Легкие релаксация правого купола диафрагмы. Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы. Эпифренальные дивертикулы пищевода

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура — медиальный за счет релаксации, латеральный за счет остального отдела.

Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диафрагмы не прерывается на всем его протяжении. При выдохе обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха и поэтому становится более выраженной. Парадоксальное движение выбухающего отдела диафрагмы наблюдается редко; но если имеет место, то выявляется также в конце вдоха.

Местная релаксация правого купола диафрагмы

Обзорная рентгенограмма (а), рентгенограмма (б) и томограмма (в) в боковой проекции.

Как показывает практика, местная релаксация правого купола диафрагмы иногда является источником диагностических ошибок. Чаще ее принимают за опухоль или кисту печени.

Известны случаи, когда по поводу предполагаемого эхинококкоза печени были произведены операции, в то время как у больных имела место данная аномалия. Методом выбора при дифференциации местной релаксации и опухолей печени, а также опухолей и кист диафрагмы является диагностический пневмоперитонеум.

Введенный в брюшную полость газ отделяет диафрагму от печени и позволяет оценить состояние обоих органов. В тех случаях, когда выбухание печеночной ткани резко выражено и возникает подозрение на наличие опухоли или кисты на ее верхней поверхности, применяется радиоизотопное сканирование или эхография, результаты которых позволяют оценить состояние и границы печени.

При дифференциальной диагностике с диафрагмальной грыжей или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вопрос решается путем контрастного исследования пищеварительного тракта.

«Дифференциальная рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания и средостения»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Ануфриев Игорь Иванович – ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Ануфриев Игорь Иванович Кандидат Медицинских наук, врач-пульмонолог высшей квалификационной категории

Горблянский Юрий Юрьевич – ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Горблянский Юрий Юрьевич Заведующий кафедрой профессиональных болезней РостГМУ, Заслуженный врач Российской Федерации, заведующий терапевтическим отделением ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации №2»

Боханова Елена Григорьевна – ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Боханова Елена Григорьевна Кандидат медицинских наук, Заведующая терапевтическим отделением ФМБА России, Ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ

Книга: “Болезни органов дыхания ТОМ 2” (Н.Р. Палеев; 1989г.)

В области сердечно-диафрагмальных синусов имеются парамедиастинальный, диафрагмальный, междолевой и паракостальный плевральные мешки. Жидкость, образующаяся в плевральной полости при различных патологических процессах, скапливается в наиболее низко расположенных участках и нередко осумковывается на уровне сердечно-диафрагмальных синусов.

Чаще всего осумкованию подвергается жидкость в нижнемедиальном отделе главной междолевой щели на стыке с диафрагмой. Рентгенологически эти осумкованные выпоты проявляются в прямой проекции полукруглым или полуовальным затемнением, примыкающим к тени сердца и диафрагмы. При достаточной величине это затемнение несколько удлиняется во время глубокого вдоха и уплощается на выдохе; при небольших размерах осумкования эти изменения малозаметны. Подвижность соответствующего купола диафрагмы при наличии подобного осумкования обычно несколько ограничена, особенно в медиальном отделе. Передний реберно-диафрагмальный синус, как правило, облитерирован.

Наиболее демонстративна рентгенологическая картина в боковой проекции, особенно на томограммах. В большинстве случаев затемнение приобретает при этом форму, близкую к треугольной. Одна сторона этого треугольника примыкает к диафрагме, другая - к передней грудной стенке, а вершина его направлена в сторону междолевой щели. Плевра в этой щели утолщена обычно на значительном протяжении (рис. 11.5). Внимательный анализ рентгенограмм и томограмм нередко позволяет обнаружить уплотнение плевры и в других отделах. Рентгенологическая картина диафрагмально-междолевого осумкованного плеврита при использовании многопроекционного исследования обычно настолько типична, что нет необходимости в применении каких-либо дополнительных методов исследования для установления диагноза. Если при наличии осумкованного выпота очертания затемнения четкие, гладкие и местами выпуклые, в результате чего могут возникнуть диагностические трудности, то при организации выпота и образовании плевральных шварт контуры становятся нечеткими, угловатыми, втянутыми, и рентгенологическая картина теряет сходство с объемными образованиями сердечно-диафрагмальных синусов (опухоли, кисты и т. п.).

