Дифференциальная диагностика рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Дифференциальная диагностика периферического рака Дифференциальный диагноз рака легких

Одним из типов обнаружения злокачественных новообразований в легком является дифференциальная диагностика рака легкого. Этим методом с легкостью обнаруживается появление рака, когда тело человека поражено такими заболеваниями, как туберкулез и др.

Дифференциальная диагностика – это метод постепенного исключения возможных заболеваний с окончательным выявлением единственно верного диагноза.

Рак легкого диагностируется с острой и хронической формами пневмонии, туберкулезом и инородными телами в бронхах. Рассмотрим все эти варианты.

Рак легкого и острая пневмония

И то, и другое заболевание отображаются затемнением на легком, и отличить их по характеру самого затемнения невозможно. В этом случае диагностику проводят по следующим симптомам:

Наличие на снимках и томограммах тени прикорневого узла – симптома рака;

На бронхограммах определяется либо просвет бронха (при пневмонии), либо его культи (рак легких);

Полное устранение изменений при лечении пневмонии и неполное при раке;

Отсутствие на биопсии изменений в морфологии клеток или цитологическое доказательство рака легких.

Однако провести эти анализы для всех больных просто невозможно. Поэтому пациенты с подозрением на пневмонию направляются на рентген, где делаются снимки в двух проекциях. После этого начинается курс лечения пневмонии, затем рентгеноскопию повторяют. Если затемнение исчезло или уменьшилось – это пневмония, если же нет – то этим больным проводят дополнительные исследования и выявляют рак.

Хроническая пневмония

Острое начало, кашель с гноем, лейкоцитоз, – это клиническая картина может быть характерным признаком как онкологического заболевания, так и острой пневмонии. В этом случае производятся томография и бронхография, а также используются биоптические методы.

Дифференциальная диагностика рака легкого подразумевает под собой необходимость выявить культю бронха и тень опухоли при раке, отсутствие опухолевого узла и наличие проходимости бронха.

Туберкулез

Рак приходится дифференцировать от цирротического и инфильтрационно-пневмонического туберкулеза. Это несложно, так как при туберкулезе на томограммах хорошо различимы проходимые бронхи, а также наличие каверн и обызвествлений в месте затемнения и рядом с ним.

Трудности диагностирования вызывают только такие случаи, когда уже прошедший туберкулез порождает непроходимость бронха. В этом случае приходится делать бронхоскопию, чтобы найти на поверхности ткани бронха особые звездчатые рубцы. Если их нет, то диагноз так и остается сомнительным. Поможет разобраться анамнез и возраст пациента: если пациент молод и у него в семье есть туберкулез, то логично предположить, что это он. Если в анамнезе туберкулеза нет и пациент старше сорока, то при любых показаниях бронхоскопии диагностируют рак и назначают операцию.

Инородные тела бронхов

Тело может быть рентгеноконтрастным, тогда диагноз уточняется с помощью томограммы. Расположенное в крупном бронхе тело можно вытащить бронхоскопом. Нерентгеноконтрастные тела при проведении томограммы не дают уверенности в диагнозе, поэтому для их диагностики необходимы биопсия и бронхоскопия.

Рак щитовидной железы развивается под видом или на фоне других объемных образований. Пальпаторно эту злокачественную опухоль практически невозможно дифференцировать от аденом, узлов коллоидного зоба и лимфоидных инфильтратов. Отсутствие характерной симптоматики и изменений гормонального статуса у больных эутиреоидным узловым зобом вносит дополнительные трудности при отличительном разграничении рака ЩЖ от локальных уплотнений тиреоидной паренхимы другой морфологической природы.

В комплексном клинико-инструментальном обследовании больных с объемными образованиями ЩЖ наибольшее применение получили ультрасонография, радионуклидное сканирование и цитологический анализ аспиратов, полученных с помощью тонкоигольной биопсии. Однако показатели диагностической эффективности этих методов существенно отличаются друг от друга.

Существенным недостатком радионуклидного сканирования является невозможность распознавания на радиоизотопных сцинтиграммах локальных изменений ЩЖ небольшого размера. Показано, что лишь очаговые уплотнения диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при радионуклидном сканировании ЩЖ. Кроме того, с помощью этого метода невозможно произвести отличительное разграничение кист от "солидных узлов". На радионуклидных сцинтиграммах полости, содержащие жидкость, визуализируются как "холодные" очаги, не накапливающие изотопы J и Тс-пертехнетата. Аналогичная картина характерна и при формировании в ЩЖ коллоидных узлов, аденом и раковых опухолей.

В отличие от радиоизотопного сканирования, ультразвуковое исследование характеризуется достаточно высокой чувствительностью в распознавании объемных образований ЩЖ небольшого размера (4-5 мм). Кроме того, с помощью ультрасонографии легко дифференцируются "солидные" узлы (аденомы, коллоидные узлы, лимфоидные инфильтраты (у больных тиреоидитом Хашимото), раковая ткань) от жидкостьсодержащих объемных образований - кист. Однако специфичность этого метода, т.е. - способность к отличительному разграничению злокачественных опухолей ЩЖ от аденом, кист, коллоидных узлов и лимфоидных инфильтратов - недостаточна. По данным специально выполненных исследований, специфичность ультрасонографии в диагностике рака ЩЖ не превышает 62-75%. Ни один из приведенных выше сонографических признаков рака щитовидной железы не может служить абсолютно надежным критерием для отличительного разграничения злокачественных опухолей от доброкачественных объемных образований ЩЖ. Тем не менее знание эхографических отличий доброкачественных образований от рака щитовидной железы крайне важно для ранней диагностики злокачественных опухолей этого органа.

Так, в большинстве случаев, обнаружение гиперэхогенных узлов позволяет предположить у больного диагноз доброкачественной опухоли - аденомы. Однако наличие очагов с повышенной интенсивностью отражения эхосигналов - необходимый, но не достаточный критерий для постановки окончательного диагноза.

Аденоматозные узлы с резко сниженной эхоплотностью очень трудно отдифференцировать от узлов коллоидного зоба и от злокачественных опухолей. Так, гипоэхогенные узлы часто являются ультрасонографическим признаком рака ЩЖ. При небольших размерах раковых узлов их трудно отличить от редко встречающихся гипоэхогенных аденом.

В большинстве случаев визуализация изо- или гипоэхогенного узла с четкими контурами и гипоэхогенным ободком свидетельствует о развитии коллоидного зоба. Однако изменения такого же типа могут встречаться при аденомах и при раке щитовидной железы. Столь же не надежным ультразвуковым критерием в дифференциальной диагностике коллоидных узлов и рака щитовидной железы является и оценка их контуров. Характерным признаком коллоидного узла является четкость его границ (рис. 3).

Рис.3 Крупный гипоэхогенный коллоидный узел правой доли с четкими и ровными контурами с участками кистозной трансформации.

В то же время главным отличительным признаком гипоэхогенного объемного образования раковой природы является размытость его контуров. Необходимо, однако, признать, что этот признак начинает проявляться лишь после достижения опухолью определенной величины.

В 50% случаев злокачественные опухоли размером до 1 см имеют четкие контуры. В этих случаях вероятность диагностической ошибки весьма велика.

Применение доплеровских методов (цветовое доплеровское картирование, энергетический допплер, импульсно-волновой допплер) для верификации диагноза рака щитовидной железы находит ограниченное применение.

Нет достоверной корреляции между степенью и характером (интра- или экстранодуллярный, смешанный) кровоснабжения патологического объекта в щитовидной железе и возможностью злокачественного характера его роста. Рак щитовидной железы может иметь аваскулярный или гиперваскулярный характер кровотока при ЦДК.

В то же время гиперваскулярный характер кровотока могут иметь и другие доброкачественные образования щитовидной железы (рис.4)

Рис.4 Коллоидный узел правой доли щитовидной железы с гиперваскуляризацией при ЦДК.

При импульсно-волновой допплерографии при злокачественном поражении щитовидной железы может определяться повышение скорости кровотока и снижение индекса резистентности менее 0,4 - 0,5 за счет низкого сопротивления новообразованных сосудов и артерио-венозных шунтов в опухоли. Однако этот признак не является патогномоничным, а может присутствовать при других доброкачественных образованиях щитовидной железы.

Из приведенных выше данных следует, что для достоверной дифференциальной диагностики рака ЩЖ от аденом и коллоидных узлов необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем (УЗ-ТПАБ) с последующим цитологическим и (или) гистологическим исследованием полученного материала . Выполнение этой абсолютно безопасной процедуры позволяет получить материал для цитологического исследования, на основании анализа которого получают дифференциально-диагностические признаки для отграничения злокачественных опухолей ЩЖ от объемных образований другого типа.

Вплоть до конца 80-х годов активно обсуждались вопросы о преимуществах УЗ-ТПАБ и "слепых" биопсий. Щитовидная железа - орган, хорошо доступный для пальпации, и многие авторы предпочитали применять "контролируемые пальцем" биопсии. Следует, однако, отметить, что эта методика имеет существенные ограничения. Прежде всего показанием к ее применению служит обнаружение с помощью пальпации очага уплотнения в железе. В этой связи недостатки пальпаторного исследования (невозможность определения небольших по размеру участков поражения) выступают на первый план.

Кроме того, при выполнении "контролируемых пальцем" биопсий из щитовидной железы у больных с небольшими по размеру уплотнениями не всегда удается точно направить иглу в очаг поражения, и получить материал, необходимый для морфологического исследования. Количество ложноотрицательных результатов при использовании "контролируемых пальцем" биопсий колеблется от 15 до 30% в зависимости от квалификации эндокринолога.

Использование ультразвукового контроля за движением иглы значительно повысило диагностическую эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Выполнение УЗ-ТПАБ позволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях рака щитовидной железы, когда опухоль еще не пальпируется. УЗ-ТПАБ применяют также и для выяснения природы уплотнений щитовидной железы, определяемых с помощью пальпации. Установлено, что эта диагностическая процедура как по информативности, так и по исключению риска возможных осложнений является значительно более эффективной, чем биопсия из ЩЖ под пальпаторным контролем.

Все выше изложенное позволяет сформулировать показания к применению ультразвуковой прицельной биопсии щитовидной железы:

• 1) Цитологическое и (или) гистологическое подтверждение диагноза у больных с клиническими проявлениями рака ЩЖ. В этих случаях на основании результатов УЗ-ТПАБ уточняют схему консервативной терапии в зависимости от клеточного состава опухоли.
• 2) Уточнение диагноза при наличии объемных образований, выявляемых во время пальпации. Обнаружение в мазках признаков злокачественности и выяснение клеточного состава опухоли определяет дальнейшую тактику лечения больных раком щитовидной железы.
• 3) Более точная характеристика непальпируемых, но сонографически выявляемых локальных изменений эхоструктуры щитовидной железы. УЗ-ТПАБ в этих случаях позволяет диагностировать рак железы на ранних стадиях его развития.
• 4) Повторные УЗ-ТПАБ. Оценка эффективности консервативного лечения больных раком щитовидной железы.
• 5) Обнаружение гипоэхогенных лимфатических узлов на ультрасонограммах. Проводят УЗ-ТПАБ собственно глубоких (яремного сплетения), надключичных, поднижнеподбородочных лимфатических узлов.

При выполнении УЗ-ТПАБ необходимо пунктировать не менее двух участков - один или два из центрального отдела образования и столько же - из участка, расположенного на границе с нормальной тканью ЩЖ. Опыт показывает, что раковые клетки чаще удается получить из центрального отдела. Они могут быть выявлены и в периферических отделах опухолевого узла. Однако здесь нередко обнаруживают также элементы воспаления. В тех случаях, когда раковая опухоль неоднородна по структуре, в начале необходимо пунктировать гипоэхогенную зону, ибо именно в этих участках наиболее часто локализуются раковые клетки. При узлах со смешанной структурой пункцию выполняют из различных по эхогенности участков.

Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют о целесообразности применения ультрасонографии, дополняемой УЗ-ТПАБ, в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы. Способность ультразвукового исследования к распознаванию локальных изменений тиреоидной паренхимы, которые могут представлять собой участки развития раковой опухоли, значительно превышают чувствительность традиционного метода диагностики объемных образований ЩЖ - пальпации. С помощью ультрасонографии, в отличие от радиоизотопного сканирования, легко дифференцировать жидкость содержащие объемные образования - кисты от "солидных" узлов, лимфоцитарных инфильтратов и участков раковой опухоли. Однако существенным ограничением ультразвукового метода в уточненной диагностике рака ЩЖ является низкая специфичность этого метода. На основании данных только ультрасонографии нельзя получить достоверных критериев для отличительного разграничения рака ЩЖ - от аденом и коллоидных узлов. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные отклонения акустической плотности, а также сведения о размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой во многих случаях являются важными, но недостаточными критериями постановки диагноза рака щитовидной железы. В определении или исключении признаков злокачественности ультрасонографически обнаруженного объемного образования ведущую роль играет тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия, выполняемая под ультразвуковым контролем. Цитологический анализ материала, полученного с помощью УЗ-ТПАБ, позволяет установить признаки злокачественности и, в ряде случаев, определить критерии, необходимые для планирования лечения. В настоящее время тонкоигольная аспирационная биопсия, выполняемая под эхолокационным контролем, стала стандартной диагностической процедурой. Она является естественным продолжением ультрасонографического исследования больных с объемными образованиями щитовидной железы.

