Неотложная кардиология - Руксин В. В. Кардиология Острые состояния в кардиологии
4492 0
К неотложным кардиологическим состояниям относятся состояния; обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящий к острому нарушению кровообращения.
Непосредственными причинами, развития неотложных кардиологических состояний являются острые нарушения сердечного ритма и проводимости, коронарная, сердечная или сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, тромбозы и тромбоэмболии.
Под влиянием указанных причин могут возникать непосредственная угроза острого нарушения кровообращения; клинически значимое нарушение кровообращения; нарушение кровообращения, опасное для жизни; прекращение кровообращения.
При неотложных кардиологических состояниях всегда следует иметь в виду, что состояние больных с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями отличается нестабильностью и в любой момент может резко ухудшиться.
Поэтому экстренные профилактические меры могут оказаться жизненно необходимыми даже больным, находящимся в формально удовлетворительном состоянии. По этим же соображениям помимо традиционной (фактической) оценки состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) необходимо обращать особое внимание на наличие угрозы возникновения острого нарушения кровообращения.
При всем многообразии клинических ситуаций неотложные кардиологические состояния, в зависимости от тяжести острого нарушения кровообращения или наличия угрозы его возникновения, можно разделить на пять групп, которые различаются по экстренности, объему и содержанию необходимого лечебного пособия (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Классификация неотложных кардиологических состояний
Прекращение кровообращения проявляется признаками клинической смерти, т. е. отсутствием сознания и пульса на сонных артериях (полная остановка дыхания может развиваться несколько позже!).
Самый частый механизм внезапного прекращения кровообращения — фибрилляция желудочков сердца, значительно реже (примерно в 20 % случаев) встречается асистолия или электромеханическая диссоциация.
При внезапном прекращении кровообращения необходимо немедленно приступить к проведению СЛР (закрытого массажа сердца и ИВЛ), Не прерывая реанимационные мероприятия, следует определить механизм развития клинической смерти (фибрилляция желудочков, асистолия, электромеханическая диссоциация) и наметить дальнейшие действия (дефибрилляция, электрокардиостимуляция и др.). При проведении реанимационных мероприятий в типичных клинических ситуациях следует руководствоваться изложенными в книге рекомендациями по неотложной помощи при внезапной смерти.
Нарушение кровообращения, опасное для жизни, проявляется клиническими признаками острой сердечной недостаточности (шоком, отеком легких), внезапной одышкой в покое, тяжелыми неврологическими расстройствами (коматозным состоянием, судорожным синдромом), реже — признаками внутреннего кровотечения.
К причинам развития острого, опасного для жизни расстройства кровообращения относятся инфаркт миокарда, пароксизмальная (особенно желудочковая) тахиаритмия, остро возникшая брадиаритмия, гипертензивный криз, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты. Подобное расстройство кровообращения может быть обусловлено и реакцией на лекарственные препараты, особенно при их назначении без должного учета противопоказаний, в опасных сочетаниях или при их быстром внутривенном введении.
При опасном для жизни нарушений кровообращения необходимо проводить интенсивную терапию направленную на достижение быстрого, но контролируемого результата. Содержание лечебных мероприятий зависит от основной причины возникновения неотложного состояния. Нарушения сердечного ритма и проводимости, приводящие к опасному для жизни расстройству кровообращения, являются абсолютным жизненным показанием для вьполнения ЭИТ или ЭКС.
В остальных случаях речь, как правило, идет об интенсивной медикаментозной терапии, т. е. о внутривенном (капельном или с помощью специальных дозаторов) введении лекарственных средств с коротким сроком действия, лечебный эффект которых можно контролировать (нитроглицерин, натрия нитропруссид, допамин и т. п,). Больные нуждаются в оксигенотерапии, а иногда и в более интенсивных методах респираторной поддержки (например, ВЧ ИВЛ), Необходимо обеспечить постоянный доступ к вене, готовность к проведению СЛР, интенсивное наблюдение; мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Клинически значимое нарушение кровообращения проявляется ангинозной болью или ее эквивалентами, острой артериальной гипотензией (без признаков шока), умеренной одышкой в покое или транзиторной неврологической симптоматикой.
Причинами развития острого, клинически значимого нарушения кровообращения являются острая коронарная недостаточность, пароксизмальная тахиаритмия, остро возникшая брадиаритмия, ТЭЛА, сердечная астма, гипертензивный криз, реакция на лекарственные препараты.
Острое, клинически значимое нарушение кровообращения — показание к неотложному лечению. Обычно она включает в себя медикаментозную терапию с выбором таких лекарственных препаратов и способов их применения (внутривенный, аэрозольный; сублингвальный), которые обеспечивают относительно быстрое наступление эффекта.
При нарушениях сердечного ритма и проводимости к ЭИТ или ЭКС прибегают лишь в случаях отсутвия эффекта от медикаментозного лечения либо при наличии противопоказаний к назначению антиаритмических средств. При повторных привычных пароксизмах тахиаритмии с известным способом подавления неотложное лечение показано даже при отсутствие признаков острого нарушения кровообращения, так как чем дальше продолжается аритмия, тем труднее восстановить синусовый ритм.
При оказании неотложной помощи при повышении артериального давления, напротив, не следует стремиться к быстрому достижению результата и назначение, лекарственных средств под язык или внутрь может быть достаточным.
Угроза острого нарушения кровообращения, возникает при тяжелых или частых ангинозных приступах, появившихся впервые в последние 30 суток; стенокардии, впервые развившейся в покое; изменении привычного течения стенокардий; повторных обмороках или приступах удушья.
Угроза острого нарушения кровообращения может возникнуть у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при чрезмерной физической, эмоциональной или темодинамической нагрузке, анемии, гипоксии, при хирургическом вмешательстве, кровопотере и т. п.
Причинами развития состояний, при которых имеется угроза возникновения острого (вплоть до его прекращения!) нарушения кровообращения, могут быть коронарная недостаточность, транзиторные тахи- или брадиаритмии, рецидивирующая ТЭЛА, нарушение работы имплантированного- электрокардиостимулятора.
При отсутствии жалоб в момент оказания помощи и формально удовлетворительном состоянии больного в случае угрозы возникновения острого нарушения кровообращения показаны неотложные профилактические мероприятия и интенсивное наблюдение. В случае необходимости профилактические мероприятия дополняют минимально достаточной симптоматической терапией.
При ухудшении состояния больного, но отсутствии признаков острого нарушения кровообращения или непосредственной угрозы его возникновения состояние не относится к неотложным, хотя такие больные также заслуживают внимания.
По показаниям им оказывают минимально достаточную симптоматическую (в том числе психотерапевтическую) помощь.
В этих случаях речь, как правило, идет об ухудшении течения хронического заболевания, например артериальной гипертензии или хронической недостаточности кровообращения. Причинами ухудшения состояния, помимо естественного течения заболевания, нередко становятся отмена, замена, передозировка или побочные эффекты лекарственных средств. Поэтому необходимы коррекция плановой терапии, активное наблюдение лечащего врача.
При всех неотложных кардиологических состояниях, возникших на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация.
Транспортировку в стационар следует осуществлять безотлагательно, но только после возможной для данного случая стабилизации состояния больного, не прерывая необходимых лечебных мероприятий и обеспечив готовность к проведению СЛР. Очень важно передавать пациента непосредственно специалисту стационара!
Исключение составляют пациенты с привычными, повторными пароксизмами тахиаритмий» которым экстренное стационарное лечение показано только в случаях отсутствия эффекта от обычных лечебных мероприятий или при возникновении осложнений.
44. Какой препарат является НАИБОЛЕЕ предпочтительным при кардиогенном шоке, сопровождающем инфаркт миокарда?
Нитропруссид натрия
Адреналин
Норадреналин
45.Частой причиной кардиогенного шока при инфаркте миокарда являются все нижеперечисленные осложнения, за исключением:
Разрыва головки папиллярной мышцы.
Разрыва межжелудочковой перегородки.
Перикардита.
Инфаркта миокарда правого желудочка.
Разрыва левого желудочка.
46. Какой из перечисленных изменений зубца Р на ЭКГ НАИБОЛЕЕ характерен для гипертрофии правого предсердия:
«двугорбый» (2 горб больше 1) зубец Р I, avL отведениях;
Высокий заостренный Р в II, III, avF отведениях;
уширенный отрицательный зубца Р;
зазубренный зубец Р;
двухфазный зубец Р.
47. Стандартными отведениями ЭКГ называют
отведения по Нэбу
V 4 , V 5 , V 6
V 1 , V 2 , V 3
48. Во II стандартном отведении ЭКГ регистрируется разность потенциалов
с левой руки - правой ноги
С правой руки - левой ноги
с левой руки - левой ноги
с правой руки - правой ноги
с верхушки сердца - левой руки
49. Кардиогенный шок чаще развивается:
При первом инфаркте миокарда.
При повторном инфаркте.
Частота возникновения этого осложнения одинакова при первом и при повторном инфаркте миокарда.
Четкой закономерности не выявляется.
При сопутствующей артериальной гипертензии
50. При истинном кардиогенном шоке у больных с острым инфарктом миокарда летальность достигает:
51. Кожные покровы при кардиогенном шоке:
Цианотичные, сухие.
Бледные, сухие.
Бледные, влажные.
Розовые, влажные.
Желтые, сухие
52. В основе патогенеза истинного кардиогенного шока при инфаркте миокарда лежит:
Снижение насосной функции сердца.
Стрессовая реакция на болевые раздражители.
Артериальная гипотония.
Гиповолемия.
Гиперкоагуляция
53. Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов является все, КРОМЕ:
Выраженная брадикардия
Перемежающаяся хромота, синдром Рейно.
Бронхиальная астма.
Декомпенсированный сахарный диабет.
Гастрит.
54. Какой из нижеперечисленных препаратов НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать больным ИБС с синдромом слабости синусового узла:
Нитратов
Корватона
Коринфара
Фуросемида
Верапамила
55. Синдром Фредерика характеризуется
Мерцательной аритмией с полной атриовентрикулярной блокадой
мерцательной аритмией с полной блокадой правой ножки пучка Гиса
мерцательной аритмией с экстрасистолией типа бигеминии
синоаурикулярной блокадой
наслаиванием зубца Р на комплекс QRS
56. Для замещающего ритма из АВ- соединения характерна частота:
менее 20 в мин;
20-30 в мин;
40-50 в мин;
60-80 в мин;
90-100 в мин.
57. Для замещающего ритма из волокон Пуркинье характерна частота:
Менее 20 в мин;
20-30 в мин;
40-50 в мин;
60-80 в мин;
58. Импульсы проводятся с наименьшей скоростью:
в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах;
в межузловых предсердных трактах;
+ в общем стволе пучка Гиса;
в атриовентрикулярном узле;
в синоатриальной зоне;
59. При трепетании предсердия возбуждаются с частотой:
свыше 300 в мин;
150-200 в мин;
200-300 в мин;
100-150 в мин;
до 150 в мин.
