Операция по пересадке печени: подготовка, проведение, где и как делают. Сколько живут после трансплантации печени Как быстро происходит выздоровление после пересадки печени

В этой статье вы узнаете ответы на самые распространенные вопросы пациентов о пересадке печени. На них отвечают доктора-координаторы Международного центра поддержки пациентов Bookimed.

Когда нужна пересадка печени?

Показания к трансплантации печени

Операция по пересадке печени - одна из наиболее сложных в трансплантологии. Ее назначают, когда другие методы были неэффективны при лечении:

цирроз;
печеночная недостаточность (иногда вследствие сильной интоксикации);
врожденные патологии печени и желчных протоков;
онкологические заболевания;
заболевания, связанные с нарушением обмена веществ.

Решение о проведении операции принимают гепатолог и трансплантолог на основании всестороннего медицинского обследования пациента. При этом они учитывают такие факторы:

способность человека перенести операцию и период реабилитации;
готовность изменить образ жизни после операции;
наличие сопутствующих заболеваний.

Можно ли проводить пересадку печени при раке?

Пересадка печени при раке возможна только на 1-2 стадиях, когда отсутствуют метастазы. Если онкологическое заболевание распространилось на соседние органы, трансплантация неэффективна. Цирроз и другие сопутствующие заболевания печени также влияют на результативность трансплантации.

Возможна ли пересадка печени при гепатите?

Если сделать трансплантацию печени при гепатите, этот вирус может поразить пересаженный орган. Поэтому гепатит не входит в список основных показаний к пересадке печени. Необходимость операции определяется индивидуально, в зависимости от состояния пациента. Для снижения риска повторного развития заболевания до и после операции врач назначает пациенту противовирусные препараты.

Гепатит не входит в список основных показаний к пересадке печени.

Делают ли пересадку печени детям?

Детям чаще всего проводят пересадку печени от живого родственного донора. При этом используют боковую часть левой доли печени взрослого, потому что она лучше всего подходит детскому организму по расположению сосудов.

Возраст ребенка при пересадке печени не имеет особого значения. Зарубежные специалисты проводят трансплантации даже младенцам от 6-ти месяцев.

Вопросы о донорстве печени

Кто может быть донором для пересадки печени?

Донором может быть родственник или трупный донор - человек, который дал разрешение на посмертное использование органов.

Основные требования к донору:

возраст от 18 до 50 лет;
отсутствие хронических заболеваний (особенно сахарного диабета и гипертонии);
показатель индекса массы тела менее 30 (можно проверить );
возможность сохранить более 30% печени.

Донор должен пройти всестороннее медицинское обследование, в ходе которого доктор определит совместимость тканей с реципиентом и соответствие донорского органа медицинским требованиям.

Орган может быть изъят у человека, у которого зарегистрирована смерть мозга, но остальные системы организма продолжают работать. Для этого нужно разрешение родственников умершего.

Получить консультацию

Какая разница между живым и трупным донором?

Основное отличие между видами пересадки от живого и трупного донора - это время ожидания и возможность планирования операции. При наличии живого донора вам заранее назначают операцию и вы можете к ней подготовиться. Если вы стоите в очереди на пересадку печени от трупного донора, назначить операцию могут только в то время, когда появится орган с нужной вам группой крови и типом соединительных тканей. Вы не знаете, когда точно это произойдет. Поэтому к операции нужно быть готовым всегда: соблюдать рекомендации по образу жизни (не употреблять алкоголь, соблюдать диету), жить в стране, где пройдет операция или быть готовым приехать в клинику очень быстро.

Что будет с донором печени после пересадки?

Поскольку печень человека обладает способностью к регенерации, реабилитация донора занимает 6-12 недель после операции, за это время орган почти полностью восстанавливается до первоначальных размеров. Последующие несколько месяцев необходимо соблюдать режим питания и принимать назначенные врачами медицинские препараты. Риск развития серьезных осложнений у донора после операции по трансплантации печени составляет менее 12%.

Реабилитация донора занимает 6-12 недель после операции.

Что делать, если у меня нет донора для операции?

Если у пациента нет родственника или близкого человека, который мог бы стать донором печени, можно получить орган через список ожидания. Однако эта возможность ограничена законодательством страны, в которой будут проводить операцию.

В большинстве клиник за границей трансплантация печени разрешена только от родственника или супруга.

Как проходит операция по пересадке печени?

В среднем операция по пересадке печени длится от 8 до 12 часов. Печень трупного донора врачи готовят для операции с помощью специальных медицинских препаратов. У родственного живого донора доктор изымает часть печени: от 50 до 60% органа для взрослого реципиента, около 25% - для ребенка. Пациенту проводят резекцию пораженной печени и пересаживают здоровый имплант: пришивают сосуды и желчный проток донорской печени.

Реабилитация после пересадки печени

Сразу после пересадки печени пациента переводят в реанимационную палату, где в течение 3 суток он находится под постоянным медицинским контролем. Если нет осложнений, швы снимают через 20 дней. Дальнейшее восстановление может проходить дома. Следующие полгода пациенту необходимо регулярно посещать лечащего врача.

После трансплантации печени следует соблюдать все медицинские предписания, среди которых:

строгий режим питания;
прием назначенных лекарственных препаратов;
регулярные обследования;
полный отказ от вредных привычек.

Чем тщательнее пациент придерживается этих правил, тем выше успешность приживления пересаженного органа.

Получить консультацию по пересадке

Где сделать пересадку печени?

В какой стране можно сделать пересадку печени?

Успешность трансплантации печени в клиниках за границей существенно выше, чем в странах СНГ. Выгодное соотношение успешности операций и цены на трансплантацию печени в

➤ Bookimed - международный сервис по подбору медицинских решений и организации лечения более чем в 25 странах . Каждый месяц наши врачи-координаторы помогают 4 000 пациентов . Наша миссия - предоставить каждому необходимое медицинское решение и оказать помощь на всех этапах: от выбора клиники и организации поездки до возвращения домой. Мы остаемся на связи с вами 24/7 , чтобы ваш путь к здоровью был простым и комфортным.

➤ Услуги Bookimed для пациентов бесплатны. Подбор решения и организация поездки не влияют на ваш счет за лечение.

Оставьте заявку, чтобы получить консультацию врача-координатора Bookimed.

Получить консультацию

Трансплантация печени – это хирургическая операция, во время которой больной орган или его часть заменяется на здоровый. Такая пересадка осложняется легкостью повреждения печеночных тканей, поэтому уберечь их от разрушения во время хранения и самой операции задача непростая. Кроме того, иммунная система пациента активно сопротивляется внедрению в организм чужеродных тканей.

Впервые подобное хирургическое вмешательство проводилось в Денвере в 1963 году. Для этой операции использовали орган умершего человека. Только во второй половине 80-х годов ученые разработали методику резекции печени живого донора, основанную на способности клеток органа к восстановлению. После этого стали проводиться успешные операции по пересадке части печени из организма донора - кровного родственника.

Показания для трансплантации печени

Приоритет для пересадки органа отдается тем пациентам, которые не выживут без этой операции.

Трансплантацию органа проводят в следующих случаях:

Цирроз. Пересадка печени при циррозе – наиболее частое явление во всей истории оперативных вмешательств такого типа у взрослых пациентов. Во время цирроза ткани органа отмирают, а его работа нарушается, вызывая печеночную недостаточность. Существует стандарт, по которому определяется необходимость пересадки при циррозе. Допустимо использовать такое оперативное вмешательство, когда заболеванием охвачена большая часть тканей, при регулярных кровотечениях пищеводных вен, слабовыраженной работе поврежденного органа, асците или печеночной коме. Для остальных случаев применяют другие методы лечения.
. Кандидатами для трансплантации являются пациенты со злокачественными образованиями в печеночных тканях в том случае, если другие органы не захвачены заболеванием. Трансплантация в случае небольшой опухоли значительно эффективнее, чем операция, в ходе которой проходит удаление пораженных тканей. Если выявлены метастазы, то оперативное вмешательство бесполезно.
Вирусные гепатиты (исключение - гепатит типа A). Вопрос целесообразности пересадки больным вирусными гепатитами очень неоднозначен. После трансплантации печени больным с вирусом гепатита C практически у каждого пациента вскоре происходит повторное инфицирование органа. Статистика также подтверждает, что 1/3 реципиентов в течение 5 лет возвращается в лист ожидания трансплантации, так как пересаженный орган поражается циррозом.
Пороки развития.
Поражение каждого сегмента печени кистой (поликистоз).
Острая печеночная недостаточность, спровоцированная отравлением.
Болезнь Вильсона - Коновалова.

Существует еще несколько заболеваний, при которых рекомендуется проводить пересадку печени. Как правило, каждая болезнь печени, при наличии которой назначается пересадка, увеличивает число соединительных волокон в тканях органа. Чем больше их образуется, тем хуже печень выполняет свои функции.

Противопоказания

В некоторых случаях пересадку печени проводить нельзя. Среди них есть абсолютные противопоказания:

в работе органов, обеспечивающих жизненно важные функции, происходят неконтролируемые изменения;
в других органах локализуются инфекции, которые не поддаются лечению;
злокачественные опухоли других органов;
пороки развития, которые значительно сокращают жизнь пациента.

Также существует и ряд относительных противопоказаний. К ним относятся:

тромбы в венах (брыжеечной и воротной);
уже проведенные или других органах;

Откуда берется донорский орган?

В качестве донора может выступать погибший человек или живой. В любом случае важно абсолютное здоровье органа. Из организма живого донора изымается лишь часть печени, которая и пересаживается реципиенту. до 85% от исходного размера у донора происходит достаточно быстро.

Чаще всего донором выступает кровный родственник пациента. Такой выбор рационален:

Это дает возможность основательной подготовки к оперативному вмешательству, так как не нужно ждать подходящего мертвого донора.
Орган, как правило, хорошего качества и лучше приживается.
Для некоторых стран это единственное решение ситуации, в связи с религиозными позициями, запрещающими использовать орган мертвого человека.
Процесс подготовки органа значительно ускоряется.

В качестве донора может выступать только совершеннолетний человек, который имеет с пациентом одинаковую или совместимую группу крови.

В случае когда пересадка печени нужна ребенку, донору проводится резекция печени, точнее, половины левой доли.

Для взрослых пациентов современные ученые в России чаще всего рекомендуют проводить резекцию правой доли печени. Это решение является оптимальным, так как эта часть имеет большие размеры, к тому же к ней легче добраться хирургам.

Но трансплантация печени от живого человека имеет и недостатки:

риск осложнений у донора;
оперативное вмешательство технически более сложное;
только часть органа пересаживается, поэтому необходимо ее «подгонять» под организм реципиента;
повышается вероятность рецидива у больного.

На данный момент механизм трансплантации печени от живого человека отрабатывается во всем мире. Основная задача врачей – снизить уровень смертности как у реципиентов, так и у доноров. После разглашения информации о том, сколько доноров погибло, желающих отдать часть своего органа стало меньше. По подсчетам японских аналитиков, осложнения проявляются у 12% людей, которым проводилась резекция печени. Но при этом практически каждому из них можно возвращаться к полноценной жизни уже в течение одного года.

Операция по пересадке печени

В ходе операции производится изъятие поврежденного органа, а вместо него пересаживается донорская печень.

Поиски здорового органа от умершего человека – сложная и долгая процедура. Поэтому в мировой практике все чаще прибегают к резекции печени здорового родственника пациента.

Перед началом операции требуется тщательная подготовка. Проводится множество предварительных процедур:

Исследование органов брюшной полости посредством компьютерного томографа.
Биохимический, общий анализ крови, а также определение группы крови.
Серология.
Ультразвуковое исследование печеночных тканей.
Анализы, которые подтверждают или опровергают наличие в организме СПИДа или гепатита.
Кардиограмма.
Определение в организме возбудителя туберкулеза (проба Манту).

Также пациенты, которым назначена пересадка печени, должны посетить стоматолога и гинеколога.

Для проведения операции задействуют врачей следующих специальностей: хирург, координатор, гепатолог. При необходимости подключаются кардиолог и пульмонолог.

Выполняется разрез в виде буквы L на животе пациента, после чего откачивается жидкость и кровь из оперируемого органа с помощью специального аппарата. Трубки для дренажа вводятся в брюшную полость, их можно оставлять столько, сколько это необходимо. Также для наблюдений за характером выделяемой желчи используется специальная трубка, которая часто остается в пересаженной печени на несколько месяцев.

После этих подготовительных действий происходит удаление печени и трансплантация здорового органа. При этом желчный пузырь в организм больного не пересаживается.

Пока новый орган не начал свою работу, для выполнения его функций к организму подключается аппарат «искусственная печень».

Вероятность отторжения органа необходимо наблюдать в течение полугода после операции. В этот период особенно важно супрессировать иммунную систему, чтобы избежать ее естественной реакции на чужеродные клетки.

Осложнения после операции

Бездействие пересаженной печени. Это осложнение встречается достаточно редко и требует проведения повторной операции.

Проблемы с иммунитетом. Отторжение органа наблюдается у многих реципиентов. С острой формой можно успешно бороться, а вот хроническая не контролируется. Стоит заметить, что в случае родственного донора такие последствия реже встречаются.

Кровотечение. Это достаточно частая проблема, которая возникает после операции, ей подвержены более 7% пациентов.

Инфицирование. Это опасное осложнение, которое может проходить бессимптомно. Поэтому после операции в обязательном порядке назначаются антибактериальные препараты.

Осложнения, вызванные проблемами с сосудами. Это также достаточно частое явление, которое проявляется в виде тромбоза или стеноза печеночной артерии или вены. Исправит ситуацию только повторная пересадка печени.

После проведения трансплантации каждый пациент должен соблюдать несколько правил:

Применять иммуносупрессорные препараты, которые назначаются врачом. Довольно часто применение этих лекарственных средств предписано до конца жизни.
Обязательно регулярное наблюдение у гепатолога.
Систематически проводить необходимые анализы крови и мочи. Также врачом назначаются ультразвуковые исследования, электрокардиограмма или другие диагностические методы, которыми удостоверяется правильная работа организма.
Соблюдать диету, исключив навсегда из рациона жирные, жареные и соленые продукты, а также крепкий чай и кофе. Рекомендовано дробное питание. Полный отказ от употребления алкогольных напитков.
После проведения операции следует контролировать полноценность отдыха и отказаться от физических нагрузок.

Прогнозы

Для прогнозирования состояния больного после трансплантации важно учитывать дооперационное состояние.

Чем выше была активность печеночных тканей до проведения пересадки, тем выше шанс на положительный прогноз.

Последствия проведения оперативного вмешательства также в большой степени зависят и от поставленного диагноза. Риск смертности и серьезных осложнений наблюдается у больных с раковыми опухолями, некоторыми видами гепатита, тромбами в воротной вене, а также при почечной недостаточности. Кроме того, высока смертность среди пациентов в возрасте старше 65 лет.

По проведенным исследованиям, на первом году после операции выживает около 85% реципиентов при трансплантации от живого донора. После прошествия этого периода смертность наблюдается чаще всего в случае рецидива заболеваний.

Для тех, кто перенес повторную пересадку, процент выживаемости составляет 50%.

Даже несмотря на высокий риск осложнений, общий прогноз довольно благоприятный. Около 40% пациентов проживают более 20 лет.

Трансплантация или пересадка печени – частичная или полная замена пораженного органа реципиента (больного) здоровым донорским органом. Сегодня пересадка проводится как от мертвых, так и от живых доноров на платной или бесплатной основе.

Проводить пересадку можно от живых и мертвых доноров

Показания к пересадке

– радикальная мера, её назначают, когда терапевтическое лечение неэффективно.

Основные показания занесены в список национальных клинических рекомендаций:

. В сравнении с удалением опухоли, замена пораженного органа повышает выживаемость.
Поликистоз . Множественное образование полостей с мертвыми клетками или жидкостью заменяет здоровую ткань, приводит к дисфункции органа. Если кисты вызваны вирусом, пересадка неэффективна.
Муковисцидоз . Наследственное нарушение транспорта желчи, что приводит к замене желчных протоков соединительной тканью, атрофии печени и желчного пузыря.
Печеночная недостаточность из-за отравления .
Цирроз . Замена тканей печени фиброзной (прочной, неэластичной) соединительной тканью при гепатите С или из-за злоупотребления алкоголем. При циррозе не всегда разрешена пересадка, зависит от причины болезни.
Билиарная атрезия – отсутствие или непроходимость желчных протоков у новорожденных. Основная причина детской трансплантации.
Нарушение метаболизма. Заболевание Вильсона-Коновалова – накопление меди, атрофия тканей печени. Гемохроматоз – нарушение обмена железа, приводящее к дисфункции органа.

Прежде всего показанием для пересадки является рак печени

Разные патологии органа приводят к нарушению общего обмена веществ, уменьшают выработку альбумина, белка, регулирующего транспорт желчи, натрий-калиевый обмен и давление плазмы крови, что приводит к гибели не только самой печени, но и кровеносных сосудов.

Донор печени

Донор печени – это человек, чей орган пересаживают живому, нуждающемуся пациенту. Выступить донором может живой или мертвый. В обоих случаях, помимо здоровой печени, не должно быть повреждений почек или желчных протоков.

От живого человека можно пересадить только часть железы, основные требования к донору:

Возраст от 18, минимальный вес — 50 кг. Отсутствие беременности, если донор женщина.
Желательно кровное родство до 4 колена включительно. Сюда входят внучатые племянники, бабушки, дедушки, тёти, дяди.
Совместимость по группе крови. Желательно, по резус-фактору и тканевой принадлежности. Совместимость по всем параметрам даёт больше шансов на выздоровление.
Отсутствие вирусных инфекций, перенесенных онкологических заболеваний и общее здоровье организма. Подтверждается анализами.
Размер железы донора подходит по габаритам реципиенту.

Приоритет в трансплантации отдается печени от родственника. Орган приживется с большей вероятностью, и восстановление пройдет быстрее, так как на психологическом уровне такая пересадка переносится легче. Дополнительные преимущества – это сроки, трупную печень можно ждать до 2 лет.

От родного человека пересаживают левую часть печени: она больше по размерам и её легче изъять. Ребенку до 15 лет хватит половины этой части.

Мертвый донор – чаще это человек, умерший из-за черепно-мозговой травмы. Допустимый возраст от 2 месяцев до 55 лет. После смерти мозга, при совместимости с живым пациентом по группе крови и тканевой основе, орган изымают, помещают в стерильный контейнер и пересаживают не позже чем через 13-16 часов.

Для использования органов недавно умершего человека необходимо его прижизненное согласие на пересадку или разрешение родственников. Печень от мертвого донора можно пересадить сразу 2 пациентам: левую (большую) часть – взрослым, правую (меньшую) — детям.

Подготовка к операции

Перед пересадкой в клинике пациент проходит полное обследование, включающее в себя:

Анализ крови на резус-фактор и группу.
Томография брюшной полости.
Серологический анализ на выявление ВИЧ, бруцеллеза, ЗППП или иных вирусных инфекций.
УЗИ печени.
Проба Манту.
Электрокардиография.
Заключение стоматолога.
Заключение гинеколога.
Сбор крови на случай обширного кровотечения во время ходе операции.

Перед операцией необходимо провести детальное обследование пациента и сдать анализы

В течение полугода до операции (если она несрочная) пациент посещает нарколога и психиатра, придерживается здоровой диеты, ни в коем случае не употребляет алкоголь или табак.

В качестве предварительной медикаментозной подготовки прописывают:

антигистаминные препараты – для предотвращения аллергических реакций;
седативные препараты – для уменьшения эмоционального напряжения;
препараты, снижающие артериальное давление;
иммунодепрессанты – чтобы во время или сразу после операции организм не отторгнул орган, как чужеродное тело.

Если пациента заносят в список на трансплантацию, то во время ожидания он обязан находиться в городе. Информация о поступлении печени обычно приходит неожиданно и у больного есть максимум 6 часов на прибытие в больницу.

Как проходит ортотопическая трансплантация

Ортотопическая трансплантация печени – полное замещение органа реципиента на здоровый донорский орган или его часть. Пересадку выполняют хирург, гепатолог и анестезиолог, в особых случаях приглашают и .

Ортотопическая пересадка означает полную замену органа

Операция по пересадке проходит в 3 этапа:

Гепатэктомия – удаление собственной печени реципиента, длится от 2 до 4 часов. Если в ходе болезни орган утратил свою анатомическую конфигурацию или удалению предшествовали другие операции на печени, например, попытка желчеотведения при атрезии у детей, этап может затянуться. После удаления печени хирург сшивает сосуды и формирует обходной путь для венозной крови.
Имплантация донорского органа и реваскуляризация (восстановление кровообращения) трансплантата. На этом этапе сосуды соединяют с новой печенью, проверяют состояние и цвет желчи.
Восстановление желчных протоков . Печень пересаживают без желчного пузыря, после трансплантации хирург сшивает места соединения сосудов желчных протоков, дренирует открытую рану и зашивает полость.

Скорость операции зависит от координации бригад врачей: тех, кто изымает донорскую печень и тех, кто помещает её в организм пациента. Если донор и реципиент находятся в одной больнице, всю процедуру может проделать одна бригада. Операция длится от 12 до 20 часов.

Жизнь после операции

После успешной трансплантации пациента переводят в реанимацию на 3-7 дней.

Медикаментозная терапия после пересадки органа:

Циклоспорин. Назначают курс иммуносупрессоров – препаратов для снижения действия антител на новый орган. Возможен пероральный прием до операции, после пересадки дозы вводят внутривенно около 7-10 дней.
Метилпреднизолон и Азатиоприн. В случаях слабого функционирования почек.
Такролимус. Назначают при отторжении печени.

Кровь регулярно проверяют на концентрацию лекарств. Если осложнений нет, пациента отпускают домой через 7-14 дней и назначают прием лекарств перорально.

Риск отторжения нового органа может остаться на всю жизнь, поэтому имунносупрессивную терапию продолжают не менее 5 лет.

Год после первой пересадки пациент придерживается диеты, чтобы уменьшить нагрузку на печень.

В список разрешенных продуктов входят:

мясо на пару;
овощи: свёкла, морковь, капуста, сладкий перец, тыква;
фрукты: чернослив, виноград, яблоки;
супы на овощном бульоне;
овсянка, гречка и рис;
ржаной хлеб.

После операции больному в течение года следует придерживаться диеты

В течение всего восстановления запрещается употреблять соленую, сладкую, жареную, острую пищу, жирные молочные продукты, алкоголь.

В 70% случаев после хорошо перенесенной операции, пациент будет жить более 5 лет. 87% детей восстанавливаются и нормально развиваются как физически, так и психологически.

Возможные осложнения

Осложнения после операции могут проявиться как у донора, так и у пациента.

Тяжелые последствия для донора

Внутреннее кровотечение или инфекция возникают менее чем в 1% случаев, они связаны с неаккуратной техникой забора органа. Уже через полгода печень восстановится до 85% начального объема.

Для реципиента

Помимо риска отторжения, возможны осложнения на протяжении от 1 до 26 недели после операции:

1-4 неделя: осложнения почечной, дыхательной и нервной систем, тромбоз печеночной артерии.
5-12 недели: вирусный гепатит С или гематит от CMV (из-за подавления иммунной системы).
13-26 недели: желчеистечение, клеточное отторжение, медикаментозный гепатит, рецидив исходного заболевания и тромбоз воротной вены.

На протяжении 7 месяцев могут возникать осложнения, например, медикаментозный гепатит

Серьёзные осложнения развиваются в 20% случаев, отторжение из-за неверной консервации органа не более чем у 5%.

Противопоказания к трансплантации

Где делают трансплантацию и сколько стоит?

Пересадку печени в России делают в институтах трансплантологии в Москве и Санкт-Петербурге, стоимость платной операции варьируется от 2,5 до 3 млн. рублей.

Официально граждане могут получить квоту на бесплатную пересадку. Однако тогда придется ждать очереди на сдачу анализов и саму операцию не менее года (если болезнь не смертельна). Ежегодно Минздравом выделяется ограниченное количество бесплатных трансплантаций, приоритет отдается тем, кто без донора не выживет.

Институт трансплантологии в Москве

Центры трансплантологии существуют по всему миру, больше всего операций проводят США, Германия, Израиль и Южная Корея. Средняя цена трансплантации в этих странах — 160-200 тыс. евро.

Строгая диета, употребление лекарств и регулярные обследования в трансплантологии – цена за здоровую печень и долгую жизнь. Не всегда можно дождаться операции по квоте, если есть шанс, лучше делать пересадку платно, чтобы не потерять драгоценные месяцы или годы здоровья.

Пересадка печени сегодня дает пациентам с циррозом печени и другими серьезными заболеваниями надежду на излечение. Избавиться от цирроза невозможно, он хронический, но с трансплантацией существуют шансы на нормальную жизнь. Всегда присутствует вероятность того, что организм новый орган отторгнет, только для больных на поздних стадиях заболеваний печени не остается других вариантов.

Пересадка печени в России

Пересадка печени впервые была проведена в городе Денвер в 1963 году. До сих пор большее количество пересадок проводится именно в США, но осуществляется операция и в России. В основном этим занимаются специалисты клиник Москвы и Санкт-Петербурга, в других городах страны также появляются возможности провести операцию.

Донорский орган изымается из организма умершего человека. Донором называется этот умерший человек, а реципиентом - больной, печень получающий. В США и Европе пересадить могут часть печени от близкого родственника, если она подходит по параметрам.

Стопроцентного результата пересадка печени не дает. За больным после трансплантации регулярно наблюдают врачи, он проходит медосмотры. Примерный процент выживаемости спустя 5 лет от проведенной операции - около 60. Этот параметр называют пятилетней выживаемостью. Около 40% выживших может прожить до 20 лет и долее. Для сравнения: при циррозе максимальный срок жизни - около 10 лет при правильном лечении и без серьезных осложнений.

Донорская печень и отбор больных

Донорский орган берется или от живого человека, добровольно его жертвующего, или от уже умершего. При отсутствии подписанного заранее отказа от жертвования своих органов в России от любого умершего может быть взята печень для трансплантации.

От живого и обязательно совершеннолетнего дееспособного человека может быть взята только часть печени. Пересадка может осуществляться только добровольно. Часть трансплантата пересаживается обычно детям, потому что размер небольшой. У живого донора так остается примерно 85% собственного внутреннего органа, который постепенно будет восстанавливаться.

Параметры органа для трансплантации:

Трансплантат должен быть абсолютно здоровым.
Запрещена пересадка печени от ВИЧ-инфицированных доноров, зараженных вирусами гепатита.
Орган по размеру должен быть примерно таким же, как и поврежденный у реципиента.
Обязательна совместимость по группе крови между донором и реципиентом.

Пациенты, которые стоят в очереди на трансплантат, устанавливаются группы риска от низкого до высокого. В первую очередь предоставляют донорские органы больным с высокой степень риска. Но ожидание может значительно затягиваться, а группа риска в связи с развитием заболевания - меняться. Если на фоне цирроза будет развиваться раковая опухоль, пересадка проводиться не будет, даже если орган уже поступил. В таком случае найдется более подходящий пациент.

Возможность проведения операции по трансплантации печени определяется исключительно врачом. В некоторых случаях, где присутствуют условные противопоказания, операция по усмотрению специалиста все равно может быть назначена.

Показания и противопоказания

Показания к трансплантации:

Декомпенсированный цирроз, при котором другие методы лечения уже не способны пациенту помочь.
Асцит, который уже не вылечить.
Наличие кровотечений в ЖКТ, связанных с циррозом.

Показанием к трансплантации органа может стать любое связанное с заболеванием осложнение, которое во многих случаях приводит к смертельному исходу. От кровотечений погибает около 40% больных регулярно, тяжесть течения заболевания определяют они, а также серьезный асцит.

Противопоказаний строгих и условных (при которых трансплантация может быть назначена, но только по индивидуальному решению лечащего врача) для процедуры гораздо больше, чем показаний. К строгим противопоказаниям ним относятся:

Тяжелые сердечные заболевания.
Тяжелые болезни легких.
Наличие в организме злокачественных опухолей, рак печени.
Инфекционный процесс.
Наличие травм или заболеваний, связанных с головным мозгом.

В этих случаях операция не может быть проведена ни при каких условиях. К относительным противопоказаниям относят:

Детский возраст до 2 лет.
Возраст старше 60 лет.
Пациент страдает ожирением.
Пациенту необходимо пересадить сразу несколько внутренних органов.
В области воротной вены развит тромбоз.
Трансплантация печени уже проводилась.

Перед тем, как направить пациента на процедуру, проводится ряд подготовительных мероприятий. Пациенту делают УЗИ и компьютерную томографию, проверяют его желчные потоки и тщательно исследуют сосуды пораженного внутреннего органа. Обязательно проводится анализ на маркеры вирусных гепатитов, а с ними и ВИЧ. От гепатитов делается предварительная прививка, если никаких вирусных заболеваний не было обнаружено.

Рекомендуется начать работу с психологом, потому что пересадка такого важного органа - большой психологический стресс. Пациенту потребуется вся поддержка, которую родные смогут ему предоставить. Волноваться лишний раз и перенапрягаться морально при циррозе нельзя.

Операция по пересадке

При циррозе хирургическое вмешательство занимает продолжительное время. Это процесс, заниматься которым должен только опытный квалифицированный хирург, на счету которого уже не одна такая успешно проведенная трансплантация.

Сначала удаляется пораженный орган реципиента. Кровоток поддерживается искусственно с применением шунтирования. Донорский орган или его часть накладывается, сосуды и желчные протоки соединяются. Только спустя час с того момента как новая печень устанавливается, брюшная полость пациента зашивается. На всю операцию уходит 7-8 часов.

Лучше приживается трансплантат, взятый от живого донора, но техника проведения операции выходит более тонкая. Практикуется не везде, в России обычно пересаживается трансплантат от умершего человека. А в этом случае необходимо ждать, когда появится «подходящий» для реципиента труп.

Пересадка не бесплатна. Цена в среднем составляет по США и Европе около 500 тысяч в долларах, стоимость в России выходит в 2,5-3 миллиона. Это хирургически сложный процесс, при котором высок риск осложнений, на котором нельзя экономить особенно при запущенном циррозе.

Лечение после проведенной операции

Пересадка осуществилась, но на этом история пациента не заканчивается. Необходимо проводить постоперационное лечение, чтобы свести к минимуму риск осложнений.

Назначается ряд лекарств, направленных на подавление отторжения.
Регулярно больным сдаются анализы мочи и крови.
Проходятся все диагностические способы, которые будут назначены лечащим врачом.
Устанавливается строгий режим питания.
Отменить все чрезмерные физические нагрузки, начать высыпаться и отдыхать.
Осуществляется полный отказ от вредных привычек.

Заниматься спортом после трансплантации не получится. Пропустить бутылку пива с приятелем - тоже. Избегать нужно будет никотина, стрессов, вредной пищи. Жизнь будет сведена ко многим строгим правилам. Но будет оставаться надежда на то, что жизнь эта еще продлится дольше, чем было предписано врачом, когда реципиент только узнал о своем циррозе.

Послеоперационное лечение также подавляет иммунитет пациента. Контактировать с потенциальными источниками вирусных заболеваний будет строго запрещено.

Прогнозы после трансплантации

Осложнения могут быть отмечены сразу после проведенной операции, но могут и обнаружиться спустя полгода. На протяжении первого года шансы выживаемости очень высокие, но пятилетний процент в среднем составляет 60. Многие из выживших проживали сроки от 10 до 25 лет. Других шансов на жизнь у них не было.

Выживаемость постоянно повышается, технология проведения трансплантации улучшается, разрабатываются новые препараты для поддержания стабильного состояния пациента. Прогнозы становятся все более благополучными, но пересадка - крайний вариант. При циррозе можно тормозить его развитие и жить практически полноценно, пусть и отказывая себе во многом, но на запущенной стадии других вариантов уже не бывает. Не каждый пациент дожидается своей очереди - внутренние кровотечения и другие осложнения забирают многих. Стоимость трансплантации также достаточно высокая. Но шансы есть, отчаиваться раньше времени не стоит. А медицина пусть чудес и не творит, но упорно движется в этом направлении.

Нозологические аспекты показаний к трансплантации печени.

При определении показаний к ОТП наиважнейшим является прогноз конкретного заболевания печени. Существует целый ряд диффузных и очаговых ее поражений с фатальным прогнозом, заставляющим думать о необходимости трансплантации как единственной возможности сохранения жизни больного.

Существуют 4 основные группы патологических состояний, при которых могут возникать показания к ОТП:

Терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;
. нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита;
. острая печеночная недостаточность;
. нерезектабельные очаговые заболевания печени.

Больные циррозом печени составляют основной контингент нуждающихся в ОТП. Независимо от этиологии, цирроз печени становится причиной гибели пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардии, асцита, энцефалопатии, геморрагического синдрома, трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.

Само наличие цирроза печени не рассматривается в качестве показания к ОТП, в то время как темп развития заболевания и присоединение основных осложнений ставят вопрос о необходимости и сроках выполнения трансплантации.

Пятилетнее выживание больных циррозом печени вирусной этиологии не превышает 55%, а перерождение в гепатоцеллюлярную карциному наблюдается в сотни раз чаще, чем при другой этиологии цирроза.

Определяя показания, следует учитывать, что при наличии репликации вирусов гепатита В, С или D трансплантация печени сопровождается инфицированием трансплантата практически у 100% пациентов. В 79% инфицированных печеночных трансплантатов течение гепатита сопровождается гистологическими изменениями в виде хронического гепатита или цирроза, а также увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

В 9% случаев наблюдается острый гепатит вплоть до субтотального некроза трансплантата. Таким образом, выполнение трансплантации печени в условиях репликации вирусов гепатита является малообоснованным.

В то же время, трансплантация печени при циррозе вирусной этиологии в стадии интеграции вируса вполне допустима, и ее результаты практически не отличаются от таковых при других нозологических формах.

Особенностью цирроза печени алкогольной этиологии являются значительные сопутствующие токсические повреждения других органов, склонность к хроническим инфекциям, а также деформация личности, что резко ограничивает показания к трансплантации.

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита характерен для пациентов молодого возраста, а также для детей. Существовавшая до недавнего времени концепция о высокой частоте рецидива этого заболевания в пересаженной печени представляется несостоятельной, поскольку поражения трансплантата обычно связаны с различными проявлениями реакции отторжения в условиях неадекватной иммуносупрессии.

ОТП является единственным эффективным способом лечения цирроза печени, развившегося на фоне синдрома Бадда—Киари .

Благоприятные результаты наблюдаются при ОТП по поводу первичного билиарного цирроза , что объясняет преобладание реципиентов этой группы в статистиках многих трансплантационных центров.

Особое место среди поражений печени занимает первичный склерозирующий холангит . Финалом этого заболевания является цирроз печени, однако показания к трансплантации должны быть поставлены раньше в связи с повышенным риском развития холангиокарциномы (в 7000—14 000 раз выше, чем в популяции), так же как в случае болезни Кароли .

Наиболее частой причиной холестатического поражения печени у детей раннего возраста является билиарная атрезия . Поскольку операция Kasai (портоэнтеростомия), которой подвергаются дети при билиарной атрезии, бывает эффективной только в 25—30% случаев, остальные 70—75% больных становятся кандидатами для трансплантации печени.

Императивность выполнения ОТП определяется темпом нарастания печеночной недостаточности и необходимостью профилактики необратимых нарушений питательного статуса и центральной нервной системы.

Прогрессирующее течение и необратимость повреждения печени при билиарной гипоплазии, дуктопении и болезни Байлера , оказывающих влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребенка, являются показаниями к трансплантации печени еще до развития вторичного билиарного цирроза.

Врожденные нарушения метаболизма , в зависимости от возраста пациентов, составляют от 9 до 23% среди показаний к ОТП.

Метаболические нарушения, при которых может быть показана ОТП, подразделяются на 2 группы: заболевания, клинически проявляющиеся тяжелым поражением печени; заболевания, при которых генетический дефект, вызывающий аномальное функционирование печеночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем.

Наиболее часто встречается гепатолентикулярная дегенерация, или болезнь Вильсона—Коновалова , обусловленная генетическим дефектом обмена меди и накоплением последней в гепатоцитах и других тканях.

Своевременно начатое лечение D-пеницилламином позволяет успешно противостоять прогрессированию болезни и препятствовать развитию цирроза печени. При хроническом развитии заболевания и формировании цирроза печени вопрос об ОТП всегда актуален для пациентов с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией.

Прогноз после ОТП хороший, что обусловлено невозможностью повторного развития болезни, а также исчезновением внепеченочных проявлений, в частности неврологической симптоматики.

При других врожденных дефектах метаболизма, протекающих с поражением печени: дефиците альфа-антитрипсина, галактоземии, гликогенозах 1-го и 4-го типов, болезни Гоше 1-го типа, идиопатическом гемохроматозе, наследственной тирозинемии, протопорфирии — показания к трансплантации печени ставятся при наличии цирроза печени и его осложнений.

Производя трансплантацию печени в связи с другими заболеваниями, протекающими без поражения самого органа (первичной гипероксалурией 1-го типа, дефицитом С-протеина, семейной гиперхолестеринемией, гемофилией А и В, синдромом Криглера—Найяра I типа и др.), добиваются полного выздоровления пациентов, т. к. имплантация донорской печени без генетического дефекта устраняет имевшиеся проявления нарушений метаболизма.

Острая печеночная недостаточность среди показаний к ОТП занимает самостоятельную позицию. Несмотря на то что причиной ее могут являться некоторые из перечисленных выше заболеваний, результаты ОТП при острой печеночной недостаточности существенно хуже, чем при менее ургентных состояниях на фоне хронического течения заболевания печени.

Острая печеночная недостаточность может быть обусловлена острым гепатитом, например, вирусным (преимущественно А, В или дельта) или аутоиммунным, различными метаболическими расстройствами типа фульминантной формы болезни Вильсона—Коновалова. Известны случаи фульминантного течения синдрома болезни Бадда—Киари.

Кроме того, острая печеночная недостаточность может быть следствием тяжелых интоксикаций, например, при фторотановой ингаляционной анестезии, передозировке парацетамола или отравлении грибами и др. Оценка показаний и выбор момента для выполнения операции при острой печеночной недостаточности весьма индивидуальны.

Известно, что, несмотря на тяжесть деструктивных изменений в печени, самостоятельное выздоровление вполне реально. Поэтому показания к экстренной ОТП становятся актуальными при прогрессировании энцефалопатии и переходе ее в стадию комы III.

К сожалению, период времени, когда показания к ОТП являются очевидными, бывает весьма ограничен, так как дальнейшее прогрессирование энцефалопатии и наступление атонической комы делают выполнение ОТП бессмысленным в связи с необратимыми изменениями центральной нервной системы.

Нерезектабельные злокачественные опухоли печени как показание к трансплантации становятся все менее популярными и составляют от 1 до 3% от числа всех возможных показаний к ОТП, поскольку назначение необходимой медикаментозной иммуносупрессии создает благоприятные условия для рецидива и генерализации онкологического процесса в посттрансплантационном периоде.

С другой стороны, такие опухоли, как инфантильная гемангиоэндотелиома, цистаденома и др ., доброкачественные или менее злокачественные поражения, при невозможности выполнения радикальной резекции могут быть рассмотрены в качестве показаний к ОТП с последующим благоприятным прогнозом.

С увеличением количества ОТП в мире возрастает число реципиентов, нуждающихся в ретрансплантации печени. Показаниями к ней служат первичное отсутствие функции трансплантата, тромбоз артерии трансплантата (в случае невозможности реконструкции), некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения, а также хроническое отторжение, всегда являющееся необратимым процессом.

Противопоказания к трансплантации печени.

Среди противопоказаний к трансплантации печени различают абсолютные и относительные. Существует определенная группа состояний, при которых выполнение трансплантации печени, при наличии показаний, представляется, очевидно, бессмысленной либо вредной с точки зрения жизненного прогноза для конкретного пациента.

В качестве абсолютных противопоказаний к трансплантации печени рассматриваются:

Некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов, в том числе центральной нервной системы;
. инфекционный процесс вне печени, в частности наличие репликации вируса гепатита, туберкулеза, СПИДа или любых других, не поддающихся лечению, системных или локальных инфекций;
. онкологические заболевания внепеченочной локализации;
. наличие сопутствующих заболеванию печени не подлежащих коррекции и несовместимых с продолжительной жизнью пороков развития.

В процессе развития ОТП совершенствовались методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания операции.

Таким образом, часть абсолютных противопоказаний перешла в разряд относительных, т.е. состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после ОТП.

Спектр относительных противопоказаний индивидуален для конкретного трансплантационного центра и может меняться в зависимости от профессиональных возможностей трансплантационной группы.

Разработаны методы реконструктивных операций при тромбозе воротной и верхней брыжеечной вен , что рассматривалось вначале как противопоказание к ОТП.

Выполнение трансплантации печени может быть затруднено последствиями перенесенных ранее операций на органах брюшной полости , поэтому решение о включении таких больных в число потенциальных реципиентов принимается в зависимости от индивидуального хирургического опыта.

Особая осторожность требуется при оценке противопоказаний у пациентов, перенесших спленэктомию. Дело в том, что аспленическое состояние характеризуется увеличением числа форменных элементов периферической крови, повышая риск тромбоза сосудистых анастомозов в раннем посттрансплантационном периоде.

Подбор пары реципиент—донор.

Печень, как трансплантируемый орган, считается наиболее удобным с точки зрения тканевой совместимости. Это объясняется известной иммунокомпетентностью печени, в некоторой степени подавляющей иммунный ответ организма реципиента.

Поэтому для подбора донорской печени конкретному реципиенту необходимым является лишь совпадение с донором по группе крови без учета совместимости по антигенам системы HLA.

В педиатрической практике особое значение приобретает подбор органа по антропометрическим параметрам, что становится более трудным по мере уменьшения массы тела реципиента. В связи с крайним дефицитом трансплантатов малых размеров возникает необходимость использования различных модификаций печеночных трансплантатов.

Хирургическая техника ортотопической трансплантации печени.

Ортотопическая трансплантация печени представляет собой весьма обширное многоэтапное хирургическое вмешательство, которое справедливо считается наиболее сложным в абдоминальной хирургии.

Классическая методика ОТП с использованием печени трупного донора была разработана еще в 1960-х годах Т. Starzl и с тех пор не претерпела каких-либо принципиальных изменений. Она заключается в том, что пораженная печень реципиента, включая позадипеченочный отдел нижней полой вены, полностью удаляется и замещается целым донорским органом.

Однако на протяжении уже более чем 30 лет методика ОТП подвергается различным модификациям для оптимизации решения конкретных технических задач, в частности в области педиатрической трансплантации.

В 80-х годах именно дефицит донорских органов малых размеров обусловил почти 40%, летальность потенциальных реципиентов-детей, состоявших в листе ожидания ОТП в США и странах Европы.

Модификация операции, при которой большая донорская печень уменьшалась за счет удаления боковых сегментов для получения необходимого ребенку размера органа, резко уменьшила смертность детей в листе ожидания — с 15 до 5%. Проблема дефицита донорских органов обусловила развитие метода разделения донорской печени при ОТП, когда один донорский орган используется для двух реципиентов.

Дальнейшие поиски решения проблемы дефицита донорских органов привели к использованию живых родственных доноров. Главным преимуществом данного способа является возможность планирования времени трансплантации с соответствующей предоперационной подготовкой больного, а также заведомо хорошее качество трансплантата.

Существенным практическим вкладом в развитие родственной трансплантации явилась оригинальная методика использования правой доли печени живого донора, разработанная в РНЦХ РАМН и имеющая мировой приоритет.

Хирургическая операция ОТП состоит из трех основных этапов.

1. Гепатэктомия (удаление собственной печени реципиента).
2. Имплантация донорской печени (реваскуляризация трансплантата).
3. Реконструкция желчеотведения.

Классическим хирургическим доступом для ОТП является комбинация билатерального субкостального разреза с вертикальным разрезом в проекции белой линии до мечевидного отростка в модификации R. Calne (рис. 1).

Рис. 1 . Хирургический доступ для выполнения ортотопической трансплантации печени (модификация R. Calne)

Гепатэктомия — наиболее травматичный этап ОТП. Степень сложности гепатэктомии увеличивается с возрастом реципиента и длительностью существования болезни в связи с наступающими выраженными склеротическими изменениями тканей на фоне портальной гипертензии и хронического лимфостаза.

Длительное существование портальной гипертензии приводит к развитию множественных забрюшинных коллатералей, что затрудняет хирургические манипуляции при мобилизации печени.

Для выполнения гепатэктомии сначала выделяют общую и собственно печеночные артерии и производят их препарирование от верхнего края двенадцатиперстной кишки до бифуркации в воротах печени.

При этом целесообразно выделить место отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии, которое затем удобно использовать для формирования артерио-артериального анастомоза при реваскуляризации трансплантата.

Необходимо помнить о возможности наличия артериальной ветви от верхней брыжеечной артерии, которая обычно располагается позади гепатикохоледоха рядом с воротной веной. Эта артерия может оказаться более удобной для реваскуляризации будущего трансплантата, и поэтому она также пересекается ближе к воротам печени.

Гепатикохоледох выделяют из состава печеночно-двенадцатиперстной связки и пересекают его, а проксимальную культю его лигируют. Мобилизация гепатикохоледоха не предусматривает его скеяетизации, так как чрезмерная скелетизация гепатикохоледоха может привести к нарушению кровоснабжения его стенки.

Уровень пересечения протока зависит от планируемого вида билиарной реконструкции. Пересечение гепатикохоледоха и его мобилизация создают благоприятные условия для дальнейшего препарирования печеночно-двенадцатиперстной связки, в частности ствола воротной вены.

Результатом манипуляций на печеночно-двенадцатиперстной связке является скелетирование как печеночной артерии на всем протяжении от двенадцатиперстной кишки до ворот печени, так и воротной вены, пересечение гепатикохоледоха и полное удаление клетчатки и лимфатических узлов.

После рассечения круглой, серповидной, правой и левой треугольных связок печени выделяют переднюю поверхность поддиафрагмального отдела нижней полой вены. Рассечением париетальной брюшины по нижней поверхности правой доли печени начинается ретропеченочная мобилизация органа, при которой обнажается позадипеченочный отдел нижней полой вены , который выделяют со всех сторон книзу до устий почечных вен.

При этом выполняется выделение, перевязка и пересечение вены (или вен) правого надпочечника. При гепатэктомии с сохранением нижней полой вены мобилизация последней также целесообразна для профилактики кровотечения из мелких ее ветвей.

После полной мобилизации печени приступают к ее удалению. Долевые печеночные артерии перевязывают и пересекают, затем наложением сосудистого зажима прекращают кровоток по воротной вене, дистальный участок воротной вены перевязывают в воротах печени и пересекают.

Нижнюю полую вену пережимают ниже и выше печени. Печень удаляют либо вместе с участком нижней полой вены, либо с сохранением последней. Сохранение позадипеченочного отдела нижней полой вены при гепатэктомии необходимо в тех случаях, когда в качестве трансплантата используются левая доля или левый латеральный сектор трупной печени, а также фрагмент печени от живого родственного донора.

Уже в конце первого этапа начинается так называемый беспеченочный период. Этот период подразумевает выключение печени из кровообращения и прекращение кровотока по нижней полой вене. Он продолжается до момента реперфузии трансплантата портальной кровью в процессе имплантации.

Общепринятой методикой для стабилизации состояния реципиента в беспеченочном периоде является проведение порто-бедренно-аксиллярного шунтирования, при котором забираемая отдельно из портального бассейна (2) и отдельно из бассейна нижней полой вены (1—3) кровь с помощью специального центрифужного насоса (5) принудительно вливается в систему верхней полой вены (4) через левую аксиллярную вену (рис. 2).

Однако проведение вено-венозного шунтирования у реципиентов с массой тела менее 20 кг весьма затруднено и в настоящее время не используется.

