Reflusso vescico-ureterale nei bambini: tattica terapeutica. Reflusso vescico-ureterale

Il reflusso vescico-ureterale nei bambini (di seguito denominato VUR) è una patologia in cui l'urina ritorna nell'uretere senza essere trattenuta nella vescica. La malattia è abbastanza comune tra i bambini. Nei neonati, la malattia viene rilevata nell'1% dei casi.

La PMR è generata dai seguenti motivi:

patologie renali, pielonefrite;
nefropatia degli organi, disturbi metabolici nel corpo del bambino, aumento della pressione urinaria all'interno;
l'orifizio dell'uretere è danneggiato meccanicamente;
disfunzione neurogena, varie patologie della minzione.

Fasi

La struttura della vescica è tale che l'urina entra attraverso gli ureteri ed esce attraverso l'uretra. Quando la vescica è completamente piena, la valvola uretrale si apre leggermente, consentendo la fuoriuscita dell’urina. A volte la valvola non si chiude ermeticamente, causando una fuoriuscita incontrollata di urina. Si verifica incontinenza urinaria.

Quando si urina, la bocca è in uno stato chiuso. In questo caso, l'urina non può tornare agli ureteri.

Quando l'apparato genito-urinario è travolto da patologie di vario genere, non avviene la chiusura degli orifizi, portando al ritorno dell'urina nell'uretere e quindi ai reni. Come risultato di questo fenomeno, il sistema della pelvi renale viene allungato, causando interruzioni nel funzionamento dei reni. La patologia può avere cinque gradi di gravità:

Nella fase iniziale e nella seconda fase della malattia, l'uretere non subisce quasi alcun cambiamento e non si osserva alcun sintomo. In questa fase, i medici di solito aderiscono ad un approccio attendista. Il bambino è registrato. Si sottopone a esami regolari per rilevare la progressione della malattia in tempo.
A partire dal 3° grado della malattia, l'uretere si espande leggermente, mentre i calici e il bacino si espandono, diventando più acuti. In questa fase della malattia compaiono sintomi gravi.
Al 4° stadio i calici e la pelvi sono arrotondati con conservazione delle papille nei calici.
Al grado 5, le papille dei calici renali scompaiono completamente e compaiono i sintomi caratteristici.

5 fasi del reflusso vescico-ureterale in un bambino

Esistono reflusso primario e secondario. Il primo si verifica a causa della patologia congenita della vescica. Il secondo è causato da processi patologici acquisiti nel sistema urinario.

Complicazioni

Nei bambini piccoli, la funzionalità renale è compromessa, si verifica un'infiammazione, improvvisamente aumenta la pressione nella pelvi renale e il tessuto degli organi cambia. I farmaci in questa situazione non aiutano, è necessario un intervento chirurgico.

Un'altra causa della PMR è l'urolitiasi; si formano calcoli nei reni e negli ureteri. Studi recenti dimostrano che la malattia è di natura ereditaria e potrebbe non manifestarsi per molto tempo. Sono possibili solo attacchi di dolore acuto nella parte bassa della schiena.

La PMR porta alla congestione della pelvi renale, provocando la comparsa di pielonefrite acuta. In futuro, sullo sfondo del reflusso e della pielonefrite, potrebbe svilupparsi un'insufficienza renale. Molto spesso questa patologia si manifesta nell'ultima fase del reflusso.

Inoltre, la PMR è irta di aumento della pressione sanguigna. Ciò si verifica quando il ristagno urinario crea un eccesso di renina, colpendo i vasi sanguigni.

Segni

La prova del reflusso nei bambini è un aumento della temperatura che non può essere abbassato. Questo sintomo viene spesso confuso con un raffreddore e viene automedicato. Il reflusso nei bambini è caratterizzato da un forte dolore all'addome durante la minzione.

Il basso peso alla nascita è un segno di reflusso

Il dolore può essere di diversa localizzazione, ma solitamente vicino al sito del rene interessato.

Altri sintomi noti:

il bambino ha un ritardo nello sviluppo;
i neonati pesano poco;
La radiografia mostra un difetto della vescica;
C'è una perdita di sangue durante la minzione.

Diagnostica

Per una diagnosi più accurata, per chiarire la natura delle patologie renali, nonché le disfunzioni del sistema urinario, vengono eseguiti i seguenti studi:

analisi del sangue;
Analisi delle urine;
cistogramma;
biopsia.

I test consentono di fare una diagnosi e organizzare il trattamento.

Il modo più semplice per trattare il reflusso è nelle fasi iniziali.

La prova della patologia è la presenza di un aumento del contenuto di leucociti nelle urine e una temperatura prolungata superiore a 38 gradi. Inoltre, i bambini lamentano dolori ai fianchi o nella parte bassa della schiena. Per rilevare il reflusso vescico-ureterale nei bambini di età inferiore a un anno, vengono sottoposti a un'ecografia dei reni e della vescica.