60. Остро возникшая АВ-блокада I степени НАИБОЛЕЕ вероятно локализуется в:
Атриовентрикулярном узле;
правой ножке пучка Гиса;
левой ножке пучка Гиса;
стволе пучка Гиса;
синусовом узле.
61. Для полной блокады левой ножки пучка Гиса без очаговых изменений характерно ВСЕ, КРОМЕ:
увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V5-6; I; аVL;
углубление и уширение в отведениях зубца S; V1-2; III; аVF;
уширение зубца R в отведениях V5-6; I; аVL;
Наличие зубца Q в отведениях V1-2;
ширина комплекса QRS>0,12.
62. Для неполной блокады левой ножки пучка Гиса характерно ВСЕ, КРОМЕ:
наличие расширенного и зазубренного зубца R в отведениях I; аVL; V5-6;
уширенный и углубленный QS в III; аVF; V1-2;
отклонение электрической оси сердца влево;
Уширение комплекса QRS более 0,12;
комплекс QRS от 0,10 до 0,11.
63. Для АВ-блокады I степени характерно все, КРОМЕ:
продолжительность РQ > 0,20 при ЧСС 60-80 в I мин;
сохраняется правильный синусовый ритм;
зубец Р перед каждым комплексом QRS;
удлинение РQ;
Укорочение РQ.
64. Какой из перечисленных ЭКГ - признаков НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН для блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса:
комплекс QRS в I отведении типа rS;
амплитуда RIII > RII;
Глубокий S III, аVF;
зубец S в V5-6.
65. При тахикардии с частотой возбуждения желудочков 160 в мин и уширенными комплексами QRS НАИБОЛЕЕ вероятно наличие:
пароксизма суправентрикулярной тахикардии;
пароксизма антидромной тахикардии при синдроме WPW;
ускоренного идиовентрикулярного ритма;
Пароксизма желудочковой тахикардии;
фибрилляции желудочков.
66. Признаком пароксизмальной синоатриальной тахикардии является:
Внезапное начало и внезапный конец тахикардии;
в некоторых случаях наличие АВ-блокады;
разные интервалы R-R;
двухфазный зубец Р;
двугорбый зубец Р.
67. При АВ-блокаде II степени по типу Мобитц II НАИБОЛЕЕ вероятно наблюдается:
постепенное удлинение РQ перед выпадением желудочкового комплекса;
постепенное укорочение РР перед выпадением желудочкового комплекса;
Выпадение одного или нескольких комплексов QRS;
полная разобщенность зубца Р и комплекса QRS;
разные интервалы РР.
68. НАИБОЛЕЕ характерным признаком блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса является:
изменение конечной части желудочкового комплекса;
Резкое отклонение электрической оси влево;
отклонение электрической оси вправо;
расширение комплекса QRS > 0,12;
укорочение QТ.
69. Лечение лидокаином экстрасистолии противопоказано при:
политопной желудочковой экстрасистолии;
групповой желудочковой экстрасистолии;
частой желудочковой экстрасистолии;
ранней желудочковой экстрасистолии;
Суправентрикулярной экстрасистолии.
70. У больных ИБС с синдромом слабости синусового узла следует избегать назначения:
Нитратов.
Адреномиметиков.
Бета-блокаторов.
Антиагрегантов.
Диуретиков.
71. Из перечисленных антиангинальных препаратов в наибольшей степени подавляет автоматизм синусового узла:
Корватон.
Дилтиазем.
Коринфар.
Нитросорбид.
72. Среди дополнительных путей атриовентрикулярного проведения чаще встречается:
Пучок Джеймса.
Пучок Махайма.
Пучок Кента.
Правая ветвь пучка Гиса
Левая ветвь пучка Гиса
73. У больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта НАИБОЛЕЕ ЧАСТО возникает:
Мерцательная аритмия.
Пароксизм наджелудочковой тахикардии.
Желудочковая тахикардия.
Атриовентрикулярная блокада.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
74. Основным признаком феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта на ЭКГ является:
Укорочение интервала PR.
+"Дельта-волна".
Уширение комплекса QRS.
Дискордантное смещение сегмента ST.
Блокада правой ножки пучка Гиса.
75. Для урежения частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии назначают все нижеперечисленные препараты, КРОМЕ:
Финоптин.
Дигоксин.
Хинидин.
Кордарон.
Анаприлин.
76. При возникновении приступа мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта противопоказано введение:
Новокаинамида.
Финоптина.
Кордарона.
Хинидина.
Ритмилена.
77. Наиболее эффективен в купировании приступов наджелудочковой тахикардии:
Лидокаин.
Строфантин.
Финоптин.
78. Для купирования приступа желудочковой тахикардии в первую очередь следует назначить:
Финоптин.
Лидокаин.
Сердечные гликозиды.
79. Признаком дисфункции синусового узла является:
Выраженная синусовая брадикардия.
Мерцательная аритмия.
Предсердная экстрасистолия.
Атриовентрикулярная блокада I степени.
Синусовая тахикардия.
80. Полная нерегулярность ритма желудочковых сокращений наиболее характерна для:
Предсердной тахикардии.
Мерцания предсердий.
Атриовентрикулярной узловой тахикардии.
Желудочковой тахикардии.
Синусовой тахикардии.
81. Согласно наиболее распространенной классификации антиаритмических препаратов выделяют:
2 класса.
3 класса.
4 класса.
5 классов.
6 классов.
82.Наибольшее количество антиаритмических препаратов относится:
К 1-му классу.
Ко 2-му классу.
К 3-му классу.
К 4-му классу.
К 5-му классу.
83.Какой из классов антиаритмических препаратов дополнительно разделяют на подклассы "А", "В", "С":
84.Самым опасным осложнением, связанным с приемом хинидина является:
Головокружение.
Нарушение функции желудочно-кишечного тракта.
Возникновение желудочковой тахикардии типа "пируэт".
Возникновение фиброза легких.
Головная боль.
85. Самым опасным осложнением, связанным с приемом кордарона, является:
Нарушение функции щитовидной железы.
Возникновение фиброза легких.
Фотосенсибилизация.
Периферические нейропатии.
Паркинсонизм.
86. Среди антиаритмических препаратов холинолитическое действие в наибольшей степени выражено у:
Хинидина.
Новокаинамида.
Ритмилена.
Этмозина.
Этацизина.
87. Средняя доза верапамила (финоптина) при в/в введении составляет:
88 Самым частым осложнением при в/в введении новокаинамида (особенно при очень быстром введении) является:
Головная боль.
1 мг/мин.
90. При мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта противопоказано в/в введение:
Новокаинамида.
Ритмилена.
Верапамила
Этмозина.
Кордарона.
91. При высокой частоте ритма во время мерцательной аритмии препаратом выбора для урежения частоты сокращений желудочков является:
Верапамил.
Ритмилен.
Новокаинамид.
Этацизин.
92. Наиболее эффективным препаратом для предупреждения повторных приступов мерцательной аритмии является:
Новокаинамид.
Кордарон.
Анаприлин (обзидан).
Финоптин.
93. Для купирования приступа желудочковой тахикардии в первую очередь используют:
Верапамил.
Строфантин.
Новокаинамид.
Лидокаин.
94. Для купирования приступа желудочковой тахикардии при отсутствии эффекта от лидокаина, применяют:
Верапамил.
Строфантин.
Кордарон.
95. Скорость проведения в миокарде желудочков в наибольшей степени замедляет:
Кордарон.
Этацизин.
Финоптин.
96. Скорость проведения в атриовентрикулярном узле в максимальной степени замедляет:
Ритмилен.
Финоптин.
97.Теоретически антиаритмическое действие препаратов наиболее вероятно обусловлено:
Замедлением скорости проведения.
Удлинением рефрактерных периодов.
Укорочением рефрактерных периодов.
Ускорением проведения в сочетании с удлинением рефрактерного периода.
Замедлением проведения в сочетании с укорочением рефрактерных периодов.
98. Наибольшей "антифибрилляторной" активностью обладает:
Обзидан.
Этацизин.
Финоптин.
99. Возникновение желудочковой тахикардии типа "пируэт" чаще всего отмечено на фоне приема:
Хинидина.
Этмозина.
Этацизина.
Кордарона.
Финоптина.
100. Применение внутривенного введения сернокислой магнезии нередко эффективно при лечении:
Мерцательной аритмии.
Пароксизмальных атриовентрикулярных тахикардий.
Мономорфной и полиморфной желудочковой тахикардии.
Желудочковой тахикардии типа "пируэт".
Пароксизмальной АВ-узловой тахикардии.
101. Причиной синусовой тахикардии может быть все перечисленное, КРОМЕ:
Гипертиреоза.
Гипотиреоза.
Сердечной недостаточности.
Нейроциркуляторной дистонии.
102. Наиболее достоверным признаком эффективности наружного массажа сердца из нижеперечисленных является:
1. сужение зрачков
2. уменьшение цианоза кожи
3. +появление пульса на сонной артерии
4. наличие трупных пятен
5. сухость склер глазных яблок
103. Наиболее достоверным показанием к проведению сердечно-легочной реанимации из нижеперечисленных является:
1. + отсутствие пульса на сонной артерии
2. патологический тип дыхания
3. кратковременная потеря сознания
4. диффузный цианоз кожных покровов
5. анизокория
104. Наиболее эффективными методами оксигенации при реанимации из нижеперечисленных является:
1. введение дыхательных аналептиков
2. дыхание "рот в рот"
3. введение витаминов группы В и С
4. +интубация трахеи и ИВЛ
5. дыхание "рот в нос"
105. Наиболее достоверным признаком клинической смерти являются:
1. остановка дыхания
2. судороги
3. расширение зрачков
4. патологическое дыхание
5. +отсутствие пульса на сонных артериях
106. Наиболее достоверным критерием адекватности восстановления кровообращения после остановки кровообращения являются:
1. порозовение цвета кожных покровов и слизистых оболочек
2. тахипноэ
3. +появление пульса на сонной артерии
4. восстановление диуреза
5. сужение зрачков
107. Наиболее вероятным показанием к проведению электрической дефибрилляции сердца является:
1. отсутствие пульса на сонной артерии
2. отсутствие признаков эффективности закрытого массажа сердца в течение 1минуты
3. мерцание предсердий на ЭКГ
4. +регистрация фибрилляции сердца на ЭКГ
5. отсутствие сознания
108. Безусловным показанием к интубации трахеи и проведению ИВЛ на догоспитальном этапе являются:
1. Патологический тип дыхания
3. астматический статус 1-2 степени
4. артериальная гипертензия, осложненная отеком легких
5. повышение температуры тела выше 39,5°С и тахипное 25-30 в 1 минуту.
109. Выберите из нижеперечисленных препарат применение которого наиболее эффективно при остановке кровообращения:
1. +адреналин
2. антагонисты кальция
3. преднизолон
4. сердечные гликозиды
5. атропин
110. Наиболее частой непосредственной причиной остановки кровообращения является:
3. +фибрилляция желудочков
5. асистолия
111. Какое из нижеперечисленных условий позволяет НЕ проводить сердечно-легочную реанимацию:
1. +если с момента прекращения кровообращения прошло более 30 минут
2. по просьбе родственников больного.
