Острый вялый паралич у детей и взрослых. Параличи и парезы — что это

Периферический паралич – это результат поражения периферических нейронов отвечающих за двигательные функции. При этом происходит утрата рефлексов, дегенеративная атрофия мышц и .

Кроме того, следует отметить, что также запускается процесс изменения электровозбудимости в пораженных нервах, который называется перерождением. О тяжести поражения заболевания свидетельствует глубина изменения электровозбудимости.

Атония и утрата рефлексов происходит вследствие перерыва в работе рефлекторной дуги, а вместе с этим мышцы теряют тонус. Этот фактор не дает вызвать соответствующий рефлекс. Разобщение мышц с нейронами спинного мозга и вызывает их резкое похудание и атрофию.

От нейронов, которые соединены с мышцами, по периферическому нерву происходит протекание импульсов ответственных за нормальный обмен веществ в области мышечных тканей.

При поражении мышц наблюдаются фибриллярные подергивания, которые имеют вид быстрых сокращений в области отдельных мышечных волокон. В основном такие процессы происходят при хронической форме заболевания.

Возникновение периферического паралича происходит при поражении периферического нерва. При этом может быть утрачена чувствительность, а вследствие этого развиваются в зоне поражения.

Процесс развития заболевания

Развитие периферического паралича связано с поражением нейрона отвечающего за движение и его аксона. Если затрагиваются только ядра черепных нервов и передних рогов, то вместе с вялым параличом параллельно может развиваться .

Кроме того, сопровождаются эти два недуга характерными фасцикулярными подергиваниями. При деформации периферического нерва, большой шанс того, что иннервируемая мышца будет парализована.

Периферический паралич и центральный – это 2 патологии, которые нередко принимают за одно заболевание или и вовсе путают.

Но это разные нарушения. При центральном параличе двигательные функции всего тела теряются, мышцы находятся в постоянном напряжении. Кроме того, отсутствуют признаки перерождения, и мышцы не атрофируются. В случае поражения периферических отделов картина складывается другая, а точнее полностью противоположная.

Периферический паралич – это заболевание, при котором наблюдается снижение тонуса мышц и парализация отдельных частей тела.

Факторы, влияющие на развитие нарушения

Симптомы вялого паралича, такие как потеря двигательной функции, не является заболеванием самостоятельным, зачастую оно вызвано параллельно протекающими недугами.

По сути, паралич – это расстройство, при котором человеком осуществляются непроизвольные движения. В некоторых случаях пациенты не могут двигать частью тела или полностью обездвижены.

Частичная потеря двигательных функций говорит о . В любом случае нарушение является свидетельством , а именно центров, которые отвечают за движение, и периферических отделов. В качестве факторов влияющих на развитие патологии отмечаются следующие:

Характерные проявления

Признаки периферического паралича:

• полная или частичная потеря двигательных функций;
• снижение мышечного тонуса в пораженной части;
• полное или частичное отсутствие какой-либо реакции на внезапное раздражение парализованных мышц;
• наблюдается денервационная атрофия, то есть потеря мышечной массы;
• наблюдается также и реакция дегенерации или перерождения.

Со временем, если человек не получает должного лечения, периферический паралич может перейти в другую форму, то есть острое инфекционное заболевание. Нередко оно встречается под названием . Для него характерна интоксикация, при этом также страдает нервная система, развиваются параличи и острые вялые периферические парезы.

Эта инфекция возбуждается под влиянием фильтрующего вируса, который довольно устойчив и имеет усиленную чувствительность к ультрафиолетовому облучению, дезинфицирующим средствам и высокой температуре.

При проникании вируса в нейрон запускается дистрофически-некротический процесс, который сопровождается замещением глиозной тканью всех погибших нейронов и последующим рубцеванием. В свою очередь, чем больше нейронов погибает, тем быстрее образуются или паралич.

Методы диагностики

Диагностические мероприятия подразумевают собой выполнение целого комплекса обследований:

• осмотр специалистом – неврологом;
• сдаются базовые анализы (общий анализ крови и токсический);
• инструментальная диагностика ( , и );
• проводится анализ жалоб пациента и анамнеза (выявляется время бездействия мышц, причины жалоб и наличие оных у других родственников и что вызвало такую реакцию, то есть место работы и прочее);
• нередко проходится осмотр у нейрохирурга.

Помимо основных методов, специалисты проводят дифференциальную диагностику заболевания. При этом осуществляется выявление симптомов, которые очень легко спутать с признаками центрального паралича.

Кроме того, не стоит забывать, что в некоторых случаях отсутствие двигательных функций может обуславливаться любого рода травмами и не всегда такой симптом является признаком периферического паралича. Поэтому, осуществляется полный осмотр пациента на выявление таких травм.

Медицинская помощь

В первую очередь лечение направлено на то, чтобы избавиться от причин способствующих развитию заболевания. В некоторых случаях, которые отличаются особой сложностью, специалисты прибегают к хирургическому вмешательству.

При этом затрагивается лишь та часть спинного мозга, на которой находятся поврежденные мышцы. Но не стоит забывать, что периферический паралич может быть не следствием какого-то другого заболевания, а вполне вероятно его развитие как самостоятельной формы патологии.

При лечении используется целый комплекс мероприятий. При этом используются как медикаментозные препараты, так и более распространенные методы, такие как и .

Главная задача специалистов заключается в полном возвращении двигательных функций пациента. Если это выполняется, существенно снижается шанс развития на этом фоне других процессов приводящих к деформации.

Все это время пациент должен находиться под присмотром невролога и выполнять все его наставления, в том числе и принимать индивидуально назначенные медикаментозные препараты.

Среди лекарств, которые довольно часто назначаются пациентам страдающим от вялого паралича, отмечается:

Кроме того, в настоящее время активно применяется физиотерапевтическое лечение. Этот процесс занимает довольно долгое время, но, тем не менее, именно такой тип лечения является наиболее эффективным. Если применять только этот тип лечения, двигательные функции могут возвратиться не полностью, поэтому обязателен целый комплекс мероприятий.

Чем опасно заболевание?

Если лечение назначено неверно или не выполняются все предписания специалиста, могут возникнуть некоторые осложнения и вполне неблагоприятные последствия.

Самыми распространенными являются:

• в мышцах может отмечаться снижение или полное отсутствие силы, причем на постоянной основе;
• формируется неподвижность сустава и затвердевание мышц.

Профилактические мероприятия

Для того чтобы избежать развития нарушения специалисты рекомендуют выполнять следующие предписания:

• обращение к врачу при малейших симптомах заболевания и других любых проблемах;
• артериальное давление всегда должно оставаться под контролем;
• лечение инфекционных заболеваний на ранних стадиях, не давая им вызвать более серьезные проблемы;
• лучше всего исключить все вредные привычки, — алкоголь и курение способствуют развитию многих проблем со здоровьем, не только периферического паралича;
• эффективной профилактикой является ведение здорового образа жизни (правильное питание, отдых, соблюдение режима и физические нагрузки).

Страница 8 из 10

Дифференциальный диагноз острых вялых параличей

В паралитической и ранней восстановительной стадиях полиомиелит может быть смешан с различными заболеваниями, протекающими с параличами, особенно вялого характера, а также с псевдопараличами, обусловленными поражением составов, мышц и костей.

Большое значение имеет дифференциальный диагноз между полиомиелитом и полирадикулоневропатиями различной этиологии. Клиническая картина этого синдрома (его нередко называют синдромом Гийена-Барре либо восходящим параличей Ландри) слагается из двигательных нарушений, изменений в рефлекторной, чувствительной и вегетативной сферах. Развивается заболевание в любое время года через 1-2 недели после какого-либо подъема температуры тела, катаральных явлений, кишечных расстройств или переохлаждений.

Заболевание начинается с жалоб больного на боли в ногах, реже в руках. Маленькие дети отказываются становиться на ноги, ищут щадящее положение. Объективно отмечаются симптомы натяжения, расстройства чувствительности по типу "чулок" и "перчаток".

