Аденомэктомия предстательной. Чреспузырная аденомэктомия. Показания и противопоказания для операции

Пенжоян А.Г., Самойлик Б.М., Гудович М.Я., Елькин Г.А., Попков В.В.

ГБУЗ Краевая клиническая больница №2

г. Краснодар

Хирургическое лечениe доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) остается важным разделом в контексте лечения симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин. Актуальность вопроса предопределена неуклонным ростом количества пациентов с заболеваниями предстательной железы. Так, согласно данным Центрального НИИ организации и информации здравоохранения МЗ РФ, в 2010 году зарегистрировано 507,8 обращений на 100000 населения по поводу заболеваний предстательной железы, при этом 2412,8 пациентов на 100000 населения состояло на учете в целом с данной патологией. В 2011 данные показатели, соответственно, увеличились до 514,7 и 2431,6. В 2011 году в России 270789 мужчин состояло на учете с заболеваниями предстательной железы. (Александрова Г.А., Лебедев Г.С с соавт. 2012 г) Динамика статистических показателей урологической патологии в последние годы в России предопределяет важность проблемы как социально-экономического вопроса. (Аполихин О.И., Комарова В.А. с соавт., 2012 г).

В современной литературе широко представлены вопросы этиологии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, предопределяющие возрастные тенденции патологии, а именно большую долю пожилых людей в данной группе. У мужчин старше 50 лет гиперплазия предстательной железы встречается в 30–40%, а у мужчин старше 65 лет – в 75–90%, (Камаев И.А., Севрюков Ф.А, 2011 г). Стадирование доброкачественной гиперплазии предстательной железы основано на выраженности клинических проявлений заболевания, что отражено в многочисленных опросниках и анкетах пациентов, используемых для определения тактики лечения и прогноза. (Аляев Ю.Г., Винаров А.З. с соавт., 2005г.)

Вопрос о месте инвазивной хирургии в лечении ДГПЖ, является, пожалуй, самым обсуждаемым сегодня. И на то есть определенные причины. Гиперплазия предстательной железы является хроническим прогрессирующим заболеванием и одной из ведущих причин снижения, в первую очередь, качества жизни пожилых мужчин, приводит к развитию симптомов нижних мочевых путей, инвалидизации. (Елина Ю.А. 2012 г., Измайлов Р.И., 2010). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы не является непосредственной причиной смерти пациента и это во многом определяет тактику в выборе метода лечения. На любом этапе развития болезни врач имеет выбор в пользу менее инвазивного вмешательства, от назначения лекарственного лечения при первых проявлениях заболевания, вплоть до выполнения чрезкожного дренирования верхних мочевых путей при развитии их обструкции на фоне хронической задержки мочи и почечной недостаточности в далеко запущенных случаях.

Сегодня целями терапии гиперплазии простаты являются устранение или облегчение симптомов заболевания, что приводит к улучшению качества жизни, а также профилактике дальнейшего прогрессирования болезни, осложнений и снижению риска оперативного вмешательства. Первым этапом, в качестве основного принципа консервативного лечения ДГПЖ, рекомендовано использование ингибиторов 5а-редуктазы в сочетании с селективными α1-адреноблокаторами. Отмечено, что широкое использование только а1-адреноблокаторов как препаратов первой линии привело к увеличению доли больных с большими (более 80 см3) размерами простаты при обращении к хирургу-урологу (Novara G., Galfano A., 2006). У этих пациентов отмечают преобладание обструктивных симптомов, имеется повышенный риск прогрессирования заболевания и развития таких осложнений как острая задержка мочеиспускания, и высока вероятность операции (MadersbacherS., MarszalekM. 2007).

Общепризнанным золотым стандартом лечения пациентов с массой простаты до 60 см3 является трансуретральная резекция (ТУР). Методика позволяет избежать некоторых серьезных осложнений, в сравнении с аденомэктомией, и обладает меньшим риском для больного. По эффективности она не уступает открытой операции и имеет возможность повторения без повышения риска для больного и более короткий реабилитационный период (Мартов А. Г., Лопаткин Н. А. 1998г.). Однако, при больших объемах предстательной железы имеются ограничения к ТУР обусловленные большой продолжительностью операции, такие как кровотечение (DonohueJ. F., SharmaH. 2002) и дилюционная гипонатриемия (ТУР-синдром). (IssaM.M.,YoungМ. R. 2004) Современные методики выполнения ТУР простаты массой более 60 см3 с использованием биполярной техники в среде физиологического раствора, методика биполярной резекции и энуклеации (Севрюков Ф.А 2012г.), системы супрапубического дренирования (система низкого давления) позволяют снизить риск таких осложнений. (Ткачук В.Н. 2010 г.) Использование в малоинвазивной хирургии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы различных типов лазера у больных с ДГПЖ показало хорошие результаты независимо от массы органа (Kuntz R.M., Lehrich K. 2008). Тем не менее, несмотря на обнадеживающие результаты и упоминания о том, что эта техника является новым "золотым" стандартом оперативного лечения АПЖ, некоторые авторы считают, что при большой массе в ряде случаев предпочтительной является открытая операция (Ткачук В.Н. 2010).

Согласитесь, что принимая решение о выборе тактики и объема хирургического вмешательства, хирург-уролог должен сделать нелегкий выбор в пользу трудоемкой тяжелой и рискованной операции, требующей определенных навыков в хирургии предстательной железы или отказа от неё в пользу менее инвазивных паллиативных вмешательств. Суммируя показания к инвазивному хирургическому лечению гиперплазии предстательной железы, можно сказать, что данный метод показан когда заболевание ушло в далеко запущенную форму, имеется масса осложнений, иногда реально угрожающих жизни пациента, проведение консервативной терапии не дает эффекта. В итоге, кто наш среднестатистический пациент, подлежащий инвазивному хирургическому лечению по поводу ДГПЖ? Это мужчина в возрасте 73-78 лет, имеющий 6-10-летний анамнез заболевания, носитель эпицистостомы от 3 месяцев и более, страдающий мочекаменной болезнью и хронической болезнью почек 2-3 степени. Имеет полирезистентную смешанную флору в моче. Кроме того, часто имеющий избыточный вес 2-3 степени, страдающий ИБС 2-3 функционального класса, атеросклерозом магистральных сосудов, варикозом вен нижних конечностей и так далее. Объем предстательной железы составляет в среднем 160 см. Этого пациента знают во многих поликлиниках и частных урологических кабинетах города, а пациент наизусть знает все а-блокаторы, блокаторы альфа-редуктазы и цены на антибактериальные препараты во всех аптеках города, где он частый покупатель. Именно этот случай можно назвать «неудобный пациент». Другая категория, это пациенты доставляемые по линии «скорой помощи» с такими осложнениями как кровотечение, тампонада мочевого пузыря. Другими словами, практикующий хирург-уролог рано или поздно сталкивается с нелегкой задачей, делая выбор в пользу инвазивной хирургии гиперплазии предстательной железы.

В своем сообщении мы не ставим целью анализ причин и поиск путей решения проблемы места хирургического лечения гиперплазии предстательной железы. Мы хотим представить наш подход к хирургии аденомы предстательной железы, а именно к «Позадилонной аденомэктомии», некоторые мелочи, которые возможно будут полезны в работе другим специалистам, сталкивающимся с этой проблемой в своей повседневной практике.

Пациент М. 77 лет. Анамнез с 1986 года. В 2006 году объем предстательной железы 160 см. Неоднократные эпизоды ОЗМ, пациент неоднократно прибегал к самокатетеризации, от предложенного ранее хирургического лечения в любом объеме категорически отказывался. В клинику направлен после очередной самокатетеризации, осложнившейся кровотечением. На момент обращения гематурия купирована консервативно, объем предстательной железы 210 см. Моча отводится по уретральному катетеру Фолея. Выявленная сопутствующая патология при подготовке к операции не имела прямых противопоказанием к хирургическому лечению. После подготовки пациенту выполнена операция в объеме «Позадилонная аденомэктомия», ход которой описан ниже.

В своей практике мы пользуемся ранорасширителем Сигала, что обеспечивает хороший обзор раны, возможности хирургического маневра в сложных ситуациях. Устанавливаем уретральный катетер. Выполняем нижний-срединный внебрюшинный доступ. Выделяем переднюю стенку мочевого пузыря, при необходимости, с иссечением надлобкового свищевого хода. (фото 1)

Мобилизация предстательной железы выполняется до тазовой фасции с обеих сторон (фото 2, 3). Поверхностные дорсальные сосуды чаще пересекаем с использованием обеспечивающего гемостаз инструментария (фото 4). Далее рассекаем справа и слева тазовую фасцию (фото 5). Это обеспечивает хороший доступ к дорсальному комплексу, подвижность простаты, возможность хорошей визуализации капсулы предстательной железы и «ножек» предстательной железы.

После пересечения лонно-простатических связок (фото 6,7) формируем доступ к сосудам дорсального комплекса. Дорсальный комплекс мы пересекаем «на зажиме», накладываем прошивную лигатуру на проксимальный участок комплекса (при средних объемах простаты и хорошей визуализации можно эту манипуляцию не выполнять) (фото 8). После пересечения дорсальный комплекс прошиваем обвивным швом (не более 3 витков), что надежнее лигирования. Такая обработка дорсального комплекса обеспечивает хороший обзор передней поверхности капсулы простаты (фото 9, 10).

Накладываем лигатуры-держалки на латеральные ножки простаты, которые обеспечивают дополнительный гемостаз и являются визуальными границами рассечения капсулы железы (фото 11).

После рассечения капсулы железы по линии наиболее широкого радиуса выделяем апикальную часть узлов (фото 12) после чего диссектором выделяем уретру, делаем продольный разрез по ходу уретры и отсекаем её поперечно по верхнему краю разреза, типа перевернутой буквы «Т = ┴» (фото 13).

Выводим при помощи тракции катетера Фолея аденоматозные узлы (фото 14) и под контролем зрения выделяем их оставшуюся часть до шейки мочевого пузыря (фото 15, 16), после чего отсекаем узлы от шейки (фото 17, 18). По мере отсечения фиксируем слизистую мочевого пузыря зажимами. (фото 19)

Ложе простаты тампонируем на 5-7 минут увлажненной физиологическим раствором салфеткой (не «горячей»).

Следующим этапом мы формируем шейку мочевого пузыря путем наложения обвивных узловых швов на 9, 12, 3 часах, а при необходимости и на 6 часах, с захватом края слизистой и фиксацией последней к мышечной стенке (по типу формирования шейки при простатэктомии) оставляя отступ от края разреза капсулы (фото 20, 21).

После удаления тампона из ложа аденоматозных узлов добиваемся гемостаза путем коагуляции кровоточащих сосудов и прошивания их при значительной геморрагии (фото 22), после чего накладывает три гемостатических гофрирующих шва. Техника выполнения манипуляции следующая. Устанавливаем у уретру новый катетер Фолея, после чего дистальный его конец выводим в рану и отводим к лону, этим обеспечиваем хорошую визуализацию ложа и задней уретры. Швы накладываем от шейки мочевого пузыря с прошиванием последней строго на 3, 6 и 9 часах, далее подхватываем в 3 и 9 часовые швы латеральные отделы ложа аденоматозных узлов (задние отделы капсулы), а в 6 часовой шов дно ложа (фото 23, 24) и конечный выкол делаем максимально близко к уретре, следим за стенкой катетера. После наложения швов проводим дистальный конец катетера Фолея в мочевой пузырь и завязываем наложенные лигатуры (фото 25). Данную манипуляцию можно осуществлять в другой последовательности, то есть сначала завязать лигатуры, затем погрузить катетер в мочевой пузырь.

Капсулу предстательной железы ушиваем узловым швом или непрерывным (при наличии атравматической мононити и хорошей визуализации края капсулы) (фото 26, 27).

Операцию завершаем дренированием и ушиванием раны. Как правило наложения надлобкового дренажа не требуется, хотя, как показал опыт, у пациентов с длительным анамнезом надлобкового дренирования, пациентов преклонного возраста и при травматичном выполнении операции данная процедура предпочтительна.