3. при наличии у больного тяжелого хронического заболевания и документальном его подтверждении
4. тяжелая черепно-мозговая травма
5. если с момента прекращения кровообращения прошло менее 20 минут
112. При выполнении ЗМС и ИВЛ одним медицинским работником следует придерживаться следующего соотношения вдох/компрессия:
1. +2 вдоха + 30 компрессий
2. 3 вдоха + 18 компрессий
3. 5 вдохов + 20 компрессий
4. 1вдох + 5 компрессий
5. 1вдох + 4 компрессии
113.Наиболее достоверным признаком эффективности непрямого массажа сердца является:
1. сужение зрачков
2. +наличие пульса на сонной артерии
3. регистрация систолического АД 80 мм.рт.ст. или более
4. появление редких спонтанных вдохов
5. сухие склеры глазных яблок.
114. Какой из нижеперечисленных препаратов наиболее эффективен при эндотрахеальном введении у пациента в состоянии клинической смерти:
1. норадреналин
2. +адреналин
3. лидокаин
4. атропин
5. эуфиллин
115. Какой из нижеперечисленных препаратов наиболее эффективен у пациентов в состоянии клинической смерти:
1. +адреналин
2. верапамил
3. обзидан
4. дигоксин
5. атропин
116. Наиболее вероятной непосредственной причиной остановки кровообращения
является:
1. пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
2. желудочковая экстрасистолия
3. +фибрилляция желудочков
4. электромеханическая диссоциация
5. асистолия
117. Какой из нижеперечисленных препаратов наиболее эффективен при брадикардии у новорожденного:
1. + атропин
2. эуфиллин
3. мезатон
4. кордиамин
5. преднизолон
118 Струйное введение хлорида кальция наиболее показано при одном из нижеперечисленных состояний,
1. при желудочковой пароксизмальной тахикардии
2. при пароксизме тахисистолической формы мерцания предсердий
3. +при передозировке верапамила с артериальной гипотензией
4. при фибрилляции желудочков
5. при массивной кровопотере
119. Какая, из нижеперечисленных манипуляций, наиболее часто вызывает осложнения при проведении сердечно-легочной реанимации:
A искусственная вентиляция легких
2. +внутрисердечные инъекции
3. непрямой массаж сердца
4. прекардиальный удар
5. абдоминальная компрессия после интубации трахеи
120. Укажите правильные параметры непрямого массажа сердца новорожденному ребенку:
1. +глубина продавливания грудной клетки 1-2 см
2. компрессия проводится одной ладонью
3. точка надавливания на грудину расположена на 2 см. выше мечевидного отростка
4. частота надавливаний составляет 90-100 в 1 минуту
5. одновременно проводится абдоминальная компрессия
121 Компрессия грудной клетки при проведении закрытого массажа сердца у новорожденных выполняется:
1. запястьем одной руки
2. кончиками указательного и среднего пальцев одной кисти
3. запястьями обеих рук
4. +большими пальцами обеих кистей
5. вторым и третьим пястно-фаланговым суставами
Больной мужчина 57 лет во время осмотра внезапно потерял сознание, появились кратковременные тонико-клонические судороги, цианоз кожных покровов. Какой метод исследования, из нижеперечисленных, необходимо немедленно провести больному для уточнения диагноза?
1. измерить артериальное давление.
2. провести аускультацию сердца.
3. зарегистрировать ЭКГ.
4.+пальпация пульса на сонной артерии.
5. определить величину зрачков и их реакцию на свет.
123. Первые часы острого инфаркта миокарда часто осложняются
тромбоэмболическими осложнениями
Фибрилляцией желудочков
перикардитом
плевритом
аневризмой
124. Тактика линейной бригады скорой помощи при осложненном течении острого инфаркта миокарда
проводить лечение самостоятельно
Вызвать на себя реанимационную бригаду
доставить больного в приемное отделение многопрофильной больницы
госпитализировать больного в общереанимационное отделение
госпитализировать больного в кардиореанимационное отделение
125. Зону повреждения на ЭКГ отражают
- внезапное начало, обусловливающее развитие подавляющего большинства неотложных кардиологических состояний на догоспитальном этапе;
- выраженная зависимость непосредственных и отдаленных результатов лечения от сроков оказания помощи;
- высокая цена врачебных ошибок, так как времени на их исправление может не остаться;
- недостаточная теоретическая, практическая и психологическая готовность медицинского персонала к оказанию экстренной кардиологической помощи;
- недостаточная осведомленность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями о доступных мерах самопомощи.
- активная профилактика неотложных кардиологических состояний;
- раннее использование больными с сердечнососудистыми заболеваниями индивидуальных (составленных лечащим врачом!) программ самопомощи;
- оказание неотложной помощи при первом контакте с пациентом в минимально достаточном объеме в соответствии с существующими рекомендациями;
- Самопомощь, доступная больному в рамках индивидуальной программы, составленной лечащим врачом.
- Помощь, которую могут оказать врачи специализированных (женских консультаций, стоматологических поликлиник, кожно-веиерологических диспансеров и пр.) учреждений; фельдшеры амбулаторных учреждений.
- Помощь, которую могут оказать в амбулаторнополикли-нических и стационарных учреждениях терапевтического профиля; врачи бригад скорой помощи.
- Помощь, которую могут оказать специализированные реанимационные бригады скорой помощи; врачи реанимационных отделений (палат, блоков) стационаров.
- Экстренная кардиохирургическая помощь*.
- Соответствие выбранных рекомендаций клинической ситуации.
- Понимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в целом.
- Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенностей больного для внесения в рекомендации обоснованных изменений.
- Соответствие квалификации персонала и оснащения лечебного учреждения уровню оказания помощи.
- Применение наименьшего количества лекарственных препаратов в минимально возможных дозах, использование регулируемых способов введения.
- Учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эффектов лекарственных средств.
- Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки и в минимально достаточном объеме.
- Своевременная передача больного непосредственно специалисту.
- первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний;
- вторичная профилактика при имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях;
- неотложная профилактика при обострении течения сердечнососудистых заболеваний.
- безотлагательные меры по предупреждению развития неот ложного кардиологического состояния при резком увеличении риска его возникновения (при ухудшении течения сердечнососудистого заболевания, анемии, гипоксии; перед неизбежной высокой физической, эмоциональной или гемодинами-ческой нагрузкой, хирургическим вмешательством и т. п.);
- комплекс мер самопомощи, применяемый больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями при возникновении неотложного состояния в рамках предварительно разработанной врачом индивидуальной программы;
- максимально раннюю и минимально достаточную неотложную медицинскую помощь;
- дополнительные меры для предупреждения развития осложнений неотложных кардиологических состояний.
изменения зубца Т
Изменения сегмента ST
изменения комплекса QRS
изменения зубца R
Инфаркт миокарда – это несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, в результате чего формируется ограниченный некроз сердечной мышцы. Самая частая причина – тромб, реже – эмбол, реже спазм коронарных артерий. Тромбоз чаще всего наблюдается на фоне атеросклеротического повреждения коронарных артерий. При наличии атероматозных бляшек происходит завихрение потока крови. Атеросклеротическое поражение развивается вследствие нарушенного липидного обмена, увеличивается свертываемость крови, что связано со снижением активности тучных клеток, вырабатывающих гепарин. Повышенная свертываемость крови и завихрения способствуют образованию тромбов. К образованию тромбов может вести распад атероматозных бляшек, кровоизлияния в них. Предрасполагающими факторами являются мужской пол, возраст старше 50 лет, ожирение, наследственность, психоэмоциональные перенапряжения, тяжелый труд.
Клиника и диагностика
Классически инфаркт миокарда начинается с нарастающих болей за грудиной, носящих жгучий и давящий характер. Характерна обширная иррадиация болей в руки (чаще в левую), спину, живот, голову, под левую лопатку, в левую нижнюю челюсть и т. д. Больные беспокойны, тревожны, иногда отмечают чувство страха смерти. Присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности – холодные конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не снимается нитроглицерином в течение 30 мин и более. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение АД или его подъем. Больные субъективно отмечают чувство нехватки воздуха. Вышеперечисленные признаки характерны для I периода – болевого или ишемического, длительность которого составляет от нескольких часов до 2 суток. Объективно увеличение АД (затем снижение); увеличение частоты сердечных сокращений или нарушение ритма; при аускультации слышен патологический IV тон; тоны сердца глухие; на аорте акцент II тона; биохимических изменений крови практически нет, характерные признаки на ЭКГ.
Второй период – острый (лихорадочный, воспалительный), характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Боли, как правило, проходят.
Длительность острого периода до 2 недель. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38 °C, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура, как правило, нормализуется. При исследовании крови находят: лейкоцитоз, умеренный, нейтрофильный (10–15 тыс.) со сдвигом до палочек: эозинофилы отсутствуют или эозинопения; постепенное ускорение СОЭ; появляется С-реактивный белок; повышается активность трансаминазы; повышается активность лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и других маркеров инфаркта. Кардоспецифичными являются КФК-МВ фракция и сердечный тропонин.
Третий период (подострый, или период рубцевания) длится 4–6 недель.
Характерным для него является нормализация показателей крови (ферментов), нормализуется температура тела, исчезают все другие признаки острого процесса: изменяется ЭКГ, на месте некроза развивается соединительно-тканный рубец.
Четвертый период (период реабилитации, восстановительный) длится от 6 месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. В этот период происходит компенсаторная гипертрофия интактных мышечных волокон миокарда, развиваются другие компенсаторные механизмы. Происходит постепенное восстановление функции миокарда. Но на ЭКГ сохраняется патологический зубец Q.
Но следует не забывать о наличии атипичных форм инфаркта миокарда, которые часто встречаются в клинической практике. К ним относятся следующие.
1. Абдоминальная форма протекает по типу патологии ЖКТ с болями в подложечной области, под мечевидным отростком, в животе, сопровождающимися тошнотой, рвотой. Чаще данная форма (абдоминальная) инфаркта миокарда встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка. В целом вариант редкий. ЭКГ отведения II, III, а VL.
2. Астматическая форма характеризуется признаками сердечной астмы и провоцирует отек легких как исход. Боли могут отсутствовать. Астматическая форма встречается чаще у пожилых людей с кардиосклерозом или при повторном инфаркте, или при очень обширных инфарктах. Возникает одышка, удушье, кашель. Аускультативно в легких – влажные мелкопузырчатые хрипы.
3. Мозговая форма, или церебральная. При этом на первом плане симптомы нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта с потерей сознания, встречается чаще у пожилых людей со склерозом сосудов головного мозга. Возникает головокружение, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика.
4. Немая, или безболевая, форма является случайной находкой при диспансеризации. Из клинических проявлений: вдруг стало «дурно», возникла резкая слабость, липкий пот, затем все, кроме слабости, проходит. Такая ситуация характерна для инфаркта в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда. Развивается немотивированное снижение толерантности к физической нагрузке.
