Терминальная нить спинного мозга. Терминальная нить. Строение спинного мозга

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВАЯ СИСТЕМА

Наружное строение спинного мозга

Спинной мозг - уплощённый тяж длиной 41-45 см (рис. 6.1). Масса спинного мозга равна 34-38 г и составляет 2% от общей массы головного мозга. Воспаление спинного мозга - миелит. Расположен спинной мозг в позвоночном канале. Через большое затылочное отверстие спинной мозг сообщается с головным мозгом. На уровне I-II поясничных позвонков спинной мозг заканчивается тонкой терминальной (конечной) нитью. Терминальная нить отходит от нижней заострённой части спинного мозга - мозгового конуса. Именно поэтому спинномозговую пункцию для исследования спинномозговой жидкости производят на уровне III поясничного позвонка. Концевая нить содержит нейроны только в верхней части, где она окружена конским хвостом - длинными, свисающими в крестцовый канал корешками пояснично-крестцовых спинномозговых нервов. Нижняя часть нити состоит из соединительной ткани и срастается с надкостницей копчика. Внутри спинного мозга расположено серое вещество, состоящее из нейронов. Снаружи серое вещество окружено белым веществом, образованным отростками этих нейронов. В центре спинного мозга находится спинномозговой канал, заполненный спинномозговой жидкостью. Вверху спинномозговой канал продолжается в канал продолговатого мозга, внизу (на уровне терминальной нити) он расширяется в концевой желудочек.

Спинной мозг имеет два утолщения - шейное и поясничнокрестцовое . Нейроны утолщений иннервируют конечности и внутренние органы.

Спереди по спинному мозгу спускается глубокая передняя срединная щель, сзади - более мелкая задняя срединная борозда. Эти борозды разделяют спинной мозг на правую и левую половины. В глубине передней центральной щели расположена передняя белая спайка, соединяющая передние канатики. В глубине задней центральной борозды - глиальная задняя срединная перегородка. По бокам расположены парные (правые и левые) борозды - переднелатеральная и заднелатеральная (в них выходят соответствующие корешки спинномозговых нервов - передние и задние). Корешки пояснично-крестцовых сегментов свисают в крестцовый канал в виде «конского хвоста».

Между бороздами расположены три парных канатика, образованные белым веществом - передний, боковой и задний. Канатики состоят из проводящих путей, соединяющих нервные центры спинного мозга между собой и с головным мозгом. Например, тонкий и клиновидный пучки, составляющие задний канатик, проводят в головной мозг импульсы от проприорецепторов опорно-двигательного аппарата.

Внутреннее строение спинного мозга

Серое вещество, окружающее спинномозговой канал, имеет на поперечном срезе форму бабочки или латинской буквы «Н». Выступы серого вещества называют рогами. Выделяют передние, боковые и задние рога. Широкие и короткие передние рога состоят из крупных двигательных (моторных) нейронов, образующих пять ядер. На них заканчиваются двигательные пирамидные пути произвольных движений, импульсы которых адресованы скелетным мышцам. Боковые рога состоят из симпатических вставочных нейронов, формирующих симпатические латеральные ядра. Парасимпатические ядра расположены в конусе спинного мозга. Небольшие выступы боковых рогов можно обнаружить только на уровне нижнего шейного, грудного и верхнего поясничного отделов спинного мозга. Узкие и длинные задние рога состоят в основном из мелких вставочных нейронов. Среди этих вставочных нейронов локализуются тормозные нейроны Реншоу, предохраняющие двигательные нейроны передних рогов от чрезмерного возбуждения. Серое вещество формирует три парных столба - передний, боковой и задний. Нейроны столбов образуют рефлекторные нервные центры спинного мозга (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Поперечный срез грудного отдела спинного мозга . 1 - задний корешок; 2 - передний корешок; 3 - передний рог; 4 - боковой рог; 5 - задний рог; 6 - передняя срединная щель; 7 - задняя срединная борозда; 8 - передний канатик; 9 - боковой канатик; 10 - задний канатик.

Строение и функции корешков

Различают передние и задние корешки спинномозговых нервов. Передние корешки выходят в переднюю боковую борозду. Они образованы аксонами моторных нейронов передних рогов и аксонами симпатических нейронов боковых рогов (в крестцовом отделе это аксоны парасимпатических нейронов). Таким образом, передние корешки состоят из двигательных соматических и вегетативных нервных волокон. После односторонней перерезки всех передних корешков возникает паралич мышц конечностей (соответствующей половины тела) при сохранении чувствительности. Воспаление корешков - радикулит.

Задние корешки отходят от спинномозговых узлов. Спинальные узлы (ганглии) расположены в межпозвоночных отверстиях и образованы соматическими и вегетативными чувствительными нейронами, которые отдают длинные периферические отростки, заканчивающиеся рецепторами, и короткие центральные отростки, называемые задними корешками. Эти корешки состоят из чувствительных соматических и вегетативных волокон и образуют синапсы на нейронах задних рогов (или же в канатиках поднимаются к центрам головного мозга). Перерезка задних корешков с одной стороны приводит к утрате чувствительности (анестезии) соответствующей половины тела (при сохранении движений). Перерезка всех задних корешков приводит и к нарушению движений, потому что импульсы от проприорецепторов мышц не поступают в спинной мозг из-за нарушения обратной связи с работающими мышцами.

Передние и задние корешки соединяются в межпозвоночных отверстиях, образуя спинномозговые нервы, связывающие спинной мозг с органами и тканями туловища, конечностей и шеи (частично). От спинного мозга отходит 31 пара спинномозговых нервов. Часть спинного мозга с отходящей от неё одной парой спинномозговых нервов называют спинномозговым сегментом. Всего выделяют 31-34 сегмента: 8 шейных (С 1-8), 12 грудных (Th I-XII), 5 поясничных (L I-V), 5 крестцовых (S), 1-3 копчиковых (Со I-III). Спинномозговые нервы обозначают так же, как сегменты спинного мозга. Каждый спинномозговой нерв иннервирует соответствующий участок кожи, мышц и внутренних органов. Смысл сегментарности заключается в возможности организма отвечать на внешние и внутренние воздействия реакцией отдельных частей-сегментов и образованием местных рефлексов.

Начиная с нижнего шейного отдела, порядковый номер сегмента не соответствует порядковому номеру соответствующего позвонка, т.к. спинной мозг короче позвоночного столба. Однако в связи с тем, что корешки отходят от спинного мозга, отклоняясь вниз с начала грудного отдела, уровень выхода каждого спинномозгового нерва примерно соответствует уровню соответствующего позвонка. Так, I спинномозговой нерв выходит между основанием черепа и атлантом, VI спинномозговой нерв - между V и VI шейными позвонками и т.д.

Рефлекторная функция спинного мозга

Спинной мозг выполняет две функции - рефлекторную и проводниковую.

Рефлекторную функцию осуществляют нейроны серого вещества спинного мозга , получающие афферентные импульсы от рецепторов кожи, проприорецепторов опорно-двигательного аппарата, интерорецепторов кровеносных сосудов, пищеварительных, выделительных и половых органов. Эфферентные импульсы от спинного мозга направляются к скелетным мышцам (за исключением лицевой мускулатуры), в том числе к межрёберным мышцам и диафрагме, ко всем внутренним органам, кровеносным сосудам, потовым железам. Моторные нейроны спинного мозга возбуждаются от чувствительных импульсов, а также от эфферентных влияний центров головного мозга (коры больших полушарий, ретикулярной формации, мозжечка и др.) (рис. 6.3.).

6.3. Схема иннервации отдельных участков кожной поверхности тела человека соответствующими сегментами спинного мозга. Ш - шейный отдел спинного мозга, Г - грудной отдел, П - поясничный отдел. Цифры, находящиеся рядом с указанными буквами, указывают, на уровне каких позвонков находится соответствующий отрезок спинного мозга.

Рис.

Рефлекторные центры спинного мозга

Спинной мозг самостоятельно обеспечивает простые безусловные, врождённые рефлексы - сгибательные и разгибательные (например, коленный, ахиллов). Их называют рефлексами растяжения. Например, коленный рефлекс можно вызвать лёгким ударом по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра ниже надколенника, когда нога согнута в колене. Этот рефлекс заключается в разгибании голени в коленном суставе. Его простая рефлекторная дуга включает проприорецептор сухожилия четырёхглавой мышцы бедра, чувствительный нейрон спинального ганглия, двигательный нейрон переднего рога спинного мозга и эффектор на мышце. Рефлексы растяжения замыкаются на разных уровнях спинного мозга и имеют диагностическое значение. Они регулируют длину мышц, что особенно важно для сохранения тонуса мышц, поддерживающих позу.

Однако гораздо чаще возбуждение передаётся сначала на один или два вставочных нейрона, а затем - на двигательный нейрон и в вышележащие отделы ЦНС по сложной рефлекторной дуге. По современным представлениям, на уровне спинного мозга обеспечиваются также простейшие автоматические двигательные акты, которые не всегда основаны на рефлексах, а управляются особыми программами, находящимися под влиянием сенсорных обратных связей (например, процесс формирования «шагательных» движений). Межсегментарные рефлексы способствуют координации сложных движений, которая выполняется с помощью рефлекторных центров ствола головного мозга (например, согласованные движения рук, ног, шеи и спины при ходьбе).

По мере созревания ЦНС в онтогенезе головной мозг «подчиняет» спинной мозг, «контролируя» его. В связи с этим процессом энцефализации у человека спинной мозг утратил способность к самостоятельной деятельности.

Оболочки спинного мозга

Спинной мозг покрыт тремя оболочками: наружной - твёрдой, средней - паутинной и внутренней - мягкой.

Твёрдая оболочка формирует длинный и прочный мешок, расположенный в позвоночном канале и содержащий спинной мозг с его корешками и остальными оболочками. Твёрдая мозговая оболочка отделена от надкостницы позвоночного канала эпидуральным пространством, заполненным жировой клетчаткой и венозным сплетением. Вверху твёрдая мозговая оболочка срастается с краями большого затылочного отверстия и продолжается в одноименную оболочку головного мозга. Твёрдая мозговая оболочка отделена от паутинной оболочки щелевидным субдуральным пространством, которое вверху сообщается с таким же пространством полости черепа, а внизу заканчивается слепо на уровне II крестцового позвонка.

Нитевидная структура. Например, терминальная нить (filum terminale) является нитевидным продолжением конечного отдела спинного мозга. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины

НИТЬ - (filum) нитевидная структура. Например, терминальная нить (filum terminale) является нитевидным продолжением конечного отдела спинного мозга … Толковый словарь по медицине

- (filum terminate, PNA, BNA, JNA; син. терминальная нить) нитевидное продолжение конуса спинного мозга и его оболочек, достигающее 1 II копчиковых позвонков … Большой медицинский словарь

- (filum terminale, PNA, BNA, JNA; син. терминальная нить) нитевидное продолжение конуса спинного мозга и его оболочек, достигающее I II копчиковых позвонков … Медицинская энциклопедия

Спинной мозг - (medulla spinalis) (рис. 254, 258, 260, 275) представляет собой тяж мозговой ткани, располагающийся в позвоночном канале. Его длина у взрослого человека достигает 41 45 см, а ширина 1 1,5 см. Верхний отдел спинного мозга плавно переходит в… … Атлас анатомии человека

Спинной мозг (medulla spinalis) с корешками спинномозговых нервов - ромбовидная ямка (головного мозга); корешки спинномозговых нервов; шейное утолщение спинного мозга; задняя срединная борозда; спинномозговые нервы; твердая оболочка спинного мозга; зубчатая связка; поясничное утолщение спинного мозга; конус… … Атлас анатомии человека

МЕТОДЫ ВРАЧЕБНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - І. Общие принципы врачебного исследования. Рост и углубление наших знаний, все большее, и большее техническое оснащение клиники, основанное на использовании новейших достижений физики, химии и техники, связанное с этим усложнение методов… … Большая медицинская энциклопедия

Центральная нервная система состоит из двух частей: головного мозга и спинного мозга.

Спинной мозг

Спинной мозг, по внешнему виду представляет собой длинный, цилиндрической формы.

Спинной мозг располагается в по­звоночном канале. Вверху на уровне ниж­него края большого затылочного от­верстия спинной мозг переходит в головной мозг. Нижняя граница спинного мозга соответствует уровню I - II поясничных позвонков. Ниже этого уровня верхушка мозгового конуса спинного мозга продолжается в тонкую терминальную (концевую) нить . Терминальная нить, пред­ставляет собой рудимент каудального конца спинного мозга. Ниже уровня II крестцового позвонка терминальная нить - это соединительнотканное образование, представляющее собой продолжение всех трех оболочек спинного мозга. Терминальная нить окружена корешками по­ясничных и крестцовых нервов и на­ходится вместе с ними в слепо закан­чивающемся мешке, образованном твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Заканчивается она на уровне тела II копчикового позвон­ка, срастаясь с его надкостницей.

Длина спинного мозга у взрослогочеловека в среднем 43 см„ (у мужчин - 45 см, у женщин 41-42 см), масса около 34-38 г, что составляет при­мерно 2% от массы головного мозга. В шейном и пояснично-крестцовом отделах спинного мозга обнаружива­ются два заметных утолщения: шейное утолщение, и пояснично-крестцовое утолщение . Образование утолщений объясняется тем, что от шейного и пояснично-крестцового отде­лов спинного мозга осуществляется иннервация соответственно верхних и нижних конечностей. В этих отделах в спинном мозге имеется большее по сравнению с другими отделами коли­чество нервных клеток и волокон. В нижних отделах спинной мозг по­степенно суживается и образует мозго­ вой конус.

На передней поверхности спинного мозга видна передняя срединная щель, которая вдается в ткань спинного моз­га глубже, чем задняя срединная бо­ розда. Эти борозды являются гра­ницами, разделяющими спинной мозг на две симметричные половины (правую и левую).

На передней поверхности спинного мозга, справа и слева от срединной щели, проходит передняя латеральная борозда. Она является местом выхода из спинного мозга переднего (двигательного) корешка. Она разделяет на поверхности спинного мозга передний и боковой канатики. На задней поверхности на каждой поло­вине спинного мозга имеется задняя латеральная борозда. Этоместо проник­новения в спинной мозг заднего чув­ствительного корешка. Эта борозда служит границей между боковым и задним канатиками.

Передний корешок , состоит из отростков двигательных (моторных) нервных клеток, расположенных в переднем роге серого вещества спинного мозга. Задний корешок, представлен совокупностью проникающих в спинной мозг центральных отростков чувствительных нейронов, тела которых образуют спинномозговой узел , лежащий у места соединения зад­него корешка с передним.

На всем про­тяжении спинного мозга с каждой его стороны отходит 31 пара корешков. Передний и задний корешки у внут­реннего края межпозвоночного отвер­стия сближаются, сливаются друг с другом и образуют спинномозговой нерв . Таким обра­зом, из корешков образуется 31 пара спинномозговых нервов.

Отрезок спинного мозга, соответствующий двум па­рам корешков [два передних (правый и левый] и [два задних (правый и левый)], называют сегментом . Соответственно 31 паре спинномозго­вых нервов у спинного мозга выделяют 31 сегмент.

Различают 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцо­вых и 1 копчиковый сегменты спин­ного мозга. Каждому сегменту спин­ного мозга соответствует определенный участок тела, получающий иннервацию от данного сегмента. Обозначаются сегменты начальными буквами, указы­вающими на область спинного мозга, и цифрами, соответствующими поряд­ковому номеру сегмента: шейные сег­менты, C 1 -С 8 ; грудные, Th 1 - Th 12 ; поясничные, L 1 - L 5 ; крестцовые, S 1 - S 5 ; копчиковый, Со.

Протяженность спинного мозга зна­чительно меньше длины позвоночного столба, поэтому порядковый номер сегментов спинного мозга и уровень их положения, начиная с нижнего шей­ного отдела, не соответствуют поряд­ковым номерам одноименных позвон­ков.

Рис192. Сегмент спинного мозга.

1 - substantia grisea; 2 - sub-stantia alba; 3 - radix dorsalis (posterior); 4 - radix ventralis (anterior); 5 - gangl. spinale; 6 - n. spinalis; 7 - r. ventra­lis (anterior); 8 - r. dorsalis (posterior); 9 - gangl. sympa-thicum.

Спинной мозг состоит из нервных клеток и волокон белого вещества, имеющего на поперечном срезе вид буквы «Н» или бабочки с расправлен­ными крыльями и лежащего на пери­ферии от него белого вещества, обра­зованного только нервными волокнами.

В сером веществе находится цент­ ральный канал спинного мозга. Он является остатком по­лости нервной трубки и содержит спинномозговую жидкость . Верхний ко­нец канала сообщается с IV желудоч­ком, а нижний слепо заканчивается. Стенки цент­рального канала спинного мозга вы­стланы эпендимой, вокруг которой на­ходится центральное студенистое (се­рое) вещество.

У взрослого человека центральный канал в различных отделах спинного мозга, а иногда и на всем протяжении зарастает.

Рис. 193. Топография сегментов спинного мозга. 1 - pars cervicalis (Ci-Супь 2 - pars thora-cica (Thi-Thxn); 3 - pars lumbalis (Lj-Lv); 4 - pars sacralis (Si - Sy); 5 - pars coccygea (Coi - Com).

Рис. 194. Поперечный разрез спинного мозга.

I - pia mater spinalis; 2 - sul. medianus dorsalis (posterior); 3 - sul. intermedius dorsalis (posterior); 4 -radix dorsalis (posterior); 5 - sul. dorsolateralis (posterolateralis); 6 - zona terminalis (BNA); 7 - zona spon- I giosa (BNA); 8 - substantia gelatinosa; 9 - cornu dorsale (posterius); 10 - cornu laterale; 11 - lig. tlenti- I culatum; 12 - cornu ventrale (anterius); 13 - radix ventralis (anteriof); 14 - a. spinalis anterior; 15 - iissura 1 mediana ventralis (anterior).

Серое вещество , на протяжении спинного мозга справа и слева от центрального канала обра­зует симметричные серые столбы .

В каждом столбе серого вещества различают переднюю его часть - пе­редний столб , и заднюю часть - задний стол . На уровне нижнего шейного, всех грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга серое вещество с каждой сто­роны образует боковое выпячивание - боковой столб. В других отделах спинного мозга (выше VIII шейного и ниже II пояс­ничного сегментов) боковые столбы отсутствуют.

На поперечном срезе спинного мозга столбы серого вещества с каждой сто­роны имеют вид рогов. Выделяют бо­лее широкий передний рог и узкий задний рог соот­ветствующие переднему и заднему столбам. Боковой рог , соответствует боковому столбу серого вещества.

В передних рогах расположены крупные нервные клет­ки - двигательные (эфферентные) нейроны . Во всех остальных частях серого вещества спинного мозга находятся вставочные нейроны. В составе задних корешков к ним направляются аксоны чувствительных нейронов, располо­женных в спинномозговых (чувстви­тельных) узлах.

Серое вещество спинного мозга с задними и передними корешками и собственными пучками белого вещест­ва, окаймляющими серое вещество, образует собственный, или сегментар­ный, аппарат спинного мозга. Основ­ное назначение сегментарного аппара­та как филогенетически наиболее ста­рой части спинного мозга - осущест­вление врожденных реакций (рефлек­сов) в ответ на раздражение (внут­реннее или внешнее). И. П. Павлов определил этот вид деятельности сег­ментарного аппарата спинного мозга термином «безусловные рефлексы».

Белое вещество, локализуется кнаружи от серого вещества. Борозды спинного мозга разделяют белое вещество на симметрично расположенные справа и слева три канатика. Передний канатик , находится между передней сре­динной щелью и передней латеральной бороздой. Задний канатик , находится между зад­ней срединной и задней латеральной бороздами. Боковой канатик, это участок бе­лого вещества между передней и зад­ней латеральными бороздами

Рис. 195. Схематическое изображение ядер серого

вещества (19-28) и проводящих путей белого вещества (1 - 18) на поперечном разрезе спинного мозга.

1 - fasc. gracilis; 2 - fasc. cuneatus; 3 - fasc. proprius dorsalis (posterior); 4 - tr spinocerebellaris "I"" 5 t - corticospinalis (pyramidalis) lateralis; 6 -fasc. proprius lateralis; 7 - tr 5 rospinalis; 8 - tr. spinothalamicus lateralis; 9 - tr. vestibulospinalis dorsalis (posterior) (BNA)- 10-tr. spinocerebellaris ventralis (anterior); 11 - tr. spinotectalis; 12 - tr. olivospinalis; 13 - tr reticulospinalis J ventral.s (anterior); 14 - tr. vestibulospinalis; 15 - tr. spinothalamicus ventralis (anterior)- 16 "asc pro

\T " Г |» а " 1 еП; Г V- 17 9гГ 1 Г - c ° rti t C ° Spina i iS , (Pyramida " iS) VentraliS interior); 18 - tr. tectospin i

7Г i 1 ; , ~ nucl - dorsomed.alis; 21 -.nucl. centralis; 22 - nucl. ventrolateralis; 23 -

26 яп"г ""I 97 С 01 Т Па """"niediolateralis. (autonomica); 25 - nucl. intermediomedialis BNA);

naliT RNA-4 S; ~ тм О д? С ^, а; 28 ~ nud " P ro P rius cornu Posterior (BNA); 29 - zona term^

nalis (BNA), 30 - zona spongiosa (BNA); 31 - substantia gelatinosa.

Белое вещество спинного мозга представлено отростками нервных кле­ток. Совокупность этих отростков в канатиках спинного мозга составля­ют три системы пучков (тракты, или проводящие пути ) спинного мозга (рис. 195):

Ассоциативные волокна, связывающие сегменты спин­ного мозга, короткие пучки расположенные на раз­личных уровнях;

восходящие (афферентные, чув­ствительные) пучки, направляющиеся в головной мозг;

нисходящие (эфферентные, дви­гательные) пучки, идущие от голов­ного мозга к клеткам передних рогов спинного мозга.

Две последние системы пучков обра­зуют проводни­ковый аппарат двусторонних связей спинного и головного мозга. В белом веществе передних канатиков находят­ся преимущественно нисходящие про­водящие пути, в боковых канатиках - и восходящие, и нисходящие проводя­щие пути, в задних канатиках распо­лагаются восходящие проводящие пути

Передний канатик, включает следующие проводящие пути:

1. Передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь , двигательный. Образован аксонами пирамидных нейронов, расположенных в лобных долях головного мозга. Этот проводящий путь передает импульсы от коры мозга к двигательным нейронам в передних рогах спинного мозга.

2. Перед­ ний ретикулярно-спинномозговой путь, проводящий импульсы от ретику­лярной формации головного мозга к двигательным ядрам переднего рога спинного мозга.

3. Передний спинно-таламический путь , находится несколько кпе­реди от переднего ретикулярно-спинно-мозгового пути. Проводит импульсы тактильной чувствительности (осяза­ние и давление).

4. Покрышечно-спинномозговой путь , связывает подкорковые центры зрения и слуха (четверохолмие) с двигательными нейронами передних рогов спинного мозга. Наличие этого тракта по­зволяет осуществлять рефлекторные защитные движения при зрительных и слуховых раздражениях.

5. Задний продольный пучок . Он имеется в шейном отделе спинного мозга. Волокна этого пучка проводят нервные импульсы, коорди­нирующие, в частности, работу мышц глазного яблока и мышц шеи (сочетанный поворот головы и глаз).

6. П реддверно- спинномозговой путь. Волокна этого пути идут от вестибулярных ядер VIII пары черепных нервов, распо­ложенных в продолговатом мозге, к двигательным нейронам передних ро­гов спинного мозга.

Боковой канатик, спинного мозга содержит следующие проводящие пути.

Владельцы патента RU 2360615:

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Интраоперационно после нахождения терминальной нити и нервных корешков осуществляют их стимуляцию электрическим током интенсивностью до 100 мА и длительностью импульсов от 1 до 5 мс. Регистрируют ответ на электрическое раздражение, и при отсутствии ответа стимулируемую структуру оценивают как терминальную нить. Способ расширяет арсенал средств для идентификации терминальной нити при лечении синдрома фиксированного спинного мозга.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении больных с синдромом фиксированного спинного мозга.

Известен способ лечения синдрома фиксированного спинного мозга (Anthony J. Raimondi Pediatric Neurosurgery Theoretic principles art of surgical techniques. - Springer-Verlag, - 1987, - P. 446-449), включающий визуализацию и пересечение терминальной нити с освобождением нервных корешков conus medullaris от фиксирующих элементов.

Недостатком способа является то, что определение фиксированного спинного мозга и состояния терминальной нити основано на интраоперационной микроскопической визуализации, где трудно отличить функционально активные нервные корешки conus medullaris от терминальной нити.

Известен способ лечения синдрома фиксированного спинного мозга (Воронов В.Г. Пороки развития спинного мозга и позвоночника у детей (страницы истории, клиника, диагностика, лечение). - Санкт-Петербург. Издательский дом «Сентябрь». - 2002. С.302-322) путем освобождения спинного мозга и его корешков от фиксирующих структур с пересечением утолщенной короткой терминальной нити. Идентификация терминальной нити, фиксирующих элементов, нервных корешков основана на данных МРТ, контрастной миелографии и операционной визуализации.

Недостатки способа: интраскопические методы диагностики недостаточно четко визуализируют фиксирующие элементы и терминальную нить. Освобождение спинного мозга и его корешков от фиксирующих элементов при операции основывается только на данных оптической визуализации и идентификации нервных корешков, терминальной нити, что вызывает затруднения при решении вопроса о пересечении конечной нити.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения синдрома фиксированного спинного мозга (Warder D.E. Tethered cord syndrome and occult spinal dysraphism. Neurosurg. Focus 2001; 10(1):el), принятый за прототип. Осуществляют хирургическое вмешательство с идентификацией во время операции привязывающих структур, освобождение спинного мозга и реконструкцию нормальной анатомии насколько возможно. Указано, что электромиография во время операции или вызванные потенциалы могут также использоваться и что лечение должно быть направлено на стабилизацию неврологической дисфункции.

Однако использование прототипа недостаточно эффективно, так как не описана методика идентификации терминальной нити и нервных корешков, а также связи их с электромиографическими изменениями. Улучшение результатов лечения связывают не с хирургическим воздействием на фиксирующие элементы, а с характером различных дизрафических повреждений, что указывает на недостаточную разработку способа.

Изобретение направлено на создание способа лечения синдрома фиксированного спинного мозга, обеспечивающего повышение эффективности лечения за счет точной интраоперационной идентификации терминальной нити и нервных корешков conus medullaris.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе лечения синдрома фиксированного спинного мозга, включающем идентификацию терминальной нити и нервных корешков conus medullaris и их освобождение от фиксирующих элементов, особенность заключается в том, что интраоперационно осуществляют стимулирующую электромиографию нервных корешков conus medullaris и регистрируют ответ на электрическое раздражение, а при отсутствии ответа исследуемую структуру оценивают как терминальную нить.

Известно, что в каудальных зонах спинной мозг переходит в мозговой conus medullaris, продолжающийся в терминальную нить (filim terminale), которая имеет поперечник до 1 мм и является редуцированной частью нижнего отдела спинного мозга. Терминальная нить сопровождается одним или двумя корешками conus medullaris, при идентификации которых возникают трудности (Синельников Р.Д. Атлас анатомий человека III том, М., Медицина - 1974. С.24-31). Осуществление стимулирующей электромиографии нервных корешков с регистрацией ответа на электрическое раздражение позволяет точно идентифицировать терминальную нить и нервные корешки. Это позволяет не ошибиться при выявлении и иссечении функционально активных нервных корешков.

Способ осуществляют следующим образом. Производят ламинэктомию поясничных позвонков и под операционным микроскопом с помощью микрохирургического инструментария рассекают твердую мозговую оболочку и визуализируют спинной мозг и фиксирующие элементы. Находят и производят стимуляцию в двигательных точках нервных корешков conus medullaris и мышц электродами. Для стимуляции используют импульсный ток интенсивностью до 100 мА. и длительностью импульсов от 1 до 5 мс. Для определения скорости проведения возбуждения по крестцовым нервам накладывают два стимулирующих электрода и один регистрирующий, причем один из стимулирующих электродов располагают на проксимальном участке нерва, второй - на дистальном. Регистрирующий электрод накладывают на иннервируемую этим нервом мышцу. В норме реакция двигательного нерва и иннервируемой им мышцы на действие импульсного тока характеризуется быстрым сокращением мышцы при замыкании тока. При стимуляции нервных корешков conus medullaris электровозбудимость регистрируется на электромиографе, а при стимуляции терминальной нити ответа на электрическое раздражения не происходит. Таким образом, в зависимости от полученных при электростимуляции ответов мышцы, регистрируемых на электромиографе, идентифицируют терминальную нить или нервный корешок. Затем производят освобождение нервных корешков от выявленных фиксирующих элементов. При деформации, утолщении терминальной нити ее иссекают.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова при лечении 5 детей с синдромом фиксированного спинного мозга. При применении данного способа у всех больных результаты были положительными и проявлялись в регрессирование боли, улучшение двигательной, чувствительной функции и тазовых нарушений.

Приводим пример - выписку из истории болезни:

Больной Н., 4 года, и.б. №2500-06 поступил в отделение нейрохирургии детского возраста с диагнозом «Врожденные пороки развития головного и спинного мозга. Спинномозговая грыжа (менингорадикулоцеле) пояснично-крестцового отдела позвоночника. Состояние после операции: грыжесечение и пластика грыжевых ворот от 27.12.01. Синдром фиксированного спинного мозга. Аномалия Киари.

На ЯМРТ пояснично-крестцового отдела определяется прилежание корешков конского хвоста в месте оперативного вмешательства L3-S3 позвонков.

Больному произведено оперативное лечение - ламинэктомия L4 позвонка, удаление эпидуральной липомы, менингорадикуломиелолиз, иссечение кисты терминальной цистерны, рассечение патологически измененной терминальной нити спинного мозга. Согласно заявляемому способу во время операции идентификация нервных корешков conus medullaris и терминальной нити осуществлена с помощью электромиографической электростимуляции, так как нервные корешки и конечная нить были визуально трудно отличимые. Исследование проводилось многофункциональным компьютерным комплексом «Нейро-МВП» (фирмы Нейрософт г.Иванова) с использованием импульсного тока интенсивностью 100 мА. и длительностью импульсов 1-5 мс. Реакция корешковых нервов и иннервируемых ими мышц на действие импульсного тока проявлялась быстрым сокращением мышцы при замыкании тока. При стимуляционной электромиографии терминальная нить функциональную активность не показывала. Обращало на себя внимание то, что терминальная нить была деформирована, изменена и не визуализировалась. После обнаружения терминальной нити произведено освобождение спинного мозга и его корешков от фиксирующих структур и была пересечена патологически измененная терминальная нить. В раннем послеоперационном периоде отмечалось улучшение двигательного, чувствительного дефицита, имевшего место в дооперационном периоде, появились императивные позывы на мочеиспускание. Таким образом, использование заявляемого способа позволило добиться регресса неврологической симптоматики при синдроме фиксированного спинного мозга.

Способ лечения синдрома фиксированного спинного мозга, включающий идентификацию терминальной нити и нервных корешков conus medullaris и их освобождение от фиксирующих элементов, отличающийся тем, что интраоперационно после нахождения терминальной нити и нервных корешков осуществляют их стимуляцию электрическим током интенсивностью до 100 мА и длительностью импульсов от 1 до 5 мс, регистрируют ответ на электрическое раздражение и при отсутствии ответа стимулируемую структуру оценивают как терминальную нить.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и неврологии, и может быть использовано при консервативном лечении больных с остеоартрозом крупных суставов на ранних стадиях.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрофизиологической оценке внутрисистемной напряженности и состояния функциональных резервов при болезни Паркинсона.

Синдром эпиконуса (от L4 до S2). Область, называемая эпиконусом, изображена на рисунке. В эпиконусе же (сегменты L4-S2) локализуются клетки, иннервирующие мышцы каудальных отрезков тела, по существу мышцы, иннервируемые седалищным нервом и его ветвями. При поражении эпиконуса возникает парез стопы, ягодичных мышц, выпадает ахиллов рефлекс. Расстройства чувствительности при синдроме конуса ограничиваются аногенитальной областью, при синдроме же эпиконуса они распространяются на зону «штанов наездника». Рассмотрим более подробно синдром эпиконуса. Синдром эпиконуса относительно редок. В отличие от синдрома конуса высота уровня поражения при этом синдроме определяет, разовьется ли парез или вялый паралич. Полностью или частично нарушаются наружная ротация (от L4 до S1) и тыльное сгибание в тазобедренных суставах (L4, L5), а также сгибание в коленных суставах (от L4 до S2) и сгибание и разгибание в суставах стоп и пальцев (от L4 до S2). Ахилловы рефлексы отсутствуют, коленные сохранены (L3 - интактен). Имеются чувствительные нарушения в дерматомах L4 - S2. Опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки происходит только рефлекторным путем. Иногда наблюдается приапизм, хотя потенция отсутствует. Возможен преходящий паралич вазомоторов и отсутствие потоотделения. При патологии эпиконуса к симптомам поражения его серого вещества присоединяются симптомы проводников, могут появляться и соответствующие нарушения со стороны сфинктеров типа задержки мочи с последующим периодическим недержанием мочи и кала.

Синдром конуса (от S3 до С). Часть спинного мозга, называемая конусом, изображена на рисунке. Синдром также встречается довольно редко и может быть вызван такими патологическими процессами, как интрамедуллярная опухоль, метастазы рака или недостаточность кровоснабжения. Таким образом, в конус входят нижние 3-4 крестцовые сегменты (S3 – S4) и копчиковый отдел (Co), т.е. сегменты, которые обеспечивают вегетативную иннервацию тазовых органов, но уже не содержат двигательных клеток для мышц ног. Симптомы изолированного поражения конуса следующие :

• Вялый паралич мочевого пузыря в сочетании с недержанием мочи (непрерывное выделение мочи по каплям – истинное недержание мочи).


• Недержание прямой кишки (недержание кала).


• Импотенция.


• Анестезия в области «седла» (S3 – S5).


• Отсутствие анального рефлекса.


• Отсутствие паралича в ногах и сохранность ахилловых рефлексов (L5 - S2).

Опухоль, ограниченная вначале областью конуса, в дальнейшем распространяется на соседние поясничные и крестцовые корешки. Поэтому на исходную симптоматику поражения одного лишь конуса накладываются симптомы поражения конского хвоста, включающие парез и более интенсивные чувствительные расстройства. Изолированное повреждение конуса спинного мозга (сегменты S2-S5) характеризуется нарушением чувствительности в аногенитальной области и дисфункцией тазовых органов по периферическому типу. У этих больных процент восстановления ходьбы наибольший. К признакам, благоприятным в отношении восстановления ходьбы, относят возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность мышечных функций таза, сохранность функции мышц разгибателей бедра, хотя бы на одной стороне, а также наличие чувствительности в голеностопных и тазобедренных суставах; при этом слабость разгибателей и приводящих мышц бедер может быть скомпенсирована с помощью костылей, а слабость мышц, осуществляющих активные движения в голеностопном суставе, – с помощью фиксирующих аппаратов для данного сустава.

Синдром конского хвоста (рисунок). Конский хвост образуется нижнепоясничными, всеми крестцовыми и копчиковыми корешками, которые направляются почти вертикально вниз, располагаясь в дуральном мешке весьма плотно. Субъективные и объективные и симптомы поражения длинных нервных корешков, образующих конский хвост, наиболее часто вызываются опухолями, такими, как эпендимома и липома. Вначале возникают радикулярные боли в зоне иннервации седалищного нерва и сильные боли в области мочевого пузыря, усиливающиеся при кашле и чихании. Позднее в различной степени нарушаются все виды чувствительности по радикулярному паттерну вниз от уровня L4. Если поражаются ростральные отделы конского хвоста, чувствительные расстройства из области «седла» распространяются вниз на ноги. При более каудальной локализации поражения вовлекается только область «седла» (S3 – S5). Ростральное поражение может также вызвать вялый паралич ног с утратой рефлексов, недержание мочи и кала и нарушение потенции. В отличие от опухолей конуса, опухоли конского хвоста вызывают медленное и нерегулярное развитие симптоматики, так как корешки прежде, чем начинается их дисфункция, некоторое время толерантны к смещению. Кроме опухолей наиболее частой причиной синдрома конского хвоста или конуса, или сразу двух этих синдромов является выпадение межпозвонкового диска. Это заболевание чаще всего вызывает развитие спинальных радикулярных синдромов.

Дифференциально-диагностические критерии . Обычно приводят следующие дифференциально-диагностические критерии между поражением конуса и конским хвостом: при поражении хвоста заболевание развивается сравнительно медленно, чаще в течение месяцев, в клинической картине преобладает односторонность расстройств, боли выражены резко, явления выпадения в сенсорной сфере непостоянны, часто односторонни, с выпадением как болевой и температурной чувствительности, так и сложных видов ее. Парестезии часто отсутствуют, тазовые расстройства выражены слабо и вообще не обязательны. Т.к. все эти признаки все же не патогномоничны («чаще», «реже»), М.Б. Кроль придавал большое значение рентгенологическим и другим симптомам поражения позвоночника на уровне конуса или ниже, на уровне конского хвоста. По неврологической картине же «...дифференциальный диагноз между поражением конского хвоста и конуса является педантизмом и пустым занятием, лишенным всякого практического смысла».

Повреждение конского хвоста возникает при переломе поясничных позвонков (чаще L3 и L4). Симметричность клинических проявлений не характерна, так как редко все корешки страдают в одинаковой степени. При тяжелом повреждении всех элементов конского хвоста отмечается периферический паралич нижних конечностей с утратой сухожильных рефлексов и атрофией мышц, выпадение всех видов чувствительности в соответствующих зонах иннервации, недержание мочи и кала. Кроме того, характерна постоянная, иногда чрезвычайно интенсивная боль, которая возникает сразу вслед за травмой или спустя некоторое время и локализуется в области нижних конечностей, промежности, половых органов, часто - в зоне полного отсутствия чувствительности. При неполном повреждении конского хвоста параплегии не наблюдается, в нижних конечностях сохраняются отдельные виды движений. Отмечается неравномерное расстройство чувствительности, когда участки анестезии чередуются с участками гипестезии или нормальной чувствительности. При повреждении только крестцовых корешков, которое возникает при травме S3 - S5 крестцовых позвонков, двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях отсутствуют. Основными признаками являются выпадение чувствительности в области промежности, боль, нередко интенсивная, в области ягодиц, в прямой кишке, половом члене или влагалище, расстройство функции тазовых органов по периферическому типу (синдром крестцовой елочки).

Признаки поражения многих корешков (конского хвоста) ниже уровня L2 – признаки «синдрома конского хвоста»:

• нарушение всех видов чувствительности по типу седловидной анестезии (в перианальной области, на ягодицах и по задней поверхности бедра), а также в области гениталий или, при поражении корешков L4, L5 и S1 – по задней и внутренней поверхности голеней и на стопе;


• отсутствие диссоциированного нарушения чувствительности (которое указывает на синдром конуса);


• парез мелких мышц стопы, при вовлечении в патологический процесс корешков L4 или L5 – также парез длинных сгибателей и разгибателей стопы и пальцев, сгибателей голени и большой ягодичной мышцы (разгибатели голени остаются сохранными);


• выпадение ахиллова рефлекса (при сохранном коленном);


• поражение мочевого пузыря и толстого кишечника, а также импотенция (при полном синдроме конского хвоста);


• атрофия паретичных мышц и риск возникновения трофических язв кожи в зоне анестезии;


• сохранность секреции потовых желез в зоне анестезии (отличительный признак от поражения сплетения);


• при многих этиологических формах сильная, стрессовая боль при натуживании, кашле и чихании, а также перемене положения тела;


• иногда развивается «ликворный блок» (синдром Фруэна).

Литература :

1 . Петер ДУУС «Топический диагноз в неврологии» (Анатомия. Физиология. Клиника) 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера, Перевод Анны Беловой, Веры Григорьевой, Болеслава Лихтермана; Под научной редакцией профессора Леонида Лихтермана; ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО»,Москва; 1997;
2 . Руководство для врачей «Ортопедическая неврология (вертеброневрология)» Попелянский Я.Ю.; Москва, изд. «МЕДпресс-информ», Издание: 3-е издание, переработанное и дополненное, 2003;
3 . Руководство по оценке, классифиуации и дифференциальной диагностике неврологических симптомов «Дифференциальный диагноз в неврологии» Марко Мументалер, Клаудио Бассеттти, Кристоф Дэтвайлер; перевод с немецкого, 2-е издание, Москва, изд. «МЕДпресс-информ», 2010;
4 . Медицинский справочник (med-tutorial.ru); раздел "Нейрохирургия" - "Позвоночно-спинномозговая травма".