В приведенном выше описании техники позадилонной аденомэктомии мы хоте ли бы акцентировать внимание на некоторых моментах. Во-первых, пресечение уретры по типу «перевернутой Т», что может являться профилактикой последующей стриктуры. Во-вторых, формирование шейки мочевого пузыря с фиксацией слизистой и наложение гемостатического гофрирующего шва, что позволяет сократить время операции и при больших размерах узлов избежать в последующем формирования «пред-пузыря».

В заключении следует отметить тот факт, что в настоящее время в литературе имеется огромное количество работ посвященное лекарственному лечению и малоинвазивной хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, чего не скажешь об инвазивной хирургии. Несомненно открытая хирургия при данной патологии не является «методом выбора», но в определенных случаях это единственное что может эффективно помочь пациенту.

1 Доступ

2 Тазовая фасция справа

3 Тазовая фасция слева

4 Пересечение поверхностных сосудов

5 Рассечение тазовой фасции

6 Лонно-простатические связки

7. Пересечение связок

8. Обработка дорсального комплекса

9. Прошивание дорсального комплекса

10 Дорсальный комплекс лигирован

11 Прошинные лигатуры на ножки простаты

12 Рассечение капсулы и выделение уретры

13 Уретра пересечена

14 Тракция и выделение узлов

15 Тракция и выделение узлов 2

16 Тракция и выделение узлов3

17 Отсекаем узлы от шейки мочевого пузыря 1

18 Отсекаем узлы от шейки мочевого пузыря 2

19 Отсекаем узлы от шейки мочевого пузыря 3

20 Наложение мышечно-слизистых фиксирующих швов на шейку

21 Сформированная шейка мочевого пузыря

22 Гемостаз в ложе удаленных узлов

23 Гемостатические гофрирующие швы ложа аденомы

24 Вид ложа аденомы после наложения гемостатичечского шва

25. Проведение катетера в мочевой пузырь

26 Ушивание капсулы простаты спереди

27 Капсула простаты ушита.

28 Удаленный препарат

29. Потери.

Использованная литература:

Александрова Г.А., Лебедев Г.С., Огрызко Е.В., Кадулина Н.А. с соавторами. Заболеваемость взрослого населения России в 2011 году. Статистические материалы. Часть III. /. Москва 2012г. 139-141с.

Аполихин О.И., Комарова В.А., Сивков А.В., Солнцева Т.В. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2005-2010 годах. / Экспериментальная и клиническая урология. № 2 «Уро Медиа» Москва. 2012 г.

Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин К.Л., Спивак Л.Г. /Выбор метода лечения больных гиперплазией предстательной железы. Монография. Москва: клиника урологии ММА им. И.М. Сеченова. 2005г.

Елина Ю.А. Медико-социальное характеристика больных с заболеваниями предстательной железы и организационные основы профилактики./ Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Нижний Новгород. 2012. 23-27 с.

Измайлов Р.И. Оптимизация лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Саратов. 2010. 20 с.

Камаев И.А., Севрюков Ф. А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю., Гриб М.Н., Переверзенцев Е.А . Возрастные особенности заболеваемости мужчин болезнями мочеполовой системы /Медицинский альманах. 2011. №4 (17). С. 21-23.

Мартов А. Г., Лопаткин Н. А. Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. М.: Триада X; 1997.
Севрюков Ф.А. Использование бипоярной трансуретральной энуклеации для лечения доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров / Современные технологии в медицине. 2012. №3. 33-37 с.

Ткачук В.Н. Осложнения трансуретальной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и пути их профилактики: Автореф. …дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2010. 17 с.

Donohue J. F., Sharma H., Abraham R. et al . Transurethral prostate resection and bleeding: A randomized, placebo controlled trial of the role of finasteride for decreasing operative blood loss. J. Urol. (Baltimore) 2002; 168: 2024-2026 .

Issa M. M., Young М . R., Bullock A. R. et al . Dilutional hyponatremia of TURP syndrome: A historical event in the 21st century. J. Urol. 2004; 64: 298-301p.

Kuntz R. M., Lehrich K., Ahyai S. A . Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur. Urol. 2008; 53: 160-168.

Madersbacher S., Marszalek M., Lackner J . et al. The long-term outcome of medical therapy for BPH. Eur. Urol. 2007; 51: 1522-1531p.

Novara G., Galfano A., Gardi M. et al. Critical review of guidelines for BPH diagnosis and treatment strategy. /Eur. Urol. Suppi. № 5. 2006. 418-429p.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Хирургическое лечение аденомы простаты продолжает оставаться весьма актуальной проблемой современной урологии. Не смотря на то, что специалисты всеми силами стараются снизить процент хирургических вмешательств, в них по-прежнему нуждаются не менее трети больных.

Операция при аденоме простаты часто становится единственным выходом, способным не только избавить мужчину от опухоли, но и улучшить его качество жизни, так как проблемы с мочеиспусканием зачастую невозможно устранить никакими другими методами.

По частоте хирургические вмешательства на предстательной железе занимают прочное второе место в урологии. До поры до времени их откладывают, борясь с недугом с помощью медикаментов, но консервативная терапия дает лишь временный эффект, поэтому трое из десяти больных вынуждены ложиться под нож хирурга.

Выбор конкретного метода хирургического лечения зависит от размеров опухоли, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, технических возможностей клиники и персонала. Не секрет, что любая инвазивная процедура несет риск ряда осложнений, а с возрастом их вероятность только возрастает, поэтому к показаниям и противопоказаниям урологи подходят очень тщательно.

Конечно, каждому мужчине хотелось бы пройти лечение наиболее эффективным путем, однако идеального способа до сих пор не придумано. Учитывая возможные осложнения и риски от открытых операций и резекций, все больше хирургов стараются избавить больного от проблемы «малой кровью», осваивая малоинвазивные и эндоскопические процедуры.

Чтобы хирургическое вмешательство прошло наиболее гладко, важно вовремя обратиться за помощью, но многие пациенты не спешат к врачу, запуская аденому до стадии осложнений. В этой связи стоит еще раз напомнить сильной половине человечества, что своевременный визит к урологу – такая же необходимость, как и само лечение.

Показания и противопоказания к операции

Показаниями к хирургическому удалению аденомы простаты считаются:

• Сильное сужение мочеиспускательного канала с нарушением работы мочевого пузыря, когда в последнем задерживается большой объем мочи;
• Камни в мочевом пузыре;
• Хроническая недостаточность почек;
• Острая задержка мочи, повторяющаяся многократно;
• Кровотечения;
• Инфекции и воспалительные изменения в органах мочеполовой системы.

При крупных опухолях, когда объем простаты превышает 80-100 мл, наличии множества камней в мочевом пузыре, структурных изменениях стенок мочевого пузыря (дивертикулы) преимущество будет отдано открытой и самой радикальной операции – аденомэктомии.

Если опухоль с железой не превышают 80 мл в объеме, то можно обойтись трансуретральной резекцией или рассечением аденомы. При отсутствии сильного воспалительного процесса, камней, небольшой аденоме предпочтительны эндоскопические методики с использованием лазера, электрического тока.

Как и любой вид хирургического лечения, операция имеет свои противопоказания, в числе которых:

1. Тяжелая декомпенсированная патология сердца и легких (из-за необходимости проведения общего наркоза, риска кровотечений);
2. Острая почечная недостаточность;
3. Острый цистит, пиелонефрит (оперируют после ликвидации острых воспалительных явлений);
4. Острые общеинфекционные заболевания;
5. Аневризма аорты и тяжелый атеросклероз.

Понятно, что многие противопоказания могут перейти в разряд относительных, ведь аденому так или иначе нужно удалить, поэтому при их наличии пациента направят на предварительную коррекцию имеющихся нарушений, которая сделает предстоящую операцию наиболее безопасной.

Виды операций при аденоме простаты

В зависимости от объема вмешательства и доступа выделяют различные способы удаления опухоли:

• Открытую аденомэктомию;
• Трансуретральную резекцию и инцизию;
• Малоинвазивные и эндоскопические процедуры – лазерная вапоризация, криодеструкция, микроволновая терапия и др.

Открытая аденомэктомия

Оперативное лечение аденомы простаты посредством открытой операции каких-то три десятка лет назад было едва ли не единственным способом удаления опухоли. Сегодня придумано множество других методов лечения, но это вмешательство не теряет своей актуальности. Показаниями к такой операции являются крупные опухоли (более 80мл), сопутствующие камни и дивертикулы мочевого пузыря, возможность злокачественной трансформации аденомы.

Открытая аденомэктомия происходит через вскрытый мочевой пузырь, поэтому ее еще называют полостной операцией. Это вмешательство требует проведения общего наркоза, а при его противопоказанности возможна спинномозговая анестезия.

Ход операции аденомэктомии включает несколько этапов:

1. После обработки раствором антисептика и сбривания волос, производится разрез кожи и подкожной клетчатки живота в продольном и поперечном направлении (не играет принципиальной роли и определяется предпочтениями врача и тактикой, принятой в конкретной клинике);
2. После достижения передней стенки мочевого пузыря, последняя рассекается, хирург осматривает стенки и содержимое органа на предмет камней, выпячиваний, новообразований;
3. Пальцевое выделение и удаление ткани опухоли через мочевой пузырь.

Самым ответственным этапом операции считается удаление самой опухоли, сдавливающей просветы уретры, которое хирург осуществляет с помощью пальца. Манипуляция требует сноровки и опыта, ведь врач действует фактически вслепую, ориентируясь лишь на свои осязательные ощущения.

По достижении указательным пальцем внутреннего отверстия уретры, уролог аккуратно надрывает слизистую оболочку и пальцем вылущивает ткань опухоли, которая уже оттеснила саму железу к периферии. Для облегчения выделения аденомы пальцем другой руки, введенным в анус, хирург может переместить простату вверх и вперед.

Когда опухоль выделена, ее извлекают через вскрытый мочевой пузырь, стараясь действовать максимально аккуратно, чтобы не повредить другие органы и структуры. Полученная опухолевая масса в обязательном порядке направляется на гистологическое исследование.

В раннем послеоперационном периоде высока вероятность кровотечения, так как ни один из известных способов не способен полностью устранить это последствие вмешательства. Опасность его состоит не столько в объеме кровопотери, сколько в возможности образования свертка крови в мочевом пузыре, который может закрыть его выходное отверстие и блокировать выход мочи.

Для профилактики кровотечений и обструкции мочевого пузыря применяют постоянное промывание стерильным физраствором с помощью трубок, помещенных в просвет органа. Трубки остаются в пузыре около недели, на протяжении которой постепенно восстанавливаются поврежденные ткани и стенки сосудов, промывная жидкость становится чистой, что свидетельствует о завершении кровоточивости.

Первые несколько суток больному рекомендуют опорожнять мочевой пузырь не реже, чем раз в час, чтобы снизить давление жидкости на стенки органа и только что наложенные швы. Затем можно делать это реже – раз в полтора-два часа. Полное восстановление тазовых органов может занять до трех месяцев.

Несомненным преимуществом полостной аденомэктомии считается ее радикальность, то есть полное и безвозвратное удаление опухоли и ее симптомов. За высокую эффективность пациент, в свою очередь, «расплачивается» длительным периодом нахождения в стационаре (до полутора недель при неосложненном течении, а в случае осложнений – еще дольше), необходимостью «пережить» общий наркоз, риском осложнений со стороны операционной раны (нагноение, кровотечение, свищи), наличием послеоперационного рубца на передней стенке живота.

Трансуретральная резекция

Считают «золотым стандартом» в лечении аденомы предстательной железы. Эта операция производится наиболее часто, и, вместе с тем, она очень сложна, требует безупречного мастерства и ювелирной техники хирурга. ТУР показана пациентам с аденомой, при которой объем железы не превышает 80 мл, а также при планируемой продолжительности вмешательства не более часа. При крупных опухолях или вероятности злокачественной трансформации в опухоли предпочтение отдается открытой аденомэктомии.