5. Аритмическая форма: главный признак – пароксизмальная – тахикардия, болевой синдром может отсутствовать. Начинается с признака желудочковой или наджелудочковой тахикардии, АВ-блокады II–III степени, остро возникшей блокады ножек предсердно-желудочкового пучка. Нередко в дебюте возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса. В большинстве случаев нарушение сердечного ритма осложняется гипотензией, аритмогенным шоком, острой сердечной недостаточностью.
Признаки инфаркта миокарда на ЭКГ следующие:
1) при проникающем инфаркте миокарда или трансмуральном (т. е. зона некроза распространяется от перикарда до эндокарда): смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху – по типу «кошачьей спинки»; слияние зубца Т с сегментами ST на 1–3 день; глубокий и широкий зубец Q – основной, признак; уменьшение величины зубца R, иногда форма QS; характерные дискордантные изменения – противоположные смещения ST и Т (например, в 1-ом и 2-ом стандартном отведениях по сравнению с 3-им стандартным отведением); в среднем с 3-го дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий Т. Зубец Q также претерпевает обратную динамику, но измененный Q и глубокий Т могут сохраняться на всю жизнь; 2) при интрамуральном или нетрансмуральном инфаркте миокарда: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.
Основные критерии для постановки диагноза инфаркта миокарда:
1) клинические признаки;
2) электрокардиографические признаки;
3) биохимические признаки.
Осложнения: нарушения ритма сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости, острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, сердечная астма, кардиогенный шок, нарушения ЖКТ (парез желудка и кишечника, желудочное кровотечение), перикардит, пристеночный тромбоэндокардит, разрывы миокарда, острая и хроническая аневризма сердца, синдром Дресслера, тромбоэмболические осложнения, постинфарктная стенокардия.
Лечение
Лечение направленно на профилактику осложнений, ограничение зоны инфаркта, обезболивание и коррекцию гипоксии.
Снятие болевого синдрома: начинают с приема нитратов. При выраженной гипотонии проводят нейролептаналгезию – фентанил 1–2 мл внутривенно на глюкозе, дроперидол 0,25 %-ный 2 мл на 40 мл 5 %-ного раствора глюкозы. При неполном эффекте повторно вводят через час морфин 1 %-ный 1,0 подкожно или внутривенно струйно; омнопон 2 %-ный – 1,0 подкожно или внутривенно; промедол 1 %-ный – 1,0 подкожно.
Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения применяют: анальгин 50 %-ный – 2,0 внутримышечно или внутривенно; димедрол 1 %-ный – 1,0 внутримышечно (седативный эффект) + аминазин 2,5 %-ный – 1,0 внутримышечно, внутривенно (потенцирование наркотиков).
Для ограничения зоны некроза применяют антикоагулянты (гепарин 5 тыс. ЕД – 1 мл болюсно с последующим внутривенно введением инфузоматом 1 тыс. ЕД в час), тромболитики (фибринолизин 6 тыс. ЕД внутривенно капельно; стрептаза 250 тыс. на физрастворе внутривенно капельно) и дезагреганты (аспирин, кардиомагнил, тромбо-АСС, плавикс).
Профилактика и лечение аритмий.
1. Поляризующая смесь, которая способствует проникновению калия внутрь клеток.
2. Лидокаин – препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритмиях 80-100 мг струйно.
3. Кордарон или амиодарон 450 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе.
Учитывая, что страдает насосная функция сердца, показано назначение b-адреноблокаторов (эгилок 12,5-25 мг), чтобы усилить сократительную способность миокарда. При наличии отеков на нижних конечностях или влажных хрипов в легких применяют диуретики (лазикс в дозе 40–80 мг).
Большой акцент приходится на артериальное давление, которое необходимо либо повышать при гипотонии (дофамин), либо снижать (изокет внутривенно капельно, гипотензивные препараты – эналаприл). Для устранения гипоксии проводят оксигенотерапию при помощи увлажненного кислорода через маску или носовые катетеры.
2. Кардиогенный шок
Кардиогенный шок – это критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровообращения органов и тканей.
Клиника и диагностика
Главным диагностическим признаком является значительное снижение систолического артериального давления, которое ниже 90 мм рт. ст. При этом разница между систолическим и диастолическим давлением (пульсовое давление) составляет 20 мм рт. ст. или становится еще меньше. Помимо этого, развивается клиника резкого ухудшения перфузии органов и тканей:
1) нарушение сознания от легкой заторможенности до психоза или комы, возможно появление очаговой неврологической симптоматики;
2) диурез менее 20 мл/ч.
Симптомы ухудшения периферического кровообращения: бледно-цианотичная, мраморная, кирпичная, влажная кожа; спавшиеся периферические вены, резкое снижение температуры кожи кистей и стоп; снижение скорости кровотока.
Величина ЦВД может быть различна. Нормальные показатели ЦВД 5–8 см вод. ст.; показатель ниже 5 см вод. ст. свидетельствует о гиповолемии и сниженном артериальном давлении, а выше 8 см вод. ст. говорит о недостаточности правого желудочка.
Диагностика кардиогенного шока обычно не вызывает затруднений. Сложнее определить его разновидность и ведущие патофизиологические механизмы. Прежде всего необходимо отграничить истинный (сократительный) кардиогенный шок от аритмического, рефлекторного (болевого), медикаментозного шока вследствие правожелудочковой недостаточности или медленно текущего разрыва миокарда. При проведении интенсивной терапии больному с шоком важно исключить причины снижения артериального давления, такие как гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболические осложнения, и не пропустить внутреннее кровотечение, например при стрессорных эрозиях или язвах желудочно-кишечного тракта.
Лечение
Показано проведение оксигенотерапии увлажненным кислородом через маску или носовые катетеры. Болюсно вводят антикоагулянты в дозе 10 000 ЕД с последующим внутривенным введением инфузоматом по 1000 ЕД в час. Необходимо введение анальгетиков: морфин 1 %-ный 1,0 мл подкожно или внутривенно струйно; анальгин 50 %-ный 2 мл внутримышечно, внутривенно.
Сосудотонизирующие средства: кордиамин 1–4 мл внутривенно; мезатон 1 %-ный 1,0 г подкожно, внутривенно, на физрастворе; норадреналин 0,2 %-ный 1,0 внутривенно. Истинный кардиогенный шок лечится следующим образом.
Для повышения сократительной деятельности миокарда применяется: строфантин 0,05 %-ный 0,5–0,75 г внутривенно медленно на 20,0 изотонического раствора, корглюкон 0,01 г внутривенно, также на изотоническом растворе или на поляризующей смеси, глюкагон 2–4 мг внутривенно капельно на поляризующем растворе.
Нормализация АД: норадреналин 0,2 %-ный 2–4 мл на 1 л 5 %-ного раствора глюкозы или изотонического раствора. АД поддерживается на уровне 100 мм рт. ст., мезатон 1 %-ный 1,0 г внутривенно; кордиамин 2–4 мл, дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5 %-ной глюкозе. При нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов используют гидрокортизон 200 мг, преднизолон 90– 120 м г.
Нормализация реологических свойств крови (так как обязательно образуются микрососудистые тромбы, нарушается микроциркуляция). Устранение гиповолемии, так как происходит пропотевание жидкой части крови: реополиглюкин, полиглюкин – в объеме до 100 мл со скоростью 50,0 мл в мин.
Коррекция кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом): натрия бикарбонат 5 %-ный до 200,0 мл. Повторное введение обезболивающих средств. Восстановление нарушений ритма и проводимости. Но всегда необходимо контролировать ЦВД, что позволяет реаниматологу определить допустимую инфузионную терапию. Больных с кардиогенным шоком нельзя нагружать водой. Чем выше ЦВД тем меньше инфузионная терапия.
3. Гипертонический криз
Гипертонический криз – это внезапное повышение АД до уровня, обычно не свойственного данному больному, приводящее к острому региональному нарушению кровообращения и поражению органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки, кишечник). Внешними факторами, провоцирующими криз, могут быть:
1) психоэмоциональный стресс;
2) метеорологические влияния;
3) избыточное потребление поваренной соли.
Весной и осеню кризы возникают чаще, чем зимой и летом. Кризы могут возникать и на фоне обострения ряда хронических заболеваний. М. С. Кушаковский (1982 г.) выделяет следующие варианты гипертонических кризов: нейровегетативный, водно-солевой, судорожный (энцефалопатия).
Клиника
Клинические симптомы криза проявляются шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, распирающей головной болью в затылочной области, усиливающейся при наклонах, натуживании, кашле, тошнотой, рвотой, нарушениями ритма сердца. При кризе возникают опасные нарушения церебрального коронарного, реже почечного и абдоминального кровообращения, что приводит к инсульту, инфаркту миокарда и другим тяжелым осложнениям. ЭКГ выявляет гипертрофию левого желудочка. Рентгенография грудной клетки указывает на увеличение сердца, деформацию аорты в виде цифры «3», узуры ребер как результат усиленного коллатерального кровотока по межреберным артериям. Аортография подтверждает диагноз.
Для нейровегетативной формы криза характерны внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсовой амплитуды. Такие кризы иначе называют адреналовыми, или кризами I типа. Кризы I типа обычно протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к возникновению пароксизмальных расстройств сердечного ритма или стенокардии, а в тяжелых случаях – инфаркта миокарда.
При водно-солевой форме криза ухудшение состояния нарастает постепенно, отмечаются сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность. Систолическое и диастолическое давления повышаются равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсового. Такие кризы называют кризами II типа. Кризы II типа, как правило, протекают тяжело и могут осложняться инфарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.
Следует выделять гипертензивные кризы, которые развиваются вследствие резкого прекращения постоянной гипотензивной терапии, в частности приема b-адреноблокаторов, нифедипина, симпатолитиков и особенно клонидина.
Лечение
Лечение гипертонического криза заключается в срочном снижении артериального давления до нормального уровня, необходимого для предотвращения или ограничения поражений органов-мишеней при артериальной гипертензии, для предотвращения осложнений вплоть до летальных исходов в наиболее тяжелых случаях либо стойкой потери трудоспособности при развитии инсульта, инфаркта миокарда.
При нейровегетативной форме криза обычно используют внутривенное струйное, медленное введение 0,1 мг клофелина или повторные внутривенные вливания по 50 мг лабеталола. Гипотензивный эффект клонидина можно усилить, назначив под язык 10 мг нифедипина. В исключительно тяжелых случаях внутривенно капельно вводят натрия нитропруссид, а при его отсутствии внутривенно капельно или очень медленно дробно – до 50 мг пентамина.
Основные опасности и осложнения гипотензивной терапии:
1) артериальная гипотензия;
2) нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт, энцефалопатия);
3) отек легких;
4) стенокардия, инфаркт миокарда;
5) тахикардия.
Гипертензивные кризы, угрожающие жизни, являются основанием для незамедлительного проведения интенсивной терапии.
Виды гипертонических кризов.
1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия).
2. Криз при феохромоцитоме.
3. Острая артериальная гипертензия при заболеваниях и состояниях, опасных для жизни (остром коронарном синдроме, остром инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме аорты, внутреннем кровотечении).
4. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких или геморрагическим инсультом.
Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия) развивается при злокачественной форме гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии, например при позднем токсикозе беременных или остром гломерулонефрите. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения, расстройства зрения; быстро наступает потеря сознания и появляются клонико-тонические судороги. У больных с недавно возникшей артериальной гипертензией (при остром гломерулонефрите, токсикозе беременных) судорожный гипертензивный криз может развиваться при относительно небольшом повышении артериального давления.
При судорожной форме криза неотложная помощь направлена на устранение судорожного синдрома и экстренное снижение артериального давления. Судорожный синдром устраняют путем внутривенного введения диазепама. Дополнительно внутривенно капельно или медленно струйно, или внутримышечно можно назначить 10 мл 25 %-ного раствора магния сульфата. Для экстренного снижения артериального давления используют натрия нитропруссид, лабеталол, диазоксид. Для борьбы с отеком головного мозга показано внутривенное струйное введение лазикса.
При эклампсии, особенно при внутривенном введении, до сих пор широко используется сульфат магния, который вводят в дозе 4 г на 100 мл 5 %-ного раствора глюкозы. Затем, если надо, проводится капельное введение препарата, либо вместо последующего капельного введения сульфата магния можно ввести глубоко внутримышечно по 20 мл 25 %-ного раствора сульфата магния. Внутривенного введения сульфата магния следует избегать, если беременная получает лечение антагонистами кальция (опасно резкое падение АД). Возможно при эклампсии и внутривенное введение аминазина (100–250 мг), диазоксида (300 мг). Седуксен (диазепам) вводят внутривенно медленно (20–30 мг), а затем капельно (300 мг в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы).
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным, очень быстрым и резким повышением артериального давления, преимущественно систолического, и увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения, слуха. Характерно снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.
Неотложную помощь в случаях криза при феохромоцитоме начинают с подъема головного конца кровати до угла 45°, что вызывает снижение артериального давления. Для экстренной гипотензивной терапии препаратом выбора является фентоламин, который вводят внутривенно струйно по 5 мл через 5 мин. С этой же целью используют внутривенное струйное введение лабеталола по 50 мл через 5 мин или капельное вливание 30 мл натрия нитропруссида в 300 мл 5 %-ного раствора глюкозы. Как дополнительный препарат может быть полезен дроперидол (5-10 мл внутривенно). Для подавления тахикардии назначают пропранолол в дозе 20–40 мг.
При остром инфаркте миокарда (особенно часто отмечается при его передней локализации), когда при кризе увеличивается нагрузка на миокард, возрастает потребность миокарда в кислороде, в первую очередь необходимо купировать тяжелый болевой приступ с помощью современных обезболивающих средств (включая наркотические анальгетики) и ввести седативные средства, что может существенно снизить АД. Если значительная гипертония сохраняется и при этом повышен тонус симпатической нервной системы, то внутривенно вводят b-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), которые наряду с гипотензивным эффектом могут ограничить зону периинфарктной ишемии миокарда. Часто прибегают к внутривенному введению нитроглицерина, чтобы вызвать снижение пред– и постнагрузки. Это позволяет контролировать уровень АД. Однако следует избегать назначения нитропруссида натрия, который в этих случаях может усиливать ишемию миокарда, по-видимому, в связи с феноменом «коронарного обкрадывания» (уменьшение коронарного коллатерального кровотока в зону ишемии). При сохранении АГ после острой стадии инфаркта миокарда начинают лечение основными антигипертензивными средствами с учетом показаний и противопоказаний. Однако в последние годы в связи с данными по вторичной профилактике чаще всего отдают предпочтение b-адреноблокаторам и ингибиторам АПФ, которые при отсутствии противопоказаний пытаются назначать еще с раннего периода.
При развитии острой сердечной недостаточности гипертонический криз купируют внутривенным введением нитроглицерина (противопоказано при выраженном митральном стенозе); назначают вазодилататоры (хотя к ним часто развивается толерантность), ИФКА.
При упорной АГ в случаях тяжелой сердечной недостаточности прибегают к комбинации с диуретиками, причем даже малые дозы тиазидного диуретика вместе с калийсберегающим диуретиком (триамтереном или амилоридом) могут не только нормализовать АД, но и предупредить появление аритмий, вызванных дефицитом калия и магния у таких больных. (Метелица В. И., 1996).
При геморрагическом инсульте или субарахноидальном кровоизлиянии АД необходимо снижать особенно осторожно, с помощью препаратов, гипотензивным эффектом которых можно легко управлять (натрия нитропруссид), и до уровня, превышающего обычный (рабочий). Любое снижение артериального давления, сопровождающееся ухудшением неврологического статуса, следует рассматривать как чрезмерное.
При отеке легких для экстренного снижения артериального давления внутривенно назначают нитроглицерин либо натрия нитропруссид или пентамин, также лазикс.
При расслаивающей аневризме аорты или ее разрыве применяют внутривенно следующие препараты для регулирования АД и подготовки к хирургическому лечению: нитропруссид натрия, петлевые диуретики (фуросемид), нифедипин, пропранолол (вместе с нитропруссидом натрия), метилдофа, резерпин (как дополнительное средство).
При кризах, обусловленных увеличением сердечного выброса, часто наблюдается тахикардия и преимущественное увеличение систолического и пульсового давления, хороший эффект в этих случаях оказывает внутривенное введение анаприлина, а затем при необходимости фуросемида.
4. Нарушения ритма сердца, опасные для жизни
Аритмия
Аритмия – это сердечный ритм, отличный от синусового.
Нормальный сердечный ритм имеет следующие характеристики:
1) ЧСС от 60 до 120 в минуту;
2) водителем ритма является синусовый узел, свидетельством чего является положительный зубец Р, предшествующий комплексу QRS во II стандартном отведении и отрицательный в АVR;
3) интервалы R-R отличаются не более чем на 0,01 с;
4) собственно показатели, отражающие величины интервалов и зубцов в норме.
Все изменения на ЭКГ проводят во II стандартном отведении.
Классификация аритмий
1. Нарушение образования импульсов:
1) в синусовом узле:
а) синусовая тахикардия;
б) синусовая брадикардия;
в) синусовая аритмия;
г) синдром слабости синусового узла (СССУ);
2) эктопические аритмии:
а) экстрасистолия;
б) пароксизмальная тахикардия;
в) мерцание и трепетание предсердий;
г) мерцание и трепетание желудочков.
2. Нарушение проведения импульсов:
1) дополнительные пути проведения (пучки Кента);
2) блокады сердца:
а) предсердная (внутрипредсердная);
б) атриовентрикулярная;
в) внутрижелудочковая.
Механизмы возникновения аритмий
Снижение потенциала покоя, порога возбудимости возникает только на основе дефицита клеточного калия, соотношение «плазма – клетка» (в норме 80 мэкв калия находится в клетке и 5 мэкв в плазме).
Асимметрия электрофизиологически-метаболического очага миокарда вследствие ишемии, воспаления, реперфузии при тромболизисе. Электрофизиологическая слабость вышестоящего водителя ритма. Врожденные дополнительные пути проводимости.
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия – это внезапно возникающий приступ сердцебиения с частотой 150–250 ударов в минуту. Выделяют 3 формы:
1) предсердная;
2) узловая;
3) желудочковая.
Этиология суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии чаще связана с повышением активности симпатической нервной системы. Клинически проявляется внезапным приступом сердцебиения, сосуды шеи пульсируют, сердечная деятельность переходит на другой ритм. Длительность приступа от нескольких минут до нескольких суток. Число сердечных сокращений при желудочковой форме обычно в пределах 150–180 ударов в минуту, при суправентрикулярных формах – 180–240 ударов в минуту.
Во время приступа аускультативно характерен маятникообразный ритм, нет разницы между I и II тоном. Она увеличивает потребность миокарда в кислороде и может спровоцировать приступ острой коронарной недостаточности.
ЭКГ-признаки
1. Комплексы QRS не изменены.
2. При суправентрикулярной форме зубец Р сливается с Т.
Лечение начинают с внутривенно введения кордарона в дозе 300 мг или новокаинамида до 1 г, а затем аденозина 1 мл – 1 %-ного (10 мг) болюсно. Используют антагонисты кальция верапамил (изоптин) внутривенно болюсно в дозе 2,5–5 мг за 2–4 мин. Но его используют при узких комплексах QRS, а при широких он может дать фибрилляцию. Возможен прием b-адреноблокаторов (пропранолол 20–40 мг сублингвально).
Пароксизм мерцания предсердий
Пароксизм мерцания предсердий характеризуется отсутствием предсердных комплексов, и вместо изолинии выявляются пилообразные волны трепетания предсердий, которые наиболее отчетливы в отведениях II, III, аVF с частотой 250–400 ударов в минуту. Или предсердные комплексы отсутствуют, выявляются волны мерцания, крупно– или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн 350–600 ударов в минуту.
Клиника. Пульс аритмичный с волнами разного наполнения, наличие дефицита пульса (разность между ЧСС и пульсом); различные интервалы и различная громкость тонов сердца при аускультации.
Лечение. При пароксизме начинается с введения дигоксина 0,25 мг (1 мл 0,025 %-ного) на 20 мл физиологического раствора внутривенно болюсно. Для достижения желаемого эффекта насыщения гликозидами рекомендуется доза 1,5 мг дигоксина в сутки или 3 суток.
При неосложненном пароксизме средством выбора является новокаинамид, вводимый внутривенно медленно в дозе до 2000 мл в течение 30 мин (10 мл 10 %-ного раствора) с постоянным контролем АД, ЧСС, ЭКГ. Трепетание предсердий лечится электроимпульсной терапией.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Пароксизмальная желудочковая тахикардия характеризуется выявлением 3 или более последовательных широких (более 0,12 с) комплексов QRS с частотой 100–250 ударов в минуту с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS.
Пируэтная, или двунаправленная, веретенообразная желудочковая тахикардия возникает при удлинении интервала Q T. При этом регистрируется неправильный ритм с ЧСС 150–250 ударов в 1 мин с широкими полиморфными деформированными комплексами QRS.
Лечение . В условиях гиподинамии кровообращения требуется электроимпульсная терапия, после чего проводится поддерживающая терапия капельным введением лидокаина. В условиях стабильной гемодинамики средством выбора служит лидокаин, внутривенно болюсно 1–2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3–5 мин с последующей капельной инфузией в течение суток по 4 мг/мин.
Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия – это возникновение внеочередного широкого деформированного комплекса QRS, дискондартное смещение ST и Т, полная компенсаторная пауза (интервал между пред– и постэкстрасистолическим зубцом Р равен удвоенному нормальному интервалу RR). Препаратом выбора является лидокаин, который вводится по вышеизложенной схеме. Возможно применение кордарона в дозе 300–450 мг внутривенно капельно.
Нарушение АВ-проводимости с развитием обмороков (синдром Морганьи-Адамса-Стокса)
При нарушении проводимости наступают различные виды блокад сердца, происходит замедление или полное прекращение проведения импульса по проводящей системе сердца. Синоаурикулярная блокада характеризуется нарушением функции Т-клеток и нарушением проведения импульсов от синусового узла к предсердиям.
Различают 3 степени.
I степень – замедление проведения импульса. На ЭКГ – удлинение интервала PQ более 0,20 с. Выпадение комплекса QRS. Интервал RR стабилен.
II степень – выпадение части импульсов, неполное проведение. Тип Мобитц I – по мере проведения импульсов постепенно удлиняется интервал PQ до полного выпадения пульсовой волны. QRS не изменен. В месте выпадения QRS наибольшее расстояние RR. Прогностически данный тип сравнительно благоприятен.
Тип Мобитц II с постоянным интервалом PQ и неизмененным комплексом QRS. При этом не все импульсы доходят до желудочков – в одних случаях проводится каждый второй импульс, в других – каждый третий, и т. д, т. е. отмечается периодическое выпадение комплекса QRS 3: 2, 4: 3, 5: 6 и т. д.
III степень – полная блокада проведения. При этом полностью прекращается проведение импульсов к желудочкам, в желудочках рождается свой гетеротопный очаг идиовентрикулярного ритма, причем чем ниже автоматизм, тем тяжелее клиника. Наблюдается полная диссоциация: ритм предсердий близок к норме, а у желудочков своя частота – 40 ударов в минуту и меньше. Последняя зависит от уровня повреждения: если страдает АВ узел, 40–50 в 1 мин, если ножка пучка Гиса – 20 ударов в 1 мин и меньше.
Об уровне поражения также говорит степень деформации комплекса QRS. Тоны сердца ослаблены, периодически появляется «пушечный» I тон, когда почти совпадают по времени систолы предсердий и желудочков. Может быть III дополнительный тон. Могут появляться систолические шумы изгнания на основании сердца. Часто обнаруживается пульсация вен, связанная с сокращением предсердий, особенно отчетливая при пушечном тоне Стражеско.
Клиника . Замирание сердца, если выпадает один импульс. Головокружение, если выпадает несколько импульсов. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (потеря сознания), если выпадает 6–8 комплексов.
Лечение . Для восстановления адекватного ритма вводят атропин в дозе от 0,5–1 мг до 3 мг. Каждые 3 мин по 1 мг до общей дозы 0,4 мг/кг. Антагонисты кальция – изоптин 0,04 мг/кг. При частой потере сознания больного переводят на постоянную электроимпульсную терапию. Но чаще кардиостимуляцию приходится проводить «по требованию».
Неотложные кардиологические состояния и неотложная кардиологическая помощь. Применение лекарственных средств при неотложных состояниях. Профилактика неотложных состояний.
При оказании неотложной медицинской помощи необходимо оперативное решение диагностических, лечебных и тактических проблем, которые у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, отличаются особой сложностью ч остротой.
Решать эти вопросы значительно легче, если понимать специфику неотложных кардиологических состояний, учитывать факторы, влияющие на результаты неотложной кардиологической помощи.
Существенно улучшить результаты лечения можно за счет рациональной организации неотложной кардиологической помощи, применения изложенных в книге рекомендаций.
Неотложные кардиологические состояния
К неотложным кардиологическим состояниям относятся состояния, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящие к острому нарушению кровообращения,
Непосредственными причинами рассматриваемых ургентных состояний являются острые нарушения сердечного ритма и проводимости, коронарная, сердечная или сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, тромбозы и тромбоэмболии.
Под влиянием указанных причин могут возникать: непосредственная угроза острого нарушения кровообращения; клиничес ки значимое нарушение кровообращения; нарушение кровообращения, опасное для жизни; прекращение кровообращения.
Особенность неотложных кардиологических состояний зак лючается в том, что они встречаются часто, могут возникать внезапно, развиваться стремительно, протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного.
При большинстве неотложных кардиологических состояний определяющее значение имеет фактор времени. Поэтому элементарные, доступные больному меры, предпринятые незамедлительно, могут оказаться более эффективными, чем интенсивное лечение, проведенное позже. Например, разжевав таблетку аспирина в первые минуты ангинозного приступа, больной может предупредить развитие инфаркта миокарда, в то время как тромболитическая терапия, проведенная через несколько часов от начала заболевания, возможно не увенчается успехом или вызовет осложнения. Вследствие этого при неотложных кардиоло гических состояниях особенно велико значение доврачебной помощи и самопомощи.
При неотложных кардиологических состояниях всегда следует иметь в виду, что состояние больных с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями отличается нестабильностью и в любой момент может резко ухудшиться. Поэтому экстренная медицинская помощь нередко необходима даже больным, находящимся в формально удовлетворительном состоянии. Поэтому помимо традиционной (фактической) оценки состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) необходимо обращать особое внимание на наличие угрозы возникновения острого нарушения кровообращения.
При всем многообразии клинических ситуаций неотложные кардиологические состояния, в зависимости от тяжести острого нарушения кровообращения или наличия угрозы его возникновения, можно разделить на пять групп, которые различаются по экстренности, объему и содержанию необходимого лечебного пособия (табл. 1.1).
Прекращение кровообращения проявляется признаками клинической смерти, т. е. отсутствием сознания и пульса на сонных артериях (полная остановка дыхания может развиваться несколько позже!).
Самый частый механизм внезапного прекращения кровообращения - фибрилляция желудочков, значительно реже (примерно в 20 % случаев) встречается асистолия или электромеханическая диссоциация.
При внезапном прекращении кровообращения необходимо сразу начать закрытый массаж сердца и ИВЛ, не прерывая кото рых следует определить механизм развития клнической смерти (фибрилляция желудочков, асистолия, электролитическая дис социация), и в зависимости от него проводить дальнейшие реанимационные мероприятия. Целесообразно использовать рекомендации по неотложной помощи при внезапной смерти (глава 2).
Нарушение кровообращения, опасное для жизни, проявляется клиническими признаками острой сердечной недостаточности (шок, отек легких), внезапной одышкой в покое, тяжелыми неврологическими расстройствами (коматозное состояние, судорожный синдром), реже - признаками внутреннего кровотечения.
К причинам острого, опасного для жизни расстройства кровообращения относятся инфаркт миокарда, пароксизмальная (особенно желудочковая) тахиаритмия, остро возникшая брадиарит-мия, гипертензивный криз, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты. Подобное расстройство кровообращения может быть обусловлено и реакцией на лекарственные препараты, особенно назначенные без учета противопоказаний или в опасных сочетаниях.
При нарушении кровообращения, опасном для жизни, необ ходимо проведение интенсивной терапии с быстрым достижением результата. Содержание лечебных мероприятий зависит от основной причины неотложного состояния. Нарушения сердечного ритма и проводимости, приводящие к опасному для жизни расстройству кровообращения, являются абсолютным жизненным показанием для проведения ЭИТ или ЭКС.
В остальных случаях речь, как правило, идет об интенсивной медикаментозной терапии, т. е. о внутривенном (капельном или с помощью специальных дозаторов) введении лекарственных средств с коротким периодом полувыведения, лечебный эффект которых можно контролировать (нитроглицерин, натрия нитропруссид, дофамин и т. п.).
Больные нуждаются в оксигенотерапии, а нередко и в более интенсивных методах респираторной терапии (например, ВЧ ИВЛ).
Необходимо обеспечить постоянный доступ к вене, готовность к проведению сердечно-легочной реанимации, интенсивное наблюдение, мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Клинически значимое нарушение кровообращения проявляется ангинозной болью или ее эквивалентами, острой артериальной гипотензией (без признаков шока), умеренной одышкой в покое или транзиторной неврологической симптоматикой.
Причинами острого, клинически значимого нарушения кровообращения являются острая коронарная недостаточность, пароксизмальная тахиаритмия, остро возникшая брадиаритмия, ТЭЛА, сердечная астма, гипертензивный криз, реакция на лекарственные препараты.
Острое, клинически значимое нарушение кровообращения является показанием к неотложному лечению. Обычно оно включает медикаментозную терапию с выбором таких лекар ственных препаратов и способов их применения (внутривенный, аэрозольный, сублингвальный), которые обеспечивают относительно быстрое наступление эффекта.
При нарушениях сердечного ритма и проводимости к ЭИТ или ЭКС прибегают лишь в случаях отсутствия эффекта от медикаментозного лечения либо при наличии противопоказаний к назначению антиаритмических средств.
При повторных привычных пароксизмах тахиаритмии с известным способом подавления неотложное лечение показано даже без признаков острого нарушения кровообращения, так как чем дольше продолжается аритмия, тем труднее восстановить синусовый ритм.
При оказании неотложной помощи по поводу повышения артериального давления не следует стремиться к быстрому дости жению результата и назначение лекарственных средств под язык или внутрь может быть достаточным.
Угроза острого нарушения кровообращения возникает при ангинозных приступах, появившихся впервые в последние 30 сут; приступах стенокардии, впервые развившихся в покое; изменении привычного течения стенокардии; повторных обмороках или приступах удушья.
Угроза острого нарушения кровообращения может возник нуть у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при физической, эмоциональной или гем од и нам и ческой нагрузке, анемии, гипоксии, при хирургическом вмешательстве и т. п.
Причинами состояний, при которых имеет место угроза острого (вплоть до прекращения!) нарушения кровообращения, могут быть коронарная недостаточность, транзиторные тахиили брадиаритмии, рецидивирующая ТЭЛА, нарушение работы имплантированного электрокардиостимулятора.
При отсутствии жалоб в момент оказания помощи и формально удовлетворительном состоянии больного в случае угрозы острого нарушения кровообращения показаны неотложные профилактические мероприятия (в том числе экстренная госпи тализация) и интенсивное наблюдение. При необходимости профилактические меры дополняют минимально достаточной симптоматической терапией.
При ухудшении состояния и отсутствии признаков острого нарушения кровообращения и угрозы его возникновения больные также заслуживают внимания. По показаниям им проводят минимально достаточное симптоматическое (в том числе психотерапевтическое) лечение.
Как правило, речь идет об ухудшении течения хронического заболевания, например артериальной гипертензии или хрони ческой недостаточности кровообращения. Причиной ухудшения состояния, помимо естественного течения заболевания, нередко бывают отмена, замена, передозировка или побочные эффекты лекарственных средств. Поэтому необходимы коррекция плановой терапии, активное наблюдение лечащего врача.
При всех неотложных кардиологических состояниях, возникших на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Транспортировку следует осуществлять безотлагательно, но только после возможной для данного случая стабилизации состояния больного, не прерывая необходимых лечебных мероприятий и обеспечив готовность к проведению сердечно-легочной реанимации. Очень важно передавать пациента непосредственно специалисту стационара!
При привычных пароксизмах тахиаритмии экстренная госпитализация показана только в случаях отсутствия эффекта от обычных лечебных мероприятий или при возникновении осложнений.
Неотложная кардиологическая помощь
Неотложная кардиологическая помощь - комплекс экстренных мероприятий, включающий диагностику, лечение и предупреждение острого нарушения кровообращения при сердечно-сосудистых заболеваниях.
В ряде случаев неотложная кардиологическая помощь включает временное замещение жизненно важных функций организма и носит синдромный характер.
Основа неотложной кардиологической помощи - активная профилактика состояний, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии, т. е. подход к лечению с классических клинических позиций.
Экстренность, объем и содержание лечебных мероприятий при неотложных состояниях в кардиологии должны определяться с учетом причины и механизма их развития, тяжести состояния больного и опасности возможных осложнений.
Оптимальные условия для оказания неотложной кардиологической помощи имеются в отделениях реанимации и палатах (блоках) интенсивной терапии кардиологических отделений. Однако это обычно второй (после скорой медицинской помощи), а часто - третий этап лечения, так как неотложные состояния главным образом развиваются на догоспитальном этапе.
Существует ряд факторов, негативно влияющих на результаты оказания неотложной кардиологической помощи:
Для снижения негативного влияния указанных факторов необходимо придерживаться положений, изложенных ниже.
Основные принципы оказания неотложной кардиологической помощи:
С этих позиций в конце каждой главы, посвященной неотложным кардиологическим состояниям, рассматриваются вопросы их профилактики, рекомендации по самопомощи и по оказанию неотложной медицинской помощи.
Рекомендации по самопомощи, приведенные в книге, адресованы врачу, которому с учетом особенностей течения заболевания и проводимой терапии следует составлять индивидуальную программу самопомощи для конкретного пациента. Программа самопомощи в письменном виде должна находиться на руках у больного и в его истории болезни. Важно проверить правильность применения и переносимость рекомендованных для самопомощи приемов и лекарственных средств. Помочь в проведении индивидуальной разъяснительной работы могут специальные пособия, предназначенные для совместной работы врача и больного [Руксин В. В., 1996, 1997]. Использование таких пособий представляется более эффективным и более безопасным, чем самостоятельное изучение больным медицинской литературы.
Рекомендации по оказанию неотложной кардиологической помощи, приведенные в книге, - это перечень основных минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типичных клинических ситуациях.
В этих рекомендациях учтены как традиции и реалии отечественного здравоохранения, так и зарубежный опыт (алгоритмы Advanced Cardiac Life Support - ACLS, The European Resuscitation Councill - ERC). Рекомендации суммируют важнейшую диагностическую и лечебную информацию, напоминая ее врачу в критических ситуациях, и содержат следующие разделы: основные диагностические признаки неотложного состояния; главные направления дифференциальной диагностики; перечни лечебных мероприятий, опасностей и осложнений, типичных для описываемого неотложного состояния; примечания.
Очевидно, что начать оказывать экстренную кардиологическую помощь должны в каждом лечебном учреждении, однако возможность проведения тех или иных лечебно-диагностических мероприятий зависит от его профиля. Поэтому следует использовать единые рекомендации, но степень их реализации должна различаться в зависимости от типа лечебного учреждения (уровня оказания помощи).
Условно можно выделить 5 уровней оказания неотложной кардиологической помощи.
Для оказания неотложной медицинской помощи каждое лечебное учреждение должно располагать обязательным минимумом лечебно-диагностического оборудования, лекарственных средств (см. ниже) и определенным уровнем квалификации персонала.
Безусловно, неотложную кардиологию невозможно вписать в какие-либо схемы, алгоритмы, протоколы или рекомендации, а пациенты редко болеют и, тем более, умирают по правилам. Поэтому и в экстренных случаях лечение должно быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.
Тем не менее, в условиях недостатка времени, объективной информации (а иногда и опыта работы в ургентных ситуациях) осмысленное применение представленных в книге рекомендаций может повысить эффективность и безопасность неотложной кардиологической помощи, улучшить преемственность лечения, защищенность медперсонала, использование имеющихся ресурсов.
Необходимое оснащение и лекарственное обеспечение
Для оказания экстренной кардиологической помощи любое лечебное учреждение или бригада скорой медицинской помощи, каждый врач общей практики должны располагать обязательным минимумом аппаратов и инструментов (табл. 1.2), а также соответствующих медикаментов, растворов и медицинских газов (табл. 1.3).
Оборудование, необходимое для оказания экстренной помощи, должно находиться в рабочем состоянии и быть доступным для медицинского персонала.
В экстренных ситуациях «вводить вещества неизвестные в тела, еще менее известные» особенно опасно. Поэтому следует применять только абсолютно необходимые, известные врачу препараты, при необходимости постепенно наращивая интенсивность воздействия. Одновременного назначения больному разных ле карственных средств в составе так называемых «коктейлей», особенно при острых патологических состояниях, необходимо всячески избегать.
Следует подчеркнуть, что хотя все разрешенные к клиническому применению лекарственные препараты и методы лечения прошли проверку в экспериментальных и клинических условиях, на практике их эффективность и безопасность подтверждаются далеко не всегда. Поэтому в первую очередь в книге упоминаются лекарственные средства, прошедшие проверку в крупных контролируемых исследованиях, приводятся результаты этих исследований, обсуждаются особенности их трактовки.
Применение лекарственных средств при неотложных состояниях
При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.
Примечание. Набор лекарственных средств, который необходима иметь больному для оказания самопомощи (1 -й уровень), подбирается индивидуально лечащим врачом.
Сублингвальное назначение препаратов удобно при оказании неотложной помощи, так как легко выполнимо и не требует за трат времени. По сравнению с введением лекарственных средств внутривенно при сублиигвальном приеме уменьшается риск возникновения побочных реакций, а по сравнению с приемом внутрь - обеспечивается более быстрая абсорбция и более высокая концентрация препаратов в крови. Последнее объясняется тем, что при сублиигвальном приеме лекарственные вещества не разрушаются в печени и желудочно-кишечном тракте, а также не связываются пищей. В экстренных ситуациях первый прием некоторых препаратов (нитроглицерин, изадрин) осуществляется сублингвально. Обеспечить быстрое выраженное и продленное действие лекарственных средств можно, используя их аппликацию на слизистую оболочку полости рта.
Аэрозольные формы лекарственных средств для сублинг-вального применения отличаются особенно быстрым наступле нием эффекта, а главное, его стабильностью. Аэрозоли, применяемые в экстренной кардиологической практике (нитроглицерин, изосорбида динитрат и др.), не вдыхают, а распыляют под язык, на слизистую оболочку полости рта или носа.
Внутривенно струйно препараты вводят для получения максимально быстрого и полного эффекта. При нестабильном состоянии больного применяют внутривенное капельное или с помощью специальных дозаторов продолжительное введение лекарственных средств. Изменение скорости вливания позволяет надежно управлять эффектом лекарственных средств. Кроме того, сохраняется доступ к вене на длительное время.
Обеспечить контроль за действием лекарственных средств можно и с помощью их повторного (дробного) внутривенного введения в малых дозах.
При проведении реанимационных мероприятий лекарственные средства вводят внутривенно толчком (болюсом). Для многократных или длительных внутривенных вливаний производят чрескожную катетеризацию периферической вены.
Если периферические вены не пальпируются, можно попы таться пропунктировать их после орошения кожи в месте инъекции аэрозолем нитроглицерина. В случае неудачи следует произвести пункцию и катетеризацию наружной яремной, бедренной или подключичной вены. При отсутствии необходимых навыков пытаться пунктировать центральные вены недопустимо.
Внутриартериальный доступ в неотложной кардиологической практике используют для проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации при истинном кардиогенном шоке, как исключение - для введения лекарственных средств при тромбозе (тромбоэмболии) артерий нижних конечностей.
Пункцию бедренной артерии проводят ниже паховой складки, на 1-2 см дистальнее точки, расположенной на середине расстояния между spina iliaca anterior и лонным сочленением. Артерию тщательно фиксируют пальцами левой руки. Иглу вводят срезом вверх под углом 45° к поверхности кожи, направляя к пульсирующей артерии. Постоянно подтягивают поршень шприца до появления свободного тока светлой артериальной крови.
При проведении процедуры следует помнить, что медиальнее артерии находится бедренная вена.
Эндотрахеально лекарственные препараты вводят при про ведении реанимационных мероприятий. Если проведена интубация трахеи, то такие лекарственные средства, как адреналин, лидокаин и атропин, эффективно и безопасно вводить в эндотра-хеальную трубку. Эндотрахеально указанные препараты можно ввести и путем прокола трахеи тонкой иглой (рис. 1.1).
При введении в трахею лекарственные препараты используют вместе с 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида в дозах, превышающих таковые для внутривенного вливания в 2 раза [Сафар П., 1984].
Внутрисердечно лекарственные препараты не вводят. При проведении реанимационного пособия и невозможности доступа в вену используют эндотрахеалыюе введение лекарственных средств. В безвыходной ситуации внутри сердечные инъекции проводят длинной тонкой иглой в четвертом-пятом межреберье у левого края грудины до получения свободной аспирации кро ви. Важно следить за тем, чтобы игла попала в полость желудочка, так как введение препаратов в миокард может вызвать в нем необратимые изменения.
Подкожные и внутримышечные инъекции при оказании неотложной помощи применяют в основном для поддерживающей терапии или профилактики осложнений. При этих способах введения труднее управлять эффектом лекарственных средств. Действие развивается медленнее, наступает позже, но сохраняется дольше, чем при внутривенном введении препаратов.
Чрескожное введение лекарственных препаратов изредка используют для получения продолжительного эффекта. В кардиологической практике наиболее распространено чрескожное введение нитропрепаратов. Используют как простые лекарственные формы (мазь, крем), так и сложные многослойные трансдермальные системы (например, депонит), которые обеспечивают равномерное поступление препарата на протяжении длительного времени.
Внутрь препараты следует назначать во всех случаях, когда это позволяет состояние больного, так как такой путь введения лекарственных средств наиболее физиологичен и безопасен.
Профилактика неотложных состояний
Основу неотложной кардиологии должна составлять активная профилактика неотложных кардиологических состояний.
Можно выделить три направления предупреждения неотложных кардиологических состояний:
Первичная профилактика является самым эффективным направлением и включает здоровый образ жизни, борьбу с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (прекращение ку рения, снижение, избыточной массы тела и пр.).
Определенное значение имеет и медикаментозное лечение. Например, длительное применение статинов (симвастатин, праваста-тин) не только улучшает липидный обмен, но и оказывает благоприятное действие на состояние эндотелия, препятствует повреждению атеросклеротической бляшки и тромбообразоваиию. Поэтому длительное профилактическое назначение статинов может улучшить течение ИБС даже у больных с невысоким уровнем холестерина.
К сожалению, основополагающее значение этого направления, как правило, недооценивают не только пациенты, но и врачи. Не останавливаясь на сложностях, связанных с проведением превентивных мероприятий, заметим, что при наличии реальных факторов риска от первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний отказываться недопустимо.
Вторичная профилактика неотложных кардиологических со стояний заключается в своевременном выявлении и полноценном лечении уже развившихся заболеваний. Значение адекватной терапии сердечно-сосудистых заболеваний для предупреждения тяжелых осложнений не вызывает сомнения. Например, мета-анализ 17 исследований применения гипотензивных средств у пациентов с гипертонической болезнью показал, что снижение диасто-лического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. сокращает вероятность возникновения инсульта на 38 %, сердечно-сосудистую летальность - на 21 % . Однако даже в Москве эффективную терапию при гипертонической болезни получают лишь 12 % пациентов [Бритов А. Н. и соавт., 1996].
Не вызывает сомнений и положительная роль длительного приема качественных блокаторов р-адренорецепторов и ацетил салициловой кислоты у больных с ИБС, особенно после инфаркта миокарда.
Однако лечение непременно должно быть качественным. При этом под качественным лечением следует понимать не только нормализацию отдельных показателей, но и положительное влияние на качество и продолжительность жизни, что далеко не всегда взаимосвязано (глава 12).
Например, лечение нарушений сердечного ритма и проводимости традиционно отождествляют с назначением антиаритмических средств. Между тем большинство антиаритмических препаратов, устраняя аритмию, снижает выживаемость. Негативное влияние на продолжительность жизни особенно ярко проявляется у антиаритмических препаратов I класса (CAST-I, CAST-II, IMPACT и др.).
Напротив, значение систематического применения качественных ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) выходит за рамки стабилизации артериального давления при гипертонической болезни или повышения сердечного выброса при недостаточности кровообращения. Продолжительное лечение ингибиторами АПФ в значительной мере устраняет тяжелые структурные изменения сердечно-сосудистой системы (в частности, уменьшает гипертрофию сердечной мышцы и сосудистой стенки) развившиеся вследствие гипертонической болезни, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда. Показано благоприятное действие ингибиторов АПФ на состояние эндотелия, которое приводит к улучшению течения ИБС, препятствует прогрессированию атеросклероза, возникновению толерантности к нитропрепаратам. Особенно впечатляющими оказались результаты применения ингибиторов АПФ у больных с ИБС с сахарным диабетом (GISSI-3).
Говоря о качественном лечении больных с сердечнососудистыми заболеваниями, нельзя не отметить необходимость искоренения полипрагмазии, которую пока сдерживают скорее экономические, а не медицинские соображения.
Неотложная профилактика - комплекс экстренных мер для предупреждения возникновения неотложного кардиологического состояния или его осложнений.
Неотложная профилактика включает в себя:
Если попытаться оценить, насколько адекватно используется этот последний лрофилактический шанс, то результаты также окажутся неудовлетворительными. Например, значение раннего применения блокаторов р-адренорецепторов для предупреждения осложнений инфаркта миокарда не вызывает сомнений. Однако препараты этой группы используются явно недостаточно как при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Чрезмерное увлечение профилактическим применением лидокаина у больных с инфарктом миокарда и явно неполные меры по предупреждению ТЭЛА у больных с крайне высоким риском ее развития - типичные примеры нерационального использования имеющихся возможностей.
Таким образом, в предупреждении неотложных кардиологических состояний существуют реальные резервы, которыми было бы грех не воспользоваться.
Для оптимального применения этих резервов, повидимому, следует учитывать и суточную цикличность возникновения не отложных кардиологических состояний. Так, вероятность развития внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта возрастает с 6 до 12 ч утра; ухудшение состояния при вариантной стенокардии и сердечной недостаточности, как правило, наступает в ночные часы. Поэтому режим приема лекарственных средств желательно подбирать таким образом, чтобы прежде всего перекрыть наиболее уязвимое для пациента время суток.
Рациональное профилактическое лечение не только улучшает качество жизни пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, но и дает выигрыш во времени для реализации компенсаторных возможностей организма (развития коллатералей, перестройки биохимических процессов и др.), что может обеспечить надежную стабилизацию их состояния.
В заключение еще раз подчеркнем, что определяющим направлением неотложной кардиологии должна стать ак тивная профилактика неотложных состояний, т. е. предупреждение, своевременная диагностика и адекватная терапия сердечно-сосудистых заболеваний.
Непосредственные и отдаленные результаты экстренной ме дицинской помощи в большей степени зависят от ее своевременного начала и выбора правильной тактики, чем от наличия сложной лечебнодиагностической аппаратуры и «незаменимых» лекарственных препаратов.
Выбору правильных тактических и лечебных решений может помочь оценка тяжести острого нарушения кровообращения или опасности его возникновения.
Очевидно, что интенсивные медикаментозные воздействия на больных с острым нарушением кровообращения, т. е. при неотложных кардиологических состояниях, особенно опасны. Поэтому неотложная кардиологическая помощь должна быть максимально ранней, но минимально достаточной.
Минимально достаточная неотложная медицинская помощь -~ это первоочередные обязательные диагностические, лечебные и профилактические мероприятия, рекомендованные при данном неотложном состоянии.
Улучшить результаты оказания экстренной кардиологической помощи можно путем осмысленного применения соответствующих рекомендаций.
Существенную пользу может принести разработка лечащим врачом индивидуальных программ самопомощи для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Основу неотложной кардиологической помощи составляют элементарная организация и оснащенность лечебно-диагностического процесса, а главное, специалисты, обладающие клиническим мышлением, практическим опытом и самоотверженностью.
Неотложная кардиология – раздел клинической медицины, в узкую специализацию которого входит изучение причин, симптоматики, механизмов развития и патологий сердечной деятельности и кровеносных сосудов. Кардиология изучает строение и функционирование сердечно-сосудистой системы, которая представляет собой единую взаимосвязанную часть организма. В компетенцию кардиологии входит изучение функций всех органов кровообращения в нормальных условиях и здоровом состоянии, а также при различных нарушениях, патологиях и экстремальных состояниях.
Неотложная кардиология – область медицины, которая разрабатывает методы экстренной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях, в ситуациях, когда необходимо быстро оказать медицинскую поддержку. В случае наступления острого сердечного приступа и симптомах серьёзного нарушения сердечной деятельности, угрожающей жизни пациента, на помощь приходит неотложная кардиологическая помощь.
Задачи и специфика неотложной кардиологии
Неотложные состояния, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, требуют точно рассчитанных, быстрых и эффективных действий, поскольку любое промедление или неправильная помощь могут обернуться тяжёлыми последствиями для больного человека.
Подобные ситуации случаются при критических состояниях сердца или кровеносных сосудов, которые могут произойти при:
острых приступах стенокардии,
Инфаркте миокарда,
Гипертоническом кризе,
Сердечной астме,
Кардиогенном шоке.
При заболеваниях сердца и сосудов различные заболевания могут иметь очень похожую симптоматику, признаки и синдромы, но при этом лечение данных болезней существенно отличается. При обострениях, приступах и острых состояниях, важно быстро определить и диагностировать конкретную патологию и, исходя из основного заболевания, оказывать помощь. Неотложная кардиология специализируется на быстром диагностировании и немедленной помощи при нарушениях органов сердечно-сосудистой системы. Своевременная диагностика зачастую является решающим фактором в выборе средств и методов помощи больному, которая имеет решающее значение в дальнейшем лечении больного человека.
Распознавание сердечно-сосудистых заболеваний по симптомам
Стандартные симптомы сердечно-сосудистых заболеваний имеют следующую характеристику:
Боли различного характера и интенсивности в грудной клетке, в области сердца. Часто бывает, что боль в сердце отдаётся в левую руку, под лопатку, в область шеи, вплоть до нижней челюсти. В некоторых случаях болевой синдром может перейти в область брюшной полости.
Тахикардия – повышенный ритм сердца, который отличается повышенной частотой и силой сердечных ударов. Тахикардия может быть вызвана как сердечными заболеваниями, так эндокринными нарушениями, болезнями инфекционного характера или вегетативной дисфункцией. Но каков бы ни был основной диагноз, тахикардия – это серьёзная нагрузка на сердца, которая чревата негативными последствиями.
Аритмия – нерегулярный ритм сердечной деятельности, который проявляется неравными сокращениями, то учащённым биением, то замиранием или замедлением сердечного ритма. Мерцающая аритмия является характерным симптомом ишемической болезни сердца, кардиомиопатии или тиреотоксикоза. Без своевременного обращения к кардиологу и аритмологу сердечная аритмия может иметь непредсказуемые и фатальные последствия.
Брадикардия – синдром обратный тахикардии, при котором происходит снижение частоты сердечного ритма. В крайних состояниях, например, при инфаркте миокарда сердечная деятельность настолько замедляется, что пульс практически не прощупывается. При регулярных приступах брадикардии больному необходимо проводить курс электростимуляции сердечно деятельности.
Сердечные отёки и одышка – это характерные состояние, при которых наблюдаются сбои в работе сердца, проще говоря, сердце не справляется со своей деятельностью. Из-за нагрузки тока крови в сосудах, расположенных в лёгких, замедляется, поэтому снижается функциональная возможность лёгких насыщать кровь кислородом. При одышке происходит затруднение вдыхания, из-за чего учащается ритм вдохов и выдохов. Сильная одышка – характерный симптом сердечной недостаточности. Отёки при нарушении сердечной деятельности появляются по тем же причинам, в организме застаивается жидкость, которая проявляется в виде отёков различной характеристики в ногах, руках или на лице. Сердечные отёки отличаются от почечных тем, что они накапливаются медленнее и, как правило, очень плотные и твёрдые, при нажатии на отёк пальцем, остаётся глубокая и чёткая ямка на теле.
Первая помощь при сердечном приступе
При сердечной или околосердечной боли необходимо, не откладывая на будущее, обратиться к врачу о, чтобы избежать необходимости экстренных методов для спасения жизни и здоровья. Поскольку неотложная кардиология – это методы экстремальной и срочной помощи, то при первых симптомах сердечного приступа важно сразу же вызвать дежурную бригаду врачей кардиологов.
Стоит отметить, что боли в области сердца не всегда свидетельствуют именно о кардиологических проблемах. Характерной особенностью сердечных болей является тот фактор, что в состоянии покоя, при наименьше физической нагрузке боли становятся менее интенсивными. Наиболее сильно боли проявляются при стенокардии, гипертоническом кризе и инфаркте миокарда.
Боли при стенокардии возникают вследствие сильной физической нагрузке или эмоциональном потрясении и стрессе, они могут сопровождаться сильной одышкой и отдаваться в области под левой лопаткой.Для гипертонического криза характерно внезапное повышение артериального давления, которое может длиться достаточно долго, временами до нескольких суток. Человек помимо сердечной боли ощущает ещё и сильнейшую головную боль.
Инфаркт миокарда – одна из самых опасных сердечных патологий, он угрожает людям, которые страдают стенокардией, поэтому при участившихся и удлинившихся до 30 мин. Приступах необходимо вызывать скорую помощь и отправляться в кардиологию. К признакам инфаркта относятся:
сильнейшие острые боли;
Синюшность кожных покровов из-за недостаточного кровоснабжения;
Слабо прощупывающийся пульс;
Одышка и холодный пот.
При инфаркте боль может отдаваться в различных местах – в плече, лопатке, пальцах рук, шее и нижней части лица. При первых признаках приступа человеку нужно дать таблетку нитроглицерина, обеспечить ему спокойное расслабленное состояние. Нитроглицерин снимает давление внутри сосудов, снижая действие спазма. Если человек потерял сознание, необходимо делать ему массаж сердца вплоть до приезда неотложной помощи.
Резкая брадикардия.
Гипотония.