Можно жить без прямой кишки. Рак прямой кишки. Стадии онкологического поражения кишечника

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, состоящая из клеток эпителия, которые выстилают прямую кишку.

Опухоль может прорастать стенку кишки или выступать в ее просвет. Определить уровень выживаемости напрямую зависит от наличия стадии рака и размера опухоли.

Симптоматика рака прямой кишки

За последнее время, существенно увеличилось количество больных раком прямой кишки. Статистические данные наблюдают тенденцию развития заболевания в индустриальных городах, в таких цивилизованных странах как США, Израиль, Канада, Австралия, за исключением Японии. Рак прямой кишки встречается как у мужчин, так и женщин.

Рак прямой кишки один из опасных онкологических заболеваний и занимает третье место по частоте возникновения злокачественных опухолей. Современная медицина изучила вопросы по возникновения злокачественной опухоли и проводит успешное лечение.

Чаще признаки заболевания имеют невыраженный характер, то есть отсутствуют какие-либо симптомы. А также, врачи путают его с геморроем, за схожестью симптомов. Поэтому, выживаемость при раке прямой кишки не высокая.

Стадии развития рака прямой кишки

Выделяют четыре стадии рака прямой кишки:

• Первая стадия . Симптомы не выражены и имеют не специфичный характер. У больного присутствует дискомфорт при дефекации или температура. Опухоль имеет небольшие размеры и локализована в пределах слизистой оболочки. Рекомендуют провести операцию по удалению опухоли. На данной стадии у больного высокие шансы на выживание - около 90%.
• Вторая стадия. Опухоль увеличивается и может достигать до 5 см, не выходя за пределы прямой кишки. Новообразования поражают мышечный слой кишечника и затрагивают соседние органы. Симптоматика проявляется в виде общей слабости, усиленного кровотечения и частых желудочных расстройств. На данной стадии врач назначает химиопроцедуры и хирургическое вмешательство. Пятилетняя выживаемость достигает 75% после лечения.
• Третья стадия. Размер опухоли более пяти см. Проявляется уже выраженная симптоматика: регулярное кровотечение, частая непроходимость кишечника. Распространение злокачественной опухоли по всей стенке кишечника, затрагивание лимфатических узлов. Как и на предыдущем этапе, применяется радикальное вмешательство и лечение лучевой химиотерапией. Чем меньше поражены лимфатические узлы, тем выше прогнозы выживания, в среднем 45% на протяжении 5 лет.
• Четвертая стадия. Опухоль больших размеров, нарушает проходимость кишечника. Симптоматика ярко-выраженная: расстроенное пищеварение и сопровождение болевого порога. Рак распространяется за пределами прямой кишки и поражает соседствующие органы и ткани, появление метастазов. Лечение предполагает применение лучевой терапии и химии. Прогноз на выживаемость увеличивается, если опухоль распространена на один орган. При пятилетней выживаемости в среднем 6%. Больной на четвертой стадии может прожить от несколько месяцев до 3 лет.

Сложно предсказать точный прогноз выживания при раке прямой кишки. Он зависит не только от стадии, на которой находится больной, а от факторов:

• размер новообразования и место его расположения;
• затрагивание лимфатических узлов;
• наличие метастазов (размер и их количество);
• поражение близстоящих органов из-за большого размера опухоли;
• возраст (старше 50 лет);
• другие хронические заболевания: желудка, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь;
• состояние больного после операции, отслеживание рецидивов.

Чем раньше у больного выявить злокачественную опухоль, тем повышаются шансы на выживаемость. Важным моментом является послеоперационный контроль: регулярный осмотр, проведение ректороманоскопии, пальцевое исследование прямой кишки, поиск метастазов (УЗИ брюшной полости, рентген легких).

Ежегодно ученные открывают новые способы борьбы с раком. На сегодняшний день, современные методы лечения увеличили общую выживаемость пациентов с раком прямой кишки с 45% до 75%.

Внедрение в практику расширенных операций и комбинированной терапии позволило добиться лучших результатов, и продлить жизнь большему количеству пациентам. Это привело к увеличению числа резектабельных больных, а, следовательно, у них появился шанс на улучшение состояния и выздоровление.

Симптомы рака прямой кишки

Истинная причина развития рака до сих пор не раскрыта. Ученные выявили общепризнанные признаки, которые увеличивают шансы к заболеванию рака прямой кишки:

1. Питание. Люди, которые предпочитают в рационе своего питания слишком много мяса и животных жиров, жареное и копченное. Дефицит употребления грубой клетчатки и пищевых волокон.
2. Генетическая предрасположенность. У пациентов с семейным анамнезом увеличивается предрасположенность к раку в 5 раз.
3. Первые симптомы. Хроническое нарушение стула в виде запоров или поносов, ощущение неполноценной дефекации и ложные позывы к ней, кровянистые и гнойные выделения из ануса, болезненность при дефекации, при недержание газов и кала.
4. Ухудшение самочувствия при вышеуказанных признаках. Слабость, быстрая утомляемость, изменение веса (чаще всего похудение), анемия (малокровие), бледность кожи
5. Недержание мочи. Проявляется на последней стадии.

Лечение прямой кишки

Врач-проктолог занимается диагностикой рака прямой кишки. В первую очередь, при подозрении наличия у пациента рака, врач направит на исследование прямой кишки. Метод позволит вывить опухоль в 15 см от анального отверстия. Необходимо пройти анализ кала для выявления в нем скрытой крови. Для подтверждения диагноза, назначают ректороманоскопию.

Это осмотр прямой кишки через специальную металлическую трубочку со светом – ректоскопа. Также, необходимо сделать биопсию для тщательного исследования кусочка опухоли под микроскопом. Это дает возможность провести гистологическое исследование, в ходе которой, будет понятна, какая опухоль: доброкачественная или злокачественная. В качестве дополнительных методов, можно использовать такие виды диагностики как: УЗИ с датчиком, ирригоскопию, колоноскопию, компьютерную томографию или рентгеновское исследование.

Когда диагноз остаточно поставлен, врач назначает лечение. Не зависимости от стадии, основной метод является удаление опухоли посредством хирургического вмешательства. На первых этапах развития опухоли, возможно частичное удаление органа с сохранностью его функциональности. В данном случи, опухоль должна не превышать размер в 3 см, а болезнь не поражает 30% окружности органа. Если же опухоль находится в нижнем отделе кишки, то прямую кишку удаляют полностью вместе с задним походом и формируется колостома.

Помимо операции, для лечения применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с химиотерапией. Применение лучевой терапии до операции оказывает благоприятное воздействие на уменьшение опухоли и облегчение ее удаления, и возможность избежать от колостомы. После операции, данная терапия позволит снизить риск возникновения новой опухоли.

После операции у больного могут возникнуть осложнения: болевой синдром, образование сквозного отверстия в кишке, кишечная непроходимость, кровотечения. Несмотря на это, грамотно подобранные методы лечения помогут больному побороть рак. Это является основной целью.

Для улучшения состояния пациента после операции, рекомендуем обратить внимание на питание, качество пищи и строгий рацион.

Вывод

Рак прямой кишки является одной из распространенных онкологических заболеваний, которое требует своевременного выявления и лечения.

Несмотря на статистические данные, говорящие о средних показателях выживаемости, не стоит сразу паниковать и обнадеживаться. Процент выживаемости зависит от большинства факторов. Хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия и тщательный контроль врача, а также еще множество других причин, увеличивает шансы на выживаемость.

Для того чтоб не допустить дальнейшего развития рака прямой кишки, рекомендуем вам проходить ежегодное обследование и тщательно следить за своим образом жизни и здоровьем. Ведь, если онкологическое заболевание выявить на первой стадии, существенно увеличивается процент продления жизни пациента.

Злокачественные новообразования обнаруживаются в разных отделах кишечника. Этот недуг настигает людей зрелого возраста. На него не влияет гендерная принадлежность человека (он обременяет в равной степени мужчин и женщин). У этой болезни уровень положительного прогнозирования чрезвычайно высок.

Однако если подтвержден рак кишечника, сколько живут с точностью определить невозможно. Количество лет жизни при таком диагнозе обуславливается возрастом того, кто заболел, стадией рака, величиной новообразования и риском получить рецидив. Усугубление опухоли обуславливается экзогенными и эндогенными причинами.

Аспекты, оказывающие влияние на прогнозирование выживаемости

Как уже было сказано выше, трудно сделать точный прогноз при раке кишечника. Сколько живут с подобной опухолью, зависит от скорости течения болезни. Такая онкологическая патология развивается замедленными темпами, вследствие этого процент выживания людей, обремененных раком кишечника, относительно высок.

Обычно медики ведут речь о пятилетней выживаемости, следующей за успешным лечением заболевших людей. В этом направлении ведутся непрерывные исследования. Лечебные методики и медикаменты совершенствуются. Множеству пациентов полезно знать статистические данные о том, сколько живут при раке кишечника. Это помогает им реально оценить возникшую патологию и подталкивают к борьбе за жизнь.

Степень позитивного предположения зависит от выполненной химиотерапии, стадии рака, величины и особенностей локализации новообразования, шанса возникновения рецидива, возраста больного, выносливости иммунной системы.

Стадия рака

Страшное заболевание - рак кишечника. Сколько живут подвергшиеся ему при разных стадиях заболевания? Судьбоносным фактором, определяющим срок жизни, считают стадию, на которой обнаружена онкология. Начальный этап (сложно диагностируемый) - гарантия того, что положительный результат достигнет 90-95% выживаемости, если, конечно, хирургическое вмешательство прошло удачно.

При второй стадии прогрессирование новообразования и его расползание по соседствующим органам оставляет шанс на выживание 75% больным. То есть тем, пациентам, у кого благополучно прошла операция и лучевая терапия.

На третьей стадии размеры опухоли критичны, к тому же она прорастает в Выжить при этом удается 50% пациентов. Четвертая стадия практически не гарантирует благополучного исхода. Только 5% умудряются выжить при злокачественном новообразовании, проросшем в отдельные органы и костные ткани, сформировавшем обширные метастазы.

Величина опухоли

Обуславливается величиной новообразования и его способностью к локализации. Опухолевые клетки, распространившиеся в поверхностном слое эпителия, позволяют выживать 85% больным. При пораженном мышечном слое ситуация усугубляется - показатель выживаемости не превышает 67%.

Серозная оболочка с проросшим в нее новообразованием и распространившим метастазы уменьшает надежду на положительный исход до 49%. У людей рак кишечника, сколько живут они, если у них обнаружили поражение близлежащих органов и патологические изменения в регионарных лимфоузлах? Шансы на положительный исход у таких больных минимальны.

Влияние возраста

Онкология чаще поражает тот или иной сегмент кишечника у людей в зрелом и преклонном возрасте. Их мучает проблема: рак кишечника - сколько живут с ним. Основная масса пораженных онкологией относится к категории 40-45-летних людей. Выживаемость продолжительностью в 5 лет у них достаточно высока. Их кишечник покрыт редкой сетью кровеносных сосудов. Поэтому кровоток медленно разносит злокачественные клетки по организму.

У молодежи, не перешагнувшей 30-летний возраст, картина иная. Больные подвержены раннему метастазированию, вызывающему быстрое поражение лимфоузлов и органов, независимо от того, насколько они удалены от опухоли. Рак течет с тяжелыми осложнениями. Молодежи выживает значительно меньше, чем больных в возрасте.

Рецидив рака кишечника

Пациенты постоянно силятся понять, сколько живут после рака кишечника, сколько им отмерено. К сожалению, прогрессивную диагностику, оперативное вмешательство и радиотерапевтическое лечение нельзя назвать гарантом стопроцентного выздоровления. Рецидивы, следующие за окончанием лечения, не редкость. Возвращение рака отмечено у 70-90% больных.

Больные особенно уязвимы в течение первых двух лет после выполнения операции. Риск рецидивов предотвращают, проводя регулярное обследование пациента. Своевременное обнаружение повторной опухоли обнадеживает 30-35% людей. Запоздалая же диагностика существенно понижает шансы на жизнь.

Влияние уровня резекции

Выполняя прогнозирование, акцентируют внимание на уровне удаленного сегмента кишки. Он показывает степень радикальности выполненного хирургического вмешательства. При резекции, граничащей со злокачественным новообразованием, снижается успешность лечения.

В результате приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству. При таком раскладе пятилетнюю выживаемость преодолевает 55% больных. проведенная на значительном удалении от новообразования, позволяет 70% пациентов жить не менее 5 лет после операции.

