Tecnica. Toracentesi, toracostomia Metodo di esecuzione della toracentesi

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Da molto tempo viene utilizzata una tecnica delicata per drenare le cavità patologiche dei polmoni introducendo il drenaggio attraverso un trequarti. Successivamente, questo metodo è stato utilizzato principalmente per trattare pazienti con tubercolosi polmonare e quindi suppurazione acuta dei polmoni, principalmente ascessi. Nel trattamento della cancrena polmonare, raramente veniva utilizzato il drenaggio mediante toracentesi. Così Gross (citato da A. Brunner, 1942) trattò con successo in questo modo 3 pazienti affetti da cancrena polmonare, 3 dei quali guarirono e in 1 si formò una cavità polmonare residua. A. Brunner (1942) utilizzò il drenaggio mediante toracentesi in 2 pazienti con cancrena polmonare per prepararsi alla successiva pneumotomia.

Nell'URSS, il metodo di drenaggio mediante toracentesi in pazienti con ascessi e cancrena polmonare fu utilizzato per la prima volta su suggerimento di I. S. Kolesnikov nella clinica chirurgica dell'ospedale dell'Accademia medica militare che porta il nome. S. M. Kirov nel 1968. I risultati preliminari di questo trattamento furono presentati nel 1969 da L. S. Lesnitsky, e poi da lui riassunti nella sua tesi di dottorato (1970). Successivamente sono apparsi numerosi rapporti sull'uso di questo metodo in pazienti con ascessi polmonari e solo pochi rapporti sul trattamento di pazienti con cancrena polmonare con toracentesi e drenaggio. Pertanto, V. Vainrub et al. (1978), avendo ottenuto la guarigione in tutti e 3 i pazienti osservati con una forma limitata di cancrena polmonare, propongono in questi casi il drenaggio mediante toracentesi come alternativa alla lobectomia.

E. Cameron, J. Whitton (1977) hanno utilizzato il drenaggio mediante toracentesi invece della lobectomia in 7 pazienti con forme limitate e diffuse di cancrena polmonare causata dal bacillo di Friedlander. Uno spesso drenaggio di gomma è stato inserito nella cavità di decomposizione del polmone attraverso il letto del frammento costale precedentemente rimosso. Tutti i pazienti si sono ripresi. P. M. Kuzyukovich (1978), che propone in questi casi il drenaggio mediante toracentesi come metodo indipendente, si oppone anche alla resezione polmonare in pazienti con una forma limitata di cancrena polmonare. Dei 33 pazienti da lui osservati, 14 guarirono, in 6 il processo divenne cronico. 13 pazienti sono morti.

I risultati ottenuti non possono essere considerati soddisfacenti, soprattutto perché neanche la transizione del processo verso una forma cronica può essere definita un successo. L'opportunità di utilizzare la toracentesi e il drenaggio delle cavità polmonari nei pazienti con cancrena per prepararsi alla resezione è stata indicata da E. A. Wagner et al. (1980).

Nel gruppo di pazienti da noi osservato, il trattamento di 23 pazienti affetti da cancrena polmonare è iniziato con il drenaggio mediante toracentesi. In 16 di essi il trattamento si è rivelato inefficace e questi pazienti sono stati successivamente sottoposti a resezione polmonare o pneumotomia. In 7 casi, il drenaggio tramite toracentesi è stato l'unico metodo di trattamento (Tabella 1).

Tabella 1

Drenaggio delle cavità polmonari mediante toracentesi in pazienti con cancrena polmonare

L'essenza del metodo è inserire un tubo di drenaggio nella cavità distruttiva attraverso un trequarti dopo la puntura preliminare dell'ascesso e la toracentesi della parete toracica. La tecnica per drenare gli ascessi polmonari mediante toracentesi è stata sviluppata nella nostra clinica da L. S. Lesnitsky. È descritto in dettaglio nella monografia di I. S. Kolesnikov e V. S. Vikhrnev “Lung Ascesses” (1973).

Per garantire un flusso costante di pus attraverso il drenaggio, quest'ultimo può essere lasciato aperto sotto una spessa benda di garza di cotone che assorbe il pus, oppure collegato ad un altro tubo di drenaggio calato sott'acqua secondo Bulau-Petrov. È possibile utilizzare anche il drenaggio sottovuoto con una leggera depressione non superiore a 1,96-2,94 kPa (20-30 cm di colonna d'acqua). Va sottolineato che il grande vuoto creato nella cavità distruttiva può provocare emorragie arrosive.

L'elemento più importante del drenaggio delle cavità purulente mediante toracentesi è la loro sistematica igiene attraverso un tubo di drenaggio con soluzioni antisettiche. Dopo aver somministrato la prima porzione della soluzione, la reazione del paziente può essere utilizzata per giudicare lo stato dei bronchi che drenano l'ascesso. Se i bronchi sono pervi, appare immediatamente la tosse e il paziente tossisce espettorato purulento e la soluzione iniettata. Se la tosse non compare, i bronchi sono ostruiti. In questo caso, la siringa viene scollegata dal drenaggio, al paziente viene chiesto di tossire, dopodiché la soluzione iniettata insieme al pus fuoriesce attraverso il drenaggio. Durante un lavaggio vengono utilizzati circa 200 ml di soluzione in porzioni frazionarie. Il risciacquo della cavità deve continuare fino a quando le ultime porzioni della soluzione che scorre attraverso il drenaggio diventano trasparenti e non contengono pus. Le condizioni del paziente devono essere monitorate e, se si sente stanco o ha vertigini, deve interrompere il risciacquo della cavità.

L’efficacia del trattamento può essere giudicata sia dai cambiamenti nel benessere e nelle condizioni del paziente, sia dai dati provenienti da studi di laboratorio e radiologici. Spesso nei primi giorni dopo l'intervento aumenta la quantità di espettorato rilasciato quando si tossisce, il che indica il ripristino della pervietà dei bronchi drenanti. Se entro 5-7 giorni la quantità di secrezione purulenta attraverso il drenaggio diminuisce e il suo carattere cambia, diminuisce la quantità e il carattere dell'espettorato (spesso inizialmente puzzolente e denso, diventa gradualmente più liquido, mucopurulento e poi mucoso inodore), il la temperatura corporea diminuisce e le condizioni generali del paziente migliorano, quindi il drenaggio mediante toracentesi può essere considerato efficace ed è consigliabile continuarlo.

La mancanza di miglioramento delle condizioni generali, la febbre persistente, l'abbondante secrezione di espettorato purulento, i cambiamenti patologici in corso nei leucociti e il livello del liquido determinato radiologicamente nella cavità in cui si trova il drenaggio determinano la necessità di un drenaggio più ampio: pneumotomia o resezione. È pericoloso persistere nel trattamento dei pazienti con cancrena polmonare mediante drenaggio mediante toracentesi, poiché il processo nel polmone potrebbe iniziare a progredire e si perderà il momento più favorevole per eseguire l'operazione.

Se il decorso del processo è favorevole, il drenaggio può essere rimosso non appena la temperatura corporea e la composizione dei leucociti si sono normalizzate, la separazione dell'espettorato purulento e del pus attraverso il drenaggio si interrompe e un esame radiografico ne stabilirà la scomparsa. di infiltrazione infiammatoria nella circonferenza della cavità, la sua dimensione diminuirà e non vi sarà alcun livello orizzontale del fluido, come si può vedere nell'osservazione sopra.

Il paziente Z., 61 anni, fu ricoverato in clinica il 13 agosto 1968 lamentando debolezza, dolore alla metà destra del torace, tosse con espettorato purulento fino a 150 ml al giorno. Si ammalò gravemente 1 mese fa dopo l'ipotermia. Dopo 1 settimana, con una diagnosi di influenza, è stata ricoverata nel reparto terapeutico, dove le è stata inizialmente diagnosticata una polmonite lobare del lobo superiore destro. Il paziente è stato trattato con morfociclina, ma la condizione non è migliorata, durante la respirazione è apparso un cattivo odore e quindi espettorato purulento-putrefattivo.

Al momento del ricovero in clinica la situazione era grave. Febbre alta (fino a 38,5 C). Sono stati notati un grave pallore della pelle e esaurimento del paziente. Polso 120 al minuto, riempitura ritmica, soddisfacente. Pressione sanguigna 18/12 kPa (135/90 mm Hg). È stato notato un accorciamento del suono della percussione sul polmone destro e durante l'auscultazione si è sentito un respiro indebolito con una sfumatura anforica e numerosi rantoli umidi. Esame del sangue: Hb 90 g/l, er. 3.1.10 a 12 gradi/l, l. 8.4 10 alla 9a potenza/l, pag.19%, pag. 58%, linfa. 15%, ad es. 1%, mio. 7%. Proteine ​​totali 50 g/l. AG/G 0,4.

La radiografia del 14/08/68 mostra un'enorme cavità distruttiva con un ampio livello di liquido, che occupa quasi tutto il lobo superiore del polmone destro. Il 15 agosto 1968 la cavità venne drenata mediante toracentesi dalla fossa succlavia (Fig. 1), durante la quale furono contemporaneamente rimossi circa 300 ml di pus denso. Dopo aver lavato la cavità polmonare attraverso il drenaggio durante la prima notte, il paziente ha tossito altri 300 ml di pus denso misto a sangue. Le bende e la biancheria da letto erano inzuppate di pus. Durante la sanificazione, per diversi giorni sono emersi piccoli sequestri di tessuto polmonare attraverso il drenaggio. Durante i primi 5 giorni dopo il drenaggio, la quantità giornaliera di espettorato diminuiva e ammontava rispettivamente a 200, 150, 100, 50 e 30 ml. Il 6° giorno le condizioni della paziente sono migliorate: ha avuto appetito e “è diventato più facile respirare”. La temperatura corporea è tornata alla normalità dopo una settimana. La radiografia dopo 9 giorni (Fig. 2) mostra una diminuzione delle dimensioni della cavità, l’assenza di liquido al suo interno e il drenaggio è localizzato alla base della cavità. Il drenaggio è stato rimosso dopo 2 settimane. Il paziente è stato dimesso con una cavità residua secca. Per un anno e mezzo si è sentita bene, la cavità polmonare residua secca era preservata.

