Флегмона средостения. Одонтогенный медиастинит. Операции при задних медиастинитах

Медиастинит - это острое гнойное воспаление средостения. Первичный медиастенит является результатом непосредственного проникновения инфекции при открытых ранениях и при операции.

Вторичный медиастинит возникает вследствие передачи инфекции из рядом расположенных органов (из плевры, перикарда, пищевода, трахеи, дна полости рта, шеи, гнойного артрита грудино-ключичного сочленения) или метастатически (из далеко расположенных гнойных очагов, при септикопиемии).

Наиболее частые возбудители - стафилококки, стрептококки, реже пневмококки, кишечная палочка, протей и др. Очень опасны медиастиниты, вызванные синегнойной палочкой.

Гнойное воспаление охватывает рыхлую ткань средостения. Сначала возникает воспалительный инфильтрат, который дополнительно (чаще всего в центре) подвергается гнойному расплавлению. Окружающая ткань имеет вид желе. Часто гнойное воспаление охватывает и лимфатические узлы средостения.

Формы медиастенита:

По характеру воспаления - диффузная, флегмонозная (флегмона средостения) и ограниченная гнойная (абсцесс средостения).
Абсцессы чаще всего расположены в верхней передней части средостения и в зоне корней легкого. Они бывают одиночными или множественными.
По локализации - передние и задние медиастениты.
По течению - острые и хронические.
По клинической картине - острый медиастинит; абсцесс средостения; подострый и хронический неспецифический медиастинит, медиастиноперикардит; спецфический медиастинит.

Симптомы медиастенита:

Острый медиастинит чаще всего соответствует диффузно-флегмонозной форме. Это тяжелое заболевание, которое не всегда характеризуется самостоятельными клиническими симптомами. Характерны высокая температура, озноб, понижение артериального давления, учащение пульса, иногда психические нарушения, типичные лабораторные показатели, свидетельствующие о наличии острого гнойного процесса, тяжелая интоксикация, олигурия.

Для симптомов острого медиастинита характерны загрудинные боли, боли при глотании и дыхании, усиление болей за грудиной при откидывании головы назад, расширение шейных вен при больших гнойных затеках.
Раздражение блуждающего нерва приводит к нарушению сердечной деятельности и расстройству функций органов брюшной полости.

В начале заболевания локальные симптомы отсутствуют. Позднее при переднем медиастените появляются при опухание и покраснение в яремной и в надключичных ямках, в парастернальной области появляется отек. Локальные симптомы заднего медиастинита нехарактерны.

Хронический медиастинит характеризуется разрастанием фиброзной соединительной ткани, что приводит к сращениям.

Диагностика медиастенита:

При ранениях и при заболеваниях, которые могут осложниться гнойным медиастинитом, особенно при наличии инородных тел и ранении пищевода, нужно очень тщательно следить за появлением малейших симптомов. Для диагностики медиастенита используют рентгенологическое исследование облегчает постановку диагноза. При нем устанавливается расширение медиастинальной тени, что является характерным симптомом диффузного медиастинита. При образующих газы гнойно-гнилостных флегмонах и при анаэробных инфекциях клиническая и рентгенологическая картины такие же, как при эмфиземе средостения.

Лечение медиастенита:

Для лечения медиастенита вначале необходима массивная антибиотико-терапия.
Поскольку острый медиастинит чаще всего имеет молниеносное течение, необходима экстренная операция. Установленные прободения пищевода, трахеи, основных бронхов нуждаются в оперативной санации. Инородные тела следует удалять. Для лечения процессов, локализованных в переднем верхнем участке средостения, применяют шейную медиастинотомию.

После операции больной должен лежать в положении с приподнятым ножным концом. При низко расположенных процессах (переднем медиастините) доступ цервикальной медиастинотомии недостаточен. В таких случаях показана передняя медиастинотомия..

Глава 5 Методы проводниковой анестезии в области головы и шеи

Глава 6 Клиническая картина, методика операции вскрытия абсцессов и флегмон головы

6.1. Свод мозгового отдела головы

6.1.1. Абсцесс, флегмона среднего отдела свода (лобно-теменно-затылочной области - regio fronto-parieto-occipitalis)

6.1.2. Абсцесс, флегмона бокового отдела свода - височной области (regie temporalis)

6.2. Поверхностные области переднего (срединного) отдела лица

6.2.1. Абсцесс, флегмона век (regie palpebrae)

6.2.2. Абсцесс, флегмона подглазничной области (regie infraorbitalis)

6.2.3. Абсцесс, флегмона области рта (губ) (regio oris aut labialis)

6.2.4. Абсцесс, флегмона области носа (regie nasi)

6.2.5. Абсцесс, флегмона области подбородка (regie mentalis)

6.3. Глубокие области переднего (срединного) отдела лица

6.3.1. Абсцесс, флегмона области глазницы (regie orbitalis)

6.3.2. Абсцесс полости носа (cavum nasi)

6.3.3. Абсцесс, флегмона полости рта (cavum oris) (твердое и мягкое нёбо, язык, надкостница челюстей)

Абсцесс, флегмона языка

Абсцесс подъязычной области (regie sublingualis)

6.3.4. Абсцесс челюстно-язычного желобка

6.3.5. Поднадкостничные абсцессы (периоститы) альвеолярного края челюстей

6.4. Поверхностные области бокового отдела лица

6.4.1. Абсцесс, флегмона скуловой области (regio zygomatica)

6.4.2. Абсцесс, флегмона щечной области (regie buccalis)

6.4.3. Абсцесс, флегмона околоушно-жевэтелыюй области (regjo parorideomasseterica)

Абсцесс, флегмона околоушной области (regio parotidis)

Абсцесс, флегмона подмышечного клетчаточного пространства жевательной области (regio submasseterica)

Абсцесс, флегмона позадичелюстной ямки (fossa retromandibularis)

Флегмона околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств

6.5. Глубокие области бокового отдела лица

6.5.1. Абсцесс, флегмона подвисочной области (ямки) (regio infratemporalis)н

6.5.2. Абсцесс, флегмона крыловидно-челюстного пространства (spatium pterygomandibulare)

6.5.3. Абсцесс, флегмона окологлоточного пространства (spatium peripharyngeum)

Абсцесс стенки глотки (pharynx)

Абсцесс, флегмона позадиглоточного клетчаточного пространства

Глава 7 Клиническая картина, методика операции вскрытия абсцессов, флегмон шеи

7.1. Абсцесс, флегмона надподъязычной части шеи

7.1.1. Абсцесс, флегмона подподбородочной области (regie submentalis)

7.1.2. Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)

7.1.3. Флегмона дна полости рта

7.2. Абсцесс, флегмона подподъязычной части шеи

7.2.1. Абсцесс, флегмона переднего отдела подподъязычной части шеи (regie сеrvicalis anterior)

Абсцесс, флегмона надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства (spatium interaponeuroticum suprasternale)

Абсцесс, флегмона предтрахеалыюго клетчаточного пространства (spatium pretracheale)

Абсцесс, флегмона сонного треугольника шеи (trigonum caroticum)

7.2.2. Абсцессы, флегмоны бокового отдела шеи (regio cervicalis lateralis) и области грудино-ключично-сссцевидной мышцы (regio sternocleidomastoidea)

Абсцесс, флегмона фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. Sternocleidomastoideus)

Абсцесс, флегмона клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи (spatium vasonervorum)

Абсцесс, флегмона верхней части бокового отдела шеи (trigonum omotrapezoideum)

Абсцесс, флегмона надключичного пространства (trigonum omoclaviculare)

7.2.3. Абсцесс, флегмона заднего отдела шеи (regie nuchae)

Абсцесс, флегмона поверхностных слоев заднего отдела шеи (подкожножировой клетчатки, клетчатки, заключенной между первой и второй фасциями шеи)

Абсцесс, флегмона подмышечной клетчатки заднего отдела шеи

Глава 8 Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)

8.1. Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

8.2. Методика операции дренирования заднего средостения у больных с флегмонами головы и шеи

Глава 9 Трахеостомия

9.1. Методика операции верхней трахеостомии

9.2. Методика операции нижней трахеостомии

9.3. Методика операции средней трахеостомии

Глава 10 Операция удаления зуба

Глава 8 Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода - в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее - в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:

Появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;

Ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи;

Появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.

2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.

3. Резко выраженная одышка в покое.

4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки - при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).

6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.

7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.

8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

8.1. Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит (рис. 102, А) часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалительного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка. В этих случаях для дренирования гнойно-воспалительного очага в переднем средостении применяют передне-боковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 102, Б, В).

3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).

4. Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы (рис. 102, Ж, З, И).

5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной (рис. 102, К).

7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение (рис. 102, Л).

После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование (рис. 102, M, H).

Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средостении может быть выполнено и через срединный или поперечный разрез над рукояткой грудины. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику осуществляется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения.

Тюменская Государственная Медицинская Академия

Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии.

МЕДИАСТИНИТЫ

Тюмень. 1999 г.

Методическое пособие разработано на кафедре госпитальной хирургии клиническим ординатором Полховской Т.В. под руководством заведующего кафедрой, доктора медицинских наук Махнева А.В., ориентировано на врачей хирургического и терапевтического профиля, а также студентов медицинских вузов. В данном пособии отражена классификация медиастинитов, рассмотрены вопросы патогенеза, клиники, диагностики, тактики и лечения этой категории пациентов. В заключение предложены для самостоятельного изучения наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения медиастинитов.

До настоящего времени в практике обучения студентов медицинских вузов уделялось недостаточное внимание изучению медиастинитов. Практика показала, что только в 15-20% случаев этот диагноз устанавливается при жизни, что связано с редкостью данной патологии, недостаточным освещением в литературе, недостаточно яркими проявлениями на фоне общей инфекции у тяжелобольных и ограниченными возможностями наблюдения из-за быстро прогрессирующего течения.

Утверждено на ЦКМС,

,1999 г.

председатель, профессор (Пантелеев С.М.)

Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.

Хирургическая анатомия средостения

Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким.

С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

Рис. 2. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).

1 аорта: 2 межреберные сосуды; 3-непарная вена; 4-клетчатка средостения; 5-правый блуждающий нерв: б-пищевод; 7- левый блуждающий нерв.

В передневерхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.

Этиология и патогенез.

Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме – это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или неустановленных очагов. Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возникающего контактным путем, играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием.)

Из других заболеваний можно указать на гнойные заболевания костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ребер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит грудного отдела позвоночника. Инфекция с гнойного очага непосредственно распространяется на клетчатку средостения.

Основную группу пациентов с метастатическими медиастинитами составляют больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей, остеомиелиты костей нижних конечностей, отморожения, сепсис, ранения нижних конечностей, костей таза, верхних конечностей.

Отмечены метастатические формы медиастинитов и при таких инфекционных заболеваниях как дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Первичные, а по патогенезу – травматические, медиастиниты возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в том числе огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, так как и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных ранениях пищевода развитию медиастинита способствует травматизация, некроз параэзофагеальной клетчатки, нарушение питания, вследствие повреждения сосудов и нервов.

В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, изъязвлений и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.

Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда.

В патогенезе острых медиастинитов по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинитов, вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.

При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и др.

Классификация медиастинитов

А.Я. Иванов (1959).

А) По этиологии и патогенезу:

I. Первичные или травматические:

1. при ранениях средостения без повреждения его органов;

2. при ранениях средостения с повреждением его органов;

3. при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

4. послеоперационные;

5. при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.

II. Вторичные

1. контактные;

2. метастатические с выясненным источником инфекции;

3. метастатические с невыясненным источником инфекции.

Б) По распространенности:

1. Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

2. Множественные и единичные абсцессы средостения;

3. Флегмоны средостения;

1) склонные к ограничению;

2) прогрессирующие.

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

1. Серозные;

2. Гнойные;

3. Гнилостные;

4. Анаэробные;

5. Гангренозные;

6. Туберкулезные.

Г) По локализации:

I. Передние

1) верхние, с расположением выше III межреберья;

2) нижние, книзу от III межреберья;

3) всего переднего отдела средостения.

II. Задние

1) верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

2) нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

3) всего заднего отдела средостения.

III. Тотальные

Д) По клиническому течению:

I. Острые медиастиниты

II. Хронические медиастиниты

1) первично хронические;

2) вторично хронические.

Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:

1. общие симптомы;

2. симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

3. симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;

4. рентгенологические признаки заболевания;

5. симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.

1.Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания значительны расстройства со стороны нервно-психической сферы больных: чаще – общее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.

Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих, начале четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует обычному для гнойной инфекции инкубационному периоду.

Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинитами.

Локализацию болей за грудиной, усиление ее при постукивании по грудине, при откидывании головы назад (А.А. Герке), при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунский) следует считать патогномоничной для передних медиастинитов.

Иррадиация болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление болей при глотании – все это характерно для локализации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинитам.

Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые расстройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинитах, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.

К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.

Определяемая в начале заболевания только рентгенологически, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так при передних медиастинитах крепитирующая припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних – над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.

В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом – появление пастозности на шее или в области грудной клетки.

Заканчивая описание общих симптомов, следует упомянуть еще о югулярном (появление глубокого втягивания в области яремной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А. Равич-Щербо.

2. Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах – пульс прогрессирующе падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается характер пульса.

Артериальное давление, как правило, падает. Особенно низких цифр достигает падение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.

Венозное давление, как правило, у таких больных повышается. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.

На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.

При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.

Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функции желудка.

При сдавлениях пограничного симпатического ствола инфильтратом можно наблюдать симптом Горнера, анизокарию и т.п.

Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой, при значительном сдавлении - появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.

При сдавлении пищевода возникают дисфагии. Смещения и сдавлениях трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахеобронхиальной непроходимости.

3. Физикальное исследование больных для распознавания острых медиастинитов дает чрезвычайно мало. Перкуссией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в области грудины или паравертебрально. Аускультативно прослушиваются только изменения со стороны сердечной деятельности.

4.Рентгенологическое исследование довольно легко разрешает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастенитов.

При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.

При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.

При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентируясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника.

При развитии флегмон средостения рентгенологическое исследование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопление гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средостения расширена незначительно.

При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

5.При наличии патологических изменений в стенках пищевода или трахеобронхиального дерева или при прорыве гнойников средостения в их просвет, ценнейшими диагностическими методами являются эзофагоскопия и бронхоскопия.

В последние годы, как для диагностики острых медиастинитов, так и для дифференциальной диагностики применяется компьютерная томография, а с помощью УЗИ можно диагностировать наличие жидкости в полости перикарда и плевры.

Из лабораторных исследований имеют значение изменения в крови. Характерными являются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.

При дифференциальной диагностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмонию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний - туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостенье, рак пищевода и корня легкого с распадом Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспалением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обследования больного- наличия влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага. Значительную услугу для распознавания пневмонии окажет и рентгенологическое исследование легких.

Труднее дифференцируются медиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением локализация выпота дает при перкуссии парастернальное или паравертебральное притупление, характерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса средостения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, продолговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупления определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините. Диагноз значительно облегчает рентгенологическое обследование.

В клинической картине экссудативного гнойного перикардита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные картине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение границ сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также изменения электрокардиограммы.

Из новообразований средостения, с которыми приходится дифференцировать, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при нагноении их. Медленный рост последних, цикличность в проявлении субъективных ощущений больных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу. И, наконец, совершенно нетруден дифференциальный диагноз между острым медиастинитом и натечным абсцессом при туберкулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и раком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе играют рентгенологические признаки названных заболеваний.

Лечение

В настоящее время большинство авторов придерживается активной хирургической тактики при гнойном очаге средостения у всех больных, независимо от формы клинического течения, т. к. известно, что смертность среди не оперированных составляет от 70 до 100% всех больных.

Рис. 3. Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах. а доступы при передних медиастинитах: 1 - шейная медиастинотомия, 2 - надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 - разрез по Маделунгу, 4- -чрездиафрагмальная медиастинотомия; б - хирур­гические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

Оперативных доступов к средостению предложено много. Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса:

2) шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхне гноверхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

3) внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову при некоторых ограниченных задних медиастинитах.(рис.5) сохранила актуальность,хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оперативная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают кнаружи париетальную плевру. Следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором.

4) нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах (рис,6). Брюшную полость вскрывают верхне- срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.

5) торакотомный чрезплевральный доступ по В. Д. Добросмыслову - при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней торакотомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным запахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покрыта фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной инии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку пол скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.

Рис. 7 Шейная медиастинотомия.

А - вскрытие гнойника: 1 щитовидная железа, 2 пищевод, 3 трахея; б чресшейное дренирование заднею средостения но Каншину.

Операцию заканчивают дренированием средостения. Основным методом, на протяжении многих лет, является метод дренирования при помощи марлевых тампонов, силиконовых трубок и перчаточной резины. В первые сутки послеоперационного периода марлевые салфетки формируют канал для последующего полноценного оттока гнойного содержимого. Удаление марлевых дренажей проводят на 5-7 сутки послеоперационного периода, так как к этому времени они утрачивают дренажную функцию и способствуют задержке гнойного экссудата. После их удаления дренирование осуществляется путем введения перчаточной резины.

В послеоперационном периоде наиболее благоприятные условия для дренирования средостения создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P.Lilienthal (1923), но не получил широкого распространения из-за технического несовершенства и недостаточной эвакуации гноя из клетчатки средостения.

Н.Н. Каншин и М.М. Абакумов разработали метод дренирования и проточного промывания с длительной аспирацией двухпросветными дренажами. Дренажные трубки выводятся вне хирургической раны, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования.

Более благоприятные условия для промывания полости получены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполняют раствором антисептика, а при наличии густого гноя - растворами протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, расходуя до 2-3 литров антисептика.

Медиастинит течет очень тяжело. В течение 3-5 суток после операции большое значение придают достаточному обезболиванию, с этой целью назначают наркотические и ненаркотические анальгетики до 4-6 раз в сутки.

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации, возмещения потерь жидкости, белков, электролитов.

Весьма важную роль играет не только парентеральное, но и энтеральное питание, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при медиастинитах, причиной которых послужили повреждения пищевода.

Каждому больному в послеоперационном периоде обязательно назначается антибактериальная терапия с подключением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэробную и аэробную флору: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, препараты метронидозолового ряда и др. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии.

Большое внимание уделяется мерам повышения общей неспецифической реактивности организма. В первые сутки послеоперационного периода проводят иммунозаместительную терапию, включающую в себя нативную плазму, лейкоцитарную массу, поливалентный иммуноглобулин, перфузат ксеноселезенки. Кроме того, с целью «протезирования» функции иммунокомпетентных органов применяются методы экстрокорпоральной детоксикации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция и т.д. При улучшении состояния пациента назначается иммуностимулирующая терапия согласно данным иммунограммы.

И, наконец, немаловажное значение уделяется проведению симптоматической терапии.

Но до настоящего времени летальность больных острым гнойным медиастинитом остается довольно высокой. Пути ее снижения - своевременное хирургическое вмешательство и проведение комплексного лечения в послеоперационном периоде.

Литература

1. В.П. Гостищев « Оперативная гнойная хирургия» М Медицина 1996год

2. А.Я. Иванов «Абсцессы и флегмоны средостения» Медицина 1959 год

3. Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов «Повреждения пищевода» Медицина 1981 год

4. И. А. Курилин, Л. П. Юрьев «Инородные тела пищевода» Киев «Здоровье» 1977 г.

5. Б.В. Петровский «Хирургия средостения» Медицина 1960 год

6. В.Н. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков «Руководство по гнойной хирургии» Медицина 1984 год

Медиастинит — воспалительный процесс в клетчатке средо­стения.

Историческая справка. Н. И. (середина XIX в.) выделил две фор­мы острого гнойного медиастинита: медиастинальный абсцесс и флегмону средостения. В. И. Разумовский (1899) для лечения ме­диастинита предложил использование шейной , И. И. Насилов (1888) — задней внеплевральной медиастинотомии, Б. С. Розанов (1942) - чрезбрюшинной медиастинотомии с сагит­тальной диафрагмотомией.

Развитие острого медиастинита могут провоцировать ранений грудной клетки, перфорация пищевода (повреждение инородным телом, при инстру­ментальном исследовании, спонтанный разрыв, перфорация ди­вертикула, термический или химический ожог пищевода, несо­стоятельность швов пищевода после , прободение опу­холи и т. д.); повреждение трахеи и бронхов (тупая травма, ятрогенные повреждения); операции на органах средостения; гемато­генное, лимфогенное (метастатическое) или контактное распро­странение инфекции на из других гнойных очагов, опухоли.

Классификация медиастинита

Острый медиастинит подразделяется:

• По этиологии: первичный (травматический), вторичный (метастический, контактный).
• Распространенности воспалительного процесса: ограни­ченный гнойный процесс (абсцесс средостения); диффузная ин­фильтрация (флегмона средостения)
• По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнилостный, анаэробный.По локализации: верхний, нижний, передний, средний, задний, тотальный.
• По форме клинического течения; молниеносный, острый, подострый. Молниеносная форма сопровождается гибелью больных в течение первых двух суток от начала заболевания. Она характеризуется тяжелой интоксикацией и скудными мест­ными симптомами воспаления. При острой форме выражены ме­стные признаки медиастинита, но общее состояние больных страдает в меньшей степени. Для подострой формы типично че­редование периодов ремиссий и обострения процесса. Такой ва­риант течения наблюдается у больных с маловирулентной ин­фекцией после проведения антибактериальной терапии.

Следует отметить, что в практических целях достаточно час­то используется подразделение острого медиастинита на острый гнойный и острый негнойный.

Клиническая картина

Наблюдающаяся клиническая картина при остром медиастините складывается из общих про­явлений тяжелой гнойной инфекции и местных признаков.

Общие проявления включают лихорадку гиперперитического типа с проливным потом, тахикардию, гипотонию, одышку, ги­перемию кожных покровов или их бледность с цианозом слизи­стых оболочек, сухость во рту; Нередко отмечаются нервно-психические расстройства: в начале заболевания — эйфория, возбуждение, сменяющееся на поздних стадиях медиастинита апа­тией и заторможенностью. У больных острым медиастинитом, развившимся вследствие инфицирования средостения во время операции, среди общих проявлений заболевания преобладают признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

К местным признакам медиастинита относятся: в груд­ной клетке, дисфагия, нарушение дыхания, изменение голоса.

Боль в грудной клетке является наиболее ранним симптомом медиастинита. Ее характер различен: от интенсивной до ною­щей. У лиц пожилого возраста и в случае опорожнения очагов воспаления в средостении в плевральную полость она может от­сутствовать. Для переднего медиастинита типично наличие боли в загрудинной области, ее усиление при поколачивании по гру­дине, запрокидывании головы назад (симптом Романова — Герке) Задний медиастинит сопровождается болью в грудной клет­ке, усиливающейся при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, ригидностью по ходу длинных мышц спины. У больных с локализацией воспалительного процесса в нижних отделах средостения боль определяется в эпигастрии. Нередко ей сопутствует напряжение мышц брюшной стенки. При перед­нем остром медиастините боль часто иррадиирует в верхние ко­нечности, при заднем — в верхние конечности и в межлопатную область. Характерно усиление боли при глотании и вдохе, что связано с вовлечением в процесс медиастинальной плевры (сим­птом Ридигера).

Дисфагия чаще наблюдается при ранении пищевода. Она мо­жет быть как в легкой форме, так и в виде полной непроходимо­сти пищевода.

Нарушение дыхания в виде удушья, одышки, сухого лающего кашля связано со сдавленней воспалительным инфильтратом трахеи и бронхов.

Изменение голоса вплоть до афонии обусловлено вовлечением в процесс возвратных нервов. Появление синдрома Горнера (птоз, миоз, энофталъм) свидетельствует о поражении симпатического нервного ствола, а длительной икоты — диафрагмального нерва

Нередко на уровне повреждения на шее со стороны межреберий над яремной вырезкой появляются опухоль, гиперемия кож­ных покровов, а при перфорации пищевода, дыхательных путей — эмфизема (крепитация). Определяется западение областей, соот­ветствующих верхней апертуре (симптом Равича — Щербо). У ряда больных отмечаются , шум в ушах, цианоз лица и шеи, усиление рисунка подкожных вен верхней половины туловища (синдром верхней апертуры).

Течение острого медиастинита в большинстве наблюдений неблагоприятное. Воспалительный процесс характеризуется тен­денцией к распространению, прежде всего на плевральную по­лость и перикард. При молниеносной форме острого гнойного медиастинита летальный исход может наступить уже в первые- вторые сутки от начала заболевания.

Диагностика медиастинита

В постановке диагноза острого медиастинита помимо результатов физикального обследования использу­ются данные анамнеза. С их помощью уточняется комплекс не­обходимых методов инструментальной диагностики: обзорная рентгенография грудной клетки, эзофагоскопия(графия), брон­хоскопия, плевральной полости, перикарда, КТ, МРТ.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки признаками острого воспалительного процесса в клетчатке средостения яв­ляются: воздух в средостении (эмфизема средостения); затемне­ние с расширением тени средостения, неравномерность его кон­туров, в ряде случаев с горизонтальным уровнем, смещение тени трахеи, пищевода (в зависимости от локализации воспаления); одно- или двусторонний плеврит (пиопневмоторакс); экссудативный перикардит. Вместе с тем при медиастините, развившем­ся вследствие контактного или метастатического проникновения инфекции, эмфизема средостения может отсутствовать. Анало­гично у лиц с молниеносной формой заболевания часто отмеча­ется стертость рентгенологической картины.

Повреждение пищевода, локализация перфорационного от­верстия уточняются во время эзофагоскопии, рентгеноконтраст­ного исследования пищевода, а дыхательных путей — при брон­хоскопии. Выпот в плевральной полости, в перикарде позволяет обнаружить их УЗИ.

На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах у больных острым медиастинитом находят повышение плотности жировой ткани средостения, исчезновение четкости контуров его органов, неоднородность структуры жировой ткани с наличием единичных или множественных очагов пониженной плотности. Иногда в плевральной полости или полости перикарда выявляет­ся жидкость. Абсцесс средостения имеет вид образования непра­вильной формы, повышенной плотности с нечетким наружным контуром. Нередко в его полости находится газ.

Лечение

При ограниченном негнойном метастатическом или контактном воспалении клетчатки средостения, не сопрово­ждающемся тяжелым состоянием больных, допустимо проведе­ние комплексного консервативного лечения. Помимо традици­онных методов борьбы с инфекцией оно включает экстракорпо­ральную детоксикацию, гипербарическую оксигенацию, внутри- артериальное и эндолимфатическое введение . Во всех остальных ситуациях, особенно при остром гнойной медиа­стините и медиастините, развившемся вследствие травмы пищевода показана операция. Она заключается в выполнении трансплевральной медиастинотомии с санацией средостения, а в слу­чае необходимости - плевральной полости и полости перикарда. При небольших сроках заболевания (12-24 ч): а) дефекты в стенке бронхов ушиваются, средостение и плевральная полость дренируются; б) дефекты в стенке пищевода также ушиваются; дополнительно накладывается гастростома или выполняется назогастральное (реже формируется эзофагостома); средостение и плевральная полость дренируются. В более позд­ние сроки ушивание отверстий не производится.

В хирургии медиастинита, развившегося после операции на сердце, наряду с дренированием средостения применяется медиастинопластика лоскутом из большого сальника или на сосу­дистой ножке (транспозиция сальника). Если во время операции удалить некротические ткани не представляется возможным, оментопластика переносится на более поздние сроки.

Для дренирования средостения у больных с верхним медиастинитом, распространяющимся до уровня IV грудного позвон­ка, используется шейная медиастинотомия по Шеболдаеву — Ра­зумовскому или Тигелю. При нижнем заднем медиастините про­изводится задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову. В случае локализации абсцессов в нижнем отделе средостения применяется чрезбрюшинная трансдиафрагмальная медиастино­томия по Савиных — Розанову. Дренирование средостения может осуществляться и эндоскопичски: с помощью или через перфорационное отверстие в пищеводе в ходе фиброэзофагоскопии (по Каншину).

Лечение ограниченных абсцессов средостения осуществляет­ся или методом трансторакальной пункции абсцесса с после­дующим закрытым промыванием остаточной полости, или путем вскрытия абсцесса и его ведения открытым способом.

В послеоперационном периоде проводится комплексное кон­сервативное лечение. Летальность при остром гнойном медиа­стините остается высокой и нередко достигает 40 — 70%.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Одонтогенный медиастинит

Одним из тяжелых осложнений острой одонтогенной инфекции челюстно-лицевой области является распространение инфекции в средостение с развитием медиастинита. Клиника, диагностика и лечение одонтогенных медиастинитов изучены недостаточно, в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные работы исследовательского характера.

В основных хирургических руководствах и в учебниках по хирургической стоматологии клинике медиастинитов отводится довольно скромное место. Этому вопросу мало внимания уделяется и при подготовке врачей-стоматологов, следствием чего является недостаточная осведомленность практических врачей об этом тяжелом осложнении гнойных воспалительных процессов. Между тем одонтогенные медиастиниты при острой одонтогенной инфекции встречаются не так редко.

Приводимые ниже данные основаны на материале лечения 60 больных с контактным одонтогенным медиастинитом, которые находились на лечении в клиниках хирургической стоматологии Воронежского (38 человек) и Волгоградского медицинского институтов (12 человек), а также ЦОЛИУВ (10 человек).

Анатомической предпосылкой возникновения контактного одонтогенного переднего медиастинита, как уже было отмечено, является сообщение окологлоточного пространства (задний отдел) по ходу сосудисто-нервного пучка шеи с передним средостением. Это наиболее частый путь распространения гноя при контактных медиастинитах. Инфицирование заднего отдела окологлоточного пространства происходит из переднего его отдела по ходу сосудов и нервов, прободающих диафрагму Жонеска.

Второй путь распространения гноя на шею, а затем в переднее средостение осуществляется при разлитой флегмоне дна полости рта и корня языка, когда вследствие прорыва внутреннего листка собственной фасции шеи гнойный экссудат преодолевает барьер в области подъязычной кости и попадает в околотрахеальную клетчатку шеи между париетальным и висцеральным листками IV фасции. По щели между трахеей и фасциальным футляром сосудисто-нервного пучка шеи гной спускается вниз также в переднее средостение.

Задний медиастинит при одонтогенных флегмонах возникает очень редко. Анатомической предпосылкой для распространения гноя в заднее средостение является сообщение его с предпозвоночным клетчаточным пространством, в которое гной может распространиться из перитонзиллярного абсцесса.

Вторая возможность инфицирования заднего отдела средостения возникает при флегмоне околотрахеальной клетчатки шеи, которая при тяжелом течении иногда сопровождается обширным некрозом тканей, в том числе и фасций, за счет чего гной, прорвав висцеральный листок IV фасции шеи, распространяется на околопищеводную клетчатку и по ней спускается в заднее средостение.

Одонтогенные контактные медиастиниты характеризуются не только тяжестью клинического течения, но и обилием разнообразных симптомов в связи с анатомо-физиологическими особенностями средостения. Заболевание начинается со значительного ухудшения общего состояния больного. Довольно характерным для данной патологии является вынужденное положение больных в постели сидя с опущенной головой. Отмечается ареактивность, сонливость, затемнение сознания, бред, реже бывает возбужденное состояние с проявлением агрессивных тенденций: больные пытаются встать с постели, бежать из палаты, вступать в разговоры с невидимым противником, прибегая к защите и нападению. У некоторых больных наблюдается состояние эйфории, излишней веселости, которая является плохим прогностическим признаком, так как возникает в терминальной стадии заболевания. Эйфория может перейти в бессознательное состояние, которое заканчивается смертью. Температура тела у больных контактными одонтогенными медиастинитами повышается до 39-40°С и держится в этих пределах с колебаниями в 1-2°.

Пульс достигает 140-150 в минуту, аритмичен, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление может быть несколько снижено, в большинстве же случаев оно бывает нормальным с учетом возраста больного и сопутствующих заболеваний.

Характерным симптомом является появление резкой одышки, число дыхательных движений достигает 45- 50 в минуту. Дыхание поверхностное, вдох значительно укорочен, выдох в 2-3 раза удлинен. Н. Г. Попов объясняет это как явлениями интоксикации, так и прямым раздражением нервных сплетений средостения воспалительным процессом клетчатки средостения.

Не менее важным признаком является возникновение загрудинных болей. Глотание затрудняется и позже становится совершенно невозможным. Больные с трудом принимают жидкую пищу, некоторые из них не в состоянии проглотить даже слюну, и она в большом количестве, до 1 1/2 л в сутки, выделяется из полости рта.

Характерным симптомом одонтогенного медиастинита является постоянное покашливание, что причиняет страдания из-за усиления загрудинных болей. Указанный симптом покашливания или поперхивания наблюдается у всех больных с одонтогенными медиастинитами, что объясняется отеком мягкого неба, язычка и постоянным раздражением корня языка при первичной локализации воспалительного процесса в клетчатке дна полости рта и окологлоточного пространства. Появляется положительный симптом Герке (усиление загрудинных болей при запрокидывании головы), а также симптом Иванова (усиление загрудинных болей при поглаживании или оттягивании кверху сосудисто-нервного пучка шеи). Однако оба этих симптома не всегда удается определить, в связи с тем что у больных имеется одновременное поражение клетчатки шеи и в этих условиях движения головы и даже легкое надавливание на сосудисто-нервные пучки шеи сами по себе болезненны. В более позднем периоде может появиться симптом Равич-Щербо (втягивание кожных покровов в области яремной впадины при вдохе).

Иногда отмечается положительный диафрагмальный симптом (болезненность в подреберье с некоторым напряжением мышц брюшной стенки).

У 27 из 38 больных с контактными одонтогенными медиастинитами Н. Г. Попов выявил новый симптом, который назвал компрессионным. Он заключается в усилении загрудинных болей с появлением кашлевого рефлекса при поколачивании области пяточных костей при вытянутых нижних конечностях в лежачем положении больного. Этот симптом особенно ценен и важен при одонтогенных медиастинитах, так как точки приложения силы находятся вдали от воспалительного процесса челюстно-лицевой области и шеи.

Грудина и ребра при одонтогенном медиастините, как и при медиастинатах другой этиологии, становятся болезненными. Кожные покровы лица, шеи, грудной клетки цианотичны, пастозны, с характерным мраморным оттенком в результате чередования анемичных и гиперемированных участков. Иногда определяется крепитация газа в подкожной клетчатке шеи и грудной клетки; физикальные, рентгенологические и электрокардиографические данные при одонтогенных медиастинитах крайне скудны а не всегда патогномоничны, появляются в более поздних стадиях, но при комплексном обследовании больных они помогают в уточнении диагноза (расширение границ тупости в области грудины, наличие выпота в полостях плевры и перикарда, появление теней в области средостения, нарушение функции миокарда и т.д.).

Описанная клиническая картина медиастинита встречается далеко не всегда. Нередко на практике переход окологлоточной одонтогенной флегмоны во флегмону шеи, а затем распространение гноя в средостение происходят почти бессимптомно или с малыми симптомами, уловить которые можно только при очень тщательном расспросе больного об изменениях в субъективных ощущениях, которые произошли за прошедшие сутки, и при внимательном обследовании надключичной и надгрудинной областей.

В связи с указанными трудностями в диагностике контактного одонтогенного медиастинита, особенно при аре-активном течении воспаления, наиболее достоверные данные о состоянии средостения можно получить при рентгенологическом обследовании непременно в 3 проекциях (переднезадняя, боковая и косая). При отсутствии улучшения общего состояния больного рентгенографическое обследование средостения необходимо повторять через каждые 2-3 сут.

Контактные одонтогенные медиастиниты могут иметь следующие патологоанатемические формы: серозные, гнойные, гнойно-некротические, гнилостно-гнойные, гнилостно-некротические и гнилостные. У большинства больных медиастинит протекает остро, только в единичных случаях наблюдается подострая форма.

По клиническому течению можно различать следующие стадии развития медиастинитов: компенсаторную, субкомпенсаторную, декомпенсаторную, иногда могут быть медиастиниты с молниеносным течением. Компенсированный период характеризуется общим тяжелым состоянием и локальными симптомами без выраженных нарушений со стороны жизненно важных органов. В субкомпенсированном периоде появляются симптомы нарушения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой деятельности, органов выделения. Декомпенсированный период характеризуется резко выраженными нарушениями функции жизненно важных органов, резчайшей интоксикацией организма. При этом общие симптомы начинают превалировать над местными и больные впадают в коматозное или агональное состояние, из которого их часто не удается вывести.

При лечении гнойных медиастинитов большинство авторов считают необходимым активное хирургическое вмешательство. По сборной статистике А. Я. Иванова, из 462 оперированных больных выздоровело 63,8%, умерло 36,2% больных. В то же время из 178 неоперированных и леченных консервативно больных выздоровело только 39,3%, а умерло 60,7% больных. По данным С. Е. Brown, среди неоперированных при медиастинитах смертельные исходы наблюдались в 70% случаев, среди оперированных- в 30%· Как видно, преимущества хирургического лечения при медиастинитах неоспоримы. При контактных одонтогенных медиастинитах, которые всегда являются осложнением флегмон челюстно-лицевой области и шеи, ни о каких консервативных методах лечения не может быть и речи.

Для правильного, анатомически обоснованного выбора метода хирургических вмешательств, а также для понимания возможных путей распространения инфекции важное значение приобретает знание топографоанатомических особенностей челюстно-лицевой области, шеи, средостения, фасций и клетчаточных пространств этих областей и их связей между собой. Эти вопросы предопределяют характер и объем оперативных вмешательств на различных этапах развития воспалительного процесса в соответствующих анатомических областях. Важное значение имеет и специальная подготовка хирурга, оперирующего в трудных, с точки зрения топографоанатомического строения, областях, на тканях, резко измененных воспалительным процессом.

Основным методом предупреждения одонтогенных медиастинитов является своевременное и правильное вскрытие гнойников клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи, особенно таких, как окологлоточное.

Не менее важными профилактическими мероприятиями являются выбор правильного метода вскрытия гнойника шеи (разрез должен соответствовать нижнему уровню его полости) и ликвидация всех возможных затеков экссудата, особенно таких, которые по узким клетчаточным «щелям» почти бессимптомно довольно быстро распространяются вниз в сторону средостения.

При всех гнойных процессах челюстно-лицевой области и шеи необходимо прибегать к ранним хирургическим вмешательствам с достаточно широкими разрезами, так как в зависимости от целого ряда условий воспалительный процесс из области зубочелюстной системы может настолько быстро распространиться в средостение, что промедление с операцией на 12-18 ч может привести к медиастиниту.

При хирургическом лечении контактных одонтогенных медиастинитов в основном применяют срединную и боковую шейную медиастинотомию по Разумовскому в различных ее модификациях в каждом конкретном случае. Доступ к средостению осуществляется через разрез в яремной впадине или, чаще, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с обнажением трахеи. При этом доступе после рассечения передневнутренней стенки влагалища кивательной мышцы сосудисто-нервный пучок отводится кнаружи, а щитовидная железа и соответствующие мышцы - кнутри. По боковой и передней поверхности трахеи проникают в клетчатку переднего средостения, а по стенкам пищевода - в клетчатку заднего средостения. Клетчатку соответствующего отдела средостения дренируют.

Шейная медиастинотомия во всех случаях производится совместно с широким вскрытием первичного гнойника челюстно-лицевой области, а по показаниям и шеи. При явлениях отека и сдавления гортани производят трахеотомию. Эта операция весьма важная и должна занять должное место в комплексном лечении контактных одонтогенных медиастинитов, так как при этом заболевании весьма часто наблюдаются явления стенотической асфиксии, остановки дыхания, вызываемые не всегда распознаваемыми причинами. Положение больного после операции - с несколько приподнятым ножным концом кровати в течение 7-10 дней. Средостение постоянно орошают антибиотиками с отсасыванием содержимого шприцем или электроотсосом.

Шейная медиастинотомия, несмотря на недостаточно удовлетворительные условия дренирования средостения, имеет большое число сторонников. Указанная операция наименее травматична, сравнительно несложна и доступна широкому кругу хирургов, при контактных одонтогенных медиастинитах бывает достаточно эффективной.

При разлитых одонтогенных воспалительных процессах тканей дна полости рта и шеи целесообразно производить профилактическое вскрытие соответствующего шейного клетчаточного пространства, так как этим мероприятием удается «обогнать инфекцию» и предупредить ее распространение в средостение. Активное хирургическое вмешательство и интенсивное терапевтическое лечение позволяют снизить количество смертельных исходов при контактных одонтогенных медиастинитах.

Исходом медиастинитов может быть выздоровление с ограничением функций некоторых органов, в редких случаях - переход в подострую форму. Летальность при этом заболевании остается еще высокой. Причины летальных исходов чаще всего бывают следующие: позднее поступление больных в клинику, молниеносная форма течения, особенно у гиперстеников с коротной шеей, недостаточная хирургическая активность и длительное безрезультативное консервативное лечение.

У выздоровевших больных с контактным одонтогенным медиастинитом стойких изменений со стороны внутренних органов обычно не наблюдается. Лишь в единичных случаях послеоперационные рубцы ограничивают свободные движения шеи, что устраняется комплексным физиотерапевтическим лечением и лечебно-гимнастическими мероприятиями.