Пиелонефрит лечение клинические рекомендации. Особенности питания при пиелонефрите: рекомендации, тонкости диеты, ограничения

Пиелонефрит представляет собой воспалительное поражение чашечно-лоханочного аппарата почек, при котором клиническая картина включает болевой синдром, признаки общей интоксикации, а также расстройства мочеиспускания.

В 80% случаев диагностированная патология имеет инфекционную природу. При отсутствии должного лечения, острая форма пиелонефрита переходит в хроническое течение, требующее длительной комплексной терапии.

При хроническом пиелонефрите клинические рекомендации являются своего рода ориентиром для врачей урологического профиля. Они помогают создать комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике данного патологического состояния.

Учитывая данные мировой статистики, не менее 20% населения планеты страдает хронической формой пиелонефрита. Данное состояние может иметь первичную или вторичную природу.

Первичный хронический пиелонефрит формируется как самостоятельное заболевание, под воздействием внутренних или внешних негативных факторов. Вторичный хронический пиелонефрит является следствием некорректно леченного или недолеченного острого воспалительного процесса в области почек.

• Ноющая боль в поясничной области;
• Частые позывы к опорожнению мочевого пузыря;
• Снижение работоспособности, вялость, апатия;
• Повышение температуры тела до 38 градусов и выше;
• Беспричинное увеличение показателей артериального давления;
• Незначительные отёки лицевой области, возникающие преимущественно в утреннее время суток;
• Отёки в области нижних конечностей.

Диагностика

При подозрении на пиелонефрит клинические рекомендации 2016, включают такие методы диагностики:

• Общеклиническое исследование крови. Заподозрить течение хронического инфекционного процесса можно по таким критериям, как снижение показателей гемоглобина (анемия), лейкоцитоз, а также ускоренное СОЭ.
• Общий анализ мочи. При хроническом течении пиелонефрита, наблюдается увеличение количества лейкоцитов в моче, присутствие фрагментов гноя или крови, бактериурия и протеинурия .
• Биохимический анализ крови. Для данного состояния характерно повышение количества С-реактивного белка, мочевины, креатинина, а также снижение показателей общего белка.
• При необходимости, для подтверждения клинического диагноза, выполняется допплерография почечных сосудов , сцинтиграфия или магнитно-резонансная томография парного органа .

Клинические рекомендации по лечению хронической формы дает лечащий врач на основании обследования. О развитии хронической формы воспалительного процесса в области чашечно-лоханочного аппарата почек говорят такие признаки, как утренние отёки лицевой области, учащенное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38 градусов, отёки нижних конечностей и признаки общего недомогания.

Характер клинических рекомендаций по лечению хронической формы пиелонефрита напрямую зависит от наличия таких сопутствующих заболеваний, как аденома предстательной железы, стриктуры мочевыводящих путей и мочекаменная болезнь .

Общий план лечения хронической формы пиелонефрита, включает такие пункты:

• Создание благоприятных условий для ускоренной дезинтоксикации организма и санации мочевыводящих путей. С этой целью пациентам назначают увеличенный объем потребления жидкости. Повышенная водная нагрузка не назначается при нефротическом синдроме, обструкции мочевыводящих путей, хронической форме сердечной недостаточности, токсикозе беременности, а также при неконтролируемых скачках артериального давления.
• Антибактериальная терапия, включающая приём антибиотиков широкого спектра действия. Средняя продолжительность такой терапии составляет 2 недели. В терапии хронической формы пиелонефрита, как правило, используются фторхинолоны 1 поколения.
• Симптоматическая терапия, включающая прием антикоагулянтов, спазмолитиков и дезагрегантов (Тиклопидин, Пентоксифиллин).
• Приём уросептиков. В качестве натуральных уросептических средств используется отвары таких лекарственных растений, как листья брусники, полевой хвощ, толокнянка, можжевеловые ягоды, клюква и плоды шиповника.
• В качестве эффективного дополнения к медикаментозной терапии используется физиотерапевтическое лечение, включающее СМВ терапию, индуктотермию, а также парафино-озекеритовые аппликации.

Острый пиелонефрит

Острая форма воспалительного процесса в области почек проявляется повышением температуры тела до 39 градусов и выше, интенсивной болью в поясничной области, признаками интоксикации организма, тошнотой, рвотой и сонливостью. Терапия данного состояния осуществляется в стационарных условиях.

От своевременности оказания помощи, напрямую зависит исход заболевания, характер и тяжесть осложнений. При остром пиелонефрите клинические рекомендации включают антибиотикотерапию и витаминотерапию. При тяжёлом течении воспалительного процесса, выполняется оперативное вмешательство. Комплексная терапия такого состояния длится от 2 до 7 недель.

Лечение детей

При хроническом или остром пиелонефрите у детей клинические рекомендации не имеют существенных отличий по сравнению с рекомендациями по диагностике и лечению взрослых пациентов.

Повышенный риск возникновения хронической или острой формы данного заболевания в грудном и детском возрасте, обусловлен несостоятельностью общего и локального иммунитета. Именно поэтому, контакт мочевыделительных путей ребенка с внешней средой нередко оборачивается развитием пиелонефрита.

Терапия острой формы заболевания у детей реализуется в условиях стационара. Ребенку назначают особый питьевой режим, а также соблюдение диетических рекомендаций. В рационе питания до минимума сокращают количество поваренной соли, исключают жирные, острые, жареные и копченые блюда.

Кроме того, лечение включает двухэтапную антибиотикотерапию. До момента получения результатов бактериологического исследования мочи, детям назначают антибиотики широкого спектра действия. Наряду с антибиотиками назначаются жаропонижающие, анальгезирующие, спазмолитические и антиоксидантные средства.

Кроме перечисленных групп лекарственных медикаментов, ребенку назначают двухнедельный курс лечения уросептиками. Средняя продолжительность курса лечения острого пиелонефрита у детей, составляет 1 месяц. После выписки из стационарного отделения, ребенку необходимо не реже 1 раза в полгода выполнять ультразвуковое исследование почек.

Кроме того, каждый месяц выполняется общеклиническое исследование мочи. С целью профилактики хронической формы заболевания, назначается Канефрон или чай из брусничных листьев. Терапия хронической формы данного заболевания у детей, также осуществляется в условиях стационара, при использовании аналогичных групп лекарственных средств.

Лечение беременных

Пиелонефрит при беременности встречается достаточно часто, это связано с ослаблением иммунной системы, которое происходит на физиологическом уровне для сохранения плода. Также увеличивается нагрузка на почки, так как объем жидкости, циркулирующей в организме, сильно возрастает за счет скопления околоплодных вод и усиления кровотока.

Все эти факторы увеличивают риск обострения хронического пиелонефрита, а также первичного воспаления, если в область почек попадает инфекционный агент.

• Необходимо купировать симптоматику пиелонефрита, устранить спазм, чтобы препятствовать развитию гипертонуса матки.
• Необходимо добиться нормализации лабораторных показателей.
• Очень важно восстановить нормальную функцию почек, чтобы избежать интоксикации организма, почечных отеков, гипоксии плода.
• Очень важно подобрать максимально безопасные антибиотики, с учетом срока беременности.
• Рекомендуется проводить профилактику обострений хронического пиелонефрита и рецидивов заболевания.

Врач в индивидуальном порядке подбирает антибиотик, а также назначается уросептическая терапия фитосредствами. В тяжелых случаях может быть рекомендован плазмаферез.

1) Режим дня.

В острый период пиелонефрита постельный или полупостельный режим. Соблюдение режима дня с достаточным сном. Пребывание на свежем воздухе не менее 4-5 часов. Проветривание помещений.

2) Обильное питье.

Сладкие напитки (компоты, кисели, некрепкий чай), фруктовые и овощные соки. Детям первого года жизни -- 200-400 мл/сутки С 1 года до 3 лет -- 1 литр. С 4 до 7 лет -- 1,5 литра. Взрослым и детям старше 7 лет -- 1,5-2 литра.

3) Режим мочеиспусканий.

Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий каждые 2-3 часа.

4) Забота о себе.

Избегайте переохлаждения, переутомления, большой физической нагрузки. Через 2 недели от начала обострения пиелонефрита рекомендуется лечебная физкультура.

5) Режим питания и диеты.

Прием пищи: 4-5 раз в день в одни и те же часы. Приготовление пищи: в отварном виде и на пару. Больным, перенесшим пиелонефрит показана молочно-растительная и щадящая капустно-картофельная диета.

разрешаются:

хлеб черствый, вегетарианские супы, нежирные отварные мясные и рыбные блюда, овощи (картофель, капуста, свекла, морковь, помидоры, тыква, кабачки), разнообразные крупы, яйца всмятку.

запрещаются:

любые острые и жареные блюда, копчености (ветчина, колбасы), пряности, наваристые супы, консервы, соленые и маринованные овощи, майонез, кетчуп, горчица, чеснок, лук, бобовые, газированные напитки и алкоголь. Постоянное наблюдение у нефролога.

6) Регулярное диспансерное наблюдение врача с контролем анализа мочи, функционального состояния почек.

Лечение хронических очагов инфекции: гайморит, хронический тонзиллит, кариес и пр.

7) Витаминотерапия.

Преимущественно витамины А, Е и витамины группы В.

Лечение и профилактика инфекций почек и мочевых путей (по назначению врача).

8) В составе комплексной терапии антибиотики и/или уросептики, применяется растительный лекарственный препарат Канефрон® Н (Германия) для лечения и профилактики воспалительных заболеваний почек и мочевых путей (цистит, пиелонефрит), а также при мочекаменной болезни.

2.5 Рекомендаций по организации ухода за пациентом в домашних условиях

Уход при хроническом пиелонефрите

Ведущей проблемой ухода при хроническом пиелонефрите является дефицит знаний у пациента о своем заболевании, о факторах риска обострений, о возможном неблагоприятном исходе заболевания и мерах его предотвращения.

Пиелонефритом (в том числе хроническим) чаще болеют люди молодого и среднего возраста, ведущие, в основном, активный образ жизни. Этой категории больных, старающейся не думать о своей болезни, особенно важно научиться с ней считаться и не спровоцировать развитие осложнений.

Что же такое пиелонефрит? Это инфекционное воспаление почечной ткани (ткани, которая образует каркас почки), чашечек и лоханки (эти структуры почки собирают и выводят мочу в мочеточник). Оно может быть острым, а может перейти в хроническую форму. Такое воспаление вызывается разного рода бактериями.

