Традиционная правосторонняя адреналэктомия. Адреналектомия - удаление надпочечников. Операция удаление надпочечника

Для эндовидеохирургической адреналэктомии характерен ряд преимуществ: меньшая травматичность, косметичность вмешательства, более лёгкое течение послеоперационного периода и быстрое восстановление основных показателей гомеостаза, ранняя физическая активизация прооперированных пациентов и сокращение сроков пребывания их в стационаре, раннее восстановление трудоспособности перенёсших операцию с сохранением качества жизни практически здорового человека.

Правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Под контролем лапароскопа вводят в брюшную полость 4 троакара. Для 2 рабочих инструментов на 3 см ниже правой рёберной дуги между среднеключичной и передней подмышечной линиями проводят 5-миллиметровый троакар и на 5 см ниже рёберной дуги по среднеключичной линии - 10-миллиметровый троакар.

Для улучшения обзора области.операции во время эндовидеохирургического вмешательства на правом надпочечнике двенадцатиперстную кишку и нижнюю полую вену необходимо отводить кнутри ретрактором, введённым через 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги по наружному краю левой прямой мышцы живота, а печень целесообразно перемещать кверху с помощью другого ретрактора, введённого через 10-миллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидного отростка по средней линии живота.

Во всех случаях удаётся обойтись без мобилизации двенадцатиперстной кишки и печёночного изгиба ободочной кишки, хотя некоторые хирургии прибегают к такому приёму. Ориентиром во время поиска надпочечника служит область, ограниченная нижней полой веной, верхней поверхностью горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, медиальным краем правой почки и нижней поверхностью печени. С использованием эндохирургического крючка или ножниц париетальную брюшину рассекают параллельно нижней полой вене до нижнего края печени, после чего выделяют верхний полюс почки и расположенный латеральнее нижней полой вены надпочечник. Последний отличается от окружающей жировой клетчатки охряным оттенком жёлтого цвета. Новообразование правого надпочечника, особенно более 5 см диаметром, обычно оттесняет париетальную брюшину кпереди (пролабирует в брюшную полость) и, таким образом, его возможно быстро обнаружить.

Один из наиболее важных этапов операции - манипуляция на центральной вене надпочечника. Её обычно удаётся увидеть после мобилизации большей части опухоли. Выделение вены производят преимущественно с помощью тупой препаровки тупфером, иногда при этом необходимы клипирование и электрокоагуляция мелких сосудов. При работе вблизи нижней полой вены во избежание коагуляционного повреждения её стенки не следует применять электрокоагуляцию (!).

Когда мобилизация обеспечивает достаточную подвижность опухоли, возможна её тракция в латеральном направлении, при этом визуализируется центральная вена надпочечника. Её также выделяют, клипируют и пересекают с оставлением двух клипс на культе.

После адреналэктомии ложе надпочечника дренируют в течение 3-5 сут полихлорвиниловой трубкой через троакар, проведённый в правом подреберье. После удаления ретрактора, смещавшего вверх печень, последняя опускается и края пересечённой брюшины смыкаются так, что её ушивание не требуется. Опухоль помещают в полиэтиленовый контейнер и извлекают из брюшной полости через троакарный прокол в эпигастральной области.

Левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Под контролем лапароскопа в брюшную полость вводят 4 троакара. Для ретракторов проводят 10-миллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидного отростка и 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Рабочие инструменты вводят через 10-миллиметровый троакар на 5 см ниже рёберной дуги слева по среднеключичной линии и через 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги по наружному краю правой прямой мышцы живота. Возможны несколько иные варианты введения троакаров в зависимости от особенностей телосложения больного.

Лапароскопический доступ к левому надпочечнику значительно сложнее, чем к правому. Прежде всего, как правило, приходится осуществлять мобилизацию селезёночного изгиба ободочной кишки рассечением lig.phrenicocolicum и переходной складки париетальной брюшины по наружному краю нисходящей ободочной кишки.

После такой мобилизации ободочную кишку смещают вниз и медиально ретрактором, проведённым через троакар в левом подреберье. Далее в поперечном направлении рассекают париетальную брюшину между поперечно-ободочной кишкой и сосудистой ножкой селезёнки. При этом визуализируется хвост поджелудочной железы, который вместе с желудком и селезёнкой смещают другим ретрактором (в эпигастральной области) вверх. Обычно после выполнения описанных манипуляций визуализируются верхний полюс почки и, медиально от него, надпочечник. Следует иметь в виду, что опухоли левого надпочечника нередко могут располагаться в воротах почки над её сосудистой ножкой, при этом верхний край опухоли находится на одном уровне с верхним полюсом левой почки.

В большинстве случаев при левосторонней лапароскопической адреналэктомии выделение центральной вены предшествует мобилизации самой опухоли. Осторожно, обычно тупым препарированием удаётся выделить центральную вену, клипировать её и пересечь. Культю вены обязательно обрабатывают путём наложения двух клипс. Затем выполняют мобилизацию надпочечника с опухолью, при этом риск кровотечения из других его сосудов (мелких артерий) невелик. Операцию заканчивают промыванием зоны вмешательства, удалением сгустков крови, дренированием ложа надпочечника и извлечением его из брюшной полости в контейнере.

Ретроперитонеоскопическая адреналэктомия

Перед операцией под ультразвуковым контролем намечают проекцию нижней границы заднего отдела рёберно-диафрагмального синуса на заднюю поверхность грудной стенки (в положении лёжа на высоте максимального вдоха) во избежание его повреждения при введении троакаров.

При задней левосторонней ретроперитонеоскопической адреналэктомии положение больного на животе с разведёнными в стороны руками. На 1,5 см ниже XII ребра по лопаточной линии выполняют поперечный разрез до широчайшей мышцы спины длиной 2 см. Установлено, что эта зона соответствует ромбу Лесгафта-Грюнфельда и проведение здесь троакара позволяет избежать повреждения крупных сосудов и больших мышечных массивов. Мышечные волокна разделяют тупым способом, после чего обнажают и рассекают fascia transversalis . Через выполненный разрез указательным пальцем правой руки в забрюшинную клетчатку под углом 35-40° в направлении Th XII и L I позвонков вводят резиновый баллончик для создания искусственной полости. В него нагнетают воздух объёмом до 700 мл 3 , после чего баллончик опорожняют и извлекают. Важный этап операции - необходимость исключения ошибочной постановки троакара в десятое межреберье и развития напряжённого пневмоторакса. С этой целью после извлечения резинового баллона из забрюшинного пространства под пальпаторным контролем со стороны сформированной полости необходимо определить в одиннадцатом межреберье точку (по лопаточной или задней подмышечной линиям в зависимости от топографии синуса) и отметить её проекцию на коже.

После введения лапароскопа ниже XII ребра в созданную полость проводят постоянную инсуфляцию углекислого газа с давлением от 5 до 14 мм рт.ст. Под контролем лапароскопа вводят троакары для рабочих инструментов: первый - в намеченной точке одиннадцатого межреберья, как правило, на 2 см кнаружи от лопаточной линии; второй - ниже XII ребра на 2 см по паравертебральной линии. В ряде случаев у тучных пациентов брахиморфного телосложения для выделения низко расположенного левого надпочечника с центральной веной среди сосудистых ворот левой почки необходимо отведение последней за верхний полюс вместе с паранефральной клетчаткой вниз и кнаружи ретрактором. Его для этого вводят через троакар на 1,5 см ниже XII ребра по задней подмышечной линии. При таком расположении троакаров после рассечения ретроабдоминальной фасции у верхнемедиальной поверхности левой почки сразу визуализируется левый надпочечник. Его центральная вена обычно впадает в левую почечную вену под углом 30-60° и располагается в углу между медиальной поверхностью почки и почечной артерией.