Riso. 1. Cancrena del lobo superiore del polmone destro allo stadio di un ascesso gigante, la cui cavità è stata drenata mediante toracentesi

Riso. 2. Una grande cavità secca nel lobo superiore del polmone destro, che rimane dopo l'evacuazione del pus e delle aree necrotiche del polmone attraverso un tubo di drenaggio.

Si sono verificate poche complicanze dopo il drenaggio mediante toraconcentesi nel gruppo di pazienti analizzati. In tutti i pazienti è stato osservato un lieve enfisema sottocutaneo nell'area del tubo di drenaggio. In un solo caso il drenaggio è stato complicato dal flemmone dei tessuti molli della parete toracica.

Come si può vedere dalla tabella. 1, il drenaggio della cavità polmonare mediante toracentesi in 16 pazienti non è stato sufficientemente efficace; sono stati sottoposti a ripetute operazioni. Solo in 2 pazienti, dopo la sanificazione, la condizione è migliorata, in 4 l'effetto del drenaggio era discutibile e in 10 il drenaggio mediante toracentesi non ha avuto alcun effetto. Le ragioni di ciò erano la progressione della cancrena polmonare, la presenza di molteplici cavità di distruzione e un ampio sequestro di tessuto polmonare.

Il drenaggio tramite toracentesi è stato l'unico metodo di trattamento in 2 pazienti con forme diffuse di cancrena polmonare e in 5 pazienti con forme limitate. 6 persone sono state dimesse dalla clinica. In 5 pazienti sono state drenate enormi cavità polmonari con livelli di liquido formatisi dopo il decadimento purulento-putrefattivo delle aree necrotiche del tessuto polmonare (cancrena polmonare allo stadio di un ascesso gigante). La sanificazione delle cavità attraverso il drenaggio è stata efficace e i pazienti sono stati dimessi con cavità polmonari residue secche. Un paziente è morto per cancrena polmonare bilaterale, sviluppatasi sullo sfondo di agranulocitosi e asma bronchiale. Le sue condizioni erano estremamente gravi e non avrebbe potuto sopportare nessun altro intervento chirurgico.

L'analisi dei risultati del trattamento della cancrena polmonare mediante drenaggio mediante toracentesi ha portato alla conclusione che come metodo indipendente può essere utilizzato solo in pazienti con grandi cavità distruttive contenenti pus o piccoli sequestri che non sono stati ancora rigettati. In questi ultimi casi sembra opportuno somministrare enzimi proteolitici attraverso il drenaggio per accelerare la lisi delle zone morte del tessuto polmonare.

Il drenaggio mediante toracentesi può essere utilizzato anche allo scopo di disintossicarsi e accelerare lo svuotamento del pus attraverso i bronchi in quei pazienti in cui la resezione e persino la pneumotomia rappresentano un grave rischio per la vita del paziente. L'uso del drenaggio delle cavità polmonari attraverso la toracentesi in preparazione alla resezione è ingiustificato a causa del rischio di complicanze e della formazione di una fistola toracica, la cui eliminazione di solito richiede un intervento chirurgico piccolo ma indesiderabile in condizioni di infezione purulenta acuta.

Kolesnikov I.S., Lytkin M.I., Lesnitsky L.S.

Cancrena polmonare e piopneumotorace

Il drenaggio della cavità pleurica (toracentesi) è il processo di inserimento di uno speciale tubo di drenaggio attraverso una piccola incisione chirurgica. È prescritto per rimuovere il liquido e l'aria in eccesso dalla cavità pleurica.

Indicazioni per il drenaggio pleurico

L'indicazione principale per il drenaggio è il danno alla regione toracica, a causa della quale pus, sangue o essudato iniziano ad accumularsi nella cavità pleurica. Molto spesso ciò si verifica dopo l'intervento chirurgico. In questo caso il tubo di drenaggio viene mantenuto nello sterno fino alla completa scomparsa del liquido.

Potrebbe essere necessario anche l’inserimento di un tubo di drenaggio se sono presenti i seguenti fattori:

• accumulo di aria tra i petali della pleura;
• empiema (accumulo di pus);
• versamenti pleurici di natura maligna;
• versamenti pleurici benigni (abbondanti o ripetuti);
• pneumotorace e idrotorace.

Tecnica di raccolta delle forature

Per raccogliere una puntura, il medico fa sedere il paziente su una toletta. Il paziente posiziona i piedi su un supporto speciale e appoggia il busto su una sedia. La mano dal lato della manipolazione viene lanciata sull'avambraccio opposto.

Durante l'intera procedura, il medico indossa guanti sterili e una maschera. Innanzitutto intorpidisce il sito della puntura, come in una normale operazione. Il paziente viene prima testato per un farmaco anestetico per escludere una reazione allergica. È importante notare che non solo la pelle viene anestetizzata, ma anche il tessuto sottocutaneo e i muscoli intercostali.

Successivamente, viene prodotto utilizzando una siringa. Viene eseguito su un'area che si trova appena sopra il bordo superiore della costola. L'ago viene inserito con molta attenzione fino a quando non attraversa completamente il tessuto intercostale. Quando lo specialista smette di avvertire resistenza da parte dell'ago sotto pressione, significa che ha raggiunto la posizione prevista.

La posizione della puntura deve essere rispettata esattamente, altrimenti c'è il rischio di danni all'arteria. Successivamente, il medico ritira lentamente lo stantuffo della siringa per verificare la presenza di liquido nella cavità.

Il passo successivo è controllare la presenza di aria nella cavità pleurica. La procedura di puntura viene ripetuta utilizzando un ago sterile. All'ugello è collegato un dispositivo speciale per determinare la pressione: un manometro. Se la scala mostra letture al di sotto della pressione atmosferica, non ci sono deviazioni dalla norma. Altrimenti, il paziente è preparato per il drenaggio.

Se durante la puntura è presente del liquido nella siringa, viene eseguito il drenaggio. Nel sito di iniezione, il medico pratica una piccola incisione con un bisturi, la cui larghezza non supera 1 cm, quindi, con movimenti rotatori, lo specialista inserisce il trequarti, dopodiché rimuove il mandrino e inserisce un tubo di drenaggio nel manica. Per impedire l'ingresso di aria, è fissato con uno speciale morsetto sul retro.

L'estremità tagliata del tubo viene lanciata attraverso un tubo, appena sopra il quale sono presenti due fori laterali asimmetrici. Questo deve essere fatto con molta attenzione per evitare che la puntura superiore entri nella cavità pleurica.

Tutte le manipolazioni di cui sopra vengono eseguite molto rapidamente per impedire all'aria di entrare nella camera pleurica. Gli strumenti devono essere sterilizzati e preparati in anticipo; durante la toracentesi sono tutti a portata di mano da uno specialista. Quando il tubo di drenaggio viene inserito alla profondità richiesta, il tessuto circostante viene sigillato con una sutura speciale, che garantisce la tenuta dell'area di inserimento.

Con movimenti molto attenti, lo specialista rimuove il tubo, trattenendolo in modo che non perda la sua posizione. Il liquido che appare nel catetere indica la correttezza di questa procedura.

Collegamento dell'unità di aspirazione

Ulteriori azioni sono finalizzate al collegamento del gruppo aspirante, che viene utilizzato come:

• Sistema Subbotin-Perthes;
• aspirazione elettrica con alimentazione idrica.

L'adesivo garantisce la tenuta di tutti gli elementi. L'esecuzione del drenaggio con questo metodo aiuta a ridurre la pressione nella cavità pleurica. Dopo che l'effetto del farmaco anestetico svanisce, l'anestetico viene reintrodotto.

Per rimuovere il drenaggio, è necessario allentare leggermente le cuciture. Il paziente trattiene il respiro durante questa manipolazione. L'area interessata viene stretta con una sutura allentata, dopo di che viene fissata una benda speciale.

Drenaggio pleurico per pneumotorace

Il pneumotorace si verifica a seguito della rottura degli alveoli, che si verifica nei lobi superiori dei polmoni. Molto spesso, questa condizione si verifica tra la popolazione giovane. Si sviluppa a seguito di un trauma alla regione toracica.

L'enfisema della cavità pleurica o la carenza di ossigeno sono sintomi estremamente allarmanti; alle prime manifestazioni viene eseguito il drenaggio. È importante notare che le manifestazioni di enfisema e l'accumulo di essudato sono indicazioni chiave per il drenaggio pleurico. Il drenaggio consente di mantenere una bassa pressione e di pompare l'essudato dalla cavità pleurica dopo l'intervento chirurgico. Se i polmoni non sono colpiti, viene inserito un tubo di drenaggio, altrimenti due.

Procedura

Il drenaggio inizia con la preparazione di due tubi di drenaggio forati, che presentano tagli speciali all'estremità. Il medico fa sedere il paziente, inclina leggermente il corpo in avanti e fissa la posizione con una sedia o qualsiasi altro oggetto. La puntura viene effettuata dal 4° spazio intercostale. La sua consistenza determina il tipo di catetere che verrà utilizzato durante la manipolazione:

• in presenza di aria utilizzare tubicini;
• il muco viene rimosso con un catetere medio;
• Grandi tubi vengono utilizzati per estrarre coaguli di sangue e pus.

Se il prelievo giornaliero non supera i 100 ml, l'estremità esterna del tubo viene abbassata in un contenitore con acqua. Il paziente quindi fa un respiro profondo ed espira lentamente, mentre lo specialista estrae il tubo. Sul sito di inserimento viene applicata una garza imbevuta di olio.

L'uso del drenaggio attivo promuove una rimozione più efficiente dei contenuti patologici. La sua azione si basa sulla riduzione della pressione all'estremità del sistema di scarico. Il completo rilascio dell'essudato è assicurato dal pompaggio forzato. Nella cavità pleurica vengono inseriti 1 o 2 cateteri (in polivinilcloruro o silicone) con aperture stenotiche. In questo caso la sigillatura deve essere completa nella giunzione con i tessuti. L'altra estremità del tubo è collegata ad una camera chiusa dove viene rilasciata la pressione. Le funzioni della fotocamera possono essere eseguite sia da dispositivi manuali che automatizzati, ad esempio un getto d'acqua.

Quali metodi di drenaggio esistono?

Esperti di diversi paesi migliorano da molto tempo il drenaggio pleurico, sviluppando nuovi metodi per la sua attuazione. Gli approcci moderni non solo hanno semplificato il compito dei medici, ma hanno anche ridotto significativamente i tempi della manipolazione stessa:

• Metodo del vuoto chiuso.
• Il metodo di Subbotin.
• Aspirazione attiva.

L'acqua bollita viene portata in un contenitore medico e chiusa ermeticamente con un coperchio di gomma. Il processo di raffreddamento del liquido è accompagnato dal vuoto. Se collegato ad un catetere per l'escrezione è possibile prelevare fino a 180 ml di essudato.

Metodo del vuoto chiuso

L'idea è di pompare l'aria da un contenitore sigillato utilizzando una siringa Janet, dopodiché ad essa viene collegato un tubo. Una condizione importante per questo metodo è la completa tenuta della nave.

Metodo Subbotin

Per questo metodo avrete bisogno di 2 contenitori sigillati, che andranno fissati uno sopra l'altro tramite un tubo. Dall'alto l'acqua scorrerà verso il basso, aumentando così lo spazio libero. Il vuoto risultante fa sì che l'aria venga aspirata nel contenitore superiore, il che aiuta a normalizzare la pressione. Al momento del pompaggio dell'aria nel vaso inferiore, la pressione diminuisce temporaneamente. Il tubo di drenaggio viene fatto passare in uno dei contenitori, grazie al quale la sua stimolazione è assicurata fino alla fine della trasfusione di acqua.

Aspirazione attiva

Questo è il metodo più efficace che, oltre a pompare l'essudato, favorisce una rapida guarigione della ferita tecnologica. L'aspirazione attiva prevede il collegamento di un tubo di vetro ad un tubo flessibile. Quest'ultimo porta alla pompa a getto d'acqua. Il pompaggio viene effettuato da una pompa, mentre un manometro controlla la pressione. Il vuoto è determinato dal getto d'acqua.

Quale monitoraggio è necessario per i pazienti con un tubo toracico?

Nei pazienti con tubo toracico o sistema di drenaggio continuo, è importante monitorare la presenza di bolle d'aria nel contenitore sigillato con acqua. La loro assenza indica che l'aria è stata completamente rimossa e la zona del polmone espanso ostruisce i fori del catetere toracico.

Se durante l’inalazione del paziente si osserva la comparsa periodica di bolle, ciò indica il corretto funzionamento del sistema di drenaggio e la presenza di pneumotorace, che persiste ancora. Il gorgoglio dell'aria, che si nota durante l'inspirazione e l'espirazione, indica che l'aria è entrata nel sistema. Questo può essere controllato:

Quando si drena la cavità pleurica, vale la pena monitorare il gorgoglio dell'aria

• spremere il tubo di uscita: se l'aria smette di fluire, molto probabilmente si verifica una perdita al suo interno;
• la fascetta deve essere spostata lungo il tubo nella direzione dello scarico, monitorando costantemente la presenza di bolle;
• l'area in cui il flusso d'aria si interrompe indica un difetto del catetere. In questo caso viene immediatamente sostituito;
• se l'aria continua a fluire anche dopo aver serrato il tubo, c'è un difetto nel sistema di drenaggio che deve essere sostituito.

Durante il drenaggio è importante monitorare costantemente il paziente. Se si sviluppa un enfisema sottocutaneo, è necessario modificare il sito di inserimento del catetere.

Quali complicazioni possono esserci dopo il drenaggio?

Possono sorgere difficoltà quando la pleura si ispessisce durante l'inserimento del tubo. A volte gli specialisti osservano un accumulo di sangue nella cavità pleurica. Se quest'ultimo contiene inclusioni gelatinose, questo è irto di attorcigliamenti o blocchi del tubo. Anche le ferite sanguinanti dopo il drenaggio possono essere pericolose.

Alcuni pazienti riferiscono dolore al termine del drenaggio. In medicina sono stati descritti casi di infezione in cui non vengono rispettate la sterilità e le regole per il drenaggio pleurico. È necessario prestare particolare attenzione se il paziente ha una scarsa coagulazione del sangue. Importanti complicazioni che possono verificarsi dopo il drenaggio sono:

• enfisema sottocutaneo;
• installazione errata del tubo;
• emorragia da incisione;
• Dolore;
• infezione da parte di terzi.

Il gonfiore del polmone espanso può verificarsi a causa dell'ingresso di fluido dai capillari. Vale la pena notare che la procedura di drenaggio è seria e richiede la massima abilità e attenzione da parte del personale medico. Per eseguirlo è necessario un set speciale di strumenti sterili.

La pressione nella cavità pleurica è inferiore alla pressione atmosferica, quindi gli specialisti controllano la presenza di aria al suo interno utilizzando un manometro. Prima di pompare il liquido, se il caso lo richiede, è necessario effettuare una foratura. Il drenaggio pleurico deve essere eseguito solo da uno specialista qualificato, altrimenti potrebbero verificarsi gravi conseguenze.

Uno dei problemi della medicina veterinaria nei cani e nei gatti sono le malattie della cavità toracica, in cui si accumula liquido libero, con conseguente insufficienza respiratoria e disturbi emodinamici.

Una di queste malattie è chilotorace– accumulo patologico di linfa nella cavità toracica.

Chilotorace ha caratteristiche cliniche, radiologiche e patomorfologiche della manifestazione della patologia simili ad altri tipi di malattie in cui si verifica un versamento nella cavità pleurica, si crea uno spostamento del mediastino e un ostacolo alla normale espansione dei polmoni.

Tra le pleuriti essudative nei cani e nei gatti, il chilotorace varia dallo 0,7 al 3%, mentre le manifestazioni neoplastiche e virali variano dal 12 al 64%.

Esistono diversi fattori eziologici e patogenetici che portano allo sviluppo della malattia.

Il trauma è una causa rara chilotorace nei cani e nei gatti, il dotto toracico viene rapidamente ripristinato e i versamenti si risolvono senza trattamento entro 10-15 giorni.

Il chilotorace può verificarsi a causa di anomalie linfatiche diffuse, inclusa la linfangectasia intestinale o la linfangectasia generalizzata con perdita linfatica sottocutanea.

La dilatazione dei vasi linfatici (linfangiectasia toracica) con essudazione di linfa nella cavità toracica può essere una reazione all'aumento della formazione di linfa nel fegato o alla pressione linfatica dovuta all'aumento della pressione venosa.

A volte si nota una combinazione di due fattori: un aumento del volume della linfa e una diminuzione del drenaggio nei collettori venosi.

Possibili cause del chilotorace sono neoplasie della parte craniale del mediastino (linfosarcoma, timoma), granulomi fungini, trombosi venosa e anomalie congenite del dotto linfatico toracico.

Nella maggior parte degli animali, nonostante un attento esame, la causa sottostante del chilotorace rimane poco chiara (chilotorace idiopatico).

La diagnosi e la scelta dei metodi di trattamento per gli animali malati di chilotorace rimangono ancora oggi un compito urgente e difficile.

Nella letteratura nazionale esiste pochissimo materiale dedicato alla clinica, alla diagnosi (morfologia), al trattamento conservativo e chirurgico del chilotorace nel cane e nel gatto.

Diagnosi tardiva della malattia e tattiche esistenti di un approccio esclusivamente conservativo trattamento del chilotorace con manifestazioni cliniche pronunciate, porta al prolungamento del processo patologico, il cui risultato sarà lo sviluppo di cambiamenti irreversibili nella pleura polmonare (pleurite fibrosante).

I metodi standard conservativi (toracentesi, terapia antinfiammatoria) e chirurgici (toracoaddominale, drenaggio toracovenoso, pleurodesi, legatura del dotto toracico) sono attualmente metodi promettenti per il trattamento di questa patologia, ma il successo (corso senza recidive) è del 40-60%.

Lo scopo del lavoroè valutare i risultati dei trattamenti chirurgici per il chilotorace utilizzando vari metodi.

Materiali e metodi. Il materiale era costituito da 60 animali (gatti) con diagnosi di chilotorace e che sono stati sottoposti a trattamento chirurgico nel periodo dal 2002 al 2010. Il trattamento chirurgico comprendeva: legatura del dotto linfatico toracico n-13, shunt pleuroperitoneale n-9, legatura + pleurodesi n-25.

In 13 animali, la toracoscopia diagnostica ha rivelato una pleurite fibrosante e il trattamento chirurgico è stato rifiutato.

Tutti gli animali sono stati sottoposti a metodi clinici e diagnostici aggiuntivi.

Il metodo clinico dello studio prevedeva la raccolta di dati anamnestici sui tempi e sulla durata delle manifestazioni dei disturbi respiratori.

Particolare attenzione è stata prestata alla valutazione visiva delle manifestazioni esterne di disturbi nei movimenti respiratori del torace, del grado e del tipo di mancanza di respiro.

Le manifestazioni cliniche della malattia in quasi tutte le fasi erano caratterizzate da: difficoltà di respirazione e mancanza di respiro - il sintomo principale del versamento nella cavità pleurica. Tosse secca non produttiva.

Come metodi di ricerca aggiuntivi sono stati utilizzati toracentesi, radiografia, esame morfologico del materiale ottenuto dalla cavità toracica, esami del sangue clinici e biochimici, ECG, ECHO CG e toracoscopia.

Esame a raggi X degli animali

L'esame radiografico della cavità toracica è stato eseguito utilizzando due proiezioni reciprocamente perpendicolari, laterale e diretta (dorso-ventrale).

Tipicamente, il quadro radiografico era caratterizzato da un oscuramento totale con segni caratteristici della presenza di liquido nella cavità toracica e spostamento caudo-dorsale dei lobi caudali dei polmoni. L'ombra della sagoma del cuore è parzialmente o completamente cancellata, mancano i consueti angoli acuti della giunzione costofrenica (Fig. 1a, b).

Toracentesi ed esame morfologico differenziale

La toracentesi (puntura pleurica) è stata eseguita per scopi diagnostici e terapeutici.

La puntura pleurica è stata eseguita nel 7-8o spazio intercostale lungo la linea della giunzione osteocondrale a sinistra e a destra, concentrandosi sul bordo craniale della costola successiva.

Dopo la puntura pleurica, il contenuto patologico della cavità pleurica è stato evacuato e sottoposto a successivo esame.

In caso di chilotorace, il trasudato è risultato bianco lattiginoso o mescolato con una piccola quantità di sangue. Durante la centrifugazione, l'essudato generalmente non formava sedimento (il sedimento è rappresentato da elementi del sangue); uno studio biochimico ha indicato una grande quantità di trigliceridi caratteristici del chilotorace.

Differenziati separatamente dai versamenti pseudochili (raramente riscontrati negli animali) per il contenuto di colesterolo e trigliceridi.

Tutte le punture della cavità pleurica sono state sottoposte ad esame citologico al microscopio, dove sono stati esclusi processi purulenti e neoplastici.

La toracoscopia è stata eseguita in anestesia generale per la visualizzazione dettagliata delle condizioni dei polmoni e delle neoplasie nel mediastino craniale. (Fig. 2).
Chirurgia

Trattamento chirurgico del chilotorace prevedeva un intervento chirurgico in condizioni di anestesia generale e ventilazione artificiale, sia aperta che endoscopica (toracoscopia).

Shunt pleuroperitoneale (passivo). Fasi operative:

3. Utilizzando un approccio lineare dal centro del torace in direzione caudale fino alla regione ombelicale, la pelle, il tessuto sottocutaneo e i muscoli sono stati sezionati. Attraverso l'angolo del diaframma nell'area del processo xifoideo è stato fornito un ingresso alla regione toracica. Lo spazio periepatico è stato liberato dal tessuto adiposo e dall'omento. È stato impiantato un drenaggio in silicone nella comunicazione tra il torace e le cavità addominali, seguito dal fissaggio del drenaggio nei tessuti del diaframma. La ferita chirurgica è stata suturata a strati (Fig. 3 a, b).

Lo scopo di questa tecnica è creare un messaggio e la possibilità di deflusso dell'essudato chiloso nella cavità addominale, dove viene successivamente assorbito e la linfa viene rimessa in circolo nel corpo.

Pleurodesi

Fasi operative:

1. Fissare l'animale sul dorso.

2. Trattamento del campo chirurgico utilizzando metodi generalmente accettati.

3. Per accedere alla cavità toracica viene utilizzato un mini-accesso nell'area del processo xifoideo; a seconda dello stadio del processo patologico, sotto controllo endoscopico viene eseguita una pleurectomia parziale o un trattamento mirato con prodotti chimici.

Lo scopo di questo intervento chirurgico è creare un'infiammazione adesiva dei polmoni in uno stato espanso.

Legatura aperta del dotto linfatico toracico

Fasi operative:

1. Fissazione dell'animale in posizione laterale.

2. Trattamento del campo chirurgico utilizzando metodi generalmente accettati.

3. È stato effettuato l'accesso alla cavità toracica a sinistra o a destra nell'area dello spazio intercostale 8-10 con dissezione del tessuto strato per strato (pelle, tessuto sottocutaneo, muscoli). Dopo l'accesso alla cavità toracica, è stato effettuato l'accesso chirurgico alla cavità addominale nelle vicinanze, una parte del mesentere e dell'intestino è stata isolata ai fini della linfografia utilizzando un collettore linfatico viscerale.

4. La linfografia è stata eseguita con una soluzione all'1% di blu di metilene con un volume non superiore a 0,5 ml iniettata nel vaso linfatico. Il mezzo di contrasto è entrato nella cisterna lombare e ha colorato il dotto linfatico toracico (Fig. 4a, b).

Sotto controllo visivo, una legatura realizzata con materiale di sutura non assorbibile Prolene 4-0, 5-0 è stata applicata al dotto linfatico toracico visibile attraverso l'accesso alla cavità toracica. La ferita chirurgica è stata suturata a strati.

Lo scopo di questa tecnica era quello di arrestare il flusso della linfa attraverso il dotto linfatico toracico nella cavità toracica.

Legatura chiusa del dotto linfatico toracico

A differenza della legatura aperta, il metodo chiuso prevede la legatura del dotto linfatico toracico utilizzando il metodo endoscopico (toracoscopia) senza ampio accesso alla cavità toracica (Fig. 5a, b, c).

Legatura e pleurodesi del dotto toracico

Questo tipo di intervento chirurgico prevede l'uso simultaneo dei due metodi sopra descritti: legatura e pleurodesi.

Lo scopo di questa tecnica è quello di combinare due metodi: arrestare il flusso della linfa attraverso il dotto linfatico toracico nella cavità toracica e creare un'infiammazione adesiva del polmone e della pleura parietale. Dopodiché il polmone assume una posizione raddrizzata nella cavità toracica e, in caso di chilotorace ricorrente, la possibilità del suo collasso è ridotta. Il rischio di insufficienza respiratoria è drasticamente ridotto.

Abbiamo utilizzato la legatura aperta ed endoscopica del dotto linfatico toracico.

Il trattamento postoperatorio prevedeva il monitoraggio delle possibili conseguenze della chirurgia toracica. Condurre un ciclo di terapia antibiotica e antinfiammatoria. Il corso della terapia antibiotica è durato cinque giorni, i punti di sutura sono stati rimossi il decimo giorno, dopo la manipolazione endoscopica il terzo.

Risultato e discussione

Nella valutazione dei risultati del trattamento, grande importanza è stata data ai dati provenienti dalla successiva osservazione clinica degli animali operati per un periodo compreso tra dieci giorni e un anno e mezzo. (Vedi la tabella).

Risultati e metodi del trattamento chirurgico. Tavolo

I criteri non erano solo la condizione clinica, ma anche i metodi radiografici (Fig. 6a, b.).

La prognosi del chilotorace, secondo molti autori, è estremamente riservata. Quando si scelgono i metodi di trattamento, studiano la causa della malattia e iniziano il trattamento con metodi terapeutici conservativi, in assenza di risultati positivi si procede all'intervento chirurgico. Non abbiamo ottenuto un trattamento farmacologico positivo a lungo termine in nessun animale.

A nostro avviso, l'inizio del trattamento chirurgico è piuttosto arbitrario e i tempi dello sviluppo della pleurite fibrosante sono imprevedibili. In alcuni casi, abbiamo notato lo sviluppo di pleurite fibrosante due o tre settimane dopo la comparsa dei segni clinici e non li abbiamo osservati dopo cinque mesi dalla malattia (video, Fig. 7).

Secondo le nostre osservazioni, il metodo isolato di legatura del dotto linfatico toracico si è ripetuto in sei casi; in due animali, l'intervento chirurgico ripetuto è stato eseguito fino alla legatura e alla pleurodesi (Fig. 8a, b).

Il metodo chirurgico di bypass del torace e della cavità addominale era solitamente complicato dall'occlusione del catetere dopo l'intervento. Un altro svantaggio è il flusso inverso del contenuto quando si utilizzano cateteri senza valvola.

Il metodo più efficace era una combinazione di legatura e pleurodesi. Il periodo di riabilitazione è stato leggermente ridotto negli animali sottoposti a legatura endoscopica utilizzando tecniche toracoscopiche quando si applicava una legatura al dotto linfatico toracico.

conclusioni. Secondo le nostre osservazioni, il vero chilotorace nei gatti non risponde alla terapia conservativa. I risultati presentati dei metodi chirurgici per il trattamento del chilotorace nei gatti ci consentono di trarre conclusioni sulla necessità del trattamento chirurgico. L'uso di metodi chirurgici combinati consente di ottenere una remissione completa oa lungo termine della malattia.

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10.1. Venipuntura, salasso, cateterizzazione di vene e arterie

La somministrazione endovenosa o intraarteriosa di sostanze medicinali viene effettuata, di regola, in condizioni gravi o terminali dell'animale.

La puntura della vena periferica viene utilizzata per la terapia infusionale a breve termine (per 2-3 giorni) o per la somministrazione endovenosa singola o doppia di farmaci in un piccolo volume, nonché per il prelievo di sangue per i test.

La puntura della vena periferica viene eseguita meglio sugli arti anteriori nella v.Cephalica, a metà strada tra il gomito e le articolazioni carpali.

La venipuntura viene eseguita nel rispetto delle regole dell'asepsi e, di norma, non presenta particolari difficoltà. Le caratteristiche di questa manipolazione sono: 1) fissazione della vena con la mano sinistra (la pelle della zampa dal basso è piegata per limitare la mobilità della vena); 2) dopo aver forato la vena con un ago, quest'ultimo deve essere avanzato di 1-2 cm lungo il lume della vena, per una fissazione più affidabile dell'ago nel lume della nave.

Più affidabile e conveniente è la venipuntura con una cannula speciale del tipo "Vasofix", che è un catetere di polietilene posizionato su un ago. Dopo la puntura della vena, l'ago viene rimosso e nel lume della vena rimane un catetere flessibile, che non danneggia le pareti dei vasi sanguigni durante i movimenti inaspettati dell'animale. Questo catetere può essere lasciato nel lume della vena per la successiva somministrazione endovenosa di farmaci.

Il cateterismo venoso può essere effettuato utilizzando il metodo Seldinger, che consiste nella puntura della vena con un ago grosso, attraverso il lume del quale viene inserito nella vena un conduttore (metallo o lenza da pesca), quindi l'ago viene rimosso, un catetere di 4-8 cm viene inserito lungo il conduttore nel lume della vena con movimenti rotatori e il conduttore viene rimosso. Quando il filo guida viene rimosso, il sito di puntura viene premuto con una sfera sterile per fissare il catetere. Il catetere deve essere fissato alla pelle con 2-3 legature suturate.

Se la venipuntura è impossibile (ematoma paravasale, edema, necessità di trasporto, infusioni a lungo termine, vene collassate in condizioni terminali: shock, massiccia perdita di sangue, ecc.), si ricorre alla salasseazione. Il salasso può essere eseguito non solo sulle vene periferiche, ma anche su quelle centrali (v.jugularis extema, v.femoralis, v.axillaris). Fondamentalmente la tecnica di salasso è la stessa per le vene periferiche e centrali. Le caratteristiche sono determinate dalla posizione topografico-anatomica di un particolare vaso scelto per il salasso.

Fig.21. Fasi del salasso.

Tecnica (Fig. 21): nel rispetto delle regole di asepsi, preparare una sezione di pelle sopra la vena selezionata (quando si cateterizza v.jugularis extepna, la pelle viene incisa con un'incisione trasversale lunga 4-5 cm al centro tra la vena angolo della mascella inferiore e dell'articolazione gleno-omerale, o direttamente dietro il bordo dorsale della mascella inferiore, che consente di inserire un catetere nella v.jugularis attraverso una delle vene - v.lingualis, v.maxillaris, v.facialis , quando si cateterizza v. femoralis o v.axillaris - rispettivamente nella regione inguinale o ascellare. Quando si cateterizza vcephalica - nel mezzo tra le articolazioni del gomito e del polso). Si incide la pelle con un bisturi e si isola per una lunghezza di 2-3 cm, senza mezzi termini (con le ganasce di una pinza), una vena sotto la quale si pongono due legature di budello. La legatura distale è legata. Tirando la legatura situata distalmente, stringono e raddrizzano la vena e la incidono con la punta di forbici sottili (oftalmiche o vascolari) a 1/5-1/4 del suo lume. Un catetere riempito con una soluzione isotonica di cloruro di sodio viene inserito nel foro risultante ad una distanza di 5-20 cm, a seconda degli obiettivi perseguiti e del diametro del vaso. Le legature vengono legate, fissando il catetere nel lume del vaso e nella ferita. La pelle viene suturata, legando il catetere.

Quando si cateterizzano le vene centrali, dopo aver isolato il vaso, è meglio utilizzare il metodo Seldinger, oppure, se ciò non è possibile, cateterizzare la vena centrale attraverso un qualsiasi piccolo ramo che sfocia nel vaso centrale (Fig. 22). Il rispetto di queste raccomandazioni consente di evitare la legatura della vena centrale e le complicazioni associate: sanguinamento, trombosi ascendente, edema della corrispondente area anatomica, ecc.

Fig.22. Schema dei tronchi venosi periferici utilizzati per la cateterizzazione della vena centrale (v.jugulans externa). 1 — meato acustico esterno: 2 — v. temporale superficiale. 3 - v aunculans caudalis; 4 - v.maxillans. 5 - v. Estema di Jiigulan. 6 - v.lmgvotacialis. 7 - v.laringea cranialis. 8 - v.lingvahs. 9 - v.faciahs. 10 - ghiandola salivare mandibolare.

Il cateterismo della vena centrale consente una terapia infusionale più efficace, mantenendo più a lungo il catetere nel lume della vena, mentre il cateterismo della vena giugulare esterna consente di somministrare farmaci direttamente al cuore, nonché di misurare la pressione venosa centrale, che è un test diagnostico necessario per determinare il volume della terapia infusionale e la velocità delle infusioni.

La pressione venosa centrale (CVP) viene misurata utilizzando un apparecchio Waldmann, il cui segno zero è fissato a livello dell'atrio destro (Fig. 23). Un catetere venoso situato nella vena giugulare esterna viene collegato ad un flebotonometro Waldmann e vengono monitorate le fluttuazioni della soluzione nel tubo del manometro, che deve essere sincrono con le fasi respiratorie. Il limite superiore delle oscillazioni della soluzione corrisponde al valore CVP. Nei cani, questa cifra varia normalmente da 20 a 40 mm di acqua. Arte.

Fig.23. Rappresentazione schematica della misurazione CVP utilizzando un apparato Waldmann.

Una diminuzione di questo indicatore a 0 o inferiore indica una carenza di BCC e il possibile sviluppo di collasso. In questo caso è necessario aumentare la velocità e il volume di infusione. L'indicatore è superiore a 70 mm di colonna d'acqua. può indicare ipervolemia, debolezza del ventricolo destro del cuore, possibilità di sviluppare edema polmonare o sviluppo di embolia polmonare. In questo caso, è necessario ridurre la velocità e il volume della terapia infusionale, adottare misure preventive ed eliminare la causa identificata.

In assenza di un flebotonometro Waldmann, la CVP può essere misurata utilizzando un sistema trasfusionale convenzionale. A tale scopo viene prima scaricata una piccola quantità di liquido dal sistema riempito in modo che sia possibile impostare la tacca di zero nel lume del sistema stesso (Fig. 24). Il sistema viene quindi chiuso, collegato ad un catetere venoso e la tacca di zero viene fissata a livello dell'atrio destro. Il sistema si apre e l'indicatore CVP viene preso in considerazione secondo il metodo sopra descritto.

Riso. 24. Illustrazione schematica della misurazione della CVP utilizzando un sistema trasfusionale convenzionale.

La misurazione della pressione venosa centrale può essere effettuata anche in posizione supina dell'animale. In questo caso, i principi di misurazione della CVP non cambiano.

Un catetere permanente richiede alcune cure: pulizia quotidiana del sito della puntura o della ferita da cui fuoriesce il catetere, utilizzando antisettici e cambiando la medicazione; dopo le infusioni, attraverso un tappo nel lume del catetere, viene introdotto un cosiddetto "blocco dell'eparina" - 4,5 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e 0,5 ml di eparina. Durante il periodo tra le infusioni, questa soluzione viene somministrata attraverso un tappo ogni 4-6 ore. È necessario assicurarsi che il catetere non si riempia di sangue, perché questo porta alla sua rapida trombosi. In questi casi è possibile un'accurata ricanalizzazione del catetere con un filo guida, seguito dal lavaggio con una soluzione di eparina. Con la corretta cura del catetere, può essere utilizzato fino a 2 settimane.

Durante il cateterismo delle vene sono possibili complicazioni come tromboembolia, lesioni alle arterie o ai nervi, embolia gassosa e complicazioni infettive (suppurazione, sepsi).

Il cateterismo arterioso viene eseguito in quattro modi:

1. puntura percutanea con catetere speciale con guida metallica;
2. secondo Seldinger;
3. puntura dell'arteria dopo la sua esposizione;
4. inserimento di un catetere attraverso l'apertura dell'arteriotomia (come nel caso della salasso).

Non ci soffermeremo più in dettaglio sulla tecnica di questa manipolazione, perché... vi si ricorre abbastanza raramente. Le complicanze più comuni sono la formazione di ematomi e la trombosi arteriosa.

Prevenzione e trattamento della tromboflebite. Negli animali in gravi condizioni con mobilità limitata, molto spesso si verificano complicazioni come la tromboflebite delle vene periferiche con il possibile successivo sviluppo di tromboembolia dell'arteria polmonare, delle piccole arterie polmonari o delle arterie cerebrali con un quadro clinico corrispondente (fino alla morte improvvisa). Lo sviluppo di queste complicanze è associato a mobilità limitata, disidratazione, ridotta viscosità del sangue e coagulopatia. La prevenzione è l'infusione endovenosa di soluzioni isotoniche (dovresti cercare di evitare la somministrazione di soluzioni ipertoniche, così come i farmaci che migliorano la coagulazione del sangue (!)); l'uso di impacchi alcolici sugli arti nei siti di soluzioni endovenose; attività fisica precoce, massaggio degli arti; uso di un unguento con eparina localmente e somministrazione sottocutanea di eparina alla velocità di 100 U/kg due volte al giorno per 3-4 giorni, seguita dalla somministrazione orale di aspirina 0,01 g/kg con il cibo 2-3 volte al giorno.

10.2. Puntura del pericardio e della cavità pleurica

La puntura pericardica viene eseguita in caso di tamponamento cardiaco, emopericardite traumatica e pericardite essudativa massiva.

La puntura pericardica viene eseguita con l'animale in posizione supina, preferibilmente dopo sedazione. Il sito della puntura si trova nell'angolo tra l'arco costale e il processo xifoideo. Dopo aver anestetizzato il sito di iniezione con una soluzione di novocaina allo 0,5%, un ago da puntura spesso viene diretto leggermente medialmente sul piano sagittale e con un angolo di 45° sul piano frontale fino a una profondità di 2-5 cm, consentendo all'ago di novocaina di essere inserito fino ad avvertire una leggera resistenza del pericardio; forando quest'ultimo si ottiene il contenuto della sacca cardiaca (Fig. 25). Nei casi gravi di pericardite purulenta, è possibile il cateterismo pericardico utilizzando una tecnica simile al cateterismo di Seldinger. Inoltre, la puntura pericardica può essere eseguita nel 4° spazio intercostale alla giunzione della parte ossea della costola con la parte cartilaginea.

Fig.25. Rappresentazione schematica della puntura pericardica. a — vista dall'alto; 6 - vista laterale.

Durante la puntura del pericardio sono possibili lesioni al cuore (il sangue viene rilasciato a getti attraverso l'ago); danno alle arterie coronarie, che può portare ad arresto cardiaco o successivo infarto; pneumotorace, lesione agli organi addominali dovuta ad ernia diaframmatica.

La puntura pleurica viene eseguita per emo o pneumotorace traumatico, pleurite tesa essudativa, accompagnata da insufficienza polmonare.

La puntura pleurica viene eseguita nel 7-8o spazio intercostale lungo la linea dell'articolazione gleno-omerale. Durante la puntura la pelle viene spostata di 1-2 cm; con un ago posto su una siringa si fora la pelle e i muscoli lungo il bordo anteriore della costa sottostante (per evitare lesioni all'arteria intercostale) e si inserisce l'ago per 3-4 cm.In presenza di pneumotorace, tirando la stantuffo della siringa, il pistone non ritorna nella posizione originale. Potrebbero esserci tracce di sangue o pus nella siringa. Se è necessario evacuare l'aria dalla cavità pleurica, un tubo di gomma viene inserito su un ago grosso e sigillato alla giunzione. Dopo la puntura pleurica, il suo contenuto viene evacuato attivamente (Fig. 26) con una siringa Janet (serrando periodicamente il tubo con una pinza) o passivamente utilizzando Bulau (Fig. 27).

Fig.26. Puntura della cavità pleurica. 1 - polmoni; 2 - aria.

Fig.27. Drenaggio senza Bülau. 1 - tubo; 2: polpastrello in gomma; 3 — distanziatore (corrispondenza); 4 - incisione nel polpastrello; 5 - valvola; b - aria.

Il drenaggio del Bulau viene effettuato utilizzando un lungo tubo con un ago a un'estremità e una valvola all'altra. La valvola è costituita da un polpastrello in gomma, il cui foro è legato al tubo, e l'estremità è tagliata a 1,5-2 cm Nella zona del taglio è possibile installare un distanziale (fiammifero) per un migliore funzionamento della valvola. La valvola viene abbassata in un vaso con furatsilina e durante l'inalazione l'aria in eccesso dalla cavità pleurica viene rilasciata attraverso la valvola.

Se è necessario un drenaggio a lungo termine della cavità pleurica, soprattutto in caso di lesioni toraciche chiuse o rottura polmonare, viene utilizzata la toracentesi. La toracentesi viene eseguita utilizzando un trequarti, il cui lume deve essere sufficientemente ampio da consentire il passaggio di un tubo di drenaggio. Dopo aver anestetizzato lo spazio intercostale, si fora la parete toracica con un trequarti, si rimuove lo stiletto e si inserisce nella cavità pleurica per una profondità di 10-15 cm un tubo di drenaggio forato, che viene poi suturato ermeticamente alla pelle del torace. parete toracica.

In assenza di trequarti, la toracentesi viene eseguita come segue: tagliare la pelle nell'area della parete toracica ad una distanza di 2-3 cm;

la pelle con l'apertura della ferita viene spostata di 2-2,5 cm in modo che la ferita si trovi sopra il bordo anteriore della costola sottostante (per evitare lesioni all'arteria intercostale). Dopo un'ulteriore anestesia dello spazio intercostale, una pinza Billroth con un tubo di drenaggio bloccato al suo interno viene inserita nella cavità pleurica con un forte movimento lancinante. Il tubo viene inserito per 10-15 cm nella cavità pleurica e il morsetto viene rimosso. La ferita viene sigillata con suture, il tubo viene suturato alla pelle con due legature di seta (Fig. 28). Il contenuto della cavità pleurica viene evacuato attivamente utilizzando una siringa Janet e quindi trasferito nel drenaggio secondo Bulau.

Fig.28. Esecuzione della toracentesi utilizzando una pinza di Billroth.

10.3. Trachea e bronchi della toilette

La necessità di pulire l'albero tracheobronchiale sorge in caso di aspirazione di vari liquidi nei bronchi (soprattutto contenuto gastrico) e dello sviluppo della sindrome da aspirazione, con polmonite grave, ascesso polmonare.

Se si sviluppa la sindrome da aspirazione, dopo aver sedato l'animale, la trachea viene intubata e attraverso il tubo endotracheale viene inserito un drenaggio di polivinilcloruro con un'estremità e un foro laterale. Attraverso il drenaggio vengono introdotte una soluzione isotonica di cloruro di sodio, antibiotici e glucocorticoidi, che fluidificano il muco e stimolano la tosse; successivamente il contenuto della trachea viene evacuato mediante un'aspirazione elettrica. Il drenaggio viene periodicamente lavato con furatsilina per mantenerne la pervietà. L'aspirazione attiva viene eseguita fino all'interruzione del flusso di espettorato, pus o altri liquidi aggressivi. Con questa manipolazione è possibile ferire la mucosa tracheale (durante manipolazioni grossolane) con sanguinamento e sviluppo di laringospasmo.

Nei processi cronici gravi nei polmoni, è necessario idratare le vie aeree introducendo liquidi per via orale (per via orale) o parenterale in combinazione con l'inalazione di ossigeno.

Per stimolare la tosse e il lavaggio dell'albero tracheobronchiale si può ricorrere alla puntura percutanea o alla microtracheotomia. La trachea viene perforata sotto la cartilagine cricoide attraverso il legamento interannulare lungo la linea mediana con l'animale in posizione dorsale. Quando un ago viene inserito nella trachea, si avverte un "fallimento", dopodiché quando si tira il pistone appare aria nella siringa. Antibiotici e mucolitici vengono iniettati nella trachea. Dopo la loro somministrazione, di norma, si verifica un forte riflesso della tosse, pertanto, dopo la somministrazione dei farmaci, l'ago deve essere immediatamente rimosso dalla trachea. Le forature vengono utilizzate se è necessario utilizzare questa manipolazione una o due volte. Se ciò non bastasse, un catetere viene inserito nella trachea attraverso un ago grosso (dopo l'anestesia preliminare) ad una profondità di 3-7 cm, l'ago viene rimosso e il catetere viene suturato alla pelle. Il catetere viene rimosso dopo la quantità di espettorato è diminuita. La cura del catetere viene effettuata secondo le regole generali. La somministrazione di farmaci viene effettuata a seconda della gravità del processo patologico e può arrivare a 6-8 volte al giorno.

10.4. Intubazione tracheale

L'intubazione tracheale viene utilizzata durante l'anestesia endotracheale o durante la ventilazione artificiale.

L'intubazione tracheale negli animali può essere effettuata senza l'ausilio del laringoscopio come segue: dopo aver sedato l'animale secondo il metodo sopra descritto, si spalanca la bocca con nastri, si fissa la lingua e si estrae con un fermalingua, la radice della lingua viene premuto con una lunga spatola o una pinza alla base dell'epiglottide e viene aperto l'ingresso della trachea. . Un tubo endotracheale del diametro appropriato viene inserito tra le corde vocali nella trachea senza sforzo, in modo da non danneggiare le mucose della laringe e della trachea (Fig. 29).

Fig.29. Vista dell'ingresso della trachea dalla cavità orale durante l'intubazione. 1 - lingua; 2 - pinza, 3 - epiglottide: 4 - corde vocali; 5 - ingresso alla trachea (glottide); 6 - tonsille; 7 - cielo.

È importante ricordare che la curva del tubo con il lato convesso deve essere diretta verso la mascella superiore (Fig. 30). La posizione corretta del tubo è controllata visivamente (quando l'aria viene pompata nel tubo, il torace si espande) e attraverso l'auscultazione (si sentono i suoni della respirazione su tutta la superficie del torace). Se il tubo endotracheale non è posizionato correttamente, si determina visivamente la distensione addominale nella regione epigastrica e all'auscultazione si avvertono rumori di conduzione gorgoglianti sopra i polmoni e nella regione epigastrica. In questo caso è necessario rimuovere immediatamente il tubo dall'esofago e ripetere l'intubazione con maggiore attenzione. Se il tubo endotracheale è nella trachea, è necessario gonfiare la cuffia con una siringa o, se quest'ultima è assente, imballare la laringe con una benda inumidita con una soluzione antisettica (furacilina 1: 5000, clorexidina 1: 400 ). Questa misura impedirà all'aria di fuoriuscire dalla trachea e consentirà una ventilazione efficace. Dopo l'intubazione tracheale, il tubo deve essere collegato ad un ventilatore e deve iniziare l'inalazione di una miscela di ossigeno-aria o gas-narcotico.

Fig.30. Diagramma dell'intubazione tracheale. 1 — tubo endotracheale; 2 — polsino gonfiabile.

Se l'anestesia non inalatoria viene eseguita mantenendo la respirazione spontanea, è necessario umidificare l'aria che entra nei polmoni, per cui sull'apertura esterna del tubo di inalazione viene posta una garza a 2-3 strati inumidita con acqua.

10.5. Tracheotomia

Uno dei modi più efficaci per garantire la pervietà delle vie aeree nei casi in cui è necessaria la ventilazione artificiale (ALV) a lungo termine, se l'intubazione tracheale è impossibile a causa di una lesione tracheale o di edema laringeo (ad esempio, edema di Quincke), nonché in la presenza di un corpo estraneo. Inoltre, in alcune situazioni di emergenza accompagnate da insufficienza respiratoria acuta e grave ipossia, la presenza di un tubo endotracheale nella trachea aumenta la lunghezza del cosiddetto “spazio morto” in cui si accumulano i prodotti dello scambio gassoso, il che peggiora significativamente la situazione ( Figura 31).

Fig.31. Diagramma dello spazio morto

In questi casi è indicata anche la tracheostomia, che consente di ridurre drasticamente il percorso dell'ossigeno ai polmoni, nonché di disinfettare a fondo l'albero bronchiale, rimuovendo da esso sangue, muco, espettorato, ecc.

Tecnicamente la tracheostomia viene eseguita rispettando tutte le norme di asepsi e antisettiche. Di norma, le condizioni dell'animale nei casi in cui è necessaria la tracheostomia non consentono l'anestesia, quindi questa operazione viene eseguita utilizzando l'anestesia locale. Con l'animale in posizione supina, viene utilizzata un'incisione longitudinale sulla linea mediana sopra la trachea per tagliare la pelle e il tessuto sottostante fino alla trachea. Quindi, con un bisturi affilato, la trachea viene perforata in modo da perforare contemporaneamente e non spingere via la sua mucosa, quindi, con un solo movimento, vengono tagliati il ​​II e il III anello della trachea e una cannula tracheostomica del diametro appropriato viene inserito nel foro risultante. È preferibile utilizzare speciali tubi doppi in plastica; in mancanza di quest'ultimo si può utilizzare qualsiasi tubo di diametro adeguato.La ferita viene suturata e drenata con una striscia di guanti. Il tubo è fissato alla pelle con legature di cucitura separate. Il tubo viene inoltre fissato con una benda di garza e per umidificare l'aria, una soluzione isotonica di cloruro di sodio viene periodicamente iniettata nella trachea o un panno di garza inumidito viene legato all'estremità esterna del tubo tracheostomico. Va ricordato che una tracheostomia richiede un'attenta cura, come qualsiasi ferita chirurgica. Si consiglia di rimuovere gradualmente la tracheotomia, sostituendo un tubo di diametro maggiore con uno più piccolo.

10.6. Cateterizzazione vescicale a lungo termine

Una manipolazione piuttosto responsabile, la cui necessità sorge in caso di insufficienza renale acuta, fratture pelviche, politraumi accompagnati da rottura della vescica; durante interventi chirurgici a lungo termine, quando è necessario il controllo sulla funzione escretoria dei reni; per malattie accompagnate da disfunzione degli organi pelvici; in condizioni gravi di animali associate a malattie di qualsiasi eziologia, in cui gli animali possono rimanere in coma o prossimi a questo stato per diversi giorni. Il cateterismo vescicale a lungo termine consente non solo il monitoraggio costante della funzione escretoria dei reni, ma facilita anche la cura igienica dell'animale durante questo periodo. Il cateterismo della vescica viene effettuato rispettando le regole dell'asepsi (viene utilizzato un catetere sterile, prima dell'inserimento del quale deve essere eseguita un'accurata toilette dei genitali esterni e della zona uretrale). Per questi scopi è preferibile utilizzare cateteri morbidi Pezzer o Foley. In assenza di quest'ultimo si possono utilizzare normali cateteri in gomma. Dopo aver inserito il catetere nella vescica, viene fissato con legature di cucitura separate, che nei maschi vengono fatte passare attraverso il prepuzio e nelle femmine attraverso le labbra. Il catetere viene lavato due volte al giorno con soluzioni antisettiche (furacilina 1: 5000, clorexidina 1: 400, ecc.) in una quantità corrispondente al volume della vescica. Durante gli interventi sulla vescica, questo volume non deve superare 1/4-1/5 del volume della vescica piena. Per prevenire la cistite, viene eseguita la terapia con 5-NOK, furagina, erbe diuretiche. Il cateterismo può durare 5-7 giorni, a seconda del processo patologico. Se necessario, il cateterismo può essere ripetuto 2-3 giorni dopo la rimozione del catetere.

10.7. Decompressione, drenaggio e lavaggio dello stomaco e dell'intestino

La necessità di una decompressione di emergenza dello stomaco sorge quando quest'ultimo è in torsione, quando è impossibile inserire un tubo nello stomaco. In questa situazione, solo una decompressione gastrica urgente può ridurre significativamente la manifestazione di insufficienza cardiopolmonare, rallentare o addirittura arrestare lo sviluppo di shock doloroso e, in definitiva, salvare l'animale. Con questa patologia si osserva un forte gonfiore dell'addome con timpanite da percussione su tutta la sua superficie. La manipolazione più semplice in questi casi è la decompressione della puntura dello stomaco. Per eseguirlo è necessario forare la parete addominale e lo stomaco con un grosso ago di Dufault lungo la linea mediana a metà tra l'ombelico e il processo xifoideo, liberando l'aria. Lo svantaggio di questo metodo è che se non è possibile un intervento chirurgico immediato, dopo qualche tempo lo stomaco si riempie nuovamente di gas, il che richiede una puntura ripetuta. Allo stesso tempo, durante l'intervento chirurgico, non è sempre possibile rilevare il sito delle punture nella parete dello stomaco. Un metodo di decompressione più affidabile per questa malattia è la decompressione del trequarti con l'introduzione di un tubo nella cavità gastrica attraverso il lume del trequarti. Grazie a ciò, è possibile effettuare il lavaggio dello stomaco, la decompressione a lungo termine, eseguire la correzione dell'infusione dei disturbi dell'omeostasi prima dell'intervento chirurgico e rilevare con precisione il sito di puntura della parete dello stomaco durante l'intervento chirurgico.

Il drenaggio e la lavanda gastrica vengono effettuati prima dell'intervento chirurgico (per prevenire la sindrome da aspirazione), in caso di avvelenamento acuto, quando è necessario un accurato lavaggio dello stomaco da agenti tossici, nel periodo postoperatorio (soprattutto durante le operazioni gastriche), a scopo enterale nutrizione. Prima dell'intervento chirurgico e in caso di avvelenamento, la lavanda gastrica viene eseguita utilizzando il metodo del "sifone": uno spesso tubo gastrico lubrificato con vaselina viene fatto passare attraverso una piastra speciale con un foro al centro di 1-1,5 cm di diametro, spingendolo gradualmente in avanti al momento dei movimenti di deglutizione dell'animale (Fig. 32). La lunghezza approssimativa della sonda è determinata dalla distanza dagli incisivi all'ombelico, per cui la sonda viene posizionata lungo la superficie esterna della mascella inferiore, del torace e dell'addome prima della manipolazione; viene quindi posizionato un segno sul tubo che funge da guida durante l'inserimento del tubo nello stomaco.

Fig.32. Inserimento di una sonda nello stomaco dell'animale.

La lavanda gastrica con il tipo “a sifone” viene eseguita come segue: all'estremità esterna della sonda è fissato un imbuto di vetro, che viene sollevato sopra l'animale e riempito d'acqua. Quindi l'imbuto viene abbassato, ottenendo l'evacuazione del contenuto dello stomaco. Allo stesso tempo, cercano di garantire che l'imbuto sia costantemente riempito d'acqua e che non entri aria nello stomaco. Eseguendo movimenti pendolari su e giù per 4-5 volte, ottengono un buon lavaggio delle pieghe della mucosa gastrica. Successivamente si scaricano le acque di risciacquo e si ripete il procedimento dall'inizio finché non diventano pulite.

Ai fini della decompressione intraoperatoria dello stomaco e della prevenzione della sindrome da aspirazione, la sonda dopo questa manipolazione viene lasciata fino alla fine dell'operazione. Se è necessario un drenaggio postoperatorio a lungo termine dello stomaco (per decompressione, lavanda, nutrizione enterale, ecc.), durante l'anestesia, un tubo sottile del diametro appropriato viene fatto passare attraverso il passaggio nasale nella cavità orale, da dove viene inserito con una pinza nell'esofago e passato nello stomaco. Questa manipolazione non è complicata e non richiede abilità speciali. L'estremità della sonda è fissata con una legatura al naso.

Sfortunatamente, in alcuni animali con una psiche facilmente eccitabile nel periodo postoperatorio, la sonda può provocare una reazione nettamente negativa quando si tenta di rimuoverla. In tali situazioni, si consiglia di instillare il passaggio nasale con dicaina o altri anestetici locali, nonché di installare anestetici nella cavità orale. Di norma, dopo 24-48 ore gli animali si abituano alle sensazioni spiacevoli e non tentano di rimuovere la sonda. Questo metodo di inserimento della sonda fornisce una decompressione dello stomaco a lungo termine e consente di fornire nutrizione enterale all'animale per 5-7 giorni.

L'intubazione intestinale viene eseguita durante l'intervento chirurgico per peritonite fibrinosa-purulenta diffusa, in caso di ostruzione intestinale acuta, quando si osserva un forte gonfiore dell'intestino e un allungamento eccessivo delle sue pareti con gas e contenuto intestinale. La necessità di questa manipolazione aumenta quando il chirurgo è incerto sulla vitalità dei tessuti della parete intestinale e sulla possibilità di sviluppare un fallimento della sutura dopo l'enterotomia (durante la rimozione di corpi estranei) o nell'area dell'anastomosi (durante la rimozione di corpi estranei). resezione). Come dimostra la nostra esperienza, è consigliabile eseguire l'intubazione intestinale utilizzando un metodo transanale di tipo chiuso. L'intubazione intestinale deve essere preceduta dall'introduzione di una soluzione allo 0,25% di novocaina in una quantità di 1-2 ml/kg nella radice del mesentere. Successivamente, l'assistente inserisce per via transanale un tubo ricurvo spesso nel retto (per questi scopi può essere utilizzato un tubo endotracheale di grande diametro) e fa passare attraverso di esso un tubo in PVC perforato nel colon. Il chirurgo lo afferra attraverso la parete del colon e, utilizzando movimenti di “cordatura” con entrambe le mani, sposta gradualmente il tubo endotracheale attraverso il lume intestinale nella posizione richiesta (50-60 cm oltre il sito di enterotomia). Di norma, questa manipolazione viene eseguita abbastanza rapidamente e facilmente, le maggiori difficoltà sorgono quando si passa un tubo dall'intestino crasso a quello tenue, che è associato alla struttura anatomica del passaggio dell'intestino tenue all'intestino crasso.

La presenza in quest'area della cosiddetta “valvola Bauginiana”, che è una sorta di barriera protettiva per la penetrazione del contenuto del colon con la corrispondente microflora nel lume dell'intestino tenue, non consente l'immediata attivazione della sonda inserito nel lume dell'intestino tenue, tuttavia, con alcune abilità questa manipolazione viene eseguita abbastanza rapidamente. L'ulteriore avanzamento della sonda è semplice. Lo schema dell'intubazione intestinale transanale è mostrato in Fig. 33.

La presenza di una sonda nell'intestino tenue consente di decomprimere l'intestino, evitare il cedimento delle suture anastomotiche, prevenire la paresi postoperatoria e, se necessario, lavare l'intestino per ridurre l'intossicazione e fornire nutrizione enterale. viene suturato alla piega perianale, dopo di che viene inserita una busta di plastica per raccogliere il liquido intestinale. Nel periodo postoperatorio la sonda viene lavata con acqua minerale senza gas 2-3 volte durante la giornata. Il lavaggio del colon viene continuato per due o tre giorni finché non viene ripristinata la normale peristalsi e dal tubo appare un contenuto intestinale normale. La sonda viene rimossa tirando lentamente con attenzione la sua estremità.

Fig.33. Schema di intubazione intestinale transanale. 1 - intestino tenue (sezione terminale); 2 — tubo per intubazione intestinale; 3 — linea di anastomosi, 4 — “valvola Bauginiana”; 5 - cieco; 6 - intestino crasso; 7 - ano

10.8. Tamponamento nasale

Nella pratica anestesiologica si verificano spesso danni ai passaggi nasali (lesioni alla mucosa durante manipolazioni brusche, lesioni alla testa, varie malattie), accompagnati da gravi emorragie.

Se è impossibile fermare l'emorragia con farmaci o tamponamento anteriore, si ricorre al tamponamento posteriore delle fosse nasali. Per fare ciò, l'animale viene anestetizzato, intubato (per evitare l'ostruzione della trachea con sangue e coaguli) e un sottile catetere, lungo 3 volte la lunghezza dei passaggi nasali, viene fatto passare attraverso i passaggi nasali fino all'epiglottide. Qui viene afferrato con una pinza e portato fuori. Una striscia di garza (tampone) di spessore adeguato, inumidita con una soluzione di perossido di idrogeno al 3%, è fissata saldamente all'estremità del catetere. Sollevando la seconda estremità del catetere, un tampone di garza viene gradualmente introdotto nei passaggi nasali, l'altra estremità viene fissata dall'esterno. Se necessario, il tamponamento posteriore viene integrato con il tamponamento anteriore. Di solito sono sufficienti 1-2 ore per fermare l'emorragia, ma se necessario, i tamponi possono essere lasciati nei passaggi nasali fino a 24 ore.

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Autore: , Ph.D., patologo, docente presso il Dipartimento di Anatomia Patologica e Fisiologia Patologica, per Operation.Info ©

La toracentesi (toracentesi) è una procedura che perfora la parete toracica per entrare nella cavità pleurica. La toracentesi viene eseguita per scopi diagnostici o per scopi terapeutici.

Dall'interno, il nostro torace è rivestito dalla pleura parietale e i polmoni sono ricoperti da uno strato viscerale. Lo spazio tra loro è la cavità pleurica. Normalmente contiene sempre circa 10 ml di liquido, che si forma costantemente e contemporaneamente viene assorbito. Questo fluido è necessario per un buon scorrimento degli strati pleurici durante la respirazione.

La pleura è ricca di vasi sanguigni. In una serie di malattie, la permeabilità di questi vasi aumenta e la produzione di fluido aumenta o il suo deflusso viene interrotto. Di conseguenza, si forma un versamento pleurico: il volume del liquido aumenta bruscamente e non può essere eliminato con nessun altro mezzo se non l'evacuazione attraverso una puntura.

In quali casi viene eseguita la toracentesi?

La toracentesi viene eseguita:

Controindicazioni alla toracentesi

Se si parla di evacuazione di una grande quantità di liquidi o di aria dalla cavità toracica, non esistono controindicazioni assolute alla puntura pleurica, poiché in questo caso si parla di violazione delle funzioni vitali (eventuale versamento o aria comprime il polmone e sposta il cuore di lato, il che può portare al collasso acuto di questi organi vitali).

Pertanto in questi casi la toracentesi non può essere eseguita a meno che il paziente stesso o i suoi parenti non rifiutino per iscritto l'intervento.

Controindicazioni relative alla toracentesi:

1. Diminuzione della coagulazione del sangue (INR maggiore di 2 o conta piastrinica inferiore a 50 mila).
2. Ipertensione portale e vene varicose delle vene pleuriche.
3. Pazienti con un polmone.
4. Grave condizione del paziente, ipotensione.
5. Definizione poco chiara della localizzazione del versamento.
6. Difficile fermare la tosse.
7. Difetti anatomici del torace.

Esami prima della procedura di toracentesi

Se si sospetta la presenza di liquido o aria nella cavità pleurica, di solito viene indirizzato il paziente radiografia. Questo metodo diagnostico in questo caso è abbastanza informativo ed è spesso sufficiente per chiarire la presenza di versamento e la sua quantità, nonché per diagnosticare il pneumotorace (presenza di aria nella cavità toracica).

Per lo stesso scopo, puoi eseguire esame ecografico della cavità pleurica(ecografia). Idealmente, la toracentesi dovrebbe essere eseguita sotto guida ecografica diretta.

A volte nei casi dubbi viene prescritto Tomografia computerizzata del torace(principalmente per chiarire la localizzazione della pleurite incistata).

Preparazione per la procedura di toracentesi

L’intervento di toracentesi può essere eseguito sia in regime ospedaliero che ambulatoriale. La toracentesi ambulatoriale può essere eseguita come procedura diagnostica, nonché come metodo di trattamento sintomatico in pazienti con una diagnosi chiara (malattie oncologiche, versamenti dovuti a insufficienza cardiaca, cirrosi epatica).

posizione del paziente durante la toracentesi

Il consenso alla procedura deve essere firmato. Se il paziente è incosciente, i parenti stretti firmano il consenso.

Prima della procedura, il medico determina ancora una volta il livello del liquido utilizzando le percussioni o (idealmente) gli ultrasuoni.

Si consiglia di far eseguire l'intervento da un chirurgo toracico utilizzando uno speciale kit per toracentesi. Ma in casi di emergenza, la toracentesi può essere eseguita da qualsiasi medico con un ago spesso adatto.

La toracentesi viene eseguita in anestesia locale. La posizione del paziente è seduta su una sedia, con il busto inclinato in avanti, le mani incrociate sul tavolo davanti a sé o dietro la testa.

I pazienti particolarmente ansiosi possono essere premedicati con un tranquillante prima della procedura.

Se il paziente è in condizioni gravi, la posizione può essere orizzontale. Le gravi condizioni del paziente richiedono anche un monitoraggio standard (pressione sanguigna, ECG, pulsossimetria), l'accesso alla vena centrale e l'ossigenazione attraverso un catetere nasale.

Come viene eseguita la toracentesi?

La puntura viene eseguita nello spazio intercostale 6-7 a metà tra la linea ascellare media e quella ascellare posteriore. L'ago viene inserito rigorosamente lungo il bordo superiore della costola per evitare danni al fascio neurovascolare.

La pelle viene trattata con un antisettico.

L'infiltrazione tissutale viene eseguita con una soluzione di novocaina o lidocaina, spostando gradualmente la siringa con un ago dalla pelle verso l'interno attraverso tutti gli strati. Il pistone della siringa viene periodicamente retratto per notare in tempo se l'ago entra nella nave.

Il periostio costale e la pleura parietale dovrebbero essere particolarmente ben anestetizzati. Quando l'ago penetra nella cavità pleurica, di solito si avverte un avvallamento e quando il pistone viene sollevato, il liquido pleurico inizia a fluire nella siringa. A questo punto viene misurata la profondità di penetrazione dell'ago. L'ago dell'anestesia viene rimosso.

Uno spesso ago da toracentesi viene inserito nel sito dell'anestesia. Viene effettuato attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo approssimativamente alla profondità rilevata durante l'anestesia.

All'ago è collegato un adattatore, che è collegato ad una siringa e ad un tubo collegato all'aspirazione. Il liquido pleurico viene aspirato in una siringa per essere inviato al laboratorio. Il liquido è distribuito in tre provette: per la ricerca batteriologica, biochimica e anche per lo studio della composizione cellulare.

Per rimuovere grandi volumi di liquido, viene utilizzato un catetere morbido e flessibile inserito attraverso un trequarti. A volte il catetere viene lasciato in sede per drenare la cavità pleurica.

Normalmente non vengono aspirati più di 1,5 litri di liquido alla volta. Se si verificano forti dolori, mancanza di respiro o grave debolezza, la procedura viene interrotta.

Una volta completata la puntura, l'ago o il catetere vengono rimossi, il sito della puntura viene nuovamente trattato con un antisettico e viene applicata una benda adesiva.

Video: tecnica di drenaggio del cavo pleurico secondo Bulau

Video: esempio di toracentesi

Video: film didattico inglese sulla toracentesi

Toracentesi per pneumotorace

Il pneumotorace è l'ingresso di aria nella cavità toracica a causa di una lesione o spontaneamente a causa della rottura del polmone dovuta alla sua malattia. La toracentesi per pneumotorace viene eseguita in caso di pneumotorace tensivo o in pneumotorace ordinario con insufficienza respiratoria crescente.

Una puntura della parete toracica per pneumotorace viene eseguita lungo la linea emiclaveare lungo il bordo superiore della terza costola. L'aspirazione dell'aria viene effettuata utilizzando un ago o (preferibilmente) un catetere.

L'aria esce dalla cavità pleurica con un caratteristico sibilo. Aspirare tutta l'aria necessaria per eliminare i sintomi dell'ipossia.

Spesso, con il pneumotorace, è necessario il drenaggio della cavità pleurica, ovvero il catetere o il tubo di drenaggio vengono lasciati al suo interno per un po ', l'estremità del catetere viene abbassata in un vaso con acqua (come una "serratura d'acqua"). La rimozione del tubo di drenaggio viene effettuata un giorno dopo la cessazione del passaggio dell'aria, dopo il controllo radiografico dell'espansione del polmone.

A volte, con lesioni al torace, si verifica l'emopneumotorace: sia il sangue che l'aria si accumulano nella cavità pleurica. In questi casi, la puntura può essere eseguita in due punti: per evacuare il fluido - lungo la linea ascellare posteriore, per rimuovere l'aria - davanti lungo la linea emiclaveare.

Video: Toracentesi per la decompressione del pneumotorace iperteso

Dopo la puntura

Immediatamente dopo la puntura possono comparire tosse secca e dolore al petto (se la pleura era infiammata).

Possibili complicazioni dopo la toracentesi

In alcuni casi, la toracentesi è irta delle seguenti complicazioni:

• Puntura polmonare.
• Lo sviluppo di pneumotorace dovuto alla perdita d'aria attraverso una puntura o da un polmone danneggiato.
• Emorragia nella cavità pleurica dovuta a danno vascolare.
• Edema polmonare dovuto alla simultanea evacuazione di una grande quantità di liquido.
• Infezione con lo sviluppo di un processo infiammatorio.
• Danni al fegato o alla milza se la puntura è troppo bassa o troppo profonda.
• Enfisema sottocutaneo.
• Svenimento a causa di un forte calo della pressione sanguigna.
• Estremamente raro: embolia gassosa con esito fatale.