Как курение влияет на дыхательную систему человека. Действие никотина на органы дыхания. Что содержит сигаретный дым

Феохромоцитома - опухоль из хромаффинной ткани, продуцирующая биологически-активные вещества (адреналин, норадреналин, дофамин).

Феохромоцитома

• Спорадические формы (70%).
• Семейные (наследственные) формы (30%).

✧ Синдромы МЭН 2а и 2б.

✧ SDH-синдром.

✧ Болезнь фон Хиппеля–Линдау.

✧ Болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа).

Патогенез

Один из факторов, влияющих на колебания АД при феохромоцитоме, - значительное депо невостребованных катехоламинов в окончаниях симпатических нервов. Любая стимуляция симпатической системы может спровоцировать криз , вызванный нейрогенными эффектами норадреналина, выброшенного из синаптического депо, а не из хромаффинной опухоли. В этом случае значительного повышения уровня катехоламинов не будет. Феохромоцитома имеет крайне разнообразную клиническую картину, что объясняется многими причинами:

• вариабельностью развития рецепторного аппарата к катехоламинам в различных органах;
• избыточным депонированием норадреналина за счет механизма обратного нейронального захвата в пресинаптических окончаниях симпатической нервной системы;
• расстройством рецепторной чувствительности на фоне длительно существующей гиперкатехоламинемии;
• нарушением общего системного контроля за гемодинамикой в условиях возникающей у пациентов с феохромоцитомой относительной гиповолемией;
• внутриопухолевым метилированием адреналина, норадреналина и дофамина, что приводит к образованию неактивных фракций катехоламинов (метанефрина, норметанефрина и метокситирамина).

Среди причин, влияющих на уменьшение объема циркулирующей жидкости у пациентов с феохромоцитомами, отмечают централизацию кровообращения . Это происходит вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления и эффекта шунтирования.

Весомый компонент в формировании гиповолемии - выход жидкости из сосудистого русла в третье пространство . Это происходит в результате изменения проницаемости сосудистой стенки из-за стойкой вазоконстрикции и вследствие формирования фибромускулярной дисплазии при длительном сосудистом спазме. Немаловажные моменты, влияющие на возникновение гиповолемии, - повышенная потливость и хронические запоры.

Гиповолемия при феохромоцитоме - один из ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния больного. Оказывая маскирующее влияние на результаты измерения периферического АД, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам и неправильным лечебным решениям, синдром гиповолемии в значительной степени ответственен за нарушения микроциркуляции в жизненно важных органах.

Изменения в миокарде

В патогенезе изменений со стороны сердечно-сосудистой системы важную роль играет возникновение морфологических изменений в миокарде на фоне гиперкатехоламинемии. Одно из самых частых заблуждений, которое приводит к позднему выявлению феохромоцитомы, - гипердиагностика ишемии миокарда. Необходимо отметить, что как электрокардиографические, так и лабораторные признаки разрушения миокардиоцитов неспецифичны.

Возникновение аритмий, некрозов миокарда, лабораторного цитолитического синдрома и электро- и эхокардиографических изменений в подавляющем большинстве наблюдений феохромоцитомы не связано с изменениями коронарного кровообращения.

Нарушение действия ферментов

Основная причина кардиотоксических изменений при гиперкатехоламинемии - внутриклеточное нарушение действия ферментов , ответственных за процесс фосфорилирования. Это приводит к изменению меж- и внутриклеточного ионообмена и окислительного внутриклеточного цикла (так называемой токсической катехоламиновой миокардиодистрофии).

Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии или некроза миокарда может привести к возникновению острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астме, отеку легких). При длительном анамнезе феохромоцитомы и прогрессирующем кардиосклерозе на фоне гипертрофии миокарда возникает концентрическая, а затем дилатационная кардиомиопатия, неизбежно приводящая к ХСН. Пароксизмы нарушения сердечного ритма - фактор высокого риска внезапной сердечной смерти у этих больных.

Катехоламиновый шок

Катехоламиновый шок - наиболее опасное проявление феохромоцитомы. При его развитии отмечают стойкую неуправляемую гипотонию на фоне нарушений сердечного ритма, которые приводят к неэффективному сердечному выбросу. Это связано, с одной стороны, с изменением чувствительности адренорецепторов на фоне постоянной интенсивной стимуляции, истощением клеток проводящей системы сердца, а с другой - с изменением механизмов инактивации катехоламинов.

Немаловажный фактор в нарастающей гипотонии - гиповолемия , которая прямо пропорционально соответствует интенсивности и продолжительности катехоламиновой интоксикации. При катехоламиновом шоке возникает парадоксальная ситуация, когда в центральных сосудах отмечают вазоконстрикторный статус (систолическое АД в аорте на уровне 300 мм рт.ст. и более) и сосудистую гипотонию на периферии. Проводимые в этих условиях лечебные мероприятия не способствуют ни улучшению состояния больного, ни правильному диагнозу.

Вторичный диабет и феохромоцитома

Из имеющих клиническое значение патофизиологических эффектов при феохромоцитоме необходимо обратить внимание на возникновение вторичного диабета или нарушения толерантности к глюкозе, что обусловлено ускорением гликогенолиза в печени, уменьшением выработки инсулина за счет стимуляции α-адренорецепторов ПЖ.

Клиническая картина

Феохромоцитома характеризуется основным симптомом - артериальная гипертензия (постоянная, пароксизмальная или смешанная форма).

Характерная особенность гемодинамического (гипертонического) криза при феохромоцитоме - его кратковременность и так называемая самокупируемость.

Возможно провоцирование приступа каким-нибудь фактором: физической нагрузкой, пальпацией опухоли, переменой положения тела, обильной едой, продолжительным голоданием, наркозом, эмоциональной травмой, приемом β-адреноблокаторов, дефекацией и, в редких случаях (при локализации опухоли в мочевом пузыре) мочеиспусканием. При других формах АГ такие провокационные факторы практически не встречаются.

Один из наиболее постоянных симптомов в межприступном периоде при диагнозе феохромоцитома - головокружение, усиливающееся при ортостазе. Постуральная гипотония - неспецифический симптом, который имеет тем большую выраженность, чем выше амплитуда и интенсивность гипертонии. Этот признак крайне важен для оценки тяжести состояния пациента, так как свидетельствует о гиповолемии.

СД при феохромоцитоме, как правило, не имеет клинически упорного течения. Часто встречаются нарушение толерантности к глюкозе и/или пароксизмальная гипергликемия на фоне гипертензивного приступа.

При исследовании глазного дна выявляют спастическую ангиопатию. При феохромоцитоме выраженность изменений глазного дна не соответствует злокачественности течения гипертонии.

Описаны наблюдения снижения зрения вплоть до полной его потери. Выраженные изменения сосудов глазного дна отмечают в основном у детей и при ОНМК.

Диагностика

Анамнез и физикальный осмотр

При семейных формах заболевания феохромоцитома обнаруживают анамнестические и/или физикальные симптомы принадлежности к наследственным синдромам. В число этих симптомов включают множественные кожные нейрофибромы и «кофейные пятна» при синдроме Реклингхаузена, гемангиоматоз сетчатки при синдроме фон Хиппеля–Линдау. При синдроме МЭН 2б выявляют множественные ганглионейромы слизистых оболочек полости рта и других отделов ЖКТ, марфаноподобную внешность.

Лабораторные исследования

Определение содержания метилированных производных катехоламинов (метанефрина, норметанефрина) в крови и моче. Метод позволяет получить дополнительную информацию, так как экскреция метилированных производных катехоламинов отражает преобладающий тип секреции катехоламинов опухолью (влияет на анестезиологическую тактику).

Так, норадреналиновый тип секреции (повышение преимущественно норметанефрина) характеризуется более выраженным влиянием на АД, амплитуду тахикардии, аритмогенность; преобладание выработки адреналина (метанефрина) более опасно с точки зрения возникновения брадикардии, при этом менее агрессивно вазопрессорное воздействие.

Этот метод может быть использован однократно у пациентов с АГ в качестве скрининга симптоматического характера заболевания.

Инструментальные исследования

• УЗИ надпочечников.
• КТ/МРТ надпочечников. При МРТ отличительной особенностью феохромоцитомы от других опухолей надпочечника служит то, что на Т2-взвешенных изображениях отмечается высокая интенсивность сигнала.

При неясной локализации опухоли (вненадпочечниковом расположении хромаффином) обязательные исследования следующие:

• УЗИ сердца (перикарда).
• УЗИ мочевого пузыря.
• МРТ с исследованием паравертебральных и парааортальных зон на аксиальных срезах.
• КТ грудной клетки.

Дополнительные способы выявления нетипичной локализации опухоли при диагнозе феохромоцитома:

• Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным изотопами 123I или 131I. Это соединение концентрируется в клетках хромаффинной ткани и интегрируется в процесс синтеза катехоламинов.
• ПЭТ с (18F)-дигидроксифенилаланином. Данное исследование при высокой специфичности имеет преимущества по сравнению со сцинтиграфией с метайодбензилгуанидином за счет более высокой чувствительности.
• Применение накопительных методов (сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином и ПЭТ) показано при подозрении на множественное поражение, нетипичную локализацию феохромоцитомы, при диагностике метастазов.

Содержание статьи

Феохромоцитома - опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников. В 10 % случаев феохромоцитома развивается в симпатических ганглиях средостения или брюшной полости. У части больных наблюдаются множественные узлы опухоли.
Феохромоцитома секретирует катехоламины - адреналин и норадреналин - повышение уровня которых в крови и определяет клиническую картину заболевания. Феохромоцитома является причиной повышения АД в 0,1 % всех случаев артериальной гипертензии, однако диагностика ее имеет большое значение, так как оперативное лечение ведет к полной нормализации АД.

Патогенез феохромоцитомы

В норме катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) синтезируются в хромаффинных клетках мозгового слоя надпочечников. Норадреналин образуется также в ЦНС и симпатических волокнах постганглионарных нейронов. Дофамин оказывает действие на дофаминергические рецепторы, которые расположены в гипоталамусе и других отделах ЦНС, сосудах почек. Адреналин преимущественно действует на В-адренорецепторы и вызывает увеличение частоты сердечных сокращений и сократимости сердца, расширение сосудов, повышает содержание глюкозы в крови, тормозя секрецию инсулина и стимулируя гликогенолиз в печени. Норадреналин взаимодействует в основном с а-адренорецепторами и вызывает сужение сосудов. Двусторонняя адреналэктомия сравнительно мало влияет на содержание в крови норадреналина и сопровождается значительным снижением уровня адреналина. Большинство феохромоцитом секретируют норадреналин и адреналин. Вненадпочечниковые опухоли вырабатывают исключительно норадреналин. Увеличение секреции дофамина наблюдается обычно при злокачественных опухолях.Опухоль чаще локализуется в правом надпочечнике. Масса ее обычно не превышает 100 г, диаметр - 7-8 см. Примерно десятая часть всех феохромоцитом имеет злокачественное течение с метастазами. Приблизительно в 1/20 части случаев феохромоцитомы наследуются по аутосомно-доминантному типу. Иногда они сочетаются с опухолями других эндокринных желез, в частности щитовидной железы (синдром Сиппля). Заболевание носит семейный характер во всех случаях двустороннего поражения надпочечников.

Клиника феохромоцитомы

Заболевание чаще возникает в молодом и среднем возрасте, преимущественно у женщин. Наиболее характерное проявление - артериальная гипертензия, которая в типичных случаях носит кризовый характер. В 60 % случаев артериальная гипертензия протекает стабильно, хотя тенденция к кризам сохраняется. Она может носить злокачественный характер, мало поддаваясь лечению, которое обычно эффективно при гипертонической болезни. Гипертонические кризы возникают приблизительно у половины больных с различной частотой, иногда с интервалом в несколько дней и даже недель. Кризы развиваются обычно внезапно, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов, сопровождаются головной болью, потливостью, сердцебиением, часто болями в животе, тошнотой и рвотой. Во время криза нередко наблюдается гиперемия кожи. АД повышается до очень высоких цифр, отмечается резкая тахикардия. Особенностью артериальной гипертензии при феохромоцитоме является возможность ее усиления под влиянием приема некоторых лекарственных препаратов (метилдопы, гуанетидина), которые вызывают освобождение катехоламинов в нервных окончаниях или усиливают их действие. Иногда при феохромоцитоме наблюдается тенденция к развитию артериальной гипотензии под влиянием стрессов, при перемене положения тела. Поражение сердца сопровождается частыми аритмиями, прежде всего наджелудочковыми, изменениями на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST, появления зубца Q, блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка. У таких больных может развиться инфаркт миокарда и при отсутствии стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Прогрессирование поражения сердца приводит к появлению сердечной недостаточности.Важными симптомами феохромоцитомы являются гипергликемия с глюкозурией, похудание, тремор рук. Гематокритное число обычно увеличено.

Диагноз и дифференциальный диагноз феохромоцитомы

Феохромоцитому следует в первую очередь подозревать у больных с кризовым течением артериальной гипертензии, хотя более чем в половине случаев при этом заболевании наблюдается стойкая артериальная гипертензия. Для подтверждения диагноза определяют содержание в суточной моче катехоламинов и их метаболитов - ванилилминдальной кислоты и метадреналина. В норме за сутки с мочой выводится до 50 мкг адреналина, до 100 мкг норадреналина, до 7 мг ванилилминдальной кислоты и до 1,3 мг метадреналина. При феохромоцитоме уровень катехоламинов и их метаболитов в моче повышается, особенно резко после гипертонического криза. Ложноположительное повышение уровня катехоламинов в моче возможно при лечении метилдопой, леводопой, а также при выраженной гипогликемии, физическом напряжении, повышенном внутричерепном давлении и отмене клонидина. Содержание катехоламинов в крови колеблется в широких пределах, поэтому определение его менее информативно. Уровень катехоламинов в крови снижается под влиянием адреноблокирующих средств, клонидина, ганглиоблокаторов.
Для диагностики феохромоцитомы используют фармакологические пробы. При введении 5 мг фентоламина наблюдается снижение АД не менее чем на 25-35 мм рт. ст. АД снижается у>ке через 2-3 мин и нормализуется через 10-15 мин. При нормальном АД пробу с фентоламином не проводят. Пробы с гистамином или глюкагоном, которые провоцируют повышение АД у больных феохромоцитомой, являются опасными, поэтому их использование нецелесообразно. Иногда провокационную пробу с введением 1 мг глюкагона проводят для оценки адекватности предоперационной а-адренергической блокады.Достаточно крупная феохромоцитома может быть выявлена при компьютерной томографии. Диагностика вненадпочечниковых феохромоцитом может представлять трудную задачу. Диагностическое значение имеет забор крови в нижней полой вене при катетеризации на различных уровнях и определение содержания катехоламинов в этих пробах. Для диагностики феохромоцитомы используют также радиоизотопное сканирование с метйодбензилгуанидином, меченным 1311.
Дифференциальную диагностику проводят с артериальной гипертензией различного происхождения. Следует помнить, что экскреция катехоламинов и их метаболитов может быть повышена при внутричерепных образованиях и субарахноидальных кровоизлияниях, сопровождающихся артериальной гипертензией. У таких больных имеются обычно неврологические нарушения, хотя необходимо учитывать возможность развития острого нарушения мозгового кровообращения у больного феохромоцитомой. Гипертонические кризы и повышение экскреции катехоламинов могут быть при диэнцефальных расстройствах.

Феохромоцитома - это опухоль из хромаффинных клеток, продуцирующая значительное количество адреналина и норадреналина. Хромаффинные клетки обнаруживаются в мозговом слое надпочечников, а также по ходу аорты, в воротах почек, мочевом пузыре. Феохромоцитома может быть двусторонней, однако чаще она располагается справа. В некоторых случаях наблюдается злокачественное перерождение опухоли.

Клиническая картина и диагностика феохромоцитомы

Различают три варианта артериальной гипертензии при феохромоцитоме - стабильную, пароксизмальную (кризовую) и смешанный тип с пароксизмами на фоне стабильного повышения АД.

Гипертензивные кризы при этом заболевании длятся 2- 5 мин, сопровождаются чувством тревоги, дрожью в теле, тахикардией, потливостью, в типичных случаях АД повышается до 250-300/140-160 мм рт. ст., на ЭКГ отмечаются нарушения ритма и фазы реполяризации.

Во время криза или сразу после него выявляются гипергликемия и нейтрофильный лейкоцитоз. У больных феохромоцитомой концентрация катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина) в крови и их экскреция с мочой увеличены в 10-100 раз. Раздельное определение адреналина и норадреналина позволяет предположить локализацию опухоли: при секреции преимущественно норадреналина чаще обнаруживается вненадпочечниковое расположение опухоли.

Распознаванию феохромоцитомы помогает исследование содержания катехоламинов и ванилил-миндальной кислоты в 3-часовой порции мочи, собранной после криза. Некоторое диагностическое значение имеют функциональные пробы. Чаще применяется проба с тропафеном (10 мг внутривенно), приводящая к снижению АД на 50-60 мм рт. ст. через 2-5 мин. Заключительным этапом диагностики является установление локализации опухоли с помощью селективной ангиографии, компьютерной томографии, сканирования надпочечников и эхоскопии. В 75 % случаев опухоль обнаруживается в одном из надпочечников, в 10 % - в обоих надпочечниках и в 15 % - вне надпочечных желез.

Лечение феохромоцитом

Гипертензивные кризы у больных феохромоцитомой купируются внутривенным или внутримышечным введением 10-20 мг тропафена. Для профилактики назначается фентоламин по 25 мг 3 раза в день. При феохромоцитоме показано хирургическое вмешательство.

B.П.Cытый

"Повышение АД при феохромоцитоме" и другие статьи из раздела

Феохромоцитома (хромаффинома) - опухоль хромаффинной ткани, секретирующая катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) и локализующаяся в мозговом слое надпочечников или симпатических параганглиях. В зависимости от локализации феохромоцитомы разделяют на надпочечниковые и вненадпочечниковые — параганглиомы.

Феохромоцитомы обнаруживаются у 0,1% больных с артериальной гипертензией. Они служат причиной симптоматической гипертензии, которая исчезает при удалении опухоли. И то же время феохромоцитома может привести к летальному исходу при развитии тяжелого симпатоадреналового криза с высоким неуправляемым артериальным давлением, высоким риском инфаркта миокарда или мозгового инсульта.

Этиология и патогенез

Причины заболевания окончательно не установлены. Известно, что феохромоцитомы развиваются в двух надпочечниках одновременно у 10% больных, в 10% случаев опухоль расположена вне надпочечников и около 10% из них имеют признаки злокачественности. Одиночные феохромоцитомы чаще развиваются преимущественно справа и имеют диаметр менее 10 см.

Около 5—10% случаев феохромоцитома — семейная патология и наследуется как аутосомно-доминантный признак либо самостоятельно, либо в составе другой патологии (множественная эндокринная неоплазия), сочетаясь с , медуллярным раком щитовидной железы, нейрофиброматозом, ретинально-мозжечковым гемагиобластоматозом. При семейных синдромах чаще встречаются двусторонние надпочечниковые феохромоцитомы. Генетической основой для наследования феохромоцитомы служат точечные мутации и RET-протоонкоген в длинном плече 10-й аутосомы, кодирующие структуру рецептора тирозинкиназы.

Вненадпочечниковые феохромоцитомы, как правило, имеют существенно меньшие размеры (диаметр менее 5 см), и большинство из них располагается в околопозвоночном пространстве брюшной полости, около 1% феохромоцитом локализуются в грудной полости, 1% — в мочевом пузыре и менее 1% — в области шеи. Возможна локализация феохромоцитомы в перикарде, в головном мозге.

Феохромоцитомы могут иметь признаки злокачественности (феохромобластомы), которую сложно установить по гистологической картине. Злокачественность определяют по местной инвазии в окружающие ткани или отдаленным метастазам. Феохромобластомы метастазируют в печень, кости, легкие и лимфатические узлы.

Патогенез феохромоцитомы реализуется посредством воздействия избытка катехоламинов на органы и системы, среди которых основное место занимают сердечно-сосудистая и нервная. Кроме того, имеет значение качественный состав секретируемых катехоламинов. Механизм выброса катехоламинов из феохромоцитом является результатом изменения кровотока в опухолевой ткани или некроза опухолевой ткани. Поскольку феохромоцитомы не имеют иннервации, секреция катехоламинов происходит не в результате нервной стимуляции.

Большинство феохромоцитом секретирует норадреналин и, в меньшей степени адреналин. Большинство вненадпочечниковых феохромоцитом секретирует исключительно норадреналин. Изолированная продукция адреналина феохромоцитомами встречается редко, главным образом при МЭН. Продукция дофамина и гомованилиновой кислоты (ГВК) значительно повышается в основном при злокачественных опухолях.

Симптомы

Феохромоцитома чаще встречается в среднем возрасте. Характерная особенность феохромоцитом — полиморфность клинических проявлений, однако большинство больных обращаются к врачу по поводу повышения артериального давления, плохо поддающегося обычному лечению, или пароксизмов вегетативной симптоматики, сопровождающихся подъемами артериального давления.

У большинства больных на фоне постоянной гипертензии развиваются симпатоадреналовые кризы. У меньшей части больных артериальное давление повышается только во время приступа. Артериальное давление часто достигает высоких значений, гипертензия иногда протекает злокачественно и резистентна к лечению стандартными гипотензивными средствами. Кризы отмечаются у более половины больных с феохромоцитомой и могут быть как спорадическими, с длительными интервалами (до нескольких недель или даже месяцев), так и частыми. С течением времени частота, продолжительность и тяжесть кризов, как правило, нарастают.

В большинстве случаев криз начинается внезапно и может длиться от нескольких минут до нескольких часов. В то же время приступ может быть спровоцирован любой деятельностью, вызывающей смещение органов брюшной полости (физическая работа, пальпация органов брюшной полости) или переохлаждением. Стресс или психологическое напряжение обычно не провоцируют развитие криза.

Криз характеризуется появлением головной боли, профузного потоотделения, сердцебиения, быстрого подъема артериального давления до угрожающих значений (> 250/130 мм рт. ст.), острых болей в области груди и живота с тошнотой и рвотой. Сознание при развитии криза сохранено, пациенты возбуждены и отмечают чувство страха и боязни смерти. Во время приступа может измениться цвет лица (бледность или гиперемия), расширяются зрачки, отмечаются выраженная тахикардия, профузная потливость. Возможно развитие эпилептиформных судорог. После криза отмечается с отхождением большого количества мочи с низкой относительной плотностью. Кризы характеризуются парадоксальной реакцией (повышением артериального давления) на стандартную гипотензивную терапию, могут оканчиваться кровоизлиянием в сетчатку, инфарктом миокарда, мозговым инсультом, отеком легких или мозга и легальным исходом.

Кроме развития кризов при длительном течении феохромоцитомы отмечаются симптомы активации метаболизма — значимо снижается масса, возможна гипертермия.

Кардиальные проявления феохромоцитомы характеризуются нарушениями ритма (синусовая тахикардия или синусовая брадикардии, желудочковая экстрасистолия). Возможно появление стенокардии или развитие инфаркта миокарда даже при отсутствии значимого поражения венечных артерий. Причиной ишемии миокарда считают коронароспазм и повышение потребления кислорода миокардом на фоне избытка катехоламинов.

На электрокардиограмме могут выявляться неспецифические изменения сегмента S-Т и зубца T, выраженные U-волны, признаки напряжения левого желудочка и блокада правой и левой ножки пучка Гиса в отсутствии явной ишемии или инфаркта. При длительном течении артериальной гипертензии развивается кардиомиопатия (гипертрофическая с концентрической или асимметрической гипертрофией миокарда), что может сопровождаться сердечной недостаточностью и нарушениями сердечного ритма.

Характерный для феохромоцитомы симптом — ортостатическая гипотензия с возможным коллапсом (вследствие уменьшения объема плазмы и замедления симпатических рефлексов).

Около 50% больных вследствие торможения секреции инсулина и стимуляции продукции глюкозы печенью имеют нарушения углеводного обмена (нарушенную толерантность к глюкозе или вторичный ), которые исчезают после удаления феохромоцитомы. Кроме того, отмечается эритроцитоз (вследствие активации продукции, эритропоэтина) и/или повышении гематокрита (из-за уменьшения объема плазмы).

Одной из сравнительно часто встречающихся локализаций вненадпочечниковой феохромоцитомы является ее расположение в стенке мочевого пузыря. Клинически феохромоцитомы мочевого пузыря могут проявляться типичными приступами (кризами) при мочеиспускании и гематурией.

Некоторые лекарственные средства (опиаты, гистамин, АКТГ, глюкагон) могут провоцировать развитие тяжелых кризов, что обусловлено прямой стимуляцией высвобождения катехоламинов из опухоли. Стимулировать развитие криза может также метилдофа, которая способствует повышению артериального давления за счет выделения катехоламинов из увеличенных запасов в нейронах, а также вещества, блокирующие нейрональный захват катехоламинов (трициклические антидепрессанты, гуанетидин) и усиливающие физиологические эффекты эндогенных катехоламинов.

Как указывалось выше, феохромоцитома может быть составляющей семейных синдромов множественной эндокринной неоплазии и сочетаться с медуллярным раком щитовидной железы, нейрофиброматозом и др.

В некоторых случаях феохромоцитома может сопровождаться проявлениями с избыточной продукцией кортизола и характерными для гиперкортицизма изменениями внешности. Гиперкортицизм в таких случаях обусловлен эктопической секрецией АКТГ феохромоцитомой, либо, еще реже, сопутствующим медуллярным раком щитовидной железы. Возможно повышение продукции альдостерона, не сопровождающееся повышенным уровнем ренина.

• острым развитием и возможным самопроизвольным купированием криза;
• высоким уровнем артериального давления (> 250/130 мм рт. ст.);
• тахикардией, нарушениями кардиального ритма, тремором, бледностью кожных покровов и расширением зрачков;
• профузной потливостью и гипертермией;
• гипергликемией, глюкозурией;
• отсутствием адекватной реакции на гипотензивную терапию.

По степени выраженности клинических симптомов выделяют 3 стадии развития заболевания:

• 1 стадия — начальная (редкие приступы с короткими кризами);
• 2 стадия — компенсированная (продолжительные приступы с длительностью до 30-40 мин. не чаще 1 раза в неделю с повышением АД до 250 мм рт. ст. с сохранением артериальной гипертензии в межприступный период;
• 3 стадия — декомпенсированная (частые, практически ежедневные приступы с высоким подъемом резистентного к лечению артериального давления).

Диагностика

Лабораторные данные. Диагноз феохромоцитомы подтверждается обнаружением в суточной моче повышенного содержания свободных (неконъюгированных) катехоламинов или их метаболитов (ванилилминдальной кислоты (ВМК) и метанефринов). Все показатели равноценны по своей специфичности и чувствительности, поэтому для диагноза достаточно выявления одного показателя. При сборе мочи следует выполнять некоторые условия. Мочу следует собирать в условиях покоя. Исключаются больные, которым недавно было проведено исследование с использованием рентгеноконтрастных средств. Не следует назначать лекарственные средства (симпатомиметические амины, метилдофу, леводофу), увеличивающие экскрецию катехоламинов в течение 2 недель. У больных с кризами сбор суточной мочи следует начинать с момента приступа гипертонии.

Экскреция с мочой свободных катехоламинов за 24 ч у больных с феохромоцитомой превышает 250 мкг (норма 100-150 мкг/сут). Целесообразно исследование экскреции адреналина, так как при надпочечниковых феохромоцитомах преобладает экскреция этого гормона. У больных экскреция адреналина превышает 50 мкг/сут (норма 0-13 мкг/сут).

Суточная экскреция метанефрина у здоровых составляет 0-1,0 мг и ВМК - 2-10 мг. У больных феохромоцитомой экскреция этих метаболитов увеличивается в 2-3 раза.

Катехоламины плазмы исследуют в настоящее время редко, только при клинической картине феохромоцитомы и неубедительных данных исследования суточной мочи. Обычно исследуют базальную концентрацию катехоламинов в стандартных условиях. Рекомендуется пробу крови на катехоламины брать с помощью поставленного венозного катетера через 30 мин пребывания больного в положении лежа в расслабленном состоянии. Диагноз феохромоцитомы подтверждается при значительном повышении в плазме базальных уровней норадреналина (норма 0,09-1,8 нмоль/л) и адреналина (норма 135-270 нмоль/л). Но у трети больных они могут быть нормальными. Целесообразно проведение пробы с клонидином, снижающим тонус симпатической нервной системы. Клонидин назначают утром натощак 0,20 мг больным в возрасте 35-50 лет и 0,25 мг - в возрасте старше 50 лет. Непосредственно перед и через 60 и 90 мин после приема клонидина берут кровь для определения уровня катехоламинов. У здоровых и больных гипертонической болезнью клонидин снижает уровень катехоламинов в плазме и не влияет на уровень катехоламинов при феохромоцитоме.

Супрессивные и провокационные пробы. Из супрессивных проб применяют только пробу с фентоламином во время гипертонического криза с целью диагностики и пробного лечения. После пробной дозы 0,5 мг в/в струйно вводят фентоламин в дозе 5 мг. При феохромоцитоме систолическое АД снижается как минимум на 35 мм рт. ст., диастолическое - на 25 мм рт. ст. через 2 мин. Гипотензивный эффект продолжается 10 мин. Провокационные пробы опасны и использование их практически полностью прекращено.

Инструментальные исследования. Надпочечниковые феохромоцитомы могут быть обнаружены с помощью КТ или МРТ надпочечников. Феохромоцитомы, локализующиеся в грудной клетке, выявляют с помощью рентгенографии и КТ, локализующиеся в брюшной полости - с помощью МРТ. Для выявления феохромоцитомы, расположенной в брюшной полости и не обнаруженной с помощью МРТ, проводят аортографию. Кроме этих методов, используют сцинтиграфию с мета-131I-бензилгуанидином.

Дифференциальный диагноз проводят с гипертонической болезнью, катехоламиновыми кризами, развивающимися при отмене клонидина и лечении ингибиторами МАО, и провокационными кризами у больных с нарушениями функции ЦНС, принимающих симпатомиметики. Проведение исследования экскреции катехоламинов в суточной моче позволяет исключить эти состояния.

Лечение

Радикальным методом является оперативное лечение. Предоперационная подготовка направлена на стабильную блокаду α-адренорецепторов. С этой целью используют феноксибензамин, который назначают внутрь в начальной дозе 10 мг 2 раза в день. Дозу увеличивают на 10-20 мг через несколько дней до нормализации АД и прекращения приступов. Оптимальная доза у большинства больных 40-80 мг в день. При развитии тяжелых гипертонических кризов применяют в/в фентоламин. У некоторых больных длительная α-адренергическая блокада может быть достигнута с помощью празозина - избирательного антагониста α1-рецепторов. Препарат назначают в дозе 1,5-2,5 мг каждые 6 ч.

Блокаторы β-адренорецепторов не следует применять изолированно, так как они могут вызвать парадоксальное повышение АД. β-блокаторы назначают только после достижения α-блокады, сопровождающейся тахикардией и аритмиями. Назначают небольшие дозы пропранолола 10 мг 3-4 раза в день. Предоперационную подготовку проводят 1-14 дней.

При хирургической операции непрерывно регистрируют АД, ЭКГ и центральное венозное давление. Осложнения операции - значительные колебания АД, нарушения ритма сердца и шок, обусловленные внезапным удалением источника гиперпродукции катехоламинов. Гипотензию обычно купируют возмещением объема жидкости, гипертензию - в/в введением фентоламина, но может потребоваться нитропруссид натрия. Нарушения ритма и тахикардия купируются внутривенным введением пропранолола.

При неоперабельных опухолях проводят длительное лечение α- и β-блокаторами. При непереносимости адреноблокаторов или отсутствии эффекта назначают метирзин - ингибитор тирозингидроксилазы, блокирующий образование катехоламинов опухолью. Метирзин надолго уменьшает выраженность симптомов феохромоцитомы. Облучение и химиопрепараты при феохромоцитоме обычно не применяют.

Прогноз

После полного удаления феохромоцитомы у 75% больных нормализуется АД, у 25% давление остается повышенным, что обусловлено или сопутствующей гипертонической болезнью, или выраженным склерозированием сосудов, возникшим в результате предшествующей длительной гипертензии. Послеоперационная выживаемость в течение 5 лет достигает 95%, частота рецидивов менее 10%.