Что делать если человек попал в реанимацию. Смерть на ощупь, или когда реаниматологи плачут. Курс терапии в реанимационном отделении
Наш эксперт - врач-анестезиолог филиала № 6 Центрального военного клинического госпиталя №3 им. А. А. Вишневского Минобороны России, член Американской ассоциации анесте-зиологов (ASA) Александр Рабухин .
Не только в инфекции дело
Люди, к сожалению, часто сталкиваются с ситуацией, когда врачи не разрешают посетить их близких в отделении реанимации. Нам кажется: когда человек находится между жизнью и смертью, ему очень важно быть вместе с родными. Да и родственникам хочется увидеть его, помочь ему, подбодрить, хоть чем-то облегчить его состояние. Не секрет и то, что уход родных может быть гораздо лучше, чем уход медицинского персонала. Считается, что причина такого запрета - боязнь врачей, что родственники могут принести с собой какую-то инфекцию. Хотя трудно представить, что люди с инфекцией будут стремиться в реанимационное отделение к своим родным! Казалось бы, почему нынешнему Минздраву не пересмотреть инструкции?
Врачам понятны эмоции людей, у которых так тяжело больны родные. Но они настаивают на том, что в таком серьезном вопросе, как вопрос жизни и смерти, надо руководствоваться не только эмоциями. Если говорить объективно, то в отделение реанимации все же нередко пускают близких родственников. Правда, ненадолго и не во всех случаях. Раз вам отказывают, на это обычно у врачей есть серьезные причины. Какие?
Во-первых, действительно защита больного от инфекции. Несмотря на то что родные на вид здоровы и приносят на себе вполне обычную микрофлору, даже она может быть опасна для ослабленного, недавно прооперированного человека или для пациента с дефектом иммунитета. И даже если не для него самого - то для его соседей по реанимационному отделению.
Вторая причина, как ни парадоксально это звучит, - защита посетителей. Ведь сам пациент может являться источником инфекции, и порой весьма опасной. Встречаются нередко и тяжелейшие вирусные пневмонии, и гнойные инфекции. И наиболее важен фактор психологической защиты родных. Ведь большинство людей плохо представляют себе, . То, что мы можем увидеть в кино, существенно отличается от реальной больницы, примерно так же, как фильмы про войну отличаются от настоящих боевых действий.
… быть бы живу
Пациенты реанимации зачастую лежат в общем зале, без различия полов и без одежды. И это не для «издевательства» и не из наплевательского отношения персонала, это необходимость. В том состоянии, в каком больные чаще всего попадают в реанимацию, им нет дела до «приличий», здесь идет борьба за жизнь. Но психика обычного среднего посетителя не всегда готова к восприятию такого вида близкого человека - при этом, скажем, с шестью дренажами, торчащими из живота, плюс желудочный зонд, плюс катетер в мочевом пузыре, да еще интубационная трубка в горле.
Приведу реальный случай из собственной практики: муж долго умолял пустить его к жене, а увидев ее в таком состоянии, с криком «Да ведь эта штука мешает ей дышать!» попытался выдернуть трубку из трахеи. Поймите, персоналу отделения реанимации есть чем заняться, кроме как присматривать за посетителями - как бы они не начали или работу аппаратуры, или не грохнулись бы в обморок от стресса.
Какие тут свидания…
Надо учитывать и то, что родственникам других больных будет весьма неприятно, если их близкие предстанут в таком виде перед посторонними людьми.
К тому же, поверьте, в подавляющем большинстве случаев не до общений с родными, не до «последних слов», да и вообще не до чего. Реанимация создана не для свиданий, здесь лечат (или, по крайней мере, должны лечить) до последнего, пока остается хоть какая-то надежда. И никто не должен отвлекать от этой тяжелой борьбы ни медиков, ни пациентов, которым необходимо мобилизовать все свои силы для того, чтобы выкарабкаться.
Это родным кажется, что больной в реанимации только и мечтает встретиться с ними, что-то им сказать, о чем-то попросить. В подавляющем большинстве случаев это не так. Если человек нуждается в том, чтобы его держали в отделении реанимации, то он, скорее всего, либо без сознания (в коме), либо находится на искусственной вентиляции легких или подключен к другой аппаратуре. Не может и не хочет он ни с кем говорить - в силу тяжести своего состояния или под действием сильнодействующих препаратов.
Как только больному станет лучше, он будет в сознании и сможет общаться с родными - его непременно переведут в общее отделение, где у близких будет прекрасная возможность вместо «прощай» сказать ему «здравствуй». Если надежды «вытащить» пациента уже нет, если он умирает от тяжелого хронического заболевания - например, от онкологии с многочисленными метастазами или от хронической почечной недостаточности, то таких больных и не отправляют в реанимацию, дают им возможность спокойно и достойно уйти в обычной палате или дома, в окружении близких. Помните: если ваш родственник лежит в реанимации, и ваше присутствие далеко не всегда может помочь ему, но часто может помешать врачам.
Конечно, и в таких ситуациях бывают исключения - и с медицинской, и с социальной точки зрения. И, если доктора сочтут возможным, они пустят родных в «заповедное» отделение реанимации. А если нет - проявите понимание и надейтесь на лучшее.
— Раздевайтесь. Переводим вас в реанимацию.Когда я впервые услышала эту фразу, у меня буквально земля ушла из-под ног. Сказать, что мне было страшно - не сказать ничего!!! Я была в УЖАСЕ! Реанимация тогда представлялось мне таким местом, где люди умирают… Оказалось все совсем наоборот. Там спасают жизни.
Доброе утро, меня зовут Евгения enia . В этом году я провела в больнице более 3-х месяцев, из них более 2-х недель - в реанимации.
Итак… Реанимация. Или по-другому «отделение интенсивной терапии». Туда переводят тех, кому нужна собственно «интенсивная терапия», недоступная в обычном отделении.
Там имеются в наличии совершенно другие лекарственные препараты, аппаратура и неограниченный доступ к лаборатории (для анализов) и персонал.
Там совершенно другой мир. Все на порядок чище, строже, жестче… и серьезнее. Там не лежат с простыми диагнозами или на обследование потому что «что-то в боку кольнуло». Если вы в реанимации, значит есть угроза жизни и все очень серьезно.
Но обо всем по порядку.
В реанимацию вас привозят голыми. Совсем. Обручальное кольцо и нательный крестик тоже надо будет снять. С собой брать ничего нельзя… Телефоны, книги или любые другие развлечения - все это остается в отделении. Сестра заботливо соберет ваши вещи в большой пакет, а особые ценности уберет в сейф. Но это уже без вас. Если вам сказали, что переводят в реанимацию, то повезут без промедления… с ветерком. Максимум, что вы успеете - это раздеться.
Поступив в реанимацию вас моментально опутают проводами. В комплекте идет установка подключичного катетера (для обычных капельниц), чаще с тройником, чтобы одновременно могло капать сразу из нескольких баночек, спинальная анестезия (инфузии в позвоночник) для обезболивая и не только, датчики на грудь для определения сердечного ритма (не помню, как они называются), манжета на руку (для измерения давления) и мочевой катетер (до кучи… ибо о том, чтобы вставать и ходить в туалет в таком комплекте проводов речи, естественно, нет). И это только «базовый пакет». В случае с более серьезными или просто специфическими проблемами, там есть еще два десятка разных приборов, которые могут к тебе подключить.
Приборы - это тихий ужас реанимации!!! Они все время пищат! Негромко, но уверенно, постоянно. На разные тона и лады. С разным темпо-ритмом и громкостью. Кто-то отчитывает чей-то сердечный ритм, кто-то сигналит о давлении, кто-то просто поет какую-то неведомую мне песню не затыкаясь… И так 24 часа в сутки! И если одну пищалку отключили, значит скоро подключат другую! Это постоянное звуковое сопровождение буквально сводит с ума.
Палаты в нашем отделении были на четверых человек. Мужчины и женщины, старые, молодые, тяжелые и не очень - все вместе.
— Здесь нет места стеснению. — сказали мне в первый раз. И я это запомнила.
В каждой палате есть медсестра. Она находится в помещении почти постоянно. И постоянно она чем-то занята. Ни минуты она не сидит на месте. То меняет кому-то капельницы, то берет какие-то анализы, то заполняет какие-то документы, то поправляет постели, то ворочает бабок, чтобы у тех не образовывались пролежни. Каждое утро всех больных обязательно моют специальными гигиеническими средствами и меняют постель.
Персонал в реанимации специфический… Эти люди, и врачи, и мед сестры, кажутся жесткими и даже почти что бессердечными. Они разговаривают официальными цифрами и диагнозами, и диалог ведут в стиле «дважды два четыре». Сначала такое отсутствие человечности удручало, но потом я поняла, что это всего лишь маска… Стоило мне однажды разрыдаться, как успокаивать меня пришла даже зав. Отделением. Просто по-человечески… Вся их черствость - не более чем защитная реакция, чтобы не сойти с ума в этом ужасе.
Самое страшное в реанимации - это пациенты! Кто-то стонет, кто-то кричит, кто-то бредит, кто-то блюет, кто-то хрипит, кому-то делают клизму, а кто-то просто тихо умирает на соседней койке. Ты засыпаешь под тихие стоны бабушки-соседки, а когда открываешь глаза, ее уже увозят, накрыв простыней… и это происходит постоянно, вокруг тебя, в непосредственной близости. И это очень страшно…
Каждый новый пациент вызывает большой переполох. Врачи слетаются к нему со всего отделения, опутывают проводами капельниц, делают разные процедуры. Кому-то капилляр в нос, кому-то промывание желудка, а кому-то и интубирование. Все это рядом, здесь, с тобой… Все это в спешке, потому что счет на минуты, потому что следом привезли еще одного пациента и его тоже нужно спасать, сейчас, в эту минуту… и нет возможности нажать на паузу! И все это в любое время дня и ночи… С ярким освещением и музыкальном сопровождением десятка приборов, сигналящих на разные лады…
А еще в реанимацию не пускают посетителей. И ты лежишь в полном информационном вакууме, опутанный проводами, с дикой головной болью (несмотря на все обезболивания) от пищащих приборов, в окружении стонущих и бредящих и считаешь минуты, когда тебя выпустят из этого ада…
Но когда ты видишь, как у человека на койке напротив, который еще вчера был не в состоянии дышать самостоятельно, убирают трубку из глотки, а на следующий день переводят в обычное отделение, ты понимаешь, ради чего все это…
Там действительно делают все, чтобы спасти жизни… Хоть и без лишних реверансов.
В этом году я лежала в реанимации 6 раз! Но даже 1 раз - это слишком много!!!
Никогда туда не попадайте.
Если у вас есть вопросы, пожалуйста, задавайте их в комментариях!
Да, могут. Причем речь идет не только о детях, а вообще о родственниках, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Это право отдельно оговорено в информационно-методическом письме Министерства здравоохранения РФ от 30 мая 2016 г. N 15-1/10/1-2853 «О правилах посещения родственниками пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (реанимации)» . Рекомендуем распечатать его перед посещением медицинского учреждения и иметь при себе.
В письме оговариваются условия, которые должны соблюдаться посетителями:
Родственники не должны иметь признаков острых инфекционных заболеваний (повышенной температуры, проявлений респираторной инфекции, диареи). При этом медицинские справки об отсутствии заболеваний не требуются.
Перед посещением медицинскому персоналу необходимо провести с родственниками краткую беседу для разъяснения необходимости сообщить врачу о наличии у них каких-либо инфекционных заболеваний, психологически подготовить к тому, что посетитель увидит в отделении.