Источником инфекции могут быть:

*кариозные зубы;

*хронический тонзиллит;

*фурункулез;

*холецистит;

*воспаление мочеиспускательного канала, мочевого пузыря;

*воспаление предстательной железы, яичников.

Какие же факторы способствуют появлению заболевания или обострению уже имеющегося?

*нарушение оттока мочи (камни, перегибы мочеточников, их сужение, опущение почки, беременность и др.);

*ослабление организма: снижение сопротивляемости к инфекции в результате переутомления, низкого содержания витаминов в пище, чрезмерного охлаждения;

*ряд имеющихся заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, заболевания печени).

Хронический пиелонефрит обычно является следствием не вылеченного острого пиелофрита, но нередко с самого начала болезнь протекает без острых проявлений, в скрытой форме. Больные отмечают слабость, утомляемость, иногда повышение температуры тела до 37,0 - 37,5°С. В моче обнаруживаются в увеличенном количестве лейкоциты и бактерии.

Заболевание может протекать с повышением артериального давления, так называемая гипертоническая форма заболевания. Молодые пациенты страдают головными болями, принимают в связи с этим разного рода обезболивающие таблетки, а наличие артериальной гипертонии часто обнаруживается случайно, дальнейшее обследование приводит к выявлению хронического пиелонефрита.

Еще выделяют анемическую форму болезни, когда ведущими признаками будут снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови. Больные ощущают слабость, утомляемость, возможно появление одышки.

Основными симптомами обострения пиелонефрита являются: повышение температуры, боли в поясничной области, чаще односторонние, учащенное, болезненное мочеиспускание, неприятные ощущения при мочеиспускании. Иногда обострение может проявиться лишь подъемом температуры до 37,0- 37,2°С после простудного заболевания, эта температура имеет тенденцию держаться длительное время.

Вне обострений хронический пиелонефрит протекает с весьма малой симптоматикой, но в это время происходит нарастание почечной недостаточности.

Бывают случаи, когда хронический пиелонефрит впервые проявляет себя уже исходом - симптомами хронической почечной недостаточности, при которой почки не в состоянии очищать кровь от шлаков. Накопление шлаков в крови приводит к отравлению организма.

Начиная уход за больным пиелонефритом, нужно объяснить ему сущность заболевания и рассказать о факторах, способствующих его обострению. Пациент должен изменить образ жизни и отношение к своему здоровью.

Уход за больным при обострении заболевания

Пациент нуждается в постельном режиме в течение 2-3 недель. Когда человек испытывает боль, страдает от лихорадки или слабости, постельный режим представляется ему закономерным, но при стихании или отсутствии симптоматики удержать молодого пациента в постели довольно сложно, поэтому необходимо проводить беседы, во время которых нужно объяснять, что почкам легче и лучше работать при горизонтальном положении тела, что почки "любят" тепло и что теплая кровать - одно из лучших средств лечения.

Больной может испытывать частые позывы к мочеиспусканию и днем, и ночью, поэтому желательно, чтобы палата или комната, где лежит пациент, находилась бы вблизи туалета. Нужно предложить больному ночью пользоваться судном во избежание переохлаждения.

Проветривать комнату надо либо в отсутствие пациента, либо тепло укрыв его (в холодное время года нужно прикрыть и голову). Комната должна быть теплой, и больной должен быть достаточно тепло одет, обязательно в носках. При охлаждении, особенно ног, у больного учащается мочеиспускание.

Уход за больным в стадии ремиссии (вне обострения)

Хотя пациент не нуждается в постоянном постельном режиме, упорядочить режим труда и отдыха все же необходимо. Сон больного должен быть не менее 8-и часов. Важен и дневной отдых (пусть не каждый день), хотя бы по 30 - 40 минут в горизонтальном положении. Работа в холодных помещениях, на улице (особенно в холодное время года), в ночную смену, в горячих цехах, душных помещениях, тяжелые физические нагрузки противопоказаны больным хроническим пиелонефритом. Смена работы иногда тяжело переживается пациентом, но близкие люди тактично, но настойчиво должны убедить в необходимости правильного выбора, ибо продолжение труда, связанного с переохлаждением или большими нагрузками, будет провоцировать обострение заболевания. Планируя свой отдых в дни отпуска, каникул или в выходные дни, пациент должен помнить о риске переохлаждения и больших физических нагрузок. Поэтому, конечно, лучше отказаться от похода на байдарках или от туристического похода в холодную погоду! Пациенту нужно помнить (или ему напоминать) о необходимости правильного выбора одежды: по сезону, особенно это касается молодых девушек и юношей, которые стесняются носить теплое белье, теплую обувь. Важной профилактической мерой является хороший и своевременный отток мочи. Часто (особенно у больных школьников, студентов) имеет место искусственная задержка мочеиспускания, как правило, связанная с ложным стыдом более частого посещения туалета или какими-то чисто ситуационными проблемами. Доверительный разговор с близким человеком может свести на "нет" и эту проблему. Застой мочи - серьезнейший фактор риска обострений. Один раз в 6 месяцев пациент должен посещать стоматолога, обязательно должен посетить ЛОР - врача и следовать его рекомендациям по профилактике и лечению заболеваний носоглотки. Диета больного вне обострения не так сурова, однако острых блюд и специй не должно быть на столе пациента. Прием жидкости (за исключением случаев гипертонической формы, о чем сказано выше) должен быть достаточно большим (не менее 1,5 - 2 л в сутки). Почки должны хорошо "промываться". В периоде ремиссии (ослабления или временного исчезновения симптомов заболевания) пациенту обычно проводят прерывистую поддерживающую терапию в течение 3-6 месяцев (по назначению врача). Ее еще называют противорецидивной. Что это значит? В течение 10 дней каждого месяца пациент должен принимать один из назначенных антибактериальных препаратов, согласно списку, который дает врач. Каждый месяц принимается новое лекарство. В интервалах между приемами антибактериальных препаратов пациент принимает отвары трав (брусничный лист, березовые почки, полевой хвощ, толокнянка, она же медвежьи ушки, почечный чай) - по 10 дней каждый отвар. Например, с 1 по 10 июля больной принимает нитроксолин (антибактериальный препарат), с 11 по 21 июля - отвар березовых почек, с 22 по 31 июля - брусничный лист, а с 1 по 10 августа - невиграмон (антибактериальный препарат) и т.д. Естественно, что и в состоянии ремиссии пациент периодически должен сдавать контрольные анализы мочи. Для четкого выполнения назначенной терапии хорошо вести дневник самоконтроля. В настоящее время при проведении соответствующей терапии, правильном поведении по отношению к своему здоровью прогноз заболевания становится благоприятным - можно предотвратить развитие почечной недостаточности и создать условия для полноценной жизни пациента.

Диета и питьевой режим

Пища при обострении хронического пиелонефрита должна быть высококалорийной, исключаются спиртные напитки, острые блюда, приправы, специи, мясные и рыбные супы, кофе, консервы. Разрешаются все овощи и фрукты, во всех случаях рекомендованы арбузы, дыни, тыква, виноград. При анемической форме хронического пиелонефрита в рацион включают фрукты, богатые железом и кобальтом: земляника, клубника, яблоки, гранаты. Больной может есть отварное мясо и рыбу, яйца, молочные и кисломолочные продукты. Если у больного нет повышенного артериального давления или препятствий нормальному оттоку мочи, назначается усиленный питьевой режим для предупреждения чрезмерной концентрации мочи и для промывания мочевых путей. Употребление жидкости должно составлять не менее 2-х л в сутки. Больной должен принимать морсы, - особенно хорош клюквенный, т.к. в нем содержится вещество, превращающееся в организме (в печени) в гиппуровую кислоту, которая подавляет жизнедеятельность бактерий в мочевых путях,- отвар шиповника, компоты, чай, соки, минеральные воды (Ессентуки № 20, Березовская).

При гипертонической форме хронического пиелонефрита ограничивают прием соли до 6- 8 г в сутки (соль имеет способность задерживать жидкость в организме). Рекомендуется пищу при приготовлении не солить, а давать положенное количество соли больному на руки для того, чтобы он мог самостоятельно посолить пищу. Вынужденные ограничения зачастую тяжело переносятся пациентами, поэтому необходимо с большим терпением объяснять, что эти меры являются частью лечения, что, "раздражая" почки неправильным питанием или употребляя больше, чем положено, соли, мы не сможем добиться стихания процесса, нормализации давления, и поэтому будем неуклонно приближать развитие почечной недостаточности. При этом необходимо стараться разнообразить меню, сделать питание высококалорийным и вкусным.

ЛФК при пиелонефрите

Занятия ЛФК начинают проводить после стихания острых явлений по мере улучшения общего состояния больного, прекращения резких болей и нормализации температуры.

Лечебная физкультура при пиелонефрите является средством патогенетической терапии, позволяющей уменьшить воспалительные изменения в почечной ткани, улучшить и нормализовать состояние почечной функции.

Основные задачи ЛФК при пиелонефрите:

обеспечить полноценное кровообращение в почках;

улучшить отток мочи и уменьшить застойные явления в мочевыделительной системе;

повысить неспецифическую сопротивляемость организма;

улучшить регуляцию обменных процессов;

нормализовать артериальное давление;

Упражнения для мышц брюшного пресса включают с осторожностью, избегая увеличения внутрибрюшного давления и, особенно, натуживания. Темп выполнения большинства упражнений медленный и средний, движения плавные, без рывков.

Рекомендуется сауна (баня) с последующим приемом теплого душа (исключается плавание в бассейне, купание в водоемах!); проведение массажа с подогретым маслом или массаж щетками в теплой ванне (температура не ниже 38°С), или ручной массаж в ванне. Курс массажа 15?20 процедур.

Массаж при пиелонефрите: массируют спину, поясничную область, ягодицы, живот и нижние конечности с применением гиперемирующих мазей. Исключаются ударные приемы. Продолжительность массажа 8--10 мин, курс 10-15 процедур. При хроническом пиелонефрите показан ручной массаж и массаж щетками в ванне (температура воды не ниже 38°С), 2-3 процедуры в неделю.

Противопоказаниями к применению лечебной физкультуры являются:

1. Общее тяжелое состояние больного.

2. Опасность внутреннего кровотечения.

3. Нестерпимая боль при выполнении физических упражнений.

* избегать переохлаждений и сквозняков, вообще избегать всех простудных заболеваний;

* после окончания курса лечения регулярно сдавать мочу;

* избегать излишней нагрузки на спину;

* отнестись к своей половой жизни с некоторыми ограничениями.

