Противокашлевая терапия: рациональный выбор. Порошок звягинцевой состав

Страница 11 из 15

Ведение больных с острыми респираторными вирусными инфекциями на дому

В домашних условиях лечатся больные с легкими и среднетяжелыми формами ОРВИ. Показаниями для госпитализации являются:
1. Тяжелые формы ОРВИ, наличие осложнений (пневмония, круп - независимо от степени стеноза и др.).
2. Дети до 1 года жизни и от 1 до,3 лет.
3. Эпидемиологические и материально-бытовые: из закрытых детских коллективов, неблагоприятных жилищных условий, не обеспеченные уходом и др.

Организация лечения

Больные обслуживаются участковым врачом и медицинской сестрой районной поликлиники. Лечение организуется так же, как в стационаре. Дети до 1 года жизни первые 3 дня посещаются ежедневно, затем до улучшения состояния по показаниям. Дети старше 1 года посещаются по показаниям. На участкового врача возлагается также организация санитарно-противоэпидемическо-го режима (изоляция больного, учет контактных, санпросветрабо-та). Силами родителей проводится ежедневная влажная уборка помещения мыльно-щелочным раствором и проветривание 2-3 раза в день, кипячение посуды, носовых платков.

Режим и диета больного

Постельный режим назначается до нормализации температуры и стихания острых явлений (на 6-7 дней). Пища должна соответствовать возрасту по калоражу и пищевым ингредиентам, но механически и химически щадящий, умеренно теплой с ограничением поваренной соли, с достаточным содержанием витаминов. Чаще используется молочно-растительная диета с включением фруктов и овощей. Детей надо чаще поить, давая чай с 5% сахара, фруктовые соки, клюквенный морс. В периоде реконвалесценции пища не должна отличаться от физиологической, но быть обогащенной витаминами.

Лечение при легких формах ОРВИ

1. Больные этой формой получают, как правило, только симптоматическое лечение.
При этих формах показаны:
- десенсибилизирующие средства (глюконат кальция, димедрол, супрастин, пипольфен);
- витамины А, В, С;
- жаропонижающие (анальгин, аспирин, амидопирин и др.) при повышении температуры свыше 38,5-39,0;
- отвлекающие средства: горчичники, банки, ножные горчичные ванны;
- капли в нос (2% раствор эфедрина, 2% раствор протаргола, санорин, нафтизин) при появлении гнойных выделений из носа - мазь «сунореф»;
- полоскание горла отваром ромашки, шалфея, настойки эвкалипта, календулы (30 капель на стакан воды);

Отхаркивающие средства (отвар алтейного корня, ипекакуаны, термопсиса; пертуссин, бромгексин).

II . Антибактериальная терапия

Антибиотики (эритромицин, олеандомицин, ампициллин, тетрациклин, по показаниям антибиотики для в/мышечного введения - пенициллин и др.) назначаются:
1. Детям до 2-х лет жизни.
2. С неблагоприятным преморбидным фоном.
3. Детям с судорожным синдромом.
4. Всем больным с крупом.
5. Детям с бактериальными осложнениями.
6. Больным с хроническими очагами инфекции. Сульфаниламиды (пролонгированного действия) могут быть
применены с учетом их побочного действия) при осложненных формах ОРВИ и детей старшего возраста.

Лечение больных со среднетяжелыми формами ОРВИ

Больные со среднетяжелыми формами заболевания, наряду с вышеперечисленной симптоматической терапией, требуют назначений:
1. Детского антигриппина (аналгин, димедрол, витамин С, рутин) в возрастной дозировке.
2. Специфической терапии в первые дни заболевания:
а) противогриппозный гамма-глобулин (1-3 мл) в зависимости от возраста;
б) противокоревой гамма-глобулин (1 ч. доза = 1,5 мл). Вводить его детям с аллергологической настроенностью необходимо с антигистаминными препаратами (пипольфен, димедрол, супрастин);
в) интерферон. Назначается по 5 капель в носовые ходы. При астматическом синдроме:
порошки Звягинцевой (эфедрин, эуфиллин, димедрол - 0,005, по 1 пор. X 3 раза в день; порошки Булатова (эфедрин, аспирин, димедрол в возрастной дозировке).

Но-шпа, теофедрин, солутан в возрастной дозе, при отсутствии улучшения - госпитализация.
При крупе - обязательная госпитализация в специализированный стационар.
До госпитализации:
а) открыть форточку или окно;
б) напоить ребенка теплым молоком с содой;
в) при непереносимости - горчичники на грудину или к Икроножным мышцам.

Врач неотложной или скорой помощи при стенозе II, II-IIIстепени вводит в/мышечно или в/венно раствор эфедрина, эуфиллина, димедрола, по показаниям - гормоны (). После проведения неотложной терапии - срочная госпитализация.

При носовом кровотечении:
а) холод на область переносицы;
б) тампонада с 3% раствором перекиси водорода (при отсутствии - с гипертоническим (5% раствором поваренной соли).

При судорогах:
а) свежий воздух;
б) следить, чтобы не запал язык;
в) вызов скорой помощи.

При остановке дыхания (при крупе, судорожном синдроме):
а) свежий воздух;
б) дыхание «рот в рот»;
в) закрытый массаж сердца;
г) срочный вызов скорой помощи;
д) до прибытия скорой помощи - п/кожно 1% раствор мезатона (0,1-0,15 мл в зависимости от возраста или 0,05% раствор строфантина под язык в/мышечно (0,1-0,5 мл в возрастной дозировке). Затем - срочная госпитализация.

Антибактериальная терапия назначается по тем же показаниям, что и при лечении больных ОРВИ с легкими формами.

Лабораторное обследование
проводится по показаниям - клинический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенограмма грудной клетки.

Заключение о выздоровлении

При благоприятном течении ОРВИ выздоровление длится не ранее, чем на 9 день болезни. При негладком течении ОРВИ больные выписываются после клинического выздоровления, рентгенологического контроля и анализа крови (на 28-30 день болезни). Старшим детям рентгенологический контроль делается по показаниям.

План мероприятий в очаге ОРВИ

1. Выявление источника, регистрация и изоляция больного. Проводится ежедневный осмотр лиц, попавших в контакт с
больным с немедленной изоляцией других заболевших. Диагноз ставится на основании клинических данных. При больших вспышках для выявления этиологии ОРВИ проводится ИФ - обследование заболевших, исследование парных сывороток.
II. Для пресечения путей распространения ОРВИ в эпидочаге проводится текущая дезинфекция (влажная уборка с применением мыльно-щелочных растворов, регулярное проветривание, кварцевание помещений, работа персонала в масках.
III. Карантин в очаге не накладывается (только в исключительных случаях с разрешения эпидемиолога на 9 дней). Активная иммунизация не проводится. Детям до 3-х лет по показаниям вводится противогриппозный или противокоревой гамма-глобулин. В нос закапывается интерферон по 5 капель 3 раза в день в течение всей эпидемии гриппа в городе или вспышке ОРВИ в детском учреждении. Помимо этого необходимо проведение мероприятий по повышению неспецифической резистентности детей с помощью обычных приемов (правильное питание, витаминизация, использование свежего воздуха, локализация, использование адаптогенов, стимуляторов иммунитета (элеутерококк и др.).

Также применяют и порошок Булатова - это (эфедрин + аспирин + димедрол) при тех же заболеваниях для взрослых.

Только не Звягинцева, а Звягинцевой. Это давнишнее детское лекарство, отхаркивающее.

Сухая микстура от кашля для детей

Алтейка - недорогая действующая микстура от кашля у детей. Её эффективность доказывают отзывы и полувековое применение.

Этой микстурой лечили своих детей наши бабушки. Состав детской микстуры очень простой. Он содержит растительную вытяжку корня алтея и корня солодки, а также два химических соединения - натрия бензоат и натрия бикарбонат. Этот комплекс растительно-химического происхождения оказывает отхаркивающее действие.

Состав лекарства

Аптечная сухая микстура Алтейка продаётся в двух видах: сухой порошок, который необходимо развести кипячёной водой, или готовая жидкая микстура коричневого цвета. Цена микстуры минимальная на фоне других лекарственных препаратов. Это настоящее бюджетное средство. Чтобы микстура оказалась эффективной, необходимо правильно её использовать. О том, как принимать Алтейку, мы поговорим позже, а сейчас проанализируем её состав.

Сухая или готовая жидкая микстура содержит растительные и химические компоненты (почти поровну). На 5 г растительного экстракта (4 г экстракта алтея и 1 г вытяжки солодки) приходится 4,5 г химии (4 г веществ на основе натрия - бензоат и гидрокарбонат, а также 0,5 г хлорида аммония). Также в состав микстуры входит анисовое масло (всего 0,05 г) и 10 г сахара. Характерный сладкий привкус определяется не только наличием солодки, но и достаточно весомым содержанием подсластителя (сахара).

Жидкая микстура содержит 0,02 мл спирта (2%). Какое действие обеспечивает каждый из перечисленных компонентов?

Как действует микстура Алтейка?

Корень алтея содержит биологически активные вещества: слизи, полисахариды, пектины, аминокислоты.

Они обеспечивают следующие воздействие:

Отхаркивает слизь и обволакивает слизистую оболочку бронхов, не позволяет ей раздражаться. Это позволяет клеткам слизистого эпителия бронхов активное восстанавливаться.

Стимулирует деятельность бронхиальных и слюнных желез, этим увеличивает количество мокроты, делает её не такой вязкой. Что улучшает откашливание.

Усиливает перистальтику бронхиол, этим улучшает выведение мокроты.

Корень солодки усиливает противовоспалительный эффект алтея и является детоксикантом. То есть солодка нейтрализует токсическое воздействие веществ, которые образуются в клетках при их воспалении. Также корень солодки борется с микробами и ускоряет процессы заживления, регенерации и образования новых клеток (важно для бронхитов и лёгочных воспалений, так как при болезни повреждается наружный слой слизи, выстилающей бронхи).

В качестве консерванта сухая микстура содержит бензоат натрия. Это пищевая добавка под номенклатурным номером Е211. Она подавляет активность ферментов и реакции окисления-восстановления, не даёт размножаться грибкам. Опасность применения больших доз Е211 - в его химической реакции с витамином С. В результате такого реагирования образуется бензол (канцероген). Сухая микстура содержит небольшие количества бензоата, которые кроме консервирующего воздействия, проявляют отхаркивающие свойства. Многолетние отзывы о применении препарата подтверждают отсутствие каких-либо отравлений от его применения.

Гидрокарбонат натрия или пищевая сода - разжижает мокроту и используется при лечении простуд и воспалений.

Хлорид аммония - является мочегонным средством, которое используют при лечении бронхитов и пневмоний для снятия отёков лёгочных тканей.

Анисовое масло - обеспечивает приятный запах и создаёт впечатление, что сухая микстура содержит только растительные препараты.

Как развести Алтейку?

К сухому порошку прилагается инструкция с описанием, как развести препарат до жидкого состояния. Также указаны особенности применения (дозы), содержание веществ, лечебное воздействие, перечень заболеваний, при которых Алтейка эффективна. Отзывы родителей подтверждают эффективность микстуры при частых приёмах препарата.

Предлагаемая в аптеке ёмкость с Алтейкой содержит порошок для приготовления 200 мл микстуры от кашля. Срок хранения разведённого лекарства составляет всего 7 дней в холодильнике. Большая часть лекарственного препарата оказывается невостребованной. Чтобы не выливать неиспользованный препарат, можно разводить меньшее его количество (взять не весь объём порошка, а его половину или четверть). Рекомендуемое соотношение сухого порошка и воды 1:10.

Как принимать микстуру от кашля?

Готовая жидкая микстура на основе алтея и солодки принимается внутрь между приёмами пищи или за полчаса до еды. Прилагаемая инструкция рекомендует принимать Алтейку только после 6-ти месячного возраста. Доза лекарства зависит от возраста ребёнка:

• до года - дважды в день по половине чайной ложки;
• до 2,5 лет - три или четыре раза в день по половинке чайной ложки;
• до 7 лет - доза увеличивается и составляет 1 чайную ложку, принимать её надо чаще, от 4 до 6 раз в день;
• до 14 лет - по 2 чайных ложки до 6 раз в день;
• взрослым - по столовой ложке минимум 6 раз в день.

Многие отзывы родителей говорят о том, что частое применение микстуры даёт значительное улучшение состояния, разжижение мокроты и хорошее откашливание. Суточную дозу Алтейки у детей младшего возраста можно разделить на большее количество приёмов (заменить два раза в день по половинке чайной ложки четырьмя разами в день по четверти чайной ложки).

И ещё одна важная особенность: микстуру от кашля необходимо давать не позже, чем за 2 часа до сна. Чтобы не стимулировать активное отхождение мокроты ночью.

