Методы и направления психотерапии. Психотерапия – метод лечения психических расстройств. Тренинг социальной компетентности

Обычный пациент, никогда не сталкивающийся с работой психотерапевтов, имеет очень поверхностное представление о том, как работают психотерапевты. Методов психотерапии множество..сайт) поможет Вам узнать из этой статьи.

Арт-терапия

Это очень востребованный на сегодняшний день метод. Арт-терапия очень хороша для установления психологической связи психотерапевта и пациента. Этот метод психотерапии очень эффективен практически при любых нарушениях психики. Особенно часто его используют для работы с детьми. При помощи арт-терапии пациент открывает перед врачом все свои скрытые проблемы. В арт-терапии используются различные техники, такие как символическое уничтожение навязчивостей, метафорический рисунок, динамический синтетический рисунок и многие другие. Метод абсолютно не имеет противопоказаний.

Аутотренинг

Начало использования этого метода можно отнести к тридцатым годам двадцатого века, но основы аутотренинга заимствованы из древних восточных методик. Этот метод лечения используется только в лечении взрослых людей.

Суггестия (внушение)

Этот метод психотерапии можно назвать основой лечения. Практически ни один случай не обходится без использования внушения. При использовании суггестии врач должен учитывать множество различных индивидуальных особенностей пациента. Так как внушение может очень интенсивно работать в одних случаях и быть совершенно не эффективным в других. Внушение может осуществляться наяву, а может и во сне. Для малышей есть особая методика внушения, которая называется запечатлением. Кроме этого, внушение может быть как прямым, так и косвенным.

Самовнушение

Этот метод психотерапии родственен медитативным техникам и многим религиозным обрядам. Перед тем, как пациент начнет практиковать самовнушение, с ним работает врач, используя технику суггестии.

Гипноз

Этот метод психотерапии очень действенен, но он вызывает наибольшие споры. Применяется в психотерапии с середины девятнадцатого века. В психотерапии есть различие между гипнозом и гипнотерапией. Гипнотерапия, как метод психотерапии имеет достаточно серьезный список противопоказаний. К ним относится, в том числе, и негативное отношение пациента к этой методике.

Игровая психотерапия

Игровую терапию используют чаще для лечения детей. При этом используют следующие виды игр: внутриличностные, биологические, межличностные и социокультурные.

Музыкотерапия

Эта методика уравновешивания и обретения душевного спокойствия использовалась еще в древние времена. Музыка может ввести человека в состояние, удобное для использования иных методов психотерапии. Музыка может успокоить или, наоборот, простимулировать психику пациента. При лечении детей эффективно использование музыкотерапии с танцами и упражнениями. Музыкотерапия позволяет лечить даже тех малышей, которые совершенно не хотят идти на контакт с врачом, например, детей, страдающих шизофренией или аутизмом . Музыкотерапию можно использовать в лечении пациентов в возрасте от двух с половиной лет.

Рациональная психотерапия

Это методика, при которой врач убеждает пациента. Рациональная психотерапия используется иногда вместо суггестивных методов. Действенность этой методики напрямую зависит от харизматичности врача. Эта методика более применима при лечении пациентов взрослого возраста.

Разговорная терапия

В ходе подобных упражнений, пациент вслух проговаривает волнующие его проблемы. В процессы проговаривания идет переосмысление проблем.

Десенсибилизация

Этот метод психотерапии основан на том, что заученные манипуляции заменяются иными. Для начала пациент осваивает технику расслабления. Затем пациент вызывает в уме картину, которая его пугает. После этого, также в уме вызывается картина успокоения. Таким образом проходит около тридцати минут. Лечить методом десенсибилизации можно пациентов с десятилетнего возраста.

При психотерапевтическом воздействии важно уметь расслабить пациента и снять внутреннее напряжение. Для этого в некоторых случаях используются курсы легких успокоительных

Медицинская психология в основном занимается диагностикой психологических нарушений, однако, важно не только заметить психологические проблемы пациента, но и помочь ему справиться с ними. Это можно сделать и с помощью психотерапевтических приемов, и путем назначения психотропных средств. Любой врач должен не только владеть этими двумя методами, но и желать их использовать.

Иногда, к сожалению, замечая психологические трудности у своих пациентов, врач замечает, что и сам он не раз оказывался в сходных ситуациях и ему удавалось без посторонней помощи преодолеть все проблемы. Эта мысль успокаивает врача и позволяет ему бездействовать.

Действительно, некоторые пациенты отличаются высокой устойчивостью к стрессу и преодолевают его без какой-либо специальной психологической коррекции, но это не может служить оправданием пассивности и черствости врача в случае, когда больной нуждается в его поддержке и сочувствии.

Одной из наиболее значимых проблем клинической психологии является оказание психологической помощи. Она необходима здоровым людям (клиенты) с разнообразными житейскими проблемами, находящихся в кризисных ситуациях, а также больным (пациенты) с различными соматическими и психическими заболеваниями, имеющим психологические проблемы, невротические и психосоматические расстройства, а также характерологические и личностные отклонения.

Традиционно выделяют три вида психологической помощи:

Психологическое консультирование,

Психокоррекция,

Психотерапия.

Они представляют собой воздействие на различные стороны личности и имеют различные цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании.

Основной целью психологического консультирования является информирование клиента (пациента) о его индивидуальных особенностях с целью формирования личностной позиции, мировоззрения и взгляда на жизнь. Консультирование помогает человеку действовать по своему усмотрению, обучаться новому поведению, способствует развитию личности.

При психологическом консультировании проводится анализ психического состояния клиента (или пациента) с использованием различных методов психологической диагностики (тесты, эксперименты). Ему предоставляются интерпретации их результатов, что способствует разрешению стоящих перед человеком психологических проблем, формированию новых подходов к решению этих проблем, а также расширению его общей психологической культуры и личностному росту.

Задачей психологической коррекции является исправление (корректировка) тех личностных особенностей, которые не являются оптимальными для клиента (пациента), выработка и овладение навыками адекватной для индивида и эффективной психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе.

Психологическая коррекция базируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическое воздействие на клиента (или пациента), формирование адекватного психического состояния, душевного комфорта, гармонизацию его отношений с социальным окружением.

Психотерапия основной задачей ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности. Психотерапия – это система методов целенаправленного психологического воздействия на пациента (посредством слова, эмоциональных отношений, совместной деятельности) с целью улучшения состояния его здоровья и повышения устойчивости к стрессу.

Психотерапия в узком понимании термина подразумевает купирование болезненных клинических проявлений у пациента, находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни.

В широком понимании термина «психотерапия» имеются в виду все виды направленного психологического воздействия на индивида (консультирование, коррекцию и терапию).

Считается, что психотерапия относится к сфере деятельности врача-психиатра, так как психотерапевт должен учитывать целую гамму особенностей – от индивидуально-психологических особенностей пациента до его соматического статуса, учитывать обязательные показания и противопоказания для психотерапии. Противопоказаний для консультирования практически не имеется, а психокоррекция занимает промежуточное положение между консультированием и психотерапией (сам термин психологическая коррекция возник в 70-х годах XX века, когда психологи стали активно работать в области групповой психотерапии. Поскольку психотерапия является лечебной практикой, то распространение термина психокоррекция было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а клинический психолог – психологической коррекцией).

Основные психотерапевтические приемы

Можно говорить о том, что психотерапия существует столько, сколько существует человеческая цивилизация. Прообразом современных психотерапевтов были шаманы. Особенно бурно психотерапия развивалась в конце XIX – начале XX века. Было предложено огромное количество новых методов психотерапии и вряд ли найдется специалист, который был бы знаком со всеми этими методами. В большинстве цивилизованных стран психотерапию рассматривают как одно из наиболее сложных направлений медицины и психологии.

Центральной фигурой в психотерапии является пациент, с его индивидуальными особенностями, неудовлетворенными потребностями, его уникальной жизненной ситуацией и специфическим окружением (семья, друзья, коллеги). Врач никогда не должен забывать о том, что он должен помогать пациенту двигаться в том направлении, которое человек избрал по своей воле. Нельзя относиться к больному как к слепому, беспомощному котенку, которого надо научить жизни. Нельзя игнорировать интересы личности пациента, относиться к ним высокомерно…

Неправильно рассматривать психотерапию только как процесс воздействия врача на больного. «Перевоспитать» взрослую личность практически невозможно и попытки вмешательства во внутренний мир пациента часто воспринимаются пациентом как агрессия (психотерапевтическая интервенция) и вызывают сопротивление с его стороны.

Правильнее считать психотерапию процессом взаимодействия врача и больного. В этом смысле психотерапевту необходимо обладать такими качествами, как умение находить общий язык с окружающими, способность к эмоциональному сопереживанию, богатый внутренний мир, собственный жизненный опыт.

В литературе приведено огромное количество методов психотерапии.

Общепринятой классификации методов психотерапии нет. С практической точки зрения важно выделить некоторые основные признаки, отличающие один вид психотерапии от другого. Как и в медицине в целом обычно принято подразделять методы лечения на симптоматические и патогенетические .

Симптоматические методы психотерапии ориентированы на устранение или ослабление отдельных симптомов болезни, управление физиологическими функциями организма, на оптимизацию поведения больного. К этим методам можно отнести рациональную психотерапию, суггестивные методы (в бодрствующем состоянии или в состоянии гипноза), методы поведенческой терапии (наводнение, имплозии, аверсии, систематической десенсибилизации), методы релаксации (нервно-мышечная релаксация по Джейкобсену, аутотренинг), методы биологической обратной связи и множество других частных методик (арт-терапия, психогимнастика, и т.д.). Патогенетическая психотерапия предполагает ликвидацию причин и механизмов развития болезни. Она считается более эффективной по сравнению с симптоматической, особенно в отдаленных результатах. Однако существуют большие расхождения в представлениях психологов о целях и способах лечения, связанные с различиями теоретических взглядов на нормальное устройство личности и патогенез заболеваний.

Методы психотерапии можно также разделить на экспрессивные (to express – выражать, высказывать) и суппортивные (to support – поддерживать, сохранять). Эти понятия тесно связаны с концепцией защитных механизмов. Экспрессивные методы позволяют выявить и обнажить подсознательные механизмы, лежащие в основе болезни пациента, мешающие ему избавиться от внутреннего конфликта. Экспрессивные методы нужны, чтобы призвать пациента к активным действиям (согласиться на операцию, расторгнуть обременительный брак, поменять работу на более соответствующую его характеру). Не следует забывать, что вскрытие, ломка защитных механизмов весьма болезненна, и следует проявлять осторожность и взвесить реальные возможности человека перенести этот дополнительный стресс. Суппортивные методы, напротив, укрепляют в человеке сложившиеся системы защиты, поддерживают в нем существующий самообман ради сохранения спокойствия и чувства безопасности. Недостатком таких методов считают то, что они мешают пациенту разглядеть реальность, удерживают его от активных действий. Однако в том случае, если сам врач не видит реального выхода из ситуации (неизлечимые заболевания, неоперабельные опухоли, травмы, несовместимые с жизнью), единственное, что он может сделать, это позаботиться о сохранении спокойствия пациента и его близких.

Сходный смысл имеет и разделение методов психотерапии на активизирующие и релаксационные . Активизирующие (энергизирующие) методы направлены на повышение стремления к действию, борьбе, самореализации (так, в период реабилитации после травмы, инфаркта или инсульта часто приходится настаивать на более активном включении пациента в деятельность, тренировку нарушенных двигательных и умственных навыков). Успокаивающие (релаксационные) методы направлены на снятие внутреннего напряжения, тревоги. Они особенно полезны в остром периоде переживания стресса. Их используют для лечения болезней, связанных с внутренним напряжением (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бессонница).

Кроме того, различают директивные и недирективные методики. Директивные методы заключаются в том, что врач активно навязывает предлагаемый им способ выхода из ситуации, не позволяет больному высказать свое мнение, действует с высоты своего авторитета. В большинстве случаев излишняя директивность рассматривается как недостаток психотерапии, поскольку она снимает с больного ответственность за выздоровление, подчиняет его воле врача, может игнорировать его истинные потребности. Однако в экстремальных ситуациях, когда поведение больного дезорганизовано чрезмерной тревогой (экстренная госпитализация, подготовка к операции, ситуация, угрожающая жизни), директивный подход бывает полезным. В процессе выздоровления и реабилитации все более важными становятся недирективные методы, которые основаны на расспросе больного, изучении его мнения, самостоятельном поиске и сравнении нескольких способов выхода из ситуации. Такие методы развивают в пациенте независимость, уверенность, что он сам способен помочь себе в случае необходимости.

Психотерапия может проводиться индивидуально или в группе . Групповые методики полезны для комплексного воздействия на личность пациента, вскрытия таких ее черт, которые мешают адаптации в обществе и служат источником психосоматических нарушений. В группе наиболее ярко обнаруживаются незрелость, эгоцентризм, боязнь принимать ответственность на себя. Индивидуальная терапия позволяет обсудить с пациентом весьма интимные проблемы , уделить большее внимание отдельным симптомам. Она также хороша для замкнутых пациентов, не склонных к общению.

Кроме явного, прямых методов психотерапевтического воздействия, существуют и косвенные методы, которые оказывают влияние на состояние здоровья через обстановку медицинского учреждения, атмосферу в палате, отношения в медицинском коллективе, форму введения лекарств, дополнительные лечебные методики (физиотерапия, массаж, лечебная физкультура).

Вне зависимости от конкретного метода психотерапии, имеются общие феномены, которые являются непременными элементами психотерапии.

Установление контакта можно считать важнейшим условием успешности психотерапевтической работы. Если врач не смог установить доверительных, откровенных отношений с пациентом, то все дальнейшие усилия, скорее всего, будут бесплодны. Трудно переоценить значение первой встречи врача и пациента в формировании взаимопонимания и доверия. Занятость врача часто мешает ему подробно поговорить с больным в день его поступления в клинику. Даже если это не удалось сделать сразу, по крайней мере на следующий день необходимо уделить пациенту максимум внимания. Во время первого разговора необходимо дать больному высказаться самостоятельно, не набрасываться на него с вопросами. Не следует рассчитывать, что доверие сложится мгновенно, но искреннее стремление выслушать собеседника постепенно приводит к желаемому эффекту.

Излишняя близость врача и пациента тоже может повредить лечению (конфликт труднее разрешить, если вы находитесь внутри него). Поэтому врач должен выдерживать определенную дистанцию к проблемам пациента. Принять все проблемы больного на себя, значит занять позицию заботливой матери, то есть снять с больного всю ответственность за его выздоровление. В психотерапии, напротив, иногда стараются подчеркнуть взаимные обязательства сторон в виде устного или письменного контракта, где оговариваются длительность лечения, обязанности и права больного и пациента, цели проводимого лечения, признаки достигнутого эффекта.

Зигмунд Фрейд был первым, кто обратил внимание на явления переноса и контрпереноса в психиатрии. Перенос (трансфер) – невольное направление на врача подавляемых чувств, которые пациент испытывал к значимым для него лицам (родителям, другим членам семьи). Это выражается в неожиданном раздражении, негодовании или, напротив, в знаках детской привязанности, покорности, влюбленности во врача. Выражение таких чувств позволяет пациенту «отреагировать», то есть избавиться от мучающих его комплексов. Важно не принимать их за истинное отношение к врачу, проявлять терпеливость, сочувствие, понимание, а также призывать пациента к их разумному анализу. Контрперенос (контртрансфер) – сходное, но противоположно направленное явление, когда врач испытывает к пациенту иррациональные чувства, происходящие из его личного (часто детского) опыта. Примерами таких чувств могут быть возмущение, брезгливость, жалость, восхищение, влюбленность. Контрперенос подтверждает то, что врач тоже человек и ничто человеческое ему не чуждо. Однако как профессионал психотерапевт должен активно преодолевать в себе незрелые комплексы и стремиться к разумному отношению к больному (для этого Фрейд требовал, чтобы все психоаналитики сами прошли психоаналитическую терапию).

Поскольку психотерапия призвана изменить человека, усилия врача сталкиваются с сопротивлением , то есть неосознаваемым стремлением человека сохранить все так, как было прежде. Сопротивление заметно по тому, как пациент все активнее использует психологические защиты, уходит от глубокого анализа проблемы. Иногда пациент активно избегает встреч с врачом, прячется от него, пропускает назначенные визиты, оберегая себя от обсуждения болезненных тем. Само обсуждение факта сопротивления может оказаться полезным для выздоровления.

Сопротивление определяет то, что движение к выздоровлению в процессе психотерапии никогда не бывает плавным и последовательным. Напротив, характерны резкие скачки, когда мысль, к которой врач направлял больного, является к нему в виде инсайта (insight – понимание, проницательность) – внезапного озарения или прозрения, интуитивного понимания.

