Что произойдет если повредить спинной мозг. Позвоночно-спинномозговая травма. Как себя вести с человеком, который только что получи травму

Лечение пострадавших с травмой спинного мозга - чрезвычайно актуальная проблема современной медицины. Каждый год в Украине травмы спинного мозга получают около 2000 человек, причем в основном это лица молодого трудоспособного возраста, которые становятся инвалидами I (80 %) и II групп. В США ежегодно регистрируется 8000-10 000 случаев этого вида травмы. Травма спинного мозга - не только медицинская, но и социальная.

Например, затраты на лечение и содержание одного пострадавшего с травмой позвоночника и спинного мозга в США оцениваются до 2 млн долларов, Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга и спинномозговых корешков возникают при непосредственном воздействии механической силы (прямые повреждения), падении пострадавшего с высоты (кататравма), при чрезмерном сгибании или разгибании позвоночника (непрямые повреждения), при нырянии в поду вниз головой.

Симптомы травмы спинного мозга

Тяжесть течения травмы спинного мозга, особенно в ранние сроки после травмы, в значительной степени зависит от развития спинального шока. Спинальный шок - патофизиологическое состояние, которое характеризуется нарушением моторной, сенсорной, рефлекторной функции спинного мозга ниже уровня повреждения. При этом утрачивается двигательная активность конечностей, снижается их мышечный тонус, нарушается чувствительность, функция тазовых органов. Гематомы, костные отломки, инородные тела могут поддерживать спинальный шок, вызывать расстройства ликворо- и гемодинамики. Нервные клетки, расположенные в непосредственной близости от очага повреждения, находятся в состоянии запредельного торможения.

Среди клинических форм травмы спинного мозга выделяют:

1. Сотрясение спинного мозга.
2. Ушиб спинного мозга.
3. Сдавление спинного мозга.
4. Размозжение спинного мозга с частичным или полным нарушением анатомической целостности спинного мозга (надрывы, разрывы спинного мозга).
5. Гематомиелия.
6. Поражение корешков спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга

Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимыми нарушениями функций спинного мозга, неустойчивыми симптомами в виде снижения сухожильных рефлексов, мышечной силы, чувствительности в конечностях соответственно уровню повреждения. Симптомы исчезают в течение первых 1 - 7 сут после травмы спинного мозга. При люмбальной пункции - ликвор без изменений, проходимость субарахноидальных пространств не нарушена.

Ушиб спинного мозга

Ушиб спинного мозга - более тяжелая форма повреждения спинного мозга. Клинически при ушибе спинного мозга наблюдаются нарушения всех его функций в виде парезов или параличей конечностей с гипотонией мышц и арефлексией, расстройства чувствительности и нарушения функции тазовых органов. При ушибе спинного мозга симптомы его повреждения могут регрессировать полностью или частично - в зависимости от степени повреждения. Ликвор при ушибе спинного мозга с примесью крови, ликвородинамические нарушения отсутствуют.

Сдавление спинного мозга

Сдавление спинного мозга может быть вызвано осколками тел и дуг позвонков или их суставными отростками, поврежденными связками и дисками, кровоизлияниями (гематомами), инородными телами, отеком-набуханием мозга и др. Выделяют дорсальную компрессию спинного мозга, вызываемую осколками дуг позвонков, поврежденными суставными отростками, желтой связкой; вентральную, образовавшуюся в результате воздействия непосредственно тел позвонков или их осколков, фрагментов поврежденного диска, утолщенной задней продольной связки, и внутреннюю (вследствие гематомы, гидромы, отека-набухания спинного мозга и др.). Нередко сдавление спинного мозга вызывают сочетание нескольких из указанных причин.

Размозжение спинного мозга

Размозжение спинного мозга с частичным нарушением его анатомической целостности (надрыв спинного мозга) в первые дни, недели и даже месяцы после травмы может обусловить клиническую картину так называемого физиологического поперечного перерыва спинного мозга (спинального шока), что характеризуется снижением тонуса мускулатуры парализованных конечностей и исчезновением как соматических, так и вегетативных рефлексов, осуществлявшихся при участии каудального отрезка спинного мозга. При анатомическом перерыве спинного мозга развивается синдром полного поперечного поражения спинного мозга. При этом книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, наблюдается вялый паралич, сухожильные и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чувствительности, утрачивается контроль над функциями тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание, нарушение дефекации), страдает вегетативная иннервация (нарушаются потоотделение, температурная регуляция). Со временем вялый паралич мышц может смениться их спастичностью, гиперрефлексией, часто формируются автоматизмы функций тазовых органов.

Гематомиелия

Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга. Наиболее часто кровоизлияние происходит при разрыве сосудов в области центрального канала и задних рогов на уровне поясничного и шейного утолщений. Клинические проявления гематомиелии обусловлены сдавлением серого вещества и задних рогов спинного мозга излившейся кровью, распространяющейся на 3-А сегмента. В соответствии с этим остро возникают сегментарные диссоциированные нарушения чувствительности (температурной и болевой), располагающиеся на теле в виде куртки или полукуртки.

Очень часто в острый период наблюдаются не только сегментарные нарушения, но и проводниковые расстройства чувствительности и пирамидные симптомы вследствие сдавления спинного мозга. При обширных кровоизлияниях развивается картина полного поперечного поражения спинного мозга.

Гематомиелия характеризуется регрессирующим течением. Неврологические симптомы травмы спинного мозга начинают уменьшаться через 7-10 дней. Восстановление нарушенных функций может быть полное, однако чаще остаются неврологические расстройства.

Поражение корешков спинного мозга

Поражение корешков спинного мозга возможно в виде растяжения, сдавления, ушиба с внутристволовым кровоизлиянием, отрыва одного или нескольких корешков от спинного мозга. Клинически обнаруживают нарушения чувствительности, периферические парезы или параличи, вегетативные нарушения соответственно участку повреждения.

Объективно при обследовании выявляются: локальная болезненность и деформация позвоночника, его патологическая подвижность; ссадины, кровоподтеки, припухлость мягких тканей, напряжение мышц в виде валиков с обеих сторон от остистого отростка - симптом вожжей. В неврологическом статусе имеют место нарушения движений и чувствительности в верхних и нижних конечностях (при травме шейного отдела), в нижних конечностях (при травме грудного и поясничного отделов), нарушения функции тазовых органов в виде острой задержки мочеиспускания.

Симптомы травмы спинного мозга зависят от уровня поражения и проявляется в виде синдрома поражения поперечника спинного мозга - двигательных, чувствительных нарушений но проводниковому типу ниже уровня повреждения, нарушений функции тазовых органов, вегето-трофических нарушении. Нарушения каждого отдела спинного мозга характеризуется определенной клинической симптоматикой.

Так, травматическое поражение спинного мозга на уровне верхнего шейного отдела (СI-CIV) характеризуется корешковыми болями в области шеи и затылка, вынужденным положением головы с ограничением объема движений в шейном отделе позвоночника. Развивается спастическая тетраплегия (или тетрапарез), нарушаются все виды чувствительности ниже уровня повреждения, присоединяется стволовая симптоматика (расстройства дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности). При поражении средних шейных сегментов (CIV-CV) нарушается диафрагмальное дыхание.

Поражение нижних шейных сегментов (CV-СVIII) характеризуется симптоматикой повреждения плечевого сплетения в виде периферического пареза (паралича) верхних конечностей, развитием нижнего спастического парапареза (параплегии). При поражении цилио-спинального центра (СVIII-ThII) присоединяется синдром Бернара-Горнера (птоз, миоз, анофтальм).

Травма грудного отдела спинного мозга приводит к развитию синдрома Поражения поперечника спинного мозга в виде нижней спастической параплегии (парапареза), нарушения чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, возникновению трофопаралитического синдрома.

Нарушение сердечной деятельности может наблюдаться при локализации процесса на уровне ThIV-ThCI сегментов. Для поражения на урон не ThVII- ThII сегментов характерно отсутствие всех брюшных рефлексов, на уровне ThIX-ThX - отсутствие средних и нижних брюшных рефлексов, отсутствие только нижних брюшных рефлексов специфично для поражения ThXI- ThXII сегментов. Основными ориентирами при определении уровня поражения спинного мозга являются: зона нарушения чувствительности, корешковые боли и уровень выпадения рефлексов, двигательные расстройства. По уровню нарушения чувствительности можно определить локализацию процесса: ThIV - уровень сосков, ThII - реберные дуги, ТhX - уровень пупка, ТhХII - уровень паховой связки.

При поражении на уровне поясничного утолщения развивается нижняя вялая параплегия с отсутствием рефлексов и атонией мышц конечностей, дисфункция тазовых органов. Нарушение чувствительности отмечается ниже пупартовой связки.

При травме LI-LII на уровне которых располагаются конус (SIII-SV и эпиконус, нарушается чувствительность в промежности и в половых органах (в форме седла), возникает дисфункция тазовых органов по типу недержания мочи и стула, половая слабость.

Повреждение конского хвоста сопровождается интенсивным корешковым болевым синдромом с каузалгическим оттенком, периферическим параличом нижних конечностей, нарушением функции тазовых органов по типу недержания. Чувствительные нарушения характеризуются неравномерной гипостезией в области голеней, стон, задней поверхности бедер (одно- или двусторонней), ягодиц.

У детей довольно часто (18-20 %) обнаруживаются травмы спинного мозга без рентгенологических изменений костного аппарата.

Особенности травмы спинного мозга у детей обусловлены анатомо-физиологическим строенном их позвоночника:

1. Повышенной мобильностью шейного отдела.
2. Слабостью связочного аппарата, недоразвитием мышц шеи и мышц спины.
3. Горизонтальной ориентацией суставных поверхностей позвонков.
4. Незаконченной оссификацией позвонков с неполным формированием суставов Luschka.

Эластичность позвоночника у детей делает его более устойчивым к переломам, вывихом, но не исключает возможности поражения спинного мозга при чрезмерных резких сгибаниях или разгибаниях в шейном отделе позвоночника.

Травма спинного мозга: виды

Различают закрытые (без нарушения целостности кожного покрова) и открытые повреждения позвоночника и СМ, при которых место ранения мягких тканей совпадаете местом повреждения позвоночника и при этом возникают условия для инфицирования спинного мозга и его оболочек. Открытые повреждения могут быть проникающими и непроникающими. Критерием проникающих ранений позвоночника является нарушение целостности внутренней стенки позвоночного канала либо повреждение твердой мозговой оболочки.

Виды повреждения позвоночника и спинного мозга

1. Повреждение позвоночника без повреждения спинного мозга.
2. Повреждение спинного мозга без повреждения позвоночника.
3. Повреждение позвоночника с повреждением спинного мозга.

По характеру повреждения позвоночника выделяют:

1. Повреждение связочного аппарата (разрывы, надрывы).
2. Повреждение тел позвонков (трещины, компрессионные, осколочные, поперечные, продольные, взрывные переломы, отрывы замыкающих пластинок); вывихи, переломовывихи позвонков.
3. Переломы заднего полукольца позвонков (дуг, остистых, поперечных, суставных отростков).
4. Переломы тел и дуг со смещением или без смещения.

По механизму возникновения травматические поражения позвоночника и травмы спинного мозга, согласно классификации Harris, разделяют на:

• Флексионные поражения.

В результате резкого сгибания разрываются задние связки (задняя продольная, желтые связки, межостистая), вывих чаще всего происходит между CV-CVI или CVII позвонками.

• Гиперэкстензионные поражения.

В результате резкого разгибания происходит разрыв передней продольной связки, что сопровождается компрессией спинного мозга, протрузией диска, вывихом тела позвонка.

• Вертикальные компрессионные переломы.

Резкие движения по вертикали приводят к перелому одного или нескольких тел позвонков и дуг. Компрессию спинного мозга могут вызвать переломовывихи как тел, так и дуг позвонков.

• Переломы вследствие бокового сгибания.

Выделяют нестабильные и стабильные травмы позвоночника.

К нестабильным повреждениям позвоночника относят многооскольчатые (взрывные) переломы тел позвонков, ротационные повреждения, вывихи позвонков, переломы и вывихи суставных отростков, разрывы межпозвоночных дисков, которые сопровождаются нарушением анатомической целостности связочного аппарата и при которых возможно повторное смещение структур позвоночника с травмой спинного мозга или его корешков.

Стабильные повреждения позвоночника чаще всего наблюдаются при клинообразных компрессионных переломах тел позвонков, переломах дуг позвонков, поперечных и остистых отростков.

Различают огнестрельные и неогнестрельные повреждения. По отношению раневого канала к позвоночнику и спинному мозгу выделяют следующие повреждения: сквозные (раневой канал пересекает позвоночный канал), слепые (заканчивается в позвоночном канале), касательные (раневой канал проходит, касаясь одной из стенок позвоночного канала, разрушает ее, по не проникает в канал), непроникающие (раневой канал проходит через костные структуры позвонка, не повреждая стенок позвоночного канала), паравертебральные (раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая его).

По локализации различают повреждения шейного, грудного, поясничного, пояснично-крестцового отделов позвоночника и корешков конского хвоста.

Частота повреждения позвоночника зависит от анатомо-физиологических особенностей позвоночника, связок и его мобильности. Повреждение шейного отдела позвоночника происходит в 5-9 % случаев, грудного - в 40 - 45 % , поясничного - в 45-52 % . Чаще всего повреждаются V, VI и VII позвонки в шейном, XI и XII в грудном, I и V в поясничном отделах. Соответственно на этих уровнях повреждается и спинного мозга.

Диагностика травмы спинного мозга

Больного обязательно обследует нейрохирург. Оценку функционального состояния больных с травмой спинного мозга следует проводить по Франкелю:

• группа А - больные с анестезией и плегией ниже уровня поражения;
• группа В - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травматического поражения, движения отсутствуют;
• группа С - больные с неполным нарушением чувствительности, есть слабые движения, но сила мышц недостаточная для хождения;
• группа Д - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травматического поражения, движения сохранены, сила мышц достаточная для хождения с посторонней помощью;
• группа Е - больные без чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня повреждения.

Американская ассоциация спинальных повреждений (American Spinal Ingury Association - шкала ASIA; 1992) предложила систему оценки неврологических нарушений при травме спинного мозга. По этой системе оценивается мышечная сила в важных десяти парных миотомах по шестибальной шкале:

• 0 - плегия;
• 1 - визуальные или выявленные пальпаторно сокращения мышц;
• 2 - активные движения, которые не могут противодействовать гравитационной силе;
• 3 - активные движения, которые могут противодействовать гравитационной силе;
• 4 - активные движения в полном объеме, которые могут противодействовать умеренному сопротивлению;
• 5 - активные движения в полном объеме, которые могут противодействовать сильному сопротивлению.

Двигательные функции оценивают при проверке мышечной силы в десяти контрольных группах мышц и по отношению к сегментам спинного мозга:

• C5 - сгибание в локте (biceps, brachioradialis);
• С6 - разгибание запястья (extensor carpi radialis longus and brevis);
• C7 - разгибание в локте (triceps);
• C8 - сгибание пальцев кисти (flexor digitorum profundus);
• Th1 - приведение мизинца (abductor digiti minimi);
• L2 - сгибание бедра (iliopsoas);
• L3 - разгибание колена (quadriceps);
• L4 - тыльное разгибание стопы (tibialis anterior);
• L5 - разгибание большого пальца (extensor hallncis longus);
• S1 - тыльное сгибание стопы (gastrocnemius, solens).

Максимальный показатель по этой шкале составляет 100 баллов (норма). Все показатели заносят в медицинскую форму.

Наиболее информативными методами обследования позвоночника и спинного мозга в настоящее время являются МРТ и КТ, которые позволяют выявить не только грубые структурные изменения, но и небольшие очаги кровоизлияния в вещество спинного мозга.

Рентгенография (спондилография) позвоночника позволяет обнаружить: вывихи, переломовывихи позвонков, переломы дуг, остистых и поперечных отростков, перелом зубовидного отростка СI позвонка, а также получить информацию о состоянии межпозвоночных суставов, степени сужения позвоночного канала, наличии инородных тел.

В случае подозрения на компрессию спинного мозга пострадавшим с травмой спинного мозга проводят люмбальную пункцию, во время которой измеряют ликворное давление, а также проводят ликвородинамические пробы (Квекенштедта, Стукея), которые позволяют определить проходимость субарахноидальных пространств. Нарушение проходимости субарахноидальных пространств свидетельствует о сдавлении спинного мозга, что обусловливает необходимость проведения незамедлительной декомпрессии спинного мозга. При травме шейного отдела спинного мозга ликвородинамические пробы имеют относительное значение, поскольку даже при выраженной дорсальной или вентральной компрессии мозга проходимость субарахноидальных пространств может сохраняться вследствие наличия ликворных «карманов» по бокам от спинного мозга. Кроме того, ликвородинамические пробы не дают информации о локализации и причине компрессии спинного мозга.

Важное значение в определении проходимости субарахноидальных пространств и состояния позвоночно-спинномозгового канала, кроме ликвородинамических проб, имеет миелография с использованием рентгеноконтрастных веществ (омнипак и др.), которая позволяет уточнить уровень компрессии спинного мозга.

Оказание помощи при травме спинного мозга на догоспитальном этапе

Лечение травмы спинного мозга на догоспитальном этапе включает контроль и обеспечение жизненно важных функций (дыхания, гемодинамики), иммобилизацию позвоночника, остановку кровотечения, введение нейропротекторов (метилпреднизолон), аналгетиков и седативных препаратов. При задержке мочи производится катетеризация мочевого пузыря.

На месте травмы медицинский персонал обращает внимание на положение пострадавшего, наличие ран, местные изменения (ограничение подвижности в позвоночнике, припухлость, болезненность при пальпации и перкуссии позвонков). Врач оценивает неврологический статус больного, проверяет двигательную функцию верхних и нижних конечностей, нарушение чувствительности в них, тонус мышц и рефлексы. Для профилактики раневой инфекции вводят анатоксин и противостолбнячную сыворотку, используют антибиотики широкого спектра действия.

Надежная иммобилизация позвоночника с целью предотвращения повторного смещении костных отломков - обязательное условие при транспортировке пострадавших в специализированное нейрохирургическое отделение.

Транспортировать пациентов в стационар необходимо на жестких носилках или на щите. Пострадавших с травмой грудного и поясничного отделов спинного мозга необходимо уложить на живот, подложив под голову и плечи подушку или валик.

Укладывать на носилки пострадавшего необходимо с помощью трех-четырех человек. В случае повреждения шейного отдела позвоночники больной должен лежать на спине, для создания умеренного разгибания шеи под плечи подкладывают небольшой валик.

Иммобилизацию шейного отдела позвоночника производят с помощью шины Кендрика, воротника Шанца, шины ЦИТО или с помощью картонного, гипсового или ватно-марлевого воротника. Подобная тактика позволяет снизить летальность при травме позвоночника и спинного мозга на 12 % .

Ликвидацию дыхательных расстройств проводят путем очищения полости рта от инородных тел, рвотных масс и слизи; выведением нижней челюсти кпереди без разгибания шеи с помощью искусственной вентиляции легких. При необходимости вводят воздуховод, проводят интубацию трахеи.

Необходимо стабилизировать сердечную деятельность. Нестабильность сердечно-сосудистой системы, которая может проявляться травматической симпатэктомией, признаками спинального шока (брадикардией, артериальной гипотензией, симптомом теплых нижних конечностей), характерна для повреждении шейного и верхне-грудного отделов спинного мозга (как следствие нарушения кровообращения в боковых колонках Кларка). Артериальная гипотензия может развиваться и вследствие кровопотери, но при этом будут наблюдаться тахикардия, холодная липкая кожа.

В случае развития спинального шока назначают атропин, дофамин, вводят солевые растворы (3-7 % раствор натрия хлорида), реополиглюкин, гемодез, проводят эластическое бинтование нижних конечностей.

Лечение травмы спинного мозга

В острый период травмы спинного мозга показана интенсивная консервативная терапия одновременно с определением тяжести и характера травмы, установления показаний к хирургическому лечению.

Показано использование в первые 8 ч после травмы больших доз (30 мг/кг) метил преднизолона внутривенно, в последующие 6 ч - еще 15 мг/кг, затем по 5,0 мг/кг каждые 4 часа в течение 48 ч. Метилпреднизолон как ингибитор перекисного окисления липидов более эффективен, чем обычный преднизолон или дексаметазон. Кроме того, метил преднизолон ингибирует гидролиз липидов, улучшает кровоснабжение тканей спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, улучшает выведение из клеток кальция, усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов. Для устранения отека мозга вместе с гипертоническим раствором натрия хлорида используют салуретики. В качестве антиоксиданта применяют витамин Е (по 5 мл 2-3 раза в сутки). Для повышения резистентности мозга к гипоксии назначают дифенин, седуксен, реланиум. Обязательным является раннее использование антагонистов кальция (нимодипин - по 2 мл), магния сульфата. Медикаментозное лечение травмы спинного мозга повышает резистентность мозга к гипоксии, но не ликвидирует его компрессии.

В случае сдавления спинного мозга следует как можно быстрее провести декомпрессию спинного мозга, что является обязательным условием успешного лечения больных с травмой спинного мозга. Следует отметить, что наиболее эффективным есть раннее оперативное вмешательство (в первые 24 часа после травмы), когда нарушенные функции спинного мозга еще могут восстановиться.

Показания к операции при травме спинного мозга

1. Сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста, что подтверждено результатами КТ, МРТ, спондилографии или миелографии.
2. Частичная или полная блокада ликворных путей при выполнении люмбальной пункции с ликвородинамическими пробами.
3. Прогрессирование вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга.
4. Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, которая угрожает нарастанием неврологической симптоматики.

Травма спинного мозга: хирургическое лечение предусматривает:

1. Декомпрессию спинного мозга.
2. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между позвоночником, спинным мозгом, оболочками и корешками. Создание условий для улучшения ликвороциркуляции, кровоснабжения спинного мозга.
3. Стабилизацию позвоночника.
4. Создание условий для восстановления нарушенных функций спинного мозга.

Выбор метода декомпрессии спинного мозга зависит от уровня его повреждения и характера травмы. Декомпрессию выполняют путем репозиции, корнорэктомии (удаление тела позвонка), ламинэктомии (удаление дуги позвонка, остистого отростка). Заканчивают операцию проведением стабилизации (иммобилизации) позвоночника - межтеловым, межостистым или междуговым спондилодезом (корпородезом).

При травме шейного отдела позвоночника проводят скелетное вытяжение за теменные бугры или за скуловые дуги, накладывают галоаппараты, что способствует уменьшению компрессии спинного мозга (в 80 % случаев). В ряде случаев, когда есть противопоказания к проведению скелетного вытяжения, осуществляют хирургическое вмешательство с целью декомпрессии спинного мозга, удаления костных отломков с последующей фиксацией поврежденного сегмента металлической конструкцией за суставные отростки, дуги или остистые отростки. При переломах тел шейных позвонков и повреждении межпозвоночных дисков применяют передний претрахеальный доступ, проводят декомпрессию спинного мозга путем корнорэктомии, дискэктомии с последующим выполнением переднего спондилодеза с помощью костного аутотрансплантата, титанового кейджа, металлической пластины на винтах и др.

Осложнения при травме спинного мозга и их лечение

Несвоевременное проведение оперативного вмешательства при сдавлении спинного мозга недопустимо и опасно для больного, поскольку рано развиваются признаки полиорганной недостаточности - возникают пролежни, инфекционно-воспалительные осложнения со стороны мочевыделительной, дыхательной систем и др.

Осложнения, которые развиваются в результате травмы спинного мозга, разделяют на:

1. трофические нарушения;
2. инфекционно-воспалительные процессы;
3. нарушения функции тазовых органов;
4. деформацию опорно-двигательного аппарата.

Трофические нарушения в виде пролежней и язв возникают вследствие повреждения спинного мозга, а также в результате нарушения кровообращения в тканях при их сдавлении.

Все пролежни, независимо от срока и места их образования, проходят стадии:

1. некроза (характеризуется распадом тканей);
2. формирования грануляций (некроз замедляется и формируется грануляционная ткань);
3. эпителизации;
4. трофической язвы (если процесс регенерации не заканчивается рубцеванием пролежня).

Для профилактики пролежней больного переворачивают через каждый час с одновременным массажем кожи и мышц, после чего кожу протирают дезинфицирующими средствами. В местах физиологических выступов (под лопатки, крестец, пятки) подкладывают специальные мешочки пли ватные валики. При глубоких пролежнях (3-4 стадии) показано только хирургическое вмешательство, направленное на создание условий максимально быстрого очищения раны от некротических тканей.

Инфекционно-вослалительные осложнения являются следствием развития инфекции и делятся на ранние и поздние.

К ранним относятся:

1. гнойный эпидурит (воспалительный процесс распространяется на эпидуральную клетчатку);
2. гнойный менингомиелит (воспалительный процесс развивается в спинном мозге и его оболочках);
3. абсцесс спинного мозга.

К поздним относятся:

1. хронический эпидурит (течение заболевания без выраженной температурной реакции);
2. арахноидит (течение заболевания по типу хронического продуктивного воспалительного процесса с компрессией спинного мозга).

Нарушение функции тазовых органов проявляется задержкой или недержанием мочи, стула. Выделяют следующие формы нейрогенного мочевого пузыря:

1. норморефлекторная;
2. гипорефлекторная (характеризуется низким внутрипузырным давлением, снижением силы детрузора и замедленным рефлексом мочеиспускания, в результате чего перерастягивается мочевой пузырь и накапливается большое количество остаточной мочи);
3. гиперрефлекторная (опорожнение мочевого пузыря происходит по типу автоматизма и сопровождается недержанием мочи);
4. арефлекторная (с отсутствием пузырного рефлекса, перерастяжением мочевого пузыря или истинным недержанием мочи). Дисфункция мочевого пузыря осложняется развитием инфекции в мочевыводящих путях, что на фоне дистрофических изменений в слизистой пузыря приводит к развитию уросепсиса.

Опорожнение мочевого пузыря осуществляется с помощью катетеризации, промывать мочевой пузырь можно системой Монро с использованием антисептических растворов (риванол, фурацилин, колларгол, протаргол).

Важная роль в профилактике и лечении инфекции мочевыводящих путей принадлежит консервативной терапии. Используют фурагин, фуразолидон, фурадонин, 5-НОК, невиграмон. При определении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам используют антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины I, II и III поколений, фторхинолоны и др.

Пациентам с синдромом задержки мочеиспускания на фоне арефлекторного или гииорефлекторного мочевого пузыря назначают антихолинэстеразные препараты (галантамии, прозерин, калимин), адреноблокаторы (фентоламин), холиномиметики (карбахолин, пилокарпин, ацеклидин), препараты группы стрихнина (стрихнин, секуринин). Лечение больных с синдромом недержания мочи на фоне гиперрефлекторного мочевого пузыря проводится антихолинергическими препаратами (атропин, белладонна, платифиллин, метацин), спазмолитиками (папаверин, но-шпа), миорелаксантами (баклофен, мидокалм), ганглиоблокаторами (бензогексоний). Пациентам с недержанием мочи на фоне гипо- или арефлексии мочевого пузыря назначают эфедрин.

Изменения и опорно-двигательном аппарате проявляются различными деформациями позвоночного столба, связанными непосредственно с механизмом позвоночно-спиномозговой травмы. Кроме того, могут иметь место развитие контрактур конечностей, параартикулярных и параоссальных оссификаций, для профилактики которых важное значение имеют правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнастика.

Профилактику контрактур необходимо начинать с первого дня после травмы. Как минимум дважды в день следует проводить гимнастику с обеспечением полного объема движений в суставах. Голеностопные суставы следует поддерживать в положении сгибания для предотвращения разгибательных контрактур.

У больных с травмой спинного мозга существует значительный риск возникновения тромбоэмболических осложнений (тромбоз глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии). Для профилактики этих осложнений производят бинтование нижних конечностей, массаж, раннюю активизацию пострадавших, введение фраксипарина - по 0,3 мл 2 раза и сутки, затем назначают тиклид - по 1 таблетке 2 раза и день в течение 2-3 мес.

При гнойных осложнениях, токсико-септическом состоянии для ликвидации вторичного иммунодефицита назначают Т-активин (по 1 мл 0,1 % раствора подкожно или внутримышечно через день, суммарная доза - 500 мкг) и сочетании с иммуноглобулином (по 25 мл капельно с интервалом 24 и 48 ч), на курс лечения 75 мл.

Для снижения спастичности у спинальных больных применяют мидокалм, баклофен, сирдалуд, чрескожную электронейростимуляцию.

В более отдаленный период проводят комплексную медицинскую и социальную реабилитацию пострадавших. Широко применяют ЛФК, массаж конечностей, физиотерапевтические методы (ионофорез лидазы, прозерина; электростимуляцию мочевого пузыря). Показаны препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы, витамины группы В, нейромидин, биостимуляторы и др. В дальнейшем пострадавшим показано лечение в специализированных санаториях (Саки, Славянок Донецкой области, Соленый лиман Днепропетровской области и др.).

Является самой опасной для жизнедеятельности человека. Она сопровождается многими осложнениями и длительной реабилитацией. Травма позвоночника грозит инвалидностью и летальным исходом. Самое нежелательное повреждение шейного отдела. Лечение должно начинаться как можно раньше с оказания неотложной помощи, стационарной терапии и курсом восстановления.

Повреждение спинного мозга случается по следующим причинам:

• при дорожно-транспортных происшествиях возникают различные травмы (ушибы, переломы, вывихи, контузия разных отделов позвоночника);
• падение с высоты;
• занятие экстремальными видами спорта (ныряние, прыжки с парашютом);
• бытовые, производственные травмы;
• огнестрельные, ножевые ранения;
• экологические катастрофы (землетрясения);
• нетравматическое поражение при болезни (рак, артрит, воспаление)
• сильный ушиб.

В следствии травмы возникают переломы, дуг позвонков, вывихи и смещения, разрывы и растяжения связок, сдавление, сотрясение спинного мозга. Повреждения разделяются на закрытые и открыты, с нарушением целостности мозга или без.

Травмирующие факторы вызывают болезненность, отёк, кровоизлияние и деформация позвоночника. Общие симптомы: потеря сознания, сбой в работе органов (сердца, лёгких), паралич, нарушение терморегуляции тела, возникновение шокового состояния, слабость в мышцах, онемение конечностей, сотрясение мозга, головная боль, тошнота.

Контузия спинного мозга проявляется в виде нарушения всех видов чувствительности. Возникает снижение, потеря чувствительности, онемение участков кожи, ощущение мурашек. Если признаки нарастают необходимо хирургическое вмешательство (при сдавливании мозга, гематомой, отломками костей).

Ушиб спинного мозга может вызвать висцерально-вегетативные нарушения. К ним относятся дисфункции органов таза, ЖКТ (повышение или снижение образования пищеварительных ферментов), снижение кровообращения и лимфооттока в тканях.

Травмы шейного отдела

Являются самыми опасными и чаще других травм приводят к смерти. Это связано с тем, что в продолговатом мозге находятся центры дыхания и сердцебиения, при поражении происходит остановка работы этих центров. Возникают переломы шейного отдела при занятии спортом, падении, аварии. В случае перелома верхних позвонков летальный исход наступает в 30-40%. При вывихе атланта возникает головная боль, шум в ушах, судороги верхних конечностей, нарушение сна, боли в спине.

При травмировании шейного отдела на уровне С1-С4 может возникать головокружение, боль в верхнем отделе шеи, афония, парезы, параличи, нарушения в работе сердца, дисфагия, отсутствие чувствительности. При вывихе позвонках С1-С4 также возникают иррадиирующие боли, затруднённое глотание, чувство отёчности языка.

Если возник перелом или вывих двух верхних позвонков в 25% проявляется корешковый синдром – боли в затылке и шеи, частичное нарушение функции мозга (проявляется сильными болями в руках, слабостью в ногах). В 30% проявляется симптом поперечного поражения мозга в виде спинального шока (отсутствуют рефлексы, теряется чувствительность, нарушается работа органов).

Спинальный шок может быть обратимым и необратимым. Обычно после восстановления повреждённых тканей функции возвращаются. Выделяют острую стадию шока (первые 5 дней), во время которой прекращается проведение импульсов, отсутствует чувствительность, рефлексы. Подострая стадия длится до 4х недель, восстанавливаются повреждённые ткани, образуются рубцовые изменения, приходит в норму кровообращение и движения спинномозговой жидкости. Промежуточный период длится от 3х до 6 месяцев, происходит восстановление утраченных функций.

При травме шейного отдела: переломах, вывихах средних и нижних шейных позвонков может возникнуть отёк мозга, нарушение циркуляции спинномозговой жидкости, кровоизлияния, гематомы.

Повреждение грудного и поясничного отделов позвоночника

Симптомами повреждения этого отдела является паралич разных групп мышц: межрёберных (возникают нарушения дыхания), мышц брюшной стенки, нижних конечностей. Появляется слабость в ногах, расстройство работы органов таза, снижается чувствительность ниже места травмы.

Диагностика

Для диагностики и постановки диагноза необходимо провести ряд исследований:

• Рентгенография проводится всем людям с подозрением на повреждение, делается минимум в двух проекциях;
• Компьютерная томография более точный метод исследования, предоставляет информацию при различных патологиях, воспроизводит снимки поперечного сечения позвоночника и мозга;
• Магнитно-резонансная томография поможет выявить самые меньшие детали при повреждении (сгустки крови, осколки, грыжу);
• Миелография позволяет точно увидеть все нервные окончания, что необходимо для правильной диагностики, может выявить наличие гематомы, грыжи, опухоли;
• Вертебральную ангиографию проводят для визуализации сосудов позвоночника. Проверяют целостность сосудов, определяют наличие кровоизлияний, гематом;
• Люмбальная пункция проводится для анализа спинномозговой жидкости. Может выявить наличие крови, инфекции, инородных тел в спинальном канале.
• При постановке диагноза учитывают причину травмы, выраженность клинических симптомов, эффективность оказания первой помощи, результаты осмотра и методов исследования.

Оказание неотложной медицинской помощи

• необходимо ограничит подвижность: пострадавшего поместить на твёрдую поверхность, зафиксировать травмированную область;
• предупредить дальнейшее повреждение организма;
• при необходимости ввести обезболивающие средства;
• проводить контроль дыхания и пульса;
• при диагностике шока, вывести больного с данного состояния.

При транспортировке больного стараются избежать деформации позвоночника, чтобы не вызвать дальнейших повреждений. В лечебном учреждении необходимо пострадавшего поместить на жёсткую постель или щит, на которой натягивают постельное белье. Эффективным является использование рамы Стрикера, она обеспечивает иммобилизацию и уход за больным. Далее при помощи ортопедического лечения устраняют деформации, фиксируют, обеспечивают стабильное положение позвоночника.

Лечение

Ортопедические методы лечения включают: вправление переломов, вывихов, вытяжение, длительную иммобилизацию позвоночника. При поражении шейного отдела позвоночника рекомендуют ношения шейного бандажа.

Хирургическое лечение состоит с изъятие инородных тел, устранения давления на ткани и сосуды, исправление деформаций, восстановление анатомии спинного канала и мозга, стабилизацию повреждённого участка.

При необходимости хирургического лечения при травме спинного мозга операцию проводят срочно. Через 6-8 часов после повреждения могут произойти необратимые изменения. Для проведения оперативного вмешательства все противопоказания устраняют с помощью интенсивной терапии. Оптимизируют нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной системы, устраняют отёк мозга, проводят профилактику инфекций.

Медикаментозное лечение предполагает назначение лекарственных препаратов. Используют обезболивающие, кровоостанавливающие, противовоспалительные препараты, стимулируют повышение иммунитета и резистентности организма. При спинальном шоке применяют атропин, дофамин, большие дозы гормона метилпреднизолона. Гормонотерапия (дексаметазон, преднизолон) уменьшает отёк нервной ткани, воспаление, болевые ощущения. При патологической спастичности мышц применяют миорелаксанты центрального действия (мидокалм, баклофен). Для лечения или предупреждения возникновения инфекционных заболеваний применяют антибиотики широкого спектра действия.

При травме спинного мозга гормоны противопоказаны при индивидуальной чувствительности, гормонотерапия увеличивает риск образования тромбов.

Эффективным является применения физиотерапевтического лечения. Проводят лечебный массаж, электрофорез, электромиостимуляцию и биостимуляцию участков тел со сниженной или утраченной чувствительностью. Проводят аппликации парафином и различные водные процедуры.

Осложнения

Сразу при получении повреждения возникают кровотечения, гематомы, ишемии, резкое снижение давление, возникновение спинального шока, вытекания ликвора.

После травмы позвоночника есть риск возникновения различных осложнений: пролежни, спастика мышц, вегетативная дисрефлексия, сложности с мочеиспусканием и опорожнением, сексуальная дисфункция. Могут возникать боли в зоне сниженной или утраченной чувствительности. Во время ухода за больными необходимо растирать кожу, делать упражнения для конечностей, помогать при очищения кишечника.

Реабилитация

Жизнь после травмы спинного мозга может стать значительно ограниченной. Для восстановления утраченных функций необходимо пройти длительную реабилитацию, физиотерапевты помогут восстановить силу рук и ног, научат выполнению бытовых задач. Пациента обучат правил пользования оборудования для инвалидов (коляска, туалет). Иногда необходимо изменения конструкции дома для создания условий больному и облегчения самообслуживания. Современные инвалидные коляски облегчают жизнь больным.

Медикаментозная реабилитация людей при травме спинного мозга предполагает гормонотерапию, при хронических болях — обезболивающие средства, миорелаксанты, медикаменты для улучшения функционирования кишечника, мочевого пузыря, половых органов.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) - механическое повреждение позвоночника и содержимого позвоночного канала (спинномозговых нервов, спинного мозга, его сосудов и оболочек). Симптоматика травмы зависит от тяжести повреждения позвоночника и варьируется от расстройств чувствительности до параличей, расстройств дыхания и глотания. Больные ПСМТ считаются наиболее тяжелым контингентом пациентов в реабилитационных учреждениях, поскольку их лечение длительное и сложное.

Распространенность позвоночно-спинномозговых травм составляет 29-50 эпизодов заболевания на миллион человек. При этом большая часть пострадавших - это люди моложе 40 лет, преимущественно мужчины (они травмируются в 2-4 раза чаще женщин). Лечение позвоночно-спинномозговых травм находится в компетенции травматологов, неврологов и нейрохирургов.

Классификация спинномозговых травм

Все позвоночно-спинномозговые травмы классифицируют на закрытые и открытые. Деление производится на основании повреждения кожи в зоне травмирования и опасности инфицирования позвоночника.

Классификация закрытых спинномозговых травм

Все закрытые повреждения бывают стабильными и нестабильными. Для последних характерно нарушение целостности межпозвонковых дисков и связок, что обуславливает смещение позвонков. Закрытые ПСМТ по аналогии с травмами головного мозга подразделяют на ушиб, сдавление и сотрясение спинного мозга.

Зависимо от уровня травмы бывают ПСМТ корешков конского хвоста, шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга. Травмы также подразделяют на повреждения тела позвонков, связочного аппарата, заднего полукольца позвонков.

Классификация открытых спинномозговых травм

Открытые ПСМТ подразделяют на проникающие и непроникающие, исходя из целостности твердой мозговой оболочки. Эта оболочка - биологический и анатомический барьер, который препятствует попаданию в рану инфекции.

Также открытые позвоночно-спинномозговые травмы классифицируют зависимо от вида оружия, которым была нанесена рана, на огнестрельные и неогнестрельные. Огнестрельные раны делят на пять подвидов зависимо от типа ранения:

1. сквозное: наблюдается пересечение позвоночного канала раневым каналом;
2. слепое: раневой канал в этом случае слепо оканчивается в позвоночном канале, где локализуется инородное тело;
3. непроникающее: раневой канал напрямую проходит через позвонок, но повреждает стенки позвоночного канала;
4. касательное: при этом типе повреждения раневой канал по касательной проходит возле стенок позвоночного канала, разрушает их, но не проникает;
5. паравертебральное: для этого типа ранения характерно прохождение раневого канала рядом с позвоночником, но отсутствие повреждения костной ткани позвонка.

Классификация повреждений спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала

позвоночного канала

Эта классификация важна в контексте того, что именно от вида повреждения спинного мозга зависит тактика лечения заболевания. Одни виды травмы можно лечить консервативно, тогда как другие - только хирургическим путем. Ошибка в выборе лечения может стать причиной тяжелых осложнений. Поэтому в неврологии используется детальная классификация повреждений спинного мозга:

• Сотрясение спинного мозга: сопровождается функциональными изменениями, которые исчезают через неделю после повреждения. Проявляется расстройством чувствительности, снижением рефлексов, мышечной слабостью.
• Ушиб спинного мозга: характеризуется появлением наряду с обратимыми изменениями необратимых.
• Сдавление спинного мозга: бывает спровоцировано обрывками дисков и связок, отломками позвонков, внутрипозвоночной гематомой.
• Гематомиелия (внутримозговая гематома или кровоизлияние в мозг).

Этиология позвоночно-спинномозговых травм

Причины позвоночно-спинномозговых травм самые разнообразные. Однако согласно статистике чаще всего травмы позвоночника случаются во время автокатастроф. Риску травмирования в особенности подвержены мотоциклисты. Еще одна причина травмы - падения с высоты из-за неосторожности. Нередко повреждения позвоночника случаются из-за падения с лестницы, на скользком полу, при гололеде, из-за пулевых или ножевых ранений.

Диагностика и клиническая картина позвоночно-спинномозговых травм

Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы предусматривает сбор жалоб пострадавшего или свидетеля происшествия, осмотр пациента, неврологические обследования, лабораторные анализы и инструментальные методы (люмбальная пункция, КТ или МРТ мозга, спондилография, вертебральная ангиография, миелография, КТ-миелография).

Крайне важно правильно собрать анамнез, поскольку от этого зависит своевременность и корректность дальнейшего лечения. А именно, врач должен выяснить время и механизм травмирования, определить локализацию боли, чувствительных и двигательных расстройств, узнать совершал ли пострадавший какие-либо движения после травмирования. Если у пациента наблюдаются неврологические симптомы в остром периоде, это свидетельствует об ушибе головного мозга. Врач обращает внимание на тип дыхания, наличие слабости в конечностях, напряжение брюшной стенки.

Инструментальные методы используются для дифференциальной диагностики заболевания. Они помогают отличить сдавление спинного мозга от остальных видов повреждения позвоночника, которые лечат консервативно. Инструментальная диагностика также показана при спинальном шоке и невозможности пациента самостоятельно опорожнять мочевой пузырь. Для постановки диагноза врачу не нужно использовать весь комплекс инструментальных методов. Выбор методики зависит от подозрений врача и результатов неврологического осмотра.

Симптоматика позвоночно-спинномозговой травмы зависит от периода заболевания. Всего выделяют четыре основных периода течения болезни, которые отражают динамику восстановительных и деструктивных процессов:

• Острый период длится первые два-три дня после травмирования. Для него характерны некротические и некробиотические поражения спинного мозга, расстройства кровообращения и лимфообращения. В этот период травмы проявляются такие симптомы, как спинальный шок и синдром нарушения проводимости.
• Ранний период занимает 2-3 недели. Этот период характеризуется очищением очагов травматического некроза, признаками патологических изменений в нервных пучках и нервных волокнах.
• Промежуточный период продолжается около 3-4 месяцев. У пациентов наблюдаются симптомы регенерации волокон и формирование рубцов. В этом периоде заболевания исчезают все обратимые изменения и признаки спинального шока.
• Поздний период стартует с третьего-четвертого месяца и длится продолжительное время. Клинически проявляется заключительной стадией рубцевания и образования кист, патологическими процессами в нервной ткани.

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы

В острой стадии заболевания сразу после возникновения травмы все усилия врачей должны быть направлены на спасение жизни человека и предотвращение тяжелого повреждения позвоночного канала. Для предупреждения смещений в позвоночнике больного транспортируют с места происшествия на щитах или жестких носилках в положении лежа на спине. Для обездвиживания конечностей на них накладывают специальные шины. Перекладывание пациента, проведение диагностических и лечебных мероприятий должны проводиться максимально осторожно.

Интенсивная терапия

Проводится интенсивная терапия, которая направлена на поддержание нормального функционирования важных систем организма. Прежде всего необходимо поддерживать нормальный уровень артериального давления, поскольку гипотензия может усугубить нарушение кровообращения в зоне травмы. После нормализации АД врачи начинают медикаментозную терапию отека спинного мозга, для чего прописывают диуретики и метилпреднизолон.

В первые 4 часа после травмирования позвоночника показана гипотермия спинного мозга. Для поддержания нормального объема циркулирующей крови при травматическом шоке пациенту показаны кровь до 1200 мл, низко- и высокомолекулярные декстраны. Предотвратить гиповолемию, которая может усугубить нарушение кровообращения, помогает обильное получение больным жидкости (не меньше 2,5 литров). При острой дыхательной недостаточности показана вентиляция легких.

Интенсивная терапия также предусматривает поддержание сердечной деятельности и электролитного баланса, коррекцию метаболических нарушений. С первых дней пациентам обязательно назначают антибактериальную терапию. Также в остром периоде показана периодическая катетеризация мочевого пузыря и промывание его раствором фурацилина. Если у пострадавшего обнаружена открытая рана, необходима ее первичная обработка.

Хирургическое вмешательство

Для лечения травмы может потребоваться оперативное вмешательство. Операцию (декомпрессия спинного мозга) необходимо провести как можно скорее (в первые четыре часа после травмирования позвоночника), поскольку тогда можно будет надеяться на благоприятный исход заболевания.

Показания к операции могут быть следующими:

• заметная деформация позвоночного канала рентгенопозитивными или рентгенонегативными, или компрессирующими структурами;
• блок ликворных путей;
• стремительное развитие дисфункции спинного мозга;
• усугубление острой дыхательной недостаточности, которую спровоцировал отек шейного отдела спинного мозга;
• признаки (клинические и ангиографические) сдавления магистрального сосуда спинного мозга.

Существует ряд противопоказаний, при наличии которых операцию проводить нельзя:

• черепно-мозговая травма с тяжелым течением, которая сопровождается нарушениями уровня сознания и подозрением на внутричерепную гематому;
• повреждения внутренних органов (опасность развития перитонита, внутреннее кровотечение, ушиб сердца с сопутствующими симптомами сердечной недостаточности, повреждения ребер);
• травматический или геморрагический шок;
• тяжелые заболевания, сопровождающиеся анемией, почечной, сердечно-сосудистой и печеночной недостаточностью;
• жировая эмболия, нефиксированные переломы конечностей, тромбоэмболия легочной артерии.

В раннем периоде после стабилизации состояния пациента необходимо создать благоприятные условия для его эффективной реабилитации. Также внимание врачей сосредотачивается на предотвращении или лечении осложнений травмы. Повреждение позвоночника сопровождается целым рядом серьезных осложнений, которые можно разделить на четыре большие группы:

1. Инфекционно-воспалительные осложнения возникают из-за развития в организме инфекции, бывают поздними и ранними. К ранним осложнениям травмы относятся гнойный эпидурит (воспаление затрагивает эпидуральную клетчатку), абсцесс спинного мозга, гнойный менингомиелит. На поздних стадиях патологии могут возникнуть такие серьезные осложнения, как эпидурит и арахноидит.
2. Трофические нарушения - это язвы и пролежни, возникающие из-за нарушения трофики тканей, спровоцированной повреждением спинного мозга. Пролежни проходят несколько стадий формирования: некроз (для этой стадии характерен распад тканей), эпителизация (активное нарастание эпителия), появление грануляций, трофические язвы (возникают, если патологический процесс не приводит к рубцеванию пролежня).
3. Повреждение тазовых органов сопровождается задержкой мочи. Нарушения работы мочевого пузыря нередко осложняются развитием в мочевыводящих путях инфекционного процесса, что может спровоцировать уросепсис. У больных могут быть диагностированы разные формы нейрогенного мочевого пузыря: гипорефлекторная, норморефлекторная, гиперрефлекторная, арефлекторная.
4. Деформации опорно-двигательного аппарата проявляются сколиозом и кифозом. Эти патологии возникают из-за паралича и пареза мышц туловища, которые провоцируют нарушение статики. У пациентов также могут быть диагностированы деформации конечностей из-за нейрогенных артропатий и нарушения тонуса мышц.

Успешная реабилитация больных зависит от скорости восстановительных процессов в спинном мозге. Стимулировать их вполне возможно с помощью медикаментозной терапии, лечебной гимнастики, физиотерапии. Пациенту назначают препараты, которые нормализуют обмен веществ, способствуют улучшению снабжения кислородом спинного мозга, смягчают образование глиозной ткани. К таким медикаментам относятся ноотропы, анаболические гормоны, иммуноактивные препараты, миорелаксанты, седативные препараты и транквилизаторы.

Физиотерапевтическое лечение предусматривает применение одной или сразу нескольких методик:

• УВЧ-индуктотермия, которая воздействует на очаг поражения в олиготермической дозе;
• электрическое поле УВЧ: оказывает воздействие на очаг поражения в слаботепловой или нетепловой дозе;
• продольная гальванизация (проводится с накладыванием электродов возле очага поражения);
• аппликации грязи (в случае медикаментозного лечения ее назначают со второй недели после травмирования, при оперативном - сразу после того снятия швов).

Лечебную гимнастику назначают по показаниям зависимо от степени повреждения позвоночника. Стабильный характер перелома и отсутствие тяжелых расстройств спинного мозга считаются показаниями для выполнения специальных физических упражнений почти сразу после госпитализации пациента. Первоочередные задачи лечебной гимнастики: улучшение функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем, предотвращение атрофии мышц, общетонизирующее воздействие.

В раннем периоде пациентам рекомендуется выполнять дыхательные упражнения, а также упражнения для проработки дистальных отделов конечностей. Затем постепенно в комплекс упражнений добавляются движения, в которых должны участвовать мышцы позвоночника. Если у больного был поврежден шейный отдел позвоночника, все упражнения проводятся изначально в положении лежа, а со временем сидя и стоя.

При повреждении шейного отдела спинного мозга пациентам показана дыхательная гимнастика. Ее основные задачи - увеличение газообмена легких и укрепление мышц, которые участвуют в дыхании. Сначала пациенты осваивают статические дыхательные упражнения, в особенности тренировку диафрагмального дыхания. Через неделю после травмирования или операции можно начинать выполнять динамические упражнения. В остром периоде заболевания продолжительность занятий должна составлять не больше 3-5 минут. По мере стабилизации состояния пациента это время может увеличиваться.

Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме

Исход лечения и прогноз для пациента зависят от тяжести и локализации травмы, возраста больного, своевременного оказания первой медицинской помощи и адекватного лечения. Нередко прогноз для здоровья и жизни больного становится известным после интраоперационного контроля спинного мозга. Тем не менее, макроскопически нормальный спинной мозг не всегда свидетельствует о возможности обратного развития патологического процесса и выздоровления пациента. Если после травмирования позвоночника синдром полного нарушения проводимости спинного мозга сохраняется в течение двух суток, а также не наблюдается минимальный регресс чувствительных и двигательных расстройств, шансы восстановления пациента минимальные.

Статистика позвоночно-спинномозговых травм неутешительная. Не меньше 37% всех пострадавших погибают до того, как была оказана медицинская помощь. Еще 13% пострадавших погибают уже в стационаре. После проведения операции летальность составляет 4-5%. Если сдавление спинного мозга сочетается с его ушибом, показатель летальности возрастает до 15-70% в зависимости от тяжести травмы. Полное выздоровление пациентов после резаных и колотых травм наблюдается в 8-20% всех случаев. Для огнестрельных ранений этот показатель равен 2-3%. Все осложнения, возникающие в процессе лечения травмы позвоночника, снижают шансы полного выздоровления больного и увеличивают риск летального исхода.

Благоприятного течения заболевания можно достичь, если максимально полно и рационально устранить деформацию позвоночника и сдавление спинного мозга, назначить действенную профилактику урологических осложнений и пролежней. Своевременная и комплексная реабилитация после лечения травмы позволит пациентам полностью восстановить нарушенные функции.

Повысить шансы больного на выздоровление сможет проведение полноценной хирургической декомпрессии спинного мозга на ранних этапах. Улучшение также наблюдается после оперативного вмешательства при лечении травм шейного, поясничного и нижнегрудного отделов спинного мозга. Благодаря импалантированию в позвоночник инновационных систем фиксации, пациенты получают возможность как можно раньше приступить к реабилитации, что позволяет предотвратить пролежни и другие опасные осложнения.

Травма, в результате которой были нарушены функции и анатомическая целостность позвоночного столба и/или спинного мозга и/или его магистральных сосудов и/или корешков спинномозговых нервов. Клинические проявления зависят от уровня и степени тяжести повреждения; они могут варьировать от преходящих парезов и расстройств чувствительности до параличей, нарушения движения, расстройства функций тазовых органов, глотания, дыхания и т. д. В диагностике травм позвоночника и спинного мозга используются спондилография, миелография, МРТ, КТ, люмбальная пункция. Лечение позвоночно-спинномозговой травмы может включать репозицию, иммобилизацию, фиксацию позвонков, декомпрессию мозга с последующей восстановительной терапией.

Общие сведения

Позвоночно-спинномозговая травма – нарушение анатомо-физиологических взаимоотношений позвоночного столба и структур позвоночного канала (оболочек, вещества, сосудов спинного мозга, спинномозговых нервов), приводящее к частичной или полной утрате соответствующих функций. В различных странах частота позвоночно-спинномозговая травм варьирует от 30 до 50 случаев на 1 млн. населения. Среди пострадавших преобладают мужчины молодого трудоспособного возраста (20-39 лет), что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы. Организацией и оказания своевременной специализированной помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой занимается нейрохирургия, неврология и травматология .

Причинами повреждений позвоночника и спинного мозга при позвоночно-спинномозговой травме могут быть как прямые травматические воздействия на позвоночник, так и опосредованная его травма при падении с высоты, при дорожно-транспортных происшествиях, насильственном сгибании при завалах и т. д.

Классификация спинно-мозговых травм

Позвоночно-спинномозговые травмы разделяют на изолированные, сочетанные (в сочетании с механическим повреждением других органов и тканей) и комбинированные (в комбинации повреждения с термическими, радиационными, токсическими и другими факторами). По характеру повреждения позвоночно-спинномозговые травмы разделяют следующим образом:

• закрытые (без повреждения паравертебральных тканей);
• открытые, не проникающие в позвоночный канал;
• открытые, проникающие в позвоночный канал - сквозные (поражение позвоночного канала навылет) и слепые (ранящий предмет остается в позвоночном канале) и касательные.

Открытые травмы позвоночника могут быть огнестрельными (осколочные, пулевые) или неогнестрельными (резаные, рубленые, колотые и др.).

При оскольчатых переломах тел шейных позвонков и их компрессионных переломах с углообразной деформации более 11 градусов показана передняя декомпрессия мозга путем удаления тел сломанных позвонков с замещением их костным трансплантатом, кейджем с костной крошкой или пористым титано-никелевым имплантатом в сочетании с титановой пластиной или без нее. При повреждении более двух соседних позвонков показана передняя или задняя стабилизация. При сдавлении спинного мозга сзади фрагментами сломанной дуги позвонка показана задняя декомпрессия. Если повреждение позвоночного сегмента нестабильное, декомпрессию сочетают с задним спондилодезом, предпочтительно транспедикулярной конструкцией.

Стабильные компрессионные переломы тел грудных позвонков типа A1 и А2 с кифотической деформацией более 25 градусов, приводящие к переднему сдавлению спинного мозга по типу его распластывания и натяжения на клинке, лечат одномоментной закрытой (бескровной) реклинацией в первые 4-6 часов после травмы или открытой реклинацией и декомпрессией мозга с междужковым спондилодезом стяжками либо иными конструкциями. Переломовывихи грудных позвонков в остром периоде легко репонировать и реклинировать, поэтому используют задний доступ в позвоночный канал для декомпрессии мозга. После ламинэктомии , наружной и внутренней декомпрессии мозга, локальной гипотермии производят транспедикулярный спондилодез, позволяющий дополнительно репонировать и реклинировать позвоночник.

Учитывая большие резервные пространства поясничного отдела позвоночного канала, декомпрессию корешков конского хвоста выполняют из заднего доступа. После удаления компрессирующих субстратов, репозиции и реклинации позвонков проводят транспедикулярный спондилодез и дополнительную коррекцию позвоночного столба. Через две-три недели можно выполнить передний спондилодез аутокостью, кейджем или пористым имплантатом.

При грубой деформации позвоночного канала крупными фрагментами тел поясничных позвонков можно использовать переднебоковой забрюшинный доступ для реконструкции передней стенки позвоночного канала и замещения удаленного тела позвонка костным трансплантатом (с фиксирующей пластиной или без нее), пористым титано-никелевым имплантатом или кейджем с костной крошкой.

В период реабилитации после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы лечением пациента занимаются неврологи , вертебрологи и реабилитологи . Для восстановления двигательной активности применяют ЛФК и механотерапию . Наиболее эффективно сочетание лечебной физкультуры с методами физиотерапии: рефлексотерапия , массаж , электронейростимуляция , электрофорез и другие.

Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме

Около 37% пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой погибают на догоспитальном этапе, около 13% - в стационаре. Послеоперационная летальность при изолированных сдавлениях спинного мозга составляет 4-5%, при сочетании сдавления мозга с его ушибом - от 15 до 70% (в зависимости от степени сложности и характера травмы, качества медицинской помощи и иных факторов). Благоприятный исход с полным выздоровлением пострадавшего при колотых и резаных ранениях спинного мозга был зафиксирован в 8-20% случаев, при огнестрельных ранениях спинного мозга - в 2-3%. Осложнения, возникающие при лечении позвоночно-спинномозговой травмы, отягощают течение заболевания, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу.

Комплексная диагностика и ранние декомпрессивно-стабилизирующие операции способствуют уменьшению осложнений и послеоперационной летальности, улучшению функционального исхода. Имплантируемые в позвоночник современные системы фиксации позволяют проводить раннюю активизацию пациентов, что помогает предотвратить появление пролежней и других нежелательными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на закрытые - без нарушения целости кожных покровов и подлежащих мягких тканей, открытые -с нарушением целости последних (огнестрельные и колото-резаные ранения).
Закрытые повреждения позвоночника в свою очередь делятся на две группы:

1. Неосложненные повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга или его корешков.
2. Осложненные повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга и его корешков:
   1. с рентгенологически выявляемыми переломами, переломовывихами, вывихами тел позвонков;
   2. без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника.

В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет около 30% случаев. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга чаще всего встречаются в горной промышленности, на транспорте, реже на производстве, в быту, при спортивных упражнениях (особенно при нырянии).

Чаще всего переломы позвоночника возникают в области Thxn-Ln, что объясняется преимущественной передачей кинетических сил на область сочленения подвижных отделов позвоночника с относительно малоподвижными. На втором месте по частоте стоят переломы, локализующиеся в области Cv-Сvii т. е. в области подвижных отделов шеи на границе с малоподвижным грудным отделом.

Обращает особое внимание довольно часто встречающееся несоответствие между рентгенологической картиной смещения костей и тяжестью неврологической патологии. При значительно выраженной картине перелома и смещения позвонков может отсутствовать клиника поражения спинного мозга, либо она выражена в незначительной степени и, наоборот, при отсутствии рентгенологических доказательств компрессии мозга могут возникать различные симптомы поражения спинного мозга вплоть до синдрома полного поперечного перерыва.

Виды травм позвоночника и спинного мозга

Все нарушения целостности и функциональности позвоночника и спинного мозга подразделяют на открытые и закрытые. То есть сопровождающиеся повреждениями мягких тканей и кожных покровов и не отмеченные таковыми, соответственно. Первые создают дополнительную опасность в виде вероятности возникновения инфекции спинного мозга. Помимо этого, различают открытые проникающие травмы, которые характеризуются повреждениями не только мягких тканей, но и твердой оболочки мозга. Закрытые же травмы могут приводить к нарушениям функционирования спинного мозга и корешков (осложненные) или же не сопровождаться подобными осложнениями.

Классификация травм возможна согласно причин (сгибание, удар и пр.), характера (ушиб, перелом, вывих и т.д.). Немаловажная роль отводится также различиям травм по их стабильности, то есть вероятности возникновения смещения и его дальнейшего повтора. Кроме того, виды повреждений различаются по локализации таковых в различных отделах позвоночника.

Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга

Травма шейного отдела позвоночника несет наибольшую угрозу жизни и здоровью больного. В случае повреждения спинного мозга вероятность смерти крайне велика по причине остановки дыхания, следующего за параличом диафрагмы. Чаще прочих такие повреждения (даже без нарушения целостности спинного мозга) приводят к ограниченности опорно-двигательной функции и сильным болевым ощущениям, в случае влияния на спинной мозг, высока вероятность потери чувствительности. Опасность представляет и оперативное вмешательство в данном отделе, потому решение о необходимости такового принимается в ситуации, когда риск оправдан спасением жизни или же снижен общими факторами.

Травма поясничного отдела позвоночника и спинного мозга

Наиболее часто в клинической практике встречается травма поясничного отдела, поскольку данная локализация испытывает максимальную нагрузку при сгибании и разгибании, подъеме тяжестей и пр. Как правило, травма приходится на верхнюю, малоподвижную часть, в области I-III позвонков. Данная локализация поражения характеризуется периодическими или постоянными острыми болями, ограниченностью движений при поворотах и сгибании тела. Нередко сопровождается нарушением работы ЖКТ, парезом кишечника и задержками в работе мочевого пузыря, вздутием живота и рвотой. Возможно нарушение рефлекторной деятельности. Вероятность утраты чувствительности достаточно высока. Высокой эффективностью в случае поражения поясничного отдела обладает реабилитация с учетом тепловых процедур, ЛФК и массажа. Нередко пациентам рекомендуется пастельный режим длительность до двух месяцев. При компрессии структуры нерва или спинного мозга показано оперативное вмешательство.

Травмы грудного отдела позвоночника и спинного мозга

Следует отметить, что грудной отдел позвоночника малоподвижен и в большей степени стабилен. Однако при этом он ограничен мобильным шейным и поясничным отделом, кроме того в силу структуры организма человека, эта часть позвоночника обладает узким позвоночным каналом. Нередко эти факты становятся решающими при получении травмы, поскольку обуславливают осложнения. Чаще всего травмы грудного отдела представляют собой ушибы или горизонтальные переломы, клиновидные деформации. Реже встречаются оскольчатые и компрессионные переломы. Как правило, методы лечения консервативные. Хирургическое вмешательство применяется в случае осложненной травмы. Во всех случаях рекомендован достаточно длительный постельный режим с минимизацией вертикальных нагрузок. После лечения обязательны реабилитационные мероприятия, включающие в себя ЛФК.

Симптомы травм позвоночника и спинного мозга

В зависимости от степени сложности травмы, симптомы таковой разнятся. В частности, ушиб позвоночника выражается в болезненности, припухлости пораженного места. Боль, как правило, "разливается", но может усиливаться до острой, движения частично ограничены, приносят болезненные, неприятные ощущения. Реже встречаются подкожные кровоизлияния, сопровождающие травму. При пальпации проявляется болезненность. Анамнез обычно содержит поднятие тяжестей, резкое сокращение мышц, удар и пр.

При переломах и вывихах возникают локальные болевые ощущения, боль может "отдавать" в противоположную или больную сторону, "разливаться". В случае нарушения целостности поперечных отростков, проявляет себя симптом Пайра и/или прилипшей пятки. Хлыстовые травмы приводят к болям в шейном отделе и голове, нередко наблюдается онемение конечностей, нарушения невралгии, функций памяти. Трансдентальный вывих атланта нередко оказывается причиной летального исхода в связи с резким воздействием на продолговатый мозг. В прочих случаях положение головы может быть фиксированным или нестабильным, проявляется боль, нередко полная или частичная утеря чувствительности в области шеи, неврологическая симптоматика.

Повреждение спинного мозга также выражается в зависимости от критичности уровня. Наиболее критичная область - уровень IV позвонка шейного отдела. Травма, пришедшаяся выше него, приводит к параличу диафрагмы, что в свою очередь ведет к полной остановке дыхания и летальному исходу. Во всех прочих случаях проявления могут заключаться в нарушении или полном отсутствии чувствительности, ограниченной функциональности органов таза. В различных случаях может возникать сильная жгучая боль, частичная или полная утрата двигательной функции, нарушение рефлекторной активности, спазмирование. Осложненное дыхание, кашель с выделением легочной секреции также являются симптомами травмы спинного мозга. Негативно сказывается таковая также и на сексуальной функции. Кровоток и лимфоток также могут замедляться, приводя к быстрому формированию пролежней. Для разрыва спинного мозга характерно изъязвление ЖКТ с обильным кровотечением.

Морфологические изменения спинного мозга при закрытых повреждениях позвоночника

При закрытой травме позвоночника наблюдаются различные степени повреждения спинного мозга - от микроскопических до ушибов, размозжений и анатомического перерыва соответственно уровню перелома и вывиха позвоночника. Отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального канала. При патологоанатомическом исследовании в случаях смерти после закрытых повреждений позвоночника с клиническими проявлениями поражения спинного мозга обнаруживаются поражение нейронных структур в виде хроматолизиса (расцениваемого как морфологическое проявление спинального шока), очаги некроза и размягчения, набухание и нерегулярность строения аксонов, дегенерация миелиновых обкладок, мелкоточечные, центральные гематомиелии, иногда интра- и экстрадуральные геморрагии, отек спинного мозга, повреждение корешков.

Вследствие непосредственного повреждения молекулярных структур, расстройств кровоснабжения и кислородного голодания, повреждений сосудов и ткани спинного мозга, перифокального отека, нарушения ликвороциркуляции в спинном мозге могут развиться некрозы, размягчения, дегенеративные изменения клеточных и проводящих структур и сосудистой системы, процессы организации и рубцевания, сопровождающиеся патологическими изменениями в оболочках, что клинически проявляется различными синдромами.

Неврологические симптомы при повреждениях позвоночника

Переломы позвоночника без нарушений функций спинного мозга встречаются чаще переломов с расстройством этих функций. Такие переломы не опасны для жизни, и при правильном лечении часто наблюдается полное выздоровление. Переломы позвоночника в сочетании с повреждением спинного мозга являются одними из самых прогностически неблагоприятных повреждений. Частота осложненных переломов позвоночника составляет около 25% всех переломов и зависит от характера и локализации повреждения, а также условий его возникновения.

При всех видах повреждения позвоночника могут возникать все степени повреждения спинного мозга - от самых легких до необратимого синдрома поперечного поражения. При осложненных повреждениях позвоночника синдром полного поперечного поражения спинного мозга встречается приблизительно у 50% пострадавших.

Существуют следующие синдромы травматического поражения спинного мозга:

• сотрясение
• ушиб (контузия спинного мозга)
• размозжение

Под термином «сотрясение спинного мозга » (commotio spinalis) понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. Предполагается, что симптомы сотрясения спинного мозга являются следствием нарушения функций нервных клеток при внезапном выключении супраспинальных влияний, а также микроструктурных изменений и парабиотического состояния нервных клеток и нервных волокон ниже уровня повреждения. При легких формах сотрясения обратное развитие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых - в ближайшие дни или недели (до месяца).

В клинической практике первоначальный период травмы, характеризующийся внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности, обозначается термином «спинальный шок ». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Под термином «контузия спинного мозга » (contusio spinalis) понимают ушиб его с повреждением самой ткани. При этом в конечной стадии заболевания могут наблюдаться остаточные явления нарушения функции мозга. Ушиб спинного мозга в большинстве случаев сопровождается картиной спинального шока, т. е. временными парезами, параличами, гипотонией, арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушением функции тазовых органов и некоторых вегетативных функций (потоотделения, пиломоторных рефлексов, ложной температуры и т. д.). Симптомы спинального шока затушевывают истинную картину повреждения спинного мозга, и только по миновании признаков шока остается стойкая симптоматика, являющаяся следствием ушиба мозга или его размозжения.

В большинстве случаев картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности сразу же после травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне повреждения. Только в сравнительно редких случаях в последующий период наблюдается прогрессирование неврологических симптомов в результате отека и кровоизлияний. При неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций. Сохранность каких-либо элементов моторики или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствуют о частичном поражении спинного мозга. Длительно существующий приапизм и ранние трофические расстройства, как правило, свидетельствуют о необратимом повреждении мозга. Если в клинической картине полного поперечного поражения в ближайшие 24-48 ч не будет замечено признаков восстановления функций, то это обычно свидетельствует о необратимости повреждения и является плохим прогностическим признаком.

Симптомы поражения спинного мозга при травме позвоночника отражают разные фазы заболевания. Вначале появляются признаки спинального шока в виде внезапно развившейся вялой параплегии, отсутствия чувствительности, арефлексии ниже уровня поражения, задержки мочеиспускания и дефекации, нередко с приапизмом и отсутствием потоотделения ниже уровня поражения.

Гистологически эта фаза проявляется хроматолизисом пораженных нейронов. Затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений, спинального автоматизма и в ряде случаев сгибательного спазма. Восстановление рефлекторной активности начинается значительно дистальнее уровня поражения, поднимаясь выше вплоть до этого уровня.
Однако при развитии тяжелого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации вследствие пролежней стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.

Гематомиелия. В случаях локализации гематомиелии в шейном отделе часто наблюдаются летальные исходы. В патогенезе дыхательных нарушений при повреждении на уровне Civ-Cv шейного сегмента имеет значение развивающийся при этом паралич диафрагмы. При наличии спинального шока его симптомы затушевывают картину гематомиелии, и она может клинически проявиться значительно позднее.
Синдром поражения передних отделов спинного мозга. Синдром поражения передней спинальной артерии, описанный в основном при сосудистых поражениях спинного мозга, может наблюдаться и при травматическом его поражении, поскольку передняя спинальная артерия снабжает 2/3 вещества спинного мозга. Для этого синдрома характерны параличи с диссоциированными расстройствами чувствительности и нарушения функций тазовых органов, но при отсутствии признаков поражения задних столбов.

Синдром повреждения передних отделов спинного мозга проявляется немедленно после травмы полным параличом конечностей и гипестезией до уровня пораженного сегмента, причем ощущения движения и положения конечностей и частично вибрационная чувствительность сохранены. Этот синдром может быть следствием также сгибательной травмы. В патогенезе его особое значение имеет сдавление передних отделов спинного мозга смещенным кзади телом позвонка, что усугубляется натяжением зубовидных связок и деформацией боковых отделов мозга. Если при этом тщательное -рентгенологическое исследование исключает повреждение кости, то следует заподозрить острое грыжевидное выпадение кзади межпозвоночного диска. Отсутствие блока при ликвородинамических пробах не исключает постоянно существующей передней компрессии спинного мозга, и в этих условиях возникают показания к ламинэктомии с пересечением зубовидных связок. В подобных случаях иногда приходится делать пневмоэнцефалографию, уточняющую степень и локализацию смещения передних структур поврежденного позвонка и выпячивания разрушенных дисков в просвет позвоночного канала. Поражение передних отделов спинного мозга при осложненных повреждениях позвоночника встречается часто, и наблюдается, по данным Я. Л. Цивьяна с соавт. (1976), у 4/s больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга. В подобных случаях, если после скелетного вытяжения и форсированного вправления на протяжении суток наметится хотя бы небольшой регресс неврологической патологии, свидетельствующий о возможности восстановления функции спинного мозга, наиболее целесообразной является операция передней декомпрессии спинного мозга, со стабилизацией передних структур поврежденного отдела позвоночника.

Расстройства кровообращения в спинном мозге

В прошлые десятилетия патология спинного мозга при травме позвоночника рассматривалась в основном как механическое повреждение. Однако в последние годы выдвигаются концепции, подчеркивающие значение расстройства кровоснабжения определенных сегментов мозга с развитием ишемии, тканевой гипоксии и аноксии с выпадением спинальных. функций.

Экспериментальные, патологоанатомические и клинические данные показывают, что нарушение кровообращения в. спинном мозге может возникнуть при сотрясении спинного мозга и рассматривается как рефлекторное. При этом вазомоторные нарушения, стазы, диапедезного характера плазморея с развитием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной ткани и могут привести к тканевой гипоксии, вторичным паренхиматозным некрозам и размягчениям. Механические влияния на спинной мозг при смещениях позвонка или пролапсе диска наряду с повреждением ткани мозга сопровождаются сдавлением или разрывом кровеносных сосудов этой области и рефлекторными нарушениями кровообращения в соседних или отдаленных сегментах мозга вследствие патологических импульсов, исходящих из зоны повреждения. При этом следует учесть и возможность сдавления расположенной в области повреждения позвоночника хорошо развитой корешковой артерии, имеющей большое значение в кровоснабжении мозга.

Эти концепции подтверждаются клиническими наблюдениями, согласно которым уровень поражения спинного мозга иногда не соответствует уровню повреждения позвоночника.

В ряде случаев уровень сегментарной патологии спинного мозга соответствует указанному уровню, но при этом выявляется второй уровень поперечного поражения спинного мозга, расположенный значительно ниже или выше уровня повреждения позвоночника.
Так, например, при повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга часто выявляются два уровня поражения :

1. преимущественно сегментарного характера в области верхних конечностей;
2. поперечное поражение спинного мозга в области ThiV сегмента вследствие нарушения кровообращения мозга на стыке снабжения двумя артериальными системами.

Наиболее часто спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне Cv, Thiv, Thxii и Li сегментов, что объясняется существованием так называемых критических зон кровообращения на стыке двух артериальных систем спинного мозга, наиболее склонных к декомпенсации при расстройствах кровообращения.

Нарушения гемодинамики ведут к ишемическому размягчению спинного мозга, чаще всего в случаях «минимального кровоснабжения» в так называемых опасных, или критических, зонах.

Анатомическими исследованиями установлено, что кровоснабжение спинного мозга осуществляется не сегментарной системой корешковых артерий, а только единичными, хорошо развитыми артериальными стволами. Легко выраженные нарушения кровоснабжения вызывают лишь функциональные явления выпадения. Нарушения средней степени обусловливают в первую очередь повреждение центральных отделов с последующим развитием некрозов, размягчений и кист, а тяжелые ишемии приводят к расстройству функций всего поперечника спинного мозга.

Поражение конского хвоста и конуса при переломах поясничных и крестцовых позвонков

Это поражение ведет к появлению корешковых симптомов, к развитию синдрома поражения конского хвоста или конуса спинного мозга. Следует отметить, что при отсутствии в ближайшее время после травмы неврологической симптоматики в отдаленные сроки может возникнуть корешковый синдром и клиническая картина межпозвоночного остеохондроза. Естественно, что при переломах позвоночника может наблюдаться не только повреждение спинного мозга или его корешков, но и сочетанное повреждение сплетений, симпатических образований и нервов конечностей (особенно при сопутствующих переломах конечностей).

Методика обследования больного и принципы лечения

Наиболее целесообразным при лечении осложненных переломов позвоночника является совместная работа невропатолога, ортопеда и нейрохирурга. Обследование больного имеет целью определение степени и характера поражения нервной системы, деформации позвоночника, общесоматического состояния, исключение сопутствующих повреждений конечностей и внутренних органов.

Клиническая картина переломов характеризуется болезненностью в области повреждения при пальпации, деформацией (например, образованием острого углового кифоза - горба при компрессионном переломе в грудном отделе), напряжением мышц шеи или спины. В случае смещения вперед трех верхних шейных позвонков деформация легко устанавливается пальпацией через рот. При выраженных симптомах поражения определенного уровня спинного мозга или его корешков топический диагноз повреждения позвоночника может быть поставлен с большей долей вероятности с учетом неврологической симптоматики. Рентгенография позвоночника производится в условиях, предотвращающих усиление дислокации позвоночника.

Лечебные мероприятия при переломах позвоночника сводятся к следующему.

1. Транспортировка больного в лечебное учреждение осуществляется таким образом, чтобы не усилить деформацию позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга. Наиболее целесообразна в случае повреждения шейного отдела позвоночника немедленная фиксация больного в раме Стрикера, к которой прикреплено приспособление для скелетного вытяжения.
2. В лечебном учреждении пострадавшего с такими же предосторожностями укладывают на жесткую постель либо на щит, сверху которого помещают плотный или воздушный матрац и туго натянутую (без всяких складок) простыню. Наиболее целесообразно использовать кровать со специально поворачивающейся двустворчатой рамой Стрикера. Она обеспечивает хорошую иммобилизацию, вытяжение, облегчает поворачивание больного, смену белья и уход за кожей, опорожнение кишечника, а также перевозку в другое помещение.
3. В лечебном учреждении должны проводиться ортопедические мероприятия, чтобы устранить деформацию позвоночника (особенно просвета позвоночного канала), обеспечить его стабильность и предотвратить вторичное смещение. Спинной мозг в большинстве случаев повреждается в момент травмы, а последующее сдавление мозга смещенными позвонками лишь усугубляет это повреждение.

Естественно, что сдавление поврежденного в момент травмы спинного мозга сместившимися частями позвонков, межпозвоночным хрящом, расположенным в пределах позвоночного канала, отечными тканями, а иногда и гематомой является осложняющим фактором, который ухудшает состояние спинного мозга и должен быть устранен возможно ранее с помощью ортопедических вмешательств или хирургическим путем.

Это достигается следующими лечебными мероприятиями:

1. одномоментным закрытым вправлением переломовывихов позвоночника;
2. вытяжением;
3. открытым (оперативным путем) вправлением этих переломовывихов (открытой репозицией);
4. операцией задней или передней декомпрессии;
5. длительной иммобилизацией позвоночника, достигаемой либо оперативным путем (операцией заднего или переднего спондилодеза), либо наложением фиксирующих повязок (гипсовых и т. д.).
   Хирургическое вмешательство должно удовлетворять следующим требованиям:
   1. полноценной декомпрессии спинного мозга и его сосудов;
   2. восстановлению нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для максимально возможного восстановления функции спинного мозга;
   3. обеспечению надежной стабилизации поврежденного позвоночного сегмента с целью предотвращения вторичных смещений поврежденных позвонков;
6. последующим функциональным лечением для предупреждения атрофии мышц, обеспечивающих статику позвоночника во время стояния и ходьбы;
7. в поздней стадии заболевания, когда уже ясен предел обратимости н евро логической симптоматики, основная задача врача заключается в создании условий для максимального использования остаточных функций, поэтому здесь основными являются ортопедические мероприятия.

Особое место среди повреждений позвоночника занимают переломы и вывихи двух верхних шейных позвонков, что обусловлено как особенностями их топографических взаимоотношений, так и опасностью повреждения продолговатого и спинного мозга с летальным исходом.

В атланто-осевой области встречаются:

1. травматический передний вывих или подвывих атланта без перелома зубовидного отростка;
2. перелом зубовидного отростка без смещения;
3. переломовывих атланта и зубовидного отростка;
4. перелом атланта.

Дислокация (смещение) в атланто-аксиальном сочленении может быть также следствием острых или хронических инфекционных процессов (преимущественно ревматических артритов или воспалительных процессов в назофарингеальной области), вызывающих расслабление периартикулярных тканей этого сочленения, или же врожденных аномалий атланта и эпистрофея (эпифизеальное разделение зубовидного отростка), отсутствия эпистрофея, уродства атланта.

Лечебные мероприятия при переломе и вывихах двух верхних шейных позвонков включают длительное скелетное вытяжение за свод черепа, а в некоторых случаях оперативное вмешательство с целью ликвидации компрессии спинного мозга и обеспечения стабильности в атланто-окципитальном сочленении. В последнее десятилетие внимание привлечено к так называемой гиперэкстензионной травме шейного отдела позвоночника (подвидом которой является так называемая хлыстовая травма). Эти повреждения возникают при транспортных (особенно автомобильных), футбольных травмах, при нырянии, падении с высоты, с лестницы вперед лицом, при осложненной интубации трахеи. При этом развивается так называемый острый шейный синдром, выраженный в различной степени и возникающий после форсирования гиперэкстензии шеи, превышающей анатомо-функциональные пределы подвижности этого отдела позвоночника. На спондилограммах при этом часто не удается выявить костной патологии позвоночника; в более тяжелых случаях, особенно при автодорожных происшествиях с разгибательным механизмом насилия, возникают переломы шейных позвонков и повреждения связочно-дискового аппарата.

Клинически эта травма проявляется в разной степени тяжести синдромами поражения нервной системы, среди которых различают:

1. Корешковый синдром (который имеет место примерно в 25% случаев), проявляющийся болями в шейно-затылочной области на протяжении недель, а иногда месяцев.
2. Синдром частичного нарушения функций спинного мозга с наличием пирамидного синдрома (наблюдаемого также примерно в 25% случаев). При этом типично возникновение жгучих преходящих болей в руках вследствие поражения задних столбов и сдавления корешков Суп и Суш с быстро преходящим ощущением слабости в нижних конечностях.
3. Синдром поперечного поражения спинного мозга, выявляемый примерно в 30% случаях. В тех случаях, когда этот синдром является нестойким и быстро регрессирует, есть основание считать его проявлением спинального шока. При частичном регрессе этого синдрома остаются стойкие нарушения функции спинного мозга разной степени выраженности.
4. Синдром передней спинальной артерии выявляется примерно в 20% случаев и проявляется дистальными парезами верхних конечностей с гипотонией и гипотрофией мышц, нижним парапарезом, дистантными и. диссоциированными расстройствами чувствительности, расстройствами функции тазовых органов.

При гиперэкстензионной травме наблюдается более быстрое и полное восстановление движений в нижних конечностях (по сравнению с верхними) вследствие преимущественного поражения передних рогов шейного утолщения и внутренних отделов пирамидного пучка, где располагаются волокна для верхних конечностей. Иногда на фоне быстрого и почти полного регресса выраженного тетрапареза длительное время все же отмечается паретичность верхних конечностей с атрофией мышц, особенно мелких мышц кисти, фибрилляцией в мышцах плечевого пояса и легкой гиперстезией в области предплечий.

Лечение травм позвоночника и спинного мозга

Лечение больного, получившего (даже предположительно) травму позвоночника, а также с подозрением на травму спинного мозга, начинается в момент его обнаружения и еще до доставки его в больницу. Первое необходимое мероприятие - это иммобилизация позвоночника по всей длине. Предпочтительнее транспортировка травмированного в отделение нейрохирургии или же многопрофильное отделение с возможностью лечения спинальных пациентов.

Во многих случаях травмы позвоночника и спинного мозга требуют хирургического вмешательства. Решение о таковой специалист принимает на основании степени выраженности неврологических симптомов. Операция, при ее необходимости, проводится в кратчайшие строки, поскольку спустя 6-8 часов после факта сдавливания спинного мозга и обеспечивающих его работу сосудов результаты ишемических изменений могут быть необратимы. По этой причине все присутствующие на момент госпитализации пациента противопоказания к оперативному вмешательству устраняются в рамках интенсивной терапии. Таковая, как правило, включает в себя оптимизацию работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы, показателей гомеостаза с точки зрения биохимии, устранение (частично или, при возможности, полное) отека мозга, профилактику инфекций и пр. Операция может состоять в удалении, протезировании или коррекции положения (вправлении, декомпрессии, реклинации) позвонков, восстановление целостности поврежденных органов и прочих действиях, обеспечивающих оптимально возможную связь отделов позвоночника и спинного мозга.

В случае, если травма не требует оперативного вмешательства, лечение состоит в фиксации позвоночника в природном положении (с предшествующим вправлением, если таковое необходимо) и стимуляции процессов регенерации тканей, нервных окончаний и функционирования органов, чья работа была нарушена вследствие самой травмы или ее осложнений. В комплекс лечебных мероприятий нередко входит и разработка мышц вокруг поврежденного отдела, тепловые процедуры и массаж, в более сложных случаях идет речь о иммобилизации позвоночника в зонах поражения, вытяжении. Результат лечения определяет комплекс реабилитационных мероприятий.

На протяжении последних полутора десятилетий наблюдается тенденция к переходу от консервативных методов лечения гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника (иммобилизация шейно-затылочной области повязкой с последующей физиотерапией, наложение торакокраниальной повязки, при показаниях - вытяжение) к оперативному вмешательству в случаях, когда есть основание полагать воздействие факторов, вызывающих компрессию спинного мозга [Иргер И. М., Юмашев Г. С., Румянцев Ю. В., 1979; Schneider et al., 1954, 1971; Schlosbree„ 1977].

Уход за больными с повреждениями позвоночника и спинного мозга очень труден для обслуживающего персонала, особенно при отсутствии регресса тяжелых неврологических расстройств.

Одним из наиболее частых и угрожающих осложнений при травме спинного мозга является нарушение функции мочевого пузыря.
Для cрочного опорожнения мочевого пузыря применяются три способа:

1. периодическая или постоянная катетеризация;
2. ручное опорожнение мочевого пузыря;
3. прокол пузыря.

Для выведения мочи из пузыря в течение длительного времени применяются два метода:

1. дренирование по Монро с использованием приливно-отливного дренажа;
2. надлобковая цистостомия.

Дренирование по Монро заключается в периодическом поступлении в мочевой пузырь слабого антисептического раствора или растворяющей мочевые соли жидкости, выведении ее из пузыря с помощью системы и «разрыва» сифона после опорожнения мочевого пузыря. Клинические наблюдения показывают, что система Монро не предупреждает полностью инфицирования мочевыводящих путей, но по сравнению с другими методами задерживает его развитие, уменьшает его проявления и обеспечивает восстановление мочеиспускания по так называемому автоматическому типу. В тех случаях когда есть основание предполагать длительное нарушение функции мочеиспускания, применяется метод наложения надлобкового свища.

Основной причиной возникновения и развития пролежней в областях, где вследствие травмы спинного мозга нарушена иннервация, является высокая чувствительность дистрофичных тканей к механическим и инфекционным воздействиям. Однако в местах, не подвергающихся давлению, никогда не возникает пролежней при любой тяжести повреждения спинного мозга. При лечении пролежней важно создать условия, предотвращающие затруднения лимфо- и кровообращения в пораженных тканях и стимулирующие эти процессы. Для этой цели применяют различные мазевые повязки (в состав которых иногда входят антибиотики), УФО (эритемные дозы), удаление струпов, иссечение некротизированных тканей. При развитии глубоких пролежней рекомендуется освежение раны, поэтапное иссечение некротизированных тканей с ранней или поздней кожной пластикой, а при остеомиелите - удаление подлежащей кости.

Реабилитация травм позвоночника и спинного мозга

С точки зрения процесса реабилитации, наибольшее внимание следует уделить повреждениям позвоночника, связанным с нарушениями целостности и функциональности позвонков. План реабилитации и комплексы мероприятий разнятся в зависимости от стабильности повреждения. Так, в случае, если демонстрируется тенденция к смещению позвонка (нестабильное повреждение), реабилитация основывается на фиксировании такового. Травма, выражающаяся в клиновидной компрессии, отрыве передних углов тела кости, не требует фиксации и может включать более широкий спектр упражнений. Каждый из используемых сегодня методов применяется строго согласно показаниям и на основании результатов осмотра больного. При этом все подходы направлены на укрепление мышц туловища для создания "мышечного корсета", включают ЛФК, физиотерапию и механотерапию. При возникновении осложнений, показана электроимпульсная терапия, стимуляция метаболических процессов, а также кровообращения и регенерации.

Реабилитация после травм, приведших к нарушению функционирования позвоночника и спинного мозга , разнится в зависимости от степени полученных повреждений. В большинстве случаев целью реабилитации является максимально полное восстановление частично или полностью утраченных или угнетенных, а также разработка сохранившихся функций спинного мозга. Наименее обратимые последствия травмы наступают в случае функционального или анатомического перерыва. В этом случае лечебные и восстановительные мероприятия направляются на выработку функций, обеспечивающих приспособление организма к новым для него условиям. Кроме того, задачей специалистов является обеспечение максимально полной связи между отделами спинного мозга.

Все мероприятия по реабилитации пациентов предполагают постепенное наращивание нагрузок до оптимального уровня. В каждом случае срок окончания процесса восстановления индивидуален, однако редко составляет менее 2-3 месяцев. В частности, первую половину первого месяца реабилитация имеет своей целью восстановление работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы, поднятие тонуса пациента, профилактику ухудшения состояния мышц тела. В дальнейшем до конца первого месяца (в зависимости от повреждений, этот период может увеличиваться) действия персонала и больного направлены на восстановление работы прочих внутренних органов, стимуляцию природной регенерации, подготовку мышц и всего организма к расширению комплекса движений.