Что такое закрытый кюретаж. Кюретаж десен — назначение, способы выполнения, отзывы и цены

Здравствуйте, уважаемые посетители. Приветствуем вас на страницах нашего сайта. Сегодня мы поговорим с вами о такой процедуре, как кюретаж десен. Обсудим назначение, способы выполнения, противопоказания, а также современные технологии, ставшие альтернативой этой методике.

Что такое кюретаж и каким он бывает?

Если пациент страдает пародонтитом, врач выполняет очистку зубов, корней, пародонтальных карманов. Эта процедура и называется кюретаж. В процессе удаляются не только налет и , но и пораженные заболеванием ткани вместе с патогенными организмами/продуктами жизнедеятельности бактерий.

Пародонтальным карманом называют бороздку, углубление, которое образуется между десной и пришеечной частью коронки зуба. У здорового человека углубление не превышает 3 мм. При глубине 4 и более мм речь идет о различных заболеваниях десен. Причиной появления глубоких карманов являются зубной налет и камень. Последний имеет свойства образовываться даже на поддесневой части зуба и корне.

Чем большее кол-во таких отложений, тем опаснее бактериальный процесс. Вредоносные микроорганизмы вызывают воспаление десны. Со временем уменьшается объем костной ткани, зуб обнажается, .

Если на ближайшее время запланирована операция, избежать процедуры не удастся. Нужно устранить все источники инфекции до хирургического вмешательства. Иначе велик риск того, что операция будет напрасной, воспалительный процесс не удастся остановить.

Если глубина пародонтального кармана не превышает 4 мм, выполняется закрытый кюретаж. В этом случае разрез десны не требуется. Когда карман имеет глубину от 5 мм, врач прибегает к открытому кюретажу.

Открытый кюретаж десен

Открытый тип кюретажа – полномасштабная хирургическая операция, в ходе которой выполняются следующие действия:

• удаляется лоскут с десны. При этой процедуре используется местная анестезия;
• удаляются поддесневой камень, поврежденные процессом грануляции ткани и т. д.;
• десневой карман обрабатывают антисептиком;
• используются специальные средства, замещающие костную ткань.

Открытый кюретаж — этапы

По завершению процедуры десну ушивают. Если объем удаленных поврежденных тканей слишком велик, для замещения используется небольшой фрагмент с неба. При аналогичных проблемах с костью необходимо трансплантировать костную ткань.

Видео — Открытый кюретаж

Для выполнения этой процедуры используются специальные инструменты. Они могут быть как ручными металлическими, так и ультразвуковыми. В первую очередь, врачу нужно определить глубину пародонтального кармана. Для этого обычно применяют специальные зонды. Далее карманы прочищают, промывают антисептическими препаратами. Удаляются твердые и мягкие отложения, корни полируются.

После такой процедуры карманы поменьше исчезают, а глубокие – более 4-5 мм — становятся меньше. Также десны перестают зудеть и кровоточить, уменьшается их болезненность. Кроме того, это хороший способ защиты зубов от подвижности.

Побочным эффектом процедуры становится временно повышение . Они начинают реагировать на горячие и холодные блюда/напитки, сладкие и кислые продукты.

Видео — Закрытый кюретаж

Противопоказания для кюретажа десен

Существуют ситуации, при которых врачи обычно не проводят кюретаж. Среди них:

• подвижность зубов 3 степени и выше;
• костные ;
• слишком тонкая десна, фиброз тканей пародонта;
• воспалительные процессы, протекающие в острой форме.

Прежде чем назначать любую операцию/процедуру, врач взвешивает все «за» и «против». Ведь стоматолог должен соблюдать принцип «не навреди», как и любой другой медик.

Альтернативные методы

Сейчас некоторые клиники предлагают выполнить лечение пародонтита без кюретажа. Вместо привычной процедуры они предлагают другую, с использованием аппарата «Вектор». Стоит уточнить, что это не взаимозаменяемые способы. В частности, если нужно наращивать ткани кости, без лоскутной операции с использованием замещающих кость материалов и мембран не обойтись. Зато воспаление упомянутым аппаратом можно эффективно устранить.

В некоторых случаях методики хороши в связке. Сначала при помощи «Вектора» обрабатываются мягкие ткани. Затем, используя классический кюретаж, врач обработает корень, удалить грануляции. Но не наоборот, т. к. после выполнения кюретажа зубодесневое соединение закрывается изолирующей повязкой и зондирование этого участка запрещено.

Следующую процедуру можно выполнять не ранее, чем через месяц.

После кюретажа

После того как завершится действие анестезии, десны могут болеть. Насколько сильно – зависит от типа операции и болевого порога конкретного человека. Если вы с трудом терпите боль, не стоит мучиться. Попросите врача выписать вам обезболивающее средство на время восстановления. Процедура не самая травматичная из существующих в хирургической стоматологии. Однако для того, чтобы избежать последующих воспалений, сильных болей и других неприятных последствий, нужно выполнять определенные рекомендации.

1. Первые несколько дней после процедуры стоит употреблять только жидкую и мягкую пищу. Иначе вы рискуете повредить не восстановившуюся ткань десны и получить воспаление.
2. По той же причине стоит заменить стандартную щетку на аналогичную с мягким типом щетины (soft). Тогда риск травмировать десну намного ниже.
3. Воздержитесь от употребления горячих напитков/блюд и алкоголя.
4. Используйте антисептические ополаскиватели после еды. Кол-во бактерий в ротовой полости существенно уменьшается при такой простой процедуре.

Некоторые пациенты, думая, что десну лучше «не трогать», вообще перестают чистить зубы после операции. Это большое заблуждение. Ведь не выполняя гигиенические процедуры, вы создаете те же условия, которые привели к заболеванию тканей пародонта.

5-ка лучших средств по уходу за полостью рта

Фото	Описание	Цена
	Очищающая пенка для полости рта служит для ухода за зубами в течение дня. Пену нужно подержать во рту 30 сек., сплюнуть и прополоскать водой. Лавандовый вкус особенно хорошо освежает и к тому же действует успокаивающе на воспаленные десны. Ощущения после пенки - как после чистки зубов	200 рублей
	Самый лучший кондитерский дуэт шоколада и мяты производители данной продукции решили упаковать в тюбик зубной пасты. В составе нет фтора, но есть кальций и магний. Резкого запаха и вкуса мяты нет, скорее только шоколад	220 рублей
	Мягкий отбеливающий крем для зубов. Можно использовать и с щеткой, и без, просто подержав во рту в течение минуты. Во рту крем превращается в мусс. Хоть и присутствует отбеливающий эффект, крем подходит для чувствительных зубов	5200 рублей
	Универсальный продукт - антимикробный оральный пробиотик от кариеса и ЛОР-заболеваний. В составе - пробиотики для поддержания нормального уровня полезных бактерий в ротовой полости. Отличная замена обычной жевательной резинке	1669 рублей
	Органическая биоразлагаемая зубная нить из шелка - для тех, кто заботится об окружающей среде. Скручена с использованием натурального канделильского растительного воска и пропитана экстрактом клюквы. Присутствующие в клюкве бактерицидные фруктоза и процианидина используются для профилактики заболеваний десен	560 рублей

Профилактические меры

Чтобы вам не пришлось проходить через процедуру кюретажа десен, не забывайте о регулярной гигиене ротовой полости, то есть, с особым вниманием отнеситесь к удалению всех отложений, которые скопились на поверхности зубов. Кроме того, рекомендуется дополнительно пользоваться флоссом (зубной нитью) и ирригатором. Периодически посещайте кабинет стоматолога в профилактических целях (минимум два раза в год), чтобы иметь возможность своевременно выявить и вылечить то или иное заболевание.

При наличии необходимо прибегнуть к услуге профессиональной чистки зубов – так вы сможете предотвратить последующее развитие патологического процесса. Особое внимание уделяйте также правильному рациону питания – он должен быть насыщен полезными минералами и витаминами. Соблюдайте все эти условия, чтобы ваши зубы были крепкими и здоровыми!

На сегодняшний день очень распространены проблемы с деснами. Лечение заболеваний десен состоит из ряда разных процедур, которые выявляют и устраняют причину болезни, а также не допускают ее рецидива. Часто при лечении десен применяют такую процедуру, как кюретаж пародонтальных карманов .

Что такое кюретаж пародонтальных карманов?

Углубление между краем десны и пришеечной частью зуба – это десневой (пародонтальный карман). В норме глубина такого кармана обычно примерно три миллиметра. А в случае, когда размер кармана больше, это уже симптом стоматологических заболеваний.

Медицинская процедура, применяемая при лечении заболеваний пародонта, это кюретаж пародонтальных карманов. Во время такой процедуры удаляется содержимое пародонтальных каналов : грануляционная ткань, поддесневой зубной камень, бактерии, их продукты жизнедеятельности, участки размягченного цемента зуба.

Техника проведения процедуры

В переводе с английского curettage означает «выскабливание». Однако в стоматологии эта процедура очищения имеет более широкое значение.

Этапы классической техники кюретажа при лечении пародонтальных заболеваний.

1. Проводится обработка антисептиками в месте, где будет проводиться процедура.
2. Делается анестезия при помощи аппликационных или инъекционных средств.
3. С поверхности зуба разрушаются и удаляются мягкие и твердые отложения (органический налет, камни). Делается это при помощи специальной аппаратуры (ультразвука) или стоматологических инструментов.
4. Соскабливается на корневой части зуба пораженный и разрушенный инфекцией цемент и дентина.
5. Выравнивается и сглаживается корневая части зуба, полируется ее поверхность.
6. При помощи инструмента соскабливаются эпителиальные тяжи, грануляции, которые повреждены инфекцией некротической ткани десны. Выскобленное выводится из полости пародонтального кармана вместе с кровью и слизью.
7. Очищенные ткани обрабатываются антисептиками и антибактериальными препаратами.
8. Десна прижимается к корневой поверхности зуба и на нее накладывается повязка.

Если процедура была проведена правильно, то в пародонтальном кармане улучшается лимфоток и кровообращение , создаются благоприятные условия для возникновения физиологического гемостаза. Окончательный результат лечения – это прикрепление десны, восстановление ее эпителиального покрытия и нижнего края десневой бороздки.

Хирургические методы лечения

Открытый кюретаж пародонтальных карманов

Во время этой операции удаляются все поддесневые отложения и воспаленные грануляционные ткани из-под десны, ликвидируются пародонтальные карманы , при помощи подсадки синтетической костной ткани восстанавливается костная ткань.

Подготовка к операции:

• снимаются зубные протезы ;
• проводится противовоспалительная терапия;
• проводится шинирование зубов (по показаниям).

Операцию проводят под местной анестезией, на фоне антибиотикотерапии. Обычно за одну операцию обрабатывается один сегмент (7-8 зубов).

Основные моменты методики операции:

• отслаивается слизистая оболочка зубов и десны, для того, чтобы добраться до костной ткани. Для этого проводится разрез вокруг шеек зубов;
• чтобы обнаружить дефекты, от кости отслаивают лоскуты костной ткани. Это позволяет увидеть все поддесневые отложения и пародонтальные карманы, из которых, при помощи специальных хирургических кюрет и ультразвукового скалера, удаляется грануляционная ткань и зубные камни;
• антисептиками обрабатывается поверхность костной ткани и корней зубов . Если костные карманы глубокие, то «подсаживается» синтетическая кость. Это необходимо для восстановления костной ткани. В полном объеме восстановить ее не удастся, но уменьшить костные карманы можно вполне;
• в области межзубных сосочков накладываются швы. Десневая повязка, которая будет способствовать заживлению и защищать область операции, накладывается по окончании операции. Через десять дней после проведения открытого кюретажа швы снимаются.

Закрытый кюретаж пародонтальных карманов

Целью этой операции является удаление пародонтальных карманов и поддесневых зубных отложений. Минус этой методики – проведение кюретажа вслепую, без визуального обзора корней и пародонтальных карманов. Из-за этого зубные отложения и грануляции остаются на своих местах.

Эффективен закрытый кюретаж при пародонтальных карманах до трех миллиметров. При пародонтите, имеющем среднюю и тяжелую степени, закрытый кюретаж лишь временно улучшает состояние десны за счет уменьшения массы грануляции. Пародонтит будет прогрессировать дальше, так как явление это будет кратковременным.

Одновременно проводится закрытый кюретаж только в области двух или трех зубов. Очищенная полость заживает около недели. Но только через месяц можно проводить диагностическое зондирование десневого желобка.

Популярен этот тип кюретажа в тех стоматологических клиниках, где отсутствует опытный хирург, а операцию проводит обычный стоматолог-терапевт.

Для того чтобы оценить состояние десневых карманов, выработать тактику дальнейшего лечения или профилактики повторного залегания зубного камня, пациентам предписывают через три-четыре месяца повторное посещение стоматолога.

Любые заболевания десен – это очень длительные и неприятные процессы. Все чаще в стоматологические клиники обращаются пациенты с подобными проблемами как гингивит, или более сложной формой воспалительного заболевания – пародонтитом.

При кажущейся в начале безобидности такого рода заболеваний они могут привести к серьезным проблемам, вплоть до потери зубов.

Именно поэтому в стоматологической практике одним из самых эффективных методов лечения болезней десен является кюретаж пародонтальных карманов. О том, какие методики для проведения этой процедуры использует современная хирургическая стоматология, и чем они отличаются, будет рассказано в этой статье.

Общая информация

Лечение пародонтита подразумевает целый комплекс направленных на устранение причины и возможности повторного возникновения процедур. Если заболевание легкой или средней тяжести, то частью этого комплекса будет и кюретаж.

По своей сути кюретаж – это чистка пародонтальных карманов, образующихся между десной и зубом . Иногда его называют и по-другому – зубной, зубодесневой, десневой карман.

Если его размеры превышают 3 мм, то очистка обычными способами неэффективна. Поэтому применяют хирургические.

Образование пародонтальных карманов

Для того чтобы это понять, необходимо знать и общую информацию о течении пародонтита.

• Одним из факторов развития его является недостаточная гигиена ротовой полости, которая позволяет образоваться большому количеству отложений разного рода на поверхности зуба.
• Воспаление в десне запускается микроорганизмами, содержащимися в налете.
• Минерализация налета приводит к образованию чрезвычайно твердых отложений, которые называют зубным камнем, а он, в свою очередь, плотно прикрепляясь к эмали, продуцирует болезнетворные микроорганизмы и токсины, как процесс их жизнедеятельности.
• Начавшееся воспаление провоцирует изменения в костной ткани – ее атрофию и рассасывание.
• Появляющаяся на месте рассасывания грануляционная ткань еще больше ускоряет процесс разрушения кости.
• Постепенно образуется полость на месте разрушенной костной ткани. Здесь отсутствует нормальное прикрепление десен к зубам и находится много отложений и гранулята.

Необходимость в проведении

Необходимость этой операции объясняется, в первую очередь, тем, что процесс атрофии, разрушения и замены здоровых тканей гранулятом становится практически необратим при образовании десневых карманов .

Противовоспалительная и местная терапия, вместе с поверхностной чисткой и приемом антибиотиков имеют только лишь кратковременный эффект.

• Прежде всего, действуя обычными методами, врач не имеет возможности целиком очистить полость, так как действует практически вслепую. Гранулят и бактерии, которые остаются внутри, провоцируют дальнейшее развитие заболевания.
• Кроме того, даже если получается очистить все отложения, никуда не девается пародонтальный карман. Именно в нем – идеальные условия для возобновления инфицирования и прогресса заболевания.

Поэтому необходим метод, которым и является кюретаж, позволяющий сразу ликвидировать весь перечень проблем:

• Отложения на поверхности зуба и те, которые скрыты десной.
• Грануляционная ткань, образованная в качестве заместителя костной.
• Пародонтальные карманы.

Есть несколько методов хирургического вмешательства, преследующих одну и ту же цель. Ею является ликвидация измененных и больных тканей для устранения болезнетворных факторов. Они отличны друг от друга лишь степенью вмешательства и способом произведения операции.

Операция закрытого типа

Если у пациента обнаружена легкая стадия пародонтита, когда глубина карманов невелика – около 3–4 мм, то довольно часто используется первая разновидность кюретажа закрытого типа.

Цель ее – удалить гранулят, отложения, находящиеся под десной, пораженный цемент зубного корня, разложившиеся ткани и частицы.

Основной чертой методики является то, что манипуляции проводятся стоматологом вслепую, без иссечения десны и полного доступа к пораженной полости. Отсутствие визуализации требует от хирурга чрезвычайной скрупулезности, огромного терпения и профессиональных навыков. Ведь кроме удаления измененных больных тканей, нельзя повредить здоровые.

Показания

Необходим при легкой и средней разновидности основного заболевания. При этом глубина полости не должна быть больше 4 мм, иначе не будет ожидаемой эффективности. Также недопустимо присутствие так называемых костных карманов, а сама ткань десны должна быть нормальной плотности.

Противопоказания

Как и все хирургические манипуляции, закрытый кюретаж имеет и противопоказания.

• Глубина кармана больше 4,5 мм.
• Наличие абсцесса или подозрение на его наличие.
• Появление костных карманов.
• Гнойные выделения из полости.
• Истончение или фиброзные изменения десневой ткани.
• 3-я степень подвижности зуба.
• Отдельные инфекционные заболевания ротовой полости.
• Некоторые общие болезни.

Методика проведения

Есть несколько обязательных этапов проведения операции, последовательность которых должна соблюдаться.

Об эффективности проведенной операции можно будет судить лишь по истечении достаточного для образования рубцово-соединительной ткани времени. Обычно на это уходит около 2–3 недель.

Недостаток данной методики в том, что без филигранной точности, которой обладают лишь опытные профессионалы, можно повредить здоровые ткани. Это иногда приводит к осложнениям в виде пульпита, длительного кровотечения, нагноений.

Вакуум-кюретаж

Одна из разновидностей операции. Здесь кюреты соединяются с аппаратом для создания вакуума. Основное достоинство методики в том, что патологические ткани не просто соскабливаются, а сразу извлекаются из полости. Это способствует значительному уменьшению появления всевозможных осложнений.

Как проводится закрытый кюретаж пародонтальных карманов – смотрим в следующем видео:

Операция открытого типа

Целью операции является те же действия, что и в случае закрытого кюретажа. Но, в отличие от него, здесь также удаляется сам пародонтальный карман , как вероятный источник бактерий и фактор возможного рецидива.

Показания

• Глубина полости кармана больше 5 мм.
• Сильное разрастание грануляционной ткани.
• Изменение формы межзубных сосочков.
• Отслоение края десны от поверхности зубов.

Противопоказания

• Возможные некротические процессы в ткани десны.
• Слишком сильное ее истончение.
• Абсцесс.
• Появление гноя в окружающих тканях и самой полости.
• Различные инфекционные стоматологические заболевания.

Методика

Как и в закрытом методе, здесь есть определенные этапы операции.

• Обработка антисептиками всей ротовой полости, обезболивание.
• Произведение надреза по вершинам межзубных десневых сосочков.
• Отслаивание внутреннего и внешнего участка десен, а также слизистого лоскута на достаточную глубину (не больше глубины образованной полости).
• Полное удаление всех отложений и больных тканей с визуальным контролем врача. Инструменты, используемые на этом этапе – скейлеры, мотыги, кюреты.
• Полировка всех поверхностей зуба и его корней.
• Иссечение измененных и больных тканей пародонта.
• Удаление гранулята и эпителия, который врос в карман.
• Антисептическая обработка. Укладывание сосочков с последующей их фиксацией хирургическим швом. Накладывание защитной повязки с противовоспалительными препаратами.

Как проводится открытый кюретаж пародонтальных карманов – смотрим в следующем видео:

Цены

Стоимость обеих методик будет разной и это не зависит от клиники. Дело в том, что открытый кюретаж не просто наиболее эффективен при сложных формах заболевания, но и требует больших усилий от врача.

Средняя стоимость операции закрытого типа для одного зуба – около 800–1000 рублей, а открытого примерно в полтора – два раза выше – до 1700 рублей.

В эту сумму входит анестезия, обработка всевозможными препаратами, собственно работа. В зависимости от сложности операции цена может быть выше, однако без осмотра врач вряд ли сможет назвать точную стоимость.

Также цены могут немного меняться в зависимости от региона и клиники. Популярные большие стоматологические центры, имеющие имя и приглашающие только опытных специалистов, могут запросить за те же операции на 30–40% больше.

Что говорят пациенты?

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Одной из самых распространенных проблем ротовой полости является заболевания десен (пародонтит, гингвит и т. д.). Их лечение - это целый комплекс различных процедур и операций, которые направлены на устранение не только причин заболевания, но и осложнений, которые могут возникнуть в будущем. Одной из самых главных процедур является кюретаж десны.

Кюретаж десны – это стоматологическая процедура, назначаемая при воспалении десен, которая необходима для удаления зубного камня или излишек эпителия, образовавшихся в пародонтальном кармане. В норме его глубина составляет не более 3 мм. При наличии пародонтального кармана затрудняется чистка зубов , что приводит к образованию зубного налета, а в дальнейшем и камня. Затем возникает нарушение тканей, удерживающих зуб, в результате чего может произойти его потеря. Поэтому не стоит откладывать поход к стоматологу, если:

• Воспалились десны.
• Глубина пародонтального кармана увеличилась более чем на 3 мм.
• Появился зубной налет или камень.

Не стоит путать кюретаж пародонтальных карманов и профессиональную чистку зубов – это совершенно разные процедуры, хотя они очень часто пересекаются друг с другом.

Кюретаж – это сложная операция, поэтому она имеет ряд противопоказаний.

Абсолютные противопоказания к кюретажу:

• Зубы расположены в аномальном порядке.
• Очень глубокий костный карман.
• Очень широкий десневой карман.

Относительные противопоказания:

• Пародонтальный абсцесс.
• Подвижность зубов 3 и 4 степени.
• Выделение гноя и крови из кармана.
• Стенка кармана десны сильно источилась.
• Инфекционные заболевания ротовой полости.
• Общие заболевания.

В зависимости от глубины пародонтальных карманов, кюретаж разделяют на 2 вида: закрытый и открытый.

Если глубина пародонтальных карманов не более 5 мм, то выполняется закрытый кюретаж без разреза десны.

Этапы выполнения процедуры:

• Обработка ротовой полости антисептиком.
• Введение местной анестезии.
• Чистка пародонтальных карманов.
• Обработка и полировка поверхностей зубов.
• Обработка дна кармана.
• Промывание полости рта антисептиком.
• Наложение повязки, защищающей десну.

В случае, если закрытый кюретаж не принес необходимого эффекта или же глубина пародонтального кармана больше чем 5 мм, применяют открытый кюретаж с разрезом десны.

Этапы выполнения процедуры:

• Проведение антисептической обработки.
• Введение местной анестезии.
• Разрез десны по межзубным сосочкам, который открывает доступ к зубу.
• Удаление зубного налета.
• Полировка корневой поверхности зуба.
• Удаление вросших эпителий, а иногда и небольшой части десны.
• Промывание рта антисептиком.
• Наложение швов на ткань десны.
• Наложение лечебной повязки.

В случае если после проведения открытого кюретажа пострадали костные ткани, удерживающие зуб, проводится их трансплантация, для которой берется или собственная костная ткань, или ткань донора.

Если необходим более открытый доступ к костной ткани зуба, то применяют лоскутную хирургическую операцию . Выполняя ее, делают два разреза десны по вертикали, после чего ее нужный участок легко отслаивается и костная ткань зуба становится доступной для кюретажа. Бывает, что ткани десен очень сильно разрушаются, при этом происходит оголение корня зуба. Для исправления данного дефекта необходима трансплантация мягких тканей, при этом на место нехватки десны будет пересажен кусочек ткани из нёба. Эта операция позволяет получить не только косметический эффект, но и создает препятствие для углубления десневого кармана.

В последнее время стал применяться новый, менее болезненный способ удаления зубного налета и камня из десневых карманов. Эта методика представляет собой тот же самый кюретаж, который выполняется с помощью крючков, только всю образовавшуюся слизь, кровь и налет высасывают электроотсасывателем.

После проведения любого вида операции запрещается принимать пищу в течение 4 часов. Также необходимо соблюдать более тщательный гигиенический уход за ротовой полостью. Но при этом необходимо знать, что не стоит касаться прооперированного участка десны зубной щеткой. Также после операции запрещается зондирование зубных карманов. Если необходимый эффект не был достигнут, то следующий кюретаж именно на этом же участке, можно будет выполнять только через месяц.

Через 1,5-2 месяца после проведения операции необходимо сделать дополнительное обследование, после которого можно будет судить об ее эффективности. При хорошем раскладе неглубокие карманы должны исчезнуть полностью, а глубокие немного уменьшится.

Кюретаж десны - это не очень серьезная, но все-таки операция. Поэтому лучше постараться ее избежать. А сделать это легко - нужно просто более тщательно следить за гигиеной полости рта и хотя бы изредка

Наиболее простым и самым распространенным хирургическим методом является кюретаж зубодесневого кармана («curettage» — выскабливание, т. е. удаление патологических грануляций и обработка поверхности корня зуба без образования слизисто-надкостничного лоскута), который выделяют в самостоятельный метод с позапрошлого века (метод Юнгера—Закса). Впервые кюретаж осуществил Rigg в 1867 г., а авторами-разработчиками этого метода были Younger (1880-1892), Н. Н. Знаменский (1899) и Sachs (1909-1910). Юнгер ввел кюретаж в клиническую стоматологию как основной метод лечения при заболеваниях пародонта. Закс под кюретажем понимал методику снятия зубных отложений и выскабливания грануляций, а также предложил набор инструментов для этих целей. Н. Н. Знаменский в своей работе «Радикальное лечение ячеистого гноетечения» (1899), а затем в диссертации «Альвеолярная пиорея и ее патологическая анатомия» (1902) не только теоретически обосновал методику кюретажа, но и провел анализ отдаленных результатов за применением кюретажа у большого числа больных с заболеваниями пародонта.

В литературе различают простой и поддесневой кюретаж (Никитина Т. В., 1982; Данилевский Н. Ф. [и др.], 1993; и др.).

Простой кюретаж ограничен циркулярным эпителием и проводится в пределах зубодесневого соединения при отсутствии пародонтального кармана. При поддесневом кюретаже устраняют или уменьшают пародонтальные карманы. Считали, что успех вмешательства зависит от того, как тщательно удалены над- и поддесневые зубные отложения и грануляции, в результате чего возникает рубцевание кармана (Долинник К., 1967; Шторм А. А., 1997). Вместе с тем есть сведения, что тщательная механическая обработка и контроль поддесневой инфекции, а не просто наличие или отсутствие зубодесневых карманов являются главной составляющей успеха (Матулян А. А., 1992). Даже при тщательной индивидуальной гигиене полости рта поддесневая зубная бляшка может не только не исчезать, но и не уменьшаться, что и обусловливает необходимость профессионального вмешательства под десну. Поэтому в настоящее время поддесневое выскабливание обычно проводится с удалением наддесневых зубных отложений.

Учитывая сказанное, становится понятным, почему кюретаж в своем классическом понимании сегодня редко выполняемый метод. Современные его модификации и дополнения сделали эту процедуру многоэтапной, преследующей различные цели. Раньше в зарубежной, а теперь и в отечественной литературе (Isidor F., 1981; Шторм А. А., 1997; Федосенко Т. Д., Прохорова О. В., 2002; и др.) стали называть это вмешательство «scabbing» — соскабливание; «rootplaning» — выравнивание поверхности корня, а также «periodontal debridment» — пародонтальное удаление отложений.

Анализируя эти термины, А. А. Шторм (1997) указывает, что согласно Словарю специальных терминов США (1996), термин «scaling» определен как «инструментальная обработка поверхности коронки и корня зуба для удаления бляшки, камня, пятен». Эта процедура первоначально направлена на удаление видимого и легко доступного зубного камня. Однако соскабливание, выполненное обычным способом, имеет неполный эффект в плане удаления зубной бляшки и бактериальных токсинов с пораженных поверхностей. Именно поэтому соскабливание предлагается выполнять только в тех местах, где зубной камень легко определяется. «Rootplaning» дано определение как «лечебной процедуре», предназначенной для удаления цемента или поверхности дентина, «пропитанных» отложениями или загрязненной токсинами и/или микроорганизмами.

Поэтому, когда «root planing» сочетается с «scaling», то результатом вмешательства является более обширное лечение поверхности корня, ценой удаления значительного количества цемента, для более полного удаления отложений любого вида (Woodall I. R. , 1993).

Термин «periodontal debridement» считается альтернативой терминам «scaling» и «root planing», которые более традиционны для обозначения лечения поверхности корня зуба. Решающим отличием этих процедур считают разное проведение обработки корня. Если при «scaling» удаление цемента не считается необходимым, а иногда даже нежелательно для достижения здоровья пародонта, то при «rootplaning» является первоочередной задачей (Шторм А. А., 1997).

Кюретаж в классическом понимании (выскабливание содержимого пародонтального кармана с целью его ликвидации) показан при наличии пародонтальных карманов глубиной до 5 мм (желательно одиночных) и может проводиться одновременно в области 2—3 зубов. Повторное выполнение кюретажа на одних и тех же зубах возможно лишь спустя 12 мес. Противопоказанием к кюретажу следует считать наличие костных карманов, тонкие десневые стенки пародонтального кармана, а также обильное гноетечение из него. Некоторые специалисты не рекомендуют выполнять кюретаж при фиброзно-измененной десне, объясняя это тем, что фиброзно-измененная стенка пародонтального кармана плохо прирастает к поверхности корня зуба. Этот факт находит подтверждения в клинической пародонтологии.

Для выполнения кюретажа необходима полная анестезия в области операционного поля, соблюдение правил асептики и антисептики, бережное отношение к оперируемым тканям, защита кровяного сгустка и тщательное соблюдение правил индивидуальной гигиены полости рта в послеоперационном периоде (Крекшина В. Е., 1973).

Методика выполнения кюретажа (закрытого, по Н. Н. Знаменскому) заключается в следующем. После антисептической обработки операционного поля и местного обезболивания корень зуба очищают от наддесневых и поддесневых зубных отложений и полируют его, а затем удаляют грануляции и тяжи эпителия со стенок и дна пародонтального кармана. Для этого на наружную поверхность десневой стенки кармана устанавливают палец и с помощью инструментов (кюреток) осуществляют удаление патологических грануляций «по пальцу». При необходимости освежают край десны и альвеолярного отростка. Завершают выполнение кюретажа антисептической обработкой операционной раны, гемостазом, плотным прижатием десны к зубу и наложением десневой повязки.

Схема поддесневого кюретажа по А. А. Шторм (1997):
а — удаление поддесневого камня; б — кюретаж стенки десневого кармана; в — гипотетический результат: прикрепление десны к корню зуба; г — восстановление эпителия десневой борозды и тесная адаптация десневой «муфты» к корню зуба (вероятный результат)

Кюретаж осуществляют с помощью специального набора инструментов, куда входят различных типоразмеров и форм экскаваторы, пародонтальные кюретки, рашпили, крючки и т. п.

По завершении кюретажа зубодесневое пространство наполняется кровью, за счет которой формируется кровяной сгусток. Он является основой для формирования соединительной ткани, при рубцовом изменении которой обеспечивается гипотетический результат операции: прикрепление десны к корню зуба, а точнее восстановление эпителия десневой борозды при тесной адаптации десневой муфты к корню зуба (вероятный результат операции).

Ряд специалистов перед завершением кюретажа не рекомендуют вводить в карман лекарственные препараты, чтобы не нарушать процесс организации соединительной ткани (Курякина Н. В., Кутепова Т. Ф., 2000). Имеется положительный опыт использования лиофилизированного порошка животного полисахарида хонсурида в карманы перед завершением операции кюретажа. Опыт показал, что данный препарат не только не нарушает, но и оптимизирует процесс регенерации тканей в краевом пародонте за счет создания депо гликозаминогликанов, необходимых для построения соединительной ткани, а также обеспечивает достаточное противовоспалительное и гемостатическое действие.

Заживление операционной раны после кюретажа происходит за неделю. Однако не следует осуществлять зондирование зубодесневого желобка после кюретажа в срок до 3—4 нед. (период образования и созревания волокнистых структур в соединительной ткани, в том числе коллагеновых волокон).

Представленная методика классического кюретажа по Н. Н. Знаменскому была совершенствована Т. И. Лемецкой (1981), которой предложена методика «открытого» кюретажа, что позволяет улучшить визуальный контроль за тщательностью очищения тканей операционного поля. Поэтому данную методику рекомендуют выполнять при глубине пародонтального кармана 5 мм (преимущественно в межзубном промежутке), наличии пролиферации десны и значительном врастании грануляций в пародонтальные карманы, приводящем к деформации и неплотному прилеганию десневых сосочков к зубу (Цепов Л. М., Николаев А. И., 2002).

Методика «открытого» кюретажа предусматривает рассечение вершин межзубных сосочков в области нескольких зубов скальпелем или десневыми ножницами с последующим тупым расслаиванием межзубной десны до дна карманов. После этого осуществляют кюретаж по описанной методике. Следует подчеркнуть, что при «открытом» кюретаже иногда целесообразно и технически возможно выполнить с помощью десневых ножниц деэпителизацию лоскутов и даже частичное (до 1,5 мм) иссечение десны в случаях ее пролиферации при сохранении фестончатости десневого края. По завершении операции и тщательного гемостаза накладывают десневую повязку. Есть сообщения о целесообразности наложения швов на губощечные и язычные сосочки межзубной десны.

Противопоказанием для операции «открытого» кюретажа считают пародонтальные карманы глубиной более 5 мм, наличие костных карманов, резкое истончение десны в зоне предполагаемого вмешательства, а также гноетечение и абсцедирование.

Более радикальное удаление факторов, поддерживающих воспаление в тканях пародонта, при «открытом» кюретаже обоснованно гарантирует более длительную ремиссию воспалительного процесса. Представляется, что следует соглашаться с мнением А. П. Безруковой (1987), что методику «открытого» кюретажа правильнее считать не модификацией кюретажа, а разновидностью лоскутной операции.

Нельзя не сказать, что при кюретаже используются, кроме механического удаления зубных осложнений, химические средства для их растворения. С этой целью в настоящее время обычно применяют 20 % раствор молочной или 5 % раствор лимонной кислоты. Кислоту вводят в пародонтальный карман на ватной турунде или при помощи шприца под небольшим давлением. Ряд зарубежных ученых считает, что «химический» кюретаж обеспечивает прогнозируемое однородное удаление внутренней стенки кармана, отсутствие необходимости обезболивания тканей, уменьшение кровотечения за счет гемостатического действия химического средства. Все это делает химический кюретаж простым и доступным в применении (Kenneth L. , 1981; Ithal J. S. , 1983). Подчеркнем также, что при сочетанном применении методики химического и механического кюретажа обеспечиваются оптимальные условия для организации кровяного сгустка и оптимизации регенерации тканей десневой борозды и прикреплении их к поверхности цемента корня зуба.

Растворы серной, хлористоводородной или трихлоруксусной кислоты для целей химического кюретажа не используют из-за неблагоприятного их действия на окружающие ткани пародонта (Безрукова А. П., 1987).

Известна методика вакуум-кюретажа , при которой выскабливание патологических зубодесневых карманов осуществляется в условиях вакуума с помощью специальной аппаратуры. В бывшем СССР такую методику и оборудование для ее обеспечения предложили Н. Ф. Данилевский, А. П. Грохольский и В. Я. Даценко (1968). Авторы рекомендуют выполнять вакуум-кюретаж при глубине пародонтального кармана свыше 5—7 мм, одиночном и множественном абсцедировании. Для лучшего обзора операционного поля возможно предварительно выполнить гингивотомию.

Этапы вакуум-кюретажа:

1. Обезболивание (аппликационное, инъекционное).
2. Инструментальное удаление поддесневого зубного камня и разрушенного цемента на поверхности корня зуба вплоть до дна пародонтального кармана с последующей полировкой обработанной поверхности корня зуба.
3. Инструментальное выскабливание грануляций и тяжей эпителия с наружной стенки кармана (внутренней стенки десны).
4. Обработка дна пародонтального кармана и альвеолярного гребня с помощью острых полых насадок для вакуум-аппарата. Альвеолярный край сглаживают фрезоподобными инструментами, а поверхность межзубных перегородок высвобождают от кости, подвергшейся деструкции.

В результате проведения лечения уменьшаются застойные явления в тканях пародонта, улучшается крово- и лимфообращение. В условиях разреженной атмосферы в десне образуются микрогематомы, благоприятный лечебный эффект которой научно обоснован в исследованиях В. И. Кулаженко (1960,1975).

Авторами специально сконструированы полые крючки для вакуум-кюретажа и аппарат-компрессор, который при включении в сеть в одной из емкостей создает через 3—5 с вакуум, способный во время операции кюретажа отсасывать кровь, слизь, налет, мельчайшие частицы зубного камня, грануляций, альвеолы. Одновременно во второй емкости создается невысокое избыточное давление, позволяющее подавать и орошать операционное поле раствором антисептика.

Вакуум-кюретаж одновременно проводят не более чем у 3—4 однокорневых или у 2—3 многокорневых зубов. После операции рекомендуется глубокие карманы заполнить эмульсией или жидкой пастой с протеолитическими ферментами, антибиотиками, витаминами и др.; с последующим наложением твердеющей повязки на 2—3 сут. (Данилевский Н. Ф. [и др.], 1968).

Нашла практическое применение методика криокюретажа (Данилевский Н. Ф., Противень Н. Ф., 1977) пародонтальных карманов, которую рекомендуют при глубине карманов 5—7 мм, обильных разрастаниях грануляционной ткани, пародонтальных абсцессах, а также при симптоматическом папиллите и гипертрофическом гингивите. Противопоказан криокюретаж при глубине пародонтального кармана до 3 мм и при истонченной десневой его стенке.

Криоприборы позволяют обеспечить на рабочей части температуру до 60-140 °С.

Этапы криокюретажа:

1. ирригация полости рта раствором антисептика, обезболивание операционного поля и удаление над- и поддесневого зубного камня;
2. криокюретаж: рабочую часть прибора вводят в пародонтальный карман и включают криозонд. Время охлаждения (3—15 с) зависит от объема ткани, подлежащей деструкции. По окончании криовоздействия рабочая часть прибора после электрооттаивания извлекается из пародонтального кармана;
3. уход за операционной раной, который заключается в тщательной гигиене полости рта и использовании во время перевязок вначале растворов протеолитических ферментов с антибиотиками, а по мере отторжения тканей после криодеструкции препараты, улучшающие регенерацию. После очищения операционной раны используют лечебную повязку.

Крионекроз после операции наступает через 24—48 ч, а регенерация поврежденного участка — по прошествии 3—6 дней (Данилевский Н. Ф., 1977).

Отметим, что методики криообдувания могут использоваться в лечении папиллитов, стойких гипертрофических гингивитов и повышенной десквамации эпителия слизистой оболочки полости рта.

Гингивэктомию можно применять с помощью физиохирургического метода лечения, а именно с использованием лазерной хирургии. Лазерная установка «Сжальпель-1», одновременно с рассечением тканей, обеспечивает коагуляционный эффект и асептичность раневой поверхности, а также течение послеоперационного периода без осложнений (Безрукова А. П., 1987). Недостатком установки «Скальпель-1», как и всех СО2-лазеров, работающих на волне длиной 10,6 мкм, мощности 20—25 Вт, является невозможность использования волоконного световода.

В последние годы апробировано использование пульсирующего излучения неодиум-иттрий-алюминий-гранатового лазера с длиной волны 1,064 мкм, энергия которого может передаваться через 320-микронное силиконовое волокно. Это позволяет использовать в пародонтологии такой вид лазера для рассечения тканей при выполнении гингивопластики, гингивэктомии и других целей. Кроме того, вместе с традиционными методами излучение лазера может удалять поддесневые зубные отложения и эффективно осуществлять процедуру лазерного кюретажа (Гук А. С., 1998), который показан при глубине пародонтальных карманов (ПК) от 3 до 7 мм. Для этого силиконовый световод вводят в ПК и одновременно перемещают к контурам корня зуба, стараясь перекрестными движениями облучать эпителиальную выстилку стенки кармана, что и обеспечивает ее испарение. Затем световод извлекают из ПК. При этом анестезия обычно не требуется, операция протекает бескровно, иногда устраняется имевшая место гиперестезия твердых тканей зуба, что позволяет использовать лазеры для этих целей после хирургических вмешательств на пародонте (Myers Т. D., 1991; Гук А. С., 2002).

Широко применяется при лечении болезней пародонта диатермокоагуляция — свертывание или створаживание тканей под влиянием токов высокой частоты с использованием аппаратов ДКС-2М, ДКГ-1, ДК-3 и специальных электродов в виде иглы, скальпеля, петли (Данилевский Н. Ф. [и др.], 1993). Она показана для разрушения разросшегося эпителия и грануляций пародонтального кармана, увеличенных межзубных сосочков, т. е. при гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен, пародонтите при глубине карманов более 3 мм, пародонтальных абсцессах.

Г. Н. Варава (1974) предложил биоактивный метод диатермокоагуляции для лечения болезней пародонта с использованием аппаратов «Электронож» и УДЛ-200.

При моноактивной методике электрокоагуляции пародонтального кармана активный электрод в виде иглы вводят на всю его глубину, после чего включают аппарат и иглу передвигают сонаправленно вертикальной оси зуба вокруг него, избегая касания с зубом, так как температура тканей непосредственно под электродами обычно достигает 80—90 °С. Длительность коагуляции тканей в одном пародонтальном кармане при силе тока 10—15 мА — 2—4 с. Во избежание ожога цемента корня зуба рекомендуют активный электрод покрывать изоляционным лаком, оставляя свободной незначительную часть электрода, соприкасающуюся с тканями, подлежащими коагуляции (Данилевский Н. Ф. [и др.], 1993). При гипертрофическом гингивите используют активные электроды в виде тонкого лезвия, с помощью которого десневые сосочки отсекают от их основания с вестибулярной и язычной (нёбной) стороны.

При биоактивном методе (Варава Г. Н., 1974) электроды располагают по сторонам оперируемого участка тканей на расстоянии 1 см друг от друга. Это позволяет концентрировать силовые линии высокочастотного тока между электродами и для обеспечения требуемого эффекта использовать нужно меньшую силу тока, чем при моноактивной методике, снижая риск термического действия на ткани зуба.

Некротизированные ткани удаляют экскаватором или маленькой хирургической ложкой, рану промывают антисептиками и 1—2 %-ной настойкой йода и на 24—48 ч накладывают нетвердеющую защитную лечебную повязку с витаминами, гормонами, ферментами и т. п. Про цесс заживления осуществляется за 10—14 сут., иногда с образованием рубца (Данилевский Н. Ф. [и др.], 1993).

А. И. Грудянов и соавт. (1996) при хирургическом лечении болезней пародонта использовали высокочастотные волны для разрушения клеток тканей, а А. С. Гук (1999) — для этих же целей применял различные виды лазеров, в том числе иттрий-гранатовый лазер.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили