Лимфогранулематоз какой метод позволит уточнить диагноз. Лимфогранулематоз (ходжкинская лимфома, ЛГМ, болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина). Лимфома Ходжкина. Отличие от других лимфом

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) — это злокачественная опухоль лимфоидной ткани.

Лимфогранулематоз часто встречается в детском возрасте, а также имеет пики заболеваемости в 20 и 50 лет. При микроскопическом исследовании пораженных тканей находят гранулемы, содержащие клетки Березовского-Штернберга-Рида (на рисунке).

Стадии заболевания:

• I стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области или в одном органе за пределами лимфатических узлов.
• II стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы.
• III стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы.
• IV стадия — диффузное поражение различных внутренних органов.

Клиническая картина

• заметное на ощупь или зрительно увеличение лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху; лимфоузлы при этом безболезненные, плотные, подвижные;
• затруднение дыхания или кашель вследствие давления на легкие и бронхи увеличенных внутригрудных лимфатических узлов (может быть первым симптомом заболевания);
• повышение температуры тела;
• снижение массы тела;
• потливость;
• общая слабость.

Диагностика лимфогранулематоза

• Общий и биохимический анализы крови.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ органов брюшной полости.
• Стернальная пункция, трепанобиопсия.
• Биопсия лимфатического узла.
• При необходимости компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Лечение лимфогранулематоза

Выбор тактики лечения пациента зависит от стадии заболевания.

• I-II стадия — лучевая терапия.
• III стадия — лучевая терапия + химиотерапия.
• IV стадия — системная химиотерапия.

При неблагоприятном течении лимфогранулематоза эффективным методом лечения является высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией костного мозга.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Адриамицин (противоопухолевый антибиотик). Режим дозирования: в/в струйно или капельно, из расчета 25 мг/м 2 в 1-й и 15-й дни.
• Блеомицин (противоопухолевый антибиотик). Режим дозирования: в/в струйно или капельно, из расчета 10 мг/м 2 в 1-й и 15-й дни.
• Винбластин (противоопухолевое, цитостатическое средство). Режим дозирования: в/в струйно или капельно, из расчета 6 мг/м 2 в 1-й и 15-й дни.
• (противоопухолевое, цитостатическое, иммунодепрессивное средство). Режим дозирования: в/в струйно или капельно, из расчета 375 мг/м 2 в 1-й и 15-й дни.

• Консультация гематолога.
• Общий анализ крови.
• Стернальная пункция.
• Пункция лимфатического узла.

Злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Общие сведения

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии .

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ .

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

• лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
• нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
• смешанно-клеточную
• лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные , надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ . Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Среди экстранодальных локализаций при лимфогранулематозе наиболее часто (в 25% случаев) встречается поражение легких. Лимфогранулематоз легких протекает по типу пневмонии (иногда с образованием каверн в легочной ткани), а при вовлечении плевры сопровождается развитием экссудативного плеврита .

При костной форме лимфогранулематоза чаще поражаются позвоночник, ребра, грудина, кости таза; значительно реже – кости черепа и трубчатые кости. В этих случаях отмечаются вертебралгии и оссалгии, может происходить деструкция тел позвонков; рентгенологические изменения обычно развиваются спустя несколько месяцев. Опухолевая инфильтрация костного мозга приводит к развитию анемии, лейко- и тромбоцитопении .

Лимфогранулематоз ЖКТ протекает с инвазией мышечного слоя кишечника, изъязвлениями слизистой, кишечными кровотечениями . Возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки и перитонита . Признаками поражения печени при болезни Ходжкина служат гепатомегалия , повышение активности щелочной фосфатазы. При поражении спинного мозга в течение нескольких дней или недель может развиться поперечный паралич. В терминальной стадии лимфогранулематоза генерализованное поражение может затрагивать кожу, глаза, миндалины, щитовидную железу, молочные железы, сердце, яички, яичники, матку и др. органы.

Диагностика лимфогранулематоза

Увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки наряду с клинической симптоматикой (фебрильной лихорадкой, потливостью, потерей массы тела) всегда вызывает онкологические опасения. В случае с болезнью Ходжкина методы инструментальной визуализации играют вспомогательную роль.

Достоверная верификация, правильное стадирование и адекватный выбор метода лечения лимфогранулематоза возможны только после проведения морфологической диагностики. С целью забора диагностического материала показано проведение биопсии периферических лимфоузлов , диагностической торакоскопии , лапароскопии , лапаротомии со спленэктомией. Критерием подтверждения лимфогранулематоза служит обнаружение в исследуемом биоптате гигантских клеток Березовского-Штернберга. Выявление клеток Ходжкина позволяет только предположить соответствующий диагноз, но не может служить основанием для назначения специального лечения.

В системе лабораторной диагностики лимфогранулематоза обязательно исследуются общий анализ крови, биохимические показатели крови, позволяющие оценить функцию печени (щелочная фосфата, трансаминазы). При подозрении на заинтересованность костного мозга выполняется стернальная пункция или трепанобиопсия . При различных клинических формах, а также для определения стадии лимфогранулематоза требуется проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости , КТ, УЗИ брюшной полости и забрюшинной клетчатки, КТ средостения, лимфосцинтиграфии , сцинтиграфии скелета и др.

В дифференциально-диагностическом плане требуется разграничение лимфогранулематоза и лимфаденитов различной этиологии (при туберкулезе , токсоплазмозе , актиномикозе , бруцеллезе , инфекционном мононуклеозе, ангине , спленэктомия . При лимфогранулематозе проводится субтотальное или тотальное облучение лимфоузлов (шейных, аксиллярных, над- и подключичных, внутригрудных, мезентериальных, забрюшинных, паховых), захватывающее как группы пораженных, так и неизмененных лимфатических узлов (последних – в профилактических целях).

Больным с IIВ и IIIА стадиями назначается комбинированная химиолучевая терапия: сначала вводная полихимиотерапия с облучением только увеличенных лимфоузлов (по минимальной программе), затем – облучение всех остальных лимфоузлов (по максимальной программе) и поддерживающая полихимиотерапия в течение последующих 2-3 лет.

При диссеминированных IIIВ и IV стадиях лимфогранулематоза для индукции ремиссии используется цикловая полихимиотерапия, а на этапе поддержания ремиссии - циклы медикаментозной терапии или радикального облучения. Полихимиотерапия при лимфогранулематозе выполняется по специально разработанным в онкологии схемам (МОРР, СОРР, СУРР, СVPP, ДОРР и др.).

Результатами проводимой терапии могут служить:

• полная ремиссия (исчезновение и отсутствие субъективных и объективных признаков лимфогранулематоза в течение 1 месяца)
• частичная ремиссия (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов более чем на 50% в течение 1 месяца)
• клиническое улучшение (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов менее чем на 50% в течение 1 месяца)
• отсутствие динамики (сохранение или прогрессирование признаков лимфогранулематоза).

Прогноз при лимфогранулематозе

Для I и II стадий лимфогранулематоза безрецидивная 5-летняя выживаемость после лечения составляет 90%; при IIIA стадии – 80%, при IIIВ – 60%, а при IV – менее 45%. Неблагоприятными прогностическими признаками являются острое развитие лимфогранулематоза; массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре; расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки; одновременное поражение 3-х и более групп лимфатических узлов, селезенки; гистологический вариант лимфоидное истощение и др.

Рецидивы лимфогранулематоза могут возникать при нарушении режима поддерживающей терапии, провоцироваться физическими нагрузками, беременностью. Пациенты с болезнью Ходжкина должны наблюдаться у гематолога или онколога . Доклинические стадии лимфогранулематоза в ряде случаев могут быть выявлены при проведении профилактической

Лимфогранулематоз - одна из наиболее частых форм злокачественной лимфомы, в основе которой лежит гиперпластически продуктивное поражение ретикулярной ткани, главным образом в лимфатических узлах.

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени остается невыясненной. По этому поводу существует 3 теории: инфекционного происхождения, вирусная и опухолевая.
Об инфекционно-воспалительной природе его свидетельствуют четко очерченная клиническая картина (волнообразность температурной реакции, профузные поты, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ), системный характер поражения ретикулоэндотелиальной ткани и, наконец, образование типичных гранулем по аналогии с туберкулезом , сифилисом и другими заболеваниями. Вместе с тем против инфекционной теории выдвигают такие принципиальные возражения, как отсутствие указаний на заразительность лимфогранулематоза , неэффективность противовоспалительной терапии и разногласие во взглядах на природу возбудителя заболевания.
После работ G. Sternberg (1932), нашедшего сходство гистологической структуры лимфогранулематозной ткани с туберкулезной гранулемой, утвердилось мнение о туберкулезной этиологии заболевания. Этому способствовало также частое сочетание лимфогранулематоза и туберкулеза (примерно у 15- 20% больных). Однако причастность лимфогранулематоза к туберкулезной инфекции была отвергнута экспериментальными исследованиями 3. В. Манкина (1938).
Возбудителями лимфогранулематоза считали также и многие другие микроорганизмы (псевдодифтерийную палочку, стрептококки , стафилококки, пневмококки , грибы , дизентерийную инфекцию и т. д.). Сам факт множественности микрофлоры свидетельствует о случайности находок, что объясняется снижением защитных сил организма - анергией, наблюдаемой уже в самом начале заболевания и связанной, по-видимому, с нарушением фагоцитирующей функции ретикулоэндотелиальной системы.
В последнее время появились работы, в которых лимфогранулематоз рассматривается как заболевание вирусной этиологии. Однако попытка найти специфический вирус методом тканевых культур и другими вирусологическими исследованиями оказались безрезультатными.

В отношении патогенеза лимфогранулематоза большинство авторов в настоящее время придерживаются опухолевой теории, в подтверждение которой выдвигают такие доводы, как инфильтрирующий рост лимфогранулематозной ткани, наличие переходных форм между лимфогранулематозом и лимфо(ретикуло)саркомой, опухолевая природа которой не подлежит сомнению, и, наконец, характер обменных процессов, свойственных злокачественным новообразованиям (высокое содержание рибонуклеиновой кислоты и кислой фосфатазы в клетках Березовского - Штернберга).
По вопросу распространения патологического процесса существуют 2 точки зрения. Согласно одной из них лимфогранулематоз характеризуется системным поражением лимфатической ткани. Но в последние годы преобладает концепция об уницентрическом происхождении лимфогранулематоза с метастатическим путем его распространения.

Патоморфология . Издавна укоренилось мнение о существовании 3 стадий лимфогранулематоза: гиперпластической, гранулематозной и стадии рубцевания - склеротической. Для первой стадии считалось характерной гиперплазия лимфоидноретикулярной ткани. Во второй стадии отмечалось развитие грануляционной ткани, уменьшение лимфаденоидной ткани и «стирание» общей структуры лимфатического узла. Грануляционная ткань представлялась полиморфноклеточной, содержащей нейтрофилы, лимфоциты , плазматические клетки, эозинофилы и макрофаги, часть из которых гигантских размеров, часто с множественными и разнообразными по форме ядрами (клетки Березовского - Штернберга). Наконец, в третьей стадии наблюдалось рубцевание и сморщивание гранулемы с развитием соединительной ткани.

Морфологический диагноз считался доказательным лишь при наличии клеток Березовского-Штернберга. В первой и третьей стадиях патологические изменения были неспецифичны. Согласно существовавшему представлению речь шла не столько о морфологических типах лимфогранулематоза, сколько о разных фазах патологического процесса.
В настоящее время общепризнанной считается гистологическая классификация, предложенная в 1966 г. американскими патологоанатомами (R. J. Lukes и соавт.), согласно которой выделяют 4 варианта лимфогранулематоза:
лимфоидно-гистиоцитарный , характеризующийся пролиферацией лимфоцитов и частично гистиоцитов;
склеро-нодуллярный , характеризующийся развитием фиброзных тяжей, разделяющих ткань лимфоузла на отдельные участки, в которых встречаются немногочисленные клетки Березовского- Штернберга;
смешанный , представленный клеточным полиморфизмом (с наличием клеток Березовского - Штернберга) в сочетании с выраженным фиброзом;
ретикулярный вариант с преобладанием атипичных ретикулярных клеток, в том числе Березовского - Штернберга.

Как утверждают авторы, первые два гистологических варианта сопутствуют начальным стадиям лимфогранулематоза с благоприятным его течением, тогда как два других (с так называемым лимфоидным истощением) наблюдаются во второй- третьей стадиях заболевания, свидетельствуя о неблагоприятном его течении. Однако вряд ли с этим можно согласиться, так как склонность к прогрессии, характер течения и исхода лимфогранулематоза определяются не только гистологическим его типом, но также реактивностью самого организма, эффективностью применяемой терапии и присоединением осложнений. И все же данная классификация способствует оценке распространенности процесса, выбору адекватной терапии и до некоторой степени суждению о прогнозе заболевания.

Клиника . Лимфогранулематоз встречается в различных возрастных группах, у мужчин вдвое чаще, чем у женщин. Одним из наиболее ранних и частых его симптомов является увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных, наблюдаемых примерно в 50-75% всех случаев. Пораженные узлы вначале эластической консистенции, безболезненны на ощупь, не спаяны с окружающими тканями, как правило, не нагнаиваются. На более поздних этапах они становятся множественными, различной величины и плотности, в зависимости от давности поражения (чем старее узел, тем больше в нем рубцовой ткани). Вследствие перехода процесса на капсулу лимфоузлы спаиваются в массивные конгломераты.

Обычно локализованная форма представляет только определенный этап развития заболевания, которое рано или поздно принимает генерализованный характер с вовлечением новых лимфатических узлов, селезенки и других органов. Лишь в редких случаях наблюдаются изолированные формы с длительным многолетним течением. В 10% случаев наблюдается первично множественное поражение периферических лимфатических узлов.
В связи с генерализацией лимфогранулематозного процесса в клинической картине появляются симптомы постепенно нарастающей интоксикации. К ним относятся лихорадка, общая слабость , потливость, кожный зуд, исхудание, иногда боли в костях и суставах. Одновременно отмечается прогрессирующее увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени. Примерно у 1/3 больных заболевание возникает с общих симптомов.
Ф. В. Курдыбайло (1961) выделяет 4 варианта начала заболевания: 1) локальное увеличение лимфатических узлов с последующим повышением температуры и появлении других общих признаков; 2) одновременное развитие интоксикации и увеличение лимфатических узлов; 3) лихорадка, предшествующая появлению увеличенных лимфоузлов (что свойственно в большей степени висцеральным формам); 4) генерализованное увеличение лимфатических узлов с самого начала заболевания. Возможен и 5-й вариант, когда заболевание возникает первично с изменения других органов (легких, желудочно-кишечного тракта, костей).
Наиболее постоянный признак лимфогранулематоза - лихорадка. Температура чаще всего имеет волнообразный характер со снижением до нормы в периоды ремиссии. Только при позднем процессе она остается непрерывно высокой. Ознобы наблюдаются редко, наоборот, сильные ознобы скорее свидетельствуют об отсутствии лимфогранулематоза. Нередко больные жалуются на общую слабость и потливость, которая особенно ярко выражена в развернутом периоде болезни (ночные проливные поты). Необязательным симптомом является кожный зуд, наблюдаемый примерно в 1/3 случаев, часто исчезающий в период ремиссий и вновь возобновляющийся при очередном обострении заболевания. Наличие общих симптомов должно наводить на мысль о возможности скрытой локализации лимфогранулематозного процесса, недоступной выявлению обычными общепринятыми методами исследования.

Второе место по частоте поражения после лимфатических узлов занимает селезенка. На разрезе она имеет характерный вид: на фоне темно-красной пульпы разбросаны серовато-желтые очаги грануляционной ткани различной величины (в связи с этим она получила специальное название - «порфирная селезенка»), При пальпации селезенка гладкая, плотной консистенции и иногда болезненная, что объясняется растяжением капсулы вследствие быстрого увеличения органа при обострении заболевания.

Поражение легких и плевры связано обычно с распространением лимфогранулематозного процесса с лимфатических узлов средостения и корней легких. В исключительных случаях наблюдается изолированное поражение легких в виде ограниченных опухолевых образований или диссеминированных очагов, локализующихся преимущественно в средних и нижних отделах, вблизи корней легких и нередко симулирующих диссеминированный туберкулез или карциноматоз легких. Легочному лимфогранулематозу обычно присущи такие симптомы, как кашель, одышка , боли в грудной клетке, иногда кровохарканье, что, однако, не патогномонично только для лимфогранулематоза.
Поражение желудочно-кишечного тракта чаще всего вторичное, обусловленное изменением мезентериальных лимфоузлов и непосредственным прорастанием лимфогранулематозной ткани различных отделов пищеварительного тракта (в большинстве случаев тонкой кишки и желудка). Однако не исключена возможность первичного развития лимфогранулемы в подсли- зистом слое, богатом лимфоидными элементами.
Основными клиническими симптомами лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта являются диспепсические явления, боли в животе, метеоризм, похудание больных, а осложнениями его - перфорация лимфогранулематозной язвы или пенетрация ее в соседние органы, кровотечение, кишечная непроходимость.
Ведущее значение в диагностике лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта принадлежит рентгенологическому исследованию. Рентгенологически различают 4 формы изменений: инфильтративную (наиболее часто), язвенную, полиповидную и смешанную.
Поражение печени наблюдается преимущественно в конечных стадиях заболевания. В одних случаях патологический процесс так же, как и при поражении селезенки, носит «порфирный» характер (за счет инфильтрации лимфогранулематозной ткани преимущественно вокруг мелких желчных ходов и вдоль сосудов), в других - проявляется в виде токсического гепатита. Не исключается развитие механической желтухи и в результате сдавления общего желчного протока лимфатическими узлами в воротах печени.
Костный скелет вовлекается в патологический процесс преимущественно вторично вследствие перехода лимфогранулематозного процесса с близлежащих лимфатических узлов. Это приводит к деформации и разрушению костей. Наиболее частая локализация костных поражений - позвоночник. Второе место по частоте поражения занимают ребра, затем грудина и тазовые кости. Трубчатые кости и кости черепа, как правило, не поражаются. Возможно гематогенное поражение костей, исходящее из лимфогранулематозных очагов в отдаленных органах. В этом случае процесс носит обычно множественный характер без изменения формы костей, в частности без поражения тел позвонков и межпозвоночных дисков.
Со стороны кожи наблюдаются токсико-аллергические изменения (крапивница, папулезные высыпания, опоясывающий лишай). В исключительно редких случаях возможны специфические поражения в виде отдельных узелков или обширных инфильтратов. Особой разновидностью лимфогранулематоза является грибовидный микоз.
Изменения со стороны нервной системы чаще вторичного характера, обусловлены сдавлением нервных структур или токсическим поражением. Специфические изменения в нервной ткани наблюдаются очень редко.
При лимфогранулематозе возможны также изменения со стороны почек за счет лимфогранулематозной их инфильтрации, токсико-аллергического поражения почечных мембран, развития амилоидоза.

Рис

Картина крови при лимфогранулематозе зависит от степени генерализации, стадии и локализации процесса. Обычно отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения, особенно в разгаре болезни (вследствие замещения лимфоидной ткани гранулематозным процессом) и примерно у 25% больных - эозинофилия и моноцитоз. При абдоминальных формах, которые сопровождаются поражением селезенки, наблюдается тенденция к уменьшению количества лейкоцитов, вплоть до развития резко выраженной лейкопении. Анемия развивается в поздних стадиях заболевания. На протяжении всей болезни и особенно в период обострения может наблюдаться повышение количества тромбоцитов (до 600 000 и более) и, как правило, увеличение
СОЭ.
Изменения со стороны крови в основном связаны с токсическим поражением костного мозга. Роль иммуногематологических сдвигов в генезе цитопении при лимфогранулематозе невелика (Ф. В. Курдыбайло, 1961). Характер изменений системы крови в известной степени зависит и от терапевтических воздействий. Под влиянием рентгенотерапии или химиотерапевтических средств лейкоцитоз часто сменяется лейкопенией, уменьшается ядерный сдвиг и нарастает лимфопения.
Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза проводится в первую очередь с заболеваниями, сопровождающимися увеличением лимфатических узлов (хронический лимфолейкоз, туберкулез лимфатических узлов, лимфо(ретикуло) саркома, саркоидоз Бенье - Бека - Шауманна, метастазы рака в лимфатические узлы и, наконец, макрофолликулярная лимфома - болезнь Брилля - Симмерса).

Рис. 25 . Пунктат лимфатического узла при крупноклеточной лимфосаркоме (акварельные зарисовки).

Рис. 26. Пунктат лимфатического узла при лимфогранулематозе (акварельные зарисовки). В центре гигантская клетка Березовского - Штернберга, вокруг клеточный полиморфизм.

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать клинико-гематологические особенности, а также данные цитологического и гистологического исследований лимфатических узлов. Иногда диагноз может быть поставлен только на основании цитологического исследования пунктата, наличие в котором клеток Березовского - Штернберга может считаться достоверным морфологическим признаком лимфогранулематоза (рис. 26). Если же результаты пункции вызывают сомнения, рекомендуется биопсия лимфоузла. В этом случае наряду с гистологическим исследованием необходимо чаще использовать метод отпечатков лимфатических узлов.
К сожалению, определенной, строго специфической клинической картины органных проявлений лимфогранулематоза не существует . Если, например, поражен желудок, то к общему комплексу симптомов лимфогранулематоза могут присоединиться еще признаки, типичные для рака желудка - диспепсические явления, боли в подложечной области, кровотечения и т. п. Если лимфогранулематозный узел развивается в легком, появляются симптомы, напоминающие злокачественную опухоль: упорный кашель, одышка, боль в груди, нарушение проходимости бронха, ателектаз, плевральный выпот и т. п. При медиастинальной форме лимфогранулематоза могут наблюдаться компрессионные явления (отек шеи и верхних конечностей, застойная венозная сеть на коже груди, синдром Горнера и т. д.). В таких случаях возникают затруднения при дифференциации первично-медиастинальной формы лимфогранулематоза с другими опухолями средостения, такими, как лимфосаркома, метастазы злокачественной опухоли в лимфоузлы средостения, тератома, аневризма аорты, опухоль вилочковой железы и др. Опорными пунктами являются характер тени, ее локализация, отношение опухоли к соседним органам и чувствительность ее к рентгеновым лучам. При абдоминальной форме клиническая картина лимфогранулематоза может напоминать брюшной тиф, сепсис или бруцеллез, а иногда симулирует различные заболевания брюшной полости - острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс или абсцесс печени. Своевременному распознаванию скрытых локализаций лимфогранулематоза способствует рентгенологическое исследование, позволяющее диагностировать поражение лимфатических узлов средостения, легочной ткани, желудочно-кишечного тракта. В частности, для выявления пораженных внутригрудных лимфатических узлов необходимо провести послойное рентгенологическое исследование (томография) в прямой и боковой проекциях. Это диктуется тем, что лимфатические узлы подразделяются на различные группы (паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные), которые подчас глубоко расположены в корнях легких и средостении, вследствие чего не выявляются рентгенографически. Наряду с общепринятыми клинико-рентгенологическими методами исследования в последнее время широко используются контрастная лимфография нижних конечностей, что позволяет судить
о состоянии тазовых и забрюшинных лимфоузлов, сканирование печени и селезенки, внутривенная урография и др. При необходимости допустима торакотомия с биопсией и диагностическая лапаротомия со спленэктомией и биопсией печени и доступных лимфатических узлов. Комплексное применение различных рентгено-радиологических методов, а в отдельных случаях диагностической лапаротомии необходимо как с диагностической целью, так и для определения распространенности процесса, иначе говоря, для оценки стадии заболевания (в соответствии с международной классификацией лимфогранулематоза).

В основу современной классификации лимфогранулематоза положены 2 критерия - острота течения и распространенность патологического процесса. Различают острую, подострую и хроническую формы заболевания. Острая форма характеризуется внезапным началом, высокой температурой (до 40°), проливными потами, резкой слабостью, адинамией, мышечно-суставными болями, что симулирует подчас клинику острого сепсиса или коллагеноза. При подострой форме отмечается поражение не только периферических лимфоузлов, но и висцеральных органов. Подострому течению лимфогранулематоза свойственно неудержимое прогрессирование процесса с нарастающей адинамией, анемией и истощением. Проводимое лечение при этой форме болезни малоэффективно. Хроническая форма лимфогранулематоза (наблюдаемая в преобладающем большинстве случаев) характеризуется длительным локальным увеличением лимфатических лимфоузлов, не причиняющим больным никаких беспокойств. Лишь с течением времени (иногда спустя годы) наблюдается постепенная генерализация процесса с появлением симптомов интоксикации. Эта форма болезни, как правило, протекает волнообразно с чередованием периодов ремиссий и очередных обострений.
В зависимости от распространенности патологического процесса выделяют 4 стадии заболевания, согласно международной клинической классификации лимфогранулематоза (принятой в 1965 г. в Париже и Нью-Йорке):
I стадия - локальная, характеризующаяся поражением одной или двух смежных групп лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы;
II стадия - регионарная, когда поражены более двух соседних групп лимфатических узлов или две несмежные группы их по одну сторону диафрагмы;
III стадия - генерализованная, характеризующаяся поражением по обе стороны диафрагмы, но не выходящим за пределы лимфатических узлов, селезенки и вальдейерова кольца;
IV стадия - диссеминированная, когда в патологический процесс помимо лимфатической системы вовлечены другие органы (легкие, желудочно-кишечный тракт, кости и т. д.).
В свою очередь в каждой стадии различают две подгруппы: а) без клинических симптомов интоксикации; б) с наличием последних.
Данная классификация - весьма прогрессивна, так как способствует выбору правильной тактики лечения и адекватной оценке существующих методов лечения лимфогранулематоза. Однако подразделение на вышеуказанные стадии доступно при хронической и подострой формах заболевания, тогда как при быстротекущей форме стадийность течения практически определить невозможно.
Длительность течения лимфогранулематоза зависит от клинической формы, распространенности патологического процесса, морфологического варианта, наличия или отсутствия симптомов интоксикации. При хронической форме она колеблется от 5 до 10 лет, а в отдельных случаях может достигать даже 20 лет, при подострой форме 1-2 года, а при острой - от 6 нед до 6 мес. Прогноз во всех случаях неблагоприятный. Больные погибают от упадка сердечно-сосудистой деятельности, связанного с интоксикацией организма и развитием на этой почве дистрофических изменений в сердечной мышце, пневмонии, обострения туберкулеза, амилоидоза и других причин.

Существует 3 основных метода лечения : хирургический, рентгено- и химиотерапевтический.
Хирургический метод показан при локальных формах лимфогранулематоза, а также при органном поражении с последующей рентгенотерапией. Если же солитарный узел локализуется в позвоночнике, средостении или воротах легкого, показана рентгено- или химиотерапия.
Рентгенотерапия в лечении лимфогранулематоза по-прежнему занимает ведущее место, так как лимфогранулематозные узлы весьма чувствительны к рентгеновым лучам и, что называется, «тают» после первых же сеансов. Действие их сводится к подавлению специфических разрастаний в пораженных органах с развитием соединительной ткани. Успех рентгенотерапии зависит от стадии и давности заболевания, а также общего состояния больного. Наилучший эффект достигается при хронических формах лимфогранулематоза, особенно в начальных его стадиях, где лучевая терапия является методом выбора.
Клинический опыт показал, что ранее применяемая методика рентгенооблучения поверхностных и глубоко лежащих очагов небольшими суммарными дозами (1500-2000 Р) не обеспечивает стойкой ремиссии. Вследствие частых и быстрых рецидивов процесса возникает необходимость повторного облучения. Однако при повторных курсах рентгенотерапии эффективность ее обычно снижается, вплоть до развития полной рентгенорефрактерности. В последнее время рекомендуется применение высоких суммарных доз на пораженные (в дозе 4000- 5000 Р) и внешне неизмененные регионарные лимфоузлы (3000- 3500 Р) с целью разрушения опухолевых элементов и для локализации патологического процесса. Эта терапия основывается на всеобщем признании опухолевой природы заболевания и возможности его метастатического распространения как в ближайшие, так и отдаленные лимфатические узлы. Поэтому радикальная лучевая терапия лимфогранулематоза должна широко применяться для лечения заболевания в I и II стадиях.

Лучевая терапия по радикальной программе в отличие от обычной рентгенотерапии позволяет получать ремиссии большей продолжительности (иногда до 10 лет и более), хотя отрицательной стороной ее является развитие цитопенического синдрома и кожных поражений на месте облучения. Для стимуляции гемопоэза помимо гемотрансфузии следует более широко использовать пересадки костного мозга. Противопоказанием к рентгенотерапии являются острые формы лимфогранулематоза, характеризующиеся значительной интоксикацией организма, терминальные стадии его, сочетание лимфогранулематоза с туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких, поражение почек и, наконец, угнетение кроветворной функции (в частности, лейкопения ниже 3000).

В настоящее время для лечения лимфогранулематоза предложены различные цитостатические средства, которые можно подразделить на 5 основных групп:
1) анкилирующие соединения - производные β-хлорэтиламина и этиленамина (новэмбихин, допан, лейкеран, дегранол, циклофосфан и др.);
2) противоопухолевые алкалоиды (винбластин, винкристин);
3) производные метилгидразина (натулан);
4) противоопухолевые антибиотики (брунеомицин и др.);
5) кортикостероидные гормоны.

Разовая лечебная доза новэмбихина колеблется от 5 до 8 мг в зависимости от массы больного, индивидуальной чувствительности и функции кроветворения. Практически 1-я доза новэмбихина не должна превышать 5 мг, а при низких цифрах лейкоцитов (3000 в 1 мм3) она снижается до 3 мг. Препарат вводят внутривенно с промежутками в 2-3 дня, на курс лечения от 10 до 20 инъекций. При стойком эффекте (в течение 6- 8 мес), выражающемся в исчезновении симптомов интоксикации и уменьшении лимфатических узлов, проводят профилактический курс из 6-9 инъекций (по 1-2 инъекции в 10 дней). Вследствие резкой токсичности, проявляющейся угнетением гемопоэза и часто диспепсическими явлениями, новэмбихин в настоящее время не применяется.
Допан назначают внутрь из расчета 0,1 мг на 1 кг массы больного, но не более 10 мг на прием. Разовую дозу его для взрослых (6-10 мг) дают I раз в 4-8 дней (на курс 40- 60 мг), прекращая лечение при снижении содержания лейкоцитов до 3000 в 1 мм3 и тромбоцитов - до 100 000. Ремиссия после курса лечения допаном продолжается всего несколько месяцев. Он обладает также побочными свойствами (диспепсические явления, угнетение гемопоэза).

Лейкеран (хлорбутин) эффективен у больных начальными стадиями лимфогранулематоза, а иногда даже с тяжелыми проявлениями его. При обострении заболевания применяют более высокие дозы (15-20 мг в день), чем при хроническом лимфолейкозе (6-10 мг). Суммарная доза его на курс составляет 400-500 мг.

Циклофосфан (эндоксан) вводится внутривенно или внутримышечно по 200-300 мг в день (допустимо по 1000 мг 1 раз в 5-7 дней); на курс - 10-15 г. По мнению большинства исследователей, он обладает высокой противоопухолевой активностью и малой токсичностью, хотя не исключается угнетение кроветворения, а у некоторых больных временная алопеция.

Венгерский препарат дегранол применяют в разовой дозе 50 мг, которую вводят внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида ежедневно или через день. Курс лечения состоит из 20-25 вливаний (1000-1200 мг). Лечебный эффект от дегранола непостоянный и нестойкий.
Наряду с производными хлорэтиламинов высокую оценку получил противоопухолевый алкалоид растительного происхождения винбластин, который назначают внутривенно 1 раз в неделю в разовой дозе 10-15 мг (на курс 80-120 мг). После достижения клинического эффекта проводится поддерживающее лечение (еженедельно по 5-10 мг). Препарат хорошо переносится больными и при поддерживающей терапии способствует наступлению более или менее длительных ремиссий. Однако в случае применения винбластина возможны побочные явления (агранулоцитоз, выпадение волос, диспепсический синдром и др.), исчезающие при временной отмене препарата. Поэтому в процессе лечения винбластином необходимо проводить систематический контроль за составом крови. При наличии выраженной лейкопении (ниже 2500) лечение прекращают и назначают средства, стимулирующие лейкопоэз.

Винкристин дает несколько меньший терапевтический эффект, является нейротоксическим препаратом, хотя цитопенический эффект от него менее выражен, чем от винбластина
Одним из наиболее эффективных цитостатических средств при лимфогранулематозе является натулан. Его назначают с малых суточных доз - 50 мг, увеличивая их в течение 6-8 дней до 200- 300 мг (курсовая доза в среднем равна 6-8 г). Однако ценность препарата снижается из-за коротких ремиссий и неэффективности повторного применения.

Лечение химиопрепаратами следует проводить с учетом их определенной органотропности. Например, винбластин считается высокоэффективным при поражении легких и костей, циклофосфан - при серозитах, а натулан и винбластин быстро снимают общие симптомы интоксикации. Однако, на наш взгляд, это сугубо индивидуально. Поэтому в случаях отсутствия терапевтического эффекта от одного препарата допустима последовательная замена его другим, который может оказаться более эффективным, поскольку все они, как правило, не обладают перекрестной резистентностью.
Учитывая возможность развития устойчивости патологических элементов к мутагенному эффекту химиотерапии, следует назначать цитостатические средства в ударных дозах, сочетать несколько препаратов с различным механизмом действия (полихимиотерапия), а также проводить поддерживающее лечение в период ремиссии.
По сравнению с радикальной лучевой терапией химиотерапия дает преимущественно более короткие ремиссии с частыми рецидивами. По-видимому, несмотря на то что под действием химиопрепаратов лимфогранулематозные очаги подвергаются значительным дегенеративным изменениям, тем не менее в этом случае сохраняются участки грануляционной ткани, которая может стать причиной появления рецидивов. Поэтому химиотерапия является лишь дополнительным методом лечения лимфогранулематоза.
На основании анализа литературных данных и собственных наблюдений мы пришли к выводу, что в начальных стадиях лимфогранулематоза лечение лучше начинать с рентгенотерапии. Химиотерапия может быть рекомендована при генерализованных формах заболевания с последующим проведением радикальной лучевой терапии, направленной на оставшиеся пораженные узлы, не подвергшиеся обратному развитию под влиянием лекарственных средств; при недоступности очагов поражения воздействию рентгенотерапии или при развитии рефрактерности к последней.
Лечение химиопрепаратами и рентгенооблучением следует сочетать с кортикостероидной терапией (преднизолон по 30- 40 мг в сутки).
Прямым показанием к ней являются выраженная интоксикация организма, развитие цитопенического синдрома и аутоиммунных осложнений (в первую очередь гемолитической анемии), а также появление признаков функциональной недостаточности надпочечников.
В общей проблеме лимфогранулематоза недостаточно изучен вопрос о влиянии беременности на течение и прогноз заболевания. Как и при лейкозах, беременность в этом случае таит в себе опасность обострения и генерализации лимфогранулематозного процесса. Поэтому таким больным следует рекомендовать предохраняться от беременности. Доводить ее до родоразрешения допустимо при локальных формах заболевания (I и IIA стадии) и только по настоянию супружеских пар. При этом лактация должна быть прервана с целью избежания дальнейшей гормональной перестройки и сохранения защитных сил организма женщины. От больной матери ребенку заболевание не передается.

Клиника лимфогранулематоза характеризуется динамичностью течения, многообразием симптомов и форм, обусловленных поражением различных органов и групп лимфатических узлов.

Острый лимфогранулематоз протекает с высокой температурой, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени, выраженной анемией, нередко с положительной реакцией Пауля - Буннелля. .Возможен вариант острого лимфогранулематоза, проявляющийся только высокой температурой в сочетании с астенией, похудением, анорексией, болями в животе, анемией и резко увеличенной СОЭ.

Переходные по характеру клинического течения формы ранее рассматривались как подострый лимфогранулематоз. В большинстве случаев наблюдается хроническое течение лимфогранулематоза с ограниченным поражением одной группы лимфатических узлов. Заболевание часто начинается с появления в какой-то определенной области малоболезненных лимфоузлов плотноэластичной консистенции, затем присоединяется быстрая утомляемость, лихорадка волнообразного характера с ознобами, потливостью, кожным зудом. В других случаях эти общие симптомы предшествуют выявлению патологически измененных лимфатических узлов.

В первую очередь увеличиваются шейные и надключичные лимфоузлы, чаще справа, после чего поражаются медиастинальные (средостенные). Левые шейные лимфоузлы чаще являются "пусковой зоной" для последующего поражения медиастинальных, аксиллярных, паховых и забрюшинных лимфоузлов. Иногда с самого начала лимфогранулема-тозный процесс охватывает несколько областей. Распространенные лимфоузлы вначале более эластичны, затем они становятся плотными и сливаются друг с другом, образуя плотные опухолевые образования, которые, однако, редко спаиваются с кожей. Образование некрозов происходит только при присоединении бактериальной инфекции.

При поражении узлов средостения часто возникают явления сдавливания (кашель, боли в грудной клетке, одышка, синюшность, отек шеи и конечностей, развитие венозной сыпи на коже груди).

При мезентериальной форме лимфогранулематоза развиваются громадные опухоли в брюшинной области. Иногда лимфоузлы не определяются, но возникают метастазы, боли, чувство онемения в поясничной области, высокая температура и другие проявления интоксикации. При изменениях в подвздошных узлах могут наблюдаться признаки нарушения лимфооттока, чувство тяжести в ногах, отечность голеней и стоп. Лимфогранулематоз желудка и кишечника протекает бурно, с болями приступообразного характера, поносами, непроходимостью, с выравненной интоксикацией и обезвоживанием. Селезенка, плевра и легкие также могут быть поражены первично; однако изолированное поражение внутренних органов при лимфогранулематозе встречается нечасто. Органные поражения при лимфогранулематозе являются, как правило, признаком распространения процесса.

Однако у ряда больных при единственной ограниченной органной локализации течение и прогноз могут быть вполне благоприятными. Поэтому классифицировать эти поражения как распространенную стадию заболевания представляется не во всех случаях верным. Специфические поражения кожи, костей, эндокринной и нервной систем относятся к редким внелимфатическим локализациям. По мере развития заболевания происходит распространение процесса, появляются дополнительные очаги поражения, но отчетливое выявление их не всегда возможно.

Согласно международной клинической классификации по степени распространенности процесса выделяют четыре стадии:

• I стадия (локальные формы) - поражение одной или двух смежных групп лимфоузлов или одного внелимфатического органа;
• II стадия (регионарные формы) - поражение любых групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным вовлечением одного внелимфатического органа;
• III стадия (генерализованные (распространенные) формы) - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, которое может сопровождаться локализованным вовлечением одного из внелимфатическйх органов, селезенки;
• IVстадия (диссеминированные формы) - вовлечение в процесс костного мозга, легочной паренхимы, плевры, печени, костной ткани, желудочно-кишечного тракта в сочетании с поражением лимфоузлов и селезенки.

Каждую стадию, в свою очередь, подразделяют в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких симптомов интоксикации - таких, как температура тела выше 37° С, ночной пот, кожный зуд, быстрая потеря веса более чем на 10% (при этом наличие только кожного зуда считается недостаточным для отнесения случая к подгруппе Б).

Кроме общих симптомов лимфогранулематоза, учитываются и так называемые биологические признаки активности опухолевого процесса, к которым относятся увеличенная СОЭ, повышенный уровень нейтрофильных лейкоцитов, высокий уровень фибриногена в крови, низкое содержание сывороточного железа и др. (отсутствие или наличие признаков биологической активности обозначают строчными буквами "а" и "б").

Кроме клинических стадий, могут устанавливаться так называемые патологические, в которых более точно с помощью данных, полученных при лапаротомии или лапароскопии с пункционной биопсией, определяется степень распространенности процесса. Патологические стадии обозначают с помощью специальных символов, показывающих наличие или отсутствие изменений во взятых для тканевого исследования во время биопсии тканей органов.

Лимфогранулематоз, или лимфома Ходжкина – онкологическое заболевание, однако еще в середине 70-х годов ХХ века оно было признано потенциально излечимым у большинства больных. В последние годы вопросы терапии лимфогранулематоза активно изучались, и были выбраны оптимальные схемы лечения для разных групп пациентов.

Что это за болезнь

Лимфогранулематоз – опухоль лимфоидной ткани, из которой состоят лимфоузлы. Эта же ткань есть в селезенке и костном мозге, а также в других органах в меньшем количестве. При лимфогранулематозе в пораженных органах образуются очаги разрастания – гранулемы.

Лифмогранулематоз: это рак или нет?

Если подходить с научной точки зрения, то рак – это злокачественная опухоль, происходящая из эпителиальной ткани, которая покрывает тело снаружи и выстилает просвет органов изнутри. Лимфоидная ткань не относится к эпителиальной, поэтому лифогранулематоз – не рак в медицинском понимании этого слова. Однако у лимфомы Ходжкина и раковых опухолей есть общие черты:

• злокачественный рост и способность метастазировать;
• истощение больного, симптомы интоксикации;
• необходимость в лечении, убивающем трансформировавшиеся клетки – лучевой и химиотерапии.

Поэтому на бытовом уровне представление о лимфогранулематозе как о раке лимфатических узлов не вызывает особых возражений у врачей.

Причины и механизм развития

Заболевают чаще всего молодые люди, и мужчины и женщины, в возрасте от 15 до 30 лет. Вторая волна заболеваемости поражает в основном мужчин старше 50 лет.

Причины болезни неизвестны. Считается, что она вызвана действием ионизирующего излучения или токсических веществ, вызывающих мутации в клетках лимфоузлов. Не исключено и вирусное поражение.

Наиболее характерный морфологический признак лимфомы Ходжкина, отличающий ее от, к примеру, – наличие злокачественных клеток двух видов:

• гигантские клетки как минимум с двумя ядрами – клетки Рид-Штернберга;
• крупные клетки с одним ядром – клетки Ходжкина.

Кроме них, опухоль состоит из лимфоцитов, плазмоцитов и других клеток . Она растет из одного центра, расположенного обычно в лимфоузлах шеи, надключичной области и средостения (промежутка между легкими в грудной клетке, ограниченного сзади позвоночником, спереди грудиной). Метастазы распространяются по кровеносным и лимфатическим сосудам, поражая легкие, почки, желудочно-кишечный тракт, костный мозг.

На первой стадии поражен лишь один лимфоузел. О второй стадии говорят, когда затронуты как минимум две группы лимфоузлов с одной стороны от диафрагмы (например, шейные и в средостении). Третья группа – поражение лимфоузлов как сверху, так и снизу от диафрагмы, а также и селезенки. На четвертой стадии присоединяются метастазы в печень и другие органы, при этом первичный очаг может не определяться.

Симптомы

Проявления заболевания могут быть разными, но самые характерные симптомы, сочетание которых должно вызвать у врача мысль о лимфогранулематозе, это:

• лихорадка;

Начало болезни может быть постепенным. В этом случае сами больные обнаруживают у себя увеличенные лимфоузлы, например, шейные. Они безболезненны и не спаяны между собой и с окружающими тканями. Могут увеличиваться и другие лимфатические узлы: подмышечные, в средостении, брюшные. При этом первым симптомом может быть сдавление органов средостения с развитием кашля, нарушения глотания.

Во многих случаях болезнь начинается с лихорадки и интоксикации. Возникают эпизоды необъяснимого повышения температуры тела до 39 градусов и выше, затем в течение какого-то времени температура нормализуется. При этом больной жалуется на сильную потливость по ночам, слабость и снижение веса. Это признаки интоксикации (отравления) продуктами жизнедеятельности опухолевых клеток.

Еще одним довольно специфичным признаком болезни является распространенный зуд кожи. Он встречается у 10-50% больных.

Типичное развитие лимфогранулематоза связано с локализацией первичного очага в средостении, быстрым инфильтративным (пропитывающим) ростом лимфоузлов с поражением плевры, легких, скоплением жидкости в плевральной полости. Оно сопровождается одышкой, болью в груди, упорным сухим кашлем.

Диагностика

Обязательными являются осмотр пациента, его физикальное исследование. Метод подтверждения диагноза – гистологическое исследование удаленного лимфоузла (анализ его тканевой структуры под микроскопом).

У пациента берут следующие анализы:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови с определением общего белка, альбумина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, билирубина и его фракций, трансаминаз, креатинина.

В анализе крови у половины пациентов увеличено содержание лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов), на поздних стадиях болезни количество лейкоцитов, прежде всего лимфоцитов, становится ниже нормы. Может определяться повышение скорости оседания эритроцитов, эозинофилия, при прогрессировании процесса – панцитопения, то есть снижение количества всех кровяных клеток вследствие угнетения кроветворения.

Проводится рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Если на рентгенограмме изменений не обнаружено, обязательно назначают компьютерную томографию для выявления мелких лимфоузлов в средостении. Компьютерная томография проводится также при массивном поражении лимфоузлов, в этом случае она помогает выявить прорастание опухоли в легкие, грудину, плевру, перикард. Флюорография органов грудной клетки не дает значимой информации при лимфогранулематозе.

Назначается ультразвуковое исследование лимфатических узлов, особенно расположенных в труднодоступных для пальпации местах – подключичных и расположенных около . Проводится удаление одного из пораженных лимфоузлов. Диагноз ставится только после обнаружения в таком лимфатическом узле клеток Рид-Штернберга.

Для оценки костной системы проводят радиоизотопную диагностику. Если она выявляет очаги повреждений в костях, проводится прицельная рентгенография или томография этих участков.

Необходима также двусторонняя трепанобиопсия подвздошных костей. Это единственный метод, позволяющий диагностировать поражение костного мозга.

В некоторых случаях показана диагностическая лапароскопия и биопсия печени и селезенки, а также метиастиноскопия или медиастинотомия (вскрытие средостения) с биопсией пораженных лимфоузлов.

Если проведен весь комплекс обследования, выбор оптимальной программы лечения не представляет сложностей.

Лечение

Основной способ лечения больных с лимфомой Ходжкина – комбинированная химиолучевая терапия, которая различается по интенсивности в зависимости от объема опухолевой массы, то есть суммарного количества опухолевых клеток во всех пораженных органах.

Кроме этого, на прогноз влияют следующие факторы:

• массивное поражение средостения;
• диффузная инфильтрация и увеличение селезенки или наличие в ней более 5 очагов;
• поражение тканей за пределами лимфоузлов;
• поражение лимфатических узлов в трех и более областях;
• увеличение СОЭ больше 50 мм/ч в стадии А и больше 30 мм/ч в стадии Б.

Для лечения больных с изначально благоприятным прогнозом используют от 2 до 4 курсов химиотерапии в сочетании с облучением только пораженных лимфоузлов. В группе с промежуточным прогнозом применяется 4-6 циклов полихимиотерапии и облучение пораженных зон лимфоузлов. У больных с неблагоприятным прогнозом болезни проводят 8 курсов полихимиотерапии и облучение зон с большим массивом пораженных лимфоузлов.

При благоприятном течении возникает длительная ремиссия заболевания. В тяжелых случаях прогрессирует поражение легких, печени, нарастает истощение, развивается , сопровождающийся . На фоне угнетения иммунитета присоединяются бактериальные инфекции (пневмония, пиелонефрит и другие). На фоне лимфогранулематоза нередко активируется вирус простого герпеса, могут присоединиться туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз. Без лечения длительность жизни составляет около 2 лет.