Откашливание грудных детей всегда затруднено небольшим просветом их бронхов. Поэтому суточная доза для малышей до года не должна превышать 1 чайную ложку в день.

Противопоказания

Сухая или разведённая микстура содержит растительные препараты и бензоат натрия. Бензоат является частой причиной аллергических реакций у людей, склонных к атипичным проявлениям (дети и взрослые с диагнозами бронхиальной астмы, обструктивного бронхита, наличием кожных аллергических высыпаний, крапивницы). Однако отзывы о возникновении аллергической сыпи после лечения Алтейкой встречаются редко.

Сухая Микстура от кашля

Описание актуально на 29.04.2015

• Латинское название: Mixture contatussis for children siccum
• Код АТХ: R05CA10
• Действующее вещество: Экстракт корней алтея лекарственного + Экстракт корней солодки + Аммония хлорид + Масло семян аниса + Натрия бензоат + Натрия гидрокарбонат
• Производитель: Московская фармацевтическая фабрика (Россия), Люми ООО (г.Екатеринбург, Россия), Тульская фармацевтическая фабрика (Россия), ВИФИТЕХ (Россия), Озон ООО (Россия)

Состав

В 1 пакетике содержится разовая доза порошка 1,47 г -экстракт корня солодки, экстракт корня алтея, натрия бензоат, анисовое масло, натрия гидрокарбонат, аммония хлорид.

Кондитерский сахар как вспомогательное вещество.

Форма выпуска

Пакет из ламинированной бумаги с порошком.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика и фармакокинетика

Комбинированный препарат, стимулирующий отхаркивание и способствующий легкому отхождению мокроты из дыхательных путей. Оказывает также противовоспалительное действие.

Глицирризин корня солодки стимулирует функцию мерцательного эпителия и бронхиальных желез, облегчает отхаркивание мокроты. Ликвиритозид имеет спазмолитическое действие.

Корни алтея обладают бронхосекреторным, отхаркивающим, слабым противовоспалительными обволакивающим действием. Раздражая рецепторы слизистой полости рта и желудка, рефлекторно стимулирует бронхиальную секрецию. Активируют образование мокроты, уменьшают ее адгезивность и вязкость, усиливают движения бронхиол и мерцательного эпителия, способствуя выходу мокроты. Слизи, содержащиеся в алтее, создают защитный слой на слизистой, уменьшают воспаление и стимулируют регенеративные процессы в ней.

Анисовое масло стимулирует функцию мерцательного эпителия, обладает бактерицидным, противомикробным и спазмолитическим действием.

Натрия гидрокарбонат относится к отхаркивающим средствам. При приеме внутрь он всасывается, а потом выделяется слизистой дыхательных путей, и тем самым стимулирует бронхиальную секрецию, повышает активность эпителия. Натрия бензоат и гидрокарбонат сдвигают pН слизи в щелочную сторону, снижают вязкость мокроты и активируют естественные протеазы.

Аммония хлорид частично выделяется слизистой бронхов в виде аммония углекислого, который действует как щелочь, с присущим ей муколитическим эффектом.

Показания к применению

Противопоказания

Детская микстура от кашля сухая не назначается при:

Побочные действия

• сыпь, зуд;
• тошнота, жидкий стул;
• боли в эпигастрии (за счет раздражения слизистой желудка).

Инструкция на сухую микстуру от кашля для детей (Способ и дозировка)

Сухая микстура от кашля для детей предварительно растворяется -1 пакетик на 1 столовую ложку кипяченой воды. Принимают ее внутрь до 4х раз в день, доза зависит от возраста ребенка.

До 1 годакапель, 1-2 года - 40 капель, 3-4 года - 0,5 ч. л, 7-8 лет - 1 ч. л., 9-12 лет - 2 ч. л., более 12 лет - 1 ст. л. Продолжительность лечения до 3- х недель.

Инструкция на сухую микстуру содержит предупреждение о том, что после разведения микстуру можно хранить 2 суток в прохладном месте, защищенном от света.

Передозировка

Взаимодействие

Нельзя одновременно применять этот препарат с противокашлевыми ЛС.

Условия продажи

Условия хранения

При температуре не более 25°C.

Срок годности

Аналоги

Отзывы

При заболеваниях дыхательных путей (бронхит, трахеит), которые сопровождаются повышенной секрецией бронхиальной слизи, кашель способствует отхождению мокроты. При гиперсекреции слизи, даже если сохранена нормальная дренажная функция бронхов, вывести большое количество мокроты трудно. В подобных случаях нужно не подавлять кашель, а принимать отхаркивающие средства, уменьшающие вязкость мокроты и облегчающее отделение.

Именно такое действие оказывает Сухая Микстура от кашля. Многие пользователи отмечают натуральный состав препарата, хороший отхаркивающий эффект и быстрое облегчение состояния.

«Лечимся только этой микстурой, и она действительно работает»

«…лучший препарат от кашля, только даю вместе с мукалтином»

«Сухая микстура хорошо помогает при сухом кашле. Не очень устраивает то, что нужно разводить порошок».

«Микстура действует неплохо, помогает, но не так быстро, как хотелось бы»

«При приступах сухого кашля нам прописали эту смесь. Подействовала замечательно, а пакетик на вид такой невзрачный…»

«Сиропов пробовали много - дорогих и импортных. А остановились на этой сухой микстуре, помогла лучше всего. Кашель стал увлажненным, ребенок хорошо отхаркивал»

Цена Сухой микстуры от кашля для детей, где купить

Купить можно в аптеках Москвы и других городов. Цена одного пакетика колеблется от 20 руб. до 33 руб.

• Интернет-аптеки Казахстана Казахстан

БИОСФЕРА

Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.

Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.

Малика: Каждую осень и весну покупаю спрей для волос этой фирмы, он помогает не терять таким.

Малинка: Много раз пользовалась именно этим триптофаном, эффект нравится, после курса я не такая.

Денис: Красный корень – это единственное средство, которому я доверяю, так как уже несколько.

Анна: Да, многие почему-то путают грипп и простуду, хотя простыть можно и от сквозняка, а грипп.

Все материалы, представленные на сайте, носят исключительно справочный и ознакомительный характер и не могут считаться назначенным врачом методом лечения или достаточной консультацией.

ОРВИ - Организация стационара и лечение детей на дому при инфекционных заболеваниях

Ведение больных с острыми респираторными вирусными инфекциями на дому

В домашних условиях лечатся больные с легкими и среднетяжелыми формами ОРВИ. Показаниями для госпитализации являются:

1. Тяжелые формы ОРВИ, наличие осложнений (пневмония, круп - независимо от степени стеноза и др.).

2. Дети до 1 года жизни и от 1 до,3 лет.

3. Эпидемиологические и материально-бытовые: из закрытых детских коллективов, неблагоприятных жилищных условий, не обеспеченные уходом и др.

Больные обслуживаются участковым врачом и медицинской сестрой районной поликлиники. Лечение организуется так же, как в стационаре. Дети до 1 года жизни первые 3 дня посещаются ежедневно, затем до улучшения состояния по показаниям. Дети старше 1 года посещаются по показаниям. На участкового врача возлагается также организация санитарно-противоэпидемическо-го режима (изоляция больного, учет контактных, санпросветрабо-та). Силами родителей проводится ежедневная влажная уборка помещения мыльно-щелочным раствором и проветривание 2-3 раза в день, кипячение посуды, носовых платков.

Постельный режим назначается до нормализации температуры и стихания острых явлений (на 6-7 дней). Пища должна соответствовать возрасту по калоражу и пищевым ингредиентам, но механически и химически щадящий, умеренно теплой с ограничением поваренной соли, с достаточным содержанием витаминов. Чаще используется молочно-растительная диета с включением фруктов и овощей. Детей надо чаще поить, давая чай с 5% сахара, фруктовые соки, клюквенный морс. В периоде реконвалесценции пища не должна отличаться от физиологической, но быть обогащенной витаминами.

Лечение при легких формах ОРВИ

1. Больные этой формой получают, как правило, только симптоматическое лечение.

При этих формах показаны:

Десенсибилизирующие средства (глюконат кальция, димедрол, супрастин, пипольфен);

Жаропонижающие (анальгин, парацетамол, аспирин, амидопирин и др.) при повышении температуры свыше 38,5-39,0;

Отвлекающие средства: горчичники, банки, ножные горчичные ванны;

Капли в нос (2% раствор эфедрина, 2% раствор протаргола, санорин, нафтизин) при появлении гнойных выделений из носа - мазь «сунореф»;

Полоскание горла отваром ромашки, шалфея, настойки эвкалипта, календулы (30 капель на стакан воды);

Отхаркивающие средства (отвар алтейного корня, ипекакуаны, термопсиса; пертуссин, бромгексин).

Антибиотики (эритромицин, олеандомицин, ампициллин, тетрациклин, по показаниям антибиотики для в/мышечного введения - пенициллин и др.) назначаются:

1. Детям до 2-х лет жизни.

2. С неблагоприятным преморбидным фоном.

3. Детям с судорожным синдромом.

4. Всем больным с крупом.

5. Детям с бактериальными осложнениями.

6. Больным с хроническими очагами инфекции. Сульфаниламиды (пролонгированного действия) могут быть

применены с учетом их побочного действия) при осложненных формах ОРВИ и детей старшего возраста.

Лечение больных со среднетяжелыми формами ОРВИ

Больные со среднетяжелыми формами заболевания, наряду с вышеперечисленной симптоматической терапией, требуют назначений:

1. Детского антигриппина (аналгин, димедрол, витамин С, рутин) в возрастной дозировке.

2. Специфической терапии в первые дни заболевания:

а) противогриппозный гамма-глобулин (1-3 мл) в зависимости от возраста;

б) противокоревой гамма-глобулин (1 ч. доза = 1,5 мл). Вводить его детям с аллергологической настроенностью необходимо с антигистаминными препаратами (пипольфен, димедрол, супрастин);

в) интерферон. Назначается по 5 капель в носовые ходы. При астматическом синдроме:

порошки Звягинцевой (эфедрин, эуфиллин, димедрол - 0,005, по 1 пор. X 3 раза в день; порошки Булатова (эфедрин, аспирин, димедрол в возрастной дозировке).

Но-шпа, теофедрин, солутан в возрастной дозе, при отсутствии улучшения - госпитализация.

При крупе - обязательная госпитализация в специализированный стационар.

а) открыть форточку или окно;

б) напоить ребенка теплым молоком с содой;

в) при непереносимости - горчичники на грудину или к Икроножным мышцам.

Врач неотложной или скорой помощи при стенозе II, II-III степени вводит в/мышечно или в/венно раствор эфедрина, эуфиллина, димедрола, по показаниям - гормоны (преднизолон). После проведения неотложной терапии - срочная госпитализация.

При носовом кровотечении:

а) холод на область переносицы;

б) тампонада с 3% раствором перекиси водорода (при отсутствии - с гипертоническим (5% раствором поваренной соли).

а) свежий воздух;

б) следить, чтобы не запал язык;

в) вызов скорой помощи.

При остановке дыхания (при крупе, судорожном синдроме):

а) свежий воздух;

б) дыхание «рот в рот»;

в) закрытый массаж сердца;

г) срочный вызов скорой помощи;

д) до прибытия скорой помощи - п/кожно 1% раствор мезатона (0,1-0,15 мл в зависимости от возраста или 0,05% раствор строфантина под язык в/мышечно (0,1-0,5 мл в возрастной дозировке). Затем - срочная госпитализация.

Антибактериальная терапия назначается по тем же показаниям, что и при лечении больных ОРВИ с легкими формами.

проводится по показаниям - клинический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенограмма грудной клетки.

Заключение о выздоровлении

При благоприятном течении ОРВИ выздоровление длится не ранее, чем на 9 день болезни. При негладком течении ОРВИ больные выписываются после клинического выздоровления, рентгенологического контроля и анализа крови (на 28-30 день болезни). Старшим детям рентгенологический контроль делается по показаниям.

План мероприятий в очаге ОРВИ

1. Выявление источника, регистрация и изоляция больного. Проводится ежедневный осмотр лиц, попавших в контакт с

больным с немедленной изоляцией других заболевших. Диагноз ставится на основании клинических данных. При больших вспышках для выявления этиологии ОРВИ проводится ИФ - обследование заболевших, исследование парных сывороток.

II. Для пресечения путей распространения ОРВИ в эпидочаге проводится текущая дезинфекция (влажная уборка с применением мыльно-щелочных растворов, регулярное проветривание, кварцевание помещений, работа персонала в масках.

III. Карантин в очаге не накладывается (только в исключительных случаях с разрешения эпидемиолога на 9 дней). Активная иммунизация не проводится. Детям до 3-х лет по показаниям вводится противогриппозный или противокоревой гамма-глобулин. В нос закапывается интерферон по 5 капель 3 раза в день в течение всей эпидемии гриппа в городе или вспышке ОРВИ в детском учреждении. Помимо этого необходимо проведение мероприятий по повышению неспецифической резистентности детей с помощью обычных приемов (правильное питание, витаминизация, использование свежего воздуха, локализация, использование адаптогенов, стимуляторов иммунитета (элеутерококк и др.).

