Этиологические факторы хронического холецистита. Хронический холецистит: этиология, патогенез, симптомы и лечение холецистита. Нарушение состояния стенки желчного пузыря

Микрофлора в желчном пузыре обнаруживается при хроническом холецистите лишь в 33-35% случаев. В большинстве случаев (50-70%) пузырная желчь при хроническом холецистите стерильна. Это объясняется тем, что желчь обладает бактериостатаческими свойствами (в желчи может нормально развиваться лишь брюшнотифозная палочка), а также бактерицидной способностью печени (при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, попавшие в печень гематогенным или лимфогенным путем, погибают). Наличие бактерий в желчном пузыре еще не является абсолютным доказательством их роли в этиологии хронического холецистита (возможна простая бактериохолия. Более важно проникновение микрофлоры в стенку желчного пузыря, именно это свидетельствует о несомненной роли инфекции в развитии хронического холецистита.

Следовательно, одного проникновения инфекции в желчный пузырь для развития хронического холецистита недостаточно. Микробное воспаление желчного пузыря развивается только тогда, когда инфицирование желчи происходит на фоне застоя желчи, изменения ее свойств (дисхолии), нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.

На основании вышеизложенного основными патогенетическими факторами хронического холецистита можно считать следующие:

• Нейродистрофические изменения стенки желчного пузыря

Развитию нейродистрофических изменений в стенке желчного пузыря способствуют дискинезии желчевыводящих путей, сопровождающие практически каждый случай хронического холецистита. По мнению некоторых исследователей уже при дискинезиях желчного пузыря появляются морфологические изменения в его стенке: вначале рецепторного аппарата нервных клеток и самих нейронов, затем слизистой оболочки и мышечного слоя желчного пузыря, т. е. наблюдается картина нейрогенной дистрофии. В свою очередь нейрогенные дистрофические изменения, с одной стороны, составляют основу для развития «асептического воспаления», с другой стороны создают благоприятные условия для проникновения в стенку пузыря инфекции и развитию инфекционного воспаления.

• Нейроэндокринные нарушения

Нейроэндокринные нарушения включают в себя нарушения функции вегетативной нервной системы и эндокринной системы, в том числе, гастроинтестинальной. Эти нарушения, с одной стороны, вызывают развитие дискинезий желчевыводящсй системы, с другой - способствуют застою желчи и дистрофическим изменениям стенки желчного пузыря.

В физиологических условиях симпатическая и парасимпатическая иннервация оказывает синергическое влияние на моторную функцию желчного пузыря, что благоприятствует поступлению желчи из желчного пузыря в кишечник.

Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к спастическому сокращению желчного пузыря, расслаблению сфинктера Одди, т. е. к опорожнению желчного пузыря. Симпатическая нервная система вызывает расслабление желчного пузыря и повышает тонус сфинктера Одди, что ведет к накоплению желчи в пузыре.

При дисфункции вегетативной нервной системы принцип синергизма нарушается, развивается дискинезия желчного пузыря, отток желчи затрудняется. Гиперактивность симпатической нервной системы способствует развитию гипотонической, а гипертонус блуждающего нерва - гипертонической дискинезий желчного пузыря.

Сокращение и опорожнение желчного пузыря осуществляются также при содействии диафрагмального нерва.

• Застой и дисхолия желчи

Дискинезия желчевыводящих путей преимущественно гипомоторного типа, хроническое нарушение дуоденальной проходимости и дуоденальная гипертензия, а также другие факторы, приводят к застою желчи, что имеет большое патогенетическое значение. При застое желчи снижаются ее бактериостатические свойства и устойчивость слизистой оболочки желчного пузыря к патогенной флоре, усугубляются нейродистрофические изменения в стенке желчного пузыря, что уменьшает его резистентность. При хроническом холецистите изменяются также физико-химические свойства желчи и ее состав (дисхолия): нарушается коллоидное равновесие желчи в пузыре, снижается содержание в ней фосфолипидов, липидного комплекса, белка, желчных кислот, увеличивается содержание билирубина, изменяется рН.

Эти изменения способствуют поддержанию воспалительного процесса в желчном пузыре и предрасполагают к камнеобразованию.

• Нарушение состояния стенки желчного пузыря

В патогенезе хронического холецистита большая роль принадлежит факторам, изменяющим состояние стенки желчного пузыря:

• нарушению кровоснабжения при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов брюшной полости, узелковом периартериите и других системных васкулитах;
• длительному раздражению стенок желчного пузыря сильно сгущенной и измененной в физико-химическом отношении желчью;
• серозному отеку стенки вследствие влияния токсинов, гистаминоподобных веществ, образующихся в воспалительно-инфекционных очагах.

Перечисленные факторы снижают резистентность стенки желчного пузыря, способствуют внедрению инфекции и развитию воспалительного процесса.

Аллергические и иммуновоспалительные реакции

Аллергическому фактору и иммуновоспалительным реакциям принадлежит огромная роль в поддержании и прогрессировании воспалительного процесса в желчном пузыре. В качестве аллергизирующих факторов выступают бактериальные и пищевые аллергены в начальных стадиях заболевания. Включение аллергического компонента, выделение гистамина и других медиаторов аллергической реакции вызывает серозный отек и неинфекционное воспаление стенки желчного пузыря. В дальнейшем немикробное («асептическое») воспаление поддерживается аутоиммунными процессами, развивающимися в результате повторных повреждений стенки желчного пузыря. В последующем развиваются специфическая и неспецифическая сенсибилизация, формируется патогенетический порочный круг: воспаление в желчном пузыре способствует поступлению в кровь микробных антигенов и антигенных субстанций самой стенки пузыря, в ответ на это развиваются иммунные и аутоиммунные реакции в стенке пузыря, что усугубляет и поддерживает воспаление.

Патологоанатомическое исследование желчного пузыря выявляет при хроническом холецистите следующие изменения:

• отечность и различной степени выраженности инфильтрацию лейкоцитами слизистой оболочки и остальных слоев стенки;
• утолщение, склероз, уплотнение стенки;
• при длительно существующем хроническом холецистите утолщение и склероз стенки желчного пузыря резко выражены, происходит сморщивание пузыря, развивается перихолецистит, значительно нарушается его сократительная функция.

Наиболее часто при хроническом холецистите наблюдается катаральное воспаление, однако при резко выраженном воспалении может наблюдаться флегмонозный и очень редко - гангренозный процесс. Длительно текущее воспаление может привести к нарушению оттока желчи (особенно при шеечном холецистите) и образованию «воспалительных пробок», которые могут вызвать даже водянку желчного пузыря.

Хронический холецистит может привести к развитию вторичного (реактивного) хронического гепатита (старое название - хронический холецистогепатит), холангита, панкреатита, гастрита, дуоденита. Хронический бескаменный холецистит создает предпосылки для развития камней в желчном пузыре.

Патогенез хронического холецистита

В основе развития хронического холецистита и дискинезий желчевыводящих путей лежит хроническое нарушение дуоденальной проходимости. Гипермоторная дискинезия развивается при компенсированной форме хронического нарушения дуоденальной проходимости, этот вид дискинезий позволяет преодолеть препятствие для оттока желчи в виде высокого давления в 12-перстной кишке при хроническом нарушении дуоденальной проходимости. Гипомоторная дискинезия развивается при декомпенсированной форме хронического нарушения дуоденальной проходимости.

У больных хроническим нарушением дуоденальной проходимости имеется недостаточность пилорического клапана и большого дуоденального соска, что приводит к забросу дуоденального содержимого в желчные пути, инфицированию желчи и развитию бактериального холецистита. Во время рефлюкса дуоденального содержимого в желчные пути энтерокиназа кишечного сока активирует трипсиноген, панкреатический сок с активным трипсином забрасывается в желчный проток, развивается ферментативный холецистит.

ХОЛЕЦИСТИТ - это воспаление желчного пузыря.

