Сердечный толчок у детей в норме. Локализации верхушечного толчка. Материалы для самоконтроля

Перкусия и аускультация сердца у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени А.А.БОГОМОЛЬЦЯ

«Утверждено»

на методическом совещании

кафедры педиатрии №2

Заведующий кафедры

профессор Волосовець О.П.

________________________

________________________

________________________

________________________

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Киев 2007

1. 1. Актуальность темы.

Рост заболеваемости сердечно- сосудистой патологией требует от будущих интернистов ответственно относиться к овладению навыками в диагностике и лечении болезней сердца и сосудов в детском возрасте, когда формируются пороки сердца, развивается хроническая сердечная недостаточность, закладываются основы атеросклероза, гипертонической и ишемической болезни. Один из методов клинического физикального обследования – перкусия сердца – позволяет определить величину, конфигурацию, положение и изменения отделов сердца при патологии. Актуальным остается и наиболее важный метод клинического обследования сердца – аускультация, которая дает возможность определить тоны сердца, их громкость, тембр, акценты, расщепления или раздвоения, оценить ритм деятельности и охарактеризовать шумы сердца. перкусия и аускультация сердца, вместе со сбором анамнеза, осмотром, пальпацией, рутинным инструментальным, неинвазивным клинико-лабораторным и инвазивным обследованием сердца дают возможность провести диагностику на современном уровне.

1. 2. Конкретные цели:

Выяснить значения перкуторного и аускультативного обследования сердца для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей.

Знать основные правила проведения перкусии и аускультации сердца у детей.

Составить алгоритм проведения перкуторного и аускультативного обследования сердца у детей

Усвоить методики перкусии сердца у детей, в зависимости от возраста.

Овладеть навыками определения границ относительной и абсолютной сердечной тупости у детей.

Уметь идентифицировать и характеризовать тоны сердца, оценивать ритм сердечной деятельности, определять, характеризовать и классифицировать шумы ССС.

Знать особенности аускультативной картины сердца у детей разного возраста.

Уметь интерпретировать полученные в ходе перкусии и аускультации данные.

Проанализировать семиотику нарушений перкуторных размеров и аускультативной картины сердца.

Определить семиотику поражений и основных заболеваний ССС у детей.

1. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы.

4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1 Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен

усвоить студент при подготовке к занятию.

Термин

Определение

Абсолютная тупость сердца Относительная тупость сердца Основные причины смещения границ относительной сердечной тупости Аускультация сердца Органические шумы Функциональные шумы Систоличний шум Диастоличний шум

Небольшая зона сердца, которая свободно прилегает к грудной клетке, при перкусии которой выслушивается тупой звук. Часть сердца, которая прикрыта краями легких, при перкусии дает укороченный звук и отвечает истинным размерам сердца и проекции на грудную клетку. Налево – гипертрофия или дилятация левого желудочка; направо – гипертрофия или дилятация правого предсердия (и правого желудочка); вверх – гипертрофия левого предсердия. Выслушивание и анализ шумовых явлений сердца во время систолы и диастолы в местах наилучшего выслушивания сердца (анатомическая проекция на грудную клетку) в определенной последовательности (митральный клапан, аортальный клапан, клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан, все клапаны). Возникают при врожденных или приобретенных поражениях сердца с анатомическими изменениями клапанов или отверстий, при склеротических процессах в эндо-миокарде. Не связанные с поражением створок клапанов или органическими изменениями эндо-миокарда Выслушивается между 1 и ІІ тоном Выслушивается во время большой паузы между ІІ и 1 тоном.

4.2 Теоретические вопросы к занятию

1. Что позволяет определить перкусия сердца? Методики перкусии сердца у детей?
2. Основные правила проведения перкусии сердца у детей?
3. Нормальные границы относительной сердечной тупости в зависимости от возраста?
4. От чего зависят изменения абсолютных границ сердца?
5. Основные причины смещения относительных границ сердца налево?
6. Кардиальные и экстракардиальные причины смещения правой границы относительной сердечной тупости наружу?
7. При каких заболеваниях относительные границы сердца смещаются во все стороны?
8. Места и порядок выслушивания сердца у детей?
9. Характеристика 1 и ІІ тонов сердца, вековые особенности у детей?
10. Механизм образования и причины раздвоения и расщепления тонов, ІІІ тон?
11. Основные причины усиления тонов сердца?
12. Кардиальные и экстракардиальные факторы ослабления тонов сердца?
13. Шумы сердца: отличия органических и функциональных шумов; шум трения перикарда?
14. Классификация шумов в зависимости от фазы сердечного цикла? При какой патологии выслушиваются?
15. Какие функциональные шумы встречаются у детей?

4.3 Практическая работа (задание), которая выполняется на занятии

Работая с муляжами, а затем – в стационарных отделениях, студенты должны: 1)овладеть методиками перкусии и аускультации сердца; 2) усвоить возрастные особенности физикального обследования ССС у детей; 3) уметь интерпретировать полученные данные; 4) выполнять практические задания (проводить перкусию и аускультацию сердца у детей без патологии ССС и у больных детей), 5) решать ситуационные задачи.

5. Организация содержания учебного материала.

Перкус и я сердца позволяет определить его размеры, конфигурацию и положение. Перкусию проводят в вертикальном (тогда размеры сердечной тупости на 10-15 % меньше) и горизонтальном положении.

Размеры и конфигурацию сердца у детей определяют с помощью непосредственной перкусии. Опосредованную используют у подростков и у детей с развитой мускулатурой и подкожной клетчаткой.

Основные правила при проведении перкусии ї сердца :

1) относительные границы сердца определяют тихой перкусией, абсолютные – тишайшей;

2) проводят перкусию вдоль межреберий, в направлении от легких к сердцу (от ясного легочного звука к притупленному или тупому), палец двигается параллельно границе сердца, которую нужно определить;

3) относительную границу сердца определяют по внешнему краю пальца, абсолютную – по внутреннему;

4) для определения левой границы относительной сердечной тупости перкусию проводят в орто-сагитальной плоскости;

5) перкусию сердца проводят в определенной последовательности.

Последовательность перкусии сердца : определение высоты стояния диафрагмы; на одно ребро выше (4-ое межреберье) определяют правую границу; потом – верхнюю границу; пальпаторно находят верхушечный толчок и по этому межреберью (или по 4-5-у межреберью) определяют левую границу сердца.

Относительные и абсолютные границы сердца у детей разного возраста при проекции на переднюю стенку грудной клетки

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ГРАНИЦА

Возраст	Верхняя граница сердца	Правая граница сердца	Левая граница сердца
0-2 г.	ІІ ребро ІІ межреберье. Верхний край ІІІ ребра Нижний край ІІІ ребра или ІІІ межреберья	На 2 см кнаружи от правой грудинной линии На 1 см кнаружи от правой грудинной линии На 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии На правой грудинной линии	На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии На линии или на 0.5 см вовнутрь от левой среднеключичной линии

АБСОЛЮТНАЯ ГРАНИЦА

Абсолютные границы сердца зависят от состояния легких, высоты стояния диафрагмы, размеров сердца. Уменьшение площади абсолютной тупости сердца бывает при эмфиземе легких, пневмотораксе, низком стоянии диафрагмы, энтероптозе и т.п. Увеличение размеров абсолютной тупости наблюдается при метеоризме, асците, склерозе передних краев легких, опухолях органов средостения.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ГРАНИЦ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Направление смещения границы сердца	Кардиальные причины	Экстракардиальные причины
Направо (верхняя полая вена и правое предсердие) Налево (дуга аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия и часть левого желудочка) Во все стороны	Гипертрофия или дилятация правых отделов сердца (недостаточность трехстворчатого клапана, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, с-м Эйзенмейгера Гипертрофия или дилятация левого желудочка (стеноз аорты, коарктация аорты, открытый артериальный проток, недостаточность митрального клапана, кардит); смещение левого желудочка за счет увеличения правого желудочка (стеноз легочной артерии, т. Фалло) Гипертрофия левого предсердия (стеноз митрального клапана, ДМПП) Гипертрофия или дилятация обоих желудочков (стеноз и недостаточность митрального клапана), кардит, кардиомиопатия, фиброэластоз, экссудативный плеврит	Левостор. ексуд.плеврит или пневмоторакс, легочное сердце (хр.пневмония, брон-хоэктазы, с-м Хаммена-Рича, бронхиальная астма, коклюш Правостор. экссудативный плеврит или пневмоторакс, гликогеноз ІІ типу, гипертензия, сепсис, инфекционные болезни Гипертиреоз, гипотиреоз, амилоидоз миокарда

Выслушивание и анализ шумовых явлений сердца во время систолы и диастолы во многих случаях позволяет уточнить диагноз заболевания.

Аускультацию сердца проводят в вертикальном, горизонтальном положении и на левой стороне во время спокойного дыхания, при задержке дыхания и после незначительной физической нагрузки (у детей старшего возраста).

Последовательность выслушивания клапанов сердца (в местах наилучшего проведения звуковых явлений из определенного клапана) обусловлена частотой их поражения:

1. Участок верхушки (митральный клапан).
2. ІІ межреберье возле правого края грудины (клапаны аорты)
3. ІІ межреберье возле левого края грудины (клапаны легочной артерии).
4. Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, правее средней грудинной линии (трехстворчатый клапан).
5. Точка Боткина- Наунина- Эрба – ІІІ-ІY межреберье возле левого края грудины (все клапаны сердца).

Для выявления ведущих звуковых явлений необходимо выслушать подмышечные, подключичные и епигастральную области, а также спину.

Последовательность определения аускультативной картины сердца:

1) идентифицировать 1 и ІІ тона сердца, определить наличие дополнительных тонов (раздвоение, расщепление), дать характеристику тонам в разных точках (громкость, тембр, акценты);

2) оценить ритм деятельности сердца;

3) определить наличие шумов, охарактеризовать их (эпицентр выслушивания, фаза возникновения, интенсивность, тембр и т.п.).

Характеристика тонов сердца

1 тон	ІІ тон
Совпадает с пульсовым и верхушечным толчком Возникает после длительной паузы во время систолы Образуется в результате закрытия митрального и трехстворчатого клапанов и открытия клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент), а также в результате сокращения желудочков (мускульный компонент) Более громкий на верхушке сердца	Возникает в начале диастолы, после короткой паузы Образуется в результате закрытия клапанов аорты и легочной артерии и открытия митрального и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент) Более громкий на основе сердца Короткий

Возрастные особенности тонов сердца

У новорожденных и детей первых месяцев жизни наблюдается эмбриокардия (паузы между тонами одинаковы), тоны сердца пониженной громкости в результате недостаточной структурной дифференциации миокарда. У детей 1,5 – 2-летнего возраста тоны становятся громкими и в дальнейшем они более громкие, чем у взрослых, что обусловлено тонкой грудной клеткой у детей. В результате низкого артериального давления и относительно широкого отверстия сосудов, у детей грудного возраста 1 тон преобладает и на верхушке, и на основе сердца. В возрасте 1-1,5 лет тоны одинаковой звучности на основе сердца, а с 2,5-3 лет ІІ тон преобладает на основе, но 1 тон на верхушке, как и у взрослых. С 2 до 12 лет у детей наблюдается гипертензия малого круга кровообращения и близкое расположение легочной артерии к грудной клетке, что обусловливает акцент ІІ тона на легочной артерии. Иногда у детей можно выслушать очень слабый лабильный ІІІ тон, который возникает в результате повышения внутрижелудочкового давления, быстрого напряжения и расширения стенок желудочков током крови, которая проникает из предсердий в начале диастолы.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ УСИЛЕНИЯ И ОСЛАБЛЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Изменения тонов	Кардиальные причины	Экстракардиальные причины
Усиление обоих тонов Усиление 1 тона на верхушке Акцент ІІ тона на аорте Акцент ІІ тону на легочной артерии	Гипертрофия левого желудочка Стеноз митрального клапана, блокада сердца, экстрасистолия, мигающая аритмия Гипертрофия левого желудочка, гипертензия большого круга кровообращения Гипертензия малого круга кровообращения (митральный стеноз, с-м Эйзенмейгера, ДМПП и ДМЖП)	Психоэмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, гипертермия, тиреотоксикоз, пневмосклероз Гипертензия при гломерулонефрите, нефросклерозе и эндокринных заболеваниях, ВСД Легочная гипертензия, эмфизема легких, пневмония, ексуд.плеврит, туберкулез, деформация грудной клетки
Ослабление обоих тонов Ослабление 1 тона на верхушке Ослабление ІІ т. на аорте Ослабление ІІ т.на легоч-ной артерии	Миокардити, острая ССН, декомпенсированные врожденые и приобретеные клапанные пороки сердца, миокардиодистрофия, экссудативный перикардит Недостаточность митрального кла-пана, недостаточность клапанов аорты, миокардиты, миокардиодистрофия. Недостаточность или стеноз клапанов аорты Недостаточность или стеноз клапанов легочной артерии (изолированный, тетрада Фалло и другие)	Особенности ССС первых месяцев жизни, толстый подкожножировой слой, анемия, эмфизема легких, левосторонний экссудативный плеврит, микседема

При блокаде атриовентрикулярного узла, одной из ножек пучка Гиса, миокардите, миокардиосклерозе, врожденных пороках сердца и проч. может возникать расщепление или раздвоение сердечных тонов в результате неодновременного сокращения правого и левого желудочков и несинхронного закрытия клапанов.

Большое значение для диагностики поражения сердца у детей имеет определение наличия шумов, отношения шума к фазе сердечного цикла, выяснение свойств, характера, интенсивности, длительности, локализации наилучшего выслушивания и направления иррадиации.

Внутрисердечные (эндокардиальные) Внесердечные (экстракардиальные)

1) органические (приобретенные или врож- — шум трения перикарда (усиливается

Денные) -поражение сердца с анатомическими при нажатии стетоскопом и в опыте

изменениями клапанов или отверстий): гром- Вальсальви, ослабляется в

кие, постоянные, длительные, проводятся лежачем положении, выслушивается

за пределы сердца, усиливаются при локально, не в местах аускультации

изменении положения или нагрузке; клапанов,не отвечает систоле и диас-

— плевроперикардиальный шум ;

— кардиопульмональный шум

2) функциональные (без поражения створок

клапанов, органических изменений эндо- и

миокарда): мягкие, дующие, тихие или

умеренно громкие, не проводятся за

границы сердца, очень лабильные, ослабе-

вают при изменении положения и при

нагрузке, всегда систолические.

Шумы в зависимости от их возникновения в определенную фазу сердечного цикла

Систолические Диастолические

— протосистолический (связанный с 1 тоном, — протодиастолический (начинается

занимает 1/2 — 1/3 часть систолы); одновременно со ІІ тоном);

— мезосистолический (отделенный от 1 тона, — мезодиастолический (возникает через занимает ½-1/3 систолы, не достигает ІІ тона); определенный промежуток времени

— телесистолический (занимает вторую половину после ІІ тона, не достигает 1 тона);

систолы и присоединяется ко ІІ тону); -пресистолический(в конце диастолы,

лу,но не достигает ни 1, ни ІІ тонов); -диастолический с предсистолическим

— пансистолический (занимает всю систолу и усилением (соединение мезадиасто-

сливается с тонами) лического и пресистолического шу-

Систолические органические шумы могут быть шумами регургитации (митральная недостаточность, ДМЖП и т.п.) и шумами изгнания (аортальный или пульмональный стеноз) и выслушиваться при следующих пороках:

— недостаточности митрального клапана (дующий, может быть пансистолическим, эпицентр – на верхушке, проводится на основу сердца, в левую аксилярную область, под угол левой лопатки);

— недостаточности трехстворчатого клапана (может проводиться справа и вверх);

— стенозе устья аорты (грубый, выслушивается над всей областью сердца, в яремной ямке и на спине);

— стенозе устья легочной артерии (ІІ межреб. слева, перед ослабленным ІІ тоном);

— дефекте межжелудочковой перегородки (грубый, длительный, самый громкий на грудине, проводится в левую межлопаточную область и на сосуды шеи);

— стенозе устья аорты.

При открытом артериальном протоке в ІІ-ІІІ межреберье слева от грудины

выслушивается громкий систоло-диастолический шум, который проводится на сонные и подключичные артерии и межлопаточную область. Поздний систолический шум, который усиливается в вертикальном положении, вместе со щелчком можно выслушать при пролапсе митрального клапана.

Диастолические органические шумы можно выслушать при:

— митральном стенозе (с предсистолическим усилением, лучше выслушивается в

положении ребенка на правой стороне);

— стенозе трехстворчатого отверстия (короткий пресистолический шум, который усиливается при вдохе и лучше выслушивается в положении на правой стороне;

— недостаточности клапанов аорты (нежный тихий протодиастолический шум с эпицентром во ІІ-ІІІ межреб. справа от грудины;

— недостаточности клапанов легочной артерии (ІІ межреб, справа от грудины).

Функциональные шумы возникают при лихорадке, анемии, нервном возбуждении, ускоренном кровообращении, снижении тонуса папиллярных мышц или миокарда (шум мышечного происхождения), при нейровегетативной дисфункции, неравномерном росте разных отделов сердца (шумы формирования сердца).

Функциональные шумы выслушиваются почти у половины детей в возрасте от 2 до 14 лет; их можно классифицировать следующим образом:

1) классический систолический вибрационный шум Стилла — локализуется ближе к верхушке 2-3 степени интенсивности (максимальная интенсивность – 6), присущий детям 3-6 лет;

2) систолический шум выбросов в легочной артерии – среднесистолический, 1-3/6, выслушивается в ІІ-ІІІ межреб. возле левого края грудины, у детей 8-14 лет;

3) систолический шум пульмонального кровообращения у новорожденных, 1-2/6, исчезает до 6-тимесячного возраста;

4) удлиненный шейный шум – 1-3/6, выслушивается у детей 3-6 лет в правой или левой над- или подключичной области;

5) систолический каротидный шум – в любом возрасте, 2-3/6.

Материалы для самоконтроля.

Тесты для самоконтроля.

1. Верхняя граница относительной сердечной тупости у 3-летнего ребенка находится:

А. 1 межреберье.

В. ІІ межреберье.

С. ІІ ребро.

D. Верхний край ІІІ ребра.

Е. Нижний край ІІІ ребра.

1. Левая граница относительной сердечной тупости у 5-летнего ребенка определяется:

А. На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

В. На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

С. На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Е. На линии или на 0,5 см вовнутрь от левой среднеключичной линии.

1. Правая граница относительной сердечной тупости у 13-летнего ребенка определяется:

А. На 2 см кнаружи от правой грудинной линии.

В. На 1 см кнаружи от правой грудинной линии.

С. На 1,5 см кнаружи от правой грудинной линии

D. На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Е. На правой грудинной линии.

4. Смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи может быть связано с:

В. Гипертензией.

С. Гіпертрофией правого предсердия.

D. Дилатацией левого желудочка.

Е. Гипертрофией левого предсердия.

1. Смещение границы относительной тупости сердца вверх может быть связано с:

А. Левосторонним пневмотораксом.

В. Гипертрофией левого предсердия.

С. Гипертрофией правого предсердия.

D. Дилатацией правого предсердия.

Е. Гипертрофией левого желудочка.

1. Смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи может быть связано с:

А. Правосторонним экссудативным плевритом.

В. Дефектом межпредсердной перегородки.

С. Недостаточностью митрального клапана.

D. Стенозом аорты.

Е. Неревматическим кардитом.

7. Смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи может быть связано с:

А. Левосторонним экссудативным плевритом.

В. Бронхиальной астмой.

С. Хронической пневмонией.

Д. Недостаточностью трухстворчатого клапана.

Е. Недостаточностью митрального клапана.

8. У детей второго года жизни тоны сердца:

А. Громче, чем у взрослых.

В. Ослабленные.

С. Одинаковой громкости на основании сердца.

D. Акцент ІІ тона над легочной артерией.

Е. ІІ тон преобладает над 1 тоном на верхушке сердца.

9. Усиление обоих тонов сердца наблюдается при:

А. Миокардитах.

В. Гипертрофии левого желудочка.

С. Острой сердечной недостаточности.

D. Эмфиземе легких.

Е. Стенозе митрального отверстия.

10. Функциональные шумы обусловлены:

А. Деформацией створок клапанов.

В. Снижением тонуса миокарда.

С. Укорочением сухожильных хорд.

D. Органическими изменениями эндокарда.

Е. Склерозом миокарда.

11. Органические шумы характеризуются:

А. Громкостью.

В. Лабильностью.

С. Не проводятся за пределы сердца.

D. Усиливаются при изменении положения или физической нагрузке.

Е. Изменяются при дыхании.

12. Систолический органический шум выслушивается при:

А. Митральном стенозе.

В. Стенозе трехстворчатого отверстия.

С. Недостаточности трехстворчатого клапана.

D. Недостаточности клапанов аорты.

Е. Недостаточности клапанов легочной артерии.

Эталоны ответов.

1-В, 2-В, 3- Е, 4- Е, 5-С, 6-В, 7- Е, 8-С, 9-В, 10-В, 11-А, 12- С.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. У годовалого ребенка с жалобами на повторные бронхиты было обнаружено: бледность кожных покровов, ослабленный верхушечный толчок; правая граница относительной сердечной тупости определялась на 3 см кнаружи от правой грудинной линии, левая – на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – на ІІ ребре. После обследования был диагностирован порок сердца – дефект межпредсердной перегородки.

Какую аускультативную картину сердца вероятнее всего услышать у этого ребенка?

Дайте оценку размерам отделов сердца.

2. Мать 8– месячного ребенка жалуется на частые респираторные заболевания и периодический кашель у ребенка. Объективно: отмечена бледность кожи, признаки гипотрофии, выраженный разлитой верхушечный толчок, перкуторно – смещение левой границы относительной сердечной тупости. После обследования диагностирован открытый артериальный проток.

Какая аускультативная картина сердца, чем обусловлена?

3. Мальчик 13 лет жалуется на одышку, сердцебиение, периодический кашель. При обследовании наблюдается цианоз слизистых оболочек, верхняя граница относительной сердечной тупости – верхний край ІІІ ребра, при аускультации – резкий короткий усиленный (хлопающий) 1 тон на верхушке сердца и диастолический с предсистолическим усилением шум.

Какому пороку сердца отвечает такая клиническая картина?

4. У 5-летнего ребенка диагностирован пролапс митрального клапана с незначительной регургитацией.

Какой аускультативный феномен можно услышать вместе с поздним систолическим шумом? Назовите границы относительной сердечной тупости у этого ребенка.

5. У 10-летнего ребенка отмечается одышка; ЧСС – 98 в мин.; ослабленный верхушечный толчок; при аускультации сердца – ослабление тонов; шум, который слышен локально, и в систолу, и в диастолу, усиливается при нажатии стетоскопа, наклоне туловища вперед; кашель, уменьшающийся в лежачем положении.

Назовите этот шум. При каком заболевании бывает?

1. Усиленный 1 тон в месте проекции трехстворчатого клапана, стойкое расщепление ІІ тона над легочной артерией. Систолический шум с эпицентром во ІІ-ІІІ межреб. слева от грудины.

Правая граница относительной сердечной тупости смещена за счет правого предсердия, левая – из-за сдвига влево увеличенного правого желудочка.

1. Акцент и расщепление ІІ тона над легочной артерией (обусловлено ростом давления в малом круге кровообращения), систоло-диастолический шум во ІІ межреб. слева от грудины (появляется при росте разницы давления между большим и малым кругом кровообращения, когда сброс крови происходит и в систолу, и в диастолу).
2. Митральному стенозу.
3. Поздне- или среднесистолическое щелкание. Границы отвечают норме: правая – на 1см кнаружи от правой грудинной линии, верхняя – ІІ межреб., левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
4. Шум трения перикарда. Перикардиту.

1. Основная:

1) А.В.Мазурин, И.М.Воронцов. Пропедевтика детских болезней.-М. «Медицина»1985;

2) Капитан Т. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: Учебник для студентов высших учебных заведений – Винница: 2006;

1. Дополнительная:

Н.П.Шабалов. Детские болезни. Питер, 2002, Т.2.

Закладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбриональной фазы, первое сокращение сердца - на 4-й неделе; прослушивание сердечных тонов через брюшную стенку матери возможно с IV месяца беременности.

Внутриутробное кровообращение. Обогащенная кислородом кровь поступает из плаценты через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену и смешивается там с венозной кровью, оттекающей от нижних конечностей. Большая часть этой смешанной крови благодаря специальной заслонке нижней полой вены (евстахиева заслонка) в правом предсердии направляется через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек, а оттуда в аорту и через подключичные артерии к мозгу и верхним конечностям.

Венозная кровь из верхней половины тела направляется в правый желудочек, затем через легочную артерию и артериальный проток - в нисходящую аорту. Таким образом, мозг и печень получают наиболее, а нижние конечности - наименее богатую кислородом кровь. После рождения ребенка венозный проток и пупочные сосуды запустевают, зарастают к концу 2-й недели жизни и превращаются соответственно в круглую связку печени и гепатоумбиликальные связки. Артериальный проток, а вслед за ним и овальное окно закрываются на 6-8-й неделе, а иногда на 3-4-м месяце жизни.

Сердце.

У новорожденного относительно велико и составляет приблизительно 0,8% от массы тела (к 3 годам и во все последующие периоды - около 0,5%). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет - все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Толщина стенок и масса левого желудочка также больше, чем правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут быстрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Расположение сердца меняется с возрастом: до 2-3 лет оно лежит горизонтально на приподнятой диафрагме, причем к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок. К 3-4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вил очковой железы сердце принимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудочковая перегородка, сердечный толчок формирует преимущественно левый желудочек.

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет - по смешанному, после 6 лет - по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.

Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Формирование склероза в раннем возрасте - редкость, инфаркт миокарда - казуистика.

Миокард у новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерченности, содержат большое количество ядер. Соединительная и эластическая ткань не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и дифференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в 1,5 раза, появляется поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В последующем продолжаются медленная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет, но заканчивается к 14-15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия.

Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3--4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни."Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные «ва-гусные импульсы» - резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями. Рефлекторные воздействия осуществляются интерорецепторами как самого сердца, так и других внутренних органов, что меняет частоту ритма под воздействием различных физиологических факторов и регулируется ЦНС. Такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тоничность, осуществляются аналогично таковым у взрослых.

Сосуды.

Просвет их у детей раннего возраста относительно широк, причем артерии по ширине равны венам. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий и вен неравномерен и не соответствует росту сердца. Так, окружность аорты к 15 годам увеличивается в 3 раза, а объем сердца - в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к 15 годам они в 2 раза шире артерий. Гистологическая структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна и субэндотелиальный слой. До 5-летнего возраста более интенсивно растет мышечный слой, в 5-8 лет - равномерно все оболочки, в 8-12 лет дифференцируются соединительнотканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых.

Капилляры. У детей капилляры хорошо развиты, широкие, число их 6-8 в линейном поле зрения (у взрослых &-10). Форма капилляров неправильная, они короткие извитые. У новорожденных хорошо выражены и расположены поверхностно субпапиллярные венозные сплетения. С возрастом они располагаются глубже, петли капилляров удлиняются, принимают шпилькообразную форму. Проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых.

К числу функциональных особенностей органов кровообращения у детей относятся следующие: 1) высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано как с относительно большей его массой и лучшим кровоснабжением, так и отсутствием хронических инфекций, интоксикаций и вредностей; 2) физиологическая тахикардия, обусловленная, в одной стороны, малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, с другой - свойственной детям раннего возраста симпатикотонией; 3) низкое артериальное давление из-за малого объема крови, поступающей с каждым сердечным сокращением, и низкого периферического сосудистого сопротивления вследствие большей ширины и эластичности артерий; 4) возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, отдельных его частей и сосудов, особенностями иннервации и нейроэндокринной (в пубертатном периоде) регуляции.
Методика исследования. При оценке состояния органов кровообращения используются жалобы, расспрос (матери и ребенка старшего возраста) и объективные методы - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, подсчет пульса и измерение артериального давления, инструментально-графические методы исследования.

Жалобы. Дети редко предъявляют жалобы, обычно лишь при тяжелом общем состоянии. Наиболее часто отмечаются одышка при движении или в покое, свидетельствующая о наличии сердечной недостаточности, общая слабость, утомляемость, сердцебиения, в пубертатном возрасте (при вегетативной дистонии) - боли в области сердца.

Расспрос. Относительно мало информативен, так как мать обычно обращает внимание лишь на очень выраженные изменения. Однако с помощью матери необходимо уточнить генетический и акушерский анамнез, получить сведения о течении беременности и заболеваниях матери в это время, особенностях развития и поведения ребенка, перенесенных им заболеваниях и их связи со временем появления одышки, сердцебиений, цианоза, отеков и других клинических симптомов.

Осмотр (общий, области сердца и крупных сосудов). При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи (цианоз, бледность), видимая пульсация шейных сосудов, эпигастрия, верхушки (верхушечный) и всей области сердца (сердечный толчок), деформации грудной клетки и пальцев, выраженные отеки.

Цианоз может быть общим и местным (губ, ушей, щек, слизистых оболочек, дистальных отделов конечностей) и наблюдается чаще у детей с врожденными «синими» пороками сердца, особенно при ходьбе и беге, а также декомпенсированных приобретенных пороках, тяжелых миокардитах, заболеваниях легких.

Бледность с сероватым или слабо-желтушным оттенком может быть при ревматизме, с коричневатым (цвета кофе с молоком) - при затяжном бактериальном эндокардите.

Пульсация области верхушки сердца может указывать на врожденный порок или приобретенное поражение клапанов аорты и гипертрофию желудочков. При здоровом сердце пульсация этой области может наблюдаться при неврастении, в период полового созревания и при анемии.
Пульсация шейных сосудов и подложечной области связана чаще с поражением аортальных клапанов (недостаточность) или правого желудочка с его гипертрофией и застойными явлениями в крупных венах.

При гипертрофии миокарда, сопровождающей врожденные и приобретенные в раннем детстве пороки сердца, нередко образуется сердечный горб. Облитерация перикарда и сращение его с передне грудной стенкой могут быть причиной западения сердечной области и «отрицательного» сердечного толчка. Длительно существующая гипоксемия формирует пальцы в виде барабанных палочек у детей с врожденными и приобретенными пороками и кардиопатиями.

Отеки ног, брюшной стенки, выбухание пупка вследствие асцита наблюдаются редко и лишь при тяжелой сердечной недостаточности.
Пальпация. Проводится параллельно с осмотром и позволяет обнаружить систолическое и диастолическое дрожание, уточнить характер и расположение верхушечного сердечного толчка, пульсацию межреберий, пастозность голеней.

При пальпации ладонью всей области сердца можно ощутить «кошачье мурлыканье» - диастолическое дрожание при сужении митрального клапана и незакрытом артериальном протоке или более грубое систолическое дрожание при врожденном стенозе клапанов аорты и высоком дефекте межжелудочковой перегородки.

Верхушечный толчок у здоровых детей до 2 лет пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, в 5-7 лет - в пятом межреберье по сосковой линии, после 7 лет - кнутри от нее и имеет площадь не более 1 см2. Он может быть ослаблен при расположении верхушки за ребрами или усилен при возбуждении ребенка и физической работе. Перемена положения может изменить расположение толчка. Сердечный толчок в норме не определяется.

Усиление толчка свидетельствует о гипертрофии или пороке сердца, расширение и ослабление - о текущем миокардите, экссудативном перикардите, сердечной декомпенсации, коллапсе, эмфиземе, ожирении. Смещение толчка вправо возможно при изменении положения средостения вследствие левосторонних экссудативного плеврита, пневмоторакса, опухоли или эхинококка легкого, а также ателектаза и фиброза правого легкого. Смещение вниз говорит о гипертрофии и дилатации левого желудочка, вверх - о перикардите или о высоком стоянии диафрагмы (при метеоризме, асците и т ц.).
Пастозность голеней свидетельствует о начальных стадиях сердечной декомпенсации и определяется так же, как у взрослых, надавливанием на переднюю поверхность большеберцовой кости.

Перкуссия. Этот метод исследования имеет свои особенности. Выстукивание должно быть слабым, производиться пальцем по пальцу от легкого к сердцу по линиям, параллельным всем его границам, обязательно при разных положениях тела ребенка. Границы сердца у детей сравниваются с возрастными нормами по группам.

После 12 лет границы относительной тупости такие же, как у взрослых. Уменьшение границ сердца наблюдается при шоковых состояниях и уменьшении объема циркулирующей крови, эмфиземе легких любого происхождения, тотальном левостороннем пневмотораксе, расположенной слева диафрагмальной грыже. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии и расширении полостей сердца, пороках врожденных и приобретенных, субэндокардиальном фиброзластозе, перикардитах, деформациях грудной клетки, гипертензии малого круга кровообращения.

Имеет значение и форма сердца, определяемая перкуторно: митральная конфигурация при стенозе двустворчатого клапана, «башмачок» с резко подчеркнутой талией - при тетраде Фалло и аортальной недостаточности, треугольная - при перикардите.

Перемена положения больного может изменить границы сердца, что особенно отчетливо видно при гипотонии миокарда: в горизонтальном положении на спине границы обычно максимально широкие, сидя и стоя - уменьшаются.

Аускультация. Проводится также в разных положениях больного, так как наблюдающиеся при этом изменения характера тонов и шумов нередко имеют диагностическое значение. Желательно использование стетоскопа или маленького по диаметру фонендоскопа без мембраны. Не следует чрезмерно надавливать стетоскопом на грудную клетку, так как это ослабляет звучность сердечных тонов и причиняет ребенку боль.

Имеются особенности и в аускульта-тивной картине звуков сердца здорового ребенка: большая, чем у взрослых, звучность тонов над всей сердечной областью (после 2 лет); хорошо слышный II тон на верхушке, после 2 лет - небольшой его акцент и иногда непостоянное расщепление над легочной артерией; акцент II тона над аортой при выслушивании ребенка в холодном помещении; нередко выслушивается и III тон. У новорожденных до двухнедельного возраста на фоне физиологической тахикардии определяется эмбриокардия (равенство пауз между I и II, II и I тонами). Тоны, особенно I, у детей до 2 лет несколько ослаблены. После 2-3 лет, вплоть до пубертатного возраста, более чем у половины детей выслушиваются функциональные шумы.
При функционально полноценном миокарде усиление тонов сопровождает физическое и психическое возбуждение, повышение температуры тела, анемию, тиреотоксикоз, уплотнение прилежащих частей легкого, гипертонию.

Первый тон усиливается до хлопающего на верхушке сердца или над проекцией митрального клапана при сужении последнего. Акцент II тона на аорте определяется повышенной работой левого желудочка при гипертонии любого происхождения. Акцент II тона на легочной артерии возникает при работоспособном правом желудочке и повышении давления в малом круге кровообращения при острой и хронической пневмонии, эмфиземе, коклюше, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, незакрытом артериальном протоке, недостаточности и стенозе митрального клапана и др.
Ослабление (приглушение) тонов наблюдается при нарушениях сердечной деятельности, связанных с диффузным поражением миокарда, экссудативным перикардитом, врожденными пороками. Возможны и внесердечные причины снижения звучности тонов: эмфизема, ожирение, отек и индурация передней стенки грудной клетки при склеродермии. Изолированное ослабление I тона наблюдается при остром миокардите, недостаточности митрального клапана, стенозе аорты.

Непостоянное, связанное с фазами дыхания расщепление и раздвоение тонов может наблюдаться у здоровых детей в силу физиологического асинхронизма работы желудочков. Постоянное выраженное патологическое расщепление и раздвоение свидетельствуют или о резкой гипертрофии одного из желудочков или блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса).

Аритмии (за исключением синусовой и дыхательной) встречаются у детей реже, чем у взрослых. Относительно часто наблюдаются при инфекционно-аллергическом миокардите. Наличие ритма галопа (пресистолического и протодиастолического), эмбриокардии (после двухнедельного возраста), маятникообразного и трехчленного ритмов всегда указывает на серьезную патологию миокарда (гипертрофия, склероз, интерстициальный миокардит).
Шумы в сердце у здоровых детей до 2 лет выслушиваются редко. У старших, особенно в пубертатном периоде, часто определяются неорганические, функциональные шумы, обычно систолические. Они могут быть следствием нарушений иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хор-дального аппарата, сдавления крупных сосудов, изменений направления тока крови и ее состава (гидремия) и др. Для функциональных шумов характерны: 1) непостоянство, изменчивость по продолжительности (чаще короткие), силе и тембру, локализации (определяются обычно на основании сердца и на крупных сосудах); 2) зависимость от положения тела (лучше выслушиваются лежа), фаз дыхания (исчезают или резко ослабевают на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр).

Органические систолические шумы связаны с морфологическими изменениями клапанов и крупных сосудов, неправильным их расположением, наличием лишних отверстий и грубыми воспалительными или склеротическими изменениями миокарда. Они характеризуются постоянством, продолжительностью, грубым или «дующим» тембром, локализацией в определенных точках, проводимостью по току крови (например, к верхушке при недостаточности митрального клапана из-за регургитации крови), частым сочетанием с диастолическими шумами, практически всегда имеющими «органическое» происхождение. Эти шумы не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характера.

Пролабирование митрального клапана выслушивается как единичный щелчок после I тона или как серия щелчков в систоле, нередко сопровождаемых поздним довольно грубым систолическим шумом.

Перикардиальные шумы выслушиваются у детей крайне редко, обычно на ограниченном участке по передней поверхности сердца, напоминают царапанье или хруст снега, усиливаются при наклоне туловища вперед, надавливании фонендоскопом на грудную клетку, не связаны с фазами сердечного цикла и дыханием, не проводятся на другие точки.

В ряде случаев определяются шумы внесердечного происхождения (в крупных сосудах, плевроперикардиальные и др.). Окончательное решение о характере и происхождении шума можно принять лишь после фонокардиографического и ультразвукового исследования сердца.
Клиническое исследование сосудов. Включает подсчет и характеристику пульса (на височной артерии у самых маленьких и на лучевой - у более старших) и измерение артериального давления. Подсчет и оценку пульса желательно проводить одновременно с исследованием дыхания в самом начале осмотра, при спокойном состоянии больного (или во сне), так как при возбуждении, плаче, движении, приеме пищи меняется частота ритма.
Средняя частота пульса зависит от возраста ребенка.

У детей всех возрастных групп на 3,5-4 сердечных сокращения приходится одно дыхательное движение. У здоровых детей пульс ритмичный или определяется умеренная дыхательная аритмия при среднем наполнении пульса. Учащение пульса у здоровых детей может наблюдаться при возбуждении, мышечной работе, повышении температуры тела (на каждый 1°С на 15-20 ударов), при острых инфекционных заболеваниях.
Тахикардия возникает при скарлатине и других детских инфекциях, гипертиреозе, диффузных болезнях соединительной ткани, сердечной и дыхательной недостаточности.

Слабый и частый пульс указывает на падение сердечной деятельности и является прогностически неблагоприятным симптомом, особенно при сопутствующем цианозе, похолодании конечностей, ослаблении тонов сердца, увеличении печени (при тяжелых токсических шоковых состояниях, при дифтерии, дизентерии, пневмонии).

Напряженный усиленный пульс чаще всего наблюдается при усиленной работе левого желудочка и преодолении им сопротивления оттоку крови (при физической нагрузке, гипертонии, спазме мелких артерий и капилляров при нефрите).

Замедление пульса бывает у здоровых детей во сне в связи с преобладающим влиянием блуждающего нерва, а также при туберкулезном менингите, перитоните, брюшном тифе, в периоде реконвалесценции после скарлатины и кори.

Измерение артериального давления. Проводится, как и у взрослых, по методу Короткова, желательно с применением специальных детских манжеток разных размеров (до 2 лет - 2-4 см, для 3-6 лет - 6-8 см, для школьников -10-12 см). Нормальные показатели рассчитывают в миллиметрах ртутного столба, исходя из возраста больного, с использованием формулы В.И. Молчанова для максимального давления: 80.+ удвоенное число лет. Минимальное, как у взрослых, составляет V3-V2 максимального. У более крупных детей-акселератов за исходную цифру берут не 80, а 90 мм рт. ст.

У новорожденных и детей первого года жизни максимальное артериальное давление меньше 80. Повышение артериального давления может быть при нагрузке и волнении ребенка, но чаще является симптомом нефрита, узелкового периартериита, вегетодистонии пубертатного периода. Снижение артериального давления наблюдается при инфекционно-токсическом шоке и коллапсе, сывороточной болезни, тяжелом течении инфекционных заболеваний, сердечной недостаточности, миокардитах.

Лабораторно-инструментальные исследования. Наиболее широко используются электрофизиологические, ультразвуковые и рентгенологические методы. Основными, практически рутинными методами являются эхо-, электро-, фоно- и поликардиография с анализом фаз систолы желудочков, рентгенография грудной клетки в 3 проекциях и рентгенометрия, рентгено- и электрокимография, определение центральной и периферической гемодинамики тахиосциллографическим способом, реже - методом разведения красителя, реографии.

При необходимости используются электрорентгенография, векторкардиография, ангиокоронарография, флебография и определение венозного давления кровавыми и бескровными способами, тетраполярная реография, радиоизотопные методы исследования и т. д., т. е. практически все методы, принятые в терапевтической практике.

Общим для всех методик являются трудности в обследовании детей первых лет жизни, что иногда заставляет прибегать к сильнодействующим седативным средствам, применению специальных датчиков меньшего размера и фиксирующих устройств, использованию возрастных нормативов при расшифровке полученных кривых.

Диагностика – один из наиболее ответственных моментов в деятельности кардиолога. В последние десятилетия появилось много новых инструментальных и биохимических методов исследования. Поток информации велик, что требует использования математических, кибернетических и других приемов. Полученные показатели без сопоставления с клиническими не имеют самодовлеющего диагностического значения, т.е. главенствующими все же остаются личные ощущения врача при контакте с больным. Весь диагностический процесс можно условно разделить на сбор анамнеза (расспрос), осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, биохимические, инструментальные и рентгенологические методы исследования.

Объективное исследование сердечно-сосудистой системы у детей

Осмотр состоит из общего осмотра, осмотра области сердца и периферических сосудов. Осмотр начинают с оценки состояния больного ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), положения в постели (активное, вынужденное), окраски кожных покровов и слизистых оболочек, выявления отеков.

Осмотр начинают с лица и шеи больного. При осмотре шеи обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий – «пляски каротид», пульсацию и набухание яремных вен (при застое в малом круге кровообращения, при недостаточности трехстворчатого клапана, а также при некоторых ВПС). Незначительное набухание яремных вен в горизонтальном положении может наблюдаться у здоровых детей старшего возраста, при переводе ребенка в вертикальное положение, набухание вен исчезает.

Отеки у больного с заболеванием сердца являются характерным признаком недостаточности, главным образом правого желудочка. Отеки у больных с заболеванием сердца появляются в отличие от почечных отеков в наиболее отдаленных и низко расположенных местах: в начале в области лодыжек, на стопах, затем на голенях, бедрах, пояснице, половых органах, в полости плевры, живота, перикарде. Массивные распространенные отеки называются анасарка. Характерным является то, что сердечные отеки в отличие от почечных сочетаются с синюшной окраской кожных покровов.

Осмотр области сердца и периферических сосудов. При осмотре можно обнаружить деформацию грудной клетки в виде выпячивания в области сердца – «сердечный горб», реже выпячивание локализуется в области грудины или сбоку от нее и сопровождается пульсацией. Такое выпячивание области сердца наблюдается у больных приобретенными и ВПС, при выпотном перикардите.

Осмотр области сердца позволяет у здоровых детей с умеренно развитым подкожножировым слоем наблюдать верхушечный толчок. В зависимости от возраста верхушечный толчок может располагаться в норме в четвертом (до 2 лет) или в пятом (после 2 лет) межреберье на 1 – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии (до 7 лет) или по среднеключичной линии (после 7 лет). У детей с плохо развитым подкожно-жировым слоем верхушечный толчок хорошо виден глазом. Особое значение для диагностики приобретает смещение толчка кнаружи. Оно наблюдается при дилятации левого желудочка, особенно при аортальных пороках. В этих случаях верхушечный толчок смещается не только влево, но и вниз. Реже при осмотре области сердца видна выраженная разлитая пульсация – сердечный толчок. Он наблюдается при значительном расширении сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит непосредственно к грудной клетке.

При осмотре грудной клетки можно наблюдать расширение кожных вен в области рукоятки грудины и передней стенки грудной клетки, выраженную пульсацию в надчревной области (за счет сокращения расширенного и гипертрофированного правого желудочка или пульсации брюшной аорты).

При осмотре конечностей у больных с заболеванием сердца можно обнаружить изменение формы пальцев в виде «барабанных палочек», деформацию суставов, капиллярный пульс (ритмичное покраснение и побледнение ногтевого ложа при недостаточности клапанов аорты).

ПАЛЬПАЦИЯ . Пальпацию начинают с исследования пульса. Пульс проверяется на a.Radialis, a.Femoralis, a.Dorsalis pedis. Вначале проверяется синхронность пульса на a. Radialis одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка в расслабленном состоянии устанавливается на уровне сердца, врач охватывает правой рукой область лучезапястного сустава таким образом, чтобы большой палец его располагался на тыльной стороне предплечья исследуемого, а средним и указательным пальцами проводит пальпацию лучевой артерии.

Пульс на a.Femoralis исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на артерии dorsalis pedis определяется в горизонтальном положении. Кисть исследующего помещается у наружного края стопы ребенка, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами. У детей грудного возраста пульс можно определить также на a. Temporalis.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму. Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет ЧСС (по верхушечному толчку или аускультативно), явление, при котором наблюдается разница между ЧСС и числом ударов, носит название дефицита пульса.

ТАБЛИЦА

Частота пульса у детей разного возраста (Тур А.Ф. , 1967)

	Пульс (частота) в 1 мин	Возраст	Пульс (частота) в 1 мин
Новорож- денный

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, явление физиологическое для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, с которой необходимо сдавить артерию, чтобы исчезли пульсовые колебания. Различают пульс нормального напряжения, напряженный, твердый пульс –pulsus durus и мягкий пульс – pulsus mollis , указывающий на понижение тонуса сосудов.

Исследование наполнения пульса проводят двумя пальцами правой руки. Проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращается и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс – p.plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс –p.vacuus (наполнение менее обычного).

По скорости подьема и спуска пульсовой волны различают форму пульса (путем умеренного сдавливания артерии обоими пальцами). Если при пальпации пульса получаем ощущуение быстрого подьема и быстрого спада пульсовой волны, то такой пульс называется быстрым, скачущим. Если пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается, то такой пульс называют медленным, вялым. Различают также высокий пульс – p. Altus (характеризующийся быстрым хорошим наполнением и быстрым спадом пульсовой волны) и малый пульс - p. Parvus, для которого характерно медленное, слабое наполнение и медленный спад пульсовой волны. Они обычно встречаются с другими формами пульса. Например: celer et parvus (пульс быстро становится хорошего наполнения и затем наблюдается быстрый спад пульсовой волны), tardus et parvus (пульсовая волна медленно поднимается, достигает малого наполнения и затем медленно спадает).

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного толчка. Для этого исследующий кладет ладонь правой руки на грудную клетку ребенка так, чтобы основание ладони было обращено к левому краю грудины, а пальцы, прикрывали область верхушечного толчка. Верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила.

У здорового ребенка первых двух лет жизни верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье на 2 см. влево от срединно-ключичной линии; с 2 до 7 лет-в 5 межреберье на 1 см. влево от срединно-ключичной линии; после 7 лет-в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5 см. кнутри от нее. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 кв. см. Если площадь толчка больше 2 кв. см., его называют разлитым, если меньше 1 кв. см.- ограниченным. Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебаний в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

Смещение толчка в больную сторону отмечается при пульмофиброзе с явлениями сморщивания легкого, в противоположную сторону - при экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, пневмотораксе.

Высота величины верхушечного толчка определяется амплитудой колебаний межреберных промежутков. При усилении и ускорении сердцебиений, обширном прилегании поверхности сердца непосредственно к грудной клетке высота толчка увеличивается.

Величина верхушечного толчка явно слабеет (или толчок совсем не определяется) при перикардите, левостороннем экссудативном плеврите, ожирении. В подобных случаях говорят о низком верхушечном толчке. Верхушечный толчок может быть и отрицательным, когда во время систолы участок грудной клетки на месте толчка не выпячивается, а втягивается (симптом Макензи). Отрицательный верхушечный толчок характерен для слипчивого перикардита, при котором перикард сращивается с передней стенкой грудной клетки. Симптом Макензи сочетается иногда с видимым некоторым западением участка грудной клетки в области сердца.

При пальпации области сердца необходимо исследовать сердечный толчок. У здоровых детей сердечный толчок не определяется. При гипертрофии и дилятации правого желудочка появляется выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца и в надчревной области. Для определения симптома «кошачьего мурлыкания» (систолического или диастолического дрожания) необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Путем пальпации уточняется характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз-признак гипертрофии правого сердца; справа налево-увеличенной печени, сзади наперед-пульсация аорты.

Ощущение симптома «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца во время диастолы, чаще в конце, получило название пресистолического «кошачьего мурлыканья» и является характерным для митрального стеноза, во время систолы на аорте - для аортального стеноза, на легочной артерии - или незаращения Ботталова протока.

Сердечный толчок может быть разлитым, распространяться на грудину, подмышечную ямку, надчревную область. При врожденных пороках сердца длительное усиление сердечного толчка вызывает деформацию грудной клетки в области сердца. Однако не исключается и обратное - влияние врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки на локализацию и выраженность сердечного толчка.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.

Перкуссия сердца производится с целью определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. Перкуссию сердца принято проводить в вертикальном положении больного, с руками, опущенными вниз («по швам»); у тяжело больных и у детей раннего возраста можно ограничиться перкуссией в горизонтальном положении.

При этом необходимо помнить, что при перкуссии больного в вертикальном положении размеры сердечной тупости будут на 15 – 20 % меньше, чем в горизонтальном, вследствие более низкого стояния диафрагмы. Различают посредственную и непосредственную перкуссию. У детей раннего возраста пользуются непосредственной перкуссией. Палец-плессиметр при перкуссии сердца плотно прикладывают к грудной клетке и располагают параллельно ожидаемой границе, нанося перкуторный удар от ясного перкуторного звука по направлению к более тупому, т.е. идя от легких к сердцу. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра. Перкуссию сердца производят в следующем порядке: сначала перкутируют правую, затем левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Прежде чем производить перкуссию границ относительной тупости сердца косвенно определяют высоту стояния диафрагмы (на основании определения нижней границы легкого). Для этого палец – плессиметр ставят в третьем межреберье справа по срединно - ключичной линии параллельно ребрам и, направляясь вниз, определяют нижнюю границу легких, которая располагается в норме на уровне 6 ребра. Затем палец-плессиметр переносят на одно ребро и два межреберья выше (примерно в четвертое межреберье) и располагают параллельно искомой границе сердца. Нанося перкуторные удары средней силы перемещают палец-плессиметр по направлению к сердцу до изменения перкуторного звука, т.е. перехода ясного звука в притупление. Отметка границы сердечной тупости производится по наружному краю пальца-плессиметра.

Для определения левой границы относительной тупости сердца необходимо вначале найти верхушечный толчок, который образуется левым желудочком и совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Перкуссию начинают от средней подмышечной линии и перкутируют по межреберью, где был обнаружен верхушечный толчок, при этом палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и, идя по направлению к сердцу, наносят перкуторные звуки средней силы до тех пор, пока не произойдет переход ясного перкуторного звука в притупление. Для того, чтобы не захватить бокового профиля сердца применяют так называемую сагитальную или ортоперкуссию, удар наносят спереди назад (палец-плессиметр прижимается к грудной клетке боковой, а не ладонной поверхностью). Отметку левой границы относительной тупости сердца ставят также по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.

Определение верхней границы относительной тупости сердца проводится по парастернальной линии (в возрасте до 2-ух лет по левой срединно- ключичной линии), начиная от первого межреберья. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, опускаются вниз, передвигая палец-плессиметр последовательно по ребру и межреберью, нанося перкуторные удары средней силы. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

ПРАВАЯ ВЕРХНЯЯ ЛЕВАЯ

0 – 2 года 2 смкнаружи от l.sternalis 2 ребро 2 смкнаружи от

dextra l.medioclavicularis sinistra

2 – 7 лет 1 смкнаружи от l.sternalis 2 межреберье 1 смкнаружи от

dextra l. Medioclavicularis sinistra

7 –12 лет 0,5 смкнаружи от l.sternalis верхний край 3 0,5 смкнаружи от

dextra ребра l.medioclavicularis

или l.Medioclavicularis

12- 14 лет l.sternalis dextra 3 ребро l.medioclavicularis

Кнутри от нее

Определение абсолютной тупости сердца. Для перкуссии абсолютной тупости сердца существуют те же правила, что и для перкуссии относительной тупости сердца, только в отличие от последней для определения абсолютной тупости сердца должна применяться тихая или тишайшая перкуссия. Порядок перкуссии тот же: сначала перкутируют правую, затем левую и верхнюю границу абсолютной тупости сердца.

Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец -плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и нанося тихий перкуторный удар, передвигают палец-плессиметр кнутри до появления абсолютно тупого звука, отметку делают по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости идет по левому краю грудины.

Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец- плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, отступая несколько кнаружи от нее, и, нанося тихий перкуторный удар, постепенно передвигают палец- плессиметр кнутри до появления тупого звука. Отметку левой границы абсолютной тупости наносят по наружному краю пальца. В норме левая граница абсолютной тупости сердца у детей до 2-ух лет идет по левой срединно - ключичной линии, от 2 до 7 лет – посередине между срединно- ключичной и левой окологрудинной, от 7 до 12 лет – совпадает с левой границей относительной тупости, от 12 до 14 лет – на 0,5 см кнутри от левой срединно- ключичной линии.

Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца палец- плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам, и, производя тихую перкуссию, спускаются вниз до появления тупого звука. Отметку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенного кверху. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца в возрасте до 2 лет находится на 3 ребре, 2 - 7 лет в 3 межреберье, в 7-12 лет – на 4 ребре (верхний или нижний край).

Изменение границ сердца возможно как в сторону расширения их, так и в сторону сужения. Некоторое увеличение границ относительной тупости сердца (преимущественно влево) отмечается при высоком стоянии диафрагмы на почве метеоризма, асцита, атонии диафрагмы, опухолей внутрибрюшных органов и другой патологии. Это обьясняется тем, что при высоком стоянии купола диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение и прижимается к грудной клетке. Ложное впечатление об увеличении размеров сердца может создаваться, когда сердечная тупость сливается с близко расположенными безвоздушными участками легких при туберкулезе, пневмонии, ателектазах, опухолях легкого, парамедиастинитах, накоплении жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда.

Расширение границ относительной тупости сердца регистрируется при фиброэластозе, врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардитах и кардиомиопатиях. При резко выраженной кардиомегалии оттесняются в стороны прилежащие участки легких, поэтому расширяются границы не только относительной, но и абсолютной тупости сердца.

Значительно реже, чем увеличение размеров сердца, в педиатрической практике регистрируется сужение границ этого органа. Уменьшение границ относительной тупости сердца перкуторно выявляется при опущении диафрагмы на почве эмфиземы легких, энтероптоза у детей с астеническим типом телосложения. Сужение площади относительной тупости сердца можно отметить также при пневмотораксе, пневмоперикарде, конституциональном уменьшении размеров сердца. Уменьшенное в поперечнике сердце образно называют «капельным», «висячим».

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.

Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном и в положении на левом боку. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.

Точки и порядок аускультации.

1 - область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана)

2 - 2 межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с аорты)

3 - 2 межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов легочной артерии)

4 - нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана)

5- точка С.П.Боткина – место прикрепления 3-4 ребра к левому краю грудины или третье межреберье (здесь хорошо прослушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева). Такая последовательность аускультации обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Некоторые правила аускультации:

А. Ввиду того, что дыхательные шумы мешают выслушивать у больного явления со стороны сердца, то рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания – после глубокого вдоха и последующего выдоха (у старших детей);

Б. Первоначально необходимо оценить тоны сердца, их соотношение в разных точках, после чего обращают внимание на наличие или отсутствие шумов сердца. Первый тон соответствует пульсовому удару на сонной артерии или верхушечному толчку. Кроме того, обычная пауза между первым и вторым тонами короче, чем между вторым и первым;

В. При выслушивании шума необходимо отметить следующие его свойства: тембр, силу, в какую фазу деятельности сердца он слышен (систолический или диастолический), какую часть систолы или диастолы он занимает, связь его с тонами сердца, а также изменение его при перемене положения тела или при нагрузке;

Г. Все звуковые явления желательно изобразить графически.

У детей грудного возраста, особенно у новорожденных, тоны сердца несколько ослаблены, в возрасте 1,5 – 2 лет они становятся отчетливее и в остальные периоды детства всегда относительно громче, чем у взрослых. У детей 1-ого года жизни первый тон у основания сердца громче, чем второй, что обьясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов; к 12 – 18 месяцам сила первого и второго тонов у основания сердца сравниваются, а с 2,5 –3 лет начинает, так же как и у взрослых, превалировать второй тон. У верхушки сердца первый тон у детей всех возрастных групп громче второго, и только в первые дни жизни они почти одинаковы.

При выслушивании больного с заболеванием сердца врач не ограничивается аускультацией его в пяти указанных точках, а перемещает стетоскоп по всей области сердца, а затем передвигает его в подмышечную, подключичную, надчревную области, а также на спину.

При оценке результатов аускультации сердца у больного ребенка оцениваются особенности сердечных тонов и шумов. У детей с поражением ССС отдельные тоны могут усиливаться или ослабляться. Так, усиление (акцент) первого тона над верхушкой сердца может выслушиваться при сужении левого предсердно - желудочкового отверстия (при этом усиливается звучание склерозированного участка двухстворчатого клапана) , а также при пароксизмальной тахикардии.

Усиление второго тона над аортой регистрируется при напряженной деятельности левого желудочка, энергичном закрытии клапанов аорты, отмечаемом при артериальной гипертензии, иногда в пубертатный период у здоровых подростков.

Акцент второго тона над легочной артерией – признак энергичного захлопывания клапана этого сосуда, усиленного сокращения правого желудочка. Этот аускультативный признак выявляется при открытом артериальном протоке, стенозе и недостаточности двухстворчатого клапана, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, склерозе легочной артерии, обширном пульмофиброзе, миокардитах, протекающих с явлениями застоя в малом круге кровообращения.

Акцентирование обоих тонов является признаком усиленной работы здорового сердца при физических нагрузках, значительном психоэмоциональном возбуждении.

Ослабление сердечных тонов выявляется при ожирении, выпотном перикардите, эмфиземе легких, коллапсе, значительном истощении ребенка, сердечной недостаточности. Ослаблены тоны сердца и у здоровых детей в первые месяцы жизни. Поражение сердца может сопровождаться ослаблением одного тона: слабость первого тона у верхушки регистрируется при недостаточности клапанов аорты, слабость второго тона над аортой – при клапанном стенозе аорты. Следует отметить, что интенсивность слухового восприятия тонов сердца зависит и от техники выслушивания: при усиленном надавливании стетоскопом на грудную клетку ребенка звучность тонов сердца ослабляется.

Раздвоение тонов сердца – признак неодновременного сокращения правого и левого желудочков, а также несинхронного захлопывания клапанов, отмечаемых при блокаде атрио-вентрикулярного узла, одной из ножек пучка Гиса, миокардитах, пороках сердца и других поражениях этого органа. Может раздваиваться как первый, так и второй тон. Раздвоение тонов сердца отмечается и у некоторых здоровых детей в связи с изменением ударного объема правого и левого желудочков во время вдоха и выдоха.

В кардиологии детского возраста большое диагностическое значение имеют шумы сердца. В зависимости от интенсивности выделяют шесть степеней сердечных шумов: 1 – нежный непостоянный; 2 – нежный постоянный; 3 – умеренный; 4 – грубый, громкий; 5 – очень громкий; 6 – громкий настолько, что слышен без стетоскопа.

Громкость шума зависит от величины отверстия между двумя полостями или диаметра трубки, соединяющей их. Чем шире отверстие, чем больше диаметр трубки, тем громче шум. Однако при резком увеличении отверстия шум может не выслушиваться в связи с уменьшением скорости кровотока, напр., при трехкамерном сердце. У больных с сердечной недостаточностью, в связи с уменьшением сократительной способности миокарда, шум, обусловленный пороком, также может ослабевать и даже исчезнуть. При сужении отверстий до определенного диаметра громкость шума может увеличиваться. В то же время при очень узком отверстии ( 1 мм) шум не формируется.

Высота шума сердца зависит от частоты колебаний тела, издающего звук. Чем оно тоньше и эластичнее, тем выше звук. На высоту шума влияет и скорость кровотока. Чем она больше, тем выше шум.

Тембр шумов сердца зависит от их частотного состава и примеси к основным звукам обертонов, т.е. дополнительных тональных компонентов, а также от того, какие структурные отделы сердца приводятся в состояние вибрации. В связи с этим различают шумы мягкие, дующие, свистящие, гудящие, шипящие, воющие, рокочущие, скребущие, жужжащие, пилящие, шуршащие и др. На тембр шума влияет скорость кровотока. При ее увеличении шум становится более мягким. Особую группу составляют музыкальные шумы сердца, определяемые как шумы писка, певучие, свистящие, жужжащие. Их возникновение связывают с регулярными колебаниями гладких, эластических структур сердца при турбулентном токе крови, при измененных, удлиненных хордах, вяло свисающих и пересекающих струю крови.

Продолжительность шумов может быть различной: от небольшой (0,1 с) до значительной, когда шум занимает треть, половину и даже всю систолу, а при некоторых заболеваниях (открытый артериальный проток) – всю систолу и диастолу. Продолжительность его увеличивается при усилении кровотока.

Локализация шума в сердечном цикле бывает различной. Он может располагаться в начальной, средней и конечной частях систолы, в начальной, средней и пресистолической частях диастолы.

Локализация максимальной выраженности – эпицентр шума зависит от места его формирования в сердце и проводимости из полости сердца и крупных сосудов на поверхность грудной клетки. Локализация эпицентра шумов в месте аускультации позволяет связывать возникновение их с поражением соответствующего клапана. При поражении крупных сосудов эпицентр шума может перемещаться на сосуды шеи, в надключичную и яремную ямку, на спину, в надчревную область и т.п.

Проводимость шумов сердца имеет важное значение, так как позволяет дифференцировать шумы в зависимости от их генеза, места формирования, характера и значения в патологии сердца. Они могут не проводиться или проводятся на другие точки выслушивания сердца, за его пределы – в подмышечные области, область спины и сосуды шеи. Функциональные и физиологические шумы отличаются малой проводимостью, чаще выслушиваются на ограниченном участке сердца.

Шумы сердца изменяются при воздействии случайных или специально применяемых факторов.

На их выраженность влияют перемена положения тела (горизонтальное, вертикальное, на правом, левом боку, наклон туловища вперед), фазы дыхания (вдох, выдох), подьем конечностей, опускание головного конца кровати), специальные пробы (Вальсальвы), пробы с различными медикаментами, влияющими на гемодинамику

Пальпацией также можно определить наличие дрожания, которое называется «кошачьим мяуканьем» (fremissment cataire). Это дрожание может быть обнаружено во время систолы – систолическое дрожание (при недостаточности митрального клапана, а также при стенозе легочной артерии и аорты) и во время диастолы – пресистолическое дрожание (при митральном стенозе).

При пальпации следует обратить внимание, нет ли болезненности и пастозности сердечной области, эти явления могут наблюдаться при перикардах.

Методика и данные перкуссии

Перкуссия позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка.

Прежде всего следует занять такое положение, чтобы правильно положить палец-плессиметр (плотно прижать его к грудной клетке и параллельно определяемой границе) и чтобы было удобно наносить перкуторный удар пальцем по пальцу.

Перкутировать сердце у детей следует тихо, т.к. грудная клетка ребенка относительно тонка и при сильных ударах в колебательные движения будут вовлекаться близлежащие ткани, что не даст возможности правильно определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости. При определении абсолютной тупости сердца перкуссия должна быть тишайшей. Перкутировать надо от ясного легочного звука к сердечной тупости.

Техника определения границ относительной тупости сердца

В начале определяют правую, затем левую и верхнюю границы. Определение правой границы относительной тупости начинают с определения границы печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии от 3-го межреберья вниз. Затем палец-плессиметр поворачивают под прямым углом, ставят на одно межреберье выше параллельно правой границе сердца и перкутируют по направлению к правому краю грудины.

Обнаружив укорочение перкуторного звука, делают отметку по наружному краю пальца. Правая граница образована правым предсердием.

Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно следует найти верхушечный толчок (он совпадает с левой границей относительной тупости и образован левым желудочком). Если верхушечный толчок не удается обнаружить, то перкуссию левой границы проводят по 4-му или 5-му межреберью (в зависимости от возраста больного), начиная от средней подмышечной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и передвигают его по направлению к сердцу. Удар пальца должен быть направлен по возможности спереди назад, а не слева направо, т.к. в последнем случае определяется задняя граница сердца. Перкутируют до появления укорочения и отметку ставят также по наружному краю пальца (по краю, обращенному в сторону ясного звука).

При определении верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят у левого края грудины (lin. рarasternalis sin) параллельно ребрам и, начиная с 1-го межреберья, спускаются вниз по парастернальной линии. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца. Образуется она конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

Поперечник сердца измеряют в сантиметрах – расстояние от правой до левой границ относительной тупости (по сумме двух слагаемых).

Для определения конфигурации сердца перкуссию таким же образом проводят справа и слева и по другим межреберьям (с 5-го по 2-ое) и полученные точки соединяют между собой.

Определение границ абсолютной тупости сердца (образованной правым желудочком) производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию в том же порядке – правую, левую, а затем и верхнюю границы.

Для определения правой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку делают по его наружному краю (обращенному к границе относительной тупости).

Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, несколько кнаружи от нее и перкутируют, передвигая палец-плессиметр внутрь до появления тупого звука. Отметку наносят по наружному краю пальца.

При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука. Отметку делают по краю пальца, обращенному кверху.

Определение границ сосудистого пучка производят перкуссией по 2-му межреберью. Палец-плессиметр ставят справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и передвигают его по направлению к грудине до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Затем таким же образом производят перкуссию слева и отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.

Осмотр

Обращают внимание на:
• Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
• Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
• Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
• Форму грудной клетки - наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
• Выраженность верхушечного толчка
• Наличие сердечного толчка
• Выраженность эпигастральной пульсации
• Наличие отёков на ногах ("кардиальные отёки), в области крестца
• Наличие деформации пальцев ("барабанные палочки")

Верхушечным толчком называется ритмичное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца. В норме он может быть незаметным на глаз или видимым (последнее - чаще у астеников). В основе верхушечного толчка лежит систола левого желудочка.

Существует также понятие "отрицательный верхушечный толчок" - во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.

Сердечный толчок - выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе - систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.

Деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" (расширение дистальных фаланг), ногти в виде "часовых стёкол" (выпуклые, словно стекло в часах) - характерный признак хронической сердечной недостаточности.

Пальпация

Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента - лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).

Верхушечный толчок

Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.

Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
• локализация
• размеры (разлитой / не разлитой)
• сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
• иногда - высота

Локализация - проекция верхушечного толчка. Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии. Границы толчка - область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу. Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.

Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.

Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.

Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.

Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.

Сердечный толчок

Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.

Эпигастральная пульсация

Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги - в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.

В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.

В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).

Ретростернальная пульсация

Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).

Перкуссия

Определяют последовательно: правую, верхнюю и левую границу сердца, затем - ширину сосудистого пучка.

Правая граница - определяется следующим образом. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье справа, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Прекутируют сверху вниз, до печёночной тупости. Достигнув верхней границы печени, отступают на одно межреберье вверх, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам. Перкутируют по межреберью в направлении к грудине, до определения притупления. Когда ясный перкуторный звук переходит в притуплённый говорят об относительной сердечной тупости. Это и есть правая граница сердца (обычно совпадает с правым краем грудины). Если перкуссию продолжить, то притуплённый звук перейдёт в тупой - это абсолютная сердечная тупость (обычно совпадает с левым краем грудины). Относительная сердечная тупость - это участок, где сердце прикрыто лёгочной тканью (поэтому звук только притуплённый а не тупой), абсолютная - там, где лёгочная ткань кончается. В обычных условиях перкуссия до абсолютной сердечной тупости не информативна и не требуется.

Верхняя граница . Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье слева, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Перкутируют по рёбрам и межреберьям сверху вниз, до обнаружения притупления (обычно - во II -III межреберье). Это относительная сердечная тупость (верхняя граница сердца). Также, продолжая перкуссию, можно обнаружить и переход к абсолютной сердечной тупости.

Левая граница . Исследование начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка. Перкутируют по тому межреберью, в котором определяется верхушечный толчок, в направление к грудине. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно рёбрам. Очень важно, перкутируя по боковой поверхности грудной клетки, держать палец-плессиметр не прижатым к ней ладонной поверхностью, а установленным строго во фронтальной плоскости (способ называется ортоперкуссия - необходим для того, чтобы определить именно левую, а не боковую поверхность сердца) . Доходят до абсолютной сердечной тупости, что соответствует левой границе сердца. В норме, она совпадает с верхушечным толчком и располагается на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка (в проекции аорты и лёгочной артерии) определяется перкуссией во тором межреберье, в направлении от среднеключичной линии к грудине. Палец-плессиметр направлен проксимально. В норме границы сосудистого пучка совпадают с краями грудины.

Аускультация

Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа , и затем иногда - лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.

• I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
• II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
• III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
• IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
• V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)

У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.

Исследование описывают следующим образом:

ясность тонов (ясные / приглушённые)

ритмичность тонов (ритмичные / аритмичные)

соотношение тонов (не нарушено / нарушено - указать локализацию и преобладание тона)

наличие дополнительных тонов (нет / есть - указать локализацию и характер тона)

наличие шумов (нет / есть - указать локализацию, отношении к тонам, тембр, иррадиацию, изменение при физической нагрузке)

Ясность тонов и их ритмичность оценить сравнительно просто. Тоны, соответственно, должны хорошо проводиться (быть отчётливо слышны) и иметь одинаковые интервалы между каждой парой ударов.

Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.

Преобладающим называется тон, который слышен громче.
Отобразить это проще всего на графически:
Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) - в виде боле высокой линии, второй тон - тише (линия меньше). Горизонтальная линия - пауза между ударами. На рисунке - две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим - первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс. Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.

Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.

I точка
II точка
III точка
IV точка
V точка

Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.
Аускультативно - дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.