Преимуществами ТУР являются отсутствие послеоперационных швов и рубцов, короткий реабилитационный период и быстрое улучшение самочувствия больного. Среди недостатков – невозможность удаления крупных аденом, а также необходимость наличия в клинике сложного и дорогостоящего оборудования, которым умеет пользоваться обученный и опытный хирург.

Суть трансуретрального удаления аденомы состоит в иссечении опухоли доступом через уретру. Хирург с помощью эндоскопического инструментария (резектоскоп) проникает по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь, осматривает его, отыскивает место локализации опухоли и извлекает ее специальной петлей.

Важнейшее условие успешной ТУР – хорошая видимость при манипуляциях. Это обеспечивается непрерывным введением жидкости через резектоскоп с одновременным ее удалением. Кровь из поврежденных сосудов тоже может снизить видимость, поэтому важно вовремя остановить кровотечение и действовать очень точно и аккуратно.

Длительность операции ограничивается пределами часа. Это связано с особенностями позы больного – он лежит на спине, ноги разведены и приподняты, а также с длительным нахождением в уретре довольно крупного по диаметру инструмента, что может спровоцировать впоследствии боли и кровоточивость.

трансуретральное удаление аденомы простаты

Аденому иссекают по частям, в виде стружек, до того момента, как появится в поле зрения паренхима самой железы. В мочевом пузыре к этому моменту скапливается значительное количество жидкости с плавающими в ней «стружками» опухоли, которые удаляются специальным инструментом.

После иссечения опухоли и промывания полости мочевого пузыря хирург еще раз убеждается в отсутствии кровоточащих сосудов, которые могут быть коагулированы электрическим током. Если все в порядке, то резектоскоп извлекается наружу, а в мочевой пузырь вводится катетер Фолея.

катетер Фолея

Установка катетера Фолея необходима для компрессии места, где была аденома (катетер имеет раздувающийся баллон на конце). По нему же производят и постоянное промывание пузыря после операции. Это нужно для предупреждения обструкции выходного отдела сгустками крови и постоянного отведения мочи, обеспечивающего покой заживающему пузырю. Катетер удаляется через несколько суток при условии отсутствия кровотечения и других осложнений.

После извлечения катетера мужчины отмечают значительное облегчение, моча отходит свободно и хорошей струей, но при первом мочеиспускании она может быть окрашена в красноватый цвет. Пугаться не стоит, это нормально и больше не должно повториться. В послеоперационном периоде рекомендуется часто мочиться, чтобы не допускать растяжения стенок пузыря, позволяя его слизистой регенерировать.

При небольших размерах простаты с аденомой, которая сдавливает уретру, может быть выполнена трансуретральная инцизия. Операция направлена не на иссечение самого новообразования, а на восстановление тока мочи, и заключается в рассечении ткани опухоли. Учитывая «нерадикальность» метода, рассчитывать на длительное улучшение не приходится, а за инцизией через какое-то время может последовать ТУР.

К числу щадящих методик лечения аденомы простаты относят лапароскопическое удаление. Оно проводится при помощи оборудования, вводимого в полость малого таза через проколы брюшной стенки. Технически такие операции сложны, требуют проникновения внутрь тела, поэтому предпочтение все же отдается ТУР.

Видео: трансуретральная резекция аденомы простаты

Малоинвазивные операции на простате

Малоинвазивные способы лечения успешно развиваются и внедряются в различных областях хирургии, в том числе, и урологии. Они проводятся через трансуретральный доступ. К ним относят:

• Микроволновую термотерапию;
• Вапоризацию с помощью электрического тока;
• Электрокоагуляцию опухоли;
• Криодеструкцию;
• Лазерную абляцию.

Преимуществами малоинвазивного лечения являются относительная безопасность, меньшее число осложнений по сравнению с открытыми операциями, короткий реабилитационный период, отсутствие необходимости в общем наркозе и возможность его применения у мужчин, которым операция противопоказана в принципе по ряду сопутствующих заболеваний (тяжелая недостаточность сердца и легких, патология свертывания крови, сахарный диабет, гипертония).

Микроволновая термотерапия состоит в воздействии на ткань новообразования высокочастотными микроволнами, которые ее нагревают и разрушают. Метод может быть применен как трансуретрально, так и посредством введения ректоскопа в прямую кишку, слизистая которой при процедуре не повреждается.

Вапоризация приводит к нагреванию ткани, испарению жидкости из клеток и их разрушению. Этот эффект можно достичь, действуя электрическим током, лазером, ультразвуком. Процедура безопасна и эффективна.

При криодеструкции , наоборот, аденома разрушается действием холода. Стандартным средством при этом является жидкий азот. Стенка мочеиспускательного канала при процедуре согревается, чтобы не допустить ее повреждения.

Лечение аденомы простаты лазером – довольно эффективный и один из самых современных способов избавления от опухоли. Смысл его заключается в действии на опухолевую ткань лазерного излучения и одновременной коагуляции. Плюсы лазерного лечения – бескровность, быстрота, безопасность, возможность применения у тяжелых и пожилых пациентов. Эффективность лазерного удаления простаты сопоставима с таковой при ТУР, при этом вероятность осложнений в разы ниже.

Лазерная вапоризация – это, как говорится, «последний писк» в области малоинвазивного лечения аденомы простаты. Воздействие осуществляют лазером, испускающим зеленый лучи, который приводит к закипанию воды в клетках опухоли, ее испарению и разрушению паренхимы аденомы. Осложнения при таком лечении практически не случаются, а пациенты отмечают стремительное улучшение самочувствия сразу после операции.

Лазерное удаление аденомы особенно показано мужчинам с сопутствующими нарушениями гемостаза, когда риск кровотечения чрезвычайно велик. При действии лазера просветы сосудов как бы запаивается, что практически исключает возможность кровоточивости. Процедура может быть проведена амбулаторно, что тоже – несомненное преимущество. У молодых мужчин после лазерной вапоризации не нарушается половая функция.

Видео: лазерная вапоризация аденомы предстательной железы

Возможные последствия операции на аденому простаты и реабилитация

Как бы ни старались хирурги, полностью исключить вероятные осложнения радикального лечения невозможно. Особенно высок риск при полостной операции, он есть при ТУР, а в случае эндоскопического удаления – минимален.

Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода можно считать:

1. Кровотечения;
2. Инфекционно-воспалительные изменения;
3. Тромбозы вен ног, легочной артерии и ее ветвей.

Более отдаленные последствия развиваются в пределах органов малого таза. Это стриктуры (сужения) уретры на фоне разрастания соединительной ткани, склероз стенки мочевого пузыря в месте отхождения уретры, нарушения половой функции, недержание мочи.

Для профилактики осложнений важно соблюдать рекомендации врача касательно поведения сразу же после вмешательства, а также в более поздние сроки, до того момента, как ткани восстановятся полностью. В послеоперационном периоде необходимо:

• Ограничить физические нагрузки не менее, чем на месяц;
• Исключить половую активность на месяц минимум;
• Обеспечить хороший питьевой режим и своевременное опорожнение мочевого пузыря (лучше – чаще);
• Отказаться от пряной, острой, соленой пищи, алкоголя, кофе;
• Ежедневно выполнять гимнастику для активизации кровотока и повышения общего тонуса.

Фактором риска развития аденомы простаты является нормальная функция яичек (мужских половых желез). Исследования показали, что кастрация может уменьшать гиперплазию предстательной железы, так как разросшаяся железистая ткань предстательной железы по-другому реагирует на мужские половые гормоны по сравнению с нормальной тканью.

Риск развития аденомы простаты увеличивается, если трое или более членов семьи страдают аденомой простаты.

Описание аденомэктомии

Простатэктомию выполняют, используя или позадилобковый или надлобковый доступ. При аденомэктомии предпочтительным методом анестезии является спинальная или перидуральная анестезия (регионарное обезболивание).

Регионарная анестезия снижает риск развития осложнений, таких как легочная эмболия и послеоперационный тромбоз глубоких вен.

Общий наркоз используют в случае, если у пациента есть анатомические или медицинские противопоказания для проведения регионарной анестезии.

При позадилобковой аденомэктомии проводят разрез по передней поверхности капсулы предстательной железы. Аденому простаты вылущивают пальцем. Перед проведением аденомэктомии выполняют цистоскопию. Пациент лежит на операционном столе в положении на спине.

После цистоскопии положение пациента изменяют на положение Тределенбурга (ноги выше головы). Затем обрабатывают область операции. В мочевой пузырь вводят катетер. Разрез выполняют от пупка до лобковой кости. Выделяют прямые мышцы живота, а затем, чтобы расширить разрез, вводят ретрактор.

Далее необходимо определить локализацию венозного сплетения и шейки мочевого пузыря, так как там проходит основная артерия, кровоснабжающая предстательную железу. Затем рассекают хирургическую капсулу предстательной железы ближе к аденоме, которую вылущивают пальцем.

После полного удаления аденомы простаты выполняют гемостаз (остановка кровотечения) и послойно ушивают операционную рану.

Преимущества позадилобковой аденомэктомии включают:

• возможность прямого осмотра аденомы простаты
• точный разрез уретры, что снижает вероятность развития осложнений с удержанием мочи
• хорошее анатомическое выделение и визуализация предстательной железы
• возможность проведения полного гемостаза после удаления аденомы простаты
• отсутствие травмы мочевого пузыря.

Надлобковую аденомэктомию (чрезпузырная аденомэктомия) в отличие от позадилобковой аденомэктомии выполняют через другой хирургический доступ. При надлобковом доступе разрез проводят в нижней части передней поверхности мочевого пузыря.

Основное преимущество надлобковой аденомэктомии над позадилобковой аденомэктомией состоит в том, что во время надлобкового доступа есть возможность прямого осмотра шейки, а также слизистой оболочки мочевого пузыря.

В связи с этим надлобковая аденомэктомия показана для пациентов, страдающих аденомой простаты, с осложнениями со стороны мочевого пузыря, и для пациентов с избыточной массой тела.

Основными недостатками надлобковой аденомэктомии является ухудшение визуализации основной части аденомы простаты, а также трудности при выполнении гемостаза.

Используя скальпель, проводят разрез по средней линии живота от пупка до лобковой кости. Вскрывают мочевой пузырь и осматривают его слизистую оболочку.

При помощи электрокаутера (специальный инструмент с петлей на конце, которая нагревается электрическим током, используется для удаления тканей и остановки кровотечения) и ножниц рассекают капсулу предстательной железы и удаляют аденому.

Гемостаз осуществляют прошиванием ложа аденомы простаты. Затем послойно ушивают разрез мочевого пузыря и операционную рану на передней брюшной стенке.

Диагноз и подготовка

Присутствие симптомов, описанных выше, позволяет заподозрить у пациента аденому простаты. Возраст пациента может служить диагностическим критерием, так как является фактором риска для развития аденомы простаты.

Перед аденомэктомией пациенту необходимо провести пальцевое ректальное исследование и анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА).

Если результаты пальцевого ректального исследования и анализа крови на ПСА позволяют заподозрить у пациента рак предстательной железы, то для исключения злокачественного новообразования выполняют трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с тонкоигольной биопсией предстательной железы.

Дополнительно пациентам перед аденомэктомией проводят исследования нижних мочевых путей, включая урофлоуметрию (УФМ) и измерение объема остаточной мочи в мочевом пузыре.

В связи с тем, что возраст большинства пациентов 60 лет и старше предоперационная подготовка включает сбор детальной истории болезни и физикальный осмотр, стандартные анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию (ЭКГ), чтобы выявить любые сопутствующие заболевания.

Уход за пациентом после аденомэктомии

Простатэктомия является большой хирургической операцией, требующей пребывания пациента в больнице в течение от четырех до семи дней. Вследствие развития методов и техники аденомэктомии переливание крови обычно не требуется.

Сразу после операции хирург контролирует объем выделяемой мочи и показатели гемодинамики (пульс и артериальное давление). В первые сутки после аденомэктомии пациенту нужно соблюдать жидкую диету, а также присаживаться в постели не менее четырех раз.

Для уменьшения послеоперационных болей внутривенно вводят сильные обезболивающие лекарства (морфин, промедол).

На вторые сутки после аденомэктомии, если моча не содержит крови, удаляют мочевой катетер. Если пациент в состоянии вернуться к обычной диете, то для борьбы с болевым синдромом назначают обезболивающие лекарства в таблетках.

На третьи сутки после операции, если количество жидкости, выделяющейся по тазовому дренажу, меньше 75 миллилитров в сутки, дренаж удаляют. Пациент должен постепенно увеличивать свою активность. После выписки из больницы пациента должен наблюдать хирург или уролог. Возобновить активность в полном объеме, как ожидается, пациент сможет через четыре - шесть недель после аденомэктомии.

Осложнения аденомэктомии

Совершенствование методики аденомэктомии снизили риск кровопотери до минимального уровня. В течение нескольких недель после аденомэктомии пациентов могут беспокоить ургентные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи.

Тяжесть осложнений, связанных с мочевым пузырем, зависит от состояния мочевого пузыря до аденомэктомии. Нарушения эрекции (эректильная дисфункция) встречаются у 3 - 5% пациентов, перенесших аденомэктомию.

Ретроградное семяизвержение (сперма при семяизвержении попадает в мочевой пузырь) после аденомэктомии встречается у 50 - 80% пациентов.

Неурологические осложнения аденомэктомии включают легочную эмболию, инфаркт миокарда (сердечный приступ), тромбоз глубоких вен и нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Частота этих потенциально опасных для жизни осложнений аденомэктомии составляет менее 1%.
Результаты аденомэктомии

Доброкачественная гиперплазия протаты

Появление крови в моче (гематурия) обычно прекращается в течение двух дней после операции. Пациент может вернуться к обычной диете и постепенно увеличивать свою активность сразу после аденомэктомии. Уровень активности до операции восстановиться в течение четырех - шести недель после аденомэктомии.
Заболеваемость и смертность

Уровень заболеваемости и смертности после аденомэктомии чрезвычайно низок. Уровень смертности после аденомэктомии стремится к нулю.

Альтернативы аденомэктомии

Для лечения аденомы простаты небольших размеров используют лекарственные препараты, которые помогают контролировать рост аденомы простаты. Если аденома простаты больших размеров (от 75 грамм и больше), то показано хирургическое лечение.

Где проводят аденомэктомию и кто ее выполняет?

Простатэктомию выполняет врач, который прошел обучение общей хирургии в течение года, а затем специализировался по урологии. Простатэктомию проводят в урологическом отделении многопрофильной больницы.

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

• Почему рекомендуют аденомэктомию?
• Какой доступ - позадилобковый или надлобковый - Вы будете использовать?
• Какой вид анестезии планируется во время аденомэктомии?
• Каковы осложнения аденомэктомии?
• Является ли хирург сертифицированным урологом?
• Существуют ли альтернативы аденомэктомии?
• Какова частота побочных эффектов аденомэктомии, включая нарушения эрекции?

Источник: http://doctor.kz/health/news/2013/01/11/14456

Операция по удалению гиперплазированных тканей предстательной железы или аденомэктомия проводится по медицинским показаниям и в современной медицине считается радикальным методом лечения заболеваний, связанных с доброкачественными или злокачественными изменениями тканей простаты.

Открытые полостные вмешательства стали редкостью, на смену травматичным хирургическим манипуляциям пришли малоинвазивные методики проведения операций.

Риски, связанные с аденомэктомией, благодаря современному уровню развития медицинской аппаратуры стали минимальными, а восстановление проходит быстро и позволяет мужчине вернуться к нормальной жизни при условии соблюдения рекомендаций врача.

Об операции

ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) связана с чрезмерной активностью клеток простаты, которые начинают быстро размножаться, вызывая увеличение размеров органа. Диагностированная у мужчины аденома предстательной железы требует проведения лечения.

Нарушения, связанные с работой мочевыделительной системы и эректильная дисфункция подлежат коррекции, в противном случае приводят к необратимым изменениям.

В первую очередь замедлить развитие разросшихся тканей железы стараются с помощью методов консервативной терапии, если же спустя определенное время по данным обследования не отмечается положительной динамики, то прибегают к хирургическому лечению и назначают дату проведения плановой аденомэктомии.

Долгое время единственным методом удаления гиперплазированных тканей простаты являлась открытая операция, в ходе которой через надрез в передней брюшной стенке хирург получал доступ к мочевому пузырю и находящейся под ним железе.

Техника выполнения полостной аденомэктомии применяется и теперь, но только в случае полной невозможности осуществить более простое хирургическое вмешательство из-за крупного размера разрастаний. Открытый доступ удобен для врача, но восстановительный период для мужчины растягивается на длительное время.

Основным методом лечения в современной хирургии считается трансуретральная операция, с доступом к железе через мочеиспускательный канал, которая может проводиться с меньшей травматичностью.

Показания

Список показаний для проведения аденомэктомии включает основные функциональные нарушения, которыми характеризуется течение аденомы предстательной железы у мужчин:

1. Отсутствие эффекта проведенной консервативной терапии.
2. Выраженные расстройства мочеиспускания, к которым относится задержка и скопление большого объема остаточной мочи, изменения функции мочевого пузыря и почек.
3. Частые инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы.
4. Прогрессирование роста гиперпластических тканей.
5. Угроза развития злокачественного перерождения клеток.

Для выявления показаний к аденомэктомии мужчине показано полное обследование, по результатам которого принимается решение о проведении хирургического лечения.

Противопоказания

Методы оперативного вмешательства с целью удаления аденомы не применяются при наличии медицинских противопоказаний, которые могут затруднить ход проведения операции или вызвать тяжелые последствия:

Проверенное домашнее средство для увеличения ПОТЕНЦИИ:

• потрясающий результат,
• низкая стоимость,
• полная безопасность,
• не вызывает превыкания.

Мнение покупателя о средстве…

1. Рак простаты с наличием метастазов.
2. Недавно перенесенные операции на органах малого таза.
3. Проведенная ранее аденомэктомия.

Инфекционные процессы в стадии обострения, заболевания сердца и наличие дыхательной патологии являются относительными противопоказаниями. После устранения угрозы может быть принято положительное решение вопроса о проведении оперативного лечения.

Подготовка

Перед плановой аденомэктомией мужчине необходимо пройти полное обследование организма. Подготовительные мероприятия проводятся с целью выявления возможных угроз в ходе операции, для принятия решения о предпочтительной технике хирургического вмешательства, а также для оценки наиболее подходящих вариантов анестезии.

• Лабораторная диагностика крови, мочи и кала выявляет биохимические показатели, носительство инфекций и общее состояние организма перед операцией.
• Оценка состояния сердечной и дыхательной деятельности проводится на основании ЭКГ и рентгенографии легких.
• Специфические обследования, которые касаются оценки гиперпластических изменений в простате и степени нарушений, вызванных аденомой, включают прохождение УЗИ, урофлоуметрии, компьютерных методов диагностики.

В зависимости от наличия оборудования и стандартов медицинской помощи, принятых в различных регионах, план предварительного обследования может меняться и включать дополнительные диагностические процедуры.

Как проходит

В современной хирургии существует несколько общепринятых техник выполнения аденомэктомии. Каждый из них обладает своими достоинствами и недостатками, а решение о выборе метода оперативного вмешательства принимается врачом на основании данных диагностики, в зависимости от имеющего в медицинском учреждении оборудования и квалификации хирурга.

Позадилобковая

Позадилонную аденомэктомию или позадилобковую относят к открытым методам, тем не менее, достоинства техники состоят в полном контроле и хорошей видимости всего поля деятельности хирурга. Через небольшой разрез в нижней части живота проводится рассечение тканей и открывается доступ к мочевому пузырю без его повреждения.

С помощью инструментов или вручную удаляются поврежденные ткани предстательной железы, прижигаются кровеносные сосуды, формируется послеоперационный рубец и рану послойно зашивают. Применяется при существенном разрастании тканей простаты, а также для осуществления визуального контроля.

В процессе операции положение пациента несколько раз меняют, что обеспечивает удобный доступ к операционному полю и позволяет полностью осмотреть простату на наличие изменений.

Надлобковая (чреспузырная)

Метод прохождения через мочевой пузырь для доступа к предстательной железе относится к наименее предпочтительным техникам хирургического вмешательства, поэтому чрезпузырную аденомэктомию в современных условиях проводят редко.

Обильное кровотечение затрудняет ход операции, мешает провести качественный визуальный осмотр, а также сопровождается риском повреждения крупных нервных стволов и сосудов.

Полость мочевого пузыря предварительно заполняют раствором, затем фиксируют держателями и делают разрез через все слои стенок органа. При раскрытии операционного поля открывается доступ к предстательной железе, которая подлежит иссечению.

Длительность операции значительно дольше, чем при предыдущем методе, поскольку хирургу приходится восстанавливать целостность не только кожных покровов, но и стенок мочевого пузыря.

Трансуретральная

При хорошем техническом оснащении больницы врачи предпочитают делать трансуретральную резекцию простаты, которая считается современным и малоинвазивным методом хирургического вмешательства для проведения аденомэктомии.

В ходе операции целостность кожных покровов не нарушается, нет обильного кровотечения и риска повредить крупные нервы и сосуды.

Через отверстие мочеиспускательного канала вводится эндоскоп, который оснащен оптическими приборами, системой орошения операционного поля и хирургическим инструментом для иссечения тканей простаты.

Визуальный контроль осуществляется путем наблюдения на экране монитора, а сама операция проводится с помощью электрического или лазерного скальпеля. Одновременное удаление гиперплазии и прижигание кровеносных сосудов при трансуретральной аденомэктомии уменьшает длительность операции и снижает риск развития ранних послеоперационных осложнений, связанных с кровотечением.

Реабилитация

Восстановление после аденомэктомии принято делить на ранний и поздний период, каждый из которых имеет особенности, связанные с уходом и возвращением функций мочеполовой системы.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде включает профилактику осложнений, перевязки и поддержание гигиенической чистоты установленного катетера. При полостных операциях в первые несколько суток рекомендуется постельный режим, легкоусвояемая пища и обильное питье.

При необходимости назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. По мере заживления раны мужчине рекомендуется чаще вставать и поддерживать чистоту установленного дренажа.

При выписке из стационара мужчине удаляют мочевой катетер, рекомендуют соблюдение двигательного режима и назначают щадящую диету для облегчения работы кишечника и снижения нагрузки на мочевыделительную систему.

В позднем восстановительном периоде показаны прогулки, выполнение комплекса лечебной гимнастики, ношение послеоперационного бандажа при необходимости. Восстановление эректильной функции происходит в течение 3-12 месяцев после проведения аденомэктомии.

Используются лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры, применяются специальные устройства для стимуляции эрекции.

Длительность периода реабилитации зависит не только от качества проведенной аденомэктомии. Огромное значение имеет соблюдение рекомендаций лечащего врача на всех этапах восстановления. Поддержка близких и психологическая готовность к выздоровлению помогает мужчине быстрее вернуться к нормальной жизни.

Осложнения

После проведенной аденомэктомии от 3-7 суток мужчина находится в условиях стационара под пристальным контролем медицинского персонала.

Ранние осложнения связаны с возможным присоединением инфекционного процесса, с развитием нарушений мочеиспускания, а также связаны с опасностью кровотечения.

Нередко развиваются аллергические реакции, вызванные приемом медикаментов, а также расстройства кровообращения, связанные с застойными явлениями.

После выписки из больницы мужчине необходимо следить за состоянием здоровья самостоятельно. Возможные осложнения в этот период связаны с отдаленными последствиями аденомэктомии:

1. Задержка мочи может быть вызвана рубцовым сужением уретрального канала.
2. Недержание мочи формируется из-за слабости мышечных стенок мочевого пузыря.
3. Нарушения эрекции чаще связаны с повреждением во время операции нервных окончаний или вызваны гормональными сдвигами.

