Один глаз не двигается. Разбираем заболевание верхнего века - птоз. Мнение врача-офтальмолога. Чувство жжения, песка в глазах, ощущение инородного тела, слезотечение или, наоборот, ощущение сухости

Когда парализуется какая-нибудь из наружных мышц глаз, то раз­вивается особая клиническая картина со своими особыми симптомами. Хотя таких картин довольно много, однако все они имеют ряд общих при­знаков.

Признаки эти следующие: 1) выпадение соответствующего движения глаз, 2) страбизм, 3) вторичное отклонение здорового глаза, 4) диплопия, 5) расстройство восприятия пространственных отношений («ложная проек­ция»), 6) головокружение и 7) изменение положения головы.

Рассмотрим подробнее каждый из этих симптомов.

1.Вы падение того или иного движения глаз при параличе какой-нибудь мышцы является симптомом наиболее простым и понятным. Например наружная прямая мышца глаза - m. rectus externus, - как известно, поворачивает глаз кнаружи. Если она в зависимости от поражения отводящего нерва окажется парали­зованной, то больной не будет в состоянии исполнить ту пробу, о которой я говорил, т. е. повернуть глаза в сторону. Представьте, что дело идет о па­раличе правого отводящего нерва. Вашу просьбу повернуть глаза влево больной выполнит хорошо, так как соответствующий механизм весь в порядке. Но когда вы попросите повернуть глаза вправо, то левый глаз это движение выполнит, а правый не выполнит: в нем не будет действовать m rectus externus.

Аналогичные явления вы будете наблюдать при параличах любой мышцы меняться будет только направление, в котором не сможет перемес­титься больной глаз.

2. Косоглазие, страбизм (strabismus) - это в сущности известная уже вам пассивная контрактура - только не на конечности, а на глазу. Вы помните, что при параличе какой-нибудь мышцы ее антаго­нисты приводят конечность в особое вынужденное положение, называемое контрактурой.

Этот закон, общий для большинства произвольных мышц, оправды­вается и на глазных мышцах.

Если, например, будет наблюдаться паралич отводящего нерва, и стало быть, m. recti externi, то антагонист последней мышцы, m. rectus

interims, перетянет глазное яблоко кнутри и стойко фиксирует его в этом положении. Такое положение глаза и называется страбизмом.

Так как при этом глаз будет приближен к средней линии, то этот тип страбизма называется сходящимся (strabismus convergens).

Наоборот, если будет парализован m. rectus interims, его антагонист перетянет глаз кнаружи и фиксирует его в этом положении. Такой тип страбизма называется расходящимся (strabisnms divergens).

3. Вторичное отклонением здорового глаза ста­нет вам понятно, если вы вспомните, что движения глазных яблок ассоци­ированы и совершаются преимущественно в одном направлении. Если пра­вый глаз мы произвольно отклоняем вправо, то и левый глаз отклоняется в этом же направлении, т. е. вправо. Это значит, что какой силы импульс получает m. rectus extermis dexter, такой же получает и m. rectus interims sinister. И чем больше импульс для первой мышцы, тем больше он и для второй.

Теперь представьте, что вы имеете паралич правого отводящего нерва. Правый глаз под влиянием здорового антагониста отойдет кнутри, т. е. примет положение сходящегося страбизма.

Что касается здорового левого глаза, то он, на первый взгляд, не дол­жен был бы потерпеть никаких изменений в установке, так как в нем все здорово. Однако клиника покажет вам, что дело обстоит не так: при пара­личе правого отводящего нерва заведомо здоровый левый глаз отклонится кнутри почти так же, как и больной правый.

Сходящийся страбизм полу­чится с обеих сторон, тогда как парализован один глаз.

Как объяснить это странное на первый взгляд явление? Когда с момента паралича правого отводящего нерва правый глаз отойдет квнутри, то больной все время будет усиленно иннервировать больную мышцу для того, чтобы поставить глаз в нормальное поло­жение.

Но, как я уже вам говорил, при таком условии усиленные импульсы будет получать п m. rectus internus sinister. А от этого левый глаз будет приведен к средней линии, т. е. также станет в положение сходящегося страбизма.

Так односторонний паралич отводящего нерва даст двусторонний страбизм.

Теперь представьте себе паралич m. recti interni dextri. Под дей­ствием антагониста правый глаз отойдет кнаружи, примет положение рас­ходящегося страбизма. Чтобы привести глаз в нормальное положение, боль­ной будет усиленно иннервировать парализованную мышцу. От этого такие же усиленные импульсы будут посылаться и в m. rectus externus sinister, так как обе эти мышцы действуют содружественно. Но при этом последнем условии левый глаз будет оттянут кнаружи, т. е. также станет в положение расходящегося страбизма.

Так паралич одного т. recti interni дает двусторонний расходящийся страбизм.

Нужно отчетливо усвоить, что, несмотря на кажущееся сходство явле­ний на обоих глазах, природа их глубоко различна: в одном глазу отклоне­ние - происхождения паралитического, в другом, - если можно так вы­разиться, спастического.

4. Диплопия, или двоение в глазах, - это такое состояние, когда больной, смотря на один предмет, видит его вдвойне. Чтобы понять его происхождение, вы должны вспомнить физиологию зрительных актов.