Парезы и параличи при полирадикулоневропатиях так же, как и при полиомиелите, носят вялый характер, однако они обычно симметричны, диффузны, чаще выражены в дистальных отделах конечностей, тип распространения парезов преимущественно восходящий; интенсивность их большей частью выражена умеренно. Сухожильные рефлексы понижаются или исчезают, брюшные не вызываются только при распространенных параличах мышц туловища и конечностей, может эпизодически нарушаться мочеиспускание, чего не бывает при полиомиелите. Иногда могут появляться легкие, быстро проходящие, пирамидные симптомы, зато поражение черепных нервов явление обычное. Наиболее типичным является симметричное поражение лицевой мускулатуры, затем по частоте вовлечения в патологический процесс идут IX, X, потом III, IV, VI пары, реже VII и XII.

Таблица 5

Схема типов расстройств дыхания

	Тип расстрой- ства дыхания	Что поражается	Характер дыхания			Тип дыхания	Состояние дыхательных путей	Особенности развития
				амплитуда
		Паралич дыхательных мышц (диафрагма, межреберные)	Правильный			Парадоксальное дыхание, часто поверхностное.	Свободны	Постепенное нарастание	Продолжительное искусственное дыхание
	геальный	Паралич мышц глотки, гортани и языка (нарушение глотания, фонации, речи)	Неправиль-	образная	Учащено нерезко	Клокочущее, свистящее, втяжение яремной ямки	Заполнены слизью, слюной, рвотными массами	Внезапное появление	Отсасывание слизи, "положение дренажа", интубация. Аппаратное искусственное дыхание при закупорке дыхательных путей противопоказано
	Бульбарный	Поражение бульбарных центров дыхания	Беспорядо-	образная		Патологические виды дыхания (Чейн-Стоксово, Грокко, периодическое и др.)	Свободны	Внезапное появление	Массивная кислородная терапия, сердечные, интубация
	Комбиниро- ванный при бульбарно- спинальных формах	Паралич дыхательных мышц. Паралич мышц глотки, гортани и языка, дыхательного и сосудодвигательного центра	Чаще неправиль-	Чаще малая		Разнообразные комбинации спиналього и фарингеального	Чаще заполнены слизью, слюной и пр.-	Чаще постепенное нарастание	Сначала необходимо обеспечить свободный доступ воздуха в дыхательные пути, а затем и искусственное дыхание

При бульбарном синдроме, как и при глубоких параличах дыхательных мышц, возникают опасные для жизни дыхательные расстройства.

Вегетативные нарушения встречаются у ряда больных в виде цианоза, отека мягких тканей, потливости, похолодания конечностей. Отмечается также нерезкая диффузная атрофия мышц, преимущественно в дистальных отделах конечностей. С первых дней заболевания, чаще на второй неделе в спинномозговой жидкости обнаруживают белково-клеточную диссоциацию, главным образом, за счет значительного повышения содержания белка.

Заболевание отличается благоприятным течением, практически с полным восстановлением утраченных функций, вследствие параличей.

Бульбарные формы полиомиелита, могут быть приняты за дифтерийные невриты, полиневриты, дифтерийный круп и наоборот. Для дифференциальной диагностики имеет значение то обстоятельство, что при дифтерии часто отмечается избирательное поражение волокон языкоглоточного нерва, иногда нарушение аккомодации, что не типично для: полиомиелита. Невритам при дифтерии нередко сопутствует токсический миокардит. Диагноз дифтерии подтверждается высоким титром дифтерийных антитоксинов в сыворотке крови больного.

Наличие мышечной слабости, гипотонии, снижение рефлексов наблюдается при миопатиях, которые развиваются вне связи с инфекционным процессом, без болевого синдрома. При миопатии заболевание прогрессирует в течение длительного времени: появляются "утиная походка", атрофия мышц туловища, плечевого и тазового пояса, снижается тонус и сила мышц, маскообразность лица, псевдогипертрофия мышц голеней.

Для миастении типичны повышенная утомляемость, слабость, "мерцание" парезов - ослабление симптомов в течение дня с последующим их усилением после утомления. Подтверждением диагноза может служить положительная прозериновая проба: после введения прозерина уменьшается или исчезает мышечная слабость.

В исключительно редких случаях вялые параличи могут возникать у детей, вакцинированных живой противополиомиелитной вакциной. Приблизительный риск - I случай паралитической болезни на 2-3 млн. доз вакцины. Заболевание может развиться не только у реципиентов вакцины, но и у лиц, имевших тесный контакт с вакцинированными. Самый большой риск развития параличей бывает после первой дозы оральной противополиомиелитной вакцины.

ВОЗ ввела понятие - вакциноассоциированный полиомиелит. По рекомендации ВОЗ к вакциноассоциированному полиомиелиту относятся случаи, когда:

1) заболевание начинается в сроки от 5-го до 30-го дня после приема живой оральной противополиомиелитной вакцины (для имевших контакт с вакцинированными срок удлиняется до 60 дней);
2)развитие вялых параличей или парезов без нарушения чувствительности сохраняется более 2-х месяцев;
3) отсутствует прогредиентность болезни;
4) от больного выделяется вакцинальный штамм вируса полиомиелита и в динамике заболевания к нему нарастают титры антител не менее чем в 4 раза.

Если эти условия не имеют места, то заболевание в результате приема оральной противополиомиелитной вакцины регистрируется как вакцинальная реакция. Течение вакциноассоциированного полиомиелита благоприятное.
Харьков - 1993

Учебное пособие составили: к.м.н., доцент К.К. Макаренко (заведующий кафедрой детских инфекционных болезней ХИУВ), к.м.н. В.А. Мищенко (доцент кафедры детских инфекционных болезней;: ХИУВ, И.Д. Осадчая (детский невропатолог, консультант Харьковской областной детской инфекционной клинической больницы).

В период проведения кампании по ликвидации полиомиелита выявление всех заболеваний, протекающих с симптомами остро развившихся вялых параличей, среди которых могут быть лица с не диагностированным полиомиелитом, приобретает особенно важное значение.

ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ

Диагностика ПМ является комплексным процессом, включающим клиническое, лабораторное (вирусологическое) и специальное (ЭНМГ) подтверждение диагноза с наблюдением за параличами в течение не менее 2-х месяцев и требует определенного опыта и навыков

Точный диагноз ПМ в сельской местности и в поликлинических условиях является подчас невыполнимой задачей

Поэтому контроль за случаями подозрительными на ПМ сосредоточен за выявлением ОВП , которые по клиническим симптомам сходны с ПМ

ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ

При постановке диагноза ОВП учитывается:

Анамнез настоящего заболевания и предшествующей жизни

Клинический симптомокомплекс:

- лихорадочный период

- менинго-радикулярный синдром

- время появления и развития параличей и парезов,

- характер параличей (вялый или спастический).

- неврологический статус (рефлексы, тонус, чувствительность, тазовые функции, атрофии мышц и другие симптомы),

- длительность сохранения параличей и т.д.

Время сбора проб и их результаты

Время прививок и контакта с привитыми лицами

Результаты дополнительных исследований

ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ

Характеристика острого вялого паралича

Наличие пареза (ограничение) или паралича (отсутствие объема движений в конечностях)

Низкий тонус мышц

Низкие сухожильные рефлексы или их отсутствие

Отсутствие патологических рефлексов

Признаки поражения передних рогов спинного мозга

Заболевания, протекающие с острыми вялыми

I. полирадикулонейропатии

параличами

II. нейропатии травматического генеза

III. костно-мышечные дисплазии IV. миелиты

V. полиомиелит VI. опухоли

VII. прочие заболевания (гематомиелия, спинальный эпидуральный абсцесс, миелино- и миелопатии и другие)

Полирадикулонейропатии

(синдром Гийена-Барре, Ландри, Штроля, Миллера-Фишера,

острый полирадикулоневрит)

Дети болеют с частотой 1,1 на 100 000 населения. Заболеванию часто предшествуют инфекции респираторного и

желудочно-кишечного тракта

Этиология:

Campylobacter jejuni (30%)

цитомегаловирус (15%)

вирус Эпстайна-Барр (10%)

Mycoplasma pneumoniae (5%) и др.