Следует учитывать, что в ряде случаев в центральную вену надпочечника впадает более тонкая диафрагмальная вена. При этом целесообразно надпочечниковую вену клипировать до впадения в неё диафрагмальной. На культю накладывают 2 клипсы. После пересечения центральной вены выполняют мобилизацию надпочечника с опухолью преимущественно тупым путём во избежание повреждения селезёночных сосудов. Мобилизованный надпочечник с опухолью извлекают в полиэтиленовом контейнере, ложе удалённого надпочечника дренируют полихлорвиниловым дренажом.

Задняя правосторонняя ретроперитонеоскопическая адреналэктомия. Правый плевральный синус нередко располагается ниже XII ребра, это обстоятельство следует учитывать во время дооперационной топографической разметки. Если плевральный синус расположен выше XII ребра, точки введения троакаров не отличаются от описанных выше при левостороннем доступе. После рассечения эндоабдоминальной фасции надпочечник, как правило, находят в углу, образованном поясничной частью диафрагмы, задненижней поверхностью правой доли печени и верхним полюсом почки.

В отличие от левостороннего вмешательства, мобилизацию начинают с нижнего края опухоли вверх вдоль латеральной поверхности нижней полой вены. Постепенно хирург достигает места впадения центральной вены надпочечника в нижнюю полую. После клипирования и пересечения центральной вены его мобилизацию завершают. Культю необходимо клипировать не менее чем 2 раза. Надпочечник удаляют в контейнере с последующим дренированием забрюшинного пространства.

Для исключения повреждения рёберно-диафрагмального синуса, особенно у пациентов брахиморфного телосложения, троакары вводят на 2 см ниже XII ребра. Так как забрюшинное пространство справа имеет относительно небольшие размеры по сравнению с левой стороной, его увеличения необходимо добиваться отведением правой почки книзу ретрактором, введённым на 2 см ниже XII ребра по паравертебральной линии.

Эндовидеохирургические малоинвазивные вмешательства, безусловно, перспективны при относительно небольших размерах доброкачественных опухолей независимо от степени развития у больных гемодинамических и обменных нарушений. При опухолях правого надпочечника, с учётом анатомо-топографических особенностей, более безопасной представляется передняя лапароскопическая адреналэктомия, а при опухолях левого надпочечника - задняя ретроперитонеоскопическая. Другие методики используют редко или они представляют разновидности вышеуказанных.

Хирургия надпочечников является одним из наи­более значимых направлений в развитии лапароскопии.

Первое сообщение о лапароскопической адреналэктомии появилось в 1992 г. - Gagner, Suzuki, Kawabe сообщили о первой выполненной адреналэктомии с помощью эндовидеохирургической технологии, трансабдоминальным доступом, по по­воду новообразования надпочечника.

В 1993 г. появилось первое сообщение об исполь­зовании трансторакального доступа для биопсии надпочечника - Mack et al.

Первые результаты выполненных в разных клини­ках лапароскопических адреналэктомий поз­воляют говорить о перспективности данного метода в лечении заболеваний надпочечников.

Противопоказания для выполнения лапароскопической адреналэктомии (ограничения при­менения эндовидеохирургических техноло­гий) - опухоли диаметром менее 2,0 см, из-за трудностей идентификации надпочечника, и более 6,0 см, из-за технических трудностей и высокого процента вероятной малигнизации данных опухо­лей; воспалительные, гнойные заболевания. Во­прос о возможности применения эндовидеохирур­гической методики в хирургическом лечении злока­чественных опухолей надпочечников и в настоящее время находится на стадии изучения и оценки.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Сложность выполнения адреналэктомии связана не только с техническими аспектами хирургических манипуляций, но и с необходимостью работы в про­цессе выполнения данной в забрюшинном пространстве, имеющем довольно сложное строение, и на органах, располагающихся в данном пространстве.

Надпочечники располагаются в верхней перед­ней части забрюшинного пространства и тесно свя­заны с почками. Они находятся на уровне X и XI грудных позвонков и заключены в общую с почками жировую капсулу, отделяясь от последних слабо выраженной жировой прослойкой. Правый надпо­чечник имеет треугольную форму, располагаясь ос­нованием на вершине почки, прилегая сзади к диа­фрагме.

Спереди от надпочечника лежит задне-нижняя поверхность печени. Внутренний край правого надпочечника непосредственно прилежит к ниж­ней полой вене, а иногда располагается чуть кзади от нее. Париетальная брюшина в большинстве слу­чаев не покрывает правый надпочечник, так как он спереди прикрыт печенью и частично двенадцати­перстной кишкой. Левый надпочечник имеет форму полуовала или полумесяца, прилежит к перед­невнутренней поверхности верхнего полюса поч­ки. Нижний край соприкасается с хвостом подже­лудочной железы и с сосудами селезенки. Задняя поверхность левого надпочечника прилежит к диа­фрагме. Передняя поверхность покрыта парие­тальной брюшиной.

Каждый надпочечник снабжается кровью тремя артериями: верхненадпочечниковой - из бассейна диафрагмальных артерий, средненадпочечнико­вой - непосредственно из аорты и нижненадпочеч­никовой - из ветвей почечных артерий. Кроме того, надпочечники могут иметь несколько дополнитель­ных артерий, исходящих из почечных и других ря­дом расположенных крупных артериальных стволов. Отток венозной крови из надпочечника осуществляется через одну крупную надпочечнико­вую вену. Из правого надпочечника центральная ве­на выходит на уровне верхней его части и впадает в нижнюю полую вену, имеет в среднем протяжен­ность около 5-7 мм. Центральная вена левого над­почечника выходит из нижнего края железы и впада­ет в левую почечную вену, ее средняя длина состав­ляет примерно 15 мм.

Таким образом, надпочечники имеют довольно сложную топографическую анатомию, знание осо­бенностей которой является немаловажным факто­ром успешного выполнения лапароскопичес­кой адреналэктомии.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Стандартный эндовидеохирургический комплекс, игла Вереша, троакары (три троакара 10 мм, один - 5 мм), оптический троакар VISIPORT, прямой и 30° лапароскоп, эндоножницы, диссектор, эндо­скопический вариант зажима Babcock, лепестковый ретрактор с изменяющимся углом поворота, клипаппликатор с клипсами, контейнер для удаления надпочечника - Endocatch, набор стандартных хи­рургических инструментов.

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Выбор доступа при лапароскопической ад­реналэктомии относится к наиболее значимым ас­пектам оперативной техники. Анатомическое строе­ние и расположение надпочечников предполагают различные варианты хирургического доступа. Ос­новными являются трансабдоминальный - боковой и прямой, забрюшинный и, активно изучаемый в последнее время, эндовидеохирургический торакодиафрагмальный доступ.

Трансабдоминальный доступ.

При выполнении лапароскопических адреналэктомий расположение операционной бри­гады должно обеспечивать «комфортность» вы­полнения манипуляций и оптимальную доступ­ность объекта хирургического интереса. Положение операционной бригады при левосторонней адре­налэктомии трансабдоминальным боковым досту­пом: и видеооператор располагаются справа от пациента, ассистент и операционная се­стра - слева, оптимальным является использова­ние двух видеомониторов, для удобства работы операционной бригады. При правосторонней лапароскопической ад­реналэктомии данным доступом операционная бригада располагается «зеркально».

В оперативной технике лапароскопической адреналэктомии трансабдоминальным боковым до­ступом выделяют несколько этапов:

Этап первый. Наложение карбоксиперитонеума. Карбоксиперитонеум накладывают в подреберной области по срединноключичной линии латеральнее прямой мышцы живота. Давление газа в брюшной полости устанавливается на уровне 15 мм.