Предлагаемые упражнения

Так как в данном случае показания к умеренным нагрузкам, выберем:

Ходьба как лечебное средство широко используется для восстановления двигательных функций, тренировки сердечно-сосудистой и двигательной систем и др. Используется также ходьба с костылями, в специальных «ходилках», ходьба по лестнице, в воде и др. Дозировка проводится по темпу, длине шагов, по времени, по рельефу местности (ровная, пересеченная и пр.). Ходьбу используют с целью восстановления механизма походки (при травмах, ампутациях, параличах и др.), улучшения подвижности в суставах, а также для тренировки сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, гипертонической болезнью, вегетососудистой дистонией, легочной патологией (пневмония, бронхиальная астма и др.), при нарушении обмена веществ. Практикуется дозированная ходьба, прогулки по местности с различным рельефом (терренкур).

И курс упражнений:

1. Исходное положение - лежа на спине, ноги согнуты, стопы расставлены на расстояние чуть шире плеч. После глубокого вдоха на выдохе поочередно наклонять голени внутрь, доставая матрац (15-20 раз).

2. Исходное положение - то же, стопы вместе. После глубокого вдоха наклонить колени то в одну, то в другую сторону (15-20 раз).

3. Исходное положение - то же, ноги согнуты, слегка расставлены, руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на стопы, плечи и локти, после вдоха на выдохе приподнимать и опускать таз.

4. Исходное положение - то же. Мешочек с песком на животе (то в верхней, то в нижней части живота). На выдохе поднять его как можно выше, на вдохе опустить.

5. Исходное положение - то же. После глубокого вдоха на выдохе попеременное поднимание прямой ноги с круговыми вращениями в тазобедренном суставе то в одну, то в другую сторону.

6. Исходное положение - лежа на левом, затем на правом боку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. На выдохе отвести ногу назад, постепенно увеличивая амплитуду отведения ноги и уменьшая угол сгибания.

7. Исходное положение - лежа на спине, руки вдоль туловища, перекрестное движение прямых ног (правая над левой, левая нал правой).

8. Исходное положение - лежа на спине, ноги вытянуты и максимально разведены в стороны, стопы помещены в петли из эластичных бинтов, закрепленных за спинку кровати. Сведение ног с сопротивлением. То же в обратную сторону при сведенных ногах, разводить их с сопротивлением.

9. Исходное положение - сидя, откинувшись на спинку стула, руками взяться за сиденье стула. После глубокого вдоха на выдохе, опираясь на руки и ноги, приподнять таз, вернуться в Исходное положение -- вдох.

10. Исходное положение - сидя на стуле. После глубокого вдоха на выдохе подтянуть ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставе, к брюшной и грудной стенке.

11. Исходное положение - то же. Полное разгибание туловища назад с последующим возвращением в Исходное положение (ноги фиксировать).

12. Исходное положение - сидя, руки вдоль туловища, ноги вместе. После глубокого вдоха попеременные наклоны туловища вправо и влево с поднятой вверх рукой (противоположной наклону туловища).

13. Исходное положение - сидя, ноги расставлены чуть шире плеч. После глубокого вдоха наклоны туловища вперед, доставая поочередно носок правой и левой ноги. Наклон вперед, доставая кистями рук пола.

14. Исходное положение - стоя, держась за спинку стула. После глубокого вдоха на выдохе попеременное отведение ног в сторону и назад.

15. Исходное положение - то же. После глубокого вдоха на выдохе попеременное вращение ног в тазобедренном суставе (колено чуть согнуто) вправо и влево.

16. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Поворот туловища вправо и влево.

17. Исходное положение - стоя. Ходьба, на 2--3 шага - вдох, на 4-5 шагов - выдох, ходьба с поворотами туловища, после вдоха на выдохе, выбрасывая левую ногу, сделать умеренно резкий поворот туловища влево с одновременным махом обеих рун влево, то же вправо.

18. Исходное положение - стоя, ноги широко расставлены, руки за головой «в замке». Разведя плечи в стороны, отвести голову назад, максимально свести лопатки вдох, на медленном выдохе опустить голову и наклонить туловище вперед и расслабиться.

Контроль лечения

Контроль лечения производится постоянно, каждые 7-10 дней пациент сдает необходимые, назначенные лечащим врачом анализы мочи. Очень важно правильно подготовиться к сдаче анализа. Прежде всего, необходимо произвести туалет наружных половых органов.

В составе комплексной терапии антибиотики и/или уросептики, применяется растительный лекарственный препарат Канефрон® Н.

Правило санитарной обработки для мужчин.

Пациент должен перед сбором мочи обработать головку полового члена и вход в уретру 0,05% раствором хлоргексидина. Этот препарат есть в продаже в специальных пластиковых упаковках с насадкой.

Правила санитарной обработки для женщин.

Пациентка выполняет утреннее подмывание с мылом, чистой пеленкой высушивает большие и малые половые губы, после чего обрабатывает область больших и малых губ 0,05% раствором хлоргексидина при помощи стерильных салфеток, смоченных раствором, а затем область уретры с помощью прилагаемой к аптечной упаковке насадки. Если пациенты не могут сами произвести туалет, на помощь приходит медсестра или человек, ухаживающий за данным пациентом. При подмывании женщины под нее подкладывается судно, больная разводит достаточно широко ноги и помогающий производит подмывание (спереди назад), а затем обработку дезинфицирующим раствором (хлоргексидином). При сборе мочи сосуд должен быть чистым и сухим. Первые несколько капель пациент должен выделить в унитаз или в судно. При сборе так называемой средней порции в унитаз выделяется большее количество мочи, примерно треть, затем производится сбор, последнюю треть также нужно выделить в унитаз (или судно).

Больным гипертонической формой хронического пиелонефрита необходимо измерять диурез (количество мочи, выделенное за сутки) и определять гидробаланс (соотношение между выпитой жидкостью и выделенной мочой за сутки). Больному подбирают удобную для мочеиспускания посуду. Необходимо приготовить мерный стакан или другую мерную посуду. Измерение начинают утром. В 6 часов утра больной опорожняет мочевой пузырь. Это мочеиспускание не учитывается при измерении. Затем каждый раз, когда больной хочет помочиться, он делает это в соответствующую посуду и затем моча переливается в мерный стакан для определения ее объема. Вся моча, выделяемая пациентом в течение суток, учитывается аналогичным образом. Последнее измерение будет произведено утром нового дня, примерно в 6 часов утра. Параллельно с этим идет подсчет и запись принятой жидкости. Нужно учитывать не только жидкость в чистом виде (чай, морс, компот), но и суп, фрукты. В норме выделяется 65-75% принятой жидкости. Снижение этих цифр говорит о задержке жидкости в организме и развитии отеков и, наоборот, при увеличении - об излишней потере жидкости, например, при приеме больным мочегонных препаратов. В зависимости от течения заболевания и данных диуреза назначается соответствующий питьевой режим. Чаще всего расчет объема необходимой жидкости (при отеках, высоком артериальном давлении) производится так: количество выделенной за сутки мочи + 400 - 500 мл. Больным с этой формой хронического пиелонефрита артериальное давление необходимо измерять утром и вечером.

В практической части были разработаны важные вопросы для выявления патологии со стороны мочевыделительной системы, подготовка и проведение лабораторных исследований, разработка памятки для пациента, особенности ухода за больным в домашних условиях, а также профилактика рецедивов и появлений осложнений пиелонефрита.

Заключение

Ведущей проблемой ухода при хроническом пиелонефрите является дефицит знаний у пациента о своем заболевании, о факторах риска обострений, о возможном неблагоприятном исходе заболевания и мерах его предотвращения. В данной курсовой работе были освещены все теоретические и практические вопросы касающиеся этого заболевания, что не мало важно как для больного так и для медицинского работника.

Были изложены: причинами возникновения, классификации, этапы и особенности патогенеза, патоморфолигии а также клинические проявления, профилактика и лечение заболевания пиелонефрит, а так же подробно описаны методы исследования и диагностика для постановки диагноза.

Достигнуты цели курсовой работы, а именно разработка этапов диагностической деятельности (алгоритмов) по постановке диагноза с патологией органов мочевыделительной системы и уход за пациентом больным пиелонефритом в особенностях стационара и поликлиники.

Приложения

Приложение А

Таблица 1

Приложение Б

Таблица 2. Микроорганизмы, вызывающие инфекцию мочевыводящих путей и пиелонефрит (в %)

Микроорганизмы	Амбулаторные больные	Стационарные больные
	острая инфекция	хроническая инфекция	отделения общего профиля	отделения интенсивной терапии
Escherichia coli
Klebsiella/Enterobacter
Enterococcus spp.
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Pseudomonas aeruginosa
Другие грамотрицательные

Приложение В

Таблица 3. Диагностика пиелонефрита

Приложение Г

Рис.1 Поражение почек при пиелонефрите

Приложение Д

Экскреторная урография

Основополагающий метод исследования в урологии - подразумевает внутривенное введение вещества и позволяет получить изображение почечной паренхимы, чашечек, лоханки, мочеточников, мочевого пузыря и в некоторых случаях уретры.

Оценить анатомическое строение почек, мочеточников и мочевого пузыря, выделительную функцию почек и эвакуаторные возможности мочевых путей.

Облегчить дифференциальную диагностику реноваскулярной артериальной гипертонии.

Подготовка:

Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить анатомическое строение и функциональное состояние органов мочевой системы.

При недостаточном ОЦК следует восполнить дефицит жидкости. Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования. Следует сообщить ему, кто и где будет выполнять ЭУ.

Следует предупредить пациента, что во время введения контрастного вещества возможно кратковременное жжение по ходу вены или появление металлического привкуса во рту и что при появлении любых других ощущений пациент должен сообщить врачу.

Пациента предупреждают, что в процессе исследования (при выполнении снимков) он будет слышать громкие щелкающие звуки.

Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к йоду, рентгеноконтрастным веществам и продуктам с большим содержанием йода. Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни и доведены до сведения врача, выполняющего исследование.

При необходимости вечером накануне исследования пациенту назначают слабительное, что позволяет повысить качество рентгеновских снимков.

Оборудование

Контрастное вещество (натрия диатризоат или йоталамат, меглумина диатризоат или йоталамат), 50-милли-литровый шприц (или система для инфузий), игла 19-21-го калибра, венозный катетер или игла - "бабочка", набор для венепункции (турникет, антисептический раствор, пластырная повязка), рентгеновский стол, рентгеновский аппарат и томограф, набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол. Выполняют обзорный снимок органов мочевой системы, проявляют и анализируют его для исключения макроскопических изменений. Если они отсутствуют, внутривенно вводят контрастное вещество (доза зависит от возраста пациента). Наблюдают за пациентом с целью своевременного выявления признаков аллергической реакции (покраснение лица, тошнота, рвота, крапивница или одышка).

