Доктор комаровский о шумах в сердце у ребенка. Функциональные шумы в сердце Систематический шум в сердце

Когда ребенок растет, его органы развиваются неравномерно: одни могут опережать другие, что вызывает различную степень потребности органов в обеспечении кровью. К тому же сама кровеносная система также развивается. Как результат - при очередном медицинском обследовании у ребенка отмечаются функциональные шумы в сердце . Так являются ли они признаком заболевания сердца у ребенка?

Функциональные шумы встречаются часто, появляются в различные возрастные периоды у здорового ребенка, говорит врач-кардиоревматолог 23-й городской детской поликлиники г. Минска Валентина Токмакова . Шумы меняются в зависимости от его пола и возраста, а также положения тела во время прослушивания. И диагностироваться могут довольно длительное время.

Сердечные шумы часто обнаруживаются у младенцев. Сердечный шум и функциональные шумы в сердце новорожденных - это дополнительный звук, который может проявляться в любой фазе сердечного цикла, чаще всего между первым и вторым тоном, что обусловлено слишком быстрым внутрисердечным кровотоком. Структурные аномалии в сердце при этом могут отсутствовать. Если у новорожденного выслушивается сердечный шум, необходимо убедиться в том, что отсутствуют другие признаки заболевания сердца - учащенное дыхание, аномалии пульса или понижение уровня кислорода в крови. Большинство сердечных шумов у младенцев проходят и не свидетельствуют о наличии заболевания.

При правильном строении сердца могут возникать условия для появления изменений тока крови, а ухом врача это воспринимается как шум, который называется функциональным. Сердечные шумы - это звуковые явления, возникающие в связи с деятельностью сердца, они более продолжительные, чем тоны, и представляют собой колебания различной частоты и громкости. Шум - акустическое явление, связанное с током крови в сердце и сосудах. В основе шумов скрывается турбулентный (вихревой) характер потока крови в сосудах и полостях сердца на фоне определенных особенностей строения полостей, колебания стенок, клапанов и хорд.

Функциональный шум возникает в результате ускорения тока крови, снижения вязкости крови при неизмененном сердце в результате тахикардии после физической нагрузки, при лихорадке, гипертиреозе, при наличии какой-либо инфекции и интоксикации, при анемии. Бывают шумы, которые ведут к уменьшению вязкости крови, приводят к изменению вибрации стенок сосудов и сердечной мышцы. Есть шумы, при которых развивается функциональная недостаточность клапанов. Есть и компрессионные шумы , связанные со сдавливанием крупных сосудов, нервов.

У 85% детей и подростков прослушиваются функциональные шумы. В медицине шумы в сердце делят на две группы:

органические , указывающие на болезнь сердца;
функциональные (которые как бы не имеют большого значения).

Последние всегда систолические, негромкие, короткие , выслушиваются в положении лежа на спине, а в вертикальном положении исчезают, не имеют четкого эпицентра. За выявленным у ребенка шумом могут скрываться и врожденные пороки сердца, и небольшие аномалии развития сердца. Поэтому выявление шума в сердце ребенка является поводом для консультации кардиолога с проведением кардиологического обследования, включая и ультразвуковое исследование сердца . Осуществляется контроль за клапанной дисфункцией, сократительной способностью миокарда, сердечным ритмом и проводимостью.

Звуки, которые слышны между фазами работы сердца (систолой и диастолой), называют шумами. Для того чтобы такое явление возникло, должен образоваться нелинейный (турбулентный) поток крови, или «завихрение». У ребенка появляется сердечный шум при уменьшении или увеличении клапанного отверстия или наличии открытого овального окна, Боталлова протока, дефектов в перегородках.

Из-за несоответствия темпов роста различных отделов сердца формируется функциональный шум, который самостоятельно проходит с возрастом. Для того чтобы определить, требуется ли лечение в каждом конкретном случае, необходимо пройти обследование у кардиолога.

Читайте в этой статье

Особенности строения сердца ребенка

Началом образования сердца считается вторая неделя беременности. С третьего месяца оно может работать, а питание тканей осуществляется путем перекачивания крови, поступающей из плаценты. Для строения сердца плода характерно наличие трех особенностей:

овальное окно,
артериальный проток,
венозный ствол.

Венозная кровь из правого предсердия проходит в правый желудочек по верхней полой вене, а ее часть (из нижней) через отверстие в перегородке перетекает в левое предсердие, затем в желудочек и далее по артериям.

После родов легкие расправляются, и в них поступает поток крови, а все вспомогательные сосуды и отверстия, которые были нужны ранее, закрываются. Этому способствует увеличенное давление в левой половине сердца, закрывающее окно между предсердиями, а также работа нервной и мышечной системы.

Перкуторныеные границы сердца :

К свойствам системы кровообращения, которые характерны только для новорожденного, относятся:

сердце обладает большим удельным весом по отношению к телу;
толщина миокарда у левых и правых отделов примерно равная;
расположено выше, чем у взрослых ;
частота пульса высокая и может достигнуть 200 ударов при плаче, повышении температуры, беспокойстве или напряжении;
артериальное давление низкое;
к 6 годам масса возрастает примерно в 10 раз;
сердечная мышца имеет интенсивное кровоснабжение.

Эти отличительные черты помогают выполнить сердцу гораздо большую работу, чем у взрослых. При этом развитие различных структур не всегда происходит синхронно.

Для раннего детского возраста возникновение шумов в сердце из-за неравномерного движения крови является одним из вариантов нормы.

Их называют физиологическими, или «невинными», что означает, что по окончанию формирования структуры сердечных камер (к 10 годам) они самостоятельно исчезают.Их наличие не сопровождается последствиями для здоровья ребенка.

От года до начала школьного возраста у детей преимущественно появляются функциональные шумы и окончательно формируются структуры сердца, закрываются отверстия и протоки, которые были нужны во внутриутробном периоде. Провоцировать шумы также могут инфекционные болезни, чрезмерные физические или эмоциональные перегрузки, эндокринные патологии. По мере выздоровления аускультативная картина нормализуется.

Подростковый период характеризуется быстрым ростом и возможным отставанием развития сосудистой сети от увеличения длины тела. Такие шумы относятся к временному явлению и, как правило, не сопровождаются изменениями на и УЗИ сердца.

Методы диагностики сроки обследования

После прослушивания шума врач в обязательном порядке должен направить ребенка на дообследование. Даже самый опытный клиницист подтверждает свои предположения при помощи инструментальной и лабораторной диагностики. Она включает:

Расшифровка ЭКГ у детей:

Всегда ли необходимо лечение

Если есть только функциональный шум, а при обследовании не выявлены нарушения строения и работы сердца, то ребенку показаны:

питание с достаточным количеством нежирных мясных, рыбных и молочных блюд, овощи свежие и отварные, каши, фрукты и ягоды, витаминные, укрепляющие и успокаивающие травяные чаи;
соблюдение режима с прогулками на свежем воздухе, соответствующая возрасту продолжительность сна;
физические нагрузки должны быть умеренными, а от эмоционального перенапряжения таких детей нужно беречь;
регулярный осмотр участкового врача.

Если обнаружены врожденные пороки сердца, то к детям применяют три варианта действий:

Операция, без которой состояние ухудшится, аномалия строения угрожает жизни. В дальнейшем находятся под наблюдением кардиолога.
Риск от хирургического вмешательства превысит опасность порока. Такие дети получают медикаменты для компенсации недостаточности кровообращения, при ухудшении работы сердца могут быть направлены в кардиохирургическое отделение.
Проведение операции бессмысленно из-за упущенного времени или сопутствующих тяжелых болезней. Ребенок из этой группы находится на учете по месту жительства и периодически проходит стационарное лечение.

Смотрите на видео о врожденных пороках у детей :

Прогнозы для детей

Самочувствие ребенка с шумом в сердце полностью определяется обнаруженным заболеванием. При функциональных шумах прогноз у большинства благоприятный, с течением времени они исчезают, а дети ничем не отличаются от своих ровесников, им можно заниматься любой профессиональной деятельностью или спортом.

При пороках сердца ребенок имеет много ограничений, ему противопоказаны чрезмерно подвижные игры, интенсивные физические нагрузки, участие в соревнованиях, многие профессии. Такие дети быстро утомляются, подвержены инфекциям, заболеваниям внутренних органов и нервной системы.

При обучении также могут возникнуть проблемы, так как головной мозг страдает от гемодинамических нарушений. Единственным выходом в таких случаях бывает своевременная операция.

В современных диагностических центрах можно определить порок сердца на УЗИ. У плода он виден начиная с 10-11 недели. Признаки врожденных также определяют с помощью дополнительных методов обследования. Не исключены и ошибки при определении строения.

Если возник дефект межжелудочковой перегородки у новорожденного или взрослого, то в основном требуется операция. Он бывает мышечный, перемембранозный. При аускультации слышны шумы, самостоятельное закрытие происходит редко. Какова гемодинамика, лечение?

Такое обследование, как аускультация сердца, становится первичным методом диагностики работы миокарда. Врач должен знать правильные точки выслушивания тонов. Они покажут проблемы в клапанах, шумы, норму и отклонения при патологиях у взрослых и детей.

Детские шумы в сердце не всегда означают серьезную проблему с главным органом человека. Установить, стоит ли маме с папой беспокоиться, может только специалист. Прослушав шумы в сердце у ребенка, педиатр уведомит родителей и предложит провести дополнительное исследование проблемы. Расширенную информацию о причинах и последствиях шумов в сердце мы и собрали в нашем обзоре.

Определить причину шумов в сердце ребенка способен только специалист

Что могут означать сердечные шумы?

Медицинская статистика свидетельствует о том, что лишние тоны в сердце новорожденного обнаруживаются у каждого третьего обследуемого младенца. Что же они из себя представляют? Когда кровь проходит в области миокарда и наталкивается на сужение сосудов или другую аномалию, формируются звуковые колебания. Врач слышит их у новорожденного между ударами сердца. Разделяются шумы на три категории: патологические, приобретенные и функциональные, которые иначе называют «невинными шумами».

Патологические или врожденные шумы диагностируются с момента рождения ребенка. Появление проблемы связывают с недоразвитием миокарда в период беременности. Сами по себе шумы не столь опасны, как их влияние на работу сердца. Приобретенные шумы у детей можно обнаружить в более позднем возрасте - например, в 2 года они могут быть связаны с перенесенной инфекцией или приступом ревматизма.

Функциональные шумы относят к «невинным шумам», поскольку они не вызываются патологическими факторами или болезнями. Для здоровья не опасны, с развитием организма они самостоятельно и благополучно уходят.

Педиатры отмечают, что «невинный шум» образуется при интенсивном росте ребенка и приходится на различные периоды: с 1-го месяца до года, в 4-7 лет, в 11-12 и до 15 лет. Подразделяются они по фазам сердечного цикла на систолический и диастолический.

Систолический шум образуется при сокращении желудочка и выталкивания крови из него в аномально суженное отверстие. Прослушивается на верхушке органа, подразделяется на органический и функциональный. Органические систолические тоны звучат резко, идут волной за пределы сердца, отдаются в лопатку. Функциональные систолические звуки слышны мягче, приглушенно, ровно. Провоцируется систолический шум септальной или клапанной аномалией межжелудочковой и межпредсердной перегородки.
Диастолический шум прослушивается при поступлении крови в желудочек. Педиатр указывает в диагнозе характер шума, ориентируясь на их разделение по фазам. Обнаруживаются при миксоме, относительном стенозе и стенозе трикуспидального клапана. Могут означать врожденный порок, реже -легочную гипертензию. Классифицируется на ранний, поздний и средний.

Диастолические шумы могут указывать на порок сердца - серьезное врожденное заболевание

Почему возникают шумы в сердце?

Изучая проблему патологических тонов у детей, кардиологи обнаружили несколько видов аномалий, объясняющих, почему происходит сбой. Долгие исследования позволили составить полный список изменений, в который включены аномалии сердечных клапанов, сердечной мышцы, отверстий. Аномалии в свою очередь представлены различными локализациями:

аномалия сердечных клапанов: стенозы легочной артерии, трехстворчатого клапана, аортальный и митральный, недостаточность трехстворчатого клапана и аортальная или митральная регургитация (обратный ток крови);
аномальное отверстие возникает из-за дефектов межкамерной перегородки и в открытом артериальном протоке;
аномалия сердечной мышцы формируется при врожденном пороке и по приобретенным причинам (высоком кровяном давлении, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности).

Однако только на аномалиях не заканчивается список всех причин недуга. Частыми виновниками становятся следующие заболевания:

врожденный порок, связанный с сужением просвета аорты сегментарного характера (коарктация);
наследственно образовавшаяся дополнительная хорда;
гипоплазия отделов (часто левого);
эндокардит;
сердечная миксома (доброкачественная опухоль мягких тканей сердца, диагностируется редко);
тетрада Фалло.

Прослушиваются шумы и при гемодинамике, когда нарушена скорость кровотока. Впрочем, все перечисленные факторы связаны с нарушениями кровотока, который и производит шумовые эффекты. Кардиологи классифицируют эти звуковые явления по локализации, характеру и происхождению. Влияют на отклонения в виде сердечных шумов и возрастные особенности детского организма.

Как возраст влияет на появление сердечных шумов?

Родителям важно знать, что в каждом детском возрасте есть вероятность столкнуться с неприятным явлением. Проходя несколько этапов развития, сердечно-сосудистая система малыша меняется, стремясь достигнуть уровня развития взрослого организма. Процесс естественный, но сталкивающийся иногда с тем, что увеличение длины кровеносных сосудов и объема сердца не совпадает с общим ростом детского организма. Такая же картина вырисовывается и при опережении развития сердечно сосудистой системы роста организма. Что же происходит в определенном возрасте в сердце ребенка?

Период новорожденности

Обследуя новорожденного, неонатолог в обязательном порядке прослушает шумы. Легкое их проявление свойственно всем детям и связано оно с перестройкой кровеносной системы ребенка. Свойственный плоду прямой кровоток между аортой и легочной артерией завершается. Главная задача специалиста – правильно распознать услышанную проблему и вовремя выявить порок. Согласно статистическим подсчетам, около 1,5% грудничков появляются на свет с врожденным пороком.

Прослушивание сердца показано в том числе новорожденному, чтобы исключить врожденные пороки

1-12 месяцев

Если осмотр ребенка в роддоме не вызвал тревоги у неонатолога, шумы после месяца может прослушать педиатр. Подобная проблема после месячного возраста, когда родовые отклонения должны были уйти, выливается в серьезный диагноз в 5-6 месяцев. Синюшность кожи, одышка, отставание в развитии, отмеченные у годовалого малыша или в течение первого года, указывают на порок сердца. Шумы без описанных выше симптомов относят к функциональным, которые исчезают с ростом ребенка.

1-2 года

Всеобщее плановое обследование, направленное на выявление сердечных недугов, проводится детям в возрасте 1 года. Обнаруженные в это время лишние тоны могут быть вызваны усиленной тревогой ребенка или быстрым ростом. Возможно, врач ранее не придал значения нарушению. Как правило, 95% шумов, установленных в этом возрасте, относятся к безопасному функциональному виду, ведь порок с большой точностью диагностируется гораздо раньше.

2-3 года

Период, в котором каждый 3-й малыш наблюдается у кардиолога по причине сердечных шумов. Внезапно возникшие добавочные тоны могут быть объяснены факторами, сопутствующими обследованию. Ребенок много бегал перед тем как пройти обследование или у него немного скакнула температура, либо он тревожился и сильно волновался перед посещением доктора.

Если ребенок перед обследованием бегал или активно играл, это может повлиять на результаты

5-7 лет

Шумы у дошкольников 5-7 лет кардиологи относят к доброкачественным, не вызывающим особых опасений тонам, указывая на их внешнюю природу. Основательные физические нагрузки, чувство тревоги, лихорадка, гипертиреоз могут стать причиной таких проявлений в сердце. Если родители устранят образовавшиеся негативные факторы из жизни своего ребенка, исчезнут и патологические тоны.

10-12 лет

Подростковый возраст 10-12 лет и начало полового созревания отмечаются небольшими функциональными тонами, даже если раньше они не проявлялись. Идет рост сосудов в ширину и длину, но идет он неравномерно.

Врачи отмечают, что возрастные тоны не опасны для здоровья пациента - переступив определенный возрастной рубеж, симптомы исчезают без каких-либо последствий. Родителям можно не волноваться.

Как диагностируют патологические тоны?

Диагностика требует глубокого исследования, чтобы врач мог исключить или точно установить негативные факторы. Правильно установленные виновники недуга позволяют специалисту составить полный и грамотный план лечения маленького пациента. Первоначальное направление на обследование у кардиолога выдает педиатр. Диагностические методики включают:

Прослушивание.
ЭКГ (электрокардиограмму).
Рентгенограмму грудной клетки.
Эхокардиограмму, дающую трехмерное изображение сердца, что позволяет с большой точностью определить причину шума. Кроме того, врач может определить давление в камерах и скорость кровотока.
УЗИ органа.
Введение специального вещества для рентгена (ангиокардиография). Проводится серия снимков.
Катетеризация, направленная на изучение сердечных структур и кровоснабжения органа.
Анализ крови для установления заболеваний, влияющих на функцию сердца.

Для диагностирования патологии может понадобиться забор анализов крови

Рентгенограмма и ЭКГ не позволяют выявить функциональные тоны, поэтому специалисты прибегают к УЗИ сердца. Родителям важно следить, чтобы маленький пациент наблюдался одним врачом. При таком ведении больного доктор сможет видеть полную картину заболевания, фиксировать происходящие изменения; своевременно, если потребуется, менять тактику лечения.

Методики лечения шумов

Выяснив причину заболевания, врач приступает к разработке лечебного плана. При диагностировании врожденных аномалий сердечных мышц и клапанов ребенка госпитализируют. Иногда больному может быть показана операция.

Если патология не настолько серьезна и не угрожает жизни малыша, лечение ведется медикаментозно. Детям, у которых патологические тоны связаны с особенностями строения главного органа, операция противопоказана. Для них полезен прием препаратов, укрепляющих и поддерживающих сердечную мышцу.

Патология, сформировавшаяся после какого-либо заболевания, требует снижения физических нагрузок. Перенапряжение способно усилить нагрузку на сердце, что приведет к осложнениям. Избежать заболеваний сердца поможет профилактика, связанная с определенными занятиями спортом или физкультурой.

Родители обязаны делать все, чтобы ребенок вел здоровый образ жизни, плавал, катался на лыжах, гулял на чистом воздухе, в лесу, в горах.

Обратимся к мнению популярного и любимого многими мамочками педиатра. Комаровский, поднимая тему сердечной патологии, просит родителей не волноваться заранее, а посетить врача и прислушаться к его рекомендациям.

Помните, что шумы в сердце у грудничка не означают, что он серьезно болен, часто они связаны с быстрым ростом его организма. Если же педиатр, прослушав шумы, сомневается в их безобидном характере, следует отправиться к кардиологу и провести подробное обследование малыша.

Или других сердечно-сосудистых заболеваний.

Шумы в сердце медики делят на абнормальные (фиксируемые при болезни) и функциональные (присутствующие при физической нагрузке, анемии и других состояниях).

Функциональные шумы в сердце

Это акустическое явление связано с движением потока крови в сердце и сосудах. Изменение кровотока (замедление, завихрение пр.) даже при правильном строении сердца может восприниматься ухом медика как шум.

Функциональные шумы могут фиксироваться у здоровых взрослых и детей в разном возрасте и со временем обычно перестают беспокоить. Иногда они могут проявляться и в дальнейшей жизни, также не вызывая никаких проблем.

Причинами временных функциональных шумов у взрослых являются:

увеличение объема крови во время вынашивания ребенка

В последнем случае соответствующая терапия основной причины поможет избавиться и от шумов в сердце.

Шум в сердце у детей

У детей младшего возраста (у мальчиков чаще чем у девочек) венозный шум может прослушиваться в области правой ключицы. Шум в сердце ребенка может проявляеться при движении крови по венам шейного отдела и зависит от того в каком положении находится голова.

Шум над легочной артерией может появиться у девочек в возрасте полового созревания и зависит от фазы вдоха и выдоха, при которых появляются и исчезают завихрения крови.

У некоторых детей фиксируется шум при пролапсе двустворчатого клапана (нарушение функции клапана между желудочком и левым предсердием). Подобное, как правило, не приводит к серьезным последствиям, но при этом возможно некоторое изменение сердечного ритма, а также кислородное голодание.

Большой ошибкой является освобождение ребенка с функциональным шумом в сердце от уроков физкультуры. Таким детям, в особенности с плоской и узкой грудной клеткой, показаны интенсивные занятия гимнастикой, плаванием, подвижное времяпровождение на свежем воздухе, которые способствуют исчезновению шума в сердце и правильному развитию грудной клетки.

Однако, детей, имеющих данный симптом, на всякий случай должен обследовать детский кардиолог не реже одного раза в год, чтобы исключить развитие органических изменений в сердце.

Обследования при шуме в сердце

Данный симптом может не иметь патологической значимости либо быть важным ключом к распознанию клапанной и сердечной патологии (врожденной или приобретенной). Чтобы врач мог определить природу шума, проводятся следующие исследования:

электрокардиография (ЭКГ),

эхокардиография (УЗИ сердца или ЭхоКГ),

рентгенография грудной клетки.

Своевременная постановка диагноза поможет сформировать основу рационального лечения. Особенно полезны при этом двумерное и допплеровское эхокардиографическое

В действительности продолжительные диастолические шумы часто наблюдаются при патологических состояниях и требуют обязательного дальнейшего обследования.

Абнормальные шумы в сердце

При функциональных шумах в сердце обычно отсутствуют симптомы, свойственные серьезному заболеванию. Необходимость немедленного обращения к врачу возникает только при наличии у вас таких признаков, как:

синюшность губ и кожи на кончиках пальцев (цианоз),

набор лишнего веса,

увеличение вен в области шеи,

ощущение болезненного стеснения, которое отдает в спину, челюсть и шею,

дискомфорт в животе (несварение желудка или изжога),

предобморочное состояние,

ощущение сильной усталости,

холодный пот.

Причины абнормальных шумов

Некоторые причины таких шумов скрыто присутствуют от рождения, другие же возникают уже в зрелом возрасте. К наиболее распространенным относятся:

Отверстие в сердце или нарушение кровотока между камерами сердца.

Наличие проблем с клапанами сердца, не позволяющим прохождению через них достаточного количества крови.

Кальцификация клапанов сердца (затвердение или сужение) с возрастом.

Инфекция клапанов либо стенок камер сердца.

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм), вызванная осложнением запущенной или плохо пролеченной ангины , при котором происходит повреждение клапанов сердца.

Для выявления тех или иных причин патологических шумов доктор должен послушать ваше сердце стетоскопом и установить:

насколько они громкие или тихие,

имеют ли высокий или низкий тон,

где расположены,

время их возникновения относительно сердцебиения.

Врач должен выяснить наличие у вас генетической предрасположенности к заболеваниям сердца. Возможно, он предложит пройти дополнительные тесты, чтобы лучше определить имеющуюся проблему.

Методы диагностики

Наиболее часто для этого проводят следующие диагностические тесты:

Рентген грудной клетки (снимок сердца и ближайших органов) - позволяет определить степень увеличения сердца.

Электрокардиограмма (ЭКГ) - позволяет определить активность сердца (показатели сердцебиения, ритма, силу электрических сигналов).

Эхокардиограмма - позволяет врачу определить размер, форму сердца, структурные изменения в его клапанах,обнаружить плохо сокращающиеся участки сердца и те, в которых имеются нарушения кровотока.

Стресс эхокардиография - измерение работы сердца до и после выполнения упражнений с помощью кардиограммы.

Зондирование сердца - измерение давления в сердечных камерах, проводимое с помощью небольшого зонда, вводимого в артерию или вену.

Лечение патологических шумов в сердце

Лечение может быть медикаментозным или в сочетании с хирургическим.В качестве лекарственной терапии врач назначает прием препаратов, выбор которых зависит от истории болезни конкретного пациента.

Бета-блокаторы , снижающие частоту сердцебиения, высокие показатели кровяного давления, уменьшающие шум в сердце.

Медикаментозная терапия дает возможность снизить физический стресс, отражающийся на работе клапанов сердца. Если же эти клапаны нуждаются в восстановлении, возникает необходимость в хирургическом лечении. потребуется хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Существует несколько способов хирургического вмешательства:

Вальвулопластика - расширение сердечного клапана с помощью надувания баллона, расположенного на конце катетера.

Аннулопластика митрального клапана - укрепление области вокруг клапана с помощью установки специального кольца.

Операция на клапане либо поддерживающих его тканях - помогает восстановить работу клапанов, не закрывающихся должным образом.

Замена клапана на искусственный (механический) или биологический (донорский от животного или человека). Механический более долговечен, но требует постоянного применения антикоагулянтов. Биологический нуждается в более частой замене.

Транскатетерная замена аортального клапана с помощью катетера, вводимого через сосуд на теле.

Несмотря на внедрение современных методов диагностики, выявление шума в сердце у детей раннего и особенно - грудного возраста остается проблематичным. Часто несвоевременная диагностика приводит к постановке врожденного порока сердца и, как следствие, к необоснованному ограничению физической нагрузки и выбора профессии в будущем.

Этиология «невинных» звуков

Функциональные (неорганические) шумы считаются особенностью звуковых проявлений сердечной деятельности у практически здоровых детей, а также наблюдаются при нарушении работы сердечной мышцы, изменениях гемодинамики (не связанных с нарушениями структуры сердца), патологии других органов и систем (например, при анемии). Иногда для обозначения разновидностей функциональных шумов используется термин «невинный» шум.

С учетом детских особенностей строения сердца выделяют 4 группы причин функциональных шумов:

Вальвулярные (пролапсы створок сердечных клапанов, асимметрия полулунных клапанов, добавочные полулунные створки, тригоноидизация створок полулунных клапанов);

Хордальные (дополнительные (ложные) хорды желудочков сердца, изменение положения хорд, нарушение систоло-диастолической трансформации обычных хорд);

Папиллярные (изменение положения, формы, числа сосочковых мышц, нарушение их тонуса в систолу и диастолу);

Перегородочно-париетальные (открытое овальное окно (ООО), аневризма межпредсердной перегородки, Евстахиева заслонка, чрезмерная складчатость эндокардиального слоя, систолическая деформация выносящего тракта левого желудочка, транзиторный систолический валик межжелудочковой перегородки, S-образная деформация верхнего сегмента межжелудочковой перегородки).

В современной медлитературе вышеперечисленные особенности называют малыми аномалиями развития сердца. В их основе - наследственно детерминированная соединительнотканная дисплазия, которая рассматривается как результат генетического дефекта или нарушений эмбриогенеза. Малые аномалии развития сердца часто сочетаются с врожденными пороками сердца и друг с другом, что необходимо учитывать при оценке состояния ребенка и определении тактики его ведения.

Функциональные шумы - непродолжительны, небольшой интенсивности и нежного дующего тембра, чаще - систолические; изменяются при перемене положения тела, физической нагрузке; их эпицентр обычно находится во II–III межреберье слева от грудины либо над верхушкой сердца.

Пролапс митрального клапана

Среди вальвулярных причин шумов в сердце наиболее распространенная - пролапс митрального клапана (ПМК) - выбухание, прогиб одной или обеих створок митрального и/или иного клапанов сердца в направлении проксимально расположенной камеры сердца. Встречается у 6–18% детей всех возрастов, включая новорожденных. У девочек обнаруживается в 2–3 раза чаще.

Первичный ПМК обусловлен неполноценностью соединительнотканных структур клапана, малыми аномалиями клапанного аппарата, нейровегетативной дисфункцией, способствующей изменению внутрисердечной гемодинамики и вегетативной иннервации клапанного аппарата.

Вторичные формы ПМК наблюдаются при наследственных заболеваниях соединительной ткани, для которых характерны накопление кислых мукополисахаридов в строме клапана, миксоматозная дегенерация створок и хорд, дилатация атриовентрикулярного кольца (синдром Марфана, Элерса–Данлоса и др.). При травмах и заболеваниях сердца (ревматизм, инфекционный эндокардит, неревматический кардит) ПМК возникает как осложнение.

К развитию патологии может привести клапанно-желудочковая диспропорция вследствие изменения гемодинамики в левых отделах сердца при кардиомиопатии. ПМК возникает в результате нарушения сократимости и релаксации миокарда левого желудочка (при врожденных аномалиях коронарных артерий, мио- и перикардитах, аритмиях и др.), а также вегетативной иннервации клапанного аппарата (при вегетативной дисфункции, тиреотоксикозе, неврозах, страхах и др.).

Прогноз у пациентов с ПМК, протекающим бессимптомно, без митральной недостаточности, благоприятный; дети не нуждаются в проведении специального лечения и ограничении физических нагрузок.

Дети с ПМК часто имеют фенотипические особенности: астеническое телосложение, высокий рост, длинные руки и пальцы рук, деформацию грудной клетки, нарушение осанки, гипермобильность суставов, высокое «готическое» небо, плоскостопие, миопию, паховые или пупочные грыжи. В ряде случаев отягощен семейный анамнез: ближайшие родственники страдают ПМК или другой сердечно-сосудистой патологией.

Клинические проявления ПМК зависят от выраженности клапанной дисфункции. Если последняя отсутствует, то обычно пациент не предъявляет жалоб; при ее наличии могут появиться жалобы на сердцебиение, боли в сердце, одышку и снижение переносимости физической нагрузки, отмечаться повышенная психомоторная возбудимость, астения, страхи, синкопальные состояния.

При аускультации выслушивается непродолжительный систолический или позднесистолический шум - «музыкальный», с эпицентром в III–IV межреберье слева от грудины, а также систолический щелчок (клик), чаще - над верхушкой сердца. Последний обусловлен чрезмерным натяжением хорд митрального клапана во время прогибания в полость левого предсердия. Интенсивность шума зависит от выраженности митральной регургитации.

На ЭКГ могут выявляться различные нарушения ритма и проводимости: блокады правой ножки пучка Гиса; нарушение процессов реполяризации в виде инверсии зубца Т в отведениях II, III, aVF; увеличение интервала QT, как правило, на фоне синусовой тахикардии. Реже отмечаются синусовая брадикардия, синдром ранней реполяризации, экстрасистолия.

Основной метод диагностики ПМК - эхокардиография с допплеровским исследованием. Подтверждают диагноз наличие и степень выраженности пролабирования одной или обеих створок клапана, митральной регургитации и особенностей гемодинамики, а также изменения в строении клапанного и подклапанного аппаратов.

Течение ПМК при наличии митральной регургитации определяется степенью ее выраженности. Митральная регургитация способна привести к развитию сердечной недостаточности и других осложнений (разрыв хорды, инфекционный эндокардит, нарушения сердечного ритма и проводимости, синдром внезапной сердечной смерти, обусловленный высокой вариабельностью интервала QT и аномалиями строения сосудов и проводящих путей в сердце).

Пациентам с ПМК, сопровождающимся нарушениями сердечного ритма, синкопальными состояниями, нередко назначается лечение b-адреноблокаторами, препаратами калия, магния (магнерот, магне В6), антибиотиками. В некоторых случаях по показаниям проводится хирургическое вмешательство.
Дети с ПМК и митральной регургитацией находятся под диспансерным наблюдением кардиолога с обязательным проведением эхокардиографии с допплеровским исследованием, при нарушениях ритма - суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. При наличии интеркуррентных заболеваний назначается антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционного эндокардита. В ряде случаев ограничиваются физическая нагрузка и выбор будущей профессии.

Открытое овальное окно

Среди перегородочно-париетальных причин наибольшее значение у детей 1-го года жизни имеет открытое овальное окно (ООО), которое представляет собой короткий канал между правым и левым предсердиями, прикрытый клапаном, находящимся в левом предсердии. В связи с этим сброс крови происходит в одном направлении - справа налево.

После рождения ребенка закрытие овального окна обычно происходит за счет сращения клапана со вторичной перегородкой, в результате чего на месте овального окна формируется ямка аналогичной формы (у половины детей 1–5 лет оно остается открытым).

Существует несколько видов функционирования овального окна: без гемодинамического сброса; с право-левым, лево-правым или двунаправленным сбросом.

Право-левый сброс крови наблюдается при преобладании давления в правом предсердии, что отмечается при неонатальной легочной гипертензии, респираторном дистресс-синдроме, врожденных пороках сердца (транспозиция магистральных сосудов, болезнь Фалло), недоношенности, низкой массе тела при рождении; эмоциональном возбуждении и физической нагрузке у практически здоровых детей.

Лево-правый сброс крови обусловлен преобладанием давления в левом предсердии - при несостоятельности клапана или перфорации заслонки овального окна, расширении левого предсердия у недоношенных детей на фоне значительного кровотока по открытому артериальному протоку слева направо, а также в первые часы жизни доношенных детей.

Двунаправленный сброс крови (давление в правом и левом предсердиях практически уравновешено) характерен для недоношенных и детей с очень низкой массой тела при рождении.

Клиническое значение открытого овального окна у практически здоровых детей недостаточно изучено. Считается, что у них при интенсивных физических нагрузках снижается оксигенация артериальной крови; отмечены связь ООО с мигренями и частое сочетание с пролапсом митрального клапана, дополнительными хордами левого желудочка.

Патогенетическое значение открытого овального окна существенно возрастает при наличии соматических заболеваний. Так, например, бронхиальная астма у детей с ООО протекает в более тяжелой форме.
ООО функционирует при многих врожденных пороках сердца, разгружает его правые отделы и облегчает естественное течение порока, способствует выживанию новорожденного ребенка. Установлена связь между право-левым шунтом через ООО и возникновением парадоксальной эмболии, которая может наблюдаться при заболеваниях сердца (блокада трикуспидального клапана тромбом), легких (хронические неспецифические заболевания легких, легочная гипертензия, ТЭЛА), оперативных вмешательствах на сердце и легких, а также при работе, связанной с декомпрессионными режимами, например, на глубине.

За функциональным шумом у ребенка могут скрываться как врожденные пороки сердца (нещелевидные дефекты межжелудочковой перегородки, малый открытый артериальный проток, малое предсердное сообщение, клапанные стенозы и стенозы ветвей легочной артерии, гипоплазия перешейка аорты и др.), так и малые аномалии развития сердца. Несмотря на функциональный характер шума, все дети должны быть проконсультированы кардиологом с проведением базисного кардиологического обследования для установления точного диагноза, который в дальнейшем требует динамического наблюдения с назначением ЭКГ и эхокардиографии.

Материал рассчитан на врачей-педиатров, врачей-кардиологов.

Алексей ЧИЧКО, доцент 1-й кафедры детских болезней БГМУ, главный внештатный детский кардиоревматолог Минздрава