Эпифренальные дивертикулы пищевода

Эпифренальные дивертикулы пищевода - стабильные выбухания его стенки, образующие дополнительные полости над диафрагмой, часто проецируются в области сердечно-диафрагмальных синусов (особенно справа). Эти врожденные образования относятся к группе истинных дивертикулов: их стенки содержат все слои стенки пищевода. Увеличению их размеров способствуют любые факторы, вызывающие повышение внутрипищеводного давления. В крупных эпифренальных дивертикулах пища может задерживаться на длительный срок, что обусловливает неприятный запах изо рта, срыгивание, тяжесть и боль за грудиной.

Рентгенологически при крупных эпифренальных дивертикулах в проекции сердечно-диафрагмальных синусов выявляется добавочная тень полукруглой или полуовальной формы, средней или высокой интенсивности. Если дивертикул заполнен пищевыми. массами, структура затемнения может быть однородной. При частичном опорожнении его от пищи и проникновении воздуха структура становится неоднородной, иногда наблюдается горизонтальный уровень на границе жидкой и газовой сред. В боковой проекции тень дивертикула располагается в переднем отделе заднего средостения (так называемое пространство Гольцкнехта), обычно кпереди от пищевода. У лиц пожилого и старческого возраста с извитой и удлиненной аортой тень эпифренального дивертикула проецируется на фоне переднего отдела средостения. В этих случаях пищевод смещается кпереди и дивертикул, исходящий из его передней стенки, оказывается расположенным на фоне тени сердца. Иногда контур дивертикула достигает передней грудной стенки. Методом выбора в уточнении диагноза является контрастное исследование с помощью бариевой взвеси. Проникновение последней в полость дивертикула разрешает дифференциально-диагностические трудности, возникающие нередко при анализе рентгенологической картины (рис. 11.6).

Следует, однако, иметь в виду, что иногда возникает спазм шейки дивертикула или сдавление шейки его массой, и контрастное вещество при ортопозиции не проникает в полость выпячивания. В этих случаях целесообразно провести исследование на трохоскопе в положении больного на спине; в отдельных случаях приходится вызывать искусственную гипотонию мускулатуры пищевода посредством вдыхания амилнитрата, подкожного введения атропина или приема 2-3 таблеток аэрона под язык за 20-30 мин до исследования.

Местная релаксация правого купола диафрагмы

Источником диагностических, а иногда и лечебных ошибок при анализе патологических образований правого сердечно-диафрагмального синуса может послужить релаксация купола диафрагмы в типичном месте - переднемедиальном его отделе. При релаксации правого купола диафрагмы на ограниченном участке (на протяжении 5-7 см или несколько больше) в соответствующем сердечно-диафрагмальном синусе выявляется дополнительное затемнение полуовальной формы, примыкающее медиально к тени сердца, с основанием, направленным книзу, и выпуклой дугообразной четкой верхней границей. В боковой проекции затемнение располагается спереди соответственно переднему реберно-диафрагмальному синусу.

Анатомическим субстратом этого затемнения является ткань печени, выбухающая вслед за расслабленным отделом купола диафрагмы. Последняя в этом участке истончена, ее мышечная основа атрофирована, частично замещена соединительной тканью. Сократительная способность диафрагмы в выбухающем отделе ослаблена. Причиной релаксации правого купола диафрагмы может быть местная врожденная слабость мускулатуры, что подтверждается нахождением этой аномалии у новорожденных. При недоразвитии одной из мышечных групп диафрагмы соответствующий участок купола оказывается функционально неполноценным и выбухает кверху под влиянием разницы между положительным внутрибрюшным и отрицательным внутригрудным давлением [Манафов С. С., 1967].

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и оказывается случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура: медиальный (за счет релаксации) и латеральный (за счет остального отдела). Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диафрагмы не прерывается на всем протяжении (рис. 11.7). При вдохе обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха и становится более выраженной.

Местную релаксацию правого купола диафрагмы иногда расценивают как опухоль или кисту печени. Известны случаи операций, предпринятых по поводу предполагаемого эхинококка печени, в то время как у больных на самом деле была указанная аномалия. Методом выбора в дифференциальной диагностике местной релаксации и опухолей печени, а также опухолей и кист диафрагмы является диагностический пневмоперитонеум. Введенный в брюшную полость газ отделяет диафрагму от печени и позволяет оценить состояние обоих органов. При резко выраженном выбухании печеночной ткани применяют радионуклидные и ультразвуковые методы исследования, а также компьютерную томографию (рис. 11.8).

Дифференциальный диагноз с диафрагмальной грыжей или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы проводят при помощи контрастного исследования пищеварительного тракта.

Диафрагма человека - расслабление небезопасно.

Диафрагма человека важная дыхательная мускула. Она полностью уникальна по собственному строению.

Торакоскопия, пластика правого купола диафрагмы. Thoracoscopy, diaphragm plastic.

Диафрагма человека выполнена в виде плоской мембраны, натянутой горизонтально снутри тела. Она является границей меж брюшной и грудной полостью. В состав диафрагмы входят мышечные и сухожильные части, правый и левый купол. Не считая того, в ней находятся отверстия для пищевого тракта и аорты.

В структуре диафрагмы содержится огромное количество мышечных волокон. Они начинаются с грудных стен и сходятся, соединяясь сухожилиями, в центре. Соответственно участкам прикрепления волокон, диафрагму делят на реберную, грудинную и поясничную части.

При сокращении и расслаблении дыхательная мембрана производит регулировку объема грудной полости. Диафрагма человека также содействует притоку венозной крови к сердечку за счет усиления присасывающего давления при расширении грудной полости. Не считая того, дыхательная мембрана участвует в поддержании обычного неизменного давления в брюшной области и размеренного анатомического взаимодействия органов.

При травматическом либо воспалительном повреждении диафрагменных нервишек появляется обретенная релаксация диафрагмы. Она проявляется однобоким стойким высочайшим стоянием истонченной, но не теряющей непрерывность мембраны при условии ее прикрепления на обыкновенном участке. Релаксация может быть и прирожденной.

Различают также полное и частичное расслабление мембраны. При полной релаксации расслабляется весь купол, а при частичной наверх подымается только часть.

Есть случаи специального хирургического повреждения диафрагмальных нервишек. Это может быть связано с образовавшейся свободной плевральной полостью, к примеру, при удалении легкого. Повреждение диафрагмального нерва приводит к расслаблению мембраны, она движется вверх, понижая таким макаром пустую плевральную полость.

Полное либо частичное расслабление диафрагмы может сопровождаться расстройством пищеварения, дыхания либо нарушением ритма сердца. Четкая диагностика нарушения устанавливается при проведении рентгенологического исследования.

При релаксации диафрагма человека имеет верный, непрерывный, дугообразный контур. Все органы брюшной полости размещаются под мембраной, на стенах кишки и желудка отсутствуют втяжения. При релаксации рентгенологическая картина характеризуется всепостоянством.

Полное либо ограниченное расслабление мембраны проявляется в большей степени с правой стороны. Это может быть обосновано наличием слабеньких мышечных пучков, отходящих с этой стороны от задней поверхности грудины. Релаксация правого купола диафрагмы сопровождается его дугообразным выпячиванием в сторону легкого и деформацией печени. При всем этом печень повторяет участок расслабления, вклиниваясь в него. Это событие нередко является предпосылкой исследовательских ошибок, потому что область расслабления принимается за эхинококкоз печени, хотя, по воззрению ряда профессионалов, последний может вызывать релаксацию диафрагмы.

В почти всех случаях схожее правостороннее расслабление протекает без проявления симптомов. Но время от времени оно сопровождается различными расстройствами (болями в груди и сердечко, кашлем либо диспепсическими явлениями (расстройством пищеварения)).

В качестве исцеления назначают оперативное вмешательство. Одним из вариантов операции является создание диафрагменной дупликатуры методом торакоскопической пластики с внедрением аллотрансплантантов. Данная методика позволяет производить вмешательство на исходных шагах развития нарушения. При всем этом существенно снижен риск травматичности во время операции.

Тезисы

Что такое релаксация диафрагмы. Что такое релаксация Причинами ограниченной релаксации участков купола диафрагмы. Релаксация диафрагмы. Доктор лечащий болезнь Релаксация диафрагмы что у меня релаксация правого купола. релаксация купола диафрагмы : Веб-сайт практического. релаксация, купола , правого купола диафрагмы, что части правого купола. Релаксация диафрагмы симптомы и исцеление. Релаксация диафрагмы - это истончение и смещение ее вкупе с что просит исцеления этого. релаксация купола диафрагмы - Хирургия. Консультация на тему - релаксация купола диафрагмы - Здрасти! я дама, 55 лет. Релаксация диафрагмы - Мед портал. Релаксация диафрагмы - истончение и смещение ее совместно с прилежа что и при. Заболевания диафрагмы, релаксация диафрагмы. Заболевания диафрагмы, релаксация диафрагмы, заболевания диафрагмы что имеет. РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ В первый раз релаксацию диафрагмы. В первый раз релаксацию диафрагмы обрисовал Жан Пти (Petit) в 1774 г. , подразумевая под этим понятием. Диафрагма человека - расслабление небезопасно. Релаксация правого купола диафрагмы сопровождается его Что такое икота и почему. Диафрагма - это Что такое Диафрагма. При огромных недостатках правого купола Д. в левого купола диафрагмы что такое.

Определение

Релаксация диафрагмы - это полное отсутствие или резкое истончение мышечного слоя диафрагмы на почве аномалии развития или патологического процесса, ведущие к мешковидному выпячиванию диафрагмы в грудную полость.

Первое сообщение о релаксации диафрагмы, обнаруженной при патологоанатомическом вскрытии, было сделано в 1774 г. Термин «релаксация диафрагмы» ввел в 1906 г. Витинг.

Термин «релаксация диафрагмы» объединяет в одну нозологическую единицу два различных заболевания протекающих с одинаковыми клиническими симптомами, обусловленных прогрессирующим повышением стояния одного из куполов диафрагмы. При врожденной аномалии развития диафрагмы одна из половин грудобрюшной преграды оказывается лишенной мышечных элементов. При приобретенной релаксации речь идет о параличе развития мускулатуры диафрагмы с последующей атрофией мышечных элементов.

Причины

По классификации Вальдони различают три группы изменения диафрагмы. К первой группе принадлежат врожденные истончения диафрагмы. При них диафрагма тонкая прозрачная и, в основном, состоит из листков плевры и брюшины. Ко второй группе относятся такие поражения, при которых диафрагма полностью потеряла тонус, имеет вид сухожильного мешка с выраженной атрофией мышечного слоя. В третью группу входят нарушения моторной функции диафрагмы при сохранении ее тонуса.

Этиологическим моментом, способствующим возникновению приобретенных форм релаксации диафрагмы, является поражение ее нервных элементов. Удаление узлов пограничного симпатического ствола ведет к возникновению релаксации диафрагмы. При операциях по поводу релаксации диафрагмы наблюдается значительное укорочение диафрагмального нерва. Гистологическое исследование удаленного во время оперативного вмешательства участка диафрагмы у одной больной выявило отсутствие в нем каких-либо нервных элементов.

Выделяет следующие возможные причины возникновения релаксации диафрагмы.

1. Причины врожденной релаксации (первичной аплазии мышц):

• порочная закладка миотомов диафрагмы;
• нарушения дифференцировки мышечных элементов;
• внутриутробная травма или аплазия грудобрюшного нерва.

1. Причины приобретенной релаксации (вторичной атрофии мышц):

• повреждения диафрагмы: воспалительные, травматические;
• повреждения диафрагмального нерва (вторичная нейротрофическая атрофия мышц): травматические, операционные, повреждения опухолью, рубцами при лимфадените и воспалительные.

Врожденная релаксация диафрагмы, обусловленная какой-либо из указанных выше причин, с патогенетической точки зрения является нарушением развития мышечной части диафрагмы из первичной соединительнотканной диафрагмы.

Таким образом, грудобрюшная преграда при этом страдании оказывается остановившейся в своем развитии эмбриональной первичной соединительнотканной диафрагмой, которая неспособна выдержать ложащуюся на нее после рождения ребенка механическую нагрузку. Постепенно растягиваясь, она достигает в итоге того состояния, которое удается диагностировать как релаксацию диафрагмы. Растяжение этой истонченной соединительнотканной грудобрюшной преграды в зависимости от целого ряда причин совершается у разных больных с неодинаковой быстротой, начиная проявляться клинически иногда у детей, а иногда и у людей пожилого возраста.

Многие авторы отмечают некоторую наклонность врожденной релаксации к сочетанию с иными аномалиями эмбрионального развития (истинные диафрагмальные грыжи, врожденные пороки сердца, крипторхизм и т. д.). Описываются случаи, когда у одного и того же больного обнаруживается релаксация диафрагмы и болезнь Гиршпрунга. Однако, не являясь основной причиной развития данного заболевания, релаксация, конечно, ухудшает течение болезни Гиршпрунга, а последняя, в свою очередь, благоприятствует более быстрому растяжению истонченной диафрагмы.

Приобретенная релаксация в отличие от врожденной характеризуется не отсутствием мышечных структур диафрагмы, а лишь их парезом или параличом с последующей более или менее выраженной атрофией.

При приобретенной релаксации не развивается полный паралич диафрагмы с атрофией ее мышечных элементов, поэтому патологоанатомическая выраженность данной болезни и ее клинических проявлений бывает меньшей, чем при врожденном заболевании.

Приобретенная релаксация может развиться в ответ на перенесенный вторичный диафрагматит (при плеврите, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.), а также в результате непосредственной травмы диафрагмы. Причиной развития релаксации может явиться растяжение желудка при стенозе привратника. Постоянная травма диафрагмы со стороны желудка влечет за собой дегенеративные изменения диафрагмальных мышц и их расслабление.

Повреждения диафрагмального нерва являются наиболее частой причиной для развития приобретенной релаксации диафрагмы.

Симптомы

Клиническая картина при различных видах релаксации диафрагмы неодинакова. Наиболее выраженной она оказывается при тотальной врожденной релаксации, а при приобретенной патологии, особенно при сегментарной, частичной релаксации, симптомы заболевания могут полностью отсутствовать. Это объясняется, во-первых, тем, что приобретенная тотальная релаксация характеризуется, как правило, меньшей степенью растяжения диафрагмы, более низким уровнем ее стояния, чем подобная же врожденная патология, а, во-вторых, преобладанием правосторонней локализации сегментарной релаксации (справа печень как бы тампонирует пораженную зону диафрагмы). Иногда и слева ограниченная релаксация может оказаться подобным же образом прикрытой селезенкой.

Симптомы заболевания даже и при врожденной релаксации сравнительно редко начинают проявляться в детском возрасте.

Более характерным для релаксации диафрагмы является сравнительно позднее и медленное развитие симптомов заболевания. Жалобы у больных появляются с 25-30-летнего возраста и постепенно и неуклонно прогрессируют, особенно у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Причиной появления жалоб является перемещение органов брюшной полости в грудную клетку. Дно и тело желудка, смещаясь вверх, при сохраненном обычном расположении абдоминального отдела пищевода, обусловливают перегибы пищевода и желудка, нарушающие их моторику, что проявляется в виде болевых приступов. Перегиб путей венозного кровооттока от желудка может привести к возникновению кровотечений как путем диапедеза из набухающих сосудов слизистой оболочки желудка, так и из варикозно расширяющихся вен пищевода (коллатеральный кровоотток). Естественно, что указанные симптомы имеют наклонность к усилению после приема пищи. Часто боль появляется также и после физической нагрузки. В данном случае причиной ее оказываются перегибы сосудов, питающих смещающиеся вверх поджелудочную железу, почку, селезенку. Как и иные ишемические боли, данные приступы могут достигать чрезвычайной интенсивности.

Боли обычно появляются остро, длятся от 15-20 минут до нескольких часов и также внезапно прекращаются. У большинства больных они не сопровождаются рвотой, но часто им предшествует тошнота. Некоторые больные жалуются на затруднение прохождения пищи по пищеводу и вздутие живота, занимающее в некоторых случаях ведущее место в клинике заболевания.

Часто больные при релаксации диафрагмы отмечают приступы боли в области сердца, которые может обусловливать как вагусный рефлекс, так и непосредственное давление на сердце, оказываемое брюшными органами через сместившуюся вверх истонченную диафрагму.

Диагностика

Основным методом диагностики релаксации диафрагмы, как и диафрагмальных грыж, является рентгенологическое обследование больного.

У некоторых больных с релаксацией диафрагмы клинически удается заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, но провести дифференциальную диагностику между грыжей и релаксацией диафрагмы без применения рентгенологического исследования практически почти не представляется возможным. Лишь особенности характера развития и течения заболевания способны оказать некоторую помощь при решении этой задачи.

При физикальном обследовании больных выявляется: перемещение вверх нижней границы левого легкого одновременно с распространением вверх зоны поддиафрагмального тимпанита и прослушивание в этой области кишечной перистальтики, иногда шума плеска (перегиб желудка затрудняет эвакуацию из него).

Лечение при релаксации диафрагмы возможно только хирургическое. Однако далеко не у всех больных имеются достаточные показания для оперативного вмешательства.

Операция показана для тех больных, у которых установлены выраженные анатомические изменения и клинические симптомы заболевания, лишающие больного трудоспособности, причиняющие ему значительные беспокойства, или если развиваются осложнения, представляющие угрозу для жизни больного (острый заворот желудка, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение).

Под термином «релаксация» понимается стойкое высокое положение купола диафрагмы, а также перемещение органов брюшной полости. Релаксация диафрагмы может быть тотальной односторонней, когда один купол диафрагмы выбухает в направлении грудной полости – вверх, и частичной, когда диафрагма выбухает лишь на ограниченном участке.

От релаксации необходимо отличать элевацию диафрагмы – состояние, при котором также имеет место выбухание купола диафрагмы, однако, оно гораздо менее выраженное вследствие отсутствия дистрофических изменений в мышечной ткани. Элевация диафрагмы может наблюдаться при объемных процессах в брюшной полости, при асците, спленомегалии, гепатомегалии. При элевации структура мышечной ткани нормальная, в то время как при релаксации выявляются атрофические изменения мышц и нервов, недоразвитие сосудистой сети.

Релаксация диафрагмы может быть врожденной, когда изначально имеет место неполноценность мышечной ткани диафрагмы, чем и обусловлен ее низкий тонус; а также приобретенной, возникшей вследствие повреждений (ранений, травм) либо воспалительных заболеваний мышцы диафрагмы или диафрагмального нерва.

Рентгеновские признаки релаксации диафрагмы

На рентгенограммах прилевосторонней релаксации диафрагмы в левой половине грудной клетки можно обнаружить желудок, ободочную кишку (поперечную), а также петли тонкого кишечника. Также в грудную клетку при релаксации диафрагмы могут смещаться селезенка, поджелудочная железа, левая почка (по данным Б. В. Петровского).

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции при релаксации рентгенограммы определяется ее контур, расположенный гораздо выше обычного, в боковой проекции контур диафрагмы образует с грудной стенкой прямой угол. Сразу же под куполом диафрагмы можно увидеть желудок, а также заполненный газом селезеночный угол ободочной кишки. Для релаксации диафрагмы типичен симптом Фрейда-Горнера (тени диафрагмы, желудка и ободочной кишки образуют угол, открытый кверху).

Дифференциальная диагностика релаксации диафрагмы в первую очередь должна осуществляться с диафрагмальными грыжами. Четко различить между собой эти два состояния помогает диагностический пневмоперитонеум. При невозможности ввести газ в брюшную полость необходимо опираться при рентгеновском исследовании грудной клетки на следующие моменты: высота стояния, форма, подвижность (при рентгеноскопии) «пограничной линии» – контура диафрагмы; смещение органов (желудок, кишечник, почки, селезенка), их взаимное расположение, наличие деформаций, втяжений.

Правосторонняя релаксация диафрагмы встречается значительно реже – в литературе описано всего лишь несколько десятков случаев, практически всегда в сочетании с интерпозицией толстого кишечника.На рентгенограмме при правосторонней релаксации диафрагмывыявляется существенная разница в высоте стояния куполов диафрагмы, можно обнаружить также заполненную газом толстую кишку между куполом диафрагмы и контуром печени.

Схематичное изображение релаксации диафрагмы на рентгеновских снимках в условиях диагностического пневмоперитонеума (слева): цифрой 1 обозначен свободный газ в брюшной полости, цифрой 2 – купол диафрагмы («пограничная линия»), 3 – желудок и газовый пузырь желудка, 4 – толстая кишка, 5 – тень левого желудочка сердца. Справа – грыжа диафрагмы, которая может симулировать релаксацию левого купола, диагностический пневмоперитонеум: обозначения те же

Рентгеновские признаки релаксации диафрагмы с левой стороны: определяется высокое стояние левого купола диафрагмы, под ним отчетливо виден газовый пузырь желудка, а также петли толстого кишечника

КТ. Грыжа диафрагмы – состояние, требующее дифференциальной диагностики с релаксацией купола диафрагмы

Воспалительные заболевания диафрагмы: диафрагматит и поддиафрагмальный абсцесс

Воспаление диафрагмы – диафрагматит – может быть острым и хроническим, специфическим и неспецифическим, первичным и вторичным. Однако с точки зрения рентгенолога целесообразно различать наддиафрагмальный и поддиафрагмальныйдиафрагматит. На рентгеновских снимках при воспалении диафрагмы можно выявить нечеткость и «смазанность» контура куполов диафрагмы, зачастую с участками инфильтрации и дисковидными ателектазами в прилежащих отделах легких. Подвижность диафрагмы на стороне поражения в значительной степени ограничена. В реберно-диафрагмальных синусах можно обнаружить жидкость, при хроническом течении выявляются спайки.

Диафрагматит на рентгеновском снимке в условиях пневмоперитонеума: видно, что диафрагма на ограниченном участке утолщена, а контур ее нечеткий вследствие наличия воспалительного процесса

Поддиафрагмальный абсцесс может быть право-, левосторонним, а также срединным (медианным). Наиболее часто поддиафрагмальный абсцесс локализуется с правой стороны – в надпеченочном пространстве. На рентгенограммах поддиафрагмальный абсцесс проявляется следующими признаками: выпуклый контур диафрагмы с пораженной стороны с резко ограниченной подвижностью, под тенью купола визуализируется затемнение неоднородной структуры за счет включений газа, а также уровней жидкости.

Поддиафрагмальный абсцесс, КТ брюшной полости с контрастированием. В правом надпеченочном пространстве под диафрагмой определяется скопление жидкости с горизонтальными «уровнями», а также множественные включения газа

Опухоли диафрагмы

Первичные опухоли диафрагмы очень редки, и выявляются обычно случайно – при рентгеновском исследовании грудной клетки, выполненном с другой целью. На рентгенограммах опухоль диафрагмы визуализируется в виде одиночной тени округлой либо неправильной формы, прилежащей к тени диафрагмы. Могут быть выявлены и множественные тени – например, при нейрофиброматозе. Уточнить связь тени с диафрагмой можно при рентгеноскопии грудной клетки – при дыхании они смещаются вместе с тенью диафрагмы, в то время как опухоли с локализацией в легких остаются статичными.

При рентгенографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе определяется тень с четким и ровным контуром – как оказалось впоследствии, фибролипома

При компьютерной томографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе с левой стороны выявлено прилежащее к диафрагме образование, имеющее плотностью жира (около – 100 единиц по шкале Хаунсфилда). Подозрение на липому

Вторичные опухолевые поражения диафрагмы (метастазы в диафрагму) встречаются чаще. Вдиафрагму могут метастазировать опухоли плевры, грудной стенки, бронхов, средостения, печени, селезенки, почки – контактным, лимфо- либо гематогенным путем. На рентгенограммах возможно заподозрить опухолевое поражение диафрагмы только в условиях диагностического пневмоперитонеума, если удается четко выявить фиксацию диафрагмы, наличие в ней опухолевого узла.