Emodialisi. L'insufficienza renale cronica è la ragione della dialisi permanente La malattia renale cronica indicazioni all'emodialisi

In una persona sana, i reni funzionano normalmente, filtrando rifiuti e liquidi anche in grandi volumi. In alcuni casi, il corpo non riesce a far fronte al proprio lavoro e la concentrazione di tossine diventa estremamente elevata. Questo stato si chiama.

Questo problema risiede nella perdita totale o parziale della capacità degli organi interni di elaborare e espellere l'urina. Se questo problema non viene trattato, la persona può morire per intossicazione, quindi vengono eseguite procedure speciali. Nei paragrafi successivi dell'articolo verrà trattato in modo più dettagliato il tema dell'emodialisi: cos'è e perché farlo.

Principio di funzionamento

Il concetto di programma di emodialisi si riferisce a una procedura speciale che comporta la rimozione delle tossine dal sangue.

Per questo viene utilizzato il metodo efferente e un apparato speciale, chiamato "rene artificiale".

Con l’emodialisi è possibile:

• estrarre le tossine che si formano durante il metabolismo;
• ripristinare l'equilibrio di acqua ed elettroliti.

La procedura viene eseguita principalmente in condizioni stazionarie e prevede l'uso di un dispositivo con una serie di membrane speciali dotate di permeabilità selettiva. Il corpo viene purificato rimuovendo dal sangue le tossine e le sostanze ad alto peso molecolare che possono passare attraverso la membrana.

A seconda del tipo e del tipo di soluzione dialitica, il sangue può essere purificato da alcune tossine e persino da alcune proteine. Inoltre, è possibile utilizzare alcune soluzioni ricostituire le carenze minerali nel corpo umano.

Il “rene artificiale” è costituito da diversi elementi:

1. dispositivo di perfusione;
2. dializzatore;
3. apparecchi per miscelare e fornire soluzioni per dialisi;
4. tenere sotto controllo.

La macchina funziona utilizzando uno speciale dispositivo di perfusione che aiuta il flusso sanguigno al dializzatore. Il suo principio di funzionamento è simile a quello di una pompa. Dopo la pulizia, il dispositivo riporta il sangue nel corpo umano.

Il dializzatore è la base della macchina. È in esso che c'è una membrana speciale che lo consente filtrazione del sangue.

Si tratta di un serbatoio diviso in due parti da una membrana speciale. Gli viene fornito il sangue e, dall'altro lato, la soluzione di dialisi. Interagendo attraverso una membrana con un certo grado di permeabilità, il sangue è purificato e reintrodotto nel corpo.

È necessario un apparato per miscelare e fornire la soluzione in modo che il sangue venga purificato e il dializzato puro venga fornito alla membrana e il dializzato con i rifiuti entri in un serbatoio separato.

Il monitor del dispositivo è progettato per monitorare la velocità del flusso sanguigno. Normalmente, questo indicatore dovrebbe essere circa 300-450ml/minuto. Se il flusso sanguigno è lento, la durata della procedura aumenta e, se è maggiore, il sangue non ha il tempo di essere completamente purificato.

Per normalizzare la velocità del flusso sanguigno o, se è necessaria una dialisi frequente, uno speciale fistola(guarda la foto).

Facilita la connessione del dispositivo e collega la vena e l'arteria. Per installarlo è necessaria un'operazione speciale. Entro sei mesi la fistola matura e raggiunge lo stadio richiesto per la dialisi.

In generale, l'intera procedura richiede circa 5-6 ore. Durante la sessione, il paziente può impegnarsi in qualsiasi attività tranquilla.

La procedura deve essere eseguita da personale appositamente addestrato.

Tipi di emodialisi

L'emodialisi è divisa in diversi tipi a seconda che la procedura venga eseguita in ospedale o a casa sulla funzionalità del dispositivo.

Distinto inoltre:

• emodialisi;
• dialisi peritoneale.

Nel primo caso viene utilizzata una membrana artificiale per filtrare il sangue e nel secondo viene utilizzato il peritoneo.

Per sede le procedure includono l'emodialisi:

• a casa;
• ambulatoriale;
• durante il trattamento ospedaliero.

L'emodialisi a domicilio prevede l'acquisto di un dispositivo speciale da parte di una persona.

La procedura ambulatoriale viene eseguita in ospedale in base all'ordine di arrivo tre volte a settimana, ma l'attrezzatura per loro è più specializzata. La durata della procedura è di 4 ore.

In questo caso, la persona è sotto il controllo del medico curante, che può modificare le impostazioni della velocità di circolazione del fluido, controllare il volume del sangue e del dializzato e anche monitorare la pressione e il livello di emoglobina nel sangue. Tuttavia, a molti pazienti non piace la necessità di aspettare e visitare regolarmente la clinica.

L’emodialisi ospedaliera prevede la permanenza del paziente in ospedale. Non ci sono molte differenze rispetto alla procedura ambulatoriale. I vantaggi includono anche il monitoraggio costante da parte di un medico, mentre gli svantaggi sono la necessità di rimanere in ospedale in un reparto di degenza. Inoltre, se i medici non sono abbastanza attenti, una persona può contrarre l’epatite B.

Funzionalità dei dispositivi anche per l’emodialisi sono diversi, quindi ci sono tre tipi di procedure:

• regolare;
• altamente efficiente;
• altamente accurato.

Ciascun metodo ha le proprie caratteristiche a seconda del tipo di membrana del dispositivo. L'emodialisi convenzionale prevede l'utilizzo di un dispositivo con un'area della membrana fino a 12,5 mq. Questo materiale permette di filtrare piccole molecole a bassa velocità (200-300 ml/min). In questo caso, l'intera procedura richiede circa 5 in punto.

L'emodialisi altamente efficace viene effettuata utilizzando una membrana con un'area di 2,2 mq. Allo stesso tempo, la velocità del passaggio del sangue aumenta fino a 350-500 ml/min. Allo stesso tempo, anche la corrente di dialisi è circa il doppio. Questo purifica il sangue 1-2 ore più veloce, e esso stesso viene filtrato meglio e diventa più pulito rispetto alla dialisi convenzionale.

L'emodialisi ad alta precisione viene applicata utilizzando una membrana ad alta sensibilità. Permette il passaggio non solo di piccole, ma anche di grandi molecole, permettendo così di purificare il sangue da un maggior numero di sostanze tossiche.

Una caratteristica di questo tipo di procedura è la possibilità di penetrazione di più sostanze dalla dialisi attraverso la membrana, quindi è necessario monitorarne la qualità.

A quale livello di creatinina viene prescritto?

Il problema principale per il quale viene prescritta l'emodialisi è l'insufficienza renale, poiché la procedura è necessaria per un paziente del genere e consente di prolungargli la vita. Tuttavia, non è sempre prescritto, ma solo ad una certa concentrazione di creatinina nel sangue. Con indicatori oltre 800-1000 µcol/l l'emodialisi è già prescritta.

Le indicazioni includono anche:

• intossicazione da alcol;
• disturbi nella composizione elettrolitica del sangue;
• overdose di droga;
• pericardite;
• avvelenamento con alcuni veleni;
• iperidratazione.

Nonostante tutti i suoi vantaggi, la procedura presenta anche controindicazioni. Alcuni di essi sono assoluti, cioè utilizzano l'emodialisi severamente vietato. Questo:

• cirrosi epatica;
• lesioni vascolari cerebrali;
• leucemia;
• anemia;
• lesioni del sistema nervoso centrale;
• età da 80 anni (70 se è presente diabete mellito);
• tumore maligno;
• malattie polmonari;
• forma cronica di epatite;
• patologie dei vasi periferici in fase di scompenso;
• epilessia;
• schizofrenia;
• psicosi;
• alcolismo;
• malattia coronarica sullo sfondo di un precedente infarto miocardico;
• insufficienza cardiaca;
• dipendenza.

In altri casi, la decisione di eseguire una procedura di purificazione del sangue può essere presa solo dal medico curante:

• malattie ad alto rischio di sviluppare sanguinamento massiccio dopo la somministrazione di un anticoagulante;
• forme attive di tubercolosi.

Quanti anni vivono le persone in emodialisi - statistiche

Considerando che l'emodialisi regolare viene prescritta nella maggior parte dei casi soprattutto in caso di insufficienza renale o problemi di malattie renali, l'aspettativa di vita complessiva di una persona è già ridotta.

Se non si sostituisce l’organo affetto con uno da donatore, ma si utilizza direttamente un “rene artificiale”, l’aspettativa di vita può essere pari circa 20 anni, a seconda delle caratteristiche della salute e delle condizioni generali di una persona. L'età massima è di 40 anni.

Si prevede che una persona che necessita di emodialisi regolare a causa del muscolo cardiaco indebolito viva per circa 4 anni.

L'aspettativa di vita media lo è circa 6-12 anni. In questo caso, il paziente muore non per malattie renali, ma per malattie infettive o infiammatorie e le loro conseguenze.

Ciò accade a causa del fatto che i reni non possono svolgere pienamente i loro compiti e l’immunità umana è notevolmente indebolita. Di conseguenza, qualsiasi infezione o virus può causare danni irreparabili alla salute, anche con...

Non tutte le persone sono adatte alla purificazione artificiale del sangue, quindi una percentuale abbastanza elevata di decessi si verifica nel primo anno. Se il corpo umano funziona normalmente per un anno, nel 76% dei casi vivrà almeno altri 5 anni se tutti i requisiti del medico saranno soddisfatti.

Complicazioni dell'emodialisi

Poiché i reni sono un sistema importante per la pulizia del corpo, causano disturbi nel loro funzionamento problemi con il funzionamento di altri organi interni. Le complicazioni possono includere:

• ipertensione arteriosa;
• anemia;
• lesioni del sistema nervoso centrale;
• malattie ossee;
• pericardite;
• iperkaliemia.

L’ipertensione arteriosa è un aumento della pressione sanguigna. Se si verifica un problema del genere, il medico ne prescrive uno speciale. Se il problema non viene affrontato tempestivamente o trascurato, può contribuire allo sviluppo di un infarto o colpo.

L’anemia è una diminuzione della concentrazione dei globuli rossi nel sangue. Ciò riduce la saturazione delle cellule del corpo con l'ossigeno. L'anemia è causata dalla mancanza di eritropoietina, prodotta da reni sani. Lo sviluppo di questa condizione è causato anche da grandi perdite di sangue o mancanza di ferro e vitamine nella dieta.


I disturbi nel funzionamento del sistema nervoso suggeriscono una diminuzione della sensibilità degli arti. Questa condizione può essere causata dal diabete, da una carenza di vitamina B12 o da un eccesso di tossine nel sangue.

Le malattie ossee si verificano quando i problemi renali sono in fase avanzata, quando il corpo non riesce a ottenere vitamine e minerali dal sangue. Il paziente ha ossa fragili e grave distruzione ossea perché i reni non possono consentire un più facile assorbimento del calcio convertendo la vitamina D.

Inoltre, si verifica la deposizione di calcio e fosforo in eccesso. Di conseguenza, succede formazione di ulcere e infiammazioni.

La pericardite è un'infiammazione del pericardio o del rivestimento del cuore. Ciò accade quando il fluido si accumula attorno all’organo, provocando una diminuzione della produzione di sangue e delle contrazioni cardiache.

Un aumento della concentrazione di calcio nel sangue o iperkaliemia si verifica quando si abbandona la dieta durante l'emodialisi. La sua peculiarità sta proprio nel ridurre il consumo di questo minerale con il cibo. Se la concentrazione di potassio nel sangue aumenta, potrebbe diventarlo causa di arresto cardiaco.

Per prevenire lo sviluppo di complicanze, è necessario:

• seguire rigorosamente una dieta;
• mantenere l'igiene personale;
• bere una quantità di liquidi strettamente limitata;
• assumere i farmaci prescritti tempestivamente e regolarmente;
• Informa il tuo medico se hai sintomi di complicanze;
• si sottopone a esami regolari;
• presentare tempestivamente gli elementi prescritti.

Se vengono seguite tutte le misure preventive, il rischio di complicanze è ridotto al minimo.

A casa: è possibile e come?

L'emodialisi può essere eseguita a casa. È necessario un dispositivo speciale, destinato specificamente all'uso domestico. Alcuni di essi sono piuttosto grandi, ma i modelli moderni sono piccoli, pesano dai 4 ai 7 kg e possono essere attaccati al corpo.

I vantaggi della procedura domiciliare sono la relativa sicurezza, poiché solo una persona utilizza il dispositivo. Inoltre, la dialisi può essere eseguita in qualsiasi momento e non è necessario correlare gli orari con gli orari di lavoro della clinica e del medico.

Gli svantaggi dell'emodialisi domiciliare sono la necessità di addestrare una persona cara a utilizzare la macchina. Inizialmente, la procedura deve essere eseguita sotto la supervisione di un medico in visita. Inoltre, il costo del dispositivo per uso domestico è elevato e ammonta a circa 15-20mila dollari.

Trapianto di rene

L'emodialisi è prescritta alle persone che soffrono di insufficienza renale. Procedura non può sostituire completamente un organo, quindi le condizioni della persona peggiorano gradualmente. Inoltre, la malattia richiede esami medici regolari e visite in ospedale per la procedura.

La medicina moderna consente ad alcuni pazienti di migliorare la propria qualità di vita con l’aiuto di un trapianto di rene da donatore. Il metodo è piuttosto complesso e il rischio di rigetto dell’organo è elevato. Inoltre, l'attesa per un donatore di organi può durare anni e, dopo il trapianto, una persona assumerà farmaci che sopprimono il sistema immunitario per il resto della sua vita.

Dialisi peritoneale

Anche la dialisi peritoneale lo è metodo artificiale di purificazione del sangue. Ma per realizzarlo non viene utilizzato materiale artificiale (membrana), ma una parte del corpo umano o il suo peritoneo. È una sottile membrana che ricopre gli organi interni della cavità addominale.

I vantaggi di questo metodo di dialisi sono che il peritoneo, a differenza della membrana, ha una permeabilità più selettiva e consente il passaggio di sostanze con peso molecolare più elevato. Pertanto, più tipi di tossine lo attraversano.

La procedura viene eseguita abbastanza lentamente. Il dializzato stesso viene posto nella cavità addominale del paziente e il sangue viene filtrato attraverso i vasi presenti nelle pareti peritoneali.

Il vantaggio del metodo è la sua possibilità di essere utilizzato anche da pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale se non è possibile installare una fistola.

Per la procedura vengono utilizzati un apparato migliorato e cateteri peritoneali che forniscono un drenaggio di alta qualità della cavità addominale. Il catetere viene fissato con una cuffia in Dacron nel grasso sottocutaneo. Il catetere viene inserito chirurgicamente.

Questa procedura può presentare alcune complicazioni. I principali includono la peritonite o l'infiammazione del peritoneo. Altre caratteristiche sono più o meno le stesse dell’emodialisi standard.

La procedura viene solitamente eseguita mentre il paziente è in ospedale richiede un controllo medico costante cambiare il dializzato e monitorare la salute del paziente.

Nutrizione e dieta

L’emodialisi richiede il rigoroso rispetto di determinate abitudini alimentari. Consistono nel ridurre l’assunzione di prodotti nel corpo del paziente, che può aumentare il tasso di produzione di endotossine.

Il principio principale della dieta è limitare l’assunzione di liquidi da parte del paziente. I suoi reni possono produrre dai 500 agli 800 ml di diuresi al giorno. Ma allo stesso tempo, l’aumento complessivo del peso corporeo non deve superare i 2,5 kg. Se si verifica un aumento della perdita di liquidi attraverso il sudore, il volume di liquidi consumati potrebbe essere leggermente superiore.

Una caratteristica importante della nutrizione nell'insufficienza renale cronica e nell'insufficienza renale acuta è completa astinenza dal sale o il suo utilizzo minimo. Puoi mangiare non più di 8 g al giorno.

Scopri i principi del trattamento dell'insufficienza renale acuta nel nostro articolo.

Oltre a limitare il consumo di sale e di cibi salati, è necessario limitare il consumo di cibi ricchi di potassio. Il loro elenco è il seguente:

• banane;
• agrumi;
• frutta secca;
• patate e alcune verdure;
• succhi naturali;
• crusca;
• verde;
• cereali;
• cioccolato;
• cacao;
• noccioline.

Se una persona conta il potassio consumato, allora lo è il suo volume giornaliero non deve superare i 2000 mg.

Come per il potassio, dovresti limitare l'assunzione di cibi contenenti fosforo (pesce, formaggi, ecc.).

Con le restrizioni di cui sopra, una persona dovrebbe seguire una dieta sufficientemente varia e ottenere abbastanza proteine ​​ed energia.

Quando si aderisce a una dieta, è anche necessario tenere conto delle caratteristiche individuali del corpo e seguire le raccomandazioni del medico curante.

In caso di problemi è necessario contattarlo immediatamente per evitare di peggiorare la condizione.

Come viene eseguito il processo di emodialisi, vedere in dettaglio nel video:

La terapia sostitutiva renale (emodialisi, dialisi peritoneale e trapianto di rene) deve essere considerata come un unico insieme di metodi di trattamento. I migliori risultati del trattamento a lungo termine dei pazienti con insufficienza renale cronica si ottengono con l'uso sequenziale di metodi di trattamento ottimali per ciascun periodo della malattia, tenendo conto della condizione oggettiva del paziente, della disponibilità dei metodi e delle condizioni del paziente preferenze informate.

Nel mondo e in Russia è molto raro che l'allotrapianto di rene diventi il ​​primo metodo di trattamento, sebbene per alcuni gruppi di pazienti (e soprattutto bambini) un trapianto di rene prima dello sviluppo di complicanze significative dell'insufficienza renale sarebbe ottimale. In questi casi si tratta solitamente di un trapianto correlato (da donatore vivente).

Pertanto, in pratica, la scelta rimane tra dialisi peritoneale (PD) ed emodialisi (HD). Numerose osservazioni dei risultati dell'utilizzo della tattica di iniziare la dialisi con PD in presenza di una funzione renale relativamente conservata (~ 8 - 10 ml/min) in centri in cui entrambi i metodi sono ugualmente disponibili ci convincono che la formula proposta da Norbert Lamer:

“iniziare il trattamento con dialisi peritoneale ove possibile,

trasferimento in emodialisi quando necessario,

ed eseguire il trapianto di rene il prima possibile" –

sorprendentemente giusto.

Questo approccio rende superfluo il confronto tra l’efficacia dei due metodi di dialisi. Ogni metodo ha i suoi vantaggi e limiti. Indicazioni comparative per la scelta dell'uno o dell'altro metodo di terapia sostitutiva renale come primo sono presentate nella sezione "Dialisi peritoneale per insufficienza renale cronica".

Sfortunatamente, la maggior parte dei centri dialisi non è in grado di eseguire la dialisi peritoneale o l’accesso alla stessa è limitato.

Se consideriamo l'HD come l'unica opzione per la terapia sostitutiva renale, la considerazione della questione delle indicazioni per la dialisi si riduce alla determinazione dei tempi per l'inizio tempestivo dell'emodialisi e ad un elenco estremamente limitato di ragioni per rifiutare di iniziare la dialisi.

Tutte le raccomandazioni attuali stabiliscono un intervallo di declino della funzionalità renale residua entro il quale dovrebbero essere certamente avviate le misure di preparazione all’inizio della terapia sostitutiva renale. È necessario fornire al paziente informazioni sufficienti sulla prossima terapia sostitutiva, sulle sue opzioni e sulle date stimate di inizio della malattia renale cronica allo stadio IV (GFR 15-29 ml/min). Dopo aver scelto consapevolmente l'HD come primo metodo di terapia sostitutiva renale (se la scelta è possibile) a un livello di GFR di 15 ml/min, si dovrebbe preparare e creare un accesso vascolare per l'emodialisi; per la stragrande maggioranza dei pazienti dovrebbe trattarsi di una fistola artero-venosa. La maturazione della fistola richiederà almeno un mese. L'uso precoce della fistola influenzerà negativamente i tempi del suo efficace funzionamento.

Ad un livello di filtrazione glomerulare di 6-8 ml/min si deve iniziare il trattamento di emodialisi. Negli ultimi mesi prima di raggiungere questo livello, la progressione dell'insufficienza renale del paziente può accelerare bruscamente; qualsiasi infezione intercorrente, sanguinamento minore, squilibrio del diabete mellito o peggioramento di qualsiasi malattia cronica possono diventare un ulteriore impulso al peggioramento della condizione.

Va ricordato che la maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica IV-V muore per complicazioni di insufficienza renale prima di iniziare la dialisi (Figura 1) e l’incidenza di queste complicanze (principalmente cardiovascolari) aumenta rapidamente man mano che si avvicina la necessità di dialisi.

Figura 1. Follow-up a 5 anni degli esiti della malattia renale cronica di stadio I-IV (28mila pazienti)

Pertanto, attendere che il paziente raggiunga un certo livello di funzionalità renale residua (p. es., 6 ml/min) può diventare pericoloso. La decisione di iniziare la dialisi dovrebbe basarsi non solo sul livello di GFR (e certamente non sul livello di creatinina), ma anche sull’evidenza clinica di un peggioramento dell’insufficienza renale:

controllo insoddisfacente dell'ipertensione arteriosa;

iperidratazione, minaccia di edema polmonare;

diminuzione degli indicatori dello stato nutrizionale (mSBA< 0,8 г/кг/сут);

aumento dell'anemia, nonostante adeguate riserve di ferro (ferritina non inferiore a 100 mcg/l);

iperkaliemia;

livelli di fosfato incontrollati, nonostante le restrizioni dietetiche e l'assunzione di chelanti del fosfato;

peggioramento del decorso delle malattie croniche infettive e non infettive.

I pazienti con diabete possono trarre beneficio da un inizio precoce della dialisi.

Con una GFR di 6 ml/min Tutto i pazienti devono iniziare la terapia sostitutiva renale.

Un elenco estremamente limitato di condizioni può costituire motivo di rifiuto della terapia sostitutiva renale:

condizione somatica estremamente grave associata a patologia concomitante (non insufficienza renale)

Cancro allo stadio IV, che determina una prognosi sfavorevole a breve termine

grave malattia mentale (NB: la psicosi acuta può essere una conseguenza dell'uremia e non è un motivo per rifiutare la RRT)

rifiuto informato del paziente alla terapia sostitutiva renale

L’inizio della terapia sostitutiva renale deve essere effettuato in ambito ospedaliero. Durante la prima settimana (e più a lungo se le condizioni del paziente sono gravi), è consigliabile eseguire sedute di emodialisi quotidianamente, aumentandone gradualmente la durata a partire da 2 ore, utilizzando piccoli dializzatori. Questa regola deve essere osservata più rigorosamente quanto più alto è il livello iniziale di urea - per prevenire una grave sindrome da disequilibrio associata alla rimozione irregolare dell'urea da vari settori idrici del corpo; la sua lenta rimozione dal tessuto cerebrale può portare a un grave edema cerebrale.

QUESTIONARIO PER TESTARE LE CONOSCENZE DI BASE

1. Definire l'insufficienza renale cronica.

2. Varianti del decorso dell'insufficienza renale cronica.

3. Eziologia dell'insufficienza renale cronica.

4. Caratterizzare la patogenesi dell'insufficienza renale cronica.

5. Elencare e caratterizzare i sintomi clinici dell'insufficienza renale cronica.

6. Giustificare il programma di esami per l'insufficienza renale cronica.

7. Spiegare il piano di trattamento per l'insufficienza renale cronica.

8. Giustificare la scelta dei farmaci utilizzati nel trattamento dell'insufficienza renale cronica.

9. Qual è la prognosi per un paziente che sviluppa insufficienza renale cronica?

10. Elencare le indicazioni per l'emodialisi.

DIAGNOSI DI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Scopo dell'argomento: studiare le problematiche relative alla diagnosi dell'insufficienza renale cronica.

Obiettivi tematici:

1. Insegnare a identificare i principali sintomi e sindromi dell'insufficienza renale cronica.

2. Imparare a diagnosticare l'insufficienza renale cronica nella malattia renale

3. Insegnare ad utilizzare in modo appropriato le capacità diagnostiche dell'insufficienza renale cronica (reclami, anamnesi, dati oggettivi, studi di laboratorio e strumentali).

4. Studiare i principi del trattamento moderno dell'insufficienza renale cronica:

a) trattamento farmacologico delle sindromi;

b) indicazioni per iniziare il trattamento dialitico dell'insufficienza renale cronica.

Fallimento renale cronico – un complesso di sintomi causato da una forte diminuzione del numero e della funzione dei nefroni, che porta all’interruzione delle funzioni escretorie ed endocrine dei reni, all’omeostasi, a disturbi di tutti i tipi di metabolismo, all’equilibrio acido-base e all’attività di tutti organi e sistemi.

Epidemiologia

La prevalenza dell'insufficienza renale cronica (il numero di nuovi pazienti con insufficienza renale cronica che richiedono un trattamento di emodialisi per 1 milione di abitanti all'anno) varia ampiamente: da 18-19 a 67-84. I dati sulla prevalenza dell'insufficienza renale cronica costituiscono la base per la pianificazione delle cure specialistiche: il numero di letti di emodialisi e il volume dei trapianti.

L’incidenza dell’insufficienza renale cronica (numero di pazienti per 1 milione di abitanti) è di circa 150-200, riflettendo in una certa misura il livello di disponibilità dei metodi di pulizia extrarenale.

Eziologia

Le cause più comuni di insufficienza renale cronica sono:

1. Malattie che si verificano con danno primario ai glomeruli dei reni - CGN, glomerulonefrite subacuta.

2. Malattie che si verificano con danno primario ai tubuli renali e all'interstizio: pielonefrite cronica, nefrite intervallata.

3. Malattie diffuse del tessuto connettivo, LES, sclerodermia sistemica, periarterite nodosa, vasculite emorragica.

4. Malattie metaboliche diabete mellito, amiloidosi, gotta,

ipercalcemia.

5. Malattie renali congenite: malattia policistica, ipoplasia renale (sindrome di Fanconi, sindrome di Alport, ecc.).

6. Lesioni vascolari primitive: ipertensione maligna, stenosi dell'arteria renale. malattia ipertonica.

7. Nefropatia ostruttiva - urolitiasi, idronefrosi, tumori del sistema genito-urinario.

Le malattie renali più comuni che portano allo sviluppo di insufficienza renale cronica sono l'insufficienza renale cronica e la pielonefrite cronica. Causano insufficienza renale allo stadio terminale in oltre l’80% dei pazienti. Tra le altre forme nosologiche, l'amiloidosi, il diabete mellito e la malattia policistica portano molto spesso allo sviluppo dell'uremia. Negli Stati Uniti, in un paziente su quattro ricoverato per il trattamento con il programma di emodialisi, la causa dell'insufficienza renale cronica è il diabete mellito.

Un gruppo speciale è rappresentato dalle malattie urologiche accompagnate da ostruzione delle vie urinarie, nelle quali il trattamento chirurgico lascia sperare in un parziale ripristino della funzionalità renale anche con un'ostruzione a lungo termine al deflusso dell'urina.

Patogenesi .

Quando si parla di insufficienza renale, dobbiamo tenere presente le violazioni del metabolismo del sale marino, la CBS, la ritenzione dei rifiuti azotati, l'interruzione delle funzioni endocrine ed enzimatiche.

L'azotemia è un eccesso nella concentrazione ematica di urea, azoto amminico, creatinina, acido urico, metilguanidina, fosfati, ecc. Un aumento dei livelli di azoto amminico può essere associato ad un aumento del catabolismo proteico a causa del suo eccessivo apporto o della sua forte limitazione durante il digiuno.

L'urea è il prodotto finale del metabolismo delle proteine ​​e si forma nel fegato dall'azoto degli amminoacidi deaminati. In condizioni di insufficienza renale, non solo è difficile espellerlo ma, per ragioni ancora sconosciute, si verifica un aumento della sua produzione da parte del fegato.

La creatinina si forma nei muscoli del corpo dal suo precursore creatinina. Il contenuto di creatinina nel sangue è abbastanza stabile; un aumento della creatinemia parallelamente ad un aumento del livello di urea nel sangue si verifica, di regola, quando la filtrazione glomerulare diminuisce al 20-30% del livello normale. L'eccessiva produzione di ormone paratiroideo ha attirato ancora più attenzione come possibile tossina importante nell'uremia. Ciò è confermato dall’efficacia della paratiroidectomia almeno parziale. Stanno emergendo sempre più fatti che indicano la tossicità di sostanze di natura sconosciuta, il cui peso molecolare relativo è compreso tra 100 e 2000, per cui vengono chiamate "molecole medie". Si accumulano nel siero sanguigno dei pazienti con insufficienza renale cronica. Tuttavia, sta diventando sempre più chiaro che la sindrome da azotemia (uremia) non è causata da una o più tossine, ma dipende dalla ristrutturazione delle cellule di tutti i tessuti e dai cambiamenti del potenziale transmembrana. Ciò si verifica a causa di disturbi sia nella funzione renale che nei sistemi che ne regolano l'attività.

Anemia. Le sue cause sono la perdita di sangue, la riduzione della durata della vita dei globuli rossi a causa della carenza di proteine ​​e ferro nel corpo, gli effetti tossici dei prodotti del metabolismo dell'azoto, l'emolisi (carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, eccesso di guanidina) e bassi livelli di eritropoietina. La crescita delle molecole medie inibisce anche l'eritropoiesi.

Osteodistrofia causata da alterato metabolismo del calciferolo. Nei reni si forma il metabolita attivo 1,25-deidrossicalciferolo, che influenza il trasporto del calcio regolando la sintesi di proteine ​​specifiche che lo legano. Con l'insufficienza renale cronica, il trasferimento di calciferolo e di imprese metabolicamente attive è bloccato. Il bilancio idrico-elettrolitico rimane vicino a quello fisiologico per lungo tempo, fino alla fase terminale. In condizioni di trasporto ionico compromesso e tubuli con difetti tubulari, aumenta la perdita di sodio che, se il suo rifornimento è insufficiente, porta alla sindrome di iponatriemia. L’iperkaliemia è considerata il secondo segno più importante di insufficienza renale cronica. Ciò è dovuto non solo all'aumento del catabolismo caratteristico dell'insufficienza renale, ma anche ad un aumento dell'acidosi e, soprattutto, a un cambiamento nella distribuzione del potassio all'esterno e all'interno delle cellule.

I cambiamenti nel CBS si verificano a causa di una violazione della funzione “acido carbonico-bicarbonato”. Con varie varianti di disfunzione renale, a seconda della natura del processo, si può osservare l'uno o l'altro tipo di compromissione della CBS. Con la glomerulare la possibilità che le valenze acide entrino nelle urine è limitata; con la tubulare viene attivata preferenzialmente l'acidogenesi dell'ammoniaca.

Ipertensione arteriosa. Nella sua insorgenza è indubbio il ruolo di inibizione della produzione di vasodilatatori (chinine). Lo squilibrio tra vasocostrittori e vasodilatatori nell'insufficienza renale cronica è causato dalla perdita della capacità dei reni di controllare i livelli di sodio nel corpo e il volume del sangue circolante. Nella fase terminale dell'insufficienza renale cronica, una reazione ipertensiva persistente può essere adattativa, mantenendo la pressione di filtrazione. In questi casi, un forte calo della pressione sanguigna può essere fatale.

Le manifestazioni emorragiche sono associate a compromissione della formazione di trombi, della coagulazione e delle condizioni del letto vascolare. È possibile la comparsa di coagulazione intravascolare disseminata.L'insufficienza renale cronica è caratterizzata non tanto da una diminuzione del numero delle piastrine quanto da una disfunzione piastrinica (diminuzione dell'attività funzionale del 3° fattore piastrinico), danno generalizzato all'eidotelio vascolare nella coagulazione e legami di fibrinolisi.

Stato di immunodeficienza: diminuzione della reattività immunitaria, predisposizione alle malattie infettive, decorso afebbrile del processo infettivo. C'è linfopenia, a seconda della carenza di linfociti T e B.

Manifestazioni cliniche

Sindrome astenica: debolezza, affaticamento, sonnolenza, diminuzione dell'udito, del gusto.

Sindrome distrofica: prurito secco e doloroso della pelle, tracce di grattamento sulla pelle, perdita di peso, possibile vera cachessia, atrofia muscolare.

Sindrome gastrointestinale: secchezza, amarezza e sapore metallico sgradevole in bocca, mancanza di appetito, pesantezza e dolore nella regione epigastrica dopo aver mangiato, spesso diarrea, possibile aumento dell'acidità del succo gastrico (a causa della ridotta distruzione della gastrina nei reni) , nelle fasi successive possono verificarsi sanguinamento gastrointestinale, stomatite, parotite, enterocolite, pancreatite, disfunzione epatica.

Sindrome cardiovascolare: mancanza di respiro, dolore al cuore, ipertensione arteriosa, ipertrofia del miocardio ventricolare sinistro, nei casi più gravi - attacchi di asma cardiaco, edema polmonare; con insufficienza renale cronica avanzata - pericardite secca o essudativa, edema polmonare.

Sindrome anemico-emorragica: pallore cutaneo, sanguinamento nasale, intestinale, gastrico, emorragie cutanee, anemia.

Sindrome osteoarticolare: dolore alle ossa, alle articolazioni, alla colonna vertebrale (a causa dell'osteoporosi e dell'iperuricemia).

Danni al sistema nervoso: encefalopatia uremica (mal di testa, perdita di memoria, psicosi con paure ossessive, allucinazioni, attacchi convulsivi), polineuropatia (parestesie, prurito, sensazione di bruciore e debolezza alle braccia e alle gambe, diminuzione dei riflessi).

Sindrome urinaria: isoipostenuria, proteinuria, cilindridruria, microematuria.

Le manifestazioni dell'insufficienza renale cronica dipendono: 1) dallo stadio dell'insufficienza renale cronica; 2) dalla gravità dei disturbi di vari componenti dell'omeostasi.

Nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica, i pazienti potrebbero non presentare alcun reclamo; il quadro clinico è determinato dalla manifestazione della malattia, a seguito della quale si è sviluppata l'insufficienza renale cronica. Con il progredire dell'insufficienza renale cronica, compaiono innanzitutto i sintomi di una sindrome neurologica: debolezza, sonnolenza, affaticamento, apatia. La sindrome gastroenterologica è espressa da nausea, vomito, perdita di appetito fino all'avversione al cibo, diarrea (meno comunemente, stitichezza). A volte i malati possono essere nutriti solo al mattino. Di solito i disturbi dispeptici sono associati allo sviluppo della gastrite uremica, ma l'intossicazione uremica è probabilmente di maggiore importanza, poiché dopo l'emodialisi i disturbi scompaiono rapidamente. Con l'aumento dell'insufficienza renale, la sindrome gastroenterologica progredisce, compaiono segni di encefalopatia (letargia, irritabilità, insonnia), nonché sintomi di neuropatia periferica (disturbo della sensibilità e delle capacità motorie).

La ritenzione di “tossine uremiche” spiega prurito, sanguinamento nasale e gastrointestinale ed emorragie sottocutanee. Se l'acido urico viene trattenuto a lungo nel corpo, possono comparire dolori articolari, una manifestazione della gotta "uremica". L'ipertensione arteriosa porta a una diminuzione della vista a causa dello sviluppo di una grave retinopatia.

Alcuni pazienti hanno una storia di malattie renali, quindi questi reclami non sono una sorpresa per il medico. La velocità con cui compaiono i sintomi dell'insufficienza renale cronica dal momento della diagnosi della malattia renale varia: a volte passano molti anni; nella glomerulonefrite maligna (subacuta), l'insufficienza renale cronica si sviluppa diversi mesi dopo l'esordio della malattia.

Un esame obiettivo nel periodo iniziale dell'insufficienza renale cronica rivela una diminuzione del peso corporeo, secchezza della pelle (anche sotto le ascelle), un colore giallastro pallido della pelle dovuto allo sviluppo di anemia e ritenzione di urocromi. Dalla bocca appare un odore di ammoniaca. La pelle presenta graffi, desquamazioni e spesso si riscontrano emorragie sottocutanee.

Quando si esaminano gli organi circolatori, si rilevano ipertensione, espansione dei confini del cuore a sinistra e un accento del secondo tono nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno. Tuttavia, alcuni pazienti con insufficienza renale cronica possono avere una pressione sanguigna normale. Nella fase terminale si sviluppa la pericardite uremica, manifestata da sfregamento pericardico e mancanza di respiro. La sindrome sieroso-articolare può anche esprimersi nello sviluppo della pleurite (solitamente secca) e nella comparsa della gotta “uremica” (tofi, deformazione articolare). La lingua è secca, ricoperta da una patina brunastra. La palpazione dell'addome rivela dolore diffuso all'epigastrio e lungo il colon.

I pazienti con insufficienza renale cronica sono soggetti a infezioni: spesso si osserva polmonite, che peggiora drasticamente lo stato funzionale dei reni. Un aumento dei sintomi neurologici si manifesta anche con contrazioni convulsive, polineuropatia e sviluppo di un coma con respiro ampio e rumoroso (Kussmaul), la cui causa è l'acidosi progressiva. Si osserva spesso ipotermia; con infezioni (polmonite), la temperatura corporea a volte non aumenta.

Con lo sviluppo dell’osteoporosi possono verificarsi fratture patologiche.

In uno studio di laboratorio, prima di tutto, è necessario valutare lo stato funzionale dei reni e il grado di ritenzione dei rifiuti azotati.

Quando si esegue il test Zimnitsky, si nota una produzione di urina monotona di bassa densità relativa (iso-, ipostenuria). Il contenuto degli elementi formati nel sedimento diminuisce e il livello di proteinuria diminuisce.

Il grado di ritenzione della creatinina e la velocità di filtrazione glomerulare, determinati dal livello di creatinina endogena rispetto alla creatininuria, sono criteri affidabili per la funzionalità renale. Una diminuzione della filtrazione a 40 ml/min indica una grave insufficienza renale cronica e a 15-10-5 ml/min indica lo sviluppo di uremia terminale. Il livello di creatininemia aumenta man mano che le condizioni del paziente peggiorano.

Con l'insufficienza renale cronica avanzata, il livello di acido urico nel sangue aumenta - appare l'iperuricemia. Nel sangue periferico si riscontra anemia ipocromica, associata a leucocitosi tossica (6,0-8,0x10 9 /l) e neutrofilia. La trombocitopenia si nota con una diminuzione dell'aggregazione piastrinica, che è una delle cause del sanguinamento.

Il rilascio compromesso di ioni idrogeno provoca la comparsa di acidosi metabolica.

Nella fase terminale dell'insufficienza renale cronica si nota la comparsa di iperkaliemia. I dati provenienti da metodi di ricerca strumentale caratterizzano in modo più dettagliato la condizione degli organi nell'insufficienza renale cronica. Nella sindrome ECG dell'ipertrofia ventricolare sinistra (una conseguenza dell'ipertensione), quando appare l'iperkaliemia, l'ECG può cambiare: il segmento ST si alza e l'ampiezza dell'onda T positiva aumenta.

L'esame del fondo evidenzia una grave retinopatia. L'esame radiografico del torace rivela peculiari alterazioni dei polmoni: il cosiddetto polmone uremico (opacità focali bilaterali dall'ilo del polmone, causate da insufficienza ventricolare sinistra o da aumentato stravaso dai capillari polmonari). I raggi X delle ossa rivelano la loro demineralizzazione. La secrezione gastrica è ridotta e l'esame gastroscopico rivela cambiamenti nella mucosa (predominano i fenomeni di atrofia e la sua ristrutturazione).

Fluire. In larga misura, il decorso dell’insufficienza renale cronica è determinato dalla malattia di base. Con la CGN, l’insufficienza renale progredisce più rapidamente rispetto ad altre malattie.

La progressione graduale dell'insufficienza renale cronica si osserva negli adulti maturi con un decorso calmo della malattia, rare esacerbazioni e ipertensione relativamente stabile.

L'insufficienza renale cronica progredisce rapidamente nelle persone sotto i 30 anni di età, in cui l'esacerbazione della malattia renale sottostante contribuisce alla crescita dell'ipertensione: l'edema spesso appare contemporaneamente.

Programma d'esame

1. OA del sangue

2. OA delle urine.

3. Diuresi giornaliera e quantità di liquidi bevuti.

4. Analisi delle urine per Zimnitsky, Nechiiorsnko.

5. BAK: proteine ​​totali, frazioni proteiche, urea, krsatinina, bilirubina, tracsaminasi, aldolasi, potassio, calcio, sodio, cloruri, equilibrio acido-base.

6. Renografia radioisotopica e scansione delle notti.

7. Scansione ecografica delle notti.

8. Esame del fondo.

9. Elettrocardiografia.

Diagnosi di insufficienza renale cronica

La diagnosi precoce dell'insufficienza renale cronica spesso causa difficoltà. Da un lato, si osservano spesso molti anni di insufficienza renale cronica asintomatica, caratteristica soprattutto della pielonefrite cronica, della nefrite latente e della malattia policistica. D'altro canto, a causa del polimorfismo delle lesioni degli organi interni nell'insufficienza renale cronica avanzata, possono emergere le sue “maschere” aspecifiche: anemica, ipertensiva, astenica, gottosa, osteopatica.

La presenza di anemia normocromica persistente in un paziente in combinazione con poliuria e ipertensione arteriosa dovrebbe essere allarmante per quanto riguarda l'insufficienza renale cronica. Tuttavia, la diagnosi precoce dell’insufficienza renale cronica si basa principalmente su metodi di laboratorio e biochimici.

È informativo e affidabile determinare la densità relativa massima (osmolarità) delle urine, il valore della filtrazione glomerulare (GF) e il livello di creatinina (Cr) nel siero del sangue. Una diminuzione della densità relativa massima delle urine inferiore a 1018 nel test Zimnitsky, insieme ad una diminuzione della FC nel test Rehberg a un livello inferiore a 60 ml/min, indica lo stadio iniziale dell'insufficienza renale cronica. L'azotemia (Kr>0,12 mmol/l) si verifica in una fase successiva, quando l'EF diminuisce a 40 - 30 ml/min.

A favore dell'insufficienza renale cronica in termini di differenziazione dall'insufficienza renale acuta, parlano i dati di una lunga "storia renale", i disturbi del metabolismo del fosforo-calcio e una diminuzione delle dimensioni dei reni.

Classificazione.

Ryabov S.I. 1982

Nome della fase della fase Forma di filtrazione della creatinina

latente

normale, fino a 0,18 mmol/l

norma fino al 50% del dovuto

reversibile

azotemico

0,19-0,44 mmol/l

20-50% del dovuto

stabile

0,45-0,71 mmol/l

10-20% del dovuto

uremico

0,72-1,24 mmol/l

5-10% del dovuto

progressivo

1,25 mmol/l e superiore

inferiore al 5% del dovuto

Trattamento della cronica

insufficienza renale

1. Trattamento dell'insufficienza renale cronica in fase conservativa

ü Trattamento della malattia di base che ha portato all'uremia.

ü Nutrizione medica.

ü Adeguato apporto di liquidi (correzione dei disturbi dell'equilibrio idrico).

ü Correzione dei disturbi del metabolismo elettrolitico.

ü Ridurre la ritenzione dei prodotti finali del metabolismo proteico (combattere l'azotemia).

ü Correzione dell'acidosi.

ü Trattamento dell'ipertensione arteriosa.

ü Trattamento dell'anemia.

ü Trattamento dell'osteodistrofia uremica.

ü Trattamento delle complicanze infettive.

Trattamento della malattia di base

Il trattamento della malattia di base che ha portato allo sviluppo dell'insufficienza renale cronica in fase conservativa può ancora avere un effetto positivo e persino ridurre la gravità dell'insufficienza renale cronica. Soprattutto questo

si riferisce alla pielonfrite cronica con sintomi iniziali o moderati di insufficienza renale cronica. L'arresto dell'esacerbazione del processo infiammatorio nei reni riduce la gravità dell'insufficienza renale.

Modalità

Il paziente dovrebbe evitare l'ipotermia, il pesante stress fisico ed emotivo. Il paziente ha bisogno di condizioni di lavoro e di vita ottimali. Deve essere circondato da attenzioni e cure, gli deve essere concesso ulteriore riposo durante il lavoro ed è consigliabile anche una vacanza più lunga.

Nutrizione medica

La dieta per l’insufficienza renale cronica si basa sui seguenti principi:

Limitare l'apporto proteico tramite il cibo a 60-40-20 g al giorno, a seconda della gravità dell'insufficienza renale;

Garantire un contenuto calorico sufficiente della dieta corrispondente al fabbisogno energetico del corpo, a causa di grassi, carboidrati, fornitura completa del corpo con microelementi e vitamine;

Limitare l'assunzione di fosfati dagli alimenti;

Controllo sull'assunzione di cloruro di sodio, acqua e potassio.

L'attuazione di questi principi, in particolare la restrizione di proteine ​​e fosfati nella dieta, riduce il carico aggiuntivo sui nefroni funzionanti, contribuisce a preservare più a lungo una funzione renale soddisfacente, riduce l'azotemia e rallenta la progressione dell'insufficienza renale cronica. La limitazione delle proteine ​​negli alimenti riduce la formazione e la ritenzione dei rifiuti azotati nel corpo, riduce il contenuto dei rifiuti azotati nel siero del sangue a causa di una diminuzione della formazione di urea (con la scomposizione di 100 g di proteine, 30 g di urea vengono eliminati formato) e grazie al suo riutilizzo.

Negli stadi iniziali dell'insufficienza renale cronica, quando il livello di creatinina nel sangue è fino a 0,35 mmol/l e di urea fino a 16,7 mmol/l (filtrazione glomerulare circa 40 ml/min), moderata restrizione proteica a 0,8-1 g /kg è consigliato, ad es. fino a 50-60 g al giorno. Allo stesso tempo, 40 g dovrebbero contenere proteine ​​di alto valore sotto forma di carne, pollame, uova, latte. Non è consigliabile abusare di latte e pesce a causa del loro alto contenuto di fosfati.

Quando i livelli di creatinina sierica sono compresi tra 0,35 e 0,53 mmol/l e i livelli di urea sono 16,7-20,0 mmol/l (la velocità di filtrazione glomerulare è di circa 20-30 ml/min), le proteine ​​dovrebbero essere limitate a 40 g al giorno (0,5-0,6 g /kg). Allo stesso tempo, 30 g dovrebbero contenere proteine ​​ad alto valore, mentre pane, cereali, patate e altre verdure dovrebbero rappresentare solo 10 g di proteine ​​al giorno. 30-40 g di proteine ​​complete al giorno rappresentano la quantità minima di proteine ​​richiesta per mantenere un bilancio di azoto positivo. Se un paziente con insufficienza renale cronica presenta una proteinuria significativa, il contenuto proteico negli alimenti va aumentato in base alla perdita di proteine ​​nelle urine, aggiungendo un uovo (5-6 g di proteine) per ogni 6 g di proteine ​​nelle urine.

In generale, il menu del paziente è compilato nella tabella n. 7. La dieta quotidiana del paziente comprende i seguenti prodotti: carne (100-120 g), piatti a base di ricotta, piatti a base di cereali, porridge di semolino, riso, grano saraceno, orzo perlato. Particolarmente adatti per il loro basso contenuto proteico e allo stesso tempo alto valore energetico sono i piatti a base di patate (pancake, cotolette, babka, patate fritte, purè di patate, ecc.), insalate con panna acida, vinaigrette con una quantità significativa (50-100 g) di olio vegetale. Acidificare il tè o il caffè con il limone, mettere 2-3 cucchiai di zucchero in un bicchiere, si consiglia di utilizzare miele, marmellata, marmellata. Pertanto, la composizione principale del cibo è costituita da carboidrati e grassi e, in dosi, proteine. È obbligatorio calcolare la quantità giornaliera di proteine ​​nella dieta. Quando si compila un menu, è necessario utilizzare tabelle che riflettano il contenuto proteico del prodotto e il suo valore energetico

Una versione approssimativa della dieta n. 7 per 40 g di proteine ​​al giorno:

Colazione Uovo alla coque

Porridge di riso - 60 g

Pranzo Zuppa di cavolo fresco - 300 g

Pesce fritto con purè di patate 150 g

Cena Purè di Patate - -400

Insalata di verdure - 200 g

Latte - 200 g

Le diete a base di patate e uova sono diventate molto diffuse nel trattamento di pazienti con insufficienza renale cronica. Queste diete sono ricche di calorie a causa di alimenti privi di proteine: carboidrati e grassi. Il cibo ad alto contenuto calorico riduce il catabolismo e riduce la degradazione delle proteine. Come alimenti ipercalorici (in assenza di edema e ipertensione) possono essere consigliati anche gesso, frutta dolce, olio vegetale e strutto. Non è necessario vietare l’alcol nell’insufficienza renale cronica (ad eccezione della nefrite alcolica, dove l’astinenza dall’alcol può portare a un miglioramento della funzionalità renale).

Correzione dei disturbi dell'equilibrio idrico

Se il livello di creatinina nel plasma sanguigno è 0,35-1,3 mmol/l, che corrisponde a una velocità di filtrazione glomerulare di 10-40 ml/min, e non sono presenti segni di insufficienza cardiaca, il paziente deve assumere abbastanza liquidi per mantenere diuresi entro 2-2,5 l al giorno. In pratica, possiamo supporre che nelle condizioni sopra indicate non sia necessario limitare l'assunzione di liquidi. Questo regime idrico permette di prevenire la disidratazione e allo stesso tempo di rilasciare un'adeguata quantità di liquido per diuresi osmotica nei rimanenti nefroni. Inoltre, l'elevata diuresi riduce il riassorbimento delle scorie nei tubuli, favorendone la massima escrezione. L’aumento del flusso di fluido nei glomeruli aumenta la filtrazione glomerulare. Quando la velocità di filtrazione glomerulare è superiore a 15 ml/min, il rischio di sovraccarico di liquidi durante la somministrazione orale è minimo.

In alcuni casi, con lo stadio compensato dell'insufficienza renale cronica, possono comparire sintomi di disidratazione dovuti a poliuria compensatoria, nonché vomito e diarrea. La disidratazione può essere cellulare (sete lancinante, debolezza, sonnolenza, ridotto turgore cutaneo, viso infossato, lingua molto secca, aumento della viscosità del sangue e dell'ematocrito, possibile aumento della temperatura corporea) ed extracellulare (sete, astenia, pelle secca e cadente, viso infossato, ipotensione arteriosa). , tachicardia). Con lo sviluppo della disidratazione cellulare, si raccomanda la somministrazione endovenosa di 3-5 ml di soluzione di glucosio al 5% al ​​giorno sotto il controllo della pressione venosa centrale. Per la disidratazione extracellulare, viene somministrata per via endovenosa una soluzione isotonica di cloruro di sodio.

Correzione degli squilibri elettrolitici

L'assunzione di sale da cucina nei pazienti con insufficienza renale cronica senza sindrome edema e ipertensione arteriosa non deve essere limitata. Nitido e

La restrizione di sale a lungo termine porta alla disidratazione dei pazienti, ipovolemia e deterioramento della funzionalità renale, aumento della debolezza e perdita di appetito. La quantità di sale consigliata nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica in assenza di edema e ipertensione arteriosa è di 10-15 g al giorno. Con lo sviluppo della sindrome dell'edema e dell'ipertensione arteriosa grave, il consumo di sale da cucina dovrebbe essere limitato.I pazienti con glomerulonefrite cronica con insufficienza renale cronica possono assumere 3-5 g di sale al giorno, con pielonefrite cronica con insufficienza renale cronica - 5-10 g al giorno (in presenza di poliuria e del cosiddetto rene che perde sale) Si consiglia di determinare la quantità di sodio escreta nelle urine al giorno per calcolare la quantità necessaria di sale da cucina nella dieta.

Nella fase poliurica dell'insufficienza renale cronica possono verificarsi perdite pronunciate di sodio e potassio nelle urine, che portano allo sviluppo di iponatriemia e ipokaliemia.

Per calcolare con precisione la quantità di cloruro di sodio (in g) di cui un paziente ha bisogno al giorno, è possibile utilizzare la formula: quantità di sodio escreto nelle urine al giorno (in g) x 2,54. In pratica si aggiungono all'alimentazione del paziente 5-6 g di sale da cucina per 1 litro di urina escreta.Si può calcolare la quantità di cloruro di potassio necessaria al giorno dal paziente per prevenire lo sviluppo di ipokaliemia nella fase poliurica dell'insufficienza renale cronica utilizzando la formula:

quantità di potassio escreto nelle urine al giorno (in g) x 1,91. Quando si sviluppa ipokaliemia, al paziente vengono somministrati frutta e verdura ricchi di potassio (tabella), nonché cloruro di potassio per via orale sotto forma di soluzione al 10%, in base al fatto che 1 g di cloruro di potassio (cioè 10 ml di una soluzione al 10 % di soluzione di cloruro di potassio) contiene 13,4 mmol di potassio o 524 mg di potassio (1 mmol di potassio = 39,1 mg).

In caso di iperkaliemia moderata (6-6,5 mmol/l), limitare gli alimenti ricchi di potassio nella dieta, evitare di prescrivere diuretici risparmiatori di potassio e assumere resine a scambio ionico (resonio 10 g 3 volte al giorno per 100 ml di acqua).

Per un'iperkaliemia di 6,5-7 mmol/l è consigliabile aggiungere glucosio per via endovenosa con insulina (8 unità di insulina per 500 ml di soluzione di glucosio al 5%).

Con iperkaliemia superiore a 7 mmol/l esiste il rischio di complicanze cardiache (extrasistolia, blocco atrioventricolare, asistolia). In questo caso, oltre alla somministrazione endovenosa di glucosio con insulina, è indicata la somministrazione endovenosa di 20-30 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10% o 200 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 5%.

Albicocche secche Datteri

Funghi secchi

Arance

Patate croccanti

Patatine fritte

Patate al forno

Patate bollite

Pomodori

Caffè solubile (1 cucchiaino)

Ridurre la ritenzione dei prodotti finali del metabolismo proteico (combattere l'azotemia)

Dieta

Per l'insufficienza renale cronica viene utilizzata una dieta a basso contenuto proteico (vedere sopra).

Sorbenti

Gli assorbenti utilizzati insieme alla dieta assorbono l'ammoniaca e altre sostanze tossiche nell'intestino.

Gli assorbenti più comunemente usati sono enterodes o carbolene, 5 g per 100 ml di acqua 3 volte al giorno, 2 ore dopo i pasti.Enterodes è un preparato di polivinilpirrolidone a basso peso molecolare che ha proprietà disintossicanti, lega le tossine che entrano nel tratto gastrointestinale o si formano nell'intestino. corpo e li rimuove attraverso l'intestino. A volte come assorbenti viene utilizzato l'amido ossidato in combinazione con il carbone.

Gli enterosorbenti - vari tipi di carbone attivo per somministrazione orale - sono ampiamente utilizzati nell'insufficienza renale cronica. È possibile utilizzare enterosorbenti dei marchi IGI, SKNP-1, SKNP-2 alla dose di 6 g al giorno. Nella Repubblica di Bielorussia viene prodotto l'enterosorbente Belosorb-P, che viene utilizzato 1-2 g 3 volte al giorno. L'aggiunta di assorbenti aumenta l'escrezione di azoto nelle feci e porta ad una diminuzione della concentrazione di urea nel siero del sangue.

Lavaggio del colon, dialisi intestinale

Con l'uremia, fino a 70 g di urea, 2,9 g di creatinina, 2 g di fosfati e 2,5 g di acido urico vengono rilasciati nell'intestino al giorno. Rimuovendo queste sostanze dall'intestino, l'intossicazione può essere ridotta, quindi la lavanda intestinale, la dialisi intestinale e i clisteri con sifone vengono utilizzati per trattare l'insufficienza renale cronica. La dialisi intestinale è la più efficace. Si esegue utilizzando una sonda a due canali lunga fino a 2 m, di cui un canale è destinato a gonfiare un palloncino, con il quale la sonda viene fissata nel lume intestinale. La sonda viene inserita sotto controllo radiografico nel digiuno, dove viene fissata con un palloncino. Attraverso un altro canale della sonda, nell'intestino tenue vengono introdotti nell'arco di 2 ore 8-10 litri di soluzione ipertonica della seguente composizione in porzioni uguali: saccarosio - 90 g/l, glucosio - 8 g/l, cloruro di potassio - 0,2 g /l, bicarbonato di sodio - 1 g/l, cloruro di sodio - 1 g/l. La dialisi intestinale è efficace per i sintomi moderati dell'intossicazione uremica.

Per sviluppare un effetto lassativo e quindi ridurre l'intossicazione, vengono utilizzati sorbitolo e xilitolo. Quando vengono somministrati per via orale alla dose di 50 g, si sviluppa una grave diarrea con perdita di una notevole quantità di liquidi (3-5 litri al giorno) e di scorie azotate.

Se l'emodialisi non è possibile, viene utilizzato il metodo della diarrea forzata controllata utilizzando la soluzione di Young iperosmolare della seguente composizione:

mannitolo - 32,8 g/l, cloruro di sodio - 2,4 g/l, cloruro di potassio - 0,3 g/l, cloruro di calcio - 0,11 g/l, bicarbonato di sodio - 1,7 g/l. Entro 3 ore dovresti bere 7 litri di soluzione calda (1 bicchiere ogni 5 minuti). La diarrea inizia 45 minuti dopo l'inizio dell'assunzione della soluzione di Young e termina 25 minuti dopo la sospensione dell'assunzione. La soluzione viene assunta 2-3 volte a settimana. È buono. Il mannitolo può essere sostituito con sorbitolo. Dopo ogni procedura, l'urea nel sangue diminuisce del 37,6%, il potassio di 0,7 mmol/l, il livello dei bicarbonati aumenta e la creatinina non cambia. La durata del trattamento va da 1,5 a 16 mesi.

Lavanda gastrica (dialisi)

È noto che con una diminuzione della funzione escretrice di azoto dei reni, l'urea e altri prodotti del metabolismo dell'azoto iniziano a essere rilasciati dalla mucosa gastrica. A questo proposito, la lavanda gastrica può ridurre l’azotemia. Prima della lavanda gastrica, viene determinato il livello di urea nel contenuto gastrico. Se il livello di urea nel contenuto gastrico è 10 mmol/l o più inferiore al livello nel sangue, le capacità escretorie dello stomaco non sono esaurite. 1 litro di soluzione di bicarbonato di sodio al 2% viene iniettato nello stomaco, quindi aspirato. Il lavaggio viene effettuato mattina e sera. In 1 sessione puoi rimuovere 3-4 g di urea.

Agenti antizotemici

Gli agenti antiazotemici hanno la capacità di aumentare la secrezione di urea. Nonostante molti autori considerino il loro effetto anti-azotemico problematico o molto debole, questi farmaci hanno guadagnato grande popolarità tra i pazienti con insufficienza renale cronica. In assenza di intolleranza individuale, possono essere prescritti nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica.

Hophytol è un estratto purificato della pianta Cinara scolymus, disponibile in fiale da 5-10 ml (0,1 g di sostanza pura) per somministrazione endovenosa e intramuscolare, il corso del trattamento è di 12 iniezioni.

Lespenefril - ottenuto dagli steli e dalle foglie della pianta leguminosa Lespedesa capitate, disponibile sotto forma di tintura alcolica o estratto liofilizzato iniettabile. Viene utilizzato per via orale alla dose di 1-2 cucchiaini al giorno, nei casi più gravi da 2-3 a 6 cucchiaini al giorno. Per la terapia di mantenimento, viene prescritta una dose a lungo termine di 0,5-1 cucchiaino a giorni alterni. Lespenefril è disponibile anche in fiale sotto forma di polvere liofilizzata. Somministrato per via endovenosa o intramuscolare (una media di 4 fiale al giorno). Viene anche somministrato per via endovenosa goccia a goccia in una soluzione isotonica di cloruro di sodio.

Farmaci anabolizzanti

I farmaci anabolizzanti vengono utilizzati per ridurre l'azotemia nelle fasi iniziali dell'insufficienza renale cronica; quando trattati con questi farmaci, l'azoto ureico viene utilizzato per la sintesi proteica. Si consiglia Retabolil 1 ml per via intramuscolare una volta alla settimana per 2-3 volte

Somministrazione parenterale di agenti disintossicanti

Vengono utilizzati Hemodez, soluzione di glucosio al 5%, ecc.

Correzione dell'acidosi

L'acidosi di solito non produce manifestazioni cliniche chiare. La necessità della sua correzione è dovuta al fatto che con l'acidosi possono svilupparsi cambiamenti ossei dovuti alla costante ritenzione di ioni idrogeno; inoltre, l'acidosi contribuisce allo sviluppo dell'iperkaliemia.

Nell'acidosi moderata, la restrizione proteica nella dieta porta ad un aumento del pH. Nei casi lievi, per alleviare l'acidosi, è possibile utilizzare la soda (bicarbonato di sodio) per via orale in una dose giornaliera di 3-9 g o il lattato di sodio 3-6 g al giorno. Il lattato di sodio è controindicato in caso di disfunzione epatica, insufficienza cardiaca e altro condizioni accompagnate dalla formazione di acido lattico. Nei casi lievi di acidosi è possibile utilizzare anche il citrato di sodio per via orale in una dose giornaliera di 4-8 g. In caso di acidosi grave il bicarbonato di sodio viene somministrato per via endovenosa sotto forma di soluzione al 4,2%. La quantità di soluzione al 4,2% necessaria per correggere l'acidosi può essere calcolata come segue: 0,6 x BE y peso corporeo (kg), dove BE è la carenza di tampone (mmol/l). Se non è possibile determinare lo spostamento delle basi tampone e calcolarne la carenza, si può somministrare una soluzione di soda al 4,2% in una quantità di circa 4 ml/kg. I. E. Tareeva richiama l'attenzione sul fatto che la somministrazione endovenosa di una soluzione di soda in una quantità superiore a 150 ml richiede particolare cautela a causa del rischio di depressione dell'attività cardiaca e di insufficienza cardiaca.

Quando si utilizza il bicarbonato di sodio, l'acidosi si riduce e, di conseguenza, diminuisce anche la quantità di calcio ionizzato, il che può portare a convulsioni. A questo proposito è consigliabile la somministrazione endovenosa di 10 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10%.

La trisamina è spesso usata per trattare l'acidosi grave. Il suo vantaggio è che penetra nella cellula e corregge il pH intracellulare. Tuttavia, molti considerano l'uso della trisamina controindicato in caso di compromissione della funzione escretoria renale; in questi casi è possibile una grave iperkaliemia. Pertanto, la trisamina non è ampiamente utilizzata come mezzo per alleviare l’acidosi

Controindicazioni relative alle infusioni alcaline sono: edema, insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa elevata, ipernatriemia. Per l'ipernatriemia si consiglia l'uso combinato di soda e soluzione di glucosio al 5% in un rapporto di 1:3 o 1:2.

Trattamento dell'ipertensione arteriosa

È necessario sforzarsi di ottimizzare la pressione sanguigna, poiché l'ipertensione peggiora drasticamente la prognosi e riduce l'aspettativa di vita dei pazienti con insufficienza renale cronica. La pressione arteriosa deve essere mantenuta entro 130-150/80-90 mmHg. Arte. Nella maggior parte dei pazienti con uno stadio conservativo di insufficienza renale cronica, l'ipertensione arteriosa è moderatamente espressa, ad es. la pressione arteriosa sistolica varia da 140 a 170 mm Hg. Art. e diastolico - da 90 a 100-115 mm Hg. Arte. L'ipertensione arteriosa maligna nell'insufficienza renale cronica si osserva raramente. La riduzione della pressione arteriosa deve essere effettuata sotto il controllo della diuresi e della filtrazione glomerulare. Se questi indicatori diminuiscono in modo significativo con una diminuzione della pressione sanguigna, la dose dei farmaci deve essere ridotta.

Il trattamento dei pazienti con insufficienza renale cronica con ipertensione arteriosa comprende:

1. Limitazione nella dieta del sale da cucina a 3-5 g al giorno, con grave ipertensione arteriosa - fino a 1-2 g al giorno, e non appena la pressione sanguigna si normalizza, l'assunzione di sale dovrebbe essere aumentata.

2. Prescrizione di natriuretici - furosemide alla dose di 80-140-160 mg al giorno, uregit (acido etacrinico) fino a 100 mg al giorno.

Entrambi i farmaci aumentano leggermente la filtrazione glomerulare. Questi farmaci vengono utilizzati in compresse e per l'edema polmonare e altre condizioni urgenti - per via endovenosa. A dosi elevate, questi farmaci possono causare la perdita dell’udito e aumentare l’effetto tossico delle cefalosporine. Se l'effetto antipertensivo di questi diuretici è insufficiente, ognuno di essi può essere combinato con l'ipotiazide (25-50 mg per via orale al mattino). Tuttavia, l'ipotiazide deve essere utilizzata a livelli di creatinina fino a 0,25 mmol/l; a livelli di creatinina più elevati, l'ipotiazide è inefficace e aumenta il rischio di iperuricemia.

3. Prescrizione di farmaci antipertensivi ad azione adrenergica prevalentemente centrale - dopegit e clonidina. La dopegite viene convertita in alfametilnorepinefrina nel sistema nervoso centrale e provoca una diminuzione della pressione sanguigna potenziando gli effetti depressori del nucleo paraventricolare dell'ipotalamo e stimolando i recettori α-adrenergici postsinaptici del midollo allungato, che porta ad una diminuzione del tono del cervello. i centri vasomotori. Dopegit può essere utilizzato alla dose di 0,25 g 3-4 volte al giorno, il farmaco aumenta la filtrazione glomerulare, tuttavia, la sua eliminazione nell'insufficienza renale cronica è significativamente rallentata e i suoi metaboliti possono accumularsi nel corpo, causando una serie di effetti collaterali , in particolare, depressione del sistema nervoso centrale e diminuzione della contrattilità miocardica, pertanto la dose giornaliera non deve superare 1,5 g.La clonidina stimola i recettori α-adrenergici del sistema nervoso centrale, che porta all'inibizione degli impulsi simpatici dal vasomotore centro alla sostanza midollare e al midollo allungato, che provoca una diminuzione della pressione sanguigna. Il farmaco riduce anche il contenuto di renina nel plasma sanguigno. La clonidina viene prescritta alla dose di 0,075 g 3 volte al giorno; se l'effetto ipotensivo è insufficiente, la dose viene aumentata a 0,15 mg 3 volte al giorno. Si consiglia di combinare dopegit o clonidina con saluretici - furosemide, ipotiazide, che consente di ridurre la dose di clonidina o dopegit e ridurre gli effetti collaterali di questi farmaci.

4. In alcuni casi è possibile utilizzare i beta-bloccanti (anaprilina, obzidan). Questi farmaci riducono la secrezione di renina, la loro farmacocinetica nell'insufficienza renale cronica non è influenzata, quindi I. E. Tareeva ne consente l'uso in grandi dosi giornaliere - fino a 360-480 mg. Tuttavia, non sempre sono necessarie dosi così elevate. È meglio usare dosi più piccole (120-240 mg al giorno) per evitare effetti collaterali. L'effetto terapeutico dei farmaci aumenta se combinati con saluretici. Quando l’ipertensione arteriosa è associata allo scompenso cardiaco durante il trattamento con beta-bloccanti, deve essere esercitata cautela.

5. In assenza di un effetto ipotensivo dalle misure di cui sopra, è consigliabile utilizzare vasodilatatori periferici, poiché questi farmaci hanno un effetto ipotensivo pronunciato e aumentano il flusso sanguigno renale e la filtrazione glomerulare. La prazosina viene utilizzata 0,5 mg 2-3 volte al giorno. Particolarmente indicati sono gli ACE inibitori: capoten (captopril) 0,25-0,5 mg/kg 2 volte al giorno. Il vantaggio del capoten e dei suoi analoghi è il loro effetto normalizzante sull'emodinamica intraglomerulare.

Per l'ipertensione arteriosa refrattaria al trattamento si prescrivono ACE inibitori in combinazione con saluretici e betabloccanti, le dosi dei farmaci vengono ridotte con il progredire dell'insufficienza renale cronica, la velocità di filtrazione glomerulare e il livello di azotemia vengono costantemente monitorati (se il meccanismo renovascolare dell'arteria predomina l’ipertensione, diminuiscono la pressione di filtrazione e la velocità di filtrazione glomerulare).

Per alleviare una crisi ipertensiva nell'insufficienza renale cronica, la furosemide o il verapamil vengono somministrati per via endovenosa, captopril, nifedipina o clonidina vengono utilizzati per via sublinguale. Se non vi è alcun effetto dalla terapia farmacologica, vengono utilizzati metodi extracorporei per rimuovere il sodio in eccesso: ultrafiltrazione isolata del sangue, emodialisi (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).

Spesso, un effetto maggiore della terapia antipertensiva può essere ottenuto non aumentando la dose di un farmaco, ma mediante una combinazione di due o tre farmaci che agiscono su vari collegamenti patogenetici dell'ipertensione, ad esempio un saluretico e un simpaticolitico, un b-bloccante e un saluretico, un farmaco ad azione centrale e un saluretico, ecc.

Trattamento dell'anemia

Sfortunatamente, il trattamento dell’anemia nei pazienti con insufficienza renale cronica non è sempre efficace. Va notato che la maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica tollerano in modo soddisfacente l'anemia con una diminuzione dei livelli di emoglobina anche a 50-60 g/l, poiché si sviluppano reazioni adattative che migliorano la funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue. Le principali direzioni di trattamento dell'anemia nell'insufficienza renale cronica sono le seguenti.

Trattamento con integratori di ferro

I preparati di ferro vengono solitamente assunti per via orale e solo in caso di scarsa tolleranza e disturbi gastrointestinali vengono somministrati per via endovenosa o intramuscolare. Ferroplex viene spesso prescritto, 2 compresse 3 volte al giorno dopo i pasti; ferroceron 2 compresse 3 volte al giorno; Conferon 2 compresse 3 volte al giorno; ferro-gradument, tardiferon (preparati di ferro a rilascio prolungato) 1-2 compresse 1-2 volte al giorno

Gli integratori di ferro dovrebbero essere dosati in base al fatto che la dose giornaliera minima efficace di ferro ferroso per un adulto è di 100 mg e la dose giornaliera massima appropriata è di 300-400 mg. Pertanto, è necessario iniziare il trattamento con dosi minime, poi gradualmente, se i farmaci sono ben tollerati, aumentare la dose fino al massimo appropriato. La dose giornaliera viene assunta in 3-4 dosi e i farmaci a rilascio prolungato vengono assunti 1-2 volte al giorno. Gli integratori di ferro vengono assunti 1 ora prima dei pasti o non prima di 2 ore dopo i pasti. La durata totale del trattamento con farmaci orali è di almeno 2-3 mesi e spesso fino a 4-6 mesi, necessari per riempire il deposito. Dopo aver raggiunto un livello di emoglobina di 120 g/l, l'assunzione dei farmaci continua per almeno 1,5-2 mesi, in futuro è possibile passare alle dosi di mantenimento. Tuttavia, normalmente non è possibile normalizzare i livelli di emoglobina a causa dell'irreversibilità del processo patologico alla base dell'insufficienza renale cronica.

Trattamento con androgeni

Gli androgeni attivano l'eritropoiesi. Sono prescritti agli uomini in dosi relativamente elevate: testosterone per via intramuscolare a 400-600 mg di una soluzione al 5% una volta alla settimana; Sustanon, testanato per via intramuscolare, 100-150 mg di soluzione al 10% 3 volte a settimana.

Trattamento con Recormon

Eritropoietina ricombinante - Recormon è usato per trattare la carenza di eritropoietina in pazienti con insufficienza renale cronica. Una fiala del farmaco iniettabile contiene 1000 UI. Il farmaco viene somministrato solo per via sottocutanea, la dose iniziale è di 20 UI/kg 3 volte a settimana, poi, se non si riscontra alcun effetto, il numero di iniezioni viene aumentato di 3 ogni mese. La dose massima è di 720 unità/kg a settimana. Dopo un aumento dell'ematocrito del 30-35%, viene prescritta una dose di mantenimento, che è la metà della dose alla quale l'ematocrito è aumentato, il farmaco viene somministrato con pause di 1-2 settimane.

Effetti collaterali di Neocormon: aumento della pressione sanguigna (in caso di grave ipertensione arteriosa, il farmaco non viene utilizzato), aumento del numero delle piastrine, comparsa di una sindrome simil-influenzale all'inizio del trattamento (mal di testa, dolori articolari, vertigini, debolezza) .

Il trattamento con eritropoietina è attualmente il metodo più efficace per trattare l’anemia nei pazienti con insufficienza renale cronica. È stato inoltre stabilito che il trattamento con eritropoietina ha un effetto positivo sulla funzione di molti organi endocrini: l'attività della renina viene soppressa, il livello di aldosterone nel sangue diminuisce, il livello del fattore natriuretico atriale nel sangue aumenta e i livelli di diminuiscono anche l'ormone della crescita, il cortisolo, la prolattina, l'ACTH, il polipeptide pancreatico, il glucagone, la gastrina, aumenta la secrezione di testosterone che, insieme alla diminuzione della prolattina, ha un effetto positivo sulla funzione sessuale degli uomini.

Trasfusione di globuli rossi

La trasfusione di globuli rossi viene eseguita in caso di anemia grave (livello di emoglobina inferiore a 50-45 g/l).

Terapia multivitaminica

Si consiglia di utilizzare complessi multivitaminici bilanciati (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit, ecc.).

Trattamento dell'osteodistrofia uremica

Mantenimento di livelli prossimi alla norma di calcio e fosforo nel sangue

È inoltre necessario ridurre l'assunzione di fosfati dal cibo (si trovano principalmente negli alimenti ricchi di proteine) e prescrivere farmaci che riducano l'assorbimento dei fosfati nell'intestino. Si consiglia l'assunzione di Almagel 10 ml 4 volte al giorno; contiene idrossido di alluminio, che forma con il fosforo composti insolubili che non vengono assorbiti a livello intestinale.

Soppressione delle ghiandole paratiroidi iperattive

Questo principio di trattamento viene effettuato assumendo calcio per via orale (secondo il principio di feedback, questo inibisce la funzione delle ghiandole paratiroidi), nonché assumendo preparati di vitamina D - una soluzione oleosa o alcolica di vitamina D (ergocalcis-rol) in una dose giornaliera compresa tra 100.000 e 300.000 UI; Più efficace è la vitamina D3 (oxidsvit), prescritta in capsule da 0,5-1 mcg al giorno.

I preparati di vitamina D migliorano significativamente l'assorbimento del calcio nell'intestino e ne aumentano il livello nel sangue, inibendo la funzione delle ghiandole paratiroidi.

La tachistina ha un effetto simile alla vitamina D, ma ha un effetto più energetico: 10-20 gocce di una soluzione oleosa allo 0,1% 3 volte al giorno per via orale.

Man mano che il livello di calcio nel sangue aumenta, il dosaggio dei farmaci viene gradualmente ridotto.

Per l'osteodistrofia uremica avanzata, può essere raccomandata la paratiroidectomia subtotale.

Trattamento con osteochina

Negli ultimi anni è apparso il farmaco osteochina (ipriflavone) per il trattamento dell'osteoporosi di qualsiasi origine. Il meccanismo d'azione proposto è l'inibizione del riassorbimento osseo potenziando l'azione della calcitonina endogena e migliorando la mineralizzazione dovuta alla ritenzione di calcio. Il farmaco viene prescritto alla dose di 0,2 g 3 volte al giorno per una media di 8-9 mesi.

Trattamento delle complicanze infettive

La comparsa di complicanze infettive nei pazienti con insufficienza renale cronica porta ad una forte diminuzione della funzionalità renale. Se si verifica un improvviso calo della velocità di filtrazione glomerulare in un paziente nefrologico, è necessario innanzitutto escludere la possibilità di un'infezione. Quando si effettua la terapia antibatterica, è necessario ricordare la necessità di ridurre le dosi dei farmaci, tenendo conto della compromissione della funzione escretoria renale, nonché della nefrotossicità di numerosi agenti antibatterici. Gli antibiotici più nefrotossici sono gli aminoglicosidi (gentamicina, kanamicina, streptomicina, tobramicina, brulamicina). La combinazione di questi antibiotici con i diuretici aumenta la possibilità di effetti tossici. Le tetracicline sono moderatamente nefrotossiche.

I seguenti antibiotici non sono nefrotossici: cloramfenicolo, macrolidi (eritromicina, oleandomicina), oxacillina, meticillina, penicillina e altri farmaci del gruppo delle penicilline. Questi antibiotici possono essere prescritti in dosi normali. Per le infezioni delle vie urinarie viene data preferenza anche alle cefalosporine e alle penicilline secrete dai tubuli, che ne garantiscono una concentrazione sufficiente anche con una diminuzione della filtrazione glomerulare.

I composti nitrofuranici e i preparati a base di acido nalidixico possono essere prescritti per l'insufficienza renale cronica solo negli stadi latente e compensato. Se la funzionalità renale è significativamente compromessa, l'uso di aminoglicosidi (gentamicina, kanamicina, streptomicina) non è raccomandato. L'uso delle tetracicline per l'insufficienza renale cronica non è raccomandato a causa della loro capacità di aumentare l'azotemia e l'acidosi.

2 Principi di base del trattamento dell'insufficienza renale cronica allo stadio terminale

Modalità

Il regime per i pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio terminale dovrebbe essere il più delicato possibile.

Nutrizione medica

Nello stadio terminale dell'insufficienza renale cronica con una velocità di filtrazione glomerulare pari o inferiore a 10 ml/min e con un livello di urea nel sangue superiore a 16,7 mmol/l con gravi sintomi di intossicazione, viene prescritta la dieta n. 7 con limitazione proteica a 0,25-0,3 g/kg, per un totale di 20-25 g di proteine ​​al giorno e 15 g di proteine ​​dovrebbero essere complete. Si consiglia inoltre l'assunzione di aminoacidi essenziali (soprattutto istidina, tirosina), loro cheto-analoghi e vitamine. Il principio dell'effetto terapeutico di una dieta a basso contenuto proteico risiede principalmente nel fatto che con l'uremia, il basso contenuto di aminoacidi nel plasma e il basso apporto proteico dal cibo, l'azoto ureico viene utilizzato dall'organismo per la sintesi di aminoacidi essenziali e proteine . Una dieta contenente 20-25 g di proteine ​​viene prescritta ai pazienti con insufficienza renale cronica solo per un periodo limitato - per 20-25 giorni.

Man mano che la concentrazione e il livello ematico di urea e creatinina diminuiscono, diminuiscono l'intossicazione e i sintomi dispeptici, i pazienti avvertono una crescente sensazione di fame e iniziano a perdere peso corporeo. Durante questo periodo, i pazienti vengono trasferiti a una dieta contenente 40 g di proteine ​​al giorno.

Le fonti di aminoacidi nella dieta sono uova, verdure fresche e frutta. È consentita l'aggiunta di spezie. Puoi bere una piccola quantità di vino d'uva secca. Sono vietati carne e pesce.

Un'aggiunta promettente a una dieta a basso contenuto proteico è l'uso di assorbenti, come nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica:

ossicellulosa in una dose iniziale di 40 g, seguita da un aumento della dose a 100 g al giorno; amido 35 g al giorno per 3 settimane; polialdeide "poliacromene" 40-60 g al giorno; carbolene 30 g/giorno; enterodesi; enterosorbenti del carbone.

Vengono proposte anche diete completamente prive di proteine ​​(per 4-6 settimane) con l'introduzione di soli acidi essenziali o loro cheto analoghi (ketosteril, ketoperlene) provenienti da sostanze azotate. Quando si utilizzano tali diete, il contenuto di urea diminuisce prima, quindi l'acido urico, la metilguanidina e, in misura minore, la creatinina e il livello di emoglobina nel sangue possono aumentare.

La difficoltà di seguire una dieta ipoproteica risiede principalmente nella necessità di escludere o limitare fortemente gli alimenti contenenti proteine ​​vegetali: pane, patate, cereali. Pertanto, dovresti assumere pane a basso contenuto proteico a base di amido di frumento o mais (100 g di tale pane contengono 0,78 g di proteine) e sago artificiale (0,68 g di proteine ​​per 100 g di prodotto). Il sago viene utilizzato al posto di vari cereali.

Controllo della somministrazione di liquidi

Nello stadio terminale dell'insufficienza renale cronica, quando la velocità di filtrazione glomerulare è inferiore a 10 ml/min (quando il paziente non riesce a espellere più di 1 litro di urina al giorno), l'assunzione di liquidi deve essere regolata in base alla diuresi (300-500 ml viene aggiunto alla quantità di urina escreta il giorno precedente).

Emodialisi

L'emodialisi è il metodo principale di trattamento dei pazienti con insufficienza renale acuta e cronica, basato sulla diffusione dal sangue nella soluzione dializzata attraverso una membrana traslucida di urea, creatinina, acido urico, elettroliti e altre sostanze trattenute nel sangue durante l'uremia . L'emodialisi viene effettuata utilizzando un apparato "rene artificiale", che consiste in un emodializzatore e un dispositivo con l'aiuto del quale la soluzione dializzata viene preparata e fornita all'emodializzatore. Nell'emodializzatore avviene il processo di diffusione di varie sostanze dal sangue nella soluzione dializzata. Il dispositivo “rene artificiale” può essere individuale per l'emodialisi per un paziente o multisito, quando la procedura viene eseguita contemporaneamente per 6-10 pazienti. L'emodialisi può essere effettuata in ospedale sotto la supervisione di personale medico, in un centro di emodialisi o, come in alcuni paesi, a casa (emodialisi domiciliare). Dal punto di vista economico è preferibile l'emodialisi domiciliare, che permette inoltre una più completa riabilitazione sociale e psicologica del paziente.

La soluzione dializzata viene selezionata individualmente in base al contenuto di elettroliti nel sangue del paziente. I componenti principali della soluzione di dializzato sono i seguenti: sodio 130-132 mmol/l, potassio - 2,5-3 mmol/l, calcio - 1,75-1,87 mmol/l, cloro - 1,3-1,5 mmol/l. Non è necessaria alcuna aggiunta speciale di magnesio alla soluzione, poiché il livello di magnesio nell’acqua del rubinetto è vicino al suo contenuto nel plasma del paziente.

Per eseguire l'emodialisi per un periodo di tempo significativo è necessario un accesso costante e affidabile ai vasi arteriosi e venosi. A questo scopo, Scribner ha proposto uno shunt artero-venoso, un metodo per collegare l'arteria radiale e una delle vene dell'avambraccio utilizzando Teflonosilastic. Prima dell'emodialisi, le estremità esterne dello shunt sono collegate all'emodializzatore. È stato sviluppato anche il metodo Vreshia: la creazione di una fistola artero-venosa sottocutanea.

Una seduta di emodialisi dura solitamente 5-6 ore e viene ripetuta 2-3 volte a settimana (dialisi programmata, permanente). Le indicazioni per un'emodialisi più frequente sorgono quando aumenta l'intossicazione uremica. Utilizzando l'emodialisi, è possibile prolungare la vita di un paziente con insufficienza renale cronica di oltre 15 anni.

Il programma cronico di emodialisi è indicato per i pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio terminale di età compresa tra 5 (peso corporeo superiore a 20 kg) e 50 anni, affetti da glomerulonefrite cronica, pielonefrite cronica primaria, pielonefrite secondaria di reni displastici, forme congenite di ureteroidronefrosi senza segni di infezione attiva o batteriuria massiva, che accettano di sottoporsi ad emodialisi e successivo trapianto di rene. Attualmente l'emodialisi viene eseguita anche per la glomerulosclerosi diabetica.

Le sessioni di emodialisi cronica iniziano con i seguenti indicatori clinici e di laboratorio :

Velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 5 ml/min;

La velocità del flusso ematico renale effettivo è inferiore a 200 ml/min;

Una diminuzione del bicarbonato nel sangue standard inferiore a 20 mmol/l;

Carenza di basi tampone superiore a 15 mmol/l;

Sviluppo di oligoanuria persistente (meno di 500 ml al giorno);

Inizio edema polmonare dovuto a iperidratazione;

Pericardite fibrinosa o meno comunemente essudativa;

Segni di aumento della neuropatia periferica.

Sono controindicazioni assolute all'emodialisi cronica :

Scompenso cardiaco con congestione della circolazione sistemica e polmonare, indipendentemente dalla malattia renale;

Malattie infettive di qualsiasi localizzazione con un processo infiammatorio attivo;

Malattie oncologiche di qualsiasi localizzazione;

Tubercolosi degli organi interni;

Ulcera gastrointestinale nella fase acuta;

Grave danno al fegato;

Malattie mentali con un atteggiamento negativo nei confronti dell'emodialisi;

Sindrome emorragica di qualsiasi origine;

Ipertensione arteriosa maligna e sue conseguenze.

Durante l'emodialisi cronica, la dieta dei pazienti deve contenere 0,8-1 g di proteine ​​per 1 kg di peso corporeo, 1,5 g di sale da cucina e non più di 2,5 g di potassio al giorno.

Con l'emodialisi cronica sono possibili le seguenti complicanze: progressione dell'osteodistrofia uremica, episodi di ipotensione dovuti a eccessiva ultrafiltrazione, infezione da epatite virale, suppurazione nell'area dello shunt.

Per il successo del trattamento attivo dell’uremia sono importanti il ​​livello di adattamento psicologico del paziente al trattamento, la scelta corretta del metodo di dialisi, un regime dialitico efficace e la tolleranza del tampone. Pertanto, il bicarbonato HD è indicato nell'intolleranza all'acetato (disturbo del suo metabolismo dovuto a carenza di massa muscolare, cachessia), grave acidosi metabolica, diabete mellito, ipotensione arteriosa, insufficienza cardiaca cronica, malattie polmonari ostruttive.

Con l'HD standard, l'acqua in eccesso, il sodio, il potassio e le scorie azotate vengono rimosse rapidamente durante la sessione successiva. Le complicazioni di un tale regime intermittente non fisiologico includono: una rapida diminuzione del livello di urea e sodio nel sangue con lo sviluppo della sindrome ipoosmolare, una diminuzione del volume sanguigno circolante (CBV) con ipotensione sindalitica, compromissione acuta delle funzioni coronarica e cerebrale afflusso di sangue, diminuzione del livello di potassio nel sangue in caso di aritmie cardiache.

In caso di instabilità emodinamica durante l'HD standard, può essere utile l'HD “a bassa velocità” utilizzando membrane a bassa permeabilità di ampia area. Una sessione di tale HD dura 1,5 - 2 volte più a lungo di una sessione standard (tempo di dialisi 20 - 24 ore a settimana), il che fornisce un migliore controllo dell'emodinamica, del volume del sangue e dell'omeostasi osmotica.

Se non vi è alcun effetto, è indicato l'uso dell'HD computerizzata con bicarbonato su membrane ad alta permeabilità (HPM), l'emodiafiltrazione o il trasferimento a PD.

L'HD sull'ILM e l'emodiafiltrazione si basano sui principi del controllo automatico delle variazioni del volume sanguigno, dell'osmolarità plasmatica e della velocità di ultrafiltrazione. Pertanto, una pericolosa diminuzione dell'osmolarità plasmatica, una tendenza all'ipovolemia e un collasso dell'HD possono essere corretti aumentando la concentrazione di sodio nella soluzione dializzata (profilo del sodio), riducendo la velocità di ultrafiltrazione e aumentando la velocità di infusione endovenosa del sostituto soluzione.

L'HD sull'ILM è indicato per intossicazione uremica grave, anuria, condizioni ipercataboliche, complicanze infettive, cachessia, iperidratazione critica, ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca, ipotensione sindalitica, iperfosfatemia.

Se è impossibile formare una fistola artero-venosa affidabile, il trattamento dell'insufficienza renale cronica è realistico solo con l'aiuto della PD. Il trasferimento in PD è consigliabile anche nei casi in cui il paziente non tollera bene l'HD standard e non è possibile eseguire l'HD sull'ILM. Quindi, pazienti con insufficienza renale cronica. coloro che soffrono di grave malattia coronarica, insufficienza cardiaca cronica e ipotensione arteriosa si adattano meglio alla malattia di Parkinson. Infine, portatori di virus dell'epatite B, C, AIDS, pazienti con insufficienza renale cronica. nella malattia di Parkinson sono meno pericolosi per gli altri rispetto ai portatori del virus nella MH.

La dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) ha trovato un uso diffuso come dialisi domiciliare.

Con la CAPD la soluzione dializzata rimane costantemente nella cavità addominale ed è il paziente stesso a cambiarla a casa 4-5 volte al giorno.

La procedura per sostituire una soluzione usata con una nuova richiede a un paziente addestrato 10-20 minuti. In questo caso si sostituiscono 7 - 9 litri di soluzione dializzata al giorno.

La condizione decisiva per l’efficacia del trattamento dialitico è l’ottimizzazione della sua dose. Tenendo conto della gravità dell'azotemia, dell'iperidratazione e della quantità di funzionalità renale residua, viene selezionato il regime ottimale (dose dialitica): clearance totale dell'urea e intensità di ultrafiltrazione. Con una riduzione irragionevole del tempo di dialisi, non conformità del paziente al regime di sale marino, ipercatabolismo, perdita della funzione renale residua, si forma una sindrome prognostica estremamente sfavorevole di sottodialisi. È caratterizzata da iperidratazione che persiste durante il trattamento dialitico (ipertensione volume-sodio-dipendente con insufficienza cardiaca congestizia, edema polmonare ripetuto, ascite), recidive di pericardite e polineuropatia progressiva.

È importante sottolineare che l’ipertensione in HD può essere una manifestazione di insufficienza renale cronica. è un sintomo di ipodialisi, una complicanza della terapia farmacologica e pertanto richiede un approccio differenziato al trattamento. Se l’ipertensione volume-sodio-dipendente come parte della sindrome da sottodialisi deve essere corretta aumentando il tempo di dialisi e inasprendo il regime interdialitico di sale marino, allora nel trattamento dell’ipertensione HD renina-dipendente e non controllata, i farmaci antipertensivi sopra menzionati, come così come i metodi chirurgici, occupano un posto importante. Il trattamento chirurgico è necessario per la stenosi dell'arteria renale, l'adenoma paratiroideo e l'adenocarcinoma in una cisti renale rugosa. Infine, per l’ipertensione indotta da farmaci (steroidi, sandimmune, eritropoietina), è necessaria una riduzione della dose o la sospensione temporanea dei farmaci appropriati.

Le complicanze del trattamento dialitico possono anche determinare la prognosi e la qualità della vita nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Di estrema rilevanza è il problema delle complicanze infettive, la cui prevalenza è spiegata dall'immunodeficienza uremica e dalla facilità di infezione (parenterale, intraperitoneale) durante la procedura dialitica.

Nel 40-50% dei pazienti in dialisi viene rilevata la presenza di virus e batteri (Staphylococcus aureus). Le complicanze infettive acute portano alla morte nel 15-20% dei pazienti in HD e CAPD. Nei pazienti in HD, le complicanze infettive più comuni comprendono l'epatite virale acuta (NVH, NSV) e le più pericolose sono la polmonite, la sepsi dello shunt con endocardite infettiva acuta e la tubercolosi. La prevalenza della tubercolosi nei pazienti in HD è 7-10 volte superiore rispetto ad altri gruppi di pazienti e la mortalità raggiunge il 40%. Spesso associata ad una lenta infezione del tratto urinario da batteri Gram-negativi con infezione di cisti nei reni rugosi, che nei pazienti indeboliti può portare a pionefrosi, ascesso perirenale e urosepsi.

Una tipica complicanza infettiva della CAPD è la peritonite.

Gli effetti collaterali dei farmaci (sovradosaggio con effetti tossici e nefrotossici generali) si osservano nei pazienti in dialisi soprattutto spesso a causa delle difficoltà di selezionare una dose efficace in condizioni di farmacodinamica dei farmaci gravemente compromessa nell'insufficienza renale cronica.

Quando si sceglie un antibiotico, è importante conoscere non solo la via principale della sua eliminazione (rene o fegato), ma anche il grado della sua perdita attraverso la membrana dialitica.

Le manifestazioni endocrine e metaboliche dell'insufficienza renale cronica che non sono corrette o non completamente controllate da un'efficace terapia dialitica hanno un impatto significativo sulla riabilitazione medica e sulla sopravvivenza dei pazienti in dialisi.

Il complesso applicato della terapia ormonale sostitutiva consente di correggere l'anemia renale (preparati di eritropoietina), l'iperparatiroidismo uremico (metabolita della vitamina D3). Allo stesso tempo, l’interpretazione dell’osteopatia dialitica è ambigua. I farmaci utilizzati con successo per l'osteodistrofia iperparatiroidea - metaboliti della vitamina D3 - sono controindicati nell'osteomalacia come parte dell'intossicazione cronica da alluminio, quando sono necessari complessioni (desferal). L'osteoartropatia progressiva nei pazienti con amiloidosi in dialisi (b2-microglobulina) va in remissione solo dopo il successo del trapianto di rene.

L’IHD rimane una delle cause più comuni di disabilità e mortalità a lungo termine nei pazienti con MH. I fattori di rischio per la rapida progressione dell'aterosclerosi coronarica nell'insufficienza renale cronica, insieme all'ipertensione, all'iperparatiroidismo, all'anemia e all'ipertrofia ventricolare sinistra, comprendono l'iperlipidemia aterogenica, rilevata già nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica.

Per prevenire la malattia coronarica, si consiglia di arricchire la dieta con acidi grassi polinsaturi (omega-3, omega-6), assorbenti dietetici del colesterolo e farmaci ipolipemizzanti. Tuttavia, è necessaria una selezione individuale della dose di statine, fibrati e acido nicotinico, tenendo conto dell'alto rischio di effetti collaterali dei farmaci nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Pertanto, l’approccio moderno al trattamento dell’insufficienza renale cronica prevede l’inizio precoce della terapia conservativa. Nella fase terminale dell'uremia, vengono utilizzati metodi di dialisi selezionati individualmente in combinazione con la terapia patogenetica (sostitutiva) e vengono trattate anche le complicanze dell'HD e della PD

Trapianto di rene

Il trapianto di rene è la metodica ottimale per il trattamento dell'insufficienza renale cronica, che consiste nella sostituzione di un rene danneggiato da un processo patologico irreversibile con un rene inalterato. La selezione del rene del donatore viene effettuata secondo il sistema dell'antigene HLA; molto spesso, il rene viene prelevato da gemelli identici, dai genitori del paziente e in alcuni casi da persone morte in un disastro e compatibili con il paziente secondo il sistema HLA.

Indicazioni al trapianto di rene: I e 11° periodo della fase terminale dell'insufficienza renale cronica. Il trapianto di rene non è consigliabile alle persone di età superiore ai 45 anni, così come ai pazienti con diabete mellito, poiché hanno una ridotta sopravvivenza al trapianto di rene.

L'uso di metodi di trattamento attivi - emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto di rene - ha migliorato la prognosi dell'insufficienza renale cronica terminale e ha prolungato la vita dei pazienti di 10-12 e persino di 20 anni.

Cambiamenti nei parametri biochimici nell'insufficienza renale cronica:

a) iperalbuminemia

b) dislipidemia

c) ipercreatinimia

d) urobilinuria

e) iperbilirubinemia

Cause di anemia nell’insufficienza renale cronica:

a) emolisi

b) carenza di acido folico

c) carenza di ferro

d) mancanza di eritropoietina

Cosa determina lo sviluppo della sindrome emorragica nell'insufficienza renale cronica?

a) trombocitopenia

b) trombocitopatia

c) diminuzione della protrombina

d) diminuzione del fattore IV, piastrine

e) iperkaliemia

Cambiamenti nell'apparato osseo nell'insufficienza renale cronica:

a) iperostosi

b) osteomalacia

c) osteoporosi

d) osteosclerosi

e) fratture patologiche

Il livello di filtrazione glomerulare caratteristico dello stadio conservativo dell'insufficienza renale cronica:

a) 60 ml/minuto

b) 40 ml/minuto

c) 30 ml/minuto

d) 20 ml/minuto

e) 15 ml/minuto

Livello di filtrazione glomerulare caratteristico dell'insufficienza renale cronica allo stadio terminale:

a) 40 ml/minuto

b) 30 ml/minuto

c) 20 ml/minuto

d) 15 ml/minuto

e) 5 ml/minuto

Cosa determina il colore scuro e giallastro della pelle nell'insufficienza renale cronica?

a) aumento della bilirubina diretta

b) aumento della bilirubina indiretta

c) alterato rilascio di urocromi

d) violazione della bilirubina coniugata

e) alterata secrezione di bilirubina

Quali antibiotici possono essere prescritti in caso di insufficienza renale cronica?

a) tetraciclina

b) penicillina

c) oxacillina

d) gentamicina

e) streptomicina

Quali agenti antibatterici sono controindicati nei pazienti con insufficienza renale cronica?

a) farmaci antitubercolari

b) nitrofurani

c) gentamicina

d) penicilline semisintetiche

e) cefalosporine

Quale dovrebbe essere il contenuto calorico della dieta prescritta a un paziente con insufficienza renale cronica per prevenire la degradazione delle sue stesse proteine?

a) 1200-1800 kcal

b) 1800-2200 kcal

c) 2200-2500 kcal

d) 2500-3000 kcal

e) 3000-2500 kcal

Quali complicazioni si verificano con l’emodialisi?

a) pericardite

b) neurite

c) ipertensione arteriosa

d) osteodistrofia

e) infezioni

Livello di urea al quale viene eseguita l'emodialisi:

a) 10 mmol/l

b) 15 mmol/l

c) 18 mmol/l

d) 21 mmol/l

e) 24 mmol/l

Nell’insufficienza renale cronica, l’anemia deriva da:

a) sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore

b) diminuzione della funzionalità renale eritripoietica

c) effetti delle tossine uremiche sul midollo osseo

d) emolisi intravascolare

d) tutte le ragioni di cui sopra

Per determinare la gravità dell'insufficienza renale cronica

Tutti gli indicatori sono significativi tranne:

a) livello di creatinina nel sangue

b) indicatori di acido acido-basico

c) velocità di filtrazione glomerulare

d) gravità della sindrome dell'edema

e) gravità dell'anemia

Le cause dell'insufficienza renale cronica sono le seguenti, tranne:

a) glomerulonefrite cronica

b) pielonefrite cronica

c) emolisi intravascolare acuta

I reni sono un meccanismo complesso. Il loro funzionamento è di grande importanza per una vita sana. L'emodialisi renale è necessaria in caso di ridotto funzionamento dell'organo, quando i processi cronici di separazione delle urine nel corpo portano al fatto che i reni non riescono a far fronte alla pulizia del sangue dai prodotti metabolici dannosi, i veleni avvelenano il sangue, è impossibile vivere senza aiuto e una persona può diventare disabile.

Cos’è l’emodialisi renale?

La nefrologia e la dialisi sono una branca della scienza che studia i principi del funzionamento e delle malattie renali. La nefrologia esamina il principio della diagnosi, del trattamento, della prognosi per la guarigione e della capacità di convivere con il problema. La dialisi è l’ultima possibilità di sopravvivenza prima del trapianto. L'emodialisi renale è un metodo extracorporeo di purificazione del sangue da elementi tossici e scorie (urea, creatinina, veleni), effettuato all'esterno dell'organismo in caso di insufficienza renale acuta.

L'essenza dell'emodialisi è purificare urgentemente il corpo e regolare gli squilibri idrico-elettrolitici e acidi e migliorare il funzionamento umano. Nelle ultime fasi dell'oncologia, allevia l'intossicazione.

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Tipi di procedure

A seconda del luogo

In un ambiente domestico

Un'apparecchiatura speciale (il nuovo System One) consente di sostituire il filtro naturale e purificare il sangue ogni giorno a casa. La durata del processo è di 2-4 ore. L'emodialisi domiciliare è un metodo di programma che migliora la qualità della vita e può sostituire l'intervento chirurgico di trapianto di organi. Nel nostro Paese, a causa dei costi elevati, il collegamento dell'impianto domestico non è molto diffuso, anche se una persona disabile non sempre può arrivare in ospedale.

• Pro: facile da usare (il sistema One pesa non più di 30 kg), è possibile combinare il tempo della procedura e le esigenze dell'organismo, la probabilità di complicazioni sotto forma di epatite è ridotta.
• Svantaggi: costo elevato delle attrezzature, non tutte le persone possono utilizzare gli aghi vascolari, è richiesta formazione.

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Ambulatorio

La durata della procedura per una fase richiede 4 ore.

La procedura viene eseguita in una clinica speciale 3 volte in 7 giorni. La durata di una tappa è di 4 ore. Questo metodo è necessario per una persona con insufficienza renale acuta o nella fase di un processo cronico quando è impossibile ripristinare la funzionalità dell'organo. Consideriamo quanti vantaggi presenta la procedura:

• Pro: supervisione da parte di specialisti, monitoraggio dei risultati dei test per regolare il trattamento (bassa creatinina nelle urine, creatinina nel sangue, anemia), pulizia sterile della stanza, possibilità di trasportare una persona disabile malata per il trattamento e a casa (se necessario).
• Contro: visita in clinica più volte alla settimana, attesa in fila, rischio minimo di contrarre l'epatite.

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Nell'ospedale

Questo tipo di terapia viene utilizzato per pazienti con grave avvelenamento del corpo, migliorando il funzionamento del fegato e dei reni. In ogni clinica ci sono stanze con apparecchiature per il “rene artificiale”. Tecnicamente, un'operazione di purificazione del sangue in ospedale non è diversa da un'operazione ambulatoriale. Inoltre, l'attrezzatura utilizzata per la filtrazione è la stessa.

• Pro: supervisione costante da parte di specialisti.
• Svantaggi: necessità di ricovero in ospedale, alta possibilità di contrarre l'epatite.

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A seconda della funzionalità del dispositivo

Dialisi convenzionale

La filtrazione viene effettuata utilizzando un'apparecchiatura basata su una membrana di cellulosa con una dimensione di 0,8-1,5 mq. L'utilizzo di un filtro a basso flusso consente il passaggio di piccole particelle. La velocità del flusso sanguigno è bassa e raggiunge 200-300 ml al minuto. La durata è di 4-5 ore.

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Dialisi altamente efficiente

L’emodialisi viene eseguita utilizzando una macchina chiamata dializzatore. La dimensione della superficie del dializzatore è di 1,5-2,2 mq. Il sangue si muove ad una velocità fino a 350-500 ml al minuto, il dializzato viene inviato nella direzione opposta ad una velocità di 600-800 ml al minuto. Aumentando l'efficienza della membrana, la velocità del flusso sanguigno aumenta, il tempo di applicazione si riduce a 3-4 ore e il numero di procedure settimanali si riduce.

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Emodialisi mediante membrane altamente permeabili

Durante la procedura, il sangue del paziente viene fatto passare più volte attraverso un dializzatore.

Questo tipo combina emodialisi ed emofiltrazione. L'idea è quella di utilizzare superfici speciali altamente permeabili. L’emodialisi ad alto flusso facilita il passaggio di molecole di grandi dimensioni. Grazie alla membrana altamente permeabile, la probabilità di complicanze è ridotta. Ma aumenta la probabilità che le sostanze del dializzato entrino nel sangue, quindi è necessario un apparecchio sterile.

In medicina, un'alternativa all'emodialisi sopra descritta è il metodo peritoneale. Vale la pena sostituire l'emodialisi con il metodo peritoneale in caso di intolleranza individuale, quando è impossibile accedere alla connessione dell'apparato “rene artificiale”. È spesso usato in oncologia. Non è necessario utilizzare costosi set di strumenti; nel metodo peritoneale la cavità addominale funge da filtro. Il metodo di filtrazione peritoneale presenta degli svantaggi:

• durata;
• rischio di infezione;
• sviluppo di peritonite.

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Indicazioni per il test

Non tutte le malattie richiedono la filtrazione extracorporea. I requisiti per l'esecuzione sono determinati rigorosamente e includono segni delle seguenti condizioni:

• insufficienza renale (acuta o cronica);
• in caso di avvelenamento grave (alcol, veleno, droghe);
• cambiamenti significativi nella composizione elettrolitica del plasma sanguigno;
• contenuto eccessivo di acqua nel corpo (gonfiore dei polmoni).

L'insufficienza renale cronica (IRC) non può essere curata con metodi conservativi ed è assegnata alla disabilità. Senza emodialisi, la qualità della vita peggiora e sopravviene la morte.

I principali indicatori per le procedure di pulizia per patologie renali sono le seguenti indicazioni:

• quando la creatinina nel sangue è superiore a 1 micromol per litro;
• urea 20-40 mmol per litro;
• la velocità di filtrazione è inferiore a 5 ml al minuto.

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Controindicazioni

L'emodialisi è controindicata nella tubercolosi polmonare attiva.

Esistono situazioni in cui, in presenza delle indicazioni sopra descritte, la procedura di emodialisi non viene eseguita. Ad esempio, durante la gravidanza c'è un'alta probabilità di complicazioni. Ma se già durante la gravidanza si verifica un'improvvisa insufficienza acuta, non c'è via d'uscita; è collegata l'installazione di un "rene artificiale". Un caso di emergenza non ha controindicazioni. Controindicazioni:

• Assoluto:
  • cirrosi epatica;
  • tubercolosi polmonare attiva;
  • malattie pericolose a causa dell'improvvisa insorgenza di forti emorragie.
• Parente:
  • condizioni di malattia mentale (convulsioni, schizofrenia, malattie mentali);
  • oncologia avanzata;
  • patologie del sangue (anemia, oncologia);
  • gravi disturbi nervosi;
  • gravidanza;
  • limiti di età (oltre 80 anni o 70 anni con diabete);
  • sindrome acuta di dipendenza da alcol o droghe;
  • presenza di due o più violazioni.

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Macchina per dialisi e soluzioni speciali

Per la procedura di filtrazione extracorporea vengono utilizzati dispositivi “rene artificiale” (dializzatori). Il compito principale dell'attrezzatura è purificare il sangue dall'urea, il prodotto finale del metabolismo delle proteine, calcio, potassio, sodio e acqua. Nella medicina moderna, la progettazione delle apparecchiature è varia. Il kit comprende: un dializzatore, un sistema di afflusso di sangue, un sistema per la preparazione e la fornitura di una soluzione speciale sotto pressione. I dispositivi differiscono tra loro per la struttura della loro membrana semipermeabile.

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Dializzatore a piastre

Il sistema è costituito da solchi lamellari attraverso i quali passa il dializzato acido. Le piastre sono collegate tra loro da canali cilindrici verticali e sono ricoperte superiormente da una membrana. Il liquido scorre attraverso le piastre e il sangue scorre attraverso la membrana. Il dispositivo è difficile da produrre, ma il suo funzionamento presenta numerosi vantaggi:

• leggera resistenza al flusso sanguigno, riducendo il rischio di coaguli di sangue;
• il dosaggio del farmaco anticoagulante viene ridotto;
• libero controllo del grado di filtrazione;
• Il riempimento del dializzatore non richiede un grande volume di sangue, quindi il corpo non ne avverte una carenza.

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Dializzatore capillare

Il dispositivo più efficace e sicuro. Per fabbricare la membrana sono stati utilizzati set di materiali sintetici biologicamente inattivi. Una serie di tubi paralleli rappresenta un sistema che fa passare il sangue attraverso se stesso. Il loro numero raggiunge 10mila, diametro 0,3 mm. Esternamente il liquido dializzato scorre nella direzione opposta. Grazie a questo design, la qualità della pulizia è superiore.

Se l'emodialisi viene eseguita nei bambini o la procedura iniziale negli adulti, viene utilizzato un metodo leggero di filtraggio del programma, in cui il concentrato dell'emodialisi viene inviato lungo il flusso sanguigno. Ciò riduce il disagio e la probabilità di conseguenze negative.

Vantaggi di un dispositivo capillare:

• alta qualità, ottenuta grazie ad un'ampia superficie filtrante;
• circolazione costante e purezza del liquido dializzato, che riduce la probabilità di contaminazione del sangue da parte di virus, microbi e batteri.

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Soluzioni per dialisi

Le soluzioni acide per l'emodialisi hanno una struttura molto simile al plasma sanguigno (acetato e bicarbonato). I concentrati per l'emodialisi hanno una composizione che consente loro di essere adattati al paziente, a seconda del livello di elettroliti nel sangue. Spesso è necessario interrompere il processo e regolare il potassio. La quantità di bicarbonato e cloro rimane praticamente invariata. Per normalizzare il livello del fluido rimosso dal sangue, viene regolato l'afflusso di bicarbonato di sodio.

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Preparazione ed esecuzione

Prima dell'operazione, il paziente deve essere esaminato in clinica. Vengono misurati la pressione sanguigna, la temperatura corporea e il polso. Durante e dopo la procedura, il benessere della persona viene monitorato. Preliminarmente, 7 giorni prima, viene effettuata la preparazione dell'accesso vascolare (protesi). La formazione di una fistola artero-venosa è la più comune. Nella nave si forma una fistola per l'emodialisi. Si trova sotto la pelle, simile a una corda. Un'alternativa alla fistola è l'uso di protesi. Per formare la protesi viene utilizzato materiale sintetico. Le operazioni per creare un accesso (ad esempio una protesi) vengono eseguite da un medico in sala operatoria.

La procedura attraversa le seguenti fasi:

1. Preparazione delle attrezzature e del materiale.
2. La persona si sdraia su una sedia speciale in posizione reclinata.
3. Il dispositivo è installato accanto alla sedia. La linea veno-venosa o artero-venosa lo comunica con il corpo.
4. Il funzionamento della pompa crea una pressione alla quale il sangue viene scaricato nel filtro per entrare in contatto con un liquido speciale.
5. Attraverso la seconda vena collegata, il sangue purificato ritorna nel corpo.

La gravità della malattia determina la quantità di filtrazione necessaria. Per alcuni è sufficiente una procedura, per altri è necessaria l'emodialisi cronica. In genere, la pulizia del sangue viene eseguita fino a 3 volte a settimana per 4-5 ore. La modalità e il tempo dell'emodialisi sono impostati in base ai singoli indicatori. L'adeguatezza dell'emodialisi dipende da parametri biochimici e da altri parametri ematici. Può essere somministrato un antibiotico per evitare l’infezione. Alla fine della procedura, viene applicata una benda nel sito di accesso ai vasi.

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Materiale costoso

I materiali di consumo per l'emodialisi sono selezionati con cura. I produttori forniscono fiducia nella qualità del materiale. Una sessione di filtrazione include i seguenti materiali di consumo per emodialisi:

• pompa;
• filtro ad osmosi inversa (acqua per emodialisi);
• dializzatore;
• tovaglioli, assorbenti, materiali aggiuntivi;
• bilancia;
• siringhe, sistemi;
• agenti antibatterici;
• fluido fisiologico;
• farmaci che influenzano la coagulazione del sangue;
• ago per protesi vascolari;
• catetere venoso;
• bicarbonato di sodio sciolto in acqua;
• concentrato secco di acetato.

Per l'emodialisi, i materiali di consumo includono l'acqua. I produttori impongono standard speciali sull'acqua. L'acqua per l'emodialisi è necessaria non solo per preparare la soluzione; l'attrezzatura viene lavata con essa prima e dopo la disinfezione, pertanto vengono stabiliti requisiti di qualità speciali. L'uso di acqua non purificata e non testata per l'emodialisi non è accettabile.

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Complicazioni, effetti collaterali

Molto spesso, il paziente può avvertire nausea e vomito.

Le complicazioni nel funzionamento dell'apparecchiatura sono rare. Un malfunzionamento può portare ad un'embolia gassosa, che può portare alla fine della vita. Il motivo principale della complicanza è la condizione individuale del paziente, compresi i problemi della malattia di base (ad esempio l'anemia). Molto spesso, il paziente avverte nausea, vomito, possibili crampi muscolari, aumento o diminuzione della pressione sanguigna.

Anche l’accesso vascolare è una causa del problema. Un catetere vascolare provoca la formazione di coaguli di sangue e una connessione vascolare con fistola è pericolosa a causa delle infezioni. Quando la pressione interna diminuisce, sono possibili disturbi della coscienza, vertigini, disturbi del ritmo cardiaco e attacchi epilettici. Le conseguenze allergiche sono rare, ma i livelli di potassio nel sangue spesso aumentano.

Se si verifica il minimo effetto collaterale, è necessario informare immediatamente uno specialista; la procedura deve essere interrotta, modificata e la soluzione sostituita.

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Puoi evitare la causa di spiacevoli effetti collaterali seguendo le raccomandazioni:

• dieta;
• pianificazione della gravidanza;
• norme igieniche;
• quantità sufficiente di liquido;
• medicinali;
• monitorare le proprie condizioni a casa e segnalare eventuali peggioramenti;
• controlli regolari con un medico.

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Tabella dietetica 7g - frazionario 6 pasti al giorno con limitazione di proteine ​​vegetali difficili da digerire, nonché sale e liquidi.

La dieta gioca un ruolo importante nel mantenimento dei risultati del trattamento. L'alimento dietetico n. 7g è noto come “alimento renale”. È raccomandato per i pazienti con insufficienza renale acuta ed emodialisi. Il principio della dieta n. 7g mira a fornire una dieta equilibrata ed è caratterizzata dalla limitazione di proteine, potassio, cloruro di sodio e da un moderato apporto di liquidi. Nella dieta n° 7g ci sono molti divieti: il paziente deve registrare quanta acqua beve, i cibi mangiati e controllarne la composizione chimica (proteine, grassi, potassio, carboidrati).

L'aumento di peso è equiparato all'eccesso di acqua nel corpo e viene preso in considerazione il valore del "peso secco". Il paziente incontra spesso il concetto di "peso secco", cioè peso ideale, senza tenere conto dei liquidi in eccesso. Se il peso a secco viene mantenuto, durante l'emodialisi il paziente sarà in grado di vivere senza aumentare la pressione sanguigna fino alla procedura successiva e il cuore funzionerà senza intoppi.

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Farmaci

I medicinali durante la connessione sono prescritti per l'emodialisi cronica. Ai pazienti vengono prescritti multivitaminici, solfato ferroso e farmaci contenenti fosfato. I pazienti con insufficienza renale sono spesso accompagnati da anemia. Per mantenere il corpo, viene prescritto l'uso dell'eritropoietina umana. Durante la gravidanza si consiglia il solfato di magnesio.

A volte i pazienti hanno un problema associato ad un eccesso di ferro nel corpo. In una situazione del genere, dovrebbero essere evitate ulteriori prescrizioni di farmaci. Se una persona sviluppa urolitiasi, limitare l'assunzione di farmaci contenenti vitamina C. Quando prescrive qualsiasi farmaco, il medico tiene conto della compromissione della funzionalità renale. Se necessario, prescrive antibiotici per via endovenosa.

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Quanto tempo vivono con l'emodialisi?

Puoi vivere a lungo usando una connessione "rene artificiale" se segui tutte le regole. Le statistiche dicono che le proiezioni sull’aspettativa di vita vanno dai 6 ai 12 anni. Ci sono persone che vivono 20 anni che muoiono non per insufficienza renale, ma per un'infezione secondaria. Molto spesso, la morte avviene nella prima fase del processo, perché non tutti gli organismi possono sopportarlo.

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Cos'è l'emodialisi?

Procedura emodialisi si basa sulla diffusione attraverso una membrana semipermeabile di sostanze tossiche che si accumulano nel sangue e in altri fluidi biologici di una persona affetta da uremia. La procedura è una depurazione del sangue extrarenale e viene utilizzata nei casi di insufficienza renale acuta o cronica; non deve essere confusa con la dialisi peritoneale o intestinale. consente di normalizzare i disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, rimuovere i prodotti metabolici tossici dal corpo, che di solito fanno parte della funzione renale.

La dialisi intestinale ha poco in comune con l'emodialisi, perché è il lavaggio della mucosa intestinale con soluzioni ipertoniche. Nella dialisi peritoneale con emodialisi c'è qualcosa in più in comune: è anche la purificazione del sangue, ma viene eseguita sostituendo soluzioni speciali nella cavità addominale, qui il ruolo della membrana è svolto dal peritoneo

Il processo di dialisi è mediato dai meccanismi di diffusione dell'osmosi e dell'ultrafiltrazione. Il trattamento dialitico può essere ospedaliero o domiciliare.

Per emodialisi vengono utilizzati dispositivi renali artificiali, i più efficaci dei quali possono ridurre i tempi della procedura a 3-4 ore e possono essere utilizzati per la dialisi a domicilio.

L'emodialisi si basa su una procedura di scambio mediante una membrana semipermeabile, da un lato a contatto con il sangue e dall'altro con la soluzione dializzata. Tra il sangue e la soluzione viene creato un gradiente di pressione idrostatica, garantendo così l'ultrafiltrazione: il fluido in eccesso viene rimosso dal corpo e le sostanze nocive e i prodotti metabolici vengono rimossi dal sangue.

La dialisi ti consente di:

• rimuovere i cosiddetti veleni uremici,
• ridurre il livello di urea e creatinina nel sangue,
• nella maggior parte dei casi, correggono gli squilibri acido-base,
• correggere la diselettrolitemia,
• ridurre l’ipertensione rimuovendo sodio e acqua,
• attenuare le manifestazioni dell’encefalopatia uremica.

Tuttavia, per ridurre l'anemia, le manifestazioni di polineuropatia, osteopatia, pericardite, prurito insopportabile, è necessario continuare il trattamento farmacologico effettuato prima della dialisi e talvolta ricorrere all'emofiltrazione o alla plasmaferesi.

La durata della dialisi dipende dalle condizioni del paziente e varia dalle 12 alle 24 ore settimanali. Recentemente si è osservata la tendenza a ridurre il tempo di dialisi a 4 ore una volta ogni due giorni.

Il regime e il programma di emodialisi sono determinati rigorosamente individualmente. La frequenza dell'emodialisi può essere regolata selezionando membrane che differiscono per area superficiale. Potrebbe trattarsi di una dialisi giornaliera di due ore o forse due volte a settimana. Ancora meno spesso l'emodialisi diventa possibile se viene preservata la funzione escretoria dei reni.

Può migliorare significativamente la prognosi dell'insufficienza renale cronica: il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti in emodialisi ambulatoriale raggiunge generalmente l'80%. La riabilitazione di questi pazienti può essere valutata come segue:

• eccellente - le prestazioni sono completamente ripristinate (questo accade raramente);
• buono - i sintomi dell'uremia vengono eliminati, ma le prestazioni, l'attività fisica e mentale sono ridotte (50% dei pazienti);
• soddisfacente: le prestazioni e l'attività sono ridotte di oltre la metà;
• cattivo: la persona è completamente incapace.

Indicazioni per l'emodialisi

La qualità del sangue del paziente richiede l'uso di emodialisi per le seguenti patologie:

• insufficienza renale acuta;
• fallimento renale cronico;
• gravi disturbi nella composizione elettrolitica del sangue;
• iperidratazione, pericolosa per la vita (edema polmonare, edema cerebrale, ecc.), non ridotta dalla terapia conservativa;
• avvelenamento con veleni e farmaci (in grado di passare attraverso la membrana dell'emodialisi);
• intossicazione da alcol.

Trattamento con software emodialisi indicato per i seguenti indicatori clinici:

• una diminuzione della filtrazione glomerulare a 5 ml/min, che corrisponde approssimativamente ad un aumento dei livelli di creatinina a 1,1-1,3 mmol/l (se le manifestazioni cliniche sono gravi, l'emodialisi deve essere iniziata il più presto possibile, già ad una clearance di 10 ml /min);
• un calo della diuresi giornaliera inferiore a 700 ml;
• comparsa dei primi segni di osteopatia uremica, polineuropatia, iperkaliemia non corretta (7 mmol/le oltre), iperidratazione, stato precomatoso, vomito indomabile, prurito insopportabile, pericardite, diatesi emorragica.

Controindicazioni all'emodialisi

Controindicazioni assolute al programma di trattamento emodialisi Sono:

• neoplasie maligne,
• leucemia acuta e cronica,
• gravi danni organici al sistema nervoso,
• gravi disturbi mentali (psicosi, epilessia, schizofrenia),
• grave insufficienza cardiaca e polmonare,
• insufficienza renale cronica allo stadio terminale con gravi alterazioni irreversibili negli organi e nei sistemi;
• età superiore a 80 anni o superiore a 70 con diabete.

Le controindicazioni relative sono:

• forme gravi di diabete mellito,
• forme gravi di amiloidosi,
• forma attiva di tubercolosi polmonare,
• fase attiva del lupus eritematoso sistemico,
• sclerodermia sistemica,
• ulcera peptica,
• colite ulcerosa aspecifica.

Per l'ulcera peptica e la colite ulcerosa aspecifica prima di iniziare il programma emodialisiè necessario effettuare un trattamento radicale del paziente, compreso l'intervento chirurgico.

L'età avanzata dei pazienti non costituisce una controindicazione emodialisi, ma all'età di 65 anni, la sua efficacia diminuisce in modo significativo e nei successivi due anni la sopravvivenza è stimata nel 50% dei pazienti, mentre nella giovane e mezza età l'aspettativa di vita dei pazienti in emodialisi raggiunge i 5-10 anni o più.

Come funziona l'emodialisi?

- una procedura medica complessa, la maggior parte della quale viene eseguita in un istituto medico, ma oggi esistono anche macchine per l'emodialisi domiciliare.

Sarà impossibile senza i suoi tre componenti obbligatori: un dispositivo per la fornitura di sangue, il dializzatore stesso, cioè una membrana semipermeabile, e un dispositivo per la fornitura e la preparazione della soluzione dializzata.

Procedura classica emodialisi richiede quanto segue:

• attrezzatura
  • osmosi inversa per la depurazione dell'acqua;
  • stazione di pompaggio a rulli;
  • un emodializzatore (il cosiddetto “rene artificiale”), che sostituisce temporaneamente la funzione renale;
  • sedia/letto per posizionare i pazienti durante la procedura
  • bilance mediche
• Materiali di consumo
  • dializzatore - un'unità funzionale di emodialisi contenente una membrana semipermeabile nella sua struttura;
  • linea/circuito sanguigno per trasportare il sangue del paziente dal flusso sanguigno al dializzatore e dal dializzatore al flusso sanguigno.
  • Cateteri venosi centrali permanenti e temporanei a 2 lumi o aghi per la puntura di fistole artero-venose/innesti vascolari artero-venosi.
  • concentrato di acetato e bicarbonato in contenitore idoneo alla raccolta;
  • set sterile comprensivo di salviette, tamponi, strumenti ausiliari;
  • soluzione fisiologica (ad esempio cloruro di sodio allo 0,9%) - 1500-2000 ml;
  • asettici e antisettici;
  • siringhe monouso;
  • eparina o eparine a basso peso molecolare;
  • farmaci e forniture di emergenza.

La presenza di una pompa a rulli rimuove il sangue attraverso i tubi nel dializzatore. Durante il suo percorso vengono misurate la velocità del flusso sanguigno e la sua pressione; una corrente di 300-450 ml di sangue al minuto è considerata normale. Contemporaneamente viene preparata la soluzione dializzata ed entra nel dializzatore, attraversando la membrana ad una velocità di 500 ml al minuto nella direzione opposta al flusso sanguigno.

La composizione della soluzione dializzata è solitamente simile al plasma sanguigno. A volte (a seconda del livello di elettroliti nel sangue e per regolare la quantità di sangue rimosso) la composizione viene modificata nella quantità di potassio o sodio, ma la quantità di cloro, calcio e bicarbonato rimane solitamente invariata.

Di solito la procedura viene eseguita in regime ambulatoriale, ma sono stati sviluppati dispositivi portatili (e sono diffusi all'estero) che consentono di eseguire l'emodialisi a casa. I vantaggi di casa emodialisi sono la possibilità di un'attuazione più frequente e l'assenza della necessità di visite costanti al centro medico, che lo rende compatibile con il lavoro, la dieta e lo stile di vita il più vicino possibile alla normalità.

Procedure correlate all'emodialisi

Viene utilizzato per trattare condizioni critiche, spesso insufficienza renale, acuta o cronica, e pertanto non è esclusa la combinazione di questa procedura con altre per ottenere il massimo effetto.

Emofiltrazione si basa sul trasporto convettivo della parte liquida del sangue e delle sostanze in esso disciolte attraverso una membrana ad elevata permeabilità idraulica con trattamento parziale o completo dell'ultrafiltrato con una soluzione sterile.

L'emofiltrazione è un metodo per purificare il sangue filtrandolo attraverso membrane dense e altamente porose che possono sopportare una pressione idrostatica più elevata rispetto alla dialisi convenzionale (200-300 mmHg). La velocità di filtrazione del sangue raggiunge 50-90 ml/min, grazie alla quale una grande quantità di liquidi e sostanze tossiche vengono rimosse dal corpo. L'emofiltrazione può correggere una serie di condizioni patologiche resistenti all'emodialisi: iperidratazione persistente e ipertensione arteriosa, nonché neuropatia uremica, ipertrigliceridemia, iperfosfatemia, pericardite. Viene utilizzato principalmente nei pazienti con insufficienza renale da sovraccarico di volume che non necessitano di emodialisi.

L'emodiafiltrazione combina gli effetti dell'emofiltrazione e dell'emodialisi.

Applicazione dialisi peritoneale si basa sul fatto che i vasi sanguigni all'interno del peritoneo sono separati dalla sua cavità solo da un sottile strato di mesotelio, la cui area totale è di 1-2 mg. Un catetere di plastica di vario design viene inserito nella cavità addominale 3-4 cm sotto l'ombelico, la cui parte prossimale viene spostata in un tunnel sottocutaneo (lungo 10 cm) diretto verso l'alto per prevenire l'infezione del peritoneo. Successivamente, l'estremità del catetere viene fatta uscire attraverso un ulteriore foro nella pelle.

Negli ultimi anni si è diffusa la dialisi peritoneale ambulatoriale continua: la cavità addominale cambia più volte al giorno.
2 litri di dializzato, che viene somministrato da una sacca speciale. La sua composizione viene selezionata individualmente per ciascun paziente, a seconda della natura dei disturbi dell'omeostasi e del livello di azotemia.

L’uso della dialisi peritoneale è limitato a causa della probabilità di complicanze:

• infezione del sito di cateterizzazione e peritonite;
• grandi perdite di proteine ​​- fino a 20-25 g al giorno, il che richiede di aumentarne il contenuto nella dieta a 1-1,4 g per 1 kg di peso corporeo al giorno;
• atelettasia polmonare basale con l'introduzione di volumi eccessivamente grandi di dializzato.

La dialisi peritoneale è indicata nell'insufficienza renale cronica allo stadio terminale:

• pazienti con diabete mellito,
• pazienti con epatite virale,
• malati di AIDS,
• anziani affetti da insufficienza cardiaca,
• pazienti che hanno difficoltà a posizionare una fistola artero-venosa (in particolare bambini),
• pazienti con anemia grave,
• pazienti con ipertensione arteriosa maligna.

Le controindicazioni alla dialisi peritoneale sono:

• recente intervento chirurgico addominale,
• un gran numero di interventi chirurgici nella storia,
• la presenza di aderenze, co- o ileostomia, ernia,
• infezioni della pelle e del tessuto sottocutaneo nella parete addominale anteriore,
• neoplasie maligne nella cavità addominale,
• grado di obesità III-IV,
• malattie della colonna vertebrale accompagnate da mal di schiena,
• gravi malattie polmonari con sindrome broncoostruttiva,
• atteggiamento negativo dei pazienti verso questo metodo di trattamento.

Non presenta tali limitazioni il trapianto di rene, che è significativamente più efficace della dialisi, poiché apre la possibilità di ripristinare tutte le funzioni dei reni sani e di normalizzare i disturbi metabolici inerenti all'uremia.

L’alimentazione in emodialisi gioca un ruolo tutt’altro che secondario. La preparazione della dieta dovrebbe mirare a ridurre al minimo l'accumulo di prodotti di scarto nel sangue e pertanto vengono prese in considerazione le seguenti sfumature:

• la base del menu giornaliero è una quantità equilibrata di prodotti proteici, ovvero pollo, carne e pesce;
• è necessario controllare attentamente la quantità di prodotti contenenti potassio e non abusarne (aumenta il rischio di complicazioni cardiache): si tratta di sostituti del sale, alcuni frutti (banane, arance), verdure (patate), cioccolato, frutta secca e noci ;
• è necessario monitorare attentamente la quantità di liquidi consumati (aumenta il rischio di edema, ipertensione arteriosa, complicanze cardiache e polmonari) - mirare a un aumento del peso corporeo non superiore al 5% tra le procedure;
• limitare la quantità di sale da cucina, che provoca sete e trattiene i liquidi nel corpo;
• limitare il consumo di cibi ricchi di fosforo se il medico ha prescritto farmaci per normalizzare il metabolismo di calcio e fosforo, cosa che spesso accade: si tratta di fegato, cuore, pesce di mare, tuorli d'uovo, noci e semi, crusca;

Si raccomanda vivamente che le persone in emodialisi non nascondano casi di violazioni della dieta al proprio medico curante. Nessuno ne è immune, ma la consapevolezza di ciò da parte del medico gli consentirà di adattare il programma di emodialisi nel modo più favorevole per il paziente.

Complicazioni dell'emodialisi

- una procedura a cui i pazienti devono ricorrere per molti anni. Ciò non è esente da una certa quantità di complicazioni, tra cui:

• sindrome da squilibrio - manifestata da mal di testa, nausea, crampi muscolari, aumento della pressione sanguigna e, infine, svenimento;
• ipotensione arteriosa - spesso si sviluppa a causa dell'eccessiva ultrafiltrazione durante la dialisi;
• reazioni pirogeniche - ad esempio, un aumento della temperatura corporea durante una sessione di emodialisi è causato dalla contaminazione batterica dell'apparecchiatura e dall'endotossiemia;
• embolia gassosa - è una conseguenza dell'ingresso di aria nel sistema da diverse parti dell'apparato, a seguito della quale si sviluppa il quadro clinico dell'embolia dei vasi cerebrali o polmonari;
• sanguinamento: il sanguinamento nasale e gastrointestinale si verifica più spesso, le emorragie nel cervello, nella cavità pericardica e negli ematomi subdurali sono meno comuni;
• perforazione della membrana del dializzatore,
• l'aggiunta di un'infezione secondaria - l'infezione da virus dell'epatite B predomina sia nei pazienti (7-20%) che nel personale clinico, con forme anitteriche che rappresentano il 30% e l'antigene HBS viene rilevato solo nel 40-50% di tutti i casi della malattia; oltre all'epatite virale, spesso si sviluppa la polmonite;
• intossicazione da alluminio - molto spesso una conseguenza della sua maggiore concentrazione nell'acqua utilizzata per produrre il dializzato; un aumento della sua concentrazione nel sangue dopo 1-2 anni dall'inizio del trattamento dialitico, e talvolta anche prima, porta alla cosiddetta malattia dell'alluminio, che si manifesta con osteopatia (dolori articolari, debolezza muscolare, rischio di fratture ossee) ed encefalopatia ( disturbi del linguaggio, demenza, idrocefalo moderato).
• le cisti renali acquisite, riscontrate soprattutto nei pazienti in programma di emodialisi da più di 2 anni, sono localizzate nella maggior parte dei casi nella corteccia, spesso calcificate, e nel 3% dei pazienti sono associate a tumori renali maligni.

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L’insufficienza renale cronica è un’indicazione all’emodialisi

Opzioni di emodialisi

Nutrizione e dialisi

Vita piena

Costantemente, 24 ore al giorno, il sangue viene purificato dai reni dai composti dannosi che si accumulano nel corpo umano durante il processo metabolico. Nei reni, questo viene fatto dai nefroni, microscopici “impianti di trattamento delle acque reflue” che filtrano il sangue, trattengono ed eliminano le sostanze pericolose nelle urine e preservano i composti necessari per il corpo. In una persona sana, ciascun rene contiene circa 1,2 milioni di questi nefroni. Lavorando insieme, producono circa 1,5-2,0 litri di urina al giorno. Inoltre, i reni sani regolano la pressione sanguigna, producono un ormone che stimola la produzione di globuli rossi e producono forme attive di vitamine che rafforzano le ossa. I nefroni sono dispositivi molto sottili e precisi e la loro morte a causa di una malattia è una perdita irreparabile: i nefroni morti non ripristinano mai la loro funzione.

L’insufficienza renale cronica è un’indicazione all’emodialisi

Sfortunatamente, in alcune malattie, i nefroni falliscono uno dopo l’altro e il loro numero nei reni diminuisce. I restanti nefroni lavorano sotto carico maggiore e di conseguenza muoiono più velocemente. Questo processo può durare anni o può rapidamente, nel giro di pochi mesi, ridurre notevolmente il numero di nefroni funzionanti. Spesso ciò avviene completamente inosservato dal paziente. A volte, finché il numero di nefroni funzionanti non scende al 5% del normale, una persona non si sente male. Ciò accade perché i nefroni funzionanti possono svolgere a lungo il lavoro di quelli morti.

Il trattamento dell'insufficienza renale cronica consiste nel tentativo di prolungare il lavoro di sbiadimento dei restanti nefroni, ma ciò spesso avviene completamente inosservato dal paziente. A volte, finché il numero di nefroni funzionanti non scende al 5% del normale, una persona non si sente male. Ciò accade perché i nefroni funzionanti possono svolgere a lungo il lavoro di quelli morti.

Tuttavia, tale lavoro con sovraccarico non può durare a lungo e il paziente viene avvelenato da prodotti metabolici dannosi, sostanze che in una persona sana vengono costantemente rimosse dal corpo attraverso le urine. Questa condizione è chiamata insufficienza renale cronica. Con l'insufficienza renale cronica, il paziente si sente debole, perde gradualmente la capacità di svolgere un lavoro fisico e mentale, a volte perde molto peso o, al contrario, aumenta di peso a causa del crescente gonfiore, spesso perde l'appetito, avverte nausea e voglia di vomitare. Nei casi avanzati, il paziente può essere sonnolento, perdere conoscenza e, con l'eccesso di acqua nel corpo, può svilupparsi edema polmonare.

Il trattamento dell'insufficienza renale cronica consiste nel tentare di prolungare la funzione in via di estinzione dei restanti nefroni trattando la malattia di base, una dieta rigorosa, una restrizione di sale e riducendo l'ipertensione arteriosa. Tale trattamento non consente di ripristinare la normale funzionalità renale; ciò è impossibile in caso di insufficienza renale cronica; se utilizzato con successo, tale trattamento consente solo di prolungare il progressivo e costante deterioramento della funzionalità renale. In precedenza, non c'era via d'uscita da questa condizione e la diagnosi di insufficienza renale cronica era assolutamente fatale. Tuttavia, ora non è così.

Opzioni di emodialisi

Ora esistono metodi di trattamento che possono sostituire parzialmente o completamente la funzionalità renale perduta:

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Problemi di insufficienza renale cronica ed emodialisi

Sono circa 500-600mila le persone nel mondo affette da insufficienza renale cronica allo stadio terminale (IRC) che necessitano di dialisi renale più volte alla settimana. Altrimenti nel giro di pochi giorni sarebbero morti.

Tuttavia, l’incidenza di tali pazienti rispetto alla popolazione differisce nelle diverse regioni della Terra. Ad esempio, nei paesi in via di sviluppo dell'Africa e del Sud-Est asiatico, le persone con questa patologia si verificano in non più di 1,0-1,5 casi ogni 100mila abitanti. In Europa e Nord America questa cifra è 10 volte superiore. Allo stesso tempo, la frequenza dei nuovi casi registrati è più o meno la stessa. Tutto è spiegato in modo molto semplice. Nei paesi sviluppati, l’emodialisi è più comune e generalmente disponibile che nei paesi sviluppati. Pertanto, la maggior parte dei pazienti non vive abbastanza per vedere la successiva sessione di dialisi.

È importante! L'essenza del metodo è abbastanza semplice. Consiste nel purificare il sangue dai composti a basso peso molecolare. Durante l'emodialisi, tali composti sono creatina, urea, acido urico, indoli e alcuni altri prodotti metabolici che vengono normalmente eliminati dal corpo dai reni. Ma con l’insufficienza renale cronica terminale, non possono più svolgere queste funzioni.

Tecnica dell'emodialisi

“> L'emodialisi è un metodo privato di dialisi e viene utilizzato per purificare il sangue. Viene utilizzato con successo da quasi 50 anni. Questo metodo è basato su hardware e viene eseguito utilizzando il cosiddetto “rene artificiale”. Nel corso degli anni ha subito molti cambiamenti. Ma il principio di funzionamento, delineato più di 150 anni fa dallo scienziato scozzese T. Graham, rimane invariato. Sangue che passa attraverso membrane speciali. Separano il sangue e una speciale soluzione di dializzato. Di conseguenza, a causa delle leggi dell'osmosi, ne escono vari composti a basso peso molecolare.

Quando il sangue ripassa, escono anche varie sostanze legate alle proteine. Inoltre, la dialisi renale aiuta a ripristinare il normale equilibrio dei globuli rossi poiché la soluzione dializzata primaria ne contiene una certa concentrazione. L'output è sangue completamente purificato. Ritorna nel flusso sanguigno generale.

Per fornire un accesso permanente al sistema circolatorio del paziente, viene utilizzata una fistola appositamente impiantata. Collega i grandi vasi dell'arto. In molti paesi viene praticato anche su uno degli arti superiori. Collega l'arteria radiale e una delle grandi vene safene dell'avambraccio. Ad ogni seduta vengono inseriti nella fistola appositi conuli. Uno, prelevando il sangue nel dispositivo, è diretto verso l'arteria. L'altro, perché avvenga il “ritorno”, è diretto verso la vena. In media, una seduta di emodialisi dura 3 ore. Deve essere ripetuto una volta ogni 2 giorni.

Ma ci sono altri programmi:

• Corto. Tutti i giorni per 2 ore.
• Due volte a settimana per 4 o 5 ore.

Tutto dipende dalle caratteristiche individuali del corpo e dalle capacità funzionali dell'ospedale. Quest'ultimo ruolo è giocato da fattori economici e dall'accessibilità dei trasporti.

Indicazioni

“> Utilizzata all'inizio del suo sviluppo come mezzo per rimuovere il coma uremico causato da una grande quantità di composti azotati (urea, acido urico) a causa di insufficienza renale, la dialisi renale ha ora una gamma abbastanza ampia di indicazioni:

• Insufficienza renale acuta e coma uremico.
• Insufficienza renale cronica allo stadio terminale. Tipicamente, il programma di emodialisi (continuo e sistematico) è indicato quando la funzionalità renale diminuisce dell'80-85%. Ciò è chiaramente visibile nei test di laboratorio. La creatinina plasmatica supera 800 mmol/l, l'urea supera 20 mmol/l, il potassio ematico supera 6,5-7 mmol/l.
• Avvelenamento con sostanze medicinali e tossiche. Ma solo questi uffici possono muoversi attraverso la membrana del dializzato.
• Intossicazione acuta da alcol, fino al coma.
• Gravi disturbi nell'equilibrio elettrolitico del plasma sanguigno.
• Come misura della disidratazione in alcune condizioni potenzialmente letali.

In alcune cliniche, la dialisi viene utilizzata per ridurre i complessi antigene-anticorpo. Ma poiché si tratta solo di un fenomeno temporaneo, l'emodialisi non è né economicamente né fisiologicamente giustificata. Questo viene fatto, ad esempio, per alcune malattie sistemiche. Ad esempio, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia.

Complicazioni dell'emodialisi

L’aspettativa di vita media dei pazienti sottoposti a programma di emodialisi è superiore a 10-15 anni. Sebbene ci siano casi sporadici in cui i pazienti hanno vissuto per più di 20 anni. In ogni caso, la dialisi è associata allo sviluppo di una serie di complicanze.

Tutti sono convenzionalmente divisi in presto e tardi. I primi sono legati alla procedura di emodialisi stessa. Il secondo gruppo di complicanze è il risultato dell'insufficienza renale cronica. Quest'ultima categoria comprende anche le complicazioni che insorgono dopo diversi anni di procedure.

Complicazioni precoci:

• Diminuzione della pressione sanguigna o ipotensione. Si verifica in un paziente su tre nel primo anno di procedure. Ciò potrebbe essere dovuto all'elevata velocità di ultrafiltrazione del dispositivo e alla rapida rimozione dei liquidi dal corpo.
• Disturbi neurologici: squilibrio, vertigini, persino nausea e vomito. Sorgono a causa delle fluttuazioni della pressione sanguigna.
• Sindrome di disturbi idrici ed elettrolitici: debolezza, mal di testa, nausea, convulsioni. Sono il risultato di uno squilibrio degli ioni nella soluzione di dialisato e nel sangue che scorre.
• Reazioni allergiche alla soluzione dializzata e agli anticoagulanti utilizzati durante la procedura.
• Emolisi acuta e sviluppo di anemia. Come risultato della distruzione dei globuli rossi durante l'ultrafiltrazione e lo squilibrio elettrolitico.

Complicazioni tardive:

• Infettivo. Epatite e alcune altre infezioni non specifiche.
• Disturbi dello scambio. Tra questi, il primo posto è lo sviluppo dell'amiloidosi renale.
• Anemia. A causa della mancanza di eritropoietina nel sangue, che normalmente viene prodotta dai reni.
• Sviluppo dell'ipertensione arteriosa. Si verifica anche a causa di un'insufficienza renale cronica esistente. Ma il suo meccanismo è associato all'ischemia cronica del nefrone.

Tuttavia, nonostante le complicazioni e lo sviluppo della dipendenza dalla vita, per alcuni pazienti la dialisi è l’unica opzione. Durante il programma di emodialisi, una piccola parte sopravvive per ricevere un trapianto di rene.

Trattamento dell'insufficienza renale cronica

Fallimento renale cronico- un complesso di sintomi causato da una forte diminuzione del numero e della funzione dei nefroni, che porta all'interruzione delle funzioni escretorie ed incretorie dei reni, dell'omeostasi, dei disturbi di tutti i tipi di metabolismo, dello zucchero nel sangue e dell'attività di tutti gli organi e sistemi.

Per la corretta selezione di metodi di trattamento adeguati, è estremamente importante tenere conto della classificazione dell'insufficienza renale cronica.

1. Fase conservativa con diminuzione della filtrazione glomerulare a 40-15 ml/min con grandi possibilità di trattamento conservativo.

2. Stadio terminale con velocità di filtrazione glomerulare di circa 15 ml/min, quando si deve discutere la questione della pulizia extrarenale (emodialisi, dialisi peritoneale) o del trapianto di rene.

1. Trattamento dell'insufficienza renale cronica in fase conservativa

Programma di trattamento dell'insufficienza renale cronica in fase conservativa.
1. Trattamento della malattia di base che ha portato all'uremia.
2. Modalità.
3. Nutrizione medica.
4. Adeguata assunzione di liquidi (correzione dei disturbi dell'equilibrio idrico).
5. Correzione dei disturbi del metabolismo elettrolitico.
6. Ridurre la ritenzione dei prodotti finali del metabolismo proteico (combattere l'azotemia).
7. Correzione dell'acidosi.
8. Cura dell'ipertensione arteriosa.
9. Cura dell'anemia.
10. Trattamento dell'osteodistrofia uremica.
11. Trattamento delle complicanze infettive.

1.1. Trattamento della malattia di base

Il trattamento della malattia di base che ha portato allo sviluppo dell'insufficienza renale cronica in fase conservativa può ancora avere un effetto positivo e persino ridurre la gravità dell'insufficienza renale cronica. Ciò vale soprattutto per la pielonefrite cronica con sintomi iniziali o moderati di insufficienza renale cronica. L'arresto dell'esacerbazione del processo infiammatorio nei reni riduce la gravità dell'insufficienza renale.

1.2. Modalità

Il paziente dovrebbe evitare l'ipotermia, il pesante stress fisico ed emotivo. Il paziente ha bisogno di condizioni di lavoro e di vita ottimali. Deve essere circondato da attenzioni e cure, gli deve essere concesso ulteriore riposo durante il lavoro ed è consigliabile anche una vacanza più lunga.

1.3. Nutrizione medica

La dieta per l’insufficienza renale cronica si basa sui seguenti principi:

• limitare l'apporto proteico tramite il cibo a 60-40-20 g al giorno, a seconda della gravità dell'insufficienza renale;
• garantire un contenuto calorico sufficiente della dieta corrispondente al fabbisogno energetico del corpo, a causa di grassi, carboidrati, fornitura completa del corpo con microelementi e vitamine;
• limitare l'assunzione di fosfati dal cibo;
• controllo sull'assunzione di cloruro di sodio, acqua e potassio.

L'attuazione di questi principi, in particolare la restrizione di proteine ​​e fosfati nella dieta, riduce il carico aggiuntivo sui nefroni funzionanti, contribuisce a preservare più a lungo una funzione renale soddisfacente, riduce l'azotemia e rallenta la progressione dell'insufficienza renale cronica. La limitazione delle proteine ​​negli alimenti riduce la formazione e la ritenzione dei rifiuti azotati nel corpo, riduce il contenuto dei rifiuti azotati nel siero del sangue a causa di una diminuzione della formazione di urea (con la scomposizione di 100 g di proteine, 30 g di urea vengono eliminati formato) e grazie al suo riutilizzo.

Negli stadi iniziali dell'insufficienza renale cronica, quando il livello di creatinina nel sangue è fino a 0,35 mmol/l e di urea fino a 16,7 mmol/l (filtrazione glomerulare circa 40 ml/min), moderata restrizione proteica a 0,8-1 g /kg è consigliato, ad es. fino a 50-60 g al giorno. Allo stesso tempo, 40 g dovrebbero contenere proteine ​​di alto valore sotto forma di carne, pollame, uova e latte. Non è consigliabile abusare di latte e pesce a causa del loro alto contenuto di fosfati.

Quando i livelli di creatinina sierica sono compresi tra 0,35 e 0,53 mmol/l e i livelli di urea sono 16,7-20,0 mmol/l (la velocità di filtrazione glomerulare è di circa 20-30 ml/min), le proteine ​​dovrebbero essere limitate a 40 g al giorno (0,5-0,6 g /kg). Allo stesso tempo, 30 g dovrebbero contenere proteine ​​ad alto valore, mentre pane, cereali, patate e altre verdure dovrebbero rappresentare solo 10 g di proteine ​​al giorno. 30-40 g di proteine ​​complete al giorno rappresentano la quantità minima di proteine ​​richiesta per mantenere un bilancio di azoto positivo. Se un paziente con insufficienza renale cronica presenta una proteinuria significativa, il contenuto proteico negli alimenti va aumentato in base alla perdita di proteine ​​nelle urine, aggiungendo un uovo (5-6 g di proteine) per ogni 6 g di proteine ​​nelle urine. In generale, il menu del paziente è compilato nella tabella n. 7. La dieta quotidiana del paziente comprende i seguenti prodotti: carne (100-120 g), piatti a base di ricotta, piatti a base di cereali, porridge di semolino, riso, grano saraceno, orzo perlato. Particolarmente adatti per il loro basso contenuto proteico e allo stesso tempo alto valore energetico sono i piatti a base di patate (pancake, cotolette, babka, patate fritte, purè di patate, ecc.), insalate con panna acida, vinaigrette con una quantità significativa (50-100 g) di olio vegetale. Tè o caffè possono essere acidificati con limone, mettere 2-3 cucchiai di zucchero in un bicchiere, si consiglia di utilizzare miele, marmellata, marmellata. Pertanto, la composizione principale del cibo è costituita da carboidrati e grassi e, in dosi, proteine. È obbligatorio calcolare la quantità giornaliera di proteine ​​nella dieta. Quando si compila un menu, è necessario utilizzare tabelle che riflettano il contenuto proteico del prodotto e il suo valore energetico ( tavolo 1 ).

Tabella 1. Contenuto proteico e valore energetico
alcuni prodotti alimentari (per 100 g di prodotto)

Prodotto	Proteine, g	Valore energetico, kcal
Carne (tutti i tipi) Latte Kefir Fiocchi di latte Formaggio (cheddar) Panna acida Crema (35%) Uovo (2 pz.) Pescare Patata Cavolo cetrioli Pomodori Carota Melanzana Pere Mele Ciliegia Arance Albicocche Mirtillo Lamponi Fragola Miele o marmellata Zucchero Vino Burro Olio vegetale Fecola di patate Riso (bollito) Pasta Fiocchi d'avena Tagliatelle	23.0 3.0 2.1 20.0 20.0 3.5 2.0 12.0 21.0 2.0 1.0 1.0 3.0 2.0 0.8 0.5 0.5 0.7 0.5 0.45 0.5 1.2 1.0 - - 2.0 0.35 - 0.8 4.0 0.14 0.14 0.12	250 62 62 200 220 284 320 150 73 68 20 20 60 30 20 70 70 52 50 90 70 160 35 320 400 396 750 900 335 176 85 85 80

Tabella 2. Set giornaliero approssimativo di alimenti (dieta n. 7)
per 50 g di proteine ​​per insufficienza renale cronica

Prodotto	Peso netto g	Proteine, gr	Grassi, gr	Carboidrati, gr
Latte Panna acida Uovo Pane senza sale Amido Cereali e pasta Semole di grano Zucchero Burro Olio vegetale Patata Verdure Frutta Frutta secca Succhi Lievito Tè Caffè	400 22 41 200 5 50 10 70 60 15 216 200 176 10 200 8 2 3	11.2 0.52 5.21 16.0 0.005 4.94 1.06 - 0.77 - 4.32 3.36 0.76 0.32 1.0 1.0 0.04 -	12.6 6.0 4.72 6.9 - 0.86 0.13 - 43.5 14.9 0.21 0.04 - - - 0.03 - -	18.8 0.56 0.29 99.8 3.98 36.5 7.32 69.8 0.53 - 42.6 13.6 19.9 6.8 23.4 0.33 0.01 -
È consentito sostituire 1 uovo con: ricotta - 40 g; carne - 35 g; pesce - 50 g; latte - 160 g; formaggio - 20 g; fegato di manzo - 40 g

Una versione approssimativa della dieta n. 7 per 40 g di proteine ​​al giorno:

Le diete a base di patate e uova sono diventate molto diffuse nel trattamento di pazienti con insufficienza renale cronica. Queste diete sono ricche di calorie a causa di alimenti privi di proteine: carboidrati e grassi. Il cibo ad alto contenuto calorico riduce il catabolismo e riduce la degradazione delle proteine. Come alimenti ipercalorici possono essere consigliati anche miele, frutta dolce (povera di proteine ​​e potassio), olio vegetale, strutto (in assenza di edema e ipertensione). Non è necessario vietare l’alcol nell’insufficienza renale cronica (ad eccezione della nefrite alcolica, dove l’astinenza dall’alcol può portare a un miglioramento della funzionalità renale).

1.4. Correzione dei disturbi dell'equilibrio idrico

Se il livello di creatinina nel plasma sanguigno è 0,35-1,3 mmol/l, che corrisponde a una velocità di filtrazione glomerulare di 10-40 ml/min, e non sono presenti segni di insufficienza cardiaca, il paziente deve assumere abbastanza liquidi per mantenere diuresi entro 2-2,5 l al giorno. In pratica, possiamo supporre che nelle condizioni sopra indicate non sia necessario limitare l'assunzione di liquidi. Questo regime idrico permette di prevenire la disidratazione e allo stesso tempo di rilasciare un'adeguata quantità di liquido per diuresi osmotica nei rimanenti nefroni. Inoltre, l'elevata diuresi riduce il riassorbimento delle scorie nei tubuli, favorendone la massima escrezione. L’aumento del flusso di fluido nei glomeruli aumenta la filtrazione glomerulare. Quando la velocità di filtrazione glomerulare è superiore a 15 ml/min, il rischio di sovraccarico di liquidi durante la somministrazione orale è minimo.

In alcuni casi, con lo stadio compensato dell'insufficienza renale cronica, possono comparire sintomi di disidratazione dovuti a poliuria compensatoria, nonché vomito e diarrea. La disidratazione può essere cellulare (sete lancinante, debolezza, sonnolenza, ridotto turgore cutaneo, viso infossato, lingua molto secca, aumento della viscosità del sangue e dell'ematocrito, possibile aumento della temperatura corporea) ed extracellulare (sete, astenia, pelle secca e cadente, viso infossato, ipotensione arteriosa). , tachicardia). Con lo sviluppo della disidratazione cellulare, si raccomanda la somministrazione endovenosa di 3-5 ml di soluzione di glucosio al 5% al ​​giorno sotto il controllo della pressione venosa centrale. Per la disidratazione extracellulare, viene somministrata per via endovenosa una soluzione isotonica di cloruro di sodio.

1.5. Correzione degli squilibri elettrolitici

L'assunzione di sale da cucina nei pazienti con insufficienza renale cronica senza sindrome edema e ipertensione arteriosa non deve essere limitata. Una restrizione acuta e prolungata del sale porta alla disidratazione dei pazienti, all'ipovolemia e al deterioramento della funzionalità renale, all'aumento della debolezza e alla perdita di appetito. La quantità di sale consigliata nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica in assenza di edema e ipertensione arteriosa è di 10-15 g al giorno. Con lo sviluppo della sindrome dell'edema e dell'ipertensione arteriosa grave, il consumo di sale da cucina dovrebbe essere limitato. Ai pazienti con glomerulonefrite cronica con insufficienza renale cronica sono ammessi 3-5 g di sale al giorno, con pielonefrite cronica con insufficienza renale cronica - 5-10 g al giorno (in presenza di poliuria e del cosiddetto rene che perde sale). Si consiglia di determinare la quantità di sodio escreta nelle urine al giorno per calcolare la quantità necessaria di sale da cucina nella dieta.

Nella fase poliurica dell'insufficienza renale cronica possono verificarsi perdite pronunciate di sodio e potassio nelle urine, che portano allo sviluppo di iponatriemia E ipokaliemia.

Per calcolare con precisione la quantità di cloruro di sodio (in g) di cui un paziente ha bisogno al giorno, è possibile utilizzare la formula: quantità di sodio escreto nelle urine al giorno (in g) X 2.54. In pratica, si aggiungono al cibo del paziente 5-6 g di sale da cucina per 1 litro di urina escreta. La quantità di cloruro di potassio necessaria giornalmente a un paziente per prevenire lo sviluppo di ipokaliemia nella fase poliurica dell'insufficienza renale cronica può essere calcolata utilizzando la formula: quantità di potassio escreto nelle urine al giorno (in g) X 1.91. Quando si sviluppa ipokaliemia, al paziente vengono somministrati frutta e verdura ricchi di potassio (Tabella 43), nonché cloruro di potassio per via orale sotto forma di soluzione al 10%, sulla base del fatto che 1 g di cloruro di potassio (cioè 10 ml di una soluzione soluzione al 10% di cloruro di potassio) contiene 13,4 mmol di potassio o 524 mg di potassio (1 mmol di potassio = 39,1 mg).

Con moderato iperkaliemia(6-6,5 mmol/l) gli alimenti ricchi di potassio dovrebbero essere limitati nella dieta, i diuretici risparmiatori di potassio dovrebbero essere evitati e dovrebbero essere assunte resine a scambio ionico ( risonio 10 g 3 volte al giorno per 100 ml di acqua).

Per un'iperkaliemia di 6,5-7 mmol/l è consigliabile aggiungere glucosio per via endovenosa con insulina (8 unità di insulina per 500 ml di soluzione di glucosio al 5%).

Con iperkaliemia superiore a 7 mmol/l esiste il rischio di complicanze cardiache (extrasistolia, blocco atrioventricolare, asistolia). In questo caso, oltre alla somministrazione endovenosa di glucosio con insulina, è indicata la somministrazione endovenosa di 20-30 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10% o 200 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 5%.

Per le misure volte a normalizzare il metabolismo del calcio, vedere la sezione "Trattamento dell'osteodistrofia uremica".

Tabella 3. Contenuto di potassio in 100 g di prodotti

1.6. Ridurre la ritenzione dei prodotti finali del metabolismo proteico (combattere l'azotemia)

1.6.1. Dieta
Per l'insufficienza renale cronica viene utilizzata una dieta a basso contenuto proteico (vedere sopra).

7.6.2. Sorbenti
Gli assorbenti utilizzati insieme alla dieta assorbono l'ammoniaca e altre sostanze tossiche nell'intestino.
Molto spesso usati come assorbenti enterodesi O carbolene 5 g per 100 ml di acqua 3 volte al giorno 2 ore dopo i pasti. Enterodes è un preparato di polivinilpirrolidone a basso peso molecolare che ha proprietà disintossicanti, lega le tossine che entrano nel tratto gastrointestinale o si formano nel corpo e le rimuove attraverso l'intestino. A volte come assorbenti viene utilizzato l'amido ossidato in combinazione con il carbone.
Ampiamente usato nell'insufficienza renale cronica enterosorbenti- vari tipi di carbone attivo per somministrazione orale. È possibile utilizzare enterosorbenti dei marchi IGI, SKNP-1, SKNP-2 alla dose di 6 g al giorno. Enterosorbent è prodotto nella Repubblica di Bielorussia Belosorb-II, che viene utilizzato 1-2 g 3 volte al giorno. L'aggiunta di assorbenti aumenta l'escrezione di azoto nelle feci e porta ad una diminuzione della concentrazione di urea nel siero del sangue.

1.6.3. Lavaggio del colon, dialisi intestinale
Con l'uremia, fino a 70 g di urea, 2,9 g di creatinina, 2 g di fosfati e 2,5 g di acido urico vengono rilasciati nell'intestino al giorno. Rimuovendo queste sostanze dall'intestino, l'intossicazione può essere ridotta, quindi la lavanda intestinale, la dialisi intestinale e i clisteri con sifone vengono utilizzati per trattare l'insufficienza renale cronica. La dialisi intestinale è la più efficace. Si esegue utilizzando una sonda a due canali lunga fino a 2 m, di cui un canale è destinato a gonfiare un palloncino, con il quale la sonda viene fissata nel lume intestinale. La sonda viene inserita sotto controllo radiografico nel digiuno, dove viene fissata con un palloncino. Attraverso un altro canale della sonda, nell'intestino tenue vengono introdotti nell'arco di 2 ore 8-10 litri di soluzione ipertonica della seguente composizione in porzioni uguali: saccarosio - 90 g/l, glucosio - 8 g/l, cloruro di potassio - 0,2 g /l, bicarbonato di sodio - 1 g/l, cloruro di sodio - 1 g/l. La dialisi intestinale è efficace per i sintomi moderati dell'intossicazione uremica.

Per sviluppare un effetto lassativo e quindi ridurre l'intossicazione, vengono utilizzati sorbitolo E xilitolo. Quando vengono somministrati per via orale alla dose di 50 g, si sviluppa una grave diarrea con perdita di una notevole quantità di liquidi (3-5 litri al giorno) e di scorie azotate.

Se l'emodialisi non è possibile, il metodo della diarrea forzata controllata mediante l'iperosmolare La soluzione di Young la seguente composizione: mannitolo - 32,8 g/l, cloruro di sodio - 2,4 g/l, cloruro di potassio - 0,3 g/l, cloruro di calcio - 0,11 g/l, bicarbonato di sodio - 1,7 g/l. Entro 3 ore dovresti bere 7 litri di soluzione calda (1 bicchiere ogni 5 minuti). La diarrea inizia 45 minuti dopo l'inizio dell'assunzione della soluzione di Young e termina 25 minuti dopo la sospensione dell'assunzione. La soluzione viene assunta 2-3 volte a settimana. È buono. Il mannitolo può essere sostituito con sorbitolo. Dopo ogni procedura, l'urea nel sangue diminuisce del 37,6%. potassio - di 0,7 mmol/l, il livello dei bicarbonati aumenta, krsatinina - non cambia. La durata del trattamento va da 1,5 a 16 mesi.

1.6.4. Lavanda gastrica (dialisi)
È noto che con una diminuzione della funzione escretrice di azoto dei reni, l'urea e altri prodotti del metabolismo dell'azoto iniziano a essere rilasciati dalla mucosa gastrica. A questo proposito, la lavanda gastrica può ridurre l’azotemia. Prima della lavanda gastrica, viene determinato il livello di urea nel contenuto gastrico. Se il livello di urea nel contenuto gastrico è 10 mmol/l o più inferiore al livello nel sangue, le capacità escretorie dello stomaco non sono esaurite. 1 litro di soluzione di bicarbonato di sodio al 2% viene iniettato nello stomaco, quindi aspirato. Il lavaggio viene effettuato mattina e sera. In 1 sessione puoi rimuovere 3-4 g di urea.

1.6.5. Agenti antiazotemici
Gli agenti antiazotemici hanno la capacità di aumentare la secrezione di urea. Nonostante molti autori considerino il loro effetto anti-azotemico problematico o molto debole, questi farmaci hanno guadagnato grande popolarità tra i pazienti con insufficienza renale cronica. In assenza di intolleranza individuale, possono essere prescritti nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica.
Hofitol- estratto purificato della pianta Cinara scolymus, disponibile in fiale da 5-10 ml (0,1 g di sostanza pura) per somministrazione endovenosa e intramuscolare, ciclo di trattamento - 12 iniezioni.
Lespenefril- ottenuto dai fusti e dalle foglie della pianta leguminosa Lespedesa capitata, disponibile sotto forma di tintura alcolica o di estratto liofilizzato iniettabile. Si usa per via orale alla dose di 1-2 cucchiaini al giorno, nei casi più gravi - a partire da 2-3 fino a 6 cucchiaini al giorno. Per la terapia di mantenimento viene prescritto per un lungo periodo: 1 cucchiaino a giorni alterni. Lespenefril è disponibile anche in fiale sotto forma di polvere liofilizzata. Somministrato per via endovenosa o intramuscolare (una media di 4 fiale al giorno). Viene anche somministrato per via endovenosa in una soluzione isotonica di cloruro di sodio.

1.6.6. Farmaci anabolizzanti
I farmaci anabolizzanti vengono utilizzati per ridurre l'azotemia nelle fasi iniziali dell'insufficienza renale cronica; quando trattati con questi farmaci, l'azoto ureico viene utilizzato per la sintesi proteica. Consigliato retabolil 1 ml per via intramuscolare 1 volta a settimana per 2-3 settimane.

1.6.7. Somministrazione parenterale di agenti disintossicanti
Vengono utilizzati Hemodez, soluzione di glucosio al 5%, ecc.

1.7. Correzione dell'acidosi

L'acidosi di solito non produce manifestazioni cliniche chiare. La necessità della sua correzione è dovuta al fatto che con l'acidosi possono svilupparsi cambiamenti ossei dovuti alla costante ritenzione di ioni idrogeno; inoltre, l'acidosi contribuisce allo sviluppo dell'iperkaliemia.

Nell'acidosi moderata, la restrizione proteica nella dieta porta ad un aumento del pH. Nei casi lievi, per alleviare l'acidosi, è possibile utilizzare la soda (bicarbonato di sodio) per via orale in una dose giornaliera di 3-9 g o il lattato di sodio 3-6 g al giorno. Il lattato di sodio è controindicato in caso di disfunzione epatica, insufficienza cardiaca e altre condizioni accompagnate dalla formazione di acido lattico. Nei casi lievi di acidosi è possibile utilizzare anche il citrato di sodio per via orale in una dose giornaliera di 4-8 g. In caso di acidosi grave il bicarbonato di sodio viene somministrato per via endovenosa sotto forma di soluzione al 4,2%. La quantità di soluzione al 4,2% necessaria per correggere l'acidosi può essere calcolata come segue: 0,6 x BE x peso corporeo (kg), dove BE è la carenza di basi tampone (mmol/l). Se non è possibile determinare lo spostamento delle basi tampone e calcolarne la carenza, si può somministrare una soluzione di soda al 4,2% in una quantità di circa 4 ml/kg. I. E. Tareeva richiama l'attenzione sul fatto che la somministrazione endovenosa di una soluzione di soda in una quantità superiore a 150 ml richiede particolare cautela a causa del rischio di depressione dell'attività cardiaca e di insufficienza cardiaca.

Quando si utilizza il bicarbonato di sodio, l'acidosi si riduce e, di conseguenza, diminuisce anche la quantità di calcio ionizzato, il che può portare a convulsioni. A questo proposito è consigliabile la somministrazione endovenosa di 10 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10%.

Spesso utilizzato nel trattamento dell'acidosi grave. trisamina. Il suo vantaggio è che penetra nella cellula e corregge il pH intracellulare. Tuttavia, molti considerano l'uso della trisamina controindicato in caso di compromissione della funzione escretoria renale; in questi casi è possibile una grave iperkaliemia. Pertanto, la trisamina non ha ricevuto un uso diffuso come mezzo per alleviare l’acidosi nell’insufficienza renale cronica.

Controindicazioni relative alle infusioni alcaline sono: edema, insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa elevata, ipernatriemia. Per l'ipernatriemia si consiglia l'uso combinato di soda e soluzione di glucosio al 5% in un rapporto di 1:3 o 1:2.

1.8. Trattamento dell'ipertensione arteriosa

È necessario sforzarsi di ottimizzare la pressione sanguigna, poiché l'ipertensione peggiora drasticamente la prognosi e riduce l'aspettativa di vita dei pazienti con insufficienza renale cronica. La pressione arteriosa deve essere mantenuta entro 130-150/80-90 mmHg. Arte. Nella maggior parte dei pazienti con uno stadio conservativo di insufficienza renale cronica, l'ipertensione arteriosa è moderatamente espressa, ad es. la pressione arteriosa sistolica varia da 140 a 170 mm Hg. Art. e diastolico - da 90 a 100-115 mm Hg. Arte. L'ipertensione arteriosa maligna nell'insufficienza renale cronica si osserva raramente. La riduzione della pressione arteriosa deve essere effettuata sotto il controllo della diuresi e della filtrazione glomerulare. Se questi indicatori diminuiscono in modo significativo con una diminuzione della pressione sanguigna, la dose dei farmaci deve essere ridotta.

Il trattamento dei pazienti con insufficienza renale cronica con ipertensione arteriosa comprende:

Limitazione nella dieta del sale da cucina a 3-5 g al giorno, con grave ipertensione arteriosa - a 1-2 g al giorno, e non appena la pressione sanguigna si normalizza, l'assunzione di sale dovrebbe essere aumentata.

Prescrizione di natriuretici - furosemide alla dose di 80-140-160 mg al giorno, uregita(acido etacrinico) fino a 100 mg al giorno. Entrambi i farmaci aumentano leggermente la filtrazione glomerulare. Questi farmaci vengono utilizzati in compresse e per l'edema polmonare e altre condizioni urgenti - per via endovenosa. A dosi elevate, questi farmaci possono causare la perdita dell’udito e aumentare l’effetto tossico delle cefalosporine. Se l'effetto antipertensivo di questi diuretici è insufficiente, ognuno di essi può essere combinato con l'ipotiazide (25-50 mg per via orale al mattino). Tuttavia, l'ipotiazide deve essere utilizzata a livelli di creatinina fino a 0,25 mmol/l; a livelli di creatinina più elevati, l'ipotiazide è inefficace e aumenta il rischio di iperuricemia.

Prescrizione di farmaci antipertensivi ad azione adrenergica prevalentemente centrale - drogato E clonidina. La dopegite viene convertita in alfametilnorepinefrina nel sistema nervoso centrale e provoca una diminuzione della pressione sanguigna potenziando gli effetti depressivi del nucleo paraventricolare dell'ipotalamo e stimolando i recettori α-adrenergici postsinaptici del midollo allungato, che porta ad una diminuzione del tono dei centri vasomotori. Dopegit può essere utilizzato alla dose di 0,25 g 3-4 volte al giorno, il farmaco aumenta la filtrazione glomerulare, tuttavia, la sua eliminazione nell'insufficienza renale cronica è significativamente rallentata e i suoi metaboliti possono accumularsi nel corpo, causando una serie di effetti collaterali , in particolare, depressione del sistema nervoso centrale e diminuzione della contrattilità miocardica, pertanto la dose giornaliera non deve superare 1,5 g.La clonidina stimola i recettori α-adrenergici del sistema nervoso centrale, che porta all'inibizione degli impulsi simpatici dal vasomotore centro alla sostanza midollare e al midollo allungato, che provoca una diminuzione della pressione sanguigna. Il farmaco riduce anche il contenuto di renina nel plasma sanguigno. La clonidina viene prescritta alla dose di 0,075 g 3 volte al giorno; se l'effetto ipotensivo è insufficiente la dose viene aumentata a 0,15 mg 3 volte al giorno. Si consiglia di associare dopegit o clonidina con saluretici - furosemide, ipotiazide, che consente di ridurre la dose di clonidina o dopegit e ridurre gli effetti collaterali di questi farmaci.

In alcuni casi è possibile utilizzare i beta-bloccanti ( anaprilina, ossidan, inderala). Questi farmaci riducono la secrezione di renina, la loro farmacocinetica nell'insufficienza renale cronica non è influenzata, quindi I. E. Tareeva ne consente l'uso in grandi dosi giornaliere - fino a 360-480 mg. Tuttavia, non sempre sono necessarie dosi così elevate. È meglio assumere dosi più piccole (120-240 mg al giorno) per evitare effetti collaterali. L'effetto terapeutico dei farmaci aumenta se combinati con saluretici. Quando l’ipertensione arteriosa è associata ad insufficienza cardiaca durante il trattamento con beta-bloccanti, deve essere usata cautela.

In assenza di un effetto ipotensivo dalle misure di cui sopra, è consigliabile utilizzare vasodilatatori periferici, poiché questi farmaci hanno un effetto ipotensivo pronunciato e aumentano il flusso sanguigno renale e la filtrazione glomerulare. Applicabile prazosina(minipress) 0,5 mg 2-3 volte al giorno. Gli ACE inibitori sono particolarmente indicati - cappuccio(captopril) 0,25-0,5 mg/kg 2 volte al giorno. Il vantaggio del capoten e dei suoi analoghi è il loro effetto normalizzante sull'emodinamica intraglomerulare.

Per l'ipertensione arteriosa refrattaria al trattamento, gli ACE inibitori vengono prescritti in combinazione con saluretici e betabloccanti. Le dosi dei farmaci vengono ridotte con il progredire dell'insufficienza renale cronica, la velocità di filtrazione glomerulare e il livello di azotemia vengono costantemente monitorati (se predomina il meccanismo renovascolare dell'ipertensione arteriosa, la pressione di filtrazione e la velocità di filtrazione glomerulare diminuiscono).

Per alleviare una crisi ipertensiva nell'insufficienza renale cronica, la furosemide o il verapamil vengono somministrati per via endovenosa, captopril, nifedipina o clonidina vengono utilizzati per via sublinguale. Se non vi è alcun effetto dalla terapia farmacologica, vengono utilizzati metodi extracorporei per rimuovere il sodio in eccesso: ultrafiltrazione isolata del sangue, emodialisi (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).

Spesso, un effetto maggiore della terapia antipertensiva può essere ottenuto non aumentando la dose di un farmaco, ma mediante una combinazione di due o tre farmaci che agiscono su vari legami patogenetici dell'ipertensione, ad esempio un saluretico e un simpaticolitico, un beta-bloccante e un un saluretico, un farmaco ad azione centrale e un saluretico, ecc.

1.9. Trattamento dell'anemia

Sfortunatamente, il trattamento dell’anemia nei pazienti con insufficienza renale cronica non è sempre efficace. Va notato che la maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica tollerano in modo soddisfacente l'anemia con una diminuzione dei livelli di emoglobina anche a 50-60 g/l, poiché si sviluppano reazioni adattative che migliorano la funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue. Le principali direzioni di trattamento dell'anemia nell'insufficienza renale cronica sono le seguenti.

1.9.1. Trattamento con integratori di ferro
I preparati di ferro vengono solitamente assunti per via orale e solo in caso di scarsa tolleranza e disturbi gastrointestinali vengono somministrati per via endovenosa o intramuscolare. Molto spesso prescritto ferroplex 2 compresse 3 volte al giorno dopo i pasti; ferrocerone conferenza 2 compresse 3 volte al giorno; ferrogrado, tardiferon(preparati di ferro a rilascio prolungato) 1-2 compresse 1-2 volte al giorno ( tavolo 4 ).

Tabella 4. Preparazioni orali contenenti ferro ferroso

Gli integratori di ferro dovrebbero essere dosati in base al fatto che la dose giornaliera minima efficace di ferro ferroso per un adulto è di 100 mg e la dose giornaliera massima appropriata è di 300-400 mg. Pertanto, è necessario iniziare il trattamento con dosi minime, poi gradualmente, se i farmaci sono ben tollerati, aumentare la dose fino al massimo appropriato. La dose giornaliera viene assunta in 3-4 dosi e i farmaci a rilascio prolungato vengono assunti 1-2 volte al giorno. Gli integratori di ferro vengono assunti 1 ora prima dei pasti o non prima di 2 ore dopo i pasti. La durata totale del trattamento con farmaci orali è di almeno 2-3 mesi e spesso fino a 4-6 mesi, necessari per riempire il deposito. Dopo aver raggiunto un livello di emoglobina di 120 g/l, l'assunzione dei farmaci continua per almeno 1,5-2 mesi, in futuro è possibile passare alle dosi di mantenimento. Tuttavia, normalmente non è possibile normalizzare i livelli di emoglobina a causa dell'irreversibilità del processo patologico alla base dell'insufficienza renale cronica.

1.9.2. Trattamento con androgeni
Gli androgeni attivano l'eritropoiesi. Sono prescritti agli uomini in dosi relativamente elevate - testosterone per via intramuscolare 400-600 mg di soluzione al 5% una volta alla settimana; Sustanon, testato per via intramuscolare 100-150 mg di soluzione al 10% 3 volte a settimana.

1.9.3. Trattamento con Recormon
Eritropoietina ricombinante - Recormon è usato per trattare la carenza di eritropoietina in pazienti con insufficienza renale cronica. Una fiala del farmaco iniettabile contiene 1000 UI. Il farmaco viene somministrato solo per via sottocutanea, la dose iniziale è di 20 UI/kg 3 volte a settimana, poi, se non si riscontra alcun effetto, il numero di iniezioni viene aumentato di 3 ogni mese. La dose massima è di 720 unità/kg a settimana. Dopo un aumento dell'ematocrito del 30-35%, viene prescritta una dose di mantenimento, pari alla metà della dose alla quale l'ematocrito è aumentato, il farmaco viene somministrato ad intervalli di 1-2 settimane.

Effetti collaterali di Neocormon: aumento della pressione sanguigna (in caso di grave ipertensione arteriosa, il farmaco non viene utilizzato), aumento del numero delle piastrine, comparsa di una sindrome simil-influenzale all'inizio del trattamento (mal di testa, dolori articolari, vertigini, debolezza) .

Il trattamento con eritropoietina è attualmente il metodo più efficace per trattare l’anemia nei pazienti con insufficienza renale cronica. È stato inoltre stabilito che il trattamento con eritropoietina ha un effetto positivo sulla funzione di molti organi endocrini (F. Kokot, 1991): l'attività della renina viene soppressa, il livello di aldosterone nel sangue diminuisce, il livello del fattore natriuretico atriale nel sangue aumenta il sangue e diminuiscono anche i livelli dell'ormone della crescita, cortisolo, prolattina, ACTH , polipeptide pancreatico, glucagone, gastrina, aumenta la secrezione di testosterone che, insieme alla diminuzione della prolattina, ha un effetto positivo sulla funzione sessuale degli uomini .

1.9.4. Trasfusione di globuli rossi
La trasfusione di globuli rossi viene eseguita in caso di anemia grave (livello di emoglobina inferiore a 50-45 g/l).

1.9.5. Terapia multivitaminica
Si consiglia di utilizzare complessi multivitaminici bilanciati (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit, ecc.).

1.10. Trattamento dell'osteodistrofia uremica

1.10.1. Mantenimento di livelli prossimi alla norma di calcio e fosforo nel sangue
In genere, i livelli di calcio nel sangue sono bassi e i livelli di fosforo sono alti. Al paziente vengono prescritti integratori di calcio sotto forma di carbonato di calcio più facilmente assorbibile in una dose giornaliera di 3 g con una velocità di filtrazione glomerulare di 10-20 ml/min e circa 5 g al giorno con una velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 10 ml/min.
È inoltre necessario ridurre l'assunzione di fosfati dal cibo (si trovano principalmente negli alimenti ricchi di proteine) e prescrivere farmaci che riducano l'assorbimento dei fosfati nell'intestino. Si consiglia l'assunzione di Almagel 10 ml 4 volte al giorno; contiene idrossido di alluminio, che forma con il fosforo composti insolubili che non vengono assorbiti a livello intestinale.

1.10.2. Soppressione delle ghiandole paratiroidi iperattive
Questo principio di cura si attua mediante l'assunzione di calcio per via orale (basato sul principio del feedback, questo inibisce la funzione delle ghiandole paratiroidi), nonché mediante l'assunzione di farmaci vitamina D- soluzione oleosa o alcolica di vitamina D (ergocalciferolo) in una dose giornaliera compresa tra 100.000 e 300.000 UI; più efficiente vitamina D3(Oxidevit), che viene prescritto in capsule alla dose di 0,5-1 mcg al giorno.
I preparati di vitamina D migliorano significativamente l'assorbimento del calcio nell'intestino e ne aumentano il livello nel sangue, inibendo la funzione delle ghiandole paratiroidi.
Si avvicina alla vitamina D, ma ha un effetto più energetico taistina- 10-20 gocce di soluzione oleosa allo 0,1% 3 volte al giorno per via orale.
Man mano che il livello di calcio nel sangue aumenta, il dosaggio dei farmaci viene gradualmente ridotto.
Per l'osteodistrofia uremica avanzata, può essere raccomandata la paratiroidectomia subtotale.

1.10.3. Trattamento con osteochina
Negli ultimi anni è apparso un farmaco osteochina(ipriflavone) per il trattamento dell'osteoporosi di qualsiasi origine. Il meccanismo d'azione proposto è l'inibizione del riassorbimento osseo potenziando l'azione della calcitonina endogena e migliorando la mineralizzazione dovuta alla ritenzione di calcio. Il farmaco viene prescritto alla dose di 0,2 g 3 volte al giorno per una media di 8-9 mesi.

1.11. Trattamento delle complicanze infettive

La comparsa di complicanze infettive nei pazienti con insufficienza renale cronica porta ad una forte diminuzione della funzionalità renale. Se si verifica un improvviso calo della velocità di filtrazione glomerulare in un paziente nefrologico, è necessario innanzitutto escludere la possibilità di un'infezione. Quando si effettua la terapia antibatterica, è necessario ricordare la necessità di ridurre le dosi dei farmaci, tenendo conto della compromissione della funzione escretoria renale, nonché della nefrotossicità di numerosi agenti antibatterici. Gli antibiotici più nefrotossici sono gli aminoglicosidi (gentamicina, kanamicina, streptomicina, tobramicina, brulamicina). La combinazione di questi antibiotici con i diuretici aumenta la possibilità di effetti tossici. Le tetracicline sono moderatamente nefrotossiche.

I seguenti antibiotici non sono nefrotossici: cloramfenicolo, macrolidi (eritromicina, oleandomicina), oxacillina, meticillina, penicillina e altri farmaci del gruppo delle penicilline. Questi antibiotici possono essere prescritti in dosi normali. Per le infezioni delle vie urinarie viene data preferenza anche alle cefalosporine e alle penicilline secrete dai tubuli, che ne garantiscono una concentrazione sufficiente anche con una diminuzione della filtrazione glomerulare ( tavolo 5 ).

I composti nitrofuranici e i preparati a base di acido nalidixico possono essere prescritti per l'insufficienza renale cronica solo negli stadi latente e compensato.

Tabella 5. Dosi di antibiotici per vari gradi di insufficienza renale

Una droga	Una volta dose, g	Intervalli tra le iniezioni a diverse velocità di filtrazione glomerulare, h
		più di 70 ml/min	20-30 ml/min	20-10 ml/min	meno di 10 ml/min
Gentamicina Kanamicina Streptomicina Ampicillina Ceporin Meticillina Oxacillina Levomicetina Eritromicina Penicillina	0.04 0.50 0.50 1.00 1.00 1.00 1.00 0.50 0.25 500.000 unità	8 12 12 6 6 4 6 6 6 6	12 24 24 6 6 6 6 6 6 6	24 48 48 8 8 8 6 6 6 12	24-48 72-96 72-96 12 12 12 6 6 6 24

Nota: in caso di significativa compromissione della funzionalità renale si sconsiglia l'uso di aminoglicosidi (gentamicina, kanamicina, streptomicina).

2. Principi di base del trattamento dell'insufficienza renale cronica allo stadio terminale

2.1. Modalità

Il regime per i pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio terminale dovrebbe essere il più delicato possibile.

2.2. Nutrizione medica

Nello stadio terminale dell'insufficienza renale cronica con una velocità di filtrazione glomerulare pari o inferiore a 10 ml/min e con un livello di urea nel sangue superiore a 16,7 mmol/l con gravi sintomi di intossicazione, viene prescritta la dieta n. 7 con limitazione proteica a 0,25-0,3 g/kg, per un totale di 20-25 g di proteine ​​al giorno e 15 g di proteine ​​dovrebbero essere complete. Si consiglia inoltre l'assunzione di aminoacidi essenziali (soprattutto istidina, tirosina), loro cheto-analoghi e vitamine.

Il principio dell'effetto terapeutico di una dieta a basso contenuto proteico risiede principalmente nel fatto che in caso di uremia, basso contenuto di aminoacidi nel plasma e basso apporto proteico dal cibo, l'azoto ureico viene utilizzato nell'organismo per la sintesi degli aminoacidi essenziali e proteine. Una dieta contenente 20-25 g di proteine ​​viene prescritta ai pazienti con insufficienza renale cronica solo per un periodo limitato - per 20-25 giorni.

Man mano che la concentrazione di urea e creatinina nel sangue diminuisce, l'intossicazione e i sintomi dispeptici diminuiscono nei pazienti, aumenta la sensazione di fame e iniziano a perdere peso corporeo. Durante questo periodo, i pazienti vengono trasferiti a una dieta contenente 40 g di proteine ​​al giorno.

Opzioni per una dieta a basso contenuto proteico secondo A. Dolgodvorov(proteine ​​20-25 g, carboidrati - 300-350 g, grassi - 110 g, calorie - 2500 kcal):

Separatamente, ai pazienti viene somministrata istidina alla dose di 2,4 g al giorno.

Opzioni per una dieta a basso contenuto proteico secondo S. I. Ryabov(proteine ​​- 18-24 g, grassi - 110 g, carboidrati - 340-360 g, sodio - 20 mmol, potassio - 50 mmol, calcio 420 mg, fosforo - 450 mg).
Con ciascuna opzione il paziente riceve 30 g di burro, 100 g di zucchero, 1 uovo, 50-100 g di marmellata o miele, 200 g di pane deproteico. Le fonti di aminoacidi nella dieta sono uova, verdure fresche, frutta, inoltre viene somministrato 1 g di metionina al giorno. È consentita l'aggiunta di spezie: alloro, cannella, chiodi di garofano. Puoi bere una piccola quantità di vino d'uva secca. Sono vietati carne e pesce.

1a opzione	2a opzione
Prima colazione Porridge di semola - 200 g Latte - 50 g Cereali - 50 g Zucchero - 10 g Burro - 10 g Miele (marmellata) - 50 g Pranzo Uovo - 1 pz. Panna acida - 100 g Cena Borscht vegetariano 300 g (zucchero - 2 g, burro - 10 g, panna acida - 20 g, cipolla - 20 g, carote, barbabietole, cavoli - 50 g) Piegatura dei vermicelli - 50 g Cena Patate fritte - 200 g	Prima colazione Patate bollite - 200 g Tè con zucchero Pranzo Uovo - 1 pz. Panna acida - 100 g Cena Zuppa d'orzo perlato - 100 g Cavolo stufato - 300 g Gelatina di mele fresche - 200 g Cena Vinaigrette - 300 g Tè con zucchero Miele (marmellata) - 50 g

N.A. Ratner suggerisce di utilizzare la dieta delle patate come dieta a basso contenuto proteico. Allo stesso tempo, un alto contenuto calorico si ottiene attraverso alimenti privi di proteine: carboidrati e grassi ( tavolo 6 ).

Tabella 6. Dieta a basso contenuto proteico di patate (N. A. Ratner)

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Totale

La dieta è ben tollerata dai pazienti, ma è controindicata in caso di tendenza all'iperkaliemia.

S.I. Ryabov ha sviluppato varianti della dieta n. 7 per i pazienti con insufficienza renale cronica in emodialisi. Questa dieta è stata ampliata a causa della perdita di aminoacidi durante l'emodialisi, pertanto S.I. Ryabov suggerisce di includere nella dieta una piccola quantità di carne e pesce (fino a 60-70 g di proteine ​​al giorno durante l'emodialisi).

1a opzione	2a opzione	3a opzione
Colazione Uovo alla coque - 1 pz. Porridge di riso - 60 g Cena Zuppa di cavolo fresco - 300 g Pesce fritto con purè di patate - 150 g Mele Cena Purè di patate - 300 g Insalata di verdure - 200 g Latte - 200 g	Colazione Uovo alla coque - 1 pz. Porridge di grano saraceno - 60 g Cena Zuppa di vermicelli - 300 g Cavolo in umido con carne - 300 g Mele Cena Insalata di verdure - 200 g Succo di prugna - 200 g	Colazione Uovo alla coque - 1 pz. Porridge di semola - 60 g Panna acida - 100 g Cena Borsch vegetariano - 300 g Pilaf - 200 g Composta di mele Cena Purè di patate - 200 g Insalata di verdure - 200 g Latte - 200 g

Un'aggiunta promettente a una dieta a basso contenuto proteico è l'uso di assorbenti, come nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica: ossicellulosa in una dose iniziale di 40 g, seguita da un aumento della dose a 100 g al giorno; amido 35 g al giorno per 3 settimane; polialdeide "poliacromene" 40-60 g al giorno; carbolene 30 g al giorno; enterodesi; enterosorbenti del carbone.

Vengono proposte anche diete completamente prive di proteine ​​(per 4-6 settimane) con l'introduzione di soli acidi essenziali o loro cheto analoghi (ketosteril, ketoperlene) provenienti da sostanze azotate. Quando si utilizzano tali diete, il contenuto di urea diminuisce prima, quindi l'acido urico, la metilguanidina e, in misura minore, la creatinina e il livello di emoglobina nel sangue possono aumentare.

La difficoltà di seguire una dieta ipoproteica risiede principalmente nella necessità di escludere o limitare fortemente gli alimenti contenenti proteine ​​vegetali: pane, patate, cereali. Pertanto, dovresti assumere pane a basso contenuto proteico a base di amido di frumento o mais (100 g di tale pane contengono 0,78 g di proteine) e sago artificiale (0,68 g di proteine ​​per 100 g di prodotto). Il sago viene utilizzato al posto di vari cereali.

2.3. Controllo della somministrazione di liquidi

Nello stadio terminale dell'insufficienza renale cronica, quando la velocità di filtrazione glomerulare è inferiore a 10 ml/min (quando il paziente non riesce a espellere più di 1 litro di urina al giorno), l'assunzione di liquidi deve essere regolata in base alla diuresi (300-500 ml viene aggiunto alla quantità di urina escreta il giorno precedente).

2.4. Metodi attivi di trattamento dell'insufficienza renale cronica

Nelle fasi successive dell'insufficienza renale cronica, i metodi di trattamento conservativo sono inefficaci, pertanto, nella fase terminale dell'insufficienza renale cronica, vengono eseguiti metodi di trattamento attivo: dialisi peritoneale continua, emodialisi programmata, trapianto di rene.

2.4.1. Dialisi peritoneale

Questo metodo di trattamento dei pazienti con insufficienza renale cronica consiste nell'introdurre nella cavità addominale una speciale soluzione dializzata nella quale, grazie ad un gradiente di concentrazione, diverse sostanze contenute nel sangue e nei fluidi corporei si diffondono attraverso le cellule mesoteliali del peritoneo.

La dialisi peritoneale può essere utilizzata sia nelle prime fasi della fase terminale che nelle sue fasi finali, quando l'emodialisi non è possibile.

Il meccanismo della dialisi peritoneale è che il peritoneo svolge il ruolo di membrana di dialisi. L'efficacia della dialisi peritoneale non è inferiore all'efficacia dell'emodialisi. A differenza dell'emodialisi, la dialisi peritoneale può anche ridurre il contenuto di peptidi a medio peso molecolare nel sangue, poiché si diffondono attraverso il peritoneo.

La tecnica della dialisi peritoneale è la seguente. Viene eseguita una laparotomia inferiore e viene inserito un catetere Tenckhoff. L'estremità del catetere, perforata per 7 cm, viene inserita nella cavità pelvica, l'altra estremità viene rimossa dalla parete addominale anteriore attraverso la controapertura e nell'estremità esterna del catetere viene inserito un adattatore, al quale viene collegato in un contenitore con una soluzione di dializzato. Per la dialisi peritoneale vengono utilizzate soluzioni di dializzato, confezionate in sacchetti di plastica da due litri e contenenti ioni sodio, calcio, magnesio, lattato in percentuali pari al loro contenuto nel sangue normale. La soluzione viene cambiata 4 volte al giorno: alle 7, 13, 18, 24 ore. La semplicità tecnica del cambio della soluzione consente ai pazienti di farlo in modo indipendente dopo 10-15 giorni di formazione. I pazienti tollerano facilmente la procedura di dialisi peritoneale, si sentono meglio rapidamente e il trattamento può essere effettuato a casa. Una tipica soluzione di dializzato viene preparata con una soluzione di glucosio all'1,5-4,35% e contiene sodio 132 mmol/L, cloro 102 mmol/L, magnesio 0,75 mmol/L, calcio 1,75 mmol/L.

L'efficacia della dialisi peritoneale, effettuata 3 volte a settimana, della durata di 9 ore, in termini di rimozione di urea, creatinina, correzione dello stato elettrolitico e acido-base, è paragonabile all'emodialisi, effettuata tre volte a settimana per 5 ore.

Non esistono controindicazioni assolute alla dialisi peritoneale. Controindicazioni relative: infezione della parete addominale anteriore, incapacità dei pazienti di seguire una dieta ricca di proteine ​​(tale dieta è necessaria a causa delle significative perdite di albumina con la soluzione dializzata - fino a 70 g a settimana).

2.4.2. Emodialisi

L'emodialisi è il metodo principale di trattamento dei pazienti con insufficienza renale acuta e cronica, basato sulla diffusione dal sangue nella soluzione dializzata attraverso una membrana traslucida di urea, creatinina, acido urico, elettroliti e altre sostanze trattenute nel sangue durante l'uremia . L'emodialisi viene effettuata utilizzando un apparato "rene artificiale", che consiste in un emodializzatore e un dispositivo con l'aiuto del quale la soluzione dializzata viene preparata e fornita all'emodializzatore. Nell'emodializzatore avviene il processo di diffusione di varie sostanze dal sangue nella soluzione dializzata. Il dispositivo “rene artificiale” può essere individuale per l'emodialisi per un paziente o multisito, quando la procedura viene eseguita contemporaneamente per 6-10 pazienti. L'emodialisi può essere effettuata in ospedale sotto la supervisione di personale medico, in un centro di emodialisi o, come in alcuni paesi, a casa (emodialisi domiciliare). Dal punto di vista economico è preferibile l'emodialisi domiciliare, che permette inoltre una più completa riabilitazione sociale e psicologica del paziente.

La soluzione dializzata viene selezionata individualmente in base al contenuto di elettroliti nel sangue del paziente. I componenti principali della soluzione di dializzato sono i seguenti: sodio 130-132 mmol/l, potassio - 2,5-3 mmol/l, calcio - 1,75-1,87 mmol/l, cloro - 1,3-1,5 mmol/l. Non è necessaria alcuna aggiunta speciale di magnesio alla soluzione, poiché il livello di magnesio nell’acqua del rubinetto è vicino al suo contenuto nel plasma del paziente.

Per eseguire l'emodialisi per un periodo di tempo significativo, è necessario un accesso costante e affidabile ai vasi arteriosi e venosi. A questo scopo, Scribner ha proposto uno shunt artero-venoso, un metodo per collegare l'arteria radiale e una delle vene dell'avambraccio utilizzando Teflonosilastic. Prima dell'emodialisi, le estremità esterne dello shunt sono collegate all'emodializzatore. È stato sviluppato anche il metodo Vreshia: la creazione di una fistola artero-venosa sottocutanea.

Una seduta di emodialisi dura solitamente 5-6 ore e viene ripetuta 2-3 volte a settimana (dialisi programmata, permanente). Le indicazioni per un'emodialisi più frequente sorgono quando aumenta l'intossicazione uremica. Utilizzando l'emodialisi, è possibile prolungare la vita di un paziente con insufficienza renale cronica di oltre 15 anni.

Il programma cronico di emodialisi è indicato per i pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio terminale di età compresa tra 5 (peso corporeo superiore a 20 kg) e 50 anni, affetti da glomerulonefrite cronica, pielonefrite cronica primaria, pielonefrite secondaria di reni displastici, forme congenite di ureteroidronefrosi senza segni di infezione attiva o batteriuria massiva, che accettano l'emodialisi e il successivo trapianto di rene. Attualmente l'emodialisi viene eseguita anche per la glomerulosclerosi diabetica.

Le sessioni di emodialisi cronica iniziano con i seguenti indicatori clinici e di laboratorio:

• velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 5 ml/min;
• la velocità effettiva del flusso sanguigno renale è inferiore a 200 ml/min;
• il contenuto di urea nel plasma sanguigno è superiore a 35 mmol/l;
• contenuto di creatinina nel plasma sanguigno superiore a 1 mmol/l;
• il contenuto di "molecole medie" nel plasma sanguigno è superiore a 1 unità;
• contenuto di potassio nel plasma sanguigno superiore a 6 mmol/l;
• diminuzione del bicarbonato nel sangue standard inferiore a 20 mmol/l;
• carenza di basi tampone superiore a 15 mmol/l;
• sviluppo di oligoanuria persistente (meno di 500 ml al giorno);
• edema polmonare incipiente dovuto a iperidratazione;
• pericardite fibrinosa o meno comunemente essudativa;
• segni di aumento della neuropatia periferica.

Controindicazioni assolute all’emodialisi cronica sono:

• scompenso cardiaco con congestione della circolazione sistemica e polmonare, indipendentemente dalla malattia renale;
• malattie infettive di qualsiasi localizzazione con un processo infiammatorio attivo;
• malattie oncologiche di qualsiasi localizzazione;
• tubercolosi degli organi interni;
• ulcera gastrointestinale in fase acuta;
• grave danno al fegato;
• malattia mentale con un atteggiamento negativo nei confronti dell'emodialisi;
• sindrome emorragica di qualsiasi origine;
• Ipertensione arteriosa maligna e sue conseguenze.

Durante l'emodialisi cronica, la dieta dei pazienti deve contenere 0,8-1 g di proteine ​​per 1 kg di peso corporeo, 1,5 g di sale da cucina, non più di 2,5 g di potassio al giorno.

Con l'emodialisi cronica sono possibili le seguenti complicanze: progressione dell'osteodistrofia uremica, episodi di ipotensione dovuti a eccessiva ultrafiltrazione, infezione da epatite virale, suppurazione nell'area dello shunt.

2.4.3. Trapianto di rene

Il trapianto di rene è la metodica ottimale per il trattamento dell'insufficienza renale cronica, che consiste nella sostituzione di un rene danneggiato da un processo patologico irreversibile con un rene inalterato. La selezione del rene del donatore viene effettuata secondo il sistema dell'antigene HLA; molto spesso, il rene viene prelevato da gemelli identici, dai genitori del paziente e in alcuni casi da persone morte in un disastro e compatibili con il paziente secondo il sistema HLA.

Indicazioni al trapianto di rene: I e II periodo della fase terminale dell'insufficienza renale cronica. Il trapianto di rene non è consigliabile alle persone di età superiore ai 45 anni, così come ai pazienti con diabete mellito, poiché hanno una ridotta sopravvivenza al trapianto di rene.

L'uso di metodi di trattamento attivi - emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto di rene - ha migliorato la prognosi dell'insufficienza renale cronica terminale e ha prolungato la vita dei pazienti di 10-12 e persino di 20 anni.