С учетом накопления хирургического и анестезиологического опыта при ОТП, а также в связи с организационными, техническими и финансовыми проблемами, присущими использованию вено-венозного шунтирования, в ряде трансплантационных центров наблюдается тенденция к постепенному отказу от его проведения не только у детей, но и у взрослых.

Рис. 2. Схема порто-бедренно-аксилляриого шунтирования » беспеченочном периоде: 1 — нижняя полая вена; 2 — канюля в воротной вене; 3 — канюля в левой подвздошной вене; 4 — канюля в левой подмышечной вене; 5 — центрифужный насос

Завершающим этапом гепатэктомии, выполняемой по любой методике, являются контроль гемостаза и подготовка поддиафрагмальной культи нижней полой вены реципиента для анастомоза с нижней полой веной трансплантата либо подготовка сохраненной нижней полой вены реципиента, заключающаяся в ушивании мелких отверстий в ее стенке после удаления печени.

Имплантация донорской печени.

Результат ортотопической трансплантации печени в значительной степени зависит от того, насколько хирургу удастся воссоздать естественные условия, приемлемые для функционирования трансплантата в организме реципиента. В связи с этим методика имплантации варьирует в зависимости от разновидности используемого трансплантата.

Такими разновидностями являются:

Трупная печень (целая);
. «уменьшенная» трупная печень;
. анатомические доли или левый латеральный сектор трупной печени после разделения одного трансплантата для двух реципиентов;
. анатомические доли или левый латеральный сектор печени живого родственного донора.

Методика имплантации целой трупной печени является основой для всех других модификаций. Трансплантат ортотопически располагают в брюшной полости. Первым накладывается верхний (поддиафрагмальный) анастомоз между культей нижней полой вены реципиента и донорским фрагментом того же сосуда.

Он представляет наибольшие трудности в связи с ограничением возможности манипулирования и обзора в этой области. Затем накладывается нижний (подпеченочный) кава-кавальный анастомоз.

При этом восстанавливается непрерывность нижней полой вены. В случае использования вено-венозного шунтирования канюлю из воротной вены реципиента извлекают и воротную вену пережимают сосудистым зажимом.

Анастомоз между воротной веной реципиента и воротной веной трансплантата накладывается «конец в конец» с учетом возможного несовпадения диаметров этих сосудов, что корригируется различными вариантами сосудистого шва.

Наложение трех описанных анастомозов обеспечивает возможность возобновления портального и кавального кровотоков. Анестезиологическая бригада должна быть заранее информирована о пуске портального кровотока через трансплантат, чтобы своевременно корригировать гемодинамические изменения и нарушения гомеостаза.

Реперфузии трансплантата должно предшествовать внутривенное введение метил-преднизолона из расчета 20 мг/кг массы тела реципиента (но не более 1000 мг). Для реперфузии трансплантата первым снимают зажим с надпеченочного участка нижней полой вены, а затем с воротной вены.

Последним снимается зажим с подпеченочного отдела нижней полой вены, что восстанавливает кавальный кровоток (рис. 3).

Методика венозной реконструкции при имплантации «уменьшенной» печени, равно как и правой доли от разделенной печени трупа, и последовательность действий идентичны описанным выше. Разновидностью методики кавальной реконструкции при использовании этих трех видов трансплантатов является наложение единственного кава-кавального анастомоза.

Это бывает возможно в случаях, когда гепатэктомия у реципиента выполняется с сохранением позадипеченочного фрагмента нижней полой вены. Для осуществления методики надпеченочное отверстие нижней полой вены трансплантата анастомозируется с отверстием в передней стенке нижней полой вены реципиента, образованным при иссечении устьев печеночных вен.

При этом дистальный отдел нижней полой вены трансплантата просто перевязывается (рис. 4).

Венозная реконструкция при использовании в трансплантата левой доли или левого латерального сектора трупной печени, а также анатомических долей латерального сектора печени живого родственного донора имеет ряд особенностей. Во всех указанных случая гепатэктомии у реципиента необходимо сохранить дипеченочный отдел его нижней полой вены.

В отличие от предыдущих видов донорской печени, трансплант данной группы не имеют собственного донорского участка нижней полой вены. Поэтому восстановление венозного оттока выполняется путем соединения печеночной вены трансплантата с нижней полой веной реципиент в виде печеночно-кавального анастомоза «конец в бок или в виде печеночно-печеночного анастомоза «конец в конец» с культей одноименной печеночной вены реципиента.

Основной задачей при этом является профилактика нарушения венозного оттока при возможных смещениях трансплантата в брюшной полости. В связи с этим предпочтительным является печеночно-кавальная реконструкция конец-в-бок (рис. 5).

В этой связи заслуживает внимания методика имплантации правой доли печени от живого родственного донора, разработанная и применяемая в РНЦХ РАМН с 1997 года. Суть методики — в создании как можно более широкого печеночно-кавального анастомоза, что достигается искусственным расширением устьев правых печеночных вен трансплантата и реципиента (рис. 6).

Рис. 3 . Окончательный вид имплантированной трупной печени: 1 - верхний (поддиафрагмальный) кава-кавальный анастомоз; 2 — нижний (поднеченочный) капа-кавалышн анастомоз; 3 — порто-портальный анастомоз; 4 — артериальная реконструкция с использованием обшей печеночной артерии репиниец HI; 5 — билиарная реконструкция холсдохо-холедо-хоанагюмоз на Т-образном дренаже; 6 — ушитое ложе желчного пузыря

Рис. 4 . Вариант имплантации трупной печени при сохранении нижней полой вены реципиента: 1— сохраненный позадипечепочный отдел нижней полой вены реципиента; 2 — надпеченочное отверстие нижней полой вены трансплантата; 3 — отверстие в передней стенке нижней полой вены реципиента после иссечения устьев печеночных вен; 4 — дистальный отдел нижней полой вены трансплантата

Рис. 5 . Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации левой доли печени: 1 — нижняя полая вена реципиента после гепатэктомни: отверстие в передне-левой боковой стенке анастомозируется с устьем общего ствола левой н срединной печеночных вен трансплантата; 2 — устье общего ствола левой и срединной печеночных вен трансплантата, 3 — воротная вена трансплантата; 4 — артерия трансплантата: 5 — желчный проток трансплантата

Рис. 6. Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации правой доли печени от живого родственного донора по методике РИЦХ РАМН: 1 — нижняя полая вена реципиента после гепатэктомии: искусственно сформированное отверстие в стенке нижней полой вены после иссечения устья правой печеночной вены; 2 — устье печеночной вены трансплантата увеличено зa счет рассечения боковой стенки сосуда в дистальном направлении; 3 — воротная вена трансплантата, 4 — артерия трансплантата; 5 — желчный проток трансплантата

Рис. 7 . Вариант артериальной реконструкции при имплантации трупной печени. Слева — анатомический вариант артериального кровоснабжения печени донора. Справа — артериальная реконструкция в организме реципиента: 1 — правая печеночная артерия трансплантата (ветвь верхней брыжеечной артерии); 2 — собственно печеночная артерия трансплантата (из системы чревного ствола); 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — собственно печеночная артерия реципиента: 5 — чревный ствол и его ветви: 6 — двенадцатиперстная кишка реципиента

Особенностью портальной реконструкции при использовании указанных трансплантатов является то, что порто-портальный анастомоз накладывают между стволом воротной вены реципиента и воротной веной трансплантата, которая является долевой (правой или левой) ветвью воротной вены донора.

Возможности артериальной реконструкции, то есть воссоздания артериального притока к трансплантату, также зависят от вида используемого трансплантата. Так, все виды трупных трансплантатов, кроме левой доли и левого латерального сектора, при соблюдении правил изъятия донорской печени располагают неограниченной длиной артериального сосуда вплоть до фрагмента аорты.

В то же время родственные трансплантаты и левые фрагменты трупной печени, как правило, имеют только долевую артерию, длина которой не превышает 3—4 см.

Артериальная реконструкция, чаще всего, выполняется путем анастомозирования общей или собственно печеночной артерий трансплантата «конец в конец» с общей печеночной артерией реципиента в месте отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии. Существует множество других, более сложных, вариантов в зависимости от анатомических особенностей (рис. 7).

Артериальную реваскуляризацию трансплантатов у совсем маленьких детей можно выполнять непосредственно от аорты, используя либо трупный донорский сосуд, включающий участок аорты, либо артериальную или венозную донорскую вставку.