Этиология и патогенез

Воспаление желчного пузыря происходит при бактериальной инфекции, которая проникает из двенадцатиперстной кишки и других очагов хронической инфекции гематогенным или лимфогенным путем. Застой желчи приводит к развитию холецистита. При воспалении происходят изменение в кислую сторону pH желчи, что ведет к нарушению ее коллоидной структуры, и выпадение ингредиентов желчи в осадок с образованием в последующем желчных камней.

Клиника

Различают: острый холецистит (калькулезный, некалькулезный) и хронический холецистит (калькулезный, некалькулезный).

Хронический холецистит может явиться исходом острого холецистита или возникнуть самостоятельно.

Симптомы, диагностика, лечение

См. «Холецистит острый», «Холецистит хронический».

ХОЛЕЦИСТИТ ОСТРЫЙ

Этиология и патогенез

См. «Холецистит».

Клиника

Основной симптом - боли, которые носят характер печеночной колики, возникающие внезапно, чаще ночью. Это резкие схваткообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую поясничную область, правое плечо и лопатку, правую половину лица и шеи. Боль возникает из-за судорожных сокращений пузыря на фоне воспаления его и обтурации пузырного протока камнем. Они сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда брадикардией и высокой температурой. Продолжительность приступа - от нескольких дней до 1 -2 недель. Затем боли становятся тупыми, постоянными. При прогрессировании воспалительного процесса в желчном пузыре ухудшается общее состояние, повышается температура до 38-39 С, появляются озноб, слабость, другие симптомы интоксикации. Могут развиться желтуха, холангит или обострение гепатита.

Различают острый катальный холецистит: боль быстро исчезает, температура нормализуется. Иногда катаральный холецистит переходит в гнойный флегмозный холецистит: состояние больного тяжелое, болевой синдром продолжителен, выражена температурная реакция. Может развиться гангренозный холецистит - самая тяжелая форма острого холецистита: выражены симптомы общей интоксикации с перитонеальными явлениями, локальный болевой синдром в связи с гибелью нервного аппарата из-за развития в стенке желчного пузыря некроза может отсутствовать. Продолжительность острого холецистита составляет от 2-3 недель до 2-3 месяцев.

Диагностика

Диагноз выставляют на основе жалоб, анамнеза, данных осмотра, общего анализа крови (выражены лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), УЗИ печени, желчного пузыря, компьютерной томографии, холецистографии, холангиографии, ретроградной холангиографии, дуоденального зондирования (противопоказано при остром холецистите).

Лечение

Требуется госпитализация в хирургическое отделение. При флегмонозной, гангренозной форме, развитии перитонита необходима экстренная операция. При катаральной форме назначают постельный режим, щадящую диету, антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламиды, седативные, спазмолитические средства. При выраженном болевом синдроме проводят внутрикожное введение новокаина в болевую зону, новокаиновую паранефральную блокаду. Если в течение 24-72 ч после лечения состояние больного не улучшилось, показана срочная операция - холецистэктомия.

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ - См «Холецистит».

Клиника

Длительное время беспокоят горечь во рту, чувство тяжести или умеренная болезненность в правом подреберье. Боль характеризуется в зависимости от степени и длительности воспалительного процесса в желчном пузыре. Так, при перихолецистите боль постоянная и имеет связь с изменением положения тела, при сопутствующей дискинезии по гипотоническому типу боль постоянная, незначительная, монотонная, по гипертоническому типу - приступообразная, резкая, похожая на желчную колику. Беспокоят диспепсические расстройства - тошнота, рвота, отрыжка, повышение температуры до субфебрильных цифр. Боли могут иррадиировать в правое плечо и лопатку, правую поясничную область, реже в область сердца.

Диагностика

См. «Холецистит острый».

Лечение

Калькулезный хронический холецистит и осложненные формы некалькулезного хронического холецистита требуют оперативного лечения - холецистэктомии. Консервативная терапия проводится при обострении и неосложненных формах некалькулезного холецистита, а также при категорическом отказе от операции: назначаются постельный или полупостельный режим, щадящая диета, противовоспалительные препараты (антибиотики или сульфаниламиды) па 2-3 недели. При дискинезии по гипотомическому типу назначают холецистокинетики (магния сульфата и др.), щелочные воды с высокой минерализацией. При дискинезии по гипертоническому типу применяют желчегонные (холагол, холосас), седативные средства, подогретую минеральную воду с низким содержанием солей и газа. Спазмолитики, желчегонные средства растительного происхождения применяются при смешанных дискинезиях.

При вовлечении в процесс поджелудочной железы назначают ферменты, иммуномодуляторы, антигистаминные препараты, дуоденальное зондирование или беззондовый тюбаж. Вне обострения хронического холецистита показаны физиотерапия (УВЧ-терапия, ультразвуковая терапия, диатермия, аппликации на область желчного пузыря (грязевые, парафиновые, озокеритовые), ванны (радоновые и сероводородные). В стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Воспаление ЖП.
2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п. кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.

В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).

Классификация.

По механизму развития:

1. калькулезный
2. бескаменный

По морфологическим изменениям:

1. Катаральный
2. Деструктивный: флегманозный и гангренозный.

По наличию осложнений:

1. оклюзионный (обтурационный) : инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена.
2. прободной с явлениями перитонита.
3. острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит.
4. острый холецистопанкреатит
5. острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

Клиника.

Катаральный холецистит .

Состояние больного страдает мало. Температура тела – субфибрильная, боли умеренные в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия (не более 90 ударов в мин.) Диспептические растройства проявляются в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна.

При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины.

В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9 – 11 /л. без изменений формулы.

Флегмонозный холецистит.

Страдает общее состояние больного, появляется слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с характерной иррадиацией. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота.

При обследовании – язык суховат, обложен желто – серым налетом. При пальпации – болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Более чем у половины больных пальпируется подпеченочный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Последний свидетельствует о развитии эмпиемы желчного пузыря. Поскольку при флегмонозном холецистите в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани происходит формирование перивезикального инфильтрата. Если последнего не происходит возможно развитие перитонита различной степени распространеннос ти.

Гангренозный холецистит.

Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. Преобладают симптомы общей интоксикации – больные адинамичны или возбуждены. Тахикардия более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обезвоживанию. Язык сухой, живот умеренно вздут в следствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.

Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием перитонита.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного, анамнеза.

1. Клинических данных:

— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.

— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.

— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.

— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.

— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.

— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.

— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.

— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.

1. Лабораторная диагностика:

— общий анализ крови

— общий анализ мочи

— билирубин

— трансаминазы

1. Инструментальные методы диагностики:

Дуоденальное зондирование- порция В -пузырная желчь при воспалении будет мутной с слизью и хлопьями.

— УЗИ

— Обзорная R – графия

— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.

— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)

Лечение.

Консервативное лечение:

— антибактериальна я терапия (варианты антибактериально го лечения с использованием одного из них)

— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина (5 мл).

— инфузионная терапия — Гемодез.

Оперативное лечение:

Классификация хирургических вмешательств:

1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом. Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенног о перитонита.

2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к. в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстн ой связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.

3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.

Виды оперативного вмешательства:

— холецистостомия (хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства)

— холецистэктомия

— лапароскопическа я холецистэктомия

Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье (Кохера, Федорова). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.

При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.

При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.

Холецистэктомия от дна, как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно – двенадцатиперстн ой связки и шейки желчного пузыря.

Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1, 5 – 2 месяца в 90 –95% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецисэктомии лапароскопически м путем.

Хронический бескаменный холецистит является широко распространенным заболеванием, поражающим лиц различного возраста. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин, соотношение, согласно данным различных авторов, - 1:3, 1:4 (Н.А.Скуя, 1972; С.Г.Бурков, АЛ.Гребенев, 1995).

Этиология и патогенез хронического бескаменного холецистита

это воспалительное заболевание слизистой оболочки желчного пузыря, сопровождающееся болевым, диспепсическим синдромами и общими проявлениями. Заболевание полиэтиологично. В его развитии можно выделить несколько основных причинных факторов: инфекцию, наличие в желчи агентов, раздражающих слизистую оболочку желчного пузыря, пищевую аллергию. В настоящее время инфекционный фактор не считается ведущим. Патогенные стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и другие чаще являются причиной развития острого холецистита. Однако в некоторых случаях, особенно если в желчном пузыре имеет место маловирулентная микрофлора, особенно в сочетании с застоем желчи, возможно развитие инфекционных форм хронического холецистита. Развитию инфекции в билиарных путях способствуют снижение иммунитета, наличие очагов хронической инфекции, период после перенесенного вирусного гепатита.
Одной из основных причин возникновения хронического холецистита является раздражение слизистой оболочки различными агентами. К таким агентам чаще всего относят продукты жарения жиров, химические пищевые добавки, злоупотребление жирной пищей, приводящей к постоянному избыточному поступлению желчных кислот, особенно дезоксихолатов, раздражающих слизистую оболочку желчного пузыря. Значение имеют нарушения режима питания, редкие или очень частые приемы пищи, нерегулярность ее приемов, а также нарушение моторики желчного пузыря, особенно гипотонически-гипокинетическая дискинезия.

Классификация хронического бескаменного холецистита

I. В зависимости от клинических особенностей:
а) хронический бескаменный холецистит, болевая форма;
б) хронический бескаменный холецистит, диспепсическая форма;
в) хронический бескаменный холецистит, атипические формы:
- кардиальная,
- поясничная,
- гастродуоденальная.

II. В зависимости от функционального состояния желчного пузыря:
а) с нормально функционирующим желчным пузырем;
б) с гипертонически-гиперкинетической дискинезией;
в) с гипотонически-гипокинетической дискинезией.

III. В зависимости от состояния холесекреторной функции печени:
а) с нормохолией;
б) с гиперхолней;
в) с гипохолией.

IV. В зависимости от стадии процесса:
а) стадия обострения;
б) стадия неполной ремиссии;
в) стадия ремиссии.
V. В зависимости от степени тяжести:
а) легкая;
б) средняя;
в) тяжелая.

Клиника (симптомы) хронического бескаменного холецистита

Клиника хронического бескаменного холецистита в основном характеризуется наличием болевого, диспепсического синдромов и общих проявлений.
Боль локализуется в области правого подреберья, иногда в надчревной области, ближе к ее правой части. Она может быть различной степени выраженности, но в основном носит тупой, ноющий характер, иррадиирует в правую половину грудной клетки, в правую ключицу, шею справа, правое плечо, лопатку. Боль усиливается после приема пищи, особенно после употребления жиров и жареных продуктов. Усиление боли после еды связано с повышением давления в полости желчного пузыря, в результате выделения холецистокинин-панкреозимина под воздействием жиров, повышения тонуса желчного пузыря. Развитию боли способствуют наличие загибов и перетяжек в области шейки желчного пузыря, а также отек слизистой оболочки шейки желчного пузыря. В результате таких изменений нарушается выделение пузырной желчи, а если при этом накладывается действие холецистокинин-панкреозимина, который вызывает сокращение желчного пузыря, то боль может быть достаточно сильной.
В некоторых случаях боль может отсутствовать или появляться только после погрешностей в питании - прием жареной, жирной пищи, обильная еда. В этих случаях в клинике заболевания преобладает диспепсический синдром. Больные жалуются на чувство тяжести в правом подреберье, надчревной области, вздутие живота, тошноту, горький привкус во рту, нарушения стула. Развитие диспепсических явлений связано с нарушениями желчеотделения и изменениями биохимического состава желчи. Выделение желчи в межпищеварительный период может быть причиной билиарного рефлюкса, тошноты, горького привкуса во рту. Сниженное содержание в желчи желчных кислот приводит к нарушению пищеварения, особенно страдает гидролиз и всасывание жиров. Кроме того, желчные кислоты стимулируют моторику кишок, их дефицит может быть причиной гипотонического запора, а избыток вызывает хологенную диарею.
Аппетит у больных в основном сохранен, а иногда в стадии ремиссии повышен, и только при выраженном обострении может наблюдаться снижение его, которое быстро проходит.
Из общих проявлений возможны слабость, головная боль, периодические ознобы, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боль в суставах, в области сердца, тахикардия.
В зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания, функционального состояния печени, поджелудочной железы, функционального состояния желчного пузыря различают легкую, среднюю и тяжелую форму хронического холецистита.

Для холецистита легкой степени тяжести характерны редкие и кратковременные обострения в течение 2-3 дней, в основном спровоцированные погрешностями в питании и легко поддающиеся диетологической коррекции. Под влиянием диеты через несколько дней проходят клинические проявления болезни. Общее состояние больных не нарушено, температура тела нормальная, аппетит сохранен. При обследовании отсутствуют значительные нарушения функционального состояния желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. При дуоденальном зондировании микроскопические данные желчи без особых изменений.

Хронический холецистит средней степени тяжести протекает с наличием четких периодов ремиссии и обострений. Обострения длятся 2--3 нед, с наличием болевого синдрома, положительных пузырных симптомов, выраженным диспепсическим синдромом. Они, как правило, вызваны приемом жирной, жареной пищи, обильной едой. В некоторых случаях обострения могут быть спровоцированы перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей и др. Во время обострения у больных снижен аппетит, наблюдаются некоторая потеря массы тела, явления интоксикации (общая слабость, головная боль), может беспокоить боль в суставах.
Некоторые больные, кроме боли в правом подреберье, могут жаловаться на тяжесть и тупую боль в надчревной области, левом подреберье, верхней половине живота. Боль, как правило, иррадиирует в правую половину грудной клетки, иногда в область сердца.

При хроническом бескаменном холецистите средней степени тяжести отмечается наличие выраженного диспепсического синдрома. Больных беспокоят тошнота, усиливающаяся после приема еды, особенно жиров, тяжесть в надчревной области, метеоризм, нарушения стула. Изменения стула могут носить различный характер. У части больных отмечается запор, который иногда может сменяться послаблением стула. Такие изменения стула обычно связаны с резким сокращением желчного пузыря, переполненного желчью, и единоразовым поступлением в просвет кишки большого количества концентрированной желчи. У некоторых больных стул неоформленный, кашицеобразный, светловатый. Эти изменения стула связаны со значительным нарушением желчеотделения, а также переваривания жиров (не исключено снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы).

При обследовании больных хроническим бескаменным холециститом средней степени тяжести можно обнаружить ряд положительных пузырных симптомов (Кера, Ортнера, правосторонний френикус, Боаса и др.). При рентгенологическом исследовании желчного пузыря наблюдается снижение его концентрационной и моторно-эвакуаторной функций. При микроскопическом исследовании порций желчи находят увеличенное количество слизи, лейкоцитов, лейкоцитоидов, эпителия, а также осадочных элементов - кристаллов холестерина, билирубината Са, мыла, желчных солей, в ряде случаев микролитов. При бактериологическом исследовании желчи можно обнаружить микрофлору.
Во время обострения у больных можно выявить изменения некоторых функциональных проб печени. Чаще всего отмечают умеренную гипоальбуминемию, незначительное увеличение активности трансаминаз, в основном AJIT, умеренное повышение тимоловой пробы, активности щелочной фосфатазы. Изменения биохимических проб печени во время ремиссии проходят. В период ремиссии у больных может сохраняться умеренно выраженный диспепсический синдром в виде склонности к запору, диарее, часто после еды могут беспокоить тяжесть в верхней половине живота, метеоризм. Диспепсические изменения имеют четкую зависимость от характера питания. Обильная еда, прием грубой клетчатки, жирной и жареной пищи усиливают диспепсические явления и могут быть причиной возникновения боли, вплоть до обострения заболевания.

Хронический бескаменный холецистит тяжелой формы характеризуется непрерывнорецидивирующим течением, отсутствием четких и длительных ремиссий. Заболевание не ограничивается желчным пузырем. К клинике хронического холецистита присоединяется клиника хронического гепатита, панкреатита. Больные жалуются на сниженный аппетит, постоянное чувство тошноты, тяжесть и боль в верхней половине живота. Иногда боль носит характер опоясывающей. Из-за частого болевого и выраженного диспепсического синдрома больные вынуждены находиться на строгой диете, что в конечном итоге приводит к потере массы тела, развитию астенического синдрома. В ряде случаев заболевание сопровождается длительным субфебрилитетом и носит характер хронического сепсиса. При рентгенологическом исследовании функции желчного пузыря резко нарушены. На холецистограммах отмечают снижение интенсивности тени желчного пузыря, что свидетельствует об уменьшении его концентрационной функции. Нарушены также сократительная и эвакуаторная функции, возможно наличие признаков перипроцесса, утолщение стенки пузыря. Если у больных хроническим бескаменным холециститом средней степени тяжести обнаруживают нарушения некоторых функций печени во время обострения заболевания, то при тяжелой форме его выявляют хронический гепатит, а иногда и хронический холангит. При этом отмечают увеличение размеров печени, изменения ее функционального состояния: снижение уровня сывороточного альбумина, повышение глобулиновых фракций, увеличение концентрации общего билирубина, в основном за счет прямого билирубина, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, тимоловой пробы.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости наблюдают увеличение размеров печени, явления гепатита, расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличенный, застойный желчный пузырь.

При исследовании поджелудочной железы находят явления хронического панкреатита со сниженной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы. Больные часто жалуются на выраженный диспепсический синдром, тошноту, потерю массы тела. У них выявляют копрологические изменения, характерные для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: увеличение массы фекалий (полифекалия), стеаторею, в тяжелых случаях наличие креатореи и амилореи.
При тяжелом течении хронического бескаменного холецистита частыми являются нарушения сердечно-сосудистой системы: вегетососудистая дистония, миокардиодистрофия, усугубление течения хронической коронарной недостаточности с соответствующими изменениями на ЭКГ.
В некоторых случаях клиника хронического бескаменного холецистита может быть нетипичной. Наиболее частой среди нетипичных форм является диспепсическая форма, для которой не характерен болевой синдром и на первый план в клинической картине заболевания выступает диспепсический синдром: тяжесть в надчревной области, метеоризм, тошнота, нарушения стула. В подростковом и молодом возрасте хронический холецистит иногда по клинике напоминает латентно текущий ревматизм. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, боль в суставах, длительный субфебрилитет. При аускультации можно выслушать ослабленные сердечные тоны, систолический шум на верхушке.

У лиц среднего и пожилого возраста кардиальная форма хронического холецистита напоминает стенокардию или хроническую коронарную недостаточность. Больные жалуются на боль в области сердца, сердцебиение. На ЭКГ можно обнаружить снижение вольтажа зубцов, отрезка S-Т. Однако при этом отмечают нетипичное течение стенокардии, низкую эффективность лечения.
К нетипичным формам относят поясничную и пилородуоденальную форму хронического холецистита. Для поясничной формы характерна боль в позвоночном столбе, чаще на уровне ТIX-ТXII. Бсшь напоминает болевой синдром при спондилезе, остеохондрозе. Брюшная симптоматика отсутствует. В таких случаях необходимо рентгенологическое исследование позвоночного столба.
При гастродуоденальной форме клиника хронического холецистита напоминает клинику язвенной болезни или гастродуоденита с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Больные жалуются на наличие голодной, иногда ночной боли. Для диагностики необходимо проведение гастрофибродуоденоскопии. Следует также помнить о том, что все вышеуказанные заболевания могут сочетаться и во всех случаях исследование желчного пузыря или проведение соответствующей терапии (диета, прием желчегонных средств) помогут в диагностике.

Диагностика хронического бескаменного холецистита.

В диагностике хронического бескаменного холецистита важное значение имеют исследование крови, проведение рентгенологического обследования, сонографии, дуоденального зондирования.
Для обострения хронического бескаменного холецистита, особенно вызванного патогенной микрофлорой, характерны умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ. Эти изменения общего анализа крови, как правило, сопровождаются выраженной клиникой холецистита, наличием субфебрильной температуры, положительных результатов бактериологического исследования желчи. Подобные формы холецистита в настоящее время встречаются редко. Чаще всего общий анализ крови находится в пределах нормы.
Важное место в диагностике занимает холецистография. При легкой форме хронического бескаменного холецистита можно использовать пероральную холецистографию, при средней степени тяжести и особенно тяжелом течении рекомендовано проводить внутривенную или инфузионную холецистографию. На холецистограммах оценивают размеры желчного пузыря, его форму, состояние стенки, наличие в полости теней, интенсивность тени желчного пузыря, а также его сократительную и эвакуаторную функции после приема желчегонного завтрака. О наличии холецистита свидетельствуют утолщение стенки желчного пузыря, снижение его концентрационной способности.
Чрезвычайно распространенным методом лабораторной диагностики является дуоденальное зондирование. Данный метод позволяет оценить тонус сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, а также получить желчь для микроскопического, биохимического и бактериологического исследований.
При хроническом бескаменном холецистите часто возникает гипотония желчного пузыря, которая поддерживает воспалительную реакцию слизистой оболочки. Длительная задержка желчи в желчном пузыре приводит к изменению ее физико-химических свойств и биохимического состава. Отмечают сгущение желчи, увеличение ее относительной массы, сдвиг pH в кислую сторону. Все это способствует потере бактериологических и бактерицидных свойств желчи и создает благоприятные условия для развития микрофлоры.
У больных хроническим холециститом нарушена холесекреторная функция печени. Чаще всего наблюдается ее снижение, однако в некоторых случаях синтез желчных кислот в печени может повышаться и тогда их увеличенное количество в желчи оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря. Особенно агрессивными в этом плане являются дезоксихолаты. Их повышенное поступление возможно путем всасывания в подвздошной кишке, вследствие усиленной деконъюгации первичных желчных кислот при наличии кишечного дисбактериоза.
Для диагностики хронического холецистита важно микроскопическое исследование порций желчи. При этом уделяют внимание наличию в повышенных количествах слизи, слущенного эпителия, лейкоцитов, лейкоцитоидов. В меньшей степени имеет значение определение осадочных элементов-билирубината Са, кристаллов холестерина, мыл, желчных солей и микролитов, повышение уровня которых в желчи свидетельствует о нарушении ее коллоидной стабильности.

Роль бактериологического исследования неоднозначна , иданные требуют тщательной интерпретации, так как собрать желчь стерильно чрезвычайно трудно и высеваемая микрофлора чаще всего поступает в пробирку из полости рта, тонкой кишки. Результаты бактериологического исследования, если они положительны, т.е. высеяна микрофлора, следует обязательно сопоставить с клиникой заболевания. При этом необходимо учитывать болевой синдром (при хроническом холецистите он носит постоянный характер, а не появляется только после еды), температуру тела (при наличии инфекции она повышается), явления интоксикации, а также изменения общего анализа крови (наличие лейкоцитоза и повышения СОЭ). В тех случаях, когда результаты бактериологического исследования сочетаются с вышеописанными изменениями, можно допустить инфекционную природу обострения хронического холецистита и назначать соответствующее лечение. В противном случае, когда эти данные не подтверждаются изменениями общего анализа крови и клиники заболевания, нет основания для назначения антибактериальной терапии.
При ультразвуковом исследовании желчного пузыря у больных хроническим холециститом выявляют утолщение его стенки, «замазку», наличие загибов. Однако эти изменения являются неспецифическими, и по одним данным ультразвукового исследования трудно поставить диагноз хронического холецистита.
Существующие методы обследования желчного пузыря в плане постановки диагноза хронического холецистита не являются достаточно информативными, поэтому данные исследований всегда необходимо сопоставлять с клиникой заболевания, эффектом от проводимого лечения. На основании одного метода нет возможности правильно поставить диагноз хронического бескаменного холецистита и провести разграничение с дискинезией желчного пузыря. Однако, учитывая специфическую клинику хронического холецистита, диагностика его на первый взгляд кажется простой, но в большинстве случаев данный диагноз сложно как отрицать, так и подтвердить.

Лечение хронического бескаменного холецистита.

Основу лечения больных хроническим бескаменным холециститом составляет диетотерапия. Соблюдение определенных диетических рекомендаций является также эффективным методом профилактики обострения заболевания.
Существующие в нашей стране диеты № 5а, 5 не в полной мере соответствуют тем изменениям в обмене веществ, которые часто сопровождают хронический бескаменный холецистит. По современным представлениям, больные нуждаются в индивидуальном подборе рациона с учетом пола, возраста, выполняемой работы, массы тела, состояния обмена веществ. Большинство больных - это женщины с избыточной массой тела или страдающие ожирением. В связи с этим наиболее калорийные компоненты рациона (углеводы и жиры) должны подбираться с учетом массы тела. Их квота должна быть регламентирована и не превышать необходимую. Ограничение углеводов лучше начинать с уменьшения легкоусвояемых, а при необходимости уменьшается потребление и полисахаридов (хлеб, каши, картофель и др.). Квоту жира желательно ограничить за счет уменьшения животных жиров. В среднем химический состав диеты следующий: белка-90-100 г, жира-60-70 г,углеводов-350- 400 г, энергетическая ценность рациона-9630-10 886 кДж. При избыточной массе и ожирении соответственно уменьшаются количество жира, углеводов и энергетическая ценность рациона.
Важное значение имеют режим питания и кулинарная обработка пищи. Наиболее оптимальным является 4-5-разовое питание, из способов кулинарной обработки-отваривание, тушение без предварительного, обжаривания, запекание, т.е. те виды кулинарной обработки блюд которые исключают жарение в жиру. В большинстве случаев соблюдение этого простого приема является достаточным для облегчения состояния больного и профилактики обострений заболевания. В питании больных хроническим бескаменным холециститом рекомендуют широко использовать овощи и фрукты как в сыром виде, так и в виде пюре, запеканок, соков и т.п. При использовании овощей и фруктов следует учитывать состояние кишок и индивидуальную переносимость пищевой клетчатки. При наличии синдрома раздраженного кишечника, хологенной диареи овощи и фрукты, богатые грубой клетчаткой, исключаются или ограничиваются (сухофрукты, кукуруза, фасоль, горох, редька, репа и др.). При хорошей переносимости некоторые из них, особенно у больных, которые страдают запором, нет основания исключать. Больным хроническим бескаменным холециститом показаны разгрузочные дни.

Несмотря на то что хронический холецистит инфекционной природы в настоящее время встречается нечасто, в некоторых случаях применяют антибактериальную терапию. Показанием к ее назначению является наличие постоянного болевого синдрома в сочетании с повышенной температурой тела, изменениями общего анализа крови, особенно в тех случаях, когда вышеуказанные изменения не поддаются лечению.
При проведении антибактериальной терапии обязательным является применение препаратов, которые концентрируются в желчи. По способности выделяться с желчью антибактериальные средства делятся на три группы. В первую группу входят препараты, которые находятся в желчи в высоких лечебных концентрациях (эритромицин, рифамицин, полусинтетические пенициллины). Вторую группу составляют антибактериальные средства, которые концентрируются в желчи в достаточных для лечебного эффекта количествах (антибиотики тетрациклинового ряда и нитрофурановые препараты). Третья группа - это средства, мало и непостоянно попадающие в желчь (левомицетин, канамицин, стрептомицин). Наиболее целесообразно использовать антибиотики первого и второго ряда или их комбинацию: амоксициллин (по 0,5-1 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки), бенемицин (по 2-3 г 2-3 раза в сутки), доксибене (по 100-200 мг в сутки), олететрин (по 1-1,5 г в сутки), цефобид (по 2-4 г 2раза в сутки), стандациллин (по 250- 500 мг 6 раз в сутки), ципробай (по 750 мг 2 раза в сутки), эритромицин (по 200-400 мг 4-5 раз в сутки). Курс лечения в среднем составляет 5-7 дней. При проведении антибактериальной терапии желательно назначить витамины группы В.
Во время лечения не следует проводить тЮбажи, назначать холекинетики. После проведения курса терапии, который в основном длится 6-7 дней, целесообразно назначить бакпрепараты или ацидифицируннцую терапию в целях профилактики дисбактериоза кишечника. Рекомендовано назначение нормазе, дуфалака и др. Указанные препараты сдвигают pH кишок в кислую сторону и тем самым предотвращают развитие протеолитической микрофлоры.
На наш взгляд, антибактериальная терапия у больных хроническим бескаменным холециститом должна проводиться в крайних случаях. Вначале следует предпринять мероприятия, направленные на ликвидацию желчезастойного синдрома (снять спазм сфинктеров, усилить желчеотделение) путем назначения желчегонных средств. Для снятия спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, кроме кратковременных курсов по 2-3 дня лечения спазмолитиками, можно использовать М -холинолитик гастроцепин. Ликвидация спазма и применение желчегонных средств на фоне диеты дают хороший терапевтический эффект. В тех случаях, когда предшествующее лечение на протяжении 5-6 дней не дало должного результата, следует при наличии соответствующих показаний прибегнуть к антибактериальным средствам.

Хронический бескаменный холецистит часто сочетается с лямблиозом . Наличие лямблиоза усугубляет клинику холецистита, а часто ее имитирует, и успешное лечение при лямблиозе может на длительное время снять диагноз хронического холецистита. При лямблиозе используют препараты нитрофуранового ряда-фуразо- лидон, а также трихопол, тинидазол, в упорных случаях рекомендуют делагил. Следует проводить по 3 курса лечения, длительностью 7 дней, с перерывом 9-10 дней между курсами. Необходимо больным напомнить о том, что лямблиоз-это болезнь грязных рук с фекально-оральным путем передачи и следует соблюдать правила личной гигиены.

Следующая группа препаратов - это средства, которые используют для снятия болевого синдрома, спазма сфинктеров билиарной системы (метацин, но-шпа, папаверин, платифиллин, бускопан и др.). Показанием к их применению является болевой синдром, поэтому при хроническом бескаменном холецистите спазмолитики целесообразно назначать недлительными курсами. После уменьшения боли следует их отменить, так как длительный прием данных препаратов усугубляет желчезастойный синдром. Для снятия боли в некоторых случаях, особенно при гипертонусе сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, рекомендовано применение гастроцепина.
Существенное влияние на клинику и течение хронического бескаменного холецистита оказывает состояние двенадцатиперстной кишки. Это связано с тем, что освобождение основного гормона, регулирующего сократительную функцию желчного пузыря,-холецистокинин-панкреозимина, под влиянием пищи происходит в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Влияние таких факторов, как высокая желудочная секреция, атрофические формы дуоденита, воспаление слизистой оболочки, нарушает гормональную функцию двенадцатиперстной кишки, что способствует изменениям) моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, а также вызывает
дуоденогастральный рефлюкс, синдром раздраженного кишечника. Известно, что такие распространенные при хроническом холецистите симптомы, как тошнота и горький привкус во рту, часто являются следствием рефлюксной болезни и в их развитии в основном принимает участие нарушенная моторика двенадцатиперстной кишки, а не желчный пузырь. С этой точки зрения у больных хроническим бескаменным холециститом при наличии явлений рефлюкса рекомендовано применение препаратов, которые оказывают нормализующее влияние на двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. К таким препаратам относят метоклопрамид, эглонип, мотилиум, препульсид и др. Следует помнить о том, что рекомендованные дозы не всегда подходят для больных хроническим бескаменным холециститом, так как рассчитаны на снятие рвоты, поэтому их необходимо уменьшить и подбирать индивидуально. Данные препараты могут влиять на нейропсихическое состояние больных, что также следует учитывать и предупреждать больных об их возможном действии.

Центральное место в лечении больных хроническим бескаменным холециститом занимают желчегонные средства, которые в зависимости от механизма действия делятся на несколько групп: первая группа - это холеретики, вторая - холекинетики. Холеретики подразделяют на истинные холеретики и гидрохолеретики.
Механизм действия истинных холеретиков заключается в способности стимулировать образование желчных кислот. К ним относят препараты, которые содержат в своем составе желчь или отдельные желчные кислоты. Действие гидрохолеретиков связано с их способностью стимулировать выделение жидкой части желчи, они преимущественно влияют на эпителий желчных протоков. К гидрохолеретикам относят желчегонные препараты растительного происхождения, никодин, оксафенамид, циквалон, фламин и др. Холекинетики вызывают сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и способствуют эвакуации желчи в тонкую кишку. Наиболее мощным холекинетиком является холецистокинин. Холекинетические свойства хорошо выражены у многоатомных спиртов - сорбита, ксилита, раствора сульфата магния.
Разделение желчегонных средств на холеретики и холекинетики несколько условно, так как каждый из желчегонных препаратов в определенной степени дает как холеретический, так и холекинетический эффект. К отечественным препаратам, содержащим желчные кислоты, относят дегидрохолевую кислоту и дехолин. Эти препараты вызывают умеренную секрецию желчи, снижают в ней уровень холестерина. Выраженными желчегонными свойствами обладают препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот: урсофальк, хенофальк, литофальк и др. Их используют в основном для растворения холестериновых желчных камней при холелитиазе. При хроническом бескаменном холецистите можно применять данные препараты в уменьшенных дозах для растворения микролитов, определяемых микроскопически в порциях желчи.

При хроническом бескаменном холецистите широкое применение нашли препараты желчи (аллохол, холензим, лиобил). Аллохол содержит сухую желчь, экстракты чеснока, крапивы и активированный уголь. Препарат подавляет процессы гниения и брожения в кишках, усиливает секреторную и двигательную функции органов пищеварения, дает умеренный холеретический эффект. Холензим, кроме желчи, содержит порошки из поджелудочной железы и кишечника убойного скота. Это препарат со слабыми холеретическими свойствами, однако улучшает пищеварение в тонкой кишке, уменьшает диспепсические проявления, оказывает слабо выраженное спазмолитическое действие, умеренно увеличивает содержание в желчи желчных кислот за счет повышения уровня таурохолевой кислоты. Он оказывает хорошее действие при хронических холециститах в сочетании с хроническими гастритами со сниженной кислотообразующей функцией желудка, с энтеритами. Препарат также улучшает аппетит.

Холецин - комплексное соединение холеината натрия и лецитина. Холеинат натрия является смесью натриевой соли дезоксихо- левой кислоты с натриевой солью пальмитиновой, олеиновой или стеариновой кислот в соотношении 8:1, благодаря чему препарат оказывает стабилизирующее влияние на коллоидное состояние желчи и предупреждает выпадение ее нерастворимых компонентов в осадок. Холецин можно использовать не только при хронических холециститах, но и при желчнокаменной болезни, особенно на ранних стадиях.

Лиобил -таблетки, содержащие сухую желчь (0,2 г лиофилизированной бычьей желчи), дает выраженный холеретический эффект, в некоторых случаях может вызывать диарею. Однако наличие гипохолической диареи, обусловленной дефицитом желчных кислот, не является противопоказанием к назначению препарата, и его использование в этих случаях уменьшает проявления диареи.

Применение препаратов желчных кислот и желчи зависит от тех целей, которые мы ставим. Если имеется необходимость улучшить процессы пищеварения, то их можно назначать после еды. В тех случаях, когда необходимо стимулировать холерез, целесообразно применять данные препараты за 30 мин до еды. Курс лечения - 20-25 дней.

Сильное холеретическое свойство выявлено у производных фенантрена - в подокарповой кислоте, которая является составной частью смолы яванских деревьев. По холеретическому действию она превосходит дегидрохолевую кислоту. Выраженное холеретическое действие обнаружено в продукте конденсации ванилина и циклогексанона. Ванилин является структурным фрагментом одного из действующих веществ куркумы - куркумина, дающего желчегонный эффект. Куркума входит в состав гепатофалька, оказывающего гепатопротективное и желчегонное действие.

Холеретические свойства выявлены у кофейной кислоты, которая входит в состав действующего вещества артишока - цинарина. Цинарин, кроме того, обладает свойством нормализовать липидный обмен путем усиления выведения холестерина с желчью. К желчегонным средствам относят никодин. В организме он расщепляется на форальдегид, оказывающий противомикробное действие, и амид никотиновой кислоты, положительно влияющий на функции печени. Его назначают внутрь по 0,5-1 гЗ-4 раза в день в течение 10-15 дней. При наличии инфекции в желчевыводящих путях дозу никодина можно увеличить до 8 г в сутки.
Холеретическое действие оказывают также некоторые производные масляной кислоты. Значительное влияние на желчеобразовательную функцию печени оказывает фенобарбитал. Его действие обусловлено свойством фенобарбитала повышать активность ферментов печени, связанных с процессами биотрансформации ряда лилофильных экзо- и эндогенных соединений. Этот эффект, названный энзиматической индукцией, повышает активность микросомальных ферментных систем, особенно цитохрома Р-450. Фенобарбитал положительно воздействует на обмен билирубина, усиливает его захват из кровотока, а также процессы конъюгации с плютатионом, увеличивает экскрецию с желчью экзогенных веществ, ускоряет восстановление ферментативной активности гепатоцитов и стимулирует их митотическую активность. Фенобарбитал оказывает разностороннее влияние на желчеобразование и желчевыделение: усиливает синтез первичных желчных кислот; их конъюгацию с таурином и глицином, стимулирует конъюгацию билирубина. Благодаря этим свойствам он показан при некоторых формах внутри- печеночного холестаза.
Из неорганических веществ положительное влияние на холерез оказывает селен. Под воздействием селенита натрия наблюдается повышение уровня в желчи билирубина, желчных кислот, холестерина, а также умеренно увеличивается холатохолестериновый коэффициент. Селен входит в состав многих препаратов (поливитаминные средства с макро- и микроэлементными добавками).

Кроме химических холеретиков, в медицине широко используют желчегонные средства растительного происхождения в форме галеновых и новогаленовых препаратов. В настоящее время насчитывается более 100 лекарственных растений, применяемых в качестве желчегонных средств. В большинстве случаев эти растения зачислены в разряд желчегонных на основании одного показателя - увеличения количества секретируемой желчи. Однако мало изучен вопрос о том, какое действующее начало обусловливает желчегонную активность. По-видимому, холеретические свойства растений связаны в первую очередь с наличием эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов. К наиболее популярным и известным желчегонным травам относят бессмертник песчаный. Используют бессмертник песчаный в виде отвара и гранул (10 и 2 г соответственно на 250 мл воды, принимать в теплом виде по полстакана), жидкого экстракта (1 чайная ложка), сухого экстракта (по 1 г). Фламин назначают по 0,05 г 2-3 раза в день. Курс лечения - 2-3 нед. У некоторых больных препараты бессмертника песчаного могут усилить или вызвать явления ацидизма, поэтому при сочетании язвенной болезни, гастродуоденита с высокой желудочной секрецией во время обострения назначать их не следует.
В качестве желчегонного средства используют кукурузные столбики с рыльцами, собранные в период созревания початков. Применяют их в форме отвара, настоя (10 г на 200 мл воды по 1-2 столовые ложки) и жидкого экстракта (по 30-40 капель) 2-3 раза в день перед едой. Кроме желчегонного эффекта, кукурузные рыльца обладают свойством повышать протромбинообразовательную функцию печени за счет высокого содержания витамина К, увеличивать количество тромбоцитов и усиливать свертываемость крови.
Барбарис используют в народной медицине при заболеваниях органов пищеварения, при туберкулезе. Кору применяют при раке печени, желудка. Препарат (25-30 капель в день) оказывает положительное влияние при дискинезиях желчного пузыря, хроническом холецистите, а также желчнокаменной болезни, не осложненной желтухой. Из алкалоидов барбариса применяют берберин в виде препарата берберина сульфат (по 5-10 мг 3 раза в день перед едой). Препарат также замедляет сердечную деятельность и способствует сокращению матки.
Шиповник используют в виде сиропов, таблеток, препарата холосас (по 1 чайной ложке 2-3 раза в день). Препарат богат витаминами, особенно витамином С. Пижма обыкновенная дает желчегонный эффект благодаря смолосодержащей фракции (спиртовой экстракт - по 1/2 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды).

Таблица 2
Клинико-фармакологическая характеристика основных желчегонных средств

Наименование			Терапевтическая доза
	Умеренно повышает секрецию желчи, подавляет процессы брожения и гниения в кишках, усиливает секреторную и двигательную функции органов пищеварения. Стимулирует базальную желудочную секрецию		Внутрь по 1- 2 таблетки 3 раза в день после еды
Берберина сульфат	Усиливает отделение желчи, понижает артериальное давление, замедляет сердечную деятельность, вызывает сокращение матки		Внутрь по 1- 2 таблетки 3 раза в день перед едой
Дегидро- холевая кислота	Оказывает сильное, но непродолжительное холеретическое действие путем усиления функциональной активности гепатоцитов и снижения реабсорбции		Внутрь по 0,2-0,4 г 3 раза в день
	компонентов желчи в желчевыводящих путях; стимулирует образование желчных кислот, влияет на выделение с желчью холестерина и пигментов; оказывает дезинфицирующее действие при инфекциях желчного пузыря
	и желчных путей; усиливает диурез
Кукуруз ные рыльца	Увеличивают секрецию желчи, уменьшают ее вязкость и относительную плотность, снижают тонус сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы,		Внутрь в виде отвара или настоя (10 г на 200 мл
	ускоряют свертывание крови		воды) по 1- 3 столовые ложки 3-4 раза в день Внутрь по 1 столовой ложке 20- 25% раствора. При дуоденальном зондировании 50 мл 25% раствора или 100 мл 10 % раствора
Магния сульфат	Усиливает желчевыделительную функцию печени за счет повышения тонуса гладких мышц желчного пузыря и расслабления сфинктера печеночноподжелудочной ампулы
Наименование	Основные клинико-фармакологнческие свойства		Терапевтическая доза
	Усиливает секрецию желчи, несколько снижает содержание в ней желчных кислот; обладает бактерностатнческнм и бактерицидным свойствами; улучшает метаболическую функцию печени		Внутрь по 1- 2 таблетки 3- 4 раза в день перед едой
	Увеличивает секрецию желчи и поступление ее в двенадцатиперстную кишку		Внутрь в виде отвара (10 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3- 4 раза в день
	Стимулирует отделение желчи, секреторную функцию желудка и поджелудочной железы, способствует увеличению в желчи содержания желчных кислот, повышает тонус желчного пузыря		По 1 таблетке 3 раза в день перед едой
	Оказывает холеретическое, спазмолитическое и противовоспалительное действие; усиливает моторную функцию кишок		Внутрь по 5 капель (на сахаре) 3 раза в день за 1/2 ч до еды, при приступах желчнокаменной болезни - 20 капель однократно
Холензим	Оказывает сильное, но непродолжительное холеретическое действие путем усиления функциональной активности гепатоцитов и снижения реабсорбцин компонентов желчи в желчевыводящих путях; стимулирует образование желчных кислот, влияет на выделение с желчью холестерина и пигментов; оказывает дезинфицирующее действие при инфекциях желчного пузыря и желчных путей; улучшает процессы пищеварения в тонкой кишке; усиливает диурез		Внутрь по 1-2 таблетки 1-3 раза в день
Наименование	Основные клинико-фармакологические свойства			Терапевтическая доза
	Увеличивает секрецию желчи и содержание в ней желчных кисло), уменьшает тонус желчного пузыря, протока н его сфинктера			Внутрь по 1 чайной ложке 2-3 раза в день
Цветки бессмертника пег чиною	Стимулируют отделение желчи, секреторную функцию желудка и поджелудочной железы, способствуют увеличению содержания в желчи халатов, повышают тонус желчного пузыря			Внутрь в вид< отвара (10 г на 250 мл воды) в теплом виде по полстакана 2-3 раза в день перед едой
	Оказывает холекннсгшческое и холеретическое действие			Внутрь по 50 мл 10 % раствора 2--2 раза в день до еды
	Оказывает выраженное стимулирующее действие на синтез желчных кислот, является истинным холеретиком и активатором липолитической функции поджелудочной железы, усиливает моторную функцию желчного пузыря и кишок			Внутрь по 1-2 драже 2-3 раза в день после еды
	Оказывает выраженное холекинетическое действие, а также оказывает влияние на холерез			Внутрь по 75-100 мл 20% раствора до еды
Холецистокинин	Стимулирует желчевыделение путем сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера печеночно- поджелудочной ампулы, увеличивает секрецию желчных кислот, билирубина, бикарбонатов и ферментов поджелудочной железы			Внутримышечно 03- 0,5 кл.ед/кг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, на курс - 10-14 инъекций
Наименование		Основные клинико-фармакологические свойства		Терапевтическая доза
		Оказывает выраженный гидрохолеретический эффект, ускоряет отток желчи по желчным протокам, снижает литогенные свойства желчи		Внутрь по 2 капсулы 3 раза в день за 30 мин до еды Внутрь по 1-2 капсулы 3 раза в день за 30 мин до еды
Холагогум		Оказывает противовоспалительное, гидрохолеретнческое действие, повышает в желчи концентрацию желчных кислот и холестерина

Вышеуказанные желчегонные средства растительного происхождения можно использовать также в виде различных сборов и в сочетании с другими травами или плодами растений, благоприятно действующими на органы пищеварения (табл. 2). Известно, что хронический холецистит часто сочетается с хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью, хроническим гепатитом, заболеваниями тонкой и толстой кишок. Эффективность фитотерапии может быть высокой, если учитывать функциональное состояние всей пищеварительной системы и особенно печени. В ряде случаев, особенно при длительнотекущих холециститах, частых обострениях целесообразно в лечении больных использовать гепатопротекторы - силибор, карсил, легалон, ЛИВ-52, гепатофальк, эссенциале, липамид, гомеопатический препарат галстена. Улучшению функционального состояния печени будет способствовать нормализация процессов желчеобразования, устранение астенического синдрома. В целях устранения астенического синдрома рекомендуют витаминотерапию, бальзам Биттнера, настойку женьшеня, элеутерококка и др.
В фазе затихающего обострения и ремиссии больным хроническим бескаменным холециститом назначают физиотерапевтические методы (аппликации парафина, теплую грелку, диатермию, индуктотермию, токи УВЧ на область правого подреберья). При стойком болевом синдроме показана диадинамическая терапия или амшшпульс. Хороший эффект отмечается при применении микроволновой терапии и ультразвука. В период ремиссии рекомендуют лечебную физкультуру, упражнения для мышц туловища с постепенной нагрузкой на мышцы передней брюшной полости. Все это предупреждает желчезастойные явления, повышает тонус желчного пузыря. Хороший эффект дает санаторно-курортное лечение.
В профилактике обострений хронического бескаменного холецистита важное место занимают режим питания, исключение из рациона жареных и жирных блюд, употребление достаточного количества пищевых волокон, а также устранение очагов хронической инфекции, глистных и протозойных инвазий кишечного дисбактериоза.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Холецистит - это воспаление желчного пузыря. Различают острый и хронический холециститы.

Острый холецистит - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимает второе место после аппендицита.

Проблема острого холецистита на протяжении последних трех десятилетий является актуальной как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов. В настоящее время можно отметить заметные успехи: снизилась летальность при хирургическом лечении.

Особенно много разногласий в вопросе о выборе времени вмешательства. Во многом ответ на этот вопрос определяется установкой, сформулированной Б. А. Петровой: операция экстренная или срочная на высоте приступа значительнее опаснее плановой, после стихания острых явлений.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с действием не одного, нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным.

При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень.

Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее - в желчный пузырь.

Лимфогенным путь попадания инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости.

Энтерогенный (восходящий) - путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболевания терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушений его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен.

Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса.

Факторы нарушения оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение.

Острый холецистит, возникающий на почве желчекаменной болезни составляет 85-90%. Также имеет значение хроническое изменение желчного пузыря в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря.

Бактериологической основой острого холецистита являются разные микробы и их ассоциации. Среди них основное значение имеют грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Sterptococcus.

Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, встречаются крайне редко.

Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов. Их возникновение связано не с действием микробного фактора, а с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на ткань пузыря.

Как правило, данные формы сочетаются с явлениями острого панкреатита. Сочетанные формы острого панкреатита и холецистита рассматривают как самостоятельное заболевание, получившее название «холецисто-панкреатит».

Общеизвестно, что в патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания.

Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки пузыря. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря).

Классификация

Вопрос о классификации острого холецистита, помимо теоретического значения, имеет большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к тому, чтобы не только правильно отнести ту или иную форму острого холецистита к определенной группе, но и выбрать соответствующую тактику в предоперационном периоде и во время оперативного вмешательства.

Так или иначе, в основе классификации острого холецистита, как правило, лежит клинико-морфологический принцип - зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, брюшной полости и от характера изменений во внепеченочных желчных протоках.

В этой классификации выделены две группы острого холецистита: осложненный и не осложненный.

К не осложненному отнесены все патологоанатомические формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике - катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса, поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене.

Исключением из этой закономерности является первичный гангренозный холецистит, поскольку в механизме его развития лежит первичный тромбоз пузырной артерии.

Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескамерный и калькулезный носит условный характер, так как независимо от того, имеются камни в пузыре или они отсутствуют, клиническая картина заболевания и лечебная тактика будут практически одинаковы при каждой форме холецистита.

Группу осложненного холецистита составляют осложнения, которые непосредственно связаны с воспалением желчного пузыря и с выходом инфекции за его пределы.

К этим осложнениям относятся околопузырный инфильтрат и абсцесс, прободение желчного пузыря, перитонит различной распространенности, желчные свищи, острый панкреатит, и наиболее частые осложнения - механическая желтуха и холангит. Осложненные формы встречаются в 15 - 20 % случаев.

Осложнения

В некоторых случаях заболевание может переходить в хроническую форму, чаще это наблюдается при гнойном или флегмозном холецистите или при катаральном.

При неблагоприятном течение острый период болезни затягивается, возможно присоединение осложнений: перфорация желчного пузыря в брюшной полости с развитием перитонита или распространение инфекции на внутренние органы с образованием желчных свищей, восходящего холангита, абсцессов печени и др.

Профилактика

Соблюдение рационального режима питания, занятия физической культурой, предупреждение нарушений жирового обмена, устранение очагов инфекции.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Воспаление стенки желчного пузыря, вызванное длительным раздражением либо камнем, либо повторяющимися острыми воспалительными процессами, либо бактериальной персименцией.

Классификация

1. Холециститы:

а) калькулезные

б) бескаменные

Этиология:

Инфекция - часто это условно - патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшнотифозная палочка, простейшие (лямблии).

Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь.

Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция.

Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей. холецистит желчь двенадцатиперстный

В норме регуляции осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров - вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря - симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона - холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи.

Концентрация желчи в пузыре в 1О раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие халатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В норме желчные кислоты и их соли (халаты) относятся к холестерину как 7:1, если количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.

Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гимолитических анемиях т.д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместо двенадцатиперстной кишки под влиянием инфекции, связано с изменением рН, выпадение солей кальция и др.

Патогенез

К хроническому холециститу (XX) ведут застой желчи и изменение ее физико-химических свойств. К такой измененной желчи может присоединяться инфекция. Воспалительный процесс может провоцироваться камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего. Воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней. Воспаление вызывает вторичную деформацию, сморщивание пузыря, образование различных замкнутых полостей из складок слизистой оболочки. Внутри этих складок находится инфицированная желчь, распространение последней поддерживает воспаление стенки желчного пузыря.

Возможно проникновение инфекция по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита. Калькулезный холецистит чреват обтурацией желчного протока и развитием водянки, а при нагноении эмпиемы желчного пузыря. Камень может быть причиной перфорации стенки желчного пузыря.

Течение хронического холецистита

Рецидивирующий; скрытое латентное течение; приступы печеночной колики. Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострении; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности - лишь на периоды обострении болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную - рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита. Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является "толчком" к образованию камней в желчном пузыре.

Осложнения

Переход воспаления на окружающие ткани: перихолецистит, перидуоденит и т.д. Переход воспаления на окружающие органы: гастрит, панкреатит. Холангит с переходом в билиарный цирроз печени. Может быть механическая желтуха. Если камень застрял в пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно прободение с последующим перитонитом; склерозирование стенки пузыря, а в дальнейшем может возникать рак.

Показания к операции

Механическая желтуха свыше 8-12 дней, частые приступы печеночной колики, нефункционирующий желчный пузырь - маленький, сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогностический неблагоприятные осложнения.

Профилактика

Санация очагов хронической инфекции, своевременное и рациональное лечение холецистита, режим питания, предупреждение глистных инвазий, острых кишечных заболеваний, занятия спортом, предупреждение ожирения.

Список используемой литературы

1. Большая медицинская энциклопедия

2. «Холецистит» Авт. Анна Кучанская Изд. «Весь» С. Петербург 2001г.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Воспаление желчного пузыря и его слизистых внутренних оболочек. Эпидемиология и классификация острого холецистита. Отечность и утолщение стенки желчного пузыря, увеличение его размеров. Основные причины холецистита. Хронический холецистит у детей.

презентация , добавлен 23.12.2013


Строение желчного пузыря. Сущность теорий образования желчных камней: инфекционной, застойной, нарушения обмена веществ. Факторы возникновения острого холецистита. Клинические проявления болезни. Ее диагностика и лечение. Способы удаления желчного пузыря.

презентация , добавлен 13.12.2013


Острый и хронический холецистит. Классификации С.П. Федорова, А.Д. Очкина, В.Т. Талалаева, П.Г. Часовникова, А.М. Джавадяна. Рецидивирующее течение хронического холецистита. Диагностика холецистита у беременных. Лечение хронического холецистита.

контрольная работа , добавлен 16.02.2017


Характеристика хронического холецистита как воспалительного заболевания желчного пузыря. Факторы развития этого недуга, проявления и основные симптомы. Основные способы и лекарственные средства его лечения. Диагностика и профилактика холецистита.

презентация , добавлен 26.12.2013


Этиология, клиника, анатомические особенности панкреатита. Классификация острого холецистита в зависимости от наличия или отсутствия камней в желчевыводящих путях. Дифференциальные диагностические исследования острого холецистита и острого панкреатита.

презентация , добавлен 15.05.2016


Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Этиология острого холецистита. Жалобы больного, осложнения основного заболевания. Операции на внепеченочных желчных протоках. Лабораторные методы исследования.

история болезни , добавлен 19.12.2012


Определение понятия и основные симптомы хронического некалькулезного холецистита. Описание путей проникновения в стенки желчного пузыря возбудителей инфекции. Классификация данного заболевания, клинические формы. Особенности дагностики и лечения.

презентация , добавлен 09.10.2015


Холецистит, его характеристика и диагностика. Обструкция шейки желчного пузыря или желчного протока камнем. Эмпиема желчного пузыря как поздняя стадия холецистита. Перфорация желчного пузыря с развитием перитонита как осложнением острого холецистита.

доклад , добавлен 04.05.2009


Определение острого холецистита и острого панкреатита. Анатомические особенности, классификация, этиология, дифференциальная диагностика клиники и осложнения острого холецистита и панкреатита. Основные преимущества рентгенографического исследования.

презентация , добавлен 20.05.2016


Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, клинические проявления и первая помощь. Хронический и острый гастрит. Холецистит как заболевание, сопровождающееся возникновением воспалительного процесса в стенках желчного пузыря. Панкреатит, колит, энтерит.