Первый снимок, позволяющий получить изображение паренхимы почек, выполняют через 1 мин после введения контрастного вещества. При подозрении на объемное образование небольших размеров (киста или опухоль) снимок дополняют томографическими срезами.

Затем снимки повторяют через 5, 10, 15 и 20 мин.

После выполнения снимка на 5-й минуте производят компрессию мочеточников путем раздувания двух небольших резиновых шариков (камер), расположенных на передней брюшной стенке по бокам от средней линии живота и фиксированных к телу с помощью специального пояса.

Через 10 мин компрессию мочеточников устраняют

В конце исследования выполняют снимок после мочеиспускания для определения количества остаточной мочи, а также изменений слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры.

При образовании гематомы в месте инъекции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

Пациентам с тяжелой бронхиальной астмой или аллергией к рентгеноконтрастным веществам проводят премедикацию кортикостероидными препаратами.

Отклонение от нормы

ЭУ позволяет диагностировать многие заболевания органов мочевой системы, включая камни почек и мочеточников, изменение размеров, формы или строения почек, мочеточников и мочевого пузыря, наличие добавочной почки или отсутствие почки, поликистоз почек, сопровождающийся увеличением их размеров, удвоение чашечно-лоханочной системы и мочеточника; пиелонефрит, туберкулез почек; гидронефроз, реноваскулярную гипертензию.

Приложение Е

Динамическая сцинтиграфия

Позволяет определить функцию почек у пациентов с различными заболеваниями почек;

Как проходит обследование

Для обследования в организм пациента вводят радиоактивные вещества, которые, в соединении с специальными фармакологическими препаратами и с током крови, попадают в обследуемый орган или систему органов. Данные обрабатываются с помощью компьютера, в результате врач получает информацию о топографии, размерах, форме и функции обследуемого органа

Во время проведения динамической сцинтиграфии пациент лежит. Обследование начинается с введения радиофармпрепарата, автоматически фиксируется информация о миграции препарата по телу и накоплении его в обследуемом органе.

Длительность обследования: почки - 20 - 30 минут;

Противопоказания

Единственное противопоказание - беременность, хотя оно тоже не является абсолютным - например, если существует опасность для жизни матери, обследование можно проводить на последних сроках беременности.

Работа 3

Практическая часть из дипломной

Я проходила практику на базе детской инфекционной больницы имени Г.Е.Сибирцева. Работала в инфекционном отделении на втором этаже на посту№2.Для анкетирования и введения листа динамического наблюдения я опросила пять пациентов с заболеванием вирусный менингит от 3 до 5 лет (смотри приложение №1). Цель моей дипломной работы - выявить нарушенные потребности у пациента и составить план сестринского ухода по модели Хендерсон (смотри приложение №2).В листах динамического состояния пациентов отображены изменения, которые появились в результате медсестринских и врачебных вмешательств (смотри приложения №3-6).

Основные жалобы, при поступлении в стационар у опрошенных пациентов гипертермия (у 5 пациентов), головная боль (у 5 пациентов), снижение аппетита (у 5 пациентов), рвота (у 5 пациентов), боль в животе (у 1 пациента), боли в ногах(у 1 пациента), слабость(у 5 пациентов), боль в пояснице(у 1 пациента).

Рис.1. Жалобы пациента при поступлении в стационар.

У пациентов основные проблемы снижение аппетита, пациент не может самостоятельно посещать столовую из-за постельного режима, пациент не может самостоятельно есть и пить из-за постельного режима, рвота из-за основного заболевания, пациент не может самостоятельно ходить в туалет из-за постельного режима, нарушение сна из-за жара, пациент не может самостоятельно сменить одежду из-за постельного режима, чувство жара из-за высокой температуры, сухость во рту из-за высокой температуры, пациент не может самостоятельно обрабатывать полость рта при рвоте из-за постельного режима, пациент нуждается в общении из-за изоляции, риск развития осложнений из-за основного заболевания.

Рис.2.Проблемы пациента при нахождении в стационаре.

В течение года острыми респираторными вирусными инфекциями болеют все 5 детей. Чаще всех подвержен простудным заболеванием ребенок 3 лет (до 5 раз в год). Дети 4 лет-один болеет 4 раза в год, другой-3 раза в год. Пациенты 5 лет болеют до 2 раз в год.

Рис.3.Заболеваемость в течение года.

Серозный менингит регистрируется впервые у 100 % опрашиваемых(5 пациентах).

Рис.4.Заболеваемость вирусным менингитом впервые.

Основные причины, по мнению родителей, способствующие заболеваемости ребенка частая заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (так решило 4 человека), несоблюдение правил личной гигиены(1 человек из 5), не долеченное острое респираторное заболевание(5 человек из 5), самостоятельное лечение(1 человек из 5),позднее обращение к врачу(1 человек из 5).

Рис.5.Причины, которые способствовали заболеванию ребенка

Препараты, которые были назначены ребенку, о них знает 100% опрошенных.

Рис.6.Количество матерей, знающих о препаратах (в процентах).

Основные препараты,которые были озвучены пациентами - аципол(5 пациентов знает о его назначении),супрастин(5 пациентов знает о его назначении),мирамистин(5 пациентов знает о его назначении),ликопид(2 пациента знают о его назначении),цефабол(1 пациент знает о его назначении),винпоцетин(1 пациент знает о его назначении),виферон(5 пациентов знает о его назначении),глицин(5 пациентов знает о его назначении), циклоферон(1 пациент знает о его назначении), сумамед(2 пациента знает о его назначении), преднизолон(1 пациент знает о его назначении), аспаркам(4 пациента знают о его назначении), актовегин(3 пациента знают о его назначении), левомицетин(1 пациент знает о его назначении), амиксин(1 пациент знает о его назначении).

Рис.7.Информированность матерей о конкретных препаратах.

Пользовались народными средствами только 2 человека, остальные 3 пациента-не пользовались при самостоятельном лечении нетрадиционными методами лечения.

Рис.8.Использование народных средств в лечении.

Длительность заболевания у всех оказалась различной. У одного пациента-курс лечения составил 28 дней, у второго 13 дней,третий лечился в стационаре 14 дней, четвертый пациент- также 14 дней и пятый-16 дней.

Рис.9.Длительность заболевания.

В результате перенесенного вирусного менингита у пациентов возникли осложнения: у 1пациента-задержка умственного развития, а у 2 пациентов - нарушение внимания. У остальных больных осложнений не возникло.

Рис.10.Возникновение осложнений после вирусного менингита.

Лечение оказалось эффективно в условиях медицинского учреждения для 100%опрошенных.

Рис.11.Эффективность лечения в процентах.

Пациенты получили достаточно информации по уходу за ребенком(5 пациентов), но санитарно-просветительная работа по инфекционным заболеваниям не проводилась ни с одним из заболевших. (0 пациентов).

Рис.12.Проведение с пациентами консультативных бесед.

Пользовались другими источниками для дополнительной информации по заболеванию-все 100% опрашиваемых.

Рис.13.Использование дополнительных источников информации.

По мнению опрошенных более эффективному лечению у ребенка способствует квалификация врача и среднего медперсонала (так считают 4 пациента), качество препаратов и правильно назначенные дозы (так считают 2 пациента), вовремя поставленный диагноз (так считают 3 пациента), призвание (так считают 5 пациентов).

Рис.14.Факторы, способствующие более эффективному лечению у ребенка.

Успех лечения, со слов опрашиваемых, зависит от врача (так считают 5 пациентов), от среднего медперсонала (так считают 3 пациента), от больницы (так считают 4 пациента), веры в свои силы - (так считают 3 пациента), поддержка окружающих(так считают 2 пациента), материального достатка(так считают 4 пациента),от Бога(так считает 1 пациент),от государственной поддержки(так считают 5 пациентов).

Рис.15.Факторы, влияющие на успех лечения.

Карта сестринского процесса

Ф.И.О. пациента

Возраст 3 года

Потребность	Проблема пациента
1.Нормальное дыхание.	Затрудненное дыхание из-за жидкого отделяемого	Уменьшить отделяемое с помощью медсестры и врача к вечеру. Устранить жидкое отделяемое к концу 3-4 дня.	1)Выполнить лист назначения врача 2)Проводить туалет носа. 3)Следить за своевременным приемом антигистаминных средств по назначению врача, капель в нос. 4)Проводить в палате влажную уборку-2 раза в день, а также проветривать помещение, где лежит больной. 5)Поддерживать оптимальную температуру в палате 18-20 0 .
2.Достаточное потребление пищи и жидкости.	Снижен аппетит из-за основного заболевания	Помочь пациенту повысить аппетит в течение 2 дней с помощью медсестры и врачебных назначений.	1)Организовать диету№16(щадящая диета) 2)Давать еду в одно и тоже время дробно (до 5-6 раз в сутки) 3)Следить за передачами пациенту. 4)Давать обильное питье. 5)Давать препараты назначенные врачом.
	Пациент не может самостоятельно посещать столовую из-за постельного режима.	Помочь пациенту поесть с помощью медсестры в течение 4 дней.	1)Приносить пациенту еду в палату. 2)Кормить пациента и поить в палате 3)Следить за хранением продуктов питания в холодильниках у больных. 4)Приготовить необходимое оснащение для выполнения манипуляций. 5)Обучить санитарку как правильно кормить и поить ребенка. 6)Обучить маму как кормить и поить ребенка при постельном режиме.
	Пациент не может самостоятельно есть и пить из-за постельного режима.	Помочь пациенту создать условия для того, чтобы он поел, с помощью медсестры на время постельного режима.	1)Приготовить необходимое оснащение для кормления пациента 2)Кормить только теплой пищей (не холодной и не горячей), мягкой консистенции. 3)Обрабатывать полость рта не менее 2 раз в день. 4)Давать ополаскивать рот кипяченой водой после каждого приема пищи. 5)Удалять налет с языка, который нарушает вкусовое ощущение пациента. 6)Контролировать время приема пищи. 7)При кормлении делать перерывы, отдых.
3.Выделение продуктов жизнедеятельности из организма.	Рвота из-за основного заболевания	Помочь пациенту при рвоте с помощью медсестры и врачебных назначений.	1)Уложить пациента с возвышенным головным концом, голову повернуть набок. 2)Дать препараты по назначению врача. 3)Проводить водно-чайную паузу в течение 2-4 часов. 4)Отправить по назначению врача рвотные массы в лабораторию в сопровождении направления. 5)Исключить воздействие на больного резких и неприятных запахов. 6)Убедить больного в необходимости есть понемногу, но часто. 7)Исключить из меню продукты, которые могут усилить рвоту.
	Пациент не может самостоятельно ходить в туалет из-за постельного режима.	Помочь пациенту создать условия для того, чтобы сходить в туалет с помощью медсестры на время постельного режима.	1)Подавать судно пациенту. 2)Осуществлять туалет половых органов. 3)Подготовить необходимое оснащение для проведение данной процедуры. 4)Обучить маму технике подачи судна и туалета половых органов.
4.Движение и поддержание желаемого положения тела.
5.Отдых и сон.	Нарушение сна из-за жара.	Помочь пациенту создать условия для нормализации сна с помощью медсестры и врачебных назначений в течение 3 дней.	1. Создать условия для сна в дневное время 2)Проветривать палату чаще. 3)Давать успокаивающие (настойка валерианы и др.) - по назначению врача. 4)Обеспечить тишину в палате. 5)Чаще менять постельное белье и нательное белье. 6)Выполнять лист врачебных назначений. 7)Следить за реакцией организма на лечение.
6.Способность самостоятельно надевать, снимать и выбирать одежду.	Пациент не может сам сменить одежду из-за постельного режима	Помочь пациенту сменить одежду с помощью медсестры на время постельного режима.	1)Объяснять маме о небходимости оказывать помощь ребенку при одевании и снятии одежды в связи с постельным режимом. 2)Одевать пациента в чистое белье. 3)Проводить дезинфекцию грязного белья и одежды.
7.Поддержание температуры тела, способность и возможность одеваться соответственно климатическим условиям.	Чувство жара из-за высокой температуры тела	Помочь пациенту при чувстве жара с помощью медсестринских вмешательств и врачебных назначений.	1)Давать обильное питье. 2)Ввести литическую смесь по назначению врача. 3)Проводить по назначению врача симптоматическую терапию. 4)Сменить одеяло на более тонкое 5) Следить за состоянием кожи 6)Контроль температуры через каждый час.
8.Соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде.	Сухость во рту из-за высокой температуры.	Помочь пациенту при сухости во рту с помощью медсестры на время высокой температуры.	1)Приготовить все необходимое медицинское оснащение для оказания помощи пациенту. 2)Давать пациенту ополаскивать рот водой с лимонном. 3)Смазывать губы кремом и вазелином.
	Не может самостоятельно обрабатывать полость рта при рвоте из-за постельного режима.	Помочь пациенту в обработке полости рта с помощью медсестры на время постельного режима.	1)Приготовить необходимое оснащение для обработки полости рта. 2)Успокоить пациента, создать спокойную обстановку. 3)Провести технику выполнения обработки полости рта. 4)Дать прополоскать рот кипяченной водой. 5)Объяснить маме как правильно выполнять данную процедуру.
9.Способность и возможность к активному общению.	Пациент нуждается в общении из-за изоляции	Обеспечить пациента условиями для общения.	1)Обеспечить ребенка интересной литературой. 2)Заинтересовать ребенка просмотром телепередач. 3)Объяснить маме о необходимости организовывать досуг ребенка в медицинском учреждении.
10.Возможность и способность производить религиозные обряды по своей вере.
11.Занятие работой, приносящей удовлетворение.
12.Активный отдых и развлечение.
13.Безопасность пациента и его окружения.	Риск развития осложнений из-за основного заболевания.	Предупредить развития осложнений с помощью медсестры и врача в течение 14 дней.	1)Изолировать пациента в отдельной бокс 2)Дезинфицировать средства личной гигиены пациента и использованный инструментарий 3)Организовать масочный режим 4)Организовать мероприятия по профилактике присоединения инфекционных, простудных заболеваний. 5)Наложить карантин на 10 дней. 6)Организовать в острый период постельный режим.
14.Занятие работой, приносящей удовлетворение.

Лист динамической оценки состояния пациента

Ф.И.О. пациента Старовиденко Владислав Максимович

Дата поступления 22.04.14 .палата № 3 диета №16

Дни в стационаре

Сознание

Жесткое

Боль (есть, нет)

Распостраненная Без четкой локализации

Прием пищи, питья

Самостоятельно

Рвота (частота)

Характер

Стул (частота)

Нормальный

Мочеиспускание

Самостоятельно

сыпь, гнойные процессы

Изменение цвета

Движения:

самостоятельно

Физ. режим

строгий постельный

Палатный

Температура тела

Сон (самостоятельно)

Смена белья

С помощью

Гигиенич. процедуры

с помощью

осмотр на педикулез:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

[вырезано]

Предложения

§ Проводить санитарно-просветительную работу с родителями детей по данному заболеванию;

§ Привлекать средний персонал к использованию модели Хендорсон в сестринском уходе;

§ Привлекать пациентов для участия на всех этапах модели Хендорсон;

§ Организовывать план ухода согласно нарушенным потребностям пациента

5. СОДЕРЖАНИЕ

Выбор заболеваний и синдромов. Были отобраны заболевания и синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике уролога. Окончательный перечень утверждался главным редактором издания.

6. ПРИМЕНИМОСТЬ К ГРУППАМ БОЛЬНЫХ

Чётко очерчена группа больных, к которой применимы данные рекомендации (пол, возраст, степень тяжести заболевания, сопутствующие заболевания).

7. РАЗРАБОТЧИКИ

Авторы-составители (известные клиницисты, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей), главные редакторы (ведущие отечественныеэксперты, руководители ведущихнаучно-исследовательских учреждений, профессиональных обществ, заведующие кафедрами), на-

учные редакторы и независимые рецензенты (профессорско-преподавательский состав учебных и научно-исследовательских учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, владеющие навыками работы на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания клинических рекомендаций).

8. НЕЗАВИСИМОСТЬ

Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники.

В инструкциях для составителей указывались необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств, пользуясь доказательствами независимых источников информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные непатентованные наименования лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств.

9. УРОВНИ ДОСТОВЕРНОСТИ

В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности; представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если они не соответствуют принятым в данных рекомендациях).

Достоверность условно разделяют на четыре уровня: А, В, С и D.

А	Высокая достоверность	Основана на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа
В	Умеренная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
С	Ограниченная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации
D	Неопределённая достоверность	Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

10. СТРУКТУРА ИЗДАНИЯ И ФОРМАТ СТАТЬИ

Формат рекомендации: определение, код МКБ-10, эпидемиология (заболеваемость, распространённость, смертность, особенности по полу, возрасту), профилактика, скрининг, классификация, диагностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, дифференциальная диагностика, показания к консультации других специалистов), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, немедикаментозное лечение, медикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консультации других специалистов), дальнейшее ведение, прогноз.

Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по рубрикам «Профилактика», «Скрининг»), эти рубрики исключались.

11. СТИЛЬ ИЗЛОЖЕНИЯ

12. СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при которых однозначные доказательства отсутствуют. В таких ситуациях подчёркивали неопределённость в отношении диагностического или лечебного вмешательства, приводили порядок принятия решения.

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в тубулоинтерстициальной зоне почки .

МКБ-10 N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит N20.9 Калькулёзный пиелонефрит.

Эпидемиология

Хронический пиелонефрит - самое частое заболевание почек. Заболеваемость - 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% C .

Факторы риска

Факторы риска (ФР) при инфекциях мочевыводящих путей представлены в табл. 16.1.

Таблица 16.1. Факторы риска при инфекциях мочевыводящих путей

Категория фактора риска	Примеры факторов риска
ФР не выявлено	Здоровая женщина в пременопаузальном периоде
ФР рецидивирующей ИМП, но без риска тяжёлого исхода	Половое поведение и использование контрацептивов Недостаток гормонов в постменопаузальном периоде Секреторный тип определенных групп крови Контролируемый сахарный диабет
Экстраурогенитальные ФР с более тяжёлым исходом	Беременность Мужской пол Плохо контролируемый сахарный диабет Выраженная иммуносупрессия Болезни соединительной ткани Недоношенные, новорожденные дети
Нефропатия с риском более тяжёлого исхода	Выраженная почечная недостаточность Поликистозная нефропатия

Окончание табл. 16.1

Профилактика

Общая профилактика данного заболевания:

■ исключение переохлаждений;

■ лечение очаговых инфекционных процессов;

■ коррекция нарушений углеводного обмена;

◊ удаление инфицированных конкрементов, дренажей, инородных тел;

◊ восстановление нарушений пассажа мочи.

Скрининг

В качестве скринингового метода используют общий анализ мочи и УЗИ почек, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях хронического пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.

Классификация

Выделяют:

■ первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП);

■ вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

◊ аномалии развития почек и мочевыводящих путей; ◊ мочекаменная болезнь;

◊ стриктуры мочеточника различной этиологии;

◊ болезнь Ормонда (ретроперитонеальный склероз);

◊ пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;

◊ аденома и склероз простаты;

◊ склероз шейки мочевого пузыря;

◊ нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);

◊ кисты и опухоли почки;

◊ новообразования мочевыводящих путей;

◊ злокачественные опухоли половых органов. По локализации процесс может быть одно- или двусторонним. Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

■ активного воспаления;

■ латентного воспаления;

■ ремиссии или клинического выздоровления .

ДИАГНОСТИКА Жалобы

В активную фазу хронического пиелонефрита больной жалуется на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, хотя и может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном расспросе пациент может привести массу неспецифических жалоб:

■ на эпизоды познабливания и субфебрилитета;

■ дискомфорт в поясничной области;

■ утомляемость;

■ общую слабость;

■ снижение работоспособности и т.д.

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии основываются на анамнестических данных (в течение не менее 5 лет); жалоб и лабораторных изменений не выявляют C .

Анамнез

При опросе необходимо обратить внимание на характерные эпизоды боли в поясничной области, сопровождающиеся лихорадкой, на эффективность антибактериальной терапии, а также на симптомы ХПН в анамнезе.

Важно выяснить наличие у больного:

■ очагов хронической инфекции;

■ аномалий почек и мочевыводящих путей;

■ болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи;

■ нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;

■ иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эф-

фективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности её течения в .

Физикальное обследование

При обследовании больного хроническим пиелонефритом обращают внимание:

■ на болезненность при пальпации в области почки;

■ положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

■ наличие полиурии.

Обязательно измерение артериального давления, температуры тела. Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек в .

■ При определении количества колоний возбудителя >10 4 КОЕ/мл бактериурия считается клинически значимой (уровень доказательности 2b, степень рекомендаций C) .

■ Для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни необходимо выполнить оценку верхних МП с помощью УЗИ (уровень доказательности 4, степень рекомендаций C) .

■ При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч от начала лечения необходимо выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия (уровень доказательности 4, степень рекомендаций C) .

Дифференциальная диагностика

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется:

■ устойчиво низкой плотностью мочи;

■ неоднократно подтверждённым отсутствием бактериурии;

■ анамнестическими данными о хронических интоксикациях и длительном приёме больших доз противовоспалительных препаратов.

Очень характерны жалобы на жажду и выделение неадекватно большого количества мочи (полиурия). Для анальгетической нефропатии ха-

рактерна кальцификация почечных сосочков с эпизодами медуллярного некроза и форникальной гематурии.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит иногда развивается в рамках системных заболеваний - саркоидозе, подагре, реже других.

Туберкулёз почки - длительный асимметричный вялотекущий воспалительный процесс с незначительным эффектом от многочисленных курсов антибактериальной терапии. Характерны:

■ выраженная постоянная лейкоцитурия;

■ небольшая протеинурия и эритроцитурия;

■ отсутствие роста микрофлоры при бактериологическом анализе мочи у больного с признаками активности процесса.

Поскольку туберкулёз почек всегда носит вторичный характер, необходимо выявить в анамнезе признаки перенесённого первичного поражения лёгких, выполнить рентгенографию грудной клетки.

Диагноз хронического гломерулонефрита не вызывает сомнений при наличии у больного нефротического синдрома или выраженной клубочковой эритроцитурии. Однако дифференциальная диагностика усложняется при стойкой артериальной гипертензии (особенно в молодом возрасте) в сочетании с изменениями в анализах мочи, характерными для хронической инфекции мочевыводящих путей или половых органов. В пользу гломерулонефрита свидетельствуют:

■ протеинурия ≥1000 мг/сут;

■ лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов;

■ стойкая безболевая микрогематурия при исключении конкрементов, опухолей, аномалий развития почки;

■ отсутствие эффекта от адекватной антибактериальной терапии.

В спорных случаях показана пункционная биопсия почки.

Гипертоническая болезнь носит доброкачественный характер. Больные - обычно среднего возраста с длительным анамнезом заболевания. Признаки поражения почек появляются поздно и редко определяют общее состояние. Быстрое развитие артериальной гипертензии в молодом возрасте на фоне обострений пиелонефрита или гипоплазии почек позволяет исключить диагноз гипертонической болезни.

Вазоренальная гипертензия, возникающая на фоне врождённого или приобретённого поражения магистральных артерий почки, характерна повышенным уровнем ренина в сыворотке крови.

Нефроангиосклероз отличают признаки ХПН у пациентов с длительным анамнезом тяжёлой гипертонической болезни или симптоматической гипертензии непочечного происхождения на фоне возможной небольшой протеинурии и эритроцитурии в .

При обострении хронического пиелонефрита дифференциальную диагностику необходимо проводить с рядом острых заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства (см. «Клинические рекомендации по острому пиелонефриту»).

Однако зачастую у врачей наибольшие сложности вызывает дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с отсутствием поражения почек. Существует множество ситуаций, при которых возможны изменения в анализах мочи без заболеваний почек, а у пациента диагностируют хронический пиелонефрит или цистит (простатит, уретрит). Часто при остром инфекционном заболевании и отсутствии поражения почек можно выявить небольшую лейкоцитурию, эритроцитурию и протеинурию, которые зависят от особенностей организма и степени интоксикации. Лейкоцитурия возникает при раздражении канальцев любыми нефротоксичными веществами, может сопровождать лихорадку различной этиологии (не только инфекционной) и физическую нагрузку, особенно в неблагоприятных условиях или несоразмерную с тренированностью человека. В целом ситуация, когда лейкоцитурия незначительна и когда не выявляют другие клинические симптомы хронического пиелонефрита, возможно, связана с функциональными изменениями.

Качественное и эффективное лечение заболеваний почек невозможно без соблюдения рекомендаций специалистов. Профессиональный подход и подбор оптимальной терапии помогут не только полностью восстановить функциональность мочевыделительной системы и фильтрационных способностей почки, но и обойтись без операционного вмешательства. Вне зависимости от стадии заболевания, терапевтические процедуры проводятся в полном объеме, прекращать пить таблетки нельзя, как и не следует нарушать режим сна, питания, питья.

• инфекция мочевыводящих путей (ИМП) характерна ростом бактерий в мочевом тракте;
• бактериурия – повышенное количество бактерий в моче (от 105 колоний-образующих единиц в 1 мл урины);
• асимптоматическая бактериурия – патология, обнаруживаемая у детей в процессе целенаправленного исследования, но не имеющая ярко выраженных симптомов;
• острый пиелонефрит – воспалительный процесс в лоханках, паренхиме почек из-за попадания инфекции (может быть вследствие застоя мочи);
• острый цистит – воспалительный процесс бактериального происхождения;
• хронический пиелонефрит – повреждение органов, характерное проявлением фиброза, деструкцией чашек лоханки, возникающее на фоне анатомических аномалий, врожденных или приобретенных обструкций;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс – патология, при которой происходит обратный заброс мочи в почки;
• рефлюкс-нефропатия – склерозное поражение паренхимы фокального или диффузного характера, первопричина – пузырно-мочеточниковый рефлюкс, провоцирующий внутрипочечный рефлюкс, приводящий к атакам пиелонефрита и склерозированию паренхимы почек;
• уросепсис – инфекционная патология генерализированного неспецифического типа, появление которого связано с проникновением микроорганизмов и токсических веществ из мочевыводящей системы в кровоток.

Распространенность пиелонефрита для детей составляет более 18%. Частота проявления патологии зависит от возраста и пола пациента, чаще всего страдают малыши первого года жизни. Для грудничков ИМП является одной из тяжелейших инфекционных патологий, наблюдаемой в 10-15% случаях.

Важно! До возраста 3-х месяцев ИМП чаще встречается у мальчиков, далее патология чаще развивается у девочек. После первого перенесенного заболевания, возрастает риск развития рецидивов с частотой: у девочек от 30% в течение 12 месяцев после первого эпизода, у мальчиков 15-20% в течение 12 месяцев после первого эпизода.

Консультация детских специалистов необходима при первых признаках лейкоцитурии или первичных дизуритических расстройствах (невозможность мочеиспускания при явном желании, боли в процессе мочеиспускания, снижение объема суточной мочи, изменение запаха, цвета урины и прочее). Причиной патологии может быть локальное воспаление гениталий или наличие фимоза.

Важно! При острых формах течения заболевания у детей может не наблюдаться поражение верхних дыхательных путей даже во время нефропатической лихорадки. В первые 12 месяцев жизни ребенка обязательно проведение анализа УЗИ почек и мочевого пузыря для устранения угрозы развития патологии.

Первичная профилактика детского пиелонефрита по клиническим рекомендациям специалистов включает следующие пункты:

• регулярное (не терпеть) опорожнение мочевого пузыря и кишечника;
• соблюдение питьевого режима;
• гигиена тела.

Реабилитационные мероприятия для детей включают:

1. регулярные обследования при повторении эпизодов инфекции;
2. в первые 90 дней после обострения хронического пиелонефрита или в период течения острой патологии забор клинических анализов мочи 1 раз в 10 дней, в течение 3-х лет 1 раз в месяц, далее 1 раз в квартал;
3. анализ на посев мочи при лейкоцитурии проводится при немотивированных подъемах температуры;
4. УЗИ почек один раз в год;
5. инструментальное обследование 1 раз в 2 года.

Прогнозы полного излечения при пиелонефрите у детей положительные. Активная диагностика и ранее лечение снижает риск очагового сморщивания органов до 10-12% (при наличии рецидивов и рефлюксов), рубцовые изменения не превышают 24% у малышей и 13% у детей до 14 лет.

Разновидности инфекционного заболевания у взрослых идентичны детским, профилактические же мероприятия направлены на нормализацию функции почек и предупреждение рецидивов. В случае если развивается острый или хронический пиелонефрит рекомендации обязательны к выполнению:

1. гигиена наружных половых органов: правильное подмывание у женщин (спереди назад ввиду анатомической близости каналов выхода и возможности перенесения инфекции, заражения восходящим пиелонефритом);
2. поддержание оптимального температурного баланса тела: ноги в тепле, одежда теплая, но без избыточного перегрева;
3. отсутствие переохлаждения;
4. своевременное опорожнение мочевого пузыря;
5. соблюдение режима двигательной активности без перегрузок: нормальная активность только на пользу, так как нормализует обменные процессы и восстанавливает водный баланс организма;
6. купание при температуре воды ниже +21 С запрещено, перегрев в бане/сауне запрещен, прием контрастного душа запрещен;
7. соблюдение диетотерапии с отказом от алкоголя, острых и жирных блюд (основные подробные рекомендации по питанию даст специалист, наблюдающий пациента);
8. соблюдение питьевого режима в достаточном количестве (но только без наличия сердечнососудистых и других патологий);
9. голодание не чаще 1 раза в неделю в течение 1-2 дней с употреблением иммуностимулирующих средств (предварительно требуется консультация доктора, так как происходит активный распад белка и вывод шлаков почками, что не всегда полезно при воспалительных процессах в органах фильтрации);
10. соблюдение терапевтических методов лечения после перенесения сезонных простудных заболеваний (препараты, показанные для полного излечения пить полным курсом);
11. избегать работы в горячих цехах, связанной с вдыханием бензиновых паров, солей тяжелых металлов и физическими тяжелыми нагрузками.

Важно! Хронический пиелонефрит допускает возможность лечения в домашних условиях при нормальном температурном режиме тела, отсутствии тошноты, рвоты, острых локальных или распространенных болей. Терапевтические препараты в виде антибиотиков и уросептиков применяются полным курсом, соблюдается диета и режим.

Как правило, курс терапии длится не более 14-21 дня. При остром течении патологии нужна госпитализация пациента и соблюдение постельного режима. Неплохо принимать травяные сборы раз в полгода для профилактики обострений. Тип и объем курса подскажет лечащий доктор.

Памятка для пациентов с пиелонефритом

1) Режим дня.

В острый период пиелонефрита постельный или полупостельный режим. Соблюдение режима дня с достаточным сном. Пребывание на свежем воздухе не менее 4-5 часов. Проветривание помещений.

2) Обильное питье.

Сладкие напитки (компоты, кисели, некрепкий чай), фруктовые и овощные соки. Детям первого года жизни -- 200-400 мл/сутки С 1 года до 3 лет -- 1 литр. С 4 до 7 лет -- 1,5 литра. Взрослым и детям старше 7 лет -- 1,5-2 литра.

3) Режим мочеиспусканий.

Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий каждые 2-3 часа.

4) Забота о себе.

Избегайте переохлаждения, переутомления, большой физической нагрузки. Через 2 недели от начала обострения пиелонефрита рекомендуется лечебная физкультура.

5) Режим питания и диеты.

Прием пищи: 4-5 раз в день в одни и те же часы. Приготовление пищи: в отварном виде и на пару. Больным, перенесшим пиелонефрит показана молочно-растительная и щадящая капустно-картофельная диета.

разрешаются:

хлеб черствый, вегетарианские супы, нежирные отварные мясные и рыбные блюда, овощи (картофель, капуста, свекла, морковь, помидоры, тыква, кабачки), разнообразные крупы, яйца всмятку.

запрещаются:

любые острые и жареные блюда, копчености (ветчина, колбасы), пряности, наваристые супы, консервы, соленые и маринованные овощи, майонез, кетчуп, горчица, чеснок, лук, бобовые, газированные напитки и алкоголь. Постоянное наблюдение у нефролога.

6) Регулярное диспансерное наблюдение врача с контролем анализа мочи, функционального состояния почек.

Лечение хронических очагов инфекции: гайморит, хронический тонзиллит, кариес и пр.

7) Витаминотерапия.

Преимущественно витамины А, Е и витамины группы В.

Лечение и профилактика инфекций почек и мочевых путей (по назначению врача).

8) В составе комплексной терапии антибиотики и/или уросептики, применяется растительный лекарственный препарат Канефрон® Н (Германия) для лечения и профилактики воспалительных заболеваний почек и мочевых путей (цистит, пиелонефрит), а также при мочекаменной болезни.

Рекомендаций по организации ухода за пациентом в домашних условиях

Уход при хроническом пиелонефрите

Ведущей проблемой ухода при хроническом пиелонефрите является дефицит знаний у пациента о своем заболевании, о факторах риска обострений, о возможном неблагоприятном исходе заболевания и мерах его предотвращения.

Пиелонефритом (в том числе хроническим) чаще болеют люди молодого и среднего возраста, ведущие, в основном, активный образ жизни. Этой категории больных, старающейся не думать о своей болезни, особенно важно научиться с ней считаться и не спровоцировать развитие осложнений.

Что же такое пиелонефрит? Это инфекционное воспаление почечной ткани (ткани, которая образует каркас почки), чашечек и лоханки (эти структуры почки собирают и выводят мочу в мочеточник). Оно может быть острым, а может перейти в хроническую форму. Такое воспаление вызывается разного рода бактериями.

Источником инфекции могут быть:

*кариозные зубы;

*хронический тонзиллит;

*фурункулез;

*холецистит;

*воспаление мочеиспускательного канала, мочевого пузыря;

*воспаление предстательной железы, яичников.

Какие же факторы способствуют появлению заболевания или обострению уже имеющегося?

*нарушение оттока мочи (камни, перегибы мочеточников, их сужение, опущение почки, беременность и др.);

*ослабление организма: снижение сопротивляемости к инфекции в результате переутомления, низкого содержания витаминов в пище, чрезмерного охлаждения;

*ряд имеющихся заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, заболевания печени).

Хронический пиелонефрит обычно является следствием не вылеченного острого пиелофрита, но нередко с самого начала болезнь протекает без острых проявлений, в скрытой форме. Больные отмечают слабость, утомляемость, иногда повышение температуры тела до 37,0 - 37,5°С. В моче обнаруживаются в увеличенном количестве лейкоциты и бактерии.

Заболевание может протекать с повышением артериального давления, так называемая гипертоническая форма заболевания. Молодые пациенты страдают головными болями, принимают в связи с этим разного рода обезболивающие таблетки, а наличие артериальной гипертонии часто обнаруживается случайно, дальнейшее обследование приводит к выявлению хронического пиелонефрита.

Еще выделяют анемическую форму болезни, когда ведущими признаками будут снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови. Больные ощущают слабость, утомляемость, возможно появление одышки.

Основными симптомами обострения пиелонефрита являются: повышение температуры, боли в поясничной области, чаще односторонние, учащенное, болезненное мочеиспускание, неприятные ощущения при мочеиспускании. Иногда обострение может проявиться лишь подъемом температуры до 37,0- 37,2°С после простудного заболевания, эта температура имеет тенденцию держаться длительное время.

Вне обострений хронический пиелонефрит протекает с весьма малой симптоматикой, но в это время происходит нарастание почечной недостаточности.

Бывают случаи, когда хронический пиелонефрит впервые проявляет себя уже исходом - симптомами хронической почечной недостаточности, при которой почки не в состоянии очищать кровь от шлаков. Накопление шлаков в крови приводит к отравлению организма.

Начиная уход за больным пиелонефритом, нужно объяснить ему сущность заболевания и рассказать о факторах, способствующих его обострению. Пациент должен изменить образ жизни и отношение к своему здоровью.

Уход за больным при обострении заболевания

Пациент нуждается в постельном режиме в течение 2-3 недель. Когда человек испытывает боль, страдает от лихорадки или слабости, постельный режим представляется ему закономерным, но при стихании или отсутствии симптоматики удержать молодого пациента в постели довольно сложно, поэтому необходимо проводить беседы, во время которых нужно объяснять, что почкам легче и лучше работать при горизонтальном положении тела, что почки "любят" тепло и что теплая кровать - одно из лучших средств лечения.

Больной может испытывать частые позывы к мочеиспусканию и днем, и ночью, поэтому желательно, чтобы палата или комната, где лежит пациент, находилась бы вблизи туалета. Нужно предложить больному ночью пользоваться судном во избежание переохлаждения.

Проветривать комнату надо либо в отсутствие пациента, либо тепло укрыв его (в холодное время года нужно прикрыть и голову). Комната должна быть теплой, и больной должен быть достаточно тепло одет, обязательно в носках. При охлаждении, особенно ног, у больного учащается мочеиспускание.

Уход за больным в стадии ремиссии (вне обострения)

Хотя пациент не нуждается в постоянном постельном режиме, упорядочить режим труда и отдыха все же необходимо. Сон больного должен быть не менее 8-и часов. Важен и дневной отдых (пусть не каждый день), хотя бы по 30 - 40 минут в горизонтальном положении. Работа в холодных помещениях, на улице (особенно в холодное время года), в ночную смену, в горячих цехах, душных помещениях, тяжелые физические нагрузки противопоказаны больным хроническим пиелонефритом. Смена работы иногда тяжело переживается пациентом, но близкие люди тактично, но настойчиво должны убедить в необходимости правильного выбора, ибо продолжение труда, связанного с переохлаждением или большими нагрузками, будет провоцировать обострение заболевания. Планируя свой отдых в дни отпуска, каникул или в выходные дни, пациент должен помнить о риске переохлаждения и больших физических нагрузок. Поэтому, конечно, лучше отказаться от похода на байдарках или от туристического похода в холодную погоду! Пациенту нужно помнить (или ему напоминать) о необходимости правильного выбора одежды: по сезону, особенно это касается молодых девушек и юношей, которые стесняются носить теплое белье, теплую обувь. Важной профилактической мерой является хороший и своевременный отток мочи. Часто (особенно у больных школьников, студентов) имеет место искусственная задержка мочеиспускания, как правило, связанная с ложным стыдом более частого посещения туалета или какими-то чисто ситуационными проблемами. Доверительный разговор с близким человеком может свести на "нет" и эту проблему. Застой мочи - серьезнейший фактор риска обострений. Один раз в 6 месяцев пациент должен посещать стоматолога, обязательно должен посетить ЛОР - врача и следовать его рекомендациям по профилактике и лечению заболеваний носоглотки. Диета больного вне обострения не так сурова, однако острых блюд и специй не должно быть на столе пациента. Прием жидкости (за исключением случаев гипертонической формы, о чем сказано выше) должен быть достаточно большим (не менее 1,5 - 2 л в сутки). Почки должны хорошо "промываться". В периоде ремиссии (ослабления или временного исчезновения симптомов заболевания) пациенту обычно проводят прерывистую поддерживающую терапию в течение 3-6 месяцев (по назначению врача). Ее еще называют противорецидивной. Что это значит? В течение 10 дней каждого месяца пациент должен принимать один из назначенных антибактериальных препаратов, согласно списку, который дает врач. Каждый месяц принимается новое лекарство. В интервалах между приемами антибактериальных препаратов пациент принимает отвары трав (брусничный лист, березовые почки, полевой хвощ, толокнянка, она же медвежьи ушки, почечный чай) - по 10 дней каждый отвар. Например, с 1 по 10 июля больной принимает нитроксолин (антибактериальный препарат), с 11 по 21 июля - отвар березовых почек, с 22 по 31 июля - брусничный лист, а с 1 по 10 августа - невиграмон (антибактериальный препарат) и т.д. Естественно, что и в состоянии ремиссии пациент периодически должен сдавать контрольные анализы мочи. Для четкого выполнения назначенной терапии хорошо вести дневник самоконтроля. В настоящее время при проведении соответствующей терапии, правильном поведении по отношению к своему здоровью прогноз заболевания становится благоприятным - можно предотвратить развитие почечной недостаточности и создать условия для полноценной жизни пациента.

Диета и питьевой режим

Пища при обострении хронического пиелонефрита должна быть высококалорийной, исключаются спиртные напитки, острые блюда, приправы, специи, мясные и рыбные супы, кофе, консервы. Разрешаются все овощи и фрукты, во всех случаях рекомендованы арбузы, дыни, тыква, виноград. При анемической форме хронического пиелонефрита в рацион включают фрукты, богатые железом и кобальтом: земляника, клубника, яблоки, гранаты. Больной может есть отварное мясо и рыбу, яйца, молочные и кисломолочные продукты. Если у больного нет повышенного артериального давления или препятствий нормальному оттоку мочи, назначается усиленный питьевой режим для предупреждения чрезмерной концентрации мочи и для промывания мочевых путей. Употребление жидкости должно составлять не менее 2-х л в сутки. Больной должен принимать морсы, - особенно хорош клюквенный, т.к. в нем содержится вещество, превращающееся в организме (в печени) в гиппуровую кислоту, которая подавляет жизнедеятельность бактерий в мочевых путях,- отвар шиповника, компоты, чай, соки, минеральные воды (Ессентуки № 20, Березовская).