Анастомоз с аортой реципиента в таких случаях накладывается либо выше отхождения чревного ствола, либо ниже почечных артерий. Однако за последние 10 лет методика артериальной реваскуляризации трансплантатов у маленьких детей возвращается к традиционному способу анастомозирования печеночных артерий донора и реципиента с помощью микрохирургической техники.

Выбор способа билиарной реконструкции зависит от конкретных обстоятельств, складывающихся в результате имплантации донорской печени, в частности, от характеристик желчного протока (или протоков) конкретного трансплантата и реципиента.

Наиболее физиологичным считается восстановление непрерывности гепатикохоледоха путем анастомозирования донорского и собственного фрагментов протока «конец в конец» (см. рис. 3). Такой билио-билиарный анастомоз принято формировать на каркасном Т-образном дренаже, который одновременно служит для декомпрессии.

Причинами отказа от такой реконструкции могут явиться несовпадение диаметров протоков, чрезмерное натяжение, а также сомнения в адекватности кровоснабжения стенок протоков как у донора, так и у реципиента.

Кроме того, при исходном заболевании печени, связанном с болезнью протоков, например при первичном склерозирующем холангите, показания к использованию дистальной культи холедоха реципиента весьма противоречивы.

Таким образом, при наличии сомнений в адекватности желчных протоков донора и/или реципиента для наложения билио-билиарного соустья методом выбора становится билио-дигестивный анастомоз, то есть холедохо(гепатико)-еюностомия с петлей кишки, выключенной по Roux.

Реконструкция желчеотведения при использовании родственных трансплантатов или левосторонних фрагментов трупной печени связана с дополнительными трудностями, так как эти трансплантаты, как правило, не имеют каких-либо значимых по длине отрезков желчных протоков вне паренхимы трансплантата.

Устья таких протоков зияют на поверхности среза паренхимы (рис. 8). Их число варьирует от 1 до 4. Это требует наложения соответствующего числа билиодигестивных анастомозов, что предусматривает использование весьма прецизионной хирургической техники при оптическом увеличении (рис. 9).

Рис. 8 . Имплантация правой доли печени живого родственного донора (интраоперационная фотография). Сосудистая реконструкция накопчена: 1 — порто-портальный анастомоз; 2 артерио-артериальный анастомоз; 3 — зияющее устье печеночного протока трансплантата перед наложением билио-дигестивного анастомоза

Рис. 9 . Имплантация правой доли печени живого родственного донора закончена (схема): 1 — печеночно-канальный анастомоз; 2 — ушитые дефекты и стенке нижней полой пены после 1 гепатектомии; 3 — проекция гепатико- еюностома, расположенного на задней стенке кишки; 4 —артерно-артериальный анастомоз; 5 — порто-портальный анастомоз; 6 — межкишечный анастомоз (по Roux)

Посттрансплантационный период.

Под посттрансплантационным периодом следует понимать жизнь реципиента с функционирующим трансплантированным органом (в данном случае — донорская печень) независимо от ее продолжительности.

Нормальное течение этого периода у взрослого реципиента подразумевает выздоровление от болезни печени и ее осложнений, физическую и социальную реабилитацию, а у детей посттрансплантационный период должен гарантировать ряд дополнительных условий, таких как физический рост, интеллектуальное развитие и половое созревание.

Реакция отторжения и иммуноподавляющее лечение.

Неотъемлемой частью течения посттрансплантационного периода является реакция отторжения. Определяющую роль в том, как будет протекать посттрансплантационный период, играет медикаментозная иммуносупрессия.

Главным принципом проведения медикаментозной иммуносупрессии является использование минимально допустимых доз иммунодепрессантов, обеспечивающих удержание реакции клеточного отторжения трансплантата в пределах слабой степени.

Основными видами протоколов иммуносупрессии при трансплантации печени являются 2-компонентный (кортикостероиды + циклоспорин А или такролимус) и 3-компонентный (кортикостероиды, циклоспорин А или такролимус + мофетиловая кислота или мофетила микофенолат).

Разработанный в Японии препарат FK-506 (Такролимус, Програф), который является альтернативой циклоспорину А, используется в клинической практике с 1994 г.

Механизм действия FK-506 и циклоспорина А аналогичен, однако имеются некоторые отличия, которые позволяют в ряде случаев, заменив один препарат другим, добиваться более успешного подавления реакции отторжения.

Использование препаратов микофеноловой кислоты в качестве третьего компонента иммуносупрессии вполне традиционно, имеется и благоприятный опыт назначения сочетания такролимуса и мофетила микофенолата с исключением кортикостероидов.

При использовании трупного трансплантата уже с третьих суток имеется вероятность развития криза отторжения. Выход морфологической картины реакции отторжения за рамки слабой степени означает наличие криза отторжения, что требует незамедлительного повышения доз иммунодепрессантов и проведения серийного морфологического контроля эффективности лечения.

Использование родственных трансплантатов значительно упрощает проведение медикаментозной иммуносупрессии. Это особенно заметно, когда донорами становятся ближайшие родственники реципиента — родители или сибсы. В таких случаях наблюдается совпадение донора и реципиента по трем или четырем антигенам HLA.

Несмотря на то что при этом реакция отторжения безусловно присутствует, ее проявления настолько незначительны, что могут быть купированы меньшими дозами иммунодепрессантов.

Вероятность возникновения криза отторжения родственного печеночного трансплантата весьма мала и может быть спровоцирована лишь самовольной отменой иммунодепрессантов. Занимаясь родственной трансплантацией печени с 1997 г. и прооперировав 200 пациентов в возрасте от 6 мес до 62 лет, мы не наблюдали у них кризов отторжения при использовании 2-компонентного протокола иммуносупрессии.

Кроме того, возможность поддержания низких концентраций циклоспорина или такролимуса и малых дозировок кортикостероидов у реципиентов родственных трансплантатов позволяет минимизировать побочные эффекты препаратов.

Общеизвестно, что трансплантация органов предполагает проведение иммуноподавляющего лечения в течение всего периода существования донорского органа в организме реципиента.

По сравнению с другими трансплантируемыми органами, такими как почка, поджелудочная железа, легкое, сердце и др., печень занимает особое положение: являясь иммунокомпетентным органом, она обладает толерантностью к иммунному ответу реципиента.

Как показал более чем 30-летний опыт трансплантации, при правильном проведении иммуносупрессии средний срок выживания печеночного трансплантата значительно превышает таковой для других трансплантируемых органов. Около 70% реципиентов донорской печени демонстрируют десятилетнее выживание.

Длительное взаимодействие печеночного трансплантата с организмом реципиента создает благоприятные условия для постепенного снижения доз иммунодепрессантов вплоть до отмены кортикостероидов, а затем, в ряде случаев, до полной отмены медикаментозной иммуносупрессии, что более реально для реципиентов родственных трансплантатов в связи с заведомо большей исходной тканевой совместимостью донора и реципиента.

Качество жизни реципиентов донорской печени.

Одной из задач, решаемых при выполнении трансплантации печени, является создание возможностей для выздоровления и полной физической и социальной реабилитации реципиента, т.е. обеспечения качества жизни.

Опыт практической работы с реципиентами донорской печени в различные сроки после трансплантации показывает, что в течение первого года немногочисленные проблемы, связанные с применением иммунодепрессантов, постепенно исчезают. В большинстве случаев к концу первого года дозы иммуноподавляющих препаратов снижаются до минимальных, которые не влияют на качество жизни.

Заканчивая изложение проблемы трансплантации печени, необходимо подчеркнуть, что своевременное выполнение этого вмешательства и проведение адекватного иммуноподавляющего лечения позволяет не только сохранить жизнь, но и обеспечить полное выздоровление реципиента.

Говоря о перспективах развития трансплантации печени в России, следует констатировать, что основной проблемой в настоящее время является необходимость организации сколько-нибудь действенной системы посмертного органного донорства. Это представляет собой скорее социально-этическую, нежели медицинскую проблему.

По всей вероятности, наиболее реальным путем в настоящее время является развитие родственной трансплантации, в том числе использование правой доли печени по методике ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, что является полноценной альтернативой пересадке целого трупного органа.