Как понизить гемоглобин у грудничка. Какой должен быть гемоглобин у новорожденных

Каждый взрослый человек знаком с таким понятием, как гемоглобин. Однако не многие знают, что этот показатель у новорожденного качественно отличается от нормы взрослого. Данный показатель у грудных детей имеет также некоторые особенности. Заботливые родители должны знать, какой гемоглобин у новорожденных считается нормой, как проявляется высокий или низкий его уровень, и следить за ним, не допуская снижения или чрезмерного его повышения. Это очень важно, так как можно узнать о некоторых специфических заболеваниях крови, анемии (низкий уровень).

Каждый медицинский работник сможет объяснить, что такое гемоглобин. Само слово в переводе означает: «гем» — уровень железа, а «глобин» — белок. На самом деле это белок, содержащийся в эритроцитах крови. Нужен он ребенку и каждому взрослому человеку для того, чтобы переносить кислород от легких к тканям, клеткам и прочим органам, и обеспечивать обратный процесс, т.е. перенос к легким углекислого газа.

При заниженном показателе его содержания в крови существует риск развития железодефицитной анемии – состояния, при котором все ткани и органы человека не получают в достаточном количестве кислород. На фоне такой картины может возникать такое заболевание, как гипоксия.

Нормальный уровень гемоглобина у грудничков

У новорожденных в норме данный показатель должен составлять достаточно высокое значение — примерно 145-225 г/л.

Если этот показатель низкий, то причинами могут являться трудности при родах или в процессе внутриутробного развития. Достаточно часто причины пониженного гемоглобина у новорожденных кроются в раннем перерезывании пуповины, при котором ребенок недополучает кровь из плаценты.

Понятие «норма гемоглобина у новорожденных» является весьма размытым и может зависеть от целого ряда факторов:

• своевременность появления на свет, так как недоношенные малыши чаще страдают от пониженного гемоглобина;
• общее состояние здоровья у грудничков, при котором малыши, перенесшие какое-либо заболевание, имеют больше шансов на понижение гемоглобина;
• генетическая предрасположенность, передаваемая ребенку по наследству от одного из родителей;
• а также другие причины и особенности: время года, возраст малыша, его пол, состояние активности и т.д.

В норме у грудных малышей в возрасте 2-3 месяцев показатель гемоглобина начинает падать и восстанавливается примерно к 6-му месяцу жизни.

В среднем показатели нормы, можно в цифровом варианте выразить следующим образом:

• 1-3 день жизни – 145-225 г/л;
• 1-2 неделя жизни – 135-215 г/л;
• 2-3 неделя жизни – 125-205 г/л;
• первый месяц жизни – 100-180 г/л;
• второй месяц жизни – 90-140 г/л;
• 3-6 месяцев жизни – 95-135 г/л;
• 6-12 месяцев жизни – 100-140 г/л.

Если у ребенка при взятии анализа крови обнаружился гемоглобин в рамках указанных показателей, то это вполне нормальное состояние. Такие скачки показателей и есть та особенность новорожденных, которая упоминалась выше.

Если по результатам анализа крови выявилась пониженная норма, то стоит обратить внимание на быструю утомляемость ребенка, снижение аппетита, вялость, которые обычно сопровождают данную патологию. В данном случае гемоглобин необходимо поднять до необходимого уровня.

Если показатели значительно ниже указанной нормы, то родителям следует обратиться к врачу , который сможет провести обследование ребенка, установить причины и назначить адекватное лечение: поднять низкий и понизить высокий уровень.

Пониженный уровень гемоглобина

Симптомами пониженного гемоглобина или развития анемии считаются следующие:

• отдышка у ребенка;
• мышечная слабость и вялость;
• снижение аппетита;
• приступы головной боли;
• сухость и шелушение кожных покровов;
• повышенная раздражительность;
• ослабление организма в целом на фоне пониженного иммунитета.

Причинами такого состояния может являться недостаток в организме железа (наиболее распространенная причина), неполноценное питание с недостаточным количеством витамина В12, фолиевой кислоты и меди, а также чрезмерно активный рост малыша. Установить точную причину развития анемии сможет специалист на основании результатов анализов и обследования.

Повышенный уровень или эритроцитоз

Нередко у грудных малышей встречается и обратная ситуация, когда гемоглобин в крови повышен (эритроцитоз). Симптомами такого состояния являются нарушения мозгового кровообращения и кровообращения в организме ребенка в целом, так как крови становится слишком много и она в результате увеличения эритроцитов становится более вязкой.

Причин повышения гемоглобина у новорожденного может быть масса. Привести к такой ситуации может порой банальное обезвоживание организма.

Внимание: Лечение в данном случае должно быть незамедлительным .

Очень важно пройти полное медицинское обследование на предмет наличия онкологических заболеваний и заболеваний крови.

Если не обнаружилось серьезных проблем со здоровьем, достаточно будет использовать соответствующую диету и пропить курс специальных витаминов.

Лечение пониженного гемоглобина

Длительность лечения и методика его проведения зависит от конкретного уровня гемоглобина у ребенка, его возраста и индивидуальных особенностей организма. Наиболее распространенными средствами для эффективного повышения уровня гемоглобина являются витамины и диета с преобладанием в рационе питания каш, творога, яиц, зелени, овощей, фруктов, сухофруктов, орехов и т.д. В среднем курс лечения составляет порядка 2 недель . После его окончания делается контрольный замер гемоглобина в крови и при его нормализации даются рекомендации относительно дальнейшего питания ребенка и общего распорядка и режима жизни.

Что касается фармакологических препаратов, то это могут быть средства с содержанием железа. Обычно их назначают при таком виде анемии как железодефицитная. Помимо железа, препараты назначаемые детям в возрасте до 1 года, должны содержать марганец и медь, которые активно помогают транспортировать железо в костный мозг.

В заключение хотелось бы отметить, что систематический контроль за анализами крови малыша очень важен. Поэтому родители не должны пренебрегать регулярными посещениями врача. Это позволит избежать серьезных заболеваний у ребенка, своевременно выявлять и лечить проблемы со здоровьем!

Не совсем верное утверждение, что лишь с приходом определенного возраста нас буквально «накрывает волной ностальгии», когда мы слышим мелодию юности, либо видим какие-то атрибуты того времени. Даже совсем маленький ребенок начинает тосковать по любимой игрушке, если кто-то ее забрал, либо спрятал. Мы все в какой-то степени влюблены в старые вещи, потому что они хранят в себе дух целой эпохи. Нам мало прочитать об этом в книгах или на страницах интернета. Мы хотим обладать реальной антикварной вещью, которую можно потрогать, ощутить ее запах. Только вспомните ваши ощущения, когда вы брали в руки книгу советских времен со слегка пожелтевшими страницами, источающими сладковатый аромат, особенно при их перелистывании, либо когда вы смотрели на черно-белые фотографии ваших родителей или бабушек и дедушек, те самые с неровной белой каймой. Кстати, для многих такие кадры остаются самыми любимыми до сих пор, несмотря на низкое качество подобных снимков. Дело здесь не в изображении, а в том ощущении душевной теплоты, наполняющем нас, когда они попадаются нам на глаза.

Если же в нашей жизни не осталось «предметов из прошлого» в связи бесконечными переездами и сменой места жительства, то купить антиквариат можно в нашем антикварном интернет магазине . Особой популярность сейчас пользуются магазины антиквариата, ведь далеко не у всех есть возможность посещать подобные торговые точки, да и сосредоточены они преимущественно лишь в крупных городах.

У нас Вы сможете купить антиквариат самой различной тематики

Чтобы расставить все точки над «i», следует сказать, что магазин антиквариата представляет собой специальное заведение, которое осуществляет покупку, продажу, обмен, реставрацию и экспертизу антикварных вещей и оказывает ряд других услуг, связанных с продажей антиквариата.

Антиквариат - это некоторые старинные вещи, имеющие достаточно высокую ценность. Это могут быть: старинные украшения, техника, монеты, книги, предметы интерьера, статуэтки, посуда и прочее.

Однако, в ряде стран, антиквариатом считаются разные вещи: в России статус «старинной вещи» получает предмет, которому уже более 50 лет, а в США - предметы, изготовленные до 1830 года. С другой стороны, в каждой стране различные антикварные вещи имеют разную ценность. В Китае старинные фарфор представляет собой большую ценность, нежели в России, либо США.

Иными словами, при покупке антиквариата следует помнить, что его цена зависит от следующих характеристик: возраста, уникальности исполнения, способа изготовления (всем известно, что ручная работа ценится намного выше, чем массовое производство), исторической,художественной, либо культурной ценности и других причин.

Магазин интиквариата - достаточно рискованный бизнес. Дело не только в трудоемкости поиска необходимого товара и длительном периоде времени, в течение которого данный предмет будет продан, но и в умении отличить подделку от оригинала.

Кроме того, магазин по продаже антиквариата должен соответствовать ряду стандартов, чтобы завоевать должную репутацию на рынке. Если речь идет об антикварном интернет-магазине, то он должен иметь широкий ассортимент представленных товаров. Если же магазин антиквариата существует не только на просторах всемирной паутины, то он к тому же должен быть достаточно большим, чтобы клиенту было в нем удобно бродить между предметов старины, а, во-вторых, иметь красивый интерьер и приятную атмосферу.

В нашем магазине антиквариата есть очень редкие вещи, способные произвести впечатление даже на маститого коллекционера

Антиквариат имеет магическую силу: прикоснувшись к нему однажды, вы превратитесь в его большого поклонника, антикварные предметы займут достойное место в интерьере вашего дома.

В нашем антикварном интернет-магазине вы сможете купить антиквариат самой различной тематики по доступным ценам. Для облегчения поиска все товары разделены на специальные группы: живопись, иконы, сельский быт, предметы интерьера и проч. Также в каталоге вам удастся найти старинные книги, открытки,плакаты, столовое серебро, фарфоровую посуду и многое другое.

Кроме того, в нашем антикварном интернет магазине Вы сможете приобрести оригинальные подарки, мебель и кухонную утварь, способные оживить интерьер вашего дома, сделать его более изысканным.

Продажа антиквариата в России, как и во многих европейских городах, вроде Парижа, Лондона и Стокгольма имеет свои особенности. В первую очередь, это высокие затраты на покупку антиквариата, однако ответственность магазина по продаже антикварных вещей тоже достаточно высока, так как данные вещи представляют собой определенную материальную и культурно-историческую ценность.

Осуществляя покупку антиквариата в нашем магазине, Вы можете быть уверены в подлинности приобретаемых вещей

В нашем антикварном магазине работают только квалифицированные консультанты и специалисты-оценщики, которые без особого труда отличают оригинал от подделок.

Мы стремимся сделать наш антикварный интернет-магазин интересным и для коллекционеров, и для поклонников старины и для самых обычных ценителей прекрасного, имеющих хороший вкус и знающих цену вещам. Таким образом, одним из наших приоритетных направлений является постоянное расширение ассортимента как за счет дилеров, так и благодаря сотрудничеству с другими компаниями, занимающимися продажами антиквариата.

Здравствуйте, уважаемые мамы и папы! Слово «гемоглобин» известно каждому взрослому человеку. Кроме того, мы знаем, что его содержание в крови не должно быть низким.

Помните, как нас кормили плиточками гематогена, если врач говорил, что гемоглобин понижен? Теперь у вас растет свой ребенок и вам нужно знать, какой должен быть гемоглобин у новорожденного. Зачем, — спросите вы?

Дело в том, что в наше время многие родители относятся с недоверием к медицинскому персоналу, мол, они сами ничего не знают. И обычно, чтобы получить качественную консультацию у педиатра нужно постараться, поскольку врачей в наших поликлиниках мало, а детишек много. Вот и не хватает времени у врача стоять и рассказывать молодым родителям то, о чём они и сами могут прочитать.

Единственное, что может сообщить вам врач — это то, что у вашего крохи повышен или понижен гемоглобин и назначить лечение. А далее решение принимаете лично вы: слушать врача или обращаться к другому специалисту. Но как принять правильное решение, если вам не понятна суть вопроса. Как обычно, попробуем разобраться вместе.

Что такое гемоглобин и для чего он нужен?

Гемоглобин — это белок, который содержится в эритроцитах крови, основная его функция заключается в переносе кислорода от легких к клеткам, тканям и вообще всем органам и обратный процесс переноса углекислого газа к легким.

Если гемоглобина в крови мало, то есть показатель занижен, есть риск развития у новорожденного анемии. Анемия — это такое состояние, когда при малом количестве гемоглобина снижается обеспеченность кислородом тканей организма, так называемая гипоксия.

Если разобрать слово гемоглобин, то получается: «гем» — соединение железа, «глобин»-белок. Получается, что самый часто встречаемый вид анемии — железодефицитный. Организму не хватает железа, поэтому не формируется гемоглобин. Какая же норма гемоглобина у новорожденных?

От чего зависит уровень гемоглобина у новорожденных?

Вообще, норма гемоглобина — это понятие достаточно размытое, и зависит она от различных факторов:

• от питания ребенка. У малышей, которых кормят материнским молоком низкий гемоглобин довольно редкое явление. Искусственникам же, можно поправить ситуацию с низким гемоглобином с содержанием железа;
• от срока рождения. У чаще может быть понижен гемоглобин;
• от состояния здоровья. Если малыш болеет или недавно перенес заболевание, его гемоглобин будет ниже нормы;
• от генетической предрасположенности. Гемоглобин будет такой, как у родителей. Например, если для мамы низкий гемоглобин — норма, то и у малыша не стоит ждать высоких показателей;
• от возраста, пола, времени года, активности и многих других факторов.

Поэтому все эти моменты должен учитывать врач, и только потом назначать какие-либо действия.

Какой должен быть гемоглобин у новорожденных?

Теперь давайте поговорим немного о цифрах. Сразу после рождения уровень гемоглобина у новорожденного имеет высокое значение, далее начинает падать до 2-3-х месяцев и к шести опять поднимается:

• первые три дня показания гемоглобина могут быть 145-225;
• после первой недели — 135-215;
• после второй -125-205;
• в один месяц — 100-180;
• в два месяца — 90-140;
• от 3-х до полугода — 95-135;
• от полугода до 1 года — 100-140.

Такие скачки в показателях объясняются тем, что у новорожденного гемоглобин отличается от взрослого человека. Замена гемоглобина на взрослый будет происходить постепенно весь первый год жизни.

Чтобы вам были понятны представленные выше цифры, попробуем немного пояснить: если у вашего малыша в анализе крови, который вы будете сдавать после первого месяца, стоит число, превышающее 110 — все в порядке, гемоглобина достаточно.

Если меньше 100, обращаем наше внимание на и поведение, нет ли быстрой утомляемости у крохи, вялости, снижения аппетита. Для того, чтобы быть спокойными в том, что риск возникновения анемии у ребенка минимален, можно попробовать пересдать анализ.

При показаниях меньше 90, может потребоваться лечение. Однако стоит учитывать не только уровень гемоглобина, но еще и цветовой показатель крови, чтобы выяснить какого вида анемия у малыша. Если анемия железодефицитная этот показатель меньше 0,85.

Пусть у вашего карапуза будут хорошие результаты анализов, а вам спокойствия и терпения.

Показатель нормального гемоглобиносодержания у новорожденного ребенка колеблется от 145 до 225 грамм на литр .

К распространенным факторам, которые оставляют отпечаток на показателе гемоглобина у малышей, относятся:

— продолжительность самой беременности, своевременность рождения ребенка (факт его недоношенности обычно связывают с низким уровнем гемоглобиносодержания);

— новорожденные детишки, которые подвержены заболеваниям в первые месяцы своей жизни, будь то обычное ОРВ или ОРЗ, могут также попасть в группу риска;

— у новорожденного организма может существовать предрасположенность к формированию низкого уровня гемоглобина в связи с наследственностью от своих родителей,

— нехватка жидкости в организме, то есть обезвоживание, приводящее к сгущению крови;

— иные причины: активное или пассивное поведение новорожденного, сколько ребенку месяцев, мальчик это или девочка, сколько весит новорожденный ребенок и многое другое.

Нарушения в кровообращении для маленького ребенка слишком опасны, чтобы оставлять проблему без внимания. В некоторых случаях врачи-педиатры назначат пропить витамины или разработают для новорожденного и его матери диету.

Внимание! Уровень гемоглобиносодержания новорожденного на втором или третьем месяцах его жизни понижается и до прежнего состояния возвращается лишь к годовалому возрасту.

Если у младенца сразу же после явления на свет гемоглобин в норме колеблется в диапазоне от 145 до 225 грамм на литр, то после первого месяца существования данный уровень устанавливается в диапазоне 100 — 180 грамм на литр. Это нормальное развитие.

Норма гемоглобина у новорожденных не всегда находится в рамках допустимых значений для данного возраста.

Отклонения можно заметить и по внешним признакам :

• кроха быстро устает и вяло играет;
• младенец плохо кушает и не просит кушать;
• ребенок демонстрирует отдышку;
• головокружения и головные боли становятся частыми;
• у новорожденного на некоторых участках сухая и шелушащаяся кожа;
• младенец легко раздражается по самым незначительным причинам;
• вы заметили, что у ребенка слабый иммунитет.

Чтобы патология не развивалась, нужно обратиться к детскому доктору, сдать кровь и пройти лечение, тем самым поднять ребенку гемоглобин до нормы.

Причины низкого гемоглобиносодержания

Можно назвать следующие факторы:

1. неправильное развитие младенца в период его нахождения внутри материнской утробы;
2. преждевременное отрезание пупочного канатика, что приводит к нехватке полученной крови из детского места (плаценты);
3. недостаточное количество в организме малыша железа;
4. нехватка витамина В12 в связи с неправильным питанием, а также других элементов: меди, фолиевых кислот;
5. новорожденный слишком быстро прибавляет в росте.

Доктор Комаровский говорит про низкий гемоглобин

Как повысить уровень гемоглобина новорожденному?

Подкорректировать содержание гемоглобина можно медикаментозными препаратами. Также вводится диета для младенца или его мамочки (если ребенок еще не питается самостоятельно). Вводите прикорм ребенку мясного содержания. Это может быть мясо птицы, говяжий язык, печень, телятина. Из круп хорошо может помочь пшеница или гречиха. Среди фруктов отдавайте предпочтение пюре из яблок. Среди овощей – морковке, брокколи, а также шпинату.

При слишком низком уровне гемоглобина, педиатры прописывают лечение особыми препаратами, как правило, железосодержащими. По форме выпуска данные средства будут в виде капель с учетом возраста пациента. Препараты в составе будут иметь не только железо, но и другие важные элементы – ферменты, которые обеспечивают образование гемоглобина. Некоторые элементы помогают образованию костного материала для роста младенца.

Принимаются лечебные средства перед кормлением за пару часов или же после кормления через пару часов. Это необходимо для полноценного восприятия полезных веществ.

Если долгожданные показатели достигнуты, не бросайте прием медикамента, вам нужен стабильный эффект. Для его долгосрочности прием следует продлить на три месяца.

Внимание! Не забывайте при лечении периодически приходить на обследование к лечащему доктору-педиатру.

Если вы желаете вашему ребенку здоровья и полноценного развития, не забывайте про контроль за гемоглобином. Новорожденному ребенку и так слишком тяжело адаптироваться к неблагоприятным факторам современного мира, ему надо помогать.

Если взрослый человек при анемии будет просто больше чувствовать себя уставшим, то младенцу это состояние грозит отставанием в развитии всего его организма.

Последствия анемии опасны для физического и психического развития младенца.

Хронические железодефицитные состояния приводят к нарушениям в работе внутренних органов, критические – могут стать причиной инвалидизации и смерти.

Чем опасен низкий гемоглобин у грудного ребенка? Диагноз железодефицитной анемии младенцам ставят на основании клинической картины течения заболевания. Подтверждают его путем лабораторного исследования крови и установления критичности дефицита. Анемичные синдромы бывают:

НИЗКИЙ ГЕМОГЛОБИН У НОВОРОЖДЕННОГО: ЧЕМ ОПАСЕН

Важно не только установить сам факт железодефицитной анемии, но и причины, вызвавшие ее в каждом индивидуальном случае. Ориентируются на нозологическую диагностику, так как во многих ситуациях при лечении самой анемии одновременно купируют и сам патологический процесс.

Анемия у грудного ребенка, последствия которой будут описаны ниже, весьма коварное заболевание. Если оставить его симптомы без внимания, то состояние гипоксии тканей может стать хроническим, что чревато для младенца нарушениями психомоторных функций и отставаниями в развитии.

Первое, что грозит малышу, страдающему от хронической анемии – иссушение и побледнение кожи, слизистых, конъюнктивы. Такой ребенок становится очень возбудим, капризен, но при этом вял и плаксив. На фоне ослабления иммунной системы снижается общий тонус, появляются признаки гипергидроза.

Дети страдают от потери аппетита, частого срыгивания, рвоты. Сон становится прерывистым.

При длительных анемичных состояниях происходят изменения в работе мышечной системы. Физические нагрузки становятся трудновыполнимыми, заметна явная мышечная атония, утомляемость. Чем младше ребенок, тем сильнее заметен регресс моторных навыков.

Анемия у новорожденного – опасно ли это состояние по мере взросления и роста детей? К полугоду и в более старшем возрасте ребенок с хроническим железодефицитном страдает не столько от самой анемии, сколько от ее осложнений. Кожа становится шероховатой, сухой, появляется ангулярный стоматит, трещины в уголках губ, слизистые рта атрофируются, развивается глоссит.

Волосы тускнеют и становятся ломкими, интенсивно выпадают. Ногтевая платина тускнеет, зубы подвергаются кариозному разрушению сразу же после прорезывания. Заметно сильное психомоторное и физиологическое отставание.

Низкий гемоглобин у грудничка, последствия которого можно устранить только путем массированного медикаментозного воздействия, приводит к частично обратимым заболевания внутренних органов и систем. На этом этапе лечение заключается не только в устранении причины анемичного синдрома, но и направлено на экстренное предупреждение ухудшения общего состояния.

С этой целью ребенок должен регулярно получать железосодержащие препараты, а само железо, обязательно должно быть гемовым, сходным по своей структуре с тем, что накапливается в организме человека. Гематологи и неонатологи используют для этих целей препараты нового поколения, например, «Гемобин», с быстрым всасыванием и усвоением. Средства с двухвалентным железом в критических ситуациях не так эффективны.

Физиологические нарушения в работе организма зависят от степени тяжести анемии:

• Сердце и сосуды: появляются функциональные шумы, тахикардия.
• Нервная система – сильные головные боли, вестибулярные расстройства, ортостатический коллапс, обмороки.
• Печень и селезенка увеличиваются в размерах.
• ЖКТ: затруднения в глотании, кишечная непроходимость, вздутие живота, понос, запор, извращения вкусовых предпочтений (Например, ребенок отказывается от любимого прикорма, но с удовольствием ест землю из цветочного горшка).

АНЕМИЯ У ГРУДНИЧКА ЧЕМ ОПАСНА ПРИ ЗАТЯЖНОМ ТЕЧЕНИИ

Заболевание развивается постепенно, поэтому часто родители просто не обращают внимание на новые симптомы, чем усугубляют положение, позволяя железодефициту трансформироваться в хронический. Некоторые последствия таких состояний компенсируются очень тяжело, например, гипотоничность мускулатуры или расстройства ЖКТ.

Даже при изменении рациона и введении железосодержащих препаратов – ребенок еще долго может оставаться вялым, а стул будет сухим и глинистым.

Низкий гемоглобин у грудного ребенка (последствия малокровия особо опасны для детей в возрасте от 0 до 6 месяцев), в редких случаях может проявиться спонтанно и сразу в тяжелой форме. Это так называемая анемия Якш-Гайема, сопряженная с резкими, иногда необратимыми ухудшениями физического и психического состояния ребенка.

Бледность выражена вплоть до синюшности, печень увеличена так, что просматривается визуально под кожей брюшины, лимфатические узлы выпуклые и воспаленные, постоянно повышенная температура тела, сердечные шумы, одышка.

Количественные показатели гемоглобина и эритроцитов постоянно изменяются. Поэтому такое заболевание очень важно обнаружить на раннем этапе, критически низкий гемоглобин у грудничка чем опасен, так это возможностью комы и летального исхода.

Явный признак резкого ухудшения состояния – сильная диарея, приводящая к обезвоживанию и сгущению крови. Требуется дифференциация с симптомами ложной анемии, когда внешние признаки якобы кислородного голодания вызваны капиллярными спазмами или их глубоким расположением.

Чтобы не допустить появления анемичных синдромов у младенца, родители должны соблюдать определенные правила: внимательно подходить к режиму питания, бодрствования и отдыха. Своевременно приходить с ребенком на плановые педиатрические осмотры, вовремя вводить положенный по возрасту прикорм и как можно чаще бывать с малышом на свежем воздухе.

А при малейшем подозрении на проблемы с энергичностью и аппетитом – обращаться в клинику. Эффективным и быстрым лечение может быть только на первых этапах болезни.