Когда мы смотрим на какой-нибудь предмет, то каждый глаз восприни­мает его в отдельности, но видим мы все-таки один предмет, а не, два. Где-то в коре происходит процесс слияния двух восприятии в одно. Мы не знаем механизма этого слияния, но мы знаем одно из условий, необходимых для этого: параллельность зрительных осей. Пока установка глазных яблок такова, что зрительные оси параллельны, мы видим двумя глазами один предмет; но как только эта параллельность исчезнет, исчезнет тотчас же и слияние, и человек начинает видеть каждым глазом отдельно, т.е. вдвойне. При параличах глазных мышц возникает, как вы уже знаете, страбизм, т. е. отклонение глаз от нормальной установки. При этом, естественно, нарушается параллельность глазных осей, т. е. дается основное условие для развития диплопии.

Нужно, впрочем, оговориться, что диплопия не всегда сопровождается страбизмом и выпадением движений глазного яблока, заметными при обычной пробе. Очень нередко глаза при исследовании выполняют все движения, и страбизма не видно, а больной все-таки жалуется на диплопию. Этот значит, что парез какой-то мышцы очень незначителен и его хватает только для небольшого нарушения параллельности зрительных осей. Для выяснения, в какой именно мышце имеется парез, пользуются особым методом исследо­вания при помощи цветных стекол. Этот метод, техника которого должна быть вам известна из курса глазных болезней, без особого труда решает во­прос, если дело идет о парезе какой-нибудь одной мышцы. При комбиниро­ванных параличах нескольких мышц задача становится уже трудной или даже вовсе неразрешимой.

5. Правильная оценка пространственных со­отношений зависит между прочим от состояния мышечного аппарата глаза. Как бы ни смотрели психологи на этот вопрос, для нас, врачей, не может подлежать сомнению, что в определении расстояния играет большую роль степень того усилия, которое совершают при этом глазные мышцы.

При параличе какой-нибудь мышцы больной делает необычно большие усилия, чтобы поставить глаз в нормальное положение. Этой чрезмерной иннервации соответствует неправильная оценка расстояния между предме­тами и их взаимного расположения - так называемая «ложная проекция». В результате этого больной, желая, например, взять со стола нож, вилку и т. п., постоянно «промахивается», протягивает руку не туда, куда нужно.

6. Двоение предметов и «ложная проекция» вызывают у больных голо­вокружение. Мы не знаем, как вытекают эти явления одно из другого, каков их внутренний механизм, но самый факт этой связи сомнению не под­лежит. Сами больные часто подмечают ее и борются с тягостным ощущением головокружения таким образом, что закрывают или завязывают платком больной глаз. От такого защитного приема получается монокулярное зрение, при котором уже не может быть ни диплопии, ни ложной проекции. И тогда головокружение прекращается.

7. Завязывание глаза - это сознательный защитный прием, которым больной спасается от-последствий паралича глазных мышц. Существуют и другие приемы, тоже, в сущности, защитной природы, по только не вполне сознательно придуманные. Это - различные своеобразные позы, которые принимает голова у такого рода больных.

Например при параличе правого отводящего нерва правый глаз не может повернуться кнаружи. Больному плохо видны предметы, расположен­ные вправо от него. Чтобы исправить этот изъян, он поворачивает вправо всю голову и как бы подставляет больной глаз под зрительные впечатления, идущие с правой стороны,

Этот защитный прием приобретает постоянный характер, в результате чего субъекта с параличом отводящего нерва можно узнать по манере дер­жать голову повернутой в сторону паралича.

При параличе m. recti interni dextri правый глаз не может двигаться влево, и больной поворачивает всю голову влево, чтобы подставить больной глаз под соответствующие впечатления. Отсюда манера держать голову повернутой в сторону, т. е. по существу то же, что и в предыдущем случае.

В силу этих же механизмов больные с параличом m. recti superioris несколько запрокидывают голову кзади, а при параличе m. recti inferioris опускают ее книзу.

Таковы общие симптомы паралича наружных мышц глаза. Зная их, а также анатомию и физиологию каждой мышцы в отдельности, можно теоре­тически сконструировать конкретную клиническую картину паралича ка­ждой мышцы в отдельности, и эти теоретические построения, говоря вообще, оправдываются на практике.

Из частностей заслуживают отдельного упоминания паралич m. levatoris palpebrae superioris - так называемый птоз (ptosis). Это - результат повреждения глазодвигательного нерва; птоз выражается в том, что у боль­ного верхнее веко остается опущенным, и он не может его поднять, не мо­жет открыть глаза.

Кроме параличей отдельных мышц существует еще один тип параличных явлений в этой области - так называемые ассоциированные параличи, или параличи взора. Они бывают горизонтальные и вертикальные.

При горизонтальном параличе взора установка глаз у больного такая, как если бы он смотрел прямо перед собой, и косоглазия нет. Но у него от­сутствуют движения в стороны: оба глаза не могут перейти через среднюю линию. Интересно, что конвергенция иногда может сохраниться.

Это расстройство наблюдается обычно при очагах в варолиевом мосту; по-видимому оно связано с повреждением заднего продольного пучка (fasciculus longitudinalis posterior).

При вертикальном параличе взора боковые движения глаз не расстроены, но отсутствуют движения кверху или книзу, или, наконец, и кверху и книзу.

Этот симптом наблюдается обычно при очагах в четверохолмии.

Еще один тип глазодвигательных расстройств, несколько напоминавший предыдущий, - это содружественное отклонение глаз. Оно наблюдается чаще всего первое время после мозгового инсульта. Как правило, оно со­четается с таковым же отклонением головы. Расстройство состоит в том, что голова больного повернута в сторону, например влево, и глаза также от­ведены влево. При просьбе повернуть глаза вправо больной выполняет это движение в небольшом объеме и на короткое время, после чего они опять приходят в прежнее положение.