Мужчины со слабой психикой могут находиться в состоянии глубокой депрессии после операции, в таких случаях рекомендуется посещение психологических тренингов и обеспечение поддержки родных. Главную опасность представляет повторное развитие гиперплазии, поэтому после аденомэктомии мужчины должны проходить плановые осмотры и наблюдаться у уролога с целью выявления возможных проблем.

У Вас ПРОСТАТИТ? Уже много средств перепробовано и ничего не помогало? Эти симптомы знакомы вам не понаслышке:

• постоянные боли внизу живота, мошонке;
• затрудненное мочеиспускание;
• сексуальная дисфункция.

Единственный путь операция? Подождите, и не действуйте радикальными методами. Простатит вылечить ВОЗМОЖНО! Перейдите по ссылке и узнайте, как Специалист рекомендует лечить простатит…

Источник: https://MenSila.com/predstatelnaya-zheleza/adenoma-prostaty/adenomektomiya/

Операция по удалению аденомы простаты

Аденома простаты – мужское заболевание, которое можно лечить консервативно и хирургическим путем.

Второй вариант считается эффективным способом, поскольку вреда не несёт, зато исключает развитие рака простаты.

Выбор конкретного вида операции при аденоме зависит от:

• общего состояния здоровья и возраста пациента;
• технических возможностей медицинского учреждения и квалификации персонала;
• стадии аденомы, наличия признаков магнилизации опухоли;
• согласия пациента на предлагаемый вариант операции.

Важно обратиться к урологу как можно раньше, как только начали проявляться первые симптомы болезни и размеры опухоли небольшие. Оперативное вмешательство показано при:

• увеличении количества остаточной мочи в мочевом пузыре;
• задержке мочеиспускания;
• наличии крови в моче;
• камнях в мочевом пузыре;
• почечной недостаточности.

Любая операция, в том числе на аденому простаты, чревата осложнениями, и чем старше мужчина, тем больше вероятности появления таких осложнений.

Выбирая подходящий способ лечения пациента в каждом конкретном случае, врач понимает, что идеальных вариантов не существует. Чтобы минимизировать риск побочных эффектов, хирурги выполняют малоинвазивные и эндоскопические операции по удалению аденомы предстательной железы.

Если опухоль достаточно крупная, вместе с простатой ее объем составляет до 100 мл, в мочевом пузыре обнаруживаются камни, а стенки мочевого пузыря подверглись изменениям, то врачу приходится выбирать радикальный метод – аденомэктомию.

Если аденома вместе с предстательной железой достигает объема 80 мл, то предпочтительным методом вмешательства станет иссечение аденомы или ТУР. В случае если воспалительный процесс небольшой, аденома малых размеров, камней в мочевом пузыре нет, такая стадия лечится эндоскопическими методами, включая применение лазера, электротока.

Есть противопоказания, при наличии которых оперативное лечение аденомы предстательной железы не проводится.

Врачи не назначают операцию, если:

• острых инфекционных заболеваниях;
• тяжелом атеросклерозе, аневризме аорты;
• остром цистите, пиелонефрите;
• почечной недостаточности;
• тяжелой патологии легких, сердца.

Некоторые из перечисленных состояний можно причислить к разряду относительных противопоказаний, если аденому нужно удалять, значит, следует решить проблему.

Врач направляет пациента на лечение имеющихся нарушений, чтобы минимизировать риск возникновения осложнений во время операции по удалению аденомы. С учетом объема предстоящей операции и доступа к простате различают следующие методы удаления аденомы:

• открытая аденомэктомия;
• трансуретральная резекция;
• малоинвазивные операции, эндоскопические методы (криодеструкция, лазерная вапоризация, микроволновая терапия и др.).

Открытая аденомэктомия

Около 30 лет назад открытая операция по удалению аденомы простаты была практически единственным методом избавиться от опухоли.

Несмотря на то, что есть много современных способов лечения, аденомэктомия всё ещё актуальна. Её назначают при крупных опухолях, наличии камней, риске мутации клеток опухоли в злокачественные. Учитывая, что проводится операция через вскрытый мочевой пузырь, её ещё называют полостной.

Поэтому делается операция под общим наркозом, а если к нему есть противопоказания, тогда выполняют спинномозговую анестезию. Врач заранее может рассказать пациенту, как проводится такая операция. В целом, предстоят 3 этапа:

• место операции обрабатывается антисептиком, волосы удаляются. Врач выполняет разрез кожи и клетчатки под ней;
• достигнув стенки мочевого пузыря, врач рассекает её, осматривает на повод камней, новообразований;
• с помощью пальцев врач удаляет опухоль через мочевой пузырь.

Последний этап – самый ответственный, поскольку требует от врача опыта и сноровки, специалисту приходится полагаться на чувствительность своих пальцев.

В ходе третьего этапа врач указательным пальцем достигает внутреннего отверстия уретры, надрывает слизистую оболочку и выдавливает опухоль, которая отодвинула простату в сторону.

Чтобы облегчить себе задачу, врач вводит палец другой руки в анальное отверстие пациента и надавливанием перемещает простату.

После выделения аденомы ее вынимают через открытый мочевой пузырь, ткани отправляют на исследование.

Когда операция аденома простаты окончена - возможно кровотечение. Такое осложнение опасно формированием сгустка крови в мочевом пузыре, который может закупорить мочевыводящие протоки.

Чтобы предотвратить такую ситуацию пациенту в просвет мочевого пузыря вставляют катетер на неделю, промывают физраствором. В течение первых дней после операции пациент должен опорожнять мочевой пузырь часто – примерно раз в час, чтобы избежать давления жидкости на швы. Затем интервал между мочеиспусканиями можно увеличивать. Восстанавливаться мочевой пузырь может примерно 3 месяца.

Открытая операция при аденоме простаты гарантирует безвозвратное избавление от опухоли. Но за такое преимущество пациент расплачивается длительным реабилитационным периодом, необходимостью перенести общий наркоз, риском нагноения и кровотечений, послеоперационными рубцами.

Тур при аденоме простаты

ТУР – операция, которая при аденоме проводится чаще всего. Назначается при объеме простаты до 80мл. Среди преимуществ такой методики отмечают малый реабилитационный период, отсутствие швов, быструю нормализацию состояния пациента.

Помимо преимуществ, такое удаление аденомы простаты имеет и недостатки – нет возможности удалять крупные опухоли, операция требует наличия дорогостоящего оборудования, высокой квалификации хирурга.

Операция представляет собой удаление аденомы предстательной железы через уретру. Используя резектоскоп, хирург проникает в мочевой пузырь, оценивает его состояние, находит опухоль и начинает извлечение.

Главным условием успешности ТУР является хорошая визуализация, для обеспечения которой специальная жидкость непрерывно подается через резектоскоп и тут же удаляется. Учитывая, что поврежденные сосуды могут кровоточить и тем самым ухудшить видимость, врачу нужно действовать аккуратно.

Такая операция длится не более часа, поскольку пациент лежит в неудобной позе, а в уретре находится крупный медицинский инструмент.

Поэтому, чтобы исключить дальнейшее кровотечение и болезненность, операцию проводят быстро. В частности, можно иссекать аденому по аналогии со строганием бревна, пока не проявится простата.

В мочевом пузыре по мере проведения операции накапливаются фрагменты от «строгания» опухоли, которые удаляют.

После окончания удаления опухоли врач промывает мочевой пузырь, если есть кровоточащие сосуды, прижигает их. Если врач удовлетворен осмотром резектоскоп можно извлекать, а в мочевой пузырь помещается катетер Фолея.

Такой катетер оснащен раздувающимся баллоном для промывания мочевого пузыря. Если через несколько дней осложнений не наблюдается, катетер удаляют. Мужчинам не нужно пугаться, если после извлечения катетера при первом опорожнении пузыря будут небольшие болевые симптомы, моча будет красноватой. Мочиться нужно как можно чаще, чтобы стенки мочевого пузыря не растягивались, а быстрее заживали.

Малоинвазивные операции в лечении аденомы простаты

Урология – не единственная область медицины, где успешно внедряются малоинвазивные операции. Такими способами лечится аденома предстательной железы, при аденоме предстательной железы через трансуретральный доступ выполняют:

• криодеструкцию;
• электрокоагуляцию;
• микроволновую термотерапию;
• лазерную абляцию;
• вапоризацию электротоком.

К преимуществам малоинвазивных методик относят их относительную безопасность, небольшое число вероятных осложнений, если сравнивать с тем, как проводится хирургическое лечение аденомы простаты.

При малоинвазивной операции не нужен общий наркоз, такие операции назначаются пациентам, которым противопоказано классическое оперативное вмешательство по причине сахарного диабета, гипертонии, недостаточности легких и сердца.

Все перечисленные методики схожи по методу доступа через уретру, применению местной анестезии, но различаются в виде энергии, разрушающей опухоль – это может быть электрический ток, ультразвук, лазер и пр.

Суть операций можно описать:

• микроволновая терапия предполагает воздействие на аденому высокочастотными микроволнами. Такие волны нагревают ткани опухоли, разрушая их. Ректоскоп можно вводит через уретру либо в прямую кишку без повреждения её слизистой;
• вапоризация состоит в нагревании тканей опухоли, испарению из них жидкости и последующем разрушении аденомы. Вапоризацию проводят лазером, током, ультразвуком. Процедуру относят к безопасным и результативным;
• криодеструкция предполагает разрушение клеток аденомы холодом. Для этого применяется жидкий азот. В ходе процедуры стенку мочеиспускательного канала нагревают, чтобы она не повредилась;
• лечение лазером – одна из новых методик, позволяющая одновременно воздействовать на аденому лазером и прижигать кровеносные сосуды. К преимуществам лазеротерапии относят быстроту и безопасность операции, что особенно важно для пожилых пациентов;
• лазерная вапоризация – самый «продвинутый» способ лечения аденомы. Лазер с зелеными лучами воздействует на клетки опухоли, доводя жидкость в них до кипения. Вследствие воздействия лазера ткани аденомы разрушаются, самочувствие пациента быстро приходит в ному, осложнений практически не бывает.

Осложнения радикального лечения аденомы простаты

Несмотря на старания врачей, желающих, чтобы лапароскопия аденомы простаты и другие виды операций проходили успешно, исключить возникновения осложнений невозможно.

Большой процент осложнений – при классических полостных операциях, чуть ниже – при ТУР, а лапароскопическая операция чревата минимумом побочных реакций.

Среди распространенных послеоперационных проблем отмечают: кровотечения, тромбозы легочной артерии и вен ног, инфекционно-воспалительные процессы. Через определенное время после операции также могут развиваться осложнения – склероз стенок мочевого пузыря, проблемы с потенцией, недержание мочи.

Чтобы исключить осложнения пациент точно должен следовать рекомендациям врача. Первый шаг к выздоровлению – своевременное обращение к урологу при первых симптомах болезни.

Врач оценит картину болезни, отправит на диагностику, ответит на вопросы пациента, в том числе о том, если аденома простаты 2 степени нужна ли операция или есть другие способы терапии. После операции врач объяснит, как вести себя, чтобы болезнь не вернулась, а организм быстро пришел в норму.

Следует принять во внимание советы:

• в течение месяца после операции нужно ограничить тяжелые физические нагрузки;
• от интимных отношений нужно воздержаться на 4 недели;
• пить больше жидкости, чаще ходить в туалет;
• исключить из рациона острые, пряные и соленые блюда, отказаться от алкоголя и крепкого кофе;
• выполнять каждый день упражнения, активизирующие кровоток в малом тазу и улучшающие общее самочувствие.

11202 -1

В предоперационном периоде санируют очаги инфекции, непосредственно перед операцией с профилактической целью назначают антибиотики. Опорожняют кишечник. Надевают эластичные чулки. Лучший вид обезболивания - эпидуральная анестезия.

Инструменты. Необходим основной набор инструментов; инструменты, используемые при аденомэктомии; ретракторы Миллина, Бальфура и Дивера; кюретки; расширитель шейки мочевого пузыря; Т-образный зажим; долевые зажимы - по 2 каждого из размеров (большой, средний, малый); тупферы на изогнутых зажимах; длинные ножницы Мейо; прямые и изогнутые ножницы Метценбаума; шпатель; биполярный коагуляционный пинцет и цистоскопический набор.

