Cateterizzazione venosa centrale. Puntura dell'arteria femorale secondo Seldinger Cateterizzazione dei grandi vasi secondo Seldinger

Per l’accesso venoso centrale, viene spesso utilizzata la vena giugulare interna destra o la vena succlavia destra. Ciò è dovuto al fatto che il dotto linfatico toracico passa a sinistra e può essere danneggiato durante il cateterismo. E anche attraverso la vena giugulare interna sinistra c'è un deflusso di sangue dall'emisfero dominante del cervello. E in caso di complicanze purulente o trombotiche, le conseguenze neurologiche per il paziente possono essere più gravi.

Si ritiene che il cateterismo della vena giugulare interna sia accompagnato da meno complicazioni (trombosi, sanguinamento) rispetto al cateterismo della vena succlavia. Allo stesso tempo, in alcuni casi è più conveniente utilizzare l'approccio succlavio, ad esempio: con ipovolemia, agitazione motoria, bassa pressione sanguigna nel paziente, ecc.

Il cateterismo della vena femorale è associato ad un aumentato rischio di complicanze infettive e trombotiche. E viene utilizzato come opzione di backup se è impossibile eseguire il cateterismo centrale da un altro accesso. Per facilitare la ricerca di una vena e ridurre il rischio di complicanze, l’esame ecografico consente di chiarire le caratteristiche individuali della posizione dei tronchi venosi del paziente.

Attenzione! Se un tentativo di cateterizzare una vena si conclude con un fallimento, non insistere e chiamare immediatamente un collega per chiedere aiuto: spesso aiuta, se non a risolvere il problema, almeno a evitare problemi in futuro.

Puntura della vena giugulare interna destra tramite accesso centrale

Posizionare il paziente sulla schiena, con le braccia lungo il corpo, girare la testa a sinistra. Per aumentare il riempimento delle vene centrali e ridurre il rischio di embolia gassosa, posizionare la posizione Trendelenburg (la testiera del lettino è abbassata di 15° verso il basso), se la struttura del letto non lo consente - orizzontale.

Determinare la posizione dell'arteria carotide destra. La vena giugulare interna si trova più superficialmente, laterale e parallela all'arteria carotide. Trattare la pelle con un antisettico e limitare il sito della puntura con salviette sterili. Infiltrare la pelle e il tessuto sottocutaneo sopra il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo a livello della cartilagine tiroidea con 5 ml di soluzione di lidocaina all'1%. Una puntura di ricerca viene eseguita con un ago intramuscolare per localizzare la posizione della vena con il rischio minimo di sanguinamento significativo dovuto alla puntura involontaria dell'arteria.

Dovresti anche usare un "ago di ricerca" se c'è coagulopatia, o se l'ago da puntura del set è scomodo per te, o se devi inserire un catetere di grande diametro. Se avete una buona manualità potete naturalmente rifiutarvi di utilizzare la “perforazione di ricerca”. Con la mano sinistra, determina il percorso dell'arteria carotide. Inserire l'ago leggermente lateralmente (circa 1 cm) dell'arteria con un angolo di 45° rispetto alla pelle verso il capezzolo destro negli uomini o verso la spina iliaca anteriore superiore destra nelle donne. Far avanzare lentamente l'ago, mantenendo il vuoto nella siringa, fino al prelievo del sangue. La vena si trova superficialmente, quindi non dovresti inserire l'ago più in profondità di 3-4 centimetri.

Se non si trova una vena, ritirare lentamente l'ago sotto la pelle, mantenendo il vuoto nella siringa (poiché l'ago potrebbe forare accidentalmente entrambe le pareti della vena). Se non riesci a prelevare il sangue, riprova, questa volta prendendo una direzione leggermente più mediale. Una volta che sei sicuro di aver trovato una vena, puoi rimuovere l'ago di ricerca, ricordando la direzione della puntura, oppure lasciarlo in posizione, rimuovendolo dopo che l'ago del set ha colpito la vena. La puntura venosa con un ago del set viene eseguita nella direzione determinata durante la puntura di ricerca.

Puntura della vena succlavia destra

Posizionare il paziente sulla schiena, con le braccia lungo il corpo, girare la testa a sinistra. Per muovere le spalle indietro e in basso, posiziona un cuscino tra le scapole. Per aumentare il riempimento delle vene centrali e ridurre il rischio, posizionare la posizione Trendelenburg (la testiera del lettino è abbassata di 15° verso il basso), se la struttura del letto non lo consente - orizzontale.

Senti la tacca giugulare dello sterno, delle articolazioni sternoclavicolare e acromionclavicolare. Successivamente, trattare la pelle con una soluzione antisettica e limitare il sito della puntura con salviette sterili. Il punto di puntura si trova 2-3 cm sotto la clavicola, al confine tra il suo terzo medio e mediale. Infiltrare la pelle e il tessuto sottocutaneo attorno al sito di puntura con 5-10 ml di soluzione di lidocaina all'1%.

Inserire l'ago attraverso il punto indicato fino a toccare la clavicola. Spingi gradualmente l'estremità dell'ago verso il basso finché non si trova appena sotto la clavicola. Quindi ruotare e puntare l'ago verso la tacca giugulare. Far avanzare lentamente l'ago in avanti, mantenendo il vuoto nella siringa, fino al prelievo del sangue. L'estremità tagliata dell'ago deve essere rivolta verso il cuore: ciò aumenta la probabilità di una corretta installazione del catetere. Cerca di mantenere l'ago parallelo al piano del letto (per evitare la puntura dell'arteria succlavia o della pleura);

Se manca una vena, ritirare lentamente l'ago sotto la pelle mantenendo il vuoto nella siringa. Sciacquare l'ago e assicurarsi che sia pulito. Riprovare, prendendo la direzione dell'iniezione un po' più cranialmente.

Puntura della vena femorale destra

Posizionare il paziente sulla schiena, con un cuscino posto sotto i glutei. La gamba dovrebbe essere leggermente abdotta e girata verso l'esterno. Determinare la pulsazione dell'arteria femorale sotto il legamento inguinale: la vena femorale si trova più medialmente. Trattare la pelle con un antisettico e limitare il sito della puntura con salviette sterili. Successivamente, infiltrare la pelle e il tessuto sottocutaneo con 5 ml di una soluzione di lidocaina all'1%. Incidere la pelle con un bisturi con una lama piccola.

2 cm sotto il legamento inguinale, determinare il decorso dell'arteria femorale con due dita della mano sinistra. L'ago viene inserito 1 cm medialmente rispetto all'arteria femorale con un angolo di 30° rispetto alla pelle e diretto lungo la vena, mantenendo il vuoto nella siringa fino al prelievo del sangue. La vena si trova solitamente ad una profondità di 2-4 cm dalla superficie della pelle. È conveniente utilizzare come ago un catetere venoso periferico G14-16, dopo aver accertato che passi attraverso il conduttore.

Se non trovi una vena, rimuovi lentamente l'ago mantenendo il vuoto nella siringa. Sciacquare l'ago e assicurarsi che sia pulito. Riprovare, puntando l'ago leggermente a destra o a sinistra del sito di puntura originale.

Inserimento del catetere Seldinger

Immediatamente dopo la puntura della vena, assicurarsi che il sangue scorra facilmente nella siringa. Scollegare la siringa tenendo l'ago in posizione. Prova ad appoggiare la mano sul corpo del paziente per ridurre al minimo il rischio di migrazione dell'ago dal lume della vena. Chiudere il padiglione dell'ago con il dito per evitare l'ingresso di aria;

Inserire l'estremità flessibile del filo guida nell'ago. Se si incontra resistenza all'avanzamento del conduttore, girarlo con attenzione e provare a farlo avanzare. Se questo non aiuta, rimuovi il conduttore metallico. Valutare nuovamente l'aspirazione del sangue dalla vena. Cambia l'angolazione dell'ago o ruotalo, controlla il flusso di sangue nella siringa. Riprova. Se non fosse possibile inserire un conduttore in plastica, per evitare tagli, è necessario rimuoverlo insieme all'ago.

