Лечение болезнь Кароли: от таблеток до пересадки печени. Болезнь Кароли: признаки и методы лечения синдрома Этиология и Эпидемиология

Болезнь Кароли и синдром Кароли – редкие врожденные нарушения внутрипеченочных желчных протоков. Эти расстройства характеризуются расширением внутрипеченочных желчных протоков. Термин «болезнь Кароли» применяется тогда, когда заболевание ограничивается сегментным расширением крупных внутрипеченочных протоков. Эта форма встречается реже, чем синдром Кароли, при которой с расширением развиваются еще пороки развития малых желчных протоков и врожденный фиброз печени. Этот процесс может быть либо диффузным либо сегментарным и он может быть ограничен одной долей печени, обычно левой долей. Болезнь Кароли является спорадической, в то время как синдром Кароли, как правило, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Как и врожденный фиброз печени, синдром Кароли часто ассоциируется с аутосомно-рецессивным поликистозом почек (ARPKD).

Болезнь и синдром Кароли. Причины

Мутации в гене PKHD1, на хромосоме 6p21, были идентифицированны у пациентов с синдромом Кароли. Ген PKHD1 кодирует белок, фиброцистин, который выделяется в протоках, в почках, а также в поджелудочной железе. Фиброцистин является одним из многих белков из широкого семейства белков, которые принимают участие в формировании первичных ресничек.

Последние исследования подтверждают механистическую связь между дисфункцией ресничек и развитием поликистоза почек, хотя эти результаты еще остаются спорными.

Болезнь и синдром Кароли. Патофизиология

При болезни Кароли, аномалии желчного протока развиваются на уровне крупных внутрипеченочных протоков (т.е., левый и правый печеночные протоки, сегментные каналы), в результате чего развиваются расширения и эктазии. В результате таких аномалий у человека может развиться застой желчи, который, в свою очередь, может привести к желчно-каменной болезни, холангиту, сепсису, а также к повышенному риску развития холангиокарцином.

При синдроме Кароли, порок может присутствовать на уровне мельчайших портальных протоков. Эти пороки могут привести к портальному фиброзу. Такие трансформации являются типичными при врожденном фиброзе печени. Поэтому, синдром Кароли, как полагают, принадлежит к тому же спектру заболеваний, в котором находится врожденный фиброз печени.

Болезнь и синдром Кароли. Симптомы и проявления

Пациенты с болезнью Кароли или с синдромом Кароли могут иметь историю прерывистой боли в животе, которая отражает эпизоды застоя желчи или прохождения камней.

• Пациенты могут ощущать зуд, лихорадку и боль в правом верхнем квадранте.
• При синдроме Кароли, портальная гипертензия может привести к кровавой рвоте или мелене, вторично к кровотечению из варикозно расширенных вен. Пациенты могут также развить асцит в связи с портальной гипертензией.

При проведении физического обследования, можно выявить следующие аспекты

• Гепатомегалия.
• Спленомегалия.
• Нежность в правом верхнем квадранте.
• Прощупывание брюшных масс (крупный поликистоз).
• Желтуха (присутствует редко).

Болезнь и синдром Кароли. Диагностика

Лабораторные исследования

• Уровни билирубина, как правило, находятся в нормальном диапазоне.
• Уровни трансаминаз могут быть слегка повышенными.
• У некоторых пациентов могут быть проблемы с всасыванием витамина K.
• Повышенные уровни креатинина и мочевины могут ассоциироваться с почечной болезнью.

Визуализация

УЗИ является лучшим первоначальным диагностическим методом (на УЗИ можно обнаружить неправильную дилатацию больших внутрипеченочных желчных протоков, что является типичной картиной болезни Кароли и синдрома Кароли).

• На УЗИ также можно обнаружить расширение внепеченочных желчных протоков, в результате желчно-каменной болезни.
• При проведении доплеровского УЗИ можно обнаружить портальную гипертензию.
• Почки также могут быть проверенны на наличие поликистоза.

Магнитно-резонансная холангиография все чаще используется в диагностике болезни Кароли и синдрома Кароли.

• МРТ может предоставить врачам отличные по качеству изображения внутрипеченочных и внепеченочных желчных деревьев.
• Однако, его использование, в настоящее время, ограничивается наличием необходимого оборудования и опыта у персонала.

КТ также может быть применено, в частности, если УЗИ невозможно выполнить из-за газа в кишечнике или из-за крупного телосложения пациента.

Гепатобилиарная сцинтиграфия может быть полезна для документирования связи между кистами и желчной системой.

Инвазивные методы, такие как эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография могут предоставить отличные результаты в визуализации желчных протоков.

Процедуры

• Биопсия печени и анализы крови должны быть выполнены при подозрении на хронический холангит.
• ЭРХПГ должна быть использована для выявления и лечения желчных камней у пациентов с болезнью Кароли или с синдром Кароли.
• Портосистемное шунтирование может быть показано пациентам, которые имеют портальную гипертензию.

Болезнь и синдром Кароли. Лечение

Медикаментозные терапии

Урсодезоксихолевая кислота может уменьшить частоту осложнений заболевания Кароли. Антибиотикотерапии широкого спектра действия, указываются в случаях холангита. Пациенты с холестазом должны принимать жирорастворимые витаминные добавки. Поскольку пациенты с болезнью Кароли имею увеличенный риск развития холангиокарциномы, рентгенологические (т.е., УЗИ, МРТ) и серологические скрининги должны выполняться на постоянной основе.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство может быть необходимо для рецидивирующего или рефрактерного холангита. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое удаление камней с протоков. В случаях локализованного стаза, лобэктомия может снизить риск развития холангиокарцином. Трансплантация печени может быть указана в тяжелых случаях (хронический холангит, печеночная недостаточность, или злокачественная трансформация).

Болезнь и синдром Кароли. Прогноз

Пациенты с болезнью Кароли или с синдромом Кароли могут развивать повторные эпизоды холангита, а также, они могут находиться в опасности от попутного развития бактериемии и сепсиса. Пациенты с болезнью Кароли могут иметь холангит, а также портальную гипертензию, эта картина часто наблюдается у лиц с врожденным фиброзом печени. Как болезнь так и синдром Кароли связаны с очень высоким риском развития холангиокарциномы, приблизительно в 100 раз выше, чем у здорового человека.

Вконтакте

Одноклассники

Впервые описана Кароли в 1958 году, является редким наследственным заболеванием, которое характеризуется кистозным расширенными внутрипеченочных желчных протоков. МКБ-10- Q44.5. Наследование по аутосомно-рециссивному типу, мутация гена PKHD1.

Описание болезни Кароли

Есть два типа болезни Кароли, простая (истинная), или изолированная форма, где мешкообразно расширены только желчные протоки, после чего формируются камни и холангит . Вторая, более сложная форма, обычно известна как Синдром Кароли. При этом кроме расширения внутрипеченочных желчных протоков (которые расширены минимально) есть ещё портальная гипертензия и врожденный печеночный фиброз . Обе формы болезни могут сочетаться с поликистозом почек.

Болезнь затрагивает приблизительно 1 из 1 000 000 человек, причем чаще сталкиваются со случаями синдрома Кароли чем с изолированной болезнью Кароли. Симптомы заболевания (гепатомегалия, боли в животе) чаще проявляются во взрослом возрасте.

Это редкое заболевание характеризуется наличием врождённых сегментарных мешотчатых расширений внутрипеченочных жёлчных протоков без других гистологических изменений в печени. Расширенные протоки сообщаются с основной системой протоков, могут инфицироваться и содержать камни.

Характер наследования болезни Кароли точно не установлен. Почки обычно интактны, однако возможно сочетание с эктазией канальцев почек крупными кистами.

Специфического лечения не существует - для уменьшения частоты холангитов проводится антибактериальная терапия. Очень перспективна трансплантация печени.

Клинические проявления болезни Кароли

Заболевание может проявляться в любом возрасте, но чаще у детей и молодых людей, в виде болей в животе, гепатомегалии, лихорадки при наличии грамотрицательной септицемии. Примерно 75% больных составляют мужчины.

Желтуха отсутствует или слабо выражена, но во время эпизодов холангита может усиливаться. Портальная гипертензия не развивается.

Отмечается избыточный ток жёлчи, который усиливается после введения секретина, стимулирующего протоковую секрецию. Вероятно, усиленный ток жёлчи в покое обусловлен наличием кист.

Методы визуализации

Диагностике помогают УЗИ и КТ; при контрастировании на фоне расширенных внутрипеченочных жёлчных протоков выявляются ветви воротной вены (симптом «центрального пятна»). Эндоскопическая или чрескожная холангиография позволяет установить диагноз. Общий жёлчный проток не изменен, во внутрипеченочных протоках выражены участки мешотчатого расширения, чередующиеся с нормальными протоками. Изменения могут локализоваться в одной половине печени. Эта картина отличается от первичного склерозирующего холангита, при котором отмечаются неровность контуров и сужение общего жёлчного протока и неровность контуров и расширение внутрипеченочных протоков. При циррозе крупные жёлчные протоки имеют гладкие контуры и огибают узлы регенерации.