Диагностика . Многообразие и неспецифичность клинических проявлений рака затрудняют диагностику, особенно при осложнениях или при оценке симптомов у лиц, страдающих хроническим бронхитом, туберкулезом , у курильщиков, которые в течение длительного времени могут предъявлять жалобы на кашель с мокротой и одышку.
В начальных стадиях развития рака легкого физикальные приемы диагностики не обладают достаточной информативностью. Перкуссия и аускультация дают обычно скудные данные. Притупление перкуторного звука отмечается при больших размерах опухоли или при ее расположении в краевых участках, в непосредственной близости к грудной стенке. При аускультации на стороне поражения может отмечаться ослабление везикулярного дыхания, обусловленное эмфиземой или ателектазом. При уплотнении легочной ткани вокруг опухоли прослушивается дыхание с бронхиальным оттенком. При сопутствующем бронхите выслушиваются сухие хрипы, при вовлечении плевры - шум ее трения.
Решающее значение при диагностике рака легкого имеет комплексное рентгенологическое (рентгенография и томография) и бронхографическое исследование . Так, при центральном раке выявляются следующие рентгенологические признаки: раковый пневмонит, гиповентиляция, вздутие или ателектаз легочной ткани, тень опухоли с нечеткими контурами, полость распада в зоне ателектаза, плеврит, сливающийся с ателектазом, сужение крупных бронхов, увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения. Бронхография при центральном раке выявляет сужение просвета бронха, закрытие просвета бронха, симптом «культи» бронха, перемещение бронха.
При периферическом раке рентгенологически выявляется узел на фоне воздушной легочной ткани, полость распада, контуры тени обычно нечеткие. При бронхографическом исследовании отмечается сужение мелких бронхов, проникающих в узел, множественные ампутации бронхов в зоне узла, узурация стенок бронхов .
При медиастинальном раке рентгенологически выявляется расширение сосудистого пучка за счет увеличенных лимфатических узлов (симптом «кулис» ), выпрямленный расширенный сосудистый пучок (симптом «трубы» ), гиповентиляция или ателектаз легочной ткани. При милиарном карциноматозе наблюдается гематогенная и лимфогенная диссеминация процесса, на рентгенограммах определяется большое количество мелких узелков в легочной ткани. В сложных случаях используется рентгеновская компьютерная томографи я или томография на основе ядерного магнитного резонанса. Бронхоскопическое исследование - обязательная диагностическая процедура у больных и лиц с подозрением на рак легкого. Она позволяет провести цитологическое и гистологическое исследования, установить распространенность опухоли по бронхиальному дереву , уточнить объем предстоящей операции. При бронхоскопии обязательны биопсия выявленной опухоли бронха, пункционная биопсия или получение бронхиального секрета (промывных вод) для гистологического и цитологического исследования.
Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли (центральный рак, периферический рак), стадией заболевания. На ранних этапах развития новообразования важное значение имеет клинико-анатомическая форма опухоли. Симптомы рака легкого по патогенетическому механизму делятся на три группы. Первичные, или местные , симптомы обусловлены ростом первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка). Эти симптомы, как правило, ранние. Вторичные симптомы обусловлены прорастанием опухоли в соседние органы, регионарным или отдаленным метастазированием (осиплость голоса, дисфагия, синдром верхней полой вены). Вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе. Боли в груди и одышка вторичного характера могут быть вызваны прорастанием грудной стенки, а также раковым плевритом. Общие симптомы являются следствием общего воздействия опухоли на организм (общая слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Наблюдаются многочисленные паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли. Основными клиническими симптомами центрального рака легкого являются кашель, выделение мокроты, общая слабость, температурная реакция, кровохарканье, уменьшение массы тела. Кашель относится к первым признакам опухоли и наблюдается у 80-90% больных. Он может быть сухим, приступообразным. Надсадный кашель встречается относительно редко и связан с присоединением инфекции. При нарастании обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье встречается у 40% больных центральным раком легкого и является важным симптомом заболевания. Причины кровохарканья - деструктивные изменения (изъязвление, распад) в опухоли или окружающих тканях. Появление прожилок крови в мокроте заставляет больного обратиться к врачу. Однократное кровохарканье может оказаться незамеченным пациентом, что необходимо уточнить при сборе анамнеза.
Боли в груди встречаются у 70% больных, в основном на стороне поражения, значительно реже (5-10%) они могут возникать на противоположной стороне. При центральном раке они связаны с раздражением плевры при ателектазе сегмента или доли, с рефлекторным сосудистым спазмом, пневмонитом, резким смещением средостения. Боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, живот. При поражении язычковых сегментов боли могут симулировать приступы стенокардии.
Одышка наблюдается у 30-40% больных и может быть довольно ранним симптомом заболевания. Выраженность одышки в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже - от сдавления крупных легочных вен и артерий легкого, сосудов средостения, от плеврального выпота.
Повышение температуры тела отмечается у 40-80% больных центральным раком легкого. Этот симптом, как правило, связан с задержкой мокроты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью. Длительность температурной реакции - от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Иногда температура носит паранеопластический характер. При периферическом раке легкого клинические проявления более скудные, чем при центральной форме заболевания. Чаще всего периферическая опухоль обнаруживается при флюорографическом обследовании населения. Боли в грудной клетке появляются при прорастании плевры и грудной стенки и могут усиливаться при дыхании. Кашель и кровохарканье могут появиться при прорастании крупного бронха и являются относительно поздними симптомами заболевания. Для периферического рака легкого более характерно распространение опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образованием экссудативного плеврита, что сопровождается появлением одышки. При периферическом раке легкого с распадом часто наблюдаются признаки воспалительного процесса (кашель с мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела). Деструкция в опухоли чаще вьявляется при больших размерах опухоли у лиц мужского пола старше 50 лет. Весьма характерна клиническая картина периферического рака верхушки легкого с синдромом Панкоса. Верхушечный рак вследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих тканей, что приводит к развитию симптомокомплекса в виде триады Горнера (птоз верхнего века, энофтальм и сужение зрачка) и плексита. Синдром Панкоста может быть вызван не только раком легкого, но и любым патологическим процессом в области верхней апертуры грудной клетки.
При поражении плечевого сплетения сначала появляются боли в плече, лопатке или грудной стенке. Позже боли иррадиируют в область локтевого сустава, затем в предплечье и кисть. Нередко отмечается гиперестезия кожи или ощущение холода. Мышечная атрофия отмечается во всех сегментах верхней конечности, но особенно выражена в области кисти. При поражении симпатического ствола появляется синдром Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм). В среднем он развивается у 50% больных через 3 мес. после появления болей в плечевом суставе.
Медиастинальная форма рака легкого - метастазы рака в средостении без выявленного первичного очага. Больных беспокоят неопределенные боли в груди, непостоянная одышка, непродуктивный кашель. При левостороннем поражении лимфатических узлов средостения заболевание проявляется осиплостью голоса или афонией, при правостороннем - синдромом сдавления верхней полой вены. Клиническая картина синдрома характеризуется отеком верхней половины туловища, расширением подкожных вен, цианозом и одышкой. Медиастинальная форма рака легкого наблюдается преимущественно при мелкоклеточном раке.

Карциноматоз легких - одна из форм гематогенного метастазирования рака в легкие. Поражение легких может быть следствием метастазирования из первичной опухоли, находящейся как в самих легких, так и в других органах и тканях. Однако нередки случаи, когда уточнить локализацию первичного очага не удается. По сравнению с солитарными метастазами карциноматоз легких встречается значительно реже (соотношение 1:6). Болезнь проявляется признаками интоксикации (похудание, слабость, повышение температуры тела, потливость). Может наблюдаться кровохарканье. Выявляются резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия. При рентгенологическом исследовании отмечается картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация диссеминированных изменений в легких затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от метастаза). Болезнь неуклонно прогрессирует.

Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией , хроническими воспалительными процессами , доброкачественными опухолями, абсцессом , туберкулезом и кистами легких, инородными телами бронхов.

Для своевременной легких необходимо использовать комплекс мероприятий при исследовании больного, который должен включать следующие клинико-диагностические методы.

• Детальное клиническое обследование (анамнез, данные осмотра, перкуссии, аускультации).
• Лабораторные исследования ( , исследо­вание мокроты на наличие туберкулезных палочек, крови, эла­стических волокон, клеточного субстрата, а также определение высоты полярографической кривой сыворотки крови).
• Цитологическое исследование мокроты с целью выявле­ния элементов новообразования, которое необходимо проводить многократно, независимо от проведения других исследований.
• Комплексное рентгенологическое исследование - много­осевая рентгеноскопия, рентгенография, проводимая при опре­деленных условиях, послойное рентгеноисследование (томография, томофлюорография, ангиопульмонография).
• Бронхоскопия.
• Бронхоаспирационная биопсия с последующим цитоло­гическим исследованием секрета слизистой оболочки бронхов и опухоли.
• Бронхография.
• Пневмомедиастинография.

Порядок исследования зависит от показаний и необходимости первоочередного использования того или иного метода диагности­ки опухоли легкого. Однако при всех обстоятельствах анамнестические данные стоят на первом месте, определяя порядок дальнейшего обследо­вания больного. Анамнез должен быть собран самым тщательным образом. При этом больной должен вначале сам поведать о своих жалобах, и лишь после этого врач должен уточнить и де­тализировать эти жалобы. Так, если больной жалуется на кашель, то необходимо выяснить длительность существования кашля, изменение его характера за весь период от появления до обраще­ния больного к врачу. Обязательно необходимо исключить нали­чие туберкулеза, учесть профессию больного, вредные привычки и особенно курение, уточнив длительность и количество выкури­ваемых папирос или сигарет в сутки. Особенно следует обратить внимание на перенесенные больным в прошлом легочные заболе­вания. Указания больного на наличие мокроты должно вызвать у врача вопрос о характере, количестве и запахе последней. Дру­гими словами, анамнез должен быть целенаправленным, а каждая выясненная деталь проанализирована с дифференциально-диагно­стической точки зрения.

После тщательно собранного анамнеза в процессе диагностики опухоли легкого следует наружный осмотр, который лишь в самых начальных стадиях может не да­вать указаний на наличие заболевания. В более поздних стадиях можно часто наблюдать бледность покровов и сероватый оттенок кожи. При осмотре грудной клетки не должно ускользнуть неко­торое ограничение дыхательных движений на одной из поражен­ных сторон, западание или выбухание межреберных промежут­ков, последнее сразу же должно наводить на мысль о наличии экссудата в плевральной полости. При более запущенных формах указанные признаки еще более выражены и сочетаются с исто­щением, одышкой, кашлем и симптомами легочно-сердечной недостаточности.

Следует подчеркнуть значение для диагностики опухоли легкого физикальных данных, перкус­сии и аускультации. Данные перкуссии могут быть положитель­ными лишь в случаях, когда опухоль достигла значительных раз­меров или вызвала осложнение в виде ателектаза или плевраль­ного выпота. Перкуссия должна быть сравнительной, громкой и тихой. Проводить ее необходимо в области передней, боковых и задней поверхностей грудной клетки. В этих условиях исследо­вания удается установить разную степень притупления или ту­пости на ограниченном участке грудной клетки.

На тех же сравнительных началах проводится и аускульта­ция, которая при опухоли легкого чаще всего характеризующаяся ослаблением дыхания вплоть до его отсутствия на больной стороне. При этом на фоне ослаблен­ного дыхания могут прослушиваться крупно- или мелкопузырча­тые хрипы и даже крепитация. Причем, они могут быть непостоян­ными в различные промежутки времени то исчезая, то вновь по­являясь. Этот аускультативный феномен при раке легких чаще вызван ателектазом или обширными воспалительными явлениями. Более патогномоничными для рака легких являются сухие сви­стящие хрипы, которые имеют место при неполной закупорке опухолью крупного бронха.

Значительным подспорьем в диагностике опухоли легких являются лабораторные методы исследования, включающие, прежде всего, исследования крови. Следует подчеркнуть, что в ранних стадиях бронхо-легочного рака картина крови почти не изменена. И лишь в более поздних стадиях, когда рак осложняется воспалительным процессом, ателектазом или обширным распадом, наблюдается значительное повышение РОЭ до 50-60 мм и более в 1 час.

Такое повышение РОЭ отнюдь не характерно именно для рака. Подобная картина может наблюдаться при абсцессах, бронхоэкта­зиях или других хронических воспалительных заболеваниях с той лишь разницей, что лечебные противовоспалительные меры могут резко понижать показатели РОЭ или даже возвращать к норме, чего никогда не наблюдается при раке.

Дифференциальная диагностика опухоли легкого

Наиболее важным дифференциально-диагностическим призна­ком между воспалительным процессом и опухолью легких является патологическая зернистость в протоплазме нейтрофилов, которая отсутствует при раке и всегда сопутствует воспалительным забо­леваниям легких. Следует лишь подчеркнуть, что патологическая зернистость при раке имеет место при нарастании воспалитель­ных изменений, то есть в той фазе ракового процесса, когда не­обходимо дифференцировать последний с воспалительными забо­леваниями.

Для злокачественных опухолей лег­ких характерным является изменение тромбоцитарной формулы и увеличение количества зрелых форм тромбоцитов. Хотя эти данные не решают проблемы диагностики рака, однако их можно использовать в комплексе с другими исследованиями.

Более достоверные сведения дает исследование мокроты на наличие туберкулезной палочки и других компонентов, характе­ризующих туберкулез. Однако обнаружение туберкулезной палочки в мокроте еще не всегда может отрицать рак, так как последний иногда сочетается с туберкулезом.

Большое значение в настоящее время приобретает цитологи­ческое исследование мокроты и бронхиального секрета, получае­мого при бронхоскопии, на наличие в них атипических раковых клеток.

Исследование мокроты должно производиться многократно - до 5 раз и более, что повышает диагностическую ценность этого метода. Метод бронхоаспирационной биопсии увеличивает процент пра­вильной диагностики до 95%. Метод заключается в отсасывании шприцем через введенную в бронх резиновую трубку содержи­мого трахеи и бронхов и исследовании под микроскопом натив­ного и окрашенного мазков. Данный метод особенно важен в тех случаях, когда нет выделения мокроты или когда раку сопутствует воспаление или склероз легкого.

Рентгенологическое исследование

Несмотря на большую ценность перечисленных методов приемом диагностики опухоли легкого следует считать рентгенологиче­ское исследование. Однако диагностировать иногда бывает крайне затруднительно и для . Трудности могут быть преодолимы при правильном использовании различ­ных методов рентгенологического обследования.

При подозрении на наличие злокачественной опухоли легкого рентгенолог, кроме многоосевой рентгеноскопии с использованием функциональных проб, обязательно производит рентгенограммы в двух проекциях. Для выяснения состояния крупных бронхов исследуется трахеобронхиальное дерево с помощью томографии или бронхографии. Для уточнения характера изменений корня легкого, легочной ткани и средостения применяется томофлюорографическое исследование. В ряде случаев для установления топографии новообразования используется поперечная томография, а для исследования средостения - пневмомедиастинография. Для изучения легочной вентиляции применяют снимки по способу Соколова. Легочный рисунок исследуют с помощью ангиографии или увеличенных рентгеновских снимков.

Центрально расположенная опухоль легкого в ранних стадиях разви­тия может не определяться при рентгенологическом исследовании и обусловливает только косвенные признаки нарушения бронхи­альной проходимости - гиповентиляцию, эмфизему или маятнико­образное перемещение органов средостения при пробе Вальсальвы.

В ряде случаев отмечается некоторое уплотнение и расширение корня легкого. Томографическое исследование трахеобронхиаль­ного дерева дает возможность в этих случаях установить наличие сужения или деформацию того или иного бронха. При дальнейшем росте опухолевый узел хорошо дифферен­цируется на обычных рентгенограммах в области корня легкого, форма опухоли при этом обычно бывает округлой или неправильно округлой, а контуры неровные, «лучистые». В этот пе­риод развития бронхогенного рака наступают различные ослож­нения - экссудативные плевриты, ателектазы, пневмонии.

Все эти патологические процессы «маскируют» в ряде случаев раковые опухоли и обычное рентгенологическое исследование не всегда дает возможность установить этиологию имеющихся изменений и провести диагностику опухоли легкого. Применение послойного исследования обычно всегда по­могает сделать правильное заключение. Особенно полезной явля­ется томография трахеобронхиального дерева при неполных ате­лектазах, рентгенологически сходных с воспалительными процес­сами, и при экссудативных плевритах неясного происхождения, когда интенсивная тень выпота закрывает пол­ностью все легкое.

Дифференциальная диагностика центрального рака легкого

Дифференцировать центральную форму рака легкого надо со всеми заболеваниями, наблюдающимися в легких, но главным образом, с банальными пневмониями, грибковыми заболеваниями, ограниченными пневмосклерозами, туберкулезом, сифилисом, ане­вризмами крупных сосудов, кистами, расположенными вблизи корня или в области средостения.

Рак сегментарного бронха обычно характеризуется гиповенти­ляцией или сегментарным ателектазом. В ранних фазах заболева­ния нередко наблюдается очаговая эмфизема. С увеличением раз­мера опухоли на ателектазированной ткани легкого появляется тень ракового узла.

В рентгеновском изображении ателектаз сегмента легкого пред­ставлен в виде затемнения средней интенсивности треугольной или неправильной формы с довольно четкими, иногда вогнутыми кон­турами. Диагноз данной формы бронхогенного рака устанавли­вается после тщательного клинико-рентгенологического обследо­вания с применением томографии, облегчающей обнаружение опухолевого узла среди спавшейся ткани легкого. В неясных слу­чаях применяется направленная бронхография.

Дифференцировать сегментарный ателектаз следует с воспа­лительным процессом, инфарктом легкого, туберкулезным ин­фильтратом и междолевым осумкованным плевритом.

Дифференциальная диагностика периферического рака легкого

Периферический рак легкого располагается вдали от корня легкого, имеет обычно круглую форму, большую или среднюю интенсивность и неровные, несколько бугристые контуры. Иногда наблюдаются периферически расположенные опухо­ли небольшого размера (1-2 см), которые трактуются в ряде случаев как доброкачественные новообразования или туберкулезные круглые инфильтраты. Однако наличие широких теней, отходя­щих от патологического образования по направлению к корню легкого, указывает на злокачественный характер процесса. Эта тяжистость или так называемая «дорожка» не имеет ничего »сходного с «дорожкой», образованной стенками уплотненного бронха при туберкулезе.

Периферические раки часто распадаются. Полости распада имеют неправильную форму, неровные границы и могут содержать жидкость с горизонтальным уровнем.

Дифференцировать периферический рак следует со всеми круг­лыми образованиями, которые могут возникать в легких, а именно: с саркомой, туберкуломой, фибромой, хондромой, невриномой, гуммой, одиночным метастазом, эозинофильным инфильтратом, аневризмой, кистой, узлом на почве силикоза, . Распадающиеся периферические карциномы дифференцируют с абсцессом и нагноившейся кистой.

При медиастинальном раке опухоль располагается в средосте­нии и вначале не всегда определяется при обычном рентгенологи­ческом исследовании. Обнаружить удается только увеличенные лимфатические узлы средостения, которые выступают в легочные поля вначале асимметрично и обусловливают иногда смещение или сужение пищевода и трахеи. При послойных исследованиях часто удается обнаружить узел первичной опухоли и поражение главного бронха.

Дифференцировать медиастинальную форму рака следует с лимфосаркомой и фибросаркомой, лимфогранулематозом и другими опу­холями средостения.

Псевдопневмоническая форма рака наблюдается крайне редко и рентгенологически может проявляться в виде участков сливной, очаговой или интерстициальной пневмонии.

Дифференцировать эти формы рака легкого следует с неспеци­фической пневмонией, грибковыми заболеваниями, силикозом, вторичным карциноматозом и застойными явлениями в легких. Опухоль Пенкоста располагается обычно в области верхушки и характеризуется триадой Пенкоста:

1) затемнение верхушки легкого с наличием краевого дефекта в соседнем ребре;

2) в плечевом суставе;

3) односторонний симптом Горнера.

Дифференциальный диагноз проводится с циррозом верхушки легкого, плевральными наслоениями и опухолью ребра.

В последнее время в нашей стране применяются методы азигографии и рентгеновазографии при раке легкого не столько с диагностической целью, сколько с целью определения операбельности процесса.

Если все методы диагностики опухоли легких исчерпаны, а рак легкого исклю­чить или подтвердить не удалось, тогда необходимо прибегнуть к диагностической торакотомии. В настоящее время при современ­ном уровне развития торакальной хирургии этот метод диагностики опухолей легких принят почти всеми и не представляет большой опасности для больного. Он может быть применен с целью уточнения диагноза и для уточнения возможности проведе­ния радикальной при уже установленном диагнозе.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Дифференциальный диагноз должен идти по трем основным направлениям:

1. Отличить раковую опухоль от других патологиче­ских процессов.

2. Выявить раковую опухоль при одновременном нали­чии других патологических процессов.

3. Определить наличие злокачественного перерождения имеющейся доброкачественной опухоли.

Для дифференциального диагноза рака ободочной кишки необходимо сопоставление клинических, рентгено­логических, эндоскопических и лабораторных данных. Большую помощь в установлении диагноза оказывают цитологическое исследование и биопсия.

Однако полностью полагаться на результат гистологи­ческого исследования при биопсии нельзя, так как во взятые участки могут не попасть элементы раковой опу­холи.

Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.

1. Воспалительные процессы: воспалительный инфиль­трат на почве острого аппендицита или после аппендэктомии, опухолевидный туберкулез, актиномикоз, дивер-тикулит, язвенный и спастический колит (локализован­ный колит), сифилис, другие воспалительные заболе­вания (амебная гранулема, гранулема вокруг инородных тел).

2. Другие опухоли ободочной кишки: полипы, ворсин­чатая опухоль, карциноид, саркома, липома, миома, эндометриоз.

3. Опухоли и заболевания близко расположенных орга­нов: опухоль почки, подвижная почка; опухоль или воспа­ление желчного пузыря, опухоль печени; опухоль желуд­ка, опухоль поджелудочной железы, опухоль брыжейки тонкой кишки, опухоль забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и другие.

Аппендикулярный инфильтрат с вовлечением в воспа­лительный процесс слепой кишки очень трудно бывает дифференцировать с раковой опухолью слепой кишки, так как клиническая картина и данные ирригоскопии бывают очень схожи. Воспалительный процесс в области слепой кишки может возникать и через длительное время после аппендэктомии. Особенно трудна для диагностики хрони­ческая форма течения воспалительного процесса, тем более что при раке слепой кишки возникает перифокаль-ное воспаление. В связи с этим пенициллиновая проба, предложенная Д. Д. Тарнопольской (1955), может быть одинаково положительной для обоих процессов. При вос­палительных опухолях полной непроходимости не бывает, характерная для рака анемия не выявляется. Помогает хорошо собранный анамнез. Рентгенологические признаки воспаления могут быть следующие: высокое стояние купо­ла слепой, кишки, нет четкой границы между нормальным и измененным участком кишки, значительная протяжен­ность поражения без нарушения проходимости.

При локализации воспалительного процесса в других участках ободочной кишки, кроме особенностей клиниче­ской картины и лабораторных данных, следует учитывать характер дефекта наполнения и отсутствие изменений складок слизистой оболочки, нет симптома «козырька», типичного для рака. При воспалительных изменениях контрастная масса быстро проходит через суженный участок, видна усиленная перистальтика, воздух запол­няет кишку неравномерно, проходит через кишку быстро и поэтому на рентгенограммах контуры кишки могут быть нечеткими, а при раке близлежащие участки четкие, хоро­шо расправляются воздухом. Колоноскопия с биопсией позволяет уточнить диагноз. При колоноскопии видны отечные, сглаженные складки гиперемированной слизистой оболочки с резко расширен­ными сосудами, иногда видны поверхностные эрозии слизистой оболочки, местами покрытые фибрином, много слизи.

Опухолевидный туберкулез. Туберкулез кишечника встречается в трех формах: язвенный, опухолевидный и милиарный.

Язвенная форма характерна для тонкой кишки, а опухолевидная для ободочной кишки.

Туберкулема может развиваться в любом отделе обо­дочной кишки, но наиболее часто опухолевидный тубер­кулез развивается в слепой.

Клиническая картина напоминает начальную стадию рака. Достаточно быстро опухоль становится доступной пальпации, но она менее плотная, чем рак и, несмотря на большие размеры, не вызывает явлений непроходи­мости.

Течение болезни длительное, до нескольких лет. Тубер­кулезный процесс со слепой кишки может распространять­ся на подвздошную кишку на протяжении 10-12 см, что не характерно для рака. При раке иногда вовлекается в процесс илеоцекальный клапан, при этом опухоль распо­лагается на ближайшей стенке и хотя бывает небольших размеров, но достаточно быстро

вызывает симптомы непроходимости. При туберкулезе слепая кишка сужена в виде воронки, контуры сглажены. Купол слепой кишки расположен выше обычного.

Диагноз несколько облегчается, если больным является молодой человек, у которого имеется туберкулез легких. В кале у больного можно обнаружить микобактерии ту­беркулеза. Положительные кожные пробы на туберкулез также имеют диагностическое значение.

В крови при туберкулезе отмечается лейкопения с выраженным лимфоцитозом.

Для дифференциального диагноза иногда рекомен­дуется провести медикаментозное лечение туберкулеза и сделать гистологическое исследование.

Актиномикоз. Чаще всего актиномикоз поражает сле­пую кишку. Только в ранних стадиях он напоминает рак. В дальнейшем инфильтрат приобретает деревянистую плотность, быстро распространяется на забрюшинную клетчатку и брюшную стенку. Кожа в этом участке ста­новится синюшной, инфильтрат во многих местах размяг­

чается с образованием множественных свищей, из которых выделяется жидкий гной с крошками.

При ирригоскопии в ранних стадиях процесса слизис­тая оболочка без изменений, отмечается симптом наруж­ного сдавления кишки. Трудности диагностики возникают и тогда, когда к актиномикотическому процессу присое­диняется рак.

Дивертикулит. Неосложненный дивертикулез не пред­ставляет трудностей для диагностики, так как клиниче­ская, рентгенологическая и эндоскопическая картина характерны. В том случае, если присоединяется воспали­тельный процесс с периколическими изменениями, то дифференциальная диагностика становится трудной. Пальпируемая опухоль плотная, умеренно болезненная, быстно становится неподвижной. При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки обычно сохра­нен, хотя складки могут быть грубыми, наподобие «груды тарелок» , утолщены. Участок поражения без четких границ. При двойном кон-трастировании виден дефект овальной или веретенообраз­ной формы. Большие дивертикулы определяются в виде полушарий или округлых образований, единичных или множественных. Эндоскопически на фоне воспалительных изменений бывают видны воронкообразные углубления.

Необходимо помнить, что наличие дивертикулита не исключает одновременно наличия рака.

Язвенный и спастический колит. Воспалительные про­цессы ободочной кишки имеют длительное течение, занимают достаточно большие по протяженности отрезки кишки и не сопровождаются значительным стенозирова-нием. При рентгенологическом исследовании бывают вид­ны множественные поверхностные ниши. Колоноскопи-ческая картина разнообразна в зависимости от характера воспалительного процесса и остроты его. Могут отмечать­ся отек и сглаженность складок слизистой оболочки, язвочки разных размеров и разнообразной формы, иногда покрытые фибринозно-гнойными наложениями. Слизистая оболочка ранима и легко кровоточит. На фоне воспали­тельного процесса возможно развитие рака.

Сифилис. Сифилис кишечника встречается чрезвычай­но редко. Сифилитические гранулемы чаще располагаются в сигмовидной ободочной и прямой кишке. Кишка поража­ется на значительном протяжении с сужением просвета ее и с развитием хронической частичной кишечной непрохо­димости. Рентгенологически определяется равномерное сужение просвета кишки с ровными контурами. Иногда имеется ниша на месте язвы.

При эндоскопическом исследовании слизистая оболоч­ка на месте поражения несколько отечна. Сифилитическая язва округлой формы с подрытыми краями и сальным дном. Диагноз может быть уточнен при помощи положи­тельных серологических реакций. Однако сифилис обыч­ных локализаций (половая сфера) и рак ободочной кишки могут существовать самостоятельно. Интенсивное лечение сифилиса может внести некоторую ясность, но окон­чательно решить вопрос поможет гистологическое исследо­вание при биопсии и бактериологический анализ взятого материала при наличии язвы.

Амебная гранулема, гранулемы вокруг инородных тел и др. Изъязвления слизистой оболочки, возникновение воспалительных инфильтратов и пролиферативные изме­нения ободочной кишки часто принимают за злокачест­венные опухоли, так как клинические проявления во многом могут быть сходными. Больных, имеющих раковую опухоль в различных участках ободочной кишки, часто госпитализируют и лечат в инфекционных отделениях по поводу дизентерии.

Язва при амебной дизентерии имеет своеобразную форму запонки.

Длительный период заболевания, продолжительные ре­миссии обычно свидетельствуют против рака. Сочетанное рентгенологическое исследование с колоноскопией и биоп­сией помогают в решении вопроса.

Карциноид в ободочной кишке встречается очень редко и чаще поражает одну из стенок кишки (слепой или сиг-мовидной ободочной), возможно и циркулярное сужение.

Термин «карциноид» предложил в 1907 г. S. Obenndor-fer для опухолей, которые имеют сходство с карциномой, но не обладают такой злокачественностью, как рак. Это нейроэпителиальная опухоль, возникшая из аргентаффи-ноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных спле­тений кишечной стенки .

Б. Л. Бронштейн (1956) и др. считают, что злокачест­венные карциноиды близки к аденокарциномам.

По данным L. P. Masson, кишечные аргентаффиноциты могут отъединяться от эпителия либеркюновых желез (кишечные крипты), внедряться в ткани кишечной стенки и связываться с элементами нервного сплетения.

Долгое время карциноид относили к доброкачествен­ным опухолям, но выяснилось, что карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфати­ческие узлы и разные отдаленные органы (печень, кости, легкие, селезенка, плевра), т. е. проявляют явные призна­ки злокачественной опухоли [Холдин С. А., 1960; Raphael, 1952; McDonald R., 1956; Kantor S. et al., 1961; Wilson G„ 1963; Bacon H., 1964].

Карциноид имеет более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распрост­раняется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже. Рентгенологи­ческая картина карциноида настолько похожа на рак (дефект наполнения с неровными, изъеденными контура­ми, четкое отграничение процесса от нормальной кишки, симптом «козырька», изменение рельефа слизистой обо­лочки), что практически невозможно провести дифферен­циальную диагностику этим методом.

По мере накопления наблюдений выявился своеобраз­ный симптомокомплекс, характерный для карциноидов, заключающийся в ухудшении общего состояния, появле­нии поноса, нарушении сердечно-сосудистой деятельности по типу стеноза правого предсердно-желудочкового клапа­на с цианозом верхней половины туловища. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы происходят за счет серотонина, который в большом количестве проду­цируется опухолью и ее метастазами. В связи с этим обнаружение в моче больного повышенного количества производных серотонина будет являться характерной особенностью наличия в организме больного злокачествен­ного карциноида или его метастазов .

Основным признаком карциноида является наличие в протоплазме его клеток двоякопреломляющих липидов, которые при фиксации в жидкостях с хромовыми солями выявляются в виде желтой зернистости, а при импрегна­ции серебром по методу Массона - Фонтана в виде мел­ких аргирофильных зерен. Для подтверждения диагноза карциноида используют флюоресцентную микроскопию для определения серотонина в изолированных тромбоци­тах [Пухальская Е. Ч., 1979].

Следовательно, дифференциально-диагностическими и прогностическими будут особенности клинического тече­ния в сочетании с обнаружением повышенного количества производных серотонина в моче, других лабораторных анализов и ответ гистологического исследования материа­ла, взятого при колоноскопии.

Саркома ободочной кишки. Встречается чрезвычайно редко и составляет 1-2% по отношению к другим ново­образованиям этого органа. Дифференциальная диагности­ка между раком ободочной кишки чрезвычайно трудна, и окончательный ответ может дать только изучение биоп-сийного материала, взятого при колоноскопии.

Л. П. Симбирцева (1964) представила сводную таблицу локализации сарком ободочной кишки. Из описан­ных различными авторами 106 случаев у 86 больных сар­кома поражала слепую кишку, у 10 - сигмовидную обо­дочную кишку, у 3 - восходящую ободочную, а у 5 нисхо­дящую ободочную кишку. У одного больного саркома локализовалась в поперечной ободочной кишке и у одного в левом изгибе ободочной кишки.

По гистологическому строению выделяют круглокле-точные лимфосаркомы и веретенообразные саркомы - ретикулосаркомы (80-85%), иногда встречаются микро­саркомы, полиморфно-клеточные саркомы и фибросарко-мы. Все виды сарком обладают быстрым ростом и чрезвы­чайной злокачественностью, особенно у лиц молодого возвраста. Длительность заболеваний от б мес до одного года. Метастазирование происходит в ранние сроки в регионарные лимфатические узлы и затем в отдаленные органы: печень, легкие, почки, кости. Метастазирование в брюшину и сальник приводит к развитию асцита.

В отличие от рака, растущего из слизистой оболочки, саркома возникает из лимфоидной ткани подслизистого слоя, периваскулярной соединительной ткани, мышечной ткани. Опухоль обычно распространяется вдоль кишечной стенки, инфильтрирует и разрушает мышечную

оболочку. Различают одиночное и диффузное поражение кишечной стенки. Диффузное поражение встречается чаще и имеет значительную протяженность. В связи с разрушением мышечной ткани происходит расширение кишечной стен­ки и замещение ее опухолью, которая приобретает муфто-образную форму. Иногда такое поражение называют ане-вризматической саркомой. Основными симптомами сарко­мы являются понос или запор, общее недомогание, потеря аппетита, слабость. В отличие от рака все явления развиваются значительно быстрее. Опухоль очень быстро достигает больших размеров, менее плотная на ощупь чем раковая, долгое время остается подвижной, так как серозная оболочка поздно вовлекается в процесс и сраще­

ния с соседними тканями бывают редко. Возможно про­растание в соседние органы и образование свищей. Рост саркомы происходит внутри кишки, но реже приводит к сужению просвета по сравнению с раком. Вовлечение в процесс слизистой оболочки кишки сопровождается изъязвлением ее с кровотечениями. Диффузно растущие саркомы могут приводить и к непроходимости кишечника, которая чаще бывает за счет инвагинации и реже за счет обтурации.

Основным отличительным признаком саркомы при рентгенологическом исследовании является концентриче­ское сужение просвета кишки. Контуры на этом участке неровные. Если нет прорастания слизистой оболочки, то видны грубые утолщенные расширенные складки ее. При прорастании опухолью слизистой оболочки и изъязвле­нии на фоне измененных складок и дефекта наполне­ния видны глубокие ниши.

При диффузной лимфосаркоме в начальном периоде рентгенологически кишка может быть не изменена и толь­ко после опорожнения от контрастной массы иногда видны однотипные мелкие просветления.

К доброкачественным опухолям ободочной кишки, с которыми необходимо провести дифференциальную диаг­ностику рака этой локализации, относятся липомы, фибромы, ангиомы, лейомиомы и др.

Эти опухоли могут достигать больших размеров - до 10-12 см и пальпироваться через переднюю брюшную стенку.

В зависимости от того, растут ли они в подслизистом слое или под серозной оболочкой, доброкачественные опу­холи бывают внутренними и наружными. Внутренние рас­тут в просвет кишки и иногда, выпячивая слизистую оболочку, свисают в просвет, как полипы, и имеют выра­женную ножку, но чаще липомы сидят на широком осно­вании и имеют гладкие ровные контуры, Наружнорасту-щие субсерозные опухоли могут быть приняты за опухоли брыжейки, а у женщин за опухоль или кисту яичника.

Клинически эти опухоли могут ничем себя не прояв­лять, но иногда больные отмечают поносы, запоры или чередование их. В ряде случаев возникают боли в животе, особенно при субсерозном расположении больших липом. Боли и явления непроходимости могут возникать при инвагинации кишки. Рентгенологически при тугом запол­нении кишки выявляется дефект наполнения с гладкими ровными контурами, а при двойном контрастировании

дефект наполнения не обнаруживается, так как опухоль из жировой ткани имеет одинаковую проницаемость для рентгеновских лучей как и стенка кишки. Доброкачествен­ные опухоли всегда располагаются на одной стенке и циркулярного сужения никогда не возникает. Рельеф слизистой оболочки при неосложненных липомах не нару­шен, только в случае изъязвления липомы, а это бывает чрезвычайно редко, складки слизистой оболочки истон­чаются и становятся плоскими, а в местах изъязвления имеется дефект наполнения.

Дефект наполнения распластывается при сильном на­жатии или тугом заполнении, так как жировая ткань мягка и податлива. Дефект имеет овально-круглую форму с четкими контурами.

Клинически важным для дифференциальной диагности­ки рака ободочной кишки и доброкачественных опухолей является длительный анамнез заболевания, медленное увеличение пальпируемой опухоли, отсутствие у больного интоксикации: анемии и похудания. Несмотря на все эти особенности, установить диагноз бывает трудно и часто наблюдаются ошибки.

Эндоскопическая картина примерно одинакова для всех доброкачественных образований типа липомы и при небольших размерах опухоли без прорастания слизистой оболочки кишки отмечается выбухание стенки кишки с ровными гладкими контурами, слизистая оболочка над образованием истончена, но складки имеют правильное направление. Окончательный диагноз устанавливают на основании клинико-гистологических данных.

Эндометриоз кишечника. Это заболевание не является истинной опухолью, так как происходит ретроградный вы­ход через маточные (фаллопиевы) трубы эндометриальной ткани с имплантацией ее на соседние органы, в том числе и на толстую кишку. При этом имплантированные кусочки образуют ложную опухоль.

В противоположность раку процесс начинается со сто­роны серозной оболочки, но может распространяться и на всю толщу стенки кишки, постепенно прорастая все обо­лочки вплоть до слизистой, вызывая стеноз и непроходи­мость кишечника [.Irons W. et al., 1947; Wietersen, F„ Balow R., 1957].

Для эндометриоза характерно бесплодие заболевших женщин. Для клинического течения характерна циклич­ность в усилении и стихании симптомов соответственно наступлению менструаций или менопаузе. По мере прорастания кишечной стенки появляются боли в животе, ко­торые постепенно усиливаются. За 1-2 дня до менструа­ции в кале появляются слизь и кровь. В дальнейшем кро­вотечение может быть постоянным и усиливаться во время менструации. Рентгенологически имеется дефект наполне­ния, который в отличие от рака имеет более ровные конту­ры с неизмененной или малоизмененной слизистой оболоч­кой, несмотря на выраженное сужение просвета. Эндоско­пическая картина: слизистая оболочка кишки без измене­ний или имеется небольшая гиперемия и ригидность ее. Просвет кишки может быть сужен за счет выпячивания стенки. Диагноз может быть поставлен на основании кли­нических данных и подтвержден гистологическим исследо­ванием.

Другие заболевания. К этой группе относятся опухоли желудка и поджелудочной железы, опухоли почки и дисто-пированная почка, опухоли брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и др.

Все эти заболевания могут создать известные диффе­ренциально-диагностические трудности.

Наибольшие трудности представляет дифференциаль­ная диагностика рака желудка и рака поперечной ободоч­ной кишки при обоюдном прорастании. В этих случаях истинная локализация может быть установлена в результа­те гистологического исследования материала, взятого при гастроскопии или колоноскопии, и то не во всех случаях.

Опухоль поджелудочной железы может быть установ­лена на основании ангиографии, ренгенологического иссле­дования и колоноскопической картины.

В диагностике опухоли почки и наличия подвижной почки может помочь тщательно собранный анамнез, симп­том пальпаторной альбуминурии при опухоли почки, урография и рентгенологическое исследование толстой кишки, при необходимости в сочетании с ретропневмопе-ритонеумом. Последнее исследование поможет и в диффе­ренциальной диагностике между раком ободочной кишки и забрюшинными опухолями. Заболевание желчного пузыря исключают при помощи холецистохолангиографии.

Для исключения опухоли матки, опухоли придатков матки необходимо параллельно произвести ирригоскопию и контрастную гистерографию в сочетании с пневмопель-виографией. Однако и эти исследования могут не разре­шить проблему, если имеется прорастание опухоли яични­ка в ректосигмоидный отдел или наоборот.

Многие сомнения в дифференциальной диагностике позволяет разрешить лапароскопическое исследование. Особенно это касается опухолей брыжейки тонкой кишки, кистозных образований брюшины и других заболеваний. Опухоли ободочной кишки, располагающиеся на обозри­мой для лапароскопа стенке, тоже могут быть диагности­рованы, особенно при прорастании серозной оболочки, Кроме того, при этом исследовании могут быть выявлены отдаленные метастазы. При лапароскопии можно увидеть характерное втяжение стенки кишки с извитыми и расши­ренными сосудами на месте прорастания опухоли и усиле­ние сосудистого рисунка. В этом же месте серозная обо­лочка становится не гладкой, а приобретает едва заметную мелкую зернистость, отмечается утолщение и инфильтрация кишечной стенки. Так выглядит диффузная или инфильт-ративная форма опухоли.

При узловой форме видно бугристое образование беле­соватого цвета, а вокруг него иногда видна тоненькая по­лоска гиперемии. Всегда следует помнить, что недоступны­ми для осмотра являются опухоли, расположенные на зад­ней стенке кишки. В этих случаях лапароскопическое исследование оказывается недоказательным. Наличие ме-тастазов в печени (белесые плотные бугорки различных размеров, неравномерная бугристость печени, крупные вы-бухания в отдельных местах печени), обсеменение мелки­ми белесыми бугорками париетальной и висцеральной брюшины, сращения отдельных петель и сальника плотны­ми бугристыми спайками позволит предположить наличие у больного рака и выявить степень его распространения. По внешнему виду воспалительные опухоли ободочной кишки очень похожи на раковые опухоли, особенно на. диффузно-инфильтративную форму. При наличии узловой формы рака, а также метастазов опухоли диагноз не представляет затруднений. Независимо от этого во время лапароскопии нужно пользоваться дополнительными мето­дами диагностики (цитологическое исследование, биопсия).

В случаях наличия спаечного процесса и при прораста­нии опухоли в соседние органы не все участки ободочной кишки могут быть доступны визуальному осмотру и тогда только по

косвенным признакам врач, проводящий иссле­дование, может высказать предположение о характере имеющегося поражения. В связи с этим только сочетание клинической картины, рентгенологического исследования с колоноскопией и лапароскопией позволит установить ха­рактер и локализацию патологического процесса.