Dopo aver inserito il filo guida a metà nella vena, rimuovere l'ago. Prima di inserire il dilatatore, incidere la pelle con un bisturi a lama piccola; Inserire un dilatatore attraverso il filo guida. Cerca di avvicinare il dilatatore con le dita alla pelle per evitare di piegare il conduttore e traumi aggiuntivi al tessuto o addirittura alla vena. Non è necessario inserire il dilatatore per tutta la sua lunghezza; è sufficiente creare un tunnel nella pelle e nel tessuto sottocutaneo senza penetrare nel lume della vena. Rimuovere il dilatatore e inserire il catetere. Rimuovere il conduttore. Eseguire un test di aspirazione. Il flusso sanguigno libero indica che il catetere si trova nel lume della vena.

Monitoraggio della corretta posizione dell'estremità distale del catetere giugulare o succlavia

L'estremità del catetere dovrebbe trovarsi nella vena cava. Se il catetere si trova in alto nella parte superiore della vena cava, la sua estremità può appoggiarsi alla parete opposta della vena, il che complica le infusioni e contribuisce alla formazione di un trombo parietale. La presenza di un catetere nelle cavità del cuore provoca disturbi del ritmo e aumenta il rischio di perforazione cardiaca.

L'installazione di un catetere sotto controllo ECG consente di ottimizzare la sua posizione e ridurre la probabilità di complicanze.

1. Il catetere viene lavato con soluzione salina. Un conduttore metallico viene inserito nel catetere in modo che non si estenda oltre il catetere (alcuni conduttori hanno un contrassegno speciale). Oppure un ago intramuscolare metallico viene inserito attraverso il tappo del catetere e il catetere viene riempito con una soluzione al 7,5%. Una spina viene inserita nell'ago;

2. Collegare il filo a “V” della derivazione toracica dell'elettrocardiografo o del cardioscopio all'ago o al conduttore utilizzando una pinza a coccodrillo. E attiva la modalità "rapimento toracico" sul dispositivo di registrazione. Oppure collegare il filo della mano destra all'elettrodo distale e accendere il secondo (II) cavo del cardioscopio o del cardiografo;

3. Se l'estremità del catetere si trova nel ventricolo destro, sullo schermo del monitor vediamo un complesso QRS di elevata ampiezza (5-10 volte più grande del normale). Stringendo lentamente il catetere si osserva una diminuzione dell'ampiezza del complesso QRS, ma l'onda P rimane molto alta, il che indica che il catetere è in atrio.

Un ulteriore serraggio del catetere porta alla normalizzazione dell'ampiezza dell'onda P. Stringiamo il catetere di circa 1 cm in più: questa è la posizione ottimale del catetere nella vena cava superiore.

4. Fissare il catetere alla pelle con una sutura o un nastro adesivo. Applicare una medicazione sterile.

Controllo radiografico della posizione del catetere centrale

Dopo la cateterizzazione della vena giugulare interna o succlavia, deve essere eseguita una radiografia del torace per confermare il corretto posizionamento del catetere ed escludere il pneumotorace. Se il paziente è sottoposto a ventilazione meccanica, la radiografia viene eseguita immediatamente dopo la cateterizzazione. Se il paziente respira in modo indipendente - dopo 3-4 ore. Se sono presenti segni di emotorace o pneumotorace, la radiografia viene eseguita immediatamente.

Determinazione della posizione corretta dell'estremità distale del catetere sull'immagine radiografica

In una radiografia del torace anteriore negli adulti, l'estremità del catetere deve trovarsi a non più di 2 cm sotto la linea che collega le estremità inferiori della clavicola. Questa linea divide la vena cava superiore in due sezioni situate sotto e sopra il bordo superiore del pericardio. Se il catetere viene inserito nella vena cava inferiore, la sua estremità deve trovarsi al di sotto del livello del diaframma.

Complicazioni

Puntura arteriosa

Se fori accidentalmente un'arteria, esercita una pressione sul sito della puntura per 5-10 minuti, quindi ripeti la puntura in vena.

Pneumotorace/idrotorace

Un paziente sottoposto a ventilazione meccanica può sviluppare pneumotorace tensivo. In questo caso, anche con un piccolo pneumotorace, è necessario il drenaggio della cavità pleurica. Se il paziente respira da solo, con un piccolo pneumotorace, viene effettuata l'osservazione dinamica. Se sono presenti grandi segni di insufficienza respiratoria, drenare la cavità pleurica.

L'idrotorace è spesso associato al fatto che l'estremità del catetere si trova nella cavità pleurica. A volte il fluido può essere evacuato attraverso il catetere installato in modo errato abbassando la testiera del tavolo o del letto.

Spostamento del catetere succlavia nella vena giugulare interna

La posizione del catetere dovrebbe essere modificata, poiché l'introduzione di soluzioni ipertoniche nella vena giugulare interna può causare trombosi venosa.

Frequenti extrasistoli ventricolari o tachicardia ventricolare

Lo sviluppo di queste aritmie può indicare che la punta del catetere si trova direttamente sulla valvola tricuspide. Tirare indietro il catetere di qualche centimetro.

Infezione del catetere

Si verifica l'infezione più comune Staphylococcus aureus E S. epidermidis, ma nei pazienti con immunodeficienza, i bacilli gram-negativi o i funghi possono diventare agenti causali dell'infezione.

Chiari segni di infezione catetere: dolore, arrossamento della pelle e secrezione purulenta nella sede del catetere.

Possibile infezione del catetere: in presenza di febbre o altri segni sistemici, ma nessun segno di infezione nella sede del catetere.

In In tutti i casi, il catetere deve essere rimosso, e inviare la sua fine per la coltura batteriologica e prescrivere antibiotici.

LE INDICAZIONI per il cateterismo possono includere:

Inaccessibilità delle vene periferiche per la terapia infusionale;

Operazioni lunghe con grande perdita di sangue;

La necessità di grandi volumi di terapia infusionale;

La necessità di nutrizione parenterale, compresa la trasfusione di soluzioni concentrate e ipertoniche;

La necessità di studi diagnostici e di controllo per misurare la CVP (pressione venosa centrale).

CONTROINDICAZIONI al cateterismo PV sono:

Sindrome della vena cava superiore:

Sindrome di Paget-Schroeter (trombosi acuta della vena succlavia);

Disturbi acuti del sistema di coagulazione del sangue verso l'ipocoagulazione;

Processi infiammatori locali nei siti di cateterizzazione venosa;

Grave insufficienza respiratoria con enfisema polmonare;

Pneumotorace bilaterale;

Lesione alla zona della clavicola.

In caso di CPV infruttuoso o di sua impossibilità, per il cateterismo vengono utilizzate le vene giugulari o femorali interne ed esterne.

La vena succlavia parte dal bordo inferiore della 1a costola, la circonda dall'alto, devia verso l'interno, verso il basso e leggermente in avanti nel punto di inserzione della 1a costola del muscolo scaleno anteriore ed entra nella cavità toracica. Dietro l'articolazione sternoclavicolare si collegano con la vena giugulare interna e formano la vena brachiocefalica, che nel mediastino con lo stesso lato sinistro forma la vena cava superiore. Di fronte al PV c'è la clavicola. Il punto più alto del PV è determinato anatomicamente a livello del centro della clavicola in corrispondenza del suo bordo superiore.

Lateralmente dalla metà della clavicola, la vena si trova anteriormente e inferiormente all'arteria succlavia. Medialmente dietro la vena si trovano i fasci del muscolo scaleno anteriore, dell'arteria succlavia e, quindi, la cupola della pleura, che si innalza sopra l'estremità sternale della clavicola. Il PV passa anteriormente al nervo frenico. A sinistra, il dotto linfatico toracico sfocia nella vena brachiocefalica.

Per CPV sono necessari i seguenti farmaci: soluzione di novocaina 0,25% - 100 ml; soluzione di eparina (5000 unità in 1 ml) - 5 ml; Soluzione di iodio al 2%; alcol 70°; antisettico per il trattamento delle mani di un medico che esegue un'operazione; cleol. strumenti sterili: bisturi appuntiti; siringa da 10ml; aghi per iniezione (sottocutanea, endovenosa) - 4 pezzi; ago per la cateterizzazione delle vene; ago chirurgico; porta aghi; forbici; morsetti chirurgici e pinzette, 2 pezzi ciascuno; un catetere endovenoso con una cannula, un tappo e un filo guida corrispondente allo spessore del diametro del lume interno del catetere e al doppio della sua lunghezza; contenitore per anestetico, confezione con lenzuolo, pannolino, maschera di garza, guanti chirurgici, materiale per medicazioni (palline, tovaglioli).

Tecnica di cateterizzazione

La stanza in cui viene eseguita la CPV deve trovarsi in una sala operatoria sterile: spogliatoio, unità di terapia intensiva o sala operatoria.

In preparazione alla CPV, il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio con la testa abbassata di 15° per prevenire l'embolia gassosa.

La testa è girata nella direzione opposta a quella da forare, le braccia sono distese lungo il corpo. In condizioni sterili, un centinaio viene coperto con gli strumenti di cui sopra. Il medico si lava le mani come prima di un'operazione normale e indossa i guanti. Il campo chirurgico viene trattato due volte con una soluzione di iodio al 2%, coperto con un pannolino sterile e trattato nuovamente con alcool a 70°.

Accesso succlavio Utilizzando una siringa con un ago sottile, viene iniettata per via intradermica una soluzione di procaina allo 0,5% per creare una “buccia di limone” in un punto situato 1 cm sotto la clavicola sulla linea che separa il terzo medio e interno della clavicola. L'ago viene fatto avanzare medialmente verso il bordo superiore dell'articolazione sternoclavicolare, applicando continuamente la soluzione di procaina. L'ago viene fatto passare sotto la clavicola e lì viene iniettato il resto della procaina. L'ago viene rimosso con un ago spesso e affilato, limitando la profondità del suo inserimento con l'indice, e la pelle viene forata ad una profondità di 1–1,5 cm nel punto della “scorza di limone”. L'ago viene rimosso Una siringa con una capacità di 20 ml viene riempita fino a metà con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e un ago non molto affilato (per evitare la perforazione dell'arteria) lungo 7-10 cm con un'estremità smussata smussata viene mettere. La direzione della smussatura deve essere segnata sulla cannula. Quando si inserisce l'ago, la sua smussatura deve essere orientata in direzione caudo-mediale. L'ago viene inserito in una foratura precedentemente praticata con un ago affilato (vedi sopra) e la profondità di possibile inserimento dell'ago deve essere limitata al dito indice (non più di 2 cm). L'ago viene fatto avanzare medialmente verso il bordo superiore dell'articolazione sternoclavicolare, tirando periodicamente indietro lo stantuffo, controllando il flusso di sangue nella siringa. In caso di insuccesso si spinge indietro l'ago senza rimuoverlo completamente e si ripete il tentativo, modificando di diversi gradi la direzione di avanzamento. Non appena il sangue appare nella siringa, parte di esso viene iniettato nuovamente nella vena e nuovamente risucchiato nella siringa, cercando di ottenere un flusso sanguigno inverso affidabile. Se si ottiene un risultato positivo, chiedere al paziente di trattenere il respiro e di estrarre la siringa dall'ago, schiacciandone il foro con un dito: con leggeri movimenti di avvitamento si inserisce nell'ago per metà il conduttore, la cui lunghezza è poco più del doppio di quella dell'ago. la lunghezza del catetere. Al paziente viene nuovamente chiesto di trattenere il respiro, la guida viene rimossa, chiudendo il foro del catetere con un dito, quindi su quest'ultimo viene messo un tappo di gomma. Successivamente, al paziente è consentito respirare. Se il paziente è incosciente, tutte le manipolazioni associate alla depressurizzazione del lume dell'ago o del catetere situato nella vena succlavia vengono eseguite durante l'espirazione. Il catetere è collegato al sistema di infusione e fissato alla pelle con un'unica sutura di seta. Applicare una medicazione asettica.

Complicazioni con CPV

Posizione errata del filo guida e del catetere.

Porta a:

Disturbi del ritmo cardiaco;

Perforazione della parete venosa, cuore;

Migrazioni attraverso le vene;

Somministrazione paravasale di liquidi (idrotorace, infusione nella fibra);

Torsione del catetere e formazione di un nodo su di esso.

In questi casi sono necessari la correzione della posizione del catetere, l'assistenza di consulenti ed eventualmente la sua rimozione per evitare di peggiorare le condizioni del paziente.

La puntura dell'arteria succlavia di solito non porta a conseguenze gravi se viene prontamente identificata dal sangue pulsante rosso vivo.

Per evitare l'embolia gassosa, è necessario mantenere la tenuta del sistema. Dopo il cateterismo, di solito viene ordinata una radiografia del torace per escludere un possibile pneumotorace.

Se il catetere viene lasciato nel PV per lungo tempo possono verificarsi le seguenti complicazioni:

Trombosi venosa.

Trombosi del catetere,

Trombo-embolia gassosa, complicazioni infettive (5 - 40%), come suppurazione, sepsi, ecc.

Per prevenire queste complicazioni, è necessario prendersi cura adeguatamente del catetere. Prima di ogni manipolazione è opportuno lavarsi le mani con sapone, asciugarle e trattarle con alcool a 70°. Per prevenire l'AIDS e l'epatite da siero, indossare guanti di gomma sterili. L'adesivo viene cambiato quotidianamente e la pelle attorno al catetere viene trattata con una soluzione di iodio al 2%, una soluzione di verde brillante all'1% o blu di metilene. Il sistema di infusione viene cambiato quotidianamente. Il catetere viene lavato con una soluzione di eparina dopo ogni utilizzo per creare un “blocco dell'eparina”. È necessario assicurarsi che il catetere non sia pieno di sangue. Il catetere viene cambiato utilizzando una guida ogni 5 - 10 giorni per prevenire complicazioni. Se ciò si verifica, il catetere viene rimosso immediatamente.

Pertanto, la CPV è un'operazione piuttosto complessa, che ha le sue indicazioni e controindicazioni. A causa delle caratteristiche individuali del paziente, della violazione della tecnica di cateterizzazione, delle omissioni nella cura del catetere, possono verificarsi complicazioni con danni al paziente, pertanto sono state create istruzioni per tutti i livelli del personale medico correlato a questo (medico curante, team esecuzione di CPV, infermiere nella sala di manipolazione). Tutte le complicazioni devono essere registrate e discusse dettagliatamente nel dipartimento.

L'accesso al PV può essere succlavio o sopraclavicolare. Il primo è il più comune (probabilmente a causa della sua implementazione precedente). Esistono molti punti per la puntura e il cateterismo della vena succlavia, alcuni di essi (nominati dagli autori) sono mostrati nella figura

Molto utilizzato è il punto Apaniak, che si trova 1 cm sotto la clavicola lungo la linea che divide il terzo interno e medio della clavicola (nella fossa succlavia). Dalla mia esperienza, il punto può essere trovato (questo è particolarmente importante nei pazienti obesi) se il secondo dito della mano sinistra (con CPV a sinistra) è posizionato nella tacca suvarara dello sterno e il primo e il terzo dito scivolare lungo i bordi inferiore e superiore della clavicola finché il primo dito non tocca la fossa succlavia. L'ago per la puntura del PV deve essere diretto con un angolo di 45 rispetto alla clavicola nella proiezione dell'articolazione sternoclavicolare tra la clavicola e la prima costola (lungo la linea che collega il primo e il secondo dito); non deve essere perforato più in profondità .

RICONOSCIMENTO DELLA PUNTURA DELL'ARTERIA E PREVENZIONE DELL'EMBOLIA ARIA.

In tutti i pazienti con pressione sanguigna normale e normale tensione di ossigeno nel sangue, la puntura arteriosa è facilmente riconoscibile dal flusso pulsante e dal colore rosso vivo del sangue. Tuttavia, nei pazienti con ipotensione profonda o desaturazione arteriosa significativa, questi segni possono essere assenti. In caso di dubbi sulla posizione dell'ago guida, in una vena o in un'arteria, è necessario inserire nel vaso un catetere numero 18 a lume singolo, disponibile nella maggior parte dei kit, su una guida metallica. Questo passaggio non richiede l'uso di un extender. Il catetere può essere collegato ad un trasduttore di pressione per identificare l'onda del polso venoso e la pressione venosa. È possibile prelevare due campioni di sangue identici contemporaneamente per determinare i gas nel sangue dal catetere e da qualsiasi altra arteria. Se il contenuto di gas è significativamente diverso, il catetere è nella vena.

I pazienti con respirazione spontanea hanno una pressione venosa negativa nel torace al momento dell'inspirazione. Se il catetere è in libera comunicazione con l’aria esterna, questa pressione negativa può attirare aria nella vena, provocando un’embolia gassosa. Anche una piccola quantità di aria può essere fatale, soprattutto se viene trasferita nella circolazione sistemica attraverso un difetto del setto atriale o ventricolare. Per evitare tale complicanza, la bocca del catetere deve essere sempre chiusa e al momento del cateterismo il paziente deve trovarsi nella posizione di Trandelenburg. Se si verifica un'embolia gassosa, per impedire l'ingresso di aria nel tratto di efflusso del ventricolo destro, il paziente deve essere posto nella posizione di Trandelenburg con il corpo inclinato a sinistra. Per accelerare il riassorbimento dell'aria, dovrebbe essere prescritto ossigeno al 100%. Se il catetere è nella cavità cardiaca, è necessario utilizzare l'aspirazione dell'aria.

PRESCRIZIONE PREVENZIONALE DI ANTIBIOTICI.

La maggior parte degli studi sull’uso profilattico degli antibiotici hanno dimostrato che questa strategia era associata ad una riduzione delle complicanze infettive che coinvolgono il flusso sanguigno. Tuttavia l’uso degli antibiotici è sconsigliato poiché favorisce l’attivazione di microrganismi sensibili agli antibiotici.

Cura del sito di manipolazione

UNGUENTI, POLSINI SOTTOCUTANEI E BENDE

L'applicazione di una pomata antibiotica (p. es., basitramicina, mupirocina, neomicina o polimixina) al sito del catetere aumenta l'incidenza della colonizzazione fungina del catetere, promuove l'attivazione di batteri resistenti agli antibiotici e non riduce il numero di infezioni correlate al catetere che coinvolgono il flusso sanguigno. Questi unguenti non dovrebbero essere usati. Allo stesso modo, l’uso di polsini sottocutanei impregnati di argento non riduce l’incidenza delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere e pertanto non è raccomandato. Poiché le evidenze sono contrastanti per quanto riguarda il tipo ottimale di medicazione (garze contro materiali trasparenti) e la frequenza ottimale dei cambi di medicazione, non è possibile formulare raccomandazioni basate sull’evidenza.

Il modo più semplice e veloce per accedere alla somministrazione dei farmaci è eseguire il cateterismo. Vengono utilizzati principalmente vasi grandi e centrali come la vena cava interna superiore o la vena giugulare. Se non è possibile accedervi, vengono trovate opzioni alternative.

Perché viene effettuato?

La vena femorale si trova nella zona inguinale ed è una delle grandi arterie che defluiscono il sangue dagli arti inferiori di una persona.

Il cateterismo della vena femorale salva la vita, poiché si trova in un luogo accessibile e nel 95% dei casi le manipolazioni hanno successo.

Le indicazioni per questa procedura sono:

• impossibilità di somministrare farmaci nella vena giugulare o cava superiore;
• emodialisi;
• effettuare azioni di rianimazione;
• diagnostica vascolare (angiografia);
• la necessità di infusioni;
• stimolazione cardiaca;
• bassa pressione sanguigna con emodinamica instabile.

Preparazione per la procedura

Per la puntura della vena femorale, il paziente viene posto sul lettino in posizione supina e gli viene chiesto di allungare le gambe e di allargarle leggermente. Posiziona un cuscino di gomma o un cuscino sotto la parte bassa della schiena. La superficie cutanea viene trattata con una soluzione asettica, i peli vengono rasati se necessario e il sito di iniezione viene delimitato con materiale sterile. Prima di utilizzare l'ago, individuare la vena con il dito e controllare la pulsazione.

La procedura include:

• guanti sterili, bende, tovaglioli;
• antidolorifico;
• Aghi per cateterismo calibro 25, siringhe;
• ago misura 18;
• catetere, filo guida flessibile, dilatatore;
• bisturi, materiale di sutura.

Gli articoli per il cateterismo devono essere sterili e alla portata del medico o dell'infermiere.

Tecnica, inserimento del catetere Seldinger

Seldinger è un radiologo svedese che nel 1953 sviluppò un metodo per cateterizzare i grandi vasi utilizzando un filo guida e un ago. La puntura dell'arteria femorale con il suo metodo viene eseguita ancora oggi:

• Lo spazio tra la sinfisi pubica e la spina iliaca anteriore è convenzionalmente diviso in tre parti. L'arteria femorale si trova alla giunzione del terzo mediale e medio di quest'area. La nave deve essere spostata lateralmente, poiché la vena corre parallela.
• Il sito della puntura viene perforato su entrambi i lati, somministrando un'anestesia sottocutanea con lidocaina o un altro anestetico.
• L'ago viene inserito con un angolo di 45 gradi nel punto di pulsazione della vena, nella zona del legamento inguinale.
• Quando appare sangue color ciliegia scuro, l'ago da puntura viene spostato lungo il vaso di 2 mm. Se il sangue non appare, è necessario ripetere la procedura dall'inizio.
• L'ago viene tenuto immobile con la mano sinistra. Un conduttore flessibile viene inserito nella sua cannula e fatto avanzare attraverso il taglio nella vena. Niente deve interferire con il movimento nel vaso; se si incontra resistenza è necessario ruotare leggermente lo strumento.
• Dopo l'inserimento riuscito, l'ago viene rimosso, premendo il sito di iniezione per evitare l'ematoma.
• Sul conduttore viene applicato un dilatatore, previa asportazione del punto di inserzione con un bisturi, e lo si inserisce nel vaso.
• Si rimuove il dilatatore e si inserisce il catetere ad una profondità di 5 cm.
• Dopo aver sostituito con successo il filo guida con un catetere, collegarvi una siringa e tirare lo stantuffo verso di sé. Se il sangue scorre, viene collegata e fissata un'infusione con una soluzione isotonica. Il libero passaggio del farmaco indica che la procedura è stata completata correttamente.
• Dopo la manipolazione, al paziente viene prescritto il riposo a letto.

Installazione di un catetere sotto controllo ECG

L'uso di questo metodo riduce il numero di complicanze post-manipolazione e facilita il monitoraggio delle condizioni della procedura., la cui successione è la seguente:

• Il catetere viene pulito con una soluzione isotonica utilizzando una guida flessibile. L'ago viene inserito attraverso il tappo e il tubo viene riempito con una soluzione di NaCl.
• L'elettrocatetere “V” è collegato all'agocannula o fissato con un morsetto. Il dispositivo attiva la modalità “abduzione toracica”. Un altro metodo suggerisce di collegare il filo della mano destra all'elettrodo e di accendere la derivazione numero 2 sul cardiografo.
• Quando l'estremità del catetere si trova nel ventricolo destro del cuore, il complesso QRS sul monitor diventa più alto del normale. Il complesso viene ridotto aggiustando e tirando il catetere. Un'onda P alta indica la posizione del dispositivo nell'atrio. Un'ulteriore direzione fino alla lunghezza di 1 cm porta all'allineamento della punta secondo la norma e alla corretta posizione del catetere nella vena cava.
• Una volta completate le manipolazioni, il tubo viene suturato o fissato con una benda.

Possibili complicazioni

Quando si esegue il cateterismo, non è sempre possibile evitare complicazioni:

• La conseguenza spiacevole più comune è la puntura della parete posteriore della vena e, di conseguenza, la formazione di un ematoma. Ci sono momenti in cui è necessario praticare un'ulteriore incisione o puntura con un ago per rimuovere il sangue accumulato tra i tessuti. Al paziente viene prescritto il riposo a letto, un bendaggio stretto e un impacco caldo sulla zona della coscia.
• La formazione di coaguli di sangue nella vena femorale comporta un alto rischio di complicanze dopo la procedura. In questo caso, la gamba viene posizionata su una superficie rialzata per ridurre il gonfiore. Vengono prescritti farmaci che fluidificano il sangue e aiutano a risolvere i coaguli di sangue.
• La flebite post-iniezione è un processo infiammatorio sulla parete venosa. Le condizioni generali del paziente peggiorano, appare una temperatura fino a 39 gradi, la vena sembra un laccio emostatico, il tessuto attorno ad essa si gonfia e diventa caldo. Al paziente viene somministrata una terapia antibatterica e un trattamento con farmaci non steroidei.
• L'embolia gassosa è l'ingresso di aria in un vaso venoso attraverso un ago. L'esito di questa complicanza può essere la morte improvvisa. I sintomi di embolia comprendono debolezza, deterioramento delle condizioni generali, perdita di coscienza o convulsioni. Il paziente viene trasferito in terapia intensiva e collegato ad un respiratore. Con l’assistenza tempestiva, le condizioni della persona ritornano alla normalità.
• L'infiltrazione è l'introduzione del farmaco non in un vaso venoso, ma sotto la pelle. Può portare alla necrosi dei tessuti e all'intervento chirurgico. I sintomi includono gonfiore e arrossamento della pelle. Se si verifica un infiltrato è necessario effettuare impacchi riassorbibili e rimuovere l'ago, interrompendo il flusso del farmaco.

La medicina moderna non si ferma ed è in continua evoluzione per salvare quante più vite possibile. Non sempre è possibile fornire assistenza in tempo, ma con l'introduzione delle nuove tecnologie, la mortalità e le complicanze dovute a manipolazioni complesse stanno diminuendo.

Per la puntura e il cateterismo delle vene centrali, viene spesso utilizzata la vena succlavia destra o la vena giugulare interna.

Un catetere venoso centrale è un tubo lungo e flessibile utilizzato per cateterizzare le vene centrali.

Le vene centrali comprendono la vena cava superiore e inferiore. Dal nome si evince che la vena cava inferiore raccoglie il sangue venoso dalle parti inferiori del corpo, quella superiore rispettivamente della testa e dalle parti superiori. Entrambe le vene si svuotano nell'atrio destro. Quando si posiziona un catetere venoso centrale, viene data preferenza alla vena cava superiore, perché l’accesso è più vicino e la mobilità del paziente viene mantenuta.
Le vene succlavia destra e sinistra e le vene giugulari interne destra e sinistra confluiscono nella vena cava superiore.

Le vene succlavia destra e sinistra, giugulare interna e la vena cava superiore sono mostrate in blu.

Indicazioni e controindicazioni

Si distinguono le seguenti indicazioni per il cateterismo venoso centrale:

• Operazioni complesse con possibile massiccia perdita di sangue;
• Intervento a cuore aperto con AIC e in generale sul cuore;
• La necessità di terapia intensiva;
• Nutrizione parenterale;
• Possibilità di misurare la CVP (pressione venosa centrale);
• Possibilità di prelevare più campioni di sangue per il controllo;
• Introduzione di un pacemaker cardiaco;
• Esame a raggi X e contrasto del cuore;
• Sondaggio delle cavità del cuore.

Controindicazioni

Le controindicazioni al cateterismo venoso centrale sono:

• Disturbo della coagulazione del sangue;
• Infiammatorio nel sito della puntura;
• Lesione alla clavicola;
• Pneumotorace bilaterale e alcuni altri.

Tuttavia, è necessario comprendere che le controindicazioni sono relative, perché se è necessario inserire un catetere per motivi di salute, ciò verrà fatto in qualsiasi circostanza, perché Per salvare la vita di una persona in caso di emergenza, è necessario l’accesso venoso)

Per il cateterismo delle vene centrali (principali), è possibile selezionare uno dei seguenti metodi:

1. Attraverso le vene periferiche dell'arto superiore, solitamente il gomito. Il vantaggio in questo caso è la facilità di esecuzione; il catetere viene fatto passare allo sbocco della vena cava superiore. Lo svantaggio è che il catetere può rimanere in sede per non più di due o tre giorni.

2. Attraverso la vena succlavia a destra o a sinistra.

3. Attraverso la vena giugulare interna, anche a destra o a sinistra.

Le complicanze del cateterismo venoso centrale comprendono la comparsa di flebiti e tromboflebiti.

Per il cateterismo da puntura delle vene centrali: giugulare, succlavia (e, tra l'altro, arterie), viene utilizzato il metodo Seldinger (con una guida), la cui essenza è la seguente:

1. Una vena viene perforata con un ago, un conduttore viene fatto passare attraverso di essa fino a una profondità di 10 - 12 cm,

3. Successivamente, la guida viene rimossa, il catetere viene fissato alla pelle con una benda.

Cateterizzazione della vena succlavia

La puntura e il cateterismo della vena succlavia possono essere effettuati tramite accesso sopra e succlavio, a destra o a sinistra, non importa. La vena succlavia ha un diametro di 12-25 mm nell'adulto, è fissata dall'apparato muscolo-legamentoso tra la clavicola e la prima costola, e praticamente non collassa. La vena ha un buon flusso sanguigno, che riduce il rischio di trombosi.

La tecnica per eseguire il cateterismo della vena succlavia (cateterismo succlavio) prevede la somministrazione dell'anestesia locale al paziente. L'operazione viene eseguita in condizioni completamente sterili. Sono stati descritti diversi punti di accesso per l'incannulamento della vena succlavia, ma io preferisco il punto Apaniak. Si trova sul confine del terzo interno e medio della clavicola. La percentuale di cateterizzazioni riuscite raggiunge il 99-100%.

Dopo aver trattato il campo chirurgico, copriamo il campo chirurgico con un pannolino sterile, lasciando aperto solo il campo chirurgico. Il paziente è sdraiato sul tavolo, la testa è girata il più possibile nella direzione opposta all'operazione, la mano è sul lato della puntura lungo il corpo.

Consideriamo in dettaglio le fasi del cateterismo succlavio:

1. Anestesia locale della pelle e del tessuto sottocutaneo nell'area della puntura.

2. Usando una siringa da 10 ml da un set speciale con novocaina e un ago lungo 8-10 cm, foriamo la pelle, iniettando costantemente novocaina per anestetizzare e lavare il lume dell'ago e spostare l'ago in avanti. Ad una profondità di 2 – 3 – 4 cm, a seconda della costituzione del paziente e del punto di iniezione, si ha la sensazione di perforare il legamento tra la prima costola e la clavicola, proseguire con attenzione, contemporaneamente tirare verso di sé lo stantuffo della siringa e in avanti per lavare il lume dell'ago.

3. Poi si ha la sensazione di perforare la parete della vena, mentre contemporaneamente tirando lo stantuffo della siringa verso di sé si ottiene sangue venoso scuro.

4. Il momento più pericoloso è la prevenzione dell'embolia gassosa: chiediamo al paziente, se è cosciente, di non respirare profondamente, scollegare la siringa, chiudere il padiglione dell'ago con un dito e inserire rapidamente un conduttore attraverso l'ago, ora è una corda di metallo, (in precedenza solo lenza) simile a una chitarra, alla profondità richiesta, vedi 10-12.

5. Rimuovere l'ago, spostare il catetere lungo il filo guida con movimenti rotatori fino alla profondità desiderata e rimuovere il filo guida.

6. Collegare una siringa con soluzione salina, controllare il libero flusso del sangue venoso attraverso il catetere, sciacquare il catetere, non dovrebbe esserci sangue al suo interno.

7. Fissiamo il catetere con una sutura di seta sulla pelle, ad es. cuciamo la pelle, leghiamo i nodi, quindi leghiamo i nodi attorno al catetere e, per affidabilità, leghiamo i nodi anche attorno al padiglione del catetere. Tutti con lo stesso filo conduttore.

8. Fatto. Attacchiamo il contagocce. È importante che la punta del catetere non si trovi nell'atrio destro, poiché esiste il rischio di aritmia. Buono e sufficiente allo sbocco della vena cava superiore.

Quando si cateterizza la vena succlavia, sono possibili complicazioni; nelle mani di uno specialista esperto sono minime, ma consideriamole:

• Puntura dell'arteria succlavia;
• Lesione del plesso brachiale;
• Danno alla cupola della pleura con conseguente pneumotorace;
  Danni alla trachea, all'esofago e alla tiroide;
• Embolia gassosa;
• A sinistra c'è un danno al dotto linfatico toracico.

Le complicazioni possono anche essere associate alla posizione del catetere:

• Perforazione della parete di una vena, o dell'atrio o del ventricolo;
• Somministrazione paravasale di liquidi;
• Aritmia;
• Trombosi venosa;
• Tromboembolia.

Esiste anche la possibilità di complicazioni causate da infezioni (suppurazione, sepsi)

A proposito, con la dovuta cura, un catetere in una vena può rimanere fino a due o tre mesi. È meglio cambiarlo più spesso, una volta ogni una o due settimane, il cambio è semplice: si inserisce una guida nel catetere, si rimuove il catetere e ne si installa uno nuovo lungo la guida. Il paziente può persino camminare con una flebo tra le mani.

Cateterizzazione della vena giugulare interna

Le indicazioni per il cateterismo della vena giugulare interna sono simili a quelle per il cateterismo della vena succlavia.

Il vantaggio del cateterismo della vena giugulare interna è che in questo caso il rischio di danni alla pleura e ai polmoni è molto inferiore.

Lo svantaggio è che la vena è mobile, quindi la puntura è più difficile, poiché l'arteria carotide si trova nelle vicinanze.

Tecnica per la puntura e il cateterismo della vena giugulare interna: il medico sta alla testa del paziente, l'ago viene inserito nel centro del triangolo, che è circondato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo (popolarmente il muscolo sternocleidomastoideo) e 0,5 - 1 cm lateralmente, cioè verso l'esterno dall'estremità sternale della clavicola. La direzione è caudale, cioè approssimativamente sul coccige, con un angolo di 30-40 gradi rispetto alla pelle. È necessaria anche l'anestesia locale: una siringa con novocaina, una tecnica simile alla puntura della succlavia. Il medico avverte due “fallimenti”, una puntura della fascia cervicale e della parete venosa. Entrando nella vena ad una profondità di 2-4 cm, inoltre, lo stesso del cateterismo della vena succlavia.

È interessante sapere: esiste una scienza di anatomia topografica, per cui il punto di confluenza della vena cava superiore nell'atrio destro nella proiezione sulla superficie del corpo corrisponde al luogo di articolazione della seconda costola sul proprio con lo sterno.

Sistema arterioso.

Tecnica di puntura translombare dell'aorta addominale.

La posizione del paziente è distesa a pancia in giù, con le braccia piegate ai gomiti e posizionate sotto la testa. I punti di riferimento per la puntura sono il bordo esterno del m.erettore spinae sinistro e il bordo inferiore della XII costola, il cui punto di intersezione è il punto di inserimento dell'ago. Dopo aver anestetizzato la pelle con una soluzione di novocaina allo 0,25-0,5%, viene praticata una piccola incisione cutanea (2-3 mm) e l'ago viene diretto in avanti, in profondità e medialmente con un angolo di 45° rispetto alla superficie del corpo del paziente (circa direzione verso la spalla destra). Lungo l'ago viene somministrata l'anestesia da infiltrazione con una soluzione di novocaina. Giunti al tessuto para-aortico si avvertono chiaramente le vibrazioni di trasmissione della parete aortica, a conferma della correttezza della puntura. Nel tessuto para-aortico viene creato un “cuscino” di novocaina (40-50 ml), dopodiché con un breve movimento deciso viene perforata la parete aortica. La prova che l'ago è nel lume dell'aorta è l'apparizione di un flusso pulsante di sangue dall'ago. Il movimento dell'ago è costantemente monitorato mediante fluoroscopia. Un filo guida viene inserito attraverso il lume dell'ago nell'aorta e l'ago viene rimosso. Molto spesso viene utilizzata una puntura media dell'aorta a livello L2. Se si sospetta un'occlusione o una dilatazione aneurismatica dell'aorta infrarenale, è indicata una puntura alta dell'aorta addominale soprarenale a livello Th12-L1. La tecnica di puntura translombare per l'angiografia dell'aorta addominale è quasi sempre una misura necessaria, poiché il volume richiesto e la velocità di somministrazione del mezzo di contrasto con le apparecchiature angiografiche convenzionali (50-70 ml ad una velocità di 25-30 ml/s) possono essere solo somministrato attraverso cateteri di diametro abbastanza grande - 7-8 F (2,3-2,64 mm). I tentativi di utilizzare questi cateteri per l'accesso arterioso transascellare o cubitale sono accompagnati da varie complicazioni. Tuttavia, con lo sviluppo dell'angiografia a sottrazione digitale, quando divenne possibile migliorare l'immagine radiopaca dei vasi sanguigni utilizzando metodi computerizzati dopo l'introduzione di una quantità relativamente piccola di agente di contrasto, iniziarono ad essere utilizzati cateteri di piccolo diametro 4-6 F o 1,32 sempre più utilizzato. Tali cateteri consentono un accesso sicuro e conveniente attraverso le arterie degli arti superiori: ascellare, brachiale, ulnare, radiale.

Metodo di puntura dell'arteria femorale comune secondo Seldinger.

La puntura dell'arteria femorale viene eseguita 1,5-2 cm sotto il legamento Pupart, nel luogo della pulsazione più chiara. Dopo aver determinato la pulsazione dell'arteria femorale comune, si esegue l'anestesia locale di infiltrazione con una soluzione di novocaina 0,25-0,5%, ma in modo da non perdere la pulsazione dell'arteria; infiltrazione strato per strato della pelle e del tessuto sottocutaneo a destra e a sinistra dall'arteria al periostio dell'osso pubico. È importante cercare di sollevare l'arteria dal letto osseo sull'osso, il che facilita la puntura poiché avvicina la parete dell'arteria alla superficie della pelle. Dopo il completamento dell'anestesia, viene praticata una piccola incisione cutanea (2-3 mm) per facilitare l'inserimento dell'ago. L'ago viene fatto passare con un angolo di 45°, fissando l'arteria con il medio e l'indice della mano sinistra (durante la puntura dell'arteria femorale destra). Quando la sua estremità entra in contatto con la parete anteriore dell'arteria, si possono sentire gli impulsi del polso. L'arteria deve essere perforata con un movimento breve e deciso dell'ago, cercando di forare solo la sua parete anteriore. Quindi un flusso di sangue entra immediatamente attraverso il lume dell'ago. Se ciò non accade, l'ago viene lentamente tirato indietro finché non appare un flusso di sangue o finché l'ago non esce dal canale di puntura. Allora dovresti riprovare a forare. L'arteria viene forata con un ago sottile con un diametro esterno di 1 - 1,2 mm senza mandrino centrale con affilatura obliqua sia in direzione anterograda che retrograda, a seconda dello scopo dello studio. Quando appare un flusso di sangue, l'ago viene inclinato verso la coscia del paziente e un conduttore viene inserito attraverso il canale nel lume dell'arteria. La posizione di quest'ultimo è controllata mediante fluoroscopia. Il filo guida viene quindi fissato nell'arteria e l'ago viene rimosso. Un catetere o un introduttore viene installato lungo la guida nel lume dell'arteria durante gli interventi a lungo termine con modifiche del catetere. Nei casi in cui le arterie femorali non possono essere perforate, ad esempio dopo un bypass o in caso di malattie occlusive, quando il lume dell'arteria femorale, delle arterie pelviche o dell'aorta distale è chiuso, deve essere utilizzato un approccio alternativo.

Tali accessi possono essere arterie ascellari o brachiali, puntura translombare dell'aorta addominale.

Approccio femorale controlaterale.

La maggior parte degli interventi endovascolari sulle arterie iliache possono essere eseguiti utilizzando l’arteria femorale ipsilaterale. Tuttavia, alcune lesioni, comprese le stenosi dell'arteria iliaca esterna distale, non sono accessibili dall'arteria femorale comune omolaterale. In questi casi è preferibile la tecnica di accesso controlaterale; inoltre consente di intervenire sulle stenosi multilivello della zona femoro-poplitea e ileofemorale. Per passare attraverso la biforcazione aortica vengono solitamente utilizzati i cateteri Cobra, Hook e Sheperd-Hook. L'accesso controlaterale per lo stent e la sostituzione arteriosa può essere difficile quando si utilizzano stent espandibili con palloncino relativamente rigidi. In questi casi è opportuno utilizzare un introduttore lungo su conduttore rigido “Amplatz syper rigide”, ecc.. La tecnica di approccio controlaterale presenta alcuni vantaggi rispetto all'approccio anterogrado per interventi in zona femoropoplitea. Innanzitutto, il posizionamento retrogrado del catetere consente di effettuare un intervento sulla porzione prossimale dell'arteria femorale, che sarebbe inaccessibile con una puntura anterograda. Il secondo aspetto è la pressione sull'arteria per ottenere l'emostasi e l'applicazione di una medicazione asettica a pressione dopo l'intervento sul lato opposto dell'intervento, il che alla fine riduce l'incidenza delle complicanze postoperatorie precoci. Approccio femorale anterogrado. La tecnica dell'approccio anterogrado è utilizzata da molti autori. Questo tipo di intervento fornisce un accesso più diretto a molte lesioni nella parte media e distale del segmento femoropopliteo dell'arteria. L'approccio più vicino alle stenosi e alle occlusioni nelle arterie della gamba consente un controllo più preciso degli strumenti. Tuttavia, oltre ai potenziali vantaggi, la tecnica anterograda presenta anche degli svantaggi. Per mirare con precisione all'arteria femorale superficiale, è necessaria una puntura più alta dell'arteria femorale comune. La puntura dell'arteria sopra il legamento inguinale può portare a una grave complicazione: l'ematoma retroperitoneale. Tecniche come l'iniezione di un agente di contrasto attraverso un ago da puntura aiutano a identificare l'anatomia della biforcazione dell'arteria femorale comune. Per visualizzarlo meglio si utilizza una proiezione obliqua per aprire l'angolo di biforcazione.

Accesso popliteo.

In circa il 20-30% dei casi standard, la tecnica degli approcci anterogradi e controlaterali all'arteria femorale non è in grado di garantire il rilascio degli strumenti nelle aree occluse delle arterie femorali superficiali. In questi casi è indicata la tecnica di approccio popliteo, che viene utilizzata solo nei pazienti con segmenti distali pervi dell'arteria femorale superficiale e segmenti prossimali dell'arteria poplitea. Una puntura sicura dell'arteria poplitea può essere eseguita solo con strumenti più sottili con un diametro non superiore a 4-6 F. Quando si utilizzano strumenti come trapani, palloncini di dilatazione con stent, è consentito utilizzare introduttori 8-9 F, poiché il diametro dell'arteria in questo punto è di 6 mm. La tecnica di puntura dell'arteria poplitea è simile alla tecnica delle punture sopra descritta. L'arteria poplitea, insieme al nervo e alla vena, passa dall'alto lungo la diagonale del triangolo popliteo. La posizione superficiale dell'arteria in questo punto ne consente la puntura retrograda, che viene eseguita esattamente sopra l'articolazione. In questo caso, il paziente giace a pancia in giù o su un fianco. Le manipolazioni vengono eseguite in anestesia locale.

Accesso attraverso l'arteria brachiale.

L'approccio brachiale è una tecnica alternativa per l'inserimento di strumenti nell'aorta e nei suoi rami, spesso utilizzata per procedure diagnostiche quando è impossibile eseguire la puntura dell'arteria femorale o la puntura translombare dell'aorta. Inoltre, questo approccio potrebbe rappresentare un approccio alternativo agli interventi endovascolari sulle arterie renali. È preferibile utilizzare l'arteria brachiale sinistra. Ciò è dettato dal fatto che il cateterismo dell'arteria brachiale destra aumenta significativamente il rischio di embolizzazione dei vasi cerebrali durante il passaggio degli strumenti attraverso l'arco aortico. La puntura dell'arteria brachiale deve essere eseguita nella sua parte distale sopra la fossa cubitale. A questo punto l'arteria giace più superficialmente; l'emostasi può essere facilitata premendo l'arteria contro l'omero.

L'accesso radiale attraverso l'arteria radiale è accompagnato da una lesione a un vaso più piccolo dell'arteria femorale, che consente di evitare la necessaria emostasi a lungo termine, un periodo di riposo e riposo a letto dopo l'intervento endovascolare. Indicazioni per l'accesso radiale: buona pulsazione dell'arteria radiale con adeguata circolazione collaterale dall'arteria ulnare attraverso l'arco arterioso palmare.

A questo scopo viene utilizzato il “test di Allen” che deve essere eseguito su tutti i pazienti candidati all’accesso radiale.

L'esame si svolge come segue:

Le arterie radiale e ulnare vengono premute;

6-7 movimenti di flessione-estensione delle dita;

Con le dita estese si continua la compressione simultanea delle arterie ulnare e radiale. La pelle della mano diventa pallida;

Alleviare la compressione dell'arteria ulnare;

Continuando a premere l'arteria radiale, controlla il colore della pelle della mano. Entro 10 s, il colore della pelle della mano dovrebbe tornare alla normalità, il che indica uno sviluppo sufficiente dei collaterali. In questo caso il test di Allen è considerato positivo e l’accesso radiale è accettabile. Se il colore della pelle della mano rimane pallido, il test di Allen è considerato negativo e l'accesso radiale è inaccettabile.

Accesso popliteo.

Controindicazioni a questo accesso sono l'assenza di polso dell'arteria radiale, un test di Allen negativo, la presenza di uno shunt artero-venoso per emodialisi, un'arteria radiale molto piccola, la presenza di patologia in. arterie prossimali, sono necessari strumenti più grandi di 7 F.

Tecnica di accesso arterioso radiale. Prima di eseguire la puntura, viene determinata la direzione dell'arteria radiale. L'arteria viene perforata 3-4 cm prossimalmente al processo stiloideo del radio. Prima della puntura, si esegue l'anestesia locale con una soluzione di novocaina o lidocaina attraverso un ago tracciato parallelamente alla pelle, in modo da evitare la puntura dell'arteria. Anche l'incisione cutanea deve essere eseguita con grande attenzione per evitare lesioni all'arteria. La puntura viene effettuata con un ago aperto con un angolo di 30-60° rispetto alla pelle in direzione dell'arteria.

Tecnica di cateterizzazione diretta delle arterie carotidi. La puntura dell'arteria carotide comune viene utilizzata per studi selettivi delle arterie carotidi e delle arterie cerebrali. I punti di riferimento sono m.sternocleidomastoideus, il bordo superiore della cartilagine tiroidea, la pulsazione dell'arteria carotide comune. Il bordo superiore della cartilagine tiroidea indica la posizione della biforcazione dell'arteria carotide comune. Dopo l'anestesia, la pelle viene forata con la punta di un bisturi, il muscolo sternocleidomastoideo viene spinto verso l'esterno e l'ago viene spostato in avanti nella direzione della pulsazione dell'arteria carotide comune. È molto importante che gli impulsi del polso non vengano percepiti lateralmente alla punta dell'ago, ma direttamente davanti ad essa, il che indica l'orientamento dell'ago verso il centro dell'arteria. Ciò consente di evitare ferite tangenziali alla parete dell'arteria e la formazione di ematomi. L'arteria viene perforata con un movimento breve e misurato. Quando un flusso di sangue appare attraverso il lume dell'ago, un conduttore viene inserito nell'arteria e l'ago viene rimosso. Lungo la guida nel lume dell'arteria viene installato un catetere, il cui tipo dipende dallo scopo dello studio.

Accesso libero. A causa del rischio di danni all'arteria, non vengono utilizzati strumenti di grande diametro; l'accesso aperto ai vasi viene effettuato mediante arteriotomia. Strumentazione, dosi e velocità di somministrazione del mezzo di contrasto. Per l'aortografia toracica e addominale sono necessari cateteri di calibro 7-8 F e di lunghezza 100-110 cm, che forniscono una velocità di iniezione del mezzo di contrasto fino a 30 ml/s; e per l'angiografia periferica e selettiva - cateteri 4-6 F con una lunghezza di 60-110 cm Tipicamente, i cateteri con configurazione a “coda di maiale” e fori laterali multipli vengono utilizzati per iniezioni di un agente di contrasto nell'aorta. L'agente di contrasto viene solitamente somministrato tramite un iniettore automatico. Per l'angiografia selettiva vengono utilizzati cateteri di altre configurazioni, ognuno dei quali fornisce il cateterismo selettivo della bocca di qualsiasi arteria o gruppo di rami aortici: coronarico, brachiocefalico, viscerale, ecc. Tuttavia, per ottenere angiogrammi, spesso è sufficiente l’iniezione manuale di un mezzo di contrasto. Attualmente, per l'angiografia, vengono più spesso utilizzati mezzi di contrasto idrosolubili non ionici contenenti da 300 a 400 mg di iodio per ml (Ultravist-370, Omnipak 300-350, Vizipak 320, Xenetics-350, ecc.). In rari casi, viene utilizzato il farmaco di contrasto ionico idrosolubile al 60-76% "Urografin", precedentemente ampiamente utilizzato, che, a causa del suo dolore pronunciato, degli effetti nefro e neurotossici, dovrebbe essere limitato alla diagnosi delle lesioni distali del letto arterioso o utilizzato nell'angiografia intraoperatoria in anestesia per intubazione. La velocità di somministrazione dell'agente di contrasto deve essere commisurata alla tecnica di imaging e alla velocità del flusso sanguigno. Per le iniezioni nell'aorta toracica, è adeguata una velocità compresa tra 25 e 30 ml/s; per l'aorta addominale - da 18 a 25 ml/s; per le arterie periferiche (pelviche, femorali) - velocità da 8 a 12 ml/s utilizzando da 80 a 100 ml di mezzo di contrasto. Ciò fornisce la visualizzazione delle arterie degli arti inferiori fino ai piedi. La velocità di acquisizione per l'aortografia toracica è tipicamente compresa tra 2 e 4 fps; per aortografia addominale - 2 fotogrammi/s; per gli arti in base alla velocità del flusso sanguigno - 1-2 fotogrammi/s; per il bacino - 2-3 fotogrammi/s e per i vasi delle gambe - da 1 a 1 fotogramma/3 s. L'angiografia a sottrazione digitale richiede un volume più piccolo e una velocità di iniezione del mezzo di contrasto più lenta. Pertanto, per l'aortografia addominale è sufficiente somministrare 20-25 ml di mezzo di contrasto radiografico alla velocità di 12-15 ml/s. Ed in alcuni casi è possibile ottenere aortogrammi con l'introduzione di un radiocontrasto nel letto venoso. Va notato che ciò richiede un volume abbastanza grande di mezzo di contrasto - fino a 50-70 ml, e gli angiogrammi risultanti corrisponderanno alla qualità dell'indagine - angiogrammi generali. La massima risoluzione DSA si ottiene con l'iniezione selettiva diretta di un agente di contrasto nel vaso in esame con la cosiddetta elaborazione computerizzata dell'immagine post-processo: sottrazione della maschera (scheletro e tessuti molli), sommazione dell'immagine, intensificazione ed enfatizzazione del pattern vascolare di angiogrammi, ricostruzione longitudinale o volumetrica di immagini di diverse aree anatomiche in un tutto.

Un vantaggio importante dei moderni dispositivi angiografici è la possibilità di misurazione intraoperatoria diretta del diametro dei vasi, dei parametri della stenosi arteriosa o dell'aneurisma. Ciò consente di determinare rapidamente la tattica della chirurgia a raggi X e selezionare con precisione gli strumenti e i dispositivi impiantabili necessari. Complicazioni. Eventuali studi di contrasto a raggi X non sono assolutamente sicuri e sono associati a determinati rischi. Le possibili complicanze comprendono emorragie esterne ed interne, trombosi, embolia arteriosa, perforazione di una parete vascolare non perforata con un conduttore o un catetere, somministrazione extravasale o intramurale di un mezzo di contrasto, rottura di un conduttore o di un catetere, reazioni associate all'effetto tossico di agenti di contrasto. La frequenza e il tipo di complicanze riscontrate durante la puntura arteriosa variano a seconda del sito di cateterizzazione. La frequenza delle complicanze varia: ad esempio, con accesso femorale - 1,7%; con translombare - 2,9%; con accesso alle spalle - 3,3%. Principali complicanze: il sanguinamento può essere esterno ed interno (nascosto) con formazione di un ematoma pulsante e successivamente di uno pseudoaneurisma; la trombosi si verifica durante l'occlusione prolungata di una nave o la sua dissezione; tuttavia, la sua incidenza è diminuita significativamente con l'uso di cateteri e fili guida di diametro inferiore, con la riduzione del tempo operatorio e con il miglioramento dei farmaci anticoagulanti; l'embolia si sviluppa quando le placche aterosclerotiche vengono distrutte o i coaguli di sangue si staccano dalla parete arteriosa. La natura della complicanza dipende dalle dimensioni dell'embolo e dal vaso specifico che fornisce sangue a questo bacino arterioso; le fistole artero-venose possono formarsi a seguito della puntura simultanea di un'arteria e di una vena, il più delle volte con accesso femorale. Le condizioni di sicurezza per l'aortoarteriografia sono il rigoroso rispetto delle indicazioni, delle controindicazioni e una scelta razionale della metodologia di ricerca, una serie di misure preventive volte a combattere potenziali complicanze (lavaggio di aghi, cateteri e tubi di collegamento con soluzione isotonica di cloruro di sodio con eparina, controllo accurato degli strumenti ). Le manipolazioni con il filo guida e il catetere devono essere brevi e poco traumatiche. Durante l'intero studio diagnostico o l'intervento terapeutico a raggi X, è necessario il monitoraggio dell'ECG, della pressione sanguigna e del tempo di coagulazione del sangue. Anticoagulanti, antispastici, farmaci desensibilizzanti190 Fig. 2.33. Puntura della vena giugulare interna, a - il primo metodo; b - secondo metodo. Aiutano anche a prevenire le complicanze e sono la chiave per ridurre il rischio di angiografia. Con adeguate tecniche di puntura e manipolazione del catetere, nonché l'uso di mezzi di contrasto non ionici o a basso osmolare, il tasso di complicanze durante l'angiografia è inferiore all'1,8%.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo