Велоэргометрия подготовка пациента. Велоэргометрия методики выполнения пробы. Какова величина нагрузок во время прохождения пробы велоэргометрии

Велоэргометрия (ВЭМ) – вид нагрузочной пробы, во время которой регистрируется электрокардиограмма и изменения уровня артериального давления в ответ на возрастающую физическую нагрузку (велосипед). Она широко применяется в кардиологии, пульмонологии, спортивной медицине.

Вот как выглядит на фото пациент проходящий эту процедуру:

ВЭМ – не единственный существующий нагрузочный тест, применяемый для проверки сердца и сосудов.

Аналогичные условия и изучаемые параметры есть и в тредмил-тесте, степ-тесте:

• . Отличается тем, что нагрузка дается на беговой дорожке. Техника проведения и исследуемые показатели работы сердца и сосудов сходны с ВЭМ.
• Гарвардский степ-тест. Определяет тренированность и общую выносливость. Проводится с помощью степ-скамьи или ступеньки с заданной высотой, стандартной как для мужчин, так и для женщин. Врач измеряет ЧСС перед нагрузкой, сразу после ее завершения и после отдыха. Главный предмет изучения – время, за которое показатель ЧСС вернется к исходному показателю. Чаще всего применяется для обследования спортсменов и работников служб, требующих высокой физической подготовке (например, МЧС).

Тредмил-тест, вместо велосипеда – беговая дорожка

Велоэргометрия может стать проблемой для пациентов с ожирением, поскольку им труднее удержаться на высоком сиденье тренажера.

Показания и противопоказания

Показания к проведению этого обследования:

• Наличие жалоб на боли в области сердца при нормальной кардиограмме.
• Состояние после оперативного восстановления коронарного кровотока.
• Наличие родственников, умерших от заболеваний сердца в молодом возрасте.
• Допуск спортсменов к соревнованиям при наличии изменений на кардиограмме и выявлении предельно допустимой нагрузки во время тренировки.
• Оценка эффективности восстановления после перенесенной операции на сердце у детей и подростков. Здорового ребенка могут направить на процедуру ВЭМ для выявления предрасположенности к заболеваниям сердца и сосудов (как скрининговое исследование).

А также прохождение велоэргометрии назначается при следующих патологиях:

• Атеросклероз, подозрение на ишемическую болезнь сердца – состояние, обусловленное нарушением равновесия между доставкой кислорода и его потреблением сердечной мышцей. Причиной такого несоответствия является нарушение проходимости сосудов, питающих сердце – коронарных артерий. Созданная с помощью велоэргометра (в обиходе - «велосипед») аэробная нагрузка помогает выявить и классифицировать скрытые формы заболевания.
• Инфаркт миокарда. Не ранее, чем через 3 недели после ОИМ возможно проведение велоэргометрии для определения плана реабилитации, коррекции плана медикаментозного лечения.
• Хроническая сердечная недостаточность. Развивается при неспособности сердца в полной мере выполнять свои функции. ВЭМ проводится при компенсации – I-IIA стадии по Василенко – для определения функционального класса заболевания, прогнозировании течения, подбора адекватного медикаментозного лечения.
• Нарушения ритма сердца (аритмии). Проявляются в виде нарушения прохождения импульса по проводящим путям сердца (), внеочередного сокращения (экстрасистолы), урежения или учащения ритма, генерации импульса сокращения из нетипичного места. Такие сбои могут совершенно не проявляться и быть находкой на ЭКГ, а могут стать причиной серьезных нарушений состояния и развитию сердечной недостаточности. ВЭМ при аритмиях проводятся для оценки лекарственной терапии, результатов хирургического и абляционного лечения, работы электростимулятора, выявления латентного (скрытого) течения.
• Патология клапанного аппарата сердца. Патологические изменения могут быть как врожденными, так и приобретенными в результате различных заболеваний (ревматизм, инфекционный эндокардит, кардиосклероз). ВЭМ применяется для определения толерантности к физической нагрузке, определения режима двигательной активности, перед планируемым оперативным лечением и после него для определения плана реабилитации.
• Бронхолегочные заболевания. Применяется вместе с газовым анализатором. Во время выполнения теста оценивается количество потребляемого кислорода, объем углекислого газа в выдыхаемом воздухе, показатели вентиляции легких.
• Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Обследование сочетается с ультразвуковой допплерографией и выявляет степень сосудистой недостаточности в нижних конечностях во время двигательной активности.

Любая нагрузочная проба, проводимая у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями – серьезное мероприятие, которое может повлечь за собой осложнения. Для снижения риска появления возможных проблем, перед назначением теста обязательно оценивают состояние обследуемого.

Наличие любого из нижеперечисленных состояний является поводом для отмены или переноса исследования:

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Острая стадия инфаркта миокарда (3 недели с момента развития первых признаков). Стеноз аортального клапана. Нестабильная стенокардия. Аритмии высокого риска. ТЭЛА и инфаркт легкого. Злокачественная артериальная гипертензия. Воспалительные заболевания сердца. Аневризма аорты. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации. Любые хронические заболевания в стадии обострения. Острый период любого заболевания. Нарушение мозгового кровообращения.

Артериальная гипертензия 3 степени, поддающаяся медикаментозной коррекции. Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени. Пароксизмальная тахикардия. Частые экстрасистолы. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Пороки клапанов. Аневризма левого желудочка. Хронические инфекции. Декомпенсация эндокринологических заболеваний.

Требуется ли подготовка?

Проведение данного вида тестирования требует обязательной подготовки для обеспечения максимальной достоверности результатов:

• За сутки следует отказаться от употребления алкоголя, сигарет, кофе. Иначе результат может быть ложноположительным.
• В день проведения теста необходимо исключить физическую активность, стрессы.
• На утро перед исследованием не стоит плотно есть, лучше отдать предпочтение легкому завтраку.
• Желательно за сутки отказаться от приема препаратов, особенно кардиостимулирующих, гипотензивных, антиангинальных. Но этот вопрос должен решаться в индивидуальном порядке и соотносить безопасность/риск для пациента. Исключение составляют жизненно необходимые препараты, например, инсулин, а также антикоагулянты и нитроглицерин для купирования ангинальных симптомов.

Методика проведения

Велоэргометрический комплекс представляет собой специальный аппарат, похожий на велотренажер, соединенный с компьютером.

Нагрузка в велоэргометре задается программой и определяется силой сопротивления, которое необходимо преодолеть, чтобы прокрутить педали. Скорость при этом практически не меняется и должна оставаться одинаковой на протяжении всего теста.

Длительность процедуры не превышает 15 минут, оптимально 10, иначе пациент переутомится, а максимальные значения ЧСС могут быть не достигнуты.

Методика проведения исследования может варьироваться, в зависимости от целей, которые должны быть достигнуты.

Различают варианты увеличения нагрузки:

1. Непрерывный. В течение всего исследования нагрузка не меняется.
2. Прерывистый. Перед следующим увеличением нагрузки дается короткий отдых.
3. Непрерывно-возрастающий. Нагрузка увеличивается ступенчато, при этом перерывов на отдых нет.
4. Рэмп-метод. Нагрузку увеличивают постепенно через определенные промежутки времени на определенное значение.

Исследование проводит врач-функционалист или кардиолог. Перед тестом измеряются показатели артериального давления, ЧСС, снимается исходная кардиограмма. Затем обследуемый садится на велосипед и приступает к выполнению теста.

Важно сохранять скорость вращения - 1 оборот в секунду на протяжении всего исследования. Запись электрокардиограммы ведется непрерывно в течение всего теста и какое-то время после его завершения (для оценки восстановительного периода). Параллельно проводится контроль АД и ЧСС.

Перед выполнением исследования важно определить максимальную мощность велоэргометра (это делает врач с помощью специальных методик) и подобрать необходимую нагрузку для пациента. Неправильно подобранная нагрузка (как высокая, так и низкая) отразится на достоверности результатов.

Тест прекращают, если:

• Усилия пациента достигли максимальной мощности или ЧСС увеличился до предельно допустимого значения.
• Появились типичные стенокардитические боли.
• Произошло падение артериального давления более 10 мм рт. ст. от первоначального.
• Произошло повышение систолического АД более 210-220 мм рт. ст.
• Появилась выраженная одышка, крайнее изнеможение, головокружение, потемнение в глазах, бледность или цианоз кожи.
• На кардиограмме выявляется депрессия или элевация сегмента ST более 1 мм, сопровождающиеся клиническими проявлениями стенокардии.