Как я вылечился от бронхиальной астмы

Не излечимое заболевание? А я вылечился… Во-первых положительный результат был бы немыслим без заботы и помощи моих родителей (мамы, Юлии Дмитриевны и отца, Евгения Илларионовича), за что им огромное спасибо! Во-вторых мой положительный опыт, - это только информация для тех, кто отчаялся вылечится традиционными методами, как я когда-то. В-третьих, это только информация, информация «из первых рук», а не руководство к действию.

Не секрет, что Бронхиальная астма (от греч. asthma - удушье) - заболевание, характеризующееся приступами удушья вследствие спазма бронхов и отёка их слизистой оболочки. От бронхиальной астмы различной степени тяжести страдают приблизительно 10 % населения.

Трудно описать состояние астматика,… когда тебе не хватает воздуха для жизни. Как будто ты тонешь… или живешь уткнувшись лицом в подушку. Все существующие медикаменты (Антасман, ингаляторы, порошок Звягинцевой и др.) только на время снимали приступы удушья.

Я заболел бронхиальной астмой в возрасте около 3 лет, получив ее, как осложнение от скарлатины и к 5 годам уже не мог без одышки пройти и 100 метров. Родители много сил и средств потратили на мое лечение. Были и медикаменты, и лечебная гимнастика, и санаторно-курортное лечение, и спецшкола для асматиков под Воскресенском… Все это не решало только одной проблемы-астма жила и мешала жить мне. Когда в 15 лет родители в газете нашли заметку, о том, что девушка смогла снять симптомы астмы бегом, я понял, что это мой единственный путь к спасению.

Я начал бегать. Побежал сразу на «износ». То есть, пока не наступало состояние близкое к «отключке». Этой дистанцией оказался 1 км (три с половиной круга по гравию вокруг школьного стадиона). Бежал как мог. Дикие боли. Как будто лом проглотил, точнее вдохнул. Думал сдохну. Обошлось. Пару дней провалялся. Как очухался побежал снова. Стал бегать каждый день. Довел, через силу, дистанцию до 3-х км. Особым шиком считал ускорение бега в конце дистанции, когда и без того воздуха не хватало. Затем каждое утро стал бегать по 5 км, по маршруту автобуса (5200м). Боли в легких были такие, что описать их не хватит моего художественного таланта. Зажимал руками нижнюю часть груди и бежал дальше. Прибегал, - и в душ, затем в школу. Очухивался только к 5-му уроку. Бегал так каждый день и в дождь и в снег. Дыхание и ритм бега выбирал на ровных участках, прикрыв на время глаза.

В общей сложности бегал 4 года. Начал бегать на время; конечно, не для рекорда, а для личной целеустремленности. Помню с 45 минут утрамбовался до 35, затем боролся за 25… Надоело… Перешел на бег 2,5км+зарядку+переплыть озеро туда/обратно(в Кусково

300m)+бег 2,5км. Затем стал переплывать оз. Белое туда обратно (

1км); личный рекорд Истринское водохранилище (

3км). Стал участвовать в соревнованиях по бегу за школу и лыжном кроссе 5 км. Потом стал ходить в походы с КСП МАИ (куст Сокол) в походы выходного днякм(были такие лыжные маршруты энтузиастов). Аллерголог, скотина, сказал что такой диагноз как у меня никогда не снимается, даже при отрицательной реакции по пробам и отослал на функцию внешнего дыхания. Медики ФВД долго думали, что писать под направлением при полном отсутствии признаков астмы и зафиксированной задержке дыхания 2 мин. 45 сек. на вдохе и 1 мин. 30 сек. на выдохе. Предложили дать направление в секцию аквалангистов. Итог: «… бронхиальная астма в рецидивной форме». Из-за этого в институте пришлось пойти на обман – удалить диагноз из медкарты. Далее спортивная жизнь в институте, спартакиады, соревнования, разряд по боксу, личный рекорд задержки дыхания на 3 минуты 10 сек. Никто и догадаться не мог, что перед ним дохляк - астматик. Вот и медики военкомата не догадались. Далее служба в Армии. После того, как понял, что вылечился - бегать прекратил. Так же резко прекратил, как начал, ибо знал, что когда бег станет основой моей жизни отказаться от него не получится без потери здоровья или самой жизни. Тем не менее запала хватило до пенсии; до 50 лет практически забыл про астму, бегал за автобусами, легко (ну не легко, конечно, но крайне уверенно) проныривал под водой 25-и метровый бассейн на одном вдохе от борта до борта.

На фото сайта мне 52 года. Я самый счастливый человек на Земле. Я сумел победить свой недуг. И делюсь этим с Вами с чистой совестью и жизненным опытом. Двое детей и трое внуков вряд ли бы имели шанс появиться на свет, если бы я не переступил тогда через собственные ограниченые способности и не сделал бы «невозможное».

Я буду очень рад, если мой опыт поможет кому-нибудь из ныне живущих, но очень расстроюсь, если кто-то навредит себе. Хорошенько подумайте, прежде чем выбрать этот проверенный, но экстремальный путь к спасению. У меня нет статистики. Могу только сказать, что в отношении меня – эта методика сработала на все сто!

Уважаемые посетители сайта. Из-за высокой занятости я не в состоянии заниматься эффективным сопровождением сайта и этой статьи, но поскольку, у многих из вас есть ко мне вопросы, присланные на почту, ответы отправляю персонально, а общие публикую в виде текста, который буду периодически дополнять:

Метод мой в смысле отношения к организму можно считать бесчеловечным. Организм свой я насиловал в прямом и переносном… В этом смысле я был уже морально готов.. я ненавидел свою болезнь со всем максимализмом юношеского запала.

И наверное слоган «лучше сдохнуть, чем так жить» прошел красной нитью через все что я делал. Мой двоюродный брат страдал практически тем же, у него были лучшие лекарства из «кремлевки». Лет 15 назад его не стало…

Самое сложное, конечно, начало… Когда начинал, обострения не было, но приступы удушья мучили периодически. Аллергены были повсюду.. и трава и подушки и пыль…

Бег поначалу только все ухудшал… Отлеживался.. -это наверное не совсем правильно… старался отдыхать стоя.. руки в бедра, или на ствол дерева, глаза закрыть и (!) успокоится (!) Это очень важно!

Страх или волнение, которые приходят вместе с удушьем жрут кислород и только все ухудшают, ведут к «агонии», требуя еще и еще кислорода, а его нет, вернее он не доступен.

В период обострения, думаю, начинать не стоит. Анти спазмолгетик я бы носил с собой (но у меня в то время был только «Антасман» в таблетках). Лучше, конечно, что бы рядом был друг или подруга, которые в курсе и могут в при необходимости помочь.

Обязательно слушайте свой организм… прежде всего мозг и тело должны вместе бороться против недуга.

Что бы успокоиться.. закрывал глаза во время бега и организм сам выбирал ритм бега.

Много лет спустя, я познакомился с методикой дыхания по Бутейко. Метод мне не понравился, но рациональное зерно, которое я формировал интуитивно, этот метод подтверждал: «недостаток кислорода в легких не только полезен, а даже способен лечить организм». То есть удушье - это не что иное, как попытка организма снизить приток кислорода и тем самым спасти тело. Как именно, и почему? Не знаю. Ученые пусть об этом думают.. Но мне кажется, что кислород иногда вреден! Например во время болезни типа ОРЗ его используют бактерии, что бы размножаться, а наше тело с этим борется и забивает нос, сужает проход, провоцирует кашель…

Есть народный метод снятия заложенности носа = лечь на спину, накрыть лицо тоненьким платком. Через пару минут заложенность пройдет, потому, что вы дышите обедненной кислородом воздушной смесью и нет смысла спазмировать дыхательные пути…

Потом, когда я натренировал организм, на спор бегали за автобусом с друзьями ну метров.. они минут пять дышат как паровозы, а я с последними шагами восстанавливаю дыхание и по мне не видно, что вообще бежал (даже говорить могу не задыхаясь), хотя внутри все как у всех (и адреналин и сердцебиение и давление, наверное).

На диетах не сидел. В юности 300 грамм масла (сливочного или шоколадного) мне хватало на 3 дня, торт «Сказка» (в праздник)съедался как бутерброд с одним стаканом сладкого чая. Сахар лет до 50 клал по 6 кусочков на чашку, банка сгущенки выпивалась за раз (максимум за 3 раза), литровая банка сливового варенья на спор…. (весил 78-90).

Сейчас постарел малек… удовольствие от всего этого уже не то… но кружку чая с 23 кусочками сахара (24-ый бегал по дну и не растворялся, гад) я никогда не забуду..

Слушать ли врача? Если вопрос стоит так, то обязательно слушайте. И делайте только так, как он советует. Он специалист в медицине и знает как Вас вылечить (извините описка!! Вылечить нельзя! читайте «лечить») ……………….. Я не специалист в медицине. И у меня такой вопрос вообще не стоял. Врачи запретили мне физкультуру категорически. Освобождение от физкультуры в школе выдавалось сразу на год; с первого по десятый класс. Мама их в школу не носила, чувствовала, что это скорее навредит, чем спасет.

Вообще, я оказывается всегда слушал свой организм, который всегда подсказывает что он хочет, а что нет. Я, например, люблю есть картошку с мармеладом, борщ с пряником, сладкое перед едой… только потому, что организму так нравится, никому это не мешает и законам не противоречит…

А на счет шанса.. Думаю он есть у каждого… Помните, в фильме»Чародеи» - «видеть цель, верить в себя и не замечать препятствий!»

У меня это вылилось в очень экстремальное лечение… и я никому не советую его повторять… но я и ни кому не запрещаю, ведь есть результат: мне 50 с хвостиком.. я есть, а астмы нет и в помине!…….. Вряд ли я просто исключение.

Недавно пришло подтверждение, что методика работает в более чем одном случае: «Здравствуйте, Вячеслав. Меня зовут Денис… Сегодня прочитал Вашу статью о бронхиальной астме и сразу подумал, что писали как будто-то с меня. В три года был поставлен диагноз бронхиальная астма, дали инвалидность. С 10 лет стал усиленно заниматься спортом. В школе скрывал, потому-то было стыдно, что я инвалид. Так же как и Вы преодолевал боль и все трудности, но не сдавался. И очень сильно ненавидел свою болезнь. 6 лет занимался карате, может это мне и помогло, так как там есть упражнения для дыхания. К 9 классу был лучшим в школе в волейбольной команде. Я много читал, что эта болезнь не излечима. Но прочитав Вашу статью понял, что все зависит только от силы воли человека. Сейчас мне 30 лет, последний приступ был в 18 лет. Сейчас все хорошо, как-будто и ничего не было. Спасибо Вам, что Вы написали свою историю, и многим людям дали надежду на выздоровление. 10 Jan:29:09»

Стараюсь отвечать всем… буду очень рад, если кому-нибудь это поможет. Ради этого и сайт, собственно, сделал.

Мое отношение к дыхательным методикам не однозначно.

Дыхательная методика Бутейко.. Принцип в целом правильный. Я это уже упоминал. Основа: создания в легких дефицита кислорода (точнее снижения соотношения кислород/углекислый газ), за счет неполного выдоха и поверхностного вдоха. При нормальных сосудах, избыток кислорода в условиях гиподинамии приводит к развитию разных заболеваний. А дефицит кислорода имитирует физическую нагрузку. Дыхательная методика Стрельниковой: Боюсь, что проблема одна и та же, что и у Бутейко. Это тот же метод Бутейко, только шиворот на выворот.

Беда этих методик одна: люди пытаются взять под контроль безусловные подсознательные рефлексы дыхания, переведя их на условный, сознательный уровень. Т.е. авторы предлагают осуществлять не природное дыхание, а искусственно сформированное (поверхностное, неглубокое, резкое и т.п.) контролируя и управляя этим дыханием.

Результатом может стать не исцеление, а новое заболевание.

У моей знакомой это привело к замене безусловного подсознательного дыхания на осознанный контроль за каждым вдохом и выдохом. Дышать по-старому она разучилась, а по-новому -за дыханием нужно было постоянно следить. В результате, когда ложилась спать и переставала контролировать свое дыхание, дыхание просто останавливалось. Развились фобии - боязнь сна, боязнь остановки дыхания… короче кошмар… затем еще хуже: рак и смерть… Может это и не взаимосвязано, но ее состояние в последние годы из-за добросовестного следования методике дыхания превратилось в пытку.

Убежден, что авторы этих псевдомедик зарабатывают на людской беде. Почему я так думаю? Да посмотрите, они же все платные! Я сам ходил на курсы по Бутейко, но когда понял насколько это вредно, тут же их бросил… Даже деньги забирать не стал. При определенной подготовке можно научиться управлять и сердечными мышцами, но жизнь такого человека может превратиться в кошмар. Почитайте рассказ Томаса Уайлда «Человек, который управлял собой» (рекомендую, как учебное пособие перед принятием решения).

Я, когда боролся с астмой, напротив подключал бессознательные рефлексы. Когда чувствовал, что задыхаюсь и не могу больше бежать, я мысленно успокаивался, закрывал глаза, продолжая бежать… возвращая безусловным инстинктам самосохранения контроль над организмом. Думаю, я исключал воздействие внешних зрительных раздражителей на ритм дыхания. При этом организм самостоятельно находил ритм дыхания, оптимальный для данной нагрузки. Я его запоминал в виде «считалочки» и придерживался его, уже открыв глаза, до изменения условий бега.

Кстати… У америкосов пару раз в кино видел, как они в пакет дышат… результат тот же,- обеднение воздушной смеси, а психологию не затрагивает. Можно воспользоваться 3-х клапанным респиратором или противогазом… Зря смеетесь. Соотношение кислород / углекислый газ будет то что надо и психика останется целехонька.

Когда наступит улучшение? И почему сначала было ухудшение? То, что я описывал выше, было скорее пост нагрузочным эффектом. То есть ухудшение на короткий промежуток времени на фоне общего выздоровления. Ну как у спортсмена после дистанции. Ухудшением назвал этот эффект я видимо неправильно. Улучшения… их я тоже заметил не сразу… правильнее сказать, то свойство человеческой психики, которое отвечает за приспособляемость к окружающему миру, не позволило сразу распознать улучшения.

Грубо говоря только сев и проанализировав, я мог оценить различия. Как же, я задыхался уже на 10 шаге, а теперь иду километр и ничего… Но организм, это хитрое создание, считает положительные сдвиги, - в порядке вещей и, как бы не замечает (не акцентирует) их наличие, а указывает только на то, что еще не удалось побороть…

Так, что можно сказать, первое время я бегал на чистом энтузиазме. А когда оценил различия… пришел в восторг. Да сначала я не мог задержать дыхание более 10 сек, затем у меня было всего 1,5 минуты задержки дыхания на полном выдохе… зато на вдохе уверенные 2,45 (а рекорд вообще 3,10). Главное, я думаю, что медленность отвоевывания самого себя у болезни, меня все-таки не останавливала.

Я это все к тому, что на моментальный результат рассчитывать не следует. Процесс будет похож скорее на медленное извлечение себя из болота недуга. Если бросите на полпути опять затянет.

Многое уже стерлось из памяти. Думаю, что бегал я даже не ради выздоровления… Его, согласно официальной теории, не бывает. Я бегал, скорее вопреки. Вопреки недугу, вопреки собственной никчёмности, вопреки мнению врачей. И Вы знаете, это как то окрыляло. Нельзя, - а я делаю; не получится-а я добьюсь; не бывает, -а я попробую. Как в старом анекдоте: «От чего бы вы хотели умереть? От сифилиса или от диареи? Конечно первое…Лучше сдохнуть настоящим мужиком, чем засранцем»

Я полагаю, это был один из самых героических поступков в моей жизни… Но так же уверен, что в каждом из нас спит герой. До него нужно только достучаться… И вместе уже можно свернуть горы..

Специальные упражнения?… Ну конечно же были

Я придумал их сам и был уверен, что они пойдут на пользу организму. Но никакого медицинского подтверждения их пользы у меня нет до сих пор. Так что повторять или нет-решайте сами…

1) Задержка дыхания. Состояла из двух основных видов (задержка на вдохе и задержка на выдохе). Сначала я делал эти упражнения после бега, когда уже «приходил в себя», а затем стал упражняться и на ходу тоже, стараясь задержать дыхание как можно дольше. (Личный рекорд: 3 мин.10 сек на вдохе и 1 мин 30 сек на полном выдохе).

2) Продувка легких. Медленное и очень глубокое дыхание, с целью создать резерв крови, обогащенной кислородом. (Вимание! Метод категорически противоречит «дыханию по Бутейко». Любителям по-бутейкаться это лучше не читать). Обычное дыхание обновляет только 17% содержимого в легких, а дыхание с «Продувкой легких» создает достаточный резерв кислорода для рывка или задержки дыхания.

3) Накачка легких. Вдыхаю воздуха сколько смогу, затем набираю в рот воздух и проталкиваю его в легкие с помощью мышц губ и щек. Получается что-то похожее на движения губ рыбы на суше… Вдыхаю до характерного жжения в бронхах..

4) Дыхание с сопротивлением. Складываю ладони лодочкой, сомкнутые большие пальцы завожу под нижнюю челюсть, указательные пальцы по двум сторонам носа упираю в надбровные дуги. Остальные пальцы прижимаю друг к другу. При дыхании воздух проходит сквозь пальцы, и чем плотнее их смыкаешь, тем большее усилие необходимо, чтобы сделать вдох… Подходит для тренировки «дыхательных» мышц и для тренировки организма в условиях ограниченного поступления кислорода.

5) Восстановление дыхания. На бегу, выбрав ровный, безопасный участок, я закрываю глаза. При закрытых глазах всего за несколько секунд организм сам, каким-то чудесным образом, начинает подбирать под ритм бега скорость и объем вдоха и выдоха. При этом уходит волнение, вызванное спазмом и нехваткой воздуха, восстанавливается кровообращение и давление(наверное)… бежать становится существенно легче. Если рядом бежит друг, можно взять за руку, если один, то выбрать ровный участок и периодически открывать глаза для контроля направления. Затем я запоминаю ритм дыхания, подобранный с закрытыми глазами, ритм бега и стараюсь их не менять. Если происходит смена ритма, то снова повторяю подбор дыхания… Вот суть методики, мне кажется, это очень важно

Добавить комментарий Отменить ответ

Резюме

В статье рассмотрены причины, механизмы развития кашля у детей и методы его терапии.

Summary. Causes, mechanisms of cough development in children and methods of its therapy are considered in the article.

Резюме. У статті розглянуті причини, механізми розвитку кашлю в дітей і методи його терапії.

Ключевые слова

Кашель, дети, муколитические средства.

Key words: cough, children, mucolytic agents.

Ключові слова: кашель, діти, муколітичні засоби.

Кашель — рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей (ДП), является пятой по частоте причиной обращений больных к врачу, но только 14 % пациентов проходят необходимое диагностическое обследование. По данным ассоциации американских врачей, у четверти пациентов причина кашля остается неясной .

Причины возникновения кашля у детей и взрослых могут существенно различаться. Поэтому бездумное использование принятых во взрослой терапевтической практике препаратов, особенно комбинированных противокашлевых средств, может оказаться не только бесполезным, но даже привести к ухудшению состояния ребенка. Выбор и применение противокашлевой терапии в педиатрии предполагают знание следующих аспектов:

— причины кашля;

— особенностей формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте;

— механизма действия используемых противокашлевых препаратов.

Как отмечено выше, главная функция кашля — восстановление проходимости дыхательных путей путем удаления секрета и нормализация мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса).

Возможные причины кашля

Причин возникновения кашля в детском возрасте довольно много, но чаще всего он является симптомом инфекции . При этом инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться в верхних отделах дыхательных путей. Это острые респираторные вирусные инфекции, ангины, фарингиты, синуситы, обострения тонзиллита, ларингиты. Кашель также является симптомом инфекции нижних отделов дыхательных путей — трахеитов, бронхитов, пневмоний, плеврита.

Второе место среди причин кашля у детей занимает бронхоспазм, например, при бронхиальной астме, обструктивном бронхите. Далее следует обструкция дыхательных путей вязким бронхиальным секретом, аспирированными инородными телами, жидкостями, эндогенными и экзогенными образованиями и т.д. Наконец, причиной кашля может быть отек легочной паренхимы различного генеза, а также его вызывают и некоторые другие факторы (например, раздражение плевры и т.д.). Кроме того, необходимо отметить и следующие причины кашля :

— Достаточно часто (до 50 % случаев) на этапе сбора анамнеза у больных можно заподозрить кашлевой вариант бронхиальной астмы, который характеризуется тем, что кашель появляется приступообразно, непродуктивный по своей природе, возникает при определенных моментах и в определенное время.

— Кашель, связанный с воспалением носоглотки, чаще всего непродуктивный, средней частоты и малой интенсивности. Наиболее часто появляется ночью или утром в виде 2-3 кашлевых толчков, что обусловлено поступлением секрета в глотку. В большинстве случаев такой кашель сопровождается предшественниками в виде першения в глотке, желанием «прочистить» глотку.

— Для психогенного варианта кашля типично то, что он наблюдается у молодых девушек, имеющих психологические проблемы в анамнезе, носит гулкий низкочастотный характер, отличается своей выраженностью, усилением при волнении и сопровождается «щекотанием» в глотке.

— Кашель, возникающий при коклюше, отличается внезапностью появления, приступообразным характером, нередко сопровождается цианозом лица и рвотой.

— Кашель, обусловленный наличием ночного апноэ, т.е. дыхательными расстройствами во время сна, появляется во время сна, в основном у мальчиков. Кроме этого, у этих больных наблюдается повышение массы тела > 120 % от средневозрастного показателя.

В свою очередь, нарушение мукоцилиарного клиренса в детском возрасте также может быть обусловлено:

— гиперплазией слизистой бронхов под влиянием инфекционного, аллергического или иного воспаления;

— отеком слизистой бронхиального дерева;

— повышением секреции слизи;

— увеличением вязкости секрета;

— снижением образования сурфактанта;

— бронхоспазмом;

— дискинезией бронхов, т.е. уменьшением их калибра на выдохе более чем на 25 % по сравнению с калибром на вдохе;

— утратой эластической тяги легочной ткани, удерживающей просвет бронхов.

Наконец, нарушение мукоцилиарного клиренса может быть вызвано сочетанием двух этих факторов или более.

Клинические проявления кашля у детей варьируют от сильного мучительного, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающего сон и самочувствие ребенка, до незаметного постоянного покашливания, почти не оказывающего влияния на самочувствие и поведение. В последнем случае ребенок обычно не нуждается в специальном противокашлевом лечении, но выяснить причины кашля, тем не менее, необходимо (табл. 1).

Образование трахеобронхиального секрета — условие нормального функционирования респираторной системы. Этот секрет сложен по составу, продуцируется слизистыми и серозными клетками подслизистых желез, бокаловидными клетками и клетками Клара. Кроме того, в него входят сурфактант альвеолярных пневмоцитов, компоненты плазмы, секретируемые местно белки, продукты дегенерации и распада собственных клеток и микроорганизмов. Бронхиальному секрету свойственны различные функции: во-первых, он способствует удалению инородных тел из дыхательных путей; во-вторых, выполняет защитную функцию, угнетая жизнедеятельность бактерий за счет содержащихся в нем иммуноглобулинов; в-третьих, способствует увлажнению вдыхаемого воздуха, поддержанию его нормальной температуры .

Слизистое отделяемое трахеи и бронхов образуется в нормальном количестве уже к моменту рождения. У детей грудного возраста, умерших в результате заболевания легких, обнаруживаются гипертрофированные слизистые железы и гиперплазированные бокаловидные клетки.

Трахеобронхиальный секрет характеризуется определенными физико-химическими свойствами: вязкостью, эластичностью (реологические характеристики секрета), а также адгезией, от которых зависит его способность к текучести. По физико-химической структуре он представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из двух фаз: растворимой, жидкой — золь и нерастворимой, вязкоэластичной — гель.

Золь слоем толщиной 2-4 мкм обволакивает непосредственно слизистую оболочку; в нем «плавают» и сокращаются реснички. В состав золя входят электролиты, сывороточные компоненты, местно секретируемые белки, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы. По мере продвижения слизи от терминальных бронхиол к бронхам секрет смешивается с содержимым бокаловидных клеток и мукоидных желез, формируя гель.

Гель — верхний, наружный слой бронхиального секрета толщиной 2 мкм, состоит из капель и комков слизи, осевших на поверхности золя. Гликопротеины геля формируют фибриллярную структуру, представляющую собой ячеистую сеть, «прошитую» водородными связями. Гель способен перемещаться только после превышения предела текучести, т.е. тогда, когда разрываются связанные между собой ригидные цепи (поперечные дисульфидные и водородные связи).

В дыхательных путях взрослого человека продуцируется от 10-15 до 100-150 мл бронхиального секрета. Мукоцилиарный клиренс представляет собой важнейший механизм, обеспечивающий санацию дыхательных путей. Он осуществляется с помощью цилиарных клеток, каждая из которых содержит около 200 ресничек, совершающих до 260 колебательных движений в минуту. Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм/мин. Реснитчатый эпителий выводит частицы, осевшие в воздухоносных путях, в течение нескольких часов, в то время как частицы, достигшие альвеол, удаляются через несколько дней или месяцев. В последнем случае имеет значение их фагоцитоз альвеолярными макрофагами. Очищающая функция эпителия может быть усилена кашлевыми толчками, удаляющими избыток слизи под давлением до 300 мм рт.ст. и при скорости потока воздуха 5-6 л/с. Слизь, выброшенную кашлевыми толчками, маленькие дети обычно проглатывают.

Совокупность образования бронхиального секрета и его транспорта — одна из важнейших функций органов дыхания. Нарушение любого звена этой системы приводит к дезадаптации и заболеванию.

Первый ответ слизистой трахеобронхиального дерева на внедрение повреждающего инфекционного или неинфекционного агента — воспалительная реакция с гиперсекрецией слизи. При воздействии вирусов и бактерий фагоцитоз и функция реснитчатого эпителия могут оказаться недостаточными. В этом случае вследствие активной деятельности желез развивается бронхорея, вырабатывается секрет с низким уровнем гликопротеинов. При воспалительных заболеваниях органов дыхания количество бронхиального секрета (мокроты) увеличивается, изменяются его свойства — эластичность, вязкость и текучесть. Скопление мокроты приводит к снижению дренажной функции бронхов, нарушению мукоцилиарного клиренса, реакций местного иммунитета. Кашель как защитный рефлекторный акт, способствующий освобождению дыхательных путей от скопившейся вязкой мокроты, становится непродуктивным .

Хронизация воспаления приводит к перестройке слизистой оболочки и эпителия. В этом случае воспалительный процесс протекает с продукцией вязкой слизи, увеличением в ней нейтральных гликопротеинов и фракции геля, повышением вязкоэластичных свойств бронхиального секрета. Скопление измененной слизи нарушает местный иммунологический ответ. При хроническом бронхите, бронхиальной астме наблюдается гиперплазия слизеобразующих клеток и желез, гликопротеинов. Избыточное слизеобразование нарушает дренажную функцию бронхов и приводит к их обструкции. Трансформация слизистой мокроты в слизисто-гнойную и гнойную сочетается с еще большим повышением вязкости, обусловленным нарастанием количества нейтральных муцинов. Наряду с объ-емом и вязкостью меняются эластические и адгезивные свойства мокроты вследствие активности протеолитических ферментов бактерий и собственных лейкоцитов, а также нарушения целостности слизистой оболочки бронхов .

При любом бронхолегочном заболевании необходимо прежде всего определить его причины и назначить этиотропную терапию. По основному механизму действия выделяется несколько групп муколитических препаратов (табл. 2, 3). Одним из основных компонентов в лечении детей с нарушениями бронхиальной проходимости при бронхообтурационном синдроме является повышение эффективности мукоцилиарной эскалаторной системы. У детей раннего возраста, у детей с выраженным рвотным рефлексом, у детей с высоким риском аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета и усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы. А для целенаправленного подавления непродуктивного кашля, например, при коклюше, наоборот, возможно использование противокашлевых ненаркотических средств центрального действия .

Лечебные мероприятия должны быть направлены на коррекцию ведущих патогенетических звеньев: улучшение реологических свойств бронхиального секрета, налаживание бронхиального дренажа. Эти задачи могут быть осуществлены с помощью препаратов, обладающих различными эффектами: разжижающих бронхиальный секрет и отхаркивающих, уменьшающих внутриклеточное образование слизи, стимулирующих выделение слизи (транспорт), повышающих активность цилиарных клеток, стимулирующих продукцию сурфактанта.

К отхаркивающим относятся средства, стимулирующие отхаркивание, и муколитические препараты. Отхаркивающие препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтическое движение бронхов, способствуют перемещению мокроты из нижних отделов бронхов и ее выделению. Одна группа отхаркивающих средств обладает преимущественно рефлекторным действием, оказывая раздражающее действие на секреторные бронхиальные клетки, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. К ним относятся препараты термопсиса, алтея, солодки, тимьяна, росянки, ипекакуаны, натрия бензоат, терпингидрат и др. Наряду с этим такие средства, как термопсис, ипекакуана, усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга, нередко вызывают аллергические реакции. Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля, являются составляющими грудных сборов.

Необходимо отметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, особенно раннего возраста. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают рвотный рефлекс. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем.

Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи. Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении йодидов (йодида калия, йодида натрия, йодированного глицерола). Использование этих препаратов в педиатрии также должно быть ограничено, так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к непереносимым, что всегда опасно в детской практике, а также в связи с наличием побочных эффектов (непереносимость, тошнота, иногда рвота). Кроме того, они имеют неприятный вкус (исключение — йодированный глицерол, но эффект от его приема крайне незначительный).

Другая же группа препаратов обладает преимущественно резорбтивным действием — муколитические средства. Воздействуя на физические и химические свойства бронхиального секрета, они расплавляют или разжижают его. Данная группа представлена производными цистеина (ацетилцистеин, АЦЦ, карбоцистеин, N-ацетилцистеин, флуимуцил), бромгексина (бизолван, амброксол, амбробене, амброгексал, лазолван), дорназе (пульмозим), протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза) и др.

Современные фармакотерапевтические препараты обладают разносторонним действием, как мукорегуляторным (улучшение регенерации слизистых дыхательных путей), так и муколитическим (уменьшение патологической вязкости слизи), что определяет нередко универсальные показания к их применению при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях. Преимущества и недостатки различных муколитических средств представлены в табл. 3.

Комбинированные препараты от кашля. Эта группа лекарств, обычно отпускаемая без рецепта или прописываемая врачами, содержит два компонента и более. Ряд комбинированных препаратов включает противокашлевое средство центрального действия, антигистаминное, отхаркивающее и деконгестант (бронхолитин, стоптуссин, синекод, гексапневмин, лорейн). Часто они также включают бронхолитик (солутан, трисолвин) и/или жаропонижающий компонент, антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Однако часто именно поликомпонентность препарата может вызывать нежелательные, в том числе аллергические реакции. Нередко такие препараты не показаны или даже противопоказаны детям раннего возраста, особенно первых месяцев жизни.

Кроме того, в комбинированных препаратах, в частности выписываемых врачами, могут сочетаться противоположные по своему действию медикаментозные средства, например антигистаминные препараты и отхаркивающие (порошок Звягинцевой и его варианты). Многие прописи содержат субоптимальные или низкие концентрации препаратов, что снижает их эффективность. Разумеется, есть и вполне оправданные комбинации лекарственных средств. Если основная жалоба собственно кашель, всегда лучше использовать один препарат и в полной дозе, но такой, который действует на специфический для данного больного компонент кашлевого рефлекса. Так, при остром ларингите, трахеите, бронхите и пневмонии для усиления бронхиальной секреции и разжижения вязкой мокроты наиболее эффективно использование увлажнения дыхательных путей. Если оно неэффективно, в лечение добавляют отхаркивающие препараты и/или муколитики. Муколитики являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмония, муковисцидоз, дефицит альфа1-антитрипсина).

При кашле у больного с явлениями бронхоспазма целесообразно назначение наряду с увлажнением и отхаркивающими препаратами бронхолитиков, противоаллергических и противовоспалительных препаратов, но не показаны противокашлевые препараты центрального действия и муколитики типа ацетилцистеина.

Разносторонний эффект лекарственных растений позволяет проводить лечение разнообразных симптомов, которые нередко сопутствуют респираторным вирусным заболеваниям у детей.

Издавна в лечении заболеваний бронхолегочной системы у детей широко распространены лекарственные травы и препараты на их основе. Наиболее часто применяются лист подорожника, лист мать-и-мачехи, трава термопсиса, корень ипекакуаны, корень алтея, мукалтин (смесь полисахаридов из травы алтея), корень солодки, плод аниса, пертуссин (экстракт чабреца (тимьяна), калия бромид).

Среди комбинированных средств растительного происхождения, используемых в качестве муколитика, у детей и взрослых широко применяется препарат Эвкабал ® , представленный двумя лекарственными формами — Эвкабал ® бальзам и Эвкабал ® сироп. Обе формы применяют самостоятельно или в составе комбинированной терапии при лечении острых и хронических респираторно-вирусных заболеваний.

Эвкабал ® сироп — комплекс биологически активных веществ водного экстракта тимьяна — чабреца (в основном тимол и карвакрол), который обеспечивает отхаркивающий, муколитический, противомикробный и спазмолитический эффекты препарата. Биологически активные вещества экстракта подорожника (гликозиды, флавоноиды и др.) обладают противовоспалительным и секретолитическим действием. Препарат снижает раздражение верхних дыхательных путей при катарах, способствует отхождению мокроты при судорожном кашле.

Экстракт чабреца, благодаря наличию в его составе фитонцидов и фенолов (тимола и карвакрола), оказывает бактерицидное действие по отношению к кокковой микрофлоре и проявляет бактериостатическую активность по отношению ко многим грам-отрицательным бактериям. Кроме того, фенолы проявляют активность к антибиотикорезистентной микрофлоре, в том числе к L-формам и грибам. Минимальное содержание фенолов в растворе обеспечивает антибактериальное и антимикотическое действие, которое очень важно во время продолжительного лечения антибиотиками.

Отхаркивающее и секретолитическое действие эфирного масла и флавоноидов чабреца обусловлено ферментированием густого вязкого секрета и повышением подвижной активности мерцательного эпителия. Большей частью эффект зависит от свойства поверхностно-активного вещества эфирного масла изменять коллоидное состояние мокроты. Спазмолитический эффект флавоноидов обеспечивает умеренную бронходилатацию, облегчение дыхания, особенно экспираторную фазу.

Растительные муцины подорожника способствуют защите поврежденной слизистой оболочки бронхов от раздражения. При атрофическом поражении трахеи и бронхов при применении препарата уменьшается сухой, непродуктивный кашель.

Таким образом, взаимно усиливая действие друг друга, два растительных компонента препарата Эвкабал ® сироп обеспечивают противомикробное, отхаркивающее и противовоспалительное действие на организм.

Эффективность препарата доказана как при воспалительных заболеваниях дыхательных путей (острые и хронические ларингиты, фарингиты, трахеиты, бронхиты, бронхиолиты и т.д.), так и любых других раздражениях дыхательных путей (механических, химических и др.).

Эвкабал ® сироп успешно применяется для симптоматического лечения кашля любого происхождения у всех возрастных групп (начиная с шестимесячного возраста).

Способ применения и дозы Эвкабала ® сироп. Принимать внутрь. Взрослым — по 1-2 ст. ложки 3-5 раз в сутки; грудным детям (с 6 мес.) и детям дошкольного возраста — по 1 ч. ложке 3-5 раз в сутки; детям школьного возраста — по 1 ст. ложке 3-5 раз в сутки.

Эвкабал ® бальзам можно использовать даже для лечения грудных детей от трех месяцев. Подобных «младенческих» препаратов в наших аптеках очень мало. Эвкабал ® бальзам содержит эфирные масла — эвкалиптовое и сосновой хвои, которые обусловливают его неспецифическое противовирусное, антибактериальное и противовоспалительное действие, а также активизируют кровообращение. Сосновое масло регулирует функцию центральной нервной системы, уменьшает явления бронхоспазма и значительно облегчает дыхание. Эвкалиптовое масло обладает отхаркивающими, муколитическими и спазмолитическими свойствами.

Целебную активность препарата Эвкабал ® бальзам обусловливают следующие фармакологические эффекты: разжижение бронхиального секрета, усиленный его вывод мерцательным эпителием, ослабление катаральных симптомов в респираторных путях, противомикробное действие.

Способы применения препарата Эвкабал ® бальзам. Местно:

— 2-3 раза в день наносить полоску эмульсии длиной около 3-5 см на кожу груди и межлопаточную область и растирать;

— паровые ингаляции — полоски эмульсии длиной 3-5 см растворить в горячей воде;

— для ванн (в основном используют для грудных детей от 3 месяцев): полоску эмульсии длиной 8-10 см добавляют к 20 л воды температурой 36-37 °C (для грудных детей) либо 2 полоски эмульсии длиной 10 см на 40 л (для детей младшего возраста), купают детей около 10 мин. Ванны повторяют до полного исчезновения симптомов заболевания.

Фармацевтический рынок Украины имеет колоссальные возможности, в том числе по предоставлению препаратов для лечения бронхолегочных заболеваний у детей. Задача педиатра — назначение обоснованного, с учетом фармакологических свойств препаратов, стадии течения заболевания и возрастных особенностей ребенка, лечения.

Список литературы

1. Иванова Н.В. Кашель: проблемы диагностики и лечения. По материалам IX национального конгресса по болезням органов дыхания // Врач и аптека ХХI века. — 2000. — № 3.

2. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитики и отхаркивающие средства. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. — М.: Литтерра, 2004. — Гл. 8.