Заболевание примерно в 7% случаев осложняется холангиокарциномой.

Лечение болезни Кароли

При холангите назначают антибиотики; камни общего жёлчного протока удаляют эндоскопическим или хирургическим путём. При внутрипеченочных камнях успешно применяют урсодезоксихолевую кислоту.

При поражении одной половины печени возможна её резекция. Следует рассмотреть возможность трансплантации печени, однако инфекция обычно является противопоказанием к ней.

Прогноз неблагоприятный, хотя рецидивы холангита могут наблюдаться в течение многих лет.

Почечная недостаточность как причина смерти нехарактерна.

Врождённый фиброз печени и болезнь Кароли

Болезнь Кароли часто сочетается с врождённым фиброзом печени, и это состояние называют синдромом Кароли. Оба заболевания развиваются вследствие сходных нарушений формирования эмбриональной протоковой пластинки на разных уровнях билиарного дерева. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, проявляется болями в животе и холангитом или кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода.

При аутопсии у новорождённых описано сочетание признаков врождённого фиброза печени, болезни Кароли и поликистоза почек.

Киста общего желчного протока

Киста общего желчного протока представляет собой его расширение. Желчный пузырь, пузырный проток и печёночные протоки выше кисты не расширены в отличие от стриктур, при которых расширяется всё билиарное дерево выше стриктуры. Возможно сочетание кисты общего желчного протока с болезнью Кароли. При гистологическом исследовании стенка кисты представлена фиброзной тканью, не содержащей эпителия и гладких мышц. У больных с кистой общего жёлчного протока описана аномалия слияния его с панкреатическим протоком (длинный общий сегмент). Предполагают, что образование кисты обусловлено рефлюксом ферментов поджелудочной железы в желчные пути.

Кисты общего желчного протока классифицируют следующим образом:

1. Тип I - сегментарная или диффузная веретенообразная дилатация.
2. Тип II - дивертикул.
3. Тип III - холедохоцеле дистальной части общего жёлчного протока, преимущественно внутри стенки двенадцатиперстной кишки.
4. Тип IV - анатомические изменения, свойственные типу I, сочетаются с кистой внутрипеченочных жёлчных протоков (IVa; тип Кароли) или с холедохоцеле (IVб).
5. Если выделяют тип V, под ним понимают болезнь Кароли.

Наиболее часто встречается веретенообразная внепеченочная киста (тип I), следующая по частоте форма - сочетание внутри- и внепеченочных изменений (тип IVa). По-прежнему нет единого мнения о том, следует ли рассматривать холедохоцеле (тип III) как кисту.

Изредка наблюдается изолированная кистевидная дилатация внутрипеченочных жёлчных протоков.

Киста типа I выявляется как частично забрюшинное кистозное опухолевидное образование, размеры которого подвержены значительным колебаниям: от 2-3 см до достигающих объёма 8 л. Киста содержит тёмно-коричневую жидкость. Она стерильна, но может вторично инфицироваться. Киста может разрываться.

На поздних стадиях заболевание может осложняться билиарным циррозом. Кисты холедоха могут сдавливать воротную вену, что приводит к портальной гипертензии. Возможно развитие в кисте или в жёлчных протоках злокачественных опухолей. Описан билиарный папилломатоз с мутацией гена K-ras.

Клинические проявления кисты общего желчного протока

У младенцев заболевание проявляется длительным холестазом. Возможна перфорация кисты с развитием желчного перитонита . У детей более старшего возраста и у взрослых заболевание обычно проявляется преходящими эпизодами желтухи , болями на фоне объёмного образования в животе. У детей чаще, чем у взрослых (соответственно в 82 и 25% случаев), отмечается по крайней мере два признака из этой «классической» триады. Хотя ранее заболевание относили к разряду детских, в настоящее время его чаще диагностируют у взрослых. В четверти случаев первыми проявлениями служат симптомы панкреатита. Кисты общего желчного протока чаще развиваются у японцев и других восточных народов.

Желтуха носит перемежающийся характер, относится к холестатическому типу и сопровождается лихорадкой. Боль коликообразная, локализуется в основном в правом верхнем квадранте живота. Объёмное образование обусловлено кистой, выявляется в правом верхнем квадранте живота, имеет разные размеры и плотность.

Кисты общего жёлчного протока могут сочетаться с врождённым фиброзом печени или болезнью Кароли. Важное значение имеют нарушения дренажа жёлчи и секрета поджелудочной железы, особенно если протоки соединяются под прямым или острым углом.

Методы визуализации

При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляют мягкотканное образование. У младенцев при сканировании с производными иминодиацетата или при УЗИ кисту иногда можно выявить in utero или в послеродовом периоде. У детей более старшего возраста и взрослых кисту выявляют при УЗИ или КТ. Все методы диагностики могут давать ложноотрицательный результат. Диагноз подтверждают при чрескожной или эндоскопической холангиографии.

Лечение кисты общего желчного протока

В связи с риском развития аденокарциномы или плоскоклеточного рака методом выбора является иссечение кисты. Дренаж желчи восстанавливают с помощью холедохоеюностомии с наложением анастомоза с выключенной полупетлей кишки.

Наложение анастомоза кисты с кишкой без её иссечения проще, но после операции часто развивается холангит, а в дальнейшем формируются стриктуры протоков и образуются камни. Сохраняется риск развития карциномы, возможно связанный с дисплазией и метаплазией эпителия.

Важно! Лечение проводится только под контролем врача. Самодиагностика и самолечение недопустимы!

Болезнь Кароли относится к разряду редких (один случай на миллион пациентов) врожденных патологий печени, характеризующихся кистозным расширением локализованных в ней желчных протоков.

Заболевание может поразить пациента любого возраста, хотя первые его проявления чаще всего наблюдаются у детей от двух до шестнадцати лет. 75% больных, страдающих этим недугом, являются представителями мужского пола.

Установлено, что болезнь Кароли широко распространена среди населения азиатского региона. В связи с постоянным совершенствованием методик медицинской визуализации, облегчающим и улучшающим диагностику многих патологий, в наши дни болезнь Кароли начали выявлять у детей первого года жизни.

История

Впервые симптоматика заболевания была описана в 1906 году двумя английскими врачами в статье «Случай внутри печеночного камня», но из-за неудачного названия публикация осталась незамеченной в медицинской среде.

Честь открытия новой болезни досталась доктору Жаку Кароли, опубликовавшему в 1954 году две статьи, посвященные подробному описанию клинических и патоморфологических аспектов кистозного расширения внутрипеченочных протоков.

Понятие о болезни и синдроме Кароли

Заболевание имеет две формы:

• Простую (ее нередко именуют изолированной или истинной), характеризующуюся мешкообразным расширением исключительно желчных протоков с последующим формированием камней и развитием холангита (воспаления желчных протоков). Именно эту форму недуга медики называют болезнью Кароли.
• Сложную , именуемую синдромом Кароли и встречающуюся значительно чаще, нежели вышеупомянутая разновидность недуга. Для синдрома Кароли – помимо минимального расширения внутрипеченочных желчных протоков – характерно наличие врожденного печеночного фиброза и портальной гипертензии (повышенного давления в структурах воротной вены, обусловленного нарушением кровотока в венах печени, портальных сосудах и нижней полой вене).

И та, и другая форма патологии может сопровождаться поликистозом почек (болезнью, при которой в структурах этого органа возникает большое количество полостей, наполненных жидкостью). Клиническое течение болезни Кароли во многом определяется количеством и степенью поражения желчных протоков.

В подавляющем большинстве случаев у больных, страдающих болезнью Кароли, выявляют диффузную форму этого недуга, характеризующуюся поражением всей системы внутрипеченочных желчных протоков, хотя у отдельных пациентов патологический процесс может протекать лишь в одной доле печени.

Согласно данным медицинской статистики поражение левой доли этого органа происходит в 7 раз чаще, нежели правой. В медицинской литературе есть единичные сообщения о пациентах с ограниченным поражением только одного печеночного сегмента.

Причины патологии

Единственной причиной болезни Кароли специалисты считают генетическую патологию, которая у больных, страдающих ее истинной формой, наследуется по аутосомно-доминантному типу, а у пациентов со сложной формой – по аутосомно-рецессивному типу.

И при болезни, и при синдроме Кароли ген PKHD1, отвечающий за выработку фиброцистина, (особого белка, регулирующего формирование эпителиальных структур и участвующего в образовании первичных ресничек), находящийся на коротком участке хромосомы 6p21, подвергается мутации.

Механистическая связь между возникновением поликистоза почек и дисфункцией ресничек неоднократно подтверждалась результатами последних исследований, хотя некоторым специалистам они до сих пор представляются спорными.

При наличии близких родственников, страдающих болезнью Кароли, всех детей, появляющихся в данной семье, следует подвергать комплексному медицинскому обследованию, поскольку существует высокий риск ее передачи по наследству.

Симптомы

Болезнь Кароли не имеет специфической симптоматики.

Это обстоятельство – в сочетании с ограниченностью диагностических возможностей – до 1973 года являлось причиной многочисленных хирургических вмешательств по отношению к пациентам, у которых точная причина патологии так и не была установлена. В результате хирургическая ревизия заканчивалась отрицательным результатом.

Больные, страдающие болезнью Кароли, являются обладателями истории прерывистых болей в верхнем правом квадранте живота, являющейся отражением эпизодов движения камней или застоя желчи. Боли в животе, испытываемые пациентами, иногда иррадиируют (распространяются) в спину.

Помимо приступообразных болей в правом подреберье болезнь Кароли (особенно в периоды обострений) может сопровождаться:

• повышением температуры тела;
• лихорадкой;
• приступами тошноты и рвоты;
• выраженным кожным зудом;
• легкой желтухой, носящей преходящий характер и обусловленной нарушением оттока желчи;
• болезненностью и незначительным увеличением печени;
• значительным снижением аппетита;
• резким снижением массы тела.

В самых тяжелых случаях у больных развивается клиническая картина септического поражения.

Ведущие клинические проявления болезни Кароли представлены:

• наличием камней в желчном пузыре и расширенных желчных протоках;
• периодическими вспышками холангита (воспаления желчных протоков, обусловленного проникновением в них инфекции из желчного пузыря).

При физикальном осмотре больного, страдающего болезнью Кароли, в ходе пальпации живота врач может обнаружить:

• спленомегалию;
• наличие поликистоза;
• болезненность в области правого подреберья.

У пациентов, страдающих синдромом Кароли, наличие портальной гипертензии может спровоцировать возникновение:

• кровавой рвоты;
• мелены – полужидкого черного стула со специфическим отталкивающим запахом, формирующегося из крови и указывающего на наличие желудочно-кишечного кровотечения из варикозно расширенных вен;
• брюшной водянки – вторичного состояния, характеризующегося скоплением жидкости в брюшной полости.

Болезнь Кароли, обладающая непрерывно прогрессирующим характером, может осложниться возникновением:

• холангита;
• цирроза печени;
• септицемии – заражения крови, обусловленного попаданием болезнетворных микроорганизмов в системный кровоток;
• – злокачественной опухоли, сформировавшейся из мутировавших клеток эпителия, выстилающего желчные протоки.

Диагностика

Биохимический анализ крови у пациента, страдающего болезнью Кароли, укажет на повышенный уровень:

• щелочной фосфатазы;
• сывороточного билирубина;
• аминотрансфераз;
• мочевины;
• креатинина.

В современных клиниках для выявления или подтверждения болезни Кароли используют самый широкий спектр методов медицинской визуализации, применяемых в зависимости от давности возникновения патологии и выраженности ее клинических проявлений.

• Процедура , являющаяся лучшей диагностической методикой первоначального этапа, позволяет выявить неравномерную дилатацию внутрипеченочных желчных протоков, являющуюся ведущим признаком как болезни, так и синдрома Кароли. В ходе данной процедуры может быть выявлено также расширение внепеченочных желчных протоков, спровоцированное желчнокаменной болезнью. С помощью современной аппаратуры специалист ультразвуковой диагностики может обнаружить болезнь Кароли у плода, находящегося на тридцать третьей неделе внутриутробного развития.
• Процедура допплерографии, являющейся одним из видов ультразвуковой диагностики, позволяет выявить портальную гипертензию.
• Методика гепатобилиарной (радиоизотопного исследования печени) применяется для подтверждения связи между желчной системой печени и кистами.
• Информативными методиками диагностики кистозного расширения внутрипеченочных желчных протоков считаются процедуры и МР-холангиографии, позволяющие получить высококачественные изображения желчевыводящих путей. С их помощью можно убедиться в наличии внутрипротокового литиаза (так называют процесс образования камней), портальной гипертензии и расширения внутрипеченочных протоков, а также установить размеры кистозных полостей и толщину их стенок. Совокупность перечисленных проявлений позволяет диагностировать болезнь Кароли.
• Большое значение в комплексной диагностике интересующего нас недуга занимает инвазивная методика эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), позволяющая дать оценку имеющейся мальформации (врожденной аномалии строения) желчных протоков, степени их проходимости и выявить в них наличие конкрементов (камней). В случае необходимости процедура ЭРПХГ позволяет осуществить дренирование системы желчевыведения (билиарного тракта).
• В условиях современных диагностических центров болезнь Кароли может быть выявлена с помощью чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ), выполняемой под контролем УЗИ. Возможности данной методики во многом схожи с процедурой ЭРХПГ. Помимо этого, в ходе проведения ЧЧХГ может быть осуществлен забор материала с целью морфологического подтверждения предполагаемого диагноза.
• Не меньшей информативностью отличается процедура эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, дающая прекрасную возможность визуализировать желчные протоки.

Болезнь Кароли, как правило, диагностируют до хирургического вмешательства. Если же установить диагноз до операции не удалось, это делают во время нее при помощи интраоперационной холангиографии.

В ходе данной манипуляции выполняют пункцию (прокол) общего печеночного протока, после чего в организм пациента под определенным давлением вводят рентгеноконтрастный препарат (его количество должно быть достаточным для того, чтобы осуществить контрастирование всей совокупности расширенных внутрипеченочных протоков).

Чтобы рентгеноконтрастное вещество гарантированно достигло места назначения, общий печеночный проток пережимают чуть дистальнее (дальше) места пункции. В случае если холангиография не подтвердила наличия болезни Кароли, чтобы предотвратить подтекание желчи у больного во время послеоперационной реабилитации, на место прокола накладывают шов.

У больных, страдающих болезнью Кароли, в ходе холангиографии будут обнаружены специфические кистозные расширения, сообщающиеся между собой с помощью протоков уменьшенного или нормального размера.

В ходе интраоперационной холангиографии специалисты внутри кистозно расширенных протоков периодически обнаруживают конкременты, при миграции которых в просвет суженных протоков происходит блокировка оттока желчи, провоцирующая возникновение сепсиса.

Лечение

Учитывая прогрессирующий характер заболевания, при его лечении необходимо обязательное соблюдение клинических рекомендаций.

Фармакологическое лечение больных на ранних стадиях заболевания осуществляется с помощью:

• Пеницилламина.
• Циклоспорина.
• Урсодезоксихолевой кислоты. Этот препарат, вводимый курсами, предотвращает образование камней за счет устранения застоя желчи, избавляет от кожного зуда и приостанавливает процесс цитолиза (разрушения гепатоцитов – клеток печеночной паренхимы).
• Метотрексата – препарата, способствующего улучшению биохимических показателей крови и гистологической картины при первичном склерозирующем холангите.

Помимо этого, терапия болезни Кароли включает:

• Использование анальгетиков.
• Процедуру дренирования желчных протоков.
• Терапевтическую манипуляцию литолиза (растворения) желчных камней.

В случае возникновения гнойных осложнений (особенно холангита) применяют такую же схему лечения, как при бактериальном холангите. Ее первоочередной задачей является устранение гнойного содержимого путем очищения желчных протоков, предусматривающего применение антибактериальных препаратов, помогающих устранить инфекцию.

К оперативному вмешательству прибегают, если консервативное лечение оказалось недостаточно эффективным или при частых обострениях заболевания.

Объем хирургического вмешательства, зависящий от тяжести недуга, может быть разным:

• У одних больных удаляют только желчные проходы, у других – конкременты.
• Если патологический процесс привел к значительному расширению желчных протоков и застою желчи, больному показана операция, состоящая в удалении пораженной доли печени.
• В самых тяжелых случаях (если есть признаки озлокачествления патологического процесса, при генерализованном поражении печени или при рецидивирующем холангите) хороший результат может дать трансплантация печени от близкого родственника. Для получения хорошей перспективы некоторые специалисты рекомендуют осуществлять пересадку печени на ранних стадиях заболевания (даже при отсутствии ярко выраженной патологической симптоматики). Противопоказанием к выполнению трансплантации является присутствие инфекции.

Прогноз заболевания

У 70% больных болезнь Кароли осложняется циррозом печени. Риск возникновения холангиокарциномы при обеих формах заболевания в сто раз выше, чем у здоровых пациентов.

Прогнозируя исход болезни Кароли, лечащий врач обязательно учитывает:

• возраст пациента;
• гистологическую стадию поражения печени;
• уровень билирубина в сыворотке крови;
• степень патологического увеличения селезенки.

Средняя продолжительность выживаемости больных составляет двенадцать лет.

Согласно данным медицинской статистики болезнь Кароли может длиться от десяти месяцев до тридцати лет. Единственным способом, гарантирующим полное выздоровление больного, является трансплантация печени.

Видео УЗИ диагностики при болезни Кароли:

Болезнь Саrоli - редкая врожденная аномалия, характеризующаяся наличием кистозных расширений внутрипеченочных желчных протоков. Эти расширения соединяются между собой внутрипеченочными протоками нормального шш уменьшенного калибра. Расширение внутрипеченочных протоков при болезни СагоИ вызывает значительные изменения архитектоники печени, являясь причиной существенного изменения соотношения между паренхимой печени и массой протоков. При этом поверхность печени остается гладкой, так как эти расширения не выступают за пределы глиссоновой капсулы. Болезнь Болезнь Саrоli часто проявляется локализованной формой, но иногда может сопровождаться фиброзом печени или патологическими изменениями в почках. Одновременно с кистозным расширением внутрипеченочных протоков у некоторых пациентов можно наблюдать кистозное расширение общего желчного протока.

Такое сочетание расширения внутрипеченочных и внепеченочных протоков часто наблюдается в странах Востока. Более 30% сообщений об этих кистозных расширениях сделаны японскими авторами.

Поданным Longmire и Tompkins, это заболевание было хорошо известно уже в начале XX века. Англи чане Vachell и Stevens описали его в 1906 г, но тогда на это никто не обратил внимания. Возможно, причина такой слабой реакции на открытие этого заболевания была в заглавии статьи, которая называлась «Случай внутри печеночного камня». Jacques Саrоli с сотрудникамп в 1954 г. опубликовал две статьи, в которых описал кистозное расширение внутрипеченочных протоков, включая клинические и патоморфологическис аспекты. Саrоli достаточно точно описал различие между этим заболеванием и поликистозом печени. С тех пор это заболевание называют болезнью Саrоli и именно под этим названием оно встречается в международной медицинской литературе.

В большинстве случаев болезнь Саrоli представлена диффузной формой, при которой поражена вся система протоков, хотя возможно поражение лишь одной доли печени. Левая доля поражается в 6-7 раз чаще, чем правая. Имеется очень небольшое количество сообщений об ограниченом поражении лишь одного сегмента печени.

У болезни Саrоli нет характерных симптомов. Отсутствие специфических симптомов наряду с ограниченными вплоть до 1973 г. диагностическими возможностями приводило к многочисленным операциям у пациентов, у которых не была установлена точная причина заболевания и у которых не обнаружено патологии при хирургической ревизии.

Такие пациенты могут жаловаться на боли в правом верхнем квадранте живота, иногда иррадиирующие в спину, у них могут отмечаться повышение температуры тела, ознобы, тошнота, рвота, преходящая желтуха и т. д. У некоторых пациентов бывает картина тяжелого септического процесса.

Диагностировать болезнь Саrоli сегодня намного легче, чем до 1973 г. Благодаря технологическому прогрессу появилась возможность исследовать больных с помощью ультрасонографии, компьютерной томографии, эндоскопической ретроградной и чреспеченочной холангиографии.

Диагноз болезни Саrоli обычно устанавливают до операции. Если до операции диагноз не установлен, его можно установить во время операции, если выполняется холангиография. Многие случаи болезни СагоИ бьши пропущены, потому что холангиография во время операции не производилась. В этих случаях интраоперационную холангиографию нужно выполнять с помощью пункции общего печеночного протока, вводя рентгеноконтрастнос вещество под определенным давлением и в количестве, достаточном для контрастирования расширенных внутрипеченочных протоков. Для гарантии прохождения рентгено-контрастного вещества проксимально во внутрипеченочные протоки необходимо пережать общий печеночный проток дистальнее места пункции.

Если при холангиографии диагноз болезни Саrоli не подтвержден, нужно не забыть наложить шов на место пункции для предупреждения подтекания желчи в послеоперационном периоде. При болезни СагоИ холангиография выявит характерные кистозные расширения, соединяющиеся между собой протоками нормального или уменьшенного калибра. С различной частотой при интраоперационной холангиографии могут выявляться конкременты внутри кистозных расширений. Иногда можно увидеть конкременты, мигрировавшие в суженные стриктурой протоки и блокирующие отток желчи, что приводит к сепсису.

Лечение болезни Саrоli зависит от локализации и распространенности патологического процесса. У пациентов с локализацией патологического процесса в одной доле печени операцией выбора является резекция правой или левой доли печени. Удаление пораженной доли печени приводит к полному излечению заболевания. Пациенты с диффузной формой болезни Саrоli имеют очень мало шансов получить адекватное лечение. В некоторых случаях таким пациентам можно наложить анастомоз общего печеночного протока с петлей тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y, который позже будет описан детально. Во время этой операции в каждую долю печени помещают силастиковые катетеры, проводя их позже через анастомоз и соединяя друг с другом в форме буквы U.

Эти катетеры будут использоваться для продолжения лечения в послеоперационном периоде: для облегчения расширения суженных протоков, для удаления оставшихся конкрементов, а также для проведения эндоскопического исследования очень тонкими фиброхоледохоскопами и биопсии областей, подозрительных на малигнизацию. Доказано, что у некоторых пациентов болезнь СагоИ является предшественницей холангиокарциномы. После операции может отмечаться облегчение некоторых из симптомов болезни Саrоli: иногда нормализуется температура тела, уменьшаются или исчезают боль, желтуха, холангит и т. д. Однако последние наблюдения свидетельствуют о том, что в большинстве случаев это улучшение лишь частичное и временное.

Пациенты с выраженной клинической картиной сепсиса перед операцией должны получить курс массивной антибиотикотерапии. Если лечение антибиотиками не дало эффекта, можно прибегнуть к чрескожному введению транспеченочных катетеров. Эти катетеры оставляют, а во время операции U-образно соединяют для продолжения лечения в послеоперационном периоде.

Некоторые хирурги проводят транспеченоные катетеры перед операцией , даже если у пациента нет клинической картины сепсиса. В случае, когда болезни СагоИ сопутствует кистозное расширение общего желчного протока, одномоментно должны выполняться резекция кистозного расширения общего желчного протока и гепатикоеюностомия.

Характеризующееся дилатацией внутрипеченочных желчных протоков и образованием кист печени. Существует два типа заболевания Кароли, наиболее распространенным из которых является тип с единичными внутрипеченочными кистами (простой). Именно этот тип называется болезнью. Второй тип известен как синдром Кароли (сложный). Расширение протоков и образование кист в данном случае связано с портальной гипертензией и врожденным фиброзом печени. Синдром Кароли встречается чаще и нередко оба эти типа сопровождаются поликистозом других органов, в частности почек. Кисты при болезни и синдроме Кароли формируются вне зависимости от нарушения проходимости желчных протоков, чем и отличаются от других заболеваний, сопровождающихся образованием кист. Уже в последующем, при развитии осложнений (литиаз или гнойный холангит) возможно нарушение оттока желчи. Заболевание впервые описано французским гастроэнтерологом Жаком Кароли в 1958 году как "необструктивная саккулярная или веретенообразная мультифокальная сегментарная дилатация внутрипеченочных желчных протоков».

Этиология и Эпидемиология

Болезнь Кароли распространена среди жителей азиатского региона, обычно диагностируется в детском возрасте, а клинические проявления появляются в среднем к 22 годам. По мере развития технологий медицинской визуализации улучшается и диагностика, а случаи болезни начали встречаться в течение первого года жизни. Причиной заболевания считается генетическая патология, обусловленная аутосомно-доминантным типом наследования при первом типе, и аутосомно-рецессивным наследованием при сложной форме. У женщин болезнь встречается чаще. Основной причиной болезни и синдрома Кароли, как и поликистоза почек считается мутация гена PKHD1, расположенного в коротком плече 6 хромосомы и отвечающего за синтез белка фиброцистина, который регулирует нормальное формирование эпителия. Экспрессия гена PKHD1 и фенотипические особенности пациента обуславливают наличие или отсутствие и выраженность поликистоза в других органах.

Признаки и симптомы болезни Кароли.

Первые симптомы обычно включают лихорадку, приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии, гепатомегалию. В случае нарушения оттока желчи при осложненном течении заболевания присоединяется желтуха. Осложнениями болезни Кароли является холангит, камни в желчном пузыре и протоках, абсцессы печени, септицемия, цирроз печени. Холангиокарцинома в 100 раз чаще встречается при болезни Кароли среди всего населения, и в 7% всех случаев поликистоза печени. При развитии портальной гипертензии дополнительно возможны спленомегалия и желудочно-кишечные кровотечения.

Диагностика поликистоза печени.

Диагноз достаточно легко устанавливается при наличии современного уровня визуализации. Начиная с УЗИ, КТ, МРТ и заканчивая инвазивными методами – РПХГ и ЧЧХ (ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная чреспеченочная холангиография). Неинвазивные методы с 3D, контрастированием или с виртуальным моделированием протоковой системы дают полноценную информацию, но не позволяют произвести какие-либо лечебные манипуляции (например, извлечение камней). Наследственный характер заболевания можно определить генетическим анализом.

Лечение кист печени.

Лечение зависит от клинических особенностей и расположения желчных кист. Антибиотики используются для лечения воспаления. Урсодезоксихолевая кислота используется лечения холелитиаза. При множественных кистах расположенных в разных долях печени используются консервативные и эндоскопические методы лечения. При локализации кист в одной доле печени резекция доли позволяет избавить пациентов от клинических проявлений и уменьшить риск холангиокарциномы. Из других хирургических методов предложены билиодигестивные анастомозы и, как крайний вариант, при неэффективности остального лечения - трансплантация печени.

Прогноз.

Течение заболевания при единичных кистах относительно благоприятное. При частых холангитах возможно развитие фиброза и цирроза. Смерть обычно наступает от осложнений. Продолжительность жизни при рецидивирующих холангитах колеблется от 5 до 10 лет.