Алора или негрустин что лучше. Антидепрессанты без рецепта: какие бывают, чем отличаются от транквилизаторов. Показания и противопоказания к назначению

Течение и ведение последового периода родов. Признаки отделения плаценты.

Последовый период - начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий период родов. Средняя продолжи­тельность III периода у первородящих составляет 20-30 минут, у повторноро­дящих - 10 минут. Максимальная продолжительность данного периода-до 1 часа. В последовом периоде у роженицы исчезает тахикардия; артериальное давление, которое повышается во втором периоде родов, снижается и достигает исходного уровня; прекращается ощущение озноба; температура тела, окраска кожных покровов и видимых слизистых нормальные; последовые схватки, как правило, не вызывают неприятных ощущений, они менее интенсивные, умерен­но болезненные, в среднем послед отделяется через 2-3 схватки.

После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую фор­му, дно её располагается на уровне пупка, через несколько минут начинаются последовые схватки, которые способствуют дальнейшему сокращению матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (плацентарной площадки). Сама плацента не обладает способностью сокращаться, поэтому с каждой схваткой происходит её смещение и постепенная отслойка, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов.

Отделение плаценты от матки происходит двумя способами:

1. Центральное (по Шульцу) - вначале отслаивается центральная часть плаценты, между отделившимися участками плаценты и стенкой матки образу­ется ретроплацентарная гематома, способствующая дальнейшей отслойке плаценты; плацента рождается плодовой поверхностью наружу, т. е. оболочки плаценты оказываются вывернутыми наизнанку; ретроплацентарная гематома выделяется вместе с плацентой;

2. Краевое (по Дункан) - отделение плаценты начинается с периферии, плацента рождается материнской поверхностью наружу, т. е. сохраняется рас­положение оболочек плаценты такое, как в полости матки; ретроплацентарная гематома не образуется, поэтому плацента отделяется дольше и кровопотеря в данном случае больше; часть крови выделяется до рождения последа, а часть - вместе с ним. Второй способ встречается реже, чем первый.

Установить вариант отслойки можно после ее рождения по месту расположения кровяносных сосудов.

Таким образом, отделению плаценты от стенок матки способствуют:

а) схватки; б) потуги; в) тяжесть самой плаценты; г) ретроплацентарная гемато­ма при центральном отделении плаценты.

После отделения последа матка сокращается, что приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения.

Физиологическая (средняя) кровопотеря - 250 мл.

Пограничная кровопотеря - 300-400 мл.

Патологическая кровопотеря - >. 400 мл.

Допустимая кровопотеря - 0,5% от массы тела женщины.

После рождения последа женщина называется родильницей. .

Ведение родов в последовом периоде.

1. Тактика ведения последового периода выжидательная ("руки прочь от матки", таков лозунг акушеров в III периоде родов).

2. Сразу после рождения ребенка необходимо выпустить у женщины мо­чу катетером, и применить маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа.

3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, ее самочувствием, пульсом, АД, цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и ко­личеством выделений из половых путей.

4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем посто­янно необходимо следить за признаками отделения плаценты, важнейшими из которых являются:

а) признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки -матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);

б) признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины - зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;

в) признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

г) признак Довженко - при глубоком дыхании женщины пуповина не втя­гивается;

д) признак Клейна - при натуживании роженицы конец пуповины удли­няется и после окончания потуги пуповина не втягивается;

е) признак Микулича - позыв на потугу - отделившаяся плацента опуска­ется во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);

ж) появление выпячивания над симфизом в результате того, что отделив­шаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.

При физиологическом течении последового периода отделившийся по­след выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться;

под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.

5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, то применяют способы выделения отделившегося последа:

а) способ Абуладзе – выполняется после опорожнения мочевого пузыря. Массируют матку для ее сокращения. Затем двумя руками собирают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед легко рождается.

б) способ Гентера - матку приводят в срединное положение. Становятся сбоку от женщины, лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу.

в) способ Креде-Лазаревича – применяется при безуспешности других методов. Дно матки приводят в срединное положение и вызывают ее сокращение легким массажем. Правой рукой охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные на задней. Производят выделение последа путем сжимания матки между пальцами в переднезаднем размере и надавливания на ее дно по направлению вниз и кпереди.

г) ручное отделение последа. показания: 1) отсутствие признаков выделения последа в течении 30 мин; 2) начавшаяся кровопотеря (250-300 мл) без признаков выделения последа; 3) наружная кровопотеря при ухудшении состояния роженицы.

Показания для ручного обследования матки после рождения последа: 1) дефект плацентарной ткани или сомнение в его целостности; 2) наличие добавочной дольки плаценты, задержавшейся в матке; 3) полный или почти полный обрыв и задержка в матке хориальной оболочки; 4) продолжающееся кровотечение, достигающее более 250-300 мл.

6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо.

удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в ис­торию родов.

7. После рождения последа наружные половые органы, область промеж­ности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является про­филактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.

8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.

Беременность и рождение ребенка - самое счастливое время в жизни каждой женщины, несмотря на все проблемы непростого периода данного физиологического состояния. Даже если беременность протекает без лишних треволнений, каждая, в том числе неоднократно рожавшая женщина, все равно переживает, как пройдет появление на свет ее ребенка. При всем мастерстве акушеров-гинекологов, в самой оснащенной клинике во время родов могут возникнуть неожиданные осложнения. Например, задержка последа. Что это за осложнение, и каковы причины его возникновения?

Что такое плацента?

В процессе беременности в матке женщины из тканей зародыша формируется плацента, или, как еще называют это образование, "детское место". Процесс его формирования происходит в первые три месяца беременности. На схеме, приведенной выше, видно, что одной стороной детское место крепится к стенке матки, далее переходит в пуповину, связывающую плод с матерью. Плацента растет вместе с плодом, и лишь на рост ее прекращается. Она становится так называемой "зрелой" плацентой.

Основные функции плаценты

Итак, рассмотрим, что совершает временно образующийся орган, присущий абсолютно всем млекопитающим, к которым относится и человек:

• транспортировка от организма матери к плоду полезных веществ;
• выведение продуктов жизнедеятельности плода;
• газообмен (от организма матери к плоду поступает кислород, от плода к матери - углекислый газ);
• синтез многих гормонов;
• барьер для вредных веществ и болезнетворных микробов.

Что такое послед?

Послед - это плацента с оболочками плода и пуповиной. Так что полное отождествление двух понятий: "плацента" и "послед" - не совсем верно. Объясняется такое слияние понятий просто: успешный выход последа напрямую зависит от того, насколько хорошо отделится от маточной стенки детское место. Послед выходит после рождения ребенка (в сущности, это ясно из самого названия). Происходит это в третий период родовой деятельности.

Послед при родах: процесс изгнания из матки

Родовая деятельность женщины происходит в три этапа.

Первый этап: сглаживание и раскрытие шеечного канала матки. То есть матка должна раскрыться настолько, чтобы произошло изгнание плода из ее полости. Это примерно 10 сантиметров, или, как говаривали на пять поперечных пальцев.

Второй этап - рождение ребенка.

А далее наступает третий, заключительный этап: отслоение плодовых оболочек и детского места от маточных стенок и рождение последа. Это происходит следующим образом: в период 30 минут после рождения ребенка у роженицы вновь начинает сокращаться матка. Плацента, не имеющая мышечных волокон, и, следовательно, не сокращающаяся, начинает отделяться от места, где она крепилась. После отделения из матки изгоняется послед. Это в норме. Но возможно осложнение, когда плацента отслаивается не полностью либо вовсе не отделяется.

Почему не отделяется плацента?

Причин этому может быть несколько:

• снижение силы сокращений матки;
• плотное прикрепление детского места к стенке;
• приращение к стенке, вплоть до проникновения плацентарных тканей в глубокие слои матки (наиболее грозная патология);
• неправильное строение (слишком тонкая либо имеющая две доли плацента);
• расположение плаценты в нижних отделах матки;
• расположение в зоне миомного узла.

Что предпринимают, если не вышел послед?

Если врач определил развитие такого осложнения, как неотхождение последа, предпринимается ряд мер, направленных на стимуляцию маточных сокращений. Первое, что советует сделать акушер-гинеколог, - помассировать соски. Как правило, данная простая процедура помогает изгнать послед. Это не помогло? Тогда, в целях стимуляции сокращений, производят и вводят лекарственные средства. При отсутствии результатов предпринятых мер через 30 минут вручную отделяют послед. Это мероприятие проводят под наркозом. При подозрении на вросшую в толщу маточной стенки плаценту роженицу готовят к оперативному удалению последа.

Осложнения

Как правило, они опасны именно своими быстрым развитием и непредсказуемостью

1. Кровотечение. Может быть грозным осложнением, если оно сильное и массированное, так как может привести к шоку и даже к летальному исходу.
2. В послеродовой период может развиться эндометрит.
3. Заражение крови (сепсис).

Причины задержки последа

Почему не выходит послед? Это бывает обусловлено рядом проблем со здоровьем, которые роженица приобрела еще до беременности:

• дистрофические изменения в матке, рубцы после оперативных вмешательств;
• воспаление слизистого слоя матки;
• частые выскабливания слизистой матки.

Профилактика

Нарушений рождения последа можно избежать, если придерживаться следующих правил:

1. К беременности следует готовиться, планировать ее, учитывая состояние здоровья, бытовые факторы и психоэмоциональное состояние.
2. Предупреждать инфекционные и воспалительные заболевания мочеполовой системы и органов малого таза: исключать случайные половые связи, использовать презервативы при половых контактах, соблюдать правила интимной гигиены.
3. Своевременно лечить болезни.
4. При беременности своевременно найти опытного и ответственного врача которому вы сможете доверять; стать на учет (в период до 12 недель беременности).
5. Ежемесячно посещать женскую консультацию: один раз в месяц в первые три месяца, минимум один раз в три недели во втором, и один раз в неделю в последнем триместрах беременности.
6. Правильное питание в период беременности (употребление в пищу богатых клетчаткой продуктов, отказ от острых, жирных, соленых блюд.
7. Соблюдение режима дня: очень важно спать достаточное количество времени.
8. Соблюдение рекомендаций и предписаний своего врача-гинеколога.
9. Отказ от вредных привычек и употребления спиртных напитков.
10. Адекватные физические нагрузки, выполнение физической

Оптимистическое

Предупрежден - значит вооружен. Конечно же, задержка последа - осложнение не из приятных. Но в случае внимательного отношения к своему здоровью и к здоровью своего будущего маленького чуда, выполнения всех рекомендаций врача, который наблюдает вашу беременность, роды наверняка пройдут удачно. Ведь такое неприятное осложнение, как к матке, которое может повлечь за собой оперативное вмешательство, по статистике, наблюдается очень редко: 1 случай на 24 тыс. рожениц.

Здоровья вам и вашим детям.

Появление на свет маленького человечка - небыстрый процесс, в рамках которого один этап последовательно сменяет другой. Когда два наиболее болезненных и тяжелых этапа позади, наступает черед последней фазы родов, более легкой для молодой мамочки, но не менее ответственной: фазы, благополучное завершение которой в большей степени зависит уже не от женщины, а от врачей.

Что такое послед?

Послед - это очень важный временный орган, состоящий из детского места, амниона и пупочного каната. Основные функции детского места или плаценты - это питание зародыша и газообмен между матерью и плодом. Также детское место является барьером, защищающим ребенка от вредных веществ, лекарств и токсинов. Амнион (плодные оболочки) выполняет функцию как механической, так и химической защиты плода от внешних воздействий, регулируют обмен околоплодных вод. Пуповина исполняет роль магистрали, соединяющей плод и плаценту. Такие важные во время беременности органы сразу после родов утрачивают свою надобность и должны покинуть полость матки, чтобы дать ей полноценно сократиться.

Признаки отделения последа

Процесс, когда детское место с пуповиной и плодными оболочками начинает потихоньку отслаиваться от стенок матки, называется отделением последа. Выделение или рождение последа - это момент выхода его из матки через родовые пути. Оба эти процесса последовательно происходят в последнем, третьем этапе родов. Этот период так и называется - последовый.

В норме третий период длится от нескольких минут до получаса. В некоторых случаях при отсутствии кровотечения акушеры рекомендуют ожидать до часа, прежде чем приступать к активным действиям.

Есть несколько очень древних, как и сама наука акушерства, признаков отделения последа от стенок матки. Все они названы именами знаменитых акушеров:

• Признак Шредера. Признак основан на том, что полностью отделившаяся плацента дает матке возможность сокращаться и уменьшаться в размерах. После отделения последа тело матки становится меньше по размерам, плотнее, приобретает узкую длинную форму и отклоняется в сторону от средней линии.
• Признак Альфреда основан на удлинении свободного конца пуповины. После родов пуповину пересекают у пупочного кольца младенца, второй конец ее уходит в полость матки. Акушер накладывает на нее зажим у входа во влагалище. По мере отделения под силой гравитации послед опускается в нижний сегмент матки и далее в родовые пути. По мере опускания последа зажим на пуповине уходит все ниже и ниже от первоначального положения.
• Признак Клейна. Если попросить роженицу потужиться при неотделившейся плаценте, то при потуге свободный конец пуповины уходит в родовые пути.
• Признак Кюстнера-Чукалова - наиболее часто используемый в акушерстве. При надавливании ребром ладони на нижний сегмент матки при неотделившемся последе конец пуповины втягивается в родовые пути. Как только послед отделился, пуповина остается неподвижной.

Методы отделения и выделения последа

Третий, последовый, период родов самый быстрый по времени, но далеко не самый простой. Именно в этом периоде возникают опасные для жизни женщины послеродовые кровотечения. Если послед не отделяется вовремя, матка не имеет возможности сокращаться дальше, а многочисленные сосуды не закрываются. Возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Именно в таких случаях акушеры экстренно применяют методы отделения и выделения последа.

Существует ряд способов для выделения, то есть рождения, уже отделившегося последа:

• Метод Абуладзе. Обеими руками акушер захватывает переднюю брюшную стенку вместе с маткой в продольную складку и приподнимает. Женщина в это время должна потужится. Это безболезненный и простой, но эффективный прием.
• Метод Креде-Лазаревича. Техника похожа на предыдущий прием, но складка брюшной стенки не продольная, а поперечная.
• Метод Гентера основан на массаже углов матки двумя кулаками, при котором акушер как бы выжимает послед к выходу.

Все эти способы эффективны в случае, когда плацента отошла от стенок матки самостоятельно. Врач только помогает ей выйти наружу. В противном случае, доктора переходят к следующему этапу - ручному отделению и выделению последа.

Ручное отделение и выделение последа: показания и техника

Основной принцип ведения нормальных родов, в том числе и последнего периода, выжидательный. Поэтому показания к таким серьезным манипуляциям вполне конкретны:

• маточное кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты.
• отсутствие признаков отделения плаценты в течение часа после появления крохи на свет.

Поверьте, самим врачам абсолютно не хочется давать женщине наркоз и идти на серьезную манипуляцию, но акушерские кровотечения - одно из самых опасных в медицине состояний. Итак:

1. Процедура происходит под внутривенным или, реже, масочным наркозом.
2. После полного засыпания роженицы и обработки половых путей врач рукой входит в полость матки. Пальцами акушер находит край плаценты и так называемыми «пилящими» движениями начинает отслаивать ее от стенок матки, одновременно потягивая второй рукой за свободный конец пуповины.
3. После полного отделения плаценты, осторожно потягивая за пуповину, плаценту с плодными оболочками извлекают и отдают акушерке для осмотра. В это время врач повторно входит рукой в матку для осмотра ее стенок на предмет дополнительных долек детского места, остатков плодных оболочек и крупных сгустков крови. Если подобные образования найдены - доктор удаляет их.
4. После полость матки обрабатывают антисептиком, вводят специальные препараты для сокращения матки и антибиотики для предупреждения развития инфекции.
5. Через 5-10 минут анестезиолог будит женщину, ей показывают ребенка, а после родильницу оставляют под присмотром на два часа в родильном зале. На живот кладут пузырь со льдом, и каждые 20-30 минут акушерка проверяет, как сократилась матка, нет ли обильных кровянистых выделений.
6. Женщине периодически измеряют давление, следят за дыхание и пульсом. Все это время в уретре будет находиться мочевой катетер за контролем количества мочи.

Подобный прием эффективен в случае так называемого «ложного» приращения плаценты. Однако в редких случаях случается истинное приращение плаценты, когда ворсины плаценты по каким-то причинам врастают в матку на всю глубину ее стенки. До окончания родов предугадать это абсолютно невозможно. К счастью, подобные неприятные сюрпризы встречаются достаточно редко. Но при подтверждении диагноза: «Истинное приращение плаценты» выход, к сожалению, один: в этом случае срочно разворачивается операционная и для спасения женщины необходимо удалить матку вместе с вросшей плацентой. Важно понимать, что операция призвана сохранить жизнь молодой маме.

Обычно операция происходит в объеме надвлагалищной ампутации матки, то есть удаляют тело матки с последом. Шейка матки, маточные трубы и яичники остаются. После подобной операции детей женщина иметь больше не сможет, менструации прекратятся, но гормональный фон останется неизменным за счет яичников. Вопреки расхожему мнению, не наступает. Анатомия влагалища и тазового дна сохраняется, половое влечение и либидо остаются прежними и женщина может жить половой жизнью. Никто, кроме гинеколога при осмотре, не сможет узнать, что матки у женщины нет.

Конечно, огромный стресс и несчастье для любой женщины услышать приговор: «Детей у вас больше не будет!». Но самое дорогое - это жизнь, которую нужно сохранить любой ценой, ведь у только что увидевшего свет ребенка должна быть мама.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Мероприятие, применяемое в том или ином случае, зависит от причины, нарушившей нормальное течение последового периода. Надо отчетливо различать задержку в процессе отслойки плаценты от ложа от задержки выделения ее из полового канала. Как уже было упомянуто, эти процессы происходят в зависимости от сокращения мускулатуры матки (ретракция) и мышц брюшного пресса, прекращения плацентарного кровообращения, анатомических изменений в плаценте и т. д. Поэтому в каждом отдельном случае необходим, по возможности, точный учет всех факторов, способствующих освобождению матки от ее содержимого.

Причиной задержки отделившейся плаценты часто является переполнение мочевого пузыря, вызванное паретическим состоянием последнего. В подобных случаях для выделения плаценты достаточно выпустить катетером мочу. Выделение плаценты нередко задерживается из-за слабо развитой мускулатуры брюшного пресса. Необходимо еще раз подчеркнуть, что сокращения брюшного пресса, так же как и мускулатуры матки, играют основную роль при изгнании последа.

Рис. 105. Способ Абуладзе.

Метод Абуладзе состоит в том, что он обеспечивает активирование всей суммы изгоняющих сил. Этот способ особенно показан у повторнородящих, имеющих вялую брюшную стенку. Способ Абуладзе технически прост и состоит в том, что брюшную стенку по средней линии захватывают обеими руками, приподнимают кверху и предлагают роженице тужиться; при этом послед обычно легко выходит из полости матки. Способ Абуладзе неоднократно применялся нами, и поэтому мы можем настоятельно его рекомендовать. Применение его дает успех, по данным автора, в 86%, а по наблюдениям Микеладзе - в 97%.

Я. Ф. Вербов с целью ускорения выхода последа из полости матки рекомендовал сидячее положение роженицы на корточках. При этом положении проводная ось канала родовых путей приобретает нормальное направление, что облегчает рождение последа. В положении женщины лежа проводная ось канала идет почти горизонтально, и силе, изгоняющей послед, приходится преодолевать значительные препятствия, в частности сопротивление мышц тазового дна; при положении на корточках проводная ось идет почти вертикально, и изгнание последа облегчается.

Выжимание последа по способу Лазаревича - Креде (рис. 106). Выжимание последа в обыкновенных (неосложненных) случаях задержки отделившегося последа допустимо только через 1/2-1 ч и после безуспешного применения других способов его выделения (опорожнение мочевого пузыря, способ Абуладзе).

Мы ни в коем случае не можем согласиться с автором способа, который предлагал применять выжимание последа тотчас после родов и не опасаться каких-либо осложнений.

Выжимание последа допустимо лишь в случаях значительной степени кровопотери при отделившемся последе, применение этого метода при неотделившемся последе является насилием, влекущим за собой размозжение плаценты и травму тела самой матки. Если послед не отделился от стенки матки и имеется значительное кровоотделение, врач обязан, немедленно идти на ручное отделение и выделение последа.

Техника метода Лазаревича - Креде. Предварительно освобождают от содержимого мочевой пузырь, затем матку располагают по средней линии живота и слегка массируют для того, чтобы она максимально сократилась. Ладонь кладут на дно матки, причем четыре пальца помещают на задней поверхности матки, а большой палец - на ее передней поверхности. Матку сжимают и одновременно надавливают на нее сверху вниз (рис. 106). При соблюдении этих указаний и отсутствии каких-либо значительных морфологических изменений в плаценте или в стенках самой матки выжимание последа по Лазаревичу - Креде дает положительные результаты - послед удается вывести наружу.

Рис. 106. Выжимание последа по методу Лазаревича - Креде.

Предложенный Строгановым метод потягивания за пуповину в сочетании со способом Креде должен применяться весьма осторожно. Этот метод эффективен и безопасен только при отделившейся плаценте, находящейся во влагалище.

При потягивании за пуповину следует надавливать на матку по направлению полости таза и не массировать ее, так как чрезмерное сокращение матки препятствует выделению последа.

М. В. Елкин и другие клиницисты применяли следующий способ выделения последа: оператор становится между разведенными ногами лежащей на столе роженицы, захватывает сократившуюся матку одновременно обеими руками и старается выжать послед на себя.

Технически прост и довольно эффективен метод, предложенный Г. Г. Гентером. После опорожнения мочевого пузыря и смещения матки на среднюю линию оператор кладет руки, сжатые в кулаки, тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки в области трубных углов (наискось) и производит постепенно усиливающееся давление на нее вниз и кнутри. В продолжение всей манипуляции роженица не должна тужиться.

Однако иногда выжать послед с помощью указанных приемов все же не удается. В одних случаях это объясняется спазмом циркулярной мускулатуры матки в области внутреннего зева, вызванным преждевременными механическими раздражениями, ошибочным введением препаратов спорыньи и т. д., в других - причиной задержки последа является гипотоническое состояние мускулатуры матки. В некоторых случаях задержка последа связана с ненормальным расположением плаценты в трубном углу, что выявляется при наружном исследовании: один из трубных углов матки имеет вид обособленного выпячивания полушаровидной формы, отделенного от остального тела матки перехватом. При этом выжимание последа производится под ингаляционным эфирным наркозом или даже приходится применять ручное отделение и выделение последа особенно в тех случаях, где имеется значительная степень кровопотери.

Ручное Отделение последа плаценты (Separatio placentae manualis).

Необходимо отличать ручное отделение (отслойку) плаценты (Separatia placentae) от ее выведения (Extractio placentae) внутренними приемами, хотя при обоих пособиях одинаково приходится вводить руку в полость матки. Отделение плаценты связано с более длительным нахождением руки в полости матки и более неблагоприятно в смысле занесения инфекции, тогда как выведение отделившейся плаценты представляет собой, кратковременную манипуляцию.

Ручное отделение последа (рис. 107) производится обычно как экстренное вмешательство при кровотечении в последовом периоде, превышающем допустимую степень кровопотери, а также при отсутствии признаков отделения последа в течение 2 ч и при невозможности выделить его наружу указанными выше приемами.

Рис. 107. Ручное отделение последа.

Отделение последа производится после тщательной дезинфекции рук оператора и наружных половых органов роженицы. После дезинфекции наружного отверстия мочеиспускательного канала опорожняют катетером мочевой пузырь роженицы. Свисающий из влагалища конец пуповины вновь перехватывают зажимом и отрезают. После этого одну руку, тыльная поверхность которой обильно смазана стерильным растительным маслом, врач вводит в полость матки, а другую (наружную) руку помещает на дно матки. Внутреннюю руку он проводит по пуповине до ее корня, а затем пилообразными движениями концов пальцев осторожно отделяет ткань плаценты от стенки матки под контролем руки, поддерживающей дно матки снаружи. Оперирующая рука должна быть обращена ладонной поверхностью к плаценте, а тыльной - к стенке матки. Отделенную плаценту захватывают внутренней рукой и выводят наружу при потягивании наружной рукой за конец пуповины. Выводить руку из полости матки следует лишь после окончательного обследования последней и осмотра извлеченного последа. Удаление последа желательно производить под наркозом.

При ручном отделении последа важно попасть в промежуток между ним и стенкой матки; в противном случае неизбежны значительные затруднения.

Ручное отделение последа проводится при строгом соблюдении асептики и профилактическом введении пенициллина. В отдельных случаях производится переливание крови.

Частота применения ручного отделения последа колеблется от 0,13 (П. А. Гузиков) до 2,8% (Шмидт).

После удаления последа из полости матки необходимо тотчас тщательно осмотреть плаценту и оболочки, чтобы убедиться в их целости. Рука при этом из полости матки не выводится; целость плаценты никогда не может быть точно установлена ни по степени сокращения матки, ни по отсутствию (вернее, прекращению) кровотечения. Литературные данные и личный опыт показывают, что нередки случаи, когда задержка значительных частей плаценты не сопровождалась кровотечением.

Для определения целости плаценты был предложен ряд проб (воздушная, молочная, плавательная, ошпаривание кипятком по Щербаку и др.), из которых ни одна не дает надежных результатов. Из современных методов для выявления дефектов плацентарной ткани рекомендуется люминесцентный.

Источником света, возбуждающим люминесценцию, может служить ртутно-кварцевая лампа ПРК. Ее лучи пропускаются через фильтр Вуда (стекло, окрашенное окисью никеля).

Указанный фильтр обладает способностью поглощать лучи видимой части спектра и пропускать невидимые ультрафиолетовые лучи, длина которых 3650-3660 Å (ангстрем).

В указанные ультрафиолетовые лучи помещается плацента, хорошо отмытая от сгустков крови.

При рассматривании плаценты в ультрафиолетовых лучах отмечается, что децидуальная оболочка, покрывающая материнскую часть плаценты, обладает собственным серовато-зеленым свечением. Для усиления свечения на материнскую часть плаценты наносится пипеткою несколько капель 0,5% раствора флуоресцеина, который равномерно распределяется рукой по ее поверхности. После этого излишек флуоресцеина смывается водой, и плацента снова помещается в ультрафиолетовые лучи, где и производится ее окончательный осмотр. Для более яркого свечения осмотр лучше производить в затемненном помещении, при комнатной температуре.

При рассматривании плаценты в свете люминесценции отмечено, что ненарушенная децидуальная ткань светится золотисто-зеленым светом. Если на поверхности плаценты имеется дефект, то в этом участке свечения не наблюдается; место дефекта имеет вид темных пятен, резко отграниченных от неповрежденной поверхности плаценты.

Однако в условиях широкой практики использование указанного метода затруднительно.

Поэтому все сказанное обязывает практического врача производить тщательный осмотр плаценты и оболочек ad oculos.

Если при осмотре плаценты в ней обнаружен дефект или выявлена задержка оболочек, то необходимо сразу, не выводя руки из полости матки, удалить оставшиеся части, так как вторичное вхождение рукой в полость матки (спустя некоторое время после родов) небезразлично для состояния женщины (инфицирование).

Иногда остатки последа допустимо удалить с помощью большого размера тупой кюретки; однако производить эту операцию может только квалифицированный врач акушер-гинеколог.

Распознавание задержки в полости матки плаценты, ее частей и добавочных долек нередко представляет значительные трудности. Промывание матки после ручного отделения плаценты не производится.

В случаях, подозрительных в отношении инфекции, после выделения последа и проверки полости матки рекомендуется назначать антибиотики или сульфаниламидные препараты. Для сокращения матки производятся инъекции 0,5-1 мл Sol. Adrenalini (1: 1000) или эрготина, или прегнантола в количестве 1 мл и др.

Спринцевание или мытье влагалища перед применением ручного отделения последа производить не следует, так как излитие околоплодных вод, а затем прохождение плода достаточно разрежают влагалищную флору. Кроме того, постоянно вытекающая из матки кровь обладает хорошими бактерицидными свойствами. Мытье влагалища лишь способствует внедрению бактерий в размозженные ткани. Зато в обязательном порядке проводится подготовка наружных половых органов и используется стерильное белье.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Задержка плаценты без кровотечения (O73.0)

Общая информация

Краткое описание

Задержка плаценты и плодных оболочек в полости матки без кровотечения - осложнение III периода родов, которое не сопровождается кровотечением, но требует проведения неотложного лечения. Частота данных осложнений составляет около 10%.

Код протокола: H-O-005 "Задержка плаценты и плодных оболочек без кровотечения"
Для стационаров акушерско-гинекологического профиля

Код (коды) по МКБ-10:

O73 Задержка плаценты и плодных оболочек без кровотечения

O73.0 Задержка плаценты без кровотечения

O73.1 Задержка частей плаценты или плодных оболочек без кровотечения

Классификация

1. Дефект плацентарной ткани или ее дополнительной дольки.

2. Задержка в полости матки плодных оболочек.

3. Плотное прикрепление последа - отсутствие признаков отделения последа и кровотечения в течение 30 минут после рождения плода.

4. Истинное приращение последа - прорастание тканей последа в мышечный слой матки, может быть диагностирован только при проведении попытки ручного отделения и выделения последа.

Факторы и группы риска

1. Дефект последа в родах.

2. Истинное приращение последа.

3. Плотное прикрепление последа.

4. Предшествующее кесарево сечение или другие хирургические вмешательства на матке.

5. Многорожавшие.

6. Аномалии развития плаценты.

7. Чрезмерные тракции за пуповину в III периоде родов, особенно при ее прикреплении в дне матки.

8. Гипертермия в родах.

9. Длительный безводный промежуток (более 24 часов).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет.

Физикальное обследование:

1. При осмотре родившегося последа отмечается дефект плацентарной ткани или оболочек.

2. Отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения плода.

3. Отсутствие признаков наружного или внутреннего кровотечения.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования: не специфичны.

Показания для госпитализации, специалистов: по показаниям.

Дифференциальный диагноз: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Группа крови и Rh-фактор родильницы.

2. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, концентрация тромбоцитов).

3. Серологическое обследование на сифилис.

4. При необходимости проведения хирургического лечения (ручное отделение и выделение последа или его частей, выскабливание стенок полости матки, лапаротомия) и увеличении риска кровотечения дополнительно проводятся следующие исследования: переопределение группы крови и Rh-фактора, концентрации гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, коагулограмма (протромбиновое, тромбиновое время, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, продукты деградации фибриногена), время свертывания крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, частота сердечных сокращений, уровень артериального давления; оценка диуреза через постоянный катетер Фолея.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Исследование на ВИЧ.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Тактика лечения

Задержка последа или его частей является частой причиной развития послеродового кровотечения. Данный диагноз выставляется, если отсутствует самостоятельная экспульсия последа из полости матки через 30 минут с момента рождения плода.

Цели лечения
Активная тактика ведения III периода родов (включает раннее пережатие и пересечение пуповины, контрольные тракции за пуповину, профилактическое введение окситоцина), тщательный осмотр отделившегося последа.

При обнаружении дефекта плацентарной ткани и/или оболочек, отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения плода своевременно решить дальнейшую тактику ведения родов.

Профилактика возможного послеродового кровотечения.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

При задержке последа или его частей в полости матки на фоне отсутствия кровотечения лечение направлено на стимуляцию сократительной способности матки при опорожненном мочевом пузыре. При дефекте плацентарной ткани допускается проведение хирургического кюретажа полости матки на фоне адекватного обезболивания и инфузии физиологического раствора.

В случае отсутствия утеротонической профилактики послеродового кровотечения у рожениц с явлениями задержки последа, необходимо в/в ввести 5 ЕД окситоцина. В данном случае введение эргометрина противопоказано, так как препарат вызывает спазмы нижнего сегмента матки, а следовательно затруднения самостоятельной экспульсии последа из полости матки. Контрольные тракции пуповины производятся если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30 минут на фоне введения окситоцина.

При неэффективности контрольных тракций за пуповину необходимо провести ручное отделение и выделение задержавшегося последа или его частей при адекватном обезболивании и контакте с веной. Перед проведением данного хирургического вмешательства необходимо определение концентрации гемоглобина, группы крови и Rh-принадлежности. После выделения последа проводится тщательный осмотр его плодовой и материнской поверхности.

При невозможности отделения последа во время ручного обследования полости матки, должно быть заподозрено истинное приращение последа. В данном случае показано оперативное лечение в объеме лапаротомии, гистерэктомии.

Этапы ведения:

1. Активное ведение III периода родов:

10 Ед окситоцина в\м в течение первой минуты после рождении ребенка;

Раннее пережатие и пересечение пуповины через одну минуту после рождения;

Контролируемые тракции пуповины.

2. При выявлении дефекта плацентарной ткани или плодовых оболочек показано ручное отделение и выделение задержавшихся частей последа при следующих условиях:

Адекватное анестезиологическое пособие;

Внутривенная инфузия физиологического раствора;

Лабораторное исследование концентрации гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, свертываемости крови, группы крови и Rh-фактора.

3. При отсутствии самостоятельного выделения последа в течение 30 минут после рождения плода и безэффективности контрольных тракций за пуповину, показано ручное отделение и выделение задержавшихся частей последа с целью дифференциальной диагностики плотного прикрепления последа и истинного приращения.

4. При обнаружении признаков истинного приращения последа показано хирургическое лечение в объеме лапаротомии, гистерэктомия.

Профилактические мероприятия:

1. Рутинная профилактика ПРК окситоцином 10 ЕД в/м сразу после родов.

2. Опорожнение мочевого пузыря.

3. Активное ведение последового периода (раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции пуповины, тщательный осмотр отделившегося последа и родовых путей).

Дальнейшее ведение: нет

Перечень основных медикаментов:

1. *Однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций

2. *Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.