Повторное оперативное вмешательство

Если предстоит повторная операция, больных начинает беспокоить проблема: снова рак кишечника, сколько осталось жить. Надежда на полное выздоровление появляется, когда рецидивы не возникали на протяжении 3-4 лет после первого хирургического вмешательства.

Если врач, проводя профилактический осмотр, выявил вторичное появление возникает вопрос о повторной операции. Ее проводят, чтобы устранить причины, провоцирующие рецидив. При бесполезности операции прибегают к сохраняющему стабильность самочувствия больного.

Если пациент оказался счастливчиком, и рак полностью отступил, ему стоит осознать пережитое и кардинально поменять отношение к здоровью. Лишь благодаря профилактическим мерам и регулярным обследованиям удается не допустить возвращения рака кишечника.

Прямой кишки взаимосвязана с уровнем жизни жителей развитых городов, поскольку при чрезмерном употреблении мяса, животных жиров и недостатке в рационе грубой пищи многие попадают в группу риска развития онкологической опухоли. Подкрепляет или создает благоприятные условия для того, чтобы образовалась опухоль в прямой кишке образ жизни, к которому привыкло большинство людей.

Именно неправильный образ жизни оставляет опухоль прямой кишки в тройке лидеров рака ЖКТ. Мужчины страдают онкозаболеванием чаще женщин, при этом его рост в последние годы увеличился на 16%. Самой распространенной разновидностью среди злокачественных новообразований стала карцинома прямой кишки, ее выявляют в 75-80% от всех случаев рака кишечника.

Симптомы и признаки рака прямой кишки

В прямой кишке процесс переваривания пищи завершается, и начинают формироваться каловые массы. Хотя длина ее не превышает 15 см, проявляться рак прямой кишки, симптомы, признаки могут в трех ее неоднородных отделах. Они имеют различное клеточное строение, поэтому будет отличаться характер и течение рака, степень распространения и способ лечения.

К отделам прямой кишки относятся:

• Промежностный или анальный участок. Отдел характерен мощными мышцами-сфинктерами, отвечающими за удаление кала из организма. Их работа как раз и может быть нарушена. Здесь чаще всего формируется меланома и плоскоклеточные опухоли. Если рак развивается в нижнем отделе прямой кишки, метастазы могут распространяться в кости, сосуды и легкие. Рак прямой кишки, первые симптомы будут связаны с постоянными позывами, не приводящими к дефекации. В хроническую форму могут перейти запоры или поносы.

• Ампулярный участок. Он самый большой из трех и длина его 8-9 см. В нем формируется кал. При неправильной работе нервных клеток, пораженных раком, некоторые больные жалуются на появление болей при попытке опорожнить кишечник, появление нехарактерных выделений из ануса: крови, слизи или гноя. В ампулярной зоне первичный рак прямой кишки, симптомы на ранних стадиях могут вообще не проявляться болями, а лишь нарушением эпителия внутренних стенок. Тогда и появляется кровотечение и следы крови в кале.

• Надампулярный участок. Наиболее подвержен онкологии. Чаще всего здесь появляется клеточный, железистый и смешанный рак. При развитии болезни симптомы рака прямой кишки в надампулярной зоне проявляются сильным воспалением, при котором выделяется гной и слизь. Больной начнет чувствовать изменения в организме: утомляемость, слабость, потерю аппетита и веса, в связи с интоксикацией, из-за продуктов распада клеток онкологической опухоли. Прямая кишка у 4-го крестцового позвонка прилегает к семенным пузырькам, предстательной железе, мочеиспускательному каналу в мембранозной части у мужчин, к задней стенке влагалища у женщин. Поэтому аденокарцинома верхнеампулярного отдела прямой кишки может прорастать в эти органы.

Строение прямой кишки

На поздних стадиях увеличением размеров и давлением на стенки характерна любая опухоль прямой кишки, симптомы проявятся нарушением работы вышеуказанных органов.

Симптомы опухоли прямой кишки зависят также от следующих факторов:

• размеров новообразования;
• длительности течения болезни;
• места расположения;
• характера роста онкоопухоли.

Основные симптомы проявляются:

• выделениями из ануса: крови, гноя и слизи;
• нарушением работы кишечника: запорами или диареей, недержанием кала и газов, урчанием и вздутием живота;
• непроходимостью кишки в сопровождении схваткообразных болей и рвоты;
• болью в прямой кишке;
• нарушением общего состояния: общей слабостью, сонливостью, вялостью, бледной кожей, анемией и истощением.

Информативное видео:

Факторы риска возникновения онкологии прямой кишки

Факторов, от чего бывает рак прямой кишки, можно перечислить не так много. Но они весомые и связаны со следующим:

• предраковыми заболеваниями, поскольку на их фоне начинают расти онкоопухоли: ворсистыми полипами (доброкачественными возвышениями), опасными при размере более 1 см. и диффузным полипозом (семейным заболеванием). А также папилломовирусной инфекцией вокруг ануса, способной вызвать мутацию клетки, из которой будет развиваться рак;
• особенностями питания, поскольку причины рака прямой кишки могут заключаться в потреблении большого количества жирной свинины и говядины, особенно жареной;
• гиповитаминозами. При недостатке витаминов А, С и Е не происходит инактивирование канцерогенов, попадающих в кишечник, поэтому усиливается вредное воздействие на стенку кишечника;
• избыточной массой тела;
• малоподвижным образом жизни. Доказано, что рак прямой кишки, причины возникновения скрыты в застое крови в венах таза и геморроидальных узлах. Застой нарушает функцию слизистой оболочки и способствует развитию онкологической опухоли;
• курением и злоупотреблением алкоголем;
• профессиональными вредностями на цементных заводах, лесопилках, химических предприятиях;
• наследственностью.

Диагностика рака прямой кишки

При подозрении на рак прямой кишки диагностика включает:

• опрос и осмотр пациента;
• инструментальные методы;
• лабораторные исследования;
• гистологические исследования;
• цитологические исследования.

Осмотр у проктолога

Диагностика рака прямой кишки проводится осмотром прямой кишки пальцевым исследованием и ректальными зеркалами. При пальцевом исследовании доктор выявляет в прямой кишке образования большого объема. Для этого пациент принимает коленно-локтевую позу, а врач вводит в прямую кишку указательный палец в перчатке, смазанной вазелином.

Далее ректальное исследование пальцем сменяется осмотром ректальным зеркалом, состоящим из двух створок и ручек. После введения зеркала в анус, врач осторожно разводит створки для раздвигания просвета кишки с целью провести визуальный осмотр. Подозрение на рак с помощью зеркала подтверждается в больше степени, но для окончательного диагноза применяют особо информативные методы.

Инструментальные методы

Как проверить прямую кишку на рак инструментальными методами, дано в таблице:

• Ректороманоскопия. Используют ректоманоскоп – прибор с трубкой, осветительным и устройством для накачки воздуха. Пациент может принять коленно-локтевое положение или лечь на левый бок и подтянуть колени к животу. После введения ректоскопа в прямую кишку подают воздух для расширения просвета и осмотра слизистой оболочки.
• Ирригография прямой и толстой кишки. Больному вводят рентгеноконтрастное вещество - взвесь сульфата бария, затем проводят ирригографию, осматривают на экране кишку и исследуют снимки.
• УЗИ. Метод выявляет:

1. распространение опухоли в органы, лежащие рядом;
2. метастаз в регионарных ЛУ.

• Компьютерная томография (КТ). Метод позволяет хорошо рассмотреть прямую кишку и органы рядом.
• Обзорная рентгенография брюшины. Исследуют рентгеновские снимки без контрастного вещества для оценки состояния кишечника, выявления кишечной непроходимости.
• Фиброколоноскопия. Выполняют введение посредством прямой кишки тонкого эндоскопа в отделы толстого кишечника, лежащие выше.
• Радиоизотопное сканирование печени. Изотопы вводят пациенту внутрь вены, которые поглощают и накапливают онкоклетки, что можно заметить на снимках.Метод эффективен при подозрениях на метастазы в печень.
• Лапароскопия. Посредством проколов в животе вводят эндоскоп с камерой и инструменты. Метод эффективен для оценки состояния внутренних органов и степени поражения метастазами.
• Урография внутривенная. Больному вводят в вену рентгеноконтрастное вещество и следят за выходом его посредством почек, мочеточников и мочевого пузыря. После окрашивания средством этих органов можно обнаружить метастазы и их распространение.

Лабораторные методы

При раке прямой кишки – это вещество, высокую концентрацию которого можно обнаружить в венозной крови. Его выделяют опухолевые клетки прямой и толстой кишки.

Анализ крови при раке прямой кишки на нужно выполнять только в комплексе с другими методами, поскольку изолированное исследование не покажет точную картину болезни.

Выявление в крови – вещества, что вырабатывает пищеварительная система эмбрионов и плодов, возможно только при его высокой концентрации. У здоровых людей его сложно выявить.

Биопсия

Самым точным методом диагностики считают . При постановке диагноза можно отличить онкологическую опухоль от доброкачественной. Материал, взятый при проведении ректороманоскопии или лапароскопии, фиброколоноскопии или операции на прямой кишке направляют на гистологическое и цитологическое исследование.

Гистологическое исследование

Взятый материал исследуют под микроскопом. Для срочного изучения материала, его замораживают и обрабатывают красителями, затем рассматривают под микроскопом. При изучении материала в плановом порядке, его подвергают обработке раствором и парафином, вводят красители. Процесс сложнее, но результаты более эффективные.

Цитологические исследования

Метод позволяет изучать строение клеток, выявлять их злокачественное перерождение. Здесь рассматривают не срез ткани, а клетки или одну клетку. Материалом для цитологии служит ткань прямой кишки, взятая для биопсии, слизь или гной, частица слизистой оболочки.

Классификация рака прямой кишки

Классификация по гистологическому строению, виды опухолей:

Встречается в 75-80% всех случаев онкоопухолей прямой кишки, чаще у людей старшего поколения. Появляется из преобразованной клетки железистой ткани. Для выявления дифференцировки ткани онкоопухоль исследуют под микроскопом. Встречается: низко- умеренно дифференцированная аденокарцинома прямой кишки и высокодифференцированная.

С низкой дифференцировкой аденокарцинома прямой кишки прогноз дает неутешительный. Зависит от стадии, возраста и адекватного лечения, наличия метастаз в ближайших и отдаленных органах и ЛУ.

Пятилетняя выживаемость при аденокарциноме с учетом сказанного:

• на 1-й стадии – до 80%;
• на 2-й стадии – до 50-60%;
• на 3-4 стадии – до 5%.

Пятилетний прогноз: высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки 1 стадия – 90%,2 стадия – 50%, 3 стадия – 20%, 4 стадия – 12-15%. Рецидивы могут появиться в течение 12 месяцев.

• Перстневидно-клеточный рак

Болеют данным видом 3-4% онкобольных. Рак протекает неблагополучно, поэтому смертность может наступить в первые три года.

• Солидный рак

Данным видом болеют редко, возникает из клеток железистой ткани. Опухоль состоит из клеток низкой дифференциации. Они располагаются пластами и уже отличаются от железистых клеток.

• Скирозный рак (скир)

Болеют таким видом рака редко. Опухоль содержит небольшое количество клеток и много межклеточного вещества.

Занимает третью позицию после таких видов рака, как и перстневидно-клеточный рак, встречается у 2-5% онкобольных. Опухоль рано метастазирует и может возникнуть на фоне папилломовируса. Встречается только в промежностном или анальном участке прямой кишки.

• Меланома

Образуется из меланоцитов – клеток пигмента в прианальной зоне. Рано начинает метастазировать.

Классификация по характеру роста

Рак прямой кишки бывает:

• экзофитным с ростом опухоли наружу, занимая просвет кишки;
• эндофитным с ростом опухоли внутрь, прорастая в стенку кишки;
• смешанной формы с ростом опухоли наружу и прорастая в стенку.

Классификация по основной системе TNM

Стадии рака прямой кишки

• Стадия 0 -(TisN0M0) – нет инфильтрации в слизистой оболочке и поражений в ЛУ.
• Стадия I – (T1N0M0) – опухоль обнаружена в подслизистой и/или слизистой оболочке.
• Стадия II – (T2-3N0M). Опухоль закрывает 1/3 окружности стенки кишки, не прорастает за пределы и в органы по соседству. В ЛУ обнаружены единичные метастазы Рак прямой кишки 2 стадии и более ранние (IA стадия, T,N0M0) после радикальной операции можно излечить на 90%. Если больной проживает 5 лет, то дальше профилактика обеспечит улучшение условий жизни.

1. Стадия IIа. Опухоль занимает полуокружность кишки, не выходит кишечную стенку, регионарных метастазов в ЛУ отсутствуют.
2. Стадия IIв. Опухоль занимает полуокружность кишки, прорастает сквозь стенку, за пределы кишки не выходит, метастазы в регионарных ЛУ отсутствуют.

• Стадия IIIA (T1N1M0 - T2N1M0 - T3N1M0 -T4N0M0). Опухоль занимает ¾ окружности кишки, прорастает сквозь стенку, ЛУ не поражены.

1. Стадия IIIB (T4N1M0 -TлюбоеN2-3M0). Размер опухоли любой, присутствуют множественные метастазы в регионарных ЛУ. Если обнаружены метастазы в ЛУ и диагностирован рак прямой кишки 3 степени, прогноз на 5 лет - в пределах 50%. Если обнаружена опухоль ободочной кишки справа и одновременно присутствует рак прямой кишки 3 стадия, выживаемость значительно ниже – до 20%.

• Стадия IV (TлюбоеNлюбоеM1). Опухоль >5см., прорастает в органы, множественные регионарные ЛУ или опухоль любого размера, обнаружены отдаленные метастазы.

Если подозревается или подтвержден рак прямой кишки, симптомы 4 стадии опухоли большого размера указывают на крайне плохое состояние больного: он слабеет, теряет вес, страдает от болей, анемии, становится вялым и сонливым. Однозначно спрогнозировать при диагнозе рак прямой кишки 4 степени, сколько живут, не сможет даже самый опытный специалист, поскольку после операции рецидивы в количестве 85% выявляются в самые первые 13 месяцев - 2 года. Если своевременно обнаружить рецидивы и метастазы, то для 1/3 больных после их удаления, облучения и химиотерапии облегчается положение и продлевается жизнь на несколько лет.

Метастазы при раке прямой кишки

Злокачественная опухоль прямой кишки растет и ее ткани не хватает питания. Тогда онкоклетки теряют связь с опухолью и отрываются от нее. Ток крови и лимфы разносит их по всему организму. Они оседают в печени, легких, головном мозге, почках и костях, в регионарных и удаленных ЛУ.

Метастазы прямой кишки в начале появляются в ближайших лимфоузлах. Также кровь попадает из надампулярного участка прямой кишки в воротную вену печени, поражая ее клетки. Так возникает вторичный рак.

При оттоке крови из нижнего промежностного отдела прямой кишки, она вместе с онкоклетками попадает в центральную вену и далее в легкие и сердце. Поэтомуметастазы при раке прямой кишки появляются в этих органах, а также в костях и брюшине. При множественных метастазах страдает головной мозг.

Метастазы при раке прямой кишки могут проявляться не специфическими симптомами: небольшим повышением температуры, слабостью, извращенным вкусом, появлением запаха, низким аппетитом и значительным снижением веса. А также характерными симптомами, так как рак прямой кишки развивается достаточно быстро, метастазы имеют свойство быстрого роста в зонах с множеством нервных окончаний, в ближайших органах и тканях, где начинается воспалительный процесс:

• болью в крестце, копчике, поясничном отделе, промежности;
• выделением примесей патологического характера при испражнении;
• ярко-алыми кровотечениями из-за опухоли прианальной зоны;
• темными кровотечениями с черными сгустками из-за опухоли в надампулярном отделе прямой кишки;
• недержанием газов и кала за счет поражения мышц, сужающих анальное отверстие.

Смерть от рака прямой кишки может произойти в 40% в течение 5 лет, если вовремя не выявлена первичная опухоль и метастазы. От адекватной терапии после операции зависит, насколько излечивается рак прямой кишки, выживаемость - от стадии опухоли и наличия метастаз.

Если определена на четвертой стадии злокачественная опухоль прямой кишки, сколько живут, зависит от того, где происходит метастазирование. Прогнозы определяются по ежегодным исследованиям в ведущих клиниках страны и на 4-й стадии они составляют в среднем – 10-20%.

Лечение рака прямой кишки

Операция при раке прямой кишки - основное лечение больных. Облучение, химиотерапия, народные средства, диета при раке прямой кишки используются, как дополнительные методы лечения. Несмотря на новые методические разработки, сохраняющие в норме акт дефекации и исключающие послеоперационные осложнения,операция на прямой кишке, а является самой травматичной.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Хирургическое лечение рака прямой кишки и выбор методики, согласно которой оно будет проведено, зависит от следующих факторов:

• размеров и расположения опухоли;
• характера строения клеток онкообразования;
• классификации рака по системе TNM.

Хирургическое лечение

При диагнозе рак прямой кишки, операция выбирается по показаниям.

В соответствии с методикой проводят:

• Резекцию анального участка прямой кишки и сфинктера (сжимающей мышцы). Удаляется поврежденная зона промежностной кишки и сфинктера, затем проводится их восстановление. Показано при опухоли, занимающей 1/3 окружности кишки без прорастания за ее пределы.
• Удаление части промежностной кишки. Прямая кишка частично удаляется в анальном секторе, что осталось выше подшивается к анальному каналу.
  Показано при опухоли в анальном канале и стадии T1N0.
• Проведение типичной брюшно-анальной резекции. Удаляется прямая кишка с сохранением анального канала и сфинктеров. К ним подшивается сигмовидная кишка, расположенная выше прямой кишки.

Показан метод при опухоли:

1. занимающей часть полуокружности кишечной стенки;
2. расположенной выше заднего прохода на 5-6 см;
3. на стадии T1-2N0, находящейся в прямой кишке без прорастания в органы по соседству.

• Брюшно-анальную резекцию и удаляют жом мышечного (внутреннего сфинктера). Удаляется сфинктер с кишкой в анальном канале. Мышечный слой сигмовидной кишки идет на создание нового искусственного сфинктера.

Показана операция при опухоли:

1. в прианальном участке кишки;
2. прорастающей в мышечный слой, но не далее;
3. на стадии – T1-2N0.

• Брюшно-промежностную экстирпацию (удаление) прямой кишки и низводят в рану кишки: ободочную или сигмовидную. Вместо удаленной прямой кишки пришивают часть сигмовидной с созданием в анусе искусственной мышечной манжетки в качестве жома.

Показано при опухоли:

1. большого размера в нижнем отделе прямой кишки;
2. занимающей половину окружности прямой кишки;
3. без прорастания в близлежащие ткани;
4. без метастазов в ЛУ;
5. на стадии -T1-2N0.

• Брюшно-промежностную экстирпацию – удаляют прямую кишку и формируют кишечный резервуар. Хирургом полностью удаляется прямая кишка с анальным каналом.

Сигмовидную кишку низводят вниз и выполняют:

1. формируют искусственную манжетку для выполнения функций жома;
2. складывают кишку, чтобы сформировался S- или W-образной формы резервуар для удержания пациентом каловых масс.

Показано при протяженной опухоли на стадии T1-2N0,

• Типичную брюшно-промежностную экстирпацию – удаляют прямую кишку. Хирургом полностью удаляется прямая кишка с анальным каналом и сфинктером. Сигмовидная кишка свободным концом выводится на переднюю поверхность живота с формированием колостомы.

Показано при опухоли на стадии T3-4N0-2 и ее расположении:

1. внизу прямой кишки;
2. в жировой клетчатке при прорастании в полость таза;
3. при метастазировании в регионарные ЛУ или при отсутствии метастаз.

• Эвисцерацию таза. Удаляют все пораженные органы из полости таза: прямую кишку, матку, яичники и влагалище, семенные пузырьки, предстательную железу (у мужчин), мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, ЛУ и часть жировой клетчатки.
  Показано при опухоли в ЛУ и в соседних органах на стадии T4N0-2.
• Накладывают двуствольную колостому для отхождения каловых масс и исключения кишечной непроходимости. Хирургом прямая кишка не удаляется, делается отверстие в стенке кишок: ободочной или сигмовидной и выводят через брюшную стенку на кожу спереди. Показано для облегчения состояния пациента, если диагностирована на поздней стадииопухоль в прямой кишке, операция не проводится или временно откладывается.

Важно знать! Если подтвержден рак прямой кишки, лечение проводится органосохраняющей операцией или резекцией прямой кишки при выявлении опухоли в ампулярном и надампулярном отделах. Удаляют кишку как можно ниже и одновременно формируют герметичную кишечную трубку. При полном удалении прямой кишки с прилегающей клетчаткой и лимфоузлами, низводят ободочную в анальный канал и формируют «искусственную» с сохранением анального отверстия. При всех остальных видах операций выводится на живот колостома (искусственный анус).

Выводят колостому при опухоли на 4-й стадии, если нужно продлить пациенту жизнь, но невозможно провестиудаление прямой кишки при раке, последствияи патологические осложнения в других органах не позволяют оперировать. При полном или частичном вовлечении печени, влагалища, мочевого пузыря возможно комбинированное хирургическое вмешательство.

Информативное видео:

Облучение

Лучевая терапия при раке прямой кишки показана в периоды:

• перед операцией – облучают в течение 5 дней зону, где расположена опухоль. По завершению курса через 3-5 дней проводят операцию;
• после операции – при подтвержденных метастазах в регионарных ЛУ через 20-30 дней начинается 5-дневный курс облучения в зоне опухоли и всех ЛУ тазовой области.

Осложнения при облучении

Ранние временные осложнения от облучения могут возникнуть при курсе химиотерапии. При их сильных проявлениях уменьшается доза, либо лучевая терапия отменяется.

Осложнения проявляются жалобами на наличие:

• общей слабости, повышенной утомляемости;
• эрозий и язв на кожном покрове в облучаемой зоне;
• нарушений функциональной работы половых органов и ЖКТ, например, поносов;
• симптомов цистита, частых мочеиспусканий, болезненных позывов;
• анемии и сниженного уровня в крови тромбоцитов и лейкоцитов.

При накоплении критической дозы излучения поздние осложнения проявляются симптомами, сходными с лучевой болезнью, а также:

• лейкозом;
• атрофией внутренних органов (малого таза);
• некрозом (омертвением костей).

Химиотерапия

Химиотерапия при раке прямой кишкипроводится после операции следующими препаратами:

• – он блокирует синтез ДНК и РНК и размножение онкоклеток;
• Фторафуром - его действующее вещество Тегафур тормозит в онкоклетках ферменты, синтезирующие ДНК и РНК и прекращает их размножение.

При проведении полихимиотерапии на 56 день после оперативного вмешательства сочетают разные препараты и выполняют лечение: 5-фторурацилом + + Митомицином С. При выраженных побочных эффектах препараты отменяют. А именно, при наличии:

• угнетения функции красного мозга костей;
• снижения иммунитета и свертываемости крови;
• анемии и токсического действия на сердце;
• падения уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Информативное видео:

Уход за пациентами во время лечения

При диагнозе рак прямой кишки послеоперационный уход заключается в следующем:

• частой смене белья: постельного и нательного;
• в проведении профилактики пролежней: изменении позы в постели и поворачивании на другой бок или на спину, использовании противопролежневых или ортопедических матрасов;
• кормлении больного, применении специального зонда;
• проведении гигиенических процедур;
• обеспечении специальными подгузниками и подкладками при недержании мочи и кала;
• уходе за колостомой и в замене калоприемника.

Рак прямой кишки -сколько живут после операции? Прогноз на 5 лет для пациентов:

• на 1-й стадии рака – 80%;
• на 2-й стадии – 75%;
• на 3А стадии – 50%;
• на 3В – стадии – 40%;
• на 4-й стадии – 15-20%.

Питание при злокачественной опухоли прямой кишки

Что можно есть при раке прямой кишки? Для избавления от онкоопухоли и воспалительных процессов , в частности прямой кишки, должно быть полноценным с включением в рацион нужного количества жиров, углеводов и белков, минералов и витаминов.

Диета при раке прямой кишки до операции должна содержать продукты, в которых имеются вещества, способные препятствовать росту клеток рака. Особенно усугубляет онкоклетки селен и ликопен. Противораковые вещества обнаружили в клубнике, землянике: лесной и садовой, малине: черной и красной, чернике, ежевике, смородине: красной и черной.

Диета после операции рака прямой кишки должна состоять из разумно дробных и перетертых блюд. Онапостепенно будет обогащаться: капустой и морепродуктами, яйцами и говяжьей печенкой, оранжевыми, желтыми и красными овощами и фруктами, свежей зеленью и грибами с противораковыми свойствами: вешенкой, шампиньонами, веселкой, боровиком, лисичкой, чагой, шиитаке, мейтаке, рейши, кордицепсом.

Диета при химиотерапии рака прямой кишки, должна включать салаты с кислыми или квашеными яблоками и капустой, томатный сок, кисломолочные продукты без добавок. После операции и химиотерапии диета должна состоять, как минимум, из 4-х основных групп продуктов: белковых, кисломолочных, фруктово-ягодно-овощных и хлебно-крупяных.

Лечение рака прямой кишки народными средствами

До того,как начать необходимо согласовать методы с лечащим врачом, поскольку используемые травы при раке прямой кишки ядовиты, нельзя превышать дозу и вообще заменять травами основное лечение.

Сейчас в качестве дополнительной терапии проводят лечение рака прямой кишки амарантовым маслом холодного отжима. Оно уникально по своему биологическому составу и оказывает лечебно-профилактическое воздействие.

У масла высокое радиопротекторное свойство, что при прохождении облучения и химиотерапии, эффективно восстанавливает физические силы и укрепляет иммунитет, защищает организм от губительных воздействий свободных радикалов и канцерогенов – причин развития онкоопухолей.

Профилактика рака прямой кишки

Как выглядит рак прямой кишки? Опухоль, природа которой злокачественная, на фото выглядит довольно неприглядно, как и все доброкачественные новообразования, из которых может переродиться онкоклетка: полипы (на ножках и без них), опухоли ворсинчатые, ангиомы кавернозные, липомы, миомы, фибромы.

В профилактических целях, предотвращающих рак прямой кишки, следует:

• правильно питаться и ограничивать потребление мяса и жирной пищи;
• для борьбы с излишним весом подключить физическую активность;
;

Для определения прогнозов на дальнейшую жизнь у людей, страдающих злокачественными новообразованиями прямой кишки, используется такой статистический показатель, как пятилетняя выживаемость. Этот показатель рассчитывается в процентах: сколько человек из 100 прожили пять и более лет после хирургического лечения.

Рак прямой кишки имеет хороший прогноз при проведенной во время хирургической операции. Однако примерно у половины больных злокачественное новообразование этой локализации обнаруживается лишь на поздних стадиях. Это связано с такими факторами, как:

• Самочувствие и общее состояние больного человека может не ухудшаться вплоть до III-IV стадии
• Признаки могут быть неявными и мало беспокоить, такое осложнение, как кишечная непроходимость, развивается при большом размере опухоли
• Часто рак прямой кишки принимают за геморрой и сами больные, и врачи, т.к. симптомы поначалу похожи: боль, кровотечение при дефекации, различные нарушения стула

Эти причины приводят к тому, что рак прямой кишки имеет плохой показатель выживаемости в целом: смертность от этого заболевания высока. Среди онкологических процессов этот вид рака занимает по смертности 4 место в России. И все же, рак прямой кишки не означает, что прогноз обязательно неутешительный. Во многом он зависит от степени патологического процесса.

I. На этой стадии злокачественное новообразование только начинает свой рост и не имеет значительной симптоматики. Вместе с тем, при обнаружении рака в самом начале легче провести хирургическое удаление, и, соответственно, лучше прогноз. Рак прямой кишки на этой стадии имеет самую высокую выживаемость: более 90 %.

II. Опухоль на такой стадии развития уже более распространена, большего размера, может затрагивать даже соседние органы (мочевой пузырь, влагалище, простату). Поэтому выживают в течение пяти лет после лечения около 75 % всех больных. Прогноз зависит от размеров опухоли: при слишком сильном распространении не всегда можно выполнить полное удаление рака. В таком случае операция будет нужна для улучшения состояния, снижения болевого синдрома.

III. Только половина перенесших операцию на этой стадии выживают в последующие 5 лет. Это связано с тем, что для III степени характерно поражение регионарных лимфоузлов.

IV. Прогноз при раке прямой кишки 4 степени наименее благоприятен. Эта стадии характеризуется появлением метастазов в таких органах, как печень, легкие, кости, головной мозг и т.д. Если опухоль имеет распространение в один орган, то прогноз улучшается, если же в несколько, то это плохой признак. Так, при раке прямой кишки на 4 стадии определяется пятилетняя выживаемость не более 6 %. Это связано с тем, что невозможно полное удаление всех опухолей. Для лечения чаще применяются химио, лучевая терапия, которые призваны улучшить качество оставшейся жизни больного человека. Рак прямой кишки 4 степени имеет плохой прогноз: человек, у которого выявлена такая стадия заболевания, может прожить от нескольких месяцев до 3 лет. Однако при наличии небольших единичных метастазов возможно проведение успешного лечения.

Факторы, влияющие на прогноз

Итак, процент выживаемости и прогноз зависят от некоторых факторов:

• Размер опухоли, степень ее распространения, место расположения
• Вовлечение в процесс лимфатических узлов: так, при обнаружение метастазов в более чем 3 лимфоузлах значительно ухудшает прогноз
• Наличие отдаленных метастазов, их размер и количество: при небольших метастазах в одном органе возможно успешное лечение
• Поражение близкорасположенных органов за счет большого размера опухоли: иногда вовлечение в процесс таких органов может повлиять на прогноз в худшую сторону
• Возраст: рак прямой кишки более характерен для лиц пожилого возраста (старше 50 лет), но при его развитии у молодых прогноз хуже: рак способен к более быстрому росту
• Другие хронические заболевания человека: сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь могут снижать выживаемость
• Характер и объем проведенного лечения
• Мониторинг состояния человека после операции, отслеживание рецидивов

Таким образом, рак прямой кишки имеет прямую связь между стадией и прогнозом: 4 стадия дает самую низкую выживаемость.

Важным фактором является послеоперационный контроль. Он помогает выявить развитие рецидивов и предотвратить возвращение рака. Этот контроль должен включать в себя:

• Регулярные осмотры: каждые 3 месяца проводить ректороманоскопию, пальцевое исследование прямой кишки
• Регулярный поиск метастазов: каждые полгода проводить УЗИ брюшной полости, рентген легких
• При возникновении жалоб, не дожидаясь контрольного срока, нужно обратиться к врачу: чем раньше будет выявлен рак, тем легче будет с ним бороться

При подозрении на рецидив необходимо расширенное обследование: МРТ, КТ, биопсия.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Прогнозирование будущей выживаемости пациентов, которые проходили лечение по поводу рака прямой кишки, делается на основе показателя 5 летней выживаемости. Определение данного показателя производится в процентах, за основу берется количество людей из 100, которые прожили 5 и более лет, после лечения хирургическим путем.

Такая болезнь как рак прямой кишки, показывает достаточно высокие показатели жизни после лечения, особенно в тех случаях, когда оно проводилось на ранней стадии. Но как показывает практика, около половины больных раком именно этой локализации, обращаются за помощью уже на поздних этапах патологии. Что можно объяснить следующими причинами:

• Симптомы поражения прямой кишки могут никак не проявляться вплоть до III-IV стадии;
• Любые признаки и симптомы онкологического процесса, могут быть слабовыраженными и не приносить особых неудобств больному. Очень частое осложнение в виде кишечной непроходимости, может появиться из-за крупной опухоли, которая перекрыла просвет кишки;
• Довольно часто, рак прямой кишки путают с геморроем, как пациенты, так и врачи, из-за схожей клинической картины.

Данные причины, приводят к ухудшению состояния больного, и значительно снижают шансы на успешность лечение. По мере запущенности процесса, уровень смертность повышается:

• I стадия — опухоль только начинает расти, при этом не наблюдается никаких симптомов. Прогнозы на успешность операции составляют более 90%, то есть 90 из 100 больных, живут более 5 лет.
• II стадия – опухоль начинает расти более активно, вырастает к приличным размерам и может распространяться на соседние органы. По этим причинам, прогноз немного меньше, около 75% всех пациентов, живут 5 и более лет после операции.
• III стадия – происходит поражение регионарных лимфоузлов метастазами опухоли. Прогнозы в таком случае составляют 50/50.
• IV стадия – самая тяжелая форма рака, соответственно имеет и самый неблагоприятный прогноз. Данная степень развития онкологического процесса характеризуется метастазированием отдаленных органов. Прогноз на дальнейшие 5 лет жизни составляют всего-навсего 6%.

Факторы, влияющие на прогноз :

• Размеры и степень распространения новообразования;
• Метастазы в ближайших лимфоузлах;
• Метастазирование отдаленных органов;
• Прорастание опухолью соседних органов;
• Возраст пациента. Рак прямой кишки характерен для контингента людей старше 50 лет, но если он развился в более молодом возрасте, прогноз менее утешителен;
• Сопутствующие, хронические патологии эндокринной и сердечнососудистой системы;

Делая вывод, можно сказать что прогноз выживаемости после рака прямой кишки имеет большую зависимость от стадии процесса. Не менее важен и послеоперационный период реабилитации, который должен проходить под присмотром специалистов для предотвращения рецидивов и осложнений.

Прогноз при раке двенадцатиперстной кишки

Прогноз исхода рака двенадцатиперстной кишки сугубо индивидуальный для каждого пациента, и зависит от ряда факторов: степень развития процесса, возраст, общее состояние. Прогнозы могут быть неутешительными, если больной слишком поздно обратился за помощью. Данную форму рака очень сложно обнаружить на ранней стадии, из-за чего большая часть пациентов лечат запущенные стадии с наличием метастазов.

Терапия ранних стадий рака двенадцатиперстной кишки, состоит из хирургического удаления опухоли с дальнейшей химиотерапией. Такой курс лечения способен продлить жизнь больного на несколько лет. Как показывает статистика, операбельные опухоли встречаются в 70-89% случаев, после их удаления около 50% больных живут в пределах 5 лет.

По окончанию лечения, необходимо строго соблюдать все назначения врача: вести здоровый образ жизни, хорошо питаться, регулярно обследоваться. Соблюдение всех назначений поможет предупредить рецидив рака двенадцатиперстной кишки.

Прогноз при раке слепой кишки

Делать какой-либо прогноз, сколько приживет человек после лечения рака слепой кишки, доктор может после диагностирования стадии процесса, а так же учитывая возраст, сопутствующие заболевания, и результаты операции.

Учитывая стадию онкологии, прогнозы следующие:

• Рак слепой кишки 0 стадии: лечение основано на проведении хирургического вмешательства, методом колоноскопии. Успешность составляет 95% на выживаемость, свыше 5 лет.
• Рак слепой кишки I стадии: может потребоваться удаление части толстой кишки, прогноз на успешное лечение составляет 90%.
• Рак слепой кишки II стадии: болезнь может проходить в нескольких стадиях, которые и повлияют на окончательные прогнозы. 2А-85% и 2В – 72%.

Рак слепой кишки на III стадии: так же разделена на несколько уровней, со своими прогнозами:

• 3А – процесс успел разойтись на подслизистую и мышечную ткань, а так же поразила несколько лимфоузлов. 5 летняя выживаемость составляет 83%.
• 3В – опухоль проросла стенки кишечника и близлежащих органов, так же замечены метастазы в нескольких лимфоузлах. Прогноз – 65%.
• 3С – метастазирование затрагивает 4 и более лимфоузлов, но тело остается не поражено. Специалисты делают прогноз в 44%.

Рак слепой кишки IV стадии: самая последняя стадия онкологии, не может гарантировать успешный прогноз более 8-9%. В большинстве случаев, рак этой стадии является неоперабельным. Врачи применяют паллиативное лечение, которое направляется на улучшение общего состояния и облегчения симптомов.

Прогноз при раке толстой кишки

Прогноз пятилетней выживаемости после лечения рака толстой кишки зависит от стадии процесса. В последние года, уровень выживаемости после операции по поводу этой болезни выросли, что связано с использованием современных методов диагностики.

5-летняя выживаемость по стадиям рака:

• I стадия – 75% и выше;
• II стадия – 55-60%;
• III стадия – 35-60%;
• IV стадия – 6-8%;

Прогноз выживаемости при раке сигмовидной кишки

Учитывая присутствующую стадию ракового процесса, врачи выносят следующие прогнозы:

Данные показатели не означают 100% точность, они взяты из общей статистики. Показатели того, сколько сможет прожить человек, сугубо индивидуальны.