Синдром аспирации мекония у новорожденных реанимация. Аспирация мекония при родах: личный опыт. Последствия аспирации меконием у новорожденных

Синонимы

Неонатальная аспирация мекония.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

САМ - тяжёлое расстройство дыхания у новорождённых детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

КОД ПО МКБ-Р24.0 Неонатальная аспирация мекония.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

До 37 нед гестации риск появления мекония в околоплодных водах составляет менее 2%, при доношенной беременности - от 5 до 10%; при переношенной беременности (гестационный возраст более 42 нед) риск увеличивается до 44%.

ПРОФИЛАКТИКА

Антенатальная профилактика САМ заключается в своевременной диагностике и лечении внутриутробной гипоксии плода, предупреждении перенашивания беременности, оптимизации техники родоразрешения. С целью профилактики аспирации и развития тяжёлых осложнений при антенатальном выявлении мекония в околоплодных водах в некоторых акушерских стационарах используется метод амниоинфузии. Постнатальная профилактика САМ заключается в оптимизации методов первичной реанимации в родильном зале.

ЭТИОЛОГИЯ

Внутриутробная гипоксия плода и действие других неблагоприятных факторов могут вызвать усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера, отхождение мекония и попадание его в околоплодную жидкость.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате преждевременных глубоких «вздохов» мекониальные околоплодные воды попадают в дыхательные пути. Внутриутробная и интранатальная аспирация мекония характеризуется четырьмя основными эффектами - обструкцией дыхательных путей, снижением активности сурфактанта, спазмом лёгочных сосудов и бронхопневмонией, развивающейся в первые 48 ч жизни.

Частичная закупорка мелких дыхательных путей приводит к образованию «воздушных ловушек». Клапанный механизм обструкции обусловливает перерастяжение альвеол, образование «воздушных ловушек» и эмфиземы. На фоне усиленного дыхания и неравномерной вентиляции может произойти разрыв альвеол и утечка воздуха из лёгких. При полной обструкции происходит коллабирование участков лёгкого с образованием субсегментарных ателектазов.

Неравномерная вентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений приводят к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза. Развивается выраженный спазм лёгочных сосудов, что вызывает вторичную лёгочную гипертензию, усиливается шунтирование крови через ОАП и овальное окно. Величина венозной примеси может достигать 7080%.

Из-за присутствия в меконии солей желчных кислот и активных протеолити-ческих ферментов происходит химическое повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия, что создает предпосылки для развития бактериальной флоры и прогрессирования трахеобронхита и пневмонии.

ДИАГНОСТИКА

Развитию заболевания способствует перенашивание беременности в анамнезе, длительная медикаментозная родостимуляция (>3 ч), наличие большого количества мекония в амниотических водах, оценка по шкале Апгар
Физикальное исследование

Раннее (в течение 2 ч) появление симптомов дыхательной недостаточности: тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз. Увеличение передне-заднего размера грудной клетки.

При перкуссии выявляют участки притупления, чередующиеся с коробочным звуком. Выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание с большим количеством проводных и крепитирующих хрипов. Удлинённый выдох. Тоны сердца приглушены, можно выслушать систолический шум. Из-за нарушения периферического кровотока кожные покровы приобретают мраморный цвет, могут появиться отёки.

Лабораторные исследования

При анализе КОС и газов крови обычно выявляют резко выраженную гипоксе-мию и смешанный ацидоз.

Инструментальные исследования

Для рентгенологической картины лёгких характерно наличие инфильтрации корней с веерообразными областями ателектазов и эмфизематозными участками. Нередко можно обнаружить уплощение купола диафрагмы и расширение тени средостения. Плевральный выпот отмечается примерно у 30% новорождённых с САМ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с РДС, персистирующей лёгочной гипертензией, вызванной тяжёлой асфиксией и сепсисом, при состоянии средней тяжести - с преходящим тахипноэ новорождённых.

Немедикаментозное лечение

В родильном зале при интенсивном окрашивании околоплодных вод меконием как при нормальных, так и при оперативных родах сразу после рождения головки, до рождения плечиков, производят аспирацию содержимого из носа и ротоглотки. Для этого используют катетер с внутренним диаметром не менее 3 мм; разряжение при аспирации - 100 мм рт.ст.

После родов оценивают активность ребёнка. Если новорождённый не имеет признаков депрессии (хороший мышечный тонус, глубокое дыхание, ЧСС >100/мин), то интубацию трахеи и санацию трахеобронхиального дерева не проводят, а сразу переходят к первичному туалету новорождённых.

Ребёнка в состоянии депрессии интубируют, до начала вентиляции подключают эндотрахеальную трубку к аспиратору, создающему разряжение 100 мм рт.ст., и удаляют меконий, медленно выводя трубку из трахеи.

В ПИТН проводят оксигенотерапию. Это главное направление при лечении новорождённых с САМ, поскольку гипоксемия ведет к развитию лёгочной гипертензии. Потенциальная токсичность кислорода при лечении таких больных не должна рассматриваться.

Цель оксигенотерапии: поддержание ра02 в пределах 60-90 мм рт.ст. (s 02 - 94-98%).

Умеренную гипоксемию можно корригировать ингаляцией увлажненного кислорода через кислородную палатку. Эффект от применения СРАР у новорождённых с САМ непредсказуем и поэтому его не рекомендуют для рутинного использования. Показания к ИВЛ:

Рефрактерная гипоксемия - ра02 0,9;

Респираторный ацидоз - раС02 >60, рН
Стартовые параметры: f - 40-60 в мин, PIP - 25-30 см вод.ст., Ti - 0,3-0,35 с, PEEP +4-5 см вод.ст., fp2 - 0,8-1,0.

Цель ИВЛ: в первые 24-48 ч - контролируемая ИВЛ с поддержанием умеренной гипокапнии (раС02 - 30-35 мм рт.ст.) и хорошей оксигенации (ра02 - 60-90 мм рт.ст.). Следует помнить, что выраженная гипокапния (раС02
С 3-4-х суток при улучшении состояния ребёнка переводят на вспомогательные режимы вентиляции. При возникновении пневмоторакса предпочтительнее проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

Медикаментозное лечение

Для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания в отделении интенсивной терапии обеспечивают глубокую седацию и миорелаксацию (промедол: доза насыщения - 0,5 мг/кг, поддерживающая - 20-80 мкг/(кгхч); фентанил: доза насыщения 5-8 мкг/кг, поддерживающая доза - 1-5 мкг/(кгхч); панкурония бромид - 0,1 мг/кг).

Учитывая высокую вероятность развития пневмонии, детям с клиническими признаками САМ назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем антибактериальная терапия меняется в соответствии с данными бактериологического исследования и характером течения трахеобронхита и пневмонии.

Достоверные данные об эффективности заместительной сурфактантной терапии у новорождённых с САМ отсутствуют.

Хирургическое лечение

Не применяют.

Дальнейшее ведение

После оказания помощи в родильном зале дальнейшие медицинские мероприятия проводят в соответствии с действующим протоколом первичных и реанимационных мероприятий.

Примерно, у 20% детей с САМ развивается персистирующая лёгочная гипертен-зия, у 15-33% - синдром утечки воздуха.

Прогноз жизни и здоровья ребёнка во многом зависит от тяжести состояния при рождении, качества первичных реанимационных мероприятий и уровня интенсивной терапии в первые 48 ч жизни. По разным источникам летальность при САМ составляет от 4 до 19%. Поскольку практически все дети, аспирировавшие меконий, переносят тяжёлую перинатальную гипоксию, высока вероятность неврологических нарушений.

Большинству новорождённых не требуется реанимация. Сразу после рождения младенец начинает хватать ртом воздух или плакать. У него устанавливается нормальное дыхание, и он розовеет. Младенца можно передать в руки матери и укрыть тёплым одеялом, чтобы избежать переохлаждения. Однако новорождённого, у которого не устанавливается нормальное дыхание, необходимо перенести на реанимационный стол для дальнейшей оценки состояния.

В комнате необходим верхний нагревательный прибор (радиатор), младенца нужно высушить, частично закрыть и держать в тепле. При необходимости аккуратно отсасывают изо рта и носа жидкость или кровь. Энергичное отсасывание жидкости из задних отделов горла может спровоцировать брадикардию в результате стимуляции блуждающего нерва, его необходимо исключить. Если дыхание ребёнка в первую минуту жизни нерегулярное или поверхностное, однако сердечный ритм удовлетворительный (>100 в минуту), дают дополнительный кислород и дыхание поддерживают с помощью аккуратной тактильной стимуляции.

Если ребёнок не начинает дышать или частота сердечных сокращений падает ниже 100 в минуту, устанавливают воздуховод и начинают дыхание через масочную вентиляционную систему. Если состояние ребёнка не улучшается сразу после общей реанимации или если младенец находится в очень плохом состоянии при рождении, немедленно проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию лёгких - ИВЛ.

Если в любой момент сердечный ритм падает ниже 60 в минуту, необходимо проводить непрямой массаж сердца. Если ответ на вентиляцию и остаётся неадекватным, начинают введение лекарственных препаратов. Доказательства их эффективности низкие.

Обеспечение оптимальной вентиляции , подтверждаемой выраженными движениями грудной стенки, является ключом к успешной реанимации новорождённых.

