Хилоторакс у кошек какие шансы. Гидроторакс — заболевание грудной клетки у кошек и собак. Что это такое, как развивается

Автор (ы): П.В. Белокопытов, А.Н. Лапшин, С.К.Собакина, С.Г. Атанасова, Т.В.Пимченко
Организация(и): Инновационный Ветеринарный Центр Московской ветеринарной академии
Журнал: №3 - 2018

УДК: 619:616.131

Аннотация

В статье описаны различные методы диагностики хилоторакса и методы хирургического лечения.

The article describes various methods for the diagnosis of chylothorax and methods of surgical treatment.

Введение

Хилоторакс – прогрессирующее накопление хилезной жидкости (лимфы с большим содержанием липидов) в плевральной (рис. 1) полости, обусловленное его истечением из грудного протока.

Рис. 1. Жидкость аспирированная из плевральной полости кошки при хилотораксе

Считается, что накопление хилезного выпота происходит вторично по отношению к уменьшенному дренированию лимфы по грудному лимфатическому протоку в краниальную полую вену. Пациенты с хилотораксом должны оцениваться по первичной или основной причине их выпота. Таковыми причинами являются первичная сердечная патология (кардиомиопатия, дирофиляриоз, пороки правых отделов сердца), перикардиальный выпот, неоплазия, травма грудного лимфатического протока, тромбоз полой вены. При невозможности выявления первичной причины выпота применяют термин идиопатический хилоторакс .

Диагностика сводится к визуальным и лабораторным методам.

После стабилизации состояния и улучшения дыхательного статуса необходимо выполнить рентгенологическое исследование для исключения новообразований в органах грудной клетки и средостения. Необходимо исключить кардиопатологии (ЭХОКГ), а также травму грудного лимфатического протока (КТ и лимфангиография) . (Рис. 2).

Рис. 2. Лимфангиография, выполненная путем введения контрастного агента в подколенный лимфатический узел или семенник

(собственность Андрея Герасимова и Марии Азаровой, СПБ)

В биохимическом анализе крови зачастую выявляют гипоальбуминемию и гипопротеинемию. При исследовании выпота обнаруживается большое количество триглицеридов, а при микроскопии определяется большое количество лимфоцитов. Также необходимо исключить вирусы лейкемии (FeLV) и иммунодефицита кошек (ВИК).

Лечение хилоторакса должно быть направлено на исправление первичного заболевания, если диагностируется основная причина выпота .

Существуют как консервативные, так и хирургические методы лечения хилоторакса.

Консервативное лечение идиопатического хилоторакса сводится к диете с низким содержанием жиров, назначении рутина, октреотида, а также аспирации жидкости из плевральной полости по мере необходимости. Отсутствие хилоторакса при данном лечении трудно отличить от спонтанного разрешения, однако такое разрешение более вероятно в случае травматического хилоторакса. Продолжительность лечения консервативным методом у кошек и собак может составлять от 2 до 8 недель, но может быть и более быстрым – 1-2 недели в случае травматической причины проблемы хилоторакса . Осложнения при повторяющихся торакоцентезах бывают редко, но среди них травматизация легкого, инфицирование плевральной полости при несоблюдении принципов асептики и антисептики.

Хирургическое вмешательство рассматривается, если пациент не отвечает на консервативное лечение. Общепринятыми хирургическими методами и комбинациями у собак и кошек являются лигирование грудного лимфатического протока (TDL), TDL с перикардэктомией, абляция цистерны хили с TDL, эмболизация грудного лимфатического протока, плевроперитонеальное шунтирование.

Традиционная методика проведения хирургического лечения кошек в нашей операционной проходит следующим образом. Пациент позиционируется на правом боку. Вся левая боковая поверхность тела от подмышечной области до топографического расположения маклока подготавливается с соблюдением принципа аспетики и антисептики. Отступив от крайнего ребра 2 см, мы выполняем паракостальную минилапаротомию (рис. 3).

Рис. 3. Парокостальная минилапаротомия Рис. 4. Подготовка перед введением контрастного агента в мезентериальный лимфатический узел

Цель данного приема – выполнение доступа к системе мезэнтериальных лимфатических узлов для проведения контрастирования и процедуры интраоперационной визуализации грудного лимфатического протока и цистерны хили (рис. 4).

После визуализации любого из мезентериальных лимфатических узлов в него с помощью инсулиновой иглы делается инъекция контрастного агента (йогексол в объеме 0,5-1,5 мл на исследование кошки, в зависимости от качества контрастирования). Далее выполняется серия интраоперационных рентгеновских снимков или рентгеноскопическое исследование в режиме 4-8 fps/сек. Выполняется оценка рентгенографической анатомии цистерны хили и грудного лимфатического протока (рис. 5-8) .

Рис. 5. Пример лимфангиографии и заполнение контрастом Рис. 6. Пример лимфангиографии №2 и заполнение контрастом

цистерны хили. Окрашен лимфатический сосуд цистерны хили, также окрашен лимфатический сосуд.

Рис. 7. Пример лимфангиографии. Окрашен грудной Рис. 8. Пример лимфангиографии. Окрашен грудной лимфатический проток.

лимфатический проток Состояние после операции.

Контрастное исследование помогает определить наиболее оптимальный межреберный промежуток для выполнения лигирования грудного лимфатического протока. Традиционным местом латеральной торакотомии для ЛГЛП являются 9-10 межреберья, однако важным фактором является зона крепления диафрагмы и возможность выполнения лигирования максимально близко к ней. Торакотомия выполняется слева в верхней трети, в выбранном по результатам мезентериальной лимфангиографии межреберном промежутке (рис. 9,10).

рис.9 рис.10 рис. 11

Рис. 9. Вид операционной раны. Рис. 10. Введение красителя Рис. 11. Окрашивание лимфатического сосуда после введения

и латеральная торакотомия

Рассечение тканей для торакотомного отверстия выполняется в привычной хирургу манере. Для ретракции межреберного промежутка можно использовать ранорасширитель Weitlaner или педиатрический реберный дистрактор Finochetto. После формирования доступа и визуализации аорты (аорта является маркером зоны диссекции ГЛП) вновь выполняется пункция мезентериального лимфатического узла в брюшной полости и вводится краситель для интраоперационной навигации и определения ГЛП (рис. 11-13).

рис.12 рис.13

Рис. 12. Окрашивание цистерны хили после введения красителя; Рис. 13. Окрашивание грудного лимфатического протока выше

аорты (кадаверный материал)

После визуализации грудного лимфатического протока выполняется диссекция дорсальной поверхности аорты и отделение от нее ГЛП. В нашей практике, после успешной диссекции, мы выполняем клипирование ГЛП хирургическими клипсами. Техника клипирования более эргономична для данной области нежели традиционное лигирование, но исторически сложилось, что данная процедура каким бы методом она не проводилась, называется именно лигированием грудного лимфатического протока. Далее выполняется контрольное введение индигокармина в мезентериальный лимфатический узел с целью интраоперационного контроля проходимости грудного лимфатического протока после установки клипс. Далее проводится контрастная лимфангиография, целью которой является определение персистенции мелких браншей ГЛП и проходимости лимфы по ним в обход зоны операции (т.е., ввиду повышения давления в системе цистерны хили и абдоминальной части грудного лимфатического протока могут начать персистировать мелкие коллатерали лимфатической системы в плевральной полости) (рис. 14).

Рис. 14. Лимфангиография после успешного клипирования грудного

лимфатического протока. Отмечается отсутствие тока

контрастного агента по ГЛП

Рис. 15 Инфильтрация ретроперитонеального

пространства контрастным агентом после абляции

цистерны хили

Абляцию цистерны хили в один этап с лигированием ГЛП мы выполняем только в случае отличной визуализации цитерны интраоперационно через парокостальный лапаротомический доступ, так как нередко бывают ситуации плохой визуализации и необходимости дополнительного доступа, что может значительно увеличить продолжительность операции и травму (рис. 15). В свою очередь, АЦХ может быть применена как монометод, так и в сочетании с субфренальной перикадэктомией при неэффективности ЛГЛП как монометода. Сочетание техник зачастую обусловлено возможностью их проведения у конкретного пациента в короткий временной промежуток. Ввиду вариабельности анатомии цистерны хили основным фактором в успешной абляции цистерны хили (АЦХ) является ее интраоперационное окрашивание с помощью индигокармина или любого другого стерильного биодоступного красителя.

Традиционным местом визуализации цистерны хили является область медиальнее краниального полюса левой почки и левее аорты. Зачастую цистерну хили достаточно неплохо видно после окрашивания в околопочечном жиру между левой почкой и левым надпочечником, но как уже было сказано, ввиду вариабельности анатомии это не всегда простая задача

После окончания операции выполняется дренирование плевральной полости с целью послеоперационного контроля за аккумуляцией хилеза и воздуха. В среднем дренирование актуально на последующие 2-3 дня, после этого дренаж удаляется. Динамическое наблюдение за результатом операции (снижение продукции и аккумуляции хилеза) мы традиционно продолжаем в течение месяца. При отсутствии эффекта рекомендуется выполнение иных техник (абляция цистерны хили, субфренальная перикардэктомия или установка постоянного дренажа – PleuralPort от Norfolk Vet Products).

Рис. 16. Клипирование ГЛП с помощью клипсаппликатора и клипс Vitalitec

Выводы

Консервативное лечение хилоторакса у кошек и собак оправдано в качестве первоначального подхода в тех случаях, которые возможны с медицинской или спонтанной точки зрения .

Хирургический подход будет оправдан, если консервативное лечение не дало результатов, а количество транссудата остается неизменным, без видимых уменьшений.

Публикации журнала Veterinary Surgery за несколько лет показывают эффективность методики лигирования ГЛП совместно с выполненной перикардэктомией .

Лигирование ГЛП методом «En Bloc», показало хорошие результаты согласно публикации журнала Veterinary Surgery. Оно отличается отсутствием необходимости в дополнительном лапаротомическом доступе, а также в контрастировании ГЛП и лимфангиографии. Соответственно, снижается количество затраченного времени на операцию, но не исключается возможность персистенции мелких браншей ГЛП, что может привести в дальнейшем к возможной дополнительной операции, которая будет служить той же цели, что и предыдущая .

В нашей операционной бригаде принято отдавать предпочтение методу, при котором требуется минимальное количество доступов и затраченного времени, с максимально возможной эффективностью. Наша цель – в первую очередь лигировать ГЛП, и сделать ангиографию для исключения проходимости и персистенции мелких браншей ГЛП. В дальнейшем, по возможности, провести АЦХ, если имеется хорошая визуализация. Это не требует дополнительный доступ и не приведет к увеличению времени операции. Меньшее время нахождения пациента в состоянии наркоза лучше сказывается на общем состоянии животного, которое зачастую и без того ослаблено. При отсутствии улучшений после лигирования ГЛП как монометода, возможно выполнение АЦХ с более точной навигацией и совместной перикардэктомией .

Литература

1. Birchard SJ, Ware WA, Fossum TW, et al: Chylothorax associated with congestive cardiomyopathy in a cat. J Am Vet Med Assoc 1986; 189:1462–1464.

2. Fossum TW, Miller MW, Rogers KS, et al: Chylothorax associated with right-sided heart failure in five cats. JAmVet Med Assoc 1994;204:84–89.

3. Campbell SL, Forrester SD, Johnston SA, et al: Chylothorax associated with constrictive pericarditis in a dog. J Am Vet Med Assoc 1995;206:1561–1564.

4. Meincke JE, Hobbie WV, Barto LR: Traumatic chylothorax with associated diaphragmatic hernias in the cat. J Am Vet Med Assoc 1969;155:15–20.

5. Fossum TW, Miller MW, Rogers KS, et al: Chylothorax associated with right-sided heart failure in five cats. JAmVet Med Assoc 1994;204:84–89.

6. Birchard SJ, McLoughlin MA, Smeak DD: Chylothorax in the dogs and cat: a review. Lymphology 1995;28:64–72.

7. Jonathan F. McAnulty, DVM, PhD. Prospective Comparison of Cisterna Chyli Ablation to Pericardectomy for Treatment of Spontaneously Occurring Idiopathic Chylothorax in the Dog. Veterinary Surgery 40 (2011), 926–934.

8. Benjamin J. Bayer, DVM, Diplomate ACVS, Mauricio Dujowich, DVM, Diplomate ACVS, Alexander I. Krebs, DVM, Timothy G. Leeds, MD, FACOG, Gregory M. Anderson, DVM, Diplomate ACVS, and David F. Merkley, DVM, Diplomate ACVS. Injection of the Diaphragmatic Crus With Methylene Blue for Coloration of the Canine Thoracic Duct. Veterinary Surgery 43 (2014), 829–833.

9. Carlos C. Hodges, DVM, MS. Theresa W. Fossum, DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS, and Winston Evering, DVM, PhD. Evaluation of Thoracic Duct Healing After Experimental Laceration and Transection. Veterinary Surgery, 22, 6,431 -435, 1993.

10. NICHOLAS J. MACDONALD, BVetMed, MVM, PETER-JOHN M. NOBLE, BVM&S, PhD, and RACHEL D. BURROW, BVetMed, Diplomate ECVS. Efficacy of En Bloc Ligation of the Thoracic Duct: Descriptive Study in 14 Dogs. Veterinary Surgery 37:696–701, 2008.

11. Theresa W. Fossum, Michelle M. Mertens, Matthew W. Miller, John T. Peacock, Ashley Saunders, Sonya Gordon, Galen Pahl, Lori A. Makarski, Anne Bahr, and Phil H. Hobson. Thoracic Duct Ligation and Pericardectomy for Treatment of Idiopathic Chylothorax. J Vet Intern Med 2004;18:307–310.

12. David A. Allman, DVM, Maryann G. Radlinsky, DVM, MS, Diplomate ACVS, Alan G. Ralph, DVM, and Clarence A. Rawlings, DVM, PhD, Diplomate ACVS. Thoracoscopic Thoracic Duct Ligation and Thoracoscopic Pericardectomy for Treatment of Chylothorax in Dogs. Veterinary Surgery 39:21–27, 2010.

Хилоторакс – скопление хилуса в плевральной полости. Хилус (млечный сок) – термин используемый для описания лимфатической жидкости происходящей из кишечника и содержащей значительно количество жира. Идиопатический хилоторакс – хилоторакс без возможности идентификации подлежащих причин. Грудная лимфангиэктазия – состояние при котором происходит расширение интактных лимфатических сосудов грудной полости. Фиброзирующий (фибринозный) плеврит – состояние развивающееся у части кошек при хроническом хилотораксе, характеризуется фиброзом и утолщением плевры с последующим прогрессирующим ателектазом и компрессией долей легких.

Хилус в плевральной полости появляется при экссудации лимфы из расширенных лимфатических сосудов вследствие увеличении давления или тока в грудном лимфатическом протоке. Расширение интактных лимфатических сосудов (лимфангиэктазия) формируется либо по причине увеличения тока лимфы при повышенной продукции ее в печени, либо по причине снижения лимфатического дренажа в венозную систему в результате высокого системного венозного давления. При хилотораксе, вышеперечисленные факторы могут отмечаться одновременно, и в скоплении хилуса принимают участие как повышенной ток лимфы так и нарушение ее дренирования.

Хилоторакс может развиться при травматическом разрыве грудного протока, но случается это крайне редко, кроме того, травма грудного протока характеризуется способностью к быстрому самозаживлению и истечение хилуса редко приводит к выраженной симптоматике. К формированию хилоторакса может привести любое заболевание сопровождающееся повышением системного венозного давления. Наиболее частыми причинами у животных является , кардиомиопатия (особенно вторичная к гипертиреозу кошек), болезни перикарда, врожденные аномалии сердца, дирофиляриоз, грибковые гранулемы, тромбы краниальной полой вены, и врожденные аномалии грудного лимфатического протока. В большинстве случаев, точную причину хилоторакса установить не удается и он именуется идиопатическим.

Клинические признаки

Хилоторакс может отмечаться как у кошек так и собак любого пола и возраста, однако, у афганской борзой, шиба ину, сиамских и гималайских кошек отмечена породная предрасположенность. Хилоторакс может развиться в любом возрасте, кошки более предрасположены к заболеванию в пожилом возрасте (может быть связано с повышенной онкологической заболеваемостью), у афганской борзой болезнь чаще отмечается в среднем возрасте, а у шиба ину в молодом возрасте (< 1–2 лет). Половой предрасположенности к развитию хилоторакса не выявлено.

История заболевания значительно варьирует в зависимости от причины хилоторакса и скорости скопления хилуса. Кашель зачастую первый (иногда единственный) признак хилоторакса до развития выраженного дыхательного дистресса. Кашель при хилотораксе может начинаться за несколько месяцев до момента первичного осмотра животного и постановки диагноза. Причинами развития кашля могут служить раздражение плевры выпотом или воздействие подлежащих заболеваний (пр. застойная сердечная недостаточность, новообразования грудной клетки). У любого животного с хроническим кашлем показано радиографическое исследование грудной клетки для исключения хилоторакса.

При проведении физикального обследования, признаки во многом зависят от подлежащих процессов, давности процесса и объема скопившейся жидкости. Температура тела у большинства животных с хилотораксом в пределах нормы, при аускультации отмечается снижение сердечных и дыхательных шумов а также притупление перкуссионных звуков. Выраженность одышки зависит от количества хилуса скопившегося в плевральной полости, а также подлежащих заболеваний (пр. застойная сердечная недостаточность, новообразования). Другими вероятными изменениями могут быть такие признаки как депрессия, истощение, бледность слизистых, аритмия, сердечные шумы.

При проведении радиографического и ультразвукового исследования животных с идиопатическим хилотораксом – характерны классические признаки . Другие находки при радиографическом исследовании могут помочь идентифицировать первичные заболевания (пр. краниальные медиастинальные массы, кардиомегалия). У животных с сохранившемся коллапсом легких после удаления жидкости из плевральной полости, возможными признаками хилоторакса могут служить заболевания паренхимы легких и плевры (пр. фибринозный плеврит).

Жидкость при хилотораксе внешне молочного цвета, мутная, не прозрачная. Цвет хилуса может изменяться при геморрагиях (красноватый оттенок) и изменениях диеты. Содержание белка вариабельно, и измерение его содержания затруднено ввиду высокого содержания в выпоте жира. Количества ядерных клеток обычно менее < 10,000/мкл. Клеточный состав в начале характеризуется преобладанием малых лимфоцитов и нейтрофилов, с меньшим количеством липид-содержащих макрофагов. Наличие аномальных лимфоцитов может служить признаком новообразования. При хроническом хилезном выпоте отмечается снижения содержания количества малых лимфоцитов (невозможность организма компенсировать постоянные потери) и повышение уровня недегенеративных нейтрофилов (причина – постоянные, некомпенсируемые потери лимфоцитов и множественная травма при повторяющемся ). Денегенеративные нейтрофилы и другие признаки сепсиса обнаруживаются крайне редко, предположительно по причине высокого бактериостатического эффекта жирных кислот.

Для идентификации выпота как истинно хилезного могут быть применены различные тесты, наибольшую значимость имеет сравнения уровня триглециридов плазмы и выпота, при истинно хиллезном выпоте содержание триглицеридов выпота значительно выше уровня триглицеридов плазмы. Псевдохиллезный выпот отмечается у домашних животных исключительно редко, он может быть при туберкулезе.

Диагноз

Диагноз хилоторакса как такового определяется по анализу выпотной жидкости, дальнейшая диагностическая работа направлена на идентификацию подлежащих заболеваний (при их наличии).

Лечение и прогнозы

Диета с низким содержанием жира может снизить количества жира в выпоте, что может улучшить способность животного к обратной резорбции жидкости из плевральной полости. Предпочтительно использовать промышленные корма, но при отказе от их применения существуют прописи домашней пищи с содержанием в них жира менее 6% от сухого вещества. При идиопатическом хилотораксе, владельцы информируются что диета не излечивает, а облегчает течение заболевания, и только лигация грудного протока сможет остановить формирование выпота. Владельцы также должны быть информированы, что при идиопатическом хилотораксе может отмечаться самопроизвольное выздоровление через несколько недель или месяцев от начала консервативного лечения.

Безопирон (рутин) применяется в гуманной медицине для лечения лимфедемы на протяжении многих лет. Эффективность его применения у животных не определена. В одном из исследований автор выявил полное разрешение идиопатического хилоторакса у 25% животных после 2-месячного лечения. Данные обнадеживающее, но до конца не установлено – спонтанная ли это ремиссия хилоторакса или действие препарата.

Хирургическое лечение хилоторакса показано при идиопатической его форме в тех случаях когда консервативная терапия не приносит должного успеха. Хирургические опции лечения включают лигирование грудного протока + перикардэктомия (±мезентеральная лимфангиография), пассивное плевроперитонеальное шунтирование, активное плевроперитонеальное или плевровенозное шунтирование, перикардэктомия, сальниковый дренаж и плевродез. Проведенное должным образом лигирование грудного протока приводит к разрешению порядка 80% случаев хилоторакса, большинство неудач операции развивается по техническим причинам (не проведено полное лигирование). Особенности проведения хирургического лечения хилоторакса следует искать в специализированных руководствах.

При вторичном хилотораксе, лечение направлено на коррекцию подлежащих причин на фоне повторяющегося торакоцентеза и эвакуации избытка выпота.

Прогнозы вариабельны, часть больных с идиопатическом хилотораксом приходят к полному выздоровлению на фоне консервативного лечения, успех хирургического лечения зависит во многом от мастерства хирурга. При вторичном хилотораксе, прогнозы определяют первичные заболевания. У кошек при развитии фибринозного плеврита – прогнозы чаще не благоприятные.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Гидроторакс – целый симптомокомплекс, который возникает по причине серьёзных, хронических патологий в организме животных. Данная патология развивается на фоне сбоев в работе выделительной, сердечно-сосудистой, эндокринной, респираторных систем.

Причины скопления транссудата в грудине:

• хроническая почечная, печёночная, сердечная недостаточность;
• инфекционные, вирусные, бактериальные болезни, инфекции различной этиологии;
• новообразования (мезотелиома, метастазы в молочных железах, опухоли лимфоузлов);
• венозный, артериальный застой, патологии, эрозии сосудов;
• врождённые, приобретённые патологии лимфатических сосудов;
• дефицит витамина К, С, Е, кобальта, цинка, магния;
• болезни печени, сопровождающиеся нарушением синтеза белка;
• проникающие травмы, ранения грудины, брюшной полости;
• нарушения свертываемости крови, ДВС-синдром.

Важно! Гидроторакс у кошек ветеринары отмечают при сильной интоксикации организма, поскольку подобное состояние увеличивает порозность (проницательность) сосудов.

При застойной сердечной недостаточности, патологиях сердечно-сосудистой системы в плевральную полость больных животных выпотевает транссудат по причине увеличения гидростатического давления в капиллярах, сосудах, что приводит к нарушению циркуляции крови в большом, малом круге кровообращения.

Патология развивается на фоне гипоальбунемии, гипопротеинемии, сердечного перикардита, диафрагмальной грыжи, дистрофии почек, печени, асептических воспалений, которые возникают после дренажа, проникающих травм грудины. Застой крови, нарушения крово- лимфообращения также часто становятся причиной появления данной патологии.

Что это такое, как развивается?

Известно, что легкие могут работать только при отрицательном (по сравнению с внешней средой) давлении. Это упрощает втягивание воздуха. Если их сдавить, процесс дыхания будет сильно затруднен, а то и вовсе станет невозможным. В случае гидроторакса сдавливает их жидкость, скопившаяся в грудной клетке. Но откуда она там вообще может появиться?

К сожалению, причин может быть много, и все они малоприятны. В общих чертах дело происходит так. Плевра, выстилающая грудную клетку изнутри, постоянно вырабатывает некоторый объем серозной жидкости. Она играет роль смазки, дабы работающие легкие не терлись «насухо» о ребра (утрированно, конечно). Причина же гидроторакса в том, чтовыработка этой жидкости по каким-то причинам резко увеличилась, или же упала всасывающая способность плевры (излишки смазки не удаляются). Причины могут быть следующими:

• Гипоальбуминемия (низкие уровни белка в крови). Возникает при болезнях печени, кишечника, наблюдается у «в край» истощенных животных, то есть при кахексии.

• Изменения в проницаемости кровеносных сосудов (т.е. они становятся «негерметичными»). Такое часто бывает при тяжелых инфекциях и сильных аллергических реакциях (в том числе при аутоиммунных патологиях).

• Обструкция лимфатических протоков (то есть их пережатие), разрыв или перфорация отделов лимфатической системы, иные патологии.

• Хилостаз . Вообще-то, это застой лимфы в протоках, омывающих ЖКТ. В ней много липидов (жиров), из-за чего она более плотная. Из-за повышения давления в лимфатической системе возможна «протечка» жидкости в грудной клетке. Такая лимфа плохо всасывается поверхностью плевры, что приводит к тяжелому течению патологического процесса.

• Диафрагмальная грыжа . Вообще, в этом случае речь редко идет о гидротораксе (так как легкие сдавливаются петлями кишечника), но все же иногда тот же кишечник и доли печени пережимают лимфатические протоки или крупные сосуды – результат тот же самый.

• Гемоторакс (кровотечение в плевральную полость). Такой исход часто при травмах грудной клетки, раке, иногда гемоторакс бывает при тяжелых инфекционных заболеваниях.

• Легочная тромбоэмболия (тромб в легких). Приводит к повышению локального кровяного давления – жидкая часть крови начинает просачиваться прямо сквозь стенку сосудов.

Хотелось бы сказать, что гемоторакс, пусть даже «физически» его действие абсолютно идентично, все же под определение «гидроторакса» не попадает. Причина заключается в том, что данная патология, как правило, возникает исключительно на фоне тяжелых травм.

Как ни странно, но весьма частой причиной появления плеврального выпота у кошек и собак является хилоторакс. На втором месте застойная сердечная недостаточность. Весьма вероятен рак, микоз, поражение животного сердечным гельминтом, диафрагмальная грыжа, травмы. Если ничего из этого выявлено не было, ставят «идиопатический гидроторакс легких».

Симптомы гидроторакса у животных

Интенсивность проявления клинических признаков зависит от стадии патологии, первопричины, общего физиологического состояния больных животных, количества скопившейся в грудине жидкости. Как правило, симптомы гидроторакса у кошек, других домашних питомцев утяжеляют течение основной болезни. Патология протекает в острой, подострой, в хронической форме. В некоторые периоды состояние пушистых питомцев может улучшаться.

Симптомы:

• слабость, угнетённое состояние, апатия;
• снижение реакции на внешние раздражители;
• прогрессирующая одышка, частое поверхностное дыхание, хрипы, кашель;
• анемичность, цианоз слизистых;
• болезненность реберных стенок;
• быстрая утомляемость, отказ от активных игр;
• отёк подкожной клетчатки в области грудины, отёчность конечностей;
• ухудшение, отсутствие аппетита.

На начальных стадиях температура тела остаётся в пределах или немного повышена. Симптомы слабо выражены. Гидроторакс протекает в латентной форме. При пальпации грудины болевой симптом отсутствует.

Клинические проявления заметны только тогда, когда количество выпота увеличивается. Одышка, нарушение сердечного ритма проявляется после незначительных физических нагрузок. По мере увеличения скопления патологического транссудата, грудина приобретает бочкообразную форму. При аускультации отчётливо прослушиваются свистящие звуки, хрипы в лёгких.

Важно! При гидротораксе существенно уменьшается полезный объём лёгких. Клеточные структуры жизненно важных органов не получают в достаточном количестве кислород, нарушаются обменные процессы в клетках тканей, тканевый газообмен, нарастают симптомы интоксикации. Состояние пушистого любимца ухудшается.

Характерным симптомом, который позволяет диагностировать гидроторакс у кошек, является наличие притупления или тупости в нижней половине лёгочного поля, с горизонтальной верхней границей притупления. Перкуторный звук атимпанический. При изменении положения больного питомца верхняя граница притупления всегда остаётся горизонтальной. При проведении рентгеноскопии отмечают затемнение в нижней части грудной полости.

Диагностика и лечение гидроторакса

Лечебные методики назначает ветврач после проведения комплексной диагностики. При постановке диагноза учитывают данные анамнеза, результаты рентгенографии, аускультации, перкуссии, клинические проявления. В обязательном порядке проводят торакоцентез (пункция грудины для забора плевральной жидкости), после чего исследуют характер полученного транссудата, а также дифференциальную диагностику, которая позволяет отличить гидроторакс от плеврита.

Лечение гидроторакса у кошек подразумевает комплексную, симптоматическую, поддерживающую. Методики направлены на купирование основной симптоматики, устранение первопричины, основного заболевания, нормализацию общего состояния домашнего питомца.

Больным животным необходимо обеспечит полный покой. Из рациона выводят жидкие корма, сокращают потребление жидкости (воды).

Животным назначают сердечные препараты (камфора, кардиамин), мочегонные средства (фуросемид, калия нитрат, отвар толокнянки, полевого хвоща). Проводят инфузионую терапию. Если патология развилась на фоне инфекционных заболеваний, в лечебной терапии применяют комплексные системные антибактериальные препараты (антибиотики), сульфаниламиды. Внутривенно назначают инъекции 40% раствора глюкозы, хлористый кальций, белковые препараты.

Чтобы облегчить дыхательную функцию ежедневно в условиях ветклиники раз в два-три дня проводят пункции. Извлекают плевральный транссудат из плевральной полости. Применяют кислородные маски (кислородотерапию).

Для нормализации общего состояния проводят корректировку рациона питания, дают котикам комплексные минерально-витаминные добавки, поливитамины, гомеопатические средства.

Как выяснить точную причину происходящего? Используется ультразвуковое исследование и рентгенография. Рентген покажет массовые затемнения в области грудной клетки, указывающие на скопление жидкости.

Мы уже говорили, что содержимое груди может быть воспалительным экссудатом. Чтобы исключить возможность воспалительной реакции, нужно взять пробу жидкости при помощи пункционной иглы. Отличительным признаком экссудата является повышенное содержание белка – более 3 г/дм³. Если протеинов в пробе нет, или наблюдаются лишь остаточные их следы, речь идет о классическом гидротораксе.

Но выявить гидроторакс у животных – лишь половина дела. Очень важно понять, что именно его вызывает. С этой целью берут анализы мочи, крови, кала, проводят ЭКГ. В сомнительных случаях показана биопсия печени, почек, самих легких, плевры. Не узнав причину появления гидроторакса, вылечить животное невозможно!

Итак, каково лечение гидроторакса? Все зависит от причины. Если состояние животного близко к критическому, излишки жидкости удаляют. Делать это следует крайне осторожно, так как при любой небрежности может развиться пневмоторакс, когда легкие будет сдавливать не жидкость, а воздух.

Назначаются средства, поддерживающие дыхательную и сердечную деятельность, показаны мочегонные препараты, препятствующие скапливанию жидкости в грудной клетке. Животным показан полный покой. Если имеются хоты бы подозрения на гипоальбуминемию, назначают питомцу особы образом составленную диету, содержащую большие объемы качественного, легкоусвояемого белка. Но! Если патология вызвана болезнями печени/почек, в суточном рационе белка, напротив, быть практически не должно!

Прогноз зависит от того, была ли выявлена первопричина заболевания, и реально ли ее устранить. При раке шансы сомнительные, при инфекции – хорошие.

Профилактика

Чтобы не допустить развития гидроторакса, владельцы должны создать оптимальный уход, приемлемые условия содержания своим пушистым любимцам. Уделяйте внимание рациону питания, следите за тем, чтобы с кормами, пищей животные получали все необходимые макро- и микроэлементы, витамины, аминокислоты.

Не допускайте длительного переохлаждения организма. Оградите котика от стрессов, ослабляющих организм. Следите за состоянием здоровья, поведением любимца. При появлении первых признаков недомогания, характерной симптоматики сердечно-сосудистых патологий обратитесь к специалистам ветеринарной медицины.

Одной из проблем в ветеринарии у кошек и собак являются заболевания грудной полости, при которых происходит накопление свободной жидкости, результатом чего является дыхательная недостаточность и нарушение гемодинамики.

Одним из таких заболеваний является хилоторакс – патологическое скопление лимфы в грудной полости.

Хилоторакс имеет клинические, рентгенологические и патоморфологические особенности проявления патологии сходные с другими видами заболеваний, при которых возникает выпот в плевральную полость, создаётся смещение средостения и препятствие нормальному расправлению лёгких .

Среди экссудативных плевритов у кошек и собак хилоторакс составляет от 0,7 до 3%, а неопластические и вирусные проявления от 12 до 64% .

Существует несколько этиологических и патогенетических факторов приводящих к развитию заболевания.

Травма является редкой причиной хилоторакса у кошек и собак , грудной проток быстро восстанавливается, а выпоты рассасываются без лечения в течение 10-15 дней .

Хилоторакс может наблюдаться вследствие диффузных лимфатических нарушений, включая кишечную лимфангиоэктазию или генерализованную лимфангиоэктазию с подкожным просачивание лимфы .

Дилатация лимфатических сосудов (торакальная лимфангиэктазия) с экссудацией лимфы в грудную полость может являться реакцией на повышение лимфообразования в печени или лимфатического давления вследствие повышения венозного .

Иногда отмечают сочетание двух факторов: увеличения объёма лимфы и уменьшения дренирования в венозные коллекторы .

Возможными причинами хилоторакса являются новообразования в области краниальной части средостения (лимфосаркома, тимома), грибковые гранулемы, венозный тромбоз и врожденные аномалии грудного лимфатического протока .

У большинства животных, несмотря на тщательное обследование, основная причина хилоторакса остается невыясненной (идиопатический хилоторакс) .

Диагностика и выбор методов лечения больных животных с хилотораксом до настоящего времени остаётся актуальной и трудноразрешимой задачей.

В отечественной литературе очень мало материала, посвящённого клинике, диагностике (морфологии), консервативному и хирургическому лечению хилоторакса у собак и кошек .

Поздняя диагностика заболевания, и существующая тактика исключительно консервативного подхода к лечению хилоторакса при выраженных клинических проявлениях приводит к пролонгированию патологического процесса, результатом которого будет развитие необратимых изменений в плевре лёгкого (фиброзирующий плеврит) .

Стандартные методы консервативного (торакоцентез, противовоспалительная терапия) и хирургического (торакоабдоминальное, тораковенозное дренирование, плевродез, лигирование грудного лимфатического протока) на сегодняшний день являются перспективными методами лечения данной патологии, однако успех (безрецидивное течение) составляет 40 – 60% .

Целью работы является оценка результата хирургических методов лечения хилоторакса с использованием различных методов.

Материалы и методы . Материалом послужили 60 животных (кошки) с диагнозом – хилоторакс, и которые были подвергнуты хирургическому лечению в период с 2002 – 2010гг. Хирургическое лечение предполагало: лигирование грудного лимфатического протока n-13, плевроперитонеальное шунтирование n-9, лигирование + плевродез n-25.

У 13 животных при проведении диагностической торакоскопии выявили фиброзирующий плеврит и было отказано в хирургическом лечении.

Все животные подвергнуты клиническим и дополнительным методам диагностики.

Клинический метод исследования предполагал сбор анамнестических данных о сроках и длительности проявления нарушения дыхания.

Особое внимание уделяли визуальной оценке внешнего проявления нарушений дыхательных движений грудной клетки, степени и виду одышки.

Клинические проявления заболевания практически на всех стадиях характеризовались: затруднением дыхания и одышкой - основной симптом выпота в плевральную полость. Сухим непродуктивным кашлем.

В качестве дополнительных методов исследования использовали торакоцентез, рентгенографию, морфологическое исследование полученного материала из грудной полости, клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ЭХО КГ, торакоскопию.

Рентгенологическое исследование животных

Рентгенографическое исследование грудной полости выполняли с использованием двух взаимно перпендикулярных проекций боковой и прямой (дорсо-вентральной).

Обычно рентгенологическая картина характеризовалась тотальным затемнением с характерными признаками наличия жидкости в грудной полости и каудо-дорсальным смещением каудальных долей лёгких. Тень силуэта сердца частично или полностью стёрта, отсутствие обычных острых углов рёберно-диафрагмального соединения (рис. 1а, б).

Торакоцентез и дифференциальное морфологическое исследование

Торакоцентез (плевральную пункцию) осуществляли с диагностической и лечебной целью.

Плевральную пyнкцию проводили в 7-8-м межреберье по линии костно-хрящевого соединения слева и справа, ориентируясь на краниальный край следующего ребра.

После плевральной пункции патологическое содержимое плевральной полости эвакуировалось и подвергалось последующему исследованию.

При хилотораксе определяли транссудат молочно - белого цвета или с примесью незначительного количества крови. При центрифугировании экссудат в основном не образовывал осадок (осадок представлен элементами крови), биохимическое исследование указывало на большое количество триглицеридов свойственных хилотораксу.

Отдельно дифференцировали от псевдохилёзных выпотов (редко встречаются у животных) по содержанию холестерина и триглицеридов.

Все пунктаты из плевральной полости подвергали микроскопическому цитологическому исследованию, где исключали гнойные и неопластические процессы.

Торакоскопию осуществляли в условиях общей анестезии для детальной визуализации состояния легких и новообразований в краниальном средостении (рис. 2).
Хирургическое лечение

Хирургическое лечение хилоторакса предполагало проведение оперативного вмешательства в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких, как открытым способом, так и эндоскопическим (торакоскопия).

Плевроперитонеальное (пассивное) шунтирование Этапы операции:

3. Линейным доступом от середины грудной клетки в каудальном направлении до пупочной области рассекали кожу, подкожную клетчатку, мышцы. Обеспечивали вход в грудную область через угол диафрагмы в районе мечевидного отростка. Освобождали околопечёночное пространство от жировой ткани и сальника. Имплантировали силиконовый дренаж до сообщения грудной и брюшной полостей с последующей фиксацией дренажа в тканях диафрагмы. Операционная рана ушивалась послойно (рис. 3 а, б).

Цель данной методики заключается в создании сообщения и возможности оттока хилёзного экссудата в брюшную полость, где в последствие он всасывается и происходит рециркуляция лимфы в организме.

Плевродез

Этапы операции:

1. Фиксация животного на спине.

2. Обработка операционного поля по общепринятым методикам.

3. Мини-доступом в области мечевидного отростка проводится доступ в грудную полость, в зависимости от стадии патологического процесса под эндоскопическим контролем осуществляется парционная плеврэктомия или прицельная обработка химическими веществами.

Цель данного оперативного вмешательства создания слипчивого воспаления легких в расправленном состоянии.

Лигирование грудного лимфатического протока открытым способом

Этапы операции:

1. Фиксация животного в боковом положении.

2. Обработка операционного поля по общепринятым методикам.

3. Осуществляли доступ в грудную полость слева или справа в области 8-10 межреберья с послойным рассечением тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы). После проведения доступа в грудную полость, рядом осуществляли хирургический доступ в брюшную полость, выделяли часть брыжейки и кишки с целью проведения лимфографии с использованием висцерального лимфатическго коллектора.

4. Лимфографию проводили 1% раствором метиленово-синего с введением в лимфатический сосуд объёмом не более 0,5мл. Контрастное вещество поступало в поясничную цистерну и окрашивало грудной лимфатический проток (рис. 4а, б).

Под визуальным контролем через доступ грудной полости накладывали на видимый грудной лимфатический проток лигатуру из не рассасывающегося шовного материала Пролен 4-0, 5-0. Операционную рану ушивали послойно.

Цель данной методики заключалась в прекращении поступлении лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость.

Лигирование грудного лимфатического протока закрытым способом

В отличие от лигирования открытым способом, закрытый предполагает проведение лигирования грудного лимфатического протока эндоскопическим методом (торакоскопия) без широких доступов в грудную полость (рис. 5а, б, в).

Лигирование грудного протока и плевродез

Данный вид оперативного вмешательства предполагает использование одновременно двух вышеописанных методик – лигирование и плевродез.

Цель данной методики заключается в комбинации двух методов: прекращении поступления лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость и создание слипчивого воспаления лёгкого и париетальной плевры. После чего легкое принимает расправленное положение в грудной полости и в случаях рецидива хилоторакса снижается возможность его спадения. Риск респираторной недостаточности резко уменьшается.

Мы использовали лигирование грудного лимфатического протока открытым доступом и эндоскопически.

Послеоперационное лечение включало наблюдение за возможными последствиями проведения торакальных операций. Проведение курса антибиотико - и противовоспалительной терапии. Курс антибиотикотерапии составлял пять дней, швы снимали на десятый день, после эндоскопических манипуляций на третий.

Результат и обсуждение

В оценке результатов лечения большое значение было уделено данным последующего клинического наблюдения за оперированными животными в сроки от десяти дней до полутора лет (см. таблицу).

Результаты и методики хирургического лечения. Таблица

Критериями явились не только клиническое состояние, но и рентгенографические методы (рис. 6а, б.).

Прогноз при хилотораксе, по мнению многих авторов, крайне сдержанный . При выборе методов лечения изучают причину заболевания и начинают лечение методами консервативной терапии, при отсутствии положительных результатов переходят к хирургии. Ни у одного животного мы не достигли долгосрочного положительного медикаментозного лечения.

По нашему мнению начало проведения хирургического лечения довольно условны, а сроки развития фиброзирующего плеврита непредсказуемы. В некоторых случаях мы отмечали развитие фиброзирующего плеврита через две - три недели после появления клинических признаков и не видели их после пяти месяцев заболевания (видео, рис. 7).

По нашим наблюдениям изолированный метод лигирования грудного лимфатического протока рецидивировал в шести случаях, у двух животных проведено повторное оперативное вмешательство в объеме лигирование и плевродез (рис. 8а, б).

Хирургический метод, шунтирующий грудную и брюшную полость, обычно осложнялся окклюзией катетера после оперативного вмешательства. Ещё одним из недостатков является обратный ход содержимого при использовании бесклапанных катетеров.

Самым результативным методом явилось сочетание лигирования и плевродеза. Период реабилитации незначительно сократился у животных, которым проводили эндоскопическое лигирование с использованием торакоскопических методик при наложении лигатуры на грудной лимфатический проток.

Выводы . По нашим наблюдениям истинный хилоторакс у кошек не поддается консервативной терапии. Представленные результаты хирургических методов лечения хилоторакса у кошек позволяют нам сделать выводы о необходимости проведения хирургического лечения. Использование сочетанных хирургических методов позволяет добиться полной или длительной ремиссии заболевания.

Литература.

1. Воронцов А.А., Щуров И.В., Ларина И.М. Некоторые особенности и результаты операций на органах грудной полости у кошек и собак. Ветеринарная клиника. 2005 №11(42), 15-17.

2. Birchard S.J., Fossum Т.W. Chylothorax in the dog and cat. Vet clin NorthAm Small Anim Pract. 1987 17, 271-283

3. Birchard S.J., Ware W. А. Chylothorax associated with congestive cardiomyopathy in а cat. JAT Vet MedAssoc. 1986 189, 1462 - 1464.

4. Birchard S.J., Smeak D.D., McLoughlin М.А. Treatment of idiopathic chylothorax in dogs and cats. J АT Vet Med I 1998 212, 652-657.

5. Breznock ЕМ: Management of chylothorax: Aggressive medical and surgical approach. Vet Med Report 1:380.

6. Forrester S.D., Fossum Т.W., Rogers К. S. Diagnosis and treatment of chylothorax associated with lymphoblastic lymphosarcoma in four cats. J АT Vet MedAssoc. 1991 198, 291-294.

7. Sturgess К. Diagnosis and management of chylothorax in dogs and cats. in Pract. 2001 23, 506-513.

8. Тhompson М.S., Соhn L.A., Jordan R.C. Use of rutin for medical management of idiopathic