3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. (Based on the April 1998 NHLBI/WHO Workshop). National Institutes of Health, Natio-nal Heart. Lung and Blood Institute. April 2001 (Updated 2006).

4. Decramer M., Rutten-van-Mölken M., Dekhuijzen P.N.R. et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS) a randomized placebo-controlled trial // Lancet. — 2005. — 365. — 1552-60.

5. Клячкина И.Л. Еще раз о муколитиках // Consilium Medicum Ukraina. — 2011. — № 1.

6. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Кашель у детей: дифференциальная диагностика и тактика лечения // Consilium Medicum Ukraina. — 2011. — № 1.

7. Шмелев Е.И. Кашель при воспалительных заболеваниях легких: диагностика и лечение. — М., 2009.

8. Ильенко Л.И., Гаращенко Т.И., Патудин А.В. Противокашлевая и мукорегулирующая терапия у детей: традиционные и нетрадиционные подходы к лечению. — М.: МИА, 2007.

9. Снимщикова И.А., Медведев А.И., Красников В.В. Кашель у детей: современный взгляд на проблему // Трудный пациент. — 2004. — 2(9). — 42-6.

10. Зайцева О.В. Лечение кашля у детей // Cons. Med. Прил. «Педиатрия». — 2009. — 3. — 82-6.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Противокашлевые препараты в педиатрии

Лечение кашля показано только в тех случаях, когда он существенно нарушает самочувствие и состояние больного. Выбор противокашлевой терапии в педиатрии определяется следующими факторами: причиной возникновения кашля, особенностями формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте и механизмом действия используемых противокашлевых препаратов.

Как отмечено выше, главная функция кашля - восстановление проходимости дыхательных путей. Достигается это путем удаления секрета и восстановлением мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса).

Причин нарушения проходимости ДП в детском возрасте довольно много. Но чаще всего (около 90%) это инфекции респираторного тракта. При этом инфекционный процесс может локализоваться только в верхних отделах ДП: острые респираторные вирусные инфекции, риниты, ангины, фарингиты, синуситы, аденоидиты, ларингиты и т.д.; или в нижних отделах - трахеит, бронхит, пневмония. Нередко отмечается сочетание инфекции верхних и нижних отделов ДП.

Второе место среди причин кашля у детей занимает обструкция вследствие бронхоспазма (например, при бронхиальной астме, обструктивном бронхите). Далее следует обструкция ДП, вызванная вязким бронхиальным секретом, аспирированными инородными телами, жидкостями, и обструкция за счет сдавления экзогенными образованиями, отека паренхимы легких и т.д. Наконец, причиной кашля могут быть рефлекторное раздражение плевры и некоторые другие факторы.

Клинические проявления кашля у детей варьируют от сильного мучительного, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон, самочувствие и поведение ребенка, до незаметного покашливания, практически не оказывающего влияния на его самочувствие и поведение. В последнем случае ребенок обычно не нуждается в специальном противокашлевом лечении, что, однако, не исключает выяснения причины кашля.

Необходимость в лечении собственно кашля, то есть в назначении противокашлевой терапии, возникает, в основном, при наличии у ребенка непродуктивного, сухого, навязчивого кашля. У детей раннего возраста, особенно грудных детей, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением “скольжения” мокроты по бронхиальному дереву в силу недостаточности синтеза сурфактанта, недостаточной кинетической активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Такой механизм, как бронхоспазм, имеет у малышей меньшее значение. Поэтому целью назначения противокашлевой терапии у детей раннего возраста является преимущественно разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и усиление тем самым эффективности кашля. Таким образом, эффективность противокашлевой терапии заключается, по сути, в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный и продуктивный. Это в конечном счете и приводит к восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению раздражения слизистой и выключению кашлевого рефлекса.

В старшем возрасте в основе развития кашля значительно большую роль играет бронхоспазм, что, естественно, должно учитываться при выборе терапии.

Если у ребенка, наоборот, имеет место продуктивный влажный обильный кашель, то нет необходимости в препаратах, разжижающих мокроту, опасны и препараты, подавляющие кашлевой рефлекс, они назначаются лишь в особых ситуациях: когда кашель очень интенсивный и изнуряет малыша, сопровождается рвотой, нарушает сон ребенка или когда возникает высокий риск развития аспирации. Обычно в этих случаях более оправдано назначение мукорегуляторов.

Таким образом, для правильного выбора противокашлевого лечения необходимо: во-первых, установить диагноз заболевания, вызвавшего кашель у ребенка и назначить его лечение; во-вторых, оценить продуктивность кашля, давность, интенсивность и степень его влияния на состояние больного, целесообразно также оценить характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости, “подвижности”, количество и т.д.) и наличие или отсутствие бронхоспазма.

Следовательно, в решении вопросов о необходимости и рациональном выборе противокашлевого препарата для ребенка участие врача-педиатра просто необходимо. Более того, правильный выбор противокашлевой терапии всегда основан на хорошем знании механизмов действия препаратов с противокашлевым эффектом, что также является прерогативой врача.

Среди всего разнообразия противокашлевых лекарственных средств можно выделить: собственно противокашлевые препараты; препараты с опосредованным противокашлевым эффектом; комбинированные препараты.

Препараты собственно противокашлевого действия принято делить на средства центрального действия, средства периферического действия (афферентные и эфферентные) и сочетанные. Среди средств периферического действия, в свою очередь, выделяют препараты растительного и синтетического происхождения.

Противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга или связанные с ним нервные центры. К этим препаратам относят препараты с наркотическим (кодеин, дионин, морфин, декстрометорфан) и ненаркотическим действием (глауцина гидрохлорид, либексин, бутамирата цитрат, окселадин и др.). К препаратам центрального ненаркотического действия относится широко известный бронхолитин - комбинированный препарат, включающий глауцина гидрохлорид, эфедрин, эфирное масло шалфея и лимонную кислоту.

Препараты наркотического действия применяются в педиатрии крайне редко, в основном в условиях стационара. Препараты ненаркотического действия используются шире, но, к сожалению, часто неправильно и необоснованно. Показанием к их назначению является необходимость в подавлении кашля. В педиатрической практике такая необходимость встречается редко. У детей раннего возраста она возникает при коклюше, сухом плеврите и в случаях очень интенсивного продуктивного кашля при излишне обильном и жидком бронхиальном секрете (бронхорея), когда появляется угроза аспирации.

В старшем возрасте эти препараты могут быть полезны в случаях кашля, ассоциированного с умеренным бронхоспазмом. При этом они применяются самостоятельно или как дополнение к бронхолитикам и препаратам, подавляющим аллергическое или ирритативное воспаление.

Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия также показана при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних (надгортанных) отделов ДП, раздражением слизистых носоглотки и ротоглотки вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. В этих случаях результат от их назначения обычно усиливается при сочетании с препаратами периферического действия с обволакивающим эффектом. Примером такого комбинированного воздействия может служить бронхолитин. Но его использование оправдано лишь у детей старше 2 лет и при отсутствии выраженных признаков бронхита, т.к. входящий в бронхолитин эфедрин “подсушивает” слизистую бронхов, повышает вязкость бронхиального секрета, замедляет мукоцилиарный транспорт и может оказывать в раннем возрасте галлюциногенный эффект.

Противокашлевые средства периферического действия с афферентным эффектом действуют как мягкие анальгетики или анестетики на слизистую оболочку дыхательных путей и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, они изменяют образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Препараты с эфферентным действием повышают подвижность секрета, как бы улучшая его “скольжение” по слизистой, уменьшая вязкость слизи, или усиливают эффективность и силу самого кашлевого механизма.

Одним из самых эффективных методов афферентного воздействия является увлажнение слизистых с помощью аэрозолей и паровых ингаляций. Ингаляции водяного пара, сами по себе или с добавлением медикаментов или растительных экстрактов, таких, как эвкалипт, - самый простой, самый доступный и самый распространенный метод увлажнения. Наряду с ингаляциями может быть использовано обильное питье (включая лечебные чаи и сборы, в которых сочетается эфферентный и афферентный механизмы действия). Маленьким детям можно проводить с целью увлажнения лечебные ванны.

Обволакивающие средства также относятся к периферическим противокашлевым средствам афферентного действия. Эти препараты показаны при кашле, возникающем при раздражении слизистой верхних отделов респираторного тракта. Действие их основано на создании защитного слоя на слизистой оболочке носо- и ротоглотки. Обычно они представляют собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни, липы и др.; глицерин, мед и т.п.

К препаратам эфферентного действия относятся отхаркивающие средства. Это растительные экстракты (алтей, анис, девя.сил, багульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солодка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.), а также терпингидрат, йодиды. Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Большинство отхаркивающих препаратов усиливает секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. Некоторые, например йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис, ипекакуана и др.), оказывают также прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. Наряду с этим такие средства, как термопсис, ипекакуана, усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга.

Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля, являются составляющими грудных сборов. Необходимо отметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, особенно раннего возраста. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают рвотный рефлекс. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни и у детей с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи.

Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении йодидов (йодида калия, йодида натрия, йодированного глицерола). Использование этих препаратов в педиатрии также должно быть ограничено, так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к непереносимым, что всегда опасно в детской практике. Кроме того, они имеют неприятный вкус (исключение - йодированный глицерол, но и эффект у него крайне незначительный).

К отрицательным качествам отхаркивающих средств следует отнести и необходимость их частого приема (каждые 3-4 часа), что весьма раздражает больного ребенка и вызывает у него негативную реакцию на лечение.

Значительно более эффективными противокашлевыми препаратами с эфферентным периферическим действием являются муколитики. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. К ним относятся производные цистеина (ацетилцистеин, карбоцистеин, N-ацетилцистеин), бромгексин, амброксол, дорназа альфа.

Особенностью муколитиков является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем, т.е. лишены отрицательного эффекта отхаркивающих препаратов. Ацетилцистеин, карбоцистеин и N-ацетилцистеин, бромгексин и амброксол нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты, тем самым разжижая ее. Действие ацетилцистеина усиливается также за счет повышения синтеза секрета мукозных клеток, что способствует лизису фибрина.

Бромгексин и амброксол кроме того стимулируют выработку эндогенного легочного сурфактанта, а амброксол замедляет его распад. Сурфактант, как известно, обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, препятствует спадению альвеол, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает скольжение бронхолегочного секрета по эпителию слизистой бронхов. Снижение вязкости слизи, улучшение ее скольжения значительно повышает текучесть мокроты и облегчает выделение ее из дыхательных путей.

Карбоцистеин, в отличие от ацетилцистеина, бромгексина и амброксола, обладает мукорегуляторным действием, снижая синтез нейтральных и повышая продукцию кислых муцинов. Он, существенно уменьшая количество бокаловидных клеток, особенно в терминальных отделах бронхиол, снижает продукцию слизи. Поэтому карбоцистеин не рекомендуется сочетать с препаратами, снижающими секрецию бронхиальной слизи, при скудном образовании мокроты, а также при склонности к запорам.

Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении кашля, ассоциированного с заболеваниями нижних отделов ДП (трахеиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии), особенно у детей первых пяти лет жизни, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим фактором формирования кашля. Склонность к недостаточности синтеза сурфактанта обосновывает использование таких препаратов, как амброксол и бромгексин, у детей первых недель и месяцев жизни.

Одним из недостатков ацетилцистеина, карбоцистеина и отчасти бромгексина является их способность усиливать бронхоспазм. Поэтому использование этих препаратов в острый период бронхиальной астмы не показано.

Ацетилцистеин, бромгексин и амброксол неплохо зарекомендовали себя при хронических бронхитах, бронхоэктазах, муковисцидозе, других ферментопатиях, для которых характерно повышение вязкости и нередко гнойный или слизисто-гнойный характер мокроты. Но в данной ситуации такие муколитики, как дорназа альфа, имеют преимущества, так как более эффективно разжижают гнойную мокроту.

В настоящее время широко используется препарат гвайфенезин. Он входит в такие средства от кашля, как колдрекс-бронхо, робитуссин - микстура от кашля, туссин (комбинированный препарат, включающий наряду с гвайфенезином карамель, глицерин, лимонную кислоту, бензоат натрия, кукурузный сироп). Доза гвайфенезина обычно составляет от 100 до 200 мг на прием; препарат должен вводиться каждые 4 часа и может быть использован только у детей старше 3 лет.

По своему действию гвайфенезин занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами. В отличие от описанных выше отхаркивающих средств действие гвайфенезина основано на снижении поверхностного натяжения и прилипания мокроты к слизистой бронхов и снижении ее вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи. Но способность увеличивать секрецию слизи (хотя и менее вязкую) сближает гвайфенезин с отхаркивающими препаратами. Побочных действий у гвайфенезина не отмечено, но и нет достоверных данных о его эффективности.

Использование в педиатрии препаратов с опосредованным противокашлевым действием имеет весьма ограниченные показания. В частности, антигистаминные препараты не рекомендуется применять при лечении кашля у детей раннего возраста, так как их “высушивающее” действие на слизистую бронхов усиливает непродуктивный кашель, вызываемый и без того вязким секретом. В силу тех же причин у детей не применяются противоотечные средства (деконгестанты), используемые при остром рините и кашле у взрослых.

Бронхолитики (эуфиллин, теофиллин) показаны к применению, если кашель ассоциирован с бронхоспазмом. Использование атропина вообще нежелательно ни у детей, ни у взрослых, так как он сгущает мокроту, делая ее более вязкой и трудноудалимой.

В последние годы обратил на себя внимание препарат с опосредованным противокашлевым эффектом, основанным на подавлении острой фазы воспалительной реакции со стороны слизистой ДП - фенспирида гидрохлорид. Противовоспалительное действие фенспирида основано на ингибиции каскада арахидоновой кислоты - ключевого фактора воспалительной реакции. Кроме того, обладая антигистаминным действием за счет блокады H1-гистаминовых рецепторов на клетках желез слизистой оболочки бронхов, он тем самым вызывает противоотечный эффект, а способность блокировать a1-адренергические рецепторы слизистой способствует снижению гиперреактивности бронхов и уменьшению секреции вязкой слизи. Такое комбинированное воздействие на слизистую дыхательных путей позволяет рекомендовать препарат при весьма широком круге причин кашля у детей: при острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей и при бронхитах, в том числе при обструктивных бронхитах у детей раннего возраста, где ведущей причиной обструкции является отек, воспаление слизистой и гиперпродукция вязкой слизи. Фенспирид также может быть использован в случаях кашля, ассоциированного с бронхоспазмом, так как, снижая гиперреактивность бронхов, он обладает опосредованным бронхолитическим эффектом.

Хотелось бы особо остановиться на использовании комбинированных препаратов от кашля. Эта группа лекарств, обычно отпускаемая без рецепта или прописываемая врачами, содержит 2 и более компонентов. Ряд комбинированных препаратов включает противокашлевой препарат центрального действия, антигистаминный, отхаркивающий и деконгестант (бронхолитин, стоптуссин, синекод, гексапневмин, лорейн). Часто они также включают бронхолитик (солутан, трисолвин) и/или жаропонижающий компонент, антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Такие препараты облегчают кашель при бронхоспазме, уменьшают проявления респираторной вирусной (например, ринит) или бактериальной инфекции, но и назначать их следует по соответствующим показаниям. Нередко такие препараты не показаны или даже противопоказаны детям раннего возраста, особенно первых месяцев жизни. Кроме того, в комбинированных препаратах, в частности в препаратах, выписываемых по прописям, могут сочетаться противоположные по своему действию медикаментозные средства, например антигистаминные препараты и отхаркивающие (порошок Звягинцевой и его варианты). Многие прописи содержат субоптимальные или низкие концентрации веществ, что снижает их эффективность. Но, разумеется, имеются и вполне оправданные комбинации ЛС.

Если поводом для назначения препарата является собственно кашель, всегда лучше использовать один препарат и в полной дозе, но препарат, действующий на специфическую для данного случая причину кашля. Например, для облегчения кашля, связанного с явлениями острой инфекции верхних отделов дыхательных путей, показаны увлажнение и таблетки, капли или сиропы с обволакивающим периферическим действием или их сочетание (у детей старшего возраста и подростков) с ненаркотическими препаратами центрального действия типа либексина или назначение фенспирида. При остром ларингите, трахеите, бронхите и пневмонии для усиления бронхиальной секреции и разжижения вязкой мокроты в первые дни наиболее оправдано использование увлажнения дыхательных путей, что хорошо сочетается с фенспиридом. Если эта терапия неэффективна, в лечение целесообразно ввести муколитики.

Муколитики являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмония, муковисцидоз, дефицит a1-антитрипсина).

При кашле у больного с явлениями бронхоспазма может быть целесообразным назначение фенспирида наряду с увлажнением дыхательных путей. При недостаточном эффекте - назначение бронхолитиков, противоаллергических и противовоспалительных препаратов, но не показаны противокашлевые препараты центрального действия и муколитики типа ацетилцистеина.

У детей раннего возраста, у детей с выраженным рвотным рефлексом, у детей с высоким риском аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета и, особенно, усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы. А для целенаправленного подавления непродуктивного кашля, обусловленного раздражением слизистой ДП, например при коклюше, наоборот, возможно использование противокашлевых ненаркотических средств центрального действия.

»» №2 1999 ПРОФЕССОР Г.А. САМСЫГИНА, ЗАВЕДУЮЩАЯ КАФЕДРОЙ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ N1 РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Кашель - это хорошо всем известный, но весьма сложный по своему механизму рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Кашель - одно из самых частых проявлений заболеваний респираторного тракта . И в связи с этим его обычно рассматривают как явление, с которым может справиться любой не обладающий специальными знаниями человек (родители, родственник или знакомый), провизор аптеки и, разумеется, врач. Такое мнение ошибочно и даже вредно, так как нередко на нем основывается неправильно избираемая противокашлевая терапия.

Это особенно актуально в педиатрии, так как и сам детский организм, и заболевания в этом возрасте имеют свои особенности. Кроме того, не только механизмы, но и причины возникновения кашля у детей могут существенно отличаться от таковых у взрослых . Поэтому использование принятых во взрослой терапевтической практике препаратов, особенно комбинированных противокашлевых препаратов, может не только не помочь кашляющему ребенку, но даже ухудшить его состояние. К сожалению, даже врачи знают сравнительно небольшой спектр лекарственных средств и нередко не располагают полной информацией о механизмах их фармакологического действия. Рациональный выбор и применение противокашлевой терапии в педиатрии предполагает знание по крайней мере двух основных моментов: причин кашля и особенностей механизма формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте и знание механизмов действия используемых противокашлевых препаратов. Как отмечалось выше, главная функция кашля - это удаление секрета из дыхательных путей для улучшения их проходимости и восстановления мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса).

Причин возникновения кашля у детей довольно много:

• Инфекционно-воспалительный процесс в верхних отделах дыхательных путей (острые респираторные вирусные инфекции, ангины, фарингиты, синуситы, обострение тонзиллита, ларингиты)
• Инфекционно-воспалительный процесс в нижних отделах дыхательных путей (ларинготрахеиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии)
• Ирритативное воспаление слизистых респираторного тракта
• Аллергическое воспаление слизистых респираторного тракта
• Бронхоспазм
• Обструкция дыхательных путей вязким бронхиальным секретом, аспирированными инородными телами, жидкостями, эндогенными и экзогенными образованиями и т.д.
• Отек легочной паренхимы
• Другие факторы

Чаще всего кашель является одним из симптомов инфекционного процесса.

Нарушение мукоцилиарного клиренса у детей также может быть обусловлено несколькими причинами. Это - гиперплазия слизистой бронхов под влиянием инфекционного, аллергического или иного воспаления; отек слизистой бронхиального дерева; повышенная секреция слизи; увеличение вязкости секрета; снижение образования сурфактанта; бронхоспазм; дискинезия бронхов, то есть уменьшение их калибра на выдохе более чем на 25% по сравнению с калибром на вдохе; наконец, нарушение мукоцилиарного клиренса может быть вызвано сочетанием двух или более из этих факторов .

Клинические проявления варьируют от сильного мучительного кашля, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон и самочувствие ребенка, до незаметного для самого больного постоянного покашливания, почти не оказывающего влияния на его поведение. В последнем случае ребенок обычно не нуждается в специальном противокашлевом лечении, но выяснение причины кашля необходимо.

Лечение кашля показано только в тех случаях, когда он нарушает самочувствие и состояние больного. При этом всегда следует начинать с устранения его причины.

Необходимость в лечении собственно кашля, то есть в назначении так называемой противокашлевой терапии, возникает главным образом при наличии у ребенка непродуктивного, сухого, навязчивого кашля. Особенность его в том, что он не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и/или не освобождает рецепторы слизистой респираторного тракта от раздражающего воздействия, например, при ирритативном, инфекционном или аллергическом воспалении. Следует еще раз подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением "скольжения" мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Поэтому целью назначения противокашлевой терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и усиление тем самым эффективности кашля.

Таким образом, эффективность противокашлевой терапии заключается по сути в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный, продуктивный. Это в конечном счете и приводит к его исчезновению.

Лечение продуктивного кашля, заключающееся в подавлении кашлевого рефлекса, проводится у детей лишь в особых ситуациях: когда кашель очень интенсивный и изнуряет малыша, сопровождается рвотой, нарушает сон ребенка, или когда возникает высокая степень риска развития аспирации (например, у детей с тяжелой патологией ЦНС).

Таким образом, для правильного выбора противокашлевого лечения необходимо: во-первых, установить диагноз заболевания, вызвавшего кашель у ребенка, во-вторых, оценить его продуктивность, давность и интенсивность, степень влияния на состояние больного. На основании анамнестических, физикальных и, при необходимости, дополнительных лабораторных и инструментальных данных целесообразно оценить характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости, "подвижности", количество и т.д.) и наличие или отсутствие бронхоспазма.

Следовательно, в решении вопросов о необходимости и рациональном выборе противокашлевого лечения для ребенка участие педиатра просто необходимо. Более того, правильный выбор противокашлевой терапии всегда основан на хорошем знании механизмов действия препаратов с противокашлевым эффектом.

Среди них можно выделить:

• собственно противокашлевые средства (центрального и периферического действия);
• препараты с опосредованным противокашлевым эффектом (бронхорасширяющие, противовоспалительные, противоаллергические, противоотечные и другие);
• комбинированные препараты.

Препараты противокашлевого действия принято делить на две основные группы: центрального действия и периферического (афферентные, эфферентные и сочетанные). Среди последних выделяют препараты растительного и синтетического происхождения .

Противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга или связанные с ним другие нервные центры мозга. К ним относят препараты с наркотическим эффектом (кодеин, дионин, морфин, декстрометорфан) и препараты, оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие в сочетании с обезболивающим, успокаивающим и, как правило, слабым спазмолитическим эффектом. Это глауцин гидрохлорид (глаувент), либексин, синекод, тусупрекс и другие. Сюда же относится бронхолитин - комбинированный противокашлевый препарат, включающий глауцин гидрохлорид, эфедрин, эфирное масло шалфея и лимонную кислоту.

Препараты наркотического действия применяются в педиатрии крайне редко, в условиях стационара и по особым показаниям: в основном при онкологических заболеваниях дыхательного тракта (опийные препараты, декстрометорфан) для подавления кашлевого рефлекса при проведении бронхографии, бронхоскопии и других хирургических вмешательствах на дыхательных путях.

Препараты ненаркотического действия используются более широко, но, к сожалению, часто неправильно и необоснованно. Показанием к их назначению является настоятельная необходимость подавления кашля. В педиатрии такая необходимость хоть и встречается, но редко. У детей раннего возраста она возникает при коклюше и в случаях очень интенсивного продуктивного кашля при излишне обильном и жидком бронхиальном секрете (бронхорея), когда имеется реальная угроза аспирации.

Необходимо отметить, что у детей раннего возраста бронхоспазм тоже редкость. Обычно обструктивный синдром, и особенно выраженный, в этом возрасте обусловлен гиперплазией и инфекционно-воспалительным отеком слизистой бронхов, нарушением моторики бронхиол, снижением подвижности секрета из-за его повышенной вязкости и низкого уровня сурфактанта. Поэтому противокашлевые препараты центрального действия просто не имеют точки приложения. Более того, подавляя кашлевой рефлекс, они замедляют освобождение дыхательных путей от секрета, ухудшают аэродинамику респираторного тракта и процессы оксигенации легких.

В старшем возрастном периоде эти препараты могут быть полезны в случаях кашля, ассоциированного с умеренным бронхоспазмом. При этом они применяются самостоятельно или как дополнение к бронхолитикам и препаратам, подавляющим аллергическое или ирритативное воспаление.

Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия также показана при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних (надгортанных) отделов дыхательных путей вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. В этих случаях результат от их назначения обычно усиливается при сочетании с препаратами периферического действия с обволакивающим эффектом. Отчасти примером такого комбинированного воздействия может служить бронхолитин. Но его использование оправдано лишь при отсутствии выраженных изменений слизистой нижних отделов бронхиального дерева, так как входящий в него эфедрин "подсушивает" слизистую бронхов, повышает вязкость бронхиального секрета и усугубляет нарушение мукоцилиарного транспорта, а соответственно, усиливает непродуктивность кашля при наличии бронхита и пневмонии. Кроме того, эфедрин оказывает возбуждающее действие на ЦНС, нарушает сон ребенка и способствует усилению непродуктивного кашля и одышки.

Противокашлевые средства периферического действия оказывают влияние либо на афферентный, либо на эфферентный компоненты кашлевого рефлекса, либо имеют сочетанный эффект. Препараты с афферентным эффектом действуют как мягкие анальгетики или анестетики на слизистую оболочку дыхательных путей и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, они изменяют образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Препараты с эфферентным действием повышают подвижность секрета, как бы улучшая его "скольжение" по слизистой, уменьшают вязкость слизи или усиливают эффективность и силу самого кашлевого механизма.

Одним из эффективных афферентных противокашлевых средств периферического действия является увлажнение слизистых. Это прежде всего использование аэрозолей и паровых ингаляций, которые уменьшают раздражение слизистой и снижают вязкость бронхиального секрета. Ингаляции водного пара сами по себе или с добавлением медикаментов (хлорид или бензоат натрия, гидрокарбонат натрия, хлорид аммония, растительные экстракты, такие, как эвкалипт) - самый простой, доступный и распространенный метод увлажнения. Наряду с этим может быть использовано обильное питье (включая лечебные чаи, когда сочетаются эфферентный и афферентный механизмы действия), а в тяжелых случаях (в условиях стационара) - внутривенные инфузии жидкостей.

Обволакивающие средства также относятся к периферическим противокашлевым средствам афферентного действия. Эти препараты в основном применяются при кашле, возникающем при раздражении слизистой верхних надгортанных отделов респираторного тракта. Действие их основано на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Обычно они представляет собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты (эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни и др.), глицерин, мед и другие компоненты. Местноанестезирующие средства (бензокаин, циклаин, тетракаин) также являются средствами афферентного действия, но используются только в условиях стационара по показаниям, в частности для афферентного торможения кашлевого рефлекса при проведении бронхоскопии или бронхографии.

К препаратам эфферентного действия относятся отхаркивающие средства. Это растительные экстракты (алтей, анис, девятисил, багульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солодка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.), терпингидрат, йодиды.

Механизм действия этих средств основан на удалений бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости при увеличении объема. Большинство из отхаркивающих препаратов усиливает секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. Некоторые, например, йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис, ипекакуана и др.) оказывают также прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. Наряду с этим термопсис, ипекакуана также усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга.

Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля, являются составляющими грудных сборов.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Составляющие: экстракты алтея, аниса, багульника, девятисила, душицы, ипекакуаны, мать-и-мачехи, росянки, подорожника, солодки, сосновых почек, фиалки, тимьяна, термопсиса.

Лекарственные формы:

• отвары, настои, чаи
• таблетки (таблетки от кашля на основе термопсиса и гидрохлорида натрия, мукалтин на основе экстракта алтея, глицирам на основе аммониевой соли глицирризированной кислоты, выделенной из солодки, пастилки бронхикум)
• сиропы (бронхикум на основе меда, тимьяна, шиповника, корня пимпинеллы, первоцвета и гринделии, эвкабал на основе подорожника и тимьяна)
• капли (бронхикум на основе тимьяна, мыльнянки, коры квебрахо и ментола, эвкабал на основе росянки и тимьяна).

Необходимо заметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, особенно раннего возраста. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают рвотный рефлекс. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи.

Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении йодидов (йодида калия, йодида натрия, йодированного глицерола). Использование этих препаратов в педиатрии также должно быть ограничено, так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к непереносимым, что всегда опасно в детской практике. Кроме того, они имеют неприятный вкус (исключение - йодированный глицерол, но и эффект у него крайне незначительный).

Наиболее эффективными противокашлевыми препаратами с эфферентным периферическим действием являются муколитики. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. К ним относятся протеолитические ферменты (дезоксирибонуклеаза), ацетилцистеин (АЦЦ, карбоцистеин, N-ацетилцистеии (флуимуцил), бромгексин (бисольван), амброксол (амброгексал, ласольван), дорназе (пульмозим) и др. . Особенностью муколитиков является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем. Разжижающее действие протеолитических ферментов основано на разрыве пептидных связей молекул белков бронхиального секрета. Ацетилцистеин, карбоцистеин и N-ацетилцистеин, бромгексин и амброксол нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты, тем самым разжижая ее. Бромгексин и амброксол обладают также способностью стимулировать выработку эндогенного легочного сурфактанта (антиателектатического фактора). Последний обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает "скольжение" бронхолегочного секрета по эпителию слизистой бронхов. Снижение вязкости слизи и улучшение ее скольжения облегчает выделение мокроты из дыхательных путей.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ ПРОТИВОКАШЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ

Препараты (по механизму действия)	Основные показания к применению	Ограничения к назначению и противопоказания
Центрального действия (либексин, бронхолитин)	Сухой, навязчивый кашель, сопровождающийся болевым синдромом (сухой плеврит, коклюш и др.)	Продуктивный кашель. Ранний возраст ребенка. Продуктивный кашель у детей с поражением ЦНС. Инфекция нижних отделов ДП. Отек легких. Инородные тела. Аспирация
Увлажняющие	Непродуктивный характер кашля	Сухой плеврит. Инородные тела ДП. Аспирация жидкостей. Отек легких
Обволакивающие	Непродуктивный кашель при ОРИ, ангине, обострении тонзиллита, фарингите и т.д.	Нет
Местноанестезирующие	Проведение медицинских манипуляций на дыхательных путях	Все другие ситуации
Отхаркивающие	Заболевания верхних отделов дыхательных путей. Инфекционно-воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей у детей старше 3 лет, кашель, ассоциированный с бронхоспазмом (в сочетании с бронхолитиками и противовоспалительными препаратами)	Продуктивный кашель. Ранний возраст ребенка. Высокий риск развития аспирации. Бронхорея любой этиологии. Отек легких
Муколитики	Кашель, обусловленный трудностью отхождения вязкой, густой мокроты из дыхательных путей	Бронхоспазм
Препараты на основе гвайфенезина (колдрекс-бронхо, туссин, робитуссин - микстура от кашля)	Те же	Возраст до 3 лет
Антигистаминные	Аллергический отек слизистой носо- и ротоглотки, бронхорея	Все другие ситуации
Комбинированные препараты (лорейн, гексапневмин)	Острая респираторная (респираторно-вирусная) инфекция с высокой температурой и кашлем, обусловленным раздражением слизистой верхних отделов ДП, выраженным ринитом и т.д.	Непродуктивный кашель при инфекционных и неинфекцион ных заболеваниях нижних отделов ДП. Бронхоспазм. Отек легких. Инородные тела. Аспирация
Комбинированные препараты (трисолван, солутан)	Бронхоспазм	Все другие ситуации

Ацетилцистеин, бромгексин и амброксол могут быть широко использованы в педиатрии при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов дыхательных путей (трахеиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии и др.), особенно у детей первых пяти лет жизни, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим фактором формирования кашля. Склонность к недостаточности синтеза сурфактанта обосновывает использование таких препаратов как амброксол в неонатологической практике и у детей первых недель жизни.

Но одним из недостатков ацетилцистеинов (АЦЦ, карбоцистеина и флуимуцила) и, отчасти, бромгексина является их способность усиливать бронхоспазм. Поэтому использование этих препаратов в острый период бронхиальной астмы не показано.

Ацетилцистеин, бромгексин и амброксол неплохо зарекомендовали себя при хронических бронхитах, бронхоэктазах, муковисцидозе, других ферментопатиях, для которых характерно повышение вязкости и нередко гнойный или слизисто-гнойный характер мокроты. Но в данной ситуации такие муколитики как протеолитические ферменты и дорназе имеют преимущества, так как более эффективно разжижают гнойную мокроту.

В настоящее время широко используется препарат гвайфенезин. Он входит в такие средства, как колдрекс-бронхо, робитуссин - микстура от кашля, туссин (комбинированный препарат, включающий наряду с гвайфенезином карамель, глицерин, лимонную кислоту, бензоат натрия, кукурузный сироп) и ряд других широко рекламируемых безрецептурных противокашлевых средств. Доза гвайфенезина обычно составляет от 100 до 200 мг на прием каждые 4 часа. Гвайфенезин может быть использован у детей старше 3 лет. По своему действию гвайфенезин занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами. В отличие от описанных выше отхаркивающих действие гвайфенезина основано на снижении поверхностного натяжения и прилипания мокроты к слизистой бронхов и снижении ее вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи. Но способность увеличивать секрецию слизи (хотя и менее вязкую) сближает гвайфенезин с отхаркивающими препаратами. Побочных действий у гвайфенезина на отмечено, но и нет достоверных данных о его эффективности.

Использование в педиатрии препаратов с опосредованным противокашлевым действием имеет весьма ограниченные показания. Например, антигистаминные препараты не рекомендуется применять при лечении кашля у детей, особенно раннего возраста, так как их "высушивающее" действие на слизистую бронхов усиливает непродуктивный кашель, вызываемый и без того вязким характером секрета. В силу тех же причин у детей не применяются противоотечные средства (деконгестанты), используемые при остром рините и кашле у взрослых.

Бронхолитики (эуфиллин, теофиллин) показаны, если кашель ассоциирован с бронхоспазмом. Использование атропина вообще нежелательно как у детей, так и у взрослых - сгущает мокроту, делая ее более вязкой и трудно удалимой.

Хотелось бы особо остановиться на использовании комбинированных препаратов от кашля . Эта группа лекарств, обычно отпускаемая без рецепта или прописываемая врачами, содержит два и более компонентов. Ряд комбинированных препаратов включает противокашлевой препарат центрального действия, антигистаминный, отхаркивающий и деконгестант (бронхолитин, стоптуссин, синекод, гексапневмин, лорейн). Часто они также включают бронхолитик (солутан, трисолвин) и/или жаропонижающий компонент, антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Такие препараты облегчают кашель при бронхоспазме, проявлениях респираторной вирусной (например, ринит) или бактериальном инфекции, но и назначать их следует по соответствующим показаниям (см. таблицу). Нередко такие препараты не показаны или даже противопоказаны детям раннего возраста, особенно первых месяцев жизни.

Кроме того, в комбинированных препаратах, в частности выписываемых врачами, могут сочетаться противоположные по своему действию медикаментозные средства, например антигистаминные препараты и отхаркивающие (порошок Звягинцевой и его варианты). Многие прописи содержат субоптимальные или низкие концентрации препаратов, что снижает их эффективность. Но, разумеется, есть и вполне оправданные комбинации лекарственных средств.

Если основная жалоба - собственно кашель, всегда лучше использовать один препарат и в полной дозе, но такой, который действует на специфический для данного больного компонент кашлевого рефлекса. Например, для облегчения кашля, связанного с явлениями острой инфекции верхних отделов дыхательных путей, показаны таблетки или сиропы с обволакивающим периферическим действием или их сочетание (у детей старшего возраста и подростков) с ненаркотическими препаратами центрального действия типа либексина. При остром ларингите, трахеите, бронхите и пневмонии для усиления бронхиальной секреции и разжижения вязкой мокроты наиболее эффективно использование увлажнения дыхательных путей. Если оно неэффективно, в лечение добавляют отхаркивающие препараты и/или муколитики.

Муколитики являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмония, муковисцидоз, дефицит альфа1-антитрипсина).

При кашле у больного с явлениями бронхоспазма целесообразно назначение наряду с увлажнением и отхаркивающими препаратами бронхолитиков, противоаллергических и противовоспалительных препаратов, но не показаны противокашлевые препараты центрального действия и муколитики типа ацетилцистеина.

У детей раннего возраста, у детей с выраженным рвотным рефлексом, у детей с высоким риском аспирации, противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета и усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы. А для целенаправленного подавления непродуктивного кашля, например при коклюше, наоборот, возможно использование противокашлевых ненаркотических средств центрального действия.

Литература

1. Артамонов Р.Г. Состояние бронхов при затяжных и хронических сегментарных и долевых пневмониях у детей первых лет жизни. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1958.
2. Игнатьева Е.П., Макарова О.В., Поникав В.Е. Современные отхаркивающие средства. В мире лекарств, N 1, 1998, с. 10-13.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., Медицина, 1993.
4. Рачинский С.В. и соавт. Бронхиты у детей. Л., Медицина, 1978, с. 211.
5. Таточенко В.К. и соавт. Острые заболевания органов дыхания у детей. М., Медицина, 1981, с. 206.
6. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. М., 1997, т.1, с. 407-410.
7. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., 1999.
8. Аnmmon Н.P. Incrisde the glucose by ACC during hyperglicern Arsne, 1992, 42, 642-645.
9. Bianchi М. el al. Ambroxol inhibits interleucin 1 and tumor necrosis factor production in human mononuclear cell. Agents and Actions, vol. 31, 3/4.
10. Ziment I. Acetilcysteine: a drug with in interestin past end a future. Respiration, 1986, 50 suppl 1; 20-30.