Влияние контактных линз на здоровье глаз. Гипоксические осложнения

Точечный поверхностный кератит – состояние, которое часто регистрируется у пациентов, использующих контактную коррекцию. Его причиной обычно является неправильный подбор линз (слишком плоская или крутая посадка), при этом в разных участках роговицы формируются поверхностные инфильтраты. При применении жестких линз инфильтраты локализуются на 3 и 9 часах (по принципу циферблата), на периферии или в центре. Причиной является неплотное прилегание к роговице в области межпальпебральной (между веками) щели, нестабильность слезной пленки, усугубляет процесс замедленное моргание. В центральной области инфильтраты образуются при «крутой» форме роговицы (это может наблюдаться в случае ), при этом центр роговицы прилегает к линзе более плотно, чем остальные отделы. Инфильтраты в периферической зоне образуются при плоской роговице, когда линза опирается на ее край. При любой локализации инфильтраты быстро рассасываются при подборе правильной формы и размера линз. Иногда местно назначают кортикостероиды.

Поверхностный точечный кератит более часто развивается у пациентов, которые используют мягкие контактные линзы. Линзы, которые вызывают большую сухость глаз, могут привести к центральным и периферическим дугообразным . В верхней части роговицы могут образовываться трещины эпителия, не вызывающие симптомов. В таком случае необходим на линзы, содержащие больший процент влаги, или ЖГПЛ.

Деформация роговицы

В случае длительного использования контактных линз возможно постепенное и непредсказуемое изменение формы роговицы. Чаще такое осложнение возникает при использовании жестких линз, но возможно и после мягких. После прекращения использования линз форма роговицы восстанавливается в течение нескольких месяцев.

Химическое повреждение эпителия

Остающиеся после обработки на поверхности линз растворы для ухода за КЛ могут стать причиной развития синдрома «красного глаза», слезотечения, фотофобии, боли. Содержащаяся в пероксидных системах перекись водорода в случае неполной нейтрализации может вызвать существенное ухудшение зрения на непродолжительное время. С целью предупреждения такого повреждения роговицы необходимо с предельной точностью соблюдать все рекомендации по правильному использованию таких систем очистки линз.

Инфекционный кератит

Согласно статистическим данным по США, каждый год инфекционный кератит развивается у одного из 2500 пациентов, использующих дневные контактные линзы, и каждого пятисотого из применяющих линзы в непрерывном режиме. Основная причина – нарушение требований по уходу за контактными линзами. Бактериальный кератит развивается остро, проявляется гиперемией глаз, фотофобией, болью, слезотечением, появлением гнойного отделяемого, а также снижением остроты зрения. Лечение данного осложнения включает применение антибактериальных препаратов, что при своевременном начале терапии позволяет предупредить осложнения.

Наиболее тяжело поддается терапии акантамеба. Это микроорганизм, который в природе широко распространен. Чаще всего в глаза попадает с загрязненной водопроводной водой, если пациент промывает или хранит в ней линзы или не снимает при купании в водоемах. Иногда лечение такого осложнения продолжается несколько месяцев, применяются такие препараты, как неомицин, пропамид, клотримазол, миконазол, кетоконазол и другие.

Синдром «сухого глаза»

Для пациентов, использующих контактную коррекцию, нарушение состояния слезной пленки – это обычное состояние. Более выражен этот эффект при применении мягких контактных линз. Это связано с их большим диаметром, когда линза захватывает и роговицу, и отчасти ткани вокруг нее. Замедляется эвакуация из-под линзы микроорганизмов, инородных тел (например, частичек пыли), снижается трофика подлежащих тканей, химический состав слезы нарушается. Это проявляется покраснением глаз, ощущением инородного тела, сухостью или слезотечением, резью, жжением.

При наличии подобных проявлений целесообразен переход на силикон-гидрогелевые контактные линзы либо линзы из биосовместимого материала Proclear. Лечение синдрома «сухого глаза» включает применение увлажняющих капель (искусственной слезы), которые не содержат консерванты и могут применяться с линзами. В рацион рекомендуется включить омега-3-кислоты, которые снижают испарение с поверхности глаза слезы. В случае неэффективности проводится закрытие акриловыми или силиконовыми пробками слезных точек.

Проанализированы основные механизмы, приводящие к изменению морфометрических параметров роговицы у пациентов, использующих ортокератологические линзы для коррекции миопии.

Changes in morphometric parameters of the cornea in patients with myopia using orthokeratology lenses

Main mechanisms which lead to changes in morphometric parameters of the cornea in patients using orthokeratology lenses to correct myopia are analyzed.

Увеличение числа случаев так называемой школьной близорукости и ее прогрессирующий характер являются предметом постоянного внимания офтальмологов . Так, по данным Смирновой, количество школьников с миопией возрастает с 12% в 1-м классе до 55% в 11-м классе . В связи с этим крайне актуален поиск новых методов коррекции миопии у детей и способов ее стабилизации. В последние годы все большее распространение получает ортокератология - метод временного снижения или устранения миопической рефракции за счет ношения жестких газопроницаемых контактных линз обратной геометрии, изменяющих форму и оптическую силу роговицы.

Ортокератология, или ОК-терапия, относительно новое и быстро развивающееся направление в контактной коррекции зрения. Ортокератологические контактные линзы (ОК-линзы) во время ночного сна пациента временно устраняют миопию слабой и средней степени и обеспечивают ему максимальную остроту зрения как минимум на весь последующий день. Особенно активно в последнее время стали назначать ОК-линзы детям с прогрессирующим характером миопии, так как целый ряд исследований убедительно показывает их стабилизирующий эффект .

Однако до сих пор остается не до конца изученным вопрос о влиянии ОК-линз на эпителий, строму и эндотелий роговицы детей. Противоречивы также данные о том, какой из вышеупомянутых структур принадлежит основной вклад в рефракционный эффект при ОК-терапии.

По данным литературы изменения роговицы при ОК-терапии, приводящие к ослаблению рефракции, обусловлены следующими факторами: только сжатием эпителия роговицы в центральной зоне ; истончением эпителия роговицы в центре с одновременным его утолщением на средней периферии ; стромальным утолщением роговицы на средней периферии ; уменьшением толщины стромы в центре за счет компрессии и даже уплощением всей роговицы за счет «прогиба» по всей ее толщине . Берке (Berke) предположил, что эпителий в центре вообще не меняет своей структуры и толщины, а весь рефракционный эффект обусловлен периферическим утолщением - в большей степени стромы и в меньшей - эпителия. Индуцированная таким образом «минусовая» линза как бы лежит на вершине роговицы, не встраиваясь в нее.

Рассмотрим подробнее возможные механизмы рефракционного воздействия ОК-линз на роговицу.

Кун (Coon) первым сообщил, что истончение центральной зоны роговицы может служить механизмом, ответственным за оптические изменения при ОК-терапии .

Более поздние исследования Сворбрик (Swarbrick) с соавторами показали, что изменения толщины роговицы при ортокератологии ограничены эпителием и что оптические изменения объясняются сжатием или перераспределением передних слоев роговицы. Однако в этих исследованиях ОК-линзы использовались пациентами в дневном режиме ношения, что мало сопоставимо с современным способом их применения.

Уменьшение толщины роговицы в центральной зоне при ортокератологии нашли свое подтверждение в ряде работ российских и зарубежных авторов. Более того, по данным ряда авторов , изменения формы роговицы вызваны исключительно сжатием клеток эпителия в центральной ее зоне. Однако успешность ОК-терапии даже при высоких степенях миопии ставит под сомнение изменение только эпителиального слоя роговицы и только в центральной ее зоне. Известно, что толщина эпителия роговицы составляет примерно 50 мкм. При такой толщине математически невозможно описать коррекцию миопии более 6,00 дптр только за счет уменьшения толщины эпителия в центре, поскольку по формуле Манерлина (Munnerlyn), предложенной им для расчета эффекта фоторефракционной кератэктомии (ФРК) , для изменения оптической силы глаза на 1,00 дптр требуется изменение толщины эпителия роговицы приблизительно на 7-8 мкм. Исходя из этих расчетов, было бы технически невозможно производить коррекцию миопии ОК-линзами более 3,00 дптр без ущерба для целостности эпителия. Таким образом, очевидно, что рефракционный эффект ОК-терапии обусловлен не только изменением толщины эпителия в центральной зоне роговицы.

Гистологические работы, проведенные Мацубарой (Matsubara) с соавторами на кроликах с ОК-линзами, морфологически подтвердили истончение эпителия роговицы в центре и его утолщение на средней периферии.

Чу (Choo) с соавторами смогли визуализировать изменения роговицы при ортокератологии. Они использовали в своей работе поразительное сходство строения роговицы кошек и человека (наличие 6-8 слоев эпителия, боуменовой мембраны и др.). Животные непрерывно находились в ОК-линзах в течение 14 дней. Авторы выполняли гистологическую оценку препаратов роговицы, а также измеряли толщину эпителия и стромы. Было показано, что через 4-8 ч. использования ОК-линз роговичный эпителий в центре истончается в основном из-за сжатия и деформации клеток, а на средней периферии происходит элонгация эпителиальных клеток и незначительное увеличение количества их слоев. Только на 14-й день непрерывного ношения ОК-линз наблюдалось некоторое утолщение роговицы на средней периферии. Отмечена прямая зависимость между длительностью нахождения линзы на роговице и выраженностью такого изменения толщины эпителия. Однако даже при экстремальном (непрерывном) их использовании в течение 14 суток в центре роговицы сохранились как минимум 4 слоя эпителиальных клеток, что также указывает на относительную безопасность методики.

Исследования, проведенные Чеа (Cheah) с соавторами на приматах, показали похожие результаты . В ответ на краткосрочное (до 24 ч) воздействие ОК-линз отмечено значительное истончение эпителия роговицы в центральной зоне. Однако оно происходило не за счет потери или смещения клеточных слоев, а за счет изменения размера и формы эпителиальных клеток, не нарушающих структурную целостность десмосом. Утолщенный эпителий роговицы на средней периферии также имел обычное количество слоев, состоящих из овальных вертикально расположенных клеток увеличенного размера с овальными ядрами. Физическое воздействие ОК-линзы на клетки роговичного эпителия не вызывало структурных изменений микроворсинок, микроскладок, эндотелиальных клеток и распределения коллагеновых волокон. Авторы делают вывод о том, что роговичный эпителий очень пластичен даже в ответ на краткосрочное физическое воздействие.

Используя оптическую когерентную томографию (ОКТ), Хадж (Haque) с соавторами еще в 2004 году показали, что после 1-й ночи в ОК-линзах толщина эпителия в центральной зоне роговицы уменьшается на 7,3%, а на средней периферии - увеличивается на 13% . Уже к 4-му дню ношения ОК-линз эффект в центральной зоне был максимально выражен и достигал 13,5%. Эти изменения носили краткосрочный характер и полный регресс был зафиксирован уже через 3 дня после отмены ОК-терапии. Однако стоит отметить, что исследование проводилось всего 4 недели. О таких же результатах сообщают в недавно опубликованной работе Мао (Мао) с соавторами . По данным ОКТ максимально выраженное уменьшение толщины роговицы в центральной зоне зафиксировано ими уже к концу 1-й недели использования ОК-линз.

Главными преимуществами ОКТ при контактной коррекции зрения являются неинвазивность метода и возможность получить поперечный срез всех слоев роговицы (схожий с гистологическим препаратом), в том числе и с надетой на глаз контактной линзой. Имеется сходство с методикой ультразвукового исследования, однако при ОКТ формирование изображения происходит посредством отражения от внутренних структур световых, а не звуковых волн . ОКТ при использовании ее в контактной коррекции зрения способна предоставить много дополнительной информации: можно оценивать форму контактной линзы в центре и по краям, ее посадку, подвижность и др. Возможно получение изображения отека роговицы, инфильтратов и рубцов .

Джаякумар (Jayakumar) и Сворбрик (Swarbrick) проводили исследование толщины роговицы в центральной зоне и ее слоев после 1 часа ОК-терапии. Даже после такого кратковременного воздействия авторы зафиксировали достоверное уменьшение как общей толщины роговицы, так и ее эпителиального слоя. Они обнаружили, что выраженность роговичного ответа на ОК-терапию напрямую зависит от возраста. Сравнивая группу пациентов 5-16 лет с группой пациентов 17-35 лет и группой пациентов старше 35 лет, авторы обнаружили достоверно менее выраженный эффект в последней возрастной группе.

У 18 пациентов с миопией средней степени, использовавших ОК-линзы в течение трех месяцев, Алхарби (Alharbi) и Сворбрик (Swarbrick) методом оптической пахиметрии измеряли толщину роговицы и ее слоев. Параллельно со значительным регрессом миопии с 1-го дня ОК-терапии ими были зафиксированы следующие морфометрические изменения:

• Уменьшение толщины роговицы в центре уже после 1-й ночи в ОК-линзах, составившее -(9,3±5,3) мкм, а к 3-му месяцу достигшее -(19,0±2,6) мкм; оно было обусловлено изменением эпителиального слоя роговицы.
• Отсутствие изменений стромы в центральной зоне роговицы.
• Утолщение роговицы на средней периферии, обусловленное изменением стромы (10,9±5,9) мкм.
• Отсутствие изменений эпителия на средней периферии.

Авторы исследования отметили, что изменения толщины роговицы происходили очень быстро: 70% изменений произошло уже после 1-й ночи в ОК-линзах, до 10-го дня эти изменения нарастали, а далее наступала стабилизация. По их мнению, в основе ослабления рефракции при ОК-терапии лежит эффект изменения сагиттальной высоты роговицы под действием ОК-линз.

Похожие данные получили Рейнштейн (Reinstein) с соавторами , выполнявшие кератопахиметрию пациентам на фоне ортокератологии: они наблюдали уменьшение толщины эпителия в центре до 18 мкм с одновременным его кольцевым утолщением на средней периферии до 16 мкм. По мнению авторов, рефракционные изменения при ОК-терапии главным образом обусловлены изменениями толщины эпителия, хотя изменения стромы могут также оказывать небольшое влияние.

Таким образом, при ортокератологии, без сомнений, происходят значительные изменения эпителия, но точная их природа остается по-прежнему неясной. Существуют две наиболее признанные теории: это перераспределение эпителиальной ткани и ее компрессия. Нам кажется маловероятным, что эпителиальные клетки обладают способностью ослаблять свои плотные связи с соседними клетками и перемещаться по поверхности роговицы, особенно если учесть, что при надевании ОК-линзы изменения возникают очень быстро. Исследования в Университете Нового Южного Уэльса в Австралии, проведенные Сридхараном (Sridharan) и Сворбрик (Swarbrick) , продемонстрировали значительное уплощение роговицы [(0,61±0,35) дптр, р =0,014] уже через 10 мин. ношения линз. Трудно поверить в то, что эпителиальные клетки способны к перераспределению за такое короткое время, поэтому, вероятнее всего, краткосрочный эффект вызван компрессией эпителия, а затем, возможно, имеет место перераспределение эпителия или его гиперплазия на средней периферии роговицы в сочетании с замедлением обновления эпителиальных клеток в центральной ее части.

В российской литературе по интересующему нас вопросу имеется только ряд исследований Тарутты с соавторами и Вержанской с соавторами , проведенных ими в 2006 году. По мнению авторов, на фоне ночного ношения ОК-линз наступает достоверное уменьшение толщины эпителия роговицы в центре в среднем на (0,013±0,003) мм и увеличение ее в парацентральных отделах на (0,032±0,001) мм, а также прогиб роговицы в передне-заднем направлении.

Вызывает большие сомнения теория прогиба центральной зоны роговицы под действием ОК-линзы . Следуя ей, ОК-линзы должны изменять кривизну задней поверхности роговицы, ее кератометрические и топографические показатели. Причем изменения эти должны носить пролонгированный характер, так как выраженный рефракционный эффект при ОК-терапии сохраняется как минимум 1-2 дня. Однако результаты исследований, проведенные Ченом (Chen) с соавторами с использованием корнеального топографа последнего поколения, наглядно свидетельствуют о том, что изменения кривизны задней поверхности роговицы при ортокератологии если и имеют место быть, то носят временный характер . Незначительные изменения топографии задней поверхности роговицы наблюдались непосредственно после снятия ОК-линз, и уже в течение 2 ч все параметры возвращались к исходным. По мнению авторов , такие же изменения роговицы могут наблюдаться в течение дня у людей, вообще не пользующихся контактными линзами. Еще в 1998 году Сворбрик (Swarbrick) с соавторами показали, что рефракционные изменения при ортокератологии объясняются изменением толщины роговицы, а не ее общим изгибом . Эти и другие исследования убедительно доказывают несостоятельность теории прогиба центра роговицы под действием ОК-линз.

Большой интерес представляет недавно проведенное исследование Кейроса (Queirós) с соавторами , в котором сравнивался новый профиль роговицы, возникший после ОК-терапии, с профилем роговицы после рефракционных операций (ЛАСИК). При обоих методах лечения обнаружено увеличение кривизны роговицы на средней периферии. Однако эти изменения были достоверно (р <0,05) более выражены после ОК-терапии. Также было выявлено, что при ОК-терапии среднепериферическая зона с увеличенной кривизной находилась ближе к центру роговицы на 1-2 мм, чем после операции ЛАСИК. Оба этих фактора, по мнению авторов, содействуют образованию при ортокератологии выраженного относительного периферического миопического дефокуса, что может способствовать торможению прогрессирования миопии.

В литературе нам не встретилось статистических данных, точно описывающих или объясняющих характер изменения стромы под действием длительного применения ОК-линз. Однако исследования, проведенные Алхарби (Alharbi) с соавторами , показали, что ОК-линзы, так же как и неортокератологические газопроницаемые контактные линзы (ГП-линзы) с похожим показателем пропускания кислорода, вызывают незначительный отек стромы в центральной зоне и на периферии роговицы (до 5%). Интересно, что в группе пациентов, применявших ОК-линзы, авторы обнаружили достоверно менее выраженный отек в центральной части стромы (не более 1%), чем в группе пользователей ГП-линз (3-5%). Он был даже меньше, чем в контрольной группе, участники которой вообще не носили никаких линз (у них утренний отек роговицы составил 3–4%). Авторы объяснили это тем, что центральная компрессия, создаваемая базовой кривизной ортокератологической линзы, действует как «зажим», препятствующий ночному отеку центральной зоны роговицы.

Исследования роговицы пациентов на фоне ОК-терапии, проведенные Таруттой, Вержанской и другими с использованием конфокальной микроскопии, убедительно показали, что у большинства пациентов имеется гипоксия легкой и средней степени, которая проявляется наличием в строме «активных» кератоцитов, снижением плотности кератоцитов в передней строме и некоторыми другими признаками. Однако эти изменения при ОК-терапии менее выражены, чем при длительном ношении мягких контактных линз в дневном режиме или после рефракционных операций , что также указывает на относительную безопасность ОК-терапии.

Ванг (Wang) с соавторами не обнаружили изменений передней (поверхностной) стромы при ОК-терапии. Однако в центральной части роговицы в средних и глубоких ее слоях плотность кератоцитов постепенно нарастала, достигая пика через 3 месяца, тогда как в глубоких слоях среднепериферической части она снижалась в течение 6 месяцев. Клиническая значимость этих изменений остается неясной, особенно если учесть, что подобные эффекты наблюдаются и при ношении мягких контактных линз.

Сегодня не вызывает сомнений факт стойкого сохранения рефракционного эффекта при длительном применении ОК-линз даже в случае временного прекращения их ношения. Так, у азиатских детей со стажем ношения ОК-линз в среднем 50 месяцев через 2 недели после отмены их использования сохранялось остаточное уплощение роговицы в плоском меридиане в среднем на0,07 мми увеличение кривизны роговицы в крутом меридиане в среднем на0,02 мм(по данным кератометрии).

В этой связи интерес вызывает исследование биомеханических свойств роговицы, измеренных при помощи анализатора глазного ответа . Оно выявило снижение показателей роговичного гистерезиса и фактора резистентности роговицы, которые максимально выражены к концу 1-й недели ОК-терапии и полностью возвращаются на исходный уровень только к 3-му месяцу. По нашему мнению, «память формы» роговицы можно объяснить только «заинтересованностью» стромы.

Таким образом, из всех предложенных ранее механизмов, объясняющих ослабление рефракции при ОК-терапии, наиболее вероятным, по нашему мнению, является следующий: уменьшение толщины эпителия роговицы в центральной зоне с одновременным утолщением его на средней периферии в сочетании с незначительными структурными изменениями стромы в этих зонах.

Однако при анализе результатов вышеперечисленных исследований необходимо учитывать следующие факты:

• Часть этих работ основана на наблюдении за экспериментальными животными.
• Большинство исследований проводилось в Юго-Восточной Азии (Тайвань, Гонконг, Китай).
• Применяемое оборудование не всегда позволяло достаточно точно измерять структурные изменения роговицы.
• Использовались ОК-линзы из разного материала и различного дизайна.
  • Исследования проводились в разное время от момента снятия ОК-линз.
  • Срок наблюдения часто был коротким.

Все эти факты приводят к значительному разбросу показателей и не позволяют сделать однозначные выводы, поэтому высоко актуальным является дальнейшее изучение корнеального ответа на ОК-терапию.

П.Г. Нагорский, М.А. Глок, В.В. Белкина, В.В. Черных

Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Нагорский Петр Гариевич — врач-офтальмолог лечебно-диагностического отделения

Литература:

1. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.) // Медицинская газета. - 2003. - № 30. - С. 15-18.

2. Смирнова И.Ю. Современное состояние зрения школьников: проблемы и перспективы / И.Ю. Смирнова, А.С. Ларшин // Глаз. - 2011. - № 3. - С. 2-8.

3. Нагорский П. Г. Клиническое обоснование применения ортокератологических линз для оптической коррекции и лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков / П.Г. Нагорский, В.В. Белкина // Материалы юбилейной конференции «Невские горизонты-2010». - СПб, 2010. - Т. 2. - С. 123.

4. Тарутта Е.П. Возможные механизмы тормозящего влияния ортокератологических линз на прогрессирование миопии / Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская // Российский офтальмологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 26-30.

5. Тарутта Е.П. Ортокератология как способ коррекции и лечения прогрессирующей близорукости / Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская // Рефракционные и глазодвигательные нарушения: тр. Междунар. конф. - М., 2007. - С. 167.

6. Walline J.J. Slowing myopia progression with lenses / Jeffrey J. Walline // Contact Lens Spectrum. - 2007. - June.

7. Coon L.J. Orthokeratology. Part II. Evaluating the Tabb method / L. J. Coon // Journal of the American Optometric Association. - 1984. - Vol. 55. - P. 409-418.

8. Haque S. et al. Corneal and epithelial thickness changes after 4 weeks of overnight corneal refractive therapy lens wear, measured with optical coherence tomography // Eye & Contact Lens. - 2004. - Vol. 30, N. 4. - P. 189-193.

9. Alharbi A. The effects of overnight orthokeratology lens wear on corneal thickness / A. Alharbi, H. A. Swarbrick // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2003. - Vol. 44, N. 6. - P. 2518-2523.

10. Alharbi A. Overnight orthokeratology lens wear can inhibit the central stromal edema response / A. Alharbi, D.L. Hood, H.A. Swarbrick // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2005. - Vol. 46, N. 7. - P. 2334-2340.

11. Вержанская Т.Ю. Влияние ортокератологических линз на клинико-функциональные показатели миопических глаз и течение миопии: автореф. дис. … канд. мед. наук. / Т.Ю. Вержанская. - М., 2006. - 29 с.

12. Berke B. Corneal reshaping demystified / B. Berke // Vision by design 2009. - Phoenix, AZ. - October 18, 2009.

13. Swarbrick H.A. Corneal response to orthokeratology / H.A. Swarbrick, G. Wong, D.J. O’Leary // Optometry and Vision Science. - 1998. - Vol. 75, N. 11. - P. 791-799.

14. Вержанская Т.Ю. Влияние ортокератологических контактных линз на структуры переднего отрезка глаза / Т.Ю. Вержанская [и др.] // Российский офтальмологический журнал. - 2009. - Т. 1, № 2. - С. 30-34.

15. Nichols J.J. Overnight orthokeratology / J.J. Nichols // Optometry and Vision Science. - 2000. - Vol. 77. - P. 252-259.

16. Soni P.S. Overnight orthokeratology: visual and corneal changes / P.S. Soni // Eye & Contact Lens. - 2003. - Vol. 29. - P. 137-145.

17. Munnerlyn C.R. Photorefractive keratectomy: a technique for laser refractive surgery / C.R. Munnerlyn, S.J. Koons, J. Marshall // Journal of Cataract & Refractive Surgery. - 1988. Vol. 14. - P. 46-52.

18. Matsubara M. Histologic and histochemical changes in rabbit cornea produced by an orthokeratology lens / M. Matsubara // Eye & Contact Lens. - 2004. - Vol. 30. - P. 198-204.

19. Choo J.D. Morphologic changes in cat epithelium following continuous wear of orthokeratology lenses: a pilot study / J.D. Choo // Contact Lens & Anterior Eye. - 2008. - Vol. 31, N. 1. - P. 29-37.

20. Cheah P.S. Histomorphometric profile of the corneal response to short-term reverse-geometry orthokeratology lens wear in primate corneas: a pilot study / P.S. Cheah // Cornea. - 2008. - Vol. 27, N. 4. - P. 461-470.

21. Mao X.J. A study on the effect of the corneal biomechanical properties undergoing overnight orthokeratology / X.J. Mao // Chinese Journal of Ophthalmology. - 2010. - Vol. 46, N. 3. - P. 209-213.

22. Аветисов С.Э. Оптическая когерентная биометрия / С.Э. Аветисов, Н.А. Ворошилова, М.Н. Иванов // Вестник офтальмологии. - 2007. - № 4. - С. 46-48.

23. Аветисов К.С. Биометрия структур переднего отдела глаза: сравнительные исследования / К.С. Аветисов [и др.] // Вестник офтальмологии. - 2010. - № 6. - С. 21-25.

24. Li Y. Corneal Pachymetry Mapping with High-speed Optical Coherence Tomography / Y. Li, R. Shekar, D. Huang // Ophthalmology. - 2006. - Vol. 113, N. 5. - P. 779-783.

25. Jayakumar J. The effect of age on short-term orthokeratology / J. Jayakumar, H.A. Swarbrick // Optometry and Vision Science. - 2005. - Vol. 82, N. 6. - P. 505-511.

26. Reinstei D.Z. Epithelial, stromal, and corneal pachymetry changes during orthokeratology / D.Z. Reinstein // Optometry and Vision Science. - 2009. - Vol. 86, N. 8. - P. 1006-1014.

27. Sridharan R. Corneal response to short-term orthokeratology lens wear / R. Sridharan, H. Swarbrick // Optometry and Vision Science. - 2003. - Vol. 80. - P. 200-206.

28. Тарутта Е.П. Изменение основных анатомо-оптических параметров глаза под действием ортокератологических контактных линз / Е.П. Тарутта [и др.] // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2004. - № 4. - С. 32-35.

29. Вержанская Т.Ю. Оценка динамики состояния роговицы глаза под действием ортокератологических контактных линз / Т.Ю. Вержанская [и др.] // Вестник офтальмологии. - 2006. - № 3. - С. 27-30.

30. Owens H. Posterior corneal changes with orthokeratology / H. Owens // Optometry and Vision Science. - 2004. - Vol. 81, N. 6. - P 421-426.

31. Chen D. Posterior corneal curvature change and recovery after 6 months of overnight orthokeratology treatment / D. Chen, A.K. Lam, P. Cho // Opthalmic and Physiological Optics. 2010. - Vol. 30, N. 3. - P. 274-280.

32. Queirós A. Anterior and posterior corneal elevation after orthokeratology and standard and customized LASIK surgery / A. Queirós // Eye & Contact Lens. - 2011. - Vol. 37, N. 6. - P. 354-358.

33. Тарутта Е.П. Влияние ортокератологических контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии / Е.П. Тарутта [и др.] // Российский офтальмологический журнал. - 2010. - № 3. - С. 37-42.

34. Егорова Г.Б. Влияние многолетнего ношения контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии / Г.Б. Егорова, А.А. Федорова, Н.В. Бобровских // Вестник офтальмологии. - 2008. - № 6. - С. 25-29.

35. Wang Q. The effect of orthokeratology on corneal cell densities / Q. Wang // Optometry and Vision Science. - 2004. - Vol. 81. - P. 28.

3 НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

В последние годы активно развиваются новые методы прижизненной оценки структуры и биомеханических свойств роговицы . Так метод конфокальной микроскопии (КМ) в силу оригинальной конструкции прибора и его высокой разрешающей способности позволяет малоинвазивным способом и без необходимости окрашивания проводить прижизненную визуализацию тканей роговицы на клеточном уровне: определять количество, форму, размеры клеток эпителия, стромы, эндотелия (заднего эпителия), состояние нервных волокон и наличие дополнительных включений . Наряду с изучением микроструктуры роговицы разрабатываются методы исследования ее биомеханических свойств, одним из которых является анализ упругих и вязкоэластичных свойств роговицы с помощью ее двунаправленной аппланации («Ocular response analyzer» — «ORA», Reichert, Германия) . Известно, что на фоне ношения мягких контактных линз (МКЛ) могут происходить изменения структуры и биомеханических свойств роговицы. Для диагностики этих изменений ранее применяли лишь биомикроскопию и пахиметрию . Современные методы исследования обеспечивают возможность углубленного изучения и полноценной оценки выраженности данных изменений.
Цель работы — изучение влияния мягких контактных линз на структуру и биомеханические свойства роговицы.

Материал и методы
Обследованы 114 человек (226 глаз) с различной степенью аметропии, которым для коррекции зрения были назначены МКЛ. Возраст пациентов варьировал от 18 до 36 лет. Контрольную группу составили 10 пациентов (18 глаз) с аномалиями рефракции без патологии роговицы, которые не носили контактные линзы. В зависимости от сроков ношения МКЛ было выделено три группы (табл. 1)
Распределение пациентов в зависимости от типа применяемых ими МКЛ в каждой группе было практически одинаковым, за исключением пациентов 3-й группы, которые в основном (в 55,6% случаев) пользовались гидрогелевыми низкогидрофильными (ГНГ) линзами.
Мониторинг состояния роговицы с визуализацией тканей на микроструктурном уровне проводили с помощью конфокального микроскопа «Confoscan-4» (Nidek, Japan), который позволил исследовать роговицу по всей ее толщине (исследуемая зона — 440х330 мкм, увеличение — 500, шаг сканирования между анализируемыми слоями — 5 мкм). Исследование проводили без анестезии с использованием иммерсионной жидкости «Видисик» (толщина слоя – 2 мм), расположенной между роговицей и объективом линзы, в результате чего исключался непосредственный контакт линзы и роговицы. Использовали автоматический и при необходимости мануальный режимы сканирования роговицы, функцию подсчета плотности эндотелиальных клеток с оценкой их плеоморфизма и полимегатизма. Конструкция прибора позволила исследовать роговицу в центральной зоне и ее парацентральных участках.
Исследование биомеханических свойств роговицы проводили на приборе «ORA» фирмы Reichert (Германия), который позволяет определять фактор резистентности роговицы (ФРР), характеризующий ее упругие свойства и прямо коррелирующий с ее толщиной (ЦТР), а также оценить корнеальный гистерезис (КГ), отражающий способность ткани поглощать энергию.
Исследования структуры и биомеханических свойств роговицы проводили в ближайшее время (через 5-20 мин) после снятия линз.

Результаты
При конфокальной микроскопии у пациентов контрольной группы получены данные, характеризующие нормальную картину всех слоев роговицы. Поверхностный слой эпителия был представлен полигональными клетками, в основном с четкими ядрами и границами, гомогенной плотности. Далее визуализировался слой крыловидных клеток с нечеткими ядрами, под которыми находились базальные клетки полигональной формы без ядра и с четкими яркими границами. Боуменова и десцеметова мембрана не идентифицировались, так как были прозрачными. Под боуменовой мембраной визуализировалось субэпителиальное нервное сплетение в виде длинных, параллельно идущих тяжей или пучков нервов. В строме определялись ядра кератоцитов на фоне бесклеточного матрикса, которые в передних слоях имели округлую бобовидную форму, а в задних – овальную. Визуализировались нервные волокна из глубокого роговичного сплетения. Задний эпителий роговицы выглядел как яркий одноклеточный слой клеток, большинство из которых имели гексагональную форму (плеоморфизм – 69,19%). Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) составила в среднем 3108 кл⁄мм², полимегатизм — 31,38% (р≤0,05).
У пациентов 1-й группы, как правило, имели место изменения в эпителиальном слое роговицы в виде метаплазии эпителия, ослабления активности нервных волокон субэпителиального сплетения (неравномерность рефлективности). У всех пациентов, пользующихся ГНГлинзами, и у части тех, кто носил гидрогелевые высокогидрофильные (ГВГ) или силикон-гидрогелевыми (СГ) МКЛ, наблюдали небольшую деструктуризацию, незначительный отек и активацию (повышение рефлективности) кератоцитов в передних слоях стромы. Структура эндотелия была практически не изменена: ПЭК — 3148 кл⁄мм², полимегатизм — 31,35%, плеоморфизм – 61,88% (р ≤ 0,05).
У большинства пациентов 2-й группы независимо от типа МКЛ при исследовании на конфокальном микроскопе были выявлены следующие морфологические изменения роговицы: метаплазия и повышенная десквамация эпителия (рис. 1а), слабый отек экстрацеллюлярного матрикса и незначительное нарушение цитоархитектоники роговицы, ослабление стромальных нервов (вид «четок») (рис. 1б). В передних слоях стромы наблюдали увеличение количества гиперрефлективных («активных») кератоцитов с визуализируемыми отростками, линии разрежения корнеальных пластин, в ряде случаев прослеживали наличие иммунокомпетентных дендриформных клеток Лангеранса (рис. 1в). Кроме того, у нескольких пациентов выявляли единичные фиброзно–дистрофические изменения в передних слоях стромы (гиперрефлективные депозиты). Несмотря на незначительное нарушение структуры эндотелия (полимегатизм — 36,95%, плеоморфизм – 54%), ПЭК соответствовала возрастной норме (3214 кл⁄мм²) (р ≤ 0,05).
Выраженные изменения роговицы имели место у пациентов 3 группы в большей степени у тех, кто пользовался ГНГ-линзами. По данным КМ, морфологическая картина была достаточно многообразной. Прежде всего были выявлены различные признаки эпителиопатии: поверхностные клетки становились деформированными и вытянутыми в косом направлении, снижалась их плотность, появлялось большое количество светлых клеток с уменьшенным ядром или без него, что свидетельствовало об резко повышенной десквамации поверхностного слоя эпителия. В базальном слое эпителия нередко обнаруживали деформацию клеток, которые имели нечеткие или расширенные границы, неоднородную цитоплазму и визуализируемое ядро. Неравномерный рефлекс с боуменовой мембраны, по-видимому, косвенно свидетельствовал о нарушении ее структуры и прозрачности. При этом были отмечены активация стромальных нервов и нервных волокон субэпителиального сплетения, появление ярких и хорошо очерченных единичных стромальных депозитов как в передних, так и в задних отделах со средним диаметром 0,2-0,5 мкм (рис. 1г), морфологически измененных кератоцитов (с яркими удлиненными или искривленными ядрами), клеток Лангерганса. Нарушения архитектоники волокнистых структур стромы в передних отделах проявлялись в виде разнонаправленных складок: разнородные тонкие линии со сниженной отражательной способностью, контрастирующие с более светлой стромой и располагающиеся внеклеточно (рис. 1д). В большинстве случаев были изменены размер и форма эндотелиальных клеток: снижение количества гексогональных клеток (плеоморфизм – 50,42%), увеличение степени полимегатизма (40,56%), а в ряде случаев также наблюдались неравномерность рефлективности и депозиты на эндотелии (рис. 1е). Следует отметить, что хотя ПЭК была в пределах возрастной нормы (2899 кл⁄мм²), но ниже в сравнении с другими группами пациентов.
Показатели биомеханических свойств и толщины роговицы представлены в табл. 2. У пациентов 1-й и 2-й групп данные ФРР и КГ (рис. 2 б, в) были ниже, а толщина роговицы в центре оптической зоны выше таковых контрольной группы. Тогда как в 3-й группе в отличие от контрольной при снижении показателей ФРР и КГ обнаружили уменьшение толщины роговицы в центре оптической зоны. При этом наблюдали изменение формы волновых сигналов: пик исходного сигнала аппланации был значительно выше исходного сигнала давления, пики имели низкую амплитуду и были отделены друг от друга (рис. 2 г).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение контактных линз оказывает существенное влияние на биомеханические свойства роговицы, отражающие, как правило, ее структурные изменения. Длительное ношение МКЛ особенно ГНГ, кислородопропускаемость которых обычно не превышает 30 единиц, а время использования одной линзы составляет 6-12 месяцев, ведет к хронической гипоксии, то есть способствует изменению метаболизма роговицы, а именно к осмотическому дисбалансу, следствием чего является отек, структурная и функциональная перестройка тканей (в частности, эпителиопатия, деформация кератоцитов, появление иммунокомпетентных клеток Лангенгарса и др.), что постепенно приводит к дегенеративным изменениям (например, возникновению стромальных депозитов). В первые годы ношения МКЛ происходит утолщение роговой оболочки в центральной оптической зоне, что, по-видимому, свидетельствует о преобладании отека экстрацеллюлярного матрикса над деструктивными процессами. Последнее предположение подтверждается тем, что после 8-10 лет использования МКЛ наблюдается тенденция к истончению роговицы, которое может указывать на увеличение фиброзно-дистрофических изменений роговицы, что наглядно прослеживается у пациентов 3-й группы. Кроме того, применение МКЛ независимо от их кислородопропускаемости и сроков ношения снижает корнеальный гистерезис и фактор резистентности, вероятно, за счет дезорганизации различных роговичных слоев (главным образом, эпителия и стромы), происходящих при хронической гипоксии и⁄или из-за повышенного модуля упругости самой линзы.

Выводы
1. Конфокальная микроскопия и исследование биомеханических свойств роговицы позволяют, с одной стороны, визуализировать изменения на микроструктурном уровне, а с другой, оценить их возможное влияние на вязкоэластические свойства роговицы.
2. Наиболее выраженное влияние на структуру и биомеханические свойства роговицы оказывает длительное (более 8 лет) назначение МКЛ с низкой кислородопроницаемостью, проявляющееся нарушением цитоархитектоники роговицы, изменением состояния нервных волокон, появлением иммунокомпетентных клеток Лангерганса, уменьшением плеоморфизма и увеличением полимегатизма эндотелия, кроме того, снижением фактора резистентности и гистерезиса роговицы и изменением кератопахиметрических показателей.
Поступила 19.03.09

2
1 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва
2 Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России; КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края

Для цитирования: Рыбакова Е.Г., Егорова Г.Б. Использование контактных линз в лечении заболеваний роговицы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2000. №4. С. 111

Лечебный эффект терапевтических контактных линз

терапевтических контактных линз
Лечебный эффект терапевтических (или бандажных*) контактных линз (КЛ) известен давно. Еще в 1882 г. появились сообщения о практическом применении на глазу прототипов КЛ - желатиновых чашечек, наполняемых лекарственными веществами. В 1916-1917 гг. ряд авторов почти одновременно предложили применение КЛ для предотвращения симблефарона при ожогах и других повреждениях глаз. В 1930-1932 гг. сообщалось об успешном использовании КЛ для фиксации диска после кератопластики. Первые терапевтические жесткие склеральные КЛ защищали поврежденную роговицу от травмирующего действия век, попадания инородных тел, создавали своеобразный слезный резервуар на поверхности роговицы, способствуя ее эпителизации.
Новую эру в лечении заболеваний роговицы открыло изобретение гидрофильных мягких КЛ (МКЛ), лечебное действие которых складывается из следующих компонентов :
. МКЛ купируют болевой синдром. Механизм анальгезирующего эффекта КЛ заключается в уменьшении контакта конъюнктивы век с поврежденной роговицей при мигании, а также в ограничении формирования буллезных изменений роговицы.
. МКЛ способствуют эпителизации роговицы, уменьшая смещение нежно прикрепленных к базальной мембране эпителиальных клеток, главным образом, за счет механической защиты поверхности роговицы от травмирующего действия век и экзогенной травмы.
. МКЛ помогают сохранять присущую роговице влажность за счет уменьшения испарения влаги с поверхности роговицы. При применении высокогидрофильных КЛ создается своеобразный дополнительный водный резервуар.
. МКЛ обеспечивают механическую защиту поверхности роговицы при трихиазе век, а также после ожогов и травм, предотвращая развитие корнео-пальпебральных сращений.
В отличие от корригирующих КЛ, повышение остроты зрения не является главным и обязательным эффектом применения лечебных КЛ. Однако в ряде случаев лечебные МКЛ повышают остроту зрения вследствие уменьшения отека и коррекции неправильного астигматизма роговицы.
Особенности параметров лечебных КЛ
Как известно, КЛ в той или иной степени влияют на нормальные физиологические процессы роговицы, вызывая ее гипоксию, оказывая легкое раздражающее действие на роговицу и конъюнктиву, изменяя нормальную структуру и стабильность слезной пленки. Терапевтические КЛ для лечения поврежденной роговицы, как правило, используются в режиме продолжительного (без снятия на ночь) ношения, что и определяет особые требования к газопроницаемости, качеству изготовления и параметрам таких КЛ.
Основным требованием, предъявляемым к терапевтическим КЛ, является высокая газопроницаемость КЛ, которая зависит от структуры полимера, влагосодержания и толщины КЛ. Поэтому при необходимости длительного непрерывного ношения КЛ с лечебной целью отдается предпочтение высокогидрофильным КЛ или ультратонким гидрофильным КЛ со средним или низким влагосодержанием .
Для снижения травмирующего (раздражающего) механического действия КЛ на поврежденную роговицу и улучшения ее эпителизации под линзой допускается уменьшение подвижности КЛ на глазу - подбор КЛ с так называемой “плотной” или “крутой” посадкой. Поступление киcлорода и воды осуществляется в этих случаях через КЛ, при этом такая посадка КЛ не влияет на толщину слезного слоя под КЛ.
Параметры терапевтических КЛ в большинстве случаев отличаются от таковых традиционных корригирующих КЛ и их выбор зависит от характера, степени и площади повреждения тканей глаза . Больший диаметр терапевтических КЛ (15,0-20,5 мм) обусловлен необходимостью стабильного положения КЛ на роговице, особенно в случаях выраженной асферичности роговицы в результате травмы или патологического процесса, при использовании КЛ для лечения и профилактики корнео-пальпебральных сращений , а также для купирования послеоперационного осложнения трабекулэктомии - избыточной фильтрации внутриглазной жидкости .
Одной из важных особенностей назначения лечебных КЛ является необходимость сочетания контактной коррекции с инстилляциями препаратов (антисептических, регенерирующих, гипотензивных) - аналогов слезы.
В последние годы появились сообщения об успешном использовании для лечебных целей контактных линз плановой замены (Acuvue, Johnson&Johnson; SeeQuence, Bausch&Lomb; Precision UV, Pilkington Barnes Hind) со стандартными параметрами корригирующих КЛ .
При использовании КЛ, особенно в режиме длительного ношения, изменяется не только структура, но и состав слезной пленки. Уменьшение притока слезы под линзой и снижение ее защитных свойств может способствовать развитию инфекционных осложнений. Ряд авторов отмечают достоинства лечебных жестких газопроницаемых КЛ (ЖГКЛ), риск инфекционных осложнений при применении которых значительно ниже, чем при использовании гидрофильных КЛ .
В ряде работ последних лет дана высокая оценка применению лечебных КЛ из коллагена . В целом лечебный эффект коллагеновых КЛ сопоставим с эффектом гидрофильных КЛ, однако риск развития осложнений при использовании коллагеновых КЛ незначителен вследствие быстрого (в течение 24-30 часов) растворения коллагена. В то же время быстрая растворимость коллагена ограничивает его применение при длительных хронических дефектах роговицы.
Эффективность контактных линз
в лечении заболеваний роговицы
В литературе представлены данные о применении лечебных КЛ при различных заболеваниях роговицы: дистрофиях Райса-Бюклера, Меесмана-Вилке, пятнистой и решетчатой дистрофиях, буллезной кератопатии, синдроме Тайджесона, нитчатом кератите. В данной работе эффективность и особенности применения КЛ при различных заболеваниях роговицы рассматриваются в соответствии с классификацией R.Thoft , выделившего следующие основные группы заболеваний роговицы, для лечения которых возможно назначение КЛ: первичные дистрофии роговицы; вторичные поражения роговицы в результате травм; вирусные заболевания; поражения роговицы иммунной природы; вторичные дистрофии роговицы вследствие повреждения эндотелия.
Первичные дистрофии роговицы
Применение МКЛ при первичных эпителиальных дистрофиях роговицы, к числу которых относятся дистрофия Меесмана, Райса-Бюклера, дистрофия при синдроме Когана и рецидивирующие эрозии, необходимо для купирования т.н. корнеального синдрома . Исследована эффективность назначения МКЛ при эпителиальных изменениях роговицы, возникших после произведенной витрэктомии, у пациентов с диабетом. В этих случаях наблюдается особая уязвимость эпителия роговицы, после операции выявляется тенденция к отслоению эпителия от стромы. Электронная микроскопия показывает утолщение базальной мембраны и формирование разрыва между базальной мембраной и стромой, что приводит к возникновению и рецидивированию эпителиального дефекта роговицы. Поэтому послеоперационное назначение МКЛ стабилизирует состояние эпителия и способствует заживлению роговицы.
Травматические повреждения роговицы
В большинстве случаев повреждения эпителия, возникшие в результате травм, не требуют назначения КЛ. МКЛ может быть рекомендована в тех случаях, когда поврежденная поверхность не эпителизируется в течение 2-3 дней. КЛ оставляют на роговице в течение определенного времени (от 5 суток до 3-4 месяцев) для формирования прочных связей эпителия с базальной мембраной и стромой. Применение КЛ в этих случаях сочетается с продолжением инстилляций мидриатиков и антибиотиков. Процессы эпителизации роговицы под КЛ до конца не выяснены, работы по данной проблеме единичны, разрозненны и в некоторых случаях противоречивы. Клинические исследования эффективности применения КЛ для лечения травматических повреждений роговицы в сравнении с назначением традиционной давящей повязки не выявили ускорения эпителизации роговицы под КЛ . В то же время, по данным других авторов, в случаях травматического повреждения роговицы первоначальное назначение КЛ приводило к более быстрому заживлению и формированию нежного рубца роговицы, чем при традиционной тактике лечения таких пациентов . В последние годы появились сообщения об ускорении репаративной регенерации поврежденных тканей роговицы при использовании МКЛ с адгезированными на ее внутренней поверхности фетальными клетками роговицы .
Десцеметоцеле, длительно незаживающие эрозии роговицы, а также ее перфорации могут развиться при местном лечении роговицы стероидными препаратами, как послеоперационные осложнения кераторефракционной хирургии и экстракции катаракты. В этих случаях бандажная КЛ может назначаться в сочетании с местным применением различных медикаментозных препаратов . Экспериментальные исследования концентраций антибиотиков в роговице кроликов после инстилляций в сочетании с применением лечебной КЛ свидетельствуют о том, что МКЛ не препятствуют поступлению препарата в роговичную ткань и способствуют созданию в ней более высокой концентрации препарата .
Эффективность применения КЛ при перфорациях роговицы в значительной степени зависит от размера дефекта роговицы. Наилучшие результаты (формирование передней камеры, минимальный отек и полное заживление роговицы) достигнуты при длительном непрерывном применении высокогидрофильных КЛ при небольших перфорациях роговицы .
Особую группу травматических повреждений роговицы, при которых в ряде случаев целесообразно назначение МКЛ, составляют химические и термические ожоги глаз. МКЛ в этих случаях является не только искусственной повязкой для роговицы, но и средством введения противоожоговых препаратов . Даже легкое химическое повреждение роговицы сопровождается потерей эпителиальных клеток. Экспериментальные исследования подтверждают эпителизирующую функцию КЛ при применении ее после щелочного ожога роговицы кролика . В большинстве случаев легкое химическое повреждение роговицы не требует назначения КЛ. Применение КЛ показано при замедленном заживлении эпителиального дефекта и его рецидивировании, однако назначение КЛ в этих случаях приводит лишь к временному улучшению состояния роговицы.
Вирусные заболевания роговицы
Назначение терапевтических КЛ при вирусных поражениях роговицы целесообразно только в случаях хронических дефектов роговицы - рецидивирующих эрозий, так называемых трофических изменений роговицы, которые приблизительно в 50% случаев имеют герпетическую этиологию. Механизм трофических изменений роговицы и потери эпителиальных клеток до конца не ясен, и может быть связан с нарушением (уменьшением) адгезии эпителия со стромой. Такие эпителиальные повреждения могут сохраняться неделями и месяцами и приводить к стромальным изменениям, даже язве роговицы. Для их лечения применяются лазер- и диатермокоагуляция, а также лечебная кератопластика . Применение КЛ в этих случаях является дополнительным методом лечения эрозии роговицы. В тех случаях, когда применение КЛ в течение нескольких недель не приводит к эпителизации дефекта роговицы, КЛ отменяют. Эффективность КЛ снижается при появлении стромальных изменений роговицы. Некоторые авторы ставят под сомнение целесообразность назначения КЛ при рецидивирующих эрозиях из-за высокого риска возможных осложнений .
Большая часть других вирусных повреждений роговицы (не герпетической этиологии) не требуют назначения КЛ. Однако описаны случаи успешного применения КЛ при поверхностном кератите Тайджесона , имеющего, по мнению ряда авторов, вирусную этиологию .
Вторичные дистрофии роговицы
Как известно, основной причиной развития буллезной кератопатии является нарушение функции эндотелия, приводящее к развитию хронического отека роговицы, нарушению целостности эпителия, формированию эпителиальных пузырей, вскрытие которых и травматизация нервных окончаний роговицы вызывают резкий болевой синдром. МКЛ, выполняя роль дополнительного прекорнеального защитного слоя, редуцирует буллезные изменения роговицы, защищает нервные окончания от экзогенной травмы, существенно (в 90-100% случаев) уменьшает субъективные проявления буллезной кератопатии: боль, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм (рис. 1).
В ряде случаев МКЛ применяют в комбинации с нетрансплантационными методиками хирургического лечения буллезной кератопатии, к числу которых относится диатермокератопластика (с последующим использованием лечебной МКЛ) .
Оценка эффективности терапевтических КЛ в плане улучшения зрения при буллезной кератопатии по данным различных авторов неоднозначна. Повышение остроты зрения достигается на ранних стадиях буллезной дистрофии, когда основным фактором снижения зрения являются отек эпителия и эпителиальные изменения роговицы, устраняемые МКЛ. В случаях выраженного стромального отека, помутнения, складок и трещин десцеметовой мембраны роговицы, при решении вопроса о повышении зрительных функций глаза предпочтение отдается хирургическим (трансплантационным) методам лечения - различным модификациям кератопластики . Несмотря на то, что МКЛ не являются радикальным методом лечения буллезной кератопатии, в ряде случаев при повышенном риске хирургического вмешательства или снижении функции рецепторного аппарата глаза терапевтические КЛ являются методом выбора в лечении данного заболевания.
Повреждения роговицы иммунной этиологии
Назначение КЛ в этой группе повреждений роговицы, к числу которых относятся патологические изменения роговицы при синдромах Стивена-Джонсона, Лайела, Шегрена, более сложно, чем при эрозиях роговицы или буллезной кератопатии. В этих случаях, как правило, наблюдается сочетанное повреждение роговицы, конъюнктивы, а часто и слезопродукции, что повышает риск развития осложнений при применении КЛ. Уменьшить риск возможных осложнений при так называемом синдроме сухих глаз позволяют назначение высокогидрофильных КЛ и ЖГКЛ в сочетании с инстилляциями аналогов слезы, а также модификация параметров КЛ: увеличение диаметра, улучшение дизайна края.
Осложнения, возникающие
при применении лечебных КЛ
При применении КЛ с лечебной целью возможно появление или усиление инъекции конъюнктивы, отека и васкуляризации роговицы, которые могут свидетельствовать о неправильном подборе, неудовлетворительной адаптации или потере КЛ. Стромальный отек и васкуляризация роговицы, как правило, возникают после длительного ношения КЛ и в большинстве случаев не требуют ее отмены. При этом васкуляризация роговицы в ряде случаев является дополнительным положительным фактором заживления роговицы (рис.2). Длительное применение терапевтических КЛ, особенно у пациентов со сниженной слезопродукцией, приводит к появлению отложений на поверхности КЛ, которые могут вызвать дискомфорт, дополнительное повреждение роговицы и требуют замены КЛ.
Стерильный инфильтрат роговицы, стерильный гипопион и бактериальная язва роговицы могут вызывать серьезные патологические изменения глаза и классифицируются, как тяжелые осложнения (рис. 3).
Хотя стерильные инфильтрат и гипопион исчезают без последствий в течение нескольких дней (иногда недель) без специального лечения, эти осложнения не всегда отличимы от инфекционных процессов. Поэтому при их появлении рекомендуется удаление КЛ и проведение микробиологического анализа линзы и конъюнктивы глаза. Наиболее грозным осложнением является бактериальная язва роговицы, риск возникновения которой при применении лечебной КЛ, особенно при режиме редкого снятия и замены КЛ, существенно выше, чем при использовании корригирующих и косметических КЛ. Основной профилактикой возможных осложнений при использовании КЛ с лечебной целью является частый и регулярный контроль состояния глаза.

Избавиться от близорукости без операции - ну кто не мечтает о таком чуде? И именно его обещают ортокератологические линзы ночного ношения. Считается, что они дают хоть и временный, но чуть ли не 100-прооцентный эффект во время бодрствования. Но этот пока новый для России способ «лечения» близорукости вызывает противоречивые мнения, причем не только у пациентов, но и у самих специалистов. И среди них согласья нет.

Что такое ортокератологические линзы ночного ношения?

Эти линзы предназначены для рефракционной терапии роговицы и эффективны при близорукости до 6 диоптрий, а при близорукости, осложненной астигматизмом, - до 2 диоптрий. Принцип их действия заключается в том, что за счет особой конструкции в течение ночи они так изменяют форму роговицы, что изображение фокусируется на сетчатке, как при нормальном зрении.

Линзы имеют две различные по действию поверхности. Наружная - оптическая, активно преломляющая свет, дает возможность получить 100-процентное зрение. Внутренняя - терапевтическая, воздействующая на поверхностный слой роговицы, заставляет покровные клетки роговицы перемещаться от центра к периферии. Клетки, оставаясь живыми, занимают новые места. При этом преломляющая сила роговицы меняется на точно необходимую величину и человек хорошо видит, когда снимает линзу. Эффект сохраняется до 48 часов. Если человек прекращает пользоваться терапевтическими линзами, роговица полностью восстанавливает прежнюю форму, а острота зрения возвращается к прежним показателям.

То есть, чтобы хорошо видеть днем, нужно каждую ночь спать «в линзах». Метод является альтернативой для людей опасных профессий, чья работа несовместима с ношением обычных очков или контактных линз - альпинистов, пожарных, спортсменов, военных. Или для тех, кто, с одной стороны, не любит ни очки, ни линзы, но и лазерную коррекцию зрения делать не хочет (не может). Кроме того, предполагается, что этот метод останавливает развитие близорукости, а значит, полезен детям, которым лазерную коррекцию нельзя делать до 18 лет, точнее, до того момента, когда завершится развитие.

Метод рефракционной терапии роговицы при помощи ортокератологических линз официально используется в США и в странах объединенной Европы с 2002 года. В последние годы он стал популярен в Украине, Молдове и Казахстане. В России ночные линзы стали применять с 2010 года, а в Петербурге совсем недавно. Однако отношение к новой «панацее» у пациентов неоднозначное. Их мнения подтверждают или опровергают специалисты.

Мнение: Ортокератологические линзы ночного ношения останавливают прогрессирование близорукости у детей и подростков.

Действительно, используя линзы ночного ношения, можно реализовать метод рефракционной терапии, который особенно необходим детям и подросткам с сильно прогрессирующей близорукостью. Принцип действия состоит в том, что на аккомодационный аппарат глаза поступает гармоничная нагрузка, объем аккомодации растет, и прогрессирование миопии останавливается. Это доказано в процессе научных исследований, о результатах которых ученые многих стран докладывали на научных конференциях. Поэтому в США и Западной Европе хирургические операции, тормозящие развитие близорукости (склеротерапия), стали большой редкостью.

Виталий Соколов, к.м.н., главный врач Глазного диагностического центра №7:

В медицинских изданиях опубликованы научные работы, одни из которых говорят о том, что ночные контактные линзы тормозят развитие близорукости, другие - о том, что ничего подобного не происходит. На практике мы не можем однозначно судить об отдаленных результатах ношения линз, потому что все зависит от конкретной ситуации. Считается, что и дневные линзы препятствуют прогрессированию миопии. Я рекомендую линзы только для дневного ношения. Ночью нужно отдыхать, в том числе и роговице.

Заведующий кафедрой офтальмологии ГОУ ВПО СПбГПМА, д.м.н., профессор Владимир Бржевский:

Я не являюсь специалистом в области контактных линз. Для помощи детям и подросткам с сильно прогрессирующей близорукостью в России используется единственный способ хирургического лечения - склеропластика, останавливающая рост миопии. Его не может заменить применение ночных контактных линз, которые не дают такого эффекта. Эффективность хирургического метода в среднем достигает 95%, у малышей она ниже, у тех, кто постарше - выше. Если не делать операции, близорукость все равно перестанет прогрессировать, но степень миопии может быть слишком высокой.

Мнение: Спать в линзах ночью неудобно и опасно - за ночь линза может врасти в роговицу или прилипнуть к ней, так что утром ее будет сложно снять.

Алексей Петров, директор офтальмологической клиники СПбМАПО:

Поскольку линза держится за счет капиллярных сил на слезной жидкости, как мыльница на присоске, то она не прилипает к глазу и не врастает в роговицу.

Мнение: При частом воздействии на роговицу с изменением ее формы линзы ночного ношения оказывают вредное воздействие на роговицу, ослабляя ее.

Алексей Петров, директор офтальмологической клиники СПбМАПО:

Воздействие на роговицу происходит с помощью гидродинамической силы в тонких капиллярных слоях, поэтому нет механического контакта между эпителием и линзой. Новый рельеф формируется на эпителии, а не на строме роговицы, поэтому истончение и поражение роговицы полностью исключено.

Любая контактная линза - это потенциальная угроза роговице глаза. Ортокератологические линзы имеют более высокую газопроницаемость, чем обычные мягкие, поэтому они не так сильно увеличивают утренний отек роговицы, который возникает после сна у всех, даже не использующих линзы. Это происходит в результате меньшего притока кислорода к роговице, чем днем. Но существуют и другие факторы, влияющие на роговицу - это качество материала, из которого сделана линза, и ее геометрические параметры.

Поэтому ортокеротологические линзы оправдывает себя только при строгих показаниях, например, связанных с профессиональными требованиями. Но если можно корригировать зрение другими способами - очками или контактными линзами дневного ношения, то я бы рекомендовал пациентам делать выбор в их пользу.

Мнение: Линзы ночного ношения могут вызывать серьезные осложнения, особенно у детей и подростков.

Виталий Соколов, к.м.н. главный врач Глазного диагностического центра №7:

Преимущества линз ночного ношения очевидны для взрослых людей, которые в силу разных причин не могут или не хотят делать рефракционную коррекцию и работа которых связана с повышенными трудностями. Но для детей и подростков эти линзы могут быть опасны своими осложнениями из-за неправильного подбора и несоблюдения рекомендаций по уходу. Проблема и в том, что дети менее дисциплинированы, чем взрослые - они либо забывают снимать линзы, либо не обрабатывают их должным образом, а потом мы, офтальмологи, вынуждены лечить осложнения - отеки роговицы, стерильные и нестерильные инфильтраты, язвы роговицы. А травмы роговицы чреваты развитием бельма, которое может привести к резкому снижению зрения. В результате человек, желающий отказаться от очков, становится инвалидом.

Алексей Петров, директор офтальмологической клиники СПбМАПО:

При использовании линз ночного ношения гораздо менее выражен и синдром сухого глаза, характерный при ношении дневных линз, ведь благодаря их установке во влажной среде, пока глаз закрыт, слезная пленка не нарушается. Во время сна на линзы не попадает грязь и пыль, а их высокая газопроницаемость дает возможность свободному проникновению кислорода, что также снижает риск осложнений.

При неправильной установке и случайном смещении линзы, действительно, возможен небольшой дискомфорт на следующий день. Но это временное явление, для предотвращения которого существует особое приспособление - присоски-манипуляторы, позволяющие линзе стать в нужное место. Все пациенты проходят необходимый инструктаж по их правильной постановке и снятию. Однако детям и подросткам родители должны помочь овладеть этой премудростью, а затем - контролировать ее применение. Хотя подобные проблемы характерны только для первых двух недель, то есть, когда пациент находится под постоянным наблюдением специалиста, а он как раз подбирает линзы и контролирует процесс привыкания к ним. В это время происходит формирование рельефа эпителия, по которому в дальнейшем линза легко центрируется.

Чтобы избежать любых неприятностей, за линзами необходим тщательный уход и соблюдение особых правил пользования, но эти требования относятся к любым контактным линзам - и мягким, и жестким. Тем, кто выбрал ортокератологические линзы, нужно регулярно контролировать свое состояние и состояние линз у специалиста, а для восстановления их поверхности - регулярно обрабатывать специальными растворами. В течение года пациенты должны посещать офтальмолога: через неделю после начала курса терапии, через месяц, а затем каждые три месяца. При необходимости - чаще.

Нина Башкирова

Доктор Питер