Этап второй. Введение троакаров в брюшную по­лость. После удаления иглы Вереша на ее место уста­навливают первый троакар и вводят лапароскоп. Два других 10-11 мм троакара вводят под визуальным контролем по перед­ней и средней подмышечным линиям ниже 12 ребра и выше подвздошного гребня. Прежде чем устано­вить четвертый троакар, который может быть помещен на уровне задней подмышеч­ной линии, производят мобилизацию селезеночно­го угла толстой кишки при левосторонней адрена­лэктомии или печеночного изгиба толстой кишки при правосторонней.

Этап третий. Создание экспозиции операционно­го поля.

Дополнительно для увеличения удобства опери­рования больному на операционном столе придает­ся положение с приподнятым головным концом. Благодаря такому положению кишечник перемеща­ется в нижние отделы брюшной полости, создавая благоприятную экспозицию печеночного и селезе­ночного угла ободочной кишки. Кроме того, неиз­бежно накапливающаяся в ходе операции жидкость также стекает в малый таз. При правосторонней лапароскопической ад­реналэктомии печеночно-ободочную связку рассе­кают после отведения правой доли печени с использованием ретрактора.

Этап четвертый. Диссекция надпочечника. Диссекцию надпочечника производят по границе капсулы и окружающей клетчатки. Для мобили­зации рекомендуются коагу­ляционные ножницы диаметром 10 мм с двумя длинными браншами.

Этап пятый. Выделение, клипирование и пересе­чение центральной вены надпочечника. Она ве­рифицируется в ходе диссекции вдоль стенки ниж­ней полой вены. Централь­ная вена левого надпочечника верифицируется в области антеромедиального края почки, имеет протяженность 1,5 см и впадает в ле­вую почечную вену.

После выделения производят двойное клипиро­вание и пересечение цент­ральной вены надпочечника.

Этап шестой. Окончательное выделение и удале­ние надпочечника из брюшной полости. Для окон­чательного выделения надпочечника используют ножницы с электрокоагуляцией и атравматический зажим. Удаление надпочечника из брюшной полос­ти осуществляют в стандартном кон­тейнере через один из проколов после рассечения апоневроза.

Этап седьмой. брюшной полости и ушивание проколов брюшной стенки. В конце каждой операции проводят обязательное дрениро­вание брюшной полости: устанавливают два сили­коновых - один дренаж подводят к зоне операции, второй устанавливают в латеральный ка­нал брюшной полости.

Оперативная техника лапароскопической адре­налэктомии с использованием прямого доступа аналогична оперативной технике лапароскпической адреналэктомии из трансабдоминального бокового доступа, по следующим критериям: расположение операционной бригады, параметры карбоксиперитонеума и этапы самой операции.

Использование прямого и бокового трансабдо­минального доступа к надпочечнику в ходе выпол­нения лапароскопических адреналэктомий выявля­ет определенные преимущества и недостатки одно­го варианта доступа над другим.

Прямой трансабдоминальный доступ к надпочеч­нику обеспечивает больший «рабочий» объем (ши­рина операционного поля), при сравнении с «рабо­чим» объемом, создаваемым при удалении надпо­чечника посредством бокового трансабдоминаль­ного доступа, и позволяет вводить инструменты под более тупым углом к зоне и объекту хирургического интереса, т.е. угол наклонения оси операционного действия приближается к 90°. Однако создание экс­позиции операционного поля в ходе операции с применением данного доступа требует значитель­ных усилий, затрачиваемых на отведение и удержа­ние внутренних органов, что практически перекры­вает первые два преимущества.

Использование бокового трансабдоминального доступа при выполнении лапароскопической адреналэктомии позволяет вводить инструменты непосредственно к зоне и объекту хирургического интереса, положение пациента при данном вари­анте доступа значительно уменьшает интенсив­ность усилий по отведению внутренних органов при создании экспозиции операционного поля. Данный доступ по сравнению с прямым трансабдоминальным обеспечивает меньший «рабочий» объем и уменьшает угол подведения инструментов к зоне и объекту хирургического интереса. Но эти показатели - ширина операционного поля и угол наклонения оси операционного действия при вы­полнении лапароскопической адреналэкто­мии трансабдоминальным боковым доступом яв­ляются достаточными для успешного выполнения операции.

Забрюшинный доступ.

Выполнение лапароскопической адрена­лэктомии с использованием забрюшинного доступа имеет также особенностей.

Область введения первого оптического троака­ра - одно из наиболее тонких мест поясничной об­ласти - четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда. Точкой введения первого троакара является сере­дина диагонали данного четырехугольника. Для снижения вероятности ранения межреберной арте­рии и нерва XII ребра при введении троакара, а так­же для лучшей ориентации в слоях поясничной об­ласти и определения момента вхождения в забрюшинное пространство, рекомендуется использо­вать оптический троакар VISIPORT, который вводят через 15 мм разрез в краниальном направлении под углом от 15 до 30° к позвоночнику, в зависимости от конституциальных особенностей пациента. Фактом, определяющим введение троакара в забрюшинное пространство, является визуализация верхнего по­люса почки. Введение оптического троакара сопро­вождается постоянной инсуффляцией углекислого газа под давлением 12-14 мм рт. ст.

После визуализации верхнего полюса почки, ко­торую рекомендуется проводить, не выводя оптиче­скую систему из троакара, в забрюшинном прост­ранстве тупым путем, оптическим троакаром и с по­мощью газа (ретрокарбокснпернтонеум) создается манипуляционная полость. Создание манипуляци­онной полости возможно безгазовым способом, пу­тем введения в забрюшинное пространство троака­ра с пневматической манжетой, которая при разду­вании механически создает полость.

VISIPORT заменяют на крупноформатную оптику бокового видения (30°). Проводят обязательная ориентация в забрюшинном пространстве и мани­пуляционной полости.

В манипуляционную полость под контролем опти­ческой системы вводят два троакара для манипуля­торов (10 мм и 5 мм).

Первый манипуляционный троакар вводят через 10 мм разрез в точке, образованной пересечением реберной дуги и паравертебральной линией. Второй троакар вводят через 5 мм разрез в точке пересече­ния задней подмышечной линии и реберной дуги.

После введения троакаров осуществляют препа­ровку тканей забрюшинного пространства верх, в каудальном направлении. Надпочечник визуализи­руется в области антеро-медиального края почки.

При использовании забрюшинного доступа для лапароскопической адреналэктомии этапность выполнения самой операции сохраняется и аналогична этапам адреналэктомии трансабдоми­нальным доступом, описанным выше.

Основным преимуществом забрюшинного досту­па является непосредственный доступ к сосудам надпочечника до начала манипуляций с самой же­лезой, что предупреждает отрицательные систем­ные гемодинамические реакции.

В качестве недостатков данного доступа можно отметить малое рабочее пространство, ограниче­ние числа вводимых троакаров, подведение инстру­ментов к зоне хирургического интереса под вынуж­денным углом (меньшим 90°), что значительно за­трудняет выполнение операции.

Таким образом, выбор эндовидеохирургического доступа к надпочечнику не имеет однозначного ре­шения. Наиболее удобным и безопасным является трансабдоминальный боковой доступ.

Торако-диафрагмальный доступ.

Как упоминалось выше, в 1993 г. появилось пер­вое сообщение об использовании трансторакально­го доступа для биопсии надпочечника - Mack et al. В 1997-98 гг. появились первые данные об экспери­ментальных исследованиях эндовидеохирургичес­кого торако-диафрагмального доступа для адреналэктомии.

Выбор подобного доступа к надпочечнику обус­ловлен прежде всего его предлежанием задней по­верхностью к диафрагме и проекцией на пояснич­ную часть диафрагмы, в области ее медиальной ножки. Данное взаиморасположение обеспечивает достаточный объем создаваемой оперативной по­лости, достаточную визуализацию и мобилизацию адреналовых желез, а также кровеносных сосудов надпочечника и других образований забрюшинного пространства. Кроме того, торако-диафрагмальный доступ к надпочечнику обеспечивает сохранение целостности основных фасциальных и клетчаточных структур забрюшинного пространства, что упроща­ет ориентировку в образованиях забрюшинного пространства и снижает травматичность и риск воз­никновения осложнений со стороны клетчатки за­брюшинного пространства.