Per diagnosticare la malattia e prescrivere il trattamento corretto, è necessario donare il sangue del bambino per l'analisi.

Trattamento

Possono esserci due strategie di trattamento per la PMR:

conservatore;
chirurgia.

Farmaco

Si basa sul raggiungimento della sterilità delle urine e sulla riduzione del rischio di nefropatia da reflusso. La terapia farmacologica prescritta dall'urologo consiste nella somministrazione giornaliera di antibiotici.
Viene praticato anche il massaggio lombare.
Vengono utilizzati esercizi fisici.
Una dieta speciale che normalizza il metabolismo e riduce al minimo la produzione di urina.

Per monitorare lo stadio della malattia, l'ecografia viene eseguita ogni sei mesi.

Operazione

Esistono due tipi di interventi chirurgici per la PMR:

la laparotomia consiste in un'incisione nella cavità addominale sotto anestesia per eliminare il difetto dello sfintere;
terapia endoscopica, quando al bambino viene somministrato un impianto progettato per impedire il flusso inverso di urina.

L’intervento chirurgico è necessario quando il trattamento conservativo fallisce

È possibile evitare l’intervento chirurgico?

Più probabilmente no che sì. Il trattamento chirurgico dà i migliori risultati. L'elevata efficacia è dimostrata dalle statistiche. Il 40-97% dei bambini non presenta difetti ureterali evidenti per molti anni dopo l'intervento.

Solo il 10% dei casi indica la scomparsa spontanea del reflusso primario, ma si verificano ancora cambiamenti irreversibili nei reni.

Se la malattia ha raggiunto l'ultimo stadio, è indicato il trattamento chirurgico o la correzione endoscopica del reflusso vescico-ureterale nei bambini. Altrimenti c'è un'alta probabilità di morte. Il trattamento chirurgico è giustificato anche in caso di bassi gradi di reflusso.

Se vengono rilevati segni di ipospadia (sviluppo anomalo del pene che porta allo spostamento dell'uretra) o sintomi di criptorchidismo (una malattia caratterizzata da testicoli ritenuti o assenti nello scroto), aumenta il rischio di RVU. Il rischio è particolarmente elevato nei bambini di età inferiore a un anno e nei neonati.

Riabilitazione

La riabilitazione è meglio mirata a prevenire la ricaduta della malattia. Per fare ciò, viene installato un catetere uretrale nella cavità vescicale per evacuare tempestivamente l'urina e contrastare l'aumento della pressione intravescicale.

Inoltre, è necessario prevenire le infezioni, poiché la malattia è provocata principalmente dal processo infiammatorio. Ai pazienti vengono prescritti antibiotici che prevengono l’infezione secondaria e aiutano a curare la pielonefrite, una complicanza comune del RVU.

Anche il Darsonval e la magnetoterapia danno buoni risultati. Aiutano la ferita a guarire più velocemente dopo l'intervento chirurgico.

Prevenzione

Le misure preventive possono aiutare a evitare lo sviluppo del reflusso, ulteriori gravi complicazioni e malattie concomitanti.

È molto importante prevenire il verificarsi di vari processi infiammatori del sistema genito-urinario.
Se noti segni di formazione di calcoli in un bambino, dovresti cercare immediatamente un aiuto medico ed eseguire la terapia necessaria.
È necessario attenersi alla dieta indicata per queste patologie.

Previsione

Oggi, il reflusso vescico-ureterale infantile è una malattia curabile che non è motivo di panico per i genitori. Questa patologia viene trattata in vari modi. Se si seguono misure preventive e una dieta, è possibile trattare efficacemente il reflusso vescico-ureterale e addirittura sconfiggerlo completamente.

Il reflusso vescico-ureterale (VUR) viene rilevato nell'1% dei neonati. Con questa patologia, l'urina ritorna dalla vescica agli ureteri e ai reni, il che è pericoloso per la salute e minaccia infezioni, insufficienza renale e comparsa di proteine nelle urine. La gravità del reflusso nei bambini piccoli varia, quindi i sintomi appaiono chiaramente o possono essere cancellati. È importante che i genitori li conoscano per cercare aiuto medico in tempo.

Informazioni generali sulla patologia

La vescica, collegata agli ureteri e all'uretra, immagazzina l'urina proveniente dai reni prima della minzione. Ci sono valvole tra gli ureteri e la vescica che impediscono all'urina di rifluire nei reni. Con il reflusso vescico-ureterale, le valvole funzionano male e si osserva il riflusso dell'urina negli ureteri. Poiché le valvole non funzionano normalmente, gli ureteri si deformano e si allungano.

Nei casi gravi di patologia, l'urina può raggiungere i reni. Per identificare una malattia renale, è necessario un esame di laboratorio e strumentale.

Tipi di malattia

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La PMR può essere di natura attiva o passiva. Nella prima opzione, il ritorno dell'urina avviene solo durante la minzione. Con il reflusso passivo, il deflusso di urina può verificarsi in qualsiasi momento, durante e tra la minzione. La malattia ha due forme:

Primario. Associato ad anomalie intrauterine del sistema urinario. In questo caso si verifica una violazione dello sviluppo della bocca degli ureteri e delle pareti della vescica. Diagnosticato nei neonati.
Secondario. Si sviluppa come una complicazione sullo sfondo delle malattie croniche del sistema urinario e viene rilevato dopo le operazioni. Si verifica indipendentemente dall'età.

Il reflusso può essere unilaterale o bilaterale. I bambini di solito hanno un reflusso unilaterale. È costantemente presente, a differenza del reflusso negli adulti (la generazione più anziana è caratterizzata da un'esacerbazione della PMR con cistite e prostatite). Il reflusso renale bilaterale nell'infanzia è raro, ma si manifesta chiaramente.

A seconda del livello di disfunzione renale, la patologia si presenta in tre gradi:

moderato - riduzione del 30%;
media: scendi al 60%;
grave: riduzione del 60% o più.

Cause del reflusso

Il reflusso vescico-ureterale primario si verifica con un accorciamento congenito della porzione intramurale degli ureteri. Ciò porta al fatto che le valvole tra la vescica e gli ureteri non riescono a chiudersi completamente e l'urina rifluisce. La formazione di VUR primario è dovuta anche a:

divergenza dei bordi degli ureteri;
diverticolo congenito (sporgenza) situato alla bocca di uno degli organi accoppiati;
duplicazione degli ureteri;
posizione errata delle bocche degli organi accoppiati.

Le anomalie portano allo sviluppo di incompetenza ureterale e reflusso. Nei casi di PMR lieve, viene diagnosticata più tardi, nell'adolescenza.

Le possibili cause di reflusso secondario nei bambini includono:

iperattività della vescica;
restringimento di un organo muscolare;
restringimento, gonfiore dell'uretra;
tessuto connettivo in eccesso nell'area uretrale;
precedenti operazioni e disfunzione degli organi.

Sintomi di reflusso nei bambini

Il reflusso può essere sospettato durante la gravidanza. Durante un'ecografia, il medico può notare un'espansione transitoria delle parti superiori dell'apparato urinario. Nel 10% dei neonati la diagnosi viene confermata alla nascita.

Di solito la patologia non presenta segni, caratteristiche o sintomi specifici. Medici e genitori potrebbero non saperlo finché non si verifica un’infezione.

Il quadro clinico della PMR nei bambini è formato dai seguenti sintomi:

La cattiva salute del bambino lo costringe a consultare un medico. I genitori possono essere preoccupati per il pallore, la letargia, la febbre, i crampi addominali e la ritenzione urinaria. Questi segni sono la prova di pielonefrite o cistite, che richiede il ricovero in ospedale. Dopo l'esame, il medico può formulare la diagnosi corretta e identificarne la causa (reflusso).

Diagnosi di reflusso vescico-ureterale

Un urologo pediatrico esamina i bambini. Per scopi diagnostici, prescrive le seguenti misure:

L'esame aiuta il medico a valutare il funzionamento del sistema urinario. La scelta del metodo di trattamento corretto dipende in gran parte da questo.

Metodi di trattamento

Quando identificano lo stadio iniziale della patologia, i medici usano tattiche di attesa. Di solito, i medici non richiedono modifiche alla dieta e al regime abituale, ma in caso di disfunzione renale può essere prescritta una dieta con alimenti proteici limitati, sale e liquidi. Sono necessarie visite regolari dal medico e cistografia per determinare se la malattia sta progredendo. Se l’esame mostra che le condizioni di salute del bambino stanno rapidamente peggiorando, l’intervento chirurgico non può essere evitato.

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo è indicato in assenza di recidive della malattia e dell'assetto patologico dell'apparato urinario. Viene effettuato anche durante la preparazione all'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio. I bambini vengono mostrati:

Chirurgia endoscopica

L'endoscopia aiuta a ripristinare la funzione valvolare degli ureteri. Sotto l'uscita degli ureteri viene iniettato collagene o una speciale pasta inerte. In questo caso si forma un tubercolo che preme contro le pareti dell'uretere e normalizza il funzionamento delle valvole. L'endoscopia viene eseguita durante la cistoscopia in anestesia. Ci vogliono 15 minuti. Dopo 3 ore, le condizioni dei bambini sono tornate alla normalità e il giorno dopo sono stati dimessi per cure ambulatoriali. È necessario un esame di controllo dopo 4-6 mesi.

Chirurgia

Si ricorre alla chirurgia quando la funzionalità renale diminuisce, recidive persistenti di cistite e anomalie congenite degli organi. Senza correzione, la crescita dei reni potrebbe arrestarsi e si verificheranno danni irreversibili al tessuto vescicale. La scelta della tecnica chirurgica è influenzata dalla gravità e dalle caratteristiche della patologia. Spesso viene realizzata una nuova valvola a forma di piega della vescica oppure viene installata una valvola artificiale (un metodo costoso). È possibile il reimpianto dell'uretere. Dopo l'operazione, la condizione delle vie urinarie si normalizza gradualmente.

Misure di prevenzione

La PMR di natura congenita è quasi impossibile da evitare. Tuttavia, è possibile prevenire l'insorgenza di una forma secondaria e le complicanze della malattia. Per questo ci sono le seguenti regole:

trattamento delle malattie del sistema urinario nelle fasi iniziali;
protezione della zona pelvica e dell'addome da lesioni;
limitare l'assunzione di sale;
rafforzare il sistema immunitario;
esame regolare da un urologo.

Le patologie urologiche incidono gravemente sulla qualità della vita e sul normale sviluppo dei bambini. Le misure preventive aiuteranno a identificare l'MPR in una fase iniziale e ad adottare misure per prevenire complicazioni pericolose.

Il reflusso vescico-ureterale (VUR) è una patologia in cui l'urina rifluisce dal lume della vescica negli ureteri.

Può portare a infezioni urinarie, idronefrosi, cicatrizzazione del parenchima renale, compromissione della funzionalità renale, ipertensione e proteinuria (comparsa di proteine nelle urine).

Il reflusso può essere di vari gradi di gravità, quindi i sintomi osservati nel paziente possono differire.

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1. Epidemiologia

1 Secondo la cistografia minzionale, la frequenza della patologia tra i neonati è inferiore all'1%.
2 Il VUR è 10 volte più comune nei bambini bianchi e con i capelli rossi rispetto ai bambini neri.
3 Tra i neonati, il reflusso si registra più spesso nei ragazzi; dopo 1 anno, le ragazze soffrono di reflusso 5-6 volte più spesso dei ragazzi.
4 L'incidenza diminuisce con l'aumentare dell'età di una persona.
5 Nei bambini con infezione urinaria, l'incidenza della malattia è del 30-70%.
6 Nel 17-37% dei casi di idronefrosi diagnosticata prenatalmente, lo sviluppo della patologia è stato influenzato dalla presenza di reflusso.
7 Nel 6% dei pazienti con malattia renale allo stadio terminale che necessitano di dialisi o trapianto di rene, il RVU è un fattore complicante.

2. Classificazione

Le cause del reflusso vescico-ureterale possono essere:

1 Primario – il suo sviluppo è associato ad anomalie congenite nello sviluppo del meccanismo valvolare della sezione intravescicale dell'uretere.
2 Secondario: la condizione è causata da un'ostruzione acquisita o da una disfunzione del tratto urinario (ad esempio, con vescica neurogena, valvola uretrale posteriore).

Inoltre, ci sono convenzionalmente 5 fasi (gradi) della PMR (Tabella e Figura 1).

Tabella 1 – Gradi di PMR

Figura 1 - Rappresentazione schematica del reflusso vescico-ureterale

3. Eziologia

Cause	Descrizione
Primario




Secondario
Cistite e altre infezioni del tratto urinario

Vescica neurogena
Instabilità del detrusore

Tabella 2 – Cause di patologia

4. Fisiopatologia

Normalmente, l'uretere entra nella parete della vescica ad angolo acuto, il rapporto tra la lunghezza della porzione intraparete dell'uretere e il suo diametro è 5:1.

Man mano che la bolla si riempie, le sue pareti si allungano e si assottigliano. La porzione intramurale dell'uretere viene inoltre allungata e compressa dall'esterno dalla parete della vescica, creando una sorta di valvola che garantisce il normale deflusso unidirezionale dell'urina dai reni verso l'esterno.

Anomalie nella struttura di questa sezione dell'uretere portano a disturbi nel funzionamento del meccanismo della valvola (Tabella 2).

Sullo sfondo della scarica inversa, due tipi di urina possono entrare nella pelvi: sterile o infetta. È il rilascio di quest'ultimo che svolge il ruolo principale nel danno renale.

L’ingresso di tossine batteriche attiva il sistema immunitario del paziente, che favorisce la formazione di radicali liberi dell’ossigeno e il rilascio di enzimi proteolitici da parte dei leucociti.

I radicali liberi dell'ossigeno e gli enzimi proteolitici contribuiscono allo sviluppo di una reazione infiammatoria, fibrosi (crescita eccessiva del tessuto connettivo) e cicatrizzazione del parenchima renale.

Il reflusso di urina sterile porta alla formazione di cicatrici renali molto più tardi. La cicatrizzazione del parenchima può essere accompagnata dallo sviluppo di ipertensione arteriosa dovuta all'attivazione del sistema renina-angiotensina e dall'insufficienza renale cronica.

5. Principali sintomi

La PMR può essere sospettata nel periodo prenatale, quando durante l'ecografia viene rilevata una dilatazione transitoria delle parti superiori del sistema urinario.

In circa il 10% dei neonati affetti da questa condizione, la diagnosi viene confermata dopo la nascita. Un aspetto importante è che la patologia non può essere diagnosticata prima della nascita del bambino.

1 In generale la malattia non è accompagnata da alcun segno o sintomo specifico, salvo in caso di complicanze. Nella maggior parte dei casi la malattia è asintomatica finché non si verifica un'infezione.
2 Il quadro clinico di un'infezione urinaria è accompagnato dalla comparsa di febbre, debolezza, letargia e indifferenza nel bambino.
3 Quando la patologia è associata a gravi anomalie dello sviluppo, il bambino può manifestare gravi disturbi respiratori, ritardo della crescita, insufficienza renale e ascite urinaria (accumulo di urina nella cavità addominale).
4 Nei bambini più grandi i sintomi sono quelli tipici di un'infezione urinaria: aumento della minzione, incontinenza urinaria, lombalgia associata a febbre.

6. Esame

Se c'è qualche sospetto, il bambino viene indirizzato a un urologo pediatrico.

6.1. Diagnostica di laboratorio

1 Su tutti i neonati con idronefrosi diagnosticata prima o dopo la nascita viene eseguita un'analisi generale e un'urinocoltura. Gli esami vengono eseguiti per escludere un'infezione urinaria.
2 Analisi del sangue biochimica (determinazione del livello di elettroliti, urea, creatinina nel sangue). Durante il primo giorno dopo la nascita, il livello di creatinina nel sangue del neonato è determinato dalla sua concentrazione nel sangue della madre. Pertanto, il test della creatinina viene ripetuto un giorno dopo la nascita.
3 Determinazione della composizione acido-base del sangue per escludere l'acidosi.

6.2. Metodi di ricerca strumentale

Cistoretrografia della vittoria. Prescritto ai bambini con documentato aumento della temperatura corporea (superiore a 38°C) e a tutti i ragazzi con sintomi di infezione urinaria, indipendentemente dalla presenza di febbre.

Lo studio è indicato anche per fratelli e figli di un paziente affetto da reflusso vescico-ureterale, poiché i parenti prossimi hanno il 30% di probabilità di ereditare la patologia.

Per l'esame, un catetere viene inserito nella vescica attraverso il canale uretrale. Attraverso un catetere viene iniettato nella cavità della vescica un mezzo di contrasto in grado di assorbire i raggi X.

Figura 2 - Cistouretrografia della vittoria di un paziente con VUR di grado 3. L'immagine mostra il contrasto che penetra nell'uretere e nella pelvi del rene destro. I calici sono affilati, non ci sono segni di idronefrosi. Fonte -

Cistografia dei radionuclidi. Attualmente è sempre più utilizzata per lo screening patologico, poiché ha un'elevata sensibilità e una minore esposizione alle radiazioni rispetto alla cistouretrografia minzionale.

Utilizzando un catetere, una soluzione contenente un radionuclide viene iniettata nella vescica. Utilizzando una gamma camera, viene registrata la radiazione e viene valutato il funzionamento delle parti inferiori del tratto urinario.

L'ecografia del sistema urinario viene eseguita nei bambini con un aumento documentato della temperatura corporea (superiore a 38°C) e in tutti i ragazzi con sintomi di infezione urologica.

Se vengono rilevate anomalie strutturali, viene prescritta inoltre una cistouretrografia minzionale. L'ecografia consente di stabilire la presenza e valutare il grado di idronefrosi dei reni, la presenza di dilatazione degli ureteri.

Durante l'esame, il medico presta attenzione alle condizioni del parenchima e alle dimensioni dei reni, valuta le condizioni e lo spessore delle pareti della vescica, determina l'espansione di parti del sistema urinario e le anomalie dell'uretere.

I dati ottenuti consentono all'urologo di trarre una conclusione sulla causa del reflusso.

Scintigrafia renale dinamica.

Per via endovenosa viene iniettato un radiofarmaco che normalmente viene escreto dall'organismo attraverso i reni. Utilizzando una gamma camera, la radiazione del corpo del paziente viene registrata a determinati intervalli di tempo e viene valutato lo stato funzionale dei reni.

Se la funzione renale è compromessa, l'assorbimento del farmaco da parte dei reni dal flusso sanguigno viene indebolito e sulle immagini vengono rilevati difetti nel riempimento del parenchima.

La formazione di tali difetti può essere associata a cicatrizzazione del parenchima e pielonefrite. Il metodo consente di valutare l'efficacia della terapia ed effettuare diagnosi differenziali con anomalie congenite dello sviluppo.

Gli studi urodinamici (uroflussometria) sono prescritti per i pazienti con RVU secondario (se ci sono segni di ostruzione/disfunzione del tratto urinario inferiore - ad esempio, con stenosi uretrale, valvola uretrale posteriore).
La cistoscopia ha un uso limitato e viene eseguita nei casi in cui la struttura anatomica del tratto urinario non è stata completamente valutata mediante metodi radioattivi.

7. Opzioni di trattamento

1 Trattamento conservativo e monitoraggio attivo del paziente. Al paziente può essere prescritta una profilassi antibiotica continua o intermittente. In un paziente di età inferiore a 1 anno può essere eseguita anche la circoncisione (è stato riscontrato che la circoncisione del prepuzio riduce il rischio di infezione urinaria).
2 Il trattamento chirurgico comprende:
- Iniezione endoscopica di sostanze sclerosanti nei tessuti circostanti l'orifizio dell'uretere (politetrafluoroetilene, collagene, silicone, condrociti, acido ialuronico).
- Reimpianto ureterale aperto.
- Reimpianto ureterale laparoscopico.

8. Terapia conservativa

È ormai dimostrato che la gestione conservativa dei bambini affetti da reflusso può minimizzare la probabilità della formazione di nuove cicatrici nel parenchima renale proteggendo dalle infezioni.

La probabilità di risoluzione spontanea del reflusso è elevata nei bambini di età inferiore a 5 anni con RVU di stadio I-III. Anche nei pazienti con gradi più elevati esiste la possibilità di risoluzione spontanea, a condizione che non vi sia infezione urinaria.

1 La terapia conservativa è giustificata se non vi sono recidive della malattia o anomalie strutturali del sistema urinario.
2 L'autoeliminazione della patologia si osserva nell'80% dei pazienti con stadio I-II, nel 30-50% con VUR stadio III-V entro 4-5 anni.
3 Bassa probabilità - con reflusso bilaterale di alto grado.

La terapia farmacologica si basa sul principio: gli stadi iniziali della patologia si risolvono in modo indipendente, lo scarico inverso di urina sterile non porta a danni al parenchima renale.

La terapia include:

1 Prescrizione di farmaci antibatterici a lunga durata d'azione.
2 Correzione dei disturbi della minzione (se presenti).
3 Condurre studi sulle radiazioni (cistouretrografia vocale, cistografia con radionuclidi, scintigrafia renale) a determinati intervalli di tempo.

8.1. Profilassi antibatterica

La terapia antibiotica a lungo termine riduce la probabilità di pielonefrite e di conseguenti cicatrici.

Il regime farmacologico viene selezionato dall'urologo in base alla specifica situazione clinica.

Tabella 3 – Indicazioni alla terapia conservativa

9. Indicazioni al trattamento chirurgico

Nei bambini di età inferiore a 1 anno, l'intervento chirurgico è indicato per:

1 Reflusso stabile unilaterale di grado IV-V, reflusso bilaterale di grado III-V dopo un ciclo di terapia antibatterica.
2 Se la funzionalità del rene interessato è notevolmente compromessa (<15% функционирующей паренхимы по данным динамической сцинтиграфии) показано удаление почки и мочеточника.
3 Nei ragazzi con reflusso bilaterale persistente di grado III-V in combinazione con danno al parenchima renale, la chirurgia è il metodo di trattamento preferito.
4 Nelle ragazze con reflusso unilaterale/bilaterale di grado III-V in combinazione con danno al parenchima renale.

Nei bambini di età compresa tra 1 e 5 anni, le tattiche chirurgiche vengono utilizzate per:

1 Reflusso bilaterale del V grado.
2 Reflusso persistente di grado III-V in combinazione con episodi di infezione urinaria.
3 Se non si riscontra alcun effetto del trattamento conservativo nei bambini di grado III-IV, se non si desidera continuare ad assumere farmaci antibatterici, se si verifica un episodio di infezione urinaria durante l'assunzione di antibiotici.
4 VUR unilaterale di V grado in combinazione con cicatrici parenchimali.
5 Reflusso persistente di grado III-IV in combinazione con danno al parenchima renale.

Nei bambini di età compresa tra 6 e 10 anni, l'eliminazione chirurgica del reflusso è indicata per:

1 VUR bilaterale di stadio III-IV (il trattamento chirurgico può essere un'alternativa alla gestione conservativa del paziente).
2 PMR V gradi.
3 Se la terapia antibatterica è inefficace nei pazienti con VUR di grado III-IV.

Gli interventi vengono classificati in base al grado di invasività:

1 Aperta: l'operazione viene eseguita attraverso un'ampia incisione cutanea. Svantaggio degli interventi a cielo aperto: traumi maggiori aumentano l'incidenza di complicanze postoperatorie e allungano il periodo di recupero.
2 Endoscopico (mini-invasivo):
- Somministrazione endoscopica subureterale di iniezioni sclerosanti.
- Laparoscopia – per eliminare il reflusso, gli strumenti laparoscopici vengono inseriti nella cavità addominale attraverso piccole punture cutanee per eliminare la patologia.

9.1. Somministrazione endoscopica subureterale di iniezioni sclerosanti

Il paziente viene sottoposto a una cistoscopia, durante la quale viene iniettato uno sclerosante nel tessuto che circonda la bocca dell'uretere. L'iniezione porta alla compressione esterna del lume dell'uretere, grazie alla quale viene ricreato il meccanismo della valvola e viene impedito il reflusso inverso dell'urina.

Attualmente, il metodo può essere utilizzato come alternativa al trattamento conservativo e al reimpianto ureterale. L'efficacia di questo approccio varia dal 78,5% al 51%, a seconda della gravità della patologia.

1 Se la prima iniezione è inefficace, la percentuale di successo della procedura ripetuta è del 68%.
2 Il tasso di recidiva entro 2 anni dall'intervento è del 20%.

Figura 3 – Schema di somministrazione degli sclerosanti. Fonte -

9.2. Reimpianto ureterale

Per eliminare il reflusso, viene utilizzata un'operazione per reimpiantare l'uretere: la sua bocca nel punto di ingresso nella vescica viene asportata, la parte distale dell'uretere viene suturata in un tunnel appena creato nella parete della vescica.

Pertanto, viene ricreato un meccanismo valvolare adeguato per prevenire il riflusso dell'urina. Attualmente, ci sono molte diverse modifiche a questa operazione.

Le possibili complicazioni sono:

1 Sanguinamento.
2 Infezione.
3 Ostruzione.
4 Danni agli organi adiacenti.
5 Persistenza del reflusso.

10. Esito e prognosi dell'intervento

1 Il trattamento chirurgico, se eseguito da un chirurgo altamente qualificato, è efficace nel 92-98% dei casi.
2 La frequenza degli attacchi di pielonefrite è significativamente ridotta rispetto al trattamento farmacologico, tuttavia, la probabilità di cicatrici parenchimali e cistite ricorrente è paragonabile ai risultati del trattamento conservativo.

11. Osservazione del paziente

1 Osservazione regolare da parte di un urologo presso la clinica (i periodi di esami ripetuti sono determinati dallo stato clinico del paziente, dalla sua età e dalla gravità della malattia).
2 L'ecografia del sistema urinario viene eseguita annualmente. Durante l'esame viene determinata la crescita delle dimensioni dei reni, la presenza di idronefrosi, viene valutata la condizione della vescica, la sua capacità di riempirsi e svuotarsi.

3 La cistografia con radionuclidi può essere eseguita ogni 12-24 mesi.

Cause	Descrizione
Primario
Una breve porzione dell'uretere intravescicale o la sua completa assenza	Il disturbo valvolare è associato a una malformazione congenita
Mancanza di supporto adeguato da parte del muscolo che svuota la vescica
Spostamento laterale dell'orifizio ureterale
Diverticolo periureterale
Secondario
Cistite e altre infezioni del tratto urinario	Disfunzione acquisita della funzione contrattile del muscolo della vescica, il blocco del suo sbocco porta ad un aumento della pressione nel lume e favorisce il flusso inverso dell'urina nell'uretere
Ostruzione dello sbocco della vescica
Vescica neurogena
Instabilità del detrusore

In una persona sana, l’urina si sposta dal rene attraverso l’uretere alla vescica. Se la vescica è piena, la pressione al suo interno aumenta e la valvola dell'uretere vescicale si chiude. Pertanto, è escluso il movimento inverso delle urine. Ma nel reflusso vescico-ureterale (VUR), la valvola è danneggiata o indebolita e l’urina rifluisce verso il rene.

Molto spesso, questa patologia viene diagnosticata nei bambini sotto i 2 anni di età.

CAUSE DELLA PMR NEI BAMBINI

In molti casi, la causa del reflusso in un bambino è infiammazione. Di conseguenza, l’elasticità dei tessuti alla bocca dell’uretere viene persa e la valvola smette di chiudersi.

La PMR si verifica spesso a causa di anomalie congenite sezione vescicale dell'uretere.

Può provocare lo sviluppo di patologie alta pressione nella vescica quando la valvola non è completamente chiusa.

LA PMR È PERICOLOSA PER UN BAMBINO?

Il reflusso è pericoloso a causa delle sue complicanze. Se la malattia non viene diagnosticata precocemente e trattata in modo efficace, la funzionalità renale potrebbe essere compromessa. Quindi il liquido viene rimosso scarsamente dal corpo e le tossine si accumulano. Di conseguenza, può svilupparsi pielonefrite.

A causa di una violazione del deflusso delle urine e del processo infiammatorio nel rene, si verificano cicatrici nel tessuto renale e la sua funzionalità viene persa.

A volte la cicatrizzazione dei tessuti è accompagnata da un aumento della pressione sanguigna. In questi casi, la terapia conservativa non è in grado di far fronte all’ipertensione arteriosa, quindi è necessaria la rimozione del rene.

SINTOMI DEL REFLUSSO VESCICOURETALE NEI BAMBINI

A seconda del grado (stadio) del reflusso vescico-ureterale nei bambini, i sintomi possono essere più forti o più deboli.

Poiché la malattia colpisce più spesso i bambini piccoli, che non possono sempre parlare dei loro disturbi e della cattiva salute, i genitori dovrebbero prestare particolare attenzione alla salute del bambino.

Febbre senza segni di raffreddore e influenza (naso che cola, mal di gola, tosse) - il primo sintomo che dovrebbe allertare i genitori.

Debolezza generale, che appare a causa dell'aumento della pressione sanguigna, segnala anche la patologia.

In questo caso, il bambino potrebbe sperimentare dolore nella regione lombare quando si urina.

Sulla base dei risultati dell'esame, ai bambini viene diagnosticato il reflusso vescico-ureterale conteggio elevato dei globuli bianchi nel sangue e nelle urine e la VES nel sangue sono i principali segni di infiammazione nel corpo.

DIAGNOSI DEL REFLUSSO VESCICOURETALE NEI BAMBINI

I risultati degli esami di laboratorio aiutano il medico a sospettare la pielonefrite acuta e la PMR in un bambino. Successivamente il piccolo paziente dovrà essere sottoposto ad un esame strumentale.

La fase principale della diagnosi del reflusso è cistografia. Questo studio consente di visualizzare il ritorno dell'urina dalla vescica all'uretere e al rene.

Poiché il reflusso è un processo dinamico che può avere durata e intensità variabili e si verifica con un diverso riempimento della vescica, è importante condurre correttamente questo studio per diagnosticare il RVU.

Vantaggi della cistografia in EMC:

Lo studio presso EMC è condotto da un urologo pediatrico. Valuta immediatamente il contenuto informativo delle immagini ricevute e spiega dettagliatamente i risultati ai genitori.

La cistografia viene eseguita in modalità di registrazione video dinamica su una macchina a raggi X digitale. Ciò aiuta il medico a visualizzare e registrare completamente il processo di riempimento e svuotamento della vescica, consente di rivedere la registrazione completa dello studio e di non perdere nemmeno il più breve reflusso.

Se necessario, ad esempio, se il bambino è molto piccolo o ha paura dell'esame, si può eseguire la cistografia in sedazione presso l'EMC. Ciò aiuterà il bambino a rilassarsi e calmarsi e durante la procedura non sperimenterà disagio o emozioni negative. Prima di eseguire la cistografia sotto sedazione, l'anestesista effettuerà sicuramente una consultazione e determinerà la dose del farmaco sedativo.

TRATTAMENTO DEL REFLUSSO VESCICOURETALE NEI BAMBINI IN EMC

In molti casi, se le malattie infiammatorie hanno portato allo sviluppo del reflusso, è sufficiente il trattamento conservativo di queste patologie. Se non è efficace o il reflusso è causato da difetti anatomici, si esegue un intervento chirurgico.

Gli specialisti del Centro medico europeo sono esperti in tutti i moderni metodi di trattamento chirurgico del RVU nei bambini.

Chirurgia endoscopica per il reflusso vescico-ureterale: questo è un metodo comune che elimina il reflusso in oltre l'85% dei casi. L'essenza di questa operazione è ripristinare la funzione compromessa dell'uretere introducendo un polimero liquido (farmaco che forma massa) sotto la sua sezione di uscita.

Vantaggi della correzione endoscopica del reflusso in EMS:

Lavoriamo con qualsiasi farmaco volumizzante approvato per l'uso nel mondo. Nella fase del trattamento preoperatorio, discutiamo con i genitori tutti gli aspetti del loro utilizzo.

I nostri specialisti hanno seguito una formazione internazionale nella correzione endoscopica del VUR.

Intervengono anche gli specialisti EMC chirurgia plastica ricostruttiva per la correzione del reflusso vescico-ureterale mediante metodi aperti, laparoscopici o assistiti da robot.

La presenza in clinica delle più moderne apparecchiature e di tutti i moderni metodi diagnostici (ecografia ad alta precisione, studi sui radionuclidi, cistografia su moderni dispositivi ad alta risoluzione, studi urodinamici) aiuta i medici a fornire una valutazione clinica completa dello stato di salute del paziente ed eseguire esattamente il trattamento efficace in un caso particolare.