Этот симптом наблюдается при очагах в разных отделах головного мозга. Скошены глаза бывают обыкновенно в сторону очага, реже в проти­воположную (старинные формулы: «больной смотрит на свой очаг»,. «больной отворачивается от своего очага»).

Наблюдается еще одно расстройство глазодвигательного аппарата, уже с характером гиперкинеза, - это нистагм.

Под этим названием подразумеваются ритмичные подергивания глаз­ных яблок, чаще всего возникающие при крайних отведениях глаз, реже - при покое.

Если нистагм возникает при боковых положениях глаз, то говорят о горизонтальном нистагме; если же при движении глаз кверху или книзу, - то это называют вертикальным нистагмом. Различают еще ротаторный ни­стагм - подергивания глаз вращательного характера.

Механизм нистагма, несмотря на частоту этого симптома, до сих пор остается невыясненным; по-видимому в разных случаях он разнороден.

На этом мы можем покончить с патологией наружных мышц глаза и перейти к мышцам внутренним, т. е. зрачковым.

Зрачок не подчинен человеческой воле, - его движения происходят по типу рефлекса. Поэтому патология зрачка есть патология тех его ре­флексов, о которых я вам уже говорил.

Такое поражение может возникнуть, например, при инсульте (кровоизлиянии в мозг) или при врожденных поражениях головного мозга. Если поражается одна из трех глазодвигательных мышц, больной глаз отклоняется в противоположную сторону, это угол первичного отклонения. Величина отклонения глаза (угол косоглазия) увеличивается по мере перемещения взгляда в сторону действия пораженной мышцы.

Если больной смотрит на предмет больным глазом, то отклоняется здоровый глаз (это угол вторичного отклонения), причем на значительно больший угол, чем тот, на который был отклонен больной глаз. Глаз не двигается в сторону пораженной мышцы. При свежих поражениях, когда организм еще не успел приспособиться к новым условиям, у таких больных появляется двоение в глазах и головокружение, которые исчезают, если закрывается один глаз. Для паралитического косоглазия характерно также вынужденное положение головы - легкий поворот или наклон. Если поражены все три нерва, иннервирующие наружные мышцы глаза, то глаз становится совершенно неподвижным.

Лечение косоглазия, вызванного поражением глазодвигательных нервов

Перед лечением обязательно устанавливают точную причину, вызвавшую косоглазие, и пролечивают основное заболевание. Обязательно назначают упражнения по развитию подвижности глаз, затем присоединяют физиотерапевтические процедуры, стимулирующие работу этих мышц.

Для устранения двоения в газах применяют специальные очки, отключение или неполное отключение функции больного глаза при помощи непрозрачного очкового стекла.

При стойких параличах проводится хирургическая операция, которую проводят не ранее, чем через полгода после проведенного лечения.

Косоглазие содружественное

Расстройство механизма бинокулярного зрения может быть врожденным и приобретенным (например, при резком снижении остроты зрения одного глаза). Оно может быть самостоятельным или возникнуть на фоне какого-либо другого заболевания, быть как периодическим, так и постоянным. Встречается также косоглазие, при котором косит один определенный глаз или оба попеременно.

Сходящимся косоглазием называется такое косоглазие, когда зрительная ось одного из глаз отклонена кнутри, расходящимся - когда зрительная ось отклонена кнаружи.

Содружественное сходящееся косоглазие обычно развивается в раннем детстве и вначале нередко бывает периодическим. Постепенно происходит перестройка всей зрительной системы ребенка, результатом которой является постепенное исключение части изображения из зрительного восприятия и возникает приспособительное выпадение части поля зрения, с помощью которого организм устраняет двоение в глазах. Такое выпадение устраняется при закрытии одного глаза. С возрастом (если не лечить) косоглазие становится выраженным и постоянным.

Лечение содружественного косоглазия

Прежде всего, такому больному проводится коррекция нарушения остроты зрения косящего глаза. Для этого после снятия аккомодации (работы цилиарной мышцы, изменяющей кривизну хрусталика) путем закапывания раствора атропина назначаются очки. Постоянная оптическая коррекция в сочетании со специальной гимнастикой для глаз - основной метод лечения сходящегося и расходящегося косоглазия . При восстановлении бинокулярного зрения оптическую коррекцию постепенно снижают, а затем отменяют.

18.11.2008, 21:04

Здравствуйте ув. доктор. Помогите решить проблему. Мне 36 лет. Проблема появилась давно, вернее первые симптомы я увидела в 23 года на фото. Один глаз смотрел в нужную сторону, другой отошёл как бы в сторону уха. В 35 лет я заметила это появилось опять и уже не на фото, а я могу это наблюдать каждое утро в зеркале, плюс на фото, когда я концентрирую свой взгляд на чём -либо. И второй глаз подёргивается.
Были не постоянные головокружения до операции и после. Перенесла холецистоктомию 7 мес назад. А с глазами началась проблема после двух похорон родителей.
Сделала МРТ вчераВсё в норме кроме: в области моста с латерализацией в область правой средней мозжечковой ножки визуалируется очаг повышенной интенсивности на Т2-ВИ и FLAIR, и гипоинтенсивного н на Т1-ВИ, без чётких контуров, размером 11,5\8,5 мм. Явления перифокального отёка и масс эффекта не наблюдается.
Заключение: учитывая наличие одного инфратенториального очага, нельзя исключить наличие сосудистой патологии(очаг ишемии?), очаг демиелинизации.
Рекомендовано пройти с контрастным усилением.
Что это за диагноз? Серьёзно ли это? Лечится, или тёмные очки покупать со временем? Постоянно переживаю.

18.11.2008, 22:14

Уважаемый пациент, вероятно серъезных опасени тут нет, так как стаж заболевания весьма значительный, и если бы была угроза жизни или инвалидности то она бы уже давно реализовалась. Однако учитывая наличие очага и его локализацию думаю что все дело всетаки в нем. Поэтому рекомендую вот что- МР или даже лучше МСКТ ангиграфию интракраниальных артерий. Необходимо исключить сосудистую аневризму которая могла бы давать подобные изменения. Демиелинизация в вашем случае практически исключена даже по анамнезу.

18.11.2008, 22:18

Вам необходимо сделать МРТ с контрастом. Покажите томограммы и тогда можно будет сказать насколько это серьезно и в каком лечении нуждается.

19.11.2008, 01:28

А в ожидании МРТ у меня будут вопросы.
А есть ли другие жалобы? Были ли затерпания, проблемы с координацией...? Была ли диплопия /двоение/, особенно при взгляде влево, если это правый глаз косит. Есть ли разница в размере зрачков? Острота зрения падала? Если я Вас правильно понял, то косоглазие выявлено случайно по фото и на протяжении 13 лет не повторялось, во всяком случае не было замечено окружением? Спросите у родителей, не замечали ли они косоглазия в детстве?
Просто хотелось бы иметь побольше клиники. Спасибо.

19.11.2008, 10:12

Спасибо всем за ответы. Да в ожидании МРТ я начинаю волноваться. Где то 7 мес назад до операции я почувствовала, что не могу стоять на ногах, тянуло под коленками, все сказали, что это волнение, напоили пустырников, через время прошло.Потом было головокружение, тоже, все сказали не выдумывай. Потом после операции головокружение было часто, но прошло. Сейчас затерпания имеют место, думала, что это острохондроз, позвала массажиста, стало легче. Ну а вот сделала эхоэнцефалографию, ответ ничего не выявленно.Сходила к окулисту: 1.0- 0.9 , сосуды равномерные Д-з косоглазие.Сделала Реонцелографическое исследование. Ответ:в бассейне внутренней сонной артерии слева:кровенаполнение повышено на 24%, лёгкая гиперволемия, тонус крупных и средних артерий повышен, тонус мелких артерий и артериол в норме, тонус венул в норме. Венозный отток нарушен. Справа:кровенаполнение в норме, тонус крупных и средних артерий в норме,тонус мелких артерий в норме, тонус венул в норме. Левосторонняя асимметрия кровенаполнения.В бассейне позвоночной артерии. Слева: кровенаполнение в норме, тонус крупных и средних артерий повышен, тонус мелких артерий в норме, тонус венул в норме. Справа: кровенаполнение повышено на 22%, лёгкая гиперволемия, тонус крупных и средних артерий в норме, тонус мелких артерий и артериол в норме, тонус венул в норме. Правосторонняя асимметрия кровенаполнения.Потом ещё одно обследование: фоновая ЭЭГ с умеренным диффузными изменениями в виде угнетения альфа ритма, преобладания медленноволновой активности (снижение функциональной активности корковых нейронов). При пробе с открыванием глаз реакция активации выражена слабо. При гипервентиляции паттерн не изменился. Признаки грубой локальной патологии и эпилептиформная активность не выявлены. При фотостимуляции отмечается ослабленная реакция усвоения ритмов (низкая лабильность и возбудимость нейронов коры мозга за счёт усиленного влияния на них неспецифических ядер таламуса, ядер нижнего моста и продолговатого мозга.
В детстве ничего такого не наблюдалось. И вообще я не знала что такое больница до 23 лет.Потом я мучилась с желудком. Думала, что отравление, выпила капсулу левомецитина и подавилась нею. Она прилипла, и меня от испуга как бы перекосило, конечности сомкнуло и рот перекосило, муж на тот момент вызвал рвоту, пока скорая приехала, я немного отошла. Позже врачи сказали, что левомицитин который выпускал белорусский завод был плохой, капсулы прилипали. Но впечатления получила огромные.
Потом лечила всё время то желудок,то жёлчный, и все мои горести связывали именно с ним. Потом месячных не стало 2005-2006. Врачи разводят руками. Уже и врача попросила который жёлчный удалял, посмотреть и внизу всё , его заключение- осмотрены матка и придатки - без особенностей. Не знаю, что это происходит, и что будет следующим.
Это опасно сейчас для жизни, потому что я не понимаю (очаг ишемии?) .

19.11.2008, 16:15

Если я Вас правильно понял, то косоглазие выявлено случайно на фото, оно не вызывает двоения и Вас бесспокоит только, как эстетический деффект? А какой глаз то косит? Постарайтесь ответить на все мои предыдущие вопросы, пожалуйста.
А это невропатолог Вам все обследования назначал? У Вас имеется его осмотр?
Предположить серьёзность проблемы без чёткой клинической картины и без МРТ котрастирования - невозможно.

19.11.2008, 20:30

А Вы думаете, что красивую женщину это не волнует? Зрение у меня хорошее, но зрелище по утрам страшное. Раньше было замечено только на фото, я и не придавала этому значения, а когда было замечено, то сразу пошла к невропатологу, он и сделал все эти обследования и назначил МРТ, но у нас на него запись на год вперёд, потому как оно бесплатно для жителей города, вот и попала по знакомству через 5 месяцев тк МРТ не работало, а дымел этот филипс))))) Повторно с контрастом 27 ноября.

Частичное или полное поражение III нерва, приводящее к птозу и отклонению глаза кнаружи. Когда пациент пытается повернуть глаз кнутри, последний движется медленно и только до срединной линии. При взгляде вниз верхняя косая мышца заставляет глаз отклониться кнутри.

Причины пареза III черепного нерва многочисленны; в их числе многие заболевания центральной нервной системы. Поэтому постановка диагноза должна базироваться на клинических особенностях поражения у данного больного. Такой подход позволяет лучше использовать диагностические возможности, а не просто выполнять все исследования у каждого пациента.

Прежде всего, необходимо отделить механические нарушения и миопатии от заболевания самих нервов. Экзофтальм или энофтальм, тяжелые травмы глаз в прошлом или явное воспаление тканей глазницы позволяют предположить ограниченное орбитальное поражение, способное нарушить движения глаз. Миопатию диагностировать труднее, но можно предположить ее наличие при частичном параличе III нерва. При миопатии зрачковые реакции всегда сохранны; обычно они не изменены и при диабете.

Следующая область, важная для диагноза, - это зрачок. Полностью нефункционирующие парасимпатические нервные волокна заставляют думать о каком-то процессе, анатомически повреждающем аксоны. Самые распространенные причины - аневризма, травма или опухоль. Если зрачковые реакции полностью сохранены, а все другие мышцы, иннервируемые III черепным нервом, парализованы, то причиной скорее всего служит ишемия или (что менее вероятно) демиелинизация. Но если зрачок лишь частично вовлечен в патологический процесс или поражены не все мышцы, иннервируемые III черепным нервом, то необходимо использовать другие диагностические показатели.

Далее, при постановке диагноза в потенциально серьезных случаях пареза III черепного нерва нужно учитывать следующее: не вовлечен ли в патологический процесс и другой черепной нерв; нет ли пареза черепного нерва (если больной моложе 50 лет и нет очевидной соматической причины, например, инсулинозависимого сахарного диабета); нет ли болей, источник которых, по всей видимости, находится в голове (в легких случаях боль ограничивается областью глаза или брови).

Тщательный клинический осмотр в сочетании с продуманным нейрорентгенологическим обследованием и анализом спинномозговой жидкости, как правило, достаточен для постановки диагноза даже в самых неясных случаях пареза III черепного нерва. Когда зрачки явно вовлечены в патологический процесс, а в анамнезе нет данных о серьезных травмах головы, которые могли бы вызвать перелом костей черепа, следует сделать ангиографическое исследование.

Парезы IV черепного нерва

Парез верхней косой мышцы. Парезы такого типа часто трудно обнаружить, так как слабость этой мышцы влияет на движения глаза по вертикали преимущественно при взгляде кнутри. Пациент видит двойные изображения, одно выше и немного в стороне от другого. Однако, наклоняя голову в сторону, противоположную пораженной мышце, он способен добиться полного или почти полного движения глаза без двоения.

Твердо установленных причин пареза IV черепного нерва известно очень мало, многие причины остаются неясными.

Закрытая травма головы без перелома черепа - распространенная причина как односторонних, так и двусторонних парезов. Аневризмы, опухоли и рассеянный склероз чрезвычайно редко оказываются их причинами.

Обследование при парезе IV нерва проводится так же, как при парезе III нерва. Обычно диагноз становится очевидным из анамнеза и непосредственного осмотра пациента врачом.

Парезы VI черепного нерва

Поражение отводящего нерва. Полный паралич VI черепного нерва диагностируется без труда. Глаз повернут кнутри; кнаружи он поворачивается более медленно, достигая в крайнем случае лишь средней линии. Однако выяснить причину пареза бывает трудно, так как путь VI черепного нерва весьма протяженный и уязвимый.

Случаи заболевания неясной этиологии довольно часты, хотя многие из них бывают у больных старшего возраста или лиц, страдающих диабетом, у которых можно подозревать поражения мелких сосудов. В подобных случаях можно ожидать некоторого улучшения уже в течение двух месяцев без вовлечения в патологический процесс других черепных нервов.

Среди случаев с установленной этиологией ведущей причиной оказывается сдавление VI черепного нерва в кавернозном синусе опухолью, исходящей из носоглотки. При этом, как правило, имеют место сильные боли в голове и потеря чувствительности в области первого разветвления V черепного нерва.

Любая причина, ведущая к смещению структур головного мозга, может вызвать растяжение VI черепного нерва, поскольку он входит в канал Дорелло под острым углом. Это позволяет объяснить паралич VI нерва в случае крупной мозговой опухоли, расположенной далеко от нерва, при повышенном внутричерепном давлении и после спинномозговой пункции.

Другими причинами могут быть тяжелая травма, приведшая к перелому основания черепа, воспалительный процесс или опухоль мягкой мозговой оболочки, энцефалопатия Вернике, аневризма или рассеянный склероз. У детей без признаков повышенного внутричерепного давления эти парезы могут быть связаны с воспалением дыхательных путей и потому способны рецидивировать.

При осмотре больных часто нужно бывает разделить их на тех, кого необходимо обследовать дополнительно, и тех, кого можно просто наблюдать, ожидая спонтанного улучшения. К случаям, требующим специального подхода, относятся парез VI нерва у лиц моложе 50 лет, вовлечение какого-либо другого черепного нерва, боль, продолжающаяся дольше нескольких дней после развития пареза, и отсутствие каких-либо улучшений через полтора-два месяца.

Межъядерная офтальмоплегия

Парез или полный паралич движений глаз. Движения глаз в горизонтальном направлении координирует медиальный продольный пучок ствола головного мозга. Этот длинный проводящий путь связывает ядро VI нерва одной стороны с отделами ядра контралатерального III нерва, управляющими внутренней прямой мышцей глаза, и таким образом обеспечивает одновременное движение одного глаза наружу, а другого внутрь, т.е. формирует взор в сторону. Кроме того, в медиальном продольном пучке имеются связи между вестибулярными ядрами и ядром III нерва. В случае повреждения этих связей ослабляется приводящая составляющая взора в сторону (внутренняя прямая мышца), но не затрагивается функция отведения, т.е. функция наружной прямой мышцы. Пациент замечает горизонтальное смещение (двоение) изображения, когда смотрит в сторону, противоположную ослабленной внутренней прямой мышце и поврежденному медиальному продольному пучку. Нередко наблюдаются нистагм при повороте глаза кнаружи, отклонение глаза на пораженной стороне кверху по сравнению с другим глазом, а также вертикальный нистагм при взгляде кверху. При конвергенции функция внутренней прямой мышцы часто сохраняется.

Одностороннюю межъядерную офтальмоплегию можно заподозрить в случае изолированного паралича внутренней прямой мышцы. У пожилых людей межъядерная офтальмоплегия почти всегда связана с перенесенным инсультом и, как правило, бывает односторонней. У более молодых лиц односторонняя или двусторонняя межъядерная офтальмоплегия обычно обусловлена рассеянным склерозом. В числе редких причин заболевания - наличие объемных образований, расположенных в области ствола головного мозга, применение некоторых лекарств (например, налоксона или амитриптилина), системная красная волчанка, травма; при тяжелой миастении возможна псевдоофтальмоплегия.

Еще более обширное поражение медиального продольного пучка и центра горизонтальных движений глаз, находящегося в варолиевом мосту, вызывает так называемый "полуторный синдром": горизонтальное движение в сторону поражения, а также приводящая половина бокового взора в противоположную сторону отсутствуют вследствие пареза; сохраняется только отведение контралатерального глаза. Причиной этого редкого состояния может быть рассеянный склероз, инсульт или опухоль.

Парезы взора

Поражения, при которых больной не способен осуществить совместное движение глаз в каком-либо одном направлении - вверх, вниз, вправо или влево. Чаще всего нарушается движение в стороны, хотя иногда отсутствует координация при перемещении взора кверху или (еще реже) книзу.

Система управления горизонтальными движениями достаточно сложна; в ней участвуют стимулы от больших полушарий, мозжечка, вестибулярных ядер и шеи, которые перерабатываются в ретикулярной формации моста. Здесь они интегрируются в окончательную команду для ядра VI черепного нерва, который через медиальный продольный пучок управляет латеральной наружной прямой мышцей на той же стороне и внутренней прямой мышцей на противоположной стороне.

Наиболее распространенные и тяжелые расстройства горизонтальных движений глаз бывают связаны с повреждением варолиева моста, захватывающим ретикулярную формацию. Обычно они вызываются острыми нарушениями мозгового кровообращения, приводящими к выраженному парезу взора в сторону поврежденного участка мозга. Такие расстройства горизонтальных движений глаз иногда не поддаются воздействию никаких стимулов; в более легких случаях парез взора в сторону поражения может выражаться в нистагме или затрудненной фиксации взора. Наиболее частой причиной бывают острые нарушения мозгового кровообращения и опухоли.

Ввиду сложности анатомических связей к парезу взора в сторону могут приводить также нарушения в различных других участках мозга, но вторая по частоте причина - это поражение контралатерального полушария ростральнее лобной извилины. В этом случае раздражители, не связанные с работой полушарий (например, холодовая проба), могут вызвать ответное движение глаз в сторону. Такие поражения могут быть обусловлены острыми нарушениями мозгового кровообращения и способны привести к временному парезу взора. Наличие опухоли ведет к стойкому параличу.

Анатомические структуры, координирующие движения глаз по вертикали, менее изучены. На эти движения влияют импульсы, приходящие к глазодвигательным ядрам по крайней мере по двум путям. Один из них идет от вестибулярного аппарата через медиальный продольный пучок с обеих сторон и осуществляет воздействие на движение как кверху, так и книзу. Другой путь предположительно связывает полушария через претектальную область с ядрами III черепного нерва.

Примером расстройства вертикальных движений глаз вследствие повреждения супрануклеарных центров может служить синдром Парино, при котором опухоль или, реже, инфаркт претектальной области приводит к параличу взора кверху. В процесс вовлекаются зрачки, они слабо реагируют на свет, но более адекватно участвуют в аккомодации. При попытке взора вверх возникает нистагм конвергентного типа. Параличи взора вниз встречаются реже; обычно они возникают при двустороннем повреждении в среднем мозге под областью ядра III черепного нерва. В обоих этих случаях импульсы от вестибулярной системы еще способны вызвать движения глаз вверх или вниз. В отличие от этого при нарушении горизонтальных движений из-за поражения ретикулярной формации возможность вызвать такие движения какими-либо стимулами полностью блокируется. Причинами парезов взора вверх или вниз тоже бывают в основном инфаркты и опухоли.

Мотонейроны глазодвигательных нервов (n. oculomotorius, III пара ЧМН) располагается по обе стороны от средней линии в ростральной части среднего мозга. Эти ядра глазодвигательного нерва иннервирует пять наружных мышц глазного яблока, включая мышцу, поднимающую верхнее веко. Ядра глазодвигательного нерва также содержат парасимпатические нейроны (ядро Эдингера-Вестфаля), участвующие в процессах сужения зрачка и аккомодации.

Существует разделение надъядерных групп двигательных нейронов для каждой отдельной мышцы глаза. Волокна глазодвигательного нерва, иннервирующие медиальную прямую, нижнюю косую и нижнюю прямую мышцы глаза, находятся на одноименной стороне. Подъядро глазодвигательного нерва для верхней прямой мышцы располагается на контралатеральной стороне. Мышца поднимающая верхнее веко иннервируется центральной группой клеток глазодвигательного нерва.

Блоковый нерв (n. trochlearis, IV пара ЧМН)

Мотонейроны блокового нерва (n. trochlearis, IV пара ЧМН) тесно прилегают к основной части комплекса ядер глазодвигательного нерва. Левое ядро блокового нерва иннервирует правую верхнюю косую мышцу глаза, правое ядро — левую верхнюю косую мышцу глаза.

Отводящий нерв (n. abducens, VI пара ЧМН)

Мотонейроны отводящего нерва (n. abducens, VI пара ЧМН), иннервирующего латеральную (наружную) прямую мышцу глаза на одноименной стороне, располагаются в ядре отводящего нерва в каудальной части моста. Все три глазодвигательных нерва, выйдя из ствола головного мозга, проходят через кавернозный синус и входят в орбиту через верхнюю глазничную щель.

Чёткое бинокулярное зрение обеспечивается именно совместной деятельностью отдельных мышц глаза (глазодвигательные мышцы). Содружественные движения глазных яблок контролируются надъядерными центрами взора и их связями. В функциональном отношении существуют пять различных надъядерных систем. Эти системы обеспечивают различные виды движений глазных яблок. Среди них есть центры, контролирующие:

• саккадические (быстрые) движения глаз
• целенаправленные движения глаз
• сходящиеся движения глаз
• удерживание взора в определённом положении
• вестибулярные центры

Саккадические (быстрые) движения глаз

Саккадические (быстрые) движения глазного яблока возникают в виде команды в противоположном зрительном поле коры лобной области головного мозга (поле 8). Исключением являются быстрые (саккадические) движения, возникающие при раздражении центральной ямки сетчатки, которые исходят из затылочно-теменной области головного мозга. Эти лобные и затылочные контролирующие центры в головном мозге имеют с обеих сторон проекции в надъядерных стволовых центрах. Деятельность этих надъядерных стволовых центров зрения подвергается также воздействиям и со стороны мозжечка и комплекса вестибулярных ядер. Парацентральные отделы ретикулярной формации моста являются стволовым центром, обеспечивающим содружественные быстрые (саккадические) движения глазных яблок. Одновременная иннервация внутренней (медиальной) прямой и противоположной наружной (латеральной) прямой мышц при передвижении глазных яблок по горизонтали обеспечивается медиальным продольным пучком. Этот медиальный продольный пучок связывает ядро отводящего нерва с подъядром комплекса глазодвигательных ядер, которые отвечают за иннервацию противоположной внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза. Для начала вертикальных быстрых (саккадических) движений глаз требуется двустороннее раздражение парацентральных отделов ретикулярной формации моста со стороны корковых структур головного мозга. Парацентральные отделы ретикулярной формации моста передают сигналы от ствола головного мозга к надъядерным центрам, контролирующим движения глазных яблок по вертикали. К такому надъядерному центру движения глаз относится ростральное межуточное ядро медиального продольного пучка, расположенное в среднем мозге.

Целенаправленные движения глаз

Корковый центр для плавных целенаправленных или следящих движений глазных яблок располагается в затылочно-теменной области головного мозга. Контроль осуществляется с одноименной стороны, т. е. правая затылочно-теменная область головного мозга контролирует плавные целенаправленные движения глаз вправо.

Сходящиеся движения глаз

Механизмы контроля сходящихся движений менее понятны, однако, как известно, нейроны, отвечающие за сходящиеся движения глаз, расположены в ретикулярной формации среднего мозга, окружающей комплекс ядер глазодвигательного нерва. Они дают проекции в двигательные нейроны внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза.

Удерживание взора в определённом положении

Стволовые центры движения глаз, называемые нейрональными интеграторами. Они отвечают за удерживание взора в определённом положении. Эти центры меняют поступающие сигналы о скорости передвижений глазных яблок в информацию о их положении. Нейроны, обладающие этим свойством, располагаются в мосту ниже (каудальнее) ядра отводящего нерва.

Движение глаз при изменение силы тяжести и ускорения

Координация движений глазных яблок в ответ на изменения силы тяжести и ускорения осуществляются вестибулярной системой (вестибулоокулярный рефлекс). При нарушении согласованности движений обоих глаз развивается двоение, поскольку изображения проецируются на диспаратные (несоответствующие) участки сетчатки. При врождённом страбизме, или косоглазии, нарушение сбалансированности мышц, приводящее к неправильному расположению глазных яблок (непаралитический страбизм), может способствовать тому, что головной мозг будет подавлять одно из изображений. Такое снижение остроты зрения в нефиксирующем глазе называют амблиопией без анопсии. При паралитическом страбизме двоение возникает в результате паралича мышц глазного яблока, обычно вследствие поражения глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) черепных нервов.

Мышцы глазного яблока и параличи взора

Различают три вида параличей наружных мышц глазного яблока:

Паралич отдельных мышц глаза

Характерные клинические проявления возникают при изолированных повреждениях глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) нерва.

Полное повреждение глазодвигательного (III) нерва приводит к возникновению птоза. Птоз проявляется в виде ослабления (пареза) мышцы, поднимающей верхнее веко и нарушения произвольных движений глазного яблока кверху, книзу и кнутри, а также к расходящимся косоглазием вследствие сохранности функций боковой (латеральной) прямой мышцы. При повреждении глазодвигательного (III) нерва возникают также расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет (иридоплегия) и паралич аккомодации (циклоплегия). Изолированный паралич мышц радужки и цилиарного тела называют внутренней офтальмоплегией.

Повреждения блокового (IV) нерва вызывают паралич верхней косой мышцы глаза. Подобные повреждения блокового (IV) нерва приводят к отклонению глазного яблока кнаружи и затруднении движения (парез) взора вниз. Парез взора вниз наиболее отчётливо проявляется при повороте глаз кнутри. Диплопия (двоение) исчезает при наклоне головы к противоположному плечу, при котором происходит компенсаторное отклонение интактного глазного яблока кнутри.

Повреждение отводящего (VI) нерва приводит к параличу мышц, отводящих глазное яблоко в сторону. При повреждении отводящего (VI) нерва развивается сходящееся косоглазие за счёт преобладания воздействия тонуса нормально работающей внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза. При неполном параличе отводящего (VI) нерва больной может повернуть голову в сторону поражённой отводящей мышцы глаза, чтобы устранить имеющееся у него двоение с помощью компенсаторного воздействия на ослабленную боковую (латеральную) прямую мышцу глаза.

Выраженность приведённых выше симптомов при повреждениях глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) нерва будет зависеть от степени тяжести поражения и места его локализации у пациента.

Паралич содружественного взора

Содружественным взором называют одновременное движение обоих глаз в одном направлении. Острое поражение одной из лобных долей, например, при инфаркте мозга (ишемическом инсульте), может привести к преходящему параличу произвольных содружественных движений глазных яблок в горизонтальном направлении. При этом самостоятельные движения глаз во всех направлениях буду полностью сохранены. Паралич произвольных содружественных движений глазных яблок в горизонтальном направлении выявляется при помощи глазного феномена куклы при пассивном повороте головы горизонтально лежащего человека или с помощью калорической стимуляции (вливание в наружный слуховой проход холодной воды).

Одностороннее повреждение расположенного книзу парацентрального отдела ретикулярной формации моста на уровне ядра отводящего нерва вызывает стойкий паралич взора в сторону поражения и выпадение окулоцефалического рефлекса. Окулоцефалический рефлекса — это двигательная реакция глаз на раздражение вестибулярного аппарата, как при феномене головы и глаз куклы или калорической стимуляции стенок наружного слухового прохода холодной водой.

Поражение рострального межуточного ядра медиального продольного пучка в передней части среднего мозга и/или повреждение задней спайки вызывают надъядерный паралич взора вверх. К этому очаговому неврологическому симптому добавляется и диссоциированная реакция зрачков пациента на свет:

• вялая реакция зрачков на свет
• быстрая реакция зрачков на аккомодацию (изменение фокусного расстояния глаза) и взгляд на близко расположенные предметы

В некоторых случаях у больного развивается также паралич конвергенции (движение глаз друг к другу, при котором взор будет фокусироваться на переносице). Данный симптомокомплекс называется синдромом Парино. Синдромом Парино встречается при опухолях в области шишковидной железы, в некоторых случаях при инфаркте головного мозга (ишемическом инсульте), рассеянном склерозе и гидроцефалии.

Изолированный паралич взора вниз встречается у пациентов редко. Когда это происходит, причиной чаще всего являются закупорка просвета (окклюзии) проникающих артерий срединной линии и двусторонние инфаркты (ишемические инсульты) среднего мозга. Некоторые наследственные экстрапирамидные заболевания (хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич) могут вызывать ограничения движений глазных яблок во всех направлениях, особенно вверх.

Смешанный паралич взора и отдельных мышц глазного яблока

Одновременное сочетание у пациента паралича взора и паралича отдельных мышц, двигающих глазное яблоко, обычно является признаком поражения среднего мозга или моста головного мозга. Поражение нижних отделов моста головного мозга с разрушением расположенных там ядра отводящего нерва может привести к параличу быстрых (саккадических) движений глазных яблок по горизонтали и параличу латеральной (наружной) прямой мышцы глаза (отводящий нерв, VI) на стороне поражения.

При поражениях медиального продольного пучка возникают различные расстройства взора в горизонтальном направлении (межъядерная офтальмоплегия).

Односторонние повреждения медиального продольного пучка, обусловленные инфарктом (ишемическим инсультом) или демиелинизацией, приводят к нарушению приведения глазного яблока кнутри (к переносице). Это может клинически проявляться в виде полного паралича с невозможностью отведения глазного яблока кнутри от средней линии, или же в виде умеренного пареза, который проявится в виде снижения скорости приводящих быстрых (саккадических) движений глаза к переносице (приводящая (аддукционная) задержка). На стороне, противоположной поражению медиального продольного пучка, как правило, наблюдают отводящий (абдукционный) нистагм: нистагм, возникающий при отведении глазных яблок кнаружи с медленной фазой, направленной к средней линии, и быстрыми горизонтальными саккадическими движениями. Асимметричное расположение глазных яблок относительно вертикальной линии часто развивается при односторонней межъядерной офтальмоплегии. На стороне поражения глаз будет расположен более высоко (гипертропия).

Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия возникает при демиелинизирующих процессах, опухолях, инфарктах или артериовенозных мальформациях. Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия приводит к более полному синдрому расстройства движений глазных яблок, которые проявляются двусторонним парезом мышц, приводящих глазное яблоко к переносице, нарушением движений по вертикали, следящих целенаправленных движений и движений, обусловленных влиянием вестибулярной системы. Отмечают нарушение взора по вертикальной линии, нистагм вверх при взгляде вверх и нистагм вниз при взгляде вниз. Поражения медиального продольного пучка в вышележащих (ростральных) отделах среднего мозга сопровождаются нарушением конвергенции (сходящемся движении глаз друг к другу, в сторону переносицы).