Рис.1. Перед операцией желательно освежить в памяти анатомические особенности кровоснабжения предстательной железы

Перед операцией желательно освежить в памяти анатомические особенности кровоснабжения предстательной железы. Предстательно-пузырная артерия - главный источник кровоснабжения предстательной железы. Наиболее часто она отходит от ягодично-полового ствола внутренней подвздошной артерии, хотя может быть ветвью верхней мочепузырной артерии или отходить от описанного выше ствола вместе с артерией семенного пузырька и семявыносящего протока и даже от внутренней половой или запирательной артерии.

Она проходит медиально по мышце, поднимающей задний проход, к основанию мочевого пузыря. Там предстательно-пузырная артерия делится на: 1) нижнюю мочепузырную артерию, снабжающую кровью основание мочевого пузыря и нижний отдел мочеточника, и 2) артерию предстательной железы, обеспечивающую кровоснабжение предстательной железы. В области основания железы артерия предстательной железы делится на главную заднебоковую ветвь, питающую большую часть железы, и переднюю ветвь, снабжающую кровью ее переднебоковые отделы.

Рис.2. Слегка разгибая стол, можно приподнять таз, однако это приведет к натяжению прямых мышц живота

Положение больного - на спине. Слегка разгибая стол, можно приподнять таз, однако это приведет к натяжению прямых мышц живота, что нежелательно при выполнении нижнего срединного разреза. Операционный стол наклоняют на 20° (положение Тренделенбурга) для отведения кишечника от мочевого пузыря. Обрабатывают кожу живота и половых органов. Выполняют цистоскопию.

Разрез. Если оперирующий хирург правша, то он становится с левой стороны операционного стола. Производят нижний срединный вне-брюшинный разрез, начинающийся снизу непосредственно над лобковым симфизом. (Можно выполнить также разрез по Пфанненштилю, особенно если необходимо также грыжесечение. При этом обеспечивается хороший обзор и редко возникают послеоперационные грыжи.)

Прямые мышцы живота отводят в стороны, вскрывают покрывающую их фасцию по срединной линии на протяжении 2-3 см до обнажения поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Отводя брюшину и верхушку мочевого пузыря левой рукой, продолжают разрез книзу и попадают в предпузырное (ретциево) пространство. К мочевому пузырю подводят большую влажную марлевую салфетку и отдавливают пузырь широким ретрактором Дивера. Для предупреждения развития в послеоперационном периоде эпидидимита можно пересечь и лигировать семявыносящие протоки. Кровотечение из капсулы можно уменьшить путем прошивания сосудов, расположенных на ее передней поверхности (Gregoir, 1978).

Препаровочным тупфером осторожно отслаивают жировую клетчатку кверху и латеральнее от передней стенки предстательной железы, стараясь при этом не повредить вены, проходящие по ней. Боковые тампоны используют редко. Рану расширяют ретрактором Бальфура или Миллина, подложив под их бранши салфетки. Двумя тупферами ассистент отводит в стороны ткани, расположенные около шейки мочевого пузыря.

ПОПЕРЕЧНОЕ РАССЕЧЕНИЕ КАПСУЛЫ (операция Миллина )

Рис.3. Капсулу предстательной железы достаточно глубоко прошивают 2 швами, располагая их один под другим ниже пузырной шейки

Капсулу предстательной железы достаточно глубоко прошивают 2 швами, располагая их один под другим ниже пузырной шейки, которую можно определить по консистенции или по баллону катетера. Для наложения швов используют хромированную кетгутовую нить 1-0 на круто изогнутой игле (5/8). После завязывания концы! нитей берут на зажимы. Можно, как показано на рисунке, наложить 2 параллельных ряда кетгутовых швов 2-0 в поперечном направлении. Этой методикой пользуются часто, хотя, по-видимому, гемостатическая роль таких швов невелика. Уретральный катетер удаляют.

Затем через всю переднюю поверхность постепенно в поперечном направлении электроножом рассекают капсулу железы до аденомы. При больших размерах аденомы капсулу рассекают шире. При выполнении этого этапа хирург в левой руке держит отсос, а правой производит разрез, в это время ассистент левой рукой отводит верхушку мочевого пузыря салфеткой. Кровоточащие сосуды по краям разреза коагулируют.

Рис.4. С помощью шпателя находят слой между аденомой и капсулой железы и, проникая в него, начинают выделение аденомы с помощью изогнутых ножниц Метценбаума

С помощью шпателя находят слой между аденомой и капсулой железы и, проникая в него, начинают выделение аденомы с помощью изогнутых ножниц Метценбаума. В образовавшееся пространство вводят указательный палец и вылущивают аденому начиная с наиболее доступных ее участков. При случайном повреждении прямой кишки образовавшийся дефект ушивают двухрядным швом, перитонизируют лоскутом большого сальника, накладывают цистостому. Необходимость в колостоме возникает редко.

Рис.5. Осторожно достигнув верхушки аденомы, под контролем зрения пробуют пересечь уретру

Осторожно достигнув верхушки аденомы, под контролем зрения пробуют пересечь уретру (в области перехода простатического отдела в мембранозный) ножницами, стараясь при этом не повредить наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Вместо долевых зажимов для выведения аденомы можно наложить швы-держалки. Выделяют остатки боковых долей (если имеется, то и среднюю долю). В области шейки отделяют слизистую оболочку мочевого пузыря и пересекают уретру под контролем зрения. В ложе предстательной железы на 5 мин вводят марлевый тампон, смоченный горячим физиологическим раствором.

Рис.6. На шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел капсулы в направлении на 5 и 7 ч

На шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел капсулы в направлении на 5 и 7 ч накладывают два 8-образных шва хромированной кетгутовой нитью 2-0 для лигирования ветвей предстательных артерий, которые являются наиболее частым источником кровотечения. Кроме того, прошивают кровоточащие сосуды стенки ложа. Определяют местоположение устьев мочеточников (если возникают сомнения, то устья визуализируют внутривенным введением индигокармина). При наличии в мочевом пузыре камней их удаляют. Вновь определяют устья мочеточников, при необходимости мочеточники катетеризируют.

Рис.7. Из задней губы пузырной шейки резецируют обширный клиновидный участок.

Из задней губы пузырной шейки резецируют обширный клиновидный участок. Образовавшийся дефект закрывают слизистой оболочкой, подтягивая ее по возможности ниже для предупреждения развития контрактуры пузырной шейки, и ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 2-0. Устанавливают прямой катетер с многочисленными отверстиями, фиксируя его с помощью лигатур, проведенных через переднюю брюшную стенку и завязанных на марлевом валике (п. 16). Альтернативным способом завершения операции является введение трехпросветного ирригационного катетера 22F с баллоном емкостью 30 мл. Конец катетера захватывают длинным зажимом и проводят через ложе железы в мочевой пузырь. Катетер также фиксируют на марлевом валике к брюшной стенке, чтобы после опорожнения баллона катетер можно было на некоторое время оставить на месте. После наполнения баллона катетер перевязывают толстой шелковой нитью для предотвращения вытекания жидкости из баллона.

Рис.8. Начиная с обоих краев разреза капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом 2 встречными нитями

Начиная с обоих краев разреза капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом 2 встречными нитями 2-0 из хромированного кетгута и на уровне середины разреза концы нитей завязывают. После этого катетер можно немного подтянуть вниз, чтобы затампонировать им ложе удаленной аденомы и оставить его на некоторое время в натянутом положении. Можно установить цистостомический дренаж, однако его используют редко - при возникновении кровотечения. В ретциево пространство устанавливают дренажную трубку на 2 сут. Рану промывают и ушивают. Для остановки продолжающегося кровотечения применяют кисетный шов, который накладывают на пузырную шейку вокруг баллонного катетера.

МЕТОДИКА ПУЗЫРНО-КАПСУЛЯРНОГО РАЗРЕЗА

Пузырно-капсулярное удаление аденомы технически проще, чем транскапсулярное, однако после него чаще наблюдается просачивание мочи, что может быть связано с разрывом капсулы или распространением разрыва вниз на сфинктер.
Дополнительный инструмент: сосцевидный ретрактор. Устанавливают катетер Фолея 18F со стерильным переходником, выведенным в операционное поле. Мочевой пузырь частично наполняют.

Рис.9. После проникновения в ретциево пространство отдавливают предстательную железу и пузырную шейку

После проникновения в ретциево пространство отдавливают предстательную железу и пузырную шейку. Максимально низко по срединной линии капсулу железы на всю глубину прошивают нитью 2-0 из хромированного кетгута на круто изогнутой игле (5/8). Нить завязывают и берут на зажим. Такая крутизна иглы уменьшает радиус ее вращения.

Рис.10. На шейку мочевого пузыря накладывают 2 шва-держалки

На шейку мочевого пузыря накладывают 2 шва-держалки. Между ними точно над железой рассекают стенку пузыря, в одной руке держа электронож, а в другой - отсос, которым удаляют содержимое мочевого пузыря.

Рис.11. Вылущивание аденомы выполняют, как при чреспузырной аденомэктомии

Вылущивание аденомы выполняют, как при чреспузырной аденомэктомии. Указательный палец правой руки вводят в полость пузыря, а затем - в простатический отдел уретры между долями аденомы. Движением вперед разрывают уретру и начинают энуклеацию, вначале выделяя боковые отделы, потом - задние, в завершение отделяют аденому от шейки мочевого пузыря, как описано ранее. При этом верхушку железы оставляют нетронутой.

Рис.12. С помощью изогнутых ножниц Мейо капсулу предстательной железы разрезают до ранее наложенного шва.

Рис.13. Вводят сосцевидный ретрактор и под контролем зрения пересекают уретру ножницами ближе к верхушке железы

Вводят сосцевидный ретрактор и под контролем зрения пересекают уретру ножницами ближе к верхушке железы. Аденому удаляют. Определяют местоположение устьев мочеточников, чтобы избежать их прошивания.

Рис.14. На шейку мочевого пузыря в направлении на 4 и 8 ч

На шейку мочевого пузыря в направлении на 4 и 8 ч (место расположения уретральных ветвей предстательных артерий) накладывают два 8-образных шва хромированной кетгутовой нитью 2-0, захватывая капсулу. Производят гемостаз, коагулируя и прошивая кровоточащие сосуды. Если необходимо, резецируют клиновидный участок задней губы пузырной шейки или формируют треугольную губу слизистой оболочки пузыря для пластики предстательного отдела уретры. Подшивают слизистую оболочку шейки мочевого пузыря ко дну ложа удаленной аденомы хромированной кетгутовой нитью 3-0, укрывая обнаженные мышцы для предотвращения в дальнейшем развития контрактуры пузырной шейки. Вводят баллонный катетер 24F (30 мл), но баллон не раздувают.

Рис.15. На подслизистый слой вокруг цистостомического отверстия накладывают полукисетный шов хромированной кетгутовой нитью

На подслизистый слой вокруг цистостомического отверстия накладывают полукисетный шов хромированной кетгутовой нитью 3-0 начиная его на 8 ч и заканчивая на 4 ч условного циферблата. Затягивая концы нитей, закрывают цистостомическое отверстие.

Рис.16. Капсулу ушивают отдельными узловыми швами рассасывающейся синтетической нитью

Капсулу ушивают отдельными узловыми швами рассасывающейся синтетической нитью 2-0 начиная от дистального шва и продолжая кверху. В шов захватывают капсулу железы, мышцы и адвентицию мочевого пузыря. Баллон катетера раздувают, промывают мочевой пузырь и оставляют в нем немного жидкости во избежание образования сгустков. В ретциево пространство устанавливают дренажную трубку, рану ушивают.

Дренажную трубку из операционной раны удаляют на 2-й день (достаточно для дренирования позадилонного пространства), катетер удаляют на 5-й день.

Альтернативная методика фиксации катетера

Рис.17. На катетере Робинсона 24F делают боковые отверстия

На катетере Робинсона 24F делают боковые отверстия. Через одно из них проводят лигатуру (хромированная кетгутовая нить 2-0) и выводят через конец катетера. Заправляют оба конца лигатуры в толстую изогнутую кожную иглу и прошивают ею переднюю стенку мочевого пузыря, а затем - переднюю брюшную стенку, после чего завязывают концы лигатуры над марлевым валиком, удерживая катетер в нужном положении.

Y-V-ПЛАСТИКА ПРИ МАЛЕНЬКОЙ ФИБРОЗНО-ИЗМЕНЕННОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ИЛИ КОНТРАКТУРЕ ПУЗЫРНОЙ ШЕЙКИ (по Бонину )

Рис.18. При неэффективности ТУР используют Y-V-пластику

А и Б. При неэффективности ТУР используют Y-V-пластику.
Иссекают треугольный участок шейки мочевого пузыря вместе с «подлежащим» участком предстательной железы, после чего вылущивают оставшиеся доли аденомы.

Рис.19. Рану ушивают, подтягивая слизистую и мышечную оболочки мочевого пузыря

Рану ушивают, подтягивая слизистую и мышечную оболочки мочевого пузыря к краю разреза передней стенки капсулы.

Послеоперационные осложнения

При случайном выпадении катетера очень осторожно проводят прямой зонд 18F через ложе удаленной аденомы (и через анастомоз, если выполнялась радикальная простатэктомия) в мочевой пузырь. Затем последовательно друг за другом проводят зонды большего диаметра (20 и 22F), после чего на прямом стилете устанавливают баллонный катетер 18F. При кровотечении, первичном или вторичном, несколько подтягивают баллонный катетер. Иногда этого может оказаться достаточно, в противном случае выполняют цистоскопию.

Под общим обезболиванием вводят цистоскоп, удаляют сгустки крови. Часто источник кровотечения не удается определить, тогда коагулируют все подозрительные участки. Если кровотечение продолжается, вновь открывают рану, тампонируют ложе аденомы и опять подтягивают баллонный катетер. Операция может осложниться тромбозом глубоких вен с последующей тромбоэмболией легочной артерии. При операции на фиброзно-измененной или пораженной злокачественной опухолью железе возможно повреждение прямой кишки с формированием в дальнейшем уретроректальной фистулы.

При образовании надлобковой фистулы мочевой пузырь катетеризируют и рассматривают возможность повторной операции для удаления оставшихся тканей аденомы Обструкция мочеточников может развиться вследствие слишком высокого наложения гемостатических швов на пузырную шейку. Для предупреждения этого осложнения во время операции внутривенно вводят индигокармин и наблюдают за выделением окрашенной мочи из устьев мочеточников. Боль в поясничной области в послеоперационном периоде является показанием для экскреторной урографии, при подтверждении обструкции мочеточника необходимо выполнить чрескожную пункционную нефростомию.

Контрактура шейки мочевого пузыря развивается вследствие замедленной эпителизации пузырной шейки. Для предупреждения этого осложнения участок шейки клиновидно иссекают и укрывают слизистой оболочкой пузыря. Для устранения развившейся контрактуры обычно применяют ТУР этого участка или дилатацию с помощью дилататора Коллмана (если его удается провести).

Стриктура уретры развивается редко. Для ее лечения также применяют дилатацию или ТУР.

Недержание мочи - результат отрыва верхушки предстательной железы от ложа вместе с пассивным замыкательным аппаратом, расположенным несколько дистальнее. При незначительном повреждении недержание носит временный характер. Лечение включает гимнастику мышц промежности и применение антихолинергических препаратов. Если недержание мочи не прекращается, то имплантируют искусственный сфинктер или выполняют реконструктивную операцию на пузырной шейке. Невозможность самостоятельного мочеиспускания после операции обычно обусловлена локальным спазмом сфинктера и расслаблением детрузора. В этом случае повторно устанавливают катетер (на прямом стилете, чтобы направить его в мочевой пузырь) и оставляют его на 2 дня. Если улучшения не наступает, выполняют цистоскопию для обнаружения добавочных долей или остатков тканей.

Импотенция может возникнуть вследствие страха или естественного снижения либидо; повреждение нервов при чреспузырной или простой позадилобковой простатэктомии происходит очень редко. Более часто наблюдается ретроградная эякуляция в результате несостоятельности замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря. Больного следует предупредить, что лечение этого осложнения может привести к контрактуре шейки мочевого пузыря.

Комментарий Р. О"Нила Витроу (R. O"Neil Witherow)

Эту операцию выполняют главным образом при значительных размерах аденомы, характерной картине при пальцевом ректальном исследовании и трансректальном УЗ-сканировании. Последнее позволяет выявить очаги рака при большом объеме железы и выполнить биопсию. Следует избегать попыток энуклеации малигнизированной железы, поскольку ранее это приводило ко многим осложнениям. Позадилобковую аденомэктомию лучше выполнять при объеме железы 80 мл и более, однако менее опытные хирурги могут выполнять эту операцию при более мелких размерах железы.

Если при предоперационной цистоскопии, выполняемой непосредственно перед операцией, аденома оказывается гораздо больших размеров, чем предполагалось ранее, то безопаснее и предпочтительнее выполнить позадилобковую аденомэктомию, чем пытаться резецировать значительную по размерам железу. Позадилонная аденомэктомия не показана больным с небольшой фиброзно-измененной или пораженной раком железой, поскольку очень высок риск повреждения прямой кишки. В таких случаях лучше выполнить ТУР.

Что касается инструментов, то я обычно пользуюсь маленьким ретрактором Тернер-Ворвика с 4 изогнутыми браншами, удерживающими рану открытой, и в этом случае разрез по Пфанненштилю является оптимальным. Доступ улучшится, если подшить кожу нижнего отдела раны вместе с фасцией прямых мышц живота к верхнему краю лобкового симфиза.
Если доступ все еще затруднен, можно рассечь прямые мышцы на уровне 2-2,5 см выше места их прикрепления к лобковому симфизу, а в конце операции восстановить их целостность. В связи с тем что при профилактическом назначении антибиотиков эпидидимит после операции развивается редко, необходимость в перевязке семявыносящих протоков отпадает.

Я предпочитаю использовать методику поперечного разреза капсулы предстательной железы, чтобы не рассекать переднюю стенку шейки мочевого пузыря. По этой методике после поперечного разреза через капсулу и аденому разрез продолжают до уретры. Затем разделяют доли аденомы спереди, удаляют уретральный катетер и осматривают семенной бугорок или пальпируют его пальцем. Латеральнее семенного бугорка можно пальпировать эластичные ткани верхушки предстательной железы.

Затем начинают аккуратно выделять указательным пальцем левую долю аденомы по заднебоковому краю железы. Выделяя аденому, оставляют узкую полоску задней стенки уретры. Вылущивание продолжают проксимально и спереди от верхушки к пузырной шейке. При такой методике опасность повреждения дистального сфинктера гораздо меньше, чем при описанной ранее, при которой уретру пересекают ножницами. Аналогичным образом выделяют другую долю.

Если хирург правша, часто удобно выполнять вылущивание, повернувшись к столу спиной. Если средняя доля аденомы не выражена и нет чрезмерного сужения пузырной шейки, сохранение полоски слизистой оболочки задней части уретры устраняет необходимость в клиновидной резекции шейки мочевого пузыря. Небольшие фрагменты слизистой на боковых стенках захватывают пинцетом и отсекают ножницами.

Остановить кровотечение из предстательных артерий обычно позволяет глубокое прошивание капсулы с обеих сторон разреза, при этом накладывать швы начинают снаружи внутрь. Таким образом, отпадает необходимость наложения 8-образных швов на пузырную шейку и проксимальную капсулу, в связи с чем снижается риск прошивания устьев мочеточников. Если кровотечение несильное, можно не прибегать к временному тампонированию ложа удаленной аденомы и продолжить ушивание капсулы.

Я обычно устанавливаю ирригационный катетер 22F в мочевой пузырь до ушивания капсулы. После ушивания необходимо промыть мочевой пузырь, чтобы убедиться в герметичности швов. Если она недостаточна, накладывают дополнительные узловые швы. Предпочтительнее использовать дренажную трубку 20F вместо дренажа с активной аспирацией (в последнем случае может образоваться фистула).

В прошлом осложнением этой операции было острое расширение желудка. Сейчас больным, у которых отмечаются икота и рвота, после операции на 1 сут устанавливают назогастральный зонд. Недержание мочи после этой операции наблюдается крайне редко.

Тубуляризация шейки мочевого пузыря (операция Стейнера )

После формирования отверстия шейки мочевого пузыря последнюю нить оставляют в качестве держалки (п. 21). На 10 и 2 ч условного циферблата на мочевой пузырь накладывают 2 шва-держалки.

Рис.20. На шейке мочевого пузыря дистальнее держалок с обеих сторон делают 2 косых разреза

А и Б. На шейке мочевого пузыря дистальнее держалок с обеих сторон делают 2 косых разреза длиной 1,5-2 см. По уретре в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, баллон наполняют. Швы-держалки сводят вместе и начинают формировать трубку.
В. Трубку формируют с помощью швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Вновь созданное отверстие пузырной шейки анастомозируют с уретрой, выворачивая при этом слизистую оболочку (п. 21-24).

Швы Веста. С помощью длинных швов, наложенных на капсулу железы и проведенных через промежность, можно сопоставить отрезанные концы уретры без формирования прямого анастомоза. Однако при этой методике отсутствует полное сопоставление краев слизистых оболочек, поэтому она менее эффективна и чаще, чем наложение прямого анастомоза, вызывает стриктуры шейки мочевого пузыря (Levy, 1995). Тем не менее в этом случае механизм удержания мочи страдает в меньшей степени (Novicki et al., 1995).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Эластическое бинтование нижних конечностей продолжают в течение 2-3 дней. Дренажные трубки с системой активной аспирации удаляют на 5-й день или после прекращения выделений из раны. Катетер удаляют в стационаре через 2 нед. Если по дренажам отмечаются активные выделения или слишком рано удален катетер, то выполняют цистографию. В случае недержания мочи больному рекомендуют носить впитывающие прокладки и выполнять 4 раза в день упражнения Кегеля.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ранние осложнения
При смещении катетера в раннем послеоперационном периоде требуется повторная его установка. Это необходимая, но опасная процедура. Попеременно, очень осторожно вводят прямые бужи (18, 20, 22F), а затем на прямом стилете устанавливают катетер Фолея (20F). Можно через цистоскоп установить направляющую проволоку и по ней ввести катетер Councill-tip 18F.

Послеоперационное кровотечение, проявляющееся значительным снижением АД, несмотря на возмещение кровопотери во время операции (2 или 3 дозы), требует переливания крови и ранней повторной операции (обычно явный источник кровотечения обнаружить не удается; наиболее часто кровотечение возникает вследствие нарушения свертывания крови). Очень важно при повторной операции эвакуировать тазовую гематому и восстановить поврежденный анастомоз - для предупреждения развития контрактуры шейки мочевого пузыря и недержания мочи.

Вьщеление по дренажам, продолжающееся более 3-4 сут, обусловлено подтеканием лимфы или мочи. Отделяемое исследуют на содержание креатинина или проводят индигокарминовую пробу. Если в отделяемом содержится лимфа, то активное дренирование прекращают и медленно удаляют дренажные трубки. Если это моча, то скорее всего она выделяется через уретровезикальный анастомоз, для подтверждения чего выполняют цистографию. После этого аспирацию прекращают и удаляют дренаж из области анастомоза. Самостоятельное закрытие свища происходит через 3-4 нед.

У некоторых больных наблюдаются экстравазация мочи и раневая инфекция. Обструкция мочеточников развивается при отеке области мочепузырного треугольника. В этих случаях редко удается катетеризировать устья мочеточников, поэтому прибегают к чрескожной пункционной нефростомии. В особо сложных ситуациях, когда при восстановлении пузырной шейки были прошиты устья, необходимо установить уретральный стент.

