Менингит неврология. Менингиты. Причины развития. Симптомы. Диагностика. Лечение. Лабораторная диагностика менингококкового менингита

Содержание статьи

Менингит - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением оболочек мозга. Возбудителем заболевания могут быть бактериальные или вирусные факторы.
Различают первичные и вторичные менингиты. К первичным относят заболевания, при которых воспаление мозговых оболочек развивается самостоятельно без предшествующей общей инфекции, поражающей весь организм, или местного инфекционного поражения любого другого органа. Если воспаление мозговых оболочек возникает на фоне уже имеющегося общего или локального инфекционного заболевания, то менингит является вторичным.
В зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках мозга и состава спинномозговой жидкости различают гнойные и серозные менингиты. Гнойные менингиты, как правило, вызывают бактерии, а серозные - вирусы. Исключением из этого правила являются туберкулезный и люэтический менингиты.
По темпу развития заболевания выделяют острые, подострые и хронические менингиты. При некоторых формах, в частности при менингококковом менингите, может наблюдаться молниеносное развитие заболевания.
Независимо от этиологии менингиты имеют ряд общих признаков, объединяемых под названием менингеального синдрома.

Менингеальный синдром

Наиболее демонстративное проявление поражения мозговых оболочек - головная боль. Как правило, она носит характер «распирающей», ощущается по всей голове или преимущественно в лобных, височных и затылочных отделах. Возникновение головной боли обусловлено раздражением мозговых оболочек, иннервируемых возвратными ветвями тройничного и блуждающего нервов, а также симпатическими волокнами. На рецепторы оболочек воздействуют воспалительный процесс, токсические вещества и повышение внутричерепного давления. Воспаление сосудистых сплетений желудочков мозга сопровождается усилением продукции спинномозговой жидкости с одновременным нарушением процессов его всасывания. Возникающая диспропорция в циркуляции жидкости обусловливает резкое повышение внутричерепного давления. Непосредственным результатом этих же процессов является рвота - второй типичный признак менингеального синдрома. Рвота возникает вследствие прямого или опосредованного раздражения ее триггерной зоны, располагающейся в области ala cinerea продолговатого мозга.
При большинстве менингитов обнаруживаются общие симптомы инфекционного заболевания, в первую очередь повышение температуры тела. Нередко развивается брадикардия, переходящая затем в тахикардию или сменяющаяся аритмией. Дыхание учащается, в тяжелых случаях оно приобретает патологический характер типа дыхания Чейна-Стокса.
Важнейшими объективными признаками менингеального синдрома являются так называемые менингеальные симптомы. Почти во всех случаях отмечается ригидность мышц затылка. Она обнаруживается при попытке пассивно согнуть голову больного. Из-за спазма разгибательных мышц шеи привести подбородок к грудине не удается. Выраженная степень ригидности сопровождается запрокидыванием головы кзади, вдавливанием ее в подушку. Ригидность шейных мышц обычно сочетается с ригидностью мышц спины и конечностей. Для выявления последней применяют прием, предложенный петербургским врачом Кернигом. Исходное положение для исследования симптома Кернига: больной лежит на спине нога согнута под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. При попытке ее пассивного выпрямления в коленном суставе в случае раздражения оболочек мозга разгибание совершается не в полном объеме, ногу удается разогнуть лишь до определенного угла из-за возникающего напряжения мышц задней поверхности бедра. Именно выявление указанной, «сгибательной контрактуры», как называл ее Керниг, служит кардинальным отличием описываемого феномена от болевого симптома Ласега. Несколько реже, чем ригидность затылка и симптом Кернига, выявляются симптомы Брудзинского. Верхний симптом Брудзинского заключается в сгибании бедра и голени при попытке наклонить голову лежащего на спине больного кпереди. Нижний симптом Брудзинского проявляется в сгибании контралатеральной ноги при попытке выпрямления и поднимания другой ноги.
Важным компонентом менингеального синдрома служит общая гиперестезия. Больные болезненно реагируют на любые внешние раздражения - яркий свет, громкий звук, прикосновение к коже. В основе повышенной чувствительности лежит, по-видимому, раздражение задних корешков спинного мозга, активирующих неспецифические системы мозга, которые, как известно, в свою очередь регулируют уровень возбудимости афферентных комплексов.
Следует постоянно учитывать, что выявление менингеального синдрома никоим образом не должно идентифицироваться с диагнозом менингита. Так яркий симптомокомплекс раздражения мозговых оболочек-постоянный спутник субарахноидальных кровоизлияний, он нередко наблюдается при карциноматозе мозговых оболочек и при внутричерепной гипертензии, обусловленной объемными интракраниальными процессами.
Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование спинномозговой жидкости. При люмбальном проколе она вытекает под повышенным давлением, внешний вид ее определяется числом клеточных элементов. Спинномозговая жидкость может быть прозрачной, мутной или гнойной. В мутной жидкости иногда выпадает осадок желтоватого или серо-желтоватого цвета. Характерной особенностью острой стадии менингита служит плеоцитоз при незначительном или умеренном повышении содержания белка (клеточно-белковая диссоциация).
В последнее время определенное значение в диагностике менингитов придают исследованию активности ферментов спинномозговой жидкости. Уровень повышения активности исследуемых ферментов отражает остроту патологического процесса и выраженность воспаления в мозговых оболочках. Высокие показатели активности аспартат-, аланин-аминотрансферазы и лактатдегидрогеназы обнаружены в спинномозговой жидкости у больных гнойными менингитами, несколько менее выраженные - у больных туберкулезным менингитом и весьма умеренные--при вирусных менингитах [Богданов И. Л., Гебеш В. В., 1976].
Уровень иммуноглобулинов IgA и Igl повышен при любых формах менингитов, но несколько меньше при вирусных формах. Наиболее значительный подъем уровня IgM отмечается при гнойных менингитах. Этот тест может иметь диагностическое значение. Реакция Ланге приобретает вид менингитной кривой («правый тип кривой»),
В тех случаях, когда клинически определяются менингеальные симптомы, а спинномозговая жидкость остается неизмененной, говоря о менингизме - раздражении мозговых оболочек без воспалительного процесса в них. Менингизм нередко отмечается при общих инфекциях, например при пневмониях у детей, протекающих с общей интоксикацией. Явления менингизма могут возникать в первые дни после спинномозговой пункции и обозначаются как постпункционный синдром.

Менингит – воспалительное заболевание оболочек головного мозга.

Причины менингитов

По этиологии (причине возникновения) менингиты бывают инфекционные, инфекционно-аллергические – нейровирусные и микробные (серозные менингиты, гриппозный менингит, туберкулезный, герпетический), грибковые и травматические менингиты.

По локализации поражения выделяют панменингиты – поражаются все мозговые оболочки, пахименингиты – преимущественно поражается твердая мозговая оболочка, лептоменингиты – поражаются паутинная и мягкая мозговые оболочки. Преимущественное поражение паутинной оболочки – арахноидит – вследствие клинических особенностей выделяется в отдельную группу.

Менингиты делят на серозные и гнойные.

По происхождению различают первичные – к ним относят большинство нейровирусных менингитов, гнойный менингит и вторичные – гриппозный, туберкулезный, сифилитический.

По характеру ликвора – серозные, гнойные, геморрагические, смешанные.

По течению – молниеносные, острые, подострые, хронические.

По локализации – конвекситальные (поверхностные) и базальные (глубинные – на основании мозга).

По путям инфицирования мозговых оболочек – гематогенные, лимфогенные, периневральные, контактные (например, при заболеваниях придаточных пазух носа, воспалениях уха, зубов), при черепно-мозговых травмах.

При любом менингите имеет место менингеальный синдром - повышение внутричерепного давления – распирающая головная боль с чувством давления на глаза и уши, рвота, свет и звуки раздражают (светобоязнь и гиперакузия), высокая температура, возможны эпиприступы, сыпь. Симптомы и лечение менингитов различно.

Гнойный менингит

Гнойный менингит – тяжелое микробное воспаление мозговых оболочек. Это лептоменингит, вызываемый менингококковой инфекцией, стрептококками, стафилококками, пневмококками и другими микробами – микробы кишечной группы, синегнойная палочка…

Факторы риска гнойного менингита: интоксикация – курение, алкоголь, инфекции, стрессы, переохлаждение, инсоляция – все, что ослабляет защитные возможности организма.

Источник заболевания – носители первого порядка (не болеющие, но носят микроб), второго порядка (болеющие ОРЗ, ангины, фарингиты).

Болеют менингитом в любом возрасте.

Менингококк попадает на мозговые оболочки из носоглотки гематогенным путем. Это конвекситальный менингит – тяжелый воспалительный процесс, гнойное содержимое распространяется, образуя «гнойный плащ».

Симптомы гнойного менингита

Гнойный менингит имеет бурное начало – быстро повышается температура, нарастает головная боль, тошнота, неоднократная рвота, возможно развитие эпиприступа, появляются симптомы поражения черепных нервов, поражаются все внутренние органы – менингококкцемия – перикардит, язва, пиелит, цистит, поражаются суставы. Больной принимает характерную позу с согнутыми ногами и запрокинутой головой. Возможны герпетические высыпания и геморрагическая сыпь, розеолезная сыпь на коже и слизистых. На 2-3 день может развиться кома.

Больного осматривает окулист – на глазном дне развиваются застойные явления. Ведущее значение имеет люмбальная пункция – определяется повышение давления ликвора, увеличивается содержание нейтрофилов.

Невролог видит менингеальные знаки – ригидность затылочных мышц (невозможность нагнуть голову и прикоснуться к грудине), симптом Кернига (невозможность разогнуть согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу), болезненность при надавливании на глазные яблоки, симптом Брудзинского (при попытке наклонить голову вперед в положении лежа ноги сгибаются в коленях, при надавливании на лобок ноги сгибаются в коленных суставах).

Необходимо исследование крови - обнаружится высокий лейкоцитоз и COЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В тяжелых случаях, при снижении защитных сил организма - лейкопения.

Молниеносное течение чаще бывает у новорожденных – ребенок кричит, потрясающий озноб, высокая температура и умирает (от часов до 3 суток). У взрослых течение острое, подострое. Протекает 4-5 недель с хорошим выходом. Подострое течение чаще у пожилых людей – медленное развитие с длительным периодом предвестников. У пожилых людей возможно атипичное течение, присутствуют только симптомы назофарингита или эпиприпадок. Возможно легкое, средней тяжести и тяжелое течение менингита.

Голова запрокинута назад

Острый лимфотарный менингит

Острый лимфотарный менингит – серозный менингит, встречается в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев. Носителями вируса являются мыши (полевые и домашние), которые выделяют вирус с носовым секретом, мочей, калом и загрязняют окружающие человека предметы. При заражении – начало острое с желудочно – кишечными расстройствами (тошнота, рвота, понос, боли в животе), нормальной или высокой температурой и развитием менингеального синдрома. Возможны поражение 3 и 6 пар черепно – мозговых нервов (глазодвигательного и отводящего).

Течение отличается обратным развитием без остаточных явлений.

К группе серозных менингитов относятся менингит, вызванный полиомиелитоподобными вирусами Коксаки , ECHO. Они отличаются летне-осенней сезонностью и чаще поражают детей. Развитие острое – температура, менингеальный синдром, желудочно-кишечные расстройства. Возможно двухволновое течение.

Развитие серозного менингита возможно при паротите , гриппе , герпетической инфекции, грибковых заболеваниях, протозойных (малярия , токсоплазмоз).

При люмбальной пункции ликвор прозрачный, давление повышено, имеет место лимфоцитарный плеоцитоз. Из спиномозговой жидкости и носоглоточных смывов может быть выделен вирус серозного менингита. Вирус Коксаки может быть выделен из кала. При паротитном менингите ищут возбудителя в слюне. Криптококк вызывает тяжелую форму менингита у больных СПИДом . При сифилисе развивается поздний сифилитический менингит.

Туберкулезный менингит – серозный лептоменингит.

Проводится массовая профилактика заболеваемости туберкулезом – первичная вакцинация БЦЖ новорожденных еще в роддомах (впервые вакцина была введена новорожденному еще в 1921 году), контроль наличия иммунитета – реакция Манту для отбора пациентов на повторную вакцинацию, флюорографическое обследование всего населения. Необходимо полное лечение всех заболевших и контрольные наблюдения за всеми, перенесшими туберкулез для предотвращения эпидемии туберкулеза.

В 1993 году ВОЗ объявила туберкулез национальным бедствием, а день 24 марта – Всемирным днем борьбы с туберкулезом. О серьезности проблемы туберкулеза можно судить по существованию специальной программы ВОЗ, позволяющей выявлять и излечивать больных, которая работает в 180 странах мира.
Вакцинация, массово проводимая (согласно календаря прививок) предотвращает многие заболевания, способные вызвать менингит. Используются вакцины против гемофильной палочки, менингококковой инфекции, пневмококковой инфекции, кори, паротита, коревой краснухи, ветряной оспы, гриппа.

Консультация врача по теме менингит:

Вопрос: когда проводится при туберкулезном менингите люмбальная пункция?
Ответ: при наличии минимальных явлений менингизма – показана немедленная люмбальная пункция. Обнаружится высокое давление ликвора, увеличенное содержание белка, уровень сахара снижается, хлориды снижаются. Для высевания туберкулезной палочки анализируют три пробирки, в которых при отстаивании образуется пленка и в ней можно найти возбудителя. Ликвор берут два раза через день для диагностики, через 2-3 недели после назначенного специфического лечения для контроля назначенных доз, затем три раза перед выпиской для контроля выздоровления.

Вопрос: как можно защититься при контакте с больным менингитом?
Ответ: при контакте с больным необходимо использовать марлевые повязки, мыть руки с мылом, дезинфецировать посуду, лицам, находящимся в тесном контакте проводится химиопрофилактика – рифампицин, цефтриаксон, иммуноглобулин.

Вопрос: делают ли компьютерную томографию для диагностики менингита?
Ответ: да, делают, проведение дифференциального диагноза требует исключения серьезных заболеваний головного мозга – субарахноидального кровоизлияния, абсцесса мозга, опухоли мозга.

Вопрос: что такое менингизм?
Ответ: Менингизм – нерезкое проявление менингеальных симптомов на фоне инфекции, гриппа, интоксикации. Длится 2 – 3 дня и проходят. Чаще явления менингизма бывают у детей.

Врач невролог Кобзева С.В

Менингит - воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают пахименингитом , а воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек - лептоменингитом .

В клинике наиболее часто встречается воспаление мягких мозговых оболочек и при этом используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть различные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, простейшие.

Классификация

По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в цереброспинальной жидкости различают серозный и гнойный менингиты. При серозных менингитах в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты, при гнойных - нейтрофилы. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого-либо органа, а вторичный - является осложнением инфекционного заболевания (общего или локального). При распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга - базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарий головного мозга - конвекситальные менингиты). В зависимости от темпа начала и течения заболевания выделяют: молниеноносные, острые (вялотекущие) менингиты, подострые и хронические; а по степени выраженности клинической картины - легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы. По этиологии различают бактериальные (менинго-, пневмо-, стафилококковый, туберкулезный и др.), вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.), грибковые (кандидозный, торулезный и др.) и протозойные менингиты (токсоплазмоз, малярия и др.).

Патогенез

Существует несколько путей инфицирования мозговых оболочек:

• гематогенный, лимфогенный, периневральный, чрезплацентарный;
• контактный - распространение возбудителей на мозговые оболочки при существующей гнойной инфекции околоносовых пазух (синусогенный менингит), среднего уха или сосцевидного отростка (отогенный менингит), верхней челюсти при патологии зубов (одонтогенный менингит), глазного яблока и др.
• при открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей.

Менингит может быть основным или единственным проявлением бактериемии. Входными воротами возбудителей инфекции при менингите являются слизистая оболочка носоглотки (с возникновением назофарингита, ангины), бронхов (при бронхите), желудочно-кишечного тракта с расстройствами его функции и последующим гематогенным или лимфогенном распространением возбудителя до мозговых оболочек. К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся воспаление и отек мозговых оболочек, а также прилегающей ткани мозга, расстройства микроциркуляции в оболочечных и мозговых сосудах, гиперсекреция цереброспинальной жидкости и замедление ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутричерепного давления. Раздражение чувствительных рецепторов оболочек мозга и прободающих оболочки корешков черепных и спинномозговых нервов также имеют свои особенности клинических проявлений.

Патоморфология

Патологические изменения при остром гнойном менингите не зависят от возбудителя. При проникновении микроорганизма в мозговые оболочки через ток крови или лимфы их воспаление быстро и диффузно распространяется на все субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Например, при пневмококковом менингите субарахноидальное пространство заполняется зелено-желтым гнойным экссудатом. При локальной зоне инфекции гнойное воспаление может быть более ограниченным. Наблюдается отек оболочек и вещества мозга. Корковые вены переполнены кровью. Мозговые извилины иногда уплощаются вследствие внутренней гидроцефалии. Микроскопически в мягких мозговых оболочках выявляется воспалительная инфильтрация, в ранних стадиях состоящая из полинуклеаров, а затем также обнаруживаются лимфоциты и плазматические клетки. Внутренняя гидроцефалия наиболее часто обусловлена воспалительной адгезией мозжечково-мозговой цистерны, что препятствует току цереброспинальной жидкости. При серозных вирусных менингитах имеется отек оболочек и вещества мозга, расширение ликворных пространств.

Клиническая картина и диагностика

Симптомы всех форм острых менингитов весьма сходные независимо от этиологии. Диагноз менингита устанавливают на основании сочетания трех синдромов:

• общеинфекционного;
• оболочечного (менингеального);
• воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

Наличие одного из них не позволяет достоверно диагностировать менингит. Например, оболочечные симптомы могут быть обусловлены раздражением оболочек без их воспаления (менингизм). Увеличение количества клеток в цереброспинальной жидкости может быть связано с реакцией оболочек на опухоль или излившуюся кровь. Диагноз уточняют на основании визуального исследования цереброспинальной жидкости, а также бактериологических, вирусологических и других методов диагностики инфекционных заболеваний с учетом эпидемиологической обстановки и особенностей клинической картины.

Из общеинфекционных симптомов характерны озноб, жар, обычно повышение температуры, воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания. Частота сердечных сокращений в ранней стадии может быть замедлена, однако по мере прогрессирования болезни появляется тахикардия. Дыхание учащается, нарушается его ритм.

К менингеальному синдрому относятся головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия кожи, светобоязнь, менингеальная поза, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева и др. Начальным симптомом является головная боль, которая нарастает в своей интенсивности. Она вызвана раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек и их сосудов вследствие воспалительного процесса, действия токсина и раздражения барорецепторов в результате повышения внутричерепного давления. Головная боль интенсивная и имеет распирающий, разрывающий характер. Она может быть диффузной или локализоваться больше в лобной и затылочной областях, иррадиировать в шею и вдоль позвоночника, иногда распространяется и на конечности. Уже в ранней стадии могут наблюдаться тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, возникающие на фоне усиления головной боли. У детей часто, и реже у взрослых, развиваются судороги. Возможны психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации, однако при прогрессировании заболевания развивается сонливость и сопор, которые затем могут перейти в кому.

Менингеальные симптомы проявляются рефлекторным напряжением мышц вследствие раздражения мозговых оболочек. Наиболее часто выявляются ригидность мышц затылка и симптом Кернига. При тяжелом течении менингита голова запрокинута кзади, живот втянут, передняя брюшная стенка напряжена, ноги приведены к животу, обнаруживается опистотонус (менингеальная поза больного). Нередко наблюдаются тризм, скуловой симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге), болезненность глазных яблок при надавливании и движениях глазами, гиперестезия кожи, повышенная чувствительность к шуму, громкому разговору, запахам, симптом Брудзинского (верхний и нижний). Больные предпочитают неподвижно лежать с закрытыми глазами в затемненной комнате.

У грудных детей наблюдаются напряжение и выпячивание родничка, симптом «подвешивания» Лесажа.

На глазном дне могут выявляться венозная гиперемия, отек диска зрительного нерва. При тяжелом течении заболевания зрачки обычно расширены, иногда отмечаются косоглазие и диплопия. Затруднения глотания, парезы и параличи конечностей с мышечной гипотонией, знаком Бабинского, дискоординация движений и тремор указывают на поражение не только оболочек, но и вещества мозга, что наблюдается в конечной стадии болезни. Контроль над сфинктерами тазовых органов нарушается поздно, однако выраженные психические расстройства могут способствовать развитию задержки или недержания мочи.

Люмбальную пункцию следует выполнять всем больным с признаками раздражения мозговых оболочек. При менингитах ликворное давление чаще повышено. Низкое давление бывает при обструкции ликворных путей обычно в области основания черепа.

Менингит – острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек мозга. Наиболее часто бактериальные менингиты вызываются менингококками, пневмококками, стафилококками, гемофильными палочками, вирусные – вирусами Коксаки, ECHO, гриппа, эпидемического паротита. В Юсуповской больнице диагноз «инфекционный менингит» ставят на основании результатов анализа спинномозговой жидкости, крови и других биологических материалов. Лаборанты используют современные методы исследования, точные реагенты, которые позволяют быстро установить точный диагноз и выяснить природу менингита.

Для лечения инфекционного менингита врачи применяют антимикробные препараты последнего поколения, придерживаются российских и европейских рекомендаций по лечению воспалительных заболеваний головного мозга. Неврологи индивидуально подходят к лечению каждого пациента. Тяжёлые случаи инфекционного менингита обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории.

Механизмы развития инфекционного менингита

По характеру воспалительного процесса различают гнойные и серозные менингиты, а по происхождению – первичные инфекционные менингиты (возбудители чувствительны к нервной ткани), и вторичные менингиты (до развития воспаления мозговых оболочек в организме имелись очаги инфекции).

По течению заболевания выделяют следующие формы инфекционных менингитов у детей и взрослых:

• молниеносные (развёрнутая клиническая картина формируется менее чем за 24 часа);
• острые;
• подострые.

При хроническом инфекционном менингите симптомы заболевания сохраняются более четырёх недель. Основными причинами поражения оболочек головного и спинного мозга являются туберкулёз, сифилис, токсоплазмоз, болезнь Лайма, кандидоз, системные заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция.

Как передаётся заболевание? Особое значение в возникновении и развитии острых воспалительных процессов при инфекционных менингитах имеет гематогенное или контактное инфицирование следующими микроорганизмами:

• бактериями;
• вирусами;
• грибами;
• простейшими;
• микоплазмами;
• хламидиями.

Источником инфекции являются больные и носители микроорганизмов. Бактерии и вирусы попадают в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта с частицами слизи и пыли, загрязнёнными продуктами или обсеменённой микробами водой. Некоторые виды инфекционного менингита передаются с кровью при укусе насекомыми (клещами).

Источником инфекционных менингитов также могут быть хронические воспалительные заболевания лёгких, плевры, клапанов сердца, желчного пузыря, почек и мочевыводящих путей, остеомиелит длинных трубчатых костей и таза, простатит, аднексит, тромбофлебит различной локализации, раневые поверхности или пролежни. Особенно часто причиной воспаления оболочек головного и спинного мозга являются:

• хронические гнойные поражения околоносовых пазух, среднего уха и сосцевидного отростка;
• зубные гранулёмы;
• гнойничковые поражения кожи лица (фолликулиты, фурункулы носогубного треугольника);
• остеомиелит костей черепа.

В условиях сниженной иммунологической реактивности бактерии из латентных очагов инфекции или возбудители, которые проникают в организм извне, оказываются причиной заражения крови – бактериемии (септицемии). При инфицировании бактериями извне острые воспалительные заболевания мозговых оболочек развиваются по механизму быстро возникающей бактериемии. Помимо бактерий и вирусов, в мозговые оболочки могут быть занесены инфицированные микроскопические эмболы. Аналогичным образом происходит гематогенное заражение мозговых оболочек при внечерепных поражениях, вызванных грибами и простейшими.

Микроорганизмы проникают к оболочкам головного мозга не только по артериальной системе, но и венозным путём. Так развивается восходящий инфекционный тромбофлебит вен лица, внутричерепных вен, синусов твёрдой мозговой оболочки, переходящий в инфекционный менингит. Кроме гематогенного пути распространения возбудителей, микроорганизмы достигают мозговых оболочек с током лимфы или спинномозговой жидкости.

Признаки инфекционного менингита

Клиническая картина инфекционного менингита складывается из общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов. К общеинфекционным симптомам относятся:

• ощущение недомогания;
• лихорадка;
• боли в мышцах и суставах;
• учащённое сердцебиение;
• гиперемия (покраснение) лица;
• воспалительные изменения в крови.

Менингеальные и общемозговые явления включают следующие симптомы инфекционного менингита: головную боль, тошноту, рвоту, угнетение или спутанность сознания, генерализованные судорожные припадки. Головная боль носит распирающий характер. Она обусловлена раздражением мозговых оболочек вследствие их воспаления и повышения внутричерепного давления. Рвота также является результатом острой ликворной гипертензии.

Вследствие повышения внутричерепного давления у пациентов, страдающих инфекционным менингитом, может выявляться триада Кушинга:

• брадикардия (уменьшение частоты пульса);
• повышение систолического артериального давления;
• редкое дыхание.

При тяжёлом течении инфекционного менингита наблюдаются судороги и психомоторное возбуждение, которое периодически сменяется вялостью, нарушения сознания. Могут развиться психические расстройства в виде галлюцинаций и бреда.

Собственно менингеальные симптомы, вызванные раздражением мозговых оболочек, включают в себя проявления общей гиперестезии (повышенной чувствительности к разным раздражителям) и признаки рефлекторного повышения тонуса затылочных мышц. Если пациент находится в сознании, он не переносит шум и громкий разговор. Головная боль усиливается от яркого света и сильных звуков. Пациенты предпочитают лежать с закрытыми глазами в затемнённой комнате, в которую не проникают посторонние звуки.

У больных инфекционным менингитом отмечается ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Ригидность затылочных мышц обнаруживают при пассивном сгибании шеи пациента, когда из-за спазма разгибательных мышц не удается полностью привести подбородок к грудине. Симптом Кернига проверяется следующим образом:

• нижнюю конечность пациента, который лежит на спине, врач пассивно сгибает под углом 90º в тазобедренном и коленном суставах;
• затем обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе;
• при наличии у пациента менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени.

При инфекционном менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон. У пациентов следует проверяют симптомы Брудзинского. Верхний симптом Брудзинского определяется следующим образом: при пассивном приведении головы пациента, лежащего на спине, к грудине, его ноги сгибаются в тазобедренных и коленных суставах. Для того чтобы проверить средний симптом Брудзинского, ноги пациента сгибают при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского проявляется сгибанием другой ноги при пассивном сгибании одной конечности. Симптомы инфекционного менингита у детей, на ранних стадиях заболевания и при молниеносных формах болезни может значительно варьировать

При менингококковой инфекции инкубационный период колеблется от 2 до 10 суток. Заболевание проявляется в различных формах: бактерионосительством, назофарингитом, гнойным менингитом, менингококемией. Гнойный инфекционный менингит начинается остро. Температура тела повышается до 39-41º. У пациентов возникает резкая головная боль, которая сопровождается рвотой, не приносящей облегчения.

В начальной стадии заболевания сознание вначале сохранено. При отсутствии адекватной антибактериальной терапии развиваются следующие симптомы инфекционного менингита: психомоторное возбуждение, спутанность, делирий. При прогрессировании заболевания возбуждение сменяется заторможенностью, которая переходит в кому. Характерной особенностью менингококкового инфекционной менингита является появление на коже геморрагических высыпаний (плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи звёздочек различной величины и формы). Сыпь чаще локализуется на бёдрах, голенях, в области ягодиц. Могут возникать кровоизлияния на конъюнктиве, слизистых оболочках, ладонях, подошвах.

Диагностика инфекционного менингита

В Юсуповской больнице врачи устанавливают диагноз инфекционного менингита с помощью современных лабораторных методов исследований. Пациентам делают общий и биохимический анализ крови (мочевину, креатинин, билирубин, Алт, Аст, электролиты, глюкозу, С-реактивный белок). Производят посев крови, микроскопию мазков по Грамму, полимеразную цветную реакцию.

Поставить точный диагноз, определить возбудителей инфекционного менингита и их чувствительность к антибактериальным препаратам позволяет исследование спинномозговой жидкости. Пациентам делают люмбальную пункцию после обследования неврологом. Результаты анализа получают в течение 2-3 часов. Клиническое исследование ликвора включает оценку цвета, прозрачности, количества клеток и их вида, определение уровня глюкозы, белка, микроскопию осадка.

Берут мазки со слизистых оболочек носоглотки при подозрении на менингококковую инфекцию. Также выполняют исследование спинномозговой жидкости на наличие микобактерий туберкулёза. Дополнительно регистрируют электрокардиограмму, выполняют рентгенографию грудной клетки, придаточных пазух носа. По показаниям делают магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга.

Современные подходы к лечению инфекционного менингита

Своевременная установка точного диагноза и проведение адекватной противомикробной терапии позволяют врачам Юсуповской больницы быстро стабилизировать состояние больных инфекционным менингитом и предотвратить развитие осложнений. Пациентам назначают антибактериальные или противовирусные препараты сразу же после получения результатов анализа ликвора и идентификации возбудителя инфекции. Если люмбальная пункция противопоказана, назначают эмпирическое лечение антибиотиками. Используют традиционные антибиотики (пенициллин, ампициллин-хлорамфеникол, хлорамфеникол) или цефалоспорины третьей генерации (цефтриаксон или цефотаксим).

При наличии достоверных сведений о тяжёлой аллергии на бета-лактамы в качестве альтернативы при пневмококковом менингите назначают ванкомицин, при менингококковом – хлорамфеникол. Больным с факторами риска листериозного инфекционного менингита назначают амоксициллин внутривенно в дополнение к цефалоспоринам третьей генерации. Одновременно с антибиотиками при пневмококковом и гемофильном инфекционном менингите применяют дексаметазон.

При инфекционном бактериальном менингите неустановленного происхождения антибактериальную терапию проводят в течение 10–14 суток, при менингите, вызванном менингококком – от 5 до 7 дней, гемофильной палочкой тип b – от 7до14 суток. Курс антибактериального лечения при листериозном менингите проводится в течение 21 дня, а при менингите, вызванном грамотрицательными микроорганизмами и синегнойной палочкой, варьирует в пределах 21–28 суток.

Воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают пахименингитом, а воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек - лептоменингитом.

Этиология / патогенез

Существует несколько путей инфицирования мозговых оболочек:
гематогенный, лимфогенный, периневральный, чрезплацентарный;
контактный - распространение возбудителей на мозговые оболочки при существующей гнойной инфекции околоносовых пазух (синусогенный менингит), среднего уха или сосцевидного отростка (отогенный менингит), верхней челюсти при патологии зубов (одонтогенный менингит), глазного яблока и др.
при открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей.
Менингит может быть основным или единственным проявлением бактериемии. Входными воротами возбудителей инфекции при менингите являются слизистая оболочка носоглотки (с возникновением назофарингита, ангины), бронхов (при бронхите), желудочно-кишечного тракта с расстройствами его функции и последующим гематогенным или лимфогенном распространением возбудителя до мозговых оболочек. К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся воспаление и отек мозговых оболочек, а также прилегающей ткани мозга, расстройства микроциркуляции в оболочечных и мозговых сосудах, гиперсекреция цереброспинальной жидкости и замедление ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутричерепного давления. Раздражение чувствительных рецепторов оболочек мозга и прободающих оболочки корешков черепных и спинномозговых нервов также имеют свои особенности клинических проявлений.

Диагноз

Симптомы всех форм острых менингитов весьма сходные независимо от этиологии. Диагноз менингита устанавливают на основании сочетания трех синдромов:
общеинфекционного;
оболочечного (менингеального);
воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.
Наличие одного из них не позволяет достоверно диагностировать менингит. Например, оболочечные симптомы могут быть обусловлены раздражением оболочек без их воспаления (менингизм). Увеличение количества клеток в цереброспинальной жидкости может быть связано с реакцией оболочек на опухоль или излившуюся кровь. Диагноз уточняют на основании визуального исследования цереброспинальной жидкости, а также бактериологических, вирусологических и других методов диагностики инфекционных заболеваний с учетом эпидемиологической обстановки и особенностей клинической картины.

Симптомы

Из общеинфекционных симптомов характерны озноб, жар, обычно повышение температуры, воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания. Частота сердечных сокращений в ранней стадии может быть замедлена, однако по мере прогрессирования болезни появляется тахикардия. Дыхание учащается, нарушается его ритм.
К менингеальному синдрому относятся головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия кожи, светобоязнь, менингеальная поза, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева и др. Начальным симптомом является головная боль, которая нарастает в своей интенсивности. Она вызвана раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек и их сосудов вследствие воспалительного процесса, действия токсина и раздражения барорецепторов в результате повышения внутричерепного давления. Головная боль интенсивная и имеет распирающий, разрывающий характер. Она может быть диффузной или локализоваться больше в лобной и затылочной областях, иррадиировать в шею и вдоль позвоночника, иногда распространяется и на конечности. Уже в ранней стадии могут наблюдаться тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, возникающие на фоне усиления головной боли. У детей часто, и реже у взрослых, развиваются судороги. Возможны психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации, однако при прогрессировании заболевания развивается сонливость и сопор, которые затем могут перейти в кому.
Менингеальные симптомы проявляются рефлекторным напряжением мышц вследствие раздражения мозговых оболочек. Наиболее часто выявляются ригидность мышц затылка и симптом Кернига. При тяжелом течении менингита голова запрокинута кзади, живот втянут, передняя брюшная стенка напряжена, ноги приведены к животу, обнаруживается опистотонус (менингеальная поза больного). Нередко наблюдаются тризм, скуловой симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге), болезненность глазных яблок при надавливании и движениях глазами, гиперестезия кожи, повышенная чувствительность к шуму, громкому разговору, запахам, симптом Брудзинского (верхний и нижний). Больные предпочитают неподвижно лежать с закрытыми глазами в затемненной комнате.
У грудных детей наблюдаются напряжение и выпячивание родничка, симптом «подвешивания» Лесажа.
На глазном дне могут выявляться венозная гиперемия, отек диска зрительного нерва. При тяжелом течении заболевания зрачки обычно расширены, иногда отмечаются косоглазие и диплопия. Затруднения глотания, парезы и параличи конечностей с мышечной гипотонией, знаком Бабинского, дискоординация движений и тремор указывают на поражение не только оболочек, но и вещества мозга, что наблюдается в конечной стадии болезни. Контроль над сфинктерами тазовых органов нарушается поздно, однако выраженные психические расстройства могут способствовать развитию задержки или недержания мочи.
Люмбальную пункцию следует выполнять всем больным с признаками раздражения мозговых оболочек. При менингитах ликворное давление чаще повышено. Низкое давление бывает при обструкции ликворных путей обычно в области основания черепа.

Лечение

Независимо от возраста лечат больного менингитом в больнице. Лечение комплексное. Состоит из антибиотиков, противовирусных препаратов. Возможны, при тяжелых состояниях реанимационные процедуры. Менингит вылечивается полностью.
Для профилактики менингита в некоторых случаях (ослабленным больным, тем, кто меняет место жительства, попадает в те места, где есть наибольшая вероятность заражения менингитом) делается прививка. Но, к сожалению, против всех видом менингитов прививок нет. Поэтому никто от заболевания не застрахован на все 100%. Да и та прививка, что на сегодня применяется - действует не более 4 лет.
А неспецифической профилактики против менингита типа витаминов, соблюдения личной гигиены или ношения - неношеная головных уборов не существует. Главное вовремя обратить внимание на симптомы болезни и вызвать врача.

Прогноз

Чтобы исход менингита был благоприятным, важно вовремя начать активное поддерживающее лечение и правильно выбрать антибиотик, активный в отношении предполагаемого возбудителя. Цель поддерживающей терапии - предотвратить неврологические осложнения. Во избежание аспирации желудочного содержимого больным в коме либо со сниженным рвотным рефлексом вводят назогастральный зонд, чтобы опорожнить желудок, и выполняют интубацию трахеи. При гипоксии назначают ингаляции кислорода. Гиповентиляция особенно опасна при менингите, потому что повышение РаС02 может усилить расширение сосудов головного мозга и усугубить внутричерепную гипертензию. Поэтому гиперкапния является одним из показаний к интубации трахеи и ИВЛ.