Рассматривая результаты вышеперечисленных экспериментальных исследований, можно сформу­лировать основные положения выполнения лапароскопической адреналэктомии торако-диафрагмальным доступом с сохранением этапности самой операции:

Расположение операционной бригады и эндо­видеохирургического оборудования - хирург и ви­деооператор размещают со стороны соответствую­щей зоне хирургического интереса, ассистент - на противоположной стороне, эндовидеохирургический комплекс располагается в ножном конце опера­ционного стола для предотвращения возникнове­ния зеркального изображения.
Возможное положение пациента на операцион­ном столе - на животе.
Точки введения троакаров: I троакар (10 мм) вводят в 6 межреберье на середине расстояния между лопаточной и паравертебральной линией, по верхнему краю 7 ребра (для введения оптической системы в плевральную полость); под контролем оптической системы в плевральную полость, в зоне проекции реберно-диафрагмального синуса, вво­дят инструментальные троакары: II - 5 мм троакар вводят в 8 межреберье по задней подмышечной ли­нии, III - 5 мм троакар - в 8 межреберье на грани­це 2/3 и 1/3 расстояния между лопаточной и пара­вертебральной линией и IV - 10 мм троакар вводят в 9 или 10 межреберье по лопаточной линии.
Создание операционного поля для разреза ди­афрагмы. Проводят путем смещения легкого лепе­стковым ретрактором, проведенным через II троа­кар, медиальную ножку поясничной части диафраг­мы захватывают атравматичным зажимом.
Разрез диафрагмы проводят через медиаль­ную ножку, вдоль реберного края.

При правосторонней адреналэктомии основным ориентиром является нижняя полая вена. При лево­сторонней связка левого легкого, от места прикреп­ления которой к диафрагме отступают вверх 5-7 см и вдоль реберного края проводят разрез медиаль­ной ножки диафрагмы.

Создание экспозиции операционного поля. В полученный разрез диафрагмы вводят лепестко­вый ретрактор, справа для оттеснения печени вниз и краниально и слева для удержания забрюшинной клетчатки.
Визуализация надпочечника. Диссекцию клет­чатки забрюшинного пространства проводят тупым и острым путем. Выбор направления диссекции осуществляют по основным анатомическим ориен­тирам: справа - в каудальном направлении, вдоль нижней полой вены, слева основным ориентиром является верхний полюс левой почки. Проводят ви­зуализацию и мобилизацию надпочечника.
Выделение, клипирование и пересечение цент­ральной вены надпочечника.

Центральная вена надпочечника визуализируется при диссекции забрюшинной клетчатки: справа в каудальном направлении, вдоль нижней полой ве­ны, слева в области антеро-медиального края ле­вой почки. Проводят мобилизацию, клипирование титановыми клипсами, дважды на протяжении и пе­ресечении вены.

Окончательное выделение надпочечника. Надпо­чечник полностью выделяют из окружающих тканей и удаляют из оперативной полости через 10 мм порт.
Разрез медиальной ножки поясничной части диафрагмы ушивают непрерывным эндоскопичес­ким швом.

Мы считаем эндовидеохирургический торако-ди­афрагмальный доступ достаточно перспективным и требующим дальнейшего изучения ввиду возмож­ности прямого доступа к надпочечнику, минуя окру­жающие его органы брюшной полости и забрюшин­ного пространства, а главное, максимально удобно­го подхода к центральным сосудам в самом начале операции.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Рассматривая опыт выполнения эндовидеохи­рургических адреналэктомий в различных , можно сделать вывод о том, что частота неудач и ос­ложнений не превышает таковую при открытых опе­рациях.

Из послеоперационных осложнений можно выде­лить несколько групп:

Осложнения, связанные с введением троака­ров (кровотечение из троакарных ран, форми­рование гематом в точках проколов).
Тромботические осложнения вен нижних ко­нечностей (флеботромбоз, тромбоэмболия ле­гочной артерии).
Кровотечения (кровотечения из центральной вены надпочечника и из сосудов окружающей клетчатки).
Повреждения паренхиматозных органов (пече­ни, селезенки, поджелудочной железы).
Длительный парез кишечника- нехарактерное осложнение для эндовидеохирургической ад­реналэктомии, однако его возникновение воз­можно и обусловлено манипуляциями в забрю­шинном пространстве с последующим данной области, что и поддерживает парез.
Гнойно-воспалительные осложнения (абсцес­сы развиваются при условии отсутствия адек­ватного дренирования зоны операции.

В заключении уместно обобщить все вышеизло­женное, выделив ряд моментов, имеющих принци­пиальное значение в обеспечении успешного выполнения лапароскопической адреналэктомии.

Лапароскопическая адреналэктомия пока­зана при доброкачественных гормонально неактивных и активных опухолях надпочечников диамет­ром до 6 см, без инвазии в окру­жающие ткани. Вопрос о возможности применения данного метода в хирургическом лечении злокаче­ственных опухолей, а также образований надпочеч­ников больших размеров нуждается в дальнейшем изучении и оценке.

Предпочтительным хирургическим доступом для лапароскопической адреналэктомии яв­ляется трансабдоминальный боковой. Торако-диафрагмальный эндовидеохирургический доступ требует дальнейшего изучения и клинической ап­робации.

Выделение надпочечника в ходе операции долж­но проводиться строго экстракапсулярно, с приме­нением всего комплекса современной эндовидео­хирургической аппаратуры.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Адреналэктомия - это хирургическая операция по одностороннему удалению адреналовой железы (надпочечника). Обычно проводится в связи с развитием опухолевого поражения надпочечника. Операция может проводиться как по удалению одного надпочечника, так и по двустороннему удалению надпочечников (билатеральная адреналэктомия). При доброкачественных или неактивных опухолях надпочечника практикуется парциальная адреналэктомия, при которой удаляется только опухоль (аденома, киста) без удаления самого надпочечника. Полученный биоптат отправляют на гистологический анализ для получения заключения о типе и причине опухоли. Подобная органосохраняющая операция имеет смысл, если у больного в разной степени поражены оба надпочечника и есть шанс сохранить надпочечник, т. к. при удалении обоих надпочечников человек на всю жизнь становится зависим от гормонозаместительной терапии.

Надпочечники представляют собой парный орган, расположенный над верхними полюсами почек латеральнее позвоночника. Каждый надпочечник имеет вес в среднем 4 грамма. Правый надпочечник соприкасается с нижней полой веной и печенью. Левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе и селезеночным сосудам. Сзади оба надпочечника соприкасаются с диафрагмой. Сам надпочечник состоит из двух слоев - коркового (внешнего) и мозгового (внутреннего). Оба слоя имеют различное эмбриональное происхождение и продуцируют разные гормоны. Корковый слой отвечает за выработку кортикостероидов и половых гормонов, а мозговой за катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) и некоторые пептиды. Вместе с почками надпочечники заключены в жировую капсулу и покрыты почечной фасцией.

Показания к операции

• Рак надпочечников (кортикальный рак).
• Болезни, нарушения работы надпочечников, при которых вырабатывается слишком большое количество одного гормона (синдром Кушинга, феохромоцетома, альдостерома, аденома карцинома).
• Большая масса надпочечника.
• Расстройство надпочечников неясной этиологии.

Диагностика опухолей надпочечника

Размеры, размещение и наличие метастазов опухоли надпочечников хорошо определяются по результатам УЗИ надпочечника, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для выявления гормональной активности опухоли производят анализ крови и мочи. В некоторых случаях делают биопсию пораженного участка для подтверждения диагноза.

Традиционная адреналэктомия-полостная лапаротомия, выполняется через вскрытие брюшной полости (трансабдоминальная) или грудной полости (торакоабдоминальная). Применяется при удалении обширных злокачественных опухолей с поражением близкорасположенных органов и опухолей размером более 10-12 см. После проведения остается шов около 20-30 см.
Лапароскопическая адреналэктомия . Наиболее часто практикуется в настоящее время в виду малоинвазивности, недостатком принято считать увеличение продолжительности операции (в сравнении с открытой операцией время увеличивается на 20 минут). Производится через 4 небольших надреза (около 1,27 в диаметре) с использованием специальной эндовидеоскопической техники. Различают два типа доступа к надпочечнику при проведении операции:
Лапароскопический ретроперитонеоскопический доступ . Операция проводится со стороны спины без вхождения брюшную полость. Данный вид адреналэктомии является самым эффективным и безопасным, т. к. риск повреждения органов брюшной полости минимален. Пациента располагают на операционном столе лежа на животе, через разрез в забрюшинное пространство вводят специальный газ, действующий как контраст, тем самым обеспечивая операционное поле хирургу. Далее в зависимости от вида ретроперитонеоскопической адреналэктомии:

• при традиционной ретроперитонеоскопической адреналэктомии (CORA) хирург вводит 2-3 троакара для эндоскопических инструментов (видеокамеры, ножниц, зажимов, коагуляторов и т. д.).
• при однопортовой ретроперитонеоскопической адреналэктомии (SARA) через один разрез длиной 3 см. вводится эндоскоп и один инструмент. После операции остается практически незаметный шрам в области поясницы.

Лапароскопический трансабдоминальный доступ - выполняется через брюшную полость с использованием эндохирургических инструментов. Различают два вида:

• лапароскопический трансабдоминальный боковой доступ. Пациента располагают на боку (противоположном пораженному надпочечнику), хирургический стол приводят в положение наклона в 30 градусов в районе поясницы, надежно фиксируют. Далее вводят газ в подреберное пространство и троакары для манипуляторов. Входят в брюшную полость, отводят внутренние органы и после прохода задней брюшинной стенки приступают к удалению надпочечника.
• лапароскопический трансабдоминальный прямой доступ. Пациент лежит на спине, также с наклоном стола в поясничном отделе. Данный доступ удобен тем, что обеспечивает хирургу больший рабочий объем и возможность доступа к обоим надпочечникам.

Робот-ассистированная лапароскопическая адреналэктомия . Выполняется с помощью робота на базе хирургической системы Da Vinci. Сам аппарат состоит из двух частей - четырехрукого автомата, который выполняет все манипуляции при операции, и консоли оператора с которой происходит управление действиями автомата.

Абсолютные:

• терминальные состояния больного, кома;
• прогрессирующая декомпенсация сердечно-легочной деятельности;
• сепсис, разлитой гнойный перитонит;
• другие патологии и состояния с высоким риском оперативного вмешательства;

Общие:

• ожирение в последней стадии (чаще относят к относительным противопоказаниям);
• нарушение свертывающей системы крови;
• местный или разлитой перитонит или подозрение на него;
• беременность поздних сроков;
• общие инфекционные заболевания;

Местные:

• инфекции в передней брюшной стенке;
• ранее перенесенные на брюшной полости открытые операции, спайки в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки;

На решение в пользу проведения открытой операции влияют такие состояния больного как - наличие признаков рака надпочечника с ростом в близкорасположенные ткани и органы (требуется широкая ревизия забрюшинного пространства) и опухоль более 10см (ввиду сложности ее удаления и увеличения времени нахождения больного под наркозом при лапароскопической операции).

Если адреналэктомия не может быть завершена эндоскопически принимается решение о конверсии - переходе к традиционной открытой операции. Наиболее часто причиной конверсии при лапароскопической операции является кровотечение, перитонит (вследствие повреждения кишок), невозможность идентификации надпочечника, неверная дооперационная диагностика.

Предоперационная подготовка

Накануне операции больному запрещается употреблять пищу, это связанно с риском асфиксии рвотными массами при подаче наркоза. Непосредственно перед операцией проводится премедикация (вводят лекарства, облегчающие и усиливающие действие анестезии). В операционной в локтевую вену ставят катетер для введения препаратов до и во время операции, средств для наркоза и обезболивающих препаратов. Через маску подают специальную дыхательную смесь и больного погружают в сон (наркоз). После интубации трахеи приступают к адреналэктомии.

Возможные осложнения при операции

• снижение артериального давления (при пережатии центральной вены надпочечника)
• кровотечения
• повреждение других органов
• неблагоприятная реакция на анестезию

Послеоперационный период

Открытая операция является большим стрессом для организма. В первые часы после операции постепенно прекращается действие наркоза, вводятся сильные обезболивающие препараты. Наблюдают за дренажом. Прием пищи в первые часы после операции запрещается, питательные вещества поступают парентерально с инфузионной терапией. Внимательно наблюдают за работой желудочно-кишечного тракта для исключения развития спаечной болезни. Послеоперационные швы обрабатываются ежедневно. При лапароскопической операции постельный режим составляет до 1 дня. Если места проколов ушивались рассасывающимся шовным материалом, снятия швов не требуется, если нерассасывающимися нитями - швы снимают на 5-7 день, чаще в поликлинике по месту жительства Первоначальные ограничения в питании большей частью связанны с отхождением от наркоза. При односторонней адреналэктомии вся нагрузка переходит на оставшийся надпочечник (для профилактики надпочечниковой недостаточности вводят стероидные гормоны), а при двустороннем удалении надпочечников назначается заместительная гормонотерапия.

Возможные послеоперационные осложнения

• кровотечения
• тромбоэмболические осложнения (флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии)
• послеоперационный парез кишечника
• легочные осложнения (реактивный плеврит, гиповентиляционная пневмония, пневмоторакс)
• надпочечниковая недостаточность (выражается в виде гипотензии, гипогликемии, гипонатриемии, температуры, спутанности сознания, слабости)
• инфекционно-гнойное раневое поражение

Адреналэктомия является единственным радикальным хирургическим методом по лечению многих патологий надпочечников. Эти железы выполняют важную гормональную роль в организме, регулируют сложные процессы репродуктивной, сердечно-сосудистой системы и метаболические процессы. Клинические проявления зависят от того, какой гормон в большей степени продуцируется надпочечниками.

Существуют некоторые патологии, при которых необходима операция надпочечников:

• раковая опухоль надпочечников (корковый рак);
• серьезные нарушения функциональности органов;
• феохромоцитома (опухоль из мозгового вещества);
• синдром Кушинга (гиперкортицизм);
• альдостерома (опухоль с выработкой альдостерона);
• карцинома или аденома;
• повышенная масса надпочечников.

При доброкачественном или неактивном течении болезни проводится частичная адреналэктомия. В этом случае специалист проводит удаление только патологических тканей без включения надпочечников. Выделенный материал подвергается лабораторному гистологическому исследованию. Это позволяет выявить тип и причину опухоли.

Органосохраняющая адреналэктомия очень важна, если у пациента диагностировано поражение обоих надпочечников. Она дает шанс на уменьшение пожизненного употребления гормональных средств с целью регуляции обменных процессов в организме.

Операция удаление надпочечника

Существует несколько видом адреналэктомии. Обычно преимущество определенного метода для каждого пациента решает врач с учетом поражения желез и вида болезни:

• Традиционный метод

Удаление надпочечников в этом случае производится через полостной разрез. Показанием к сложной операции с повышенным риском кровотечения проводится только при больших опухолях, достигающих 10-12 см. К ней могут прибегнуть в ургентных (срочных) ситуациях, когда состояние пациента отягчается симптомами, а времени на комплексное обследование нет. Для этого проводят радикальный разрез, который помогает оценить общее состояние почек и выявить возможные метастазы.

При образованиях внушительных размеров производится широкий разрез на животе. Это упрощает доступ к опухоли и манипуляции с ней. После оперативного вмешательства накладывается большой шов не менее 20 см, может потребоваться дренаж.

• Лапароскопия

Благодаря современному оборудованию оперативное вмешательство на надпочечниках может быть менее травмирующим для пациента. Существует несколько видов лапароскопического доступа:

1. Со спины. Разрезы осуществляются на пояснице, пациент принимает положение на животе.
2. Трансабдоминальный. Доступ к надпочечникам осуществляется через переднюю стенку брюшной полости.
3. Боковой трансабдоминальный. Пациента кладут на операционный стол на бок, где находится здоровый надпочечник).

Лапароскопический метод получил широкую практику в урологической хирургии. Для его проведения требуется минимальный доступ к железам. Единственный выраженный недостаток - увеличение времени оперативного вмешательства. Проходит она следующим образом:

1. Врач удаляет пораженные органы или больные ткани через несколько небольших надрезов, не превышающих 1,5 см в диаметре.
2. Наблюдение за действиями внутри осуществляется через эндоскопическое оборудование с передачей изображения на экран.
3. Операция таким способом эффективна и безопасна, возможность травмирования других органов практически исключена.
4. Через один из разрезов в брюшную полость по трубке подают газ, формирующий операционное пространство.
5. В троакары (трубки) вводятся стандартные для операции инструменты - зажим, коагулятор, видеокамеру и ножницы.
6. После оперативного вмешательства на пояснице остается малозаметный шрам.

При необходимости удаления сразу двух надпочечников пациента укладывают на живот или спину. В ходе операции врач делает последовательные движения, воздействие на железы осуществляются поочередно. Иногда двустороннее вмешательство требует полного удаления обоих надпочечников или сохранение одного, если тому есть показания.

Стоимость

Цена лапароскопической операции по удалению эндокринных желез включает в себя не только проведение вмешательства. Если у больного нет возможности получить квоту, предоставляемую государством на бесплатную медицинскую помощь, адреналэктомия будет стоить недешево.

По последним сводкам стоимость операции варьируется от 80000 рублей. Такие расценки обусловлены сложной подготовкой пациента к лечению, а также использованием дорогостоящего высокотехнологичного оборудования.

Последствия для организма

От адреналэктомии у пациента сохраняется риск осложнений в отношении функциональности организма из-за доступа к надпочечникам и их непосредственного удаления. После лапароскопического лечения больной соблюдает кратковременный постельный режим (от 24 до 48 часов).

Ранние осложнения:

• флеботромбоз;
• парез кишечника;
• плеврит;
• пневмония и пневмоторакс;
• инфекционное гнойное поражение.

Существуют и более поздние осложнения, когда вся нагрузка направляется на оставшуюся железу при односторонней адреналэктомии. У пациента проявляется надпочечниковая недостаточность. Она включает в себя гипогликемию (недостаток кальция), гипотензию (понижение артериального давления), спутанность сознания и слабость.

При двустороннем оперативном вмешательстве организм не сможет полноценно функционировать без заместительного гормонального лечения.

После удаления надпочечников

Пациенту потребуется несколько изменить свой образ жизни. Даже придерживаясь рекомендаций специалиста, никто не застрахован от ухудшения качества жизни. Если в течение 3 месяцев после адреналэктомии проявляются симптомы со стороны почек или других органов, рекомендовано обратиться к врачу за консультацией. А также пациент должен:

1. Придерживаться специальной диеты. Питание должно быть сбалансированным, включать большое количество белка и субпродуктов. Витамины рекомендовано включать по суточной норме. Все блюда готовятся в щадящем режиме - запекаются или отвариваются на пару. Пища принимается дробными порциями.
2. После удаления гормональных желез требуется минимизировать стрессовые ситуации, при которых происходит максимальная выработка некоторых гормонов. Пациенту важно проходить ежегодное обследование в больнице. Это позволит контролировать его состояние и обнаруживать осложнения на раннем этапе.

Надпочечники и гормоны, которые они продуцируют, являются жизненно-важными для организма. Если не принимать специальные препараты, вести нездоровый образ жизни и игнорировать симптомы, это может стать причиной летального исхода.

Адреналэктомия при беременности

При сочетании беременности с хронической недостаточностью надпочечников сохраняется большая угроза для жизни женщины. Планировать вынашивание малыша при опухолевой патологии до оперативного вмешательства не рекомендовано. Ухудшение состояния наблюдается с ранних сроков, сохраняется на весь период и после родов. Если тип опухоли позволяет отсрочить плановую операцию, для пациентки разрабатывается специальная терапия. Также следует учитывать:

• Беременность планируют не ранее, чем через год после адреналэктомии и полной компенсации недостаточности желез.

1. Лапароскопический боковой или передний трансабдоминальный (через брюшную полость) доступ – в случае большинства видов опухолей надпочечников.
2. Лапароскопический задний доступ – в случае опухолей небольших размеров или при двухсторонней лапароскопической адреналэктомии.
3. Открытый трансабдоминальный или торакоабдоминальный (с вскрытием брюшной и грудной полостей) доступ – при удалении опухолей больших (более 10 см) размеров или в случае прорастающего в соседние ткани или органы рака.

За последние 15 лет в хирургии в области технологии операций, требующих меньшего разреза и малого объема, произошли значительные изменения, особенно с появлением лапароскопических методик. Применение лапароскопии в диагностике началось в области урологии еще в 1970-е годы. Вплоть до 1990-х шло постоянное совершенствование оптической аппаратуры и инструментария, использующихся в лапароскопической хирургии. В последующем с помощью лапароскопии начали выполнять многие виды операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (например, на почках).

С улучшением качества инструментальных методов исследования (компьютерной томографии – КТ и магнитно-резонансной томографии – МРТ) стали чаще, в том числе и случайно, обнаруживаться патологические образования надпочечников, и хотя функциональные опухоли надпочечников встречаются до сих пор достаточно редко, тем не менее они требуют хирургического лечения.

Первая лапароскопическая адреналэктомия при феохромоцитоме была выполнена в 1992 году.

История развития лапароскопии насчитывает уже около ста лет, однако, именно в последние десять лет основополагающие понятия и, в том числе, противопоказания к ее выполнению, претерпели значительные изменения. В настоящий момент трудно найти единое мнение относительно тех состояний, когда выполнение лапароскопических вмешательств категорически противопоказано и установление окончательного и четкого их перечня - дело будущего. Таким образом, приведенный ниже перечень - суть нечто усредненное и от клиники к клинике может значительно колебаться.

Противопоказания к выполнению любого лапароскопического вмешательства делятся на абсолютные и относительные, а также местные и общие. Это деление условно как в силу указанных выше причин, так и потому, что зависит от конкретного вмешательства, для которого оно рассматривается. Так, например, беременность сроком 14 недель будет противопоказанием к выполнению лапароскопической грыжевой пластики, но не является таковым при выполнении вмешательства по поводу острого холецистита.

Абсолютные противопоказания.

• Терминальные состояния пациента, кома.
• Прогрессирующая декомпенсация (невозможность нормально функционировать) сердечно-легочной деятельности.
• Сепсис, разлитой гнойный перитонит.
• Другие тяжелые сопутствующие патологии и состояния, делающие риск оперативного вмешательства неоправданно высоким.

Общие противопоказания.

• Ожирение крайней степени (часто относится к относительному противопоказанию).
• Нарушение свертывающей системы крови (выявляется с помощью анализов крови).
• Беременность поздних сроков.
• Местный или разлитой перитонит или подозрение на него.
• Общие инфекционные заболевания.

Местные противопоказания

• Инфекция передней брюшной стенки.
• Перенесенные ранее открытые операции на брюшной полости, выраженные спайки в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки (также относительное противопоказание).

Также к местным противопоказаниям относят определенные изменения и состояния непосредственного того органа, на котором планируется операционное вмешательство. В зарубежной литературе определены следующие противопоказания к проведению лапароскопической адреналэктомии.

Лапароскопическая адреналэктомия - Абсолютные противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопической адреналэктомии немного:

• Доказанное наличие рака надпочечника с проникающим в другие ткани или органы ростом, рака почки и некоторых других злокачественных опухолей. Это связано с тем, что в процессе такой операции может расшириться объем вмешательства, потребоваться сложные манипуляции, удаление органов и др. Также открытая операция проводится при наличии злокачественной феохромоцитомы с диагностированными с помощью инструментальных исследований (КТ, МРТ) метастазами в расположенные около аорты лимфатические узлы.
• Патология свертывающей системы крови, которая не может быть скорректирована перед операцией. Эта патология выявляется при лабораторных исследованиях.

Относительные противопоказания:

• Подозрение на наличие метастазов в печень и другие органы при злокачественной феохромоцитоме или раке щитовидной железы.
• Диафрагмальная грыжа слева (должна быть удалена в первую очередь и значительно усложняет проведение лапароскопической адреналэктомии).
• Размер патологического образования надпочечника, подлежащего удалению, более 10 см – ввиду сложности его удаления и увеличения времени операции.

Лапароскопическая адреналэктомия - Показания к лапароскопической адреналэктомии

Различные клиники определяют показания к лапароскопической адреналэктомии с некоторыми отличиями, но, в общем, эти показания сходны.

Показания для лапароскопической адреналэктомии (по Барреси и Принцу).

• Синдром Кушинга, обусловленный наличием доброкачественной кортизол-продуцирующей аденомы.
• Болезнь Кушинга при неэффективности любых других методов терапии.
• Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (синдром Конна).
• Доброкачественная феохромоцитома надпочечника.
• Нефункциональные аденомы надпочечников или другие опухоли, при которых показана адреналэктомия (размер более 4 см или постоянный рост).
• Доброкачественные патологические образования, проявляющиеся определенными симптомами.

Показания к лапароскопической адреналэктомии.

1. Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника или односторонняя гиперплазия коры надпочечника.
2. Синдром Кушинга, вызванный аденомой коры надпочечника (следует учесть, что болезнь Кушинга, развивающаяся как осложнение двухсторонней гиперплазии надпочечников, не является несомненным показанием к адреналэктомии).
3. Патологическое образование надпочечника менее 6 см в диаметре, сочетающееся с другими метастатическими проявлениями опухоли.
4. Патологическое образование надпочечника менее 6 см в диаметре, которое проявляется прогрессирующим ростом в последние 6 месяцев наблюдения по данным КТ или МРТ.
5. Небольшая (до 6 см в диаметре) четко локализованная феохромоцитома. Выбор метода вмешательства должен проводиться с большой осторожностью, в настоящее время продолжаются исследования.
6. Карцинома (рак) надпочечника диаметром менее 6 см обычно оперируется открытым способом, продолжаются исследования о возможности применения лапароскопических методов.

1. Нефункциональные опухоли надпочечников:
   • Случайно обнаруженные опухоли более 5 см
   • Случайно обнаруженные опухоли, увеличивающиеся в размерах при последующих исследованиях
   • Одиночные метастазы в надпочечник опухоли другой локализации
2. Функциональные опухоли надпочечников:
   • Кортизол-секретирующая опухоль (синдром Кушинга)
   • Альдостерон-секретирующая опухоль (синдром Конна)
   • Вирилизирующая опухоль
   • Феохромоцитома.

Таким образом, показания в разных клиниках определяются, видимо, согласно имеющейся классификации патологии надпочечников, подлежащей хирургическому лечению.

Лапароскопическая адреналэктомия - Предоперационная подготовка

Больного готовят к операции так же тщательно, как и для обычной открытой (суть операции остается неизменной, к тому же никогда не исключена возможность конверсии - перехода на открытый вариант выполнения вмешательства). После выполнения в палате предварительного введения лекарственных веществ, облегчающих и усиливающих последующее обезболивание, больного отвозят на каталке в операционную. В локтевую вену вводится мягкий пластиковый катетер для внутривенных вливаний лекарств, растворов, средств для наркоза и обезболивающих препаратов. На лицо накладывается резиновая или силиконовая маска, через которую подается дыхательная смесь. Через несколько секунд наступает сон (narkosis - сон) и анестезиолог, сняв маску с пациента, производит интубацию трахеи (в дыхательные пути вводится пластиковая трубка с манжетой, которая, раздувшись, обеспечивает полную герметичность дыхательной системы). Больной в течение операции находится на управляемой искусственной вентиляции легких.

Кроме того, в зависимости от заболевания, может потребоваться назначение перед операцией специальных лекарственных средств. А также проводится определенное обследование. Об этом указано выше в соответствующих разделах.

Лапароскопическая адреналэктомия - Ведение после операции

Пить разрешается уже в день операции. Дренаж (если он устанавливался) удаляется на следующее утро после операции. Для уменьшения послеоперационных болей назначаются обезболивающие препараты в таблетках, иногда требуется назначение наркотических средств в инъекциях в первые 12 часов после операции. Послеоперационное наблюдение сходно с таковым после удаления желчного пузыря (холецистэктомии). После лапароскопических вмешательств, как правило, постельный режим требуется только в первый день до вечера и связан он, главным образом, с наркозом. Обычно вечером в день операции уже можно поворачиваться и садиться в постели, на следующий день - вставать и ходить. Первоначальные ограничения в питании также сопряжены только с наркозом. В первые несколько часов не разрешается пить (можно смочить ротовую полость водой из ложечки), вечером можно пить, на следующий день ограничения, как правило, отменяются.

После операции на надпочечниках некоторым пациентам, в зависимости от того или иного заболевания, требуется назначение гормональных препаратов или дополнительного лабораторного обследования. В США большинство пациентов переводятся на амбулаторное наблюдение – то есть отпускаются домой под наблюдение врача поликлиники – уже к вечеру в день операции, хотя некоторым требуется стационарное наблюдение в течение трех дней или больше, если пациент проходит послеоперационный курс гормональной терапии или терапии, направленной на коррекцию кровяного давления.

В течение первых 2-3 недель после операции частый, 5-6 раз в день прием пищи, до 1,5 л жидкости. Разрешается пшеничный хлеб, вареное мясо и рыба, тушеные овощи, творог, каши, пюре картофельное, сахар, кефир, кисели, компоты, свежие соки, чай с молоком. В послеоперационном периоде пища больных должна быть малокалорийной, содержать большие количества волокон и витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения. После любых лапароскопических вмешательств рекомендуется ограничить в течение месяца прием в больших количествах острой, пряной, копченой и соленой пищи, полностью воздержаться от алкоголя. Такая диета позволит более успешно справиться с нанесенной операционной травмой и быстрее добиться заживления ран и окончательной реабилитации.

В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья - обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Если троакарные раны ушивались рассасывающимся шовным материалом, снятия швов не требуется, если нерассасывающимися нитями - швы снимают на 5-7 день, чаще в поликлинике.

Обычный режим труда и физической работы возможен через 3 недели после большинства лапароскопических операций, кроме объемных вмешательств.

Лапароскопическая адреналэктомия - Преимущества и недостатки

Рассмотрим преимущества и, о чем упоминается реже, недостатки лапароскопических вмешательств.

Преимущества:

1. Вместо широкого разреза брюшной стенки (от 7 до 30 см в длину) выполняется три - пять троакарных проколов по 0,5 -1 см. Отсюда:
2. Практически отсутствуют послеоперационные боли, нет смысла в назначении после операции обезболивающих наркотиков.
3. Прекрасный косметический эффект за счет отсутствия обширного разреза. Нет или практически незаметны послеоперационные рубцы.
4. В несколько раз короче или вообще отсутствует необходимость пребывания в послеоперационной палате интенсивной терапии (реанимации).
5. Нет необходимости соблюдать после операции строгий постельный режим.
6. Длительность полупостельного режима ограничена несколькими часами.
7. При неосложненном течении и наличии действительно хорошей поликлиники пациент уже в день операции может быть отправлен домой. Если есть сомнения в возможностях амбулаторного врачебного контроля, длительность госпитализации может возрасти до двух-трех, иногда пяти дней. При открытых операциях обычный срок пребывания в стационаре 2-3 недели.
8. Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой и бытовой деятельности.
9. Очень редко возникают послеоперационные грыжи, в то время как после открытых операций, грыжа передней брюшной стенки - относительно частое осложнение, особенно у больных пожилого возраста.
10. Оптика, используемая при лапароскопических вмешательствах, дает многократное увеличение, поэтому операция выполняется микрохирургически, значительно более деликатно.
11. Кроме того, при помощи лапароскопа у хирурга гораздо лучший и удобный обзор органов, чем даже при большом разрезе. Отсюда:
12. В несколько раз ниже кровопотеря.
13. Меньше травма тканей.
14. Возможность уточнения существующего диагноза, мгновенного изменения тактики лечения.
15. Возможность диагностики сопутствующей патологии.
16. Поскольку позиция оптического троакара в пупке достаточно универсальна, можно сразу не только диагностировать, но и оперировать сочетанную патологию на разных органах и даже на разных “этажах” брюшной полости. Например, может быть выполнено удаление желчного пузыря и резекция яичника.
17. При лапароскопическом вмешательстве нет контакта тканей с перчатками хирурга, на органы и брюшину не попадает тальк, не используются марлевые салфетки - все это значительно уменьшает возможность образования послеоперационных спаек, что приводит иногда к бесплодию, кишечной непроходимости и другим тяжелым осложнениям.
18. Применение лапароскопии как диагностического метода позволяет почти полностью отказаться от проведения диагностических операций. Когда не удается другими методами поставить диагноз, в сложных случаях, при наличии угрожающего жизни больного состояния, еще несколько лет назад могла выполняться только диагностическая операция.

Недостатки лапароскопических методик

1. Стоимость. Дорогая аппаратура, недолговечность инструментов, одноразовые импортные расходные материалы, необходимость специального обучения, уникальность методики - все это приводит к высокой стоимости лапароскопических операций. На некоторые операции только стоимость одноразовых расходных материалов может составлять весьма существенную сумму. Плюс койко-день, оплата труда врачей, амортизация оборудования.
2. Наркоз. Лапароскопия - полноценная операция. Кроме того, для ее выполнения необходимо заполнить брюшную полость газом под давлением 10-14 мм рт. ст. Поэтому большинство лапароскопических вмешательств выполняется под наркозом. Некоторые аналогичные открытые вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией.
3. Длительность. За счет некоторой потери в свободе манипуляций, отсутствии возможности использовать непосредственно руку и по ряду других причин отдельные виды операций лапароскопически могут протекать дольше, чем открытым способом.
4. Осложнения. У лапароскопических вмешательств существует целых ряд осложнений, связанных именно с самой методикой. Эти осложнения не столь часты (менее 1%), однако они существуют: подкожная эмфизема (скопление воздуха под кожей) и расстройства сердечной и дыхательной систем за счет газа в брюшной полости, ожоги троакарных ран при проведении прижигания и другие.

Ниже приведены недостатки, которые непосредственно не играют роли для пациента, но представляют собой дополнительные неудобства для хирурга.

• Обучение. Манипуляции непривычны, поэтому при освоении метода необходимо обучение, затем длительное совершенствование навыков.
• Техногенность. Хирург, привыкший полагаться только на свое мастерство, опыт и знания, становится зависимым от качества работы многочисленных сложных электронных аппаратов, от квалификации вспомогательного и технического персонала.
• Видеокамера. Даже такая сложная и современная видеокамера, как применяемая в хирургии, остается пока все же менее совершенной, чем глаз человека.
• Двухмерное изображение. Теряется ощущение расстояния до объекта.

Тактильные ощущения более скудные - нет возможности непосредственно пальцами ощупать орган, определить его консистенцию, подвижность и т. п. чувствительными пальцами. Между рукой хирурга и органом находится инструмент, поэтому тактильное восприятие значительно беднее.

Сравнение лапаросокпической и открытой операции

С 1992 по 2000 годы по данным литературы было выполнено более 1000 операций лапароскопической адреналэктомии. Были показаны эффективность и безопасность проведения таких операций. Возраст оперированных, как мужчин, так и женщин, составлял от 17 до 84 лет, размеры патологических образований – от 0,5 до 14 см. Большее число операций было выполнено боковым трансперитенеальным доступом. Основные виды патологии: альдостеромы, в том числе с развитием синдрома Кушинга, а также феохромоцитома и другие опухоли.

Открытая операция обычно занимает меньше времени (около 150 минут), чем лапароскопическая (около 200 минут). Однако при лапароскопической адреналэктомии наблюдается меньшая кровопотеря. После лапароскопической адреналэктомии пациент обычно меньше времени проводит в стационаре. Наиболее существенное отличие лапароскопической операции от открытой, которое говорит в пользу первой – меньшее количество послеоперационных осложнений.

Будущие направления развития лапароскопических методов в хирургии надпочечников

Дальнейшим развитием лапароскопических технологий стало появление микро-лапароскопии (в англоязычной литературе также называется needlescopy: needle - игла, skopeo - смотрю, то есть "Осмотр иглой"). Все инструменты - от лапароскопа, до ножниц выполняются той же длины, но диаметром два-три миллиметра.

Прежде подобные телескопы имели ряд существенных недостатков: являясь волоконно-оптическими они давали мозаичное изображение, угол зрения у них был небольшим и не обеспечивал качество, сравнимое со стандартными лапароскопами. Однако фирмам-производителям удалось в несколько раз увеличить количество световых волокон, доведя их до 30 тысяч в 2 миллиметрах. Это позволило вдвое увеличить угол зрения и практически полностью устранить эффект “мозаичного зрения”.

После операции с применением троакаров, инструментов и оптики диаметром 2 мм практически не остается видимых глазу шрамов. Лишь внимательно присмотревшись можно найти точечные белые рубчики размером с просяное зернышко.

Однако такая методика на сегодняшний день пока не имеет широкого распространения ввиду технической сложности выполнения лапароскопической операции вообще, тем более с использованием таких небольших инструментов.

Имеются данные о проведении частичной лапароскопической адреналэктомии, когда удалялся не весь надпочечник, а только его часть. Операция проводилась под контролем ультразвука, позволявшего точно определить локализацию пораженного участка. Авторы сообщили об отсутствии осложнений после проведенных операций. Данный метод может использоваться у пациентов с двухсторонним поражением надпочечников, что позволит сохранить часть функционирующей здоровой ткани органа.

Сообщается о случаях лапароскопической адреналэктомии у пациентов с раком надпочечника. В некоторых случаях операция прошла успешно, но имелись сообщения о необходимости повторных операций у части пациентов, что до сих пор оставляет вопрос о целесообразности применения лапароскопической методики в хирургическом лечении злокачественных опухолей надпочечников до конца не решенным.

Лапароскопический доступ в опытных руках хирурга является методом выбора при лечении больных с гормонально-активными опухолями надпочечников.