Заболевания периферической нервной системы человека. Основные заболевания периферической нервной системы Основные симптомы при заболеваемости пнс

Классификация заболеваний периферической нервной системы

/. Вертеброгенные поражения.

1. Шейный уровень.

1.1. Рефлекторные синдромы:

1.1.1. Цервикалгия.

1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.).

1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями.

1.2. Корешковые синдромы:

1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков (указать, каких именно).

1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).

2. Грудной уровень.

2.1. Рефлекторные синдромы:

2.1.1. Торакалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-висцеральными, или нейродистрофическими проявлениями.

2.2. Корешковые синдромы:

2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков (указать, каких именно).

3. Пояснично-крестцовый уровень.

3.1. Рефлекторные синдромы:

3.1.1. Люмбаго (допускается использовать как первоначальный диагноз в амбулаторной практике).

3.1.2.Люмбалгия.

3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.

3.2. Корешковые синдромы:

3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков (указать каких именно, включая синдром конского хвоста).

3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).

II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений.

1. Менингорадикулиты, радикулиты (шейные, грудные, пояснично-крестцовые, как правило, инфекционно-аллергического генеза, невертеброгенные).

2. Радикулоганглиониты, ганглиониты (спинальные симпатические), трунциты (чаще вирусные).

3. Плекситы.

4. Травмы сплетений.

4.1. Шейного.

4.2. Верхнего плечевого (паралич Дюшенна-Эрба).

4.3. Нижнего плечевого (паралич Дежерин-Клюмпке).

4.4. Плечевого (тотального).

4.5. Пояснично-крестцового (частичного или тотального).

///. Множественные поражения корешков, нервов.

1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты (Гийена-Барре и др.).

2. Инфекционные полиневриты.

3. Полиневропатии.

3.1. Токсические:

3.1.1. При хронических бытовых и производственных интоксикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др.).

3.1.2. При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм).

3.1.3. Медикаментозные.

3.1.4. Бластоматозные (при раке легких, желудка и др.).

3.2. Аллергические (вакцинальные, сывороточные, ме­дикаментозные и др.).

3.3. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях (сахарном диабете и др.), при болезнях печени, почек и др.

3.4. Дисциркуляторные (при узелковом периартериите, ревматических и др. васкулитах).

3.5. Идиопатические и наследственные формы.

IV. Поражения отдельных спинномозговых нервов.

1. Травматические:

1.1. На верхних конечностях: лучевого, локтевого, срединного, мышечно-кожного и других нервов.

1.2. На нижних конечностях: бедренного, седалищного, малоберцового, большеберцового и других нервов.

2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии, чаще – туннельные синдромы).

2.1. На верхних конечностях:

2.1.1. Синдромы запястного канала (поражение сре­динного нерва в области кисти).

2.1.2. Синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва в области кисти).

2.1.3. Синдром кубитального канала (поражение лок­тевого нерва в локтевой области).

2.1.4. Поражение лучевого или срединного нервов в локтевой, области, поражение надлопаточного, подмы­шечного нервов.

2.2. На нижних конечностях: синдром тарзального кана­ла, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра (ущемление под пупартовой связкой – парестетическая мералгия Рота-Бернгардта).

3. Воспалительные (мононевриты).

V. Поражения черепных нервов.

1. Невралгии тройничного и других черепных нервов.

2. Невриты (первичные, как правило, инфекционно-аллергического генеза; вторичные – отогенные и другого генеза), невропатии (компрессионно-ишемического генеза) лицевого нерва.

3. Невриты других черепных нервов.

4. Прозопалгии.

4.1. Ганглиониты (ганглионевриты) крыло-небного, ресничного, ушного, подчелюстного и других узлов.

4.2. Сочетанные и другие формы прозопалгий.

5. Стоматалгия, глоссалгия.

Помимо этиологии и локализации процесса также указы­вается: 1) характер течения (острое, подострое или хрониче­ское), а при хроническом: прогредиентное, стабильное (затяж­ное), рецидивирующее часто, редко; регредиентное; 2) стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, рег­ресса, ремиссии (полной, неполной); 3) характер и степень на­рушения функций: выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, выраженный, резко вы­раженный), локализация и степень двигательных нарушений, выраженность нарушений чувствительности, вегетативно-сосудистых или трофических расстройств, частота и тяжесть пароксизмов и приступов.

Спинномозговые радикулопатии

Радикулит – это поражение корешков спинного мозга, которое характеризуется болями, нарушениями чувствительности по корешковому типу и реже парезами.

Этиология и патогенез

Причины: остеохондроз позвоночника, дискоз, грыжа диска, травма, воспаление и опухоли. Травматические поражения затрагивают сам позвоночник или межпозвонковые диски. Воспаление чаще всего возникает при сифилисе, менингитах, нейроаллергических процессах. Неопластические процессы при невриномах, менингиомах, метастазах рака. Наиболее частая причина – это дегенеративные изменения в костной и хрящевой ткани, т.е. остеохондроз позвоночника. Процесс этот хронический. В первую очередь страдает студенистое ядро. Оно теряет влагу, становится крошкообразным. Наблюдается дегенерация и в фиброзном кольце. Оно разволокняется, становится менее упругим, происходит сужение межпозвонковой щели. При возникновении провоцирующего фактора (физическое напряжение) волокна кольца разрываются, и в образовавшуюся щель выпячивается часть ядра. Таким образом возникает грыжа диска.

Грыжевое выпячивание может быть латеральным, задне-латеральным, парамедианным, срединным. При латеральном выпячивании сдавливается одноименный корешок, при заднелатеральном – нижележащий.

Грыжа оказывает механическое сдавление корешка, сдавливает сосуды в корешке. Кроме этого в патогенезе радикулита имеется аутоиммунный компонент воспаления. Провоцирующий момент в развитии заболевания – травма и переохлаждение.

Кроме этого изменения в позвоночнике могут воздействовать на структуры, богатые рецепторами. Это – продольные связки, возвратные окончания спинно-мозговых нервов. В этих случаях возникают рефлекторные синдромы.

Клиника зависит от того, какой корешок поражен.

Наиболее часто поражается шейный или пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

Острый период пояснично-крестцового радикулита характеризуется острой болью в поясничной области и в ноге до подколенной ямки или до пятки. Усиление болей происходит при физической нагрузке. Наиболее часто поражаются L5 или S1 корешки.

Синдром L5 корешка характеризуется болями стреляющего характера в верхней части поясницы, по наружной поверхности бедра, передне-наружной поверхности голени и в тыле стопы. Нередко боль отдает в большой палец. В этих же зонах могут быть ощущения ползания мурашек и гипестезии. Наблюдается слабость мышц, разгибающих большой палец стопы. Ахиллов рефлекс вызывается.

Синдром S1 корешка характеризуется болями по задне-наружной поверхности бедра и голени, иррадиирующими в мизинец. Наблюдается слабость мышц, сгибающих стопу. Ахиллов рефлекс утрачивается.

Чаще всего имеется сочетанное поражение обоих корешков.

При обследовании выявляется дефанс продольных мышц спины, противоболевой сколиоз позвоночника. Болезненна пальпация остистых отростков L4, L5, S1 позвонков. При пальпации определяется болезненность в точках Валле. Это места наиболее поверхностного расположения седалищного нерва – по ягодичной складке на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром, позади головки малоберцовой кости в подколенной ямке, позади медиальной лодыжки.

Выявляются симптомы натяжения – Ласега, Нери, Дежерина, симптом посадки – невозможность сесть в кровати без посторонней помощи.

Шейная радикулопатия характеризуется прострелом в шейном отделе позвоночника. Боль может отдавать в плечо, голову. Движения в шейном отделе позвоночника становятся ограниченными. Развиваются парестезии в кончиках пальцев рук. Выявляется гипестезия в зоне того или иного корешка, гипотония мышц. Страдают чаще С6-С7 корешки. Снижаются сухожильные и периостальные рефлексы. Продолжительность болевого синдрома составляет 1,5-2 недели, но может быть и дольше.

В ликворе белково-клеточная диссоциация (0.4-0.9 г/л).

На рентгенограмме уплощение поясничного лордоза, снижение высоты диска. Точная диагностика с помощью МРТ.

Лечение

В острой стадии заболевания назначают покой и анальгетики. Рекомендуется постель на щите. Противовоспалительные, антигистаминные, витамины, мочегонные. Местно втирают змеиный или пчелиный яд, фастум-гель, финалгон. Из физиотерапевтических процедур эффективны ДДТ, электрофорез с анальгетиками, УФО-облучение. Достаточно быстро снимают боль блокады – внутрикожные, подкожные, корешковые, мышечные, эпидуральные с гидрокортизоном или новокаином.

В хронической стадии эффективны мануальная терапия, вытяжение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение. При затяжных болевых синдромах присоединяют антидепрессанты и другие психотропные средства. При неэффективности указанных мероприятий проводится хирургическое лечение. Показанием к срочной операции является выпадение диска с развитием тазовых нарушений.

Полинейропатии – это множественные поражения периферических нервов, проявляющиеся периферическими параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами, локализующимися преимущественно в дистальных отделах конечностей. Истинного воспаления периферических нервов, как правило, не бывает, а имеются обменные, токсические, ишемические и механические факторы, приводящие к изменению соединительнотканного интерстиция, миелиновой оболочки и осевого цилиндра. Даже при инфекционной этиологии полинейропатии преобладают не воспалительные, а нейроаллергические процессы.

Этиология

Причинами полинейропатий являются различные токсические вещества: алкоголь, препараты мышьяка, свинец, ртуть, таллий. Медикаментозные полинейропатии развиваются при приеме эметина, висмута, сульфаниламидов, изониазида, имипрамина, антибиотиков. Полинейропатии бывают при вирусных и бактериальных инфекциях, при коллагенозах, после введения сывороток и вакцин, при авитаминозе, злокачественных новообразованиях (рак, лимфогрануломатоз, лейкозы), при заболеваниях внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа), эндокринных органов (диабет, гипер- и гипотиреоз, гиперкортицизм), при генетических ферментных дефектах (порфирия).

Диабетическая полинейропатия

Развивается у лиц страдающих сахарным диабетом. Может быть либо первым проявлением диабета, либо возникать на поздних стадиях болезни. В патогенезе заболевания наибольшее значение имеют метаболические и ишемические нарушения в нерве вследствие микро- и макроангиопатий, которые сопровождают сахарный диабет.

Среди клинических вариантов диабетической полинейропатии выделяют несколько форм:

Снижение вибрационной чувствительности и отсутствие ахилловых рефлексов, течение длительное;

Острое или подостое поражение отдельных нервов: бедренного, седалищного, локтевого, лучевого, срединного, а из ЧМН глазодвигательного, тройничного, отводящего. Преобладают болевые ощущения, расстройства чувствительности, парезы мышц.

Резко выраженное поражение многих нервов конечностей с выраженным парезом и чувствительными нарушениями в ногах. Боли обостряются при воздействии тепла и в покое. Если процесс прогрессирует, то возможно изменение окраски кожи, возникновение гангрены с мумификацией.

Лечение

Проводят лечение диабета. Уменьшение гипергликемии приводит к уменьшению симптомов нейропатии. Плохо поддается лечению болевые ощущения. Показан покой и ненаркотические анальгетики (аспирин). Целесообразно применение препаратов тиоктовой кислоты (тиоктацид, берлитион, альфа-липоевая кислота).

Острая воспалительная полирадикулонейропатия Гийена-Барре

Описана французскими невропатологами Гийеном и Барре в 1916 году. Чаще всего встречается в возрасте 50-74 года. Наиболее возможной причиной заболевания считается вирусная инфекция. В патогенезе фильтрующийся вирус проникает в нервную систему, повреждает миелиновую оболочку нервных волокон и изменяет его антигенные свойства. На начальных этапах развития болезни АТ вырабатываются на сам вирус, впоследствии начинается выработка АТ на измененные ткани собственного организма, в частности основной белок миелина и другие составляющие оболочки нервных проводников. Таким образом, заболевание носит характер аутоиммунного. Морфологические изменения в периферических нервах характеризуются воспалительными изменениями, возможно обнаружить даже инфильтраты. Это сочетается в явлениями сегментарной демиелинизации.

Клиника

Заболевание начинается с общей слабости, повышения температуры до субфебрильных цифр, болей в конечностях. Отличительный признак – мышечная слабость в ногах. Иногда боли носят опоясывающий характер. Появляются парестезии в дистальных отделах рук и ног, иногда в языке и вокруг рта. Грубые расстройства чувствительности нехарактерны для типичного течения. Может возникать слабость лицевых мышц, поражения других черепно-мозговых нервов. Вовлечение в процесс бульбарной группы ЧМН нередко приводит к летальному исходу. Двигательные нарушения чаще и раньше всего возникают в ногах, а затем распространяются на руки. Нервные стволы болезненны при пальпации. Могут быть симптомы Ласега, Нери, Бехтерева. Выражены вегетативные расстройства – зябкость, похолодание дистальных отделов рук, акроцианоз, гипергидроз. Может быть гиперкератоз подошв.

К атипичным формам полирадикулоневрита Гийена-Барре относятся:

Псевдомиопатическая, когда имеется поражение не дистальных, а проксимальных отделов конечностей.

Псевдотабетическая, когда имеются не двигательные, а чувствительные нарушения с преобладанием расстройства мышечно-суставного чувства.

Вегетативные нарушения в виде нарушений ритма сердца, изменения АД, тахикардии встречаются при данной патологии довольно часто.

Классическая форма развивается до 2-4 недель, затем наступает стадия стабилизации, а в последующем регресс симптоматики. Иногда возможно развитие тяжелой формы по типу восходящего паралича Ландри. В этом случае возможен летальный исход.

В ликворе при этом заболевании выявляется белково-клеточная диссоциация. Уровень белка достигает 3-5 г/л. Высокие цифры белка обнаруживаются как при люмбальной, так и субокципитальной пункции. Цитоз менее 10 клеток в 1 мкл.

Лечение

Используется введение ГКС в больших дозах – до 1000 мг преднизолона в сутки парентерально. Назначаются антигистаминные препараты (супрастин, димедрол), витаминотерапия, прозерин.

Эффективен плазмаферез, начатый в первые 7 суток заболевания. Курс включает 3-5 сеансов через день.

Используют иммуноглобулин (0.4 г/кг в 1 л физраствора в течение 6-8 часов 5 суток).

Поддержание дыхания – одна из самых важных задач в лечении таких больных. При снижении ЖЕЛ на 25-30% проводят интубацию трахеи. При поражении глотательных мышц проводят парентеральное питание или через назогастральный зонд.

У обездвиженных больных проводят профилактику тромбоэмболии путем введения гепарина.

Регулярно опорожняют кишечник.

Профилактика контрактур включает постельный режим в острой фазе, пассивные движения уже в первые 2-3 суток.

Борьба с отеками включает укладку их выше уровня сердца, периодическое сдавливание отечных конечностей 2 раза в день, тугое бинтование ног.

Для уменьшения болевых ощущений назначают ненаркотические анальгетики.

Поражение плечевого сплетения

Плечевое сплетение образуется передними ветвями следующих спинномозговых нервов: С5, С6, С7, С8, Th1. Ветви С5-С6 образуют верхний первичный ствол сплетения. Ветви С7 образуют средний первичный ствол. Ветви С8, Th1 образуют нижний первичный ствол. Затем все ветви переплетаются и образуют вторичные стволы: латеральный из ветвей С5, С6, С7 (из него выходит мышечно-кожный нерв). Медиальный ствол из ветвей С8, Th1 (из него выходят медиальный кожный нерв плеча и предплечья, а также локтевой нерв). Задний ствол образуется из всех ветвей (из него выходит лучевой и подкрыльцовый нерв).

Плечевое сплетение обеспечивает двигательную, чувствительную, вегетативную и трофическую иннервацию верхних конечностей.

Сплетение поражается при травмах, вывихе плечевой кости, ножевых ранениях, во время хирургических операций с заложенными за голову руками, щипцами во время родовспоможения, шейными ребрами.

В клинической картине выделяют три варианта.

Верхний паралич Дюшенна-Эрба. Возникает атрофия и паралич проксимальных отделов конечности. Страдает дельтовидная мышца, бицепс, внутренняя плечевая мышца, плечелучевая и короткий супинатор. Руку невозможно отвести и согнуть ее в локтевом суставе. Боли и парестезии возникают по наружному краю плеча и предплечья.

Нижний паралич Дежерин-Клюмпке характеризуется атрофией мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев. Движения плеча и предплечья сохранены. Гипестезия возникает по внутренней поверхности предплечья и на кисти.

Может встречаться тип поражения, когда страдает все плечевое сплетение.

Лечение

Назначаются витамины группы В, антихолинестеразные препараты, дибазол, витамин Е. Особое значение имеет массаж, физиотерапия, грязелечение и ЛФК.

Профессор Балязин Виктор Александрович , Заслуженный врач Российской Федерации, Профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

Мартиросян Вазген Вартанович

Профессор, Доктор медицинских наук, Ассистент кафедры нервных болезней РостГМУ с 1958 года, Врач невролог высшей квалификационной категории

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

Фомина-Чертоусова Неонила Анатольевна, Кандидат медицинских наук, Ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии, Врач невролог, эпилептолог высшей квалификационной категории

К заболеваниям периферической нервной системы относятся поражения корешков спинного мозга (радикулиты), оболочек спинного мозга и корешков (менингорадикулит), корешков и нервов (радикулоневрит), спинальных ганглиев и корешков (радикуло- ганглионит), части корешка от ганглия до сплетения (фуникулит), сплетения (плексит), ствола нерва (неврит), нервных окончаний в мышцах (нейромиозит). При этом развивается болевой синдром и имеют место симптомы «выпадения» двигательных и чувствительных функций. Если возникает лишь болевой синдром, говорят об альгии (миальгия, невралгия, радикулалгия, плексалгия). В зависимости от распространения поражения выделяют моно- и полиневрит.

РАДИКУЛИТЫ

Этиология: инфекции (грипп, ангина, малярия, вирусные поражения корешковой др.), интоксикации, нарушения обмена веществ, анкилозирующий спондилез (болезнь Бехтерева), остеохондроз, травмы и патология межпозвоночных дисков (рис. 82). Пульпозноё ядро диска вследствие его дегенеративных изменений выпячивается в форме грыжи в сторону позвоночного канала или межпозвоночного отверстия, сдавливая корешки. Иногда имеет значение гормональная спондилопатия, атланто-аксиальное смещение, врожденный блок позвонков с компенсаторным подвывихом в межпозвоночном суставе, сужение межпозвоночных отверстий при спондилите, опухоли, дегенеративных поражениях межпозвоночных дисков, аномалиях развития позвоночника (ассимиляция атланта в сочетании с платибазией и базилярной импрессией), сращении позвонков, спондилоартроз, добавочные шейные ребра, аномалия строения позвоночника (синдром Клиппеля - Фейля, рис. 83), лимфаденит шейных узлов и др.

Верхнешейный радикулит характеризуется поражением большого и малого затылочных нервов, большого ушного нерва, поверхностного шейного нерва и шейных спинальных корешков (от Ci до Civ). Возникает приступообразная боль в затылке, шее, иногда с отдачей в ухо. Боли появляются самопроизвольно и при движениях головы, чихании, кашле, жевании, при давлении между сосцевидно

ным отростком и верхним шейным позвонком (точка большого затылочного нерва) и сзади места прикрепления ключично-сосковой мышцы (точка большого аурикулярного нерва), в области сосцевидного отростка и теменного бугра. Часто бывает вынужденное положение головы назад и в сторону пораженного нерва (защитно- рефлекторное напряжение шейных мышц на стороне болевых явлений). Обнаруживается гиперестезия в области кожи затылка. Шейный радикулит часто имеет рецидивирующее течение. Симптоматика бывает скудной, а боли резкие приступообразные, иногда больной кричит от боли, держится рукой за голову или для облегчения прибегает к другим приемам.

Двусторонняя невралгия затылочных нервов бывает при туберкулезе или опухоли верхних шейных позвонков. Если при невралгии в процесс вовлекаются большой и малый затылочные нервы, большой ушной нерв (боли иррадиируют в ухо) и надключичный (иррадиация в верхнюю часть груди), то возможна инфекционная этиология заболевания.

Шейно-плечевой радикулит проявляется болями в шейно-затылочной области, расстройством чувствительности по корешковому типу, атрофией мышц шеи и плечевого пояса (с изменением электровозбудимости, электромиограммы). Иногда развивается периферический парез кисти.

Если шейно-плечевой радикулит развивается при шейном остеохондрозе, то наблюдаются нервнодистрофические нарушения (плечелопаточный периартрит, эпикондилит, синдром передней лестничной мышцы) в мышцах, апоневрозах и фасциях в виде миофиброза и остеофиброза с жгучими, ноющими, как «удары тока», болями плече-лопаточной локализации, которые усиливаются ночью и в покое. Иногда бывают кривошея, вазомоторно-вегетативные и трофические расстройства в дистальном отделе рук. При шейном остеохондрозе наблюдаются спинальные компрессионные явления и недостаточность кровообращения в передней спинальной артерии со спастическим парезом и повышением тонуса мышц в руках и ногах, патологическими рефлексами. Иногда корешковые боли сочетаются с псевдотабетическим синдромом (атаксия, гипотония мышц) или синдромом бокового амиотрофического склероза, для которого характерны асимметрия атрофий и парезов, стойкие корешковые боли, длительность заболевания при отсутствии бульбарных симптомов, заднестолбовая атаксия и гипотония мышц, нарушение функции тазовых органов и улучшение состояния при проведении симптоматической терапии. Вследствие компрессии позвоночной артерии костными разрастаниями (унковертебральный артроз) развиваются церебральные дисциркуляторные синдромы (хроническая церебральная сосудистая недостаточность с обмороками; преходящие вегетативно-вестибулярные кризы и шейная мигрень). Больные жалуются на боль в теменной, височной области, иногда в области лба и глазных яблок. Отмечаются головокружение, общая слабость, шум в ушах, пошатывание при ходьбе, drop attacks (внезапное падение без потери сознания вследствие пони-

Рис. 83.а - синдром Клиппеля- Фейля; б - ортопедический метод лечения после хирургического удаления межпозвонкового диска; в - сколиоз при пояснично-крестцовом радикулите.

жения постурального тонуса мышц), иногда снижение слуха, затуманивание перед глазами, диплопия, глазодвигательные нарушения, обмороки, онейроидные состояния, астения, раздражительность, нарушения памяти и сна. Головные боли и головокружения возникают или усиливаются при движениях головы, вследствие чего больные принимают вынужденное положение. Рентгенологически выделяют 4 степени выраженности остеохондроза: 1) уплощение шейного лордоза и кифоз в области одного позвонка; 2) уплощение диска, утолщение замыкающих пластинок, остеофиты тел позвонков с направлением их кпереди и небольшой унковертебральный артроз; 3) сужение межпозвоночного отверстия; 4) остеохондроз с сужением позвоночного канала.

Нижнешейно-плечевой радикулит возникает при поражении нижних шейных и верхних грудных корешков, проявляется болями в шее, руке и плечевом поясе (в зоне пораженных корешков). Боль усиливается при напряжении, чихании, кашле, наклоне головы в контралатеральную сторону. При дискогенном шейно-плечевом радикулите боли часто возникают внезапно в виде «прострела» после физического напряжения или неловкого движения. Болезненность остистых отростков шейных позвонков, болевых точек (паравертебральных и по ходу плечевого сплетения). При пассивном разгибании в локтевом суставе, отведенной под углом 90° верхней конечности, возникает боль в руке и плечевом поясе (аналог симптома Ласега). Гипестезия или гиперестезия отмечается в зоне корешков С5-Di. Угасают рефлексы с двуглавой мышцы и стилорадиаль- ный. Корешковые симптомы сочетаются с вегетативными. При поражении звездчатого узла появляются боли в области сердца («ганглионарная стенокардия») и боли IV и V пальцев.

Грудной радикулит (межреберная невралгия) проявляется опоясывающей приступообразной или постоянной болью по ходу межреберных нервов. Боль усиливается при резких движениях, чихании, кашле, глубоком вдохе, охлаждении и в связи с волнением. Боли иррадиируют в спину или плечо. Выявляются болевые точки: вертебральные и паравертебральные, аксиллярные, парастерналь- ные. Вначале наблюдается гиперестезия в зоне иннервации соответствующих корешков, в дальнейшем гипестезия или анестезия.

Пояснично-крестцовый радикулит характеризуется развитием боли в пояснично-крестцовой области, иррадиирующей по наружно-задней поверхности бедра, голени и стопы. Боли бывают ноющие, рвущие, режущие, стреляющие или тянущие. Интенсивность болей при движении, кашле, чихании, дефекации резко усиливается. Боль вызывает противоболевую позу. Больной лежит в постели с согнутой ногой. При поражении бедренного нерва бедро повернуто кнутри, а при поражении седалищного нерва - кнаружи.

При попытке повернуться больной опирается на руки и здоро- % вую ногу, садится, опираясь на здоровую ягодицу, отгибая туловище назад и в здоровую сторону. При стоянии больная нога полусогнута и делает лишь легкий упор на носок. Туловище согнуто, возникает «противоболевой» защитнорефлекторный сколиоз: искривление позвоночника в больную сторону при поражении седалищного нерва и в здоровую при радикулите (уменьшается сдавление корешка). Как защитнорефлекторная реакция появляется напряжение поясничных и длинных мышц. Определяется гипестезия на наружной поверхности голени и на стопе.

При поражении седалищного нерва отмечаются гипотония и атрофия мышц, сглаженность и опущение ягодичной складки, болевые точки: Тара - задняя (надавливание на поперечные отростки IV-V поясничного позвонка) и передняя (надавливание спереди в области позвонков), Валле: паравертебрально от I до V поясничных позвонков, между крестцом и гребешком подвздошной кости, между седалищным бугром и большим вертелом бедра (место выхода седалищного нерва), под ягодичной складкой, на середине задней поверхности бедра, в подколенной ямке с наружной стороны, кнаружи от головки малоберцовой кости, на середине задней поверхности голени, около наружного мыщелка, медио- плантарная точка Бехтерева на середине подошвы. Характерны симптомы натяжения корешков и седалищного нерва: симптом Нери: активное сгибание головы кпереди вызывает болевые ощущения в области поясницы; симптом Дежерина: боль при кашле, чихании в месте пораженных корешков; симптом посадки: больной садится в постели, непроизвольно сгибая ногу в коленном суставе из-за боли в подколенной ямке и пояснице; симптом Ласега: при поднимании за пятку разогнутой в коленном суставе ноги возникает острая боль в поясничной и ягодичной области, по ходу седалищного нерва (первая фаза симптома). При сгибании этой ноги в коленном суставе боль исчезает (вторая фаза симптома). При попытке вновь разогнуть ногу боль появляется. При исследовании симптома Ласега обращают внимание не только на появление боли, но и на возникающее тоническое напряжение мышц - сгибателей бедра и голени (симптом Кернига - Ласега); усложненный симптом Ласега: в момент болевого ощущения при сгибании в тазобедренном суставе разогнутой ноги делается дополнительное тыльное сгибание стопы; при этом боль усиливается, ощущается противоболевое напряжение мышц бедра; боковой симптом Ласега: при отведении ноги кнаружи боль возникает в приводящих мышцах (иррадиация по ходу запирательного нерва); извращенный симптом Ласега: при форсированном прижатии бедра к животу возникает боль в пояснице; вертикальный симптом Ласега: в положении стоя больной поднимает вытянутую ногу до определенной высоты, пока не возникает боль. Если согнуть ногу в коленном суставе, то боль прекращается; симптомы Бехтерева (перекрестный симптом Ласега): при поднятии или отведении разогнутой здоровой ноги появляется боль в другой ноге; симптом Бонна: при вращении или приведении согнутой или разогнутой больной ноги возникает боль по ходу седалищного нерва или в пояснице; симптом Сикара: тыльное сгибание стопы разогнутой ноги вызывает боль в подколенной ямке; при форсированном прижатии к постели ноги в области коленного сустава у больного, лежащего на спине с разогнутыми ногами, появляется боль в пояснице (симптом Бехтерева); симптом Турина: форсированное разгибание большого пальца вызывает боль в области икроножных мышц; симптом Виленкина: при сильной перкуссии ягодицы боль иррадиирует по ходу седалищного нерва; симптом Минора: при вставании из лежачего положения, больной опирается только на здоровую ногу; симптом Минора II: при вставании на носки сгибается больная нога и ее пятка находится выше пятки здоровой ноги; симптом «поклона»: при наклоне туловища вперед из-за боли рефлекторно сгибается нога в коленном суставе; симптом Бехтерева: больной, сидя, может вытянуть больную ногу при условии, если согнет здоровую, при закидывании больной ноги на здоровую в положении сидя появляется боль; симптом отведения туловища: при прижатии к постели голени у сидящего больного откидывается туловище назад; исследование приседания: боль во время приседания иногда бывает при менингорадикулите; симптом Селецкого: при сгибании голени у больного, лежащего на животе, таз рефлекторно в результате

боли поднимается вверх; симптом Венгерова: тоническое напряжение мышц живота в связи с ощущением боли при поднятии разогнутой ноги в положении больного на спине; симптом Мутар-Мар- тена: боль в точках Валле здоровой ноги, возникающая кон- тралатерально при пробе Ласега на больной стороне. Симптомы натяжения бедренного нерва - Штрюмпеля - Мацкевича: при максимальном сгибании голени у больного, лежащего на животе, появляется боль по передней поверхности бедра; Вассермана: у боль-‘ ного, лежащего на животе, во время разгибания бедра (поднимание выпрямленной ноги кверху) возникает боль в области поясницы или по ходу бедренного нерва.

В начальном периоде радикулита коленный и ахиллов рефлексы на стороне поражения повышены, затем снижаются и угасают.

Больной Е., 45 лет, после подъема тяжести почувствовал острую боль в пояснице, «потемнело в глазах». Резко ограничены и болезненны движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, больной ходит с большим трудом, согнувшись, опираясь на палку. Определяется сглаженность поясничного ’лордоза, сколиоз выпуклостью вправо, напряжение длинных мышц спины справа, болезненность паравертебральных точек справа, положительные симптомы Ласега и Кер- пига справа, симптомы Нери и Дежерина. Ахиллов рефлекс справа понижен. Гипестезия на правой стопе. На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется деформирующий спондилез.

На основании развития заболевания после подъема тяжести, появления болей в пояснице и по ходу седалищного нерва справа у больного с симптомами натяжения седалищного нерва, выпадением правого ахиллова рефлекса и нарушением чувствительности в области Si-S2 корешков поставлен диагноз: правосторонний пояснично-крестцовый радикулит дискогенной этиологии. Это подтверждено рентгенографией позвоночника.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезным спондилитом, экстрамедуллярной опухолью, менингомиелитом, нейромиозитом, эндартериитом и другими заболеваниями, протекающими с поражением спинномозговых корешков. Возможно появление отра-;^ женных болей при заболеваниях внутренних органов (плеврит). Для уточнения диагноза необходимы рентгенография позвоночника и спинномозговая пункция.

Дифференциальный диагноз проводится между радикулитом, невритом и плекситом. Боль при радикулите более выражена в проксимальном отделе, при неврите - в дистальном отделе. Наличие анестезии, идущей полоской от позвоночника по ходу спинномозгового корешка, характерно для радикулита, при неврите гипестезия распределяется в зоне иннервации нерва. Сочетание двигательных, чувствительных и вазомоторно-трофических расстройств более характерно для неврита. У больных невритом при исследовании электровозбудимости определяется реакция перерождения. При менингорадикулитах отмечаются менингеальные симптомы, нарушения чувствительности, рефлексов, периферические парезы конечностей, в спинномозговой жидкости плеоцитоз, иногда белково-клеточная диссоциация; при ганглиорадикулитах - болевой синдром, герпетические высыпания. Пояснично-крестцовый плексит характеризуется симптомами сочетанного поражения бедренного и седалищного нервов. Плечевой плексит или невралгия плечевого сплетения иногда возникает при аномалии развития передней лестничной мышцы, при гипертрофии поперечного отростка VII шейного позвонка, при добавочных шейных ребрах и проявляется болями в шейно-плечевой области постоянного или приступообразного характера (часто ночью), парестезиями. Боли усиливаются при отведении вытянутой руки назад и поднятии ее вверх. При резком повороте и наклоне головы, чихании, кашле, нагрузке на голову боли усиливаются и отдают в лопатку и плечо, иногда в пальцы руки. Болевые точки: паравертебральные, по^ остистым отросткам нижних шейных позвонков; в надключичной области (точка Эрба), в надлопаточной области; в подмышечной ямке (на внутренней поверхности плеча); в промежутке около мыщелка локтевого сустава; посередине и в нижней трети внутренней поверхности предплечья. При плексите определяется атрофия мышц дельтовидной, большой грудной, над- и подостных, ромбовидной, сгибателей и разгибателей плеча, предплечья, кисти и пальцев. При поражении Су- Di - слабость и ограничение движений плеча и предплечья, иногда пальцев, межкостных мышц, особенно мизинца и большого пальца (парез кисти). Отмечаются гиперестезия или ги- пестезия в области иннервации плечевого сплетения. Сухожильные рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, надкостничные рефлексы на верхней конечности понижаются. Выявляются цианоз, отечность, повышенная влажность и понижение температуры кожи (термоасимметрия, аналогичная симптому Эрбена при ишиасе), ломкость ногтей, асимметрия пульса и капилляроскопии.

При пояснично-крестцовом радикулите боль более выражена в поясничной и ягодичной области, бедре, при неврите седалищного нерва_ в стопе. Наличие анестезии, идущей полоской от позвоночника по задней поверхности бедра, характерно для радикулита, при неврите гипестезия распределяется на наружной поверхности голени и на стопе. Сколиоз выпуклостью в больную сторону характерен для радикулита (рис. 83), в здоровую сторону - для неврита. Напряжение поясничных мышц и боль в пояснице при кашле, чихании, резком сгибании голени обнаруживается при радикулите, болезненность в голени - при неврите. Коленный рефлекс понижается при поясничном радикулите или неврите бедренного нерва, ахиллов рефлекс -при крестцовом радикулите или неврите седалищного нерва. Одновременное снижение коленного и ахиллова рефлекса бывает при плексите. Сочетание двигательных, чувствительных и вазомоторно-трофических расстройств более характерно для неврита седалищного нерва.

Течение регредиентное, иногда рецидивирующее или медленно прогрессирующее при вторичном радикулите.

Лечение патогенетическое и дифференцированное в зависимости от этиологии. В остром периоде - покой, больного укладывают на твердый матрац или деревянный щит. Показаны анальгетики (анальгин, пирамидон, апсирин, реопирин), втирания пчелиного или змеиного яда. При сильных болях назначают промедол (1-2% раствор по 1 мл), лидол (1 мл 1% раствора). При инфекциях противовоспалительные средства. Применяют тепло, новокаиновые блокады паравертебрально или в болевые точки, комплекс витаминов В (Вь В6, В12) и С, алоэ, фибс, прозерин. Назначают УВЧ, электро- евеювые ванны, электрофорез с новокаином, антипирином, салициловым натрием, йодистым калием, облучение ультрафиолетовыми лучами, ультразвук, диадинамические токи (аппликации двухфазного фиксированного тока малыми электродами паравертебрально). При хроническом радикулите показаны соляные, хвойные или радоновые ванны, парафиновые или озокеритовые аппликации, грязелечение, массаж. При рецидивах и упорных болях - рентгенотерапия. При поражении межпозвоночных дисков со сдавлением корешков показано вытяжение (больного укладывают на стол, фиксируют за область голеностопных суставов, медленно опускают головной конец стола, постепенно увеличивая угол наклона стола). При упорном радикулите оперативное лечение (удаление ущемленного межпозвоночного диска). При шейном остеохондрозе с дисциркуляторными вертебро-базилярными нарушениями показаны сосудорасширяющие средства, пахикарпин (0,1 г 2 раза в день или 3-5 мл 3% раствора внутримышечно), беллоид, диадинамические токи паравертебрально на уровне С5-С6.

При хроническом радикулите через 3-4 месяца после обострения эффективно курортное лечение (сероводородные или радоновые ванны, грязи).

Профилактика радикулита включает меры личной гигиены, физическое укрепление организма, предупреждение охлаждений, острых инфекций и тщательного лечения хронических инфекций. Профилактика рецидивов радикулита.

Экспертиза трудоспособности. В остром периоде больные нетрудоспособны. Противопоказана работа в неблагоприятных метеорологических условиях, холодном сыром помещении, в условиях резких колебаний температуры, связанная с длительным стоянием на ногах и ходьбой, со значительным физическим напряжением, вынужденным или согнутым положением туловища (частое травмирование межпозвоночных дисков), подземная работа. Третья группа инвалидности устанавливается больным при необходимости перевода с противопоказанной по состоянию здоровья работы на другую со снижением квалификации или необходимостью значительных изменений условий труда в своей профессии, которые приводят к значительному уменьшению объема работы.

НЕВРИТЫ

Этиология. Имеют значение охлаждение, воспалительные процессы в мягких тканях, остеомиелит костей, экзогенные интоксикации (свинец, алкоголь и др.) и эндогенные интоксикации (диабет и др.), травмы, профессиональные факторы (у телефонисток, чертежников, канцелярских работников, гладильщиц, доярок, столяров, зубных врачей и др.), сдавление во время сна при неудобной позе (неврит лучевого нерва) и при длительной травме («костыльные параличи»).

Неврит лучевого нерва при высоком поражении характеризуется парезом (параличом) руки: отсутствует разгибание предплечья и кисти, основных фаланг пальцев, отведение большого пальца и супинация разогнутой руки. Отмечаются атрофии мышц наружной поверхности предплечья, отечность тыла кисти, гип- или анестезия в области тыльной поверхности I, II и половине III пальцев. При низких поражениях лучевого нерва развивается парез разгибателей кисти, кисть отвисает, нарушается активное разгибание пальцев в пястно-фаланговых сочленениях. Функция разгибания предплечья не страдает. Лучевой нерв лучше других нервов руки обладает способностью к регенерации. При невритах обычно вначале восстанавливается функция мышц проксимального отдела конечности (трехглавая, разгибатели кисти), а затем мышц, иннервирующих пальцы (общий разгибатель пальцев, отводящая мышца и разгибатель большого пальца).

Неврит срединного нерва. Боли в пальцах, иногда типа каузальгии, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Гипе- стезия в области I, II, III и половины IV пальцев па ладонной поверхности и в области концевых фаланг тыла II IV пальца. Нарушается функция ладонного сгибания кисти и сгибания II III пальцев в межфаланговых сочленениях; противопоставления большого пальца. При сгибании кисть отклоняется в локтевую сторону вследствие выпадения функции лучевого сгибателя кисти. Отмечается атрофия в области тенара, вследствие чего большой палец располагается рядом с указательным, кисть становится плоской и приобретает форму «обезьяньей лапы». Резко выражены вазомоторные, секреторные и трофические расстройства: истончение кожи пальцев (особенно I-III), ломкость ногтей, влажность и цианотичная окраска кожи, гиперкератоз, гипертрихоз. Вначале восстанавливается сгибание кисти в кулак, затем функция противопоставления большого пальца.

Неврит локтевого нерва. Характерны боли в кисти, болевые точки около внутреннего мыщелка, на середине нижней трети предплечья, гипестезия или анестезия внутренней поверхности предплечья, ульнарной половины ладони, ладонной поверхности V и половины IV пальцев и на тыльной поверхности V, IV и половины

III пальцев. Нарушение функции сгибания основных фаланг всех пальцев и концевых фаланг IV-V пальца, ограничение приведения, особенно IV и V пальцев, в результате чего они разведены, при сгибании руки в кулак не сгибаются последние два пальца. Больному трудно царапать ногтем мизинца, он не может сблизить

IV и V пальцы кисти, положенной на стол ладонью вниз, при соединении обеих ладоней отстают IV и V пальцы. При удержании с силой бумаги (при растягивании рук в стороны) сгибается концевая фаланга указательного пальца. Обнаруживается атрофия межкостных мышц и «когтистая лапа». Небольшой цианоз кисти и пальцев.

Неврит седалищного нерва характеризуется болью по ходу седалищного нерва, наблюдается атрофия мышц голени и стопы, периферический парез стопы, изменение походки (степпаж), болезненность точек по ходу седалищного нерва, положительные симптомы натяжения седалищного нерва, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса, расстройство чувствительности на задне-наружной поверхности бедра и на стопе (бледность или цианоз кожных покровов), повышенная потливость, похолодание, снижение кожной температуры, уменьшение оволосения, трофические нарушения ногтей и кожи (лоснящаяся кожа, трофическая язва) дистального отдела ноги.

Неврит большеберцового нерва (ветвь седалищного нерва) характеризуется ограничением подошвенного сгибания стопы, пальцев и вращения стопы внутрь, ходьба «на носках» невозможна. Обнаруживаются атрофия икроножных мышц голени, когтеобразная стопа (атрофия межкостных мышц), боль и гипестезия на задней поверхности голени, подошве и пальцах, вазомоторно-трофические нарушения на стопе, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса.

Неврит малоберцового нерва проявляется парезом разгибателей стопы и пальцев, контрактурой стопы в положении подошвенного сгибания с резким сгибанием пальцев и супинацией, отвисанием и поворотом стопы внутрь. Нарушена походка - «петушиная», «степпаж». Отмечается похудание мышц передне-наружной поверхности голени и тыла стопы, боли и гипестезия в области наружной поверхности голени и тыла стопы.

Неврит бедренного нерва характеризуется болями по передневнутренней поверхности бедра. Болевая точка определяется в средней трети паховой складки, отмечаются симптомы Мацкевича и Вассермана. Снижается чувствительность на нижних двух третях передней и передне-внутренней поверхностях бедра и голени. Больной испытывает затруднение при подъеме на лестницу, приседании, прыжках, ходьбе. Снижается или исчезает коленный рефлекс.

Неврит лицевого нерва возникает при гриппе, ангине, дифтерии, роже лица, полиомиелите и т. п.; травматические параличи лицевого нерва -при трещинах основания черепа, ранениях нерва при операциях на сосцевидном отростке и околоушной области (флегмона, абсцесс, паротит), других ранениях периферических ветвей нерва, после обезболивания нижнего альвеолярного нерва при удалении зуба (как правило, кратковременно); интоксикационные параличи при диабете, отравлении свинцом, симптоматические параличи лицевого нерва - при опухолях мосто-мозжечкового угла, ^базальном менингите, энцефалите, арахноидите, задней черепной ямки, гнойном отите, воспалении надкостницы и сужении фаллопиева канала, туберкулезном лимфадените и т. п. Поражение лицевого нерва в канале лицевого нерва чаще связано с гнойным отитом. Поражение лицевого нерва после выхода из околоушной железы характерно для «простудных» невритов.

Развивается периферический паралич или парез мимических мышц на стороне поражения, в связи с чем рот перекошен в здоровую сторону, нижняя губа отвисает, носогубная и лобная складки сглажены. Глазная щель широко раскрыта и больной не может ее сомкнуть (лагофтальм - заячий глаз). При попытке сомкнуть веки остается белая полоса (симптом Негро) и глазное яблоко отходит кверху и кнаружи (симптом Белла). Надувание щек, движение «тушения свечи», свист, нахмуривание не удаются. Во время, смеха рот перекашивается в здоровую сторону. Нередко возникают боли у сосцевидного отростка, слезотечение (замедленный отток слез через слезный канал при парезе нижнего века), слюнотечение;, пища застревает между щекой и десной на стороне паралича. Вода, набранная в рот, вытекает через угол рта на стороне паралича. Вкус нарушен на передних двух третях языка. Повышена чувствительность к звукам (гиперакузия). Иногда отмечается сухость кожи лица на стороне паралича. При поражении коленчатого ганглия появляются герпетические высыпания на барабанной перепонке, в наружном слуховом проходе, на языке и миндалинах, боли в области сосцевидного отростка и гипестезия на ушной раковине и в слуховом проходе. Исследование электровозбудимости позволяет определить тяжесть поражения: полная реакция перерождения свидетельствует о тяжелом поражении, частичная реакция перерождения - о поражении средней тяжести, нерезко выраженное снижение электровозбудимости на фарадический ток при сохранности на гальванический ток - о легком поражении. Па рис. 84 приведены данные электромиографического исследования. Поражение мимической мускулатуры без расстройств вкуса и слуха и без каких-либо других сопутствующих симптомов указывает на локализацию поражения в стволе лицевого нерва после выхода его из шилососцевидного отверстия, паралич мимических мышц в сочетании со слезотечением, расстройством вкуса на передних двух третях языка и слюноотделения--на поражение до отхождения барабанной струны. Сухость глаза, гиперакузия возникают, если’ патологический процесс локализуется в фаллопиевом канале. Паралич мимической мускулатуры в сочетании со снижением слуха и расстройством чувствительности на лице (гипер- или гипестезия), отсутствием корнеального рефлекса, атаксией, нистагмом появляется при поражении лицевого нерва в мосто-мозжечковом углу (невринома VIII нерва). Сочетание паралича мимической мускулатуры с центральным парезом или параличом конечностей контралатеральной стороны свидетельствует о поражении лицевого нерва в пределах мозгового ствола (альтернирующий синдром Мийара - Гублера), при этом может быть также паралич взора па стороне паралича лицевого нерва (альтернирующий синдром’ Фовилля). Выделяют 3 периода заболевания: острый; восстановления нарушенных функций; остаточных явлений (контрактура парализованных мышц) с содружественными движениями и тиком мышц (подергивание угла рта, щеки, круговой мышцы глаза, и т. п.).

Паралич мимических мышц возникает внезапно, иногда поете- «енно нарастая, нередко ему предшествуют боли в области около- у ной железы, сосцевидного отростка или затылка но назначенного лечения. Инфекционные невриты более благоприятны в отношении восстановления нарушенных функций. Аллергические и так называемые простудные параличи заканчиваются восстановлением нарушенных функций через 2-4 недели, иногда до (> педель, иногда восстановление бывает неполным. Невриты-при отите имеют более медленное восстановление. Если обнаруживаются изменения электровозбудимости, то течение бывает длительным- 4-8 недель. В тяжелых случаях (при травматических повреждениях и др.) не происходит полного восстановления даже и спустя 5-6 месяцев, остается лагофтальм, развивается контрактура.

Прогноз ухудшается при резко выраженной атрофии парализованных мышц. Если при электродиагностике отмечается полная реакция перерождения, то период восстановления продолжается до 5-6 месяцев от начала неврита.

Лечение. В остром периоде неврита при повышенной температуре назначают пенициллинотерапию (300 000 ЕД 2 раза в день), вливания 40% раствора уротропина по 5-10 мл, 15-20’мл 40% раствора глюкозы, пирамидон, аспирин, витамины Вь В6, дибазол (0,03 г 2 раза в день). В восстановительном периоде назначают прозерин (раствор 1: 2000 по 1 мл подкожно), стрихнин (0,1% раствора 1 мл подкожно), алоэ. Физиотерапия рекомендуется не ранее ПД-2 недель после развития паралича мышц при отсутствии указаний на развивающуюся контрактуру. Ионогальванизация с кальцием, пирамидоном, местно тепло, УВЧ, парафин, ЛФК, массаж парализованных мышц лица в течение 3-4 недель. При развитии тика назначают бромиды, психотерапию. Больного необходимо успокоить, вселить бодрость и уверенность в возможность излечения. При стойком лагофтальме применяют защитную повязку из марли, промывание глаз раствором борной кислоты, смазывание стерильным вазелиновым маслом или пенициллиновой мазью, закапывание альбуцида.

Неврит глазодвигательного, отводящего и блокового нервов развивается при сифилитическом базальном менингите, слипчивом арахноидите, воспалении кавернозного синуса, переломе основания черепа, области глазницы, патологических процессах в орбите, отравлениях грибами и т. п., аневризме задней соединительной артерии виллизиева круга.

При поражении глазодвигательного нерва возникает птоз, ограничение движений глазного яблока вверх, вниз и кнутри, расходящееся косоглазие, двоение в глазах, расширение зрачка, нарушение аккомодации и конвергенции и отсутствие реакции парализованного зрачка на свет. При поражении отводящего нерва развивается сходящееся косоглазие, отсутствие движений глазного яблока кнаружи, двоение в глазах (одноименная диплопия). При поражении блокового нерва возникают двоение в глазах, выявляющееся лишь при взгляде вниз (ложное изображение появляется в нижней половине поля зрения, располагаясь ниже истинного изображения), небольшое косоглазие (поворот глазного яблока и поднятие его кверху и отведение внутрь). Необходимо исключить миастению, офтальмоплегическую форму мигрени, поражение мозгового ствола. При двоении в глазах рекомендуется ношение повязки на больной глаз. В отдаленном периоде неврита при стойких явлениях пареза глазодвигательных мышц показано оперативное лечение (подрезка антагонистичной мышцы).

Течение инфекционных невритов благоприятное, но иногда процесс может затягиваться на несколько недель и месяцев.

Лечение определяется причиной, которая вызвала неврит. При острых инфекциях - антибиотики, уротропин. При дифтерии, малярии, сифилисе -специфическая терапия. Лечение хронического тонзиллита, воспаление придаточных полостей носа, патогенетическое лечение. Назначают комплекс витаминов группы В, инъекции алоэ, стрихнина, аденозинтрифосфорной кислоты, фитин, глицерофосфаты. Эффективна ионогальванизация с салицилатами, хинином, литием, йодом, позже УВЧ, парафиновые аппликации, диатермия, массаж, лечебная гимнастика. В периоде восстановления курортное лечение (грязи, сероводородные, радоновые ванны). В остаточном периоде травматических невритов показано оперативное лечение (сшивание нерва, невролиз и др.).

Профилактика проводится в быту и на производстве (общегигиенические мероприятия). Для предупреждения токсических невритов имеет значение диспансеризация рабочих, а также автоматизация производства.

НЕВРАЛГИИ

Этиология. Невралгия тройничного нерва бывает при инфекциях (тонзиллит, ангина, грипп и др.), интоксикациях, травмах черепа и нервных стволов (тройничного, язычного и др.), сосудистых нарушениях (недостаточность кровообращения гассерова узла или нерва).

Причиной вторичной (симптоматической) невралгии являются процессы в придаточных полостях носа (гайморит, фронтит, этмо- идит), в глазу (глаукома, кератит, ирит), в зубах (гранулема), периостит, опухоль или отложение солей (при подагре) в костных каналах, через которые проходят ветви тройничного нерва.

Невралгия тройничного нерва проявляется приступами острой боли в одной половине лица, обычно вначале в зоне одной какой- либо ветви тройничного нерва. Иногда приступу предшествуют кратковременные ощущения жжения, чувство быстро проходящего тока, зуд. Достигая большой силы, боли часто повторяются в виде приступов. Лицо краснеет, появляются гиперемия конъюнктивы, выделение слизи из коса, слезо- и слюнотечение, металлический привкус во рту. Иногда отмечаются судорожные подергивания мимических и жевательных мышц и распространение боли в затылочную область, область груди, руку. Приступ продолжается от нескольких секунд до минут. Приступ провоцируют легкое прикосновение ватой к коже лица или слизистой оболочке носа, прием горячей или холодной пищи, прикосновение к коже лица при бригье, умывании, пальпация курковых зон (точек в различных областях лица), эмоции, волнения, иногда раздражения, поступающие через другие анализаторы (громкие звуки, сильный свет, воспоминание о боли). Отмечается болезненность точек выхода из костных каналов ветвей тройничного нерва, гипеотезия (вначале гиперестезия) на половине лица и передней волосистой части головы, расстройство вкуса на передних двух третях языка, иногда слабость жевательных мышц. Больные прибегают к различным приемам, чтобы прервать или уменьшить боль: держат руку около щеки, растирают или разминают ее, нажимают пальцем около болевой точки, сжимают руку в кулак, делают глотательные движения, причмокивают, открывают рот, иногда задерживают дыхание или, напротив, усиленно дышат, принимают вынужденную страдальческую позу, сгибают голову. Обычно больные с беспокойством и иногда с ужасом ждут повторения неприятно мучительных жгучих болей, иногда доходят до отчаяния, лишаются сна, теряют трудоспособность. В промежутках между приступами болевых явлений может не быть, хотя часто и вне приступа остаются тупые боли. Расстройства чувствительности вне приступа незначительные.

Невралгия крылонебного узла (синдром Слудера) проявляется в виде острых болей в глазу, зубах, корне носа, надбровной точке, иногда в области мягкого неба и языка. Боли иррадиируют на всю половину лица, темя, ухо и шейно-плече-лопаточную область. Отмечается гиперемия и отек лица, гиперемия конъюнктивы, отек слизистой оболочки носа, слезотечение, слюнотечение, иногда судороги мышц, поднимающих половину мягкого неба, шум и звон в ушах, головокружение. Боли усиливаются при свете, звуках и эмоциях. Продолжительность приступа несколько часов, реже, несколько суток. По окончании приступа - парестезии, тупая боль, шум в ушах.

Невралгия язычного нерва характеризуется приступообразными болями в передних двух третях языка. Боли иррадиируют в барабанную перепонку. Отмечаются парестезии (жжение, онемение, зуд, ползание мурашек, ощущение инородного тела и др.), сухость в горле и приступ кашля или ларингоспазм. Приступ невралгии провоцируют волнение, прием холодной и горячей пищи, кашель, смех, длительный разговор. При частых приступах невралгии больные остерегаются двигать языком, и на нем образуется налет. При ганглионеврите появляются герпетические высыпания на языке.

Течение невралгий чаще рецидивирующее. В легких случаях приступ невралгии быстро заканчивается, но может повториться. В тяжелых случаях невралгия бывает стойкой, тянется многие годы, с течением времени увеличивается частота и продолжительность приступов.

Диагноз. Необходимо определить характер невралгии (первичная или вторичная), этиологию. Рекомендуются рентгенография основания черепа, придаточных пазух носа и челюстей, тщательный осмотр зубов, полости рта, носа и общеклиническое обследование больного. При заболевании гассерова узла поражаются все три ветви и обнаруживается иррадиация болей с тяжелыми приступами. При ганглионеврите боли сочетаются с высыпанием герпеса по ходу одной из ветвей. В затяжных случаях необходимо исключить опухоль и другие органические заболевания нервной системы. При туберкулезе пирамидки височной кости невралгия тройничного нерва сочетается с парезом VI и VII нервов. Возможно появление отраженных болей на лице при заболеваниях внутренних органов.

Лечение. Устранение причины болезни, антиневралгические средства (пирамидон, салицилаты, антипирин, фенацетин, анальгин, промедол). Тепловые процедуры (сухое тепло). Применяются витамин В12 в виде внутримышечных инъекций по 500 или по 1000 у через день на курс 10 000-12 000 у. Физиотерапевтические про- цедуры: ионогальванизация с новокаином (0,25% раствор), пирамидоном (2% раствор), кокаином (0,1% раствор), диатермия, полумаска Бергонье, УВЧ, диадинамические токи Бернара, парафин или озокерит. В тяжелых случаях вводят в нерв 1 мл 80% раствора спирта с новокаином, производят перерезку тройничного нерва, удаление гассерова узла, перерезку нисходящего корешка тройничного нерва. При язычной невралгии анестезия новокаином (5 мл 0,5 0,25%) раствора) в мандибулярное отверстие или алкоголизация (введение 0,5 мл 80% спирта) нерва. При крылонебной невралгии новокаиновая блокада узла, в нос 2% раствор кокаина и 3% раствор эфедрина по 5-6 капель, горчичники на область затылка. При затяжной и рецидивирующей невралгии эффективна рентгенотерапия. При высыпании герпеса назначают антибиотики, внутрь хлористый кальций, пипольфен, димедрол.

Трудоспособность. В начальных стадиях невралгии временная нетрудоспособность. Противопоказана работа на холоде и при больших колебаниях температуры. При неподдающихся лечению формах невралгии больные стойко нетрудоспособны, и подлежат переводу на инвалидность.

Профилактика приступов невралгии включает санацию полости рта, воздействие на общее состояние организма и психотерапию.

ПОЛИНЕВРИТЫ (ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТЫ)

Полиневриты - множественные симметричные поражения периферических нервов. При распространении процесса на корешки диагностируют полирадикулоневрит, на оболочки мозга -- менинго- полирадикулоневрит, на вещество головного и спинного мозга - энцефаломиелополирадикулоневрит.

Этиология. Вирусные и бактериальные инфекции (грипп, дифтерия, пневмония, ревматизм, дизентерия), экзогенные и эндогенные интоксикации (мышьяк, свинец, медь, сероуглерод, окись углерода, сульфаниламиды, фтивазид, барбитураты и т. п., алкоголизм, беременность, диабет, поражение печени, злокачественные новообразования и др.), гипо- и авитаминозы, аллергия, коллагенозы и т. п.

Симптомы. Так как периферические нервы в большинстве своем содержат чувствительные, двигательные и секреторные волокна, то в зависимости от преобладания поражения их и возникают различные синдромы. Частые симптомы: симметричные боли по ходу нервных стволов, дистальный тип расстройств чувствительности в виде парестезий (онемение пальцев, ощущение холода или жара, ползания мурашек и т. п.), гипестезии или анестезии в форме чулок или носков и перчаток. При поражении глубокой чувствительности (мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность и др.) развивается псевдотабетический синдром (гипотония мышц, отсутствие сухожильных рефлексов, атаксия). Двигательные нарушения проявляются обычно симметрично в виде вялого пареза или паралича конечностей преимущественно дистального отдела.

Чаще поражаются лучевые (отвисают кисти) и малоберцовые (отвисают стопы) нервы (рис. 85, а). Отмечаются атрофия мышц преимущественно дистального отдела конечностей с реакцией перерождения при исследовании электровозбудимости. Контрактуры мышц наблюдаются при плохом восстановлении функций и в тех случаях, когда не были своевременно проведены профилактические мероприятия. Снижаются или исчезают сухожильные и периостальные рефлексы. Обнаруживается цианоз, похолодание и отек кистей и стоп, потливость или сухость кожи, ломкость ногтей, ограниченная пигментация кожи, шелушение ее, изменение оволосения, трофические язвы (рис. 85,6), белые полосы на ногтях, разрежение костей (порозность головки плеча и др.). Черепномозговые нервы поражаются редко. Из них чаще других поражаются тройничный, блуждающий, глазодвигательный, лицевой, слуховой нервы и очень редко зрительный нерв с исходом в атрофию. Отдельные формы полиневритов характеризуются особой симптоматикой и течением.

Первичный Инфекционный полиневрит (полирадикулоневрит).

Выделяют 3 стадии болезни. В первой стадии отмечаются общее недомогание, субфебрильная температура, боли и парестезии в конечностях, боли в спине, грудной клетке и затылке. Во второй стадии развиваются атрофические параличи конечностей с интенсивными болями и дистальным типом расстройств всех видов чувствительности. Температура повышается до 38°. Могут отмечаться боли в сердце вследствие поражения симпатических волокон верхних грудных корешков или нижнего шейного и верхних грудных симпатических узлов. Выявляются тонические рефлексы и симптомы натяжения. Более чем в половине случаев отмечается белковоклеточная диссоциация в спинномозговой жидкости. В ряде случаев отмечается поражение черепномозговых нервов, чаще лицевого (иногда двустороннее) и блуждающего. В третьей стадии исчезают общеинфекциопные симптомы и начинается восстановление нарушенных функций. В большинстве случаев исход благоприятный, болезненный процесс продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако, иногда отмечается рецидивирующий характер течения полиневрита. Ухудшение наступает под влиянием переохлаждения, инфекции (грипп, ангина) или физического перенапряжения. В редких случаях возможно хроническое течение.

Гриппозный полиневрит. Развивается спустя 1-2 недели после гриппа и сопровождается повышением температуры. Часто, кроме периферического, страдает и корешковая часть нерва и развивается синдром полирадикулоневрита. Характерны боли, периферический парез конечностей и похудание мышц, снижение сухожильных рефлексов и гипестезия по полиневритическому типу. Течение медленное, исход обычно благоприятный.

Брюшнотифозный полиневрит развивается в остром периоде заболевания и характеризуется преимущественно двигательными расстройствами, чаще, в нижних конечностях, преобладанием нарушений функций малоберцового и локтевого нервов и меньшим вовлечением в процесс мышц проксимального отдела конечностей, расстройством проприоцептивной чувствительности и атаксией в нижних конечностях. Иногда отмечается поражение VIII и X пары черепномозговых нервов, менингеальные и миелитические симптомы, изредка психотические расстройства. Течение благоприятное. Бывают рецидивы.

Бруцеллезный полирадикулоневрит характеризуется корешковыми симптомами, болями в суставах, увеличением печени и селезенки, ундулирующей лихорадкой и относительно хорошим общим состоянием в период подъема температуры,.лимфоцитозом в крови, увеличением лимфатических узлов. Диагноз подтверждается положительными реакциями Райта, Хеддельсона и Бюрне. Давление спинномозговой жидкости повышено, увеличено количество белка (0,5%о и более), усилены белковые реакции, плеоцитоз (10-20 в 1 мм3). В остром периоде в крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная РОЭ, в поздних стадиях моноцитоз, лим- фоцитоз.

Аллергический полиневрит возникает под воздействием различных аллергических факторов (белковые вещества). Чаще полиневрит развивается после введения лекарственных средств, сыворотки и т. п., иногда при инфекционных заболеваниях (ревматизм, узелковый периартериит).

Полиневрит при узелковом периартериите является ведущим нарушением. Характерно сочетание полиневрита с субфебрильной температурой, сосудистой гипертонией (триада, описанная нами). Наблюдаются нарушения функций почек (низкий удельный вес мочи), желудочно-кишечного тракта (кишечные кровотечения), похудание. Достоверный признак - подкожные узелки по ходу сосудов. Появляются резкие боли в конечностях и снижаются сухожильные рефлексы. Иногда полиневрит сочетается с пирамидными симптомами (миелополирадикулоневрит) и вегетативно-трофическими нарушениями. Явления неврита выражены асимметрично, иногда резче в нижних конечностях.

Алкогольный полиневрит развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В патогенезе полиневрита имеет значение снижение уровня витамина В[ в организме, вызванное нарушением усвоения витамина под действием алкоголя. Боли и парестезии в конечностях. Затем быстро развиваются параличи всех конечностей. Расстраиваются все виды чувствительности, но особенно глубокая чувствительность, появляется атаксия (синдром псевдотабеса). Наблюдаются психические расстройства в виде корсаковского психоза (расстройство памяти на недавние события, конфабуляции, повышенная внушаемость и обманы узнавания). Прогноз ухудшается при осложнении полиневрита корсаковским психозом, при поражении блуждающего и диафрагмального нервов.

Диабетический полиневрит развивается в результате хронической интоксикации при сахарном диабете. Вначале возникают парестезии и боли в ногах, затем анестезии. Невралгическая стадия болезни может продолжаться до нескольких месяцев. Рано угасают коленные рефлексы. Затем медленно развиваются парезы конечностей, преимущественно нижних. Часто появляются перемежающаяся хромота, зуд. Иногда развивается псевдотабетический синдром (корешковые боли, понижение сухожильных рефлексов, расстройство глубокой чувствительности, атаксия), поражаются двигательные черепномозговые нервы. Наличие гипергликемии и глюкозурии подтверждает диагноз.

Течение и прогноз. Течение различное в зависимости от этнологии, тяжести и распространения процесса, реактивности организма, эффективности лечения. Постепенное развитие двигательных, чувствительных и трофических расстройств, прогрессирующее течение ухудшают прогноз. При благоприятном течении острый период бывает непродолжительным, быстро идет восстановление нарушенных функций и прогноз бывает хорошим. При рецидивирующем течении полиневрита остаются явления поражения периферического неврона. Развитие атрофий мышц и контрактур указывает на плохое восстановление функций. Предсказание может быть угрожающим, если инфекционной полпрадикулоневрит имеет восходящий тип распространения - по типу паралича Ландри, при котором вовлекаются в процесс черепномозговые нервы и нарушаются жизненно важные функции.

Лечение, как при невритах, с учетом этиологии и патогенеза. Применяют болеутоляющие вещества и способствующие регенерации нервов, а также восстановлению нарушенных функций. ЛФК, массаж, витаминотерапия.

В организме периферические нервы отвечают за связь определенного органа и центральной нервной системы. Именно так осуществляются все движения, которые делает человек. Если происходит сбой в обеспечении такой связи, то у человека проявляется патологическое состояние, которое называется полиневропатией .

Строение периферической нервной системы

Периферическая нервная система человека соединяет органы и конечности человека с центральной нервной системой. Нейроны ПНС расположены в организме вне пределов ЦНС , то есть спинного и головного мозга.

Периферическая нервная система человека фактически не имеет такой защиты, как ЦНС, поэтому она может подвергаться воздействию токсинов, а также повреждаться механически. Следовательно, заболевания периферической нервной системы – явление относительно частое. Их лечение, как и терапия болезней, которыми поражается центральная нервная система, необходимо производить незамедлительно. Принято подразделять периферическую нервную систему на соматическую нервную систему и вегетативную нервную систему .

Периферический отдел нервной системы человека имеет определенное строение. Его составляют ганглии , нервы , а также нервные окончания и специализированные органы чувств . Ганглии – это скопление нейронов, которые составляют узелки различного размера, находящиеся в разных местах тела человека. Классифицируются два вида ганглий — цереброспинальные и вегетативные.

Нервы ПНС снабжены большим количеством кровеносных сосудов. Его составляют нервные волокна, причем, каждый из нервов состоит из разного числа таких волокон. Поражение любого из компонентов ПНС ведет к тому, что ее функции нарушаются. Как следствие, развиваются болезни периферической нервной системы.

Среди болезней, которые поражают нервную систему, выделяются следующие разновидности: множественные мононевропатии , фокальные мононевропатии , полиневропатии .

При развитии фокальных невропатий поражается отдельный нерв, сплетение, его часть или корешок. Такое поражение происходит из-за травмы, сильного сдавливания или воздействия других факторов. Как следствие, в зоне поражения наблюдаются нарушения двигательного , чувствительного и вегетативного характера.

При множественной мононевропатии одновременно поражается не один, а несколько нервных стволов. Поражение происходит не симметрически. Как правило, такая патология наблюдается у больных васкулитом , нейрофиброматозом , и др.

При полиневропатии наблюдается симметричное поражение периферических волокон, имеющее диффузный характер. Среди причин проявления полиневропатии определяется воспалительное поражение нервной системы, серьезные нарушения в питании и метаболизме, эндогенные интоксикации. Полиневропатии развиваются и у пациентов с системными и инфекционными недугами, как последствие вакцинации. Это системное заболевание часто наблюдается у больных с и хроническим алкоголизмом .

Причины полиневропатии

Острую полиневропатию провоцирует целый ряд разных факторов. Чаще всего острая форма заболевания возникает под воздействием бактериальных инфекций, которые сопровождаются токсикозом . Также в качестве причин острой полиневропатии определяется аутоиммунная реакция, отравление, употребление ряда медикаментов, в частности, а также тех препаратов, которые используются во время проведения химиотерапии. Недуг может развиваться у людей, страдающих онкологическими заболеваниями, которые сопровождаются повреждением нервов.

Хроническая полиневропатия развивается под воздействием сахарного диабета, систематического употребления алкоголя, понижения функций щитовидной железы, дисфункции печени, недостатком в организме или избытка .

Чаще всего в настоящее время хроническая форма болезни развивается как последствие постоянного высокого уровня сахара в крови больного, который не принимает мер для его снижения. В этом случае определяется отдельная форма заболевания — диабетическая полиневропатия . Устанавливая диагноз и назначая больному лечение полиневропатии, врач обязательно учитывает и те факторы, которые повлияли на ее развитие.

Симптомы полиневропатии

Основным клиническим проявлением полиневропатии является наличие двигательных нарушений, а также нарушений чувствительности и вегетативных нарушений. В большинстве случаев при полиневропатии поражаются нервные волокна наибольшей длинны. Именно поэтому изначально симптомы болезни появляются в дистальных отделах конечностей. Ввиду диффузного характера поражений нервных волокон отмечается симметричное проявление симптомов.

В процессе развития полиневропатии у человека происходит нарушение чувствительности, проявлением вегетативных и двигательных признаков. Наиболее частым нарушением двигательной функции у больного полиневропатии является , сопровождающийся гипотонией и гипотрофией мышц. Парез чаще всего отмечается в конечностях. При тяжелом течении болезни в процесс вовлекается мускулатура туловища и черепа. Принято различать два вида симптомов при полиневропатии: негативные и позитивные симптомы. Негативными симптомами является гипестезия, слабость и последующая мышц, сенситивная атаксия (нарушается координация движений), ослабленная моторика ЖКТ, фиусированный пульс, сильное или слабое потоотделение, . Позитивными симптомами являются тремор, нейромиотония, фасцикуляции, парестезии, проявление боли и синдрома беспокойных ног, повышенное давление, кишечная колика.

Нарушения чувствительности при полиневропатии могут быть весьма разнообразными. Так, чувствительность может как снижаться, так и полностью отсутствовать. Периодически наблюдаются парестезии (ощущение покалывания и «мурашки»), а также боль разного характера. Так, болевые ощущения могут проявляться как ответная реакция на неболевой стимул. Кроме того, боль может быть спонтанной.

Также признаком полиневропатии является невралгия , проявляющаяся болью в месте иннервации нерва. Как правило, это обычно пронизывающая или простреливающая боль. Проявляется также каузалгия . Это жгучая и стойкая боль, которая развивается в месте иннервации нерва в связи с его повреждением. При этом часто развиваются разнообразные вегетативные расстройства, нарушается питание тканей.

Еще одно проявление полиневропатии, связанное с вегетативной нервной системой, это у мужчин, которая характеризуется нарушениями эрекции и невозможностью осуществлять нормальный половой акт.

Классификация

Оценивая течение заболевания, специалисты выделяют острые , подострые и хронические полиневропатии. При острой форме болезни ее симптомы становятся наиболее выраженными спустя несколько дней или недель после начала болезни. Подострые полиневропатии характеризуются нарастанием симптомов на протяжении нескольких недель. Но при этом они имеют место не больше двух месяцев. Хронические полиневропатии могут развиваться на протяжении нескольких лет.

Выделяются также токсические полиневропатии (другое название болезни — синдром Гийена-Барре ), при которых отмечается монофазное течение. Следовательно, симптомы усугубляются однократно, после чего болезнь постепенно регрессирует. Изначально у больного могут появиться признаки инфекционного желудочно-кишечного или респираторного заболевания.

Выделяется также порфирийная полиневропатия , воспалительная демиелинизирующия полиневропатия , протекающие с периодическими рецидивами и ремиссиями. Когда происходит очередное обострение заболевания, неврологический дефект каждый раз становится боле глубоким.

При аксональных полиневропатиях болезнь развивается постепенно, и в первую очередь, в нее вовлекаются дистальные отделы ног. При данном типе полиневропатии в мышцах пациента очень быстро появляются трофические изменения, беспокоит боль, нарушение вегетативных функций. У больного отмечается сенсорная и моторная недостаточность.

При демиелинизирующих полиневропатиях у пациента рано проявляются сухожильные рефлексы. Нарушается чувствительность мышц и суставов. В процесс вовлекаются и проксимальные, и дистальные отделы конечностей, при этом более выражены парезы, а вот атрофия мышц проявляется меньше.

Диагностика

При правильном подходе к установлению диагноза определить наличие полиневропатии у человека несложно. Как правило, специалисты испытывают затруднения при установлении этиологии болезни. Чтобы получить точную картину, больному назначается проведение клинического анализа крои и мочи, определение содержания в крови глюкозы, мочевины, печеночных ферментов. Также проводится рентгенография грудной клетки, электрофорез белков плазмы. В некоторых случаях больным назначается проведение УЗИ брюшной полости. При наличии показаний возможно проведение инструментальных исследований мочеполовой системы, ЖКТ, забор люмбальной пункции, тесты на наличие ревматических болезней .

Лечение

Назначая схему терапии полиневропатии, врач обязательно комплексно подходит к данной проблеме. Учитывая тот факт, что при этой болезни очень часто имеют место аутоиммунные процессы, то больному следует сразу же назначить прием глюкокортикоидных средств (), а также препаратов, которые способны подавлять иммунные процессы в организме. Кроме того, при лечении полиневропатии применяются большие дозы витаминов, преимущественно группы В и витамин С , соли калия . В процессе терапии назначается белковая диета , которой пациент должен некоторый период строго придерживаться. Также практикуется применение антигистаминных препаратов и средств, действие которых предполагает улучшение нервно-мышечной проводимости. Также назначается дезинтоксикационная терапия. Для этого больному вводится много жидкости, чтобы обеспечить выведение токсинов из крови. Кровь также очищается с помощью гемосорбции и плазмафереза.

Важно учесть и тот факт, что лечение полиневропатии назначается с учетом причин, которые спровоцировали такое расстройство. Так, если фактором, повлиявшим на развитие недуга, является слишком высокое содержание в организме витамина B6, то после нормализации его уровня такие симптомы исчезают. Диабетическая полиневропатия замедляется, а ее симптомы становятся менее заметными, если постоянно контролировать содержание сахара в крови. При излечении дисфункции печени, почек, онкозаболеваний постепенно исчезают и симптомы полиневропатии. Если больным некоторыми онкологическими недугами опухоль удаляется хирургически, то в некоторых случаях устраняется давление на нерв и, как следствие, симптомы полиневропатии прекращаются. При гипотиреозе практикуется терапия гормональными средствами. При алкогольной полиневропатии в организме наблюдается недостаток витамина В и . Если устранить токсическое воздействие алкоголя, а также восполнить дефицит витаминов, то состояние больного нормализуется.

Но иногда определить, какая именно причина спровоцировала проявление болезни, невозможно. В таком случае терапия неврологического расстройства предусматривает облегчение болевого синдрома и уменьшение слабости мышц.

Практикуется прием обезболивающих препаратов, также эффективны некоторые методы физиотерапии. Если тактика лечения заболевания была выстроена правильно, и терапия применялась своевременно, то в большинстве случаев недуг успешно излечивается.

Методы реабилитации после перенесенного заболевания включают физиотерапию, лечебную гимнастику, сеансы массажа. Важно проводить реабилитацию поэтапно и полноценно.

Народные методы лечения полиневропатии предполагают прием растительных сборов с высоким содержанием витаминов и укрепляющим воздействием, применение адекватных физических нагрузок, тепловых процедур.

Жулев, Н.М. Невропатии: руководство для врачей / Н.М. Жулев [и др.]. -Санкт-Петербург, 2005;

Скоромец А.А. Нервные болезни: Учебн. пособие / A.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2007;

Гехт Б.М., Меркулова Д.М. Практические аспекты клиники и лечения полиневропатий // Неврол. журн.-1997.-№ 2.-С.4-9.

Экзаменационные вопросы:

2.7. Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника: основные синдромы поражения, клиника, диагностика, лечение.

2.8. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника: основные синдромы поражения, клиника, диагностика, лечение.

2.9. Полирадикулоневропатии: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

Анатомо-физиологические особенности периферической нервной системы

Периферическая нервная система представляет собой часть нервной системы, которая соединяет центральную нервную систему с органами чувств и с произвольными мышцами, в ней выделяют две разные группы нервов: черепные и спинномозговые:

- Корешки спинного и головного мозга принципиально имеют сходное функциональное строение и включают двигательные, чувствительные и вегетативные волокна , однако, ввиду особенностей фило- и онтогенеза головного конца тела, черепные нервы анатомически отличаются от спинномозговых.

- Периферическая нервная система головы и шеи (черепные нервы) включает в себя 10 (11) черепных нервов (за исключением I и II), рассмотренных в разделах посвященных стволу головного мозга и разделяемых на системы:

1) Анализаторы: вестибулярный и слуховой (VIII),

2) Глазодвигательные нервы (III, IV, VI) - обеспечение движения глазного яблока,

3) Система общей чувствительности лица (V) - аналог задних рогов спинного мозга,

4) Система лицевого нерва (VII) - обеспечение мимики,

5) Система обеспечения пищеварения - жевания (V, XII), рецепции вкуса и слюноотделения (VII , IX, X), глотания и переваривания (IX, X) - и функции внутренних органов - сердца, легких и проч.(X)

6) Добавочный нерв (XI) - обеспечение движения части мышц верхнего плечевого пояса.

- Периферическая нервная система туловища и конечностей включает в себя:

1) на шейном уровне - корешки спинно-мозговых нервов с С1 по Th1, а также шейное и плечевое сплетение,

2) на грудном уровне - корешки спинно-мозговых нервов с Th2 по Th12, сплетений не образуют,

3) на пояснично-крестцовом уровне - корешки спинно-мозговых нервов с Th12 по Co2, а также поясничное, крестцовое и копчиковое сплетение.

Заболевания ПНС: общие вопросы

Заболевания периферической нервной системы (ПНС) составляют около половины в структуре неврологической заболеваемости взрослого населения. Они самая частая причина временной нетрудоспособности (76% случаев в амбулаторно-поликлинических учреждениях и 55,5 % в неврологических страционарах). Среди всех причин временной нетрудоспособности заболевания ПНС занимают 4-е место (Антонов И. П., Гиткина Л. С., 1987). При этом основным этиологическим фактором является остеохондроз позвоночника (по разным источникам, от 60 до 90%). На туннельные компрессионно-ишемические поражения, нервов приходится 20-40%. Однако эпидемиологические данные отрывочны и неполны в связи с разбросанностью заболеваний ПНС по различным разделам МКБ—X. Помимо VI класса они включены в общую группу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII), есть и в других классах.

Классификация заболеваний периферической нервной системы

- I. Вертеброгенные поражения.

- II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений:

1. Менингорадикулиты, радикулиты (невертеброгенные);

2. Радикулоганглиониты, ганглиониты, трунциты;

3. Плекситы;

4. Травмы сплетений

- III. Множественные поражения корешков, нервов:

1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты;

2. Инфекционные полиневриты;

3. Полиневропатии: 3.1. Токсические; 3.2. Аллергические; 3.3. Дисметаболические; 3.4. Дисциркуляторные; 3.5. Идиопатические и наследственные.

- IV. Поражения отдельных спинномозговых нервов:

1. Травматические

2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии)

3. Воспалительные (мононевриты).

- V. Поражения черепных нервов:

1. Невралгия тройничного и других черепных нервов;

2. Невриты, невропатии лицевого нерва;

3. Невриты других черепных нервов;

4. Прозопалгии:

5. Стоматалгия, глоссалгия.

Анатомо-физиологические особенности поражения спинно-мозговых нервов. Корешковый синдром.

Корешки спинного мозга имеют строго сегментарное строение и состоят из нескольких элементов:

- задний корешок (дендриты и аксон афферентного нейрона) со спинальным ганглием (тело I нейрона любого афферентного пути - пути поверхностной и глубокой чувствительности, мозжечковых и вегетативных путей), при поражении которого возникают :

1) опоясывающие боли в зоне иннервации сегмента,

2) нарушение всех видов чувствительности по сегментарному типу,

3) снижение рефлексов (прерывание афферентной части рефлекса),

4) болезненность в точках выхода корешков.

- передний корешок (аксон II [периферического] двигательного нейрона, аксон II вегетативного нейрона), при поражении которого возникает :

1) периферический паралич в зоне иннервации сегмента со снижение соответствующего рефлекса

- смешанный спинномозговой нерв, образуется слиянием переднего и заднего корешка спинного мозга, который, выходя из межпозвонкового отверстия спинномозгового канала, делится на четыре части:

1) передняя ветвь - образует нервные сплетения и иннервирует кожу и мышцы конечностей и передней поверхности тела,

2) задняя часть - иннервирует кожу и мышцы задней поверхности тела,

3) оболочечная часть - иннервирует оболочки спинного мозга,

4) соединительная часть - иннервирует симпатические нервные узлы.

Корешковый синдром - совокупность симптомов, возникающих при сдавлении (или ином воздействии) спинномозгового корешка, состоит из следующих симптомов:

- боль стреляющего характера по ходу пораженного корешка,

- чувствительные нарушения - чаще гипостезия в зоне иннервации,

- двигательные нарушения - периферический парез группы мышц.

Отдельные спинномозговые нервы и симптоматика их поражения:

- Корешок С1:

Кранио-вертебральный ПДС, проходит между затылочной костью и I шейным позвонком,

2) передняя ветвь

3) задняя ветвь - подзатылочный нерв, n. suboccipitalis (CI) - под позвоночной артерией, в борозде позвоночной артерии атланта, затем проходит в треугольное пространство, образованное задней большой прямой мышцей головы, нижней и верхней косыми мышцами головы, иннервирует мышцы - m.rectus capitis posterir major et minor, obliquus capitis superior et inferior - а далее кожу - теменная область головы

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - нет, зона чувствительности - нет

5) симптомы поражения: боль - теменная область, гипестезия - теменная область, парез - компенсируется мышцами С2 засчет соединительной ветви.

- Корешок С2:

1) место выхода из позвоночника - бездисковый ПДС С I -C II ,

2) передняя ветвь - в составе шейного сплетения,

3) задняя ветвь - огибает нижний край нижней косой мышцы головы и делится на ряд коротких ветвей к мышцам - m.semispinalis capitis - и n. occipitalis major, который сопровождая затылочную артерию, прободает полуостистую мышцу головы и сухожилие трапециевидной мышцы, иннервирует кожу - теменно-затылочная область.

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - нет, зона чувствительности - затылочный бугор.

5) симптомы поражения: боль гипестезия - теменно-затылочная область, парез - компенсируется мышцами С1 засчет соединительной ветви.

- Корешок С3:

1) место выхода из позвоночника - ПДС С II -C III ,

2) передняя ветвь - в составе шейного сплетения,

3) задняя ветвь - третий затылочный нерв, n. occipitalis tertius - располагается медиально от большого затылочного нерва, мышцы - нет, кожа - затылочная область.

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - нет, зона чувствительности - надключичная ямка,

5) симптомы поражения: боль - шея, ощущение припухлости языка (соединительная ветвь с XII ч.н.), гипестезия - шея, парез - нет.

- Корешок С4:

1) место выхода из позвоночника - ПДС С III -C IV ,

2) передняя ветвь - в составе шейного сплетения,

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам шеи - m.semispinales cervicis et capitis, splenius capitis - далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - нет, зона чувствительности - акромиально-ключичный сустав,

5) симптомы поражения: боль - надплечье, ключица, в области сердца и печени, икота (участвует в формировании n.phrenicus), гипестезия - надплечье, парез - сложность разгибания шеи, дыхательные нарушения.

- Корешок C5:

1) место выхода из позвоночника - ПДСС IV -С V ,

2) передняя ветвь

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - сгибание в локтевом суставе и поднятие руки до горизонтали , зона чувствительности - латеральная сторона локтевой ямки

5) симптомы поражения: боль - наружная поверхность плеча, медиальная часть лопатки, гипестезия - верхняя часть наружной поверхности плеча (над дельтовидной мышцей), парез - отведение и наружная ротация плеча, частично - сгибание предплечья, слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы, арефлексия - биципитальный.

- Корешок C6:

1) место выхода из позвоночника - ПДСС V -С VI ,

2) передняя ветвь - в составе плечевого сплетения,

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам шеи - m.semispinales cervicis, splenius cervicis - далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - тыльное сгибание кисти , зона чувствительности - большой палец,

5) симптомы поражения: боль - боковая поверхность предплечья и кисти, I-II пальцы, гипестезия -боковая поверхность предплечья и кисти, I-II пальцы, парез - сгибание и внутренняя ротация предплечья, частично - разгибание кисти, арефлексия - биципитальный.

- Корешок C7:

1) место выхода из позвоночника - ПДСС VI -С VII ,

2) передняя ветвь - в составе плечевого сплетения,

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам шеи и кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - разгибание в локтевом суставе , зона чувствительности - средний палец,

5) симптомы поражения: боль - шея, лопатка, надплечье, задняя поверхность плеча и предплечья до II-III пальцев, гипестезия - II-III пальцы, задняя поверхность кисти и предплечья, парез - разгибание плеча, разгибание кисти и пальцев, частично - сгибание кисти, арефлексия - триципитальный.

- Корешок C8:

1) место выхода из позвоночника - ПДСС VII -Th I ,

2) передняя ветвь - в составе плечевого сплетения,

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам спины, далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - сгибание дистальной фаланги III пальца , зона чувствительности - мизинец,

5) симптомы поражения: боль - шея, внутренняя поверхность предплечья, кисти до IV-V пальцев, гипестезия - IV-V пальцы, внутренняя поверхность кисти и предплечья, парез - сгибание и разведение пальцев, атрофия мышц возвышения мизинца, арефлексия - триципитальный.

- Корешок Th1:

1) место выхода из позвоночника - ПДСTh I -Th II ,

2) передняя ветвь - в составе плечевого сплетения,

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам спины, далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - отведение I пальца , зона чувствительности - медиальная сторона локтевой ямки,

5) симптомы поражения: боль - внутренняя поверхность плеча и подмышечная область, гипестезия - внутренняя поверхность плеча и верхней части предплечья, подмышечная впадина, парез - разведение пальцев, арефлексия - нет.

- Корешок Th2-12:

1) место выхода из позвоночника - ПДСTh I -Th II ,

2) передняя ветвь - nn. intercostales (Th1-6); nn. thoracicoabdominal (Th7-11), n. subcostalis (Th12) - между ребрами к межреберным мышцам, коже соответствующего сегмента и плевре, конечные части - к мышцам живота:

Наружная группа реберных мышц - mm.intercostales intimi, interni et ехtеrni (Th1-Th11), subcostale (Th12)

Внутренняя группа реберных мышц - m. transversus thoracis (Th1-Th11),

Паравертебральные реберные мышцы - m.seratus posterior superior (Th2-5), m.serratus posterior inferior (Th9-12)

Мышцы живота - m.obliquus abdominis extemus (Th5-12), m.obliquus abdominis internus (Th8-12), m.transversus аbdоminis (Th7-12), m. rectus abdominis (Th7-12), m. pyramidalis (Th12), m. quadratus lumborum (Th12);

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам спины и mm.levatores costarum, далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной и лопаточной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - нет, зона чувствительности - для 2 - вершина подмышечной впадины, 3 - 3 межреберный промежуток, 4 - уровень сосков, 5,6,7,8,9 - 5,6,7,8,9 межреберный промежуток, 10 - уровень пупка, 11 - 11 межреберный промежуток, 12 - паховая складка.

5) симптомы поражения: боль и гипестезия - по ходу соответствующего сегмента тела, парез - нет, арефлексия - верхний брюшной (Th7-8), средний брюшной (Th9-10) и нижний брюшной (Th11-12).

- Корешок L1:

1) место выхода из позвоночника - ПДСL I -L II ,

2) передняя ветвь

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам спины, далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - нет, зона чувствительности - половина расстояния Th12-L2

5) симптомы поражения: боль и гипестезия - ниже паховой складки, передне-верхне-внутренняя поверхность бедра, парез - нет, арефлексия - кремастерный рефлекс.

- Корешок L2:

1) место выхода из позвоночника - ПДСL II -L III ,

2) передняя ветвь - в составе поясничного сплетения

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам спины, далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - сгибание бедра , зона чувствительности - середина передней поверхности бедра

5) симптомы поражения: боль и гипестезия - передняя поверхность бедра, парез - нет, арефлексия - коленный рефлекс.

- Корешок L3:

1) место выхода из позвоночника - ПДСL III -L IV ,

2) передняя ветвь - в составе поясничного сплетения

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам спины, далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - разгибание голени , зона чувствительности - медиальный мыщелок бедра

5) симптомы поражения: боль и гипестезия - передне-нижне-наружная поверхность бедра и колено, парез - сгибание и приведение бедра, разгибание голени, вставание со стула, арефлексия - коленный рефлекс.

- Корешок L4:

1) место выхода из позвоночника - ПДСL IV -L V ,

2) передняя ветвь - в составе поясничного сплетения

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам спины, далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - тыльное сгибание стопы , зона чувствительности - медиальная лодыжка

5) симптомы поражения: боль и гипестезия - внутренняя поверхность колена и верхняя часть голени, парез - разгибание голени и отведение бедра, арефлексия - коленный рефлекс.

- Корешок L5:

1) место выхода из позвоночника - ПДСL V -S I ,

2) передняя ветвь

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам спины, далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - разгибание большого пальца , разгибание бедра , сгибание голени , зона чувствительности - тыльная поверхность стопы,

5) симптомы поражения: боль и гипестезия - наружная поверхность голени и внутренняя поверхность стопы до I пальца, парез - тыльное сгибание большого пальца и стопы, невозможность стоять на пятках, арефлексия - нет.

- Корешок S1:

1) место выхода из позвоночника - ПДСS I -S II ,

2) передняя ветвь - в составе крестцового сплетения

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам спины, далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - подошвенное сгибание стопы , разгибание бедра , сгибание голени , зона чувствительности - латеральная поверхность пятки

5) симптомы поражения: боль и гипестезия - наружная поверхность стопы, пятка, подошва до V пальца, парез - подошвенное сгибание большого пальца и стопы, невозможность стоять на носках, арефлексия - ахиллов рефлекс.

- Корешок S2:

1) место выхода из позвоночника - ПДСS II -S III ,

2) передняя ветвь - в составе крестцового сплетения

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам спины, далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - нет, зона чувствительности - подколенная ямка

5) симптомы поражения: боль и гипестезия - задняя поверхность бедра, парез - нет, арефлексия - ахиллов рефлекс.

- Корешок S3-5:

1) место выхода из позвоночника - ПДСS III -S IV -S V -Co I ,

2) передняя ветвь - в составе крестцового сплетения

3) задняя ветвь - к глубоким мышцам спины, далее прободает фасцию, иннервируя кожу в паравертебральной области,

4) методы исследования (по системе ISCSCI): группа мышц - нет, зона чувствительности - седалищный бугор (S3) и перианальная зона (S4-5)

5) симптомы поражения: боль и гипестезия - перианальная зона, парез - истинное недержание мочи и кала, арефлексия - анальный рефлекс.

Вертеброгенные поражения нервной системы: общие вопросы

Анатомия и физиология движения в позвоночнике:

- Анатомические составляющие позвоночника:

1) тела позвонков,

2) межпозвонковый диск (МПД) - фиброзное кольцо и пульпозное ядро, функция: 1. соединение позвонков, 2. обеспечение подвижности позвоночного столба, 3. аммортизация позвонков

3) межпозвонковые (фасеточные) суставы - функция: 1. сохранение положения позвоночника; 2. перемещение позвонков относительно друг друга; 3.изменение конфигурации позвоночника и его положения относительно других частей тела,

4) основные связки позвоночника , функция: 1. Защищают спинной мозг путем закрытия отверстий, 2. сохранение физиологических изгибов, 3.амортизация позвонков - антагонисты МПД:

Желтые (междисковые) связки - соединяют суставы и дуги смежных позвонков, обладают выраженной упругостью, функция: противодействие силе пульпозного ядра и уменьшение расстояния между позвонками,

Задняя продольная связка - формирует переднюю поверхность позвоночного канала,

Передняя продольная связка - связывает передние повехности тел позвонков и межпозвонковых дисков,

5) дополнительные связки позвоночника: межостистые, межпоперечные, надостистые связки - соединяют соответствующие отростки,

6) межпоперечные мышцы - состоят из двух самостоятельных пучков - медиально-дорсального и латерально-вентрального и идут снизу вверх и кнутри,

7) межостистые мышцы - парные, направляются снизу вверх, вентрально и внутрь.

- Позвонково-двигательный сегмент (ПДС) - функциональная система, обеспечивающая подвижность позвоночника.

1) Передняя опорная структура:

Передняя продольная связка,

Передняя часть диска,

Передняя часть тела позвонка

2) Средняя опорная структура:

Задняя продольная связка,

Задняя часть диска,

Задняя часть тела позвонка.

3) Задняя опорная структура:

Надостистая связка,

Межостистая связка,

Желтая связка

Фасеточные суставы

- Движения в позвоночном столбе осуществляются путем синергичного напряжения мышц отдельного ПДС и всего отдела позвоночного столба.

Основные причины вертеброгенных поражений нервной системы:

Дегенеративные изменения позвоночника (грыжа диска, спондилез, остеофиты, артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов),

Аномалии строения позвоночника (аномалии краниовертебрального перехода, сакрализация, люмбализация, стеноз позвоночного канала)

Нестабильность позвоночного сегмента (спондилолистез)

Переломы позвонков

Системные болезни соединительной ткани (анкилозирующий спондилит, сакроилеит),

Гормональная спондилопатия (остеопороз)

Первичные и метастатические опухоли конского хвоста, позвоночника и окружающих тканей,

Инфекционные спондилиты (туберкулезный)

Функциональные нарушения позвоночника.

Диагностика вертеброгенных поражений нервной системы:

- Выявление морфологического субстрата поражения

1) Рентгенография позвоночника : в передне-задней, боковой (при необходимости в косой) проекциях, а при показаниях - томограммы, снимки в положении максимального сгибания и разгибания в шейном отделе,

2) КТ - состояние костных структур позвоночного сегмента, остеофиты, кальцификация задней продольной связки, сужение позвоночного канала.

3) МРТ - визуализация (на Т2-взвешенных томограммах) грыжи в различных отделах позвоночного столба, их секвестрация, а также исключение других причин (опухоль), определяется факт компрессии спинного мозга, ее степень.

4) ЭМГ - уточнение состояния корешка и спинного мозга.

- Другие методы для выявления этиологического фактора поражения позвоночника

Вертеброгенные поражения нервной системы: основные синдромы

Вертебральный синдром - совокупность симптомов в зоне позвоночника, в основе которых лежит нарушение функции одного или нескольких ПДС, включает в себя:

- изменение конфигурации позвоночника (уплощение или усиление лордоза или кифоза, сколиоз, кифо- или лордосколиоз), а также нарушение подвижности (!) .

- локальная боль и болезненность при активных и пассивных движениях, а также при пальпации остистых отростков (раздражение синувертебрального нерва).

- утрата рессорной функции в виде ощущения «усталости позвоночника» и дискомфорта в спине, локальная боль при осевой нагрузке, а также изменения по данным рентгенографии : 1) утолщение замыкательных пластинок, 2) снижене высоты МПД, 3) остеофиты, 4) неоартрозы

Экстравертебральные синдромы - совокупность симптомов вне зоны позвоночника, в основе которых лежит нарушение функции одного или нескольких ПДС, включает в себя:

- Рефлекторные синдромы, возникающие реакция окружающих тканей на патологическую импульсацию из ПДС:

1) мышечно-тонические нарушения - миоадаптивное рефлекторное напряжение групп мышц с целью минимизации боли,

2) вазомоторные и нейродистрофические нарушения - вегетативные раcстройства, очаги миоостеофиброза как следствие длительного спазма мышцы.

- Компрессионные синдромы, обусловленные воздействием патологических структур (грыжа, остеофит и др.) на:

1) спинной мозг (компрессионная миелопатия),

2) спинномозговой корешок (компрессионная радикулопатия)

3) спинномозговой корешок и сосуд (компрессионная радикулоишемия)

«Болевой синдром» - совокупность симптомов, сопровождающих боль и возникающих вследствие патологической импульсации из пораженного ПДС, может относится как к вертебральным, так и к экстравертебральным проявлениям:

- ориентировочное суждение о выраженности боли:

1) легкий - непостоянная ноющая боль, возникающая при значительной и продолжительной физической нагрузке;

2) умеренный - постоянная ноющая, сверлящая боль в области спины, усиливающаяся при форсированных движениях, вынужденном положении, активные движения умеренно ограничены;

3) выраженный - постоянная резкая боль, усиливающаяся при минимальных движениях, анталгические позы;

- объективизация:

1) общий вид, походка, поведение больного;

2) симптомы натяжения (Ласега, Нери, Боннэ, Спурлинга, Вассерма-на и др.) с контролем - вторая фаза симптома Ласега, симптом посадки и др.;

4) ограничение подвижности позвоночника (!, вертебральный синдром).

Вертеброгенные поражения нервной системы: классификация и клиническая картина

Синдромы в области головы, шеи, верхней конечности:

- Рефлекторные синдромы:

1) Цервикалгия (цервикаго):

- боль: острая (цервикаго) или подострая/хроническая (цервикалгия) в глубине шеи, усиливается по утрам, после сна, при движениях, кашле, чихании.

- миофиксация .

2) Цервикокраниалгия (склеротомная цервикокраниалгия):

- боль: односторонняя, тупая/давящая, «мозжащая», умеренной или средней интенсивности, начинающаяся в шейно-затылочной области и распространяющаяся на лобную и височную области .

- миофиксация (напряжение паравертебральных мышц) с ограничением подвижности шеи .

- миодистрофические (узелки миоостеофиброза в мышцах шеи) и (фото/фонофобия, тошнота, рвота).

3) Цервикобрахиалгия:

- боль: односторонняя, ноющая/тянущая, умеренной или средней интенсивности,в затылке с иррадиацией в глубокие отделы плеча, иногда с дизестезий рук

- миофиксация (напряжение паравертебральных мышц) с ограничением подвижности шеи .

4) Синдром нижней косой мышцы головы:

- боль: ломящая/ноющая боль в шейно-затылочной области постоянного характера, без склонности к приступообразному усилению, провоцируется длительной статической нагрузкой на мышцы шеи и при пробе на ротацию головы в здоровую сторону, болевая точка - прикрепление нижней косой мышцы к остистому отростку С2 по средней линии шеи в подзатылочной области.

- вторичная компрессия (большой затылочный нерв):

- нарушения чувствительности - гипостезия и периодические парестезии в затылочной области.

- боль: ломящая/жгучая боль в области груди при отведении руки и ночью в покое.

- вторичная компрессия (нижний отдел плечевого сплетения и подключичная артерия):

- боль в руке на стороне поражения,

- нарушения чувствительности : парестезии в передней грудной стенки и руке, гипестезии плеча и предплечья по ульнарному краю,

- двигательные нарушения: периферический парез дистальных мышц руки, больше гипотенара,

- вегетативно-сосудистые нарушения: побледнение и отек кисти.

8) Плечелопаточный периартроз (периартропатия) - патология мышц и связок вращающей манжеты плеча, чаще рассматривается как вертеброгенный нейродистрофический процесс - 1) тендинит сухожилия надостной мышцы, 2) кальцифицирующий субакромиальный тендинит и 3) полный или частичный разрыв сухожилия надостной мышцы, отличать от адгезивного капсулита (постоянная ноющая боль в плече, ограничение всех движений, утренняя скованность в суставе)

- боль: Резкие, при отведении руки и при закладывании руки за спину в области дельтовидной мышцы, бугорков плечевой кости и акромиона. либо спонтанные ночные при лежании на больной стороне, усиливаются при движениях и иррадиируют в шею, в руку.

- миофиксация (Большая грудная и большая круглая мышца уплотнена и болезненна при пальпации) с ограничением подвижности в плечевом суставе («замороженное плечо»).

- миодистрофические (слабость и атрофия дельтовидной, надостной и подостной, подлопаточной мышц) и вегетативно-сосудистые нарушения (побледнения и отечность кисти, в выраженных случаях вегетативных нарушений носит название синдром Стейнброккера - «плечо-кисть»).

- боль: мозжащая/ноющая, в межлопаточной области, более интенсивна по ночам, усиливается при вибрации, охлаждении, ротациях туловища, реже при наклонах в сторону.

- миофиксация (напряжение паравертебральных мышц).

- миодистрофические (узелки миоостеофиброза паравертебральных мышц)

- боль: в ягодичной области в покое, при движениях в постели, ходьбе, вставании со стула, укладывании ноги на ногу (проба Сабразэ), отраженные боли во всей ягодице, задней части бедра и голени,

- миодистрофические нарушения (точка болезненности в области малой ягодичной мышцы - верхне-наружные отделы наружно-верхнего квадранта ягодицы).

4) Синдром средней ягодичной мышцы:

- боль: тоже, но в момент усаживания на здоровую ягодицу появляется боль в пораженной стороне, усиливается при стоянии, особенно при ротации бедра кнутри, отраженная боль по всей ягодице,.

- миодистрофические нарушения (точка болезненности на границе с большой ягодичной мышцей, приблизительно в области внутренне-верхнего квадранта ягодицы).

5) Синдром абдукторов (отводящих мышц) бедра

- боль: по наружной (латеральной) и передней поверхности бедра, передненаружной части голени, иногда в зоне наружной лодыжки,

- миодистрофические нарушения (точка болезненности кпереди и кзади от большого вертела).

6) Синдром аддукторов (приводящих мышц) бедра

- боль: в области аддукторов бедра (от паха по внутренней поверхности бедра), усиливается при отведении ноги в положении на боку. При ходьбе таз на пораженной стороне поднимается, бедро сгибается и приводится, больной наступает на носок.

- миодистрофические нарушения (точки болезненности по внутренней поверхности верхней трети бедра с иррадиацией болей в пах, по передне-внутренней поверхности бедра и голени).

7) Синдром ишиокруральных мышц (задних мышц) бедра

- боль: в подколенной ямке с иррадиацией вниз или вверх.

- миофиксация (напряжение задней группы мышц бедра) с ограничением подвижности (ограничение объема приведения колена к груди)

- миодистрофические нарушения (точки болезненности задней группы мышц, мест начала и прикрепления ишиокруральных мышц при перерастяжении (наклон вперед, разгибание в тазобедренном суставе в положении лежа на животе).

8) Синдром передней большеберцовой мышцы

- боль: в передне-наружной части голени, наружной лодыжке, стопе, напряжение передней большеберцовой мышцы.

- миодистрофические нарушения (точки болезненности в верхней и средней трети голени по передней поверхности (в области большеберцовой мышцы) с иррадиацией боли в тыл стопы и до большого пальца стопы).

- Компрессионные синдромы

1) Корешковые синдромы поясничного уровня, в том числе синдром конского хвоста (см. тема 3)

2) Миелопатия - признаки компрессии конуса спинного мозга

3) Синдром грушевидной мышцы и подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты

- боль: в паху, коленном, тазобедренном суставе, воспроизводятся при пальпации и перкуссии грушевидной мышцы, в момент приседания на корточки, при сидении с приведенным бедром.

- миофиксация (напряжение грушевидной мышцы, болезненность в месте выхода седалищного нерва из под грушевидной мышцы)

- вторичная компрессия (седалищный нерв):

- чувствительные нарушения - тупая, мозжащая боль по задней и заднебоковой поверхности бедра и голени, резко возникающая/усиливающаяся при ходьбе (необходим отдых для прекращения), симптом Ласега, гипостезия голени и стопы,

- двигательные нарушения: нарушение сгибания голени. движений в стопе, снижение ахиллова рефлекса, атрофия задних мышц бедра, всей голени и стопы

Остеохондроз позвоночника с неврологическими проявлениями

Остеохондроз позвоночника - полифакторное хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение пульпозного комплекса (ядра) межпозвонкового диска, приводящее к вовлечению в патологический процесс других отделов позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Тем не менее, в литературе отсутствует единое определение существа понятия остеохондроз, а в иностранной литературе распространен синдромальный подход, при котором понятие боль в спине (back pain) применяется при диагностике болей соответствующей локализации, нередко без уточнения их этиопатогенетической составляющей.

Неврологические проявления остеохондроза позвоночника - группа клинических синдромов, патогенетически обусловленных рефлекторными, компрессионными, миоадаптивными факторами и проявляющихся чувствительными, двигательными, вегетативно-трофическими, сосудистыми нарушениями, болевым синдромом .

1. Остеохондроз в клинической практике включает в себя собственно остеохондроз (как первичное поражение межпозвонкового диска), деформирующий спондилез, грыжи межпозвонковых дисков и спондилоартроз , поскольку, как правило, имеются тесные патогенетические связи между этими состояниями:

- Грыжи межпозвонковых дисков образуются в результате выпадения дистрофически измененного студенистого ядра межпозвонкового диска через фиброзное кольцо, поврежденное в результате дистрофии или травмы.

- Деформирующий спондилез - проявление изношенности, возрастные изменения позвоночника в виде краевых остеофитов (костных разрастаний) тел позвонков вследствие первичных дистрофических изменений фиброзного кольца межпозвонкового диска.

- Спондилоартроз - дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых (фасеточных) суставов.

2. Этиология - комплекс факторов:

- Генетическая предрасположенность (особенности строения костной ткани)

- Перегрузка и микротравмы нижнепоясничных и нижнешейных отделов позвоночника особенно вследствие избыточной статико-динамической нагрузки,

- Факторы, влияющие на нормальный метаболизм: аутоиммунные, эндокринные, дисметаболические.

- Аномалии позвоночника

1) узость позвоночного канала,

2) переходные пояснично-крестцовые позвонки (люмбализация или сакрализация),

3) спаяние шейных позвонков (конкресценции, синостозы, блоки) возникает на ранних стадиях эмбриогенеза в связи с задержкой развития (C2-C3, C3-C4).

4) гипермобильность позвонково-двигательных сегментов (ретро- и антеспондилолистезы)

3. Патогенез складывается из:

- дистрофических изменений:

1) межпозвонковых дисков (протрузии и грыжи диска) - выпадение студенистого (пульпозного) ядра через дистрофически измененное или травматически поврежденное фиброзное кольцо - раздражение болевых рецепторов наружного кольца, желтой и задней продольной связок - спазм сегментарных мышц позвоночника - усиление боли. Смещение грыжи в позвоночный канал приводит к отеку и асептическому воспалению с вовлечением соответствующего корешка («сдавление»). По локализации различают: срединная, парамедианная, дорсолатеральная, латеральная.

2) изменений тел позвонков (деформирующий спондилез) - первичные дистрофические изменения фиброзного кольца с отторжением его наружного слоя от костной краевой каемки тела позвонка - ядро оттесняет измененное фиброзное кольцо в сторону, что усиливает нагрузку на края тел позвонков и приводит к натяжению передней продольной связки - в местах усиленной нагрузки образуются костные разрастания - остеофиты (усы, клювы). Помимо этого происходит уплотнение (склерозирование) подхрящевых (замыкательных) пластинок тел позвонков с распространением склероза вглубь тела, развитием кистоподобных изменений, уменьшением высоты тела позвонка.

3) межпозвонковых суставов (спондилоартроз) - снижение высоты межпозвонкового диска приводит к расшатыванию ПДС - подвывих и смещениие позвонков относительно друг друга - гипермобильность в межпозвонковых (фасеточных) суставах - повышенный износ и анкилоз суставов.

- раздражения и/или сдавления связок, корешков спинномозговых нервов, спинного мозга, корешков конского хвоста, артерий спинного мозга:

1) асептическое воспаление и отек, спровоцированный грыжей МПД, в редких случаях собственно компрессия структур,

2) утолщенная желтая связка,

3) спондилолистез,

4) остеофиты.

4. Общие клинические критерии диагностики:

- Анамнез: факторы риска, в том числе профессиональные; типичное развитие заболевания или обострения; предшествующие эпизоды (рефлекторные, компрессионные), их характер, частота.

- Данные клинического статуса: наличие вертебрального синдрома +/- экстравертебральные

- Дополнительные методы:

1) Рентгенография и методы нейровизуализации (КТ, МРТ) выполняются для исключения причин, которые могут вызвать боли в спине (наличие у пациента «красных флажков»):

1) злокачественные опухоли в анамнезе, немотивированная потеря массы тела (онкопатология),

2) иммуносупрессивные состояния (длительное применение ГК) или предполагаемые метаболические костные нарушения (остеопороз),

3) существенная травма (падение с высоты или сильный ушиб у молодых, падение с высоты собственного роста или поднятие тяжестей у пожилых),

4) боль не носит механический характер (усиливается ночью, лежа на спине и не ослабевает в покое - онкопатология),

5) возникновение боли на фоне лихорадки или иных системных проявлений

6) напряжение и тугоподвижность позвоночника, длительная скованность по утрам (системные заболевания соединительной ткани)

7) наличие очаговой неврологической патологии (синдром конского хвоста),

8) отсутствие эффекта от стандартного лечения в течение месяца.

5. Принципы лечения при обострении заболевания

1) избегать постельного режима, продолжать обычную повседневную активность (в разумных пределах) или возобновить её как можно скорее,

2) обучение правильному стереотипу движений,

3) ортопедическое лечение (ортопедический матрас, корсет на период острой боли).

- Системное применение медикаментов:

1) Анальгетики - метамизол натрий (анальгин), и НПВП - диклофенак, мелоксикам, нимесулид, ибупрофен, индометацин.

2) Миорелаксанты - толперизон, тизанидин.

3) Сосудистые, в том чисел венотоники, и метаболические препараты, хондропротекторы

- Локальная терапия

1) Аппликации димексида

2) Новокаиновые блокады

- Физиотерапия, в том числе фоно- и электрофорез лекарственных веществ: лидаза, карипазим

- Мануальная терапия, тракции, массаж, акупунктура

- Показания к хирургическому лечению:

1) острое сдавление конского хвоста или спинного мозга (абсолютное);

2) сохранение выраженного стойкого болевого синдрома в течение 3-4 месяцев без тенденции к существенному уменьшению, несмотря на комплексное консервативное лечение;

3) острая радикуломиелоишемия.

Анатомо-физиологические особенности сплетений и нервов. Мононевритический синдром.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) - передние ветви C1-C4:

- анатомия: С1 залегает в борозде позвоночной артерии, затем проходит между передней и латеральной прямыми мышцами головы, С2-С4 - проходят между предними и задними межпоперечными мышцами -> на средней лестничной мышце формируют 3 петли под m.sternocleidomastoideus , имеет соединительные ветви:

1) с n.hypoglossus - ansa cervicalis (шейная петля, лежит впереди ОСА) - иннервация подъязычных мышц - m.geniohyoideus (C1), thyrohyoideus (C1), sternothyroideus, sternohyoideus, omohyoideus,

2) с n.accessorius - иннервация m.sternocleidomastoideus (C2-3) et trapesius (C2-4),

3) с симпатическим стволом.

- функция: иннервация кожи и мышц затылочной области и шеи, диафрагмы

- нервы:

1) кожные:

- n.occipitalis minor (С2-3) - к заднему краю m.s-c-m [кожа позади ушной раковины]

- n. auricularis magnus (С3-4) - к заднему краю m.s-c-m ниже предыдущего - [кожа ушной раковины и наружного слухового прохода].

N. transversus colli (С2-3) - к заднему краю m.s-c-m ниже предыдущего [кожа передних отделов шеи, кнутри от m.s-c-m]

Nn.supraclaviculares (C3-4) - к заднему краю m.s-c-m ниже предыдущего [кожа передне-наружной части шеи, кнаружи от m.s-c-m, надплечья и грудной клетки до 4 ребра].

2) мышечные:

К m.rectus capitis anterior (C1), rectus capitis lateralis (C1), longus capitis (C2-3) [флексия головы вперед]

К m.longus colli (C2-4) [флексия головы и шеи вперед],

К m.levator scapulae (C3-4) [поднимает верхний угол лопатки, приводит нижний угол к средней линии]

3) смешанные:

- n.phrenicus - мышечная - к диафрагме, чувствительная - к плевре, перикарду и брюшине.

- симптомы полного поражения сплетения:

1) боли в шее и затылке,

2) нарушение чувствительности в области задней поверхности головы, боковой и нижней поверхности лица, под- и надключичной области,

3) паралич диафрагмы.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) - передние ветви C5-Th1:

- анатомия:

1) первичные пучки (truncus superior - С5-6, medius - С7, inferior - С8-Th1) следуют в межлестничный промежуток, располагаясь здесь позади подключичной артерии и под ней, далее располагаются в надключичной ямке кнаружи и кзади от нижней части m.s-c-m, перекрещивая спереди нижнее брюшко m.omohyoideus,

2) вторичные пучки (fasciculus lateralis - C5-7, medialis - C8-Th1, posterior - C5-Th1) располагаются в подключичной ямке (вокруг a.axillaris).

- функция: иннервация кожи и мышц плечевого пояса и верхних конечностей ,

- нервы:

1) надключичная часть сплетения:

- мышечные ветви: к m.scalenus anterior (C5-C7), medius (C4-C8), posterior (C7-8)

- n.dorsalis scapulae (С4-5) - мышечный - по передней поверхности m.levator scapulae [поднимает верхний угол лопатки, приводит нижний угол к средней линии] к медиальному краю лопатки к m.rhomboudeus major et minor [приводит нижний угол лопатки к средней линии]

- n.toracicus longus (С5-7) - мышечный - вниз вдоль передней подмышечной линии по латеральной поверхности m.serratus anterior [тянет лопатку вперед и кнаружи - при поражении «крыловидные лопатки»].

- n.subclavius (C4-6) - мышечный - располагается впереди подключичной артерии, следует к m.subclavius [опускает ключицу].

- n.suprascapularis (С5-6) - мышечный - к нижнему брюшку m.omohyoideus, проходит через вырезку лопатки в надостную ямку к m.supraspinatus [отведение плеча, агонист дельтовидной], огибает шейку лопатки, входит в подостную ямку к m.infraspinatus [вращение плеча кнаружи].

2) подключичная часть сплетения (латеральный пучок - "L ucy L oves M e" - L ateral pectoral, L ateral root of the median nerve, M usculocutaneous):

- n. pectoralis lateralis (C5-Th1) - мышечный - впереди подмышечной артерии, отдает ветви к глубокой части m.pectoralis major [приведение и вращение плеча внутрь].

Латеральный корешокn. medianus (С6-7)

- n.musculocutaneus (С5-7) - смешанный - вниз и кнаружи, прободает m.coracobrachialis [приведение и сгибание плеча], между m.biceps brachii et brachialis [сгибание плеча, биципитальный рефлекс], далее из-под латерального края дистального сухожилия m.biceps brachii n. cutaneus antebrachii lateralis [кожа наружной поверхности предплечья до тенара].

3) подключичная часть сплетения (медиальный пучок - "M ost M edical M en U se M orphine" - M edial pectoral, M edial cutaneous nerve of arm, M edial cutaneous nerve of forearm, U lnar, M edial root of the median nerve):

- n. pectoralis medialis (С5-8) - мышечный - между подмышечными артерией и веной к m.pectoralis major [приведение и вращение плеча внутрь] et minor [тянет лопатку вперед и вниз].

- n.cutaneus brachii medialis (С8-Th1) - кожный [кожа подмышечной впадины, передней и заднемедиальной поверхностях плеча до медиального надмыщелка плечевой кости и локтевого отростка].

- n.cutaneus antebrachii medialis (C8-Th1) - кожный - вдоль подмышечной артерии, затем плечевой артерии до середины плеча, затем дает ветви к коже [кожа медиальной (ладонной и тыльной) стороны предплечья до лучезапястного сустава]

- n. ulnaris (С7-8) - смешанный - вдоль плечевой артерии, затем в медиальной межмышечной перегородке, затем между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком, далее между головками m.flexor carpi ulnaris [локтевое сгибание кисти], ложится на переднюю поверхность предплечья кнутри от локтевых артерии и вен к m.adductor pollicis, m.flexor pollicis brevis, мышцам гипотенара (m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi); средней группе мышц кисти (mm. lumbricales III, IV) [при поражении - невозможность сжатия кисти в кулак, ограничение ладонного сгибания кисти, приведения и разведения пальцев, атрофия мышц кисти, гипотенара, IV и V пальцев - "когтистая лапа"], далее кожные ветви [кожа ладонной поверхности V и ½IV, тыльной поверхности V, IV и ½III пальцев кисти]

Медиальный корешокn.medianus (С6-8) - смешанный - два корешка образуют петлю на передней поверхности подмышечной артерии, далее по плечевой артерии к локтевой ямке, затем под апоневрозом m.biceps brachii на предплечье между головками m.pronator teres [пронация предплечья], к m.flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus [ладонное сгибание пальцев], pronator quadratus [пронация предплечья], flexor carpi radialis [лучевое сгибание кисти], далее под сухожилие m.flexor digitorun longus superficiallis [ладонное сгибание кисти] к области лучезапястного сустава, далее под удерживатель сгибателей (карпальный канал) к мышцам средней группы кисти (mm. L umbricales I, II) и тенара (m.O pponens pollicis, A bductor pollicis brevis, F lexor pollicis brevis - LOAF ) [при поражении - нарушение ладонного сгибания I, II, III пальцев кисти, затруднение противопоставления большого пальца кисти, атрофии мышц тенара и предплечья - "обезьянья кисть"] и коже [ладонная поверхность I, II, III и ½IV пальцев кисти].

4) подключичная часть сплетения (задний пучок - STAR - S ubscapular, T horacodorsal, A xillary, R adial):

- n.subscapularis (C5-7) - мышечный - на передней поверхности m.subscapularis [вращение плеча внутрь] к m.teres major [вращение плеча внутрь и назад]

- n. thoracodorsalis (С4-7) - мышечный - идет водь подлопаточной артерии к m.latissimus dorsi [пронация плеча, приведение назад к средней линии - «завязывание фартука»]

- n. axillaris (C5-6) - смешанный - вокруг хирургической шейки плеча к m.deltoideus [отведение плеча до 70 0 ] и m. teres minor [вращение плеча кнаружи] и к коже n.cutaneus brachii lateralis superior [кожа в области дельтовидной мышцы]

- n. radialis (C5-8) - смешанный -проходит через треугольное отверстие, далее по задней поверхности плечевой артерии в canalis humeromuscularis, иннервирует m. triceps brachii [разгибание предплечья] и m. anconeus , дает кожные нервы - n.cutaneus brachii posterior [кожа задней поверхности плеча], n.cutaneus brachii lateralis inferior [кожа боковой поверхности плеча], n.cutaneus anterbrachii posterior [кожа задней поверхности предплечья], затем к m.brachioradialis [сгибание предплечья], m.extensor carpi radialis longus et brevis [тыльная флексия кисти], m.supinator [супинация предплечья], далее глубокая ветвь идет к мышцам-разгибателям кисти и пальцев - m.extensor digitorum, m.extensor digiti minimi, m.extensor carpi ulnaris, m.abductor pollicis longus, m.extensor pollicis brevis, m.extensor pollicis longus [при поражении - паралич разгибателей предплечья, кисти и пальцев, снижение триципитального и карпорадиального рефлекса - "свисающая кисть, ласта моржа"], поверхностная ветвь - к коже [тыльной поверхности I, II и ½III пальцев кисти].

1) полное поражение:

Боли c иррадиацией в руку, усиливающиеся при движении,

Выпадение всех видов чувствительности на уровне C5-Th2 (рука),

Периферический паралич мышц руки,

Снижение биципитального, триципитального и карпорадиального рефлексов.

2) поражение верхней части сплетения (паралич Дюшенна-Эрба, C5-C6):

Боли c иррадиацией по наружной поверхности руки,

Расстройство чувствительности по наружной поверхности руки,

Периферический паралич проксимальных мышц руки, крыловидная лопатка

Снижение карпорадиального и биципитального рефлекса.

3) поражение нижней части сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке, C7-Th1):

Боли c иррадиацией по внутренней поверхности руки,

Расстройство чувствительности на внутренней поверхности руки,

Периферический паралич дистальных мышц руки,

Снижение карпорадиального и триципитального рефлекса,

Дистальные вегетативно-трофические нарушения,

Частое развитие синдрома Бернара-Горнера (С8-Th1).

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) - передние ветви Th12-L4

- анатомия: впереди поперечных отростков поясничных позвонков, между m.quadratus lumborum сзади и m.psoas major спереди.

- функция: иннервацию кожи и мышц передней поверхности бедра и голени ,

- нервы:

1) мышечные:

К m.quadratus lumborum (Th12-L3)

К m.psoas major (Th12-L4)

К m.psoas minor (L1-L2)

2) n.iliohypogastricus (Тh12-L1) - смешанный - сверху вниз и сзади наперед, далее между m.transversus аbdоminis [брюшной пресс] и m.obliquus abdominis internus [брюшной пресс] к поверхностному паховому кольцу [кожа верхнелатеральной поверхности бедра и лобка],

3) n.ilioinguinalis (L1) - смешанный - сверху вниз и сзади наперед, далее между m.transversus аbdоminis [брюшной пресс] и m.obliquus abdominis internus [брюшной пресс] к поверхностному паховому кольцу [кожа паховой области] и мошонке,

4) n. genitofemoralis (L1-L2) - смешанный - сверху вниз и сзади наперед по m.transversus аbdоminis [брюшной пресс] к паховой области и далее на две ветви: 1) к коже бедренного треугольника, 2) через паховый канал в мошонку к m.cremaster [поднимает яичко, кремастерный рефлекс]

5) n. cutaneus femoris lateralis (L2-L3) - кожный - из-под латерального края m.psoas major к передней верхней подвздошной ости под паховой связкой на бедро [кожа передне-наружной поверхности бедра]

6) n. obturatorius (L1-L5) - смешанный - позади m.psoas major к медиальному краю и кресцово-повздошному сочленению, далее к внутреннему отверстию запирательного канала и m.obturatorius externus на медиальную поверхность бедра к приводящим мышцам бедра - m.gracilis, pectineus, adductor longus et brevis [сгибание и приведение бедра] и коже [нижние отделы медиальной поверхности бедра].

7) n. femoralis (L1-L4) - смешанный - позади m.psoas major к m.iliacus, далее через мышечную лакуну на бедро в бедренный треугольник к m.sartorius, m.pectineus, m.quadriceps femoris и m.arcuatus genu [сгибание бедра и разгибание голени, коленный рефлекс], далее располагаются кожные ветви [кожа нижних 2/3 передне-медиальной поверхности бедра до коленного сустава)] и n.saphenus [кожа медиальной поверхности голени и тыла стопы]

- симптомы поражения сплетения:

1) полное поражение:

Боли в нижней части живота, пояснице, костях таза,

Выпадение всех видов чувствительности на уровне Th12-L4 (тазовый пояс и бедра),

Положительные симптомы натяжения: Мацкевича и Вассермана (n.femoralis),

Периферический паралич мышц тазового пояса и бедер,

Снижение коленного рефлекса.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) - передние ветви L5-S3.

- анатомия: треугольная толстая пластинка, которая вершиной направлена к подгрушевидной щели, часть сплетения залегает на передней поверхности крестца, часть - на передней поверхности m.piriformis, волокна выходят через большое седалищное отверстие.

- функция: иннервация кожи и мышц тазового пояса, задней поверхности бедра и голени,

- нервы:

1) n obturatorius internus (S1) - мышечный - под грушевиднои мышцей, огибает седалищную ость, подходит к m.obturatorius internus [наружная ротация бедра].

2) n.piriformis (S1-2) - мышечный - к m.piriformis [наружная ротация бедра]

3) n.quadratus femoris (S1) - мышечный - под грушевидной мышцей, отдает конечные ветви к m.quadratus femoris, mm.gemelli superior et inferior [наружная ротация бедра]

4) n. gluteus superior (L4-S1) - мышечный - над грушевидной мышцей и, огибая большую седалищную вырезку, ложится между m.gluteus minimus et medius [отведение бедра], а затем к m.tensor fasciae latae [внутренняя ротация и сгибание бедра, поддерживает разгибание колена]

5) n. gluteus inferior (L5-S2) - мышечный - под грушевидной мышцей в ягодичную область под m.gluteus maximus [разгибание бедра, при поражении - "утиная" походка]

6) n.cutaneus femoris posterior (S1-3) - кожный - под грушевидной мышцей медиальнее седалищного нерва и ложится под m.gluteus maximus, спускается на заднюю поверхность бедра [кожа ягодичной области, медиальная поверхность промежности]

7) n. pudendus (L4-S4) - смешанный - через большое седалищное отверстие, огибает седалищную ость и входит в малое седалищное отверстие к прямой кишке и мышцам промежности, формирует n.dorsalis penis/clitoris [кожа половых органов]

8) n. ischiadicus (L4-S3) - смешанный - под грушевидной мышцей почти на середине линии, проведенной между седалищным бугром и большим вертелом бедра, далее ниже ягодичной складки между m.biceps femoris [сгибание голени, разгибание бедра] и m.adductor magnus [приведение бедра], затем между m.semimembranosus [сгибание голени, разгибание бедра] и m.semitendinosus [сгибание голени, разгибание бедра] до подколенной ямки [при поражении - тупая, мозжащая боль по задней и заднебоковой поверхности бедра и голени, симптом Ласега, гипостезия голени и стопы, нарушение сгибания голени. движений в стопе, снижение ахиллова рефлекса, атрофия задних мышц бедра, всей голени и стопы], где делится на n.tibialis и n.peroneus:

9) n. tibialis (L4-S3) - смешанный - под m.triceps surae (m.gastrocnemius et soleus) [подошвенная флексия стопы] и m.popliteus [сгибание колена], далее вниз к m.tibialis posterior [подошвенная флексия стопы], m.flexor digitorum longus и m.flexor hallucis longus [флексия пальцев], а также к коже - n.cutaneus surae medialis [кожа задне-наружной поверхности голени], далее следует за медиальной лодыжкой к коже [кожа области пятки], а затем распадается на [при поражении - гипостезия стопы, ротация стопы кнаружи, "пяточная стопа" - нарушение подошвенного сгибания стопы и пальцев, невозможность стоять на носках, снижение ахиллова рефлекса]:

1) n. plantaris medialis к m.L umbricalis I, m.A bductor hallucis [отведение большого пальца], m.F lexor digitorum brevis, m.F lexor hallucis brevis [сгибание пальцев] (LAFF) и коже подошвы [кожа медиальной поверхности и I, II, III и ½IV пальцев]

2) n. plantaris lateralis к m.quadratus plantae, m.flexor digiti minimi [сгибание пальцев], m.adductor hallucis [приведение большого пальца], mm.interossei, mm.lumbricalis II-IV и m.abductor digiti minimi [отведение мизинца] и коже подошвы [кожа латеральной поверхности ½IV и V пальцев],.

10) n. peroneus (L4-S3) - смешанный - под сухожилием m.biceps femoris к головке малоберцовой кости под m.peroneus longus, где делится на [при поражении - гипостезия наружной поверхности голени и тыла стопы, свисание стопы книзу и ротация внутрь, "петушиная" походка (больной высоко поднимает ногу при ходьбе), "конская стопа" - ограничение тыльного сгибания стопы и пальцев, невозможность стоять на пятках]:

1) n.cutaneus surae lateralis - кожный - [кожа верхне-наружной поверхности голени]

2) n. peroneus superficialis - смешанный - к m.peroneus longus et brevis [тыльная флексия стопы, латеральная флексия стопы], далле следует вниз к коже [кожа передней поверхности голени и тыла стопы].

3) n.peroneus profundus - смешанный - проходит в переднее мышечное ложе к m.tibialis anterior [тыльная флексия стопы], m.extensor digitorum longus, m.extensor hallucis longus [разгибание пальцев], далее на стопу к m.extensor digitorum brevis и m.extensor hallucis brevis [разгибание пальцев] и коже [кожа первого межпальцевого промежутка]

- симптомы поражения сплетения:

Копчиковое сплетение - передние ветви S5-Co1.

- анатомия: на передней поверхности копчика

- функция: иннервация кожи промежности

- нервы: nn. anococcigei - кожные - [кожа области копчика и ануса]

- симптомы поражения сплетения: кокцигодиния

Компрессионные (туннельные) невропатии

Туннельная невропатия (ТН) - локальное поражение нервного ствола, обусловленное его компрессией и ишемией в анатомических каналах (туннелях) или вследствие внешнего механического воздействия.

В основе патогенеза ТН лежит компрессия нерва (иногда вместе с близлежащим сосудом), приводящая к его ишемии, а при сдавлении извне - преимущественно механическое растяжение. Компрессия осуществляется окружающими нерв тканями, формирующими соответствующий канал (связками, сухожилиями, мышцами, костными структурами). Способствующие факторы - увеличение объема тканей и повышение внутриканального давления, нарушение кровоснабжения нерва и венозного оттока. Возможен компрессионно-тракционный механизм в связи с гиперфиксацией нерва в туннеле (спаечный процесс, ангуляция). Нарушение функции нерва происходит вследствие как демиелинизации, так и валлеровской дегенерации в проксимальном отделе нерва, иногда с поражением клеток передних рогов спинного мозга. Имеет значение и нарушение нейротрофического контроля в связи с недостаточностью аксонального транспорта (Хабиров Ф. А., Исмагилов М. Ф., 1991, и др.). Восстановление функций нередко существенно задерживается (до 2—3 месяцев), особенно после острого компрессионного поражения нерва (Harrison, 1976). ТН могут сочетаться с дискогенными радикулопатиями при остеохондрозе позвоночника (варианты многоуровневой и множественной невропатии). Остеохондроз, проявляющийся мышечно-тоническим и нейродистрофическим синдромами, является и непосредственной причиной компрессии нерва или сосудисто-нервного пучка, например туннельный нейро-васкулярный синдром передней лестничной или грушевидной мышцы.

Классификация

1) невропатии (невралгии) черепных нервов;

2) невропатии шеи и плечевого пояса;

3) невропатии рук;

4) невропатии тазового пояса и ног.

Полиневропатии (полирадикулоневропатии): общие вопросы

Полиневропатии (полирадикулоневропатии) - группа заболеваний, обусловленных воздействием экзогенных и эндогенных факторов, характеризующаяся множественным, преимущественно дистальным, симметричным поражением периферических нервов, проявляющимся чувствительными, двигательными, трофическими и вегетативно-сосудистыми нарушениями .

1. Классификация полиневропатий (ВОЗ, 1982; с изменениями)

- I. В зависимости от морфологических особенностей поражения:

1) аксонопатия,

2) миелинопатия.

- II. По преобладающим клиническим признакам:

1) двигательная полиневропатия;

2) чувствительная полиневропатия;

3) вегетативная полиневропатия;

4) смешанная полиневропатия (сенсомоторная и вегетативная);

- III. По характеру течения:

1) острая (внезапное начало, быстрое развитие);

2) подострая;

3) хроническая (постепенное начало и развитие);

4) рецидивирующая (острая или хроническая с периодами частичного или полного восстановления функций).

- IV. Классификация по этиологическому (патогенетическому) принципу:

1) инфекционные и аутоиммунные;

2) наследственные;

3) соматогенные;

4) при диффузных болезнях соединительной ткани;

5) токсические (в том числе лекарственные);

6) обусловленные воздействием физических факторов (при вибрационной болезни и др.).

2. Общие особенности клиники - полиневритический синдром - множественноесимметричное поражение нервных стволов:

- Разнообразные чувствительные ощущения в конечностях - парестезии (жжение, покалывание) и боли по ходу нервных стволов и нарушение чувствительности (гипер- и гипостезия) по типу "носков" и "перчаток" и пр.,

- Периферические параличи преимущественно дистальных отделов конечностей,

- Вегетативно-сосудистые нарушения: нарушение трофики, потливость, похолодание и отек дистальных отделов пораженных конечностей.

3. Сравнительная характеристика в зависимости от морфологических особенностей поражения.

- Аксональная:

1) начало - постепенное, подострое;

2) распределение симптомов - преимущественно дистальные отделы;

3) сухожильные рефлексы - длительно сохранны;

4) атрофия мышц - рано;

Выраженные изменения;

6) глубокая чувствительность - редко;

7) вегетативная дисфункция - выраженная;

8) скорость восстановления - низкая, частота дефектов - высокая;

9) ЭНМГ - снижение М-ответа, денервационные изменения в мышце,

- Демиелинизирующая:

1) начало - острое, подострое;

2) распределение симптомов - проксимальные и дистальные отделы;

3) сухожильные рефлексы - рано выпадают;

4) атрофия мышц - поздно;

5) поверхностная чувствительность - умеренные изменения;

6) глубокая чувствительность - выраженные изменения;

7) вегетативная дисфункция - умеренная;

8) скорость восстановления - высокая, частота дефектов - низкая;

9) ЭНМГ - снижение скорости проведения, увеличение дистальной латенции.

4 . Сравнительная характеристика по преобладающим клиническим признакам:

- Моторные:

1) симптоматика:

- негативные симптомы: слабость, гипотония, атрофии мышц;

- позитивные симптомы: тремор, крампи, фасцикуляции;

2) типичные ПНП:

- аксональные: ОВДП (аксональный вариант), Шарко-Мари-Тута 2 типа, порфирийная, острая алкогольная, интоксикация свинцом, винкристином;

- демиелинизирующие: ОВДП, ХВДП, Шарко-Мари-Тута 1 типа, интоксикация мышьяком, золотом, амиодароном.

- Сенсорные:

1) симптоматика:

- негативные симптомы: гипостезия, сенситивная атаксия;

- позитивные симптомы: гиперестерия, боль, парестезии, синдром беспокойных ног;

2) типичные ПНП:

- с поражением толстых волокон (эпикритическая): диабетическая, дифтерийная, ХВДП, острая сенсорная (атактическая) полиневропатия,

- с поражением тонких волокон (протопатическая): диабетическая, алкогольная, амилоидная, ВИЧ, болезнь Фабри.

- Вегетативные:

1) симптоматика:

- негативные симптомы: ортостатическая гипотензия, фиксированный пульс, снижение моторики ЖКТ, гипорефлекторный мочевой пузырь;

- позитивные симптомы (при порфирии): гипертензия, тахикардия, кишечная колика, гиперактивный мочевой пузырь.

5. Дополнительные исследования.

- Объективизация синдрома полиневропатии

1) ЭМГ, ЭНМГ: тип (аксонопатия, миелинопатия) и распространенность поражения в динамике; дифференциальная диагностика с миастенией и миопатическим синдромом

- Выявление возможных причин заболевания (см.по отдельным нозологиям):

1) исследование ликвора: белково-клеточная диссоциация (аутоиммунная, синдром Гийена-Барре),

2) генетические анализы (при подозрении на наследственный характер полиневропатии),

3) биопсия нерва.

6. Принципы лечения

- Госпитализация обязательна при ОВДП, ХВДП, дифтерийной полиневропатии (в связи с возможностью респираторных и бульбарных нарушений).

- Медикаментозное лечение:

1) лечение нейропатической боли: антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин), местные анестетики (лидокаин).

2) улучшение трофики нерва: антиоксиданты (милдронат), антигипоксанты (актовегин), корректоры микроциркуляции (пентоксифиллин), нейропротекторы (церебролизин)

- Немедикаментозное лечение: гипербарическая оксигенация, магнитостимуляция, лазерное облучение крови, массаж, лечебная физкультура, механотерапия.

Полиневропатии (полирадикулоневропатии): отдельные нозологические формы

1. Инфекционные и аутоиммунные.

- Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия Гийена-Барре (ОВДП, G61.0) - постинфекционная демиелинизирующая полиневропатия, характеризующаяся периферическими параличами мышц конечностей и белково-клеточной диссоциацией в ликворе при сохранении поверхностной чувствительности. Частота - 0,6-1,9 случаев на 100 000 населения. Преобладающий пол - мужской, возраст - 20-50 лет.

1) Этиология: вероятно, аутоиммунное заболевание, развивается после или во время следующих состояний:

Инфекционные заболевания: инфекции верхних дыхательных путей, инфекционный мононуклеоз, паротит, ЦМВ, герпес, грипп А, микоплазма, ВИЧ;

Лимфома (особенно Ходжкина)

Вакцинация, сывороточная болезнь

Оперативное вмешательство.

2) Патогенез : Аутоиммунная реакция против антигенов шванновских клеток и миелина - отек, лимфоцитарная инфильтрация и диффузная первичная сегментарная демиелинизация в передних корешках и проксимальных отделах спинномозговых нервов, сплетениях, нервах конечностей и вегетативных узлах, в тяжелых случаях атаке подвергаются антигены аксонов периферических нервов (при аксональном варианте синдрома).

3) Клиника:

Приблизительно через 2 недели после вирусной инфекции или иммунизации внезапно развивается слабость мышц дистальных отделов нижних конечностей, в дальнейшем распространяется в восходящем направлении на мышцы рук, туловища, шеи, краниальную мускулатуру (восходящий паралич Ландри) - формируется симметричный вялый тетрапарез .

В некоторых случаях поражаются только нижние конечности или черепные нервы.

- расстройства чувствительности минимальны , возможны боли, парастезии, гипоалгезия или гиперальгезия в дистальных отделах конечностей.

Нередко возникают парез мимических мышц и бульбарные расстройства (двусторонний парез мышц ротоглотки), паралич дыхательных мышц (5-10% случаев).

4) Критерии диагностики (Walton et al., 1994; Гехт Б. М., 1996):

1) симметричная слабость во всех конечностях;

2) парестезии в кистях и стопах;

3) снижение или отсутствие рефлексов начиная с первой недели заболевания;

4) прогрессирование перечисленных симптомов от нескольких дней до 1 месяца;

5) повышение содержания белка в ликворе (более 0,45 г/л) в течение первых трех недель от начала заболевания;

6) снижение скорости распространения возбуждения по моторным и (или) сенсорным волокнам нерва и отсутствие, особенно на ранней стадии заболевания, поражения осевого цилиндра (по данным ЭНМГ).

- интоксикации, приводящие к нарушению нервно-мышечной передачи (отравление тяжёлыми металлами (свинец, мышьяк), отравление промышленными веществами (акриламид, дисульфид углерода, трихлорэтилен, рапсовое масло, фосфорорганические соединения), интоксикация при приёме ЛС: препараты золота, гидралазин, дисульфирам, глютетимид, фенитоин, нитрофурантоин, дапсон, метронидазол, изониазид, пиридоксин при приёме более 2 г/сут, алкогольная интоксикация),

- невропатии при соматических заболеваниях (сахарный диабет, порфирия, узелковый полиартрит, ревматоидный артрит),

- дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты,

Поражение нервов при онкологических заболеваниях (паранеопластический синдром)

- инфекционные заболевания (острый полиомиелит, дифтерия, ботулизм.)

6) Особенности терапии:

ИВЛ (в 10-23% случаев), по показаниям - трахеостомия

Иммуноглобулин в/в 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней

Достаточный приём жидкости для поддержания диуреза на уровне 1-1,5 л/сут под контролем концентрации электролитов сыворотки, гепарин по 5 000 ЕД п/к 2 р/сут - на весь период соблюдения постельного режима.

Физиотерапия для предотвращения контрактур

Симптоматическая терапия

7) Прогноз: полное восстановление - в 70 % случаев, у 15 % больных сохраняются выраженные остаточные параличи.

- Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ХВДП) -демиелинизирующие полиневропатии, которые имеют подострое начало и хроническое (свыше 2 месяцев) течение, характеризующееся в части случаев обострениями и ремиссиями. Частота - 1,24-1,9 случая на 100 000 населения. Преобладающий пол - мужской, возраст - в любом возрасте с тенденцией к увеличению после 40 лет.

1) Этиология: вероятно, аутоиммунное заболевание,

2) Патогенез : см.ОВДП

3) Клиника:

Классический вариант характеризуется симметричной мышечной слабостью; снижением рефлексов и чувствительными расстройствами, прогрессирующими в течение более 2 месяцев, а также повышением содержания белка в цереброспинальной жидкости и признаками демиелинизации при ЭНМГ.

Наряду с классической формой ХВДП выделены так называемые атипичные формы :

Изолированная моторная форма

Изолированная сенсорная форма,

Мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорно-моторная невропатия (синдром Льюиса-Самнера)

Дистальная приобретенная демиелинизирующая симметричная невропатия.

4) Критерии диагностики (отличия от ОВДП):

1) медленное (редко подострое) начало, исподволь, без предшествующей инфекции с последующим прогрессированием (нередко с рецидивами) на протяжении месяцев, иногда многих лет;

2) чаще встречается в возрасте после 40 лет;

3) у четверти больных наблюдается тремор в руках, напоминающий эссенциальный, исчезающий в период ремиссии и вновь появляющийся при рецидиве;

4) своеобразие результатов ЭНМГ-исследования, в частности наличие локальных участков блокады проведения возбуждения в различных нервах и неоднородный блок на разных уровнях одного нерва;

5) худший прогноз и необходимость особой тактики лечения.

5) Дифференциальная диагностика

Параротеинемические полиневропатиями,

Наследственная моторно-сенсорная невропатия I типа,

Мультифокальная моторная невропатия

6) Особенности терапии:

Преднизолон до 80-120 мг/сут внутрь,

Плазмаферез (в тяжёлых случаях)

7) Прогноз: Благоприятными прогностическими признаками являются: молодой возраст (до 45 лет), женский пол, подострое начало заболевания, ремиттирующее течение, болевой синдром в дебюте заболевания.

- Дифтерийная полиневропатия - полиневропатия, возникающая вследствие действия нейротоксина дифтерийной палочкиCorynebacterium diphtheriae (палочка Леффлера).

1) Этиология: Corynebacterium diphtheriae (Грам(+) палочка)

2) Патогенез : бактерия продуцирует нейротоксин (полипептид) - всасывается в кровь, вызывая общую интоксикацию, через ГЭБ не проникает (поражает только ПНС) - подавление синтеза протеолипидов в перикарионе нейрона и основных белков миелина в олигодендроцитах - демиелинизация и аксональная дегенерация, инкубационный период - 2-10 дней.

3) Клиника:

- ранние симптомы (5-20 день) - периферический паралич мышц, иннервируемых черепными нервами:

1) бульбарная группа (IX и X) - бульбарный паралич ,

2) глазодвигательные нервы - паралич аккомодации и косоглазие.

- поздние симптомы (5-7 неделя) :

1) синдром Гланцмана-Заланда («синдром 50-го дня») - сегментарная демиелинизация в передних корешках спинного мозга с формированием нижней дистальной полирадикулоневропатии, при этом преобладают двигательные расстройства, в 90% случаев парезы носят восходящий характер, достигая впоследствии тетраплегии.

2) сенситивная атаксия - сегментарная демиелинизация в задних корешках спинного мозга

4) Особенности терапии:

В случае ранней фарингеальной невропатии используют дифтерийный анатоксин, лучший эффект достигается в результате плазмафереза,

При поздней демиелинизации - вазоактивные препараты (трентал, актовегин) и плазмаферез;

2. Наследственные моторно-сенсорные и вегетативные невропатии.

- Наследственная моторно-сенсорная невропатия (перонеальная мышечная атрофия, HMSN-I и II, невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута 1 и 2 типа)- наиболее известная, чаще встречающаяся гетерогенная группа полиневропатий.

1) Тип наследования: аутосомно-доминантный, реже аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный

2) Возраст дебюта: 2-3 десятилетие (1 тип), 3-5 десятилетие (2 тип)

3) Метаболический дефект: неизвестен

4) Клиника:

- тип и особенности полиневропатии: демиелинизирующая дистальная двигательная невропатия нижних конечностей, дебютирует затруднением при ходьбе или беге; реже выпадение чувствительности, чаще вибрационной, затем болевой и температурной;

- вовлечение других систем организма: вогнутая стопа, врожденные дефекты тазобедренного сустава;

3. Соматогенные полиневропатии.

- Диабетическая невропатия.

1) Этиология: сахарный диабет, у 8% больных во время первичной диагностики диабета и у 40—80 % через 20 лет от начала заболевания.

2) Патогенез :

3) Классификация (A.A.F.Sima, 1997) и клиника:

- Возвратная нейропатия (гипергликемическая нейропатия) - возникает только на фоне развития гипергликемии с последующим полным регрессом,

- Дистальная симметричная полиневропатия (аксонопатия, сенсо-моторно-вегетативный тип - выраженные парестезии, снижение глубокой чувствительности, рефлексов, вегетативная дисфункция);

- Вегетативная (автономная) нейропатия (комбинированное поражение парасимпатического и симпатического отделов, наиболее частые - кардиальная и гастроинтестинальная форма, основной фактор развития - хроническая гипергликемия)

- Проксимальная моторная нейропатия (феморальная или сакральная плексопатия; боли в области бедренных мышц (симметричные и асимметричные), мышечная слабость, атрофия мышц бедренной группы, затруднение при вставании со стула и подъеме по лестнице; чаще мужчины 50-60 лет)

- Краниальные мононейропатии (чаще III, реже VI, VII)

- Другие мононейропатии (бедренного, запирательного, седалищного, реже локтевого и срединного нервов).

На данный момент не существует общепринятой классификации диабетических полиневропатий. В настоящее время наиболее распространенной и удобной для использования считается клиническая классификация Р. Тпотав и Б. ТпотИшоп, предложенная в 1993г.

I. Симметричные полиневропатии:

1)сенсорная или сенсомоторная полиневропатия;

2)вегетативная невропатия;

3)симметричная проксимальная моторная невропатия нижних конечностей.

II. Фокальные и мультифокальные невропатии:

1)краниальные невропатии;

2)межреберная мононевропатия и мононевропатии конечностей;

3)асимметричная моторная невропатия нижних конечностей.

III. Смешанные формы.

Учитывая большой период времени, прошедший с момента написания данной классификации, следует остановить внимание и на более современных ее вариантах:

I. Симметричные невропатии, связанные с поражением длинных волокон:

1)диабетическая полиневропатия (симметричная дистальная сенсомоторная полиневропатия с преимущественным поражением нижних конечностей и вегетативными нарушениями);

2)диабетическая полиневропатия малых волокон со значительной потерей массы тела;

3)диабетическая пандисавтономия;

4)гипогликемическая полиневропатия.

II. Асимметричные невропатии, не связанные с поражением длинных волокон:

1)диабетическая люмбосакральная плексорадикулярная невропатия (проксимальная моторная невропатия, диабетическая амиотрофия, синдром брунса-гарланда, невропатия бедренного нерва);

2)диабетическая тораколюмбальная радикулоневропатия (туловищная радикулопатия, мононевропатии межреберных нервов);

3)туннельные невропатии;

4)плечевая плексопатия;

5)невропатии глазодвигательных нервов;

6)ишемические мононевропатии нижних конечностей.

Дифференциальный диагноз

Сложность диагностики диабетической невропатии состоит в том, что ни одна из форм диабетической невропатии не имеет уникальных клинических, электрофизиологических и паталого-анатомических признаков. Кроме того, около 10% больных сахарным диабетом страдают невропатиями недиабетической природы. Поэтому необходимо дифференцировать диабетические невропатии со следующими заболеваниями:

1)воспалительными (сенсорная полиганглиопатия: паранео-пластическая или связанная с системными заболеваниями соединительной ткани - болезнью Шегрена, комплексом Сик-ка, идиопатическими болезнями);

2)васкулитами;

3)хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией;

4)моноклональной гаммапатией (моноклональные гаммапатии неизвестной этиологии, множественная миелома, первичный амилоидоз);

5)инфекционными (спинная сухотка, лепра, нейроборрелиоз, ВИЧ-инфекция);

6)метаболическими (уремия, гипотиреоз, хронический гепатит);

7)алиментарными (дефицит витаминов группы В, алкогольные интоксикации);

8)токсическими.

Особенностью диабетических полиневропатий является преобладание сенсорных нарушений над моторными, преимущественное поражение нижних конечностей, наличие электрофизиологических признаков аксонопатии.

Критерии постановки диагноза диабетическая полиневропатия

1.Наличие сахарного диабета.

2.Продолжительная хроническая гиперволемия, вызванная основным заболеванием.

3.Наличие дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатии нижних конечностей.

4.Отсутствие признаков, указывающих на какое-либо другое неврологическое заболевание.

По степени тяжести диабетическая полиневропатия подразделяется на следующие стадии:

N0 - отсутствие клинических и электрофизиологических признаков полиневропатии;

N1a - асимптомная полиневропатия (нарушение проведения возбуждения по двум и более нервам и снижение реакции сердечного ритма на дыхательную пробу);

N1b - критерии N1a в сочетании с клиническими признаками полиневропатии или патология, выявляемая при количественной оценке чувствительности;

N2a - умеренная полиневропатия с наличием чувствительных, вегетативных или двигательных расстройств. Парез тыльных сгибателей стопы менее 50% (пациент может ходить на пятках);

N2b - выраженная полиневропатия с парезом тыльных сгибателей стопы более 50% (пациент не может ходить на пятках);

N3 - инвалидизирующая полиневропатия.

Патогенез диабетической полиневропатии

Существует несколько механизмов развития диабетической полиневропатии.

1.Накопление эндоневрального сорбитола и фруктозы вслед-ствии активации пентозофосфатного пути утилизации глюкозы. Это приводит к конкурентному снижению концентрации аксо-нального миоинозитола, что впоследствии вызывает ограничение оборота фосфатидилинозитола и уменьшение активности аксональной Na+, К+-АТФазы. В результате происходит нарушение аксонального транспорта, развивается аксонопатия.

2.Еще одним последствием гипергликемии является повышение тонуса сосудов нервов (vasae nervorum) вследствии нарушения эн-дотелиального расслабления. Нарушение расслабления вызвано снижением активности оксида азота (N0) субстанции Р и кальцито-нин-генсвязанного пептида, а также за счет уменьшения образования простагландина Е и простациклина. Повышенный тонус сосудов приводит к гипоксии кровоснобжаемых невров, в дальнейшем гипоксия усугубляется открытием артериовенозных шунтов и снижением артериального притока вследствии действия инсулина. Вследствие гипоксии происходит активация перикисного окисления липидов и дальнейшее повышение тонуса сосудов. Вследствие всего вышеперичисленного происходит развитие невропатии.

3.В инсулиннезависимых тканях (к которым относится и нервная ткань) вследствии гипергликемии происходит усиление процессов неферментативного гликозирования белков, что приводит к нарушению структуры и функции внутриклеточных ферментов, патологическим изменениям экспрессии генов, изменению структуры и свойств межклеточного вещества и клеточных рецепторов. В результате происходит изменение и извращение биохимических реакций.

4.Снижение синтеза нейротрофических факторов в органах-мишенях и глиальных клетках, аксонального транспорта, нарушение биологического действия на рецепторном уровне, а также гибель шванновских клеток в результате гипергликемии.

5.Нарушение структуры клеточных мембран белков-рецепторов и миелиновых оболочек вследствии нарушения метаболизма жирных кислот.

6.Нарастание эндоневральной гипоксии вследствии нарушения метаболизма простагландинов. Например, при снижении синтеза простагландина Е происходит нарушение эндотелиозависи-мого расслабления стенки сосудов нервов, а также нарушение распространения потенциала действия вследствие нарушения регуляции активности Na+, К+-АТФазы.

7.Ишемия и локальная гипоксия приводит к нарушению аксо-нального транспорта при СД, что приводит к истощению внутриклеточных запасов АТФ. Активация пентозофосфатного пути вызывает истощение внутриклеточного миоинозитола, а неферментативное гликозилирование белков (тубулина) нарушение цито-скелета аксона.

4. Токсические полиневропатии.

- Алкогольная полиневропатия

1) Этиология: наличие длительного периода употребления алкоголя,

2) Патогенез : прямое токсическое действие алкоголя и продуктов его обмена, дефицит витамина В1 - первичная аксональная дегенерация и вторичная демиелинизация.

3) Клиника и формы:

- симметричная сенсорная полиневропатия (алкогольная нейропатия без дефицита тиамина, прогрессирует медленно, доминирующий симптом - нарушение поверхностной чувствительности в сочетании с болью, мучительными парестезиями)

- симметричная моторно-сенсорная полинейропатия (алкогольная нейропатия с дефицитом тиамина, острое начало и быстрое прогрессирование, доминируют моторные нарушения в сочетании с симптомами повреждения глубокой и поверхностной чувствительности, слабость разгибателей стоп - степпаж при ходьбе)

4) Особенности терапии: исключение воздействия этиотропного фактора, сбалансированная диета, богатая витаминами B1, В6, В12.

ЦНС – это головной и спинной мозг, которые отвечают за правильное функционирование организма. Для этого существует периферическая нервная система, состоящая из нервов, рецепторов, узлов, чувствительных клеток, передающих сигналы от всего организма центральной НС. Многие заболевания: от радикулита до вертеброгенных поражений связаны конкретно с поражением ПНС, которая не имеет собственных защитных механизмов или гематоэнцефалического барьера.

В структуру периферической нервной системы входят нервные окончания, ганглии (локализированные пучки нейронов во всех частях организма), органы чувств, нервы, нервные узлы. Сама ПНС условно разделена на несколько подсистем, которые в комплексе своих действий передают информацию об окружающем мире, состоянии организма в мозг.

Фактически, нервная периферическая система отвечает за взаимодействие с внешним миром, передачу информации в мозг, адекватное функционирование внутренних органов, правильную реакцию на внешние раздражители после получения ответного сигнала от мозга (например, выброс адреналина в момент опасности). В отличие от ЦНС данная часть ничем не защищена и подвержена большому количеству опасностей.

Классификация

Периферический отдел нервной системы принято разделять на несколько подсистем в зависимости от направления ее действия (внешний или внутренний мир), места сообщения с ЦНС, временного момента работы. Однако, они настолько тесно взаимодействуют, что часто тяжело отнести какой-то процесс к отдельной системе. Медицинское разделение частей нервной периферической системы по основным типам функционирования:

Соматическая. Система обеспечивает самостоятельное функционирование организма в окружающем мире, передвижение, управление мышцами. Сюда же относятся органы чувств как способ восприятия окружения, полноценного взаимодействия с ним.

Вегетативная (висцеральная). Эта часть нервной периферической системы отвечает за внутренние органы, железы, сосуды и частично за некоторые мышцы.

Вегетативную систему принято также разделять по частям головного и спинного мозга, центрам которых соответствуют нервные окончания, и периодам функционирования:

• симпатическая система: отвечает за пульс, моторику желудка, дыхание, кровяное давление, работу мелких бронхов, расширение зрачка и т.д. обслуживается симпатическими волокнами, начинающимися в боковых рогах спинного мозга, активируется в момент стресса;
• парасимпатическая система: функционально противопоставлена предыдущей, к примеру, отвечает за сужение зрачка (большинство органов получают оба сигнала от обеих частей нервной периферической системы), сигналы получает от центров в крестцовом отделе спинного мозга и стволе головного, работает в момент покоя человека.

Функции

Нервная периферическая система представляет собой парные нервы трех ключевых групп: черепные, спинномозговые, периферические. Они отвечают за передачу импульсов, команд телу, органам от мозга и обратной связи его с внешним миром. Каждая группа окончаний отвечает за конкретные функции, поэтому их повреждение влечет к потере той или иной способности или ее модификации. Вот только некоторые жизненно важные процессы, которые контролирует ПНС:

• выработка гормонов, ответственных за психологические реакции (волнение, радость, страх);
• сенсорное определение мира (зрительное восприятие, тактильные ощущения, вкус, запах);
• отвечает за функционирование слизистых покровов;
• координация в пространстве (вестибулярный аппарат);
• отвечает за функционирование мочеполовой, кровеносной системы, кишечника;
• выработка пептидов, нейропептидов;
• сокращение сухожилий;
• отвечает за регулирование частоты сердцебиения и многие другие.

Периферические нервы

Это группа пучков смешанной функциональности. В отличие от других элементов нервной периферической системы эти нервы сформированы в мощные каналы, изолированные соединительной тканью. Из-за этой особенности они гораздо более устойчивы к повреждениям, но их травмирование несет большие проблемы для систем организма. Периферические нервные пучки разделены на три группы по месту крепления к поясничному столбу:

• плечевая;
• поясничная;
• крестцовая.

Спинные нервы шейного отдела

ПНС представляет собой парные нервы в количестве 12 пар, которые отвечают за передачу импульсов, команд телу, органам от мозга и обратной связи с внешним миром. Каждая группа нервных окончаний отвечает за конкретные функции, поэтому их повреждение влечет к потере той или иной способности или ее модификации. 12 пар мозговых (черепных) нервов ПНС:

Обонятельный.

Зрительный (отвечает за зрачковую реакцию).

Глазодвигательный.

Блоковый (отвечает за контроль движения глаз).

Троичный – передает сигналы от лица, контролирует процесс жевания.

Отводящий (принимает участие в движении глаз).

Лицевой – управляет движением мышц лица,отвечает за восприятие вкуса.

Преддверно-улитковый. Отвечает за передачу слуховых импульсов, чувство равновесия.

Языкоглоточный.

Блуждающий – отвечает за контроль мышц глотки, гортани, органов в груди, брюшине.

Спинной – отвечает за работу мышц шеи, плеч.

Подъязычный.

Плечевое нервное сплетение

Это комплекс из 4-8 шейного и 1-2 спинномозговых нервов, которые отвечают за иннервацию кожи рук и функционирование мышц. Само сплетение локализировано в двух областях: в подмышечной ямке и боковом треугольнике шеи. Короткие и длинные ветви нервов состоят из каналов, каждый из которых отвечает за отдельную мышцу и нервное восприятие кожи, мышц и костей.

Нейромедиаторы

Считалось, что обмен сигналами между нервными окончаниями, ЦНС, нервной периферической системой происходит посредством электрических сигналов. Но исследования показали, что их недостаточно, и были выявлены химические вещества – нейромедиаторы. Их назначение – усиление связей между нейронами и их модификация. Количество нейромедиаторов до конца еще не определено. Вот некоторые из известных:

• глутамат;
• ГАМК (гамма-аминомасляная кислота);
• адреналин;
• дофамин;
• норадреналин;
• серотонин;
• мелатонин;
• эндорфины.

Заболевания периферической нервной системы

ПНС настолько обширна и выполняет такое количество функций, что вариантов ее повреждения великое множество. При этом следует помнить, что данная система практически ничем не защищена, кроме собственного строения и окружающих тканей. ЦНС имеет свои защитные и компенсирующие механизмы, а нервная периферическая система подвержена механическим, инфекционным, токсическим воздействиям. Болезни периферической нервной системы:

• вертеброгенные поражения: рефлекторные синдромы, цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия, корешковые синдромы, радикулит корешков, радикулоишемия, торакалгия, люмбалгия, люмбаго, амиотрофия, фуникулиты, плексит;
• поражения, воспаления нервных корешков, сплетений, узлов: менингорадикулиты, плекситы, травмы сплетений, ганглиониты, трунциты;
• множественные поражения, воспаления корешков: полиневритический синдром, васкулит, полирадикулоневриты (Гийена-Барре и др.), токсические, хронические интоксикации (причины — алкоголизм, отравление на производстве токсинами, диабет и тд.), медикаментозные, токсикоинфекционные (ботулизм, дифтерия, воздействие вирусов или инфекций), аллергические, дисциркуляторные, идиопатические;
• травматические синдромы (канала Гиена, туннельный, мононевриты, полиневриты, мультиневриты, кубитального канала и др.);
• поражения черепных нервов: невриты, прозопалгии (монотипы и сочетания), ганглиониты, воспаления нервных узлов.

Лечение

Из-за сложности ПНС и большого количества заболеваний, связанных с ней, реальное лечение периферической нервной системы подразумевает комплексный подход. При этом важно помнить, что устранение конкретной болезни требует индивидуальной системы медикаментозных, оперативных, физиотерапевтических вмешательств. Это означает, что нет универсального подхода к ликвидации заболевания, но можно использовать простые превентивные меры, которые предупредят появление проблем (здоровый образ жизни, правильное питание, полноценные регулярные физические нагрузки) .

Медикаментозное

Лекарственное воздействие на проблемные участки ПНС направлено на купирование симптоматики, болевых синдромов (негормональные противовоспалительные средства, в редких случаях мощные анальгетики, медикаментозные наркотики), улучшение проводимости тканей с помощью витаминотерапии, замедление распространения нарушений. Для восстановления полноценной функциональности при проблемах с мышечным тонусом используются лекарства, провоцирующие активность нервных связей.

Физиопроцедуры

Данный метод подразумевает нелекарственное воздействие на пораженные участки организма. Зачастую несерьезные заболевания, связанные с малоподвижным образом жизни, можно вылечить, используя только физиотерапию без использования препаратов. Современный спектр воздействия на организм обширен и включает в себя технологические способы и мануальную терапию:

• ультразвук;
• магнитолазерная терапия;
• электрофорез;
• дарсонвализация;
• разные типы массажа.

ЛФК

Лечебная физкультура подразумевает растормаживание угнетенных нервов и прилежащих к ним участков. Комплекс упражнений подбирается под конкретное заболевание. Важно правильно выявить проблему, потому что неверно выбранный курс может усугубить проблему вместо ее терапии. Лечебная физкультура категорически противопоказана при общем тяжелом состоянии пациента, при сильном боевом синдроме. Основные задачи ЛФК при травмах и заболеваниях:

• стимуляция кровообращения для предупреждения сращений, дегенеративных изменений в тканях;
• борьба с развитием ограничения подвижности суставов, позвоночного столба;
• общеукрепляющее воздействие на организм в целом.

Массаж

Данный метод лечения эффективно борется с заболеваниями нервной периферической системы вне зависимости от локализации. Главное требование – высококлассный специалист. При проблемах с нервами неправильная мануальная терапия может радикально ухудшиться состояние пациента вплоть до невозвратных последствий. Поэтому даже при незначительных дисфункциях нервных связях (онемение кожных покровов, ухудшение подвижностей суставов, потеря чувствительности кожи, болевые синдромы) следует обращаться к врачу, следовать его рекомендациям без самодеятельности.

Санаторно-курортное лечение

Такой способ лечения нервной периферической системы можно назвать идеальным, потому что на период реабилитации пациент покидает рабочую среду, постоянно находится под контролем специалистов. Различные лечебные санатории специализируются по разным заболеваниям ПНС. Объединяет их комплексное воздействие медикаментами, ЛФК, климатотерапией, правильным питанием, специфическими процедурами, направленными на конкретную проблему (грязелечение, лечебные ванны, ингаляции).

Видео

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

• В современной терапевтической практике это заболевание встречается редко. Сыпной тиф – недуг, возбудителем которого признаны вши и блохи, он характеризуется наличием пятен на теле – это основной признак......
• Появление сухой формы кашля может быть симптомом такого хронического заболевания, как бронхиальная астма у детей. Необходимо вовремя распознать приступ бронхиальной астмы и знать, как оказать первую помощь. При......
• Заболевание, чаще поражающее молодых мужчин (анкилозирующий спондилоартрит или анкилозирующий спондилит), впервые было описано врачом-неврологом Бехтеревым в 1893 г., но причины его развития до настоящего времени окончательно не определены.......
• Опасные патологии предстательной железы начинают беспокоить мужчин после 40 лет. Простатит и аденома простаты у мужчин – распространенные заболевания, симптомы которых снижают половую активность, доставляют болезненные ощущения при......
• Еще со школьного курса мы можем припомнить, что человеческая нервная система состоит из периферического и центрального отдела. В постоянной и тесной связи с ними находится независимая вегетативная система,......
• Исследования в области лечения и предупреждения гипертонии показывают, что повышенное давление – симптомы которого на первой стадии заболевания проявляются в виде головной боли, может быть признаком серьезных нарушений......
• Согласно статистике, среди всех патологий самый высокий риск летального исхода имеют сердечно-сосудистые заболевания, или ССЗ. Они представляют собой целую группу недугов, которые связаны с сердцем и кровеносными сосудами.......
• Это заболевание не встречается у взрослых, им болеют только малыши. Розеола у детей, симптомы и лечение которой изложены ниже, чаще наблюдается в возрасте до одного года. Она сопровождается......
• Лечение этой болезни чаще актуально летом – в жару она возникает мгновенно, за пару дней переходит в острую форму. Стоит употребить зараженные продукты, воду или контактировать с больным,......
• Ведущей причиной инвалидности и смертности во всем мире являются заболевания сердечно-сосудистой системы. По медицинским и научным данным в России ежегодно умирает 1,2 миллиона человек, 35% из которых приходится......
• Приступы неудержимого голода, неспособность насытиться, сопровождающиеся невыносимым чувством стыда и вины, последующее стремление во что бы то ни стало избавиться от съеденного – это серьезные симптомы, при появлении......