При гипертонической форме хронического пиелонефрита ограничивают прием соли до 6- 8 г в сутки (соль имеет способность задерживать жидкость в организме). Рекомендуется пищу при приготовлении не солить, а давать положенное количество соли больному на руки для того, чтобы он мог самостоятельно посолить пищу. Вынужденные ограничения зачастую тяжело переносятся пациентами, поэтому необходимо с большим терпением объяснять, что эти меры являются частью лечения, что, "раздражая" почки неправильным питанием или употребляя больше, чем положено, соли, мы не сможем добиться стихания процесса, нормализации давления, и поэтому будем неуклонно приближать развитие почечной недостаточности. При этом необходимо стараться разнообразить меню, сделать питание высококалорийным и вкусным.

ЛФК при пиелонефрите

Занятия ЛФК начинают проводить после стихания острых явлений по мере улучшения общего состояния больного, прекращения резких болей и нормализации температуры.

Лечебная физкультура при пиелонефрите является средством патогенетической терапии, позволяющей уменьшить воспалительные изменения в почечной ткани, улучшить и нормализовать состояние почечной функции.

Основные задачи ЛФК при пиелонефрите:

обеспечить полноценное кровообращение в почках;

улучшить отток мочи и уменьшить застойные явления в мочевыделительной системе;

повысить неспецифическую сопротивляемость организма;

улучшить регуляцию обменных процессов;

нормализовать артериальное давление;

Упражнения для мышц брюшного пресса включают с осторожностью, избегая увеличения внутрибрюшного давления и, особенно, натуживания. Темп выполнения большинства упражнений медленный и средний, движения плавные, без рывков.

Рекомендуется сауна (баня) с последующим приемом теплого душа (исключается плавание в бассейне, купание в водоемах!); проведение массажа с подогретым маслом или массаж щетками в теплой ванне (температура не ниже 38°С), или ручной массаж в ванне. Курс массажа 15?20 процедур.

Массаж при пиелонефрите: массируют спину, поясничную область, ягодицы, живот и нижние конечности с применением гиперемирующих мазей. Исключаются ударные приемы. Продолжительность массажа 8--10 мин, курс 10-15 процедур. При хроническом пиелонефрите показан ручной массаж и массаж щетками в ванне (температура воды не ниже 38°С), 2-3 процедуры в неделю.

Противопоказаниями к применению лечебной физкультуры являются:

1. Общее тяжелое состояние больного.

2. Опасность внутреннего кровотечения.

3. Нестерпимая боль при выполнении физических упражнений.

* избегать переохлаждений и сквозняков, вообще избегать всех простудных заболеваний;

* после окончания курса лечения регулярно сдавать мочу;

* избегать излишней нагрузки на спину;

* отнестись к своей половой жизни с некоторыми ограничениями.

Предлагаемые упражнения

Так как в данном случае показания к умеренным нагрузкам, выберем:

Ходьба как лечебное средство широко используется для восстановления двигательных функций, тренировки сердечно-сосудистой и двигательной систем и др. Используется также ходьба с костылями, в специальных «ходилках», ходьба по лестнице, в воде и др. Дозировка проводится по темпу, длине шагов, по времени, по рельефу местности (ровная, пересеченная и пр.). Ходьбу используют с целью восстановления механизма походки (при травмах, ампутациях, параличах и др.), улучшения подвижности в суставах, а также для тренировки сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, гипертонической болезнью, вегетососудистой дистонией, легочной патологией (пневмония, бронхиальная астма и др.), при нарушении обмена веществ. Практикуется дозированная ходьба, прогулки по местности с различным рельефом (терренкур).

И курс упражнений:

1. Исходное положение - лежа на спине, ноги согнуты, стопы расставлены на расстояние чуть шире плеч. После глубокого вдоха на выдохе поочередно наклонять голени внутрь, доставая матрац (15-20 раз).

2. Исходное положение - то же, стопы вместе. После глубокого вдоха наклонить колени то в одну, то в другую сторону (15-20 раз).

3. Исходное положение - то же, ноги согнуты, слегка расставлены, руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на стопы, плечи и локти, после вдоха на выдохе приподнимать и опускать таз.

4. Исходное положение - то же. Мешочек с песком на животе (то в верхней, то в нижней части живота). На выдохе поднять его как можно выше, на вдохе опустить.

5. Исходное положение - то же. После глубокого вдоха на выдохе попеременное поднимание прямой ноги с круговыми вращениями в тазобедренном суставе то в одну, то в другую сторону.

6. Исходное положение - лежа на левом, затем на правом боку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. На выдохе отвести ногу назад, постепенно увеличивая амплитуду отведения ноги и уменьшая угол сгибания.

7. Исходное положение - лежа на спине, руки вдоль туловища, перекрестное движение прямых ног (правая над левой, левая нал правой).

8. Исходное положение - лежа на спине, ноги вытянуты и максимально разведены в стороны, стопы помещены в петли из эластичных бинтов, закрепленных за спинку кровати. Сведение ног с сопротивлением. То же в обратную сторону при сведенных ногах, разводить их с сопротивлением.

9. Исходное положение - сидя, откинувшись на спинку стула, руками взяться за сиденье стула. После глубокого вдоха на выдохе, опираясь на руки и ноги, приподнять таз, вернуться в Исходное положение -- вдох.

10. Исходное положение - сидя на стуле. После глубокого вдоха на выдохе подтянуть ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставе, к брюшной и грудной стенке.

11. Исходное положение - то же. Полное разгибание туловища назад с последующим возвращением в Исходное положение (ноги фиксировать).

12. Исходное положение - сидя, руки вдоль туловища, ноги вместе. После глубокого вдоха попеременные наклоны туловища вправо и влево с поднятой вверх рукой (противоположной наклону туловища).

13. Исходное положение - сидя, ноги расставлены чуть шире плеч. После глубокого вдоха наклоны туловища вперед, доставая поочередно носок правой и левой ноги. Наклон вперед, доставая кистями рук пола.

14. Исходное положение - стоя, держась за спинку стула. После глубокого вдоха на выдохе попеременное отведение ног в сторону и назад.

15. Исходное положение - то же. После глубокого вдоха на выдохе попеременное вращение ног в тазобедренном суставе (колено чуть согнуто) вправо и влево.

16. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Поворот туловища вправо и влево.

17. Исходное положение - стоя. Ходьба, на 2--3 шага - вдох, на 4-5 шагов - выдох, ходьба с поворотами туловища, после вдоха на выдохе, выбрасывая левую ногу, сделать умеренно резкий поворот туловища влево с одновременным махом обеих рун влево, то же вправо.

18. Исходное положение - стоя, ноги широко расставлены, руки за головой «в замке». Разведя плечи в стороны, отвести голову назад, максимально свести лопатки вдох, на медленном выдохе опустить голову и наклонить туловище вперед и расслабиться.

Контроль лечения

Контроль лечения производится постоянно, каждые 7-10 дней пациент сдает необходимые, назначенные лечащим врачом анализы мочи. Очень важно правильно подготовиться к сдаче анализа. Прежде всего, необходимо произвести туалет наружных половых органов.

В составе комплексной терапии антибиотики и/или уросептики, применяется растительный лекарственный препарат Канефрон® Н.

Правило санитарной обработки для мужчин.

Пациент должен перед сбором мочи обработать головку полового члена и вход в уретру 0,05% раствором хлоргексидина. Этот препарат есть в продаже в специальных пластиковых упаковках с насадкой.

Правила санитарной обработки для женщин.

Пациентка выполняет утреннее подмывание с мылом, чистой пеленкой высушивает большие и малые половые губы, после чего обрабатывает область больших и малых губ 0,05% раствором хлоргексидина при помощи стерильных салфеток, смоченных раствором, а затем область уретры с помощью прилагаемой к аптечной упаковке насадки. Если пациенты не могут сами произвести туалет, на помощь приходит медсестра или человек, ухаживающий за данным пациентом. При подмывании женщины под нее подкладывается судно, больная разводит достаточно широко ноги и помогающий производит подмывание (спереди назад), а затем обработку дезинфицирующим раствором (хлоргексидином). При сборе мочи сосуд должен быть чистым и сухим. Первые несколько капель пациент должен выделить в унитаз или в судно. При сборе так называемой средней порции в унитаз выделяется большее количество мочи, примерно треть, затем производится сбор, последнюю треть также нужно выделить в унитаз (или судно).

Больным гипертонической формой хронического пиелонефрита необходимо измерять диурез (количество мочи, выделенное за сутки) и определять гидробаланс (соотношение между выпитой жидкостью и выделенной мочой за сутки). Больному подбирают удобную для мочеиспускания посуду. Необходимо приготовить мерный стакан или другую мерную посуду. Измерение начинают утром. В 6 часов утра больной опорожняет мочевой пузырь. Это мочеиспускание не учитывается при измерении. Затем каждый раз, когда больной хочет помочиться, он делает это в соответствующую посуду и затем моча переливается в мерный стакан для определения ее объема. Вся моча, выделяемая пациентом в течение суток, учитывается аналогичным образом. Последнее измерение будет произведено утром нового дня, примерно в 6 часов утра. Параллельно с этим идет подсчет и запись принятой жидкости. Нужно учитывать не только жидкость в чистом виде (чай, морс, компот), но и суп, фрукты. В норме выделяется 65-75% принятой жидкости. Снижение этих цифр говорит о задержке жидкости в организме и развитии отеков и, наоборот, при увеличении - об излишней потере жидкости, например, при приеме больным мочегонных препаратов. В зависимости от течения заболевания и данных диуреза назначается соответствующий питьевой режим. Чаще всего расчет объема необходимой жидкости (при отеках, высоком артериальном давлении) производится так: количество выделенной за сутки мочи + 400 - 500 мл. Больным с этой формой хронического пиелонефрита артериальное давление необходимо измерять утром и вечером.

В практической части были разработаны важные вопросы для выявления патологии со стороны мочевыделительной системы, подготовка и проведение лабораторных исследований, разработка памятки для пациента, особенности ухода за больным в домашних условиях, а также профилактика рецедивов и появлений осложнений пиелонефрита.