Перед посещением отделения посетитель должен снять верхнюю одежду, надеть бахилы, халат, маску, шапочку, тщательно вымыть руки. Мобильный телефон и другие электронные устройства должны быть выключены.
Посетители в состоянии алкогольного или наркотического опьянения в отделение не допускаются.
Посетитель обязуется соблюдать тишину, не затруднять оказание медицинской помощи другим пациентам, выполнять указания медицинского персонала, не прикасаться к медицинским приборам.
Не разрешается посещать пациентов детям в возрасте до 14 лет.
Одновременно разрешается находиться в палате не более чем двум посетителям.
Посещения родственников не разрешаются во время проведения в палате инвазивных манипуляций (интубация трахеи, катетеризация сосудов, перевязки и т.п.), проведения сердечно-легочной реанимации.
Родственники могут оказывать помощь медицинскому персоналу в уходе за пациентом и поддержании чистоты в палате только по личному желанию и после подробного инструктажа.
В соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ , медицинскому персоналу следует обеспечить защиту прав всех пациентов, находящихся в отделении реанимации (защита персональной информации, соблюдение охранительного режима, оказание своевременной помощи).
Предъявлять какие-то еще требования к посетителям, например просить предоставить справки об отсутствии заболеваний или другие документы, работники реанимации не имеют право. Но всегда помните, что вы можете требовать соблюдения своих прав, только если сами следуете установленным правилам.
Могут ли родители находиться рядом с ребенком в отделении реанимации?
Согласно п.3 статьи 51 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» члены семьи могут находиться рядом с ребенком при его лечении в стационаре:
Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста – при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается.
Помните, что фраза «при наличии медицинских показаний» относится к оплате за пребывание, а не к праву присутствия родителей вообще. Речь идет о том, что с родителей ребенка старше 4 лет может взиматься плата за предоставление спального места и питания. Однако только если врач решит, что для совместного пребывания родителя с ребенком нет медицинских показаний.
Совместное пребывание распространяется на все отделения стационара, включая отделение анестезиологии и реанимации, разъяснил Минздрав РФ в Письме Министерства здравоохранения РФ от 09.07.2014 г. N 15-1/2603-07:
В связи с участившимися обращениями в Министерство здравоохранения Российской Федерации, связанными с отказами администрации медицинских организаций в посещении детей, находящихся в отделениях анестезиологии-реанимации, Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения напоминает.
В соответствии с п. 3 статьи 51 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка.
Учитывая изложенное, просим принять необходимые меры по организации посещений родственниками детей, находящихся на лечении в медицинских организациях, в том числе в отделениях анестезиологии-реанимации.
Родители и другие законные представители ребенка до 18 лет вправе сами решать – находиться ли с ребенком в стационаре постоянно или выбрать режим посещений.
Обратите внимание, что врач не может отказать родственнику в совместном пребывании с ребенком до 15 лет в отделении реанимации, ссылаясь на отсутствие соответствующих условий.
Могут ли больного ребенка посещать другие члены семьи, родственники, знакомые?
Да, могут. Другим членам семьи, в том числе дедушкам, бабушкам, тетям и тд, не требуется доверенность для нахождения вместе с ребенком. Согласия родителей достаточно.
Однако в отделение реанимации посетители, которые не являются прямыми родственниками пациента, допускаются только в сопровождении близкого родственника – отца, матери, ребенка.
Помните, что в отделении реанимации и интенсивной терапии одновременно разрешается находиться не более чем двум посетителям. Также не разрешается посещать пациентов детям в возрасте до 14 лет.
Что делать, если вас не пускают в отделение реанимации?
Идем к лечащему врачу
Требуем предоставить обоснованный письменный (!) отказ с указанием нормативного документа, на основании которого отказывают пустить к ребенкуупоминаем о решимости обратиться к главврачу и направить жалобу в прокуратуру и Росздравнадзор
От лечащего врача идем к главному врачу (заместителю, если главного нет или он не принимает) с распечатанным в двух экземплярах заявлением с просьбой допуска к ребенку
В случае отказа требуем предоставить обоснованный письменный (!) отказ и указать тот нормативный документ, на основании которого отказывают пустить к ребенку
Снова упоминаем о решимости обратиться с жалобой в прокуратуру и Росздравнадзор, предупреждаем, что придем снова и уже с письменной жалобой
Если главврача нет на месте, или он вас не принимает, обращаемся к секретарю с просьбой принять заявление и зарегистрировать его в официальном порядке (один экземпляр отдаете, на другом вам должны проставить входящий номер, дату принятия и подпись принявшего лица – этот экземпляр оставляете у себя)
Если ситуация не изменилась, составляем жалобу на имя главврача, с двумя экземплярами жалобы опять разговариваем с главврачом (заместителем), если опять отказали – подаем также в официальном порядке с регистрацией у секретаря
Если копию жалобы не зарегистрировали, то предупреждаем главврача, что отправим ее по почте – идем на почту и отправляем жалобу заказным письмом с описью вложения
Откровенное интервью
Реанимация в переводе с латыни значит оживление. Это самая закрытая больничная зона, по режиму напоминающая операционную. Там время не делится на день и ночь, оно идет сплошным потоком. Для кого-то в этих холодных стенах оно останавливается навсегда. Но в каждой реанимации есть пациенты, которые надолго зависли между жизнью и смертью. Их нельзя перевести в обычное отделение — умрут, и невозможно выписать домой — тоже умрут. Им нужен «запасной аэродром».
Анестезиолог-реаниматолог Александр Парфенов рассказал «МК» о том, что происходит за дверью с табличкой «Реанимация».
— Александр Леонидович, вы всю жизнь в НИИ нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, руководили отделением реаниматологии и интенсивной терапии и все знаете про боль. Существует ли болевой порог?
— Боль сигнализирует о каких-то нарушениях в организме. Поэтому это благоприятный фактор. А иногда боль вроде бы ничем не спровоцирована, явной причины нет. Вы, наверное, слышали про фантомные боли, когда у человека болит нога, которой нет. Не всегда надо бороться с болью. В акушерстве, к примеру, обезболивают, но не беспредельно, чтобы не изменить всю биомеханику этого процесса. А бывает боль, которую надо убирать. Неконтролируемый болевой синдром может приводить к развитию шока, нарушению кровообращения, потере сознания и гибели человека.
На ощущение боли накладывается психогенный фактор. Если знаешь причину, боль переносится легче. А неизвестность, наоборот, усиливает страдание. Есть достаточно объективные признаки боли: повышение частоты сердечных сокращений, реакция зрачков, появление холодного пота, подъем артериального давления.
— А помните эксперимент Кашпировского, который «давал команду» больным, и им делали операции без наркоза?
— Под такое воздействие попадают люди с очень неустойчивой психикой. Но осознание того, что происходит, на самом деле помогает перенести боль, тормозит ее восприятие.
— Периодически появляются сообщения, что операции на головном мозге можно делать без наркоза. Действительно ли мозг человека к боли не чувствителен?
— Да, там нет рецепторов боли. Они находятся в твердой мозговой оболочке, надкостнице, коже. И раньше, вплоть до начала 70-х годов прошлого века, делали операции на мозге без наркоза. Пациент находился в полном сознании, использовалась только местная анестезия — новокаин, который вводили под надкостницу. Потом делали разрез, специальной пилкой распиливали косточку. На заре анестезиологии считалось, что наркоз при нейрохирургических вмешательствах не нужен, более того, вреден, потому что во время операции нейрохирург, разговаривая с больным, контролирует, к примеру, его координацию движений, ощущения (онемела рука, пальцы не работают), чтобы не повредить другие зоны. Я застал хирургов, которые любили так оперировать.
— Нейрохирургия мощно продвинулась вперед. Сегодня спасают больных, которых еще недавно посчитали бы безнадежными.
— Раньше ножевые ранения, проникающие в брюшную полость, считались смертельными, а сейчас, если не повреждены крупные сосуды, больного можно вытащить. Чтобы лечить человека, надо знать, какие у него предшествующие факторы, характер поражения и стадии заболевания. Допустим, при тяжелой черепно-мозговой травме самая частая причина гибели больного — это кровопотеря и нарушение дыхания. Привозят человека в больницу, останавливают кровотечение, налаживают проходимость дыхательных путей, а болезнь идет дальше. При тяжелой травме развивается отек мозга, который, в свою очередь, вызывает изменение сознания. Если проходит отек, следом возникают инфекционные осложнения: пневмонии, менингиты, пиелонефриты. Потом идут трофические нарушения. На каждом этапе больного подстерегает определенная опасность. Поэтому хороший доктор должен знать этапы заболевания. Если на два шага опережаешь возможные осложнения, тогда получается хороший эффект.
— Вам приходилось лечить жертв массовых катастроф?
— Да, у меня есть такой опыт. Это были тяжелые огнестрельные, минно-взрывные ранения. После расстрела Белого дома в 1993 году к нам в Институт Бурденко поступило около 15 человек с проникающими огнестрельными ранениями головного мозга. Из них практически никто не выжил. В 2004 году случился Беслан. К нам привезли примерно столько же больных с жуткими проникающими ранениями головного мозга — например, пуля вошла через глаз, а вышла из затылка, — или другие тяжелые ранения мозга. Никто из них не умер, и никто не вышел в стойкое вегетативное состояние. У нас появился опыт. Мы стали многое понимать в лечении таких больных.
— Отделение реанимации — одно из самых затратных в любой больнице. То и дело требуются манипуляции, стоимость которых очень велика. К примеру, мощный антибиотик стоит от 1600 рублей за флакон, за сутки сумма составит около 5000 рублей, а ОМС покрывает полторы тысячи. Что делать?
— В нашей медицине сложилась ситуация, когда идет привлечение ресурсов различных фондов или родственников больных. Порой случаются немыслимые вещи. В одной клинике требовался препарат, который можно приобрести за 200 рублей, но закупали в два раза дороже, потому что учреждение, к которому привязана больница, продавало по завышенной цене. Здравоохранение пытается уложиться в суммы, выделяемые на ОМС, но это, к сожалению, не удается. К счастью, больных, которые нуждаются в дорогостоящем лечении, не так много. Их 5-10 процентов, но на них уходит столько, сколько на всех остальных. К тому же они долго лежат. Они занимают примерно половину койко-дней отделения. Если общая летальность полтора-два процента, то у них от 40 до 80 процентов.
Вот пациент пережил отек мозга, дышит на аппарате. По сути, он не является реанимационным. Потому что реанимация — место, где состояние больного неустойчиво, когда возникают осложнения и нужно проводить интенсивную терапию.
— Длительно лежащие больные по большому счету никому не нужны. Но и выписать в таком состоянии тоже вроде бы нельзя. Что с ними делать?
— Существуют специализированные методики лечения, рассчитанные на тех, кому реально можно помочь. В Германии есть огромный реабилитационный центр под Дрезденом на 1200 коек. Там 70 мест отведено для реанимационных пациентов с длительной искусственной вентиляцией легких и низким уровнем сознания. Так вот 15 процентов умирают в силу тяжести основной патологии, примерно столько же «зависают» в стойком вегетативном состоянии, но у 70 процентов удается восстановить самостоятельное дыхание. Параллельно налаживают другие жизненно важные функции. И тогда эти пациенты становятся мобильными, их уже можно переводить в реабилитационные центры.
— У нас тоже немало реабилитационных центров...
— Да, их полно, но проблема в том, что таких тяжелых пациентов с туманными перспективами туда не принимают. Лекарств им требуется много, время пребывания неопределенно долгое. Поэтому они никому не нужны. Что с ними делать? Берут больных, которые могут сами себя обслуживать. Да, у кого-то плохо работает рука, у кого-то нога, а у кого-то проблемы с речью. С этими пациентами уже можно работать, но их ведь надо сначала привести в такое состояние. Именно на этот контингент больных и будет ориентирован новый государственный научный лечебно-реабилитационный центр, который планируется открыть в конце 2015 года.
— То есть речь идет о больных, которые находятся в вегетативном состоянии?
— Обычно под вегетативным состоянием понимают тяжелые и необратимые формы нарушения сознания, не имеющие перспектив какого-либо улучшения. В то же время диагноз вегетативного состояния часто устанавливают не совсем обоснованно. Для точной диагностики необходимы современная аппаратура, высококвалифицированные специалисты, современные методы воздействия на мозговую деятельность и… время. Часто под вегетативное состояние попадают пациенты, имеющие тяжелые, но отнюдь не безнадежные формы нарушения сознания. Существует множество форм тяжелого нарушения сознания. У небольшой части больных (1,5-2%) после оперативных вмешательств на глубинных отделах мозга возникает это грозное осложнение. Человек вроде бы выходит из комы, начинает открывать глаза, реагировать на боль, но контакта с ним нет. То есть кора мозга не работает. Когда, несмотря на проводимую терапию, это продолжается больше трех месяцев, говорят о стойком вегетативном состоянии.
С такими длительно лежащими реанимационными больными с нарушениями дыхания и низким уровнем сознания нужно заниматься с привлечением особых методик, предварительно отделив их от острых реанимационных больных. Главная задача — добиться отключения от аппарата искусственной вентиляции легких и появления первых признаков сознания. Если этого удается добиться, можно двигаться дальше. А стойкое необратимое вегетативное состояние — это уже социальная проблема. Когда человеку нельзя помочь, надо обеспечить ему достойный уход. Существующие хосписы сегодня принимают только онкологических больных в терминальной стадии.
— Как вы думаете, сможет ли вернуться к нормальной жизни знаменитый гонщик Михаэль Шумахер? Он ведь вышел из комы.
— Что значит «вышел из комы»? Если он столько времени был в этом состоянии, могло произойти что угодно. Такая тяжелая травма бесследно не проходит.
— А у вас бывало, что пациент не выходил из наркоза?
— К сожалению, у каждого реаниматолога и у каждого хирурга есть свое кладбище. Уже потом, когда все произошло, начинаешь анализировать: если бы я сделал так, может быть, все пошло бы по-другому? Но уже ничего не сделаешь. Была серия препаратов, которые потом забраковали из-за того, что они вызывали очень мощную аллергическую реакцию. Один больной погиб, потому что развился отек Квинке и, несмотря на все реанимационные мероприятия, спасти человека не удалось. Конечно, если бы препарат вводили очень медленно, то, вероятно, больного можно было бы спасти.
— Вспоминается трагический уход Майкла Джексона, которому лечащий врач Конрад Мюррей сделал оказавшуюся смертельной инъекцию пропофола, за что отсидел срок в тюрьме. Несчастный случай или халатность?
— Это чистой воды халатность. Есть препараты, за приемом которых надо очень внимательно следить. Пропофол обычно используется для проведения внутривенной анестезии при кратковременных манипуляциях. Человек засыпает, не чувствует боли, но у таких препаратов есть побочный эффект — нарушение дыхания. Пропофол воздействует на мозг таким образом, что человеку дышать не хочется. Если больному дают такое лекарство, за ним необходимо постоянно наблюдать, имея наготове все необходимые препараты для устранения гипоксии. Такие вещи, к сожалению, бывают. Провели какую-то мелкую операцию, больной просыпается, глаза открывает, на вопросы отвечает. Его оставляют и уходят. А человек засыпает, дыхание останавливается, и он умирает от гипоксии.
— А вас никогда не обвиняли в смерти больного?
— У меня был другой случай еще в самом начале моей деятельности. Я был дежурным врачом в отделении, и меня срочно вызвали к ребенку. У него произошло нарушение дыхания. Беру чемодан, вместе с медсестрой бегу в палату, провожу всякие реанимационные мероприятия, устанавливаю интубационную трубку, и ребенок открывает глаза! Выхожу гордый к родственникам: «Ребенок живой, переводим в реанимацию!» А мама мне говорит: «Доктор, а зачем вы это сделали? У него же опухоль неоперабельная...»
— Может быть, надо было дать этому ребенку спокойно уйти?
— Иногда бывают такие жуткие вещи. Поступил к нам однажды больной в крайне тяжелом состоянии. Когда он копался в двигателе грузовика, оторвалась лопасть вентилятора и попала ему в темя. Эта металлическая лопасть, размером сантиметров 15-20, прорубила череп до основания. А человек дышит, сердце бьется. Что делать с ним?
— Почему у нас не пускают родственников в реанимацию? Они сидят под дверью, не имея возможности поддержать близкого человека или проститься с ним.
— На мой взгляд, это неправильно — и я могу свою позицию обосновать. Родственники должны быть союзниками врачей в борьбе за больного. Это участие нужно, а с другой стороны, они не должны мешать работать врачам. Ситуация: пустили родственницу, она начинает гладить больного. Спрашиваю: «Знаете, что может быть? Вы делаете массаж, а человек уже несколько дней без движения, хоть его и поворачивают, но гемодинамика нарушена. А если тромб образовался в вене и вы его сейчас протолкнете, будет тромбоэмболия легочной артерии!» Казалось бы, безобидная манипуляция. Лучше всего выделить время посещений — полчаса. Этого вполне достаточно. Ну и, естественно, бахилы, халаты, маски.
— На Западе эти меры считают излишними, потому что страшнее внутрибольничной инфекции ничего нет.
— У больных, которые долго лежат в реанимации, неизбежно возникает устойчивая патогенная микрофлора — и это загрязнение разносится по всему отделению. Больницы являются рассадником устойчивой патогенной микрофлоры. Еще Пирогов говорил, что больницы через 5 лет надо сжигать. И строить новые.
— А хорошие истории в реанимации случаются — те, что из разряда чудес?
— Конечно. Идет обход. Больной, который долгое время находился в вегетативном состоянии, находится в специальной палате. Работает телевизор. Транслируют футбольный матч. У пациента глаза открыты, течет слюна. Он смотрит телевизор. Видит, не видит? Профессор-невролог хлопает этого пациента по плечу: «Какой счет?» — «Спартак ведет 2:1».
Другой случай. Меня пригласили на консультацию к больному, который впал в кому после операции. Удаляли желчный пузырь, что-то пошло не так. Развилась мощная инфекция, начался желчный перитонит. Мы смотрели этого больного с физиологом. Мозг функционирует, назначили лечение. Прошло 10 дней, опять приглашают на консультацию. Доктора рассказывают, как на обходе обсуждали, где этому пациенту поставить еще один дренаж. Вдруг он открывает глаза: «А я вам на это свое согласие не даю!»
Еще история. Женщина 36 лет с заболеванием головного мозга. Два раза была в коме, близкой к атонической. Произошло сдавливание ствола головного мозга, осложнение на глаза с потерей зрения. Приняли решение: будем делать все, что надо. Она пролежала больше года. А сегодня ходит, разговаривает, а ведь труп был стопроцентный. И таких случаев много.
Что происходит с человеком в отделении реанимации
Человек, который находится в реанимации, может быть в сознании, а может быть в коме, в том числе медикаментозной. При тяжелых черепно-мозговых травмах и повышении внутричерепного давления пациенту обычно дают барбитураты (то есть вводят в состояние барбитуровой комы), чтобы мозг находил ресурсы для восстановления - на пребывание в сознании требуется слишком много энергии.
Обычно в отделении реанимации пациенты лежат без одежды. Если человек в состоянии встать, то ему могут дать рубашку. «В реанимации к пациентам подключены системы жизнеобеспечения и следящая аппаратура (различные мониторы), - объясняет заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии Европейского медицинского центра Елена Алещенко. - Для лекарств в один из центральных кровеносных сосудов устанавливается катетер. Если больной не очень тяжелый, то катетер устанавливается в периферическую вену (например, в вену руки. - Прим. ред. ). Если требуется искусственная вентиляция легких, то в трахею устанавливается трубка, которую присоединяют через систему шлангов к аппарату. Для кормления в желудок заводится тонкая трубочка - зонд. В мочевой пузырь вводится катетер для мочи и учета ее количества. Пациента могут привязать к кровати специальными мягкими вязками, чтобы он не удалил при возбуждении катетеры и датчики.
Тело обрабатывают жидкостью для профилактики пролежней ежедневно. Обрабатывают уши, моют волосы, стригут ногти - все как в нормальной жизни, за исключением того что гигиенические процедуры проделывает медицинский работник». Но если пациент в сознании, ему могут разрешить делать это самостоятельно.
Чтобы у пациентов не было пролежней, их регулярно поворачивают в постели. По это делается раз в два часа. По Минздрава, в государственных больницах на одну медсестру должно приходиться два пациента. Однако так не бывает практически никогда: обычно больных больше, а медсестер меньше. «Чаще всего медсестры перегружены, - рассказывает Ольга Германенко, директор благотворительного фонда «Семьи СМА» (спинальная мышечная атрофия), мама Алины, у которой диагностировано это заболевание. - Но даже если не перегружены, сестринских рук все равно всегда не хватает. И если кто-то из пациентов дестабилизируется, то он получит больше внимания за счет другого больного. Это значит, что другой позже будет повернут, позже накормлен и т. д.».
Почему в реанимацию не пускают родственников
По закону пускать должны и родителей к детям (тут вообще разрешается совместное пребывание), и близких ко взрослым (ст. 6 323-ФЗ). Про такую возможность в педиатрических ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) также сказано в двух письмах Минздрава ( от 09.07.2014 и от 21.06.2013), зачем-то дублирующих то, что утверждено в федеральном законе. Но тем не менее есть классический набор причин, по которым родственников отказываются пускать в реанимацию: особые санитарные условия, нехватка места, слишком большая нагрузка на персонал, боязнь, что родственник навредит, начнет «выдергивать трубки», «пациент без сознания - что вы там будете делать?», «внутренние правила больницы запрещают». Уже давно ясно, что при желании руководства ни одно из этих обстоятельств не становится препятствием для допуска родственников. Подробно все аргументы и контраргументы проанализированы в исследовании , которое провел фонд «Детский паллиатив». Например, рассказ о том, что можно принести в отделение страшные бактерии, не выглядит убедительным, потому что внутрибольничная флора видела много антибиотиков, приобрела к ним устойчивость и стала гораздо опаснее того, что можно принести с улицы. Могут ли уволить врача за нарушение правил больницы? «Нет. Существует Трудовой кодекс. Именно он, а не местные больничные приказы, регламентирует порядок взаимодействия работодателя и работника», - объясняет Денис Проценко, главный специалист по анестезиологии-реаниматологии Департамента здравоохранения Москвы.
«Нередко врачи говорят: вы нам создайте нормальные условия, постройте просторные помещения, тогда будем пускать, - говорит Карина Вартанова, директор фонда «Детский паллиатив». - Но если посмотреть на отделения, где допуск есть, оказывается, что это не такая принципиальная причина. Если существует решение руководства, то условия не имеют значения. Самая главная и тяжелая причина - это ментальные установки, стереотипы, традиции. Ни у врачей, ни у больных нет понимания того, что главные люди в больнице - это пациент и его окружение, поэтому все должно строиться вокруг них».
Все неудобные моменты, которые на самом деле могут мешать, снимаются четкой формулировкой правил. «Если пустить всех и сразу, конечно, это будет хаос, - говорит Денис Проценко. - Поэтому в любом случае нужно регламентировать. Мы в Первой градской заводим по очереди, подводим и параллельно рассказываем. Если родственник адекватный, мы оставляем его под контролем среднего медперсонала, идем за следующим. На третий-четвертый день ты прекрасно понимаешь, что это за человек, устанавливается контакт с ним. Уже тогда можно оставить их с пациентом, потому что ты им уже все объяснил про трубки и устройства подключения системы жизнеподдержания».
«За рубежом разговоры о допуске в реанимацию начались лет 60 назад, - говорит Карина Вартанова. - Так что не надо рассчитывать на то, что наше здравоохранение дружно воодушевится и завтра все сделает. Силовым решением, приказом можно многое испортить. Решения, которые принимаются в каждой больнице о том, пускать или не пускать, как правило, являются отражением установок руководства. Закон есть. Но то, что его массово не исполняют - это показатель того, что и отдельные врачи, и система в целом еще не готовы».
Почему присутствие родственников 24 часа в сутки невозможно даже в самых демократичных реанимациях? С утра в отделении активно проводят различные манипуляции, гигиенические процедуры. В это время присутствие постороннего человека крайне нежелательно. При обходе и при передаче смены родственники также не должны присутствовать: это как минимум нарушит медицинскую тайну. При реанимационных мероприятиях родственников просят выйти в любой стране мира.
Реаниматолог одной из университетских клиник США, пожелавший не называть своего имени, говорит, что у них пациент остается без посетителей только в редких случаях: «В исключительных случаях ограничивается доступ кого бы то ни было к больному - например, если есть опасность для жизни пациента от посетителей (обычно это ситуации криминального характера), если пациент - заключенный, и штат запрещает посещение (для тяжелобольных часто делается исключение по ходатайству врача или медсестры), если у пациента подозрение/подтвержденный диагноз особо опасного инфекционного заболевания (вирус Эбола, например) и, конечно, если пациент сам просит, чтобы к нему никого не пускали».
Детей во взрослую реанимацию стараются не пускать ни у нас, ни за рубежом.
© Chris Whitehead/Getty Images
Что сделать, чтобы вас пустили в реанимацию
«Самый первый шаг - спросите, можно ли пройти в реанимацию, - говорит Ольга Германенко. - Многие на самом деле просто не спрашивают. Скорее всего, у них сидит в голове, что в реанимацию нельзя». Если вы спросили, а врач говорит, что нельзя, что отделение закрытое, то скандалить точно не стоит. «Конфликт всегда бесполезен, - объясняет Карина Вартанова. - Если сразу начинать топать ногами и кричать, что я вас тут всех сгною, буду жаловаться, результата не будет». И деньги проблему не решают. «Сколько мы ни опрашивали родственников, деньги совершенно не меняют ситуацию, - говорит Карина Вартанова.
«На тему допуска нет смысла разговаривать с медсестрами или дежурным врачом. Если лечащий врач занимает позицию ‚не положено‘, надо вести себя спокойно и уверенно, пытаться договориться, - говорит Ольга Германенко. - Не надо грозить обращением в Минздрав. Ты спокойно объясняешь свою позицию: ‚Ребенку будет проще, если я буду рядом. Я буду помогать. Меня не испугают трубки. Вы рассказали, что с ребенком, - я примерно представляю, что увижу. Я знаю, что ситуация тяжелая‘. Врач не будет думать, что это бешеная мама в истерике, которая может повыдергивать трубки и орать на медсестер».
Если вам отказывают на этом уровне, куда идти дальше? «Если отделение закрыто для родственников, общение с заведующим ничего не даст, - говорит Денис Проценко. - Поэтому надо идти к заместителю главного врача по лечебной работе. Если он не дает возможность посетить, то идти к главному врачу. По сути, на этом все и заканчивается». Ольга Германенко дополняет: «У главврача надо просить письменное объяснение причин, почему не пускают, и уже с этим объяснением отправляться в местные органы здравоохранения, страховые компании, прокуратуру, надзорные органы - куда угодно. Но вы представьте себе, сколько это займет времени. Это бюрократия».
Однако Лида Мониава, если так можно выразиться, обнадеживает: «Когда ребенок лежит долго, маму уже начинают пускать. Почти во всех реанимациях через пару недель после госпитализации начинают пускать, постепенно увеличивая продолжительность посещения».
Директор Департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава Олег Салагай обращаться в свою страховую, которая, по идее, и отвечает за качество оказания медицинской помощи и соблюдение прав пациента. Однако, как выяснилось, у компаний нет опыта решения подобных ситуаций. Более того, далеко не все готовы поддерживать родственников («Реанимация создана не для свиданий, здесь ведут борьбу за человеческую жизнь, пока остается хоть какая-то надежда. И никто не должен отвлекать от этой борьбы ни медиков, ни пациентов, которым необходимо мобилизовать все свои силы для того, чтобы выжить», - сказали корреспонденту «Афиши Daily» в одной из страховых компаний). Ответы некоторых компаний полны замешательства из-за якобы противоречивого законодательства, но тем не менее кто-то готов «оперативно реагировать».
Когда есть объективные причины не пускать родственника в ОРИТ? Если вы откровенно болеете и можете заразить окружающих, если вы находитесь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения - в этих случаях вас справедливо не пустят в отделение, как ни старайтесь.
«Если в больнице карантин, то никакая справка не поможет пройти в отделение», - объясняет Денис Проценко.
Как понять, что все в порядке
«Если вас не пускают в реанимацию, вы никак не узнаете, все ли делают для вашего родственника, - говорит Ольга Германенко. - Врач может просто давать мало информации, но на самом деле выполнять все, что нужно. А кто-то, наоборот, будет расписывать мельчайшие детали лечения вашего родственника - что сделали, что собираются сделать, но по факту пациент будет недополучать лечение. Наверное, можно попросить выписной эпикриз. Но просто так его не дадут - нужно сказать, что ты хочешь его показать конкретному врачу».
Принято считать, что допуск родственников в реанимацию осложнит жизнь персоналу. Однако в действительности это уменьшает количество конфликтов как раз на почве качества медицинской помощи. «Конечно, родительское присутствие - это дополнительный контроль качества, - говорит Карина Вартанова. - Если взять ситуацию, когда у ребенка не было шансов выжить (например, он упал с 12-го этажа), родителей не пускали, и он умер, то, конечно, они будут думать, что врачи что-то недоделали, недосмотрели. Если бы их пустили, таких мыслей бы не было, они бы еще благодарили докторов за то, что те боролись до конца».
«Если вы подозреваете, что вашего родственника лечат плохо, приглашайте консультанта, - предлагает Денис Проценко. - Для уважающего себя, уверенного в себе врача второе мнение - это абсолютно нормально».
«При редких болезнях только узкие специалисты знают, что какие-то препараты нельзя назначать, какие-то можно, но нужно контролировать такие-то показатели, поэтому иногда в консультантах на самом деле нуждаются сами реаниматологи, - объясняет Ольга Германенко. - Правда, к выбору специалиста нужно подходить внимательно, чтобы он не разговаривал свысока с местными врачами и не стал вас запугивать: ‚Вас здесь угробят. Тут такие неумехи‘.
‚Когда вы говорите лечащему врачу, что хотите получить второе мнение, зачастую это звучит примерно так: вы лечите неправильно, мы видим, что состояние ухудшается, поэтому мы хотим привести консультанта, который научит вас правильно лечить, - говорит психиатр, руководитель Клиники психиатрии и психотерапии Европейского медицинского центра Наталья Ривкина. - Лучше доносить такую мысль: для нас очень важно понимать все-все возможности, которые есть. Мы готовы использовать все наши ресурсы для того, чтобы помочь. Мы хотели бы вас попросить получить второе мнение. Мы знаем, что вы наш основной врач, у нас нет плана уходить в другое место. Но нам важно понимать, что мы делаем все, что необходимо. У нас есть идея, к кому мы хотели бы обратиться. Может быть, у вас есть другие предложения. Вот такой разговор может быть более комфортным для врача. Надо просто порепетировать, записать формулировки. Не нужно идти со страхом, что вы нарушаете какие-то правила. Получить второе мнение - это ваше право‘.
© Mutlu Kurtbas/Getty Images
Как помочь
«Врачам запрещено говорить, что у них нет каких-то препаратов, расходников, - объясняет заместитель директора детского хосписа «Дом с маяком» Лида Мониава. - И они из страха могут убеждать вас, что у них все есть, хотя на самом деле это будет не так. Если врач озвучивает потребности, спасибо ему большое. Родственники не обязаны все привозить, но спасибо тем докторам, которые не боятся говорить». Проблема в том, что считается: если в больнице чего-то нет, значит руководство не умеет распределять ресурсы. А родственники не всегда понимают, в каком положении находится врач, поэтому могут пожаловаться в депздрав или минздрав: «Медицина у нас бесплатная, а меня заставляют покупать лекарства, верните деньги, вот чеки». Опасаясь таких последствий, сотрудники ОРИТ могут даже на свои деньги покупать хорошие препараты и расходные материалы. Поэтому постарайтесь убедить врача в том, что вы готовы приобретать все необходимое, и никаких претензий у вас по этому поводу нет.
Спинальный хирург Алексей Кащеев также узнать у лечащего врача, будет ли полезно при текущем состоянии больного нанять индивидуальную сиделку.
Как вести себя в реанимации
Если вас пускают в реанимацию, важно помнить, что есть правила (в письменном виде или проговоренные врачом), и они созданы для того, чтобы врачи могли выполнять свою работу.
Даже в тех реанимациях, куда можно приходить хоть в верхней одежде, есть правило: обработать руки антисептиком перед посещением пациента. В других больницах (в том числе на Западе) могут попросить надеть бахилы, халат, не носить шерстяную одежду и не ходить с распущенными волосами. К слову, помните, что посещая отделение реанимации, вы подвергаете себя определенным рискам. В первую очередь риску инфицирования местными бактериями, устойчивыми ко многим антибиотикам.
Вы должны представлять, куда вы идете и что увидите
Если у вас начнется истерика, вы упадете в обморок или вас начнет тошнить, вы оттянете на себя внимание сотрудников отделения реанимации, что потенциально опасно. Есть и другие тонкие моменты, о которых говорит Денис Проценко: «Я знаю случаи, когда парень приходил к своей девушке, видел ее обезображенное лицо и больше не возвращался. Бывало и наоборот: девушки не справлялись с таким зрелищем. По моему опыту, нередко родственники, которые вызываются помогать, быстро исчезают. Вот представьте: вы поворачиваете своего мужа на бок, а у него отходят газы или происходит дефекация. У пациентов случается рвота, непроизвольное мочеиспускание - вы точно будете на это нормально реагировать?»
Плакать в ОРИТ нельзя
«Обычно самыми трудными бывают первые посещения отделения родственниками», - говорит Елена Алещенко. «Подготовиться и не рыдать очень сложно, - считает Карина Вартанова. - Кому-то помогает глубоко подышать, кто-то лучше в сторонке поплачет, с кем-то надо поговорить, кого-то не стоит даже трогать. Быть спокойным в отделении реанимации можно научиться, если помнить, что от вашего спокойствