Гистологическое исследование эндометрия. Циклические изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов Изменения эндометрия при нарушении секреции эстрогенных гормонов

Менструальный цикл женщины включает в себе нескольких фаз (фолликулярная фаза, овуляторная фаза, лютеиновая фаза). Каждая женщина имеет «свою» индивидуальную длительность менструального цикла, а соответственно и число дней каждой фазы тоже отличаются. Чтобы рассчитать «безопасные» дни, когда способность к зачатию является минимальной, или, напротив, наиболее «опасных» дней, гинекологами рекомендуется вести календарь менструального женского цикла, по которому возможно определять все его дни. Именно от дня менструального цикла будет зависеть не только женская фертильная способность (возможность наступления беременности), но также ее психоэмоциональное состояние.

О фазах менструального цикла

Первый день менструального цикла - это первый день месячных. В идеальной ситуации длительность менструального цикла у женщины составляет 28 суток.

В менструальном цикле выделяется четыре фазы:

• фолликулярная фаза;
• овуляторная фаза;
• лютеиновая фаза;
• десквамативная фаза.

Фолликулярная фаза

Начало фолликулярной (пролиферативной) фазы - это первый день месячных. Продолжительность первой фазы женского менструального цикла обычно зависит от его продолжительности. В среднем (при двадцати восьмидневном месячном цикле) фолликулярная фаза продолжается четырнадцать дней, однако может составлять от семи до двадцати двух суток. В первую фазу менструального цикла под воздействием фолликулостимулирующего гормона гипофиза в женском яичнике начинают вырабатываться эстрогены, обеспечивающие процесс роста фолликулов и дальнейшее созревание среди них главного (доминантного) фолликула, из которого в дальнейшем выйдет зрелая яйцеклетка, которая способна к оплодотворению. Во время этой же фазы в эндометрии матки осуществляются пролиферативные процессы, он начинает свой рост и утолщение.

В течение первого–второго дня менструального цикла женщина обычно чувствует ноющие болевые ощущения в нижней части живота, вероятны диспепсические явления, головные боли, а также повышенная раздражительность.

Третьи–шестые сутки менструального цикла зачастую характеризуется стабилизацией настроения женщины, а также ее физического состояния.

На протяжении седьмого–одиннадцатого дней менструального цикла представительница прекрасного пола пребывает в прекрасном настроении, она довольна жизнью, составляет свои планы на будущее и настоящее.

Овуляторная фаза

При двадцати восьмидневном менструальном цикле овуляторная фаза продолжается от 36 до 48 часов, она наступает на четырнадцатый-пятнадцатый день. В период овуляторной фазы уровень эстрогенов достигает своей вершины, что стимулирует продуцирование в гипофизе лютеинизирующего гормона, под воздействием которого разрывается доминантный фолликул.

После этого в брюшную полость из него выходит зрелая яйцеклетка. Затем начинает постепенно снижаться уровень эстрогенов. На протяжении овуляторной фазы вероятно появление небольшого (обычно это одна–две капли крови на нижнем белье) овуляторного кровотечения.

Овуляторная фаза является наиболее благоприятным периодом для зачатия (яйцеклетка является жизнеспособной в течение двадцати четырех часов).

На протяжении двенадцатого–пятнадцатого дней менструального цикла неосознанно женщина следит тщательно за своим внешним видом, она становится более страстной (из-за усиления полового влечения), а также более женственной. У нее прекрасное самочувствие.

Лютеиновая фаза

Надо отметить, что лютеиновая или секреторная фаза представляет собой более или менее постоянную величину. Продолжается она в среднем (при двадцати восьмидневном цикле) тринадцать-четырнадцать дней. После разрыва основного фолликула спадаются его стенки. Потом на этом месте начинает формироваться желтое тело, продуцирующее прогестерон. Лютеиновая фаза проходит под действием лютеинизирующего гормона гипофиза. Под влиянием прогестерона в слизистых оболочках матке происходят так называемые секреторные явления, эндометрий в это время становится отечным и потом разрыхляется (подготовка к вероятной имплантации оплодотворенного яйца).

В период восемнадцатого-двадцать второго дня месячного цикла женщина ощущает себя замечательно, у нее отмечается прилив сил.

В период с двадцать третьего до двадцать восьмого дня менструального цикла у представительницы прекрасного пола начинается предменструальный синдром. Женщина становится капризной, раздражительной, склонной к плаксивости и депрессии. Настроение является неустойчивым и изменяется в день по несколько раз. Вероятно появление отечности на ногах и лице, болевых ощущения в области поясницы, набухание и повышенная чувствительность груди.

Фаза десквамации

Последняя фаза десквамации заключается в отторжении функционального слоя эндометрия, или месячные. Первый день менструации или же первый день менструального цикла.

Под действием гормонов яичников в слизистой матки происходят изменения. Если не произошло оплодотворение, то желтое тело погибает и слизистая матки отторгается, начинается менструация. Отторжение функционального слоя называется фаза десквамации. После отторжения функционального слоя в полости матки образуется раневая поверхность, которая в течение 3-5 дней эпителизируется за счёт эпителиальных клеток базального слоя эндометрия.

Процесс эпитализации раневой поверхности матки называется фаза регенерации. Фаза регенерации продолжается в норме 3-5 дней. С момента полной эпитализации раневой поверхности менструация заканчивается.

В дальнейшем под влиянием гормонов эстрогенов до середины менструального цикла то есть с 1-го до 14-го дня при 28-ми дневном менструальном цикле происходит рост функционального слоя. В функциональном росте формируются железы, но они не функционируют. Эта фаза маточного цикла называется фаза пролиферации.

Во 2-ой половине менструального цикла с 15-го до 28-го дня, под влиянием гормонов гестагенов начинают функционировать железы функционального слоя эндометрия. Секрет этих желез служит питательной средой для плодного яйца в момент его имплантации (то есть прививки) и называется маточное молоко. Если оплодотворение не произошло, то менструальный цикл повторяется вновь.

Половая система мужчины.

Выделяют наружные половые органы мужчины и внутренние половые органы. К наружным половым органом относятся: половой член и мошонка. К внутренним половым органам относятся: яички, семявыносящие протоки, предстательная железа и семенные пузырьки. Половая система мужчины связана с мочевой системой, а мочеиспускательный канал, является одновременно и семявыносящим трактом.

Анатомия наружных половых органов.

Половой член. В половом члене выделяют: корень, тело и головку. Длина полового члена 5-8см, в состоянии возбуждения (эрекции) длина полового члена составляет 12-15см. Тело полового члена состоит из 2-х пещеристых тел и 1-го губчатого тела, которое заканчивается головкой. Мочеиспускательный канал проходит в губчатом теле и в норме открывается на головке полового члена. Пещеристые тела имеют большое количество лакун (полостей), которые в период полового возбуждения наполняются кровью. Снаружи половой член покрыт кожей, которая легко смещается, избыток кожи закрывает головку полового члена и называется крайней плотью. По задней поверхности в области головки кожа прикрепляется в виде продольной складки и называется уздечкой. В крайней плоти продуцируется секрет, который называется смегма. Смегма обладает канцерогенными свойствами.

Мошонка – кожно-мышечный орган, в полости которого расположены яички, придатки и начальный отдел семенного канатика. Кожа мошонки пигментирована, покрыта редкими волосами, содержит значительное количество потовых и сальных желез, секрет которых имеет специфический запах, богато иннервирована. Основная функция мошонки – создание оптимальных условий для жизнедеятельности яичек, поддержание постоянной температуры на уровне 34 – 34,5 градусов по Ц. (функция термостата).

Общая длительность цикла составляет 28 дней, но в некоторых случаях может продолжаться до 35 суток. Это зависит от индивидуальных особенностей женского организма.

Фазы менструального цикла классифицируют по характеру циклических изменений, происходящих в яичниках и эндометрии (менструальная, пролиферативная и секреторная). Фолликулярная или менструальная стадия начинается с первого дня менструации и характеризуется выработкой гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе головного мозга. ГнРГ, в свою очередь, стимулирует секрецию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона.

Менструальная фаза сопровождается кровянистыми выделениями из полости матки. Если не произошло оплодотворения яйцеклетки, отторгается слой эндометрия, это сопровождается кровотечением, которое может продолжаться 3–7 дней. Женщин беспокоят тянущие, ноющие боли внизу живота.

В яичниках начинают образовываться около 20 фолликулов, но созревает обычно только один (доминантный), достигающий размера 10–15 мм. Остальные клетки подвергаются обратному развитию – артрезии. Фолликул продолжает расти до тех пор, пока не произойдет выброс ЛГ. На этом первая фаза менструального цикла заканчивается, ее продолжительность составляет 9–23 дня.

Овуляторная фаза

На 7 день цикла определяется доминантный фолликул, который в процессе роста достигает 15 мм и секретирует эстрадиол.

Вторая фаза менструального цикла длится 1–3 дня и сопровождается усиленным выбросом лютеинизирующего гормона. ЛГ вызывает повышение уровня простагландинов и протеолитических ферментов, которые способствуют перфорации капсулы фолликула с последующим выходом созревшей яйцеклетки. Этот процесс называется овуляцией. Резкое повышение секреции ЛГ может наблюдаться от 16 до 48 часов, выход яйцеклетки обычно происходит спустя 24–36 часов.

Иногда 2 фаза менструального цикла сопровождается овуляторным синдромом. Разрыв фолликула и истечение небольшого количества крови в полость малого таза сопровождается болью внизу живота с одной стороны. Могут появиться мажущие выделения коричневого цвета, повышается базальная температура. Такие симптомы сохраняются до 48 часов. Острый болевой синдром наблюдается у женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями органов гинекологической сферы, и при наличии спаечного процесса.

Срок наступления овуляции нестабилен, повлиять могут эндокринные нарушения, сопутствующие заболевания, психоэмоциональные расстройства. Обычно разрыв фолликула происходит на 6–16 день при менструальном цикле, который составляет 28 дней. Если цикл продолжается 35 суток, то овуляция может быть на 18–19 день.

Следующая фаза месячных длится от момента овуляции и до начала менструации, продолжается 14 дней. После выхода яйцеклетки фолликул начинает накапливать жировые клетки и лютеиновый пигмент, постепенно превращаясь в желтое тело. Эта временная железа внутренней секреции вырабатывает эстрадиол, андрогены и прогестерон.

Изменение гормонального баланса влияет на состояние эндометрия (внутреннего слоя матки). Лютеиновая фаза характеризуется разрастанием эндометральных клеток, которые секретируют гормоны. В этот период матка подготавливается к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Если наступает беременность, желтое тело начинает усиленно вырабатывать прогестерон. Этот гормон:

• способствует расслаблению стенок матки;
• предотвращает ее сокращения;
• отвечает за секрецию грудного молока.

Продуцирование гормонов желтым телом продолжается до тех пор, пока не сформируется плацента.

В случае если беременность не наступает, временная железа прекращает работу и разрушается, это приводит к снижению уровня прогестерона и эстрогенов. В тканях эндометрия происходит некротическое разрушение клеток, наблюдаются отечные процессы, начинается менструация.

Прекращается подавление секреции ФГ и ЛГ, гонадотропины стимулируют созревание фолликула, начинается новый овариальный цикл.

Маточные циклические процессы

Длительность маточного цикла соответствует продолжительности яичникового. Циклические изменения состояния матки классифицируют:

• Менструальный период (десквамация) сопровождается отторжением эндометрия и выделением его с кровью из вскрывшихся сосудов. Продолжительность этой стадии составляет 3–7 дней. Период десквамации совпадает с гибелью желтого тела.
• Фаза регенерации начинается еще в период десквамации, примерно на 5–6 день. Восстановление функционального слоя эпителия происходит за счет разрастания остатков желез, расположенных в базальном слое.

• Пролиферативная фаза совпадает с фолликулярной и овуляторной стадией овариального цикла. Эта стадия начинается с момента роста фолликула и выработки им эстрогенов. Гормоны способствуют обновлению эпителия и пролиферации клеток слизистой оболочки из тканей маточных желез. Толщина эпителия увеличивается в 3–4 раза, а также происходит увеличение размеров трубчатых желез матки, но секрет они не выделяют.
• Секреторная стадия сопровождается началом выработки секрета маточными железами. Этот период совпадает с развитием желтого тела в яичниках, и продолжается с 14 по 28 день менструального цикла. Во время секреторной фазы в стенках матки образуются выпячивания. В слизистой оболочке начинает откладываться запас микроэлементов, повышается активность ферментов. Таким образом, создаются благоприятные условия для развития эмбриона. Если оплодотворение не произошло, желтое тело разрушается, функциональный слой эндометрия отторгается и начинается менструация.

Во влагалище также происходят циклические изменения. С началом фолликулярной фазы начинает разрастаться эпителий слизистых оболочек, увеличивается секреция муцина в шейке матки. Цервикальная слизь разжижается и становится похожа на яичный белок, изменяется уровень кислотности выделений. Это необходимо для более легкого продвижения сперматозоидов и увеличения их продолжительности жизни. Клетки эпителия во влагалище достигают максимальной толщины с наступлением овуляции, слизистая имеет рыхлую консистенцию. В лютеиновой фазе пролиферация прекращается и происходит десквамация под воздействием прогестерона.

Одним из наиболее распространенных тестов функциональной диагностики является гистологическое исследование соскобов эндометрия. Для целей функциональной диагностики обычно используют так называемый «штриховой соскоб», при котором маленькой кюреткой забирается небольшая полоска эндометрия. Клинико-морфологическая и дифференциальная диагностика фаз 28-дневного менструального цикла по структурам эндометрия четко приведена в работе О. И. Топчиевой (1967) и может быть рекомендована для практического использования. Весь разделяется при этом на 3 фазы: пролиферации, секреции, кровотечения, причем фазы пролиферации и секреции разделяются на раннюю, среднюю и позднюю стадии, а фаза кровотечения - на десквамацию и регенерацию.

При оценке изменений, происходящих в эндометрии, необходимо учитывать продолжительность цикла, его клинические проявления (наличие или отсутствие предменструальных и послеменструальных кровоотделений, длительность менструального кровотечения, величина кровопотери и т. д.).

Ранняя стадия фазы пролиферации (5-7-й день) характеризуется тем, что поверхность слизистой выстлана кубическим эпителием, железы эндометрия имеют вид прямых трубочек с узким просветом, на поперечном срезе контуры желез круглые или овальные; эпителий желез призматический, низкий, ядра овальные, расположены у основания клеток, интенсивно окрашены. Строма состоит из веретенообразных клеток с крупными ядрами. Спиральные артерии слабо извиты.

В средней стадии (8-10-й день) поверхность слизистой выстлана высоким призматическим эпителием. Железы слегка извитые. В ядрах определяются многочисленные митозы. На апикальном крае некоторых клеток может обнаруживаться кайма слизи. Строма отечна, разрыхлена.

В поздней стадии (11-14-й день) железы приобретают извилистые очертания. Просвет их расширен, ядра располагаются на разном уровне. В базальных отделах некоторых клеток начинают обнаруживаться мелкие вакуоли, содержащие гликоген. Строма сочная, ядра увеличиваются, округляются и окрашиваются менее интенсивно. Сосуды приобретают извитую форму.

Описанные изменения, характерные для нормального цикла, могут встречаться при патологии: а) во время второй половины менструального цикла при ановуляторных циклах; б) при дисфункциональных маточных кровотечениях на почве ановуляторных процессов; в) при железистой гиперплазии - в различных участках эндометрия.

Если в функциональном слое эндометрия фазы пролиферации обнаруживаются клубки спиральных сосудов, то это указывает на то, что предыдущий цикл был двухфазным, а при очередной менструации не произошло отторжения всего функционального слоя и он лишь подвергся обратному развитию.

В ранней стадии фазы секреции (15-18-й день) в эпителии желез обнаруживается субнуклеарная вакуолизация; вакуоли оттесняют ядра в центральные отделы клетки; ядра располагаются на одном уровне; вакуоли содержат частицы гликогена. Просветы желез расширены, в них могут уже определяться следы секрета. Строма эндометрия сочная, рыхлая. Сосуды становятся еще более извитыми. Подобная структура эндометрия может встретиться при следующих гормональных нарушениях: а) при неполноценном желтом теле в конце менструального цикла; б) при запоздалом наступлении овуляции; в) при циклических кровотечениях, наступающих в результате гибели желтого тела, не достигшего стадии расцвета; г) при ациклических кровотечениях, обусловленных ранней гибелью неполноценного желтого тела.

В средней стадии фазы секреции (19-23-й день) просветы желез расширены, стенки их становятся складчатыми. Эпителиальные клетки низкие, заполнены секретом, отделяющимся в просвет железы. В строме к 21-22-му дню начинает возникать децидуаподобная реакция. Спиральные артерии резко извиты, образуют клубки, что является одним из наиболее достоверных признаков полноценной лютеиновой фазы. Подобная структура эндометрия может наблюдаться при длительной и повышенной функции желтого тела или при приеме больших доз прогестерона, при раннем сроке маточной (за пределами зоны имплантации), при прогрессирующей внематочной беременности.

В поздней стадии фазы секреции (24-27-й день) в связи с регрессом желтого тела уменьшается сочность ткани; функциональный слой уменьшается в высоте. Складчатость желез нарастает, приобретая пилообразную форму на продольных и звездчатую - на поперечных срезах. В просвете желез - секрет. Периваскулярная децидуаподобная реакция стромы выражена интенсивно. Спиральные сосуды образуют клубки, тесно прилежащие друг к другу. К 26-27-му дню венозные сосуды переполнены кровью с образованием тромбов. В строме компактного слоя возникает инфильтрация лейкоцитами; появляются и нарастают очаговые кровоизлияния и участки отека. Подобное состояние необходимо дифференцировать с эндометритом, при котором клеточный инфильтрат локализуется преимущественно вокруг сосудов и желез.

В фазе, кровотечения (менструации) для стадии десквамации (28-2-й день) характерно нарастание изменений, отмечаемых для поздней секреторной стадии. Отторжение эндометрия начинается с поверхностных слоев и носит очаговый характер. Полная десквамация завершается к третьему дню менструации. Морфологическим признаком менструальной фазы является обнаружение в некротизированной ткани спавшихся желез со звездчатыми очертаниями. Регенерация (3-4-й день) происходит из тканей базального слоя. К четвертому дню слизистая в норме оказывается эпителизированной. Нарушение отторжения и регенерации эндометрия может быть обусловлено замедлением процесса или неполным отторжением с обратным развитием эндометрия.

Патологическое состояние эндометрия характеризуется так называемыми гиперпластическими пролиферативными изменениями (железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия, смешанная форма гиперплазии, аденоматоз) и гипопластическими состояниями (покоящийся, нефункционирующий эндометрий, переходный эндометрий, диспластический, гипопластический, смешанный эндометрий).

Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям / Прянишников В.А., Топчиева О.И. ; под. ред. проф. О.К. Хмельницкого. - Ленинград.

Диагностика по биопсиям эндометрия часто представляет большие трудности в связи с тем, что одна и та же очень сходная микроскопическая картина эндометрия бывает обусловлена различными причинами (О.И. Топчиева 1968). Кроме того, ткань эндометрия отличается исключительным многообразием морфологических структур, зависящим от уровня стероидных гормонов, секретогруемых яичниками в норме и при патологических условиях, связанных с нарушением эндокринной регуляции.

Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям: методические рекомендации

библиографическое описание:
Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям: методические рекомендации / Прянишников В.А., Топчиева О.И. — .

html код:
/ Прянишников В.А., Топчиева О.И. — .

код для вставки на форум:
Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям: методические рекомендации / Прянишников В.А., Топчиева О.И. — .

wiki:
/ Прянишников В.А., Топчиева О.И. — .

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЙ ЭНДОМЕТРИЯ ПО БИОПСИЯМ

Точная микроскопическая диагностика по соскобам эндометрия имеет большое значение для повседневной работы акушера-гинеколога. Биопсии (соскобы) эндометрия составляют значительную часть материала, направляемого акушерско-гинекологическими стационарами для микроскопического исследования.

Диагностика по биопсиям эндометрия часто представляет большие трудности в связи с тем, что одна и та же очень сходная микроскопическая картина эндометрия бывает обусловлена различными причинами (О. И. Топчиева 1968). Кроме того, ткань эндометрия отличается исключительным многообразием морфологических структур, зависящим от уровня стероидных гормонов, секретируемых яичниками в норме и при патологических условиях, связанных с нарушением эндокринной регуляции.

Опыт показывает, что ответственная и сложная диагностика изменений эндометрия по соскобам оказывается полноценной только при наличии тесного контакта в работе между патологоанатомом и гинекологом.

Использование гистохимических методов, наряду с классическими морфологическими методами исследования, существенно расширяет возможности патологоанатомической диагностики и включает такие гистохимические реакции как реакция на гликоген, щелочную и кислую фосфатазы, моноаминоксидазу и др. Применение этих реакций позволяет более точно оценивать степень нарушения баланса эстрогенов и гестагенов в организме женщины, а также дает возможность определять степень и характер гормоночувствительности эндометрия при гиперпластических процессах и опухолях, что имеет большое значение при выборе методов лечения этих заболеваний.

МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ И ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Важное значение для правильной микроскопической диагностики по соскобам эндометрия имеет соблюдение ряда условий при заборе материала.

Первым условием является правильное определение времени, которое наиболее благоприятно для производства выскабливания. Существуют следующие показания для проведения выскабливания:

• а) при стерильности с подозрением на недостаточность функции желтого тела или ановуляторный цикл - соскоб берется за 2-3 дня до менструации;
• б) при менорагии, когда подозревается замедленное отторжение слизистой эндометрия; в зависимости от длительности кровотечения соскоб берется на 5-10 день после начала менструации;
• в) при дисфункциональных маточных кровотечниях типа метрорагнй соскоб следует брать сразу после начала кровотечения.

Вторым условием является технически правильное проведение выскабливания полости матки. “Точность” ответа патологоанатома в значительной степени зависит от того, как взят соскоб эндометрия. Если для исследования поступают мелкие, раздробленные кусочки ткани, то крайне затруднительно или даже невозможно восстановить структуру эндометрия. Это устранимо при правильном произведении выскабливания, целью которого является получение по возможности крупных нераздробленных полосок ткани слизистой матки. Это достигается тем, что после проведения кю-ретки по стенке матки она должна быть каждый раз выведена из цервикальното канала, а полученная при этом ткань слизистой осторожно складывается на марлю. В том случае если кюретка не выводится каждый раз, то отделенная от стенки матки слизистая при повторных движениях кюретки измельчается и часть ее остается в полости матки.

Полное диагностическое выскабливание матки производится.после расширения цервикалыного канала до 10 номера расширителя Гегара. Обычно выскабливание проводится раздельно: сначала-цервикалыного канала, а затем полости матки. Материал помещается в фиксирующую жидкость в две отдельные банки, с пометкой откуда он взят.

При наличии кровотечения, особенно у женщин, находящихся в климактерическом периоде или в менопаузе, следует выскоблить маленькой кюреткой трубные углы матки, помня, что именно в этих участках могут локализоваться поли-позные разрастания эндометрия, в которых наиболее часто встречаются участки малигнизации.

Если при выскабливании из матки удалено большое количество ткани то необходимо отправить в лабораторию весь материал целиком, а не часть его.

Цуги или так называемые штриховые соскобы берутся в тех случаях, когда надо определить реакцию слизистой оболочки матки в ответ на секрецию гормонов яичниками, для контроля результатов гормонотерапии, при выяснении причин стерильности женщины. Для получения цугов пользуются маленькой кюреткой без предварительного расширения цервикального канала. При взятии цуги необходимо провести кюретку до самого дна матки, чтобы в полоску штрихового соскоба.попала слизистая сверху до низу, т. е. выстилающая все отделы матки. Для получения правильного ответа гистолога по цугу, как правило, достаточно иметь 1-2 полоски эндометрия.

Методику цугов ни в коем случае не следует применять при наличии маточных кровотечений, так как в таких случаях необходимо иметь для исследования эндометрий с поверхности всех стенок матки.

Аспирационная биопсия - получение кусочков ткани эндометрия путем отсоса из полости матки, может быть рекомендована для массовых профилактических осмотров женщин в целя1Х выявления предопухолевых состояний и рака эндометрия в “группах повышенного риска”. Вместе с тем отрицательные результаты аспирационной биопсии не позволяю! с уверенностью отвергнуть начальные формы бессимптомно протекающего рака. В связи с этим, при подозрении на рак тела матки наиболее надежным и единственно показанным диагностическим методом остается [полное выскабливание полости матки (В. А. Мандельштам, 1970).

После произведения биопсии, врач, посылающий материал для исследования, должен заполнить сопроводительное направление л о предлагаемой нами форме.

В направлении должно быть указано:

• а) продолжительность менструального цикла, свойственного данной женщине (21-28, или 31-днейвный цикл);
• б) дата начала кровотечения (в срок ожидаемой менструации, раньше срока или с опозданием). При наличии менопаузы или аменореи необходимо указать ее длительность.

Имеют также значение данные о:

• а) конституциональном типе больной (ожирение часто сопровождается патологическими изменениями в эндометрия),
• б) эндокринных нарушений (диабет, изменения функции щитовидной железы и коры надпочечников),
• в) подвергалась ли больная гормонотерапии, по поводу чего, каким гормоном и в какой дозировке?
• г) применялись ли методы гормональной контрацепции, длительность использования контрацептивов.

Гистологическая обработка материала 6иопсий включает фиксацию в 10% нейтральном растворе формалина с последующим обезвоживанием и заливкой в парафин. Можно использовать также ускоренный метод заливки в парафин по Г.А. Меркулову с фиксацией в формалине, нагретом до 37°С в термостате в течение 1-2 часов.

В повседневной работе можно ограничиться окраской препаратов гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, муцикармином или альциановьим оитаим.

Для более тонкой диагностики состояния эндометрия, особенно при решении вопросов о.причине стерильности, связанных с неполноценной функцией яичников, а также для определения гормоночувствительности эндометрия при гиперпластических процессах и опухолях, необходимо применение гистохимических методов, позволяющих выявлять гликоген, оценивать активность кислой, щелочной фосфатаз и ряда других ферментов.

Криостатные срезы, полученные из нефиксированной ткани эндометрия, замороженной при температуре жидкого азота (-196°) могут быть использованы не только для исследования с помощью обычных гистологических методов окраски (гематоксилин-эозин и др.), но также для определения содержания гликогена и активности ферментов в морфологических структурах слизистой матки.

Для проведения гистологических и гистохимических исследований с биопсий эндометрия на криостатных срезах патологоанатомическая лаборатория должна быть оснащена следующим оборудованием: криостат марки МК-25, жидкий азот или углекислота (“сухой лед”), сосуды Дьюара (или бытовой термос), PH-метр, холодильник на +4°С, термостат или водяная баня. Для получения криостатных срезов можно использовать метод, разработанный В.А.Прянишниковым с сотрудниками (1974).

Согласно этому методу выделяют следующие этапы приготовления криостатных срезов:

1. Кусочки эндометрия (без предварительного промывания водой и без фиксации) помещают на полоску фильтровальной бумаги, смоченной водой, и осторожно опускают в жидкий азот на 3-5 секунд.
2. Фильтровальную бумагу с замороженными в азоте кусочками эндометрия переносят в камеру криостата (-20°С) и осторожно с помощью нескольких капель воды примораживают к блокодержателю микротома.
3. Полученные в криостате срезы толщиной 10 мкм монтируют в камере криостата на охлажденные предметные или покровные стекла.
4. Расправление срезов осуществляется путем таяния срезов, что достигается прикосновением теплого пальца к.нижней поверхности стекла.
5. Стекло с оттаявшими срезами быстро (не следует давать срезам замерзнуть снова) вынимают из камеры криостата, подсушивают на воздухе.и фиксируют в 2%, растворе глютаральдегида (или пароформа) или в смеси формальдегид - спирт - уксусная кислота - хлороформ в соотношении 2:6:1:1.
6. Фиксированные среды окрашивают гематоксилин-эозином, обезвоживают, просветляют и заключают в полистирол или бальзам. Выбор уровня исследуемой гистологической структуры эндометрия производится на временных препаратах (нефиксированных криостатных срезах), окрашенных толуидиновым синим или метиленовым синим и заключенных в каплю воды. Их изготовление занимает 1-2 минуты.

Для гистохнмического определения содержания и локализации гликогена подсушенные на воздухе криостатные срезы фиксируют в охлажденном до +4°С ацетоне в течение 5 минут, подсушивают на воздухе и окрашивают по методу Мак-Мануса (Пирс 1962).

Для выявления гидролитических ферментов (кислая и щелочная фосфатаза) используют криостатные срезы, фиксированные в охлажденном до температуры +4°С 2%. растворе нейтрального формалина в течение 20-30 минут. После фиксации срезы ополаскивают в воде и погружают в инкубационный раствор для выявления активности кислой или щелочной фосфатаз. Кислая фосфатаза определяется методом Барка и Андерсона (1963), а щелочная фосфатаза- методом Берстона (Берстон, 1965). Перед заключением срезы можно докрашивать гематоксилином. Хранить препараты необходимо в темном.месте.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ, НАБЛЮДАЕМЫЕ НА ПРОТЯЖЕНИИ ДВУХФАЗНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Слизистая оболочка матки, выстилающая ее различные участки - тело, перешеек и шейку, - имеет в каждом из этих отделов типичные.гистологические и функциональные особенности.

Эндометрий тела матки состоит из двух слоев: базального, более глубокого, расположенного непосредственно на миометрии и.поверхностного- функционального.

Базальный слой содержит немногочисленные узкие железы, выстланные цилиндрическим однорядным эпителием, клетки которого имеют овальные, интенсивно окрашивающиеся гематоксилином ядра. Реакция ткани базального слоя на гормональные воздействия выражена слабо и непостоянно.

Из ткани базального слоя происходит регенерация функционального слоя после различных нарушений его целостности: отторжения в менструальную фазу цикла, при дисфунк-циональных кровотечениях, после абортов, родов, а также после выскабливания.

Функциональный слой является тканью с особой, биологически обусловленной высокой чувствительностью к половым стероидным гормонам-эстрогенам и гестагенам, под воздействием которых изменяется его структура и функция.

Высота функционального слоя у половозрелых женщин колеблется в зависимости от фазы менструального цикла: около 1 мм в начале фазы пролиферации и до 8 мм в фазе секреции-в конце 3-й недели цикла. В этом периоде в функциональном слое наиболее отчетливо обозначаются глубокий, спонгиозный слой, где железы расположены более тесно, и поверхностный-компактный, в котором преобладает цито-генная строма.

В основе циклических изменений морфологической картины эндометрия, наблюдаемых на протяжении менструального цикла лежит способность половых стероидов-эстрогенов вызывать характерные изменения в структуре и поведении ткани слизистой тела матки.

Так, эстрогены стимулируют пролиферацию клеток желез и стромы, способствуют регенераторным процессам, обладают сосудорасширяющим действием и повышают проницаемость капилляров эндометрия.

Прогестерон оказывает действие на эндометрий только после предварительного воздействия эстрогенов. В этих условиях гестагены (прогестерон) вызывают: а) секреторные изменения в железах, б) децидуальную реакцию клеток стромы, в) развитие спиральных сосудов в функциональном слое эндометрия.

Указанные выше морфологические признаки были положены в основу морфологического деления менструального цикла па фазы и стадии.

Согласно современным представлениям менструальный цикл делят на:

• 1) фаза пролиферации:
  • Ранняя стадия - 5-7 день
  • Средняя стадия - 8-10 день
  • Поздняя стадия - 10-14 день
• 2) фаза секреции:
  • Ранняя стадия (первые признаки секреторных превращений) - 15-18 день
  • Средняя стадия (наиболее выраженная секреция) - 19-23 день
  • Поздняя стадия (начинающийся регресс) - 24-25 день
  • Регресс с ишемией - 26-27 день
• 3) фаза кровотечения – менструация:
  • Десквамация - 28-2 день
  • Регенерация - 3-4 день

При оценке изменений, происходящих в эндометрии соответственно дням менструального цикла, необходимо учитывать:

• 1) продолжительность цикла у данной женщины (28- или 21-дневный цикл);
• 2) срок произошедшей овуляции, который в нормальных условиях наблюдается в среднем от 13-то до 16-го дня цикла; (поэтому в зависимости от времени овуляции структура эндометрия той или иной стадии фазы секреции колеблется г; пределах 2-3 дней).

Фаза пролиферации продолжается 14 дней, однако, и в физиологических условиях она может быть удлиненной или укороченной в пределах 3 дней. Изменения, наблюдаемые в эндометрии фазы пролиферации, возникают в результате действия нарастающего количества эстрогенов, секретируемых растущим и созревающим фолликулом.

Наиболее выраженные морфологические изменения в фазу пролиферации отмечаются в железах. В ранней стадии железы имеют вид прямых или слепка извитых трубочек с узким просветом, контуры желез округлые или овальные. Эпителий желез однорядный низкий цилиндрический, ядра овальные, расположены у основания клеток интенсивно окрашены гематоксилином. В поздней стадии железы приобретают извилистые, иногда штопорообразные очертания с несколько расширенным просветом. Эпителий становится высоким призматическим, отмечается большое количество митозов. В результате интенсивного деления и увеличения количества эпителиальных клеток ядра их находятся на различном уровне. Для клеток эпителия желез ранней фазы пролиферации характерно отсутствие гликогена и умеренная активность щелочной фосфатазы. К концу фазы пролиферации в железах отмечается появление мелких пылевидных гранул гликогена и высокая активность щелочной фосфатазы.

В строме эндометрия на протяжении фазы пролиферации происходит увеличение делящихся клеток, а также тонкостенных сосудов.

Структуры эндометрия, соответствующие фазе пролиферации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину двухфазного никла, могут отражать.гормональные нарушения, если они обнаруживаются:

• 1) во время второй половины менструального цикла; это может указывать на ановуляторный однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запоздавшей овуляцией.при двуфазном цикле:
• 2) при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки;
• 3) три дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.

Фаза секреции, непосредственно связанная с гормональной активностью менструального желтого тела и соответствующей секрецией прогестерона, длится 14±1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции более, чем на два дня, у женщин, находящихся в репродуктивном периоде, следует рассматривать как патологическое состояние, поскольку такие циклы оказываются стерильными.

На протяжении первой недели фазы секреции день произошедшей овуляции определяется по изменениям в эпителии желез, в то время как во второй неделе этот день наиболее точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.

Так, на 2-й день после овуляции (16-й день цикла) в эпителии желез появляются субнуклеарные вакуоли. На 3-й день после овуляции (17-й день цикла) субнуклеарные вакуоли оттесняют ядра в апикальные отделы клеток, в результате чего последние находятся на одном уровне. На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) вакуоли частично передвигаются из базальных отделов в апикальные и к 5-му дню (19-й день цикла) практически все вакуоли перемещаются в апикальные отделы клеток, а ядра-смещаются в базаль-ные отделы. В последующие 6-й, 7-й и 8-й дни после овуляции, т. е. на 20-й, 21-й и 22-й дни цикла в клетках эпителия желез отмечаются выраженные процессы апокриновой секреции, в результате которой апикальные “рая клеток имеют как бы зазубрины, неровные. Просвет желез в этот период как правило расширен, заполнен эозинофилыным секретом, стенки желез становятся складчатыми. На 9-й день после овуляции (23-й день менструального цикла) секреция желез закончена.

Использование гистохимических методов позволило установить, что субнуклеарные вакуоли содержат крупные гранулы гликогена, которые на протяжении ранней и в начале средней стади фазы секреции выбрасывается путем апокриновой секреции в просвет желез. Наряду с гликогеном в просвете желез содержатся также кислые мукополисахариды. По мере накопления гликогена и секреции его в просвет желез происходит отчетливое снижение активности щелочной фосфатазы в клетках эпителия, которая практически полностью исчезает к 20-23 дню цикла.

В строме характерные изменения для фазы секреции начинают появляться на 6-й, 7-й день после овуляции (20-й, 21-й день цикла) в виде возникновения периваскулярной децидуаподобной реакции. Наиболее выражена эта реакция в клетках стромы компактного слоя и сопровождается увеличением цитоплазмы клеток, они приобретают полигональные или округлые очертания, отмечается накопление гликогена. Характерным для этой стадии фазы секреции является также появление клубков спиральных сосудов не только в глубоких отделах функционального слоя, но и в поверхностном компактном слое.

Следует подчеркнуть, что наличие спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наиболее достоверных признаков, определяющих полноценный гестагенный эффект.

Наоборот, субнуклеарная вакуолизация в эпителии желез не всегда является признаком, указывающим на произошедшую овуляцию и начавшуюся секрецию прогестерона желтым телом.

Субнуклеарные вакуоли могут иногда обнаруживаться в железах смешаното гипопластического эндометрия при д.ис-функциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы (О. И. Топчиева, 1962). Однако, в эндометрии, где возникновение вакуолей не овязано с овуляцией, они содержатся в отдельных железах или в группе желез как правило только в части клеток. Сами вакуоля имеют различную величину, наиболее часто они мелкие.

В поздней стадии фазы секреции, с 10-го дня после ову-ляшии, т. е. на 24-й день цикла, в овязи с началом регресса желтого тела и снижением уровня прогестерона в крови в эндометрии наблюдаются морфологические признаки регресса, а на 26-й и 27-й день присоединяются признаки ишемии. В результате сморщивания стромы функционального слоя железы приобретают звездообразные очертания на поперечных срезах и пилообразные на продольных.

В фазу кровотечения (менструации) в эндометрии происходят процессы десквамации и регенерации. Морфологическим признаком, характерным для эндометрия менструальной фазы, является наличие,в пронизанной кровоизлияниями, распадающейся ткани спавшихся желез или их обрывков, а также клубков спиральных артерий. Полное отторжение функционального слоя обычно заканчивается на 3-й день цикла.

Регенерация эндометрия происходит за счет пролиферации клеток базальных отделов желез и заканчивается в течение 24-48 часов.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ

С точки зрения этиологии, патогенеза, а также с учетом клинических симптомов морфологические изменения в эндометрии, возникающие при нарушении эндокринной функции яичников, могут быть разделены на три группы:

1. Изменения эндометрия при нарушении секреции эстрогенных гормонов.
2. Изменения в эндометрии при нарушении секреции прогестативных гормонов.
3. Изменения эндометрия “смешанного типа”, в котором одновременно встречаются структуры, отражающие воздействие эстрогенных и прогестативных гормонов.

Вне зависимости от характера перечисленных выше нарушений эндокринной функции яичников, наиболее распространенными симптомами, с которыми встречаются клиницисты и морфологи являются маточные кровотечения и аменорея.

Особое место по своему исключительно важному клиническому значению занимают маточные кровотечения у женщин в менопаузе, поскольку среди разнообразных причин, .вызывающих такие кровотечения, около 30% оказываются злокачественными новообразованиями эндометрия (В.А.Мандельштам 1971).

1. Изменения эндометрия при нарушении секреции эстрогенных гормонов

Нарушение секреции эстрогенных.гормонов проявляется в двух основных формах:

а) в недостаточном количестве эстрогенов и образовании нефункционирующего (покоящегося) эндометрия.

В физиологических условиях покоящийся эндометрий кратковременно существует во время менструальных циклов-после регенерации слизистой перед началом пролиферации. Нефункционирующий эндометрий.наблюдается также у женщин пожилого возраста при угасании гормональной функции яичников и является стадией перехода в атрофичный эндометрий. Морфологические признаки нефункционирующего эндометрия - железы имеют вид прямых или слегка извитых трубочек. Эпителий низкий, цилиндрический, цитоплазма базофильна, ядра удлиненные, занимают большую часть клетки. Митозы отсутствуют или встречаются крайне редко. Строма богата клетками. При протрессировании этих изменений эндометрий из нефункционирующего превращается в атрофичный с мелкими железами, выстланными кубическим эпителием.

б) в продолжительной секреции эстрогенов из персистирующих фолликулов, сопровождающейся ановуляторными монофазными циклами. Удлиненные однофазные циклы, возникающие в результате длительной персистенции фолликула, приводят к развитию дисгормональной пролиферации эндометрия типа железистой или железистокистозной гиперплазии.

Как правило, эндометрий при дисгормональной пролиферации утолщен, высота его достигает 1-1,5 см и более. Микроскопически отсутствует разделение эндометрия на слои-компактный и спонгиозный, нет также правильности распределения желез в строме; характерцы кистевидно расширенные железы. Количество желез (точнее железистых трубочек) не увеличивается (в противоположность атипической железистой гиперплазии - аденоматозу). Но в связи с усиленной пролиферацией железы приобретают извитую форму и на срезе, проходящем через отдельные витки одной и той.же железистой трубочки, создается впечатление большого количества желез.

Структура железистой гиперплазии эндометрия, в которой не содержится кистевидно расширенных желез, называется “.простой гиперплазией”.

В зависимости от выраженности пролиферативных процессов железистую гиперплазию эндометрия делят на “активную” и “покоящуюся” (которые соответствуют состояниям “острой” и “хронической” эстрогении). Для активной формы характерно большое количество митозов как в клетках эпителия желез, так и в клетках стромы, высокая активность щелочной фосфатазы и появление скоплений “светлых” клеток в железах. Все эти признаки указывают на интенсивную эстроген.ную стимуляцию (“острая эстрогения”).

“Покоящаяся” форма железистой гиперплазии, соответствующая состоянию “хронической эстротении” возникает в условиях длительного воздействия па эндометрий низкого уровня эстрогенных гормонов. В этих условиях ткань эндометрия приобретает черты сходства с.покоящимся, нефункционирующим эндометрием: ядра эпителия интенсивно окрашены, цитоплазма базофильна, митозы очень редки или не встречаются вовсе. “Покоящаяся” форма железистой гиперплазии наиболее часто наблюдается в климактерическом периоде-при угасании овариальной функции.

Следует помнить, что возникновение железистой гиперплазии-особенно ее активной формы-у женщин через много лет.после наступления менопаузы, со склонностью к рецидивам, должно расцениваться как неблагоприятный фактор в отношении возможного возникновения рака эндометрия.

Необходимо иметь в виду также, что дисгормональна.я пролиферация эндометрия может возникнуть и при наличии цилиоэпителиальных и псевдомуцинозных кистом яичника, как малигнизированных так и доброкачественных, а также при некоторых других новообразованиях яичника, например при опухоли Бреннера (М. Ф. Глазунов 1961).

2. Изменения эндометрия при нарушении секреции гестагенов

Нарушение секреции гормонов менструального желтого тела появляется как.в виде недостаточной секреции прогестерона, так и при его усиленной и длительной секреции (персистенция желтого тела).

Гиполютеиновые циклы при недостаточности желтого тела в 25% случаев бывают укороченными; овуляция обычно наступает своевременно, но секреторная фаза может быть укорочена до 8 дней. Наступающая раньше времени менструация связана с преждевременной гибелью неполноценного желтого тела и прекращением секреции протестерона.

Гистологические изменения в эндометрии при гиполютеиновых циклах заключаются в неравномерном и недостаточном секреторном превращении слизистой. Так, например, незадолого перед наступлением менструации, яа 4-й неделе цикла, наряду с железами, свойственными поздней стадии фазы секреции, имеются железы, резко отстающие в своей секреторной функции и соответствующие только началу фазы секреции.

Предецидуальные превращения соединительнотканных клеток строимы бывают выражены крайне слабо или отсутствуют вовсе, спиральные сосуды - недоразвиты.

Персистенция желтого тела может сопровождаться полноценной секрецией прогестерона.и удлинением фазы секреции. Кроме того, встречаются случаи с пониженной секрецией прогестерона шерсистирующим желтым телом.

В первом случае изменения, возникающие в эндометрии были названы ультраменструальной гипертрофией и имеют сходство со структурами, наблюдаемыми при беременности раннего срока. Слизистая утолщена до 1 см, секреция интенсивная, имеется выраженное децидуаподобное превращение стромы и развитие спиральных артерий. Дифференциальная диагностика с нарушенной беременностью (у женщин репродуктивного возраста) - крайне затруднительна. Отмечают возможность возникновения подобных изменений и эндометрии женщин климактерического периода (у которых беременность можно исключить).

В случае снижения гормональной функции желтого тела, когда оно подвергается неполному постепенному регрессу, процесс отторжения эндометрия замедляется и сопровождается удлинением фазы кровотечения в виде менорагии.

Микроскопическая картина соскобов эндометрия, полученных при таких кровотечениях после 5-го дня, представляется весьма пестрой: в соскобе обнаруживаются участки некроти-зирующейся ткани, участки в состоянии обратного развития, секреторный и пролиферативный эндометрий. Такие изменения в эндометрии могут быть обнаружены у женщин с ациклическими дисфункциональными маточньгми кровотечениями, находящихся в климактерическом периоде.

Иногда воздействие низких концентраций прогестерона приводит к замедлению его отторжения, инволюции, т. е. обратному развитию глубоких отделов функционального слоя. Этот процесс создает условия для возвращения эндометрия к той исходной структуре, которая была перед началом циклических изменений и встречается три аменорее, обусловленной так называемыми “скрытыми циклами” или скрытой менструацией (Е. И. Кватер 1961).

3. Эндометрий “смешанного типа”

Эндометрий называют смешанным, если в его ткани содержатся структуры, одновременно отражающие воздействие эстрогенных и гестагенных гормонов.

Различают две формы смешанного эндометрия: а) смешанный гипопластический, б) смешанный гиперпластический.

Строение смешанного гипопластического эндометрия представляет пеструю картину: функциональный слой слабо развит и представлен железами индифферентного типа, а такдее участками с секреторными изменениями, митозы встречаются крайне редко.

Такой эндометрий встречается у женщин репродуктивного возраста с гипофункцией яичников, у женщин в климактерическом периоде с дисфункциональными маточными кровотечениями, при кровотечениях в менопаузе.

К гиперпластическому смешанному эндометрию может быть отнесена железистая гиперплазия эндометрия с выраженными признаками воздействия гестагенных гормонов. Если среди тканей железистой гиперплазии эндометрия наряду с типичными железами, отражающими эстрогенный эффект, имеются участки с групп ами желез, в которых секреторные признаки, то такую структуру эндометрия называют - смешанной формой железистой гиперплазии. Наряду с секреторными изменениями в железах, наблюдаются также изменения в строме, а именно: очаговое децидуаподобное превращение соединительнотканных клеток и образование клубков спиральных сосудов.

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ И РАК ЭНДОМЕТРИЯ

Несмотря на большую противоречивость данных о возможности возникновения рака эндометрия на фоне железистой гиперплазии, большинство авторов считает, что возможность прямого перехода железистой гиперплазии в рак эндометрия маловероятна (А. И. Серебров 1968; Я. В. Бохмаи 1972), Однако в отличие от обычной (типичной) железистой гиперплазии эндометрия атипическая форма (аденоматоз) многими исследователями рассматривается как предрак (А. И. Серебров 1968, Л. А. Новикова 1971 и др.).

Аденоматоз представляет собой патологическую пролиферацию эндометрия, в которой утрачиваются черты, свойственные гормональной гиперплазии и появляются атипические структуры, имеющие сходство со злокачественными разрастаниями. Аденоматоз разделяют по распространенности на диффузный и очаговый, а по выраженности пролиферативных процессов - на нерезкую и выраженную формы (Б.И. Железной, 1972).

Несмотря на значительное разнообразие морфологических признаков аденоматоза, большинство встречающихся в практике патологоанатома форм имеет ряд характерных морфологических признаков.

Железы бывают сильно извитыми, нередко имеют.многочисленные разветвления с многочисленными сосочковидными выступами в просвет. Местами железы тесно расположены друг около друга, почти не разделяясь соединительной тканью. Эпителиальные клетки имеют большие или овальные, удлиненные, бледно окрашивающиеся ядра с признаками полиморфизма. Структуры, соответствующие аденоматозу эндометрия, могут обнаруживаться на.большом протяжении или на ограниченных участках на фоне железистой гиперплазии эндометрия. Иногда в железах обнаруживаются гнезде расположенные группы светлых клеток, имеющих морфологическое сходство с плоским эпителием - аденоакантоз. Очаги псевдоплоскоклеточных структур резко отграничены от цилиндрического эпителия желез и соединительнотканных клеток стромы. Такие очаги могут встречаться не только при аденоматозе, но и при аденокарциноме эндометрия (аденоакантома). При некоторых редких формах аденоматоза в эпителии желез отмечается скопление большого количества “светлых” клеток (мерцательный эпителий).

Значительные трудности возникают у морфолога при попытке проведения дифференциальной диагностики между выраженными пролиферативными формами аденоматоза и высокодифференцированными вариантами рака эндометрия. Для выраженных форм аденоматоза характерны интенсивная пролиферация и атипизм железистого эпителия в виде увеличения размеров клеток и ядер, что позволило Хертигу с соавт. (1949) назвать такие формы аденоматоза “нулевой стадией” рака эндометрия.

Однако в связи с отсутствием четких морфологических критериев этой формы рака эндометрия (в отличие от аналогичной формы рака шейки матки) использование этого термина при диагностике по соскобам эндометрия не представляется оправданным (Е. Новак 1974, Б. И. Железнов 1973).

Рак эндометрия

Большинство существующих классификаций эпителиальных злокачественных опухолей эндометрия основано на принципе степени выраженности дифференцировки опухоли (М.Ф. Глазунов, 1947; П.В. Симповский и О.К. Хмельницкий, 1963; Е.Н. Петрова, 1964; Н.А. Краевский, 1969).

Этот же принцип положен в основу.последней Международной классификации рака эндометрия, разработанной группой экспертов Всемирной организации здравоохранения (Поулсен и Тейлор, 1975).

Согласно этой классификации выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия:

• а) Аденокарцинома (высоко-, умеренно- и низкодифференцированные формы).
• б) Светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома.
• в) Плоскоклеточный рак.
• г) Железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный) рак.
• д) Недифференцированный рак.

Необходимо подчеркнуть, что более 80% злокачественных эпителиальных опухолей эндометрия составляют аденокарциномы различной степени дифференцировки.

Отличительной чертой опухолей с гистологическими строениями высокодифференцированных раков эндометрия является то, что железистые структуры опухоли, хотя и имеют признаки атипии, тем не менее все же напоминают обычный эндометриальный эпителий. Железистые разрастания эндометрия эпителия с папиллярными выростами окружены скудными прослойками соединительной ткани с незначительным количеством сосудов. Железы выстланы высоко- и низко-призматическим эпителием со слабо выраженным полиморфизмом и относительно редко встречающимися митозами.

По мере снижения дифференцировки железистые раки теряют признаки, свойственные эндометриальному эпителию, в них начинают преобладать железистые структуры альвеолярного, трубчатого или папиллярного строения, которые не отличаются по своему строению от железистых раков другой локализации.

По гистохимическим признакам высокодифференцированные железистые раки напоминают эпителий эндометрия, так как в значительном проценте содержат гликоген и дают реакцию на щелочную фосфатазу. Кроме того, указанные формы рака эндометрия обладают высокой чувствительностью к гормонотерапии препаратами синтетических гестагенов (17-оксипрогестерон капроноат), под действием которых в опухолевых клетках развиваются секреторные изменения, накапливается гликоген, снижается активность щелочной фосфатазы (В. А. Прянишников, Я. В. Бохман, О. Ф. Че-пик 1976). Значительно реже подобный дифференцирующий эффект гестагенов развивается в клетках умереннодиффе-ренцированных раков эндометрия.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

В настоящее время в гинекологической практике широко используются препараты эстрогенов и гестагенов для лечения дисфункциональных маточных кровотечений, некоторых форм аменореи, а также в качестве противозачаточных средств.

Используя различные сочетания эстрогенов и гестагенов можно искусственно получить в эндометрии человека морфологические изменения, свойственные той или иной фазе менструального цикла при нормально функционирующих яичниках. Принципы, лежащие в основе гормонотерапии дисфункциональных маточных кровотечений и аменореи, базируются на общих закономерностях, свойственных действию эстрогенов и гестагенов на нормальный эндометрий человека.

Введение эстрогенов приводит, в зависимости от длительности и дозы, к развитию в эндометрии пролиферативных процессов вплоть до железистой гиперплазии. При длительном применении эстрогенов на фоне пролиферации могут возникать обильные ациклические маточные кровотечения.

Введение прогестерона в пролиферативной фазе цикла приводит к торможению пролиферации эпителия желез и подавляет овуляцию. Действие прогестерона на пролиферирующий эндометрий зависит от длительности введения гормона и проявляется в виде следующих морфологических изменений:

• - стадия “остановившейся пролиферации” в железах;
• - атрофические изменения в железах с децидуаподобным превращением клеток стромы;
• - атрофические изменения в эпителии желез и строме.

При совместном введении эстрогенов и гестагенов изменения в эндометрии зависят от количественного соотношения гормонов, а также от длительности их введения. Так, для пролиферирующего под влиянием эстрогенов эндометрия ежедневная доза прогестерона, вызывающая секреторные изменения в железах в виде накопления гранул гликогена, составляет 30 мг. При наличии выраженной железистой гиперплазии эндометрия для достижения аналогичного эффекта необходимо вводить по 400 мг.прогестерона ежедневно (Далленбах-Хельвиг, 1969).

Для морфолога и клинициста-гинеколога важно знать, что подбор дозировки эстрогенов и гестагенов при лечении нарушений менструального цикла и патологических состояний эндометрия должен производиться под гистологическим контролем, путем забора повторных цугов эндометрия.

При использовании комбинированных гормональных контрацептивов в нормальном эндометрии женщины происходят закономерные морфологические изменения, зависящие в первую очередь от длительности применения препарата.

Прежде всего наблюдается укорочение пролиферативной фазы с развитием неполноценных желез, в которых в дальнейшем развивается абортивная секреция. Эти изменения связаны с тем, что при приеме данных препаратов, содержащиеся в них гестагены тормозят процессы пролиферации в железах, в результате чего последние не достигают своего полного развития, как это имеет место при нормальном цикле. Секреторные изменения, развивающиеся в таких железах, имеют абортивный невыраженный характер,

Другой типичной чертой изменений в эндометрии при приеме гормональных контрацептивов является резко выраженная очаговость, пестрота морфологической картины эндометрия, а именно: существование различных но степени зрелости участков желез и стромы, не соответствующих дню цикла. Эти закономерности характерны как для пролиферативной, так и для секреторной фаз цикла.

Таким образом, при приеме комбинированных гормональных контрацептивов в эндометрии женщин возникают выраженные отклонения от морфологической картины эндометрия соответствующих фаз нормального цикла. Однако, как правило, после отмены препаратов отмечается постепенное и полное восстановление морфологической структуры слизистой матки (исключение составляют лишь случаи, когда препараты принимались очень длительно- 10-15 лет).

ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ПРЕРЫВАНИИ

При наступлении беременности, имплантация оплодотворенной яйцеклетки - бластоцисты происходит на 7-й день после овуляции, т. е. на 20-й - 22-й день менструального цикла. В это время перецидуальная реакция стромы эндометрия бывает выражена еще очень слабо. Наиболее быстрое образование децидуальной ткани происходит в зоне имплантации бластоцисты. Что касается изменений эндометрия за пределами имплантации, то децидуальная ткань становится отчетливо выраженной лишь с 16-го дня после овуляции и оплодотворения, т. е. при наступившей уже задержке менструации на 3-4 дня. Это наблюдается в эндометрии в равной мере как при беременности маточной, так и внематочной.

В децидуальной оболочке, выстилающей стенки матки па всем ее протяжении, за исключением зоны имплантации бластоцисты, различают компактный слой и спонгиозный слой.

В компактном слое децидуалыюй ткани на ранних сроках беременности встречаются два типа клеток: крупные, пузырьковидные с бледно-окрашивающимся ядром и более мелкие клетки овальной или полигональной формы с более темным ядром. Крупные децидуальные клетки являются конечной формой развития мелких клеток.

Спонгиозный слой отличается от компактного исключительно сильным развитием желез, которые тесно прилежат друг к другу и образуют ткань, общий вид которой может иметь некоторое сходство с аденомой.

При гистологической диагностике по соскобам и тканям, выделившимся спонтанно из полости матки, необходимо различать клетки трофобласта от децидуальных клеток, особенно, когда вопрос стоит о дифференциальной диагностике между маточной и внематочной беременностью.

Клетки трофобласта, составляющие пласт, полиморфны с преобладанием мелких полигональных. В пласте отсутствуют сосуды, волокнистые структуры, лейкоциты. Если среди клеток, составляющих пласт, встречаются единичные крупные синтициальные образования, то это сразу решает вопрос о принадлежности его к трофобласту.

Клетки децидуальной ткани также имеют различные размеры, но они более крупны, овальны. Цитоплазма гомогенна, бледна; ядра пузырьковидные. В пласте децидуалыюй ткани содержатся сосуды и лейкоциты.

При нарушении беременности сформированная ткань децидуальной о.болочки некротизируется и обычно полностью отторгается. Если же беременность нарушается в ранние сроки, когда децидуальная ткань еще окончательно неразвита, то она подвергается обратному развитию. Несомненным признаком того, что ткань эндометрия подвергалась обратному развитию после беременности, нарушенной в ранние сроки, является наличие в функциональном слое клубков спиральных артерий. Характерным, но не абсолютным признаком является также наличие феномена Ариаса-Стеллы (появление в железах клеток с очень крупным гиперхромным ядром).

При нарушении беременности одним из наиболее важных вопросов, на который приходится отвечать морфологу, является вопрос о маточной или внематочной беременности. Абсолютными признаками маточной беременности являются наличие в соскобе ворсин хориона, децидуальной ткани с инвазией хориального эпителия, отложение фибриноида в виде очагов и тяжей в децидуальной ткани и в стенках венозных сосудов.

В тех случаях, когда в соскобе обнаруживаются децидуальная ткань без элементов хориона, то это возможно и при маточной и при внематочной беременности. В связи с этим как морфологу, так и врачу-клиницисту следует помнить, что если выскабливание производилось не ранее чем через 50 дней после бывшей последней менструации, когда область расположения плодного яйца достаточно велика, то при маточной форме беременности ворсины хориона обнаруживаются почти всегда. Отсутствие их дает основание предполагать внематочную беременность.

При более раннем сроке беременности отсутствие в соскобе элементов хориона далеко не всегда указывает на внематочную беременность, так как при этом нельзя исключить незамеченный спонтанный выкидыш: во время кровотечения маленькое плодное яйцо могло целиком выделиться еще до выскабливания.

Всесоюзный научно-методический Центр патологоанатомической службы Института морфологии человека АМН СССР
Ленинградский Государственный ордена Ленина Институт усовершенствования врачей им. С.М. Кирова
I Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И. П. Павлова

Редактор - профессор О. К. Хмельницкий