Обследование коленного сустава. Патогенез (что происходит?) во время Нестабильности коленного сустава Выдвижной ящик коленного сустава

• Симптом выдвижного ящика - патологическая смещаемость голени кпереди, когда конечность согнута в коленном суставе; признак повреждения передней крестообразной связки....
• Симптом бокового качания голени - патологическая смещаемость голени в сторону, обнаруживаемая при фиксации бедра выпрямленной ноги и пассивном покачивании голени; признак повреждения коллатеральной связки коленного сустава на стороне, противоположной направлению смещения....

Новости о Симптом выдвижного ящика

• К.м.н. В.А. Кияшко РМАПО Данный термин, широко распространенный в клинической практике, носит собирательный характер и не имеет регистра в международной классификации болезней. Но как и тысячелетия тому назад (данная форма патологии отмечена еще в Древнем Египте, среди династий фар
• Чл.-корр. РАМН, профессор И.И. Затевахин, профессор М.Ш. Цициашвили, профессор Н.В. Степанов, к.м.н. В.Н. Золкин РГМУ имени Н.И. Пирогова Хронические облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей (обусловленные в большинстве случаев атеросклерозом) составляют более 20% от

Обсуждение Симптом выдвижного ящика

• Уважаемый доктор! Не могу вылечить связки - запястный сустав. Это старая травма - 5 лет назад постоянно падал, выставляя руки (сноуборд), разбил оба запястья, но без переломов - просто болели суставы. Теперь периодически боль возвращается - стоит, например, поиграть в боулинг, или неловко взяться за

передняя крестообразная связка повреждается значительно чаще задней.

Клиника . Основным в диагностике повреждения крестообразных связок коленного сустава является симптом «выдвижного ящика». Для правильного его определения необходимо полное расслабление мышц бедра, для чего голень устанавливают под прямым углом. Данный симптом можно проверить в положении больного на стуле или лежа на кровати. Больной кончиками пальцев больной ноги упирается или в ботинок врача (если сидит на стуле), или в бедро исследующего (если лежит). Врач охватывает левой рукой нижнюю треть пораженного бедра больного, а правой удерживает его голень, после чего производит выдвижение голени кпереди (на себя). Если голень смещается кпереди по отношению к бедру, это указывает на разрыв передней крестообразной связки и называется положительным симптомом «переднего выдвижного ящика». Если голень по отношению к бедру под действием руки врача.смещающей ее назад, легко движется назад, это называется симптомом «заднего выдвижного ящика» и указывает на разрыв задней крестообразной связки (рис. 224).

Рис. 224. Симптом «выдвижного ящика». а - переднего; б - заднего: к - смешение в обе стороны при повреждении обеих крестообразных связок; г-определение симптома в лежачем положении больного.

При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или бывают слабо выражены. При частичном повреждении крестообразных связок накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра. Повязку снимают через 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 нед. Операция показана в том случае, если установлен полный разрыв связки. Надо помнить, что передняя крестообразная связка часто разрывается вместе с боковой. Операцию восстановления связки лучше всего производить в первые 5 дней после травмы, так как уже через 2 нед первичное восстановление связочного аппарата значительно затру­днено. Поэтому, если операция не сделана в первые дни после тра­вмы, ее нужно отложить на 2 мес. Этот срок считается оптималь­ным, так как в суставе еще не наступили дегенеративные изменения и, главное, мышцы бедра еще не атрофировались. В ранние сроки после полного разрыва крестообразной связки (до 5 дней) оторванный конец ее подшивают к обычному месту прикрепления чрескостным швом. После операции накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра на 6-7 нед.

Для восстановления передней крестообразной связки в поздние сроки пользуются лавсанопластикой. Сложность операции заключается в прочном закреплении на кости обоих концов лавсановой ленты. Удачной в этом плане является операция Силина - лавсанопластика передней крестообразной связки V-образным швом (рис. 225).

Рис. 225. Лавсанопластика передней крестообразной связки У-образным швом по Си­лину. Объяснение в тексте.

Операцию проводят под наркозом или внутрикостной анестезией. Сустав вскрывают медиальным парапателлярным разрезом. После ревизии сустава и уточне­ния диагноза в наружном мыщелке бедра и в большеберцовой кости с помощью сверла или шила формируют три канала (рис. 225, а). При этом канал большего диаметра в мыщелке бедра должен открываться в полость сустава на наружной поверхности ме-жмышелковой ямки у места прикрепления связки. Заканчивается канал выше наружного надмыщелка. Два канала меньшего диаметра открываются общим отверстием у места прикрепления крестообразной связки к передней ямке межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Расходясь в стороны в ди-стальном направлении, каналы заканчиваются на 3-5 см ниже переднего края большеберцовой кости на расстоянии 2-3 см друг от друга. Сложенная вдвое лавса­новая лента завязывается у перегиба массивным тугим узлом и проводится через канал в мыщелке бедра. Концы ленты разъединяются и проводятся через каналы большебе­рцовой кости (рис. 225, б). Лента натягивается и завязывается на передней поверхности большеберцовой кости (рис. 225, в). Рану зашивают наглухо. При этом лавсан тщательно изолируется от подкожной клетчатки мягкими тканями.

После операции накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра на 3-4 нед. После снятия повязки проводят разработку движений в суставе, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед с момента операции.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Стабильность сустава является необходимым условием нормальной деятельности опорнодвигательного аппарата человека.

Повреждение того или иного элемента капсульносвязочного аппарата коленного сустава с течением времени приводит к прогрессированию его нестабильности с обязательным вовлечением в патологический процесс других, ранее не поврежденных капсульносвязочных структур.

Патогенез (что происходит?) во время Нестабильности коленного сустава:

Наиболее сложными для лечения и прогноза являются разрывы крестообразных связок. Это объясняется сложностью их строения и многофункциональным назначением. По данным разных авторов, разрывы крестообразных связок коленного сустава встречаются с частотой от 7,3 до 62% среди всех повреждений капсульносвязочного аппарата коленного сустава.

Разрывы крестообразных связок приводят к перегрузкам других элементов сустава. Неустранение нестабильности ведет к дисфункции коленного сустава.

Поэтому лечение повреждений крестообразных связок является патогенетически обоснованным.

Постановка правильного диагноза при травме коленного сустава представляет собой определенные трудности и требует особой тщательности. Обследование пострадавшего начинают со сбора анамнеза.

Особое значение при постановке диагноза придается установлению механизма травмы. Боли, их локализация в покое и при движениях указывают на вовлечение в патологический процесс той или иной формации коленного сустава. Отечность колена, возникшая в первые сутки после травмы, свидетельствует о гемартрозе, а суставная отечность, сохраняющаяся более 24-48 ч, - о синовиальном выпоте в суставе.

Обращают внимание на характер походки, наличие искривлений в области сустава при статической нагрузке (варусное, вальгусное, рекурвация). Определение объема движений является необходимым (как и определение типа контрактуры) для дальнейшего выбора вида оперативного лечения, возможности его проведения и сроков.

Одним из важнейших субъективных признаков нестабильности коленного сустава является атрофия мышц, особенно четырехглавой мышцы бедра. На каждое изменение в суставе мышцы реагируют изменением тонуса, т. е. при заболеваниях сустава сначала возникает гипотония, а затем и атрофия четырехглавой мышцы. Степень атрофии указывает на стадию течения патологического процесса.

У спортсменов в довольно короткие сроки наступает атрофия четырехглавой мышцы бедра при том или ином виде нестабильности коленного сустава. Это объясняется большими функциональными нагрузками, когда даже незначительная травма выбивает спортсмена из спортивного режима, и поэтому в условиях бездействия быстро наступает атрофия.

Так, при легкой степени нестабильности (+) суставные поверхности бедренной и болыпеберцовой костей смещаются относительно друг друга на 5 мм, при средней (++) - от 5 до 10 мм, тяжелой (+++) - свыше 10 мм. Например, при тесте "переднего выдвижного ящика" (+ + +) переднее смещение болыпеберцовой кости относительно бедренной превышает 10 мм, при абдукционном тесте с,нагрузкой (+++) отражает расхождение медиальной суставной щели более чем на 10 мм. В некоторых случаях удобнее оценивать степень нестабильности не в миллиметрах, а в градусах. Например, при абдукционном и аддукционном тестах на рентгенограммах (+) соответствует углу 5°, образованному суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, (+ +) - от 5 до 8°, (+ + +) - свыше 8°. Следует учитывать, что гиперподвижность в коленном суставе в норме встречается в 16% случаев. На состояние капсульносвязочного аппарата коленного сустава влияют возраст и физические нагрузки у данного пациента. Поэтому во избежание ошибок целесообразна проверка тестов и на здоровой ноге.

В практической деятельности полезно выделять 3 типа нестабильности: передний, задний и перед незадний. Передний тип нестабильности включает антеромедиальный вид теста I, II и III степеней, антеролатеральный вид I и II степеней, тотальный передний вид нестабильности; задний тип - постеролатеральный и постеромедиальный виды нестабильности. Каждый тип и вид нестабильности предполагает наличие определенной (а иногда и полной) степени компенсации ее. Поэтому клиническое обследование должно включать как объективную оценку (тестирование), так и субъекивный анализ компенсаторных возможностей стабилизирующих механизмов коленного сустава. Объективная оценка степени компенсации включает активное и пассивное тестирование.

К комплексу наиболее информативных пассивных тестов относятся следующие: симптом "переднего выдвижного ящика" в нейтральной позиции, при наружной и внутренней ротации голени; симптом "заднего выдвижного ящика" при наружной ротации и в нейтральной позиции; абдукционный и аддукционный тесты при 0 и 30° сгибания в коленном суставе; тест латеральной смены опоры; симптом рекурвации; измерение патологической ротации голени; симптом Lachman-Trillat.

Симптом "переднего выдвижного ящика". Тщательное изучение работ по функциональной анатомии и биомеханике коленного сустава и клинический опыт позволили сделать вывод, что оптимальным углом для определения максимальной величины "выдвижного ящика" при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) является угол, равный 60° флексии.

В настоящее время общепринятым является определение симптома "переднего выдвижного ящика" в трех позициях: при внешней ротации голени 10-15°, в нейтральной позиции и при внутренней ротации голени 30°. Разница между углами внутренней и наружной ротации объясняется большей физиологической подвижностью латеральных структур коленного сустава по сравнению с медиальными. Методика выполнения симптома заключается в следующем. Пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном суставе ногой до 45°. В коленном суставе угол сгибания 60°. Исследующий обхватывает верхнюю треть голени на уровне бугристости большеберцовой кости и, достигнув максимальной мышечной релаксации, производит движения в проксимальной части голени вперед - назад. Непрерывным условием проведения данного теста является приложение достаточной силы для преодоления фиксирующей функции внутреннего мениска по отношению к внутреннему мыщелку бедра и эластического сопротивления мышц бедра и голени.

Симптом "переднего выдвижного ящика" при внешней ротации 15°. Данный вид ротационного "выдвижного ящика" возможен при I степени (+) нестабильности в результате растяжения большеберцовой коллатеральной связки задневнутренней формации. В подобных случаях следует думать не столько о "выдвижном ящике", сколько о гиперротации медиального плато большеберцовой кости относительно бедренной. Такой вид переднего смещения голени характерен для хронической нестабильности коленного сустава после тотальной менискэктомии. Увеличение "выдвижного ящика" при наружной ротации (+ + , + + +) свидетельствует о повреждении передней крестообразной связки и медиального капсульносвязочного аппарата.

Данный симптом отражает скорее ротационную нестабильность. Поэтому при определении типа и степени нестабильности его надо соотносить с другими объективными тестами (абдукционный, аддукционный).

Симптом "переднего выдвижного ящика" в нейтральной позиции. Данный симптом положителен при повреждении ПКС. Большей степени он достигает при сопутствующих повреждениях задневнутренних структур.

Симптом "переднего выдвижного ящика" при внутренней ротации 30°. Степень I симптома (+) отражает растяжение латерального отдела капсульносвязочного аппарата коленного сустава в комбинации с повреждением ПКС, малоберцовой коллатеральной связки, задненаружного отдела капсулы, сухожилия подколенной мыщцы.

Наибольшую диагностическую ценность симптом "переднего выдвижного ящика" приобретает при антеромедиальной нестабильности. Оценка повреждений, приводящих к антеролатеральной хронической нестабильности коленного сустава, не столь прямолинейна вследствие сложности связок латерального отдела сустава. Даже серьезная травма латеральных структур сустава вполне может сопровождаться низкой степенью позитивности тестов и симптомов.

Антеролатеральная нестабильность коленного сустава диагностируется с большей степенью достоверности по наличию других симптомов (аддукционный).

Симптом "заднего выдвижного ящика". Тест производится в двух позициях: при внешней ротации 15° и в нейтральном положении голени. Для определения максимальной величины "заднего выдвижного ящика" оптимальный угол сгибания в коленном суставе в момент производства теста равен 90°. Техника выполнения симптома ничем не отличается от таковой при "переднем выдвижном ящике", за исключением того, что силовое воздействие направлено кзади.

Тест "заднего выдвижного ящика" при внешней ротации J5°. Биомеханическая основа данного теста заключается в следующем: во время производства теста происходит задняя сублюксация наружной части плато болыпеберцовой кости относительно латерального мыщелка бедренной кости. При легкой степени повреждаются элементы задневнутренней формации. Задняя крестообразная связка (ЗКС) остается интактной. Она вовлекается в повреждение при резко выраженном тесте (и, +++).

Тест "заднего выдвижного ящика" в нейтральной позиции. Тест резко положителен при изолированном повреждении ЗКС. Помимо указания на степень повреждения крестообразных связок, симптомы "выдвижного ящика" содержат информацию о повреждении бокового связочного аппарата коленного сустава, т. е. наличие той или иной формы ротационной нестабильности, которую следует учитывать при выборе типа оперативного вмешательства.

Абдукционный тест с нагрузкой. Производится тест следующим образом. Пациент лежит на спине с небольшим сгибанием и отведением в тазобедренном суставе. В коленном суставе сгибание до 30°. Сравнение проводят со здоровой ногой. Движения по отведению голени выполняют постепенно со все возрастающей силой. Данный тест также проводится при полном разгибании коленного сустава.

Аддукционный тест с нагрузкой. Тест производится при 0 и 30° флексии в коленном суставе. Абдукционный тест проявляется при антеромедиальной и постеромедиальной нестабильности коленного сустава. Тест наиболее информативен при II степени антеролатеральной нестабильности. Это особенно важно, так как диагностика повреждений латерального отдела сустава представляет собой наибольшие сложности.

Симптом рекурвации (гиперэкстензии). Определяется при полном разгибании в коленном суставе.

Сравнительные результаты с другой ногой указывают на степень рекурвации. Данный симптом положителен при повреждении ЗКС и заднего отдела капсулы.

Общепринятыми при комплексной, т. е. при наиболее тяжелой форме нестабильности коленного сустава, являются следующие симптомы.

Тест латеральной смены точки опоры. При различных формах нестабильности, например при антеролатеральной, больные отмечают внезапное смещение голени кнаружи в коленном суставе без видимой на то причины. При дальнейшем сгибании наступает как бы вправление голени относительно бедра. Данное явление получило название латеральной смены точки опоры (lateral pivot shift). Феномен возможен при повреждении ПКС, болыпеберцовой или малоберцовой коллатеральной связки.

Осуществляется данный тест следующим образом. Больной лежит на спине. Врач удерживает бедро больного одной рукой и вращает голень внутрь. Кроме того, к разогнутому колену прикладывают усиление в вальгусном направлении с помощью другой руки, после чего производят пассивное сгибание в коленном суставе с приложением осевой нагрузки. При сгибании от 0 до 5° наблюдается передний подвывих латерального отдела болыпеберцовой кости, а подвздошноболыпеберцовый тракт смещается кпереди. При сгибании в коленном суставе до 30-40° подвывих внезапно исчезает со щелчком, в то время как подвздошноболыпеберцовый тракт возвращается на прежнее место.

Симптом Lachman-Trillat, или симптом "переднего выдвижного ящика", при малых углах сгибания в коленном суставе или при полном разгибании. Углы сгибания в коленном суставе при проведении данного теста составляют от 0 до 20°, что позволяет точнее оценить степень тяжести нестабильности, так как при данных углах имеется минимальное напряжение мышц бедра, особенно четырехглавой мышцы.

Измерение величины патологической ротации голени. В отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО больным с нестабильностью коленного сустава в предоперационном периоде проводится аппаратное исследование патологической ротации голени. Для этой цели используют ротатометр. Аппарат позволяет измерять пассивные и активные ротационные движения голени.

Активное тестирование определено как пассивный антитест, а именно: после задания определенного вида смещения в коленном суставе (пассивный тест) больному предлагается произвести напряжение мышц бедра. По степени устранения заданного смещения можно судить о степени компенсированное™ процесса нестабильности.

В комплекс активных тестов были включены следующие: активный "передний задвижной ящик" в нейтральной позиции голени, при внутренней и наружной ее ротации, активная наружная ротация голени, активная внутренняя ротация голени, активный абдукционный тест, активный аддукционный тест, активный "задний задвижной ящик" в нейтральной позиции голени.

Субъективно степень нестабильности, а также ее компенсации определяется стандартными двигательными заданиями: бег по прямой, бег по кругу (большой радиус), бег по прямой с ускорением, бег по кругу с ускорением, бег по кругу с малым радиусом кривизны, ходьба по ровной местности, ходьба по пересеченной местности, прыжки на двух ногах, прыжки на больной ноге, спуск по лестнице, подъем по лестнице, использование костылей при ходьбе, использование палочки при ходьбе, ходьба без дополнительной опоры прихрамывания, приседание на двух ногах, приседание на больной ноге.

Окончательный вывод о степени компенсации делают после мануального тестирования мышечных групп с оценкой по балльной шкале.

Градация по баллам следующая:

• 0 баллов - отсутствие напряжения мышцы;
• 1 балл - изометрическое напряжение без двигательного компонента;
• 2 балла - есть движения в облегченных условиях, частично против гравитации;
• 3 балла - есть полный объем движений против гравитации;
• 4 балла - снижение силы по сравнению со здоровой ногой;
• 5 баллов - здоровая мышца.

Если функция мышцы оценена менее 3 баллов, то она устраняет нестабильность в пределах (+), т. е. устраняет смещение голени относительно бедра на 5 мм - это декомпенсация.

Функция мышцы, оцененная в 3 балла, указывает на то, что компенсация рассчитана на (+ +) или (+++), т. е. устраняет смещение на 10-15 мм. Этот процесс субкомпенсирован. Окончательный диагноз ставят с учетом типа, вида нестабильности коленного сустава и степени компенсации процесса. Это в свою очередь является основополагающим для выбора оптимального метода оперативного вмешательства на активнодинамическом компоненте и индивидуально подобранного комплексного функционального восстановительного лечения.

Диагностика Нестабильности коленного сустава:

Диагностика повреждений капсульносвязочного аппарата коленного сустава в остром периоде часто бывает затруднена наличием болевого синдрома и отека сустава. Постановка диагноза облегчается при уменьшении болей, отечности и т. д. Особое место отводится артроскопической оценке внутрисуставных повреждений, что на данном этапе считается приоритетным.

Количественная оценка степени повреждения проводится на основании критериев, сформулированных Американской медицинской ассоциацией в 1968 г.

Рентгенографическое обследование

В ходе клинического обследования больного обязательно проведение рентгенографии - производство стандартных рентгенограмм в двух проекциях и функциональных снимков.

Для определения состояния пателлофеморального сочленения получают рентгенограмму надколенника.

Рентгенографическое обследование проводится в определенной последовательности. Получают рентгенограмму сначала в прямой проекции, затем в боковой. Вторая боковая рентгенограмма коленного сустава производится с нагрузкой. Обязательное условие при этом - жесткая фиксация таза и голеностопного сустава упорами и ремнями. С помощью широкого ремня, наложенного в области верхней трети большеберцовой кости, голень смещают кпереди или кзади в зависимости от цели исследования. При выполнении функциональной рентгенографии необходимо задавать определенные минимальные усилия для выявления эластического сопротивления мышц бедра и голени. С этой целью к ремню присоединяют динамометр. Величина минимального усилия была определена на основании данных литературы и составляла 150 Н.

Функциональную рентгенографию выполняют при максимальном смещении голени в переднезаднем или заднепереднем направлении. Рентгенограммы в двух других позициях с меньшей величиной "выдвижного ящика" не производят.

Выявляется корреляция степени деформирующего артроза со степенью нестабильности коленного сустава. Степень артроза зависит также от срока обращения за лечебной помощью: чем он больше, тем выраженнее явления деформирующего артроза.

Дообследование больного проводят непосредственно перед началом операции после наступления миорелаксации, что позволяет уточнить план оперативного вмешательства.

Дополнительную информацию о степени нарушения опорно-двигательной функции травмированной конечности получают с помощью следующих исследований:

• биомеханического обследования, которое включает 4 программы: подографическое исследование, опорные реакции конечности, ангулографическое исследование и электрофизиологическое исследование головок четырехглавой мышцы бедра;
• электрофизиологического обследования, состоящего из тонометрии и электромиографии четырехглавой мышцы бедра, динамометрии мышц травмированной конечности.

Большое внимание в ходе предоперационного обследования в сомнительных случаях надо придавать артроскопическому исследованию, которое широко применяется в клинике.

• внешняя ротация - вальгус;
• внутренняя ротация - варус;
• переднезадний удар при флексии голени;
• гиперэкстензия голени.

Внешняя ротация - вальгус - это наиболее часто встречающийся механизм повреждения. Колено, находясь в полусогнутом положении, подвергается грубому воздействию извне, направленному в медиальную сторону. При данном механизме повреждения по мере увеличения силы воздействия сначала повреждается большеберцовая коллатеральная связка, затем в повреждение вовлекается задне-внутренняя формация (PAPI) и, наконец, передняя крестообразная связка.

При повреждении болыиеберцовой коллатеральной связки происходит смещение ротационной оси кнаружи, что ведет к патологическому увеличению наружной ротации голени. Если сила воздействия более значительна, повреждается задневнутренняя формация. Увеличение наружной ротации приводит к повреждению ПКС, а это в свою очередь ведет к повреждению внутреннего мениска.

Клинически данная ситуация характеризуется увеличением теста "переднего выдвижного ящика" при наружной ротации голени. Данный вид механизма травмы наиболее часто встречается в футболе, реже в борьбе.

Второй механизм повреждения возникает при внутренней ротации и варусной нагрузке. Ротационная ось смещается назад и кнутри, что проявляется передней сублюксацией болыиеберцовой кости относительно бедренной при внутренней ротации. В зависимости от силы воздействия повреждается либо ПКС, либо ПКС и латеральный мениск. Клинически определяется тест "переднего выдвижного ящика" (+), положительный тест Lachman-Trillat. При более значительной силе травматического воздействия повреждается малоберцовая коллатеральная связка.

Третий вид механизма повреждения - удар в заднем направлении в область коленного сустава по согнутой голени. Этот вид повреждения чаще бывает при автоавариях, падениях с высоты. Повреждается ЗКС и задненаружная формация (РАРЕ), т. е. возникает значительная по тяжести задненаружная нестабильность коленного сустава.

Четвертый механизм повреждения - гиперэкстензия голени. При этом механизме происходит сначала разрыв ИКС, затем возникают повреждения задневнутренней формации (PAPI) и, наконец, болыыеберцовой коллатеральной связки. Часто такой механизм приводит к передней тотальной нестабильности коленного сустава, т. е. к значительным нарушениям обеих боковых стабилизирующих систем. Может быть повреждена и ЗКС, в зависимости от того, в каком положении ротации находилась голень.

При тщательном анализе механизмов повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава, впоследствии приведших к его нестабильности, вальгус - внешняя ротация была отмечена в 69% случаев. Это наиболее часто встречающийся механизм повреждения.

Наибольшее количество травмированных спортсменов представлено футболистами. Это еще раз подчеркивает травмогенный характер данного вида спорта. При занятиях футболом нередко торсионные движения превышают пределы прочности анатомических структур и становятся причиной повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Сказывается и специфика данного вида спорта, а именно: твердое покрытие полей, частые столкновения и т. д.

Второе место по количеству повреждений у спортсменов занимает борьба, при которой, как и в футболе, имеют место скручивающиеся и рывковые движения, а также захваты, броски, приводящие к повреждению коленного сустава.

Выявляется очевидная закономерность: чем в большей степени тот или иной вид спорта характеризуется наличием вращательных движений (ротационных для коленного сустава), контактом с соперником, тем в большем проценте случаев возможно повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Среди травмированных были спортсмены, занимающиеся баскетболом, волейболом, боксом, легкой атлетикой, академической греблей, горнолыжным спортом.

Лечение Нестабильности коленного сустава:

Оперативное лечение

R. Augustine для замещения ЭКС использовал медиальную порцию собственной связки надколенников. Ее отсекали дистально у места прикрепления на большеберцовой кости и фиксировали в костном туннеле последней. Дальнейшего распространения методика не получила, так как обладала рядом недостатков, что приводит к большому проценту рецидивов нестабильности оперированного сустава.

В ЦИТО был переработан данный способ.

После ревизии сустава, удаления по показаниям менисков, внутрисуставных тел, санации очагов хондромаляции, из медиальной порции собственной связки надколенника, сухожильного растяжения и фиброзной капсулы коленного сустава формируют аутотрансплантат, который отсекают от большеберцовой кости с костным фрагментом последней. Затем его прошивают двойным обвивным лавсановым швом. В большеберцовой кости формируют канал с выходом на заднюю ямку межмыщелкового возвышения. Аутотрансплантат проводят через жировое тело в полость коленного сустава, а затем через канал вводят на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Дополнительная фиксация аутотрансплантата в случае необходимости осуществляется с помощью костного трансплантата, взятого из гребня большеберцовой кости. Для уменьшения травматичности и ускорения проведения оперативного вмешательства разработаны специальные инструменты.

В послеоперационном периоде коленный сустав фиксируют под углом 165-170° с помощью циркулярной гипсовой повязки, разрезанной спереди. Гипсовая иммобилизация осуществляется в среднем 3 нед.

Биомеханическая сущность предложенной операции заключается в следующем:

• под воздействием силы сформированной порции связки надколенника болыпеберцовая кость подается вперед. Величина смещения голени кпереди в конце движения ограничивается механизмами передней стабилизации;
• увеличивается сила, стабилизирующая на уровне бугристости большеберцовой кости;
• за счет транспозиции аутотрансплантата с новой точкой фиксации в задней ямке межмыщелкового возвышения напряжение внутренней головки четырехглавой мышцы бедра возрастает, что ведет к увеличению силы, направленной кнутри на большеберцовой кости, уменьшается сила, направленная кнаружи на бедре. Это способствует устранению вальгуса при постеромедиальной нестабильности.

Однако данная антивальгусная сила невелика и поэтому учитывается при медиальной нестабильности I степени.

В ходе разработки предложенной оперативной методики, ее биомеханического обоснования было высказано предположение о возможности применения данного механизма стабилизации и при передней нестабильности коленного сустава. Основное отличие заключается в том, что аутотрансплантат на III этапе операции проводят в переднюю ямку межмыщелкового возвышения. Биомеханическая сущность нового предложения заключается в следующем:

• напряжение аутотрансплантата при начальных углах сгибания в коленном суставе подает голень кпереди на 2-3 мм с силой до достижения момента, когда надколенник будет вертикально проецироваться на бугристость большеберцовой кости;
• при дальнейшем сгибании аутотрансплантат препятствует смещению голени кпереди.Устранение медиальной нестабильности в пределах (+) и патологической наружной ротации происходит так же, как при переднем типе стабилизации коленного сустава.

Предложенная методика операции основана на создании динамической системы стабилизации, которая начинает действовать при напряжении четырехглавой мышцы бедра, т. е. при движении в коленном суставе: когда особенно велика потребность в стабильности сустава. Любой аутопластический материал в процессе разработки движений в суставе в послеоперационном периоде подвергается некоторому растяжению. Если это растяжение избыточно, то вновь сформированная связка функционирует неполноценно. В приведенной методике данный элемент нивелируется за счет того, что подвижная система четырехглавая мышца бедра - надколенник - связка надколенника в результате большего или меньшего напряжения способна компенсировать избыток длины аутотрансплантата. Это объясняет тот факт, что ни у одного из оперированных не наблюдалось контрактуры, ограничения движений в коленном суставе. В настоящее время практически невозможно создать полноценный протез крестообразных связок с учетом сложной архитектоники волокон и порций связки. Поэтому невозможно создать поочередно напрягающиеся и расслабляющиеся группы волокон одной связки, отсюда нельзя достигнуть стабильности сустава во всем диапазоне движений в коленном суставе. Значит, целесообразно создать стабилизирующий элемент, состоящий хотя бы из одного пучка волокон, но работающего, т. е. предотвращающего смещение голени относительно бедра, при всех углах сгибания в колене. Эта задача решена за счет того, что основной элемент стабилизирующей системы, а именно четырехглавая мышца бедра, включается в работу начиная с 5-10° флексии и контролирует натяжение трансплантата во всем объеме движений в коленном суставе.

Учитывая сложное строение и биомеханику крестообразных связок, в ходе разработки оперативной методики был отвергнут термин "восстановление крестообразных связок или их пластика". Выполнение лишь одного этапа операции, а именно расположение трансплантата в полости сустава аналогично ходу нормальной крестообразной связки, не дает оснований называть данное оперативное вмешательство восстановлением крестообразных связок, так как не воссоздается полностью структура связки, каждая порция которой играет заметную роль в эффективном ее функционировании. Поэтому правильным и теоретически обоснованным будет термин "восстановление стабильности" или "стабилизация коленного сустава тем или иным способом".

В основу данных выводов положен также фактический материал, полученный при изучении функциональной анатомии коленного сустава.

Передняя крестообразная связка представляет собой соединительнотканный тяж длиной 31 ±3 мм и шириной в различных участках от 6 до 11 мм. Угол наклона ПКС при сгибании под углом 90° в коленном суставе равен 27°. ПКС начинается на задневнутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к задней части передней межмыщелковой ямки и передней поверхности внутреннего бугорка межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Расстояние между входом на большеберцовой кости и латеральным мыщелком бедренной кости не изменялось в течение всего объема движения в коленном суставе (45±3 мм при сгибании под углом 135°), т. е. расстояние между точками вхождения является изометрическим при сгибании и разгибании.

Нормальная ПКС имеет анатомическое вращение 110°, угол скручивания коллагеновых волокон связки составляет 25°.

ПКС - единственная внутрисуставная связка коленного сустава, полностью покрытая синовиальной оболочкой. L. Stomel (1984) выделяет в ПКС 3 пучка: переднемедиальный, заднелатеральный и промежуточный. Задняя крестообразная связка короче, толще и соответственно прочнее передней. Средняя длина ЗКС составляет 29±2 мм. ЗКС начинается на внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке и заднему краю болыпеберцовой кости.

М. Jonson и соавт. (1967) выделяют в ЗКС большеберцовобедренную и менискобедренную части.

Обращает на себя внимание соотношение крестообразных связок в местах прикрепления на бедренной и большеберцовой костях. ПКС на "плато" большеберцовой кости соединяется с передним рогом латерального мениска. Средняя длина зоны прикрепления ПКС на большеберцовой кости 30 мм. Задние волокна ПКС достигают нижней части передней поверхности межмыщелкового возвышения (рис. 10.2). ПКС в месте своего прикрепления к.большеберцовой кости шире и крепче, чем на бедре. Этим объясняется более частый отрыв ПКС у места прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости. Направление волокон ПКС в зоне прикрепления на бедренной кости веерообразное, размер основания 10-12 мм (рис. 10.3). Короткая зона прикрепления ЗКС к большеберцовой кости сливается с задним рогом латерального мениска. ЗКС сужена в ее средней части. Прикрепление к бедренной и большеберцовой костям типа веера. Волокна связки ориентированы у большеберцовой кости во фронтальной плоскости, на бедренной кости - в сагиттальной плоскости.

Как отмечалось выше, в ЗКС 2 порции: передняя, несколько утолщенная, и задняя, узкая, косо проходящая к межмыщелковому возвышению. Задняя порция прикрепляется на несколько миллиметров ниже суставной поверхности по задней поверхности большеберцовой кости. Длина и напряжение различных волокон крестообразных связок изменяются по мере сгибания в коленном суставе.

При сгибании коленного сустава до 120-130° вертикальное прикрепление крестоообразных связок на бедре становится горизонтальным. Сгибание приводит к скручиванию ПКС. При флексии в суставе происходят напряжение антеромедиальной части и расслабленной большей части ПКС и ЗКС.

При сгибании изменяется напряжение волокон крестообразных связок: происходит удлинение порции А-А" и укорочение порции В-В ПКС; удлинение порции В-В" и укорочение малого пучка А-А" ЗКС (рис. 10.6). Порция С-С" - связка, прикрепляющаяся к наружному мениску. ЗКС усилена добавочным пучком, который оставляет задний рог латерального мениска, идет по задней поверхности связки и достигает медиального мыщелка бедренной кости. Это образование известно как задняя менискобедренная связка (связка Hemplirey).

Стабильность коленного сустава определяется тесным взаимодействием между пассивными и активнодинамическими мышечными стабилизаторами. Пассивными являются капсульносвязочные структуры. Активнодинамические мышечные стабилизаторы осуществляют контроль активных и пассивных движений в коленном суставе, предохраняют от чрезмерных двигательных нагрузок.

Это можно представить следующим образом.

• Медиальная капсульносвязочная система:
  • а) переднемедиальная часть суставной капсулы;
  • б) болыпеберцовая коллатеральная связка;
  • в) задневнутренняя формация.

К этой же системе относятся следующие динамические элементы:

• • а) полусухожильная мышца;
  • б) портняжная мышца, икроножная мышца, тонкая мышца;
  • в) медиальная головка четырехглавой мышцы бедра.
• Латеральная капсульносвязочная лигаментарная система:

• • а) переднелатеральная часть суставной капсулы;
  • б) малоберцовая коллатеральная связка;
  • в) задненаружная формация.

К динамическим элементам системы относятся:

• • а) подвздошноболыпеберцовый тракт;
  • б) двуглавая мышца бедра;
  • в) латеральная головка четырехглавой мышцы бедра.

Исключительно важная роль как динамического стабилизатора в обеих капсульносвязочных активнопассивных системах принадлежит четырехглавой мышце бедра.

Необходимо подчеркнуть большое значение медиального и латерального менисков в обеспечении стабильности коленного сустава.

Крестообразные связки являются основными стабилизаторами коленного сустава.

Нами определена возможность стабилизации коленного сустава при разрыве одних элементов за счет усиления функции динамических, стабилизирующих сустав компонентов.

Положительный эффект предложенной оперативной методики основан на следующих моментах:

• за счет формирования аутотрансплантата из блока тканей (порция связки надколенника, его сухожильное растяжение, фиброзная капсула сустава) достигается более высокая механическая прочность;
• повышению прочностных характеристик аутотрансплантата способствует его прошивание двойным обвивным лавсановым швом с формированием круглого тяжа, это же препятствует его разволок нению;
• аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости с костным фрагментом последней. С помощью костного фрагмента в дальнейшем осуществляется фиксация аутотрансплантата в костном канале. Этот прием не только повышает прочность крепления трансплантата к новому ложу, но и обеспечивает более быстрое его сращение с последним, так как на сращение губчатой кости в канале, стенки которого представлены губчатой структурой, требуется 2-3 нед, что значительно меньше срока сращения такой связки или сухожилия с костью;
• проведение аутотрансплантата через поднадколенниковое жировое тело ускоряет в дальнейшем его реваскуляризацию и соответственно повышает функциональную полноценность. Этот элемент операции преследует и другую цель; проведение осуществляют таким образом, чтобы максимально возможно укутать аутотрансплантат (его внутрисуставную часть) поднадколенниковым жировым телом, тем самым защитив его от агрессивного действия синовиальной жидкости;
• медиальная треть связки надколенника с проксимальной питающей ножкой лучше кровоснабжается по сравнению с другими порциями и ножками;
• физиологически необходимое натяжение аутотрансплантата осуществляется за счет четырехглавой мышцы бедра при работе. За счет имеющейся в норме смещаемости надколенника возможная амортизация в момент наивысшего напряжения аутотрансплантата, что является профилактикой контрактур;
• срок послеоперационной иммобилизации составляет в среднем 3 нед. Это позволяет в более ранние сроки восстанавливать спортивную работоспособность.

Помимо предложенной и разработанной нами операции, широко применяются следующие оперативные методы лечения нестабильности коленного сустава. М. Lemaire, F. Combelles предложили паллиативную методику при антеролатеральной хронической нестабильности. Она заключается в ограничении внутренней ротации и переднего смещения голени за

Симптом выдвижного ящика

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Симптом выдвижного ящика" в других словарях:

Патологическая смещаемость голени кпереди, когда конечность согнута в коленном суставе; признак повреждения передней крестообразной связки … Большой медицинский словарь

РОШЕ СИМПТОМ - (по имени французского хирурга H. G. L. Rocher, род. в 1876; синоним – симптом «выдвижного ящика») – признак повреждения крестообразных связок коленного сустава: при согнутом коленном суставе и фиксированном надколеннике голень (большеберцовая… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

I Коленный сустав (articulatio genus) прерывистое синовиальное соединение бедренной, большеберцовой костей и надколенника. По форме и объему движений К. с. является сложным блоковидно вращательным суставом. Образован суставными поверхностями:… … Медицинская энциклопедия

Правый коленный сустав, сбоку … Википедия

Коленный сустав - В образовании коленного сустава, articutatio genus, принимают участие три кости: дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости и надколенник. Суставная поверхность мыщелков бедренной кости эллипсоидная, кривизна… … Атлас анатомии человека

У этого термина существуют и другие значения, см. Разрыв. Разрыв (лат. ruptura разрыв или перелом) это повреждение мягких тканей, вызываемое силой в виде внезапной тяги и нарушающее их анатомическую непрерывность(целостность).… … Википедия

- (articulationes; синоним сочленения) подвижные соединения костей скелета, которые участвуют в перемещении отдельных костных рычагов относительно друг друга, в локомоции (передвижении) тела в пространстве и сохранении его положения. Различают… … Медицинская энциклопедия

Классификации повреждений связочного аппарата :
I степень (незначительный частичный разрыв) :
1. Локальная болезненность
2. Минимальная припухлость
3. Отсутствие нестабильности при нагрузочной пробе в крайних положениях
4. Незначительная боль при нагрузке
5. На артрограмме не отмечается вытекания контрастного вещества

II степень (умеренный частичный разрыв) :
1. Локальная болезненность
2. Умеренный отек
3. Нестабильность 1+ при нагрузочной пробе в крайних положениях по сравнению со здоровым коленным суставом
4. Умеренное нарушение функции
5. На артрограмме минимальное затекание контрастного вещества

III степень (полный разрыв) :
1. Локальная болезненность, но боль не соответствует степени повреждения
2. Отек может быть минимальным или выраженным
3. При нагрузочной пробе нестабильность от 2+ до 3+ с разболтанностью сустава в крайних положениях
4. Может иметь место тяжелая инвалидизация больного
5. На артрограмме отмечается затекание контрастного вещества

Рентгенологическое исследование должно предшествовать углубленному клиническому обследованию. Диагностические манипуляции и нагрузочные пробы выполняют после рутинного рентгенологического исследования.

Перед обследованием врач должен собрать подробный анамнез. При острых и хронических состояниях уточняют локализацию припухлости и вид движений в суставе, ее вызывающих, обычную продолжительность симптомов, а также ответную реакцию на состояние покоя.

Точная локализация боли после повреждения и факторы, усиливающие симптоматику, весьма специфичны для определенных повреждений связок. Частичный разрыв связки, как правило, более болезненный, чем полный разрыв. В одной серии исследований 76% больных с полным разрывом связки коленного сустава ходили без поддержки.

Методика определения симптома переднего выдвижного ящика коленного сустава

Повреждения связочного аппарата часто связаны с жалобами на блокаду коленного сустава. Блокада может быть двух типов: истинная и ложная. Ложная блокада обычно возникает после приступа усиливающейся боли и нарастающей припухлости. Как правило, она является следствием выпота и боли, носящей вторичный характер, и мышечного спазма. Истинная блокада в основном возникает спонтанно и может быть вызвана оторванным фрагментом мениска, инородным телом или оторванной крестообразной связкой, препятствующими движениям в суставе.
Истинная блокада у детей редка и обычно указывает на врожденный дискоидный мениск.

Некоторые исследования показали, что, если в момент повреждения раздается слышимый щелчок или треск, это - верный признак разрыва передней крестообразной связки. Несколько авторов установили, что у больных с данным анамнезом вероятность разрыва передней крестообразной связки равна 90%, что подтверждается при операциях. Однако 65% пациентов с разрывом передней крестообразной связки в момент повреждения треска или щелчка не слышали. После разрыва передней крестообразной связки обычно быстро развивается гемартроз. Самой частой причиной возникновения травматического гемартроза в первые 2 ч после повреждения является разрыв передней крестообразной связки.

Аксиома : если в момент повреждения пациент слышал щелчок или треск, следует предполагать разрыв передней крестообразной связки (пока не доказано обратное), особенно если при этом наблюдалось быстрое развитие гемартроза.

Нередко пациент жалуется на то, что коленный сустав «подламывается». Кроме уточнения частоты и обстоятельств возникновения этого симптома, врач должен выяснить, не было ли раньше повреждений коленного сустава. Самыми частыми причинами этого симптома являются: 1) истинная блокада; 2) слабость четырехглавой мышцы бедра или заболевание надколенника; 3) повреждение передней крестообразной связки; 4) нестабильность коленного сустава в сочетании с повреждением коллатеральной, или крестообразной связки, или обеих вместе.

Проведение пробы Лачмана

Заболевания надколенника и четырехглавой мышцы часто проявляются симптомом подкашивания конечности, когда больной делает шаг вниз, например сходит с тротуара. Больные с повреждением передней крестообразной связки нередко жалуются на безболезненное ощущение смещения вперед одной кости на другую с одновременным подкашиванием.

Существуют противоречивые мнения относительно применения и интерпретации различных тестов при обследовании больных с острой травмой коленного сустава. При рассмотрении этого вопроса авторы руководствовались опубликованными данными и своим личным опытом. Следует подчеркнуть, что больные с полным разрывом внутреннего комплекса в острой стадии могут жаловаться на незначительные боли, припухлость или нестабильность сустава при ходьбе. При обобщении данных клинического обследования необходимо знать время между моментом повреждения и обследованием. Непосредственно после повреждения выпота в суставе или спазма нет, поэтому повреждения связок выявляются без затруднений. Через несколько часов это же повреждение вследствие отека окружающего связочного аппарата и мышечного спазма диагностировать будет трудно. Если имеется спазм, расслабление связок может остаться незамеченным. Этих больных обследуют повторно через 24 ч, когда уменьшается спазм. В промежутке между обследованиями коленный сустав больного должен быть иммобилизован задней лонгетой, конечность приподнята и к месту повреждения приложен пузырь со льдом. Если спазм сохраняется, рекомендуется назначить анальгетики и инъекции лидокаина в сустав. Если и после этого спазм не проходит, может потребоваться обследование под общей анестезией.

Больных с острой травмой коленного сустава обследуют методично, обращая прежде всего внимание на любую припухлость. Houghton отметил, что до 64% больных вскоре после повреждения имели локальный отек в месте, соответствующем разрыву связки. При полных разрывах связок отечности может и не быть, поскольку жидкость вытекает через разорванную капсулу. Напряженный гемартроз может проявиться ложной блокадой, которая устраняется аспирацией выпота. Выпот, появляющийся в первые 2 ч после повреждения, характерен для разрыва тканей, в то время как появившийся в промежуток от 12 до 24 ч с момента повреждения, как правило, является реактивным выпотом из синовиальной оболочки сустава. Гемартроз при нормальных рентгенограммах указывает на одно из следующих повреждений: 1) разрыв передней крестообразной связки; 2) костно-хрящевой перелом; 3) разрыв периферического отдела мениска; 4) разрыв связок.

При первичном обследовании больного с острой травмой коленного сустава следует обратить особое внимание на выявление любой деформации, позволяющей предположить вывих. Затем врач должен осторожно прощупать коленный сустав, пытаясь локализовать болезненность. В одной из серий наблюдений у 76% больных диагноз, поставленный на основании определения участка болезненности, был подтвержден на операции. Чтобы документировать объем движений, показано осторожное обследование.

Ротационная нестабильность при определении симптома выдвижного ящика

Нагрузочные пробы при повреждениях связок часто дают ценную информацию, но их следует выполнять лишь после рентгенологического исключения вероятности перелома. Важно документировать состояние сустава при максимальной нагрузке (стабильный или нестабильный) наряду со степенью раскрывания суставной щели. Объективная классификация (ограниченного применения) степени раскрывания суставной щели следующая:
1) 1+ = 5 мм или менее раскрывания суставной щели;
2) 2+ = от 5 до 10 мм раскрывания суставной щели;
3) 3+ = 10 мм или более раскрывания суставной щели.

Вальгусные и варусные нагрузочные пробы выполняют при сгибании голени под углом 30°. Нагрузочную пробу на поврежденной конечности следует сравнивать с аналогичной пробой на здоровой. Повреждения связок коленного сустава или так называемое растяжение по степени тяжести можно классифицировать на 3 степени.

Вальгусную стрессовую пробу в положении сгибания сначала выполняют на здоровом коленном суставе. Тазобедренный сустав для расслабления сгибателей бедра должен быть слегка разогнут. Это можно осуществить, свесив бедро и голень больного через край стола с углом сгибания в коленном суставе 30°; больной в это время лежит на спине. Врач помещает одну руку на наружную поверхность коленного сустава, а другой рукой захватывает стопу и голеностопный сустав. Затем он производит осторожное отведение голени с наружной ротацией стопы и голеностопного сустава. Небольшая наружная ротация натягивает внутренние капсулярные связки. Пробу выполняют несколько раз подряд до крайних положений, чтобы определить максимальное расслабление связок. Эта проба является надежным показателем повреждения коллатеральной большеберцовой (медиальной) связки. Существуют различные мнения относительно влияния разрыва передней крестообразной связки на вальгусную нестабильность коленного сустава. Опыт авторов этой книги и ряда других исследователей показывает, что разрыв передней крестообразной связки приводит к значительной вальгусной нестабильности.

Классификация повреждений при проведении вальгусной нагрузочной пробы в положении сгибания коленного сустава следующая (следует сравнить со здоровым коленным суставом):
1. Раскрывание суставной щели 1+ указывает на полный разрыв большеберцовой коллатеральной связки или серьезный неполный разрыв.
2. Раскрывание суставной щели 2+ указывает на полный разрыв большеберцовой коллатеральной и, возможно, передней крестообразной связок.
3. Раскрывание суставной щели 3+ указывает на полный разрыв большеберцовой коллатеральной, передней крестообразной и, возможно, задней крестообразной связок.

Вальгусную нагрузочную пробу в положении разгибания выполняют после исследования сустава в положении сгибания, используя те же приемы. Интерпретация этой пробы противоречива. Раскрывание суставной щели указывает на разрыв большеберцовой коллатеральной связки. Некоторые авторы полагают, что это указывает на разрыв передней крестообразной связки и задней части капсульно-связочного аппарата. Переразгибание в суставе или выраженная положительная нагрузочная проба свидетельствуют о повреждении задней крестообразной связки.

Варусную нагрузочную пробу в положении сгибания коленного сустава под углом 30° выполняют с внутренней ротацией голени и стопы. Раскрывание суставной щели указывает на разрыв малоберцовой (латеральной) коллатеральной связки.

Варусная нагрузочная проба при разгибании с внутренней ротацией голени эффективна при исследовании наружной группы связок и сухожилий. Раскрывание суставной щели указывает на то, что наряду с разрывом малоберцовой коллатеральной связки вероятен разрыв наружной части суставной капсулы (которая располагается отдельно), подвздошно-берцового тракта или подколенной связки. Широкое раскрывание суставной щели предполагает разрыв задней крестообразной связки.

Значению проб на выявление симптомов переднего и заднего выдвижного ящика в литературе уделено много внимания. Однако интерпретация этих проб неоднозначна. Согласно наиболее распространенному мнению, их выполнение важно для оценки нестабильности коленного сустава при ротационных движениях. Существуют шесть видов нестабильности, диагностируемых при этом исследовании: передняя, задняя, передневнутренняя, передненаружная, задненаружная и задневнутренняя.

При проведении этого исследования больной находится в положении лежа в расслабленном состоянии. Тазобедренный сустав согнут под углом 45°, коленный - под углом 80-90°, стопа фиксирована. Врач обхватывает руками верхний отдел большеберцовой кости, располагая пальцы в подколенной ямке, и убеждается, что сгибатели бедра расслаблены. Разболтанность сустава определяют, пытаясь попеременно перемещать голень кпереди и кзади. Затем эту пробу выполняют в положениях внутренней и наружной ротации голени. Важно провести пробу и на поврежденном, и на здоровом коленном суставах.

Смещение голени кпереди в нейтральном положении указывает на разрыв передней крестообразной связки. Смещение только в сторону внутреннего мыщелка указывает на передневнутреннюю ротационную нестабильность и разрыв менискоберцовой порции медиальной капсулярной связки. Смещение в сторону наружного мыщелка указывает на передненаружную ротационную нестабильность. Смещение кзади в нейтральном положении указывает на разрыв задней крестообразной связки. При голени в положении наружной ротации можно оценить передневнутреннюю ротационную нестабильность. Сочетание отрицательного симптома выдвижного ящика в нейтральном положении голени и положительного симптома выдвижного ящика при наружной ротации указывает на разрыв глубокой части внутреннего участка суставной капсулы и, возможно, разрыв задней косой связки. Разрыв передней крестообразной связки добавит к этому передневнутреннюю нестабильность. Кроме того, предшествующее удаление медиального мениска также усугубляет передневнутреннюю нестабильность. При ярко выраженном положительном результате пробы обычно имеется разрыв передней крестообразной связк.

Если голень ротирована кнутри, интактная задняя крестообразная связка предотвратит задневнутреннее смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной. Для дальнейшего изучения значения ротационной нестабильности при определении симптома выдвижного ящика читателю следует обратиться к таблице представленной в данной статье на сайте.

Проба на симптом переднего выдвижного ящика может быть положительной у 77% больных с разрывом передней крестообразной связки. Разрыв передней крестообразной связки приводит к передне-внутренней ротационной нестабильности. Положительная проба на симптом заднего выдвижного ящика указывает на разрыв задней крестообразной связки. Однако отрицательная проба на симптом не исключает этого повреждения.

Проба Лачмана более чувствительна при острых разрывах передней или задней крестообразной связки. Проводят ее в положении полного разгибания коленного сустава. Одной рукой захватывают дистальный отдел бедра и приподнимают его так, чтобы коленный сустав ушел на сгибание в проксимальном направлении.

Другую руку кладут на проксимальный отдел большеберцовой кости приблизительно на уровне ее бугристости и пытаются сместить голень кпереди. Смещение голени кпереди по сравнению со здоровой стороной свидетельствует о положительной пробе. В одной серии наблюдений проба Лачмана была положительной у 99% больных с разрывом передней крестообразной связки. У больных со значительным отеком коленного сустава эту пробу выполнить легче, чем пробу на симптом переднего выдвижного ящика.

Проба на соскальзывание очень эффективна при определении передневнутренней ротационной нестабильности. Для выполнения этой пробы больной должен находиться в положении лежа на спине с согнутыми под углом 45° бедром и под углом 90° коленным суставом. Для исследования правого коленного сустава врач обхватывает правой рукой ротированную кнутри стопу больного, а левой одновременно оказывает вальгусное давление на коленный сустав. При положительной пробе приблизительно при 30° сгибания (разогнутого колена) происходит подвывих в наружном бедренно-большеберцовом сочленении. При разгибании произойдет спонтанное вправление. Ложноположительную пробу на соскальзывание можно наблюдать при интерпозиции оторванного фрагмента мениска.

В диагностике разрывов капсулы также описана проба на смещение. При проведении этой пробы врач одной рукой обхватывает дистальный отдел голени и ротирует ее кнутри, другой рукой поддерживает голень с наружной стороны на уровне головки малоберцовой кости, одновременно прилагая небольшое давление. Коленный сустав постепенно сгибают. При положительной пробе вправление в латеральном бедренно-большеберцовом сочленении, находящемся в положении подвывиха, происходит приблизительно при 30° сгибания.

Если пробы на нестабильность связочного аппарата сустава отрицательные, следует определить мышечную силу поврежденной конечности и сравнить ее со здоровой стороной. При разрыве мышечно-сухожильного соединения может наблюдаться потеря мышечной силы.

Повреждения связок целесообразно классифицировать в зависимости от поврежденной структуры и степени повреждения.
Повреждение I степени означает растяжение волокон без их разрыва. Нагрузочные пробы при повреждении I степени выявляют устойчивость сустава при максимальных движениях сегмента конечности.
При повреждении II степени имеется частичный разрыв волокон. Нагрузочные пробы также выявляют устойчивость сустава.
Повреждение III степени характеризуется полным разрывом связки. Клинически нагрузочная проба обнаруживает нестабильность сустава при максимальных движениях сегмента конечности.