Полирадикулонейропатии

Выделяют 4 основные клинические формы:

острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (ОВДП),

острую моторную аксональную нейропатию (ОМАН),

острую моторно-сенсорную аксональную нейропатию (ОМСАН),

синдром Миллера-Фишера

Полирадикулонейропатии

возникают без подъема температуры на фоне общего удовлетворительного состояния

постепенное (в течение 1-2 недель) развитие неврологических симптомов

у детей с температурным дебютом заболевания развитие парезов/параличей происходит на фоне нормальной температуры

парезы/параличи начинаются с дистальных отделов конечностей

являются симметричными

наблюдаются чувствительные расстройства по типу «чулок» и «перчаток»

в ЦСЖ часто отмечается повышение цифр белка при нормальном цитозе

к концу 3-ей недели болезни у 85% больных отмечаются признаки сегментарной демиелинизации и/или аксональной дегенерации при ЭНМГ-исследовании

Нейропатии травматического генеза

Чаще всего наблюдаются постинъекционные мононевропатии. При сборе анамнеза удается выявить связь с предшествующей развитию нейропатии внутримышечной инъекцией

Реже определяются другие причины: падения и травмы позвоночника, сдавление конечности тугой повязкой, ущемление конечности в кроватке или манеже

Нервно-мышечные заболевания

Синдром «вялого ребенка» может наблюдаться при ряде заболеваний:

врожденной мышечной дистрофии

спинальных прогрессирующих мышечных атрофиях (Верднига-Гоффмана, Фацио-Лонде и др.)

атонической форме детского церебрального паралича

доброкачественной форме врожденной гипотонии

некоторых других заболеваниях

Острый паралитический спинальный полиомиелит и другими вялые параличи (парезы)

Острый паралитический спинальный полиомиелит и другие острые вялые параличи (парезы)

ПОЛИОМИЕЛИТ - острое инфекционное заболевание, вызываемое дикими (I, II, III серотипами) или вакцинными штаммами вирусов полиомиелита и протекающее с характерным поражением серого вещества спинного мозга (преимущественно клеток передних рогов спинного мозга), развитием стойких вялых параличей, а также возможным поражением оболочек мозга и ядер черепно-мозговых нервов.

Классификация

По классификации М.Б. Цукер выделяют:

I. Полиомиелит без поражения ЦНС:

• 1. Иннапарантная (вирусоносительство) - 90%
• 2. Абортивная (висцеральная или «малая болезнь») - 4-8%

II. Полиомиелит с поражением ЦНС:

• 1. Непаралитические формы: серозный менингит - 1%
• 2. Паралитические формы: спинальная (поражение поясничного, грудного и шейного отделов спинного мозга), бульбарная (поражаются ядра двигательных нервов, расположенные в стволе мозга), понтинная (изолированное, поражение ядра лицевого нерва в области варолиева моста), бульбоспинальная, понтоспинальная, бульбопонтоспинальная - 0,1-1%

Полиомиелит без поражения нервной системы можно отнести к атипичным формам заболевания, с поражением - к типичным формам.

В.Н. Тимченко классифицирует полиомиелит по тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая формы) и по течению (гладкое, негладкое ).

Кроме этого, по МКБ Х выделяют следующие 5 вариантов полиомиелита:

I. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким вирусом полиомиелита (I, II, III) завезенным или местным.

II. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента (с 4 по 30 день) или у контактного с реципиентом (4-60 день).

III. Острый паралитический полиомиелит неполиомиелитной этиологии (например, энтеровирусной)

IV. Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии (при позднем лабораторном обследовании - позднее 14 дня болезни)

V. Острый паралитический полиомиелит неясной этиологии (если обследование не проводилось, но есть клиника полиомиелита и остаточные явления).

Лабораторная диагностика:

Для лабораторной диагностики полиомиелита применяются вирусологический, экспресс и серологический методы. Материалом для лабораторной диагностики являются фекалии и СМЖ.

• 1. Забор фекалий для вирусологического исследования проводится при поступлении больного в стационар двукратно с интервалом 24 часа.
• 2. При серологическом исследовании (РН, РСК) выявляются специфические антитела в крови и СМЖ. Исследование проводится дважды, в парных сыворотках, с интервалом 2-3 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более. Более резкое нарастание титра антител происходит к серовару, вызвавшему заболевание
• 3. С целью экспресс диагностики используют определение антигена полиовируса в фекалиях и СМЖ с помощью ИФА (определяют типоспецифические антитела IgM, IgG, IgA)
• 4. Методом ПЦР различают «дикие» и вакцинные штаммы
• 5. Дважды с интервалом в 10 дней проводится люмбальная пункция . В СМЖ определяется смена клеточно-белковой диссоциации на белково - клеточную
• 6. Осмотр невролога, окулиста
• 7. Электромиография
• 8. Исследование электровозбудимости мышц
• 9. МРТ спинного мозга по показаниям.

Окончательный диагноз формулируется после получения результатов вирусологического и серологического исследований и клинического наблюдения за обратной динамикой неврологических симптомов.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на слабость в ногах, боли, парестезии, изменение чувствительности в конечностях, хромоту, невозможность ходить и даже стоять, сидеть.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, первоначальные симптомы (могут быть температура, катаральные явления, дисфункция кишечника, возможно развитие параличей на фоне полного здоровья), дату появления пареза и наличие или отсутствие при этом интоксикации, длительность нарастания пареза, выраженность болевого синдрома, изменение чувствительности, наличие тазовых расстройств.

Уточнить дату обращения за медицинской помощью, первоначальный диагноз, срок осмотра невропатологом, дату подачи экстренного извещения и куда направлен больной. Спросить о возможном травматическом повреждении конечностей, позвоночника, инъекциях в ягодичные области, а также о перенесенных вирусных и бактериальных заболеваниях на протяжении последнего месяца. гепатит нейроинфекция ребенок

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакты с больными полиомиелитом и приезжими из неблагополучных по полиомиелиту территорий, с лицами, прибывшими из зоны военных действий, с кочующим цыганским населением. Узнать, не выезжал ли ребенок в неблагополучные по полиомиелиту территории в течение последних 1,5 месяцев.

Уточнить, не было ли за 4 - 30 дней до заболевания приема живой вакцины, и не был ли ребенок в контакте с привитым живой вакциной против полиомиелита за 6 - 60 дней до развития пареза.

Анамнез жизни. Выяснить прививочный анамнез против полиомиелита, с какого возраста была начата вакцинация, какими препаратами (живая, убитая вакцина), сроки вакцинации, сколько всего доз вакцины получил, дату последней вакцинации. Указать предшествующие заболевания.

Объективный статус. Оценить тяжесть состояния больного по глубине, распространенности параличей и по наличию бульбарных расстройств.

При описании кожи обратить внимание на повышенную влажность и похолодание пораженных конечностей, на наличие других расстройств вегетативной нервной системы (пятна Труссо).

Осматривая костно-мышечную систему , оценить состояние суставов (деформация, отечность, болезненность, гиперемия), наличие мышечных болей.

При пальпации лимфатических узлов определить их величину, плотность, болезненность.

Описывая органы дыхания , отметить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное), ритм дыхания, экскурсию грудной клетки, наличие или отсутствие кашля, характер мокроты. Провести перкуссию и аускультацию.

Со стороны органов сердечно-сосудистой системы определить частоту пульса, оценить тоны сердца, сердечный ритм, наличие шумов, измерить артериальное давление.

Осмотреть органы пищеварения : болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота, размеры печени и селезенки, указать частоту и характер стула. Описать состояние слизистой ротоглотки (гиперемия, зернистость, везикулезные высыпания на дужках, гиперемия и бугристость задней стенки глотки).

Отметить, имеется ли патология со стороны мочеполовой системы .

Подробно описать неврологический статус . Оценить сознание больного.

Описать состояние черепных нервов, обратив особое внимание на возможное поражение лицевого нерва (сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, асимметрия оскала, неполное смыкание глазной щели при зажмуривании глаз и во сне). Возможно поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (нарушение глотания, фонации, поперхивание, гнусавость голоса, провисание мягкого неба и отсутствие рефлекса на стороне поражения, отклонение uvula, отсутствие или снижение небного и глоточного рефлексов), подъязычного нерва (отклонение языка, дизартрия).

Оценить двигательную сферу: походку (паретическая, хромота, подволакивание конечности, степпаж, не может ходить или стоять), возможность пройти на носочках («цыпочках») и на пяточках, постоять и попрыгать на левой и правой ноге. Проверить двигательную активность в руках.

При сомнительном парезе проверить походку после физической нагрузки (явления пареза могут быть видны отчетливее). Оценить тонус мышц каждой конечности в проксимальных и дистальных отделах (гипотония, атония, гипертония, дистония, пластический тип). В лежачем положении больного проверить объем пассивных и активных движений (в вертикальной и горизонтальной плоскости). Оценить силу мышц в проксимальных и дистальных отделах по пятибальной шкале. Определить наличие атрофии и гипотрофии мышц. Измерить объем правых и левых конечностей на трех симметричных уровнях (верхняя 1 / 3 , середина, нижняя 1 / 3 конечности). Проверить сухожильные рефлексы с рук (с трехглавой и двуглавой мышц плеча, карпорадиальный) и с ног (коленный, ахиллов), оценить их симметричность. Указать наличие патологических рефлексов (кистевые - Россолимо, Жуковского; стопные - Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и Гордона).

Оценить наличие и выраженность симптомов натяжения (симптомы Лассега, Нери), болезненность по ходу нервных стволов, вдоль позвоночника.

Определить кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние), кремастерный, подошвенный.

Проверить поверхностную чувствительность: болевую, тактильную. Возможно нарушение по невритическому типу: снижение или повышение чувствительности по типу «носков», «гольф», «чулок», «колготок», «коротких перчаток», «длинных перчаток». Проверить глубокую чувствительность (мышечно-суставное чувство). Определить наличие вегетативных расстройств (потливость, похолодание конечностей), трофических нарушений (пролежни, язвы).

Определить наличие менингеальных симптомов.

Отметить, имеются ли тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала).

Предварительный диагноз и его обоснование.

При обнаружении у ребенка признаков вялого пареза (ограничение движений, гипотония, гипорефлексия) или вялого паралича (отсутствие движений, атония, арефлексия) предварительно выставляется топический диагноз (полиомиелит, синдром Гийена-Барре, невропатия, миелит). Допускается также в качестве предварительного диагноза: "Острый вялый парез (паралич)". Топический диагноз должен быть подтвержден или выставлен через 2-3 дня пребывания больного в стационаре после комиссионного клинического осмотра (в состав комиссии входят инфекционист, невропатолог, заведующий отделением) и получения результатов исследования спинномозговой жидкости.

Для "Острого паралитического полиомиелита, спинальной формы" характерно:

• · поражение детей раннего возраста - в основном до 3 лет
• · развитие вялого пареза или паралича после препаралитического периода, продолжавшегося 3-6 дней
• · появление параличей на фоне повышенной температуры
• · короткий (до двух дней) период нарастания параличей
• · преимущественное поражение нижних конечностей
• · асимметричный парез или паралич
• · большая выраженность поражения в проксимальных отделах конечностей
• · наличие болевого синдрома и симптомов натяжения
• · вегетативные расстройства (потливость и снижение температуры в конечностях)
• · отсутствие чувствительных, трофических кожных поражений и пирамидных знаков в конечностях
• · при полиомиелите, ассоциированном с вакциной у реципиента, имеется указание в анамнезе на противополиомиелитную прививку, полученную за 4-30 дней до развития заболевания, а при полиомиелите, ассоциированном с вакциной у контактного, - контакт с привитым против полиомиелита за 6-60 дней до заболевания
• · серозное воспаление в спинномозговой жидкости с клеточно-белковой диссоциацией в острый период болезни, затем через 10 дней выявляется белково-клеточная диссоциация

Для "Постинфекционнойполиневропатии (синдрома Гийена-Барре)" характерно:

• · развитие заболевания у детей старше 5 лет
• · возникновение вялых параличей на фоне нормальной температуры
• · за 1-3 недели до развития параличей отмечаются различные инфекционные заболевания
• · длительный (от 5 до 21 дней) период нарастания параличей
• · симметричный характер параличей (парезов)
• · преимущественное поражение дистальных отделов конечностей
• · слабое расстройство чувствительности по невритическому типу (гипо- или гиперестезия по типу «перчаток», «носков», «длинных перчаток», «гольф», парестезии)
• · выраженная белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости (белок повышается до 1500-2000 мг/л при лимфоцитарномцитозе не более 10-20 клеток)

При "Травматической невропатии" в отличие от полиомиелита:

• · имеется указание на травму
• · отсутствуют симптомы интоксикации
• · вялый парез сопровождается расстройством чувствительности по невритическому типу
• · отсутствуют воспалительные изменения в спинномозговой жидкости

При "Инфекционном миелите":

• · вялые параличи конечностей сопровождаются наличием пирамидных знаков
• · имеются грубые чувствительные расстройства по проводниковому типу
• · в пораженных конечностях отсутствуют болевой синдром и симптомы натяжения
• · отмечаются тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала)
• · характерно развитие пролежней
• · в острый период болезни в спинномозговой жидкости наблюдается умеренное увеличение содержания белка (до 600-1000 мг/л) и двух - трехзначный лимфоцитарныйплеоцитоз.

План обследования:

• 1. Клинический анализ крови.
• 2. Общий анализ мочи.
• 3. Кал на я/гл., соскоб на энтеробиоз.
• 4. Вирусологическое исследование фекалий при поступлении двукратно с интервалом 24 часа.
• 5. Серологическое исследование (РН, РСК) крови и СМЖ в парных сыворотках, с интервалом 2-3 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более. Более резкое нарастание титра антител происходит к серовару, вызвавшему заболевание.
• 6. Определение антигена полиовируса в фекалиях и СМЖ с помощью ИФА (определяют типоспецифические антитела IgM, IgG, IgA)
• 7. ПЦР.
• 8. Люмбальная пункция дважды с интервалом в 10 дней (в СМЖ определяется смена клеточно-белковой диссоциации на белково - клеточную).
• 9. Осмотр невролога, окулиста.
• 10. Электромиография.
• 11. Исследование электровозбудимости мышц.
• 12. ЯМР спинного мозга.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется после получения результатов вирусологического (не ранее, чем через 28 дней после забора проб фекалий) и серологического исследований.

Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен "дикий" вирус полиомиелита, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)" или "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)".

Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4 и не позднее 30 дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента".

Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позднее 60 дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного".

Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование проведено правильно (до 14 дня болезни, двукратно), но вирус полиомиелита не выделен, расценивается как "Острый паралитический полиомиелит другой неполиомиелитной этиологии" .

Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование не проводилось или имеются дефекты в обследовании (забор материала позднее 14 дня болезни, однократное исследование) и вирус полиомиелита не выделен, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии".

При установленных топических диагнозах (постинфекционнаяполиневропатия, миелит, травматическая мононевропатия) отсутствие выделения от больного вируса полиомиелита позволяет исключить острый паралитический полиомиелит.

Примеры клинических диагнозов: "Постинфекционная полиневропатия, тяжелая форма" , "Травматическая невропатия седалищного нерва справа".

Окончательно подтверждаются диагнозы «Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким вирусом полиомиелита» или «Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной» при осмотре больного через 60 дней от начала параличей по сохранению к этому времени остаточных явлений паралича или пареза.

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день пребывания больного в стационаре. На поля выносится дата, частота пульса и частота дыхания. В дневнике должна отражаться динамика симптомов вялого пареза - тонус мышц, сухожильные рефлексы, симптомы натяжения, болевой синдром, объем движений, сила мышц, объем конечностей. Оценивается наличие и динамика менингеальных симптомов. Отмечается состояние черепных нервов.

В конце дневника пишется заключение по результатам лабораторных анализов, обосновываются изменения в лечении больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. Даются рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного, по дальнейшему проведению прививок против полиомиелита.

Полиомиелит (детский паралич ) вызывается вирусом и является очень заразной вирусной инфекцией. В наиболее серьезной форме полиомиелит может вызвать быстрый и необратимый паралич; до конца 1950-х годов он был одной из наиболее опасных инфекционных болезней и часто происходил в виде эпидемий. Постполиомиелитный синдром или постполиомиелитная прогрессивная мышечная атрофия может произойти через 30 или более лет после начальной инфекции, постепенно приводя к слабости мышц, атрофии и боли. Полиомиелит можно предотвратить, создав иммунитет, и в настоящее время он фактически исчез в развитых странах; однако опасность возникновения болезни все еще существует. Полиомиелит все еще обычен во многих странах мира, и нет никакого способа вылечить его; поэтому, пока вирус полиомиелита не уничтожен, вакцинирование остается основным способом защиты.

Летом и в начале осени, когда чаще всего возникают эпидемии полиомиелита, родители прежде всего вспоминают о нем, когда ребенок заболевает. Болезнь, подобно многим другим инфекциям, начинается с общего недомогания, температуры и головной боли. Возможны рвота, запор или легкий понос. Но даже если у вашего ребенка есть все эти симптомы и плюс ко всему боль в ногах, не следует торопиться с выводами. По-прежнему велики шансы, что это грипп или болезнь горла. Конечно, вы в любом случае вызываете врача. Если его долго не будет, можете успокоиться таким образом: если ребенок может опустить голову между коленями или так наклонить голову вперед, что подбородком коснется груди, у него, вероятно, нет полиомиелита. (Но даже если он не пройдет эти испытания, все равно это не доказательство болезни.)
Несмотря на значительные успехи в деле ликвидации полиомиелита в нашей стране, проблема заболеваний, сопровождающихся острыми вялыми параличами (ОВП), не утратила своей актуальности. Педиатрам нередко приходится встречаться с различными инфекционными заболеваниями головного и спинного мозга, периферических нервов. Изучение структуры нейроинфекций свидетельствует о том, что поражения периферической нервной системы встречаются у 9,6% больных, инфекционные заболевания спинного мозга — у 17,7%. Среди последних преобладают острые инфекционные миелопатии, тогда как острый паралитический вакциноассоциированный полиомиелит, острая миелопатия, энцефаломиелополирадикулоневропатия встречаются значительно реже. В связи с этим в современных условиях необходимо уделять особое внимание дифференциальной диагностике ОВП, мониторингу эпидемической ситуации, что позволит избежать гипердиагностики, улучшит результаты лечения, снизит частоту необоснованной регистрации поствакцинальных осложнений.

Острый паралитический полиомиелит — группа вирусных заболеваний, объединенных по топическому принципу, характеризующихся вялыми парезами, параличами, обусловленными поражением двигательных клеток в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов ствола мозга.

Этиология. Этиологическая структура инфекционных заболеваний нервной системы разнообразна. Среди этиологических факторов «дикие» полиовирусы 1, 2, 3-го типа, вакцинные полиовирусы, энтеровирусы (ECHO, Коксаки), герпесвирусы (ВПГ, ВГЧ 3-го типа, ВЭБ), вирус гриппа, паротитный вирус, дифтерийная палочка, боррелии, УПФ (стафилококки, грамотрицательные бактерии).

Особый интерес представляет спинальный паралич, вызванный «диким» вирусом полиомиелита, относящимся к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов. Возбудитель имеет малые размеры (18—30 нм), содержит РНК. Синтез вируса и его созревание происходят внутри клетки.

Полиовирусы не чувствительны к антибиотикам и химиопрепаратам. При замораживании их активность сохраняется в течение нескольких лет, в бытовом холодильнике — несколько недель, при комнатной температуре — несколько дней. В то же время вирусы полиомиелита быстро инактивируются при обработке формальдегидом, свободным остаточным хлором, плохо переносят высушивание, нагревание, ультрафиолетовое облучение.

Вирус полиомиелита имеет три серотипа — 1, 2, 3. Культивирование его в лабораторных условиях производится путем заражения различных культур тканей и лабораторных животных.

Причины

Полиомиелит вызывается вирусной инфекцией одной из трех форм вируса полиомиелита.

Вирус может передаваться через загрязненное продовольствие и воду или с инфицированной слюной во время кашля или чихания.

Источник инфекции — больной человек или носитель. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет присутствие вируса в носоглотке и кишечнике, откуда он выделяется во внешнюю среду. При этом выделение вируса с фекалиями может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. В носоглоточной слизи возбудитель полиомиелита содержится 1—2 недели.

Основными путями передачи являются алиментарный и воздушнокапельный.

В условиях массовой специфической профилактики спорадические случаи регистрировались в течение всего года. Болели преимущественно дети до семилетнего возраста, из них удельный вес пациентов раннего возраста достигал 94%. Индекс контагиозности составляет 0,2—1%. Летальность у непривитых достигала 2,7%.

Всемирная организация здравоохранения в 1988 г. поставила вопрос о полной ликвидации полиомиелита, вызванного «диким» вирусом. В связи с этим были приняты 4 главные стратегии борьбы с этой инфекцией:

1) достижение и поддержание высокого уровня охвата населения профилактическими прививками;

2) проведение дополнительных прививок в национальные дни иммунизации (НДИ);

3) создание и функционирование эффективной системы эпидемиологического надзора за всеми случаями острых вялых параличей (ОВП) у детей в возрасте до 15 лет с обязательным вирусологическим обследованием;

4) проведение дополнительной «подчищающей» иммунизации на неблагополучных территориях.

На момент принятия Глобальной программы ликвидации полиомиелита количество больных в мире составляло 350 000. Однако к 2003 г., благодаря проводимым мероприятиям, их число снизилось до 784. Три региона мира уже свободны от полиомиелита: Американский (с 1994 г.), Западно-Тихоокеанский (с 2000 г.) и Европейский (с 2002 г.). Однако в Восточно-Средиземноморском, Африканском регионах и Юго-Восточной Азии полиомиелит, вызванный «диким» полиовирусом, продолжает регистрироваться. Эндемичными по полиомиелиту считаются Индия, Пакистан, Афганистан, Нигерия.

С декабря 2009 г. в Таджикистане регистрируется вспышка полиомиелита, вызванного полиовирусом 1-го типа. Предполагается, что в Таджикистан вирус попал из сопредельных стран — Афганистана, Пакистана. Принимая во внимание интенсивность миграционных потоков из Республики Таджикистан в Российскую Федерацию, включая трудовую миграцию и активные торговые связи, произошел завоз «дикого» вируса полиомиелита на территорию нашей страны, зарегистрированы случаи полиомиелита у взрослых и детей.

Россия приступила к реализации Глобальной программы ликвидации полиомиелита на своей территории в 1996 г. Благодаря поддержанию на высоком уровне охвата прививками детей 1-го года жизни (более 90%), совершенствованию эпидемиологического надзора заболеваемость этой инфекцией в России снизилась со 153 случаев в 1995 г. до 1 — в 1997 г. По решению Европейской Региональной сертификационной комиссии в 2002 г. Российская Федерация получила статус территории, свободной от полиомиелита.

До перехода на использование инактивированной вакцины против полиомиелита в России регистрировались заболевания, вызванные вакцинными полиовирусами (1 — 11 случаев в год), возникавшие, как правило, на введение первой дозы живой ОПВ.

Диагностика

История болезни и физическое обследование.

Анализы крови.

Поясничный прокол (спинномозговая пункция).

Лабораторная диагностика. Только опираясь на результаты вирусологического и серологического исследований, можно установить окончательный диагноз при полиомиелите.

Вирусологическому обследованию на полиомиелит в лабораториях региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом/ ОВП подлежат:

— больные дети до 15 лет с явлениями острых вялых параличей;

— контактные дети и взрослые из очагов полиомиелита и ОВП в случае позднего (позже 14-го дня с момента выявления паралича) обследования больного, а также при наличии в окружении больного лиц, прибывших из неблагополучных по полиомиелиту территорий, беженцы и вынужденные переселенцы (однократно);

— дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 месяцев из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля (однократно).

Больные с клиническими признаками полиомиелита или острого вялого паралича подлежат обязательному 2-кратному вирусологическому обследованию. Первую пробу фекалий берут в течение суток от момента установления диагноза, вторую пробу — через 24-48 часов. Оптимальный объем фекалий 8—10 г. Пробу помещают в стерильный специальный пластиковый контейнер. Если доставка отобранных проб в региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП будет осуществлена в течение 72 часов с момента забора, то пробы помещают в холодильник при температуре от 0 до 8 °С и транспортируют в лабораторию при температуре от 4 до 8 °С (обратная холодовая цепь). В тех случаях, когда доставку материала в вирусологическую лабораторию планируют произвести в более поздние сроки, пробы замораживают при температуре —20 °С и транспортируют в замороженном виде.

Частота выделения вируса в первые две недели составляет 80%, на 5— 6-й неделе — 25%. Перманентного носительства не выявлено. Из спинномозговой жидкости, в отличие от вирусов Коксаки и ECHO, вирус полиомиелита выделяется крайне редко.

При летальных исходах материал отбирают из шейного и поясничного расширений спинного мозга, мозжечка и содержимого ободочной кишки. При параличе длительностью 4-5 дней — вирус из спинного мозга выделить трудно.

Серологическому обследованию подлежат:

— больные с подозрением на полиомиелит;

— дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 месяца из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от их профиля (однократно).

Для серологического исследования берут две пробы крови больного (по 5 мл). Первая проба должна быть взята в день постановки первичного диагноза, вторая — через 2—3 недели. Кровь хранят и транспортируют при температуре 0 до +8 °С.

РСК выявляет комплементсвязывающие антитела к N- и Н-антигенам полиовируса. На ранних стадиях выявляют только антитела к Н-антигену, через 1—2 недели — к Н- и N-антигенам, у переболевших — только N-антитела.

При первом инфицировании полиовирусом образуются строго типоспецифические комплементсвязывающие антитела. При последующем инфицировании другими типами полиовирусов образуются антитела преимущественно к термостабильным групповым антигенам, которые имеются у всех типов полиовирусов.

PH выявляет вируснейтрализующие антитела на ранних стадиях заболевания, возможно их выявление на этапе госпитализации больного. Вируснейтрализующие антитела могут быть обнаружены в моче.

РП в агаровом геле выявляет преципитины. Типоспецифические преципитирующие антитела могут быть выявлены в период выздоровления, циркулируют длительное время. Для подтверждения нарастания титров антител исследуют парные сыворотки с интервалом в 3—4 недели, за диагностическое нарастание принимают разведение сыворотки, превышающее предыдущее в 3—4 раза и более. Наиболее эффективным методом является ИФА, позволяющий в короткие сроки определять классоспецифический иммунный ответ. Обязательным является проведение ПЦР с целью обнаружения РНК вирусов в отдельных фекалиях, ликворе.

Симптомы

Лихорадка.

Головная боль и воспаленное горло.

Неподвижная шея и спина.

Тошнота и рвота.

Мышечная боль, слабость или спазмы.

Затруднение при глотании.

Запор и задержание мочи.

Вздутый живот.

Раздражительность.

Чрезвычайные симптомы; паралич мышц; затруднение дыхания.

Патогенез . Входными воротами инфекции при полиомиелите являются слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей. Размножение вируса происходит в лимфатических образованиях задней стенки глотки и кишечника.

Преодолевая лимфатический барьер, вирус проникает в кровь и ее током разносится по всему организму. Фиксация и размножение возбудителя полиомиелита происходит во многих органах и тканях — лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и, особенно, в коричневом жире, который представляет собой своеобразное депо вируса.

Проникновение вируса в нервную систему возможно через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам. Распространение внутри нервной системы происходит по дендритам клеток и, возможно, через межклеточные пространства. При взаимодействии вируса с клетками нервной системы наиболее глубокие изменения развиваются в мотонейронах. Синтез полиовирусов происходит в цитоплазме клетки и сопровождается подавлением синтеза ДНК, РНК и белков клетки хозяина. Последняя при этом погибает. В течение 1—2 суток титр вируса в центральной нервной системе нарастает, а затем начинает падать и вскоре вирус исчезает.

В зависимости от состояния макроорганизма, свойств и дозы возбудителя патологический процесс может остановиться на любой стадии вирусной агрессии. При этом формируются различные клинические формы полиомиелита. У большинства инфицированных детей благодаря активной реакции иммунной системы происходит элиминация вируса из организма и наступает выздоровление. Так, при инаппарантной форме имеет место алиментарная фаза развития без вирусемии и инвазии в ЦНС, при абортивной форме — алиментарная и гематогенная фазы. Для клинических вариантов, сопровождающихся поражением нервной системы, характерно последовательное развитие всех фаз с поражением мотонейронов на разных уровнях.

Патоморфология . Морфологически для острого полиомиелита наиболее характерно поражение крупных двигательных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов в стволе головного мозга. Кроме того, в патологический процесс может вовлекаться двигательная область коры головного мозга, ядра гипоталамуса, ретикулярная формация. Параллельно с поражением спинного и головного мозга в патологический процесс вовлекаются мягкие мозговые оболочки, в которых развивается острое воспаление. При этом в ликворе возрастают количество лимфоцитов и содержание белка.

Макроскопически спинной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым веществом смазана, в тяжелых случаях на поперечном срезе отмечается западение серого вещества.

Микроскопически, помимо набухших или полностью распавшихся клеток, встречаются неизмененные нейроны. Эта «мозаичность» поражения нервных клеток клинически проявляется асимметричным, беспорядочным распределением парезов и параличей. На месте погибших нейронов образуются нейронофагические узелки, с последующим разрастанием глиозной ткани.

Классификация

Согласно современным требованиям стандартное определение полиомиелита и острого вялого паралича (ОВП) базируется на результатах клинико-вирусологической диагностики (приложение 4 к приказу М3 РФ № 24 от 25.01.99) и представлено следующим образом:

— острый вялый спинальный паралич, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит (по МКБ 10 пересмотра А.80.1, А.80.2);

— острый вялый спинальный паралич, возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента (по МКБ 10 пересмотра А.80.0);

— острый вялый спинальный паралич, возникший не позже 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного (по МКБ 10 пересмотра А.80.0). Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при отсутствии клинических проявлений не имеет диагностического значения;

— острый вялый спинальный паралич, при котором обследование было проведено не полностью (вирус не выделен) или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60-му дню с момента их возникновения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит неуточненный (по МКБ 10 пересмотра А.80.3);

— острый вялый спинальный паралич, при котором проведено полное адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагностического нарастания антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, неполиомиелитной этиологии (по МКБ 10 пересмотра А.80.3).

Выделение «дикого» штамма вируса от больного с катаральным, диарейным или менингеальным синдромами без возникновения вялых парезов или параличей классифицируется как острый непаралитический полиомиелит (А.80.4.)

Острый вялый спинальный паралич с выделением других нейротропных вирусов (ECHO, Коксаки, герпесвирусы) относится к заболеваниям другой, неполиомиелитной этиологии.

Все эти заболевания, исходя из топического принципа (поражение передних рогов спинного мозга), фигурируют под общим названием «Острый полиомиелит».

Классификация полиомиелита

Формы полиомиелита	Фазы развития вируса
Без поражения ЦНС
1. Инаппарантная	Алиментарная фаза развития вируса без вирусемии и инвазии в ЦНС
2. Абортивная форма	Алиментарная и гематогенная (вирусемия) фазы
Формы полиомиелита с поражением ЦНС
!. Непаралитическая или менингеальная форма	Последовательное развитие всех фаз с инвазией в ЦНС, но субклиническим поражением мотонейронов
2. Паралитические формы: а) спинальная (до 95%) (с шейной, грудной, поясничной локализацией процесса; ограниченная или распространенная); б) понтинная (до 2%); в) бульбарная (до 4%); г) понтоспинальная; д) бульбоспинальная; е) понтобульбоспинальная	Последовательное развитие всех фаз с поражением мотонейронов на разных уровнях

По тяжести процесса различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы полиомиелита. Течение заболевания всегда острое, а по характеру может быть гладкое или негладкое, в зависимости от наличия осложнений (остеопороз, переломы, мочекаменная болезнь, контрактура, пневмония, пролежни, асфиксия и др.).

Клиника . Продолжительность инкубационного периода при полиомиелите составляет 5—35 дней.

Спинальная форма полиомиелита у детей встречается с большей частотой, чем остальные паралитические формы. При этом чаще патологический процесс развивается на уровне поясничного утолщения спинного мозга.

В течении болезни выделяют несколько периодов, каждый из которых имеет свои особенности.

Препаралитический период характеризуется острым началом заболевания, ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до фебрильных цифр, головной болью, рвотой, вялостью, адинамией, менингеальными знаками. Общеинфекционный, общемозговой и менингеальные синдромы могут сочетаться с катаральными или диспепсическими явлениями. Кроме того, отмечаются положительные симптомы натяжения, жалобы на боли в спине, шее, конечностях, болезненность при пальпации нервных стволов, фасцикуляции и горизонтальный нистагм. Продолжительность препаралитического периода от 1 до 6 дней.

Паралитический период знаменуется появлением вялых параличей или парезов мышц конечностей и туловища. Опорными диагностическими признаками этой стадии являются:

— вялый характер параличей и внезапное их появление;

— бурное нарастание двигательных расстройств в течение короткого времени (1—2 дня);

— поражение проксимальных мышечных групп;

— асимметричный характер параличей или парезов;

— отсутствие нарушений чувствительности и функции тазовых органов.

В это время изменения в ликворе имеют место у 80—90% больных полиомиелитом и указывают на развитие серозного воспаления в мягких мозговых оболочках. При развитии паралитической стадии общеинфекционная симптоматика угасает. В зависимости от количества пострадавших сегментов спинного мозга спинальная форма может быть ограниченной (монопарез) или распространенной. Наиболее тяжело протекают формы, сопровождающиеся нарушением иннервации дыхательной мускулатуры.

Восстановительный период сопровождается появлением первых произвольных движений в пораженных мышцах и начинается на 7—10-й день после возникновения параличей. При гибели 3/4 нейронов, ответственных за иннервацию какой-либо мышечной группы, утраченные функции не восстанавливаются. Со временем в этих мышцах нарастает атрофия, появляются контрактуры, анкилоз суставов, остеопороз, отставание конечности в росте. Особенно активно восстановительный период идет в течение первых месяцев заболевания, затем он несколько замедляется, но продолжается в течение 1 —2 лет.

Если через 2 года утраченные функции не восстанавливаются, то говорят о периоде остаточных явлений (различные деформации, контрактуры и др.).

Бульбарная форма полиомиелита характеризуется поражением ядер 9, 10, 12 пар черепных нервов и является одним из наиболее опасных вариантов заболевания. При этом наблюдается расстройство глотания, фонации, патологическая секреция слизи в верхних дыхательных путях. Особую опасность представляет локализация процесса в области продолговатого мозга, когда вследствие поражения дыхательного и сердечно-сосудистого центров возникает угроза жизни больного. Предвестниками неблагоприятного исхода в этом случае является возникновение патологического дыхания, цианоза, гипертермии, коллапса, нарушения сознания. Поражение 3, 4, 6 пар черепных нервов при полиомиелите возможно, но встречается реже.

Понтинная форма полиомиелита протекает наиболее легко, однако косметический дефект может сохраниться у ребенка на всю жизнь. Клиническая характеристика этой формы заболевания заключается в поражении ядра лицевого нерва. При этом внезапно возникает обездвиженность мимической мускулатуры на пораженной стороне и появляются лагофтальм, симптомы Белла, «паруса», перетягивание угла рта в здоровую сторону во время улыбки или плача. Понтинная форма полиомиелита чаще других протекает без повышения температуры тела, общеинфекционной симптоматики, изменений в ликворе.

Менингеальная форма полиомиелита сопровождается поражением мягких мозговых оболочек. Заболевание начинается остро и сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до фебрильных цифр, головной болью, рвотой, вялостью, адинамией, менингеальными знаками.

Характерными для менингеальной формы полиомиелита симптомами являются боли в спине, шее, конечностях, положительные симптомы натяжения, болезненность при пальпации нервных стволов. Кроме того, могут наблюдаться фасцикуляции и горизонтальный нистагм. На электромиограмме обнаруживается субклиническое поражение передних рогов спинного мозга.

При проведении спинномозговой пункции ликвор обычно вытекает под давлением, прозрачный. Его исследование выявляет:

— клеточно-белковую диссоциацию;

— лимфоцитарный плеоцитоз (количество клеток увеличивается до нескольких сотен в 1 мм 3);

— нормальное или слегка повышенное содержание белка;

— повышенное содержание сахара.

Характер изменений в ликворе зависит от сроков заболевания. Так, нарастание цитоза может запаздывать и в первые 4—5 дней от начала заболевания состав спинномозговой жидкости остается нормальным. Кроме того, иногда, в начальном периоде наблюдается кратковременное преобладание нейтрофилов в ликворе. Через 2—3 недели от начала заболевания выявляется белково-клеточная диссоциация. Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное и заканчивается полным выздоровлением.

Инаппарантная форма полиомиелита характеризуется отсутствием клинической симптоматики при одновременном выделении «дикого» штамма вируса из фекалий и диагностическом нарастании титра противовирусных антител в сыворотке крови.

Для абортивной формы или малой болезни характерно острое начало, наличие общеинфекционных симптомов без вовлечения в патологический процесс нервной системы. Так, у детей может наблюдаться лихорадка, умеренно выраженные вялость, снижение аппетита, головная боль. Нередко перечисленные симптомы сочетаются с катаральными или диспепсическими явлениями, что служит основанием для ошибочной диагностики острой респираторной вирусной или кишечной инфекций. Обычно абортивная форма диагностируется при госпитализации больного из очага и получении положительных результатов вирусологического обследования. Абортивная форма протекает доброкачественно и заканчивается полным выздоровлением в течение нескольких дней.

Развитие вакциноассоциированного полиомиелита связано с использованием для массовой иммунизации живой оральной вакцины и возможностью реверсии нейротропных свойств отдельных клонов вакцинных штаммов вирусов. В связи с этим в 1964 г. специальный комитет ВОЗ определил критерии, по которым случаи паралитического полиомиелита могут быть отнесены к вакциноассоциированным:

— начало заболевания не раньше 4-го и не позже 30-го дня после вакцинации. Для контактировавших с вакцинированным этот срок удлиняется до 60-го дня;

— развитие вялых параличей и парезов без нарушения чувствительности со стойкими (после 2 месяцев) остаточными явлениями;

— отсутствие прогредиентности заболевания;

— выделение сходного по антигенной характеристике с вакцинным вируса полиомиелита и не менее 4-кратного нарастания типоспецифических антител.

Лечение

Отдых в постели необходим, пока не спадут выраженные симптомы.

Возможно использование обезболивающих средств, чтобы уменьшить лихорадку, боль и спазмы мышц.

Ваш врач может прописать бетанекол, чтобы бороться с задержанием мочи, и антибиотики, чтобы лечить сопряженную бактериальную инфекцию мочевого канала.

Мочевой катетер, тонкая трубка, соединенная с мешочком для сбора мочи, может потребоваться, если контроль над мочевым пузырем был потерян из-за паралича.

Искусственное дыхание может потребоваться в том случае, если дыхание затруднено; в некоторых случаях может потребоваться операция по вскрытию горла (трахеотомия).

Физиотерапия необходима в случаях временного или постоянного паралича. Механические приспособления типа бандажей, костылей, инвалидного кресла и специальных ботинок могут помочь ходить.

Сочетание профессиональной и психологической терапии может помочь пациентам приспособиться к ограничениям, наложенным болезнью.

Лечение полиомиелита в остром периоде должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.

Развитие клинических вариантов полиомиелита с поражением нервной системы требует обязательной, максимально ранней госпитализации больного, обеспечения тщательного ухода и постоянного контроля основных витальных функций. Необходимо соблюдать строгий ортопедический режим. Пораженным конечностям придается физиологическое

положение с помощью гипсовых лангет, повязок. Диета должна соответствовать возрастным потребностям ребенка в основных ингредиентах и предусматривает исключение острых, жирных, жареных блюд. Особое внимание следует уделять кормлению детей с бульбарной или бульбоспинальной формами, так как вследствие нарушения глотания реальна угроза развития аспирационной пневмонии. Избежать этого грозного осложнения позволяет зондовое кормление ребенка.

Что касается медикаментозного лечения, то важным моментом является максимальное ограничение внутримышечных инъекций, которые способствуют углублению неврологических расстройств.

В качестве этиотропных средств при менингеальной и паралитических формах необходимо использовать противовирусные препараты (плеконарил, изопринозин пранобекс), интерфероны (виферон, роферон А, реаферон-ЕС-липинт, лейкинферон) или индукторы последнего (неовир, циклоферон), иммуноглобулины для внутривенного введения.

Патогенетическая терапия острого периода предусматривает включение в комплексную терапию:

— глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон) при тяжелых формах по жизненным показаниям;

— вазоактивных нейрометаболитов (трентал, актовегин, инстенон);

— ноотропных средств (глиатилин, пирацетам и др.);

— витаминов (А, В1, В 6 , В 12 , С) и антиоксидантов (витамин Е, мексидол, милдронат и др.);

— мочегонных средств (диакарб, триампур, фуросемид) в комплексе с калийсодержащими препаратами;

— инфузионную терапию с целью дезинтоксикации (5-10%-ные растворы глюкозы с электролитами, альбумина, инфукола);

— ингибиторов протеолитических ферментов (гордокс, амбен, контрикал);

— ненаркотические анальгетики (при выраженном болевом синдроме);

— физиотерапевтические методы (парафиновые или озокеритовые аппликации на пораженные конечности, УВЧ на пораженные сегменты).

Появление первых движений в пораженных мышечных группах знаменует начало раннего восстановительного периода и является показанием для назначения антихолинэстеразных средств (прозерин, галантамин, убретид, оксазил). По мере купирования болевого синдрома используют ЛФК, массаж, УВЧ, далее электрофорез, электромиостимуляцию импульсным током, гипербарическую оксигенацию.

После выписки из инфекционного отделения продолжается курсовое лечение описанными выше медикаментами в течение 2 лет. Оптимальным решением следует считать лечение реконвалесцентов полиомиелита в специализированных санаториях.

Пока неизвестно, можно ли остановить инфекцию, если она началась. С другой стороны, очень многие заразившиеся дети не болеют параличом. Многие парализованные на время потом полностью выздоравливают. Большинство из тех, кто окончательно не выздоравливает, добиваются значительного улучшения.

Если после острой фазы заболевания наблюдается легкий паралич, ребенок должен находиться под постоянным присмотром врача. Лечение зависит от множества факторов. На каждой стадии решение принимает врач, и не существует общих правил. Если паралич сохраняется, возможны различные операции, восстанавливающие подвижность членов и предохраняющие их от деформирования.

Профилактика

Когда в вашем округе есть случаи полиомиелита, родители начинают спрашивать, как уберечь ребенка. Ваш врач, знающий местные условия, даст вам наилучший совет. Нет смысла впадать в панику и лишать детей всяких контактов с окружающими. Если в вашей местности есть случаи болезни, разумно держать детей в стороне от скопления людей, особенно в закрытых местах, таких, как магазины и кинотеатры, и подальше от плавательных бассейнов, которыми пользуется много людей. С другой стороны, насколько нам теперь известно, совершенно не обязательно запрещать ребенку встречаться с близкими друзьями. Если вы всю жизнь будете так его опекать, то не разрешите даже переходить улицу. Врачи подозревают, что переохлаждение и усталость увеличивают восприимчивость к этой болезни, но и того и другого разумнее избегать в любое время. Конечно, самый распространенный случай переохлаждения летом — когда ребенок слишком много времени проводит в воде. Когда он начинает терять румянец, его следует вызвать из воды — до того, как у него застучат зубы.
. Существует ряд вакцин, которые рекомендуется давать в возрасте двух месяцев, затем повторно в четыре и 18 месяцев, а также провести ревакцинацию, когда ребенок пойдет в школу (в возрасте от четырех до шести лет).

Иммунизация детей является основой стратегии ликвидации полиомиелита, при этом уровень охвата прививками при плановой иммунизации должен составлять не менее 95% среди детей декретарованных возрастов в соответствии с Календарем профилактических прививок.

Национальные дни иммунизации — второй важный компонент в стратегии ликвидации полиомиелита. Целью этих кампаний является прекращение циркуляции «дикого» полиовируса с помощью иммунизации в максимально сжатые сроки (в течение недели) всех детей, относящихся к возрастной группе с наиболее высоким риском заболевания (как правило, это дети в возрасте до трех лет).

В России Национальные дни иммунизации против полиомиелита с охватом около 4 млн детей в возрасте до 3 лет (99,2—99,5%) проводились в течение 4 лет (1996-1999 гг.). Иммунизация осуществлялась в два тура, с интервалом в один месяц живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ), с охватом прививками не менее 95% от числа детей указанных возрастных групп, находящихся на данной территории.

Основным профилактическим препаратом как у нас в стране, так и во всем мире является живая вакцина Сейбина (ЖВС), рекомендуемая ВОЗ. Кроме того, в России зарегистрированы импортные вакцины Имовакс Полио (Санофи Пастер, Франция), Тетракок (Санофи Пастер, Франция). Вакцина Пентаксим (Санофи Пастер, Франция) находится в стадии регистрации. Перечисленные вакцины относятся к инактивированным по-лиовакцинам. Вакцины хранят при температуре 2-8 °С, в течение 6 месяцев. Вскрытый флакон следует использовать в течение двух рабочих дней.

В настоящее время для иммунизации детского населения против полиомиелита используют ОПВ — пероральная типов 1, 2 и 3 (Россия), ИПВ — Имовакс Полио — инактивированная усиленная (типов 1, 2, 3) и Пентаксим (Санофи Пастер, Франция).

Вакцинацию начинают с возраста 3-х месяцев трехкратно с интервалом 6 недель ИПВ, ревакцинация — в 18 и 20 месяцев, а также в 14 лет — ОПВ.

Доза живой вакцины отечественного производства — 4 капли на прием. Ее вводят через рот за час до еды. Запивать вакцину, принимать пищу и пить в течение часа после прививки не разрешается. При срыгивании следует дать вторую дозу.

Противопоказаниями к вакцинации ЖПВ являются:

— все виды иммунодефицита;

— неврологические расстройства на предыдущие вакцинации ЖПВ;

— наличие острых заболеваний. В последнем случае прививка производится сразу после выздоровления.

Нетяжелые заболевания с повышением температуры тела до 38 °С не являются противопоказанием для вакцинации ЖПВ. При наличии диареи вакцинацию повторяют после нормализации стула.

Оральная вакцина против полиомиелита считается наименее реактогенной. Однако при ее использовании не исключена возможность возникновения неблагоприятного поствакцинального события. Наибольшая степень риска отмечается при первичной вакцинации и при контактном инфицировании неиммунных детей.

Предупредить возникновение вакциноассоциированного полиомиелита у детей, особенно из групп риска (ИДС, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей и др.), можно, используя инактивированную полиомиелитную вакцину для начальной вакцинации или проведя полный курс иммунизации.

По эпидпоказаниям проводится дополнительная иммунизация. Она осуществляется вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита, но не ранее 1 месяца после последней иммунизации. Однократной иммунизации ОПВ подлежат дети в возрасте до 5 лет (возрастной состав детей может быть изменен), общавшиеся в эпидемических очагах с больными полиомиелитом, заболеваниями, сопровождающимися острыми вялыми параличами, при подозрении на эти заболевания в семье, квартире, доме, дошкольном образовательном и лечебно-профилактическом учреждении, а также общавшиеся с прибывшими из неблагополучных по полиомиелиту территорий.

Неспецифическая профилактика полиомиелитной инфекции предусматривает госпитализацию и изоляцию больного, установление наблюдения в течение 20 дней за контактными детьми в возрасте до 5 лет. По эпидпоказаниям проводится однократное вирусологическое обследование контактных. В эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП после госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция.

У взрослых вакцинация против полиомиелита рекомендуется только перед поездкой туда, где полиомиелит распространен.

Обратитесь к врачу немедленно, если вы или ваш ребенок чувствуете симптомы полиомиелита или если вы, возможно, были заражены вирусом и еще не были вакцинированы.

Обратитесь к врачу, чтобы получить вакцину против полиомиелита, если вы не были вакцинированы и собираетесь путешествовать там, где полиомиелит часто встречается.

Внимание! Вызовите «скорую помощь», если кто-то испытывает затруднение дыхания или у него наблюдается паралич конечности.