Стенокардия. Что такое стенокардия

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris ) - одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся возникновением дискомфорта или боли в грудной клетке (чаще всего - за грудиной, но возможна и другая локализация) вследствие ишемии миокарда в результате физических или эмоциональных нагрузок, быстро проходящей после приема нитроглицерина либо после прекращения нагрузок.

По клиническому течению и прогнозу стенокардию можно подразделить на несколько вариантов:

Стабильная стенокардия напряжения различных (I-IV) функциональных классов;

Впервые возникшая стенокардия напряжения;

Прогрессирующая стенокардия напряжения;

Стенокардия покоя;

Спонтанная (особая) стенокардия (вазоспастическая, вариантная, стенокардия Принцметала).

В настоящее время впервые возникшую, прогрессирующую стенокардию напряжения и стенокардию покоя относят к клиническим вариантам нестабильной стенокардии и рассматривают в рамках острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (см. соответствующие разделы учебника).

Стабильная стенокардия напряжения

Стенокардию напряжения считают стабильной, если она возникает у больного в течение не менее 1 мес с более или менее определенной частотой (1-2 приступа в неделю или месяц). У большей части пациентов стенокардия возникает при одних и тех же физических нагрузках и может быть стабильной в течение многих лет. Этот клинический вариант заболевания имеет относительно благоприятный прогноз.

Распространенность стенокардии зависит от возраста и пола. Так, среди населения в возрасте 45-54 года стенокардию напряжения регистрируют у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, а в возрасте 65-74 года - у 11-20% мужчин и 10-14% женщин. До инфаркта миокарда стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, после перенесенного инфаркта миокарда - у 50% больных.

Этиология

Причина возникновения стенокардии у подавляющего большинства больных - атеросклероз коронарных артерий. К числу некоронарогенных причин ее развития относят АГ, стеноз устья аорты, ГКМП, анемии, тиреотоксикоз, изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови, а также недостаточное развитие коллатерального кровообращения. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях.

Патогенез

В большинстве случаев в основе ИБС, в том числе стенокардии, лежит атеросклероз коронарных артерий. Неизмененные коронарные артерии во время максимальной физической нагрузки вследствие снижения сопротивления способны в 5-6 раз увеличивать объем коронарного кровотока. Присутствие атеросклеротических бляшек в коронарных артериях приводит к тому, что во время физических нагрузок не происходит адекватное увеличение коронарного кровотока, в результате чего развивается ишемия миокарда, степень которой зависит от выраженности сужения коронарных артерий и потребности миокарда в кислороде. Сужение коронарных артерий менее чем на 40% мало влияет на способность коронарного кровообращения обеспечивать максимальные физические нагрузки, поэтому не сопровождается развитием ишемии миокарда и не манифестирует приступами стенокардии. В то же время у больных, имеющих сужение коронарных артерий на 50% и более, физические нагрузки могут приводить к развитию ишемии миокарда и возникновению приступов стенокардии.

Как известно, в норме между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем существует четкое соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и, следовательно, нормальное функционирование клеток сердца. Коронарный атеросклероз приводит к развитию дисбаланса между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем: возникает нарушение перфузии и ишемия миокарда. Эпизоды ишемии приводят к изменению метаболизма кардиомиоцитов и вызывают кратковременное обратимое нарушение сократительной функции миокарда («оглушенный миокард»). Часто повторяющиеся эпизоды ишемии миокарда могут привести к развитию хронической дисфункции миокарда (гибернирующий миокард), которая также может носить обратимый характер.

Клеточный ацидоз, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза АТФ сначала приводят к диастолической, а затем и к систолической дисфункции миокарда, а также электрофизиологическим нарушениям, выражающимся в изменениях зубца Т и сегментаST на ЭКГ, и лишь в дальнейшем возникают боли в грудной клетке. Основным медиатором болевых ощущений, играющим роль в развитии приступа стенокардии, считают аденозин, который высвобождается из клеток ишемизированного миокарда и стимулирует А 1 -рецепторы, располагающиеся в окончаниях нервных волокон, иннервирующих сердечную мышцу. Эту последовательность изменений называют ишемическим каскадом. Таким образом, стенокардия - его конечный этап, по сути, - «верхушка айсберга», в основании которого лежат возникшие вследствие нарушений перфузии изменения метаболизма миокарда.

Необходимо отметить, что существует и безболевая ишемия миокарда. Отсутствие болевых ощущений во время эпизода ишемии может быть обусловлено ее малой продолжительностью и степенью выраженности, недостаточной для того, чтобы вызвать повреждение окончаний афферентных нервов сердца. В клинической практике безболевую ишемию миокарда чаще всего регистрируют у больных сахарным диабетом (диабетическая полинейропатия), у пожилых пациентов, женщин, лиц с высоким порогом болевой чувствительности, а также при заболеваниях и повреждениях спинного мозга. У больных с безболевой ишемией миокарда нередко возникают так называемые эквиваленты стенокардии в виде приступов одышки и сердцебиения, обусловленных развитием систолической и (или) диастолической дисфункции миокарда либо преходящей митральной регургитации на фоне ишемии миокарда левого желудочка.

Клиническая картина

Основной признак стенокардии - характерный болевой приступ. Первое классическое описание стенокардии дал Геберден в 1772 г. Он писал, что стенокардия - это «...боль в грудной клетке, возникающая во время ходьбы и заставляющая больного остановиться, особенно во время ходьбы вскоре после еды; кажется, что эта боль в случае ее продолжения или усиления способна лишить человека жизни; в момент остановки все неприятные ощущения исчезают. После того, как боль продолжает возникать в течение нескольких месяцев, она перестает немедленно исчезать при остановке, и в дальнейшем она будет продолжать возникать не только когда человек идет, но и когда лежит...».

Типичной стенокардии свойствен ряд характерных клинических признаков.

Характер, локализация и длительность болевых ощущений. Для типичной стенокардии характерно возникновение давящих, сжимающих, режущих и жгучих болей. Иногда больные воспринимают приступ не как явную боль, а как трудно выразимый дискомфорт, который можно охарактеризовать как тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупую боль. Приступ типичной стенокардии нередко также называют ангинозным, по аналогии с латинским названием стенокардии -«angina pectoris».

При типичной стенокардии болевые ощущения локализуются в основном за грудиной. Нередко отмечают иррадиацию боли в нижнюю челюсть, зубы, шею, межлопаточую область, левое (реже - в правое) плечо, предплечье и кисть. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может быть зона иррадиации боли.

Несмотря на то что интенсивность и длительность ангинозных болей может значительно варьировать у разных больных, типичный приступ стенокардии не продолжается более 15 мин. Чаще всего он длится около 2-5 мин и прерывается после прекращения физической или эмоциональной нагрузки. Если типичный по характеру приступ стенокардии продолжается более 20 мин и его не устраняет прием нитроглицерина, то в первую очередь следует подумать о возможности развития острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) и зарегистрировать ЭКГ.

Провоцирующие факторы. В типичных ситуациях фактором, провоцирующим стенокардию, служит физической или эмоциональное напряжение. После прекращения его воздействия приступ проходит. Если нагрузка (быстрая ходьба, подъем по лестнице) не вызывает загрудинного дискомфорта, то с большой вероятностью можно предполагать, что у больного нет значительного поражения крупных венечных артерий сердца. Для ангинозного приступа также характерно его возникновение на морозе или холодном ветру, что особенно часто происходит утром, при выходе из дома. Охлаждение лица вызывает стимуляцию вазорегуляторных рефлексов, направленных на поддержание температуры тела. В результате возникают вазоконстрикция и системная АГ, что способствует увеличению потребления миокардом кислорода и провоцирует приступ стенокардии.

Эффект от приема нитроглицерина. Обычно сублингвальный прием нитроглицерина в виде одной таблетки или одной дозы спрея быстро (в течение 1-2 мин) и полностью купирует приступ стенокардии. Если больной не имеет опыта применения этого препарата, то в первый раз ему лучше принять нитроглицерин в положении лежа, что позволит избежать возможного резкого снижения АД, обусловленного ортостатической артериальной гипотензией. Пациент может самостоятельно принять две таблетки (две дозы спрея) нитроглицерина с интервалом 10 мин. Если после этого приступ стенокардии не прекращается, то для исключения развивающегося инфаркта миокарда необходимы врачебная помощь и регистрация ЭКГ. Нередко приступ стенокардии сопровождается вегетативными симптомами: учащением дыхания, бледностью кожного покрова, усилением сухости во рту, повышением АД, возникновением экстрасистолии, тахикардии и позывов к мочеиспусканию.

Стенокардию считают типичной (несомненной) , если болевой приступ соответствует всем трем вышеприведенным критериям. Типичный характер болевого синдрома (болевые ощущения, локализация болей, их длительность, провоцирующие факторы, эффективность нитроглицерина) в сочетании с мужским полом и возрастом старше 40 лет позволяют с высокой вероятностью (85-95%) говорить о том, что у больного существуют ИБС и ишемия миокарда на фоне атеросклероза магистральных (субэпикардиальных) коронарных артерий с сужением их просвета более чем на 50%.

Стенокардию считают атипичной (возможной), если клинические характеристики болевого приступа удовлетворяют только двум из трех вышеприведенных критериев. Для подтверждения того, что атипичные боли в области сердца - признак атипичной стенокардии, необходимо объективное подтверждение взаимосвязи ишемии миокарда и болевого приступа на третьем этапе диагностического поиска, при этом вероятность обнаружения ИБС и ишемии миокарда (т.е. объективного подтверждения того, что болевой синдром носит характер стенокардии, хотя и атипичной) у мужчин в возрасте старше 40 лет значительно ниже и составляет от 45 до 65% (табл. 2-10). Чаще всего атипичную стенокардию регистрируют у больных сахарным диабетом, женщин и пожилых больных.

Если болевые ощущения в грудной клетке не соответствуют ни одному из вышеприведенных критериев, то их расцениваются как некардиальные.

Таблица 2-10. Вероятность существования ишемической болезни сердца в зависимости от характера болевого синдрома, пола и возраста больных

Таким образом, типичная стенокардия напряжения - одно из немногих внутренних заболеваний, которое можно с большой долей вероятности диагностировать уже на первом этапе диагностического поиска, тщательно расспросив пациента.

Согласно классификации Канадского общества кардиологов, принятой в 1976 г., стабильную стенокардию напряжения в зависимости от выраженности физических нагрузок, вызывающих ее, можно разделить на четыре функциональных класса.

I функциональный класс - обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем на лестницу) не вызывает стенокардию. Она возникает только во время очень интенсивных, «взрывных» или длительных физических нагрузок.

II функциональный класс - небольшое ограничение физической активности. Стенокардию вызывают обычная ходьба на расстояние более 500 м, подъем по лестнице более чем на один этаж или в гору, ходьба после приема пищи, при ветре или в холод. Возможно возникновение стенокардии под влиянием эмоционального напряжения.

III функциональный класс - выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние 200- 400 м либо при подъеме на первый этаж.

IV функциональный класс - неспособность выполнять любую физическую работу без возникновения стенокардии. Возможны редкие приступы стенокардии покоя.

Основной клинический симптом - болевой приступ (приступ стенокардии) - не считают специфическим только для ИБС. В связи с этим диагноз стенокардии как формы хронической ИБС можно поставить только в тех случаях, когда с учетом всех данных, полученных на различных этапах обследования больного (в основном с помощью объективных методов обследования на третьем этапе диагностического поиска), будет подтверждена связь возникновения болей в грудной клетке с существованием ишемии миокарда.

Вместе с тем клиническая картина стенокардии при ИБС имеет свои особенности, которые обнаруживают уже на первом этапе диагностического поиска. Задача первого этапа диагностического поиска - определение:

Типично протекающей стенокардии;

Других признаков хронической ИБС (нарушения ритма, сердечная недостаточность);

Факторов риска ИБС;

Атипичных кардиальных болей и их оценки с учетом возраста, пола, факторов риска развития ИБС и сопутствующих заболеваний;

Эффективности и характера проводимого медикаментозного лечения;

Заболеваний, манифестирующих стенокардией.

Первый этап диагностического поиска чрезвычайно важен для диагностики стенокардии напряжения. При ее классическом варианте правильно собранная информация о характере болевого синдрома позволяет поставить диагноз более чем в 70% случаев даже без использования инструментальных методов обследования больного.

Все жалобы оценивают с учетом возраста, пола, конституции, психоэмоционального фона и поведения пациента, так что нередко уже при первом общении с больным можно отвергнуть или убедиться в правильности предварительного диагноза ИБС. Так, при классических жалобах в течение последнего года и отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний в прошлом у мужчины в возрасте 50-60 лет с очень высокой вероятностью можно диагностировать хроническую ИБС.

Тем не менее развернутый диагноз с указанием клинического варианта болезни и тяжести поражения коронарных артерий и миокарда можно поставить лишь после выполнения всей основной схемы диагностического поиска, а в некоторых ситуациях (описаны далее) - после проведения дополнительного обследования.

Иногда трудно дифференцировать стенокардию и разнообразные болевые ощущения кардиального и экстракардиального происхождения. Особенности болей при различных заболеваниях описаны в многочисленных руководствах. Следует лишь подчеркнуть, что стабильной стенокардии свойствен постоянный, одинаковый характер болей при каждом приступе, а ее возникновение четко связано с определенными обстоятельствами.

При НЦД и ряде других заболеваний сердечно-сосудистой системы пациент отмечает разнообразный характер болей, их различную локализацию и отсутствие какой-либо закономерности в их возникновении. У больного стенокардией даже при существовании других болей (обусловленных, например, поражением позвоночника) обычно удается выделить характерные ишемические боли.

У больных с такими заболеваниями, как ГБ и сахарный диабет, следует активно определять жалобы, характерные для стенокардии, аритмии и расстройства кровообращения. Сам пациент может и не предъявлять их, если соответствующие явления выражены незначительно или он считает их малосущественными по сравнению с другими.

Больные нередко описывают стенокардию не как боль, а говорят о чувстве дискомфорта в груди в виде тяжести, давления, стеснения или даже жжения и изжоги. У лиц пожилого возраста ощущение боли менее выражено, а клинические признаки чаще представлены затрудненным дыханием и внезапно возникающим чувством нехватки воздуха, сочетающимся с резкой слабостью.

В отдельных случаях отсутствует типичная локализация болей; они возникают лишь в тех местах, куда обычно иррадиируют. Поскольку болевой синдром при стенокардии может протекать атипично, при любых жалобах на боль в грудной клетке, руках, спине, шее, нижней челюсти и эпигастральной области (даже у молодых мужчин) следует выяснить, не соответствуют ли обстоятельства их возникновения и исчезновения закономерностям болевого синдрома при стенокардии. За исключением локализации, в таких случаях боли сохраняют все особенности типичной стенокардии (причина возникновения, продолжительность приступа, эффект нитроглицерина или остановки при ходьбе и др.).

Таким образом, на первом этапе диагностического поиска оценивают характер, локализацию и продолжительность болевого синдрома, его связь с физическими и эмоциональными нагрузками, эффективность приема нитроглицерина (при исчезновении болей через 5 мин и позднее эффект препарата весьма сомнителен) и других ранее принимаемых лекарственных препаратов (важно не только для диагностики, но и для построения индивидуального плана дальнейшего лечения).

Второй этап диагностического поиска малоинформативен для диагностики стабильной стенокардии напряжения. Каких-либо данных объективного осмотра больного, специфичных для нее, не существует. Нередко при физикальном обследовании можно вообще не обнаружить каких-либо отклонений от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Тем не менее у больного со стенокардией второй этап диагностического поиска позволяет уточнить характер поражения сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, АГ), существование сопутствующих заболеваний (анемия) и осложнений (сердечная недостаточность, аритмии). Именно поэтому на втором этапе диагностического поиска, несмотря на его относительно малую информативность у больных со стабильной стенокардией напряжения, следует активно искать симптомы заболеваний, которые могут сопровождаться ишемией миокарда.

Важной для диагностики считают внесердечную локализацию атеросклероза (при поражении аорты - акцент II тона и систолический шум на аорте, при заболевании нижних конечностей - резкое ослабление пульсации артерий), симптомы гипертрофии левого желудочка при нормальном АД и отсутствие каких-либо заболеваний сердечно-сосудистой системы.

На третьем этапе диагностического поиска выполняют инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие определить факторы риска ИБС, объективные признаки ишемии миокарда и ее связи с болевыми приступами. Таким образом подтверждают диагноз ИБС и стенокардии как одних из признаков ишемии.

Лабораторные исследования. У всех больных, у которых на основании результатов первого и второго этапа диагностического поиска предполагают существование стабильной стенокардии напряжения, целесообразно проведение:

Клинического анализа крови с оценкой числа эритроцитов, лейкоцитов и концентрации гемоглобина;

Биохимического анализа крови с оценкой липидного спектра (концентрация общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов), содержания глюкозы и креатинина.

У больных с тяжелыми и длительными приступами стенокардии с целью исключения развития инфаркта рекомендовано определение биохимических маркеров некроза миокарда (сердечный тропонин Т или I, активность МВфракции креатинфосфокиназы (см. «Инфаркт миокарда)).

Рентгеноскопия грудной клетки. Это рутинное исследование, проводимое у больных с подозрением на заболевание сердечно-сосудистой системы или органов дыхания, позволяет обнаружить внесердечные признаки атеросклероза аорты. У больных со стенокардией рентгенография органов грудной клетки никакой специфической информации не дает, поэтому ее проведение оправдано при существовании клинических признаков сердечной недостаточности или заболевания органов дыхания.

ЭКГ - один из ведущих неинвазивных методов инструментальной диагностики ИБС, что связано с его простотой, доступностью и легкостью выполнения.

ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях необходимо регистрировать у всех больных с подозрением на стенокардию напряжения. Следует помнить, что вне болевого приступа у многих больных со стенокардий (если они не перенесли ранее инфаркт миокарда) ЭКГ в покое может соответствовать норме. В то же время рубцовые изменения, обнаруженные на ЭКГ в покое, при жалобах на характерные боли в сердце считают важным доводом в пользу диагноза ИБС (рис. 2-12).

Рис. 2-12. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое у больного с ИБС, перенесшего переднебоковой инфаркт миокарда с Q-зубцом, после которого сохранялась стенокардия напряжения (ST-сегмент не изменен)

Зарегистрировать обычную ЭКГ в 12 отведениях во время приступа болей в области сердца достаточно трудно, но если это удается, то приносит очень много ценной информации. В первую очередь она позволяет обнаружить и связать объективные признаки ишемии миокарда (изменения сегмента ST в виде его депрессии или подъема) с болевыми ощущениями в грудной клетке, т.е. дает возможность объективно диагностировать ИБС и стенокардию как одни из ее клинических признаков. Кроме того, ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированная во время приступа болей в области сердца, позволяет определить вызванные ишемией миокарда преходящие нарушения ритма и проводимости, что имеет существенное значение для стратификации риска и установления прогноза. Именно поэтому по возможности (особенно если больной находится в стационаре) следует стремиться зарегистрировать ЭКГ во время болевого приступа.

Нагрузочные тесты. К ним относят ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия), стресс-ЭхоКГ, стресс-сцинтиграфию миокарда с физической нагрузкой или фармакологическими препаратами (добутамин, дипиридамол, трифосаденин) и чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий.

ЭКГ-пробы с физической нагрузкой более чувствительны и специфичны при диагностике ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое. Именно поэтому с учетом простоты выполнения, доступности и невысокой стоимости ЭКГ-пробы с физической нагрузкой считают методом выбора для обнаружения индуцируемой ишемии миокарда у больных с подозрением на стабильную стенокардию напряжения.

Наиболее распространенное показание к проведению ЭКГ-проб с физической нагрузкой - возникновение болей в грудной клетке, напоминающих таковые при стенокардии напряжения, у лиц, которые по возрасту, полу и другим факторам риска имеют умеренно высокую или низкую вероятность существования ИБС (см. табл. 2-10). В то же время диагностическая значимость ЭКГпроб с физической нагрузкой у пациентов, имеющих на основании клинической оценки высокую вероятностью ИБС, минимальна: мужчина в возрасте 65 лет с типичными тяжелыми приступами стенокардии напряжения с вероятностью 95% страдает ИБС. Их проведение целесообразно как с точки зрения объективной верификации ишемии миокарда, так и с точки зрения определения прогноза и выбора тактики лечения. Кроме того, проведение ЭКГ-проб с физической нагрузкой желательно при существовании:

Типичного болевого синдрома при отсутствии изменений на ЭКГ, зарегистрированной в покое;

Болей в области сердца атипичного характера;

Нехарактерных для ишемии миокарда изменений на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодых мужчин с предварительным диагнозом ИБС;

Отсутствии изменений на ЭКГ при подозрении на ИБС.

ЭКГ-пробу с физической нагрузкой считают положительной, если во время ее проведения возникает приступ стенокардии, сопровождающийся горизонтальной или косонисходящей депрессией либо подъемом сегмента ST >1 мм (0,1 мВ), отстоящего на >=60-80 мс от точки окончания комплексаQRS (рис. 2-13).

Если во время ЭКГ-пробы с физической нагрузкой возник типичный приступ стенокардии (служит основанием для ее прекращения), не сопровождающийся характерными для ишемии миокарда изменениями на ЭКГ, то такие результаты теста расценивают как сомнительные. Обычно они требуют проведения других инструментальных методов диагностики ИБС (фармакологических стресс-тестов в сочетании с ЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфией миокарда, мультиспиральной КТ с контрастированием коронарных артерий или коронароангиографии).

Важное условие для интерпретации ЭКГ-пробы с физической нагрузкой как отрицательной - отсутствие возникновения приступа стенокардии и вышеописанных изменений на ЭКГ при достижении больным субмаксимальной для него по возрасту ЧСС. Для каждого больного последнюю ориентировочно рассчитывают как 200 минус возраст пациента.

Чувствительность ЭКГ-проб с физической нагрузкой в среднем составляет 68%, а специфичность - 77%.

Основные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой:

Острый ИМ;

Частые приступы стенокардии напряжения и покоя;

Сердечная недостаточность;

Прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости;

Тромбоэмболические осложнения;

Тяжелые формы АГ;

Острые инфекционные заболевания.

При невозможности проведения тредмил-теста или велоэргометрии (заболевания опорно-двигательного аппарата, выраженное ожирение, детренированность больного и др.) усиления работы сердца можно достичь с помощью теста частой чреспищеводной электрической стимуляции предсердий (метод не травматичен и достаточно легко выполним).

У больных, изначально имеющих изменения на ЭКГ в покое, которые затрудняют ее интерпретацию при выполнении проб с физической нагрузкой (полная блокада левой ножки пучка Гиса, депрессия сегмента ST >1 мм, синдром WPW, имплантированный кардиостимулятор), можно использовать стресс-ЭхоКГ и перфузионную сцинтиграфию миокарда в сочетании с физическими нагрузками.

Стресс-ЭхоКГ и перфузионную сцинтиграфию миокарда в сочетании с физическими нагрузками также можно применять для обнаружения объективных признаков ишемии миокарда у больных с высокой вероятностью существования ИБС, у которых ЭКГ-пробы с физическим нагрузками не дали однозначных результатов и диагноз остался неясным.

Рис. 2-13. ЭКГ больного ИБС во время пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест), сегментST резко снижен в отведениях V 2 -V 6 . До нагрузки ST-сегмент был не изменен

Фармакологические стресс-тесты. Несмотря на то что считают предпочтительным использование в качестве стресса физической нагрузки, так как это позволяет индуцировать ишемию миокарда и более физиологично вызвать болевой приступ, для диагностики ИБС можно применять и фармакологические нагрузочные пробы с различными лекарственными препаратами, способными влиять на коронарное русло и функциональное состояние миокарда.

Так, при существовании исходных изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и необходимости проведения дифференциальной диагностики ИБС и НЦД применяют фармакологические пробы с пропранололом и калия хлоридом. Изменения, полученные на ЭКГ, всегда оценивают с учетом других данных обследования больного.

Использование фармакологических стресс-тестов в сочетании с ЭхоКГ (стресс-ЭхоКГ) или перфузионной сцинтиграфией миокарда (стресс-сцинтиграфия) целесообразно у больных, которые не могут полноценно выполнить тест с физической нагрузкой.

В клинической практике используют два варианта фармакологических стресс-тестов.

С использованием короткодействующих симпатомиметиков (добутамин), которые вводят внутривенно капельно с постепенным увеличением дозы, что способствует увеличению потребности миокарда в кислороде, действуя аналогично физическим нагрузкам.

Реже используемая внутривенная инфузия препаратов, расширяющих коронарные артерии (трифосаденин или дипиридамол). Эти средства поразному влияют на зоны миокарда, которые кровоснабжаются нормальными и атеросклеротически стенозированными коронарными артериями. Под влиянием этих препаратов перфузия значительно возрастает или может увеличиться незначительно или даже снизиться (феномен «обкрадывания»).

При существовании у пациента ИБС во время проведения стресс-ЭхоКГ с добутамином или дипиридамолом возникает дисбаланс между доставкой кислорода и потребностью в нем определенного участка миокарда, снабжаемого кровью из ветви пораженной коронарной артерии. Вследствие этого возникают локальные нарушения сократимости и перфузии миокарда, которые обнаруживают либо с помощью УЗИ (стресс-ЭхоКГ), либо с помощью радиоизотопного (перфузионная сцинтиграфия миокарда) исследования. При стресс-ЭхоКГ изменения локальной сократимости могут предшествовать или сочетаться с другими признаками ишемии миокарда (изменения ЭКГ, болевой синдром, нарушения ритма сердца).

Чувствительность ультразвукового стресс-теста с добутамином колеблется от 40 до 100%, а специфичность - от 62 до 100%. Чувствительность ультразвукового стресс-теста с вазодилататорами (трифосаденин, дипиридамол) составляет 56-92%, а специфичность - 87-100%. Чувствительность и специфичность радиоизотопного фармакологического стресс-теста с трифосаденином составляет 83-94% и 64-90% соответственно.

На третьем этапе диагностического поиска у больных со стабильной стенокардией напряжения УЗИ сердца в покое необходимо проводить при выслушивании патологических шумов в сердце, подозрительных в отношении клапанных пороков сердца или ГКМП, клинических признаках хронической сердечной недостаточности, ранее перенесенном ИМ и выраженных изменениях ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, патологические зубцы Q,

признаки значительной гипертрофии миокарда левого желудочка). УЗИ сердца в покое позволяет оценить сократительную способность миокарда и определить размеры его полостей. Кроме того, при обнаружении порока сердца, дилатационной или обструктивной кардиомиопатии диагноз ИБС становится маловероятным, но у лиц пожилого возраста возможно сочетание этих заболеваний.

Холтеровское 24-часовое амбулаторное мониторирование ЭКГ у больных со стабильной стенокардией напряжения позволяет определить объективные признаки ишемии миокарда, возникающие во время обычной, повседневной активности пациентов, но редко может добавить что-либо существенное к диагностической информации, полученной во время проведения ЭКГ-проб с физической нагрузкой. Тем не менее проведение холтеровского 24-часового амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных со стабильной стенокардией напряжения рекомендуют для определения возможных нарушений ритма, связанных с ней, «немой» ишемии миокарда и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (стенокардия Принцметала).

С внедрением новых внутривенных контрастных средств и современной МСКТ, позволяющей выполнять до 320 срезов в секунду, роль КТ в диагностике ИБС и атеросклеротического поражения коронарных артерий значительно возрастает. Несмотря на то что чувствительность МСКТ с контрастированием коронарных артерий в диагностике их атеросклеротического поражения достигает 90-95%, а специфичность составляет 93-99%, окончательное место этого метода обследования в иерархии других на сегодняшний день окончательно не определено. В настоящее время считают, что проведение МСКТ рекомендовано больным, у которых на основании клинической оценки определена низкая (менее 10%) вероятность существования ИБС и у которых ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, а также ультразвуковые и радиоизотопные стресс-тесты оказались недостаточно информативными для установления диагноза. Помимо этого МСКТ - неинвазивный метод исследования - используют для скрининга населения с целью диагностики начальных стадий ИБС.

Селективная коронарография - золотой стандарт диагностики ИБС. Ее проведение с целью диагностики стабильной стенокардии напряжения рекомендовано:

При стенокардии напряжения более III функционального класса и отсутствии эффекта от полноценного медикаментозного лечения;

При возобновлении стенокардии после ранее выполненных операций по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная ангиопластика);

При ранее перенесенной остановке кровообращения;

Тяжелых желудочковых аритмиях (эпизоды устойчивой и неустойчивой ЖТ, частой политопной ЖЭ и др.);

Больным, у которых на основании клинической оценки отмечена промежуточная или высокая вероятность существования ИБС, а результаты использования неинвазивных методов исследования оказались недостаточно информативными для установления диагноза либо принесли разноречивую информацию.

Стратификация риска у больных со стабильной стенокардией напряжения

В зависимости от риска смерти в течение ближайшего года, всех больных со стабильной стенокардией напряжения разделяют на пациентов низкого (риск смерти менее 1%), высокого (риск смерти более 2%) и промежуточного риска (риск смерти 1-2%).

Эффективный способ стратификации риска смерти у больных со стабильной стенокардией напряжения - сочетание клинической оценки (тяжесть стенокардии, частота возникновения приступов, изменения на ЭКГ в покое) и результатов ЭКГ-тестов с физической нагрузкой (тредмил-индекс Дьюка). Последний рассчитывают по следующей формуле:

Индекс Дьюка = А--, где А - продолжительность физической нагрузки (мин), В - максимальное отклонение сегмента ST (мм), С - индекс стенокардии.

Оценка индекса стенокардии: 0 - стенокардии нет, 1 - стенокардия есть, 2 - стенокардия приводит к остановке исследования.

При тредмил-индексе Дьюка более +5 больного относят к группе низкого риска, при этом его четырехлетняя выживаемость составляет 99%, а ежегодная вероятность смерти - 0,25%. Если величина тредмил-индекса Дьюка находится в диапазоне от +4 до -10, то его относят к группе промежуточного риска, и его четырехлетная выживаемость составляет 95%, а ежегодная вероятность смерти - 1,25%. При величине тредмил-индекса Дьюка менее -10 больного относят к группе высокого риска, его четырехлетняя выживаемость составляет 79%, а ежегодная вероятность смерти - более 5,0%.

Больным, имеющим по результатам стратификации промежуточный и высокий риск смерти, рекомендовано проведение коронароангиографии для решения вопроса о целесообразности выполнения реваскуляризации миокарда.

Следует отметить, что нормальные результаты коронароангиографии свидетельствуют лишь об отсутствии существенного сужения крупных коронарных артерий и их ветвей, при этом могут оставаться не обнаруженными изменения в мелких артериях (четвертого и пятого порядка). Такая ситуация характерна для больных с так называемой ИБС с нормальными коронарными артериями. К этой категории относят пациентов с коронарным синдромом Х и вазоспастической (вариантной) стенокардий (стенокардией Принцметала).

Коронарный синдром Х. Несмотря на то что общепринятого определения этого синдрома не существует, он характеризуется классической триадой признаков: типичными приступами стенокардии, вызываемыми нагрузками; положительными результатами ЭКГ-пробы либо других тестов с физической нагрузкой и неизмененными коронарными артериями (по данным коронароангиографии). Наиболее признанной причиной возникновения коронарного синдрома Х считают возникновение функциональных нарушений коронарного кровообращения на уровне микроциркуляторного русла во время физических или эмоциональных нагрузок. К возможным причинам возникновения болевого синдрома и ишемических изменений на ЭКГ относят эндотелиальную дисфункцию с неполноценной коронарной вазодилатацией и чрезмерно выраженной коронарной вазоконстрикцией во время физических нагрузок на уровне микроциркуляторного русла. Прогноз относительно благоприятный.

Вазоспастическая (вариантная, спонтанная) стенокардия. Характерный признак этой формы стенокардии - возникновение типичных ангинозных приступов в покое при их отсутствии во время физических и эмоциональных нагрузок. Реже спонтанная стенокардия сочетается со стенокардией напряжения.

Если во время приступа спонтанной стенокардии на ЭКГ регистрируют преходящий подъем сегмента ST, то такую стенокардию называют стенокардией Принцметала.

Чаше всего спонтанные приступы стенокардии возникают ночью или ранним утром, без связи с физической либо эмоциональной нагрузкой, продолжаются от 5 до 15 мин и устраняются приемом нитроглицерина в течение нескольких минут.

В основе спонтанной стенокардии лежит спазм нормальных либо атеросклеротически измененных коронарных артерий. Механизм развития спазма последних до конца не изучен, но существенную роль в его возникновении могут играть гиперактивность гладкомышечных элементов сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция.

В типичных ситуациях приступ вазоспастической стенокардии сопровождается преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ, что отражает возникновение трансмуральной ишемии миокарда, которая исчезает сразу же после прекращения болевого синдрома и не сопровождается последующим повышением концентрации биохимических маркеров некроза миокарда (сердечный тропонин T или I, МВ-фракция КФК), т.е. не заканчивается развитием ИМ.

Вазоспастическая стенокардия может быть спровоцирована курением, холодом, гипервентиляцией, применением наркотических средств (кокаин) и электролитными нарушениями.

Для того чтобы доказать возникновение спазма коронарных артерий и таким образом объективно подтвердить существование вазоспастической стенокардии, используют провокационный тест с введением ацетилхолина (реже - эргоновина) в коронарные артерии во время выполнения коронароангиографии.

Прогноз у больных с вазоспастической стенокардий, возникающей на фоне неизмененных коронарных артерий, относительно благоприятный; риск смерти у них не превышает 0,5% в год. У больных с вазоспастической стенокардией на фоне гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий прогноз значительно серьезнее.

Диагностика

При установлении диагноза стабильной стенокардии напряжения учитывают основные и дополнительные диагностические критерии.

Основные критерии:

Типичные по характеру болевого синдрома приступы стенокардии напряжения (анамнез, наблюдение);

Достоверные указания на ранее перенесенный ИМ (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца или рубцовых изменений на ЭКГ и по данным УЗИ сердца);

Положительные результаты ЭКГ-проб с физической нагрузкой (тредмилтест, велоэргометрия), фармакологических стресс-тестов (стресс-ЭхоКГ, стресс-сцинтиграфия миокарда);

Положительные результаты коронароангиографии (гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий).

Дополнительные диагностические критерии:

Признаки хронической сердечной недостаточности;

Нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих их).

Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать:

Констатацию существования ИБС (при условии, что есть объективные доказательства ее наличия);

Определение клинического варианта ИБС (часто у одного больного отмечают сочетание двух или даже трех вариантов; если у больного диагностирована стабильная стенокардия напряжения, то указывают ее функциональный класс в соответствии с классификацией Канадского сердечно-сосудистого общества; 1979);

Характер нарушения ритма и проводимости (если таковые есть);

При обнаружении хронической сердечной недостаточности - ее тяжесть (по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца и Н.Д. Стражеско- В.Х. Василенко);

Основную локализацию атеросклероза (отсутствие коронарного атеросклероза при убедительных доказательствах по данным коронарографии обязательно отражают в диагнозе);

При обнаружении - АГ (в том числе ГБ с указанием стадии течения);

При обнаружении - сахарный диабет;

Другие фоновые и сопутствующие заболевания.

Лечение

Основные цели лечения больных со стабильной стенокардией:

Увеличение продолжительности жизни больных посредством снижения риска развития ИМ и внезапной смерти;

Улучшение качества жизни посредством уменьшения выраженности клинических симптомов заболевания.

Достигнуть подобные цели можно с помощью сочетанного применения:

Мер немедикаментозного воздействия, направленных на коррекцию имеющихся факторов риска ИБС;

Медикаментозного и хирургического лечения.

Учитывая относительно благоприятный прогноз у больных со стабильной стенокардией, для большинства пациентов медикаментозное лечение считают реальной альтернативой интервенционным (баллонная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) и хирургическим методам лечения (коронарное шунтирование и др.).

Применение интервенционных и хирургических методов лечения больных со стабильной стенокардий оправдано у пациентов высокого риска в отношении развития ИМ и внезапной смерти, а также у лиц, у которых полноценное медикаментозное лечение недостаточно эффективно.

Коррекцию факторов риска следует проводить у всех больных и на любом этапе развития заболевания.

Курение - важный фактор риска развития ИБС, поэтому необходимо добиваться стойкого отказа больных от него. Часто для этого требуется участие квалифицированного психолога или психотерапевта. Существенную помощь может оказать применение никотинсодержащих препаратов (никотин) в виде накожных пластырей, жевательных резинок и в форме ингалятора с мундштуком (наиболее предпочтителен, так как моделирует акт курения).

Целесообразно изменить характер питания, ориентируясь на так называемую средиземноморскую диету, основу которой составляют овощи, фрукты, рыба и птица. При гиперлипидемии (липидный профиль необходимо оценивать у всех больных стенокардией) соблюдение жесткой гиполипидемической диеты становится особенно важным. Концентрацию общего холестерина следует поддерживать на уровне ниже 5,0 ммоль/л (192 мг/дл), ЛПНП - менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор препаратов для гиполипидемической терапии зависит от липидного профиля, но в большинстве случаев отдают предпочтение средствам из группы статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), при этом учитывают их доказанное положительное влияние на прогноз у больных ИБС.

Больные стенокардией обязательно должны поддерживать посильную физическую активность, поскольку это может способствовать увеличению толерантности к нагрузкам, а также нормализации АД, концентрации липидов, улучшению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину. Это так же поможет снизить избыточную массу тела.

Особое значение имеет лечение сопутствующей АГ и сахарного диабета, служащих факторами риска развития ИБС. Следует не только стремиться к достижению целевого АД, но и стараться использовать препараты, одновременно обладающие и антигипертензивной, и антиангинальной активностью (бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов). У больных сахарным диабетом наиболее оправдано использование ингибиторов АПФ, блокаторов медленных кальциевых каналов, а также высокоселективных бета-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами (небиволол)).

Медикаментозное лечение

Можно выделить два основных направления медикаментозного лечения стабильной стенокардии:

Лечение, направленное на предупреждение возникновения ИМ и смерти;

Лечение, направленное на уменьшение ишемии миокарда и выраженности клинических признаков заболевания.

К первому направлению относят применение антитромбоцитарных препаратов, бета-адреноблокаторов, статинов и ингибиторов АПФ.

Ко второму направлению относят использование бета-адреноблокаторов, нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов и цитопротекторов.

Всем больным стенокардией для купирования возникающих ангинозных приступов следует рекомендовать использование короткодействующих нитратов. Пациенты должны постоянно иметь при себе тот или иной нитросодержащий препарат короткого действия. Традиционно для этой цели применяют таблетки нитроглицерина, но они имеют небольшой размер, нередко крошатся, и поэтому их использование часто затруднительно (особенно у пожилых пациентов и больных с нарушениями двигательной сферы). Более удобны короткодействующие нитраты в виде дозированных аэрозолей (изосорбида динитрат, изомак), которые распыляют в полости рта. В качестве альтернативы можно использовать изосорбида динитрат в таблетках по 10 мг, которые применяют аналогично нитроглицерину (сублингвально). Следует помнить, что эффект при этом наступает несколько позднее (через 10-15 мин), но и продолжается дольше (до 1,5 ч). Нередко оказывается полезным заблаговременный прием изосорбида динитрата перед планируемой повышенной физической и (или) эмоциональной нагрузкой. Важно объяснять пациентам необходимость своевременной замены упаковки препарата еще до истечения срока его годности, а также опасность многократного бесконтрольного приема нитратов короткого действия, чреватого развитием гипотензии и указывающего на недостаточную эффективность антиангинальной терапии в целом.

Лечение, направленное на предупреждение возникновения инфаркта миокарда и смерти

Все больные стенокардией при отсутствии противопоказаний должны получать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-160 мг/сут (оптимальная доза - 100 мг/сут), что позволяет снизить относительный риск развития ИМ и внезапной смерти минимум на 30%. Основные противопоказания к применению препарата: язвенная болезнь, эрозивный гастрит, дуоденит. В таких случаях возможно использование клопидогрела.

При лечении стенокардии широко применяют бета-адреноблокаторы. Улучшение прогноза у них на фоне приема этих средств связано со снижением риска развития ИМ и смерти. Особенно рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов больным стенокардией, перенесшим ИМ, поскольку показана способность этих препаратов снижать относительный риск развития ИМ и смерти на 30-35%.

При лечении стенокардии предпочтение отдают кардиоселективным бета-адреноблокаторам. Наиболее широко применяют такие средства, как метопролол (по 50-200 мг/сут), бисопролол (по 2,5-5 мг/сут), карведилол (по 25- 50 мг/сут), бетаксолол (по 10-40 мг/сут) и др. Существенно реже используют атенолол (по 100-200 мг/сут), при этом адекватной дозой бета-адреноблокаторов считают ту, при которой удается добиться снижения ЧСС в покое до 50-60 в минуту.

По прежнему применяют неселективный бета-адреноблокатор пропранолол в дозе 40-200 мг/сут, но его обычно хуже переносят больные. Кроме того, препарат требует 3-4-разового приема, что снижает приверженность пациентов к лечению.

Основные побочные реакции на фоне приема бета-адреноблокаторов: брадикардия, нарушения предсердно-желудочковой проводимости, артериальная гипотензия, ухудшение переносимости физических нагрузок, бронхоспазм и эректильная дисфункция.

Следует избегать применения бета-адреноблокаторов у больных с бронхиальной обструкцией (особенно при плохо контролируемой БА), заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом. В ряде подобных случаев возможно применение таких высокоселективных бета-адреноблокаторов, как метопролол и бисопролол, но это следует делать с особой осторожностью. Наиболее безопасно использование препаратов, обладающих способностью к периферической вазодилатации в результате модуляции высвобождения окиси азота, в частности небиволола и карведилола.

Следует обратить внимание на применение бета-адреноблокаторов у больных стенокардией с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью. В такой ситуации рекомендовано использовать метопролол, бисопролол, карведилол и небиволол.

Лечение β-адреноблокаторами больных стенокардией на фоне хронической сердечной недостаточности следует начинать с применения малых доз и только на фоне адекватного приема ингибиторов АПФ и диуретиков, причем в первое время закономерно ожидать некоторого усугубления симптомов сердечной недостаточности.

Больным стабильной стенокардией с повышенной концентрацией холестерина, ЛПНП и триглицеридов в крови рекомендовано длительное лечение статинами, что позволяет снизить относительный риск развития ИМ и смерти на 20-40%.

Больным со стабильной стенокардией, независимо от существования АГ, сердечной недостаточности и сахарного диабета, рекомендовано длительное лечение одним из двух ингибиторов АПФ - рамиприлом или периндоприлом. Эти препараты также позволяют снизить вероятность развития у них ИМ и смерти на 20%. Этот эффект не считают класс-зависимым, поскольку другие представители ингибиторов АПФ в крупных клинических исследованиях не продемонстрировали такой способности.

Лечение, направленное на уменьшение ишемии миокарда и выраженности клинических признаков заболевания

Для предотвращения приступов стенокардии традиционно используют препараты гемодинамического действия, которые, влияя на параметры центральной гемодинамики, уменьшают потребность миокарда в кислороде или увеличивают его доставку. Применяют средства трех основных групп: бета-адрено блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и пролонгированные нитраты.

Блокаторы медленных кальциевых каналов используют в лечении стенокардии в тех случаях, когда невозможно применение бета-адреноблокаторов либо в сочетании с последними для усиления антиангинального действия. Положительное влияние лечения ими на продолжительность жизни больных стабильной стенокардией не доказано. Наиболее предпочтительны недигидропиридиновые средства - верапамил (по 120-320 мг/сут) и его пролонгированная форма изоптин СР 240, а также дилтиазем (по 120-320 мг/сут).

Для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения не следует использовать короткодействующие дигидропиридины (нифедипин) и пролонгированные дигидропиридины второго и третьего поколения (амлодипин, фелодипин и др.).

У больных со стабильной стенокардией напряжения в качестве препаратов, уменьшающих степень ишемии миокарда и выраженность клинических признаков стенокардии, широко используют пролонгированные нитраты. Необходимо помнить, что этот класс антиангинальных средств не влияет на продолжительность жизни больных со стабильной стенокардией. Для этой цели применяют изосорбида динитрат (по 40-240 мг/сут) и изосорбида мононитрат (по 40-240 мг/сут). Эти препараты лучше переносят больные, они в меньшей степени вызывают головную боль. Использование сустак мите, сустак форте и пентаэритритила тетранитрата не оправдано вследствие низкой эффективности и неудобства применения (многократный прием).

Основные побочные явления лечения нитратами: головная боль, артериальная гипотензия, покраснение кожи, иногда - синкопе. К существенным недостаткам этого класса препаратов следует отнести развитие толерантности, преодолеть которую можно временной отменой этих средств. Избежать развития толерантности к нитратам можно путем рационального дозирования, обеспечивающего «безнитратный промежуток» длительностью не менее 8 ч (обычно - ночью).

При плохой переносимости нитратов возможно назначение молсидомина в дозе 2-24 мг/сут (особенно у больных с сопутствующими заболеваниями легких, легочным сердцем).

Часто в процессе лечения стенокардии не удается достичь успеха с помощью монотерапии. В таких случаях целесообразно применять комбинации антиангинальных средств с различным механизмом действия. Наиболее рациональны следующие комбинации: бета-адреноблокаторы + нитраты, бета-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридиновые), блокаторы медленных кальциевых каналов + нитраты, бета-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов + нитраты. Нецелесообразно комбинировать препараты одного класса вследствие неэффективности и резко возрастающего риска развития побочного действия. Следует соблюдать осторожность при комбинации бета-адреноблокаторов с верапамилом или дилтиаземом, поскольку резко увеличивается вероятность возникновения нарушений проводимости и дисфункции левого желудочка.

Хотя комбинированную антиангинальную терапию применяют повсеместно, ее эффективность не всегда оказывается достаточной. Ее можно усилить посредством добавления к лечению метаболических препаратов: триметазидина, никорандила или блокатора пейсмекерного ионного тока синусового узла Ir ивабрадина. Триметазидин - цитопротекторный препарат метаболического действия, доказавший свою антиангинальную эффективность. Важнейшее преимущество триметазидина - отсутствие у него какого-либо влияния на гемодинамику. Он также не действует на автоматизм и проводимость, не усугубляет брадикардию. Триметазидин обычно очень хорошо переносят больные. Его назначают в дозе 20 мг 3 раза в день во время приема пищи. В настоящее время используют новую лекарственную форму триметазидина - предуктал МВ * , что дает возможность поддерживать постоянную антиангинальную эффективность средства в течение 24 ч (одна таблетка препарата, которую принимают 2 раза в день, содержит 35 мг триметазидина).

Больным с коронарным синдромом Х рекомендовано применение пролонгированных нитратов, бета-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов в виде монотерапии либо их сочетания. При гиперлипидемии целесообразно назначение статинов, а при АГ - ингибиторов АПФ. При недостаточной эффективности можно применять метаболические препараты (никорандил, триметазидин).

Лечение больных с вариантной (вазоспастической) стенокардией состоит из исключения провоцирующих факторов (курение, употребление кокаина и др.) и применения таких лекарственных средств, как блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил в дозе до 480 мг/сут, дилтиазем в дозе до 260 мг/сут, нифедипин в дозе до 120 мг/сут) и пролонгированные нитраты.

Реваскуляризация миокарда. В настоящее время существует два метода реваскуляризации миокарда (в том числе у больных со стабильной стенокардией напряжения): хирургический (коронарное шунтирование) и интервенционный (чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий).

Выбор стратегии лечения у больных со стабильной стенокардией напряжения - достаточно сложная задача. Ее следует решать строго индивидуально и учитывать множество факторов: клиническую картину, выраженность и обширность зон ишемии миокарда по данным стресс-тестов, тяжесть, локализацию и распространенность атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии, желание самого пациента и многое другое.

При выборе стратегии лечения больных со стабильной стенокардией необходимо помнить, что последние клинические исследования, сравнившие ближайшие и отдаленные результаты оптимального медикаментозного лечения и реваскуляризации миокарда у больных со стабильной стенокардий напряжения, показали, что пятилетняя выживаемость не зависит от выбранной стратегии, но качество жизни (частота и тяжесть приступов стенокардии) достоверно лучше у пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда.

Клинические показания к реваскуляризации миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения:

Неэффективность оптимального медикаментозного лечения, при котором качество жизни не устраивает пациента;

Результаты применения неинвазивных методов обследования, указывающие на то, что в зоне риска находится большой объем миокарда, подвергающийся ишемии;

Высокая вероятность выполнения успешной реваскуляризации миокарда с приемлемым риском ближайшей и отдаленной летальности;

Осознанный выбор пациентом хирургического метода лечения с учетом его полного информирования о возможных рисках вмешательства.

В то же время существуют определенные показания к реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза развития ИМ. Они связаны в первую очередь с тяжестью, распространенностью и локализацией атеросклеротических поражений коронарных артерий, которые определяют с помощью коронароангиографии.

Чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование рекомендованы при:

Выраженном (>=75%) стенозе одной коронарной артерии у больных со стенокардией I-IV функционального класса и неэффективности оптимального медикаментозного лечения;

Выраженном (>=75%) стенозе нескольких коронарных артерии у больных со стенокардией I-IV функционального класса (без сахарного диабета) и неэффективности оптимального медикаментозного лечения.

При стенокардии I-IV функционального класса у больных с гемодинамически значимым (>50%) стенозом ствола левой коронарной артерии либо его эквивалентом (выраженные (>=75%) стенозы устьев либо проксимальных отделов передней межжелудочковой и огибающей артерии);

Стенокардии I-IV функционального класса и неэффективности оптимального медикаментозного лечения у больных с выраженными (>75%) стенозами всех трех коронарных артерий (передней межжелудочковой, огибающей и правой), особенно их проксимальных отделов, а также при сахарном диабете, дисфункции левого желудочка и объективно доказанной большой зоны ишемии миокарда.

Прогноз

Прогноз зависит от результатов стратификации риска. У большинства больных он относительно благоприятный, но его следует всегда оценивать с осторожностью, так как хроническое течение заболевания может внезапно обостриться, осложниться развитием ИМ, а иногда - внезапной смертью.

Профилактика

Первичная профилактика сводится к профилактике атеросклероза. Вторичная профилактика должна быть направлена на проведение рационального противоатеросклеротического лечения и оптимального купирования болевого синдрома, нарушений ритма и сердечной недостаточности.

Стенокардия — это приступы боли в груди, вызванные нарушениями кровообращения в сердечной мышце из-за атеросклероза. Ткани сердца посылают сигналы боли, когда им не хватает кислорода в ситуациях напряжения от физической или эмоциональной нагрузки. Стабильная стенокардия — это повторяющиеся приступы, к которым больной привыкает и учится с ними справляться. Нестабильная стенокардия — течение заболевания внезапно ухудшилось, приступы стали длиннее, а унять боль — тяжелее. Ниже подробно описаны, симптомы, диагностика, лекарства, хирургическое лечение, народные средства. Разберитесь, что такое функциональный класс (ФК), как быстро избавиться от боли в груди, как отличить приступ стенокардии от инфаркта миокарда.

Стенокардия: что нужно знать пациентам

Многие люди страдают стенокардией, особенно в пожилом возрасте. Она является самым распространенным проявлением — поражения коронарных сосудов атеросклерозом. Дисциплинированное выполнение лечебных рекомендаций снижает частоту и интенсивность приступов боли в груди, а также продлевает жизнь, помогая в профилактике инфаркта миокарда. Изучив статью, вы узнаете, как совмещать официальные и альтернативные методы лечения для достижения оптимального результата. В первую очередь, посмотрите видео:

Для чего принимать добавки при стенокардии:

• магний-В6 — нормализует сердечный ритм;
• коэнзим Q10 - омоложение сердца;
• L-карнитин - придает бодрости, улучшает переносимость физических нагрузок;
• таурин - натуральное мочегонное, от отеков.

Читайте подробные статьи:

Симптомы

Основные симптомы стенокардии — это боль или дискомфорт в груди. Могут быть ощущения сдавливания грудной клетки или наоборот, как будто ее распирает изнутри. Дискомфорт может распространяться из груди в плечи, руки, шею, челюсти. Это называется иррадирующая боль.

Другие возможные симптомы:

• одышка;
• головокружение;
• тревожность, нервозность;
• холодный пот;
• тошнота;
• нарушения сердечного ритма;
• бледность;
• страх смерти.

Что надо делать, если случился приступ стенокардии?

Нужно отдохнуть, а также как можно быстрее принять под язык нитроглицерин в таблетках или каплях. Обсудите с врачом, какой вариант нитроглицерина вам подойдет. Некоторые люди не переносят это лекарство. Для них существуют заменители нитроглицерина. Не следует использовать валидол, потому что это таблетка-пустышка. Не принимайте корвалол, валокордин и аналогичные лекарства. Они плохо помогают от боли в груди, а также вызывают тяжелую наркотическую зависимость. Лучше вообще не держать в домашней аптечке эти препараты.

Если в течение нескольких минут приступ не прекратился, прием 1-2 доз нитроглицерина не помог — срочно звоните в скорую помощь. У больного может быть нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда. Оба эти заболевания опасны для жизни, требуют срочной госпитализации, обследования и лечения в больничном стационаре. Обсудите с врачом, какие лекарства вам нужно принимать ежедневно, чтобы снизить частоту и тяжесть приступов боли в груди. Старательно ведите здоровый образ жизни. Иначе не помогут даже самые дорогие таблетки, санатории и другие методы лечения.

Чего нельзя делать при приступе стенокардии?

Нельзя продолжать подвергаться физическим и эмоциональным нагрузкам. Главное — нельзя тянуть время! Некоторые пациенты терпят боль, стараясь лишний раз не принимать нитроглицерин. На самом деле, это неправильно. Приступ стенокардии приносит вред - разрушает сердце. Поэтому нужно побыстрее присесть отдохнуть, а также принять нитроглицерин. Если отдых и нитроглицерин не помогают — срочно звоните в скорую помощь! Вероятно, стабильная стенокардия превратилась в нестабильную, и это требует срочной госпитализации. В худшем случае, уже случился инфаркт. Выше рассказано, как отличить приступ стенокардии от инфаркта миокарда. Инфаркт — это хуже всего. Но и нестабильная стенокардия представляет значительную угрозу для жизни больного. Ее лечение в стационаре должно стать вашим приоритетом №1.

Как избавиться от одышки?

Коэнзим Q10 — это основная добавка в лечении стенокардии, а L-карнитин — на втором месте. Попробуйте эти средства, чтобы снизить частоту приступов боли в груди, уберечься от инфаркта и сердечной недостаточности. Обратите внимание, что лечение статинами создает дефицит коэнзима Q10 в организме. С другой стороны, прием коэнзима Q10 помогает нейтрализовать побочные эффекты статинов. Предварительно посоветуйтесь с врачом. Не спешите отказываться от статинов! Добавки не заменяют лекарства, но хорошо дополняют их действие.

L-карнитин

L-карнитин — это вещество, родственное витаминам группы В. Сердце получает 70% энергии от сжигания жирных кислот. Митохондрии — это фабрики по выработке энергии в клетках. L-карнитин участвует в доставке жирных кислот в митохондрии, а также в удалении отходов. Дефицит этого вещества приводит к снижению выработки энергии в клетках сердечной мышцы. Еще в 1980-е годы несколько клинических исследований доказали, что принимать L-карнитин полезно при стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваниях. Эта добавка позволяет сердцу более эффективно использовать ограниченное количество кислорода, которое остается доступным при атеросклерозе.

L-карнитин снижает частоту приступов боли в груди и улучшает переносимость физической нагрузки больными. К сожалению, фармацевтические компании не могут запатентовать его, поэтому уделяется недостаточно внимания исследованию его действия. Однако, сотни тысяч больных стенокардией в западных странах принимают это средство ежедневно, потому что убедились в его эффективности и безопасности. Попробуйте L-карнитин, чтобы почувствовать себя бодрее, уменьшить потребность в нитратах и бета-блокаторах. Вы ощутите эффект уже через несколько дней, а коэнзим Q10 подействует позже — через 6-8 недель.

Магний

Дефицит магния в организме может быть одной из причин развития стенокардии, особенно ее разновидности, которая называется стенокардия Принцметалла. Это заболевание возникает из-за спазмов коронарных артерий. Оно хорошо поддается лечению таблетками магния. Дефицит этого минерала часто вызывает аритмию, а также стенокардию Принцметалла. У мужчин, которые внезапно умирают от инфаркта, обычно концентрация магния в крови оказывается ниже, чем у здоровых мужчин того же возраста.

• — от фибромиалгии
• Цитрат магния фирмы Now Foods — лучшая цена/качество, без витамина В6
• — от гипертонии и болезней сердца

У большинства пациентов стенокардия вызвана не спазмом коронарных сосудов, а атеросклерозом. Им полезно принимать магний для профилактики аритмии и инфаркта, а тем более, если нужно понизить артериальное давление. Таблетки магния устраняют запоры, улучшают сон, успокаивают нервы, нормализуют сердечный ритм, расширяют сосуды. Возможно, препараты магния помогают вместо «химических» лекарств — антагонистов кальция, которые вызывают нежелательные побочные эффекты. Магний — недорогая добавка, которая быстро улучшает состояние здоровья.

Профилактика

Профилактика заключается в том, чтобы вести здоровый образ жизни, желательно еще с молодого возраста. Профилактические действия устраняют факторы риска стенокардии, инфаркта, инсульта, а также смертности от других причин. Никто не может избежать старения и изменить свою наследственность. Но все же большинство факторов риска вы можете взять под контроль.

Что нужно делать:

• не курите, избегайте пассивного курения и других форм потребления никотина;
• проверяйте свое артериальное давление хотя бы 1 раз в месяц;
• будьте трезвенником или потребляйте алкоголь умеренно;
• питайтесь здоровой пищей, не ешьте «мусорную» еду;
• регулярно проверяйте свой сахар в крови;
• не пейте энергетические напитки, не пробуйте кокаин, амфетамины.

Людям, у которых уже развился атеросклероз и случаются приступы боли в груди, нужны более строгие меры для профилактики инфаркта:

• не переедайте, питайтесь 5-6 раз в день небольшими порциями;
• научитесь избегать стрессовых ситуаций.

Физкультура — уникальное средство для торможения атеросклероза и профилактики инфаркта. Физическую активность не может заменить никакая диета или лекарства. Заниматься физкультурой нужно аккуратно, чтобы не возникали приступы боли в груди. Но и сидячий образ жизни не допустим. Обсудите с врачом свою программу занятий физкультурой. Вероятно, нужно будет сделать ЭКГ с нагрузкой.

Если у вас аллергия на аспирин, то врач может попробовать заменить его на другой препарат. Существуют натуральные добавки, которые разжижают кровь — действуют так же, как аспирин. Это рыбий жир, экстракт чеснока в капсулах, витамин Е, бромелайн. Если вас беспокоят возможные побочные эффекты аспирина, то посоветуйтесь с врачом, можно ли его заменить на добавки. Нужно принимать 2-3 средства одновременно.

Выводы

Прочитав статью, вы узнали все, что нужно, о лечении стенокардии, профилактике инфаркта и внезапной смерти. Добавки, о которых рассказано выше, — коэнзим Q10, L-карнитин и магний — дополняют действие стандартных лекарств. К сожалению, пока еще мало кто из русскоязычных врачей знает, как использовать эти средства при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Будьте благоразумны, ведите здоровый образ жизни. Специалисты не зря говорят, что стенокардией можно болеть 30 лет, а можно — 30 минут. Уклоняйтесь от стрессовых ситуаций и перегрузок, даже ценой карьеры. Если подозреваете, что стабильная стенокардия перешла в нестабильную, — сразу звоните в неотложную помощь. В комментариях можно задавать вопросы, администрация сайта отвечает быстро и подробно.

Стенокардия, которую в народе называют «грудная жаба» - это одна из форм . Приступы стенокардии развиваются в результате ухудшения обеспечения миокарда кислородом в результате нарушения его кровоснабжения. Причин возникновения этого состояния много, но чаще всего приступы стенокардии возникают у пациентов, . Атеросклеротические бляшки сужают просвет сосудов и препятствуют их рефлекторному расширению, что при определенных условиях приводит к тому, что миокард начинает испытывать кислородное голодание.

Приступ «грудной жабы» может возникнуть у человека в результате психоэмоциального напряжения, стресса, при чрезмерной физической нагрузке, приеме алкоголя или в результате обильного приема пищи.

Симптомы стенокардии

Приступы загрудинной боли возникают, как правило, после переедания, физической нагрузки либо психоэмоционального напряжения.

Для стенокардии характерен ряд признаков, позволяющих дифференцировать это состояние от других форм ишемической болезни сердца или заболеваний других органов. Основной симптом «грудной жабы» - это боль, имеющая свои особенности. Возникновению болевого приступа чаще всего предшествует физическая нагрузка (подъем по лестнице, быстрая ходьба, бег), в таких случаях речь идет о стенокардии напряжения. Боль всегда локализована за грудиной, может распространяться на шею, лопатку, плечо, нижнюю челюсть. При стенокардии боль давящая, жгучая, больные часто говорят, что при приступе «печет за грудиной». Во время приступа у больных может появиться испарина, перебои сердцебиения, одышка, нередко повышается кровяное давление.

Приступ стенокардии обычно длится не более 15 минут, а прием препаратов нитроглицерина способствует улучшению состояния. Если приступ затянулся более 20-30 минут, а нитросодержащие препараты не помогают облегчить загрудинную боль, то необходимо немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Иногда приступ может возникнуть и в покое, тогда речь идет о стенокардии покоя. В данном случае началу приступа «грудной жабы» не предшествует никакая физическая нагрузка или нервное напряжение, симптомы заболевания чаще возникают ночью.

Классификация стенокардии (Канадское Кардиологическое Общество)

I ф.к. (функциональный класс) стенокардии напряжения характеризуется тем, что привычная повседневная нагрузка не вызывает приступов заболевания. Давящая боль за грудиной может возникнуть при чрезмерных или длительных физических нагрузках.

II ф.к. Характеризуется небольшим ограничением повседневной деятельности. Приступ стенокардии может возникнуть при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, особенно после приема пищи. Признаки заболевания могут также появиться в состоянии стресса, в холодную погоду или в первые несколько часов после пробуждения.

III ф.к. Значительное ограничение физической активности. Подъем через один пролет лестницы или недлительная ходьба по ровной местности вызывают появление загрудинных болей, одышки и вынуждают больного сделать передышку.

IV ф.к. Практически полное ограничение повседневной активности. Практически любая, даже самая легкая физическая нагрузка вызывает приступ «грудной жабы» у больного.

Помощь при стенокардии

Препарат неотложной помощи при приступе стенокардии - нитроглицерин в форме таблеток или спрея.

Первое, что необходимо сделать при возникновении приступа стенокардии – это прекратить физическую нагрузку, которая его вызвала, желательно сесть или принять полусидячее положение.

Затем нужно принять 1 таблетку нитроглицерина или использовать спрей с нитроглицерином (нитроминт, изокет). Препараты следует применять сублингвально (под язык). При отсутствии эффекта необходимо повторить прием препарата через 2-3 минуты, но применять более 3 доз лекарственного средства нельзя.

Если во время ангинозного приступа произошло повышение кровяного давления, то снижать его медикаментозными средствами нет необходимости, поскольку после купирования приступа оно обычно нормализуется самостоятельно.

Для лечения и профилактики стенокардии необходимо устранение факторов риска и модификация образа жизни пациентов:

• борьба с ожирением, нормализация массы тела;
• соблюдение диеты, рекомендованной при атеросклерозе и заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
• отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя);
• регулярные физические нагрузки (необходимо согласование с врачом);
• нормализация психоэмоционального состояния;
• соблюдение рекомендаций врача по лечению сердечно-сосудистых и других заболеваний;
• регулярные профилактические осмотры у терапевта и кардиолога (особенно для лиц старше 45 лет).

Медикаментозная профилактика приступов стенокардии заключается в систематическом применении нитратов пролонгированного действия или других антиангинальных средств. При стабильном течении стенокардии прием нитропрепаратов необходим только перед физическими нагрузками.

К какому врачу обратиться

Появление приступообразных болей или других ощущений за грудиной - повод обратиться к кардиологу. Возможно, понадобится помощь кардиохирурга. Кроме того, полезными будут рекомендации диетолога по правильному питанию при атеросклерозе, а также медицинского психолога. В распознавании стенокардии важную роль играет врач функциональной диагностики, от его квалификации во многом зависит дальнейшая судьба пациента.

Аритмии могут проявляться:

• чувством нехватки воздуха;
• общей и мышечной слабостью ;
• потемнением в глазах;
• головокружениями;
• потерей сознания.

Развитие данных проявлений обусловлено снижением кровообращения в головном мозге, мышцах и других органах, возникающим в результате нарушения насосной функции сердца. При выраженной тахикардии (когда ЧСС может превышать 200 ударов в минуту ) диастола укорочена на столько, что сердце не успевает наполняться кровью, поэтому количество крови, изгоняемой в артерии во время систолы, значительно уменьшается. При брадикардии сердце может сокращаться с частотой менее 60 ударов в минуту, чего бывает недостаточно для поддержания кровотока в жизненно важных органах на постоянном уровне.

Изменения пульса

Пульс – это колебание эластичных стенок артерий, вызванное выбросом крови в них. В результате снижения сократительной активности миокарда при каждой систоле в артерии выталкивается меньшее количество крови, что приводит к изменению характеристик пульса. Определить пульс возможно, надавив пальцами на крупную артерию, располагающуюся относительно неглубоко.

Наиболее доступными артериями, позволяющими определить пульс, являются:

• Сонная артерия – определяется на боковой поверхности шеи, на 2 – 3 см сбоку от кадыка (адамова яблока ).
• Плечевая артерия – определяется в области средней трети внутренней поверхности плеча.
• Лучевая артерия – прощупывается в области переднебоковой поверхности запястья или нижней трети предплечья.

Во время приступа стенокардии пульс больного характеризуется:

• Увеличением или, наоборот, уменьшением частоты – в норме частота сердечных сокращений и пульса составляет от 60 до 90 ударов в минуту.
• Нарушением ритма – неодинаковыми промежутками времени между несколькими последующими пульсовыми волнами.
• Малым наполнением (пустой или нитевидный пульс ) – пульсовая волна ощущается слабее, чем обычно.
• Мягкостью – достаточно малейшего усилия, чтобы пережать артерию и предотвратить дальнейшее проведение пульсовой волны.

Бледность кожных покровов

Во время приступа стенокардии кожа может терять свой привычный розовый оттенок, «осветляться» или становиться слегка желтоватой. Данный симптом возникает из-за выделения в кровь катехоламинов (которые суживают сосуды кожи ), а также в тяжелых случаях стенокардии, когда сердце оказывается не в состоянии перекачивать необходимые объемы крови, в результате чего происходит сужение периферических сосудов кожи, направленное на поддержание кровообращения в жизненно важных органах (головном мозге, печени, почках ).

С другой стороны, сужение кожных сосудов может являться первопричиной приступа стенокардии (например, на холоде ), что также необходимо учитывать при диагностике.

Усиленное потоотделение

Данная реакция развивается рефлекторно и связана с поступлением в кровь гормонов стресса , в частности адреналина и норадреналина, что приводит к быстрому выделению большого количества холодного, липкого пота. Это обусловлено болью в груди, нехваткой воздуха и усиленным сердцебиением во время приступа стенокардии, что само по себе является сильным стрессовым фактором для человека. Усиленное потоотделение может происходить по всей поверхности тела, однако максимально выражено в области лица, подмышечных впадин, ладоней и подошв.

Поведение больных во время приступа

Приступ стенокардии напряжения характеризуется весьма типичным поведением больного, что позволяет окружающим своевременно распознать данное заболевание. Во время приступа больной «замирает», то есть прекращает любую физическую активность. Если боль возникла во время ходьбы – он останавливается, прикладывает руку к груди и слегка нагибается вперед. Если приступ развился в ночное время (при тяжелых формах заболевания ) – больные стараются принять сидячее положение в кровати (это уменьшает приток крови к сердцу и его потребность в кислороде ).

Частое и сильное сердцебиение, нехватка воздуха и боль существенно влияют на психоэмоциональное состояние пациента, которое описывается многими больными как «страх смерти». Лицо пациента во время приступа бледное, испуганное, «страдальческое», на лбу проступают капельки пота.

Виды стенокардии напряжения

Существует несколько классификаций стенокардии, разработанных на основании патологических процессов, происходящих в сердечной мышце, с учетом клинических проявлений, риска развития осложнений и прогноза. В этом разделе будет приведена клиническая классификация, так как она лучше других позволяет понять суть изменений, происходящих в организме больного при данном заболевании.

С клинической точки зрения различают:

• впервые возникшую стенокардию напряжения;
• стабильную стенокардию напряжения;
• прогрессирующую стенокардию напряжения.

Стоит отметить, что впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия входят в группу нестабильной стенокардии. Это обусловлено более высоким риском развития осложнений (в том числе острого инфаркта миокарда ) при данных формах заболевания. Стабильная стенокардия напротив, характеризуется относительно благоприятным течением и прогнозом.

Впервые возникшая стенокардия напряжения

В данную группу входят приступы стенокардии, возникшие впервые либо после длительного (в несколько лет ) периода жизни без приступов. Приступы могут возникать в результате воздействия любого из описанных выше факторов. Обычно такой диагноз ставится в течение месяца после возникновения первого приступа, после чего в зависимости от прогрессирования заболевания и тяжести проявлений выставляют диагноз стабильной или прогрессирующей стенокардии напряжения либо другой вид ишемической болезни сердца.

Важно понимать, что впервые возникший приступ стенокардии может быть обусловлен не только сужением просвета сосуда, но и разрывом атеросклеротической бляшки, тромбозом или спазмом коронарных сосудов. Эти состояния относятся к так называемой спонтанной стенокардии и требуют незамедлительной госпитализации пациента.

Стабильная стенокардия напряжения

Данный диагноз выставляется в том случае, если болевой приступ возникает при физической активности определенной интенсивности. При этом нагрузка, необходимая для его возникновения, не изменяется в течение длительного времени, а клинические проявления всегда однотипны и схожи между собой.

Стабильная стенокардия напряжения делится на 4 функциональных класса, которые определяются в зависимости от нагрузки, необходимой для возникновения болевого приступа.

В стабильной стенокардии напряжения различают:

• I функциональный класс. Приступы стенокардии возникают редко при крайне тяжелых физических нагрузках или стрессах. Длительность приступа обычно не превышает 2 – 3 минут. Повседневная деятельность больного никак не ограничена.
• II функциональный класс. Приступы стенокардии возникают при длительной, непрерывной ходьбе (более 500 метров ), во время бега, при подъеме по ступенькам на несколько этажей. Вероятность возникновения приступа увеличивается при стрессе, на морозе, после еды или курения, что слегка ограничивает повседневную деятельность больного.
• III функциональный класс. Приступ возникает при медленной ходьбе на дистанцию более 100 – 200 метров, при подъеме на 1 этаж, при любом волнении или стрессе, что значительно ограничивает повседневную деятельность больного, однако он в состоянии самостоятельно себя обслуживать.
• IV функциональный класс. Приступ возникает при любой, даже самой незначительной нагрузке (подъеме с кровати, одевании пальто ) или даже в покое (чаще ночью в положении лежа ). Любые передвижения сопровождаются болью, поэтому такие больные нуждаются в постоянном уходе и наблюдении.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Если с течением времени происходит ухудшение клинической картины заболевания (по сравнению с ранее наблюдавшейся симптоматикой ), то речь идет о прогрессирующей стенокардии напряжения.

Характерными особенностями прогрессирующей стенокардии напряжения являются:

• Уменьшение минимальной нагрузки, вызывающей возникновение болевого приступа, включая появление симптомов в покое.
• Увеличение длительности приступа.
• Увеличение частоты и выраженность загрудинных болей.
• Присоединение новых симптомов (помимо боли, может появляться одышка, нарушения сердечного ритма, обмороки ).
• Снижение эффективности нитроглицерина (принимаемой ранее дозы становится недостаточно, чтобы устранить болевой синдром ).

Диагностика стенокардии напряжения

Диагностикой и лечением стенокардии занимается врач-кардиолог. Для подтверждения диагноза важную роль играет правильный опрос больного (сбор анамнеза ), в ходе которого врач выявляет наличие факторов риска, а также просит пациента подробно описать приступы стенокардии, рассказать, что их провоцирует и что пациент предпринимает для облегчения своего состояния.

Правильный опрос позволяет заподозрить стенокардию напряжения, однако для окончательного подтверждения диагноза, определения формы заболевания и назначения правильного лечения необходимо провести целый ряд дополнительных исследований.

Для подтверждения диагноза стенокардии напряжения применяется:

• осмотр и клиническое обследование;
• электрокардиография (ЭКГ );
• функциональные нагрузочные тесты;
• суточный мониторинг ЭКГ по методу Холтера;
• эхокардиография (ЭхоКГ );
• сцинтиграфия сердца;
• позитронная эмиссионная томография (ПЭТ );
• коронароангиография;
• лабораторные исследования.

Осмотр и клиническое обследование

При подозрении на стенокардию напряжения врач обязательно проводит полное клиническое обследование пациента, уделяя особое внимание выявлению факторов риска, которые могли бы привести к развитию атеросклероза.

Во время клинического обследования врач оценивает:

• состояние кожных покровов;
• массу тела;
• сердечно-сосудистую систему;
• дыхательную систему.

Состояние кожных покровов
Во время общего осмотра можно выявить ряд неспецифических признаков, указывающих на нарушение обмена жиров и на распространенный атеросклеротический процесс. Так, в области верхнего века могут определяться ксантелазмы – желтоватого цвета образования, выступающие над поверхностью кожи, представляющие собой скопление липидов. Такие же образования (ксантомы ) могут определяться и на других участках кожи по всему телу.

Другим признаком атеросклероза является старческая корнеальная дуга – светло-серая полоска, располагающаяся по краю роговицы глаза. Конечно, отсутствие данных признаков не исключает возможность наличия атеросклероза, однако их наличие является довольно специфическим симптомом данного заболевания.

Оценка массы тела
Более чем у половины больных стенокардией отмечается избыточная масса тела, вплоть до ожирения различной степени. Оценить вес пациента возможно с помощью индекса массы тела (ИМТ ) – стандартизированного показателя, вычисляемого по формуле - ИМТ = (вес в килограммах ) / (рост в метрах ) 2 . Нормальным считается показатель, находящийся в пределах от 18,5 до 24,9.

Исследование сердечно-сосудистой системы
При перкуссии (простукивании ) и пальпации грудной клетки может определяться смещение границ сердца влево. Это обусловлено гипертрофией (увеличением ) миокарда – компенсаторной реакцией, возникающей при длительной повышенной нагрузке на сердце.

При выслушивании сердца во время приступа стенокардии определяется приглушение сердечных тонов (из-за снижения сократительной способности миокарда ), появление патологических шумов, аритмии, учащенное или редкое сердцебиение. Вне приступа в легких случаях заболевания никаких изменений не отмечается. При тяжелых формах (III – IV функциональный класс ) приглушение сердечных тонов и аритмии могут определяться и в покое.

Характеристики пульса во время приступа стенокардии были описаны ранее. Очень важно провести одновременное выслушивание сердца и определение пульса на лучевой артерии, так как при некоторых аритмиях ЧСС может быть больше, чем частота пульса.

Более чем в половине случаев выявляется увеличение артериального давления выше 140/90 миллиметров ртутного столба (при норме 120/80 мм. рт. ст. ).

Исследование дыхательной системы
Оценивается характер и частота дыхания, участие грудной клетки и вспомогательных мышц (шеи и плечевого пояса ) в акте дыхания, наличие или отсутствие одышки. Если при выслушивании легких определяются влажные хрипы – это может быть признаком сердечной недостаточности и выхода жидкой части крови в дыхательные пути (развитие отека легких ), что характерно для поздних стадий заболевания.

Электрокардиография

ЭКГ позволяет определить функциональную активность сердца и выявить признаки целого ряда заболеваний. Принцип метода основан на измерении разницы электрических потенциалов между возбужденным и не возбужденным участками миокарда, возникающих при последовательном распространении нервного импульса.

Электрокардиография занимает не более 2 – 5 минут. К телу пациента присоединяются электроды, подключенные к специальному аппарату – электрокардиографу, который записывает данные электрической активности сердца на бумаге.

У половины больных стенокардией (особенно у молодых пациентов ) вне приступа ЭКГ не выявит никаких изменений. При III – IV функциональных классах у пожилых или длительно болеющих пациентов могут определяться изменения, характерные для различных осложнений заболевания. Во время приступа стенокардии всегда отмечаются признаки ишемии миокарда.

Вне приступа стенокардии ЭКГ может выявить:

• нарушения ритма и проводимости;
• признаки гипертрофии миокарда;
• признаки перенесенного инфаркта миокарда;
• увеличение времени сердечного цикла.

Во время приступа стенокардии ЭКГ выявляет:

• Изменение амплитуды и полярности зубца Т. Данный зубец отображает процесс реполяризации (расслабления ) желудочков сердца во время диастолы. В норме он положительный (то есть, направлен в ту же сторону, что и комплекс QRS, отображающий систолу ), высота его не более 3 – 6 мм. При ишемии миокард получает недостаточно кислорода, в связи с чем нарушаются процессы мышечного расслабления, что может проявляться высоким (более 8 мм ) и/или отрицательным зубцом Т на ЭКГ.
• Депрессия (снижение ) сегмента ST. Сегмент ST отображает промежуток времени от окончания сокращения желудочков до начала их расслабления, то есть момент, когда миокард максимально напряжен. В норме данный сегмент находится на уровне изолинии. При ишемии легкой или средней степени тяжести максимальная сила сокращения сердечной мышцы уменьшается, что отразится в снижении сегмента ST ниже изолинии.
• Подъем сегмента ST. Свидетельствует о тяжелой ишемии, распространяющейся на всю толщину стенки миокарда.

ЭКГ регистрируется в 12 стандартных отведениях, что позволяет не только выявить наличие ишемии, но также определить область сердца, в которой она развивается. Описанные изменения регистрируются ровно столько, сколько длится болевой приступ, и бесследно исчезают после его купирования.

Функциональные нагрузочные тесты

Ввиду того, что вне приступа изменения на электрокардиограмме часто отсутствуют, с диагностической целью применяются различные методы, провоцирующие развитие ишемии миокарда, то есть возникновение приступа стенокардии. Во время выполнения тестов производится непрерывная регистрация ЭКГ, артериального давления (каждые 2 – 3 минуты ), а также выслушивание тонов сердца.

Важно понимать, что данные исследования связаны с определенными рисками, поэтому их необходимо выполнять только в условиях стационара в присутствии квалифицированного врача при наличии инструментов и медикаментов, необходимых для оказания первой помощи.

Противопоказаниями к выполнению нагрузочных тестов являются:

• подозрение на острый инфаркт миокарда;
• нестабильная стенокардия;
• тяжелая сердечная недостаточность и/или дыхательная недостаточность ;
• лихорадка (повышение температуры тела более 39ºС );
• выраженное повышение артериального давления (более 200/100 мм. рт. ст. );
• тяжелые аритмии;
• частые обмороки в анамнезе.

С целью провоцирования приступа стенокардии применяется:

• велоэргометрия;
• тредмил (беговая дорожка );
• добутаминовый тест;
• дипиридамоловый тест;
• чреспищеводная электрическая стимуляция сердца.

Велоэргометрия
При этом исследовании пациент садится на специальный аппарат, напоминающий велотренажер, и врач с помощью компьютерной программы задает нагрузку определенной интенсивности, постепенно повышая ее. При появлении признаков ишемии миокарда на ЭКГ либо при ухудшении самочувствия больного исследование немедленно прекращается, и пациенту дается таблетка нитроглицерина под язык.

Тредмил
В данном случае вместо велоэргометра используется движущаяся дорожка, угол наклона и скорость движения которой регулируется врачом. Пациент идет или бежит по ней, и в это время производится регистрация ЭКГ и других показателей работы сердца.

Добутаминовый тест
Добутамин – лекарственный препарат, внутривенное введение которого приводит к увеличению ЧСС и подъему артериального давления, что усиливает нагрузку на сердце и увеличивает его потребность в кислороде. Если при этом у пациента имеется атеросклероз коронарных сосудов, возникнет типичная клиническая и электрокардиографическая картина приступа стенокардии.

Данное исследование показано в том случае, если невозможно выполнить велоэргометрию или тест на беговой дорожке (например, при переломах или других заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при дыхательной недостаточности ).

Дипиридамоловый тест
Дипиридамол (Курантил ) – медикамент, вызывающий быстрое и выраженное расширение мелких коронарных артерий. При внутривенном введении данного препарата происходит перераспределение кровотока в сердечной мышце - здоровые артерии расширяются, и в них поступает большее количество крови. В то же время артерии, пораженные атеросклерозом, расшириться не могут, поэтому количество поступающей в них крови уменьшается (возникает феномен обкрадывания ), что приводит к развитию ишемии пораженного участка миокарда.

Данное исследование показано при невозможности выполнения тестов с физической нагрузкой, а также у молодых, физически крепких людей (чтобы вызвать приступ стенокардии у спортсмена, нужны экстремально тяжелые либо длительные нагрузки ).

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца
Данный метод показан в тех случаях, когда невозможно выполнить тесты с физической нагрузкой. В этом случае в пищевод (через рот или нос ) вводится специальный электрод, который устанавливается на уровне предсердий и начинает посылать к сердцу электрические импульсы, увеличивая, таким образом, частоту сердечных сокращений и провоцируя приступ стенокардии. Регистрация показателей работы сердца проводится так же, как и при других нагрузочных тестах.

Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру

Суть данного исследования заключается в использовании небольшого переносного электрокардиографа, который крепится к телу пациента и регистрирует ЭКГ в течение 24 и более часов. Полученные при этом данные сохраняются во встроенном компьютере и могут быть изучены после прекращения исследования.

Основным преимуществом данного метода является возможность исследования работы сердца во время повседневной активности пациента. Это позволяет выявить условия возникновения приступов стенокардии и возможные факторы риска.

Эхокардиография

Принцип метода заключается в ультразвуковом исследовании сердца и крупных сосудов, проводимом с целью выявления функциональных или органических поражений.

ЭхоКГ позволяет определить:

• размеры сердца и его камер;
• степени наполнения сердца кровью;
• застой крови в легочных венах;
• гипертрофию миокарда;
• нарушение кровотока в коронарных артериях (допплер-эхокг );
• перенесенные инфаркты миокарда.

Эхокардиография также может применяться во время выполнения нагрузочных тестов, описанных ранее (стресс-эхокг ). При стенокардии будет определяться снижение подвижности стенки миокарда в зоне ишемии.

Сцинтиграфия сердца

Принцип данного метода заключается во введении в коронарные артерии радиоактивного вещества (обычно используется талий ). Талий поглощается кардиомиоцитами и подвергается распаду в них, в результате чего выделяется радиоактивное излучение, регистрируемое специальными камерами в трех проекциях. Участок миокарда, кровоснабжение которого нарушено, поглощает меньше талия и будет определяться на сцинтиграмме как «холодный» очаг.

Эффективность метода значительно возрастает, если использовать его во время тестов с физической нагрузкой либо при проведении дипиридамолового теста.

Позитронная эмиссионная томография

Данный метод основан на введении в организм специальных радиоактивных веществ, которые включаются в обменные процессы, происходящие в сердечной мышце. Таким образом возможно определить не только зоны ишемии, характеризующиеся снижением метаболических (обменных ) процессов, но и участки нежизнеспособного миокарда (после инфаркта ).

Коронароангиография

Это рентгенологическое исследование, являющееся «золотым стандартом» в диагностике атеросклероза сосудов сердца. Суть метода заключается в ведении в коронарные артерии рентгеноконтрастного вещества, что позволяет выявить пораженные сосуды, определить локализацию, размеры атеросклеротической бляшки и степень сужения просвета артерии. Данный метод всегда используется при планировании хирургического устранения склеротических бляшек.

Выполнение коронароангиографии противопоказано:

• при системных инфекциях ;
• при тяжелой сердечной недостаточности;
• при аритмиях;
• при нарушении мозгового кровообращения.

Лабораторные исследования

При неосложненной стенокардии напряжения лабораторное исследование крови не выявляет никаких отклонений от нормы. Однако определенные анализы могут быть полезны для выявления причины стенокардии либо при подозрении на развитие инфаркта миокарда.

При стенокардии напряжения врач может назначить:

• Общий анализ крови. Уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина в крови говорит о наличии анемии , усугубляющей ишемию миокарда.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень глюкозы (для исключения сахарного диабета ), а также определяются уровни всех липопротеинов в крови. На нарушение обмена жиров в организме может указывать повышение уровня общего холестерина (более 5,2 ммоль/л ) и ЛПНП (более 3 ммоль/л ), а также снижение концентрации ЛПВП (менее 1 ммоль/л ).
• Определение уровня гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4 ). Снижение их концентрации в крови может наблюдаться при гипотиреозе .
• Определение биохимических маркеров повреждения миокарда. Данные маркеры представляют собой внутриклеточные ферменты , которые попадают в кровь после разрушения кардиомиоцитов (при инфаркте миокарда ). Наиболее информативным является определение уровня тропонинов, миоглобина, креатинфосфокиназы (МВ-фракции ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ ).

Лечение стенокардии напряжения

Лечебные мероприятия при стенокардии должны быть направлены на уменьшение частоты и интенсивности болевых приступов, предотвращение развития осложнений и устранение причины заболевания (если это возможно ). Обычно пациенты со стабильной стенокардией напряжения не нуждаются в госпитализации, однако при развитии осложнений им может понадобиться срочная медицинская помощь.


Основными направлениями в лечении стенокардии напряжения являются:

• устранение болевого приступа;
• медикаментозное лечение;
• диетотерапия;
• изменение образа жизни;
• народные методы лечения;
• хирургическое лечение.

Устранение болевого приступа

Как говорилось ранее, болевой приступ возникает внезапно и длится около 5 минут. Однако следует понимать, что каждый приступ стенокардии сопровождается нарушением работы сердечной мышцы, а это в отсутствии правильного и своевременного лечения может стать причиной инфаркта миокарда и смерти.

При возникновении приступа стенокардии необходимо:

• Немедленно прекратить любую физическую активность. Нужно успокоиться и принять удобное положение. Не рекомендуется ложиться, так как при этом боль может усилиться. Лучше всего сесть или, если приступ случился на улице, найти, обо что опереться. Если приступ развился в ночное время, следует принять полусидячее положение. Не нужно резко вставать с кровати, так как это может привести к головокружению и потере сознания.
• Принять таблетку нитроглицерина под язык. Нитроглицерин (препарат из группы нитратов ) расслабляет мускулатуру сосудов (преимущественно вен ), уменьшая количество поступающей к сердцу крови. Это снижает нагрузку на сердечную мышцу и ее потребность в кислороде. При приеме под язык 1 таблетки нитроглицерина (0,5 мг ) отмечается быстрое (через 30 – 60 секунд ) наступление эффекта, что обусловлено поступлением препарата непосредственно в кровоток. Если через 5 минут боль не уменьшилась, можно принять еще 1 таблетку. Если после рассасывания 3 таблеток болевой приступ не прошел, следует немедленно вызвать скорую помощь, так как в данном случае высока вероятность развития инфаркта миокарда.
• Обратиться к специалисту. Если боль возникла при меньшей, чем обычно, физической нагрузке, если во время приступа появились симптомы, которых раньше не было (одышка, головокружение, потеря сознания ), либо если приступ возник впервые, необходимо проконсультироваться с врачом, так как описанные проявления могут указывать на прогрессирование заболевания или на нестабильную стенокардию.

Медикаментозное лечение

Больным с легкой формой стабильной стенокардии напряжения (I – II функциональные классы ) медикаментозное лечение показано во время приступов (для их купирования ), а также для коррекции нарушенного обмена жиров в организме. При других формах стенокардии дополнительно назначаются лекарственные препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему, улучающие свойства крови и снижающие риск развития осложнений.

Основными направлениями медикаментозного лечения стенокардии напряжения являются:

• Антитромбоцитарная терапия – уменьшает риск образования тромбов на стенке атеросклеротической бляшки (что является основной причиной инфаркта и смерти ).
• Антиишемическая терапия – используются препараты, которые снижают нагрузку на сердце, тем самым предупреждая или устраняя приступ стенокардии и другие симптомы заболевания.
• Улучшение обмена веществ в зоне ишемии - применяются препараты, повышающие устойчивость миокарда в условиях недостатка кислорода.
• Коррекция обмена жиров – предупреждает дальнейшее прогрессирование атеросклероза.

Медикаментозное лечение стенокардии напряжения

Группа медикаментов	Основные представители	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
Антитромбоцитарная терапия
Нестероидные противовоспалительные средства	Аспирин (Ацетилсалициловая кислота )	Угнетает фермент циклооксигеназу, что препятствует активации тромбоцитов, склеиванию их друг с другом и с сосудистой стенкой (то есть, образованию тромба ).	Принимать внутрь, после еды, запивая стаканом воды. Рекомендуемая доза – 100 – 325 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения – несколько месяцев.
Антиагреганты	Тиклопидин (Тиклид )	Блокируют рецепторы тромбоцитов, угнетая процесс тромбообразования. Снижают концентрацию IV фактора свертывания в крови.	Внутрь, во время или после еды, в дозе 250 мг 2 раза в день. Длительность применения – не более 2 – 3 месяцев. Во время лечения необходимо 2 раза в месяц сдавать общий анализ крови (препарат может угнетать кроветворение ).
	Клопидогрел (Плавикс )		Внутрь, независимо от приема пищи, в дозе 75 мг 1 раз в сутки. Во время лечения необходимо дважды в месяц сдавать общий анализ крови.
Антиишемическая терапия
Нитраты	Нитроглицерин	Расширяют вены организма, уменьшая нагрузку на сердце (более подробный механизм действия описан выше ). Разница заключается в скорости наступления и длительности эффекта.	Правила применения и дозировка описаны выше.
	Изосорбида динитрат (Изокет, Аэросонит )		60 или 120 мг ) 1 – 2 раза в стуки. Эффект развивается через 30 – 50 минут и длится 12 – 15 часов.
	Изосорбида мононитрат (Изомонат, Монизид, Моно Мак )		Внутрь, по 1 таблетке длительного действия (50 – 100 мг ) 1 раз в сутки. Эффект развивается через 30 – 50 минут и длится до 24 часов.
Другие сосудорасширяющие средства	Молсидомин	Расширяет вены организма (подобно нитратам ), а также угнетают активацию тромбоцитов и тромбообразование.	Внутрь, независимо от приема пищи, по 2 – 4 мг (1 – 2 таблетки ) 2 – 3 раза в сутки. Препараты длительного действия – по 1 таблетке (8 мг ) 1 – 2 раза в сутки.
В-адреноблокаторы	Пропранолол	Блокируют специфические В-рецепторы в сердце, вызывая: уменьшение сократительной активности миокарда и его потребности в кислороде; снижение артериального давления; уменьшение чувствительности сердечной мышцы к катехоламинам (адреналину и норадреналину ); устранение аритмии.	Внутрь, независимо от приема пищи, по 20 – 40 мг 3 – 4 раза в сутки. Лечение длительное. Отмена препарата (как и всех В-блокаторов ) должна проводиться медленно с постепенным снижением дозы в течение нескольких недель (в противном случае может развиться тахикардия, головная боль , аритмия ).
	Атенолол		Внутрь, по 50 – 100 мг 1 – 2 раза в день.
	Бисопролол		Внутрь, по 5 – 20 мг 1 раз в сутки.
Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК )	Верапамил	Блокирует поступление кальция в клетки синоатриального узла и кардиомиоцитов, уменьшая ЧСС и сократительную активность сердца.	Внутрь, независимо от приема пищи, по 80 – 120 мг 2 – 3 раза в стуки.
	Нифедипин	Расширяет периферические артерии, снижая артериальное давление и нагрузку на сердце.	Внутрь, по 20 мг 1 – 2 раза в сутки.
	Дилтиазем	Сочетает в себе эффекты двух описанных выше медикаментов.	Внутрь, в дозе 90 – 180 мг 1 раз в сутки.
Улучшение обмена веществ зоне ишемии
Цитопротекторы	Рибоксин	Предшественник АТФ (аденозинтрифосфата – источника энергии в организме ). Улучшает коронарное кровообращение и обменные процессы в зоне ишемии, препятствует развитию аритмий.	Принимать внутрь. Начальная доза – 200 мг 3 – 4 раза в сутки. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 2,5 г. Длительность лечения – до 3 месяцев.
	Триметазидин	Оптимизирует использование кислорода кардиомиоцитами в зоне ишемии.	Внутрь, во время еды, по 20 мг 2 – 3 раза в сутки.
Коррекция обмена жиров
Статины	Симвастатин (Зокор, Симвор )	Препараты данной группы угнетают образование холестерина в печени, что приводит к снижению концентрации ЛПНП и одновременному повышению концентрации ЛПВП в крови.	Внутрь, 1 раз в сутки (вечером, во время ужина, так как синтез холестерина происходит преимущественно ночью ), в дозе 5 – 80 мг. Запивать стаканом кипяченой воды.
	Правастатин (Липостат )		Внутрь, 1 раз в сутки во время ужина, в дозе 10 – 20 мг.
	Ловастатин (Мевакор, Ровакор )		Внутрь, 1 раз в сутки во время ужина, в дозе 10 – 40 мг.
Препараты никотиновой кислоты	Аципимокс	Снижает концентрацию свободных жирных кислот и ЛПНП в крови.	Внутрь, по 250 мг 2 раза в сутки, после еды.
	Эндурацин	Снижает концентрацию холестерина и ЛПНП в крови. Повышает концентрацию ЛПВП.	Начальная доза – 500 мг 1 – 3 раза в сутки. При отсутствии эффекта суточная доза может быть увеличена до 2 грамм.
Секвестранты желчных кислот	Холестирамин	Связывают желчные кислоты в кишечнике и способствуют их выведению из организма, в результате чего в печени активируется образование желчи из холестерина. Снижают уровень общего холестерина и ЛПНП в крови.	От 2 до 5 грамм препарата растворить в стакане воды. Принимать внутрь, перед едой, 2 – 4 раза в сутки.
	Колестипол (Холестид )		Внутрь, перед едой, растворяя в стакане воды. Начальная доза – 1 – 1,5 г 2 – 4 раза сутки. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 30 г.

Диетотерапия

Диета является ключевым моментом в лечении стенокардии напряжения, особенно при ожирении и выраженном повышении уровня холестерина и ЛПНП в крови. Таким больным показана диета номер 10 «С», целью которой является нормализация концентрации холестерина в крови, устранение избыточной массы тела и нормализация обмена веществ в организме.

По данным ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранении ) здоровый человек не должен употреблять более 300 мг холестерина в сутки. У больных атеросклерозом или стенокардией данный показатель не должен превышать 200 мг в сутки.

Наименование продукта	Примерное количество холестерина (в миллиграммах )
Почки (100г )	1120
Печень (100г )	430
Красная или черная икра (100г )	300
Яичный желток	210
Креветки (100г )	150
Сливки 20% (1 стакан )	120 мг
Рыба средней жирности (морской окунь, карп )	90
Вареное мясо (говядина, баранина )	90 - 95
Колбаса вареная (100г )	60
1 стакан молока (6% )	45
1 стакан кефира (3% )	30
Молочное мороженное	15
1 чайная ложка майонеза	5
Сгущенное молоко	2

При стенокардии напряжения рекомендуется дробное питание (4 – 6 раз в сутки небольшими порциями ). Последний прием пищи должен быть как минимум за 2 – 3 часа перед сном. Питание должно быть регулярным, так как длительное голодание активирует процессы запасания жира в организме.

Диетотерапия у пациентов со стенокардией напряжения

Рекомендуется употреблять	Не рекомендуется употреблять
свежие фрукты и овощи (ежедневно ); нежирные сорта мяса (говядины, курятины, индейки ); каши (гречневую, овсяную, манную ); молоко и обезжиренные молочные изделия; белковый омлет; фруктовые соки; 100 грамм вина в день (не более ).	жареную, жирную и острую пищу; подсолнечное масло; печень, мозги; копчености и консервы; изделия из сдобного теста; большое количество жидкости; соль (более 3 – 5 г/сутки ); яичный желток; сладости (особенно при сопутствующем сахарном диабете ); чай, кофе (поднимают артериальное давление ); крепкие алкогольные напитки.

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни является одним из важных этапов лечения. В первую очередь, необходимо устранить все факторы риска, которые могут вызвать прогрессирование стенокардии и спровоцировать болевой приступ. Кроме того, научно доказано, что умеренная физическая активность приводит к снижению концентрации «плохого» холестерина и к повышению уровня ЛПВП, поэтому больным необходимо регулярно заниматься спортом.

Что рекомендуется делать?	Что не рекомендуется делать?
Регулярно заниматься умеренной физической активностью, например, ходьбой, легким бегом, ездой на велосипед, выполнять утреннюю зарядку и так далее (только при стенокардии напряжения I – II функциональных классов ). Заниматься дыхательной гимнастикой, йогой . Прогуливаться на свежем воздухе не менее 1 часа ежедневно. По возможности исключить стрессовые ситуации.	Вести малоподвижный образ жизни. Курить (нужно исключить не только активное курение, но и длительное пребывание в окружении курящих людей ). Заниматься тяжелой физической активностью (профессиональным спортом, работать грузчиком и так далее ). Принимать гормональные противозачаточные препараты и стероидные анаболики.

Народные методы лечения

Некоторые лекарственные растения применяются народной медициной для борьбы с заболеваниями сердца. Определенный эффект от них можно ожидать и при стенокардии напряжения. В основном применяются расслабляющие и успокаивающие травы, вещества, улучшающие работу сердца и нормализующие обмен веществ в организме.

Для лечения стенокардии напряжения используется:

• Настой боярышника. Для приготовления настоя нужно взять 3 столовых ложки ягод боярышника и залить 2 литрами крутого кипятка. Настаивать сутки в темном месте, после чего процедить, выжать набухшие ягоды и принимать по 1 стакану в день во время еды. Оказывает противоаритмическое действие, снижает артериальное давление, улучшает кровоснабжение сердца, а также уменьшает количество холестерина в крови. Длительность лечения не более 3 недель подряд.
• Настой корня валерианы. Нужно взять 1 столовую ложку измельченного коря валерианы и залить 1 стаканом кипятка. Настаивать в темном месте в течение суток, после чего процедить и принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут перед едой. Валериана обладает успокаивающим действием, расширяет коронарные сосуды, а также снижает уровень холестерина в крови (усиливая выведение желчи из организма ).
• Настойка пустырника. 100 грамм сухих листьев пустырника залить 500 мл 70% спирта и настаивать в темном месте в течение 3 – 4 недель. Процедить и принимать по 5 – 7 капель настойки 3 – 4 раза в день за 30 минут до еды. Пустырник обладает успокаивающим действием, улучшает работу сердца, а также способствует выведению жидкости из организма, что снижает нагрузку на сердечную мышцу.

Важно помнить, что стенокардия напряжения может привести к весьма серьезным осложнениям, поэтому лечение исключительно народными средствами без консультации специалиста крайне нежелательно.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в реваскуляризации (восстановлении проходимости ) коронарных артерий во время операции. Данная методика снижает риск развития осложнений и увеличивает среднюю длительность жизни больных.

С целью реваскуляризации коронарных артерий используется:

• Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. К месту стеноза проводится специальный баллончик, который раздувается под давлением в несколько атмосфер, разрушая атеросклеротическую бляшку и увеличивая просвет артерии на 50 – 80%. Риск повторного стенозирования при данном методе составляет более 30%. В связи с этим в последнее время применяют метод стентирования – после расширения стенозированной артерии в нее устанавливается особый проволочный каркас (стент ), который предотвращает повторный стеноз.
• Аортокоронарное шунтирование. Суть данной операции заключается в наложении анастомоза, то есть обходного пути, проводящего кровь от аорты к коронарной артерии дальше места сужения. С этой целью обычно используется часть подкожной вены бедра пациента. Эффективность данной операции составляет почти 90%, что обеспечивает нормальное кровоснабжение миокарда в течение 10 и более лет.

Показаниями к проведению хирургической реваскуляризации являются:

• поражение двух или трех коронарных артерий;
• поражение левой коронарной артерии (более крупной, питающей левый желудочек );
• выраженное снижение насосной функции сердца (независимо от количества пораженных артерий ).

Хирургические методы лечения не применяются:

• При диффузном стенозе всех коронарных артерий.
• При снижении насосной функции сердца, обусловленной наличием множества рубцов (после перенесенных инфарктов ).
• При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (почечной недостаточности или печеночной недостаточности , рака в последней стадии и так далее ).

Прогноз по трудоспособности и качеству жизни для больных со стенокардией напряжения

Прогноз определяется, в первую очередь, видом заболевания. При I – II функциональных классах стабильной стенокардии напряжения качество жизни больных в общем не снижается. Они могут доживать до глубокой старости при условии, что будут принимать адекватное лечение, соблюдать диету и вести здоровый образ жизни. Единственным ограничением больных из данной группы является работа, связанная с тяжелой физической нагрузкой (профессиональный спорт, работа в сельскохозяйственной промышленности, на лесоповале и так далее ). Риск развития осложнений при этих формах стенокардии относительно невысокий.

При нестабильной стенокардии напряжения (впервые возникшей или прогрессирующей ) либо при III – IV функциональных классах стабильной стенокардии прогноз менее оптимистичен. Такие пациенты часто оказываются нетрудоспособными, а их повседневная активность значительно ограничена, что иногда требует постоянного наблюдения. Без своевременного лечения продолжительность жизни таких пациентов снижается. Это обусловлено высоким риском развития осложнений, многие их которых могут заканчиваться смертельным исходом.

Стенокардия напряжения может осложниться:

• Инфарктом миокарда. Инфаркт – наиболее грозное осложнение стенокардии, возникающее в результате разрыва стенки атеросклеротической бляшки и образования тромба, полностью закупоривающего просвет пораженной артерии. Следствием этого является гибель участка миокарда, доставка крови к которому нарушена. Если сразу после этого не наступила смерть больного (из-за резкого и выраженного снижения сократительной активности сердца ), погибшие кардиомиоциты замещаются фиброзной тканью, то есть формируется рубец.
• Аритмиями. Нарушение кровоснабжения миокарда, а также наличие рубцов, способствует возникновению аритмий, что может быть причиной головокружений и обмороков. Наиболее опасным видом аритмии является фибрилляция желудочков, при которой кардиомиоциты сокращаются и расслабляются разрозненно с высокой частотой. Насосная функция сердца при этом почти отсутствует, что без экстренной помощи (дефибрилляции ) приводит к смерти пациента в течение 2 – 5 минут.
• Сердечной недостаточностью. При выраженном атеросклерозе либо в результате множества перенесенных инфарктов сердце оказывается не в состоянии выполнять свою функцию, что приводит к появлению отеков на ногах, одышке, отеку легких и другим проявлениям сердечной недостаточности.
• Тромбоэмболией легочной артерии. В некоторых случаях при разрыве атеросклеротической бляшки тромб может попасть в правый желудочек. С током крови он переносится в легочные артерии и закупоривать их, что может привести к острой дыхательной недостаточности и смерти пациента.

Другими факторами, ухудшающими прогноз при стенокардии, являются:

• пожилой возраст;
• появление первых приступов до 30 лет;
• распространенный атеросклеротический процесс (при поражении более 3 коронарных артерий прогноз менее благоприятен );
• выраженный стеноз левой коронарной артерии (сужение более 70% ее просвета );
• выраженное снижение сократительной способности сердца;
• высокое артериальное давление (более 180/90 мм. рт. ст. );
• сахарный диабет;
• сопутствующая дыхательная недостаточность.