Помимо вышеперечисленных причин, существуют изменения на ЭКГ, требующие немедленного прекращения пробы:

• Любые новые нарушения проводимости (блокады) или ухудшение имеющихся.
• Отклонение сегмента ST от изолинии любой формы более 1 мм.
• Инверсия Т - «перевернутый» зубец.

Прекращение теста происходит не резко, скорость и сопротивление педалей постепенно снижаются в течение 40-60 секунд.

Расшифровка результатов и нормальные показатели

Приступая к расшифровке результатов, врач оценивает:

• Количество выполненной работы (в Дж).
• Причину завершения теста.
• Показатели АД и ЧСС в течение всего исследования, а также возврат к исходным показателям после прекращения нагрузки.
• Длительность восстановительного периода пациента после диагностики (норма - 5 минут).
• Изменение ритма, комплексов на ЭКГ.

Ожидаемые изменения ЭКГ, связанные с нагрузкой:

• Увеличение высоты зубца Р.
• Укорочение PQ в результате учащения сердцебиений.
• Сегмент ST становится косовосходящим.
• В начале нагрузки амплитуда зубца Т снижается, чтобы затем вернуться к исходному виду при продолжении нагрузки.

Оценка реакции АД на нагрузку приведена в таблице (где САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое):

Интерпретацию полученных данных врач оформляет в виде заключения:

• Положительный. Завершение теста в результате появления симптомов стенокардии, или фиксации на ЭКГ клинически значимых изменений сегмента ST.
• Отрицательный. Обследуемый достиг максимально допустимой нагрузки, но ни клинических ни инструментальных признаков ишемии нет.
• Сомнительный. Нет соответствия между клиникой и кардиографической картиной. Или зафиксированы признаки ишемии, но исследование проводилось по другому поводу.
• Неинформативный. Преждевременное завершение теста по причине, не связанной с ишемией миокарда (например, желание пациента). В таком случае заданная нагрузка не была достигнута и какое-либо заключение сделать невозможно.

Врач может рекомендовать дальнейшее более детальное обследование пациента, если во время диагностики обнаружились угрожающие патологические состояния. Например, прохождение коронарографии при подозрении на обширность ишемии.

Средние цены

В РФ при наличии полиса обязательного медицинского страхования можно пройти тест бесплатно.

Стоимость обследования в частной клинике зависит от ее конкретного прайс-листа, но в среднем цены варьируются от 600 до 5000 рублей.

Несмотря на простоту выполнения, исследование очень ценно для стратификации (деления на группы) риска больных с сердечно-сосудистой патологией и подбора адекватной терапии.

Цели исследования у больных ИБС:

Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) с выявлением ишемических изменений ЭКГ и определением функционального класса стенокардии напряжения

Подбор антиангинальной терапии у пациентов с достоверно подтвержденным диагнозом ИБС ("парные" ВЭМ).

Определение толерантности к физической нагрузке для оценки эффективности реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде, экспертизе трудоспособности.

Ранняя диагностика ИБС у асимптоматичных пациентов с факторами риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринэмия и т.д.).

Показания:

Наличие клинических признаков стенокардии, для объективного подтверждения функционального класса стенокардии.

Наличие "факторов риска" ИБС у асимптоматичных лиц без болевого синдрома или с атипичным болевым синдромом.

Наличие неспецифических изменений SТ-Т по ЭКГ у лиц без болевого синдрома, сохраняющихся после проведения пробы с гипервентиляцией, с калием, обзиданом или калий-обзидановой.

Подбор антиангинальной терапии у лиц с документированным диагнозом ИБС ("парные" ВЭМ).

Оценка прогноза в раннем постинфарктном периоде ("ранние" ВЭМ).

Контроль реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде по динамике толерантности к физической нагрузке на стационарном, санаторном и амбулаторном этапах реабилитации.

Оценка эффективности операций реваскуляризации миокарда (балонная ангиопластика, аорто-коронарное, мамаро-коронарное шунтирование).

Абсолютные противопоказания.

Острый инфаркт миокарда в первые 2 недели течения.

Впервые возникшая стенокардия с типичной ангинозной болью, сопровождающейся локальной ишемической депрессией SТ и / или локальными отрицательными Т глубиной ³ 1мм. не менее, чем в двух последовательных отведениях.

Нестабильная стенокардия, в том числе прогрессирующая и вариантная, с некупированным болевым синдромом.

Серьезные нарушения ритма и синусовая тахикардия свыше 100 ударов в минуту.

Выраженная недостаточность кровообращения (ПБ и III).

Острый перикардит.

Острый и подострый септический эндокардит.

Острый миокардит.

ТЭЛА, тромбы в полостях сердца, инфаркт легких, выраженная дыхательная недостаточность.

Выраженный аортальный стеноз.

Острые или тяжелые внесердечные заболевания (в том числе, сопровождающиеся повышением температуры тела).

Расслаивающая аневризма аорты.

Гипертоническая болезнь III стадии в течение б месяцев после перенесенного инсульта.

Относительные противопоказания.

Нарушения сердечного ритма (частые экстрасистолы, частые пароксизмы или постоянная форма мерцательной аритмии, частые пароксизмы предсердных тахиаритмий у лиц с органическими заболеваниями сердца).

Умеренная артериальная гипертензия (АДс >170 мм рт.ст., АДд >130 мм рт.ст.) и легочная гипертензия с повышением систолического давления в легочной артерии ³ 60мм.рт.ст.

Некардиальные заболевания средней степени тяжести.

Умеренно выраженные клапанные пороки и заболевания миокарда.

Постинфарктная аневризма левого желудочка с фибрилляцией желудочков и клинической смертью в анамнезе.

Кардиомегалия.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) более чем 6-ти месячной давности, синкопальные состояния не уточненной этиологии в анамнезе.

Эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, и т.д.).

Гипертрофическая кардиомиопатия.

Психоневротические расстройства.

Лекарственная аллергия с отеком Квинке, ухудшение в течении бронхиальной астмы, выраженные электролитные нарушения с изменениями на исходной ЭКГ.

Нарушение проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, синдром WРW).

Выраженная анемия.

Выраженное ожирение (Ш-IV степени).

Применение некоторых препаратов (наперстянка, В-блокаторы, кордарон, преднизолон, мочегонные).

Болезни суставов, нервной и нервно-мышечной систем, мешающие проведению пробы.

Виды велоэргометрии в зависимости от цели исследования.

Проводят субмаксимальный (достигнутая ЧСС должна составлять от 75% до 90 % от максимального пульса) или максимальный диагностический тест для подтверждения или исключения ИБС. Общепринята формула определения максимального пульса: ЧСС mах = 220 - возраст больного. По данным американской коллегии кардиологии и американской ассоциации сердца (АСС/АНА) в формулу правомерно ввести поправку: ЧСС mах = 220 - возраст + 12 ударов.

К многоцелевым тестам можно отнести "парные" и "ранние" велоэргометрии, когда в результате предыдущих обследований или перенесенного инфаркта миокарда коронарная патология не вызывает сомнений, и ее подтверждение не является приоритетной целью исследования.

Типы нагрузок.

Обычно, при диагностике ИБС проба проводится в режиме ступенчатого возрастания нагрузки без перерывов на отдых (ступенчатая, непрерывно возрастающая) с длительностью каждой ступени 3 минуты.

Отведения ЭКГ

Запись ЭКГ ведутся в обычных 12-ти отведениях (модифицированные отведения Mason-Likar) электроды с рук располагаются по возможности как можно ближе к плечам (или на область ключиц), а электроды с ног – ниже пупка на область подвздошных костей, или в поясничной области, или на спину в области угла лопаток. Грудные электроды (V1-6) располагаются стандартно (как при электрокардиографии). Для повышения чувствительности ВЭМ в выявлении ИБС используется 15 отведений с включением правых грудных - VЗR-V5R, либо прекардиальное картирование (ЭКГ-35).

Подготовка больного

1. Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечнососудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приема лекарственных средств должны быть указаны в заключении.

2. Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов) может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней.

Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы.

Антагонисты кальция, седативные препараты отменяют за 48 часов.