В психологии существует множество теорий личности, которые по-разному трактуют и объясняют природу поведения человека. Каждой из этих теорий соответствуют и определенные терапевтические методы. В литературе описано множество психотерапевтических методов: психоанализ, поведенческая (бихевиоральная) терапия, гештальт-терапия, психодрама, гипноз, нейролингвистическое программирование, арт-терапия, трансактный анализ, позитивная терапия и др. За рубежом наибольшее признание и развитие получили три психотерапевтических направления: психоаналитическое , гуманистическое и поведенческое , к которым можно добавить гештальт-терапию и когнитивную терапию, основанные на соответствующей психологической теории.

Направления психологии

В настоящее время можно выделить 5 основных подходов (моделей, парадигм) к изучению психики человека:

Бихевиоризм;

Гештальт-психология;

Психоанализ;

Гуманистическая психология;

Когнитивная психология.

Бихевиоризм

Основоположник – американский психолог Джон Уотсон (J.B.Watson, 1878-1958). Предложенная им схема S – R означает, что каждой ситуации (или стимулу S) соответствует определенное поведение (или реакция R). Он считал, что с помощью этой схемы можно объяснить любую деятельность человека, а понятия, связанные с сознанием, следует исключить из научной психологии.

Довольно скоро стала ясна ограниченность этой схемы для объяснения поведения. Как правило S и R находятся в таких сложных взаимоотношениях , что непосредственную связь между ними установить не удается. В 1948 году Толмен ввел промежуточную переменную I (психические процессы данного индивида, зависящие от его наследственности, прошлого опыта и природы стимула) и преобразовал схему в S – I – R.

Приверженцы бихевиоризма полагают, что поведение в основном является условно-рефлекторным и складывается в результате научения, то есть закрепления определенных реакций на определенные раздражители. В результате поощряемые поступки совершаются все чаще, а наказуемые – реже. Бихевиоризм является психологической основой поведенческой психотерапии. Цель поведенческой терапии – устранение патологического симптома путем замены неадаптивных способов поведения на адаптивные в процессе научения.

Гештальт-психология

Слово «гештальт» не имеет точного эквивалента ни в русском, ни в английском языке. Очень приблизительно его смысл в зависимости от контекста может передаваться словами «образ», «форма», «структура», «организованное целое», поэтому в психологических текстах слово «гештальт», как правило, не переводится.

Основное положение гештальт-психологии – явление как целое не есть просто сумма его частей. Отдельно взятая часть никакого представления о целом не дает. Человеческое поведение, разбитое на отдельные компоненты, теряет смысл. Последователи гештальт-психологии стараются убедить бихевиористов, что структурная организация поведения в целом играет более важную роль, чем отдельные поступки.

Одно из центральных понятий гештальт-психологии – отношения между фигурой и фоном. Эти и другие понятия гештальт-психологии нашли свое отражение в гештальт-терапии, созданной психологом Фрицем Перлсом (F.S.Perls).

В понимании Перлса, фигура выступает в качестве доминирующей потребности. В качестве фигуры (гештальта) могут быть желание, мысль, чувство, которые преобладают в данный момент. Как только потребность удовлетворяется, гештальт завершается, теряет свою значимость, отодвигается на задний план – фон, уступая место новому гештальту.

Иногда потребность удовлетворить нельзя. В таком случае гештальт остается незавершенным, а потому не может быть отреагирован и не может уступить место другому. В последующем это становится причиной многих проблем. Например, если человек сразу же не выразит свой гнев или агрессию, то в последующем эти чувства не исчезнут, а будут проявляться в других формах.

Цель гештальт-терапии – помочь пациенту осознать свою потребность, сделать ее более четкой (сформировать гештальт) и в конечном счете удовлетворить ее (завершить гештальт). Быть самим собой, реализовывать свои, а не навязанные извне потребности, жить «здесь и теперь» – это путь здоровой личности.

Психоанализ

Ни одно из направлений психологии не приобрело столь громкой известности, как психоанализ. Основоположник – австрийский психиатр Зигмунд Фрейд (S.Freud).

В психической жизни Фрейд выделял 3 уровня: сознание, предсознание и бессознательное. Бессознательное и предсознание отделены от сознательного «цензурой», которая вытесняет в область бессознательного неприемлемые для личности мысли, чувства, понятия, а также оказывает сопротивление бессознательному, стремящемуся проявиться в сознании.

К бессознательному относятся многие инстинкты, вообще недоступные сознанию, а также вытесненные «цензурой». Это мысли и чувства не утеряны, а просто не допускаются к вспоминанию и потому проявляются в сознании не прямо, а окольными путями – в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях.

Предсознание – часть бессознательного, которая может стать сознанием.

Фрейд считал, что только 1/7 часть психической жизни осознается, а остальные 6/7 проявляются в навязчивостях, смутных тревогах, страхах, снах и т.д.

Психотерапевтические методы – это специальные приемы воздействия на сознание человека с целью оказания ему помощи в разрешении его психологических проблем.Отнесение этих методов в разряд эмпирических обосновано тем, что они самым непосредственным образом реализуют главную черту этой группы способов психологического исследования (и обследования)

– контакт с изучаемым объектом (обратившимся за помощью человеком) и сбор психологической информации о нем.

18.1. Общее представление о психотерапии

Традиционно психотерапию трактуют как лечение больного, осуществляемое в процессе его контактов с врачом. Так, в учебном пособии по медицинской психологии психотерапия определяется как «целенаправленное использование психических воздействий для лечения болезней» . Однако в последнее время сосуществует и иное толкование, приложимое к ситуациям, когда нуждающийся в психологической помощи человек рассматривается не какпациент, а какклиент, потребляющий данный вид психологических услуг. Клиент предстает не столько человеком, получившим ту или иную психологическую травму, требующей лечения и выработки специальных мер психологической защиты, сколько человеком, стремящимся к душевному равновесию, психологическому комфорту и совершенствованию. Главные показания для психотерапевтического вмешательства – нарушения социальных связей (производственных, дружеских, семейных) и трудности в общении и социальной адаптации, которые могут вылиться в неврозы. Такой подход снимает негатив, провоцируемый осознанием человеком своей ущербности как больного, повышает его самоуважение и благотворнее сказывается на психотерапевтическом эффекте. Этот вариант характерен для гуманистического направления в психологии. Таким образом, понятие психотерапия, изначально связанное с лечением психических и психосоматических заболеваний психологическими средствами, в последние годы распространяется вообще на любые случаи психического неблагополучия (внутренние конфликты, депрессии, тревоги, страхи, нарушение общения), в том числе в пределах медицинской нормы .

Условно психотерапия делится на клиническую иличностную. Первая направлена в основном на ликвидацию или смягчение симптомов болезни. Это преимущественно область медицины и медицинской психологии. Личностная психотерапия ориентирована на содействие пациенту (клиенту) в изменении его отношений к социальному окружению и собственной личности. Здесь заключены интересы и общей, и социальной психологии. Основной прием – анализ переживаний человека, позволяющий вскрыть причины конфликтных ситуаций, дискомфортных состояний, неуспешности деятельности, дефектов общения и т. п. Мюнение клиентом этих причин позволяет снять внутреннее напряжение, а часто и наметить пути выхода из психологических кризисов.

В медицинской практике различают общую ичастную (специальную) психотерапию. Под общей понимается весь комплекс психических факторов воздействия на больного с любым заболеванием, который направлен на повышение его сил в борьбе с болезнью. В этом случае психотерапия является вспомогательным средством, создающим благоприятную атмосферу, на фоне которой проводятся все другие виды лечения (хирургические, физиотерапевтические, медикаментозные и т. д.).Частная или специальная психотерапия – это совокупность приемов психического воздействия, имеющих характер основных методов лечения.

Психотерапевтическое воздействие может осуществляться в трех формах: индивидуальной, групповой и коллективной. Такое размежевание способов психического воздействия на клиента (пациента), на наш взгляд, следует рассматривать именно как различные формы психотерапии, а не как ее отдельные методы. Дело в том, что практически любой конкретный психотерапевтический метод может применяться и в виде индивидуального, и в виде группового воздействия. Разведение методов по критерию числа испытуемых – это принцип общего характера, прилагаемый к любой совокупное-ти методов, о чем уже говорилось в разделе «Классификации методов». В данном случае речь идет о разведении конкретно-научных (специальных) методов. Кстати, проблематичность рассмотрения групповой психотерапии как отдельного метода ясно выражена В. Халсом (W. Hulse), цитируемым в : «Групповая психотерапия является не очень четко определяемым лечебным методом, включающим в себя многочисленные и разнообразные процедуры, имеющие между собой мало общего».

Индивидуальная психотерапия – это метод особых воздействий (внушение, гипноз, беседа, тренировка, игра) специалиста на пациента (клиента) с целью достижения им физического и

психологического благополучия в условиях изоляции от других людей.

Групповая психотерапия – это воздействие специалиста на группу пациентов. Основная связь идет «по вертикали», т. е. по линии специалист (врач, психолог) – пациент. Отношения между членами группы (связи «по горизонтали») более или менее элементарны: подражание, индуцирование, повышение внимания в группе. Разновидностью этой формы можно считатьмассовую психотерапию, особенностью которой является неоформленность и слабая структурированность группы, а есть только механическое скопление людей (например, аудитория на лекции врача, скопление людей при проведении культурно-массовых мероприятий и т. п.)

Коллективная психотерапия – метод, сочетающий воздействие специалиста с взаимным воздействием членов группы друг на друга. Второй вид связи («по горизонтали») преобладает, но направляется ведущим психотерапевтический сеанс. Широкое распространение получили такие виды коллективной терапии, как семейная терапия, терапия в трудовых, игровых и спортивных коллективах, в реабилитационных центрах и клубах и т. д.

Основные психотерапевтические методы: гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, игровая психотерапия, психоэстетотерапия, наркопсихотерапия, социальная психотерапия.

18.2. Гипнотерапия

Гипнотерапия – это воздействие на сознание человека с помощью гипноза в терапевтических целях.Гипноз – это временное состояние сознания, характеризующееся сужением его объема и резкой фокусировкой на содержании внушения, осуществляемого гипнотизером. Связано с изменением функций самосознания, индивидуального самоконтроля.

Различают три стадии гипноза: легкая (сонливость), средняя (гипотаксия) и глубокая (сомнамбулизм). Для практики гипнотерапии интересна третья стадия, когда, по мнению Г. В. Гершуни, можно по желанию экспериментатора изменять функциональное состояние высших отделов центральной нервной системы, не нанося при этом никаких повреждений . «В настоящее время трудно представить себе что-нибудь иное, кроме сомнабуличес-кой стадии гипноза, что могло бы позволить, упростив человеческую мысль, разложить ее на составные элементы в форме управляемого и подчиняемого научно-исследовательским задачам сложнейшего явления природы» . Особенно велика роль гипноза как исследовательского метода в изучениибессознательного, сферы психической жизни, не контролируемой нашим сознанием.

Различают два вида гипнотизации –императивный, основанный на жестких директивных инструкциях гипнотизера и сильных невербальных стимулах, икооперативный, предполагающий мягкие формы внушения с использованием слабых, «повторяющихся» стимулов и «уговаривающих» словесных выражений.

Существует много различных методик гипнотизации. Но любая из них использует какой-либо из трех основных процедурных принципов (или их комбинаций): фасцинации, фиксации или словесного погружения.

Способ фасцинации (англ. fascination – "очарование") – пристальный взгляд в глаза гипнотизируемого. В основе способа лежит «секрет»: гипнотизер сам не глядит в глаза пациенту, а смотрит на его переносицу, создавая для себя тем самым более комфортные условия. В настоящее время способ употребляется не часто.

Фиксационный способ – усыпление с помощью воздействия на какой-либо анализатор (зрительный, слуховой, кожный). Так, гипнотизируемому можно предложить фиксировать свой взор на каком-либо блестящем предмете (методика Брэда), цветной электрической лампочке (В. Бехтерев) и т. п. При воздействии на слуховой анализатор используют различные монотонные звуки (стук метронома, тиканье часов). Часто применяют термические воздействия: пассы руками или несильными нагревательными приборами вдоль тела и лица испытуемого. Особенно эффективны ручные пассы на расстоянии 2-4 см над руками и лицом пациента. Как правило, в сеансе используют все виды воздействия в различных комбинациях.

Методика словесного погружения – внушение через словесные формулы. Обычно это описание ощущений, испытываемых засыпающим человеком. Говорить нужно не громко, размеренно и спокойно, но твердо и уверенно. Отдельные слова (типа «Спать!») выделяются интонацией и громкостью, им придается оттенок приказа (императива). Сеанс обычно продолжается 15– 20 мин., а их количество и частота в цикле помощи (или курса лечения) определяются строго индивидуально (от 1 до 20) с частотой обычно не больше 2–3 раз в неделю.

Введя человека в гипнотическое состояние, исследователь может приступить к получению необходимых сведений через словесные ответы загипнотизированного и его различные психические и физиологические реакции. Если этап диагностики уже пройден, то гипнотизер

может осуществлять терапевтическое воздействие. Затрагиваться могут сферы восприятия (позитивные и негативные иллюзии, субъективное время), памяти (забывание или припоминание фактов и событий, активизация запоминания), внимания (повышение концентрации и распределения), мышления (нарушения логики), воображения (повышение творческого потенциала), аффективной сферы (изменение настроений) и личности (изменение мотивации, привычек, отдельных личностных характеристик, образов других людей). Влияние гипнотизера тем сильнее, чем теснее его связь с гипнотизируемым. Связь с высокой степенью восприимчивости к внушениям гипнотизера и нечувствительностью к воздействиям других источников называется раппортом.

Особое внимание следует уделять этапу выведения пациента из гипноза, чтобы исключить негативные последствия сеанса.

Разновидностью гипнотизации является аутогипноз, когда субъект входит в состояние гипноза в результате самовнушения.

18.3. Аутогенная тренировка

На эффекте самовнушения базируется аутогенная тренировка, предложенная в законченном виде как психотерапевтический метод немецким врачом Г. Шульцем в 1932 г. .

Методика предполагает две ступени: низшую и высшую. В терапевтической практике обычно ограничиваются первой ступенью. Здесь вначале путем самовнушения достигается расслабление тонуса скелетной мускулатуры, именуемоерелаксацией. Затем проводятся самовнушения, направленные на регуляцию различных функций организма: вызываются ощущения тяжести – легкости, тепла – холода различных частей тела, что свидетельствует об управляемости вегетативных реакций; производится овладение регуляцией ритма дыхания и сердцебиения. В итоге расслабляется не только скелетная, но и мускулатура внутренних органов (как поперечнополосатая, так и гладкая), значительно уменьшается эмоциональная напряженность.

На высшей ступени, именуемой аутогенной медитацией (самосозерцанием), достигают яркой визуализации представлений, предельной концентрации внимания, контроля непроизвольной умственной деятельности. В конечном итоге субъект может добиться погружения в состояние «нирваны», близкое к высшей стадии гипноза (сомнамбулизма).

Аутогенная тренировка применяется не только в лечебных целях, но и в целяхпсихогигиены ипсихопрофилактики здоровых людей. Основные эффекты, получаемые с помощью этого

психотерапевтического метода:

1) снижение эмоциональной напряженности, состояний тревожности и волнения;

2) регуляция функций сна;

3) кратковременный отдых;

4) активизация организма;

5) мобилизация психологических ресурсов (перцептивных,интеллектуальных, мнемических, внимания, воли);6) коррекция и развитие психических функций.

Подробнее с методикой можно ознакомиться в работе Ю. И. Филимоненко .

18.4. Рациональная (разъяснительная) психотерапия

Это вербальное воздействие специалиста на субъект путем беседы, лекции и т. п. форм разъяснения существа его проблемы. Отсюда второе наименование метода – разъяснительная психотерапия.

Однако многие исследователи разводят эти понятия. Главное отличие им видится в том, что разъяснительная терапия производится в тех случаях, когда клиент не противодействует специалисту в объяснении его проблем. Тогда разговор носит дидактический (наставительный) характер.Рациональная же терапия применяется для исправления заблуждений человека относительно его проблем, особенно если он не соглашается со специалистом. Тогда воздействие производится через логическое (рациональное) убеждение. Разговор приобретает характер убедительной диалектики, основанной на логической аргументации, демонстрации ошибок во взглядах пациента (клиента) и доказательстве правоты специалиста. Мы отстранимся от указанных тонкостей. Этот метод помимо разъяснения и убеждения включает в себя и эмоциональное воздействие, и внушение (суггестию), и приемы изучения и коррекции личности, и различные риторические приемы. Как и другие методы психотерапии, этот метод предусматривает двухэтапный процесс работы с клиентом: диагностический и терапевтический. Очень важно при разъяснительной терапии представление специалистом изучаемого человека как личности.

При решении задач психотерапии терапевт пользуется методами и формами психотерапии. Следует различать методы и формы (техники) психотерапии.

Метод психотерапии - конкретный способ реализации общего принципа лечения, вытекающий из понимания сущности психического расстройства в рамках определенной концепции психотерапии.

Всего в настоящее время насчитывается более 400 самостоятельных методов психотерапии. Одной из причин существования различных методов психотерапии является отсутствие достаточно убедительных критериев большей эффективности одних методов по сравнению с другими. Диапазон их очень широк: разговорная психотерапия и другие психотерапевтические подходы гуманистической ориентации, большое число поведенческих приемов, психодрама, разные школы психоаналитического направления и т.п. Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психопатологии. Выбор конкретного метода психотерапии определяется взаимовлиянием конкретных клинических показателей больного и болезни, особенностями его личности и других психологических характеристик, уровнем социально-психологической адаптации пациента, а также структурно-организационной формой проведения психотерапии.

Например, понятие невроза как заблуждения ума, ошибочного мышления породило метод рациональной психотерапии. Представление о неврозе как о расстройстве, вызванном застреванием в бессознательной сфере аффекта, пережитого в прошлом, вызвало к жизни метод катарсиса. Понимание невроза как проявления вытесненного в бессознательное инфантильно-сексуального влечения породило психоанализ.

Д.В.Александрович (1979) сделала попытку проанализировать все многообразие значений, в которых используется понятие метода в психотерапии:
- методы психотерапии, имеющие характер техник (гипноз, релаксация, психогимнастика и др.);
- методы психотерапии, определяющие условия, которые способствуют оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия и др.);
- методы психотерапии в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса (таким инструментом может быть психотерапевт в случае индивидуальной психотерапии или группа при групповой психотерапии);
- методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), рассматриваемых либо в параметрах стиля (директивный, недирективный), либо в параметрах теоретического подхода (научение, межличностное взаимодействие, диалог).

Существует огромное количество классификаций психотерапевтических методов лечения. Обозначим некоторые из них.

Классификация методов психотерапии по поставленным целям, выработанная Л.Р. Волбергом, различает 3 типа психотерапии:
1) поддерживающая психотерапия, целью которой является укрепление и поддержка имеющихся у больного защитных сил и выработка новых, лучших способов защитного поведения, позволяющих восстановить душевное равновесие;
2) переучивающая психотерапия, целью которой является изменение поведения больного путем поддержки и одобрения положительных форм поведения и неодобрения отрицательных;
3) реконструктивная психотерапия, целью которой является осознание интрапсихических конфликтов, послуживших источником личностных расстройств, и стремление достичь существенных изменений черт характера и восстановления полноценности индивидуального и социального функционирования личности.

Классификация методов психотерапевтического лечения, разработанная И.З. Вельвовским и соавторами (1984), включает следующие разделы:
1. Психотерапия в естественном состоянии бодрствования (рассудочно-ассоциативные формы и приемы; эмоционально-питиетивные и игровые методы; тренировочно-волевые формы; суггестивные формы).
2. Психотерапия в особых состояниях высших отделов головного мозга (гипноз-отдых по К. Платонову; внушение в гипнозе; постгипнотическое внушение; различные формы аутогипноприемов; методы аутогенной тренировки; релаксация по Джекобсону; наркогипноз; гипносуггестия при электросне и др.).
3. Психотерапия при стрессе, вызванном: 1) психическим путем -испугом, острым положительным или отрицательным переживанием; 2) фармакологическими или болевыми агентами; 3) физическими агентами (прижигание термокаутером); 4) "нападением врасплох", посредством эфирной маски, по А.М. Свядощу, усиленным гиперпноэ, по И.З.Вельвовскому и И.М.Гуревичу.
Из всего многообразия методов психотерапии среди практических врачей сейчас наиболее распространены следующие:
1) суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоционально-стрессовая психотерапия, наркопсихотерапия);
2) самовнушение (аутогенная тренировка, метод Куэ, метод Джекобсона);
3) рациональная психотерапия;
4) групповая психотерапия;
5) игровая психотерапия;
6) семейная психотерапия;
7) условно-рефлекторная психотерапия.

Все чаще применяется психоанализ, трансактный анализ, гештальттерапия и др. Внутри каждого из этих методов существуют десятки, сотни методик, это объясняется тем, как замечает С. Шкода, что мечтой каждого честолюбивого психотерапевта является создание нового, необычного приема, внесение своего оригинального вклада в историю психотерапии.

Существует классификация принципов выбора метода психотерапии в зависимости от заболевания (Штроцка, 1986):
- при острой истерической симптоматике применяется суггестия;
- при вегетативных нарушениях - аутогенная тренировка;
- при жизненных трудностях - "разговорная" терапия;
- при фобиях - поведенческая терапия;
- при характерологических нарушениях - гештальттерапия, психодрама;
- при расстройствах, связанных с семейными проблемами, -семейная психотерапия;
- при комплексных расстройствах с наличием предшествующего предрасположения - глубинно-психологические методы.

Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического воздействия. Форма психотерапии - организация и структура взаимодействия терапевта и пациента в процессе реализации того или иного метода психотерапии.

Например, метод рациональной психотерапии может применяться в форме индивидуальной беседы с больным, в форме беседы с группой или в форме лекции. Метод внушения может применяться в бодрствующем состоянии или в гипнозе. Психоанализ применяется в форме наблюдения потока свободных ассоциаций, исследования ассоциаций, анализа сновидений, в форме ассоциативного эксперимента и т.д. Одна и та же форма психологического воздействия может служить различным методическим установкам. Так, гипноз может быть использован и с целью внушения, и с целью катарсиса.

Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим принципиальным подходом к лечению, образует направление психотерапии. В отдельных направлениях психотерапии выделяют отдельные методы, внутри каждого метода - различные методики и приемы.

Психоз, согласно определению медицинской энциклопедии, это явное нарушение деятельности психики, когда реакция на происходящее не соответствует ситуации. Лечат психоз с помощью разных видов психотерапии, когда медикаментами уже сняты самые острые формы проявления этого состояния.

Методы психотерапии для лечения психоза используются как индивидуально, так и в группе. При общении с пациентом психотерапевт помогает восстановить цельность личности, которая утратилась во время болезни, является своеобразной опорой человека. С его помощью больной начинает адекватно реагировать на происходящее вокруг.

А во время групповой сеансов участников ведет тот, кто уже справился с этой проблемой, он помогает другим социализироваться, почувствовать себя членом группы. Его пример позволяет пациентам преодолеть собственную неуверенность, ощутить возможность выздоровления.

Методов психотерапии при психозе немало, но наиболее эффективными будут следующие:

• психоанализ;
• психоэдукация;
• терапия зависимости;
• семейная терапия;
• когнитивная терапия поведения;
• арт-терапия;
• эрготерапия.

Кроме того, хорошие результаты показывают тренинги психосоциальной активности: метакогнитивный, тренинг социальной компетентности.

Психоэдукация

Один из используемых методов психотерапии - просвещение пациента и его близких, или психоэдукация. Психотерапевт подробно рассказывает о болезни, ее предпосылках, о том, что приводит к выздоровлению, и какие лекарства могут помочь снять особенно острую симптоматику.

Родственникам больного он рассказывает, как правильно себя с ним вести. Очень важно, чтобы у пациента и близких не оставалось сомнений, поэтому врач обязательно отвечает на все вопросы, проясняя туманные моменты. От этого зависит успешность лечения.

Встречи психотерапевта с пациентом и родственниками проходят один или два раза в неделю. При постоянном посещении этих встреч пациент формирует у себя адекватное отношение к своей болезни и его лечению, в том числе медикаментозному. Как показывает медицинская статистика, встречи с психотерапевтом сокращают возможность повторения психоза, по крайней мере, наполовину.

Терапия зависимости

Если психоз развился на фоне приема наркотиков или алкоголя, надо работать с зависимостью. Такие пациенты имеют внутреннее противоречие: понимая, что или алкоголь употреблять не нужно, они чувствуют к ним сильное влечение.

Занятия в этом случае проходят как индивидуальная беседа. Психотерапевт объясняет, что между психозом и приемом наркотиков - прямая зависимость. Подсказывает, как вести себя, чтобы уменьшить желание принять дозу. Формирует мотивацию к полному отказу от алкоголя или наркотиков.

Поведенческая, или когнитивная терапия - едва ли не наиболее эффективный метод психотерапии психоза, сопровождающегося депрессивным состоянием. Под термином «когниции» подразумеваются неправильные мысли, суждения, мешающие пациенту воспринимать реальность критически. Во время терапии врач выявляет когниции и эмоции, обусловленные ими. Психотерапевт обучает пациента критически воспринимать подобные мысли, не давая им влиять на поведение.

Врач протоколирует негативные мысли, записывает ситуации, когда такие мысли возникают, а также преобладающие при этом чувства, эмоции и точные факты, на которых эти мысли основаны. Период лечения в этом случае длительный, от 4 месяцев до года, должно пройти около 20 занятий (проводятся индивидуально).

Психоанализ

Суть метода состоит в том, что пациент рассказывает врачу о своем внутреннем мире, перенося на него чувства, которые он испытывает к другим людям. А психоаналитик ищет причины, приведшие к появлению психоза и механизмы, используемые пациентом для защиты от травмирующих ситуаций. Процесс лечения еще более длительный, чем при когнитивной терапии.

Семейная терапия

Метод заключается в том, что врач общается с членами семьи пациента. С помощью терапии он старается устранить семейные конфликты, могущие стать причиной повторных проявлений заболевания. Психотерапевт раскрывает особенности протекания болезни, объясняет, как близким себя вести в сложных ситуациях. Основная задача подобной терапии - предотвращение рецидивов психоза, создание комфортной атмосферы в семье.

Эрготерапия

Еще один вид групповой терапии. Пациент приходит на занятия, где может проявить свои таланты в резьбе по дереву, шитье, приготовлении еды, лепке, музыкеи так далее. Все они способствуют тренировке памяти, развитию способностей к творчеству, помогают наладить хорошие отношения с другими участниками группы. Осознание того, что он может достичь определенных целей, решение конкретных задач помогает пациенту обрести надежду на то, что он снова сумеет взять происходящее в жизни в свои руки.

Арт-терапия

Этот метод основан на психоанализе. С помощью искусства пациент выражает себя в картине, скульптуре, музыке, создает образ своего «я», а врач исследует культурный объект психоаналитическими методами. Такая терапия может активировать возможности самоизлечения.

Тренинг социальной компетентности

На занятии группы пациенты претворяют в жизнь незнакомые ранее формы поведения, выясняют:

• что происходит на собеседовании;
• как вести себя с незнакомцами, в конфликтных ситуациях.

Затем проговариваются проблемы, с которыми пациенты столкнулись при воплощении этих форм поведения в своей жизни.