Ведение родов в последовом периоде. Кровотечения в родах: почему возникают и как их предупредить? Причины возникновения кровотечения во втором периоде родов

Кровопотеря в родах: норма и отклонения

В норме кровопотеря имеет место в третьем периоде родов при отделении последа – детского места. Плацента обычно располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). При физиологическом отделении плаценты из-за имеющегося несоответствия объема полости матки и плацентарной площадки происходит отрыв плаценты от стенки матки. Послед отделяется в первые 10-15 минут после рождения плода в течение 2-3 схваток.

После отделения плаценты становится «оголенной» обширная обильно васкуляризированная плацентарная площадка, что создает риск развития кровотечения. Однако сразу после отделения плаценты и оголения сосудов начинают интенсивно сокращаться мышечные волокна матки, что способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиральных артерий матки.

Параллельно этим процессам в области плацентарной площадки активно образуются тромбы: сначала формируются рыхлые сгустки, непрочно связанные с сосудом; спустя 2-3 часа - плотные эластичные фибриновые тромбы, надежно прикрепленные к стенке сосудов и закрывающие их дефекты. Для полного отделения плаценты без значительного кровотечения необходимы следующие факторы:

Отсутствие сращений между плацентой и маткой;
-достаточная сократительная способность матки (равная таковой в 1-ом периоде родов);
-активность процессов образования тромбов.

Физиологически допустимой считается кровопотеря в родах до 0,5% от массы тела (250-300 мл). Более значимая кровопотеря является отклонением от нормы, свыше 1% расценивается как массивная. Угрозу для жизни роженицы представляет критическая потеря крови равная 30 мл на 1 кг массы тела.

Кровотечение может возникнуть в первом (подготовка родовых путей), втором (непосредственно роды), третьем (рождение последа – детского места) периодах родов и в послеродовом периоде.

Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений, страдают органы центральной нервной, дыхательной, эндокринной и прочих систем. В результате кровотечения уменьшается объем циркулирующей крови роженицы, снижается артериальное давление, развивается геморрагический шок, возможен летальный исход.

Кровотечение в родах может возникнуть у пациенток с нарушением свертываемости крови, например, при болезни Виллебранда, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также на фоне использования гепарина. Однако известны и другие, более частые, причины кровотечений. О них я расскажу далее.

Неправильное прикрепление плаценты

Возникновению кровотечения во время родов часто способствуют нарушения отделения плаценты:

Частичное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens partialis); при этом не все, а лишь отдельные доли имеют патологический характер прикрепления;

Полное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens totalis) - по всей поверхности плацентарной площадки;

Врастание ворсин хориона (placenta increta); они проникают в миометрий (мышечный слой матки) и нарушают его структуру;

Прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до брюшины, покрывающей матку.

К неправильному прикреплению плаценты приводят изменения строения матки в результате некоторых вмешательств и заболеваний. Вот основные из них:

Воспалительные процессы матки;
-оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты в предыдущих родах, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, выскабливание матки);
-пороки развития матки (перегородка);
-подслизистый миоматозный узел.

Послеродовое кровотечение может быть обусловлено задержкой последа или его части (долек плаценты, оболочек) в полости матки, что препятствует нормальному сокращению матки. Причиной задержки последа чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неправильное ведение третьего периода родов.

Снижение сократительной деятельности матки

Кровотечение может возникнуть при уменьшении сократительной способности (гипотонии) и возбудимости матки. Вялые и слабые сокращения матки не создают должных условий для быстрого отделения плаценты и остановки кровотечения.

При полной потере тонуса матки сократительная функция и возбудимость нервно-мышечных структур парализуется, миометрий становится неспособным обеспечить достаточный послеродовый гемостаз (остановку кровотечения).

При гипо- и атоническом кровотечении в последовом периоде кровь выделяется небольшими порциями. Она скапливаются в полости матки и во влагалище в виде сгустков, которые не выходят наружу из-за слабой сократительной активности матки, что создает ложное представление об отсутствии кровотечения. Перечислю основные предпосылки к снижению тонуса матки:

Возраст первородящей более 40 лет; заболевания почек и печени; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной систем;

Рубец на матке, воспалительные процессы, миома и эндометриоз матки; инфантилизм, аномалии развития матки, гипофункция яичников;

Осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты, тяжелые формы гестоза; перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия;

Быстрые и стремительные роды; дискоординация родовой деятельности; затяжное течение родов, слабость родовой деятельности; индуцированные или оперативные роды.

Ведение последового периода

Правильное ведение последового периода является профилактикой возникновения кровотечений. Вот основные мероприятия, позволяющие предотвратить развитие данного осложнения:

Катетеризация мочевого пузыря для усиления сокращения матки;
-введение эргометрина и окситоцина с целью стимуляции сокращений матки;
-выявление признаков отделения плаценты.

При появлении признаков отделения плаценты послед выделяют с помощью одного из известных способов (например, Абуладзе). При этом после опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 15-20 минут, а также эффекта от введения сокращающих матку препаратов и применения наружных методов выделения последа производится ручное отделение плаценты и выделение последа.

После этого исследуют внутренние стенки матки для обнаружения остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляют пристеночные сгустки крови. Противопоказанием к ручному отделению плаценты является ее приращение.

Медикаментозное лечение кровотечений после родов

При возникновении у роженицы кровотечения в последовом или послеродовом периодах требуется поэтапная терапия. Основными задачами медикаментозного лечения послеродовых кровотечений являются:

Максимально быстрая остановка кровотечения;
-предупреждение развития массивной кровопотери;
-восстановление дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК);
-недопущение резкого падения артериального давления.

Перечислю основные мероприятия, посредством которых осуществляется борьба с кровотечением и его последствиями:

Опорожнение мочевого пузыря катетером; наружный массаж матки; прикладывание пузыря со льдом на 30-40 минут с интервалом 20 минут;

Внутривенное капельное введение эргометрина, окситоцина, простина Е2, а также витаминно-энергетического комплекса (раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, глюконата кальция, аденозинтрифосфата, кокарбоксилазы) для повышения сократительной активности матки;

Введение антифибринолитиков (транексамовой кислоты), компонентов крови (свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата), факторов свертывания (препарата НовоСэвен);

Ручное исследование послеродовой матки; удаление сгустков крови, препятствующих сокращению матки; ревизия целостности стенок матки.

Оперативные вмешательства при послеродовых кровотечениях

При неэффективности медикаментозной терапии, продолжающемся кровотечении, значительной кровопотери, ухудшении общего состояния родильницы остановка послеродового кровотечения проводится оперативно. С этой целью могут быть выполнены следующие вмешательства:

Наложение швов на заднюю губу шейки матки; при этом происходит рефлекторное сокращение матки;

Наложение зажимов на шейку матки; они пережимают маточную артерию; манипуляция позволяет остановить кровотечение или является подготовительным этапом к радикальной операции;

Клеммирование (наложение клемм) параметрия в боковых сводах и низведение матки; гемостатический эффект объясняется перегибом маточных артерий и их сжатием;

Перевязка сосудов, проходящих в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, а также внутренней подвздошной артерии; при неэффективности является подготовкой к экстирпации матки;

Наложение компрессионных швов по B-Lynch – прошивание стенок матки от нижнего сегмента до дна; может использоваться как метод гемостаза либо как временная мера при транспортировке в другое лечебное учреждение;

Радикальная операция - удаление матки (экстирпация); выполняется на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и использования реинфузии собственной крови при помощи аппарата Cell Saver.

Сегодня все чаще применяются альтернативные экстирпации матки современные методы лечения послеродовых кровотечений. Они позволяют не только спасти жизнь женщин, но и сохранить матку, а также иметь в будущем беременности. Вот основные органосохраняющие технологии:

Эмболизация маточных артерий (ЭМА); введение эмболизата (вещества, блокирующего кровоток) в маточные артерии; эффективность ЭМА при массивных акушерских кровотечениях составляет 75–100%;

Маточная баллонная тампонада с помощью внутриматочного катетера; эффективна в 90% случаев; применяется как метод остановки кровотечения или в качестве подготовки к оперативному вмешательству.

Профилактика кровотечений в родах

С целью профилактики послеродовых кровотечений необходимо тщательно готовиться к зачатию, своевременно лечить воспалительные заболевания и осложнения после оперативных гинекологических вмешательств.

Во время беременности важно наблюдение с использованием современных инструментальных (УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии) и лабораторных методов исследования для выявления и устранения возможных осложнений.

Беременные из группы риска по развитию послеродовых кровотечений за 2-3 недели до родов должны быть госпитализированы в стационар для дообследования и выбора тактики ведения родов.

Счастливой беременности и удачных родов!

Всегда с вами,

Довольно часто можно услышать мнения, что при нормальном течении родов не следует вообще назначать никаких медикаментозных средств, ведь раньше вообще рожали дома без помощи врача. Однако не стоит забывать о том, что в те далекие времена смертность женщин от причин, связанных с родами, занимала одно из первых мест. После того как для профилактики акушерских кровотечений начали применять средства, улучшающие сократительную способность матки, показатели материнской смертности снизились в десятки и сотни раз. Это является достоверным свидетельством необходимости назначения лекарственных средств, которые в случае обоснованного их применения могут спасти жизнь матери и будущего ребенка.

В настоящее время даже при нормальном течении родов нередко возникает необходимость применения медикаментозных средств в следующих ситуациях.

Профилактика аномалий, чаще всего – слабости родовой деятельности в тех случаях, когда у роженицы изначально имеются факторы риска развития подобных осложнений. К таким факторам могут относиться, например, причины, приводящие к перерастяжению матки: многоводие; многоплодная беременность; крупный плод, предполагаемый вес которого составляет более 4000 г; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – выскабливания полости матки в прошлом, хронические воспалительные гинекологические заболевания, предыдущие роды с аномалиями родовой деятельности и т.п.
Профилактика тяжелого и опасного для жизни роженицы осложнения – акушерского кровотечения. Оно характеризуется двумя характерными особенностями – внезапностью и массивностью, когда за несколько минут кровопотеря достигает нескольких литров. Нужно сказать, что профилактика кровотечения на сегодняшний день проводится всем роженицам, но, в зависимости от степени риска этого осложнения, имеются отличия в кратности и способе введения препарата – внутримышечном, внутривенном струйном или капельном. Это зависит от наличия сопутствующей патологии, например заболевания, связанного с нарушением свертываемости крови, а также от особенностей акушерского анамнеза и течения настоящих родов.
Профилактика гипоксии – недостаточного поступления кислорода и необходимых питательных веществ к плоду – во время родов необходима, так как на высоте схватки происходит спазм – сужение сосудов матки, что приводит к развитию острой гипоксии у плода. Данный механизм предусмотрен природой для того, чтобы, преодолевая родовой стресс, ребенок готовился к переходу в новую фазу своего существования, где питание, дыхание, теплообмен будут осуществляться совершенно иначе, чем в уютной утробе матери. Если у будущей мамы имеются осложнения беременности, например гестоз, проявляющийся отеками, повышением артериального давления и появлением белка в моче, а также хронические заболевания – гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.п., это неизбежно приводит к развитию хронической фетоплацентарной недостаточности – ситуации, когда плод недополучает необходимые вещества в результате неполноценной работы плаценты. В таких случаях родовой стресс может оказаться довольно тяжелой нагрузкой для организма плода, что требует медикаментозной поддержки – профилактики его гипоксии в родах.

Ввиду того что проницаемость плаценты для различных лекарств повышается к концу беременности, при применении медикаментозных средств акушерами соблюдаются следующие принципы:

Назначаются только те лекарства, применение которых официально разрешено во время беременности и родов.
Медикаментозные средства применяются только при наличии показаний, которые должны быть четко обоснованы в истории родов.
Введение препаратов проводится только при информированном согласии пациентки. Иначе говоря, роженице должно быть в доступной форме разъяснено, какой препарат будет введен и для чего, а также каким эффектом он обладает.

Препараты для родовой деятельности

Одна из наиболее частых ситуаций в родах, когда применение медикаментозных средств становится необходимым, – это развитие аномалий родовой деятельности. В их число входят слабость родовых сил, дискоординированная родовая деятельность, при которой нарушается нормальная последовательность сокращения маточной мускулатуры, и чрезмерно бурная родовая деятельность.

Окситоцин

Слабость родовой деятельности – это патология течения родового акта, при которой частота и сила схваток недостаточна для раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовым путям. Методом лечения этого осложнения является родостимуляция –искусственная активизация сократительной деятельности матки с помощью лекарственных средств. Применение родостимуляции является необходимой мерой, так как в случае своевременной и адекватной коррекции слабости родовой деятельности при затяжном течении родов развиваются такие осложнения, как острая гипоксия плода – недостаток поступления к малышу кислорода и питательных веществ. В результате может произойти развитие аспирационного синдрома – попадание в легкие околоплодных вод вследствие преждевременных дыхательных движений плода при гипоксии, следствием чего являются развитие аспирационной пневмонии новорожденного, различные неврологические нарушения, расстройства мозгового кровообращения. Слабость родовой деятельности также может приводить к послеродовым кровотечениям у матери ввиду снижения сократительной способности матки и после родов, к повышению риска гнойно-септической инфекции в послеродовом периоде, к разрывам мягких родовых путей ввиду замедленного продвижения плода.

Наиболее часто используемым препаратом, применяемым с целью родостимуляции, является ОКСИТОЦИН (от греч. оxys – быстрый, tokos – роды). Он представляет собой синтетический аналог гормона окситоцина, вырабатываемого в гипофизе роженицы и отвечающего за сократительную активность матки. Целью родостимуляции является достижение темпа нормальных родов. Для этой процедуры используют внутривенное капельное введение ОКСИТОЦИНА, а в последнее время для введения данного препарата стали использовать инфузоматы – автоматические приборы, с помощью которых можно задавать строго определенную скорость введения. Соблюдение точного режима дозирования необходимо потому, что у каждой роженицы имеется индивидуальная чувствительность к этому препарату, поэтому во избежание передозировки введение ОКСИТОЦИНА начинают с очень медленной скоростью, постепенно повышая ее до того момента, когда частота и сила схваток достигнут темпа физиологических родов.

Возможным осложнением при введении ОКСИТОЦИНА является гиперстимуляция родовой деятельности, т.е. чрезмерно сильные и частые схватки, которые приводят к развитию острой гипоксии плода, в тяжелых случаях – к преждевременной отслойке плаценты.

Противопоказаниями для назначения ОКСИТОЦИНА являются:

наличие рубца на матке после кесарева сечения, удаления миоматозного узла и т.п., так как при активизации сократительной способности матки повышается риск ее разрыва;
преждевременные роды, так как применение сокращающих средств может оказать неблагоприятное влияние на неокрепший организм недоношенного плода;
клинически узкий таз, т.е. ситуация, когда размеры головки плода больше размеров таза матери, поэтому усиление сократительной активности матки может привести к такому тяжелому осложнению, как разрыв матки;
гипоксия плода, так как при родостимуляции повышается тонус матки даже вне схватки – так называемый базальный тонус, что ведет к усугублению внутри-утробного страдания плода;
повышенное артериальное давление у роженицы, так как в некоторых случаях при родостимуляции отмечается повышение артериального давления.

Простагландины

Кроме ОКСИТОЦИНА, для родостимуляции используются простагландины – биологически активные вещества, способные «запустить» начало родов, а также усилить уже развившуюся родовую деятельность. К таким препаратам относится, например, ЭНЗАПРОСТ. Данные препараты, как и ОКСИТОЦИН, вводятся внутривенно капельно или с помощью инфузомата с индивидуальным подбором дозы. Побочными эффектами при применении ЭНЗАПРОСТА являются тошнота и рвота, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, бронхоспазм – сужение просвета бронхов, приводящее к затруднению дыхания. Учитывая возможные неблагоприятные эффекты, противопоказаниями для назначения ЭНЗАПРОСТА являются бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, повышенное внутриглазное давление – глаукома, тяжелые заболевания печени и почек.

Токолитики

Помимо применения лекарств, усиливающих схватки, во время родов могут возникать ситуации, когда требуется ослабить сокращения матки при чрезмерно бурной родовой деятельности либо упорядочить их при дискоординированной родовой деятельности. Эта мера необходима потому, что слишком сильные и частые схватки провоцируют развитие внутриутробной гипоксии за счет спазма маточно-плацентарных сосудов. В тяжелых случаях они могут привести к преждевременной отслойке плаценты с развитием внутриматочного кровотечения. С целью снижения сократительной активности матки применяются токолитики. Чаще всего с этой целью используется ГИНИПРАЛ. Данный препарат вводится внутривенно капельно, с постепенным увеличением скорости введения до достижения эффекта. Побочными эффектами ГИНИПРАЛА являются учащение сердцебиения – тахикардия, дрожание пальцев рук – тремор, повышенное потоотделение, головокружение. ГИНИПРАЛ противопоказан при тиреотоксикозе – повышении активности гормонов щитовидной железы, сердечно-сосудистых заболеваниях – нарушениях сердечного ритма, повышенном артериальном давлении, ишемической болезни сердца и т.п., тяжелых заболеваниях печени и почек.

Препараты для обезболивания родов

Существует несколько групп средств, применяемых с целью обезболивания родов, которые имеют различный механизм действия, а также степень обезболивающего эффекта, но все они в той или иной степени могут проникать через плаценту к плоду, поэтому закономерно возникает вопрос: а так ли уж необходимо обезболивание родов? Это зависит от болевой чувствительности женщины, особенностей течения родов и внутри-утробного состояния плода.

Бывают случаи, когда беременная, настроенная на применение эпидуральной анестезии, отказывалась от нее, так как родовая боль на практике оказалась терпимой и вполне переносимой при применении методик немедикаментозного обезболивания – массажа, дыхания и т.п. Тем не менее в процессе родов могут возникать ситуации, в которых медикаментозное обезболивание необходимо не только для обеспечения комфортного состояния роженицы, но и для благополучного исхода родов для плода, так как за счет купирования болевых ощущений отмечается улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения, что позитивно сказывается на внутриутробном самочувствии будущего ребенка.

Показаниями к медикаментозному обезболиванию родов являются:

ощущение роженицей выраженной болезненности схваток, приводящее к психоэмоциональному напряжению, беспокойству, стрессу;
затяжное течение родов;
наличие крупного плода, предполагаемый вес которого превышает 4000 г;
преждевременные роды;
роды на фоне аномалий родовой деятельности;
проведение родостимуляции;
роды у беременных с гестозом – осложнением, проявляющимся в виде отеков, повышения артериального давления и появления белка в моче, так как боль может спровоцировать выраженное повышение давления вплоть до развития приступа судорог – эклампсии;
повышение артериального давления вследствие гипертонической болезни и других заболеваний, сопровождающихся гипертензией;
необходимость применения акушерских пособий или операций – наложения акушерских щипцов, кесарева сечения и т.п.

При назначении обезболивающих средств соблюдаются следующие условия: активная фаза родов – открытие шейки матки более 3–4 см – и отсутствие рубца на матке, чтобы не пропустить симптомы начинающегося разрыва матки по рубцу. При открытии шейки матки менее 3–4 см введение обезболивающих средств нецелесообразно ввиду того, что в этой фазе происходит окончательное становление сократительной деятельности матки, схватки еще довольны слабые и короткие, и применение анальгетиков может остановить или значительно замедлить родовую деятельность.

Для медикаментозного обезболивания родов используются наркотические анальгетики, наиболее часто из этой группы препаратов назначается ПРОМЕДОЛ. Данный препарат активирует опиатные рецепторы, которые в обычных условиях реагируют на эндорфины – «гормоны радости». Воздействие наркотических анальгетиков оказывает выраженный болеутоляющий эффект, также оно имеет успокаивающее действие, и, что важно для акушерской практики, эти препараты обладают еще и выраженным спазмолитическим эффектом, т.е. способствуют размягчению шейки матки, улучшая процессы ее открытия, поэтому применение ПРОМЕДОЛА обладает еще и лечебным действием.

ПРОМЕДОЛ может вводиться внутримышечно, подкожно и внутривенно – струйно и капельно. При внутривенном пути введения эффект развивается наиболее быстро – через 5–10 минут, тогда как при внутримышечном – через 40–50 минут. Средняя продолжительность действия препарата составляет около 2 часов. ПРОМЕДОЛ назначается как самостоятельное средство для обезболивания родов, но чаще – для предоставления медикаментозного сна в сочетании с транквилизатором РЕЛАНИУМОМ, обладающим снотворным действием, и АТРОПИНОМ, оказывающим мощный спазмолитический эффект. Медикаментозный сон дает возможность роженице отдохнуть, набраться сил перед предстоящим потужным периодом, восстановить потенциал при снижении сократительной способности матки – например, при тенденции к развитию или уже развившейся слабости родовой деятельности. Пока роженица спит, матка продолжает сокращаться и раскрытие шейки прогрессирует.

Единственным весомым недостатком ПРОМЕДОЛА является риск угнетения дыхательного центра плода, так как уже через 2 минуты после введения данного препарата он, проникая через плаценту, оказывается в организме ребенка. Во избежание нарушений дыхания у новорожденного ПРОМЕДОЛ, как правило, назначается при раскрытии шейки матки не более 8 см и в том случае, если имеется уверенность, что в ближайшие 2 часа не произойдет рождения плода, так как именно в течение этого периода времени препарат оказывает максимальное действие. Другими побочными эффектами ПРОМЕДОЛА являются тошнота и рвота, а также расширение периферических сосудов, что может привести к резкому падению артериального давления и коллапсу при резком вставании с постели.

Эпидуральная анестезия при родах

Эпидуральная анестезия на сегодняшний день является самым эффективным методом регионарной анестезии в родах, благодаря отсутствию неблагоприятного влияния на плод и полному сохранению сознания матери, что позволяет ей полноценно участвовать в процессе родов. При данном виде обезболивания производится введение местного анестетика в эпидуральное пространство, отделяющее твердую мозговую оболочку от стенок спинномозгового канала, в котором располагаются передние и задние нервные корешки; соединяясь, они образуют спинномозговые нервы.

Введение местного анестетика для обезболивания родов производится на уровне поясницы, так как именно в этом сегменте проходят спинномозговые корешки, обеспечивающие передачу болевых импульсов от матки и органов малого таза. Как правило, эпидуральная анестезия проводится при развитии регулярных схваток и открытии шейки матки 3–4 см, так как более раннее начало обезболивания может ослабить родовую деятельность.

Помимо выраженного обезболивающего эффекта, при эпидуральной анестезии происходит снижение артериального давления, нормализация сократительной деятельности матки, что способствует применению данного вида обезболивания и в качестве лечебного мероприятия – например, при ведении родов у женщин с гипертонической болезнью, гестозом либо при развитии дискоординированной родовой деятельности и т.п.

При проведении данного вида анестезии после тщательной обработки кожи антисептиком и ее обезболивания местным анестетиком в эпидуральное пространство вводится специальный катетер, что позволяет повторно вводить анестетик при окончании его действия от предыдущего введения, что происходит примерно через 2 часа, так как роды являются довольно длительным процессом. Чтобы не произошло ослабление рефлекса на потугу, при открытии 8–9 см введение анестетика прекращается.

Для предоставления эпидуральной анестезии наиболее часто используются препараты РОПИВАКАИН (НАРОПИН) и БУПИВАКАИН (МАРКАИН), как наиболее безопасные и изученные при применении в акушерской практике. Данные препараты выводятся через печень матери, что не позволяет им проникнуть к плоду.

Профилактика осложнений родов

В ряде случаев при наличии факторов, предрасполагающих к осложненному течению родов, профилактическое применение медикаментозных средств помогает значительно снизить риск развития осложнений.

Профилактика аномалий родовой деятельности. В группу риска по развитию аномалий родовой деятельности входят:

первородящие моложе 18 лет и старше 30 лет;
роженицы с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, т.е. имевшие в прошлом аборты или выкидыши, хронические воспалительные заболевания матки и придатков, нарушения менструального цикла и т.п.;
женщины с хроническими соматическими и эндокринными заболеваниями;
роженицы с переношенной беременностью, а также имеющие факторы, ведущие к перерастяжению матки: многоводие, многоплодие, крупный плод.

Для того чтобы не произошло нарушений сократительной активности матки, назначается глюкоза, улучшающая доставку кислорода и выведение углекислого газа из клетки, а также аскорбиновая кислота и витамин В6, улучшающие процессы метаболизма, регулирующие окислительно-восстановительные процессы в тканях, что способствует поддержанию энергетического потенциала маточной мышцы. Также при утомлении роженицы, продолжительности родов более 8–10 часов эффективной мерой профилактики аномалий родовой деятельности является предоставление для восстановления сил будущей мамы медикаментозного сна-отдыха, о котором было сказано выше.

Профилактика гипоксии плода

В группу риска по развитию гипоксии плода в родах, т.е. нарушения доставки к малышу кислорода и питательных веществ, входят роженицы:

с переношенной и недоношенной беременностью;
с осложненным течением беременности, например гестозами;
с плацентарной недостаточностью – патологией, при которой в силу разных причин плацента неполноценно выполняет свои функции по обеспечению плода;
с синдромом задержки развития плода – осложнением, при котором плод по своим размерам отстает от нормы, характерной для данного срока беременности, вследствие нарушения питательной функции плаценты.

Чтобы обеспечить медикаментозную поддержку плода в родах, назначается ПИРАЦЕТАМ, улучшающий обменные процессы и кровообращение головного мозга плода за счет активизации усвоения глюкозы тканями, улучшения кровотока и интенсивности энергетических процессов. Также применяется АКТОВЕГИН, который способствует улучшению процессов обмена между организмом матери и плода, а также усиливает кровоснабжение и обеспечение малыша необходимыми питательными веществами. Еще одним препаратом, обеспечивающим медикаментозную защиту плода, является РЕЛАНИУМ (аналоги – СИБАЗОН, СЕДУКСЕН). Он повышает устойчивость тканей плода к гипоксии и назначается перед родостимуляцией, при ведении преждевременных родов.

Как правило, вышеперечисленные препараты вводятся внутривенно струйно, так как во время родов необходимо максимально быстрое действие лекарств.

Профилактика кровотечения в родах

В группу риска по развитию послеродового кровотечения входят:

роженицы с перерастяжением матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
женщины, у которых отмечались слабость родовой деятельности или стремительные роды;
пациентки с анемией и нарушениями свертывающей системы крови, а также с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Всем роженицам, даже при отсутствии факторов риска, в момент рождения плода проводится внутривенное струйное введение ОКСИТОЦИНА. В зависимости от количества факторов риска кровотечения и степени их выраженности выбор дозы, пути введения и сочетания препаратов, усиливающих сократительную способность матки, проводится индивидуально. Помимо ОКСИТОЦИНА, для профилактики послеродовых кровотечений применяются МЕТИЛЭРГОМЕТРИН, МЕТИЛЭРГОБРЕВИН, ЭНЗАПРОСТ. МЕТИЛЭРГОМЕТРИН и МЕТИЛ-ЭРГОБРЕВИН вводятся внутримышечно, ЭНЗАПРОСТ – внутривенно капельно, что позволяет длительно обеспечивать достаточное сокращение матки.

Таким образом, применение медикаментозных средств в родах является необходимой и эффективной мерой, позволяющей предупредить либо скорригировать осложнения родовой деятельности и послеродового периода, нарушения внутриутробного состояния плода и не допустить развития тяжелых осложнений.

В советских лечебных учреждениях практиковалась весьма жесткая практика ведения третьего периода родов, и, к сожаленью, практикуется до сих пор. Не успеет женщина родить ребенка, пуповина перерезалась, матери не позволяли касаться собственного дитяти, и «первое свидание» обычно происходило через 6-8 часов или сутки, а то и намного позже. Рождение последа ждали обычно 5-10 минут, и если ничего не происходило, его извлекали из полости матки вручную быстро, без всякого обезболивания, хотя ручное удаление плаценты является весьма болезненной процедурой и может привести к болевому шоку роженицы. Я была свидетелем не одной спешки врача или акушерки, что оправдывалось «профилактикой кровотечений», хотя сопровождалось большей травматизацией женщины. Естественно, в истории родов показания к ручному удалению плаценты были весьма красиво обоснованы, чтобы ни один проверяющий не засомневался в правильности действий врача или акушерки.
Действительно, третий период родов весьма опасный в возникновении послеродового кровотечения , однако зачастую кровотечения провоцируются «вечно куда-то спешащим» медицинским персоналом. Тщательное наблюдение за состоянием женщины и за выделениями из влагалища является очень важным моментом этого периода родов, а так как ребенок извлечен, наблюдать за женщиной и дожидаться рождения последа требует терпения, которого не хватаем многим медицинским работникам. Третий период родов длится от одного до четырех часов, но чаще всего от 5 до 15 минут. Если состояние женщины в норме и признаки кровотечения отсутствуют, рекомендуется ждать до одного часа перед тем, как приступить к искусственному извлечению последа из матки и родовых путей . На практике женщине начинают вводить различные лекарства, сокращающие матку, давят на переднюю стенку живота, пробуют сжимать и массажировать матку, дергают за пуповину.

Существует два кардинально разных метода ведения третьего периода родов : физиологический (выжидательный) и активный, которые не имеют преимущества друг перед другом, имеют свои плюсы и минусы, и применяются в зависимости от подготовки и опыта медицинского персонала, принимающего участие в родах.
Профилактическое введение препаратов, действующих на матку и вызывающих ее сокращение, с целью предотвращения кровотечения до сих пор во многих странах мира подвергается серьезной критике и часто не проводится во многих зарубежных лечебных учреждениях. Выбор препарата зависит от рекомендуемых в конкретном родильном доме. В течение нескольких десятилетий в третьем периоде родов испытывались разные лекарственные препараты (окситоцин, эргометрин, синтометрин, простагландины, комбинация нескольких препаратов), однако ни один из препаратов или их комбинация не обладают преимуществом в профилактике кровотечения.

Спорным был вопрос перевязки пуповины : сколько должно пройти времени перед тем, как пуповину можно перевязать (перерезать), и отсоединить ребенка от детского места, без вреда для него и матери? Существовало немало теорий на эту тему. Предполагалось, что, чем раньше перевязать пуповину, тем лучше, потому что якобы ребенок не потеряет кровь, которая может «утечь» в плаценту. И, наоборот, чем позже перевязывать плаценту, тем лучше, потому что ребенок дополнительно получит определенный объем крови с плаценты. Ни одна из теорий себя не оправдала. Быстрая перевязка пуповины необходима у недоношенных детей, а также тех, которые родились в состоянии гипоксии-асфиксии, когда должны быть приняты срочные меры по спасению ребенка. В остальных случаях перевязка пуповины не является приоритетом и может быть проведена в течение 1-2 минут после рождения ребенка, редко позже.

Существует несколько признаков отслойки последа и его готовности к рождению, за которыми следят акушеры. Обычно послед рождается легко и безболезненно. Иногда врачи рекомендуют стимуляцию сосков для быстрой отслойки плаценты, так как предполагается, что в результате стимуляции сосков в шишковидном теле (гипофизе) вырабатывается окситоцин, который стимулирует сокращения матки, а поэтому ускоряет отделение и рождение детского места. Но как показывает практика стимуляция сосков не предотвращает возникновение послеродовых кровотечений, поэтому редко рекомендуется современными акушерами.

В норме женщина при естественных родах теряет 300-500 мл крови через влагалище . При кесаревом сечении в норме теряется 800-1000 мл крови . Природа позаботилась о предотвращении потери крови при родах. Непосредственно перед родами кровь женщины «густеет», то есть становится более вязкой за счет веществ, которые усиливают процесс образования тромбов и повышают свертываемость крови. Для здоровых беременных женщин такие изменения в крови не представляют опасности. Для тех, у кого существуют нарушения свертываемости крови, особенно те, кто в группе риска по тромбообразованию, должны тщательнее наблюдаться врачами. Плацента тоже вырабатывает немало веществ, которые повышают свертываемость крови женщины, и как только начинается отделение плаценты, эти вещества в большом количестве выделяются в сосуды матки, суживая и закрывая их тромбообразованием, чтобы предотвратить лишнюю потерю крови.

Наиболее опасным осложнением третьего периода родов является кровотечение . Чаще всего оно возникает из-за наличия остатков плаценты в полости матки, из-за чего матка не может хорошо сократиться после родов. Несколько десятилетий тому назад рутинное ручное исследование полости матки проводилось во многих лечебных учреждениях Запада, однако злоупотребление таким видом вмешательства в течение третьего периода родов подверглось тщательному анализу и критике, и сейчас ручное обследование полости матки проводится по строгим показаниям.
Ручное удаление остатков плаценты с полости матки должно проводиться с применением соответствующего качественного обезболивания (общего, эпидурального и др.), в крайнем случае, с применением медикаментов, уменьшающих ощущения матери, если обезболивание провести невозможно. На смену ручному удалению остатков плаценты пришло удаление с помощью вакуумного аппарата. Такая процедура весьма эффективна. Плохая сокращаемость мышц матки (атония) наблюдается после продолжительных родов, часто крупным плодом, и в ряде других случаев, что может сопровождаться усилением кровотечения.
Другой серьезной причиной кровотечения может быть выворот матки - крайне редкое осложнение родов. Чаще всего выворот матки случается по вине медицинского персонала - слишком сильно тянут за пуповину, стараясь извлечь плаценту, которая не успела отслоиться. Чем быстрее матка будет возвращена в ее нормальное положение, тем меньший шанс ее травматизации и возникновения еще больших серьезных осложнений.

Редким осложнением беременности и родов бывает так называемая placenta accreta и другие разновидности этого состояния - placenta percreta, placenta increta, когда детское место сращено с внутренней выстилкой матки, иногда внедрено в стенку матки. Такой вид проблемы требует вмешательства опытного врача, и в некоторых случаях оперативного вмешательства.

Таким образом, каждый период родов имеет свою специфику и опасные моменты, как для ребенка, так и для матери, а поэтому требует кооперацию всех, кто вовлечен в роды - женщины и медицинского персонала.

Третий период родов - последовый - начинается непосредственно после рождения ребёнка. В течение этого периода из организма женщины должен выделиться (родиться) послед, состоящий из и плодных оболочек. В это время возможны различные кровотечения.

Причины кровотечения

Кровотечение в третьем периоде родов может быть обусловлено различными причинами. Наиболее часто оно связано с травмой мягких родовых путей и не представляет опасности для роженицы.

Подобные кровотечения редко бывают обильными, они не превышают 0,5% от массы тела женщины. Обычно такие кровотечения останавливаются спонтанно. А разрывы шейки матки и промежности после рождения последа ушивают.

Но в третьем периоде родов могут развиваться и массивные, угрожающие жизни женщины кровотечения. Они связаны с аномалиями отделения и выделения плаценты.

Чаще встречаются задержка последа в полости матки и ущемление последа в трубном углу или в области зёва матки. Эти состояния связаны с нарушением сокращений стенки матки и брюшного пресса.

Наиболее опасны кровотечения, связанные с нарушениями прикрепления плаценты. Существуют две основные формы аномального прикрепления плаценты:

плотное прикрепление (полное или частичное);
приращение (полное и частичное).

Встречаются эти состояния крайне редко: в 1 случае из 25000 родов. Факторами риска аномального прикрепления плаценты являются:

перенесённые ранее аборты;
операции кесарева сечения;
эндометрит;
диагностические выскабливания.

То есть всё то, что ведёт к травме стенки матки.

Предсказать развитие аномального прикрепления плаценты невозможно. Не существует методов диагностики данного состояния во время беременности - ни УЗИ, ни какие другие методы выявить эти аномалии не могут.

Симптомы кровотечения

В случае задержки и ущемления последа отмечаются все признаки отделения, но не происходит его рождения. Также изменяется форма матки.

Наиболее часто аномалии прикрепления плаценты встречаются при её расположении в нижнем сегменте матки. Частичное плотное прикрепление плаценты или частичное истинное её приращение проявляются только массивным кровотечением в третьем периоде родов. При полных формах кровотечения нет - просто отсутствуют признаки отделения последа.

Если роды происходят в медицинском учреждении, под наблюдением специалистов, то, как правило, серьёзных осложнений они не вызывают. Эти состояния своевременно распознаются специалистами.

Если женщина рожает на дому, она должна знать: обильное кровотечение в третьем периоде родов и отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения ребёнка требуют экстренной медицинской помощи.

Медицинская помощь при кровотечении

При кровотечении более 250 мл или при отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут под внутривенным наркозом проводят ручное обследование полости матки. Одновременно внутривенно вливают глюкозо-солевые растворы и вводят препараты спорыньи для сокращения матки.

При ущемлении последа вводят спазмолитики, а при задержке осуществляют выделение последа по методу Креде-Лазоревича. В этом случае акушер как бы сжимает матку одной рукой, что приводит к рождению последа.

При плотном прикреплении плацента достаточно легко отделяется от стенки матки. В послеродовом периоде назначаются антибиотики и обязательный УЗИ-контроль состояния стенки матки.

При приращении же плацента во время ручного отделения отрывается кусками, с усилием, увеличиваются объем и скорость кровотечения. Это наиболее неблагоприятный вариант. Он требует экстренного проведения надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации - удаления матки вместе с шейкой. Устранить источник кровотечения по-другому просто невозможно.

Маточное послеродовое кровотечение – этот термин чаще всего употребляется среди рожениц при наличии кровянистых выделений по завершению родов. Многие при этом впадают в панику, поскольку не представляют, сколько такое кровотечение может продолжаться, какая интенсивность выделений может считаться нормой, и как распознать, где нормальное проявление, а где патология.

Для того чтобы исключить подобные ситуации врач или акушер накануне выписки роженицы должен провести с ней беседу, в которой объяснить продолжительность и особенности послеродового периода, а также назначить плановую явку к гинекологу, обычно через 10 дней.

Особенности послеродового периода

Продолжительность кровотечений послеродового периода

При нормальном течении этого периода выделения с кровью в норме могут наблюдаться не больше чем 2-3 дня. Это естественный процесс, который в гинекологии принято называть лохиями.

Как многим известно, родовая деятельность заканчивается рождением последа, другими словами, детское место отрывается от внутренней оболочки матки и выводится наружу через родовые пути. Соответственно, в процессе отрыва формируется значительных размеров раневая поверхность, для заживления которой требуется время. Лохии – это раневой секрет, который может выделяться из раны на внутренней оболочке матки до ее заживления.

В первые сутки после рождения ребенка лохии представляют собой кровь с кусочками децидуальной оболочки. Далее, по мере того как матка сокращается и возвращает себе прежние размеры, к выделениям добавляется тканевая жидкость и плазма крови, также продолжают отделяться слизь с лейкоцитами и частички децидуальной оболочки. Поэтому через два дня после родоразрешения выделения преобразуются в кровянисто-серозные, а далее и вовсе серозные. Цвет также изменяется: от бурого и ярко-красного вначале становится желтоватым.

Вместе с окраской выделений также изменяется и их интенсивность в сторону уменьшения. Прекращение выделений наблюдается к 5-6 неделе. Если же выделения затягиваются, усиливаются или становятся более кровянистыми, нужно немедленно обратиться к врачу.

Изменения матки и шейки

Сама матка и ее шейка также подвергаются этапу изменений. Послеродовой период в среднем продолжается около 6-8 недель. За это время внутренняя раневая поверхность в матке заживает, а сама матка уменьшается до стандартных размеров (дородовых), помимо этого, происходит формирование шейки матки.

Максимально выражено этап инволюции (обратного развития) матки проходит в первые 2 недели после родов. По окончанию первых суток после родов дно матки прощупывается в районе пупка, а далее благодаря нормальной перистальтике матка ежедневно опускается на 2 сантиметра (ширина одного пальца).

По мере того как происходит снижение высоты дна органа, также уменьшаются и другие параметры матки. Она становится более узкой в поперечнике и уплощается. Примерно к 10 дню после родовой деятельности дно матки опускается ниже пределов лонных костей и перестает пальпироваться через переднюю брюшную стенку. В ходе гинекологического осмотра можно установить, что матка находится в размере 9-10 недели беременности.

Параллельно с этим процессом происходит формирование и шейки матки. Постепенно происходит сужение цервикального канала, и через 72 часа он становится проходимым только для одного пальца. Сначала осуществляется закрытие внутреннего зева, а затем – наружного. Полное закрытие внутреннего зева происходит в течение 10 дней, в то время как для наружного требуется 16-20 дней.

Что называют послеродовым кровотечением?

Если кровотечение возникает через 2 часа или в ближайшие 42 дня после родов, то его называют поздним.

Если интенсивная кровопотеря зафиксирована в течение двух часов или сразу после родов, то она называется ранней.

Послеродовые кровотечения относятся к грозным акушерским осложнениям, которые могут стать причиной гибели роженицы.

Тяжесть кровотечения зависит от объема кровопотери. Здоровая роженица в родах теряет около 0,5% от массы тела, тогда как при гестозе, коагулопатии, анемии этот показатель снижается до 0,3% от массы тела. При потере большего количества крови (от рассчитанного) в раннем послеродовом периоде говорят о раннем послеродовом кровотечении. Оно требует незамедлительных реанимационных мероприятий, в некоторых случаях требуется операция.

Причины послеродовых кровотечений

Причин возникновения кровотечений в раннем и позднем послеродовых периодах множество.

Гипотония или атония матки

Является одним из главных факторов, провоцирующих возникновение кровотечения. Гипотония матки – это состояние, при котором наблюдается снижение тонуса и сократительных способностей органа. При атонии сократительная активность и тонус матки резко снижены или вообще отсутствуют, матка при этом находится в парализованном состоянии. К счастью, атония является очень редким явлением, однако очень опасна в силу развития массивного кровотечения, которое не поддается консервативной терапии. Кровотечение, которое связано с нарушением тонуса матки, развивается в раннем периоде после родов. Снижение тонуса матки может быть спровоцировано одним из факторов:

потеря миометрием при наличии дегенеративных, воспалительных или рубцовых изменений, способности к нормальному сокращению;

выраженная усталость мышечных волокон, которая может быть спровоцирована быстрыми, стремительными или затяжными родами, нерациональным использованием сокращающих веществ;

чрезмерное перерастяжение матки, которое наблюдается при наличии крупного плода, многоплодной беременности или многоводии.

К развитию атонии или гипотонии приводят такие факторы:

ДВС-синдром любой этиологии (эмболия околоплодными водами, анафилактический, геморрагический шок);

хронические экстрагенитальные заболевания, гестозы;

аномалии плаценты (отслойка или предлежание);

аномалии родовых сил;

осложнения беременности;

патологические состояния матки:

перерастяжение матки во время вынашивания (многоводие, крупный плод);

структурно-дистрофические изменения (большое количество родов в анамнезе, воспаление);

послеоперационные узлы на матке;

пороки развития;

миоматозные узлы;

юный возраст.

Нарушения отделения плаценты

Вслед за периодом изгнания плода начинается третий по счету период (последовый), во время которого от маточной стенки отделяется плацента и выходит наружу по родовым путям. Сразу по рождении плаценты стартует ранний послеродовой период, который продолжается, как было указано выше, 2 часа. Этот период является наиболее опасным, поэтому требуется особое внимание не только роженицы, но и медперсонала родильного отделения. После рождения детское место осматривают, на предмет его целостности, дабы исключить наличие его остатков матке. Подобные остаточные явления в дальнейшем могут стать причиной массивного кровотечения, через месяц после родоразрешения, на фоне абсолютного здоровья женщины.

Пример из практики: ночью в хирургическое отделение поступила молодая женщина, с ребенком месячного возраста, которому стало плохо. Пока ребенок был на операции, у матери открылось обильное кровотечение, из-за которого медсестры сразу вызвали гинеколога без консультации с хирургом. Из разговора с больной было установлено, что роды имели место месяц назад, чувствовала она себя до этого хорошо, а выделения соответствовали норме по продолжительности и интенсивности. На приеме в женской консультации она была по истечении 10 дней от родов, и все прошло нормально, а кровотечение, по ее мнению, стало причиной стресса из-за болезни ребенка. Во время гинекологического осмотра было установлено, что матка увеличена до 9-10 недель, мягкая, чувствительна к пальпации. Придатки без патологий. Цервикальный канал свободно пропускает один палец и из него выделяются выделения с кровью и кусочками плацентарной ткани. Потребовалось срочное выскабливание, во время которого были удалены дольки последа. После процедуры женщине была назначена инфузионная терапия, препараты железа (гемоглобин, естественно, был понижен), антибиотики. Была выписана в удовлетворительном состоянии.

К большому сожалению, подобные кровотечения, возникающие через месяц после родов, являются довольно частым явлением. Конечно, в таких случаях вся вина ложится на врача, принимавшего роды. Поскольку он просмотрел, что плацента лишена определенной дольки, или это вообще была добавочная долька, существовавшая отдельно от детского места, и не принял необходимых в таких случаях мер. Однако, как говорят акушеры: «Нет, такой плаценты, которую нельзя было бы сложить». Другими словами, отсутствие дольки, тем более добавочной, очень легко не заметить, при этом стоит помнить, что врач всего лишь человек, а не рентгеновский аппарат. В хороших родильных домах во время выписки роженицы ей выполняют УЗИ матки, однако, к огромному сожалению, такие аппараты не везде имеются. Что же касается пациентки, то кровотечение у нее все равно бы возникло, только в конкретном случае оно было спровоцировано сильнейшим стрессом.

Травмы родовых путей

Не последнюю роль в развитии послеродовых кровотечений (обычно, в первые пару часов) играет акушерский травматизм. При появлении обильных выделений с кровью из родовых путей акушер должен, в первую очередь, исключить повреждение половых путей. Целостность может быть нарушена у:

шейки матки;

влагалища.

Иногда разрыв матки бывает настолько продолжительным (3 и 4 степень), что переходит на нижний сегмент матки и своды влагалища. Разрывы могут произойти самопроизвольно, в процессе изгнания плода (к примеру, при стремительных родах), или же вследствие медицинских манипуляций, которые применяются во время извлечения ребенка (наложения вакуум-эскохлеатора, акушерских щипцов).

После кесарева сечения возникновение кровотечения может быть спровоцировано нарушением техники при наложении швов (к примеру, расхождение швов на матке, пропущенный неушитый сосуд). Помимо этого, в послеоперационном периоде могут возникать кровотечения, спровоцированные назначением антикоагулянтов (понижают свертываемость крови) и антиагрегантов (разжижающие кровь).

Разрыв матки может быть спровоцирован такими факторами:

узкий таз;

стимуляция родов;

акушерские манипуляции (внутриматочный или наружный поворот плода);

использование внутриматочных контрацептивов;

аборты и выскабливания;

рубцы на матке, как результат предыдущих хирургических вмешательств.

Заболевания крови

Различные патологии крови, которые связаны с нарушением свертываемости, также следует рассматривать в качестве одного из факторов провоцирующего возникновения кровотечений. К ним относят:

гипофибриногенемию;

болезнь Виллербранда;

гемофилию.

Также нельзя исключать и кровотечения, спровоцированные заболеваниями печени (многие из факторов свертывания вырабатываются именно печенью).

Клиническая картина

Раннее послеродовое кровотечение связано с нарушением сократимости и тонуса матки, поэтому в первые пару часов после родоразрешения женщина должна оставаться под пристальным наблюдением медперсонала родового зала. Каждая женщина должна знать, что спать после родов в течение 2 часов она не должна. Дело в том, что сильное кровотечение может открыться в любую минуту, и не факт, что рядом будет присутствовать врач или акушер. Атонические и гипотонические кровотечения протекают по двум вариантам:

кровотечение сразу имеет массивный характер. Матка в таких случаях дряблая и расслаблена, ее границы не определяются. Отсутствует эффект от наружного массажа, сокращающих препаратов и ручного контроля матки. В силу присутствия высокого риска развития осложнений (геморрагический шок, ДВС-синдром) роженица должна быть немедленно прооперирована;

кровотечение имеет волнообразный характер. Матка периодически то сокращается, то расслабляется, поэтому выделение крови происходит порционно, по 150-300 мл. Положительный эффект оказывают наружный массаж матки и сокращающие препараты. Однако в определенный момент происходит усиление кровотечения, состояние пациентки резко ухудшается, появляются описанные выше осложнения.

Возникает вопрос, каким образом можно определить наличие такой патологии, когда женщина находится в домашней обстановке? В первую очередь, нужно помнить, что общий объем выделений (лохий) на протяжении всего периода восстановления (6-8 недель) должен находиться в пределах 0,5-1,5 литров. Наличие любого отклонения от нормы является поводом для немедленного обращения к гинекологу:

Выделения с неприятным запахом

Резкий или гнойный запах выделений, да еще и с кровью по истечении 4 дней от родов свидетельствует о том, что в матке или эндометрите развился воспалительный процесс. Помимо выделений, также может насторожить наличие болей внизу живота или повышение температуры.

Обильные кровяные выделения

Появление подобных выделений, особенно если лохии уже приобрели желтоватый или сероватый цвет, должно встревожить и насторожить женщину. Такие кровотечения могут быть как одномоментными, так и периодическими, при этом в выделениях могут присутствовать сгустки крови. Кровь в выделениях может менять свой цвет от ярко алого до темного. Также страдает и общее состояние здоровья пациентки. Появляется головокружение, слабость, учащение дыхания и пульса, женщина может испытывать ощущение постоянного озноба. Наличие подобных симптомов говорит о присутствии в матке остатков плаценты.

Интенсивное кровотечение

В случае возникновения достаточно массивного кровотечения нужно сразу же вызывать скорую помощь. Для того чтобы самостоятельно определить степень интенсивности кровотечения, нужно учесть количество прокладок, смененных в течение часа, если их несколько, нужно к врачу. Самостоятельно идти к гинекологу в таких случаях запрещено, поскольку существует большая вероятность потери сознания прямо на улице.

Прекращение выделений

Также не исключают такой вариант развития событий, как внезапное прекращение выделений, это также нельзя считать нормой. Такое состояние требует оказания медицинской помощи.

Послеродовое кровотечение может длиться не более 7 дней и похоже на обильные менструации. При любом отклонении от сроков прекращения выделений молодая мама должна насторожиться и обратиться за консультацией к врачу.

Лечение

После того как произошло рождение последа, выполняется ряд мероприятий по предупреждению развития раннего послеродового кровотечения.

Роженицу оставляют в родильном зале

Нахождение женщины в родильном зале на протяжении 2 часов после окончания родовой деятельности требуется, для того чтобы вовремя принять экстренные меры в случае возникновения возможного кровотечения. За этот промежуток времени женщина находится под присмотром медицинского персонала, который выполняет мониторинг пульса и кровяного давления, количества кровяных выделений, наблюдает за состоянием и цветом кожных покровов. Как уже было сказано выше, допустимая потеря крови в родах не должна превышать отметку в 0,5% от общей массы тела (около 400 мл). Если же присутствует обратное, такое состояние следует расценивать, как послеродовое кровотечение, и прибегать к мерам по его устранению.

Опорожнение мочевого пузыря

После завершения родов моча выводится из организма посредством катетера. Это необходимо для полного освобождения мочевого пузыря, который в наполненном состоянии может оказывать давление на матку. Такое давление может препятствовать нормальной сократительной деятельности органа и, как результат, провоцировать кровотечение.

Осмотр последа

После того как рождается детское место, акушер должен в обязательном порядке его осмотреть, дабы исключить или подтвердить целостность плаценты, определить наличие ее дополнительных долек, а также возможный их отрыв и задержку в полости матки. Если есть сомнения относительно целостности, выполняют ручное обследование матки под анестезией. В ходе обследования врач выполняет:

ручной массаж матки на кулаке (очень осторожно);

удаление кровяных сгустков, оболочек и остатков плаценты;

обследование на наличие разрыва и других травм матки.

Введение утеротоников

После рождения детского места внутривенно, а иногда и внутримышечно вводятся препараты, сокращающие матку («Метилэргометрин», «Окситоцин»). Они предотвращают развитие атонии матки и усиливают ее сократительные способности.

Осмотр родовых путей

До недавнего времени осмотр родовых путей после родоразрешения проводили, только если женщина рожала впервые. Сегодня эта манипуляция обязательна к выполнению для всех рожениц, независимо от количества родов в анамнезе. В ходе осмотра устанавливают целостность влагалища и шейки матки, клитора и мягких тканей промежности. Если присутствуют разрывы, выполняют их ушивание под местным наркозом.

Алгоритм действий при наличии раннего послеродового кровотечения

Если усиление кровянистых выделений наблюдается в первые два часа после окончания родовой деятельности (от 500 мл и более), врачи выполняют такие мероприятия:

наружный массаж полости матки;

холод на низ живота;

введение внутривенно утеротоников в повышенных дозах;

опорожнение мочевого пузыря (при условии, если это не было выполнено ранее).

Для выполнения массажа руку устанавливают на дно матки и осторожно выполняют сдавливающие и разжимающие движения до полного ее сокращения. Эта процедура не очень приятная для женщины, однако вполне терпима.

Ручной массаж матки

Проводится под общим наркозом. В полость матки вводится рука и после выполнения обследования стенок органа ее сжимают в кулак. При этом другая рука снаружи выполняет массирующие движения.

Тампонада заднего свода влагалища

В задний свод влагалища вводят тампон, который пропитан в эфире, это приводит к сокращению матки.

Если вышеперечисленные меры не дают результата, кровотечение усиливается и достигает в объеме 1 литра, решается вопрос о проведении экстренного оперативного вмешательства. Одновременно выполняют внутривенное введение плазмы, растворов и препаратов крови, для восстановления кровопотери. Из оперативных вмешательств применяют:

перевязку подвздошной артерии;

перевязку артерий яичников;

перевязку артерий матки;

экстрипацию или ампутацию матки (по ситуации).

Остановка кровотечения в позднем послеродовом периоде

Позднее послеродовое кровотечение возникает вследствие задержки в полости матки частей оболочек и плаценты, реже кровяных сгустков. Алгоритм оказания помощи следующий:

незамедлительная госпитализация больной в гинекологическое отделение;

подготовка к проведению выскабливания матки (введение сокращающих препаратов, инфузионная терапия);

выполнение выскабливания полости матки и экстрипация остатков плаценты со сгустками (под наркозом);

лед на низ живота на 2 часа;

дальнейшая инфузионная терапия, а при необходимости и проведение переливания препаратов крови;

назначение препаратов группы антибиотиков;

назначение витаминов, препаратов железа, утеротоников.

Профилактика послеродового кровотечения со стороны роженицы

Для того чтобы предупредить возникновение кровотечения на поздних сроках после родов, молодая мама может соответствовать таким инструкциям:

Следить за мочевым пузырем.

Необходимо регулярно опорожнять мочевой пузырь, чтобы избежать его переполнения, особенно это актуально в первые сутки после родоразрешения. На протяжении срока пребывания в роддоме нужно ходить в туалет каждые 3 часа, даже при отсутствии позывов. Дома также нужно своевременно мочиться и не допускать переполнения мочевого пузыря.

Кормление ребенка по требованию.

Частое прикладывание малыша к груди позволяет не только установить и закрепить психологический и физический контакт между ребенком и матерью. Раздражение сосков провоцирует синтез экзогенного окситонцина, стимулирующего сократительную деятельность матки, и усиливает выделения (естественное опорожнение матки).

Лежать на животе.

Горизонтальное положение способствует лучшему оттоку выделений и усилению сократительной деятельности матки.

Холод на нижнюю часть живота.

Если есть возможность, роженица должна выполнять прикладывания льда на нижнюю часть живота, как минимум 4 прикладывания в день. Холод способствует возникновению сокращений матки и провоцирует сократительную активность кровеносных сосудов на внутренней оболочке матки.