Младенцы, рождённые от матерей , получавших опиоидную аналгезию в течение несколько часов при родах, иногда страдают от угнетения дыхания, которое купируют налоксоном. Его назначают, только если дыхание не восстанавливается после первоначальной реанимации. Поскольку период полураспада налоксона меньше, чем у опиатов, получаемых матерью, необходимо мониторировать дыхание младенца, так как может потребоваться введение дополнительных доз налоксона. В современной акушерской практике необходимость в налоксоне возникает редко.

Реанимация недоношенных детей

Недоношенные младенцы особенно восприимчивы к гипотермии, поэтому их необходимо держать в тепле во время реанимации. Младенцы 30 нед гестации должны быть полностью, за исключением лица, укрыты пластиковым покрытием. Избыточная оксигенация тканей может потенциально вызвать повреждение тканей лёгких и глаз свободными радикалами. В идеале вместо 100% кислорода должны подаваться водушные смеси с различными концентрациями кислорода, их титруют для поддержания сатурации кислорода между 88 и 95%.

У очень незрелых младенцев часто развивается РДС. Было показано, что раннее назначение сурфактанта способствует снижению смертности. Реанимация младенцев на пороге жизнеспособности, на 22-24-й неделях гестации, - особенно сложная проблема с точки зрения как этики, так и ведения пациентов. Их должны вести опытные педиатры с максимальным привлечением родителей, насколько это возможно.

I. Подготовка к реанимации новорожденного :
Все специалисты системы здравоохранения, работающие с новорождёнными, должны уметь проводить базовую реанимацию, то есть Airway (очистка дыхательных путей) Breathing (дыхание) с масочной вентиляцией, Circulation (восстановление кровообращения) при помощи непрямого массажа сердца (ABC).
Если ребёнок быстро не отвечает, ему требуется дополнительная профессиональная помощь, которую необходимо оказать безотлагательно.
Специалист, владеющий расширенной методикой реанимации (очистка дыхательных путей, восстановление дыхания при помощи трахеальной вентиляции, восстановление кровообращения, введение необходимых лекарственных препаратов) всегда должен быть доступен, чтобы его можно было немедленно вызвать в родовое отделение в любое время.
Необходимость в реанимации обычно можно спрогнозировать, и специалист, владеющий расширенной методикой реанимации, должен присутствовать на родах с высокой степенью риска.

При рождении необходимо запустить часы для точного хронометража изменений состояния младенца и шкалы Апгар.
Держите младенца в тепле. Высушите, удалите влажное покрывало и замените на сухое. Это также послужит в роли стимуляции. Можно положить его прямо на грудь матери и укрыть, если он плачет, имеет хороший тонус и цвет кожи и мать хочет взять его.
Если новорождённый недоношенный и <30 недель гестации, поместите его под нагревательный прибор (радиатор) и накройте, не вытирая насухо, пластиковым покрытием с головы до ног, за исключением лица.
Проверьте состояние младенца. Он дышит или плачет, хороший ли сердечный ритм (120-160 в минуту, лучше всего оценивается аускультацией через стетоскоп), хороший ли цвет кожи и мышечный тонус?
Если нет, начинайте реанимацию новорождённого.

II. Дыхательные пути новорожденного :
Открыть дыхательные пути, поместив голову младенца в горизонтальное положение (б).
Приподнять подбородок или челюсть в случае необходимости (в).

III. Обеспечение дыхания - масочная вентиляция у новорожденного :
Если нет адекватного дыхания в течение около 90 с, начинайте масочную вентиляцию.
Маска накладывается на рот и нос (г) и соединяется с контуром, контролирующим поток и ограничивающим давление (например, механический вентилятор или Neopuff), или самонадувающей сумкой (д).
Держите голову в нейтральном положении.
Дайте 5 вдуваний, время вдувания 2-3 с на давлении вдоха 30 см водного столба у новорождённых, рождённых в срок.

Если учащается сердечный ритм, однако дыхание не инициируется, продолжайте с пиковым давлением вдоха для достижения движения грудной клетки (15-25 см водного столба, время вдувания 0,5 с) и с частотой 30-40 вдохов в минуту.
Начинайте вентиляторную реанимацию воздухом во избежание избыточной оксигенации тканей, однако необходимо увеличение содержания кислорода в воздушной смеси до 100%, если состояние младенца не улучшается в короткий срок. В идеале нужно использовать воздушный / кислородный миксер для титрования концентрации кислорода с контролем сатурации кислорода пульсовым оксиметром, поддерживая сатурацию кислорода на уровне 88-95% для недоношенных младенцев и >95% - для рождённых в срок.
Повторно оценивайте состояние каждые 30 секунд. Если сердечный ритм не реагирует, проверьте положение маски, положение шеи, требуется ли разжимание челюстей, функционирует ли контур, убедитесь в адекватной аэрации лёгких.
Позовите на помощь

IV. Интубация дыхательных путей новорожденного :
Если эффективная вентиляция не установлена, интубируйте и начинайте механическую вентиляцию (е).
Если учащается сердечный ритм и адекватное раздувание лёгких не достигнуто, подумайте о DOPE:
Displaced tube / смещение трубки (часто в пищеводе или правом главном бронхе);
Obstructed tube / обструкция трубки (особенно меконием);
Patient/пациент.

Заболевания лёгких - незрелость лёгких / респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, гипоплазия лёгких, плевральный выпот.
Шок в результате кровопотери.
Асфиксия при рождении/травма.
Обструкция верхних дыхательных путей - атрезия хоан.
Equipment failure / сбой оборудования (подача обеднённой газовой смеси).

V. Непрямой массаж сердца :
Начинайте, если сердечный ритм <60 в минуту, несмотря на эффективное наполнение лёгких
Соотношение компрессий грудной клетки: раздувание лёгких составляет 3:1 при частоте 90 компрессий 30 в минуту (120 действий/мин)
Повторно проверяйте сердечный ритм каждые 30 с; остановитесь, когда сердечный ритм >60 в минуту

VI. Лекарственные препараты :
- Решите вопрос о лекарственной терапии (к), если сердечный ритм <60 в минуту вне зависимости от адекватной вентиляции лёгких и непрямого массажа сердца, хотя их доказанная эффективность невелика
- Редко необходимы
- Введение препаратов должно проводиться через катетер в пупочной вене или, если невозможно, через внутрикостную иглу.
- Маловероятно, что препараты, введённые в периферическую вену, достигнут сердца.
Введение стандартных доз адреналина (эпинефрина) через эндотрахеальную трубку не даёт нужного эффекта и может рассматриваться лишь пока идёт поиск внутривенного доступа

Аспирация мекония

Выход мекония становится всё более частым по мере увеличения гестационного возраста младенца. У младенцев, вдохнувших много мекониальных масс, может развиться синдром аспирации мекония. Не рекомендуется пытаться аспирировать меконий из носа и рта, пока голова новорождённого находится в промежности, поскольку это неэффективно. Если ребёнок плачет при рождении и формирует регулярное дыхание, его необходимо вести как нормального, реанимация не требуется. Если дыхание не устанавливается, необходимо проверить голосовые складки под прямым зрительным контролем и аспирировать меконий в любом количестве отсасывающим катетером с широким просветом, проведённым за голосовые складки, или провести интубацию и аспирацию через трахеальную трубку. Когда удалено максимальное количество мекония, однако у младенца сохраняется брадикардия, требуется начало вентиляции с положительным давлением несмотря на наличие мекония.

Честно говоря, долго откладывал написание этой колонки. 29 июля моя жена родила сына Никиту, но долгое время нам было совершенно не до колонок, как, впрочем, и до всего остального мира. В основном, мы общались с этим миром через меня, потому что моя жена не хотела брать трубку даже тогда, когда звонили ее родители. Причина проста - когда у тебя по-настоящему серьезное горе, рассказывать об этом горе опять и опять - означает переживать происшедшие события снова и снова.

А начиналось все очень хорошо, даже весело - просто в какой-то момент приложение на айфоне показало, что схватки уже не ложные, и пора в роддом. И мы двинули, собственно говоря, в роддом. Там нас определили в отделение патологии, которым заведует Евгения Анатольевна Зигуля. Евгения Романовна, моя красавица жена, лежала там уже на обследовании незадолго до родов, и ей там не просто понравилось - она это отделение определила как "несуществующий детский сад мечты моего детства". Действительно, там все, начиная с заведующей, хорошо относятся к пациентам. Как и во всем 32 роддоме, там чисто, много необходимой медицинской техники и квалифицированные врачи с медсестерами. Причем чрезвычайно любезно ведут себя все, включая санитарок. Как такое можно организовать в отечественном медицинском учреждении - для меня загадка.

При том, что за всю беременность мы болели один раз ОРВИ, все обследования показывали норму, а беременность длилась 40 недель и 5 дней, воды были очень зелеными. И вот тут мы совершили ошибку - а точнее, эту ошибку совершил я. Заведующая отделением сказала, что надо делать кесарево, "хотя, если не хотите, давайте мы вас доведем до родов на КТГ. Если гипоксия у ребенка компенсированная, то ничего страшного". Надо было настоять на кесаревом сечении. Обязательно, если воды зеленые, и врачи раздумывают относительно кесарева сечения, настаивайте на кесаревом! Да, у кесарят высокие риски аллергии, матери сложнее начать кормить грудью и пр., но поверьте, когда ваш ребенок лежит вторую неделю на искусственной вентиляции легких, все сомнения кажутся абсолютно несущественным!

Роды длились часов двенадцать, но за счет вовремя сделанной эпидуральной анестезии жена моя почти не мучилась от схваток, исключая последние часа полтора непосредственно перед родами. Кстати, тысячепервая причина не набирать вес во время беременности - роженице в соседней палате эпидуралку так и не сделали - просто не смогли добраться до позвоночника через слой жира на спине.

Я, естественно, на родах был, и жена моя говорит, что мое присутствие ей помогло. Совет мужьям, которые рожают вместе с женами - найдите себе какую-то роль - там, держать ногу, массировать поясницу, короче, помогите акушерке, займитесь делом. Тогда все это воспринимается вполне нормально. Роды и роды. Вплоть до последнего момента все шло обычным для родов порядком, но когда Никита Палыч родился, стало ясно, что реанимация дежурила в палате не зря. Сразу же после родов ему воткнули в трахею трубку и стали откачивать.

Оказалось, что есть на свете такая вещь, как синдром аспирации мекониевыми водами. Дети, вообще, обычно нахлебываются околополодных вод при родах - вот только если воды эти с меконием, зеленые, то потом детит очень долго лежат на ИВЛ и болеют двусторонней пневмонией. Иногда от этого умирают. И не такая уж редкая штука этот синдром - насколько я потом погуглил, встречается в 1 проценте случаев от всех родов, при летальности в 10 процентов (не знаю, насколько точны сейчас эти цифры, специалисты меня поправят). При том, что зеленые воды - это 15-20 процентов всех случаев, наши шансы нарваться были довольно низкими, но в итоге нам не повезло. Говорят, что месяц назад в 32 роддоме уже был один такой случай, но все обошлось благополучно.

Три недели после родов был очень тяжелыми. Впрочем, нам удалось сохранить лактацию - в этом очень помог вовремя купленный электрический молокоотсос компании "здесь могла бы быть ваша реклама". Первые девять дней Евгения вместе с Никитой лежали в роддоме - это было психологически почти невыносимо, потому что там же все радостные, выписываются постоянно с салютом и танцами - а у нас радости особенной, как вы понимаете, не было.

Через девять дней Никиту перевели в реанимацию Филатовской больницы (хочется сказать "повезло", но на самом деле это не так - просто врачи из 32 роддома сделали все от них зависящее, чтобы Никита попал именно в эту больницу). Неизменно, каждый день мы выслушивали фразу о том, что "состояние ребенка очень тяжелое", и шли сцеживаться.

В Филатовской, несмотря на то, что нам стало полегче - по крайней мере, мы оказались в такой же толпе хмуро сосредоточенных родителей в одноразовых халатах и масках и с футлярами для бутылочек с молоком - Никите стало потяжелее. У него в день переезда было легочное кровотечение, и выглядел в последующие дни он невесело - синеватый, с пятнами от кандидоза (пять антибиотиков одновременно), дышащий принудительно. Заведующая отделением реанимации "да, у нас отделение страшное" каждый день говорила про "состояние стабильно тяжелое". Жути нагнетало то, что в Филатовской врачи обращаются к родителям пациентов "папа" и "мама", что на психологическом состоянии этих родителей тоже сказывается не лучшим образом.

Переломный момент наступил неожиданно - я зашел в палату и увидел, что сигнал тревоги у аппарата ИВЛ отключен, но мигает вовсю (такой характерный колокольчик на дисплее перечеркнутый), и на датчике - ровная линия. Стал выяснять, что происходит, "вы что ли не видите, что сигнал отключен? И что он не дышит? спасите, помогите! - и услышал от медсестры: "Да не волнуйтесь вы так. Мы его с аппарата искусственного дыхания только что сняли. Идет на поправку".

Проявления включают учащенное дыхание, хрипы и цианоз или десатурацию. Лечение состоит в немедленной энергичной аспирации мекония из дыхательной системы новорожденного до того, как он сделает первый вдох, с последующей респираторной поддержкой по мере необходимости. Прогноз зависит от различных физиологических особенностей.

Причины синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

Во время родов до 5% новорожденных с испражнением мекония аспирируют меконий, что вызывает повреждение легких и дыхательную недостаточность, называемую синдромом аспирации мекония. У переношенных детей, рожденных при маловодии, есть риск развития более тяжелого заболевания, поскольку менее разбавленный меконий скорее всего вызовет обструкцию дыхательных путей.

Факторы риска

Материнские факторы риска появления:

• гипертензия;
• сахарный диабет;
• курение табака;
• преэклампсия/эклампсия;
• маловодие;
• переношенность;
• внутриутробная задержка роста;
• патологический паттерн ЧСС плода.

Аспирация мекония приводит к следующим постнатальным эффектам в легких:

• Обструкция дыхательных путей. Она приводит к ателектазам, частичная - к «воздушным ловушкам», перерастяжению альвеол и СУВ.
• Инактивация сурфактанта. Меконий напрямую может ингибировать функцию сурфактанта в зависимости от концентрации аспирированного мекония. Вероятно, оказывает токсический эффект на альвеолоциты II типа.
• Пневмонит.
• Констрикция легочных сосудов.

Как последствия этих 4 процессов могут развиваться гипоксемия, гиперкапния, ателектазы, «воздушные ловушки», СУВ, ПЛГ.

Патофизиология синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

Механизмы, посредством которых аспирация мекония индуцирует клинические проявления, вероятно, включают:

• неспецифическое высвобождение цитокинов,
• обструкцию дыхательных путей,
• инактивацию сурфактанта,
• химическую пневмонию.

Физиологические стрессовые факторы, лежащие в основе, также могут сыграть свою роль. Если происходит полная бронхиальная обструкция, развивается ателектаз; частичная блокада приводит к задержке воздуха при выдохе, в результате чего развивается перерастяжение легких, возможно развитие пневмомедиастинума или пневмоторакса. Стойкая легочная гипертензия может быть ассоциирована с аспирацией мекония в качестве сопутствующего заболевания или в результате продолжающейся гипоксии.

Во время родов младенцы также могут аспирировать первородную казеозную массу, амниотическую жидкость или кровь материнского или фетального происхождения, что может привести к дыхательной недостаточности.

Симптомы и признаки синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

Симптомы включают учащенное дыхание, цианоз или бледность, хрипы в легких. Мекониевое окрашивание может быть видно в ротовой части глотки и в гортани и трахее. Новорожденные с задержкой воздуха могут иметь бочкообразную грудь, а также симптомы пневмоторакса.

Диагностика синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

• Окрашивание околоплодных вод меконием.
• Дыхательная недостаточность.
• Характерные данные рентгенологического исследования.

Диагноз подозревают, когда у новорожденного выражена дыхательная недостаточность при окрашенной меконием амниотической жидкости. Диагноз подтверждают рентгенографией грудной клетки, выявляющей перерастяжение с областями ателектазов и уплощением диафрагмы. Начальные признаки на рентгенограмме можно спутать с симптомами преходящего тахипноэ новорожденных. Жидкость может быть видна в синусах или плевральной полости, а воздух - в мягких тканях или средостении. Поскольку меконий может усилить рост бактерий и синдром аспирации мекония трудно отличить от бактериальной пневмонии, нужно также сделать посев крови и аспирата из трахеи на флору.

Прогноз синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

Прогноз в целом хороший, хотя он зависит от лежащих в основе причин аспирации; мекониальная аспирация несколько увеличивает смертность.

Лечение синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

• Отсасывание аспирата при рождении до первого вдоха.
• При необходимости интубация трахеи.
• Механическая вентиляция по мере необходимости.
• Дополнительный 02 по мере необходимости.
• Антибиотики внутривенно.

Незамедлительная терапия показана для всех рожденных с мекониальной аспирацией. Если отсасывание не обнаруживает мекония и новорожденный выглядит активным, целесообразно наблюдение без дальнейшего вмешательства. Если новорожденный имеет затрудненное или угнетенное дыхание, плохой мышечный тонус или брадикардию, нужно провести интубацию трахеи 3,5-4,0 мм эндотрахеальной трубкой. Аспирирующий зонд крепят непосредственно к эндотрахеальной трубке, которая затем служит в качестве дренажного катетера.

Отсасывание продолжается до тех пор, пока эндотрахеальная трубка не будет удалена. Реинтубация и создание непрерывного положительною давления в дыхательных путях показаны для продолжающегося респираторного дистресса (последующей механической вентиляцией и переводом в отделение интенсивной терапии новорожденных по мере необходимости. По-скольку вентиляция с положительным давлением повышает риск разрыва легких, регулярная оценка важна для выявления этого осложнения, которое следует искать у любого интубированного новорожденного, у которого АД, перфузия или сатурация 02 вдруг ухудшаются.

Дополнительные методы лечения могут включать сурфактанты для ИВЛ новорожденных с высокой потребностью в 02, которые могут уменьшить потребность в экстракорпоральной мембранной оксигенации, и антибиотики (обычно ампициллин и аминогликозиды). Ингалируемый оксид азота в диапазоне 5-20 частей на миллион и высокочастотная вентиляция представляют другие виды терапии, которые используются при развитии рефрактерной гипоксии.

Профилактика синдрома аспирации мекония у новорожденных детей

• Амниоинфузия.
• Профилактика перенашивания.
• Санация верхних дыхательных путей.

Аспирация амниотической жидкости

Во время родов возможна аспирация чистой и содержащей микроорганизмы (даже гной) и кровь амниотической жидкос­ти. При этом возникает преходящее тахипноэ или стойкая ле­гочная гипертензия.^Если жидкость гнойная, то для предупреж­дения пневмонии вводятся антибиотики.

Аспирация мекоиия

Отхождение мекония при головных предлежаниях издавна привлекало внимание акушеров. Однако до настоящего времени

к окончательно не установлена роль мекония как признака стра­дания плода; полностью не выяснены причины и механизм "его отхождения, а также значение времени отхождения меко-|s ния на исход родов.

Частота отхождения мекония колеблется от 4,5 до 20% и в среднем составляет 10% родов с головным предлежанием I плода даже при оптимальном ведении беременной. Расхожде­ния в частоте обнаружения мекония объясняется различным контингентом обследуемых беременных и рожениц.

Ряд авторов указывают, что наличие мекония в околоплод­ных водах не свидетельствует о гипоксии как в момент иссле­дования, так и не устанавливает срока развития ее, в связи с чем может служить абсолютным критерием оценки состоя­ния плода в родах. (Imholz, 1964; Karp et al., 1977).

Другие исследователи связывают этот факт с рефлекторной ^реакцией кишечника плода на какие-то раздражения, которые Кмогли иметь место задолго до исследования) Гармашева Н. Л., | Константинова Н. Н., 1978; Abramovich, Gray, 1982).

Л. С. Персианинов и соавт. (1973), А. С. Лявинец (1982), |Е. Saling (1965), Miller, Sacks (1975) считают, что отхождение |мекония указывает на угрожающее состояние плода.

Большинство исследователей свидетельствуют, что при на­личии мекония в околоплодных водах увеличивается частота I гипоксии плода, повышается перинатальная смертность и забо-|леваемость новорожденных.

По данным М. В. Федоровой (1982), в случаях, когда око­лоплодная жидкость прозрачна в момент начала родов, перина­тальная смертность низка, а при окрашенных меконием показа­тель ее возрастает до 6%.

При наличии мекония в околоплодных водах тяжелым ос­ложнением периода новорожденности является синдром аспи­рации мекония, ведущий к высокой смертности новорожден­ных.

Однако только у 50% новорожденных, у которых при родах амниотическая жидкость была окрашена меконием, он обнару­живался, первичный кал содержался в трахее; в последней группе, если принимались меры, дыхательные нарушения (рес­пираторный дистресс) развились в 1/3 случаев. Таким образом, Передняя частота симптоматического синдрома аспирации меко-|ния составляет 1-2%. Аспирационный синдром наблюдается §!у переношенных, у родивших в срок, но в состоянии гипоксии, f и у детей с задержкой роста во внутриутробном периоде. Синд­ром аспирации мекония редко возникает при нормальном раз­витии плода, если роды происходят раньше 34-й недели бере­менности.

Еще Walker в 1954 г. обнаружил, что внутриутробный плод при наличии мекония в околоплодных водах имеет низкое на­пряжение кислорода в пупочной вене, чем со светлыми водами.

Однако во многих случаях окраска околоплодных вод меко-нием сигнализирует об угрожающем состоянии плода, на что указывают данные мониторного наблюдения и биохимические изменения крови (Ильин И. В., Красин Б. А., 1968; Персиани-нов Л. С. и др., 1973; Федорова М. В., 1982; Лявинец А. С, 1982 и др.).

Патофизиология

Гипоксия плода может вызвать спазм сосудов брыжейки, перистальтику кишечника, расслабление анального сфинктера и пассаж мекония. Сдавление пуповины стимулирует вагусную реакцию, ведущую к пассажу мекония даже при нормальном состоянии плода. Судорожные дыхательные движения как внутриутробно (в результате гипоксии плода), так и сразу же после рождения способствуют аспирации мекония в трахею. Перемещение мекония в дыхательные пути малого калибра происходит быстро, в течение часа после рождения.

Последствием аспирации мекония является ранняя механи­ческая закупорка дыхательных путей с постепенным развитием химического пневмонита через 48 ч. Полная закупорка мелких дыхательных путей приводит к субсегментарным ателектазам. К ним примыкают зоны повышенной аэрации, возникающие вследствие вентильного эффекта («шаровой клапан») при час­тичной закупорке и образовании «воздушных ловушек». В ре­зультате снижаются вентиляционно-перфузионное отношение, растяжимость легких, уменьшается их диффузионная способ­ность, увеличивается внутрилегочное шунтирование и сопротив­ление дыхательных путей. На фоне усиленного дыхания и не­равномерной вентиляции может произойти разрыв альвеол, ведущий к утечке воздуха из легких.

Спазм сосудов и нарушенная микроциркуляция в легких определяют длительную легочную гипертензию и развитие экст-рапульмональных шунтов (Ю Виктор В. X., 1989 и др).

С помощью амниоскопии, предложенной Е. Залингом в 1962 г. удается обнаружить примесь мекония в околоплодных водах перед родами или в родах. Выявление окрашивания ам-ниотической жидкости и определение ее оптической плотности может служить ценным методом для диагностики нарушения состояния плода. Имеются единичные сообщения о возмож­ности выявления примеси мекония в водах путем эхографии.

Меконий представляет собой зелено-черную вязкую субстан-

цию, заполняющую толстый кишечник. Химический состав, его морфологические и ультраструктурные данные хорошо изучены.

Установлено, что частицы мекония размером 5 - 30 м пред­ставляют собой разновидность глюкопротеина, содержащего сиаломукополисахарид; при спектрофотометрической оценке меконий имеет наивысшую адсорбцию при 400 - 450 мкр.

Исследования А. С. Лявинец (1982) показали, что повыше­ние уровня серотонина в водах более чем в два раза приводит, очевидно, к усилению перистальтики кишечника.

Предрасполагающими факторами являются: гипертония, са­харный диабет, изоиммунизация, поздний токсикоз беременных, резус-конфликт, возраст матери, количество родов и абортов, мертворождаемость в анамнезе, коллизии с пуповиной. При об-витии пуповины отхождение мекония в родах отмечается в 74%. Установлено более быстрое окончание родов после разрыва плодного пузыря и излития зеленых околоплодных вод, что мо­жет быть связано с высоким содержанием окситоцина в меко­ний. При слабости родовой деятельности отхождение мекония выявлено у каждой пятой роженицы.

Значение плодовых факторов, влияющих на отхождение ме­кония в околоплодные воды, изучено недостаточно. К ним от­носятся: гиалиновые мембраны, пневмония, хориоамниониты, эритробластозы. Отхождение мекония чаще наблюдается при массе плода более 3500 г, а у детей с массой менее 2000 г ме­коний отходит крайне редко, что может быть обусловлено не­значительным скоплением мекония в кишечнике плода при преждевременных родах или пониженной чувствительности не­доношенных детей к гипоксическому состоянию.

Тактика ведения беременности и родов при наличии мекония в водах окончательно не решены.

Имеются единичные сообщения о значении времени отхожде-ния мекония и степени его окраски на исход родов для плода и новорожденного.

Отмечено, что окрашивание околоплодных вод после отхож-дения мекония прежде всего появляется в дне матки при го­ловных предлежаниях плода. Затем происходит прокрашивание всей массы околоплодных вод, в том числе и передних. Окра­шивание пигментами мекония ногтей и кожи плода, а также хлопьев казеозной смазки находится в прямой зависимости от времени отхождения мекония: окрашивание ногтей плода на-I: ступает через 4 - 6 ч, хлопьев смазки - через 12 - 15 ч. (Пер-сианинов Л. С. и др., 1973; Лампэ Л. и др., 1979).

Высказывается также предположение, что меконий может появиться во втором триместре беременности и находиться там до наступления срочных родов, в процессе которых тракту­ется как признак нарушения жизнедеятельности плода. Имеют­ся также данные о том, что появление мекония в водах являет­ся признаком гибели плода во втором триместре беременности.

В родах раннее появление мекония в околоплодных водах по данным Meis и соавт. (1978, 1982) наблюдается в 78,8%, позднее -в 21,2%. Раннее незначительное попадание мекония в амниотическую жидкость, наблюдавшееся у 50% беремен­ных с окрашенным меконием водами, не сопровождалось уве: личением заболеваемости или смертности плодов и новорожден­ных. Раннее массивное попадание мекония сопровождалось по­вышенной заболеваемостью и смертностью новорожденных при осложненном течении беременности.

По поводу диагностического значения характера мекония, обнаруживаемого в околоплодной жидкости, имеются противо­речивые мнения. Одни авторы считают, что равномерное окра­шивание околоплодной жидкости меконием говорит о длитель­ном страдании плода, взвешенные комочки и хлопья - о крат­ковременной реакции плода. Увеличение содержания мекония является неблагоприятным прогностическим признаком.

Некоторые авторы светло-зеленый меконий характеризуют как «старый, жидкий, слабый» и более опасный в отношении плода, а темно-зеленый -как «свежий, недавний, густой» и менее опасный, так как не установлена его связь с перинаталь­ной смертностью. В противоположность этому Fenton, Steer (1962) указывали, что при ЧСС плода в ПО уд/мин и наличии густого мекония перинатальная смертность составляла 21,4%, при слабом окрашивании вод -3,5%, при светлых водах - 1,2%. Установлено также, что при наличии густого мекония в водах и открытии маточного зева на 2 - 4 см имеет место снижение рН крови плода (Hobel, 1971).

Более того, установлена корреляция между характером ме­кония, рН крови плода и состоянием новорожденных по шкале Апгар. Так, по Данным Starks (1980), при густом окрашивании вод меконием в начале родов рН крови плода был ниже 7,25 в 64%, а оценка по шкале Апгар у всех составила 6 баллов и ниже. В то же время наличие мекония в околоплодной жид­кости без других симптомов (ацидоз, децелерации ЧСС плода) нельзя расценивать как свидетельство ухудшения состояния плода и в связи с этим нет необходимости форсировать родо-разрешение. В то же время, когда бы ни появились нарушения сердцебиения плода при наличии мекония в водах риск для плода возрастает по сравнению со светлыми водами (Kjebs et al., 1980).

С целью уменьшения опасности осложнений для плода и но­ворожденного, связанных с асфиксией, при наличии мекония в водах. Е. Залинг рекомендует при рН 7,20 и ниже прибегать к оперативному родоразрешению. Если же имеются нарушения ЧСС плода по данным кардиотокографии, то родоразрешение показано при преацидозе (рН 7,24 - 7,20). (Федорова М. В., 1982).

В связи с этим, в родах при окрашивании вод меконием

большинство исследователей указывают на целесообразность I мониторного наблюдения за состоянием плода. При проведении комплексной оценки состояния плода в родах удается снизить перинатальную смертность при наличии мекония в водах до 0,46%. (Hoschel et al., 1975).

Частота оперативных вмешательств при (оперативных) при наличии мекония в водах составляет 25,2% против 10,9% при светлых водах.

Существенно отметить, что при кесаревом сечении меконий может попасть в абдоминальную полость, в результате чего может развиться гранулематозная реакция на инородное тело, последствием чего могут быть спайки и абдоминальные боли (Freedman et al., 1982).

Одним из тяжелых осложнений периода новорожденное™ при наличии мекония в водах является синдром аспирации ме­кония, частота которого колеблется от 1 до 3%. Синдром аспи­рации мекония чаще обнаруживается у плодов при раннем и обильном его появлении, чем при легком и позднем отхождении мекония. При густом окрашивании околоплодных вод меконием в начальном периоде родов, аспирация мекония встречается

Отмечено, что при отхождении мекония в околоплодных во­дах у 10 - 30% новорожденных развиваются различные степе­ни респираторных нарушений.

Синдром аспирации мекония чаще наблюдается у доношен­ных и переношенных детей при острой гипоксии. Гипоксический стресс приводит к увеличению дыхательных движений плода, и амниотическая жидкость, окрашенная меконием, аспирирует-ся. Частицы мекония проникают глубоко к альвеолам, вызывая химические и морфологические изменения легочной ткани. (Коронес Ш. Б., 1981 и др.). В некоторых случаях аспирация мекония может произойти в более хронической форме, что да­ет возможность развития острой внутриутробной пневмонии.

^Аспирация мекония является важной причиной неонаталь-ной смертности, показатели которой, хотя и более низкие, чем при болезни гиалиновых мембран, однако, составляют большой процент-19-34%. Поэтому синдром аспирации мекония яв­ляется важной клинической проблемой, с которой сталкивают-|ся неонатологи в палате интенсивной терапии (Бэбсон С. Г. |Бенсон Р. К., 1979 и др).

Для предотвращения развития дыхательной патологии у но­ворожденных большинство авторов указывают на необходи­мость уменьшения до минимума аспирации во время родов 1 , ^.спирированный меконий следует отсасывать катетером в те­рние 2 - 3 ч. Необходимость осторожного ведения родов и не-гедленного отсасывания мекония из верхних дыхательных пу-гй является важной профилактикой неонатальной смертности. Таким образом, имеющиеся в литературе данные свидетель-

ствуют о том, что диагностическое и прогностическое значение; примеси мекония в околоплодных водах окончательно не уста­новлено. Однако большиаство авторов расценивают наличие мекония в околоплодных водах как признак страдания плода.

Мониторное наблюдение в родах с использованием современ­ных методов диагностики (кардиотокография, амниоскопия, опре­деление кислотно-основного состояния крови плода, рН-метрня околоплодных вод) у рожениц с наличием мекония в водах позволяет уточнить состояние плода в родах и определить даль-, нейшую тактику родов) Мухамадиева С. М., Абрамченко В. В., 1986 и др).

В конце физиологической беременности при отсутствии на-, рушений в состоянии плода характерной амниоскопической картиной является умеренное количество прозрачных (реже" «молочных») вод с наличием умеренно большого содержания легкоподвижных хлопьев казеозной смазки (Персианинов Л. С. и др., 1973).

Обнаружение же мекония в водах расценивается как приз­нак страдания плода. Пицменты мекония окрашивают воды в зеленый цвет. Эта окраска сохраняется длительное время и может быть обнаружена через несколько часов и дней. Расче­ты Э. Залинга (1967) показали, что при живом плоде для эли­минации мекония из амниотической полости требуется по край­ней мере 4 - 6 дней. Следовательно, при контроле через каждые два дня не заметить меконий невозможно (Лампе Л. и др., 1979).

Отмечено, что асфиксия новорожденных наблюдается в 1,5-

2.4 раза чаще при наличии мекония в водах, чем при светлых водах.

С целью улучшения диагностики состояния плода в родах при наличии мекония в околоплодных водах проводилась комп­лексная оценка состояния плода, включающая кардиотокогра-фию, амниоскопию, определение кислотно-основного состояния крови плода и роженицы, мониторную рН-метрию околоплод­ных вод. (Абрамченко В. В., Мухамадиева С. М.. 1983, 1984, 1986). Проведен клинический анализ течения родов у 700 ро­жениц, из них у 300 рожениц с наличием мекония в околоплод­ных водах; у 400 рожениц (контрольная группа) было 150 ро­жениц со своевременным отхождением вод и 250 рожениц с не­своевременным отхождением вод. Клинико-физиологическое ис­следование проведено у 236 рожениц.

Полученный информационный массив 148 признаков статис­тически обработан на ЭВМ «ЕС-1060» с использованием аме-> риканского пакета прикладных статистических программ.

В результате проведенных исследований установлено, что количество абортов и выкидышей в анамнезе было в 2 -*

2.5 раза больше в группе с наличием мекония в водах. Среди повторнородящих у 50% женщин предыдущие роды имели ос-»

ложненное течение (оперативные вмешательства, интранаталь-ная гибель плода), что не наблюдалось в контрольной группе рожениц.

Почти у каждой второй роженицы основной группы течение настоящей беременности было осложненным. Следует подчерк­нуть, что нефропатией страдали только роженицы основной группы. Отеки беременных и анемия беременных встречалась в два раза чаще у рожениц с наличием мекония в водах. По­лученные данные согласуются с данными Iamberti и соавт. (1974), Miller, Sacks (1975), Fujukura, Klionsky (1975). при­дающих этим осложнениям большое значение в отхождении ме­кония в околоплодные воды перед родами или в родах.

Первородящие старшего возраста также преобладали в ос­новной группе, что подтверждает мнение вышеуказанных авто­ров о значении возраста роженицы в отхождении мекония.

Очевидно, при тяжелых сопутствующих заболеваниях мате­ри и осложнениях беременности в первую очередь изменяются условия питания и газообмена плода, обусловленные наруше­нием маточно-плацентарного кровообращения, что может при­вести к отхождению мекония в околоплодные воды (Кирющен-ков А. П., 1978; Лампэ Л., 1979).

Выявлена определенная зависимость между клиническим течением беременности и родов и состоянием плода и новорож­денного. Так, выявлена высокая зависимость между нефропа­тией как при беременности, так и в родах, слабостью родовой деятельности, аномалиями вставления головки, обвитием пупо­вины вокруг шеи плода и низкими оценками новорожденных по шкале Апгар.

У каждой третьей роженицы, страдающей нефропатией (35,3%) и слабостью родовой деятельности (36,1%), новорож­денные имели оценку по шкале Апгар 6 и ниже баллов. Л. С. Персианинов и соавт. (1973) в своих исследованиях пока­зали, что при нефропатии плод испытывает гипоксию только при отхождении мекония; асфиксия новорожденных возрастает в 2,5 раза по сравнению с контрольной. Мы согласны с автора­ми, что отхождение мекония зависит не столько от степени ток­сикоза, сколько от его длительности.

Отмечено более длительное течение родового акта, у роже­ниц с наличием мекония в околоплодных водах (13,6 ±0,47 ч.) по сравнению с контрольной (11,26 ±0,61 ч.) и расходятся с мнением Seppala, Aho (1975), указывающих на быстрое окон­чание родов при наличии мекония в водах, связывая это с вы­соким содержанием окситоцина в меконий.

У каждого второго новорожденного, родившегося в асфик­сии, имело место обвитие пуповины вокруг шеи плода (50%), у каждого пятого-(19,4%)-аномалии вставления головки.

Осложнения родового акта обусловили высокий процент опе­ративного родоразрешения (14,33%), в структуре которого

операция кесарева сечения была у 7,66%, акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода -у 6,67%, что подтверждает дан­ные Noschell и соавт. (1975).

Несмотря на то, что в литературе имеются сообщения о низ­кой корреляции (22,3%) оперативных вмешательств и окраской околоплодных вод меконием (Pfisterer, 1980), нами выявлена высокая зависимость между способом родоразрешения и низки­ми оценками по шкале Апгар. Так, асфиксия новорожденных при наложении полостных акушерских щипцов наблюдалась в 83,3%, при вакуум-экстракции плода -40%, операции кеса­рева сечения - 34,7 %

Мы поддерживаем мнение большинства исследователей (Ильин И. В., Красин Б. А., 1968; Krebs et al., 1980), указываю­щих, что ускорение рождения плода активацией родовой дея­тельности (хинин, окситоцин), а также применение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора усугубляет патологическое со­стояние плода, находящегося на грани срыва компенсаторных возможностей. При наличии мекония в водах и явлениях мета­болического ацидоза у плода, даже физиологически протекаю­щий родовой акт может быть такой нагрузкой, которая в любой момент может привести к срыву компенсаторных механизмов плода.

Асфиксия новорожденных, наблюдавшаяся в 12% при на­личии мекония в водах, явилась причиной тяжелого осложнения периода новорожденности-синдрома аспирации мекония (16,65%)- Мы согласны с точкой зрения Dehan и соавт. (1978), Gage (1981), полагающих, что гипоксический стресс приводит к увеличению дыхательных движений плода и аспирации ам: ниотической жидкости. Наши данные подтверждают исследо­вания Brown, Gleicher (1981), Block и соавт. ^(1981), что синд­ром аспирации мекония является важной причиной неонаталь-ной смертности. По нашим наблюдениям синдром аспирации мекония при асфиксии новорожденных привел к летальному исходу в 5,5%, что согласуется с данными литературы, указы­вающими на увеличение перинатальной смертности при этой патологии до 7,5% (Barham, 1969; Pfisterer, 1980).

Таким образом, данные клиники убедительно показывают, что примесь мекония в водах следует расценивать как признак страдания плода.

Клинико-физиологическое исследование показало, что при наличии мекония в водах показатели КОС крови плода досто­верно различается с контрольной группой.

Достоверное снижение рН крови (7,26 ± 0,004) и дефицита оснований (6,75 ± 0,46) уже в начале родовой деятельности при наличии мекония в водах указывает на напряжение компен­саторных механизмов плода. Об истощении резервных возмож­ностей плода при наличии мекония в водах свидетельствует наши наблюдения, позволившие обнаружить преацидоз в его

I крови (рН 7,24 - 7,21) в начале родовой деятельности в 45,7%, в конце же периода раскрытия - в два раза чаще (80%), что согласуется с данными Starks (1980), в исследованиях которо­го у плодов, имевших отхождение мекония, отмечался значи­тельный ацидоз в крови.

В группе новорожденных с оценкой по шкале Апгар 6 и ни­же баллов показатели КОС крови плода отражают патологи­ческий ацидоз: в начале родовой деятельности рН 7,25 ± 0,07, BE -7,22 ±0,88; в конце периода раскрытия рН 7,21 ± 0,006, BE -11,26 ± 1,52; увеличение же рСО 2 , особенно во втором периоде родов (54,70 ± 1,60), указывает на наличие респира­торного ацидоза.

Наши результаты подтверждают мнение Hobel (1971), Starks (1980), Krebs и соавт. (1980), выявивших зависимость между показателями КОС крови плода и низкими оценками новорожденных по шкале Апгар при наличии мекония в около­плодных водах.

Показатели КОС крови роженицы при наличии мекония в околоплодных водах не отличается от однозначных в конт­рольной группе и находятся в физиологических пределах. По |i нашим данным дельта рН не несет дополнительной диагности­ческой информации, так как данный показатель изменяется практически только за счет плодового компонента. Эти данные противоречат сообщениям некоторых авторов (Персиани-нов Л. С. и др., 1973; Huber et al., 1983), указывающих на изме­нение КОС крови матери, связанных с внутриутробной гипокси­ей плода. Мы поддерживаем точку зрения большинства иссле­дователей, не придающим плодово-материнскому градиенту существенного значения (Венцковский Б. М., 1977; Фрид­ман В. И., 1981; Goeschek et al., 1984).

Выявлена чбткая корреляция между рН крови и рН около­плодных вод.

Более низкие показатели рН околоплодных вод, окрашен­ных меконием (7,18 ± 0,08) в начале родовой деятельности и 6,86 ± 0,04 в конце периода раскрытия, укладываются в «пре-патологическую зону» - зону высокого риска для плода, и от­ражают истощение компенсаторных ресурсов внутриутробного плода, что подтверждается исследованиями В. И. Фридмана (1981).

По данным П. А. Клименко (1978), при гипоксии плода рН вод снижается до 6,92, по М. В. Федоровой (1981) при легкой асфиксии оно составляет 6,93, при тяжелой - 6,66.

При гипоксии плода снижение рН вод и крови плода обус­ловлено выделением в амниотическую жидкость из организма плода большого количества кислых продуктов обмена веществ. Снижение рН околоплодных вод (6,67 ±0,11 в начале родо­вой деятельности и 6,48 ± 0,14 в конце второго периода родов) в группе новорожденных с низкими оценками по шкале Апгар

указывает на выраженный ацидоз, особенно в периоде изгнайия, что также согласуется с наблюдением М. В. Федоровой (1981), отметившей, что зависимость рН вод от крови плода особенно выражена при гипоксии, когда реакция околоплодных вод су­щественно сдвигается в кислую сторону, и тем значительнее, чем тяжелее состояние плода. Мы поддерживаем мнение Sy-monds и соавт. (1971), отмечающего, что буферная емкость околоплодных вод составляет половину буферной емкости кро­ви плода, в связи с чем истощение ее ресурсов идет быстрее и при гипоксии плода ацидоз выражен в значительно большей степени. Снижение буферной емкости вод проявляется при ги­поксии плода и наличия мекония проявляется в виде повыше­ния внутричасовых колебаний рН вод до 0,04 ± 0,001 против 0,02 ± 0,0007 в контроле при наличии светлых околоплодных вод. Кроме того, увеличение показателя внутричасовых колеба­ний рН околоплодных вод может произойти раньше, чем умень­шение абсолютного значения их рН, что позволяет своевремен­но выявить начальные признаки страдания плода в процессе родов.

Кардиотокография при наличии мекония в водах приводит к снижению амплитуды осцилляции (6,22 ± 0,27) и миокарди-ального рефлекса (10,52 ± 0,88), что указывает на снижение резервных возможностей плода и согласуется с результатами Krebs и соавт. (1980).

При наличии мекония в водах патологические децелерации зарегистрированы в четыре раза чаще (35,4 ±4,69), чем при светлых водах (8,33 ±3,56), указывая на нарушение жизнедея­тельности плода. Однако в наших наблюдениях наблюдались ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты. Так, при нормальных показателях КОС крови плода патологи­ческие децелерации зарегистрированы в 24% случаев, при нали­чии же ацидоза в его крови нормальные показатели кардиото-кографии были в 60%.

Мы полностью согласны с точкой зрения Abramovici и соавт. (1974), считающих, что появление мекония при нормальных показателях КТГ и нормальной рН крови плода, может быть временно компенсированной стадией нарушения его жизнедея­тельности; однако, когда бы не появились нарушения сердце­биения плода при наличии мекония в водах, риск для плода возрастает, чем при светлых водах.

Для определения диагностической значимости различных методов оценки состояния плода при наличии мекония в водах, нами впервые проведен корреляционный анализ, позволяющий установить связь между различными признаками. Корреляци­онные матрицы составлялись на каждую группу в отдельности и на каждый этап родового акта.

При наличии мекония в околоплодных водах рН крови плода высоко коррелировало с рН вод и его внутричасовыми колеба-

ниями, поздними децелерациями; рН вод, окрашенных мекони-ем, вступила в корреляционную связь с миокардиальным реф­лексом, амплитудой осцилляции, децелерациями. Средняя час­тота коррелировала с децелерациями.

С оценкой по шкале Апгар высокую корреляционную связь имели рН крови плода, рН вод, внутричасовые колебания вод рН, поздние децелерации, рСО 2 крови плода. Корреляционной связи между рН крови плода и роженицы не выявлено.

Проведенное исследование позволило нам разработать комплексную оценку состояния плода в родах при наличии ме­кония в околоплодных водах:

1. У всех рожениц в течение родов проводится кардиотоко­графия с определением средней ЧСС плода, амплитуды осцил­ляции, величины миокардиального рефлекса, патологических децелерации. Независимо от показателей КТГ производится амниоскопия.

2. При обнаружении мекония в водах вскрывается плодный пузырь и исследуется кислотно-основное состояние крови плода по методу Залинга.

1 3. Лри показателях КОС крови плода, свидетельствующих о внутриутробном страдании его, производится срочное родо-разрешение.

4. При стабильно благополучных показателях рН вод про­водится дальнейшее наблюдение за состоянием плода до кон­ца родов; при нарастании ацидоза в околоплодных водах - повторная проба Залинга.

Нами была предпринята попытка прогнозировать появление мекония в водах, исхода родов для плода и новорожденного при наличии данного признака путем многофакторно дискрими-нантного анализа.

В результате проведенной работы созданы классификацион­ные таблицы, содержащие прогностические факторы в порядке убывания их значимости. Использование классификационных таблиц позволяет прогнозировать появление мекония в около­плодных водах в 70%, оперативное родоразрешение в 84%, низкие оценки новорожденных по шкале Апгар - в 70%.

Наиболее информативными показателями в оценке состоя­ния плода при наличии мекония в околоплодных водах следует считать рН крови плода и рН околоплодных вод. При наличии мекония в околоплодных водах происходит более раннее исто­щение буферной емкости крови плода и околоплодных вод.

Основными осложнениями беременности при наличии меко­ния в водах являются поздние токсикозы (28,9%) и анемия беременных (12%), встречающиеся у них в два раза чаще, чем в контрольной группе.

У рожениц с наличием мекония в водах основными ослож­нениями родового акта являются аномалии родовой деятель­ности (31,3%), нефропатия (19,3%), обвитие пуповины вокруг

шеи плода (21%), аномалии вставления головки (4,6%), кото­рые наблюдаются в два раза чаще, чем в контрольной группе.

При наличии мекония в водах отмечается высокая частота оперативных вмешательств (14,33%), в структуре которых операция кесарева сечения составляет 7%, операция на­ложения акушерских щипцов - 2%, (полостных), полостного вакуум-экстрактора - 1,67 %.

При наличии мекония в водах асфиксия новорожденных встречается в 6- раз чаще, чем в группе сравнения. Тяжелое осложнение периода новорожденности - синдром аспирации ме­кония* является причиной летального исхода у 5,5% новорож­денных.

Многофакторный дискриминантный анализ позволил прог­нозировать у рожениц с наличием мекония в водах оперативное родоразрешение в интересах плода в 84%, а состояние ново­рожденного - в 76%

Высокая частота осложнений беременности, родового акта, оперативных вмешательств, а также комплексное мониторное наблюдение за состоянием плода позволяет отнести рожениц с наличием мекония в околоплодных водах в группу высокого риска, нуждающихся в интенсивном наблюдении в родах.

Лечение аспирационного синдромамеконием и его профилактика

Ключ к лечению - прогнозирование и предупреждение.

1. Интранатальная амнионинфузия при наличии мекония в водах. Эта процедура наиболее показана при наличии густо окрашенных меконием околоплодных вод. Результаты четырех рандомизированных исследований последних лет (Sadovsky el al., 1989; Adam et al., 1989; Wenstrom, Parsons, 1989; Ma cri et al., 1991) были исследованы путем мета-анализа Hofmeyr (1992). В результате было установлено уменьшение частоты ке­сарева сечения по показаниям со стороны плода (дистресс пло­да), отмечено значительное уменьшение количества новорож­денных, у которых меконий располагался в дыхательных путях не ниже голосовых связок и синдром аспирации мекония был значительно меньше по частоте. Не отмечено перинатальной гибели детей ни в группе с амнионинфузией, ни в контрольной группе.

Среди осложнений амнионинфузии следует отметить появле­ние гипертонуса матки (Posner et al., 1990) и, возможно, неона-тальной дыхательной недостаточности) Dragich et al., 1991). Сомнения в отношении эффективности амнионинфузии были высказаны в работах Goodlin (1989, 1991).

Как известно, респираторный дистресс может развиваться сразу же после рождения. Однако чаще его симптомы появля­ются через 12 - 24 ч. в виде цианоза, тахипноэ, хриплого ды­хания, расширения или втяжения межреберных промежутков

или перерастяжения грудной клетки. При аускультации выслу­шиваются грубые хрипы, нежная крепитация, удлинение выдо­ха. Рентгенологически видны участки крупных, неправильной формы затемнений, чередующихся с участками повышенной прозрачности. Часто легкие выглядят эмфизематозными, диаф­рагма уплощена, основания легких отличаются повышенной прозрачностью, преднезадний размер грудной клетки увеличен. В 1/4 случаев в плевре и междолевых пространствах опреде­ляются жидкость и воздух. Пневмоторакс обычно развивается в течение первых 24 ч, часто спонтанно у новорожденных, кото­рым не проводилась искусственная вентиляция. Для обильной аспирации характерны рентгенологический симптом «снежной бури» и кардиомегалия. Нужно сказать, что рентгенологических симптомов, патогномоничных для аспирации мекония, нет, и иногда ее трудно отличить от пневмонии и кровоизлияния в легкие. Рентгенологическая картина обычно нормализуется через 2 нед, однако повышенная пневматизация легких и обра-, зование пневматоцеле могут наблюдаться несколько месяцев.

Метаболический ацидоз в первые часы после рождения сви­детельствует о том, что у новорожденного уже была асфиксия. Поначалу минутная вентиляция нормальна или даже несколь­ко повышена, но в более тяжелых случаях развитие гиперкап-нии вынуждает прибегнуть к искусственной вентиляции. Тя­жесть гипоксемии в значительной степени зависит от степени поражения легкого, а также персистирующей легочной гипер-тензии.

В то время как в легких случаях можно ограничиться кисло-родотерапией в течение нескольких часов или дней, в тяжелых случаях может развиться респираторный дистресс или возника­ет необходимость в длительной (дни, недели) искусственной | вентиляции. Такие респираторные осложнения, как утечка воз­духа, вторичная инфекция и бронхолегочная дисплазия, затя­гивают процесс выздоровления. Сочетанные осложнения, вклю­чающие гипоксически-ишемическую энцефалопатию, почечную недостаточность, коагулопатию и некротический. энтероколит, I обусловлены перинатальной асфиксией, а не аспирацией меко­ния. (Ю Виктор В. X., 1989).

2. Профилактика аспирационного синдрома новорожденных I с помощью нового метода интраамниальной перфузии вод | с микрофильрацией. |

Нами (Моисеев В. Н., Петраш В. В., Абрамченко В. В., I 1989) с целью улучшения возможностей профилактики аспира- | ционного синдрома новорожденных был разработан и изучен 1 новый метод интраамниальной перфузии околоплодных вод I в родах с их микрофильтрацией. При мониторном наблюдении I 68 рожениц групп высокого риска, у 29 из них в первом перио- | де родов была обнаружена существенная примесь мекония 1

в околоплодных водах. 1

Следует подчеркнуть, что в современной литературе боль­шое внимание уделяется определению концентрации мекония в околоплодных водах, который позволяет дифференцировать недавно отошедший меконий («свежий») или его повышение концентрации требует быстрого родоразрешения в противопо­ложность «старому» меконию. Так, Molcho и соавт. (1985) раз­работали метод спектрофотометрического определения концент­рации мекония в водах, используя принцип определения били­рубина при гемолитической болезни плода и новорожденного (Liley, 1963). Меконий определяется в спектре 410 нм (405 - 415 нм) и может колебаться в доверительных интервалах от 370 до 525 нм. Weitzner и соавт. (1990) также разработали объ­ективный метод определения содержания мекония в водах, ибо количество мекония обычно определяется субъективно, визу­ально и подразделяется на два вида: незначительная примесь и значительная примесь мекония в водах. Авторы разработали простой, быстрый и недорогой метод определения мекония в водах («Meconium crit») и его концентрация в водах. Методика заключалась в следующем: брали 15 г свежего неонатального мекония (не более 3 ч давности) и помещали в светлые около­плодные воды и наблюдали в течение 15 мин. Затем разводили 15 г мекония на 100 мл амниотической жидкости и далее разво­дили в концентрации 10 г, 7,5г, 5 г, 3 г и 1,5 г на 100 мл амнио­тической жидкости. Далее 1 мл каждого образца разводили добавочно чистой водой 0,5 мл, 1 мл, 2 мл, 4 мл и 9 мл, 10 мл смеси меконий и вод помещали в стандартную тубу для опре­деления гематокрита, центрифугировали и затем определяли количество мекония как определяют гематокрит. Эти методики важны, так как развитие аспирационного синдрома (около 2%) может приводить к неонатальной смертности более чем у 40% новорожденных (Falciglia, 1988). При наличии так называемого «толстого» мекония частота осложнений у новорожденных по­вышается. Поэтому ряд авторов проводят при наличии «толсто­го» мекония амнионинфузию (Wenstrom, Parsons, 1989). В про­тивоположность методики Molcho и соавт. (1985), где требуется очень сильно разведение мекония ниже клинически значимого (1 г.) 100 мл была максимальной концентрацией), метод Weitz­ner и соавт. (1990) обычно использует те концентрации меко­ния, которые наблюдаются в клинической практике и требуется наличие только центрифуги в родильном зале. Ядерный магнит­ный резонанс также используется для определения мекония в амниотической жидкости, но это требует наличие этого аппа­рата (Вепе, 1980; Borcard, Hiltbrand, Magnin et al., 1982). Bena-cerraf, Gatter, Ginsburgh (1984) в двух наблюдениях определи­ли эхографией наличие «толстого» мекония в околоплодных во­дах. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Terao (1992) разработали но­вый метод диагностики определения мекония в околоплодных водах моноклональными антителами с определением компо-

нента мекония - гликопротеина типа муцина. Horiuchi и соавт. (1991) также изолировали и определили корпорфирин цинка - как главный флуоресцентный компонент мекония.

В работе Davey Becker, Davis (1993) описаны новые данные синдрома аспирации меконием: физиологические и воспалитель­ные изменения на модели новорожденных поросят. Показано, что аспирационный синдром меконием вызывает острое сниже­ние газообмена и динамической пластичности легких, которые возвращаются к исходному уровню через 48 ч. Эндогенная сур-фактантная функция также значительно заторможена мекони­ем. Все изменения легочной травмы были значительно выше в группе животных с наличием мекония в водах. По мнению Kariniemi, Harrela (1990) наличие мекония в водах больше связано с плацентарной недостаточностью по сравнению с пу­почной недостаточностью кровотока. Исходя из этих данных амнионинфузия должна проводиться как можно раньше в ро­дах, ибо способствует одновременно улучшению состояния пло­да и профилактике дистресса плода (Wu Bai-tao, Sun Li-jun, Tang Lo-yun, 1991).

Следует подчеркнуть, что по мнению Parsons (1989) синд­ром аспирации мекония остается постоянным в пределах 6,8 - - 7%- Другие авторы определяют его частоту около 2%, несмотря на активное отсасывание мекония из верхних дыха­тельных путей. В то же время в работе Carson и соавт. (1976), где не проводилось отсасывания слизи частота аспирационного синдрома оставалась низкой. Поэтому Goodlin (1989) считает, что более эффективная методика лечения аспирационного синд­рома заключается, особенно у плодов с повышенной двигатель­ной активностью при наличии мекония в водах - есть индук­ция апноэ у плода наркотиками, так как в более ранней работе Goodlin (1984) было установлено, что аспирационный синдром не проявляется у новорожденных, матери которых по­лучали седативные и наркотические средства. Однако этот воп­рос нуждается в дальнейшем изучении, ибо синдром- аспирации мекония и до настоящего времени остается высоким-до 7% (Hofmeyr, 1992).

Нами (Моисеев В. Н., Петраш В. В., Абрамченко В. В., 1989) разработана следующая методика интраамниальной пер­фузии вод с микрофильтрацией. Производится катетеризация полости амниона двухпросветным катетером, после чего начи­нали перфузию собственными околоплодными водами через внешнюю систему, содержащую микрофильтры с диаметром отверстий 4 мкм, со скоростью 10 - 50 мл/мин вплоть до рож­дения ребенка. К предлежащей части плода подводилась гер­метизирующая манжета, позволявшая проводить длительную перфузию без значительных потерь околоплодных вод.

В 29 наблюдениях при возникновении выраженной примеси меконня в околоплодных водах в первом периоде родов их пол-

ная очистка происходила через 60 - 80 мин от начала перфузии при отсутствии повторного поступления мекония. У 14 рожениц (49) было выявлено повторное поступление мекония. В этих наблюдениях в течение 60 - 80 мин происходило полное очище­ние перфузионной системы. Параллельно с микрофильтрацией вод, учитывая, что наличие мекония может служить признаком возможной начавшейся асфиксии плода, проводился периоди­ческий контроль состояния плода с помощью пробы Залинга. Действительно, у 24 рожениц были выявлены признаки гипок­сии плода по данным рН, рО 2 и рСО 2 крови плода. В этих слу­чаях использовался один из методов лечения гипоксии плода с применением антигипоксантов, антиоксидантов и других средств. Продолжение перфузии осуществлялось в случаях до­статочной эффективности противогипоксической терапии.

У 22 рожениц (76%) при удовлетворительном состоянии плода в родах метод интраамниальной перфузии осуществлял­ся с момента обнаружения мекония и до рождения ребенка, при этом средняя продолжительность перфузии составила 167 мин.

Состояние новорожденных по шкале Апгар в 18 случаях (82%) соответствовало 8-10 баллам, в 4 наблюдениях (18%) - 6 - 7 баллам. Случаев перинатальной смертности не было. Синдром респираторных нарушений, а также нарушения внеш­него дыхания детей при их комплексном обследовании в бли­жайшие 10 суток не были выявлены.

Учитывая высокую частоту возникновения респираторных нарушений у новорожденных при наличии мекония в околоплод­ных водах, метод интраамниальной перфузии околоплодных вод с их микрофильтрацией может стать эффективным профи­лактическим методом при обнаружении примеси мекония в водах в первом периоде родов и при достаточной терапии гипоксических состояний плода, часто встречающихся в этих случаях.

Лечение аспирационного синдрома у новорожденных

Ю. Виктор В. X. (1989), Holtzman и соавт. (1989) полагают, что аспирацию мекония почти всегда можно предотвратить, ес­ли проводить соответствующий контроль в антенатальном пе­риоде, способствовать ускорению течения родов, сразу же очис­тить трахею у новорожденного. С. М. Мухамадиева, В. В. Аб-рамченко (1986) провели изучение клинико-патологоанатоми-ческих особенностей при синдроме аспирации мекония на ос­новании анализа 14 родов с наличием мекония в водах, где синдром аспирации мекония явился причиной неонатальной смертности. В изучаемой группе все роженицы были перворо­дящими. Интранатально погибли 6 (42,8%) плодов, во всех этих случаях роды были закончены наложением полостных акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Остальные новорож-

денные при рождении имели оценку по шкале Апгар 5 и ниже баллов. Сразу после рождения у всех детей производилось от-еасывание слизи из верхних дыхательных путей, применялась ИВЛ, в вену пуповины вводились растворы соды, глюкозы, этимизола, сеанс гипербарической оксигенации.

Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия

7 (50%) детей погибли в первые сутки после родов от массив­ной аспирации мекония, остальные - на 2 - 4 сутки от тяже­лой аспирационной пневмонии. Диагноз аспирации мекония был подтвержден при аутопсии. Характерной патологоанатомичео кой картиной было заполнение просвета бронхов большим ко­личеством слизи, элементами околоплодных вод, мекония. Аль­веолы во всех случаях были расширены, в просвете их опреде­лялось большое количество околоплодных вод, частиц мекония.

8 трех случаях имелся разрыв стенки альвеол, под плеврой обнаружены обширные кровоизлияния.

Когда меконий густой, в виде глыбок, следует попытаться очистить от него нос и ротоглотку еще до того, как грудная клетка выйдет из родового канала. Сразу же после рождения, если меконий густой или показатель по шкале Апгар ниже 6, нужно предпринять эндотрахеальную интубацию, чтобы отсо­сать содержимое трахеи до начала искусственного дыхания. Если указанные мероприятия не проводятся непосредственно после рождения, частота аспирационного синдрома и леталь­ность возрастают. (Ting, Brady, 1975). Такая процедура пока­зана даже в тех случаях, когда мекония в ротоглотке нет (как показано, у 17% новорожденных, имеющих меконий в трахее, последний в ротоглотке не обнаруживался) (Gregori etal., 1974). Отсасывание содержимого из трахеи прн повторной интубации или через катетер следует повторять до полного очищения тра­хеи. Дополнительная процедура в родильном зале - удаление заглоченного мекония из желудка - предупреждает повторную аспирацию.

Новорожденного следует поместить в блок интенсивного наблюдения. Важен непрерывный мониторинг частоты пульса и дыхания. Чтобы подтвердить диагноз и исключить пневмото­ракс, проводят рентгенологическое исследование; его повторя­ют, если клиническая картина ухудшается. Всякому новорож­денному, которому необходима 30% воздушно-кислородная смесь для сохранения розового цвета кожи, целесообразно ка­тетеризовать какую-либо артерию, чтобы постоянно следить за составом газов крови.

Рекомендуются антибиотики широкого спектра действия, поскольку причиной гипоксии плода и выделения мекония в во­ды может быть бактериальный сепсис. В ряде случаев пневмо­нию нельзя отличить от синдрома аспирации мекония, и даже если меконий стерилен, он способствует росту бактерий. Дока­зательств положительного действия стероидов при данном синд-

роме нет. Для удаления из легких остатков мекония можно ис­пользовать физиотерапию и постуральный дренаж.

Приблизительно у 50% новорожденных с аспирацией меко­ния развивается дыхательная недостаточность. Искусственная вентиляция показана при РаО 2 ниже 80 мм рт. ст. на 100% кислороде, РаСо 2 свыше 60 мм рт. ст. или апноэ. Рекомендуе­мые параметры искусственной вентиляции: частота дыханий 30 - 60 мин; давление на вдохе 25 - 30 см вод. ст.; положи­тельное давление в конце выдоха (ПДКВ) 0 - 2 см вод. ст.; соотношение между вдохом и выдохом от 1:2 до 1:4.

При высоком риске гипоксической легочной вазоконстрикции и малой вероятности ретинопатии у зрелого новорожденного РаО 2 следует поддерживать на верхнем пределе, т. е. 80 - 100 мм рт. ст. Для снижения РаО 2 учащение дыхания пред­почтительнее увеличения дыхательного объема путем создания высокого пикового давления.

Высокий уровень повышенного давления в конце вы­хода (ПДКВ) увеличивает риск снижения венозного возвра­та к сердцу и, следовательно, сердечного выброса, уменьше­ния растяжимости легких (что может привести к ги-перкапнии) и образования воздушных ловушек», (ведущего к разрыву альвеол). Однако, если РаО 2 остается ниже 60 мм рт. ст. несмотря на искусственную вентиляцию легких чистым кислородом, можно попытаться улучшить оксигенацию крови, повысив ПДКВ до 6 см вод. ст. Этот прием следует проводить под тщательным контролем из-за возможных осложнений. ПДКВ следует снизить, если появляются системная гипотензия, гиперкапния или утечка воздуха из легких. Оксигенация улуч­шается, если сочетать" искусственную вентиляцию с мышечной релаксацией. Данный метод особенно рекомендуется, если при рентгенологическом исследовании выявляется интерстициальная эмфизема легких, ребенок «не синхронен» с аппаратом и тре­буется повысить ПДКВ. Ухудшение в процессе такого лечения возможно вследствие развития пневмоторакса или (возможно вследствие) закупорки эндотрахеальной трубки меконием. Наиболее вероятной причиной стойкой или нарастающей ги-поксемии можно считать персистирующую легочную гипертен-зию (Ю. Виктор В. X., 1989).

В заключение необходимо отметить, что по литературным и нашим данным летальность при синдроме аспирации меко­ния составляет 24 - 28%; в тех случаях, когда требовалась искусственная вентиляция легких, летальность достигла 36 - 53%.

Если же сразу после рождения, до первого вдоха, очищалась носоглотка или отсасывалось содержимое трахеи не зарегист­рировано ни одного летального исхода.

Окончательный прогноз зависит не столько от развившегося

заболевания легких, сколько от перинатальной асфиксии. Ка­ких-либо специфических хронических нарушений функций лег­ких не описано.