В результате венозного застоя возможны тромбофлебиты и тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Для предупреждения этих осложнений во время операции ножной конец операционного стола приподнимают, применяют эластическое бинтование нижних конечностей на время операции и после нее, рано активизируют больных, советуют им сидеть с приподнятыми ногами. Необходимости в применении в послеоперационном периоде антикоагулянтов обычно не возникает. Длительное давление на края прямых мышц живота браншами ретрактора может привести к их некрозу.

Повреждение мочеточников может произойти во время лимфаденэктомии, если мочевой пузырь не полностью отделен от стенки малого таза. Большие размеры средней доли, возможно, приводят к J-образно-му провисанию мочеточника, который можно повредить при пересечении заднего участка шейки мочевого пузыря. Повреждение мочеточника важно диагностировать во время операции с помощью индигокарминовой пробы, выполняемой после пересечения пузырной шейки.

Повреждение прямой кишки встречается достаточно редко и может быть устранено во время операции (если до вмешательства кишечник был подготовлен). При этом необходимо тщательно ушить место повреждения. Иссекают нежизнеспособные края раны. Дефект ушивают в поперечном направлении узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 и перитонизируют сальником. Выполняют насильственное растяжение анального сфинктера. Обильно промывают малый таз и к месту повреждения подводят дренажную трубку. Разгрузочную колостому накладывают при возникновении трудностей в момент ушивания дефекта, плохой подготовке кишечника, загрязнении раны содержимым прямой кишки или в случае, если повреждение обусловлено предоперационной лучевой терапией.

Поздние осложнения

Лимфоцеле (скопление лимфы из поврежденных лимфатических сосудов) можно диагностировать с помощью УЗИ. Наиболее часто лечебные мероприятия включают лапароскопическую или чрескожную пункционную аспирацию содержимого лимфоцеле. Лимфа при значительном ее скоплении может дренироваться через «окно-, образующееся после введения лапароскопа.

В 5% случаев наблюдается выраженное или полное недержание мочи, в 20% - умеренно выраженное. Это осложнение возникает вследствие повреждения пассивного замыкательного аппарата. Обычно со временем оно уменьшается, для этого больной должен делать упражнения для укрепления мышц промежности. Можно назначить антихолинергические или симпатомиметические препараты. Выполняют уродинамические исследования, позволяющие дифференцировать это осложнение от нестабильности мочевого пузыря. Такие больные используют зажимы на половой член, кондомные катетеры, или им имплантируют искусственный сфинктер. Можно рекомендовать средства, нормализующие стул. Проведение лучевой терапии целесообразно отложить до устранения недержания. Если импотенции до операции не было, то после операции она развивается редко. Восстановление половой функции происходит через 6-12 мес.

Послеоперационная лучевая терапия усугубляет половое бессилие. Довольно редко импотенция возникает вследствие перевязки случайных добавочных ветвей внутренней половой артерии, которые либо не были распознаны во время операции, либо не были выделены из-за возникшего массивного кровотечения из глубокой тьшьной вены полового члена (Polascik, Walsh, 1995). Поэтому больных следует предупреждать о возможности такого осложнения и знакомить с методами коррекции, в том числе протезирования полового члена. Если потенция не восстанавливается через 12 мес, рекомендуют интракавернозное введение вазодилататоров, применение вакуумных эректоров или протезирование полового члена.

Каловый свищ может развиться сразу после операции или спустя 1 нед и более. Он возникает вследствие повреждения прямой кишки во время операции или ишемии стенки кишки и ее последующего некроза. Вероятность самостоятельного закрытия свища очень мала, поэтому для его устранения выполняют стандартную операцию.

Контрактура везикоуретрального анастомоза встречается в 3-12% случаев. Она развивается вторично вследствие неадекватного сопоставления слизистой оболочки при формировании анастомоза, при длительном подтекании мочи или в случае ранее выполненной аденомэктомии. Причиной ее может быть также несостоятельность швов анастомоза в послеоперационном периоде. Лечение стриктуры начинают с дилатации «нитевидным» катетером. Затем пробуют выполнить баллонную дилатацию под рентгенологическим контролем, после чего на некоторое время устанавливают постоянный катетер.

Если признаки стриктуры возобновляются, больного обучают периодически самостоятельно вводить катетер. При неэффективности этих мероприятий выполняют трансуретральное рассечение стриктуры шейки мочевого пузыря скальпелем по передней стенке или на 4 и 8 ч условного циферблата. Разрез продолжают по направлению к неизмененным волокнам сфинктера, но не наоборот, поскольку это может привести к недержанию мочи. Гемостаз проводят маленьким электродом и устанавливают катетер на 3 дня.

Для лечении стриктуры шейки мочевого пузыря можно использовать абдоминоперинеальный доступ (Schlossberg, 1995). Передним доступом подходят к месту стриктуры; после этого мочевой пузырь обнажают через промежность, как при радикальной промежностной простатэктомии. Рассекая ткани дна дугласова кармана со стороны живота, подходят к ране промежности. Над бужом рассекают место стриктуры. Иссекают рубцовые ткани. Подводят лоскут сальника. Накладывая 6 швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0, больше по передней поверхности, формируют новую шейку мочевого пузыря. На 4 нед устанавливают уретральный катетер и страховую дренажную трубку в предпузырное пространство.

Если у больного постоянное недержание мочи, электрохирургическим путем резецируют стриктуру и имплантируют искусственный сфинктер.

Андрология - хирургическая андрология и урология - Аndrology.su

Аденомэктомия – это операция, которая проводится с целью удаления доброкачественного разрастания предстательной железы.

В настоящее время аденомэктомия может проводиться двумя способами:

• чреспрузырным (трансвезикальным)
• трансуретральным.

Чреспузырный доступ является открытым доступом. Это означает, что для удаления аденомы простаты хирург вскрывает мочевой пузырь (отсюда и название – чреспузырная). Кроме этого способа, существует также и другой, более щадящий в плане травматизации окружающих тканей, а, следовательно, характеризующийся более легким течением послеоперационного периода – это так называемый трансуретральный способ. Такая операция проводится с помощью эндоскопической техники. При этом в уретру мужчины вводится тонкая трубочка, через которую хирург может проводить необходимые манипуляции на простате и все это видеть на экране монитора.

Показания к чреспузырной аденомэктомии

Чреспузырная аденомэктомия показана при аденоме простаты. В отличие от трансуретральной резекции простаты (ТУРП), которая выполняется эндоскопическим доступом, открытая чреспузырная аденомэктомия показана при больших размерах аденомы.

Противопоказания к открытой аденомэктомии

Противопоказаниями к открытой аденомэктомии могут быть только тяжелые сопутствующие заболевания, имеющие плохой прогноз.

Подготовка к открытой аденомэктомии

Как и перед любой другой операцией, перед открытой аденомэктомией требуется проведение анализов крови и мочи. Из анализов крови, прежде всего, выполняются:

• общий анализ крови
• анализ крови на свертываемость
• анализ крови на сахар
• биохимический анализ крови

Перед операцией больного осматривает анестезиолог. Он решает, какой вид анестезии будет наиболее оптимальным для данного больного. Открытая аденомэктомия может выполняться выполняется под общим наркозом либо под регионарной анестезией – эпидуральной анестезией. При этом в течение всей больной находится в сознании. Преимуществом этого вида анестезии является более лучшая его переносимость больными, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Перед операцией больной должен (сам или с помощью медперсонала) сбрить волосы в области лобка. Перед операцией больной не должен есть и пить в течение 8 часов.

Методика операции

Открытая чреспузырная аденомэктомия заключается в том, что хирург доступом через разрез мочевого пузыря вылущивает гиперплазированную (увеличенную) часть простаты. Больной лежит на операционном столе на спине. Предварительно в мочевой пузырь устанавливается мочевой катетер. Хирург делает продольный разрез в надлобковой области. После того, как осуществляется доступ к мочевому пузырю, хирург берет его на специальные держалки в двух местах (прошивая нитью), за которые он приподнимает стенку пузыря. Образующуюся складку рассекают и производят вскрытие мочевого пузыря. По внутреннему концу мочевого катетера хирург определяет область шейки мочевого пузыря. Далее вокруг внутреннего отверстия уретры скальпелем делается надрез слизистой оболочки на расстоянии 0,5 – 1 см от него. После этого хирург пальцев проникает в простату, пытаясь вылущить увеличенную ее часть от нормальной. Пальцем другой руки, который вводится в прямую кишку больного, хирург как бы «подает» простату в полость мочевого пузыря, чтобы облегчить ее вылущивание.

После этого этапа операции производится остановка кровотечения в области, где была аденома простаты. Далее мочевой пузырь ушивается, а в нем через рану оставляют тонкую трубочку. Это делается для того, чтобы в послеоперационном периоде промывать мочевой пузырь от образующихся сгустков крови в нем. Обычно для промывания используется стерильный раствор фурациллина.

В уретре после операции на 7 – 10 суток остается мочевой катетер. Это нужно для того, чтобы вокруг нее сформировался новый участок уретры (как Вы помните, часть уретры проходит через простату и во время операции она просто удаляется).

Осложнения во время операции

При правильной технике операции никаких осложнений быть не должно. Тем не менее, иногда могут быть такие осложнения:

• кровотечение вследствие повреждения кровеносного сосуда либо нарушения свертываемости крови,
• аллергическая реакция на анестезию,
• повреждение уретры.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде больной получает:

• Антибиотики – для профилактики инфекционный и гнойных осложнений в ране.
• Обезболивающие (обычно, промедол, анальгин и др.).

В течение первых суток после операции проводится промывание мочевого пузыря фурациллином. Это делается так: к трубочке (дренаж), которая остается в ране мочевого пузыря после операции, подсоединяется капельница с фурациллином. Отток фурациллина идет через катетер в уретре. Необходимость такой процедуры связана с профилактикой тромбообразования в мочевом пузыре и закупорки его сгустками.

Если операция проводилась под общим наркозом, то обычно сразу после нее больной на несколько часов помещается в реанимационную палату/отделение. Раз в несколько дней проводится смена стерильных повязок. Швы снимаются на 7 – 8-й день после операции.

Удаление мочевого катетера производится обычно на 10-е сутки. Перед этим мочевой пузырь через катетер наполняется фурациллином или физраствором, чтобы больной мог сразу после его извлечения помочиться.

Осложнения в послеоперационном периоде

Частота осложнений после аденомэктомии колеблется в пределах 8,8 - 18,8 %. Среди осложнений различают ранние и поздние (отдаленные). В послеоперационном периоде можно отметить следующие осложнения:

• Инфекционные. При нарушении правил асептики и антисептики во время операции или при перевязках, а также при ослабленном иммунитете у больного в ране может развиться инфекционный процесс. Он проявляется воспалением: в ране отмечается отек, болезненность, покраснение, кроме того, повышается температура тела.
• Стриктуры уретры. Стриктура уретры – самое неприятное осложнение после аденомэктомии, так как зачастую для своего разрешения требует оперативного лечения. Стриктура – это заращение уретры на определенном протяжении. Чаще всего это связано с воспалением в уретре, наличием сгустков в ней и т.д.
• Недержание мочи. Это осложнение также часто встречается после операции аденомэктомии. Связано оно с тем, что при манипуляции в области простаты происходит травматизация сфинктера мочевого пузыря, который отвечает за его опорожнение.
• Образование «предпузыря». Это образование остаточной полости в месте, где была удалена аденома простаты. Чаще всего это осложнение сочетается со стриктурой уретры. В основном это осложнение проявляется подтеканием мочи.

Подробнее об осложнениях аденомэктомии и их лечении рассказано в соответствующем разделе.

Обычно операция аденомэктомии проводится больным зрелого и пожилого возраста. А как известно, больные такого возраста ведут малоподвижный образ жизни. Это чревато тем, что послеоперационный период у таких больных может осложняться застойными пневмониями, нарушением моторной функции кишечника, что приводит к запорам. Поэтому всем таким больным рекомендуется ранняя активация, то есть больной должен встать с постели и начать ходить как можно раньше.