Прогноз бронхиальной астмы. Прогноз при бронхиальной астме Детская астма имеет благоприятный прогноз

Содержание статьи

Бронхиальная астма - это заболевание, которое характеризуется периодически возникающими приступами удушья или экспираторной одышки, обусловленными аллергическими реакциями, реализующимися в тканях бронхиального дерева.
Заболеваемость детей бронхиальной астмой в нашей стране составляет 0,2 - 0,4 %. Чаще заболевание начинается в первые годы жизни (более 50 % случаев). В последние десятилетия отмечается тенденция к более тяжелому течению заболевания, возникновению первых признаков его в более раннем возрасте, учащению гормонозависимых форм заболевания. Описываются отдельные смертельные исходы на высоте астматического приступа.
В связи с полиморфизмом клинических проявлений бронхиальной астмы многие зарубежные ученые рассматривают ее как синдром. Отечественные ученые (А. Д. Адо, П. К. Булатов и др.) считают, что бронхиальная астма является самостоятельным аллергическим заболеванием.

Этиология бронхиальной астмы

В возникновении бронхиальной астмы в большинстве случаев имеют значение экзоаллергены - субстанции, попадающие в организм из внешней среды и вызывающие его сенсибилизацию. По классификации А. Д. Адо и А. А. Польнера (1963), различают аллергены инфекционного и неинфекционного происхождения. Соответственно выделяют две формы бронхиальной астмы: инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (аллергическую, атопическую). При сочетании инфекционных и неинфекционных факторов говорят о смешанной форме заболевания.
К аллергенам инфекционного происхождения относятся бактериальные (гемолитический стрептококк, гемолитический стафилококк, нейссерии, кишечная палочка, протей и продукты их обмена), вирусные (гриппа, парагриппа, аденовирусные, риновирусные и др.), грибковые. К аллергенам неинфекционного происхождения - бытовые (домашняя, библиотечная пыль, перья подушки), пыльцевые (пыльца цветов тимофеевки, овсяницы, ежи сборной, амброзии, пух тополя и др.), эпидермальные (пух, шерсть, перхоть, волосы различных животных и человека), пищевые (клубника, куриный белок, шоколад, цитрусовые и др.), лекарственные (антибиотики, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота и др.), химические (консерванты, стиральные порошки, ядохимикаты и др.), вакцинальные. Крайне неблагоприятно воздействие курения (активного и пассивного).

Патогенез бронхиальной астмы

В основе астматического приступа лежат аллергические реакции, развертывающиеся в слизистой оболочке дыхательных путей.
Бронхиальная астма, и прежде всего неинфекционно-аллергическая, протекает преимущественно по типу немедленной аллергии. В механизме развития аллергических реакций немедленного типа выделяются три стадии. В иммунологической стадии в ответ на первичнее попадание антигена (аллергена) образуются особые аллергические антитела - реагины (по иммунологической природе относятся к классу IgE). В образовании и накоплении специфических реагинов состоит сущность сенсибилизации. В это время клинических признаков заболевания нет. В дальнейшем, через 15 - 25 мин после повторного контакта с аллергеном, в слизистой оболочке бронхов происходит соединение антигена с антителами, фиксированными на базофилах и тучных клетках. Во второй стадии - патохимической (биохимической) под воздействием иммунного комплекса антиген - антитело происходит повреждение клеточных мембран тучных клеток, активация их ферментных систем (протеаз, комплемента, гистидиндекарбоксилазы,) образование и выделение биологически активных веществ («шоковых ядов», медиаторов аллергической реакции) - гистамина, медленно реагирующей субстанции аллергии (МРСА), серотонина, брадикинина, ацетилхолина и др.
Третья стадия - патофизиологическая. Медиаторы аллергической реакции и продукты неполного протеолиза, а также прямое действие иммунного комплекса антиген - антитело на клетки-мишени приводят к спазму мускулатуры бронхов (при тяжелых астматических приступах и астматическом статусе - дискинезии бронхов), отеку слизистой оболочки, гиперсекреции густой вязкой мокроты, что значительно нарушает вентиляционную функцию легких и клинически проявляется в виде приступа удушья. При этом возрастает эластическое сопротивление легких, в несколько раз увеличивается аэродинамическое сопротивление на выдохе по сравнению с нормальными величинами. Резко нарушается газообмен. Ухудшаются все показатели внешнего дыхания: увеличивается остаточный объем (ОО), уменьшается жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость, легких. (ФЖЕЛ), предел дыхания. Дыхание становится поверхностным, малоэффективным. Под действием протеолитических ферментов и тканевого тромбопластина, освобождающихся из тучных клеток, усиливаются свертывающие свойства крови, что приводит к внутрисосудистой коагуляции. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается перегрузка правых отделов сердца, застой крови в малом круге кровообращения, повышение артериального давления (спазм сосудов под действием биологически активных веществ). Нарушается кислотно-щелочное равновесие крови, развивается дыхательный и метаболический ацидоз.
При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы ведущее значение имеют реакции замедленной гиперчувствительности. В механизме развития их также различают три стадии. В иммунологической стадии при первичном воздействии аллергена в организме появляются и накапливаются сенсибилизированные Т-лимфоциты (процесс сенсибилизации). При повторном контакте с аллергеном происходит взаимодействие с ним Т-лимфоцитов. Реакция развертывается через 5 - 6 ч после встречи организма с аллергеном, достигая максимума через 24 - 48 ч. Во второй стадии - патохимической - происходит выделение Т-лимфоцитами биологически активных веществ - лимфокинов (медиаторов замедленной гиперчувствительности): факторов переноса; хемотаксиса; лимфолиза; фактора, ингибирующего миграцию макрофагов; фактора, блокирующего бластообразование и митозы, и др. Патофизиологическая стадия характеризуется развитием аллергического воспаления слизистой оболочки бронхиального дерева, сопровождающегося спазмом (или дискинезией) мышц бронхов, отеком тканей, гиперсекрецией вязкой слизи, что клинически проявляется в виде астматического приступа.
Соотношение реакций немедленного и замедленного типа в патогенезе различных форм бронхиальной астмы определяет особенности клинического течения заболевания у детей.
Большое значение в развитии аллергических процессов у больных бронхиальной астмой имеют врожденные или приобретенные нарушения барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей. Любые воспалительные заболевания дыхательного аппарата сопровождаются нарушением функции мерцательного эпителия, вазомоторными расстройствами, что создает условия для проникновения ингаляционных аллергенов в организм и развития сенсибилизации.
Определенную роль играют особенности антигена - аллергена. Для возникновения повышенной чувствительности необходимы достаточное количество антигена и его высокая аллергизирующая активность.
Ряд аллергенов (пыльца некоторых растений) имеют так называемый «фактор проницаемости», который обеспечивает активное проникновение антигена через неповрежденную слизистую оболочку.
Угнетение неспецифических факторов защиты (фагоцитоз, комплемент, пропердин, хемотаксис и др.) усугубляет дефекты барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей и приводит к нарушению процессов разрушения и элиминации антигена, что также способствует развитию реакций повышенной чувствительности.
Важнейшим направлением в изучении патогенеза бронхиальной астмы является выяснение роли и значения аутоаллергического механизма. Кроме того, в развитии бронхиальной астмы важная роль принадлежит неврогенным и эндокринным факторам, которые в ряде случаев могут иметь ведущее значение, оттесняя на второй план аллергические проявления. Изменения со стороны нервной системы многоплановы.
Под воздействием аллергических процессов значительно снижается порог возбудимости нервных структур по отношению к неаллергическим раздражителям. Этим объясняется возникновение приступов на резкие запахи, изменение атмосферного давления, влажности воздуха, солнечной радиации. На основе первично-аллергических механизмов возникают патологические рефлексы. Поэтому приступ удушья может развиться и в отсутствие аллергена при воздействии условно-рефлекторного раздражителя.
Под влиянием потока патологических импульсов возможно формирование очага застойного возбуждения в коре головного мозга (патологическая доминанта), что поддерживает дискинетические явления в бронхах и обусловливает затяжное течение астматического приступа.
Важное значение придается также наследственной или приобретенной блокаде р2-адренорецепторов (Szentivanyi, 1968). В2-Адренорецепторы представляют собой фермент аденилциклазу, который обеспечивает превращение АТФ в цАМФ. В физиологических условиях цАМФ снижает тонус гладкой мускулатуры бронхов, тормозит выделение гистамина из тучных клеток, способствует реабсорбции тучными клетками биологически активных веществ. При блокаде В2-адренорецепторов тонус мышц бронхов значительно повышается, что создает условия для бронхоспазма. Но, как указывает А. Д. Адо (1976), «не следует забывать, что любые рефлексы затухают, если не происходит их периодического подкрепления первоначальным раздражителем, которым в нашем случае является аллергическая реакция. Таким образом, вряд ли можно предположить, что даже на поздних этапах болезни роль аллергической реакции совершенно сводится к нулю».
Изменения со стороны эндокринной системы в начале заболевания выражаются в повышении уровня глюкокортикостероидов, адреналина, норадреналина в крови на высоте астматического приступа, что, однако, неэффективно вследствие блокады В2-адренорецепторов и снижения чувствительности рецепторного аппарата бронхов к катехоламинам. В дальнейшем функция надпочечников угнетается, происходит снижение глюкокортикоидной активности их под действием аллергенов (нарушение стероидогенеза), что связано с альтернативными процессами в тканях надпочечников. Кроме того, повышается способность белков плазмы крови (транскортина) связывать кортизол, снижается чувствительность к нему тканей (В. И. Пыцкий, 1975).
Определенную роль в развитии бронхиальной астмы играет наследственное предрасположение к аллергическим заболеваниям, которое проявляется в способности к усиленному синтезу IgE (в 5-15 раз выше нормы), снижении барьерной функции слизистых оболочек, в особенности рецепторного аппарата бронхов, снижении гистаминопексии крови (способности плазмы крови связывать гистамин) и т. д.Большое внимание привлекает роль простагландинов в механизме развития астматического приступа. Установлено, что простагландин E1 обусловливает расслабление гладкой мускулатуры бронхов (усиливает образование цАМФ), а простагландин F, наоборот, вызывает ее спазм.
В последнее время изучается роль и значение кининовой системы в развитии бронхиальной астмы у детей. Кроме того, при бронхиальной астме выявляется нарушение обмена витаминов, аминокислот, электролитов.
Таким образом, патогенез бронхиальной астмы чрезвычайно сложен, многогранен и до настоящего времени окончательно не изучен.

Патоморфология бронхиальной астмы

При исследовании обычно определяется закупорка бронхов вязкой слизью, спазм мускулатуры бронхов, клеточная (чаще эозинофильная) инфильтрация слизистой оболочки их, эмфизематозное вздутие легких. Отмечаются дегенеративные изменения в других органах.

Клиника бронхиальной астмы

В анамнезе больных бронхиальной астмой часто отмечаются наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями, экссудативно-катаральный диатез в раннем возрасте, аллергические реакции на некоторые виды пищи, лекарственные средства, профилактические прививки. Наблюдаются сопутствующие аллергические заболевания, частые острые респираторные вирусные инфекции, бронхиты и пневмонии.
Заболевание протекает волнообразно: периоды обострения сменяются периодами ремиссии. В большинстве случаев приступу предшествуют своеобразные предвестники - водянистые белесые выделения из носа, зуд кончика носа («аллергический салют»), першение в горле, чихание, вялость, изменение поведения (беспокойство, раздражительность, или, наоборот, апатия, безучастность к окружающему). Приступ у детей часто возникает на фоне или после перенесенного острого респираторного заболевания. При приступе больной занимает вынужденное положение (сидя с упором на кисти), отмечается выраженная одышка с затрудненным выдохом, дыхание становится шумным, свистящим, возникает упорный мучительный кашель (в отличие от взрослых часто не в конце, а в начале приступа), постепенно усиливается цианоз губ, носогубного треугол1 ника, лица, конечностей, на расстоянии слышны свистящие, жужжащие хрипы. Мокрота низкая, плохо откашливается, часто больные ее заглатывают, что приводит к рвоте с большим количеством слизи и мокроты в рвотных массах. Иногда отмечается боль в животе, связанная с напряжением мышц при дыхании и пароксизмах кашля. Объективно выявляется эмфизематозно вздутая грудная клетка, приподнятый плечевой пояс, при перкуссии - тимпанический или коробочный оттенок перкуторного звука, аускультативно - ослабленное дыхание, обилие разнообразных сухих хрипов, исчезающих после кашля. Тоны сердца обычно приглушены. Температура тела нормальная. После снятия приступа удушья кашель постепенно стихает, одышка, цианоз, резкое вздутие легких уменьшаются, исчезают дистанционные хрипы, но еще в течение 3 - 7 и более дней, в зависимости от формы и тяжести течения бронхиальной астмы, наблюдаются небольшой кашель, эмфизема, катаральные явления в легких - так называемый постприступный астматический бронхит. Эти явления постепенно проходят и наступает период ремиссии.Из трех патофизиологических механизмов, обусловливающих развитие астматического приступа - бронхоспазм, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизи, у детей старшего возраста, как и у взрослых, ведущая роль принадлежит спазму мускулатуры бронхов. У детей первых лет жизни в связи с анатомо-физиологическими особенной вмв органов дыхания (узость просвета бронхов, бедность слизистой оболочки мышечными элементами, обильное лимфо- и кровоснабжение) на первый план выступают экссудативные, вазосекреторные явления - отечность, набухание слизистой оболочки и повышенная секреторная активность желез. Поэтому при аускультации легких выслушиваются не только сухие, но и множество разнокалиберных влажных хрипов. Заболевание часто протекает не с типичными приступами, а в виде астматического бронхита, аллергической пневмонии. При этом приступ развертывается медленно, в течение нескольких дней; также медленно подвергается он и обратному развитию.
Тяжелый, длительный приступ удушья, резистентный к действию симпатомиметиков и бронходилататоров ксантинового ряда, описывают под названием астматического состояния. У детей старшего возраста при наличии хронических изменений в легких астматическое состояние может длиться несколько дней и даже недель. Периоды уменьшения одышки сменяются приступами удушья, иногда очень тяжелыми, приводящими к асфиксии и даже смерти. Клиническая картина астматического состояния характеризуется тяжелой дыхательной недостаточностью и гиповентиляцией, гиперкапнией и гипоксией. Частота дыхания у детей первого года жизни значительно увеличивается, у детей старшего возраста она может уменьшаться. Неблагоприятным прогностическим признаком является уменьшение или исчезновение хрипов в легких на фоне усиления одышки. Со стороны нервной системы - депрессивное состояние, вялая реакция на окружающее. Нередко, особенно у детей младшего возраста, в результате гипоксии мозга наблюдаются судороги. Отмечаются изменения сердечно-сосудистой системы - тахикардия, глухость тонов сердца, систолический шум над верхушкой, акцент II тона над легочной артерией. Астматическое состояние сопровождается функциональной недостаточностью надпочечников, дегидратацией.
Приступы бронхиальной астмы или астматического бронхита могут повторяться в легких случаях несколько раз в год, в тяжелых - несколько раз в месяц. Клиническая картина в межприступном периоде зависит от тяжести и частоты перенесенных приступов и наличия хронических очагов инфекции (в миндалинах, околоносовых пазухах, легких). В начале заболевания общее состояние больных между приступами удовлетворительное. Причину ухудшения аппетита и субфебрильной температуры тела следует искать в наличии хронических очагов инфекции. Иногда в период ремиссии отмечаются эквиваленты астматических приступов - упорный спазматический кашель, приступы острой эмфиземы легких, кратковременное затруднение дыхания без выраженного нарушения общего состояния (С. Ю. Каганов и соавт., 1979), дистанционные свистящие хрипы, «посвистывания» по ночам во время сна. В тяжелых случаях приступы повторяются часто, что отражается на общем состоянии ребенка, его аппетите и кривой массы тела. Нарушается функция внешнего дыхания, развивается дистрофия миокарда, изменяются иммунологические показатели. При длительном течении бронхиальной астмы дети начинают отставать в физическом развитии. У некоторых больных развивается эмфизема, грудная клетка приобретает бочкообразную форму. В легочной ткани отмечаются явления фиброза, т. е. явления хронической интерстициальной пневмонии, что при рентгенологическом исследовании проявляется усиленной тяжистостью. В свою очередь хронический воспалительный процесс в легких способствует частому повторению астматических приступов.
Клиническая картина заболевания, кроме того, определяется формой бронхиальной астмы, точная диагностика которой возможна только после тщательного клинико-аллергологического исследования.

Диагноз бронхиальной астмы

Диагноз устанавливают на основании анализа жалоб больного, анамнеза, клинической картины заболевания и результатов дополнительных методов исследования. Важная роль принадлежит аллергологическому анамнезу, при сборе которого активно выясняют данные, свидетельствующие о признаках аллергически измененной реактивности организма: наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями, признаки аллергического дерматоза, аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные вещества, особенности астматических проявлений (частота, сезонность приступов, причина их - по мнению родителей и ребенка; связь с респираторными заболеваниями; обстановка, в которой возникают приступы - дома, на улице, в детсаде, школе, в лесу, поле, днем, ночью; чем купируется приступ; бытовые условия - наличие в квартире старых книг, домашних животных, птиц, аквариумных рыб).
При исследовании крови во время приступа отмечается анэозинофилия, умеренно увеличенная СОЭ, иногда нейтрофильный лейкоцитоз (чаще при сопутствующих воспалительных процессах бронхолегочного аппарата, глоточных миндалин). В межприступном периоде выявляется эозинофилия, тенденция к лейкопении, лимфоцитоз. Наблюдаются изменения белкового спектра крови: гипоальбуминемия, снижение альбумино-глобулинового коэффициента, умеренная а- и у-глобулинемия. Важное значение придается эозинофилии мокроты, слизи из зева и носа. Существенно снижается гистаминопексия крови - часто 0 % (при норме 30 - 40 %), повышается уровень гистамина в сыворотке крови.
При рентгенологическом исследовании в период приступа отмечаются повышение прозрачности легочных полей, свидетельствующее об эмфизематозном вздутии легких, горизонтальное стояние ребер, расширение межреберных промежутков, усиление сосудистого рисунка, сегментарные мигрирующие ателектазы. Некоторое повышение прозрачности легочной ткани возможно и в межприступный период.При спирографии выявляется увеличение остаточного объема легких (ОО), уменьшение жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, увеличение коэффициента Тиффно - обструктивный тип дыхательной недостаточности.
Особое место занимает специфическая аллергологическая диагностика, которая направлена на определение этиологического фактора - аллергена. Проводится в аллергологическом кабинете или аллергологическом стационаре. Все методы аллергодиагностики делятся на 2 группы: проводимые in vivo и in vitro. Методы диагностики in vivo проводятся в стойком межприступном периоде заболевания. К ним относятся кожные аллергические пробы и ингаляционные провокационные тесты.
При постановке кожных аллергических проб на кожу внутренней поверхности предплечья наносят по капле исследуемые аллергены, через каждую каплю проводят скарификации (скарификационные кожные пробы с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами) или аллергены вводят внутрикожно. При сенсибилизации организма на месте введения аллергена возникает гиперемия и припухлость (волдырь, инфильтрация). Интенсивность реакции оценивается планиметрически - измерением двух наибольших диаметров участка гиперемии и припухлости и выражают системой плюсов. Чем младше ребенок, тем чаще регистрируются атипичные реакции: вместо припухлости отмечается яркая зона гиперемии.
Ингаляционные провокационные тесты у детей применяют редко, проводят только в условиях специализированного аллергологического стационара. Больному под контролем спирографической записи ингалируется аллерген. При первых признаках бронхоспазма (уменьшение коэффициента Тиффно более чем на 20 %) проба прекращается, аллерген считается «виновным».
Так как методы in vivo не всегда достаточно безвредны, в последние годы начали широко изучаться и использоваться методы аллергодиагностики in vitro, основанные на выявлении аллергических антител (реагинов, IgE) и сенсибилизированных Т-лимфоцитов: тест дегрануляции тучных клеток и базофилов, радиоаллергосорбентный тест (PACT), реакция торможения миграции лейкоцитов, реакция бластной трансформации лимфоцитов и др. При исследовании гуморального иммунитета (В-системы лимфоцитов) обнаруживается дисиммуноглобулинемия (нарушение соотношения основных классов иммуноглобулинов J, А и М), высокий уровень IgE в крови и бронхиальном секрете. При исследовании клеточного иммунитета (Т-система лимфоцитов) выявляется снижение уровня и функциональной активности тимусзависимых лимфоцитов крови. Угнетены неспецифические факторы защиты - фагоцитоз, хемотаксис, комплемент, пропердин, лизоцим. Для диагностики сопутствующего хронического воспалительного бронхолегочного процесса, исключения наличия инородного тела, опухоли дыхательных путей в ряде случаев показано проведение бронхоскопии и бронхографии.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы

Приступ бронхиальной астмы следует дифференцировать с приступом сердечной астмы.
Последняя возникает преимущественно у лиц пожилого возраста при выраженных изменениях сердца. У детей раннего возраста иногда приходится дифференцировать астму с бронхиолитом и пневмонией, протекающей с обструктивным синдромом. В таких случаях отсутствие токсикоза, повышенной температуры тела, укорочения перкуторного звука над легкими, характерных рентгенологических изменений исключает воспалительный процесс легких. Иногда только длительное наблюдение за больным позволяет уточнить характер перенесенного заболевания. У детей старшего возраста необходимо проводить дифференциальный диагноз с хронической пневмонией, протекающей с обструктивным синдромом. При этом отсутствие аллергологического анамнеза, наличие симптомов интоксикации, гнойный характер отделяемой мокроты, повышенная температура тела, стойкость изменений в легких, характерные данные исследования крови и рентгенографической картины, а также положительный эффект антибактериальной терапии свидетельствуют в пользу хронической пневмонии. Иногда возможно сочетанное течение астмы и хронической пневмонии. Туберкулез исключают на основании данных рентгенологического исследования и отрицательных результатов туберкулиновых проб; кроме того, для туберкулеза астматические явления не характерны.

Прогноз бронхиальной астмы

Прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный. Он определяется частотой, тяжестью приступов и наличием осложнений (пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце, деформация грудной клетки и т. д.). Прогноз наиболее благоприятен при ранней диагностике и своевременном этиопатогенетическом лечении.

Лечение бронхиальной астмы

Лечение при бронхиальной астме можно условно разделить на купирование приступа и противорецидивные мероприятия. Купирование легкого приступа бронхиальной астмы возможно в домашних условиях. Необходимо успокоить ребенка, отвлечь его внимание (картинки, книги, сказки), обеспечить широкий доступ свежего воздуха. Целесообразны отвлекающие процедуры - применение горячих ножных и ручных панн при температуре воды 37 - 42 °С, длительностью 10 - 15 мин; детям старшего возраста - банки на боковые поверхности грудной клетки. Если больные хорошо переносят запах горчицы, применяют горчичники. В некоторых случаях эффективно лечение ионизированным воздухом с помощью гидроионизатора, установленного на расстоянии 30 см, продолжительность процедуры - 10 - 15 мин. Если указанные мероприятия неэффективны, показано введение бронхорасширяющих препаратов внутрь или в ингаляциях.
Широкое применение для снятия астматических приступов получили препараты, стимулирующие p-адренорецепторы (адреномиметические средства). Изадрин (изопреналин, новодрин, эуспиран) - адренергический препарат, оказывающий выраженное бронхорасширяющее действие. Относится к группе катехоламинов. Стимулирует одновременно В-адренорецепторы (в мышце сердца) и В2-адренорецепторы (в бронхах). В связи с воздействием на В1-рецепторы может вызывать тахикардию, аритмию, ухудшение снабжения миокарда кислородом. Применяется для ингаляций в виде 0,5 % и 1 % водного раствора по 0,5 - 1 мл на одну ингаляцию (с помощью карманного ингалятора) 2 - 4 раза в день, а также в виде таблеток, содержащих 0,005 г препарата (по 1/4 - 1/2 - 1 таблетке - в зависимости от возраста), под язык 3 - 4 раза в день. По выраженности бронхорасширяющего эффекта изадрин уступает препаратам, оказывающим избирательное действие на В2-адренорецепторы бронхов: орципреналина сульфату - беротеку, салбутамолу.
Орципреналина сульфат (алупент, астмопент) по химическому строению и фармакологическим свойствам близок к изадрину. Отличительными особенностями его являются более избирательное действие на р2-адренорецепторы бронхов и более длительный бронхорасширяющий эффект, наступающий через 10 - 15 мин после ингаляции и длящийся 4 - 5 ч. Применяется с помощью специального карманного ингалятора по 1 - 2 вдоха (при вдохе в организм поступает 0,75 мг препарата) 3 - 4 раза в день. Внутрь применяют по 1/4 - 1/2 таблетки (0,02 г в таблетке) 2 - 4 раза в день, эффект наступает через 1 ч и продолжается 4 - 6 ч.
Беротек, или фенотерол, еще более избирательно действует на р2-адреиорецепторы бронхов. Бронхорасширяющее действие его несколько продолжительнее, переносимость лучше. Применяется с помощью карманного ингалятора по 1 вдоху (0,2 мг препарата) 2 - 3 раза в день. Салбутамол (вентолин) близок по фармакологическому действию к беротеку. Используется с помощью карманного ингалятора по 1 вдоху (0,1 мг препарата) 3 - 4 раза в день. Побочное действие (тахикардия) наблюдается крайне редко.
Адреналин - до недавнего времени один из самых популярных препаратов, применяемых для купирования приступов астмы. Используется в виде адреналина гидрохлорида. Вызывает возбуждение а-и p-адренорецепторов. Воздействуя на (32-адренорецепторы, обусловливает активное расслабление мышц бронхов, суживает их сосуды, значительно уменьшает отек слизистой оболочки дыхательных путей. При легких приступах используется в виде аэрозоля, ингаляций. В связи с воздействием не только на B-, но и на а-адренорецепторы, способствует увеличению потребности миокарда в кислороде, приводит к развитию аритмий. Поэтому в настоящее время адреналин используется реже.
Эфедрин - адреномиметик опосредованного действия, блокирует фермент катехоламиназу и тем самым способствует освобождению эндогенных медиаторов (адреналина и норадреналина) в окончаниях нервов. Помимо бронхорасширяющего эффекта эфедрин обусловливает появление тахикардии, увеличение сердечного выброса, сужение сосудов органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек, повышение артериального давления. Учитывая сложный механизм действия, частые побочные реакции, эфедрин, как и адреналин, в последние годы все реже используется в педиатрической практике.
Назначают внутрь детям в возрасте до 1 года - 0,002 - 0,003 г; 2 - 5 лет - 0,003 - 0,01 г; 6 - 12 лет - 0,01 - 0,02 г на прием 2 - 3 раза в день.
Передозировка p-адреностимуляторов (симпатомиметиков) может спровоцировать воспалительный процесс в дыхательных путях или вызвать тяжелый бронхоспазм в результате р-блокирующего действия дериватов адреналина (синдром лекарственного дыхания).
Для купирования легкого приступа астмы применяют также спазмолитические средства, оказывающие непосредственное расслабляющее воздействие на неисчерченную мускулатуру бронхов.
Но-шпа обладает выраженной спазмолитической активностью. Назначается внутрь по х/4 - х/2 - 1 таблетке 2 раза в день (0,04 г в таблетке). Теофиллин - производное пурина (группа ксантина) - способствует накоплению в тканях циклического аденозинмонофосфата, в связи с чем расслабляется мускулатура бронхов, усиливается сократительная способность миокарда. Препарат обладает выраженным мочегонным действием, уменьшает гипертензию в малом круге кровообращения. Назначают детям в возрасте 2 - 4 лет - 0,01 - 0,04 г; 5 - 6 лет - 0,04 - 0,06 г; 7 - 9 лет - 0,05 - 0,75 г; 10 - 14 лет - 0,05 - 0,1 г на прием 3 - 4 раза в день. Эуфиллин (аминофиллин) содержит 80 % теофиллина и 20 % этилендиамина. Оказывает спазмолитическое и сосудорасширяющее действие. При этом расслабляет мускулатуру бронхов, снижает сосудистое сопротивление и давление в системе легочной артерии, расширяет венечные сосуды, увеличивает кровоток в почках, диурез, понижая реабсорбцию воды и увеличивая выведение вместе с жидкостью натрия и хлора. Назначают внутрь по V4 - 1/2 - 1 таблетке (0,15 г в таблетке) 1 - 2 раза в день.
Кроме того, в амбулаторных условиях можно использовать целый ряд комбинированных препаратов. Теофедрин - комбинированный препарат, содержащий по 0,05 г теофиллина, теобромина и кофеина; по 0,2 г амидопирина и фенацетина; по 0,02 г гидрохлорида эфедрина и фенобарбитала; 0,004 г экстракта красавки густого; 0,0001 г цитизина. Назначают по 1/4 - 1/я таблетки 1 - 2 раза в день.
Антастман (ЧССР) - комбинированный препарат, содержащий 0,1 г теофиллина, 0,05 г кофеина, по 0,2 г амидопирина и фенацетина, по 0,02 г эфедрина гидрохлорида и фенобарбитала, 0,01 г экстракта красавки, 0,09 г порошка из листьев лобелии. Дозы - как для теофедрина. Солутан (ЧССР) - препарат, оказывающий холинолитическое и спазмолитическое действие, расширяет бронхи, разжижает мокроту и способствует ее отхаркиванию. В 1 мл содержит: 0,016 г экстракта дурмана жидкого, 0,01 г экстракта красавки жидкого, 0,017 г экстракта примулы жидкого, 0,017 г эфедрина гидрохлорида, 0,1 г натрия йодида, 0,004 г новокаина, глицерина и водного спирта до 1 мл. Назначают на прием столько капель, сколько лет ребенку; 3 - 4 раза в день на молоке. Сбор противоастматический - состоит из листьев красавки - 2 части, листьев белены - 1 часть, листьев дурмана - 6 частей, натрия нитрата - 1 часть. Сжигают половину чайной ложки и вдыхают дым или выкуривают 1 сигарету («астматол»). Астматин выпускается в виде сигарет, содержащих 8 частей листьев дурмана, 2 части листьев белены, 1 часть натрия нитрата. Выкуривается при приступе бронхиальной астмы. Эфатин - комбинированный препарат, в состав которого входят 0,02 г атропина сульфата, 0,05 г эфедрина гидрохлорида, 0,04 г новокаина, этилового спирта до 10 мл. Выпускается в виде аэрозоля в карманных ингаляторах. Применяется в виде ингаляций по 1 - 2 вдоха (0,1 - 0,2 мл раствора) до 5 разв день.
При обильной экссудации, большом количестве мокроты, влажных хрипов в легких («влажная астма») для снятия приступа применяют также антихолинергические (холинолитические) средства.
Атропин блокирует м-холинорецепторы, делая их нечувствительными к ацетилхолину, образующемуся в области окончаний постганглионарных парасимпатических нервов. В результате понижается тонус гладких мышц различных органов, в том числе бронхов, уменьшается секреция бронхиальных, желудочных и слюнных желез, учащается ритм сердца (уменьшается влияние блуждающего нерва), расширяются зрачки и может повышаться внутриглазное давление. Отмечается также возбуждение дыхательного центра. Атропин обладает и центральным холинолитическим действием (что используется при лечении паркинсонизма). При бронхиальной астме атропин лучше назначать в виде мелкодисперсной аэрозоли. Необходимо учитывать индивидуальную непереносимость и возможные осложнения при передозировке препарата. Разовая доза - от 0,05 до 0,5 мг, в зависимости от возраста. Метамизил - препарат, относящийся к группе транквилизаторов, обладает центральным холинолитическим действием, преимущественно влияет на центральные м-холинореактивные системы. При бронхиальной астме может быть использован в качестве успокаивающего и спазмолитического средства. Детям назначают по V4 - х/2 таблетки (0,001 г в таблетке) 1 - 2 раза в день. Тропацин по своему химическому строению и фармакологическому действию близок к атропину. Уменьшая возбудимость м-холинореактивных систем, вызывает расслабление неисчерченной мускулатуры, в том числе бронхов, уменьшение секреции, расширение зрачков. По сравнению с атропином оказывает более выраженное возбуждающее действие на центральные холинореактивные системы. Разовые дозы для детей в возрасте до 3 лет - 0,001 - 0,002 г; 3 - 5 лет - 0,003 - 0,005 г; 6 - 9 лет - 0,005 - 0,007 г; 10 - 12 лет - 0,007 - 0,01 г 1 - 2 раза в день после еды. Выпускается в таблетках или в виде 1 % раствора (по 5 - 7 капель внутрь 2 - 3 раза в день).
При купировании типичных приступов бронхиальной астмы, основным в генезе которых является бронхоспазм, от применения препаратов группы атропина лучше воздержаться, так как они затрудняют отделение мокроты, делая ее более густой и вязкой.
Большое значение в комплексе лечебных мероприятий отводится антигистаминным препаратам, оказывающим местноанестезирующее действие, вызывающим расслабление гладкой мускулатуры, тормозящим проведение нервного возбуждения в вегетативных ганглиях, повышающим возбудимость периферических адренорецепторов, понижающим токсичность гистамина. Большинство антигистаминных препаратов, используемых при бронхиальной астме, относится к блокаторам H1-рецепторов. Некоторые из антигистаминных препаратов оказывают выраженный седативный эффект (димедрол, дипразин, в меньшей степени - супрастин). Эффективность антигистаминных препаратов усиливается при одновременном назначении аскорбиновой кислоты. Димедрол (производное бензгидрола) обладает центральной и периферической холинолитической активностью, при этом ослабляется взаимодействие ацетилхолина с холинореактивными системами организма и появляются эффекты, противоположные действию ацетилхолина. Назначают детям в возрасте до 1 года по 0,002 - 0,005 г; 2 - 5 лет - 0,005 - 0,015 г; 6 - 12 лет - 0,015 - 0,03 г на прием 2 раза в день. Дипразин, или пипольфен (производное фенотиазина),по химическому строению и фармакодинамическим свойствам близок к аминазину. Применяют внутрь детям в возрасте до 6 лет по 0,008 - 0,01 г, старше 6 лет - по 0,012 - 0,015 г 2 - 3 раза в день. Супрастин в начальной стадии бронхиальной астмы назначают внутрь в зависимости от возраста по 0,006 - 0,012 - 0,025 г на прием 2 раза в день. Тавегил по противогистаминной активности превосходит действие димедрола, дипразина, супрастина. Седативное влияние выражено слабо. Назначается внутрь по 1/2 таблетки на прием (0,001 г в таблетке) 2 раза в день. Диазолин оказывает активное антигистаминное действие. В отличие от перечисленных препаратов не вызывает седативного и снотворного действия. Назначается внутрь по 0,02 - 0,05 г на прием 2 - 3 раза в день. Фенкарол по действию подобен диазолину (внутрь детям в возрасте до 3 лет по 0,005 г, 3 - 7 лет - 0,01 г, старше 7 лет - 0,01 - 0,015 г на прием 2 раза в день).
Для разжижения и отхаркивания мокроты, вязкого секрета бронхов применяют муколитические препараты. Калия йодид в виде 2 % водного раствора (чаще вместе с эфедрином и эуфиллином) назначают детям в возрасте до 5 лет по 1 чайной, 6 - 10 лет - 1 десертной, старше 10 лет - по 1 столовой ложке на прием 4 - 6 раз в день. Во избежание раздражения слизистой оболочки пищевого канала йодсодержащие препараты необходимо запивать молоком. 2 % раствор калия йодида применяют также в виде аэрозоля для ингаляции. Микстура Вотчала (содержит Зг эуфиллина, 0,4 (0,6) г эфедрина, 16 г калия йодида, 200 мл дистиллированной воды) применяется по 1 чайной (детям в возрасте до 5 лет), 1 десертной (6 - 10 лет), 1 столовой (старше 10 лет) ложке 4 раза в день с молоком.
Муколитический эффект оказывает также 10 % раствор аммония хлорида внутрь и 5 % раствор натрия гидрокарбоната в аэрозоли.
В последние годы для разжижения мокроты получили применение протеолитические ферменты, оказывающие, кроме того, противовоспалительное действие - трипсин, химотрипсин, панкреатин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза. Протеолитические ферменты разрывают пептидные связи в молекулах белка мокроты, расщепляют продукты его распада и таким образом разжижают вязкую мокроту, облегчают ее выведение. Трипсин и химотрипсин применяют у детей в ингаляциях по 5 мг в 2 - 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Химопсин представляет собой смесь трипсина и а-химотрипсина, он менее очищен. Применяют по 25 мг в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида на ингаляцию. Панкреатин содержит трипсин и амилазу. Используется по 0,5 мг в 1 - 2 мл изотонического раствора натрия хлорида на ингаляцию.
Применяются также ингаляции аэрозолей рибонуклеазы (по 25 мг в 3 - 4 мл изотонического раствора натрия хлорида) и дезоксирибонуклеазы (по 5 мг в 2 - 3 мл изотонического раствора натрия хлорида). Ингаляции протеолитических ферментов проводят 2 - 3 раза в день. В связи с раздражающим действием препаратов на слизистые оболочки рекомендуется после ингаляции произвести полоскание полости рта и носа. Необходимо помнить о возможности усиления проявлений астмы у некоторых больных; в этом случае протеолитические ферменты отменяются.
Кроме того, как муколитические и отхаркивающие средства используются: бисольвон (в ингаляциях по 2 мл и внутрь по х/4 - V2 - 1 таблетке на прием, в зависимости от возраста 3 - 4 раза в день); бромгексин (ГДР) (детям в возрасте до 6 лет по 72 драже, старше 6 лет - по 1 драже на прием 3 раза в день).
Муколитические средства необходимо применять в комплексе с другими мероприятиями, способствующими отхаркиванию мокроты (массаж грудной клетки, дренирующее положение Квинке и др.).
В период приступа можно применять физиотерапевтические процедуры: электрофорез эуфиллина и адреналина по рефлекторно-сегментарной методике; электрофорез никотиновой кислоты по Бургиньону; эндоназальный электрофорез димедрола, кальция, новокаина, аскорбиновой кислоты, магния, алоэ.
При неэффективности указанных лечебных мероприятий в случае приступа астмы средней тяжести прибегают к введению бронхоспазмолитических и антигистаминных препаратов парентерально - подкожно, внутримышечно. Из симпатомиметиков применяют орципреналина сульфат (алупент), подкожно или внутримышечно по 0,5 - 1 мл 0,05 % раствора. Ввиду стимуляции преимущественно ва-адренорецепторов бронхов побочное действие возникает редко. В связи с побочными действиями (аритмии) адреналин и эфедрин в настоящее время используются редко.
Из спазмолитических препаратов для купирования приступа средней тяжести применяют но-шпу (по 0,5 - 1 мл 2 % раствора) и эуфиллин по 0,3 - 1 мл 24 % раствора внутримышечно 2 раза в день. Применяют холинолитические препараты - метамизил, оказывающий седативное и бронхорасширяющее действие (по 0,1 - 0,5 мл 0,025 % раствора подкожно 1 - 2 раза в день).
Эффективно использование антигистаминных препаратов при приступе бронхиальной астмы средней тяжести - димедрола (по 0,3 - 1 мл 1 % раствора), дипразина (по 0,3 мл 2,5 % раствора), супрастина (по 0,3 - 1 мл 2 % раствора) внутримышечно 2 раза в день.
При тяжелом приступе удушья ребенка необходимо госпитализировать в отдельную, хорошо вентилируемую палату, периодически давать 25 - 60 % увлажненный кислород через маску или носовой катетер. Применение более высоких концентрацией кислорода может привести к повышению парциального давления С02 и снижению рН крови. Внутривенно капельно вводят 0,5 - 1 мл 0,05 % раствора алупента в 100 - 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Применяют внутривенно струйно (медленно!) или капельно 2,4 % раствор эуфиллина в 5 % растворе глюкозы детям в возрасте до 1 года 0,4 мл;
1 - 4 лет - 0,5 - 1 мл; 5 - 14 лет - 2 - 5 мл (можно повторить через 8 ч); раствор но-шпы по 0,3 - 1 мл внутривенно. Обязательно назначение муколитических средств внутрь (калия йодид, солутан), в ингаляциях (протеолитические ферменты, натрия гидрокарбонат), внутривенно (10 % раствор натрия йодида - по 3 - 6 мл).
Если астматический приступ развивается на фоне сопутствующего воспалительного процесса бронхов и легких - обязательна адекватная рациональная антибактериальная терапия. Антибиотики назначают внутримышечно, внутривенно, в виде аэрозолей для ингаляции.
Если тяжелый приступ бронхиальной астмы не купируется в течение суток введением симпатомиметических и бронхорасширяющих средств ксантинового ряда, констатируется астматическое состояние, при котором проводятся следующие мероприятия. Ввиду отсутствия эффекта и возможного парадоксального действия симпатомиметические, спазмолитические и антигистаминные препараты вводить нецелесообразно. Применяют глюкокортикостероидные гормоны - преднизолон внутривенно в дозе 2 - 4 мг на кг массы тела капельно в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое, противошоковое и антитоксическое действие, уменьшают количество тучных клеток, подавляют активность гиалуронидазы, способствуют уменьшению проницаемости капилляров, задерживают синтез и распад белка, тормозят развитие соединительной ткани. Введение преднизолона даже в дозе 60 - 80 мг в течение 3 - 5 дней можно прекратить сразу, без постепенного снижения дозировки. При гормонозависимой форме бронхиальной астмы продолжительность гормонотерапии должна быть в пределах 2 - 3 недель, а полной отмене препарата должно предшествовать постепенное снижение дозы до 5 - 2,5 мг. Поддерживающую дозу можно уменьшить, если одновременно назначить иммунодепрессанты: меркаптопурин, азатиоприн, препараты хинолинового ряда (резохии, хингамин).
Необходимо проведение дезинтоксикационных мероприятий (внутривенное введение глюкозосолевых растворов, гемодеза, неокомпенсана, реополиглюкина, сорбитола, «Альвезина»), коррекция кислотно-основного состояния под контролем клинических данных и рН крови. Обязательна массивная антибактериальная терапия. При отсутствии эффекта - развитии ателектазов и угрозе асфиксии - показано проведение эндобронхиальной санации с помощью бронхоскопа (посегментарный лаваж). После отсасывания слизи в просвет бронхов вводят антибиотики, глюкокортикостероиды, новокаин. При развитии острой обструктивной дыхательной недостаточности проводят наркоз, перевод больного на управляемое дыхание. При острой правожелудочковой недостаточности сердца - внутривенное введение быстродействующих сердечных гликозидов (строфантин, коргликон) в возрастных дозах. При спонтанном пневмотораксе - плевральная пункция.Не менее важное значение, чем купирование приступа, имеют противорецидивные лечебные мероприятия, направленные на предупреждение развития повторных приступов удушья. К ним относятся;

I. Общеукрепляющие мероприятия

Лечебная гимнастика (2 раза вдень - специальные дыхательные упражнения длительностью 5 - 10 мин), массаж грудной клетки, закаливающие процедуры, витаминотерапия, рациональный режим дня, прогулки на свежем воздухе, адекватные педагогические нагрузки, достаточный сон.

II. Прекращение контакта с аллергеном

1. Санация хронических очагов инфекций (в настоящее время рассматривается как частичная элиминация причинного фактора при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы).
2. «Санация» жилища. В квартире ежедневно должна проводиться влажная уборка; книги необходимо хранить в застекленном шкафу, так как домашняя и книжная пыль часто является причиной развития приступов удушья. Из квартиры следует удалить все возможные источники аллергенов: растения с сильным запахом или выделяющие эфирные масла; животных и вещи, содержащие шерсть животных (мягкая мебель, ковры, пуховая одежда, кожаные изделия и т. д.); птиц, чучела из них, изделия из пера и пуха (постель, одежда); аквариумных рыб, сильно пахнущие химикаты. Категорически запрещается курить в помещениях, где находятся дети.
3. Диета. Питание детей должно быть полноценным и разнообразным. Пищу необходимо обогащать витаминами, вводя в рацион свежие овощи и фрукты. Из питания следует полностью исключить те пищевые продукты, с употреблением которых связывается развитие приступа и других аллергических проявлений. Ограничению в рационе подлежат шоколад, кофе, какао, мед, цитрусовые (особенно апельсины!), земляника и клубника, семечки и орехи, свежая рыба, раки, специи, свежее коровье молоко, сыр, острые закуски, копчености, консервы, томаты. Конечно, при хорошей переносимости этих продуктов их не следует строго ограничивать. Все же нужно помнить, что они наиболее часто служат как специфической, так и неспецифической причиной развития приступов бронхиальной астмы у детей.

III. Лекарственная терапия

1. Специфическая гипосенсибилизация. Сущность метода заключается в том, что в ответ на подкожные введения причинного аллергена в возрастающих дозах (субпороговых, не вызывающих обострения заболевания) в организме образуются блокирующие антитела (IgG), которые связывают аллерген при встрече с ним, или подавляют выработку аллергических антител (реагинов), или нейтрализуют действие реагинов, образуя антиантитела. Лечение проводится в межприступном периоде бронхиальной астмы, в течение нескольких лет в виде подкожных инъекций с интервалом в 2 - 3 дня. Схемы специфической гипосенсибилизации подробно описаны в специальной литературе.
2. Гистаглобулин (гистаглобин) состоит из 0,0001 мг гистамина гидрохлорида и 6 мг у-глобулина из человеческой крови на изотоническом растворе натрия хлорида. При введении его в организм вырабатываются противогистаминные антитела и повышается гистаминопексия крови. Применяется в межприступный период заболевания при отрицательной внутрикожной пробе. Проводится 2 - 3 курса (при необходимости до 6 - 7 курсов) с интервалом в 2 - 3 месяца между ними.
Курс лечения включает 5 - 8 подкожных инъекций с промежутком в 2 - 3 дня. При первой инъекции вводят 0,3 - 0,5 мл раствора гистаглобулина, затем дозу постепенно увеличивают до 1 - 2 мл в зависимости от возраста ребенка.
3. Кромолин-натрий (производное келлина), синонимы - интал, ломудал. Стабилизирует мембраны тучных клеток и таким образом тормозит их повреждение и препятствует высвобождению биологически активных веществ (гистамина, серотонина, МРСА и др.), обусловливающих развитие бронхоспазма. Применяется в виде порошка в капсулах для ингаляций. Капсула содержит 20 мг интала и 0,1 мг изадрина. Распыление препарата производится с помощью карманного турбоингалятора («Спингалер»), в который помещается капсула с инталом. Порошок ингалируется путем 3 - 5 глубоких вдохов.
Применяется 4 - 6 раз в день длительно (до 2 - 3 лет). При назначении препарата детям первых лет жизни содержимое капсулы с инталом необходимо предварительно растворить в 2 - 3 мл изотонического раствора натрия хлорида и ингалировать при помощи аэрозольного аппарата АИ-1, оставшийся раствор закапать в нос. Действие интала наступает через 2 - 4 недели от начала лечения. В ряде случаев назначением интала удается снизить или даже полностью отменить дозу глюкокортикостероидов.
4. В последние годы в литературе появились сообщения об успешном применении при иммунологических заболеваниях декариса (левамизол), стимулирующего Т-систему иммунитета, фагоцитарную и хемотаксическую способность нейтрофилов. Наилучший эффект при бронхиальной астме у детей отмечается на ранних этапах заболевания, когда ведущими в патогенезе являются иммунологические нарушения. Декарис назначается из расчета 2,5 мг/кг/сут в виде одноразового приема в неделю в течение 3 - 6 месяцев под контролем картины периферической крови, фагоцитоза, уровня Т-клеток крови до получения выраженного эффекта. При отсутствии клинического эффекта в течение трех месяцев терапии препарат отменяется.
5. Бекотид содержит беклометазон дипропионат, оказывающий выраженное местное противовоспалительное и противоаллергическое действие в бронхах без побочных реакций, свойственных системным кортикостероидам. Бекотид восстанавливает чувствительность организма больного к бронхорасширяющим средствам при развитии привыкания к ним. Применение бекотида позволяет постепенно снизить дозы глюкокортикостероидов и затем полностью их отменить. Препарат применяется у детей в виде ингаляций (с помощью карманного ингалятора) - по 1 - 2 ингаляции (500 - 100 мкг) 2 - 4 раза в сутки (максимально до 10 ингаляций - 500 мкг). Необходимо регулярное длительное применение бекотида, лишь в этом случае достигается противорецидивный эффект. Побочных действий препарат не вызывает.
6. Гликокортикоиды и иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан и др.) следует назначать крайне осторожно, при тяжелых формах бронхиальной астмы, резистентных к действию других методов лечения, и только после тщательного обследования больных с определением функции надпочечников. Необходимо индивидуально подбирать минимальные, но оказывающиеся достаточно эффективными суточные дозы. Лечение проводится в стационаре, а с переходом на поддерживающие дозы - амбулаторно под наблюдением участкового врача при регулярном контроле картины периферической крови, артериального давления, массы тела, уровня сахара и холестерина, определения скрытой крови в кале. Заслуживает внимания назначение делагила, обладающего иммунодепрессивным действием, малотоксичного препарата, лечение которым позволяет уменьшить дозу глюкокортикоидов.
7. В комплексе противорецидивного лечения находит применение этимизол, стимулирующий кортикотропную функцию гипофиза, что приводит к повышению уровня глюкокортикоидов в крови. Кроме того, этимизол возбуждает дыхательный центр, оказывает бронхолитический эффект. Назначают внутрь в таблетках по 0,05 - 0,1 г 2 - 3 раза в день или внутримышечно по 1 - 2 мл 1,5 % раствора 2 раза в день в течение 20 - 30 дней.
8. Иглоукалывание - основано на раздражении особых (биологически активных) точек на поверхности тела, что приводит к изменению функций внутренних органов. Раздражая точки, ответственные за расслабление мускулатуры бронхов, достигают положительного эффекта. Проводят 2 - 3 курса иглоукалывания по 12 сеансов на курс.

IV. Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение лучше проводить в пригородной зоне той климатической полосы, где живет ребенок. Место для оздоровления следует выбирать вдали от соснового бора и широких лугов, так как пыльца трав и запах хвои могут вызывать приступ. Хороший эффект, особенно у детей с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, оказывает лечение в условиях Южного берега Крыма, на Азовском море, в Одессе. Благоприятно действуют высокогорный климат, а также особые условия соляных копей (пос. Солотвино Закарпатской области). Срок пребывания в санатории должен быть не менее двух месяцев, при тяжелом течении - 4 - 6 месяцев.
Лечение проводится этапно: стационар - санаторий - поликлиника. Соблюдение этапности в лечении больных бронхиальной астмой препятствует формированию тяжелых форм заболевания, способствует стабилизации ремиссии, а в легких случаях приводит к полному исчезновению приступов удушья.

Бронхиальная астма неминуемо оставляет свой отпечаток на жизни человека, внося в нее свои коррективы. При этом полноценно избавится от ее негативного влияния практически невозможно. Статистические исследования последних лет показывают, что больных бронхиальной астмой с каждым годом становится все больше.

Такая динамика лишь подчеркивает значимость данной проблемы и ее серьезность для мирового сообщества. Несмотря на все особенности заболевания, прогноз при бронхиальной астме достаточно благоприятен.

Однако для достижения положительного эффекта лечения требуется полный пересмотр стиля жизни человека.

Бронхиальная астма относится к категории хронических заболеваний воспалительного характера. Она имеет неинфекционную природу и в большинстве случаев связана с особенностями конкретного организма либо же профессиональной деятельностью человека.

Первичные проявления, как и все последующие обострения, являются следствием иммунного ответа организма на какое-либо воздействие. При этом сам по себе раздражитель далеко не всегда наносит вред организму.

Главенствующую роль играет факт воздействия, который активизирует работу иммунной системы, стимулирует выработку антител и приводит к образованию очагов воспаления в бронхах.

Формы бронхиальной астмы и степени тяжести

Появлению бронхиальной астмы может предшествовать воздействие разнообразных факторов, которое в совокупности с индивидуальными особенностями организма человека приводят к развитию заболевания.

Большое количество причин и вариантов течения болезни существенного усложняет ее диагностику. Исходя из этого, в медицинской практике введена специальная классификация, характеризующая бронхиальную астму по:

• форме;
• степени тяжести состояния.

Именно эти два параметра позволяют дать характеристику заболеванию. Такая детализация дает возможность провести диагностику наиболее точно и определить основные причины развития болезни. Исходя из этого, существуют следующие :

• аллергическая;
• неаллергическая;
• смешанная;
• неуточненная.

В большинстве случаев заболевание относится к аллергической форме и является следствием реакции иммунной системы организма на определенный тип раздражителя.

Контакт с аллергеном стимулирует воспалительный процесс, вызывая отечность слизистой, бронхоспазм и приводя к мгновенному затруднению вдоха и выдоха.

Развитие неаллергической формы происходит без присоединения иммунной реакции и не является следствием прямого контакта с раздражителем. Развитие основано на комбинированном воздействии внешних и внутренних факторов.

При этом неуточненная астма не связана ни с одним из вышеприведенных вариантов.

По степени тяжести симптомов астмы заболевание классифицируют следующим образом:

• эпизодическая (интермиттирующая);
• персистирующая легкая;
• средняя персистирующая;
• персистирующая тяжелая.

Подобная структура позволяет наиболее полно классифицировать болезнь, ее течение и влияние на жизнедеятельность человека.

При этом правильность постановки диагноза играет ключевую роль в назначении дальнейшего лечения и прогнозировании течения заболевания в целом.

Особенности течения и лечения заболевания

Бронхиальная астма оказывает существенное негативное влияние на жизнедеятельность человека. В зависимости от формы и степени тяжести болезни варьируется и интенсивность симптоматики.

Астматические приступы имеют различную частоту и оказывают на организм воздействие разной направленности. Как правило, носят периодический характер, для течения болезни характерно чередование обострений и ремиссий.

Длительность каждого из этих периодов также играет немаловажную роль в постановке конечного диагноза.

Эпизодическая форма болезни характеризуется редкими обострениями, которые значительно короче, чем периоды отсутствия симптомов.

При этом количество негативных проявлений невелико, как и их интенсивность. Более тяжелое течение заболевания предполагает расширение списка симптоматики, которая может иметь следующий вид:

• одышка;
• кашель;
• хрипы в груди;
• затрудненность дыхания;
• отделение мокроты;
• приступы удушья.

Каждое из этих проявлений способно существенно повлиять на качество жизни человека. Однако независимо от тяжести приступа (если только он не закончился полным перекрытием просвета бронхов и остановкой дыхания) организм восстанавливается и возобновляет свою работу.

Главной является не преодоление ее последствий, а снижение интенсивности проявлений вплоть до полного их исчезновения. Исходя из этого, терапия направлена исключительно на уменьшение продолжительности и частоты периодов обострения.

Для достижения подобного эффекта используется достаточно широкий спектр препаратов, действие которых направлено на снятие и предотвращение спазма бронхов. В частности, для купирования приступов применяются глюкокортикостероиды ингаляционного типа.

Прогноз при бронхиальной астме

Астма является хроническим заболеванием, требующим повышенного внимания со стороны самого больного, поскольку никакие медикаментозные препараты не способны оградить от ее негативных проявлений.

Применение лекарственных средств дает возможность снизить частоту и интенсивность обострений, но не излечиться полностью. Поэтому лечение должно проводиться не только под контролем врача, но и быть основано на полном пересмотре образа жизни больного.

У взрослых

При бронхиальной астме у взрослых прогнозы строятся не только на основании результатов обследования и формы болезни. Принимается во внимание частота и продолжительность периодов обострений и ремиссий, а также ответ организма на медикаментозное лечение и эффективность профилактических мер.

В большинстве случаев при лечении тяжелых форм заболевания прогноз неутешительный. При этом первоочередную роль играет возраст пациента, поскольку, чем он старше, тем хуже его организм откликается на проводимую терапию.

Из-за возрастных изменений в организме и снижения скорости метаболических реакций купировать приступы удушья становится сложнее.

При лечении людей среднего возраста, у которых диагностирована интермиттирующая стадия, прогноз положительный. При этом учитывается состояние пациента до начала лечения, которое служит отправной точкой для общего анализа заболевания.

В дальнейшем исследования расширяются за счет других методов диагностирования астмы, что позволяет получить полную картину заболевания и составить наиболее точный прогноз его лечения.

У детей

Вне зависимости от возраста и степени тяжести, более благоприятный, чем у взрослых.

Иммунитет ребенка сформирован не полностью, что делает его организм более пластичным по отношению к любым хроническим заболеваниям. Благодаря этой особенности организм детей гораздо быстрее восстанавливается после перенесенного приступа. Кроме того, он лучше откликается на лечение и профилактические меры.

Течение болезни в подростковом периоде требует особого внимания, поскольку именно в этот промежуток времени у большинства пациентов наблюдается положительный сдвиг в сторону выздоровления. Благодаря формированию иммунной системы и гормональным перестройкам организм ребенка способен полностью преодолеть астму.

Важно! Лечение астмы в подростковом периоде требует постоянного наблюдения у врача, который будет фиксировать изменения и корректировать терапию на их основании.

Профилактика при бронхиальной астме

Лечение болезни не может быть полноценным без проведения реабилитационных мероприятий. Именно профилактика является основополагающей частью контроля заболевания, поскольку не только учит человека правилам поведения во время приступа, но и способствует его предотвращению.

Нейтрализация провоцирующих факторов, исключение контактов с аллергенами и раздражителями приносит положительный эффект.

Профилактические мероприятия в совокупности с применением глюкокортикостероидов ингаляционного типа являются основой лечения и способны изменить к лучшему.

В этой фазе освобождаются дополнительные воспалительные клетки из костного мозга и приходят вместе с кровью к бронхам, чтобы «поддержать» там чрезмерный воспалительный процесс.

В нормальной ситуации, процесс воспаления проходит, но при астме он становится слишком интенсивным и приобретает хронический характер. Это действует отрицательно на эпителий дыхательных путей, вызывая сначала его угнетение и уничтожение, а затем чрезмерное разрастание.

Защитный барьер, который представляет собой правильный эпителий, разрушается. Он становится чувствительным к раздражению различными химическими веществами, присутствующими, например, в загрязненном воздухе.

Следствием этого является развитие симптомов астмы, что приводит к еще более сильному воспалению и разрушению структуры бронхов. Образуется порочный круг. В тяжелых случаях сужение дыхательных путей становится непоправимым из-за гипертрофии стенок бронхов и их фиброза.

Типы астмы

Течение болезни зависит от того, с каким типом заболевания мы имеем дело. На основании до недавнего времени применяемой классификации, выделяют следующие виды:

• Легкая, эпизодическая астма , когда атаки кашля, одышки или свистящего дыхания, появляются изредка и имеют довольно спокойный ход, а затем спонтанно исчезают или после приема небольшой дозы ингаляционного препарата.
• Хроническая легкая или умеренная , если симптомы нарастают в течение многих часов, дней или недель, наиболее частой причиной чего является инфекция, которая разрушает баланс.
• Хроническая тяжелая , когда симптомы возникают мгновенно, приступы болезни частые и длительные и отступают только после введения больших доз лекарств.

Тяжелые состояния астмы часто требуют повторяющейся госпитализации и интенсивной терапии. В таких случаях изменения, которые произошли в бронхах, очень серьезные и необратимые. Это приводит к постоянным ограничениям потока воздуха через бронхи и гипоксии всего организма.

Однако, в последние годы ввели новую классификацию, основанную на степени контроля заболевания. Новый раздел имеет целью облегчить выбор правильного лечения. В настоящее время степень заболевания оценивается на основе определенных критериев:

• Астма контролируемая;
• Астма частично контролируемая;
• Неконтролируемая астма.

Задачей врача является настройка лечения под текущую степень контроля астмы у больного.

Особые виды астмы

Аспириновая астма - это заболевание, которое характеризуется возникновением приступов астмы вместе с различными сопутствующими симптомами аллергией , такие как насморк, раздражение конъюнктивы или покраснение кожи, спустя несколько минут или несколько часов после приема ацетилсалициловой кислоты (аспирин).

Пол

Исследования больных астмой, показывают, что до периода полового созревания чаще болеют мальчики, а в подростковом возрасте - девочки. Это связано с различиями в созревания органов дыхания у мальчиков и девочек.

Раса

Астма встречается чаще у черной расы (африканского союза), до 60% больных.

Аллергены

Влияние аллергенов на возникновение астмы зависит от индивидуальных склонностей, то есть меняется в зависимости от предрасположенности пациента (см. выше).

Табачный дым

Курение табака и вдыхание дыма усиливает симптомы астмы, ускоряет темпы ухудшения действия бронхов и ухудшает ответ на лечение. Табачный дым увеличивает также риск развития астмы . Было установлено, что курение табака, по меньшей мере, на ⅓ увеличивает риск возникновения астмы!

Загрязнения атмосферного воздуха

Смесь газов, загрязняющих воздух, двуокиси серы, озона и окислов азота, а также частиц размером менее 10 мкм, выпущенных из современных дизельных двигателей, может быть особенно опасна и прямо ведет к смерти людей с тяжелой формой бронхиальной астмы и других заболеваний дыхательных путей.

Раздражители

К ним относятся, например, аэрозоли, бытовые моющие средства, сильные ароматизаторы - все это может привести к усилению воспаления и спровоцировать сокращение бронхов, что больной почувствует, как ухудшение дыхания.

Кроме того, случается, что астмой начинают болеть взрослые, которые в своей работе сталкиваются с аллергенными факторами. Примером вредного фактора в работе является химический состав под названием диизоцианат толуол, который используется для производства красок. Это соединение может быть причиной бронхиальной астмы.

Вирусные инфекции

Простудные заболевания и частые вирусные инфекции также могут привести к астме. Трудно определить, когда вирусные инфекции являются причиной развития астмы, а когда симптомом уже существующей. Особенно у маленьких детей, астма может проявляться не кашлем, а частыми инфекциями дыхательной системы.

Лекарства

Аспириновая астма проявляется после приема аспирина или другого нестероидного противовоспалительного препарата (например, ибупрофена). Также применение препаратов этой группы может привести к возникновению полипов в носу и воспалению пазух.

Предполагается, что индивидуальная непереносимость этих препаратов относится примерно к 10% больных бронхиальной астмой и затрагивает в три раза чаще женщин, чем мужчин. Есть также препараты, которые могут усугубить симптомы астмы уже существующей. Здесь речь идет в основном о бета-блокаторах, препаратах, применяемых при гипертонии и ишемической болезни сердца.

Консерванты

В последнее время много говорят о том, что питание в значительной степени влияет на риск развития астмы. А точнее, речь идет о всех красителях и консервантах, содержащиеся в предлагаемых на рынке продуктах питания.

Ожирение

Большое количество жировой ткани на стенках груди и большая масса тела нарушает механику дыхания, способствует проявлению симптомов болезни, но к ней не ведут. Однако можно смело утверждать, что ожирение усиливает симптомы астмы.

Холод

Холодный воздух и изменения погоды, также вызывают приступы астмы у людей, которые больны. Поэтому астматики должны разумно дозировать физическую нагрузку (что не означает, что они должны отказаться от нее совсем), а также избегать прогулок в очень холодные дни.

Стресс

Накопление сильных эмоций может привести к приступу астмы поэтому, если это возможно, больной должен избегать стрессовых ситуаций. Помочь справиться с домашним стрессом могут любые техники отдыха, которые будут способствовать улучшению настроения и снизят внутреннее напряжение.

Гормональные факторы

Как мы знаем, гормоны влияют почти на все. Поэтому изменения существующего уровня гормонов, могут усилить приступы астмы. Действию гормональных факторов подвергаются беременные женщины, женщины во время менструации или, например, люди с заболеваниям щитовидной железы.

Симптомы бронхиальной астмы

К основным симптомам бронхиальной астмы относятся:

• Одышка, которая имеет приступообразный характер. В основном, это одышка выдоха («невозможность выпуска воздуха»). Одышка может появиться в любое время дня и ночи. Часто больные, кроме того, жалуются в случае нападения одышки, на сдавливающее чувство в груди.
• Свистящее дыхание.
• Сухой кашель, который часто сопровождается одышкой, но иногда может быть единственным симптомом болезни.

Иногда основным симптомом астмы становятся другие проблемы, связанные с аллергией, такие как сыпь, катар, нарушение желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от симптомов заболевания, различают следующие степени тяжести астмы:

• Спорадическая астма - кратковременные обострения болезни не чаще, чем раз в неделю.
• Бронхиальная астма, хроническая легкая - обострения чаще, чем раз в неделю, но не ежедневно. Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц и могут вызывать нарушения сна и мешать дневной активности.
• Бронхиальная астма, хроническая умеренная - приступы астмы возникают ежедневно и ночные симптомы чаще, чем раз в неделю. Обострения нарушают дневную активность и сон.
• Бронхиальная астма, хроническая тяжелая - обострения значительной степени, происходящие каждый день. Часто ночные симптомы. Значительное ограничение физической активности.

Диагностика бронхиальной астмы

В диагностике астмы важны интервью и медицинский осмотр. Астму можно заподозрить, если пациент сообщает наличие характерных симптомов болезни. Кроме того, во время исследования врач может обнаружить, при прослушивании, дыхательные шумы. Присутствует также длинное дыхание, работа дополнительных дыхательных мышц и ускоренная работа сердца.

Основным исследованием для диагностики астмы является спирометрия. Исследование заключается в измерении жизненной емкости легких и ее компонентов. Во время исследования пациент дышит через мундштук связанный с измерительной аппаратурой.

Сначала пациент дышит спокойно, затем выполняет медленный и глубокий вдох, а затем максимальный выдох. Маневр повторяется несколько раз. У больных при этом исследовании проявляются черты обструкции, то есть сужения дыхательных путей. Об этом может свидетельствовать снижение таких параметров, как пиковый поток системы.

Из-за связи астмы с аллергией, полезными могут оказаться также кожные аллергические тесты. В некоторых случаях выполняется измерение концентрации антител IgE в сыворотке крови.

В случае тяжелых приступов бронхиальной астмы и ее обострений наблюдаются также изменения в параметрах, представленных пульсоксиметрией и измерением газов крови - оба эти исследования отражают степень оксигенации артериальной крови.

Важное значение в диагностике астмы имеет исследование функции дыхательной системы через рентген грудной клетки. При котором могут быть обнаружены черты эмфиземы легких.

При диагностике астмы, врач должен учитывать также другие заболевания, которые могут иметь сходные симптомы, как бронхиальная астма:

• Хобл, т.е. хроническая обструктивная болезнь легких .
• Бронхоэктазия.
• Инфекции дыхательных путей.
• Заболевания верхних частей дыхательных путей, такие как дисфункция голосовых связок или сужение.
• Другие причины хронического кашля и приступов одышки.

Лечение бронхиальной астмы

Астма является хроническим заболеванием, которое нельзя вылечить, но ей можно управлять:

• Устраняя симптомы.
• Предотвращая возникновение приступов астмы и её обострений.
• Поддерживая работоспособность больного и его дыхательной системы на самом высоком уровне.

Указанные цели достигаются путем:

• Ликвидации факторов, провоцирующих обострения.
• Лечение хронического заболевания.
• Лечение разовых обострений заболевания.

В фармакотерапии используют препараты, контролирующие ход заболевания (принимаются на постоянной основе) и симптоматические, принимаются в случае приступа.

К первой группе относятся:

• Глюкокортикоиды (стероиды) - они лучшие противовоспалительные препараты, применяемыми при бронхиальной астмы. Снижают симптомы болезни, гиперактивность бронхов, частоту обострений и, как следствие, улучшают качество жизни. По этой причине они являются препаратами первого броска у больных астмой. Гкс следует применять в виде ингаляций, а также в пероральной форме (при тяжелой форме бронхиальной астмы). Следует помнить, однако, что, как и все лекарства, они могут вызвать побочные эффекты. Могут способствовать развитию кандидоза полости рта и в горле, а пероральные способствуют развитию остеопороза, гипертонии, сахарного диабета, ожирения, ослабление мышечной силы или синдрома Кушинга.
• Кромоны - в настоящее время имеют ограниченное применение, главным образом, из-за их меньшей эффективности в подавлении воспалительной реакции в сравнении вышеназванными глюкокортикоидными препаратами. Применяются, в частности, в случае астмы, вызываемой физической нагрузкой или вдыханием холодного воздуха.
• β2-миметики длительного действия всегда используются в сочетании с гликокортикостероидами. Из побочных эффектов могут вызвать тахикардию, тремор мышц и гипокалиемию (снижена концентрация калия в крови).
• Метилксантины , например, теофилин, аминофилин - они особенно эффективны против ночных симптомов в случаях, когда противовоспалительные препараты, являются недостаточными. В больших дозах могут вызвать тошноту и рвоту, тахикардию, нарушения ритма сердца или судороги.
• Противолейкотриеновые лекарства - вызывают расширение бронхов, а также улучшают функцию легких - снижая симптомы и частоту обострений. Результаты их деятельности по сравнению, например, глюкокортикоидами невелики, и их участие в лечении часто сводится к уменьшению применяемой дозу глюкокортикоидных препаратов и, таким образом, уменьшают связанные с ними побочные эффекты.
• Моноклональное антитело анти-IgE - относительно новый биологический препарат. Показанием использования моноклональных антител является тяжелая форма астмы аллергического характера.
• Специфическая иммунотерапия (десенсибилизация) - применяется в случае аллергической астмы. Ее применение позволяет уменьшить симптомы астмы и потребление лекарств.

Препараты, применяемые симптоматически, для того, чтобы прекратить нападения астмы:

• Быстродействующие β2-миметики в виде ингаляционных анестетиков (например, ингаляция терапевтическими дозами сальбутамола) - как следует из названия, время их действия быстро, что позволяет использовать их в случае приступа одышки. Вы можете использовать их также, чтобы предотвратить приступ одышки во время планируемой физической нагрузки. Наиболее распространенные побочные эффекты от их применения - это тахикардия, нарушения ритма сердца и дрожь в мышцах.
• Метила ипратропием - это также быстродействующий препарат, расширяющий бронхи (хотя и с более слабым действием, чем вышеупомянутые β2-миметики). Применяется, главным образом, у людей, которые не переносят β2-миметики. Этот препарат иногда вызывает чувство сухости во рту или горький вкус.
• Кислород - подается как можно раньше всем больным с тяжелыми приступами одышки в целях противодействия гипоксии. Рекомендуется мониторинг насыщение крови кислородом при помощи пульсоксиметрии.

У большинства больных регулярное и правильное лечение приносит желаемый результат. Это позволяет поддерживать нормальную физическую активность.

Астма является болезнью, для лечения которой была разработана специальная схема применения препаратов. Переход к следующему этапу осуществляется, если предыдущее лечение перестает давать нужный эффект:

• В начале используются быстроработающие β2-миметики в виде ингаляции, кроме того, необходимо избегать факторов, провоцирующих обострение астмы.
• Затем для лечения можно присоединить гликокортикостероиды в малой дозе, ингаляционно.
• Следующий этап - присоединение долгоработающих β2-миметиков, ингаляционно.
• Этот этап включает в себя лечение 3-ой степени, заключающийся в увеличении дозы гликокортикостероидов.
• Лечение, как на предыдущем этапе, с присоединением пероральной формы, начиная с наименьшей дозы.

Естественное лечение астмы

Домашние способы лечения астмы это мед и инжир. Мед кладут под нос астматика, благодаря этому ему легче дышать. Инжир облегчает удаление мокроты. Больной должен пить настойку из 3-4 фиг.

Симптомы астмы, уменьшает потребление: утром 5 г крыжовника с ложкой меда, вечером смеси из 1 ст. ложки корня горькой дыни с 1 столовой ложкой меда до еды.

В начальной стадии бронхиальной астмы эффективным лекарством является чеснок. Необходимо 10 зубчиков чеснока сварить в 30 мл молока или воды.

Астматики могут использовать амми. Это трава имеет отхаркивающее действие. Другим зельем, применяемым при астме является сафлор красильный. Его зерна смешивают с медом.

Прогноз при бронхиальной астме

Астма является хроническим заболеванием, которое может со временем проявляться обострениями. Важно применение лекарственных средств в соответствии с рекомендациями врача, частый контакт больного с лечащим врачом и коррекция лечения по симптомам.

Тогда прогноз относительно течения заболевания, можно считать достаточно хорошим. Астма хорошо контролируется и не влияет на ограничение физической активности.

Профилактика бронхиальной астме

Для профилактики астмы следует наблюдать детей из групп высокого риска развития астмы и имеющих аллергию на пылевых клещей, пыльцу деревьев, трав и другие аллергены, особенно шерсть животных. Важно также оградить ребенка от вдыхания табачного дыма.

В профилактике астмы огромное значение имеет питание ребенка. Оказывается, что тенденция к повышенной чувствительности бронхов и их сужению чаще встречается у младенцев, вскормленных искусственным молоком или соевыми смесями.

Если близкие родственники ребенка страдают аллергии или бронхиальной астмой, ребенка следует кормить смесями с пониженной аллергенностью. У детей старшего возраста, фактором риска развития астмы является диета бедная ненасыщенными жирами, фруктами, овощами и богатая жирами и обработанными продуктами (питание типа фаст-фуд, чипсы и т.д.).

Некоторые исследования показывают также влияние применяемых матерью во время беременности препаратов, снижающих pH содержимого желудка (используются для лечения изжоги и повышенной кислотности - такие как омепразол, ранитидин) на риск развития бронхиальной астмы у детей.

Следует отметить, что в развитии астмы значение имеют также факторы психологического характера. У детей, подверженных стрессу, существует повышенный риск развития заболевания.

Тенденция показателей смертности от астмы в Великобритании такова, что после начального снижения смертности при введении кортикостероидов имеется подъем показателей смертности в последнее время, причина которого не выяснена. При наблюдении в течение 20 лет за большой группой астматиков в Норвегии, лечившихся главным образом до введения кортикостероидов, Westlund нашел, что смертность среди мужчин-астматиков была почти в 2 раза выше, а у женщин - намного выше, чем среди не болеющих астмой.

В группе из 1000 астматиков различных возрастов со средним сроком наблюдения 11 лет, живущих на севере Англии, Ogilvie установил среднюю смертность от астмы и ее осложнений в 7 %; эта цифра несколько выше у мужчин по сравнению с женщинами.

Существуют большие различия в характере прогноза в зависимости от того, развивается ли астма в детском возрасте или во взрослом состоянии. Прогноз детской астмы или «свистящей грудной клетки» удивительно благоприятный. При 20-летнем наблюдении за группой детей-астматиков Rackeman и Edwards установили, что показатели смертности были ниже 1 %, a Dees Susan при наблюдении в течение 14 лет - около 1 %. В 71 % случаев Rackeman и Edwards астма в дальнейшем перестала наблюдаться, хотя в 21% отмечались такие явления, как сенная лихорадка. В 29% случаев наблюдались остаточные астматические симптомы, но они были выражены только у 11% больных. Goodall нашел, что только 5 из 384 детей со «свистящей грудной клеткой», обследованных при групповом осмотре, имели этот симптом в возрасте 15 лет. Fry нашел в общей практике, что у 80 из 126 таких детей был только один приступ. Через 10 лет только у 13% больных этой группы отмечались приступы свистящего дыхания и только у 3 % они были достаточно выраженными для того, чтобы обусловить пропуск занятий в школе. Из 98 астматиков, у которых заболевание развилось до 15 лет, через 10 лет у 95% не отмечалось никаких симптомов. Эти две последние серии, вероятно, включали детей с легкими приступами спастического бронхита, но в случаях более явной и тяжелой астмы Dees Susan нашел, что 44% детей не имели симптомов астмы к 14 годам, у 36 % впоследствии отмечались лишь легкие приступы и только у 20% оставалась тяжелая астма. Ogilvie отметил, что 60% больных, обследованных по поводу астмы до 16 лет, при дальнейшем наблюдении полностью от нее избавились. Прогноз, по-видимому, менее благоприятен у детей с экземой, вслед за которой развивается астма.

При наблюдении в течение 10 лет за небольшой группой таких детей Burrows и Penman наблюдали астматические симптомы у 80% больных, но большинство из них еще не достигло пубертатного возраста, так что прогноз может быть менее тяжелым, чем это показывают приведенные выше цифры.

Кроме больных, у которых астма началась в детстве, Ogilvie обнаружил, что прогноз в значительной степени более благоприятен как в отношении продолжительности жизни, так и ослабления симптомов у больных с перемежающейся астмой по сравнению со случаями хронического ее течения. Только 2% больных с перемежающейся астмой умерли по сравнению с 9% при хронической форме. При длительном наблюдении общее состояние было неудовлетворительным только у 10% больных с перемежающейся астмой, в то время как при хронической форме это наблюдалось у 25%. Состояние было хорошим с полным отсутствием симптомов или только с незначительными приступами в течение 2 лет у 65% больных с интермиттирующей астмой и только у 37% с хронической астмой. Автор нашел, что осложняющий бронхит утяжеляет прогноз. Бронхиты встречаются чаще у больных с хронической астмой. Хотя трудно быть полностью уверенным в клинических данных, но он подозревал, что все смертные случаи относятся к именно этой группе. Дальнейшее состояние было неудовлетворительным только у 1% больных без бронхита и у 30% при наличии бронхита.

Хотя большинство больных упомянутых серий лечились в то время, когда кортикостероиды еще не употреблялись, последние, по-видимому, только изменили некоторые симптомы и, может быть, спасли часть больных от смерти. В группе, прослеженной в настоящее время, несомненно будут изменения в выраженности и вариантах симптомов у отдельных лиц, но, вероятно, общая картина радикальным образом не изменится.