Нитраты пролонгированного действия за 12 часов.

Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы.

Прием нитроглицерина короткого действия допускается за 2 часа до пробы.

Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются.

2. В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки

5. ВЭМ проводится в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении.

6. Кабинет ВЭМ оснащается оборудованием и набором медикаментов для оказания неотложной помощи и реанимации: дефибриллятор; воздуховоды; мешок Амбу; шприцы; система для в/в введения медикаментов; нитроглицерин в таблетках; адреналин, новокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин, анальгин, физиологический раствор.

7. Аппаратура. Возможные варианты: а) многоканальный (3-х, 6-ти, 12-ти канальный) электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной, помехоустойчивой записью + велоэргометр б) диагностическая компьютеризированная стресс-тест-система с велоэргометром и тредмилом, либо только с велоэргометром.

Технология проведения пробы.

Тип нагрузки: ступенчатая, непрерывно возрастающая.

1. Педалирование со скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное).

2. Продолжительность каждой ступени 3 минуты. При проведении диагностического теста на наличие ИБС, "классической" является мощность 1 ступени 50w с повышением каждой следующей нагрузки на 50w. При клинической картине стенокардии напряжения III функционального класса мощность начальной ступени должна быть равна 25w, так как ожидается низкая толерантность к физической нагрузке. При проведении теста на толерантность к физической нагрузке у больных ИБС при подборе антиангинальной терапии методика остается той же - ступенчатой, непрерывно возрастающей с мощностью первой ступени 25 или 50 w и постепенным увеличением мощности каждые 3 мин. на 25 или 50 w, соответственно, до появления критериев остановки теста или исчерпания лимита времени.

3. Оптимальная общая продолжительность нагрузки - 9 минут, в исключительных случаях, при высокой физической работоспособности, она может быть увеличена до 12 минут.

4. Запись ЭКГ начинают за 30 секунд до окончания каждой ступени. Если запись "плавает" и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ.

5. Измерение АД желательно проводить ежеминутно и обязательно в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая процесса педалирования.

6. Перед пробой больному детально описывают порядок проведения пробы и предлагают сообщать о всех изменениях состояния.

7. После пробы пациентам необходимо продолжить педалирование с малой мощностью в течение 1 минуты. Эта мера безопасности направлена на предупреждение коллапса.

Критерии прекращения нагрузочных проб.

Клинические:

Приступ загрудинной боли (нарастание интенсивности боли в течение одной минуты подтверждает ее ангинозный характер).

Сильная одышка или удушье, которые считаются эквивалентом ангинозного приступа.

Падение систолического давления на 10-20 мм.рт.ст., несмотря на увеличение мощности следующей ступени нагрузки.

Повышение систолического артериального давления свыше 240 мм.рт.ст. при субмаксимальном тесте, при максимальном - до 250 мм рт.ст. При обоих тестах проба прекращается, если диастолическое давление достигает 130 мм рт.ст.

Симптомы со стороны ЦНС (нарушение координации движений, головокружение, бледность, тошнота).

Признаки недостаточной периферической перфузии (интенсивные боли в икроножных мышцах).

Появление резкой слабости и усталости пациента.

Отказ пациента от продолжения пробы.

Достижение субмаксимальной ЧСС без появления клинических и электрокардиографических критериев прекращения теста.

Электрокардиографические:

1. Горизонтальная, косонисходящая или корытообразная (провисающая) депрессия сегмента SТ на 1мм и более от исходного уровня.

2. Подъeм сегмента SТ ≥ 1 мм над патологическим зубцом Q, QS и при отсутствии ангинозной боли большинство исследователей связывают с дискинезией стенки левого желудочка при постинфарктной аневризме или акинезией в зоне рубца после крупноочагового инфаркта.

3. Подъем сегмента SТ без зубца Q, в отличие от депрессии, довольно точно указывает локализацию и тяжелое поражение проксимальной части сосуда, чаще это ствол левой коронарной артерии или левая передняя нисходящая артерия.

4. Сочетание ишемических смещений сегмента SТ с типичной ангинозной болью или ее эквивалентом.

5. Серьезные аритмии (частые экстрасистолы - более чем 1 на 10 или 4 на 40 синусовых сокращений, спаренные, полифокусные, ранние; пароксизмальные тахикардии, трепетание и мерцание предсердий.

6. Возникновение во время пробы любых нарушений проводимости, а также усугубление степени атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, существовавшей до начала теста.

7. Технические трудности в регистрации ЭКГ, связанные с влиянием дыхания на запись или поломкой аппаратуры.

Общие правила оценки ЭКГ

· При классическом способе оценки смещения сегмента ST его изменения оцениваются не менее чем по трем последовательным QRS, которые должны быть расположены на стабильной изолинии.

· Уровень смещения ST оценивается относительно PQ-сегмента (от начала комплекса QRS), поскольку он при нагрузке снижается из-за ранней предсердной реполяризации, а UP-сегмент исчезает из-за учащения ЧСС.

· Точкой для измерения смещения сегмента ST считается точка i (ishemia), расположенная на 60-80 мсек от точки J . Точка J («Junction») – это место окончания комплекса QRS, где зубец S или R (при отсутствии зубца S) переходит в сегмент ST (Рисунок 5).

· При исходной депрессии сегмента ST патологической считается дополнительная к исходной депрессия точки i (ishemia) не менее чем на1 мм.

· При исходном подъеме точки J на ЭКГ покоя (синдром ранней реполяризации желудочков) депрессия сегмента ST оценивается не от его исходного уровня, а от уровня сегмента PQ или PR (от места соединения сегмента PQ с зубцом Q или с зубцом R).

· Подъем сегмента ST не оценивается в отведениях V1 и AVR.

· При тахикардии менее 130 уд/мин уровень ST оценивается в точке, расположенной на расстоянии 80 мсек от точки J, а при ЧСС более 130 уд/минуту – на расстоянии 60 мсек. Подъем сегмента ST обычно оценивается на расстоянии не 80, а 60 мсек от точки J .

· Несмотря на достоинства компьютерного анализа, считается необходимым проводить визуальный анализ ЭКГ-изменений из-за значительного количества получаемых при компьютерном анализе ложно-положительных результатов оценки смещения ST-сегмента, связанных с плаванием изолинии.

Изменения сегмента ST

Рекомендованы многочисленные способы оценки ST-ишемии, но самыми достоверными остаются стандартные его измерения. ЭКГ-индуцированная миокардиальная ишемия может проявляться одним из 3-х возможных изменений сегмента ST: депрессией, подъемом и его нормализацией.

ST-депрессия. Депрессия ST – основной признак индуцированной нагрузкой ишемии. Она является результатом субэндокардиальной ишемии и зависит от положения сердца в грудной клетке.

Стандартным критерием патологического ответа ST (предиктором ИБС) является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST глубиной 0,10 mV (1 мм) или более, длящаяся в течение 80 миллисекунд от окончания комплекса QRS (Рисунки 5 и 7). Тем не менее, как показано на рисунке 5, существуют и другие критерии патологической реакции ST. Косонисходящая депрессия является более значимым признаком ИБС, чем горизонтальная и обе они имеют большую предсказательную ценность, чем косовосходящая депрессия.

О медленной косовосходящей депрессии ST говорят в случае, когда при косовосходящем типе сегмента ST точка i расположена ниже изолинии на1 мми более. В зарубежных руководствах критерием медленной косовосходящей депрессии считается депрессия точки i не менее чем1,5 мм, иначе она расценивается как быстровосходящая. Быстровосходящая депрессия считается вариантом нормального ответа сегмента ST на нагрузку. Считается, что медленная косовосходящая депрессия сегмента ST обладает достаточной диагностической значимостью у пациентов с исходно высокой предтестовой вероятностью ИБС, в то время как у асимптомных пациентов и лиц с низкой предтестовой вероятностью ИБС ее значение менее ясно. Включение быстровосходящей депрессии ST в патологические ответы повышает чувствительность теста, но уменьшает его специфичность.

При наличии исходно измененной ЭКГ, индуцированная нагрузкой депрессия является менее специфичной для ишемии. Другие показатели, связанные с вероятностью и тяжестью ИБС, включают глубину депрессии, время ее появления, длительность и число отведений с депрессией сегмента ST.

Тяжесть ИБС связана со временем появления ишемических сдвигов. Появление ишемических изменений на малых мощностях нагрузки и в связи с этим – низкие цифры ДП, являются признаком плохого прогноза и вероятного многососудистого поражения. Стойкая ST-депрессия на отдыхе также предполагает тяжелую форму ИБС.

Ключевой момент: основным признаком ишемии является горизонтальная и косонисходящая депрессия сегмента ST (вектор ST не должен быть направлен вправо вверх). Вероятность и тяжесть ИБС непосредственно связана с глубиной ST- депрессии (чем больше депрессия, тем более серьезная и тяжелая форма ИБС).

Подъем сегмента ST.

Наиболее частой причиной подъема ST на ЭКГ покоя у здоровых лиц является синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ).

Подъем сегмента ST необходимо дифференцировать в зависимости от того, регистрируется ли он на фоне Q-зубца после инфаркта миокарда, или же он появляется при отсутствии зубца Q. Механизмы его подъема в этих случаях – различны. Более часто подъем ST при наличии зубца Q наблюдается в передних грудных отведениях (V1 и V2).

Подъем сегмента ST в отведениях с Q на фоне перенесенного инфаркта миокарда. Предшествующий инфаркт миокарда является наиболее частой причиной подъема ST во время проведения теста с нагрузкой и прямо связан с существованием зон дискинезии или аневризмы левого желудочка. Индуцированный нагрузкой подъем сегмента ST наблюдается приблизительно у 50% пациентов с передним инфарктом миокарда при тестировании в первые 2 недели от развития инфаркта миокарда и у 15% – с нижним, а к 6 неделе частота подъема сегмента ST у этих пациентов снижается. Лица с зарегистрированным подъемом ST в таких случаях имеют более низкую фракцию выброса, чем пациенты с зубцом Q, но без индуцированной нагрузкой ST-элевацией. В большинстве случаев индуцированная нагрузкой элевация сегмента ST в отведениях с патологическим зубцом Q не является признаком более выраженной ИБС и редко отражает миокардиальную ишемию.

Считается, что подъем сегмента ST в отведениях с Q в случае ишемии носит преимущественно Т-доминантный характер, тогда как ST-доминантный характер – при отсутствии ишемии, являясь следствием дискинезии.

Исходное поражение миокарда (глубина Q) в большей степени влияет на степень подъема ST, чем отражает выраженность миокардиальной дисфункции.

Эти изменения могут быть результатом реципрокной депрессии ST, которая отражает ишемию в противоположных отведениях и может свидетельствовать о появлении новых зон ишемии. Одновременное снижение и подъем ST в противоположных отведениях во время теста предполагает наличие многососудистого поражения коронарных сосудов, а у пациентов с перенесенным 6-8 недель назад Q-инфарктом миокарда, обусловленным однососудистым поражением (подтвержденном при коронарографии) – о вероятном остаточном стенозе инфаркт-связанной артерии.

Подъем сегмента ST при отсутствии зубца Q. У пациентов без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (отсутствие зубца Q на ЭКГ покоя) подъем сегмента ST (кроме отведений V1 и AVR) при нагрузке свидетельствует о тяжелой преходящей ишемии вследствие значимого проксимального стеноза или спазма коронарной артерии. Этот феномен встречается редко – 1 на 1000 тестов, а у пациентов с обструктивной ИБС – в 1% случаев. Он локализует место ишемии: например, подъем сегмента ST в отведениях V2–V4 свидетельствует о поражении передней межжелудочковой артерии; в боковых отведениях – о поражении огибающей артерии или диагональных ветвей; в отведениях II, III, AVF – о поражении правой коронарной артерии.

Ключевой момент: тяжелая трансмуральная ишемия является причиной подъема сегмента ST при нагрузке у лиц без предшествующего инфаркта миокарда (или без зубца Q на ЭКГ покоя). Подъем сегмента ST в этом случае локализует зону ишемии в отличие от депрессии ST, которая является следствием общей субэндокардиальной ишемии и не конкретизирует место поражения коронарной артерии.

У пациентов с вариантной (спастической) стенокардией подъем сегмента ST регистрируется одновременно с появлением стенокардии, часто это происходит в покое. При нагрузке подъем сегмента ST у таких пациентов отмечается только в 30% случаев. У многих пациентов с подъемом сегмента ST в противоположных отведениях регистрируется реципрокная депрессия ST. Подъем сегмента ST при нагрузке является аритмогенным – при нем чаще регистрируются желудочковые аритмии.

Оценка результатов.

Оценка интенсивности болевого синдрома.

А. Типичная загрудинная боль:

С иррадиацией или без

Продолжительность

2.1. Нарастала в течение 1 минуты после возникновения, отмечается знаком (+).

2.2. Прекратилась самостоятельно после прекращения ВЭМ, отмечается знаком (++).

2.3. Боль прошла только после приема нитроглицерина, отмечается знаком (+++).

2.4. Боль купирована с помощью нитроглицерина и введения анальгетиков, отмечается знаком (++++).

Б. Атипичный болевой синдром.

В случае атипичного болевого приступа тест повторяют на следующий день, начиная не с первой, а со второй ступени нагрузки. Если атипичная боль связана с ангинозным приступом, она повторится на той же мощности, что и при предыдущем исследовании.

Оценка функционального класса больных ИБС.

1. Формула расчета хронотропного резерва (ХР):

ХР = ЧСС последней ступени - ЧСС исходная.

Нормальный ХР составляет 75-90 ударов в минуту, при ИБС снижается до 60-65 ударов в минуту.

2. Формула расчета инотропного резерва (ИР) = АД s последней ступени - АД s исходное. В норме ИР составляет 70-75 мм. рт.ст. при ИБС снижается до 50-60 мм.рт.ст., резко снижен при постинфарктных аневризмах левого желудочка, до 20-30 мм.рт.ст.

3. Формула расчета двойного произведения (ДП), или индекса Робинсона: (АД 5 последней ступени х ЧСС последней ступени): 100. Результат отражается в условных единицах. У здоровых мужчин этот индекс равен 290-310 единиц, у больных ИБС снижается до 150 -278 единиц.

Функциональные классы у больных ИБС по данным ВЭМ (Д.М. Аронов)

Оценка толерантности к физической нагрузке.

Велоэргометрия является наиболее простым и широко доступным способом определения физической работоспособности.

Оценка гемодинамической реакции на нагрузку

1. Нормотоничеекий тип: прирост АД систолического на 70 - 75 мм.рт.ст., сниженное или остающееся на исходном уровне АД диастолическое, прирост ЧСС на 85-90 ударов.

2. Гипертонический тип: прирост АД систолического более чем на 70 мм.рт.ст., нередко систолическое давление превышает 220 мм.рт.ст., особенно при выполнении нагрузок низкой и средней мощности. Повышение диастолического давления выше исходного уровня на 10-20мм рт.ст. или в абсолютных цифрах больше 95мм.рт.ст., повышение ЧСС обычное.

3. Гипотонический тип: прирост АД систолического менее чем на 60 мм.рт.ст., возрастание, снижение или стабильное АД диастолическое; прирост пульсового АД меньше 15% от исходного пульсового АД; прирост ЧСС выше адекватного.

4. Дистонический тип: ведущий признак - большое пульсовое давление. Прирост АД систолического, характерный для гипертонического типа, с достижением цифр 220-230мм.рт.ст. и значительное снижение диастолического давления, ниже 40 мм.рт.ст., иногда до нулевого значения - «феномен бесконечного тона».

5. В случаях, когда изменения А/Д во время пробы нельзя считать адекватными, но вместе с тем цифры АД не укладываются в какой-либо конкретный тип, следует отказаться от попытки его классифицировать и указать в заключении:"Тип реакции АД на нагрузку определить не удается".

Оценка адаптационных возможностей

Оценивается по периоду отдыха. В норме восстановление ЧСС, АД и ЭКГ после физической нагрузки происходит к 5-7 минуте отдыха. При снижении адаптационных механизмов восстановительный период затягивается.

Варианты заключений по протоколу ВЭМ у больных ИБС

I. Тест положительный:

Ангинозный приступ или его эквивалент;

Ишемическая кодируемая, т.е. достоверная, характерная для ИБС, депрессия сегмента SТ без ангинозной боли;

Ангинозный приступ + кодируемая депрессия сегмента SТ;

У женщин тест считается положительным при сочетании ангинозной боли и депрессии сегмента SТ в двух- трех отведениях ЭКГ на 1,5 - 2мм на фоне низкой или средней толерантности к физической нагрузке; жесткие критерии оценки теста у женщин повыша­ют его специфичность и уменьшают количество ложно-положительных тестов; учиты­вается депрессия SТ, возникшая на высоте нагрузки и сохранявшаяся в первые минуты восстановительного периода.

II. Тест отрицательный: достижение намеченной (субмаксимальной, максимальной) ЧСС.

без ангинозной боли и ЭКГ - признаков транзиторной ишемии миокарда.

Ш. Тест неполный или неинформативный: пациент не смог достичь субмаксимальной ЧСС, так как тест был прекращен по причинам, не связанным с ангинозной болью или смещением сегмента SТ.

IV. Тест сомнительный: Сомнительные тесты по Д.М. Аронову и В.П. Лупанову:

Прекращение нагрузки вследствие ангинозной или атипичной боли в груди без ишемических смещений сегмента SТ при выполнении диагностического теста на ИБС, не подтвержденную ранее на коронарографии;

Пробы, прекращенные вследствие появления нарушений ритма и проводимости;

Пробы, прекращенные вследствие снижения систолического АД при нарастании мощности нагрузки при условии отсутствия рубцовых изменений на ЭКГ;

Пробы с депрессией SТ-сегмента не более 0,5 мм., т.е. некодируемой депрессией. В случае, если врач использует такую формулировку, он должен указать дальнейшую тактику обследования больного: повторить субмаксимальную пробу, начав с другой мощности первой ступени; провести максимальный тест; провести ЧПЭС (ишемический тест); провести эхостресс-тест.

К критериям высокого риска коронарных осложнений при проведении ВЭМ-теста относят:

а) депрессию сегмента ST на 2 мм и более;

б) раннее появление (на I ступени нагрузки) депрессии сегмента ST на 1 мм и более;

в) депрессию сегмента ST в нескольких отведениях;

г) сниженную толерантность к физической нагрузке;

д) подъем сегмента ST в отведениях, где нет патологического зубца Q;

е) длительное сохранение депрессии или подъема сегмента ST после прекращения нагрузки (более 8 мин);

ж) низкую максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время нагрузки не более 120 в 1 минуту;

з) появление угрожающих жизни желудочковых аритмий;

и) снижение АД или отсутствие его прироста во время нагрузки.

Из этой статьи вы узнаете о таком ценном методе исследования как или велоэргометрическая проба. Этот тест широко применяется в кардиологии и имеет большую прогностическую значимость при заболеваниях сердца.

Дата публикации статьи: 15.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Велоэргометрия (ВЭМ) или велоэргометрическая проба – это специализированная проба на выносливость человека к физической нагрузке и на выявление скрытых форм коронарной недостаточности и ишемической болезни сердца (состояний, при которых сердечная мышца испытывает кислородное голодание).

Этот тест проводится при помощи особого тренажера – велоэргометра – который пациенты и сами врачи в обиходе называют «велосипед». Велоэргометр действительно напоминает велотренажер, у которого очень четко регулируется нагрузка. Помимо самого «велосипеда», для теста необходимы система постоянной записи электрокардиограммы, измерения давления и пульса.

Процесс проведения велоэргометрии

Аналогами тестирования на выносливость являются также степ – ступенька определенной высоты, на которую пациент поочередно ступает каждой ногой, и тредмил – аналог беговой дорожки с постоянно увеличивающимся наклоном.

Суть метода велоэргометрии заключается в следующем: при физической нагрузке увеличивается частота сердечных сокращений, и сердце требует больше кислорода и питательных веществ. При наличии скрытых проблем с сосудами миокарда – коронарными артериями, наличие врожденных и приобретенных пороков сердца, а также рубцовых изменений сердца после инфарктов – сердце не справляется с нагрузкой, возникает ишемия или кислородное голодание сердечной мышцы. Это явление отражается на электрокардиограмме, которая в режиме нон-стоп записывается во время проведения велоэргометрии. Методика учитывает как характер нагрузки, так и время появления первых симптомов кислородного голодания. Для оценки результатов созданы целые таблицы и схемы.

Тредмил-тест – аналог велоэргометрии (такое же по сути обследование, но на беговой дорожке)

Велоэргометрию проводят в кабинетах функциональной диагностики поликлиник и больниц. Сама процедура, как правило, проводится медсестрой, а результаты ее оценивает врач функциональной диагностики совместно с кардиологом, который и назначает такие нагрузочные пробы.

Кому показано исследование

Вопрос о показаниях к «велосипеду» решает врач-кардиолог, однако мы постараемся привести наиболее типичные показания к тесту:

1. Диагностика ИБС или ишемической болезни сердца. Самым распространенным проявлением кислородного голодания миокарда является болезнь под названием стенокардия или », которые проявляются сдавливающими болями в области сердца на фоне стресса или физической нагрузки. Стенокардия бывает различных типов и степеней тяжести – функциональных классов. Именно велоэргометрия или аналогичные нагрузочные тесты являются золотым стандартом для вынесения с диагноз того или иного функционального класса стенокардии.
2. Оценка степени нарушений сердечного ритма основана на том, что, помимо признаков кислородного голодания сердца, на фоне физической нагрузки могут проявится различные аритмии – фибрилляции предсердий, мерцательная артимия, различные варианты блокад и прочие нарушения ритма. Тест также применяется у лиц с кардиостимуляторами и искусственными водителями ритма для оценки эффективности их работы.
3. Оценка серьезности нарушений при пороках развития сердца. Чаще всего речь идет о пороках клапанов сердца – как врожденных, так и приобретенных. Важно оценивать, насколько та или иная деформация – стеноз или недостаточность клапана влияет на работу и питание сердца. В том числе имеет смысл подобная оценка после протезирования – замены клапанов на искусственные.
4. Тестирование пациентов после инфарктов миокарда, в том числе после операций по восстановлению кровотока в коронарных артериях – стентирования. Первичное тестирование можно проводить уже через 6-7 дней после инфаркта. Очень важно оценить, насколько такое серьезное заболевание повлияло на работу сердца и какой «резерв возможностей» остался у пациента.
5. Оценка эффективности проводимого лечения. Нагрузочные пробы могут дать понять врачу, улучшилось ли состояние больного на фоне приема тех или иных лекарств, каково качество жизни пациента и насколько он может его улучшить.
6. Кроме оценки скрытых форм ишемии, велоэргометрию широко используют для оценки степеней артериальной гипертензии, поскольку гипертоническая болезнь подразумевает повышение давления на фоне физической нагрузки.

Стенокардия – одно из показаний к проведению велоэргометрии

Противопоказания к проведению теста

Существует определенный перечень болезней и состояний, при которых выполнение велоэргометрической пробы нецелесообразно и даже опасно:

1. Острый инфаркт миокарда и другие нарушения коронарного кровотока. Тест нельзя проводить до тех пор, пока кровоток в артериях не восстановится, а состояние пациента не стабилизируется.
2. Впервые выявленная стенокардия, в том числе диагностированная стенокардия нестабильного типа. Поведение нестабильной стенокардии при проведении нагрузочной пробы непрогнозируемо, поэтому подобный тест опасен.
3. Тяжелые нарушения сердечного ритма с выраженными изменениями кровотоков.
4. Сложные пороки сердца с явными нарушениями кровотока, например, выраженный стеноз аортального клапана.
5. Острая сердечная недостаточность.
6. Воспалительные заболевания сердца и его оболочек – острый миокардит, эндокардит, перикардит, перикардиальный выпот или скопление жидкости в сердечной сумке.
7. Аневризмы сердца и крупных сосудов.
8. Психические заболевания и неадекватное поведение пациента, включая алкогольное и наркотическое опьянение.
9. Беременность третьего триместра и осложненное ее течение – гестоз, угрожающие преждевременные роды и так далее.
10. Другие заболевания в стадии декомпенсации – например, неконтролируемый сахарный диабет, почечная недостаточность, бронхиальная астма, снижение уровня гемоглобина.
11. Острые респираторные заболевания, особенно в сочетании с температурой – грипп, ОРВИ, ангина и прочие.
12. Болезни суставов и опорно-двигательного аппарата, из-за которых пациент не в состоянии качественно выполнить пробу – крутить педали.
13. Повышение артериального давления выше 140/90 мм рт.ст. и пульса выше 100 ударов в минуту, однако в данном случае подход к пациенту индивидуален.

Инфаркт миокарда – противопоказание к велоэргометрии

Подготовка к исследованию

Точность пробы очень зависит от предварительной подготовки пациента. Такой простой, как кажется на первый взгляд, тест тем не менее требует определенных подготовительных мероприятий:

1. Накануне исследования важно отменить некоторые лекарства, которые могут существенно повлиять на ценность пробы. Необходимо прекратить прием препаратов от давления, сердечных гликозидов, нитроглицерина и других нитратов. Сроки отмены лекарств порекомендует врач, поскольку для каждой из групп они различны.
2. За три часа до пробы нельзя принимать пищу, курить, пить алкоголь.
3. Следует отказаться от физической активности за сутки до исследования.
4. Велоэргометрия должна проводиться в удобной спортивной одежде и обуви, которые свободно пропускают воздух и не стесняют движений.
5. Если исследование проводится не в условиях больницы, то пациента должны сопровождать родные, чтобы помочь ему добраться домой после исследования.

Как проводят процедуру

Сразу хочется успокоить пациентов: проба придумана специально, чтобы изучить минимальные нагрузки, при которых сердце дает сбой. Поэтому никто не будет заставлять больного преодолевать чрезмерные нагрузки. При появлении признаков страдания миокарда, повышении артериального давления или плохом самочувствии пациента тестирование сразу прекращается.

Методика велоэргометрии выглядит следующим образом:

1. Пациента приглашают в кабинет, измеряют ему давление, пульс, частоту дыхания.
2. Больной усаживается на «велосипед», ему прикрепляют датчики, с помощью которых будет постоянно измеряться артериальное давление, пульс и записываться электрокардиограмма.
3. По команде медработника пациент начинает крутить педали. Каждые три минуты сопротивление педалей растет, может показаться, словно едешь на велосипеде в гору. Средняя скорость вращения – один оборот в секунду.
4. Существуют различные варианты проведения пробы – с постоянной нагрузкой и прерывистый режим. Среднее время теста – около 10 минут. Вариант тестирования выбирает врач, а время может значительно уменьшаться из-за плохого самочувствия пациента или неадекватной кардиограммы.
5. Больной должен сразу говорить врачу о неприятных ощущениях, отдышке, болях в области сердца, головокружении.

Характер изменений самочувствия больного, изменения на ЭКГ и время их появления от начала теста в комплексе оцениваются врачом-кардиологом. Результаты теста используются для вынесения окончательного диагноза стенокардии с указанием функционального класса, что позволяет назначить адекватное лечение. Также тест широко используется для подбора и оценки эффективности лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний.

Возможные осложнения

При грамотной подготовке, верном выполнении процедуры – каких-либо серьезных осложнений и побочных реакций не наблюдается. Изредка можно наблюдать следующие эффекты:

1. Острый коронарный синдром – резкая нехватка питания сердечной мышцы.
2. Нарушения сердечного ритма.
3. Гипертонический криз.
4. Резкое падение артериального давления.
5. Бронхоспазм, острая дыхательная недостаточность.
6. Обморок.

Пациент должен знать, что он вправе отказаться о выполнения велоэргометрической пробы. Однако важно понимать, что результаты теста могут очень пригодиться в определении прогноза заболевания и назначении подходящего лечения.

Для тех, кто не знаком с понятием «велоэргометрия», поясняем – методика велоэргометрии заключается в исследовании сердечной деятельности на фоне физической нагрузки.

Что такое велоэргометр и как проводится велоэргометрия

Велоэргометр – это специальный велотренажёр, который способен чётко дозировать физическую нагрузку. На вопрос, велоэргометрия как проводится, можно ответить, что это выглядит, словно велосипедная езда с различной интенсивностью, при этом одновременно автоматически контролируется работа сердечнососудистой системы. В результате специалисты могут оценить её реакцию на предлагаемую нагрузку. Альтернативой велоэргометру может быть тредмил – беговая дорожка. Велоэргометрия позволяет оценить артериальное давление, параметры пульса и регистрировать ЭКГ, причём всё это делается перед началом испытаний, в момент их проведения и несколько минут спустя после их завершения, когда испытуемый отдыхает. После того, как была проведена велоэргометрия, показания в состоянии покоя нужны для изучения процесса восстановления сердечной деятельности.

Не секрет, что при повышенной физической нагрузке интенсивность работы сердца резко возрастает, что приводит к увеличению потребления им кислорода. Здоровое сердце при этом спокойно реагирует на такие нагрузки и даже, если человек выбился из сил, оно не испытывает особого дискомфорта, при этом демонстрирует велоэргометрия нормальные показатели. А вот слабое сердце быстро выбивается из нормы, что сразу же отмечается на регистрируемой электрокардиограмме в виде характерных изменений.

Когда назначается велоэргометрия, методика проведения её подбирается индивидуально врачом для каждого испытуемого с учётом его состояния здоровья и возраста, поэтому различными могут быть не только интенсивность нагрузки, но и её максимальный уровень, и темпы варьирования.

Подготовка испытуемого

Когда ведётся тредмил тест, подготовка к нему или к велоэргометрии обсуждается с лечащим врачом: обсуждается возможность отмены медикаментов, влияющих на сердечнососудистую систему. Если препараты продолжали использоваться, то в заключении нужно указывать их названия, дозировку и частоту приёма.

Следует иметь в виду, что чувствительность теста значительно повышается при отмене антиангинальных средств. С другой стороны, резкая отмена β-блокаторов может привести к рикошетной тахикардии.

Чтобы этого избежать, эти препараты следует постепенно отменять – в течение нескольких дней.

• За две недели отменяются сердечные гликозиды (дигоксин), которые затрудняют чёткую интерпретацию результатов теста.
• За двое суток отменяются седативные препараты и антагонисты кальция.
• За 12 часов – нитраты с пролонгированным действием.
• В течение недели нужно снижать дозу клофелина и вовсе его отменить за сутки до теста.
• Можно использовать за 2 часа до испытаний нитропрепараты короткого действия.
• Противодиабетические средства и антикоагулянты не отменяются.

• За три часа до теста не рекомендуется есть, пить алкоголь и кофе, а также курить.
• Физические нагрузки должны отсутствовать в день теста.
• Испытуемому следует облачиться в удобную для упражнений одежду и обувь.
• Амбулаторных больных по окончании испытаний должны забрать домой родственники.
• У пациента должен быть список принимаемых лекарств.

Методика контроля АД и снятия ЭКГ

Запись ЭКГ ведётся в двенадцати модифицированных отведениях. На руках электроды закрепляются ближе к плечам или в области ключиц, а предназначенные обычно для ног электроды закрепляются в поясничной области или в районе подвздошных костей, а иногда в области лопаток на спине (так удобнее крепить многоразовые электроды).

До начала теста записывается обычная ЭКГ у лежащего на спине испытуемого. Расположение электродов указывается в заключении. Компьютерная обработка ЭКГ позволяет сделать динамический экспресс-анализ площади ST, степени депрессии сегмента ST, наклона ST, индекса ST/ЧСС и пр. При автоматическом измерении артериального давления могут случаться погрешности замеров диастолического АД, вызванные движением, поэтому их рекомендуется дублировать ручным измерением АД.

Если же будет зарегистрирована патологическая реакция АД, то её должен перепроверить второй проводящий тестирование сотрудник.

Период восстановления

Нагрузку нужно снижать постепенно, чтобы избежать ваготонической реакции, при которой резко падает АД, а также брадикардии. Поэтому по окончании теста нужно ещё около минуты крутить педали, у которых отключено сопротивление. Наблюдение после нагрузки продолжается 6-8 минут. Если по истечении этого времени ЧСС, АД и ЭКГ ещё не вернулись к первоначальным значениям, то наблюдение ведётся до их нормализации. При патологической реакции на почти полную нагрузку при наблюдении за пациентом в лежачем положении через 5 минут эти отклонения могут вернуться, поэтому лучше для пациента провести восстановительный период сидя.

Поводы для прекращения испытаний

• Если испытуемый справился с заданием успешно, достигнув максимального уровня предложенных физических нагрузок.
• Если ЧСС достигла предельных для испытуемого параметров, вычисляемых по формуле «220 минус возраст».
• Если человек жалуется на боли в сердце, плохое самочувствие или усталость.
• При появлении изменений на ЭКГ.
• При резком падении или повышении артериального давления.
• Если появилась головная боль, одышка, головокружение, нарушение зрения или тошнота.

Подобный простой тест физической нагрузкой позволяет найти степень выносливости организма испытуемого, выявить случаи скрытых приступов ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма, которые проявляются только при интенсивно работающем сердце. Узнав, велоэргометрия как проводится, вы уже не удивитесь тому, насколько популярным стал этот тест не только среди больных, но и совершенно здоровых людей.

Диагностические возможности тредмила и велоэргометрии

С помощью подобных нагрузочных тестов можно оценить реакцию на физическую нагрузку со стороны сердечнососудистой системы, степень выносливости организма при нагрузке, выявить случаи ишемии миокарда , даже если она протекает без боли, и связанные с физической активностью нарушения ритма сердца.

Эти испытания помогают установить связь между болью в грудной клетке и состоянием коронарного кровотока или, наоборот, опровергнуть её наличие, поскольку боль может быть вызвана совсем другими причинами.

Ценным является то, что снятие ЭКГ под нагрузкой позволяет количественно определить степень недостаточности сердечного кровотока, а также адаптивные ресурсы организма, поскольку их можно связать с чётко дозированной физической нагрузкой, достигнутыми параметрами АД, ЧСС, ЭКГ-картиной. Кроме того, отслеживается время, необходимое на восстановление артериального давления и сердечной деятельности после прекращения нагрузки. Другими словами, открывается возможность для объективной оценки динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.

Показания и противопоказания к велоэргометрии

Разумеется, имеет велоэргометрия и тредмил тест показания и противопоказания. Фиксация ЭКГ под нагрузкой нашла широкое применение для диагностики ИБС, определения оптимальной тактики лечения и объективной оценки его эффективности. В случае выявления ярко выраженной ишемии миокарда велоэргометрия или тест на беговой дорожке могут сочетаться с проведением коронографии , которая даст основания для оперативного вмешательства.

Итак, перечислим, какие может иметь велоэргометрия и тредмил тест показания и противопоказания.

Показания к велоэргометрии

• Атипичные боли в области сердца, которые не отслеживаются обычной электрокардиограммой.
• Когда изменения в ЭКГ неспецифичны, нетипичная стенокардия или появляется отрицательный Т-зубец.
• При нарушении липидного обмена без диагностирования ИБС.
• У людей старше 40 лет с профессиями водителей, пилотов, водолазов, у которых высок риск развития ИБС.
• Чтобы выявить случаи безболевой ишемии миокарда.

Противопоказания к велоэргометрии

При всей эффективности имеет всё же велоэргометрия противопоказания:

• Острый период ИМ.
• Высокая артериальная гипертензия (более 200/100).
• Нестабильная стенокардия.
• Острый перикардит или миокардит .
• Застойная некомпенсированная сердечная недостаточность.
• Острая инфекция, сопровождаемая лихорадкой.
• Серьёзные нарушения проводимости и ритма.
• Активный тромбофлебит.
• Инсульт.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Аневризмы крупных сосудов.
• Выраженная дыхательная недостаточность.
• Многоклапанные пороки сердца.
• Выраженная гипотония с переходом в обмороки.
• Злокачественные опухоли.
• Болезни крови.
• Заболевания, требующие ограничения физической активности.

Расшифровка результатов

Когда завершается велоэргометрия, результаты выдаются в виде заключения об отсутствии или наличии скрытой ишемии миокарда, здесь также отмечается реакция АД на нагрузку и своевременность восстановления гемодинамических показателей, даётся рекомендация по уровню допустимой физической нагрузки.

Когда закончена велоэргометрия или тредмил тест, расшифровка результатов проводится доктором. Пациент же может увидеть в полученном от врача заключении следующие данные:

1. Выполненная работа, оцененная в Дж или кг*м/мин, а также пороговая мощность, выраженная в Вт.
2. Причины остановки теста (достижение максимальной нагрузки, изменения в ЭКГ или появившиеся симптомы).
3. Оценка уровня физической работоспособности (от низкого до высокого).
4. Изменения ЧСС и АД и их произведение.
5. Время, пошедшее на восстановление ЧСС, АД и ЭКГ.
6. Реакция АД на нагрузку, в том числе пиковую. Если последняя оказалась более 190/100, то отмечается гипертензивная реакция, что требует назначить или скорректировать соответствующее лечение.
7. Этот тест регистрирует также наличие и вид нарушений ритма. Нормальным считается синусовый ритм, возможна синусовая тахикардия, составляющая до 60% от исходной ЧСС. В норме не должно быть нарушений ритма.
8. Когда проводится велоэргометрия, нормальные показатели также не должны демонстрировать коронарных нарушений, отражаемых в ЭКГ (подъём ST сегмента, депрессия и пр.). При обнаружении таковые подробно описываются, как и то, на какой минуте отдыха они исчезли.
9. Функциональный класс ИБС, определяемый мощностью нагрузки (Вт), приведшей к изменениям.

10. Тредмил тест: оценка результатов:
a. Положительная – если у испытуемого возникли боли в области сердца или за грудиной, которые на ЭКГ демонстрируют признаки ишемии миокарда (в противном случае диагностируется безболевой вариант ИБС);
b. Отрицательная – при отсутствии изменений ЭКГ и жалоб испытуемого даже по достижении максимальной нагрузки;
c. Сомнительная – когда боли пациента беспокоят, но на ЭКГ нет признаков ишемии, а также в случаях остановки теста по просьбе испытуемого, имеющего другие жалобы (головокружение, судороги в икрах и т.д.).
11. В дополнительных рекомендациях могут присутствовать пожелания проводившего тест врача: скорректировать лечение гипертонии и ИБС, направить испытуемого на коронографию, если боли в сердце не отражаются на ЭКГ и т.д.

Осложнения велоэргометрии

Поскольку велоэргометрия связана с необходимостью выполнить испытуемым заданный объём работы, он может привести к серьёзным сбоям в работе сердца или сосудов. Это может быть:

• Гипертонический криз.
• Желудочковая тахикардия.
• Мерцательная аритмия.
• Крайне опасная фибрилляция желудочков.
• Пациент может потерять сознание, особенно если имеет поражения мозговых и сонных артерий вследствие гипертонии или атеросклероза.

Такие осложнения крайне редки, поскольку проводящий тестирование врач зорко следит за состоянием пациента и немедленно готов прекратить тест при малейшем подозрении на осложнение. Кроме того, лечащий врач не назначит этот тест, если сомневается в стабильности сердечнососудистой системы больного.

При возникновении у человека какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы не всегда на основании симптомов и рутинных методов исследования (измерение давления (АД), ЭКГ) можно сразу установить точный диагноз и назначить лечение. В спорных диагностических случаях врачи назначают пациенту проведение проб с физической нагрузкой. Их применение основывается на увеличении частоты сердечных сокращений при нагрузке, что влечет за собой увеличение потребности миокарда в кислороде. Здоровое сердце способно адекватно реагировать на нагрузку, а вот при нарушении кровоснабжения миокарда (ишемической болезни сердца) возникают изменения, которые фиксируются на ЭКГ.

Одной из таких проб является велоэргометрия. Суть метода заключается в регистрации ЭКГ в состоянии покоя до проведения исследования, получении пациентом дозированной физической нагрузки на устройстве, напоминающем велосипед, и дальнейшей записи ЭКГ с оценкой возникших изменений в работе сердца.

Преимуществами велоэргометрии являются возможность выявления скрытых, бессимптомных форм заболеваний, не зарегистрированных в процессе записи однократной ЭКГ в покое, простота в исследовании, доступность (современные лечебные учреждения имеют хорошую оснащенность необходимой аппаратурой), неинвазивность («безкровная» диагностика), возможность многократного исследования. К недостаткам можно отнести наличие противопоказаний, так как многим пациентам нельзя испытывать физическую нагрузку.

Показания для проведения исследования

Велоэргометрия применяется в следующих ситуациях:

1. Ишемическая болезнь сердца:
- с уточняющей целью при бессимптомном течении, когда жалобы отсутствуют, а при записи ЭКГ ранее были зафиксированы эпизоды ишемии миокарда
- при наличии жалоб на давящие боли в области сердца, не сопровождающиеся характерными изменениями на ЭКГ
- перенесенный ранее безболевой инфаркт миокарда
- у лиц с установленным диагнозом ИБС и/или перенесенным инфарктом миокарда для оценки толерантности к физической нагрузке
2. Артериальная гипертония
3. Сердечная недостаточность :
- позволяет диагностировать степень нарушения сократительной функции миокарда при различных сердечных заболеваниях по степени выраженности одышки, возникающей при нагрузке
4. Нарушения сердечного ритма:
- не зафиксированные ранее изменения на ЭКГ при наличии жалоб у пациента соответствующего характера
5. Факторы риска коронарной патологии (два и более):
- сахарный диабет
- возраст старше сорока и пятидесяти лет для мужчин и женщин соответственно
- гипертония
- курение
- ожирение
- нарушения липидного обмена
- увеличение содержания холестерина в крови
- отягощенная наследственность по сердечной патологии, особенно при наличии среди близких родственников лиц, погибших от внезапной сердечной смерти моложе 60 –ти лет
6. Контроль эффективности медикаментозного или кардиохирургического лечения перечисленных заболеваний

Велоэргометрия необходима при возникновении следующих жалоб:

Боли за грудиной давящего или жгучего характера, отдающие в левые руку, лопатку, челюсть
- неспецифичные боли (простреливающие, колящие, режущие) в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при физической нагрузке
- одышка при нагрузке
- перебои в сердце, ощущения сердцебиения в покое или при нагрузке
- тошнота, головокружение, головная боль в затылочной области, сопровождающиеся подъемом АД при нагрузке

Противопоказания для велоэргометрии

Проведение пробы противопоказано при следующих заболеваниях:
- острый инфаркт миокарда
- нестабильная стенокардия
- острые нарушения ритма (частая желудочковая экстрасистолия, впервые возникшая мерцательная аритмия, пароксизм мерцания предсердий, желудочковая тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада, впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса и другие)
- подозрение на расслаивающую аневризму аорты
- системные тромбоэмболии
- острый инсульт
- пороки сердца в стадии декомпенсации
- острая и выраженная хроническая сердечная недостаточность
- гипертонический криз
- стойкое повышение АД до высоких цифр, не поддающееся лечению
- острая ревматическая лихорадка , а также повторные атаки ревматизма в острой фазе
- перикардит , миокардит и эндокардит в острой стадии
- лихорадочные состояния
- острые хирургические состояния
- сахарный диабет , бронхиальная астма и иные хронические заболевания в стадии декомпенсации

Подготовка для пациента

Специальной подготовки при проведении велоэргометрии не требуется. Накануне можно принимать жидкость и пищу в привычных объемах, но в день исследования допускается только легкий завтрак не позднее, чем за два - три часа до процедуры. За два - три дня до исследования по согласованию с лечащим врачом отменяются препараты, влияющие на кровоснабжение миокарда и артериальное давление, если иное не приведет к развитию жизнеугрожающих состояний. К таким препаратам относятся нитроглицерин и его производные, бетта – адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и другие.

Накануне стоит избегать значительных физических и психоэмоциональных нагрузок, а также исключить прием алкоголя, никотина и кофе, так как все это может повлиять на работу сердца в день исследования. На процедуру лучше придти в свободной одежде, не сковывающей движения и позволяющей свободно двигаться на велоэргометре.

Как проводится велоэргометрия?

Утором в день исследования пациент приходит в отделение функциональной диагностики, где его приглашают в кабинет для проведения проб с физической нагрузкой. Пациента просят присесть или прилечь на кушетку, чтобы наложить манжету тонометра на плечо и электроды на грудь. После этого производится измерение АД и запись ЭКГ в состоянии покоя. Далее пациент удобно устраивается на велоэргометре, и его просят начать крутить педали в обычном темпе. Постоянно (каждые три минуты) нагрузка увеличивается с помощью электромагнитного или ременного механизмов, что приводит к увеличению ЧСС. В случае появления болей за грудиной, выраженной одышки, других неприятных симптомов, значимого повышения АД или выраженной ишемии на ЭКГ проба может быть остановлена. Если этих признаков нет, проба заканчивается при достижении субмаксимальной ЧСС (75 – 80% от максимальной, эта величина рассчитывается по таблицам в зависимости от пола и возраста).

Измерение АД проводится в конце каждой минуты исследования, запись ЭКГ идет непрерывно. В целом процедура длится около десяти минут, после чего еще в течение 15 минут врач оценивает восстановление АД и ЧСС. Исследование не вызывает неприятных ощущений у пациента.

После процедуры пациент ожидает заключения, и, получив его, может идти домой. Полученные результаты необходимо передать лечащему врачу, направившему на пробу.

Расшифровка результатов велоэргометрии

Получив заключение врача на руки, пациент увидит в нем следующие показатели:

1. Выполненная работа в джоулях (Дж) или килограммометрах в минуту (кг*м/мин) и пороговая мощность в ваттах (Вт).
2. Причины прекращения пробы (симптомы, изменения по ЭКГ или достижение максимальной нагрузки).
3. Уровень физической работоспособности (низкий, средний, высокий).
4. Изменения АД и ЧСС, а также их произведение (двойное произведение) .
5. Время, в течение которого произошло восстановление АД, ЧСС и изменения на ЭКГ (в норме к концу пятой минуты).
6. Реакция АД на нагрузку (величина «пикового» АД – зарегистрированного на пике нагрузки). Если эта величина составила более 190/100 мм. рт. ст., то диагностируется гипертензивный тип реакции, что требует назначения или коррекции антигипертензивного лечения.
7. Нарушения ритма – зарегистрированы или нет, если да, то какие. В норме должен быть синусовый ритм, допускается синусовая тахикардия (50 – 60% от первоначальной ЧСС в покое). Нарушений ритма в норме быть не должно.
8. Коронарные нарушения. В норме не должно быть изменений на ЭКГ (депрессия, подъем сегмента ST и другие). Если есть, подробно описываются, какие, на какой минуте отдыха исчезли изменения.
9. Функциональный класс ИБС, оценивается в зависимости от уровня мощности нагрузки, при котором возникли изменения (в Ваттах).

10. Заключение пробы:
- положительная – у пациента возникли приступы болей за грудиной или в области сердца, сопровождающиеся признаками ишемии миокарда на ЭКГ или без таковых (если без, то диагностируется безболевая форма ИБС)
- отрицательная – жалоб и изменений по ЭКГ не зарегистрировано, достигнут высокий уровень работоспособности
- сомнительная – пациента беспокоят боли за грудиной, но без признаков ишемии по ЭКГ, или проба приостановлена по просьбе пациента в связи с другими жалобами (головная боль, головокружение, боли или судороги в икроножных мышцах и другие).

11. Дополнительные рекомендации. Здесь могут быть указаны пожелания врача, проводившего пробу, например, необходимость откорректировать лечение ИБС и гипертонии, направить пациента при необходимости на КАГ (коронарографию) при наличия болей в сердце без признаков ишемии по ЭКГ, провести дообследование в случае прекращения пробы из - за головокружения или болей в бедрах и голенях (дуплексное сканирование сосудов шеи, головы, голеней).

Осложнения велоэргометрии

Так как данное исследование сопряжено с выполнением пациентом определенного объема физической работы, это может вызвать серьезные нарушения в деятельности его сердца и сосудов. К ним относятся развитие гипертонического криза, инфаркта миокарда, пароксизмальные нарушения ритма (мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия), крайне опасные нарушения ритма – трепетание и фибрилляция желудочков. Также пациент может потерять сознание, особенно если у него уже есть поражение сонных и мозговых артерий (в результате атеросклероза, гипертонии). Эти осложнения развиваются крайне редко, потому что проводящий пробу врач тщательно наблюдает за состоянием пациента, и в случае малейших подозрений на риск осложнения исследование будет прекращено. Кроме того, обследование проводится планово, то есть врач не назначит данную процедуру, если у него есть хоть малейшие сомнения в стабильности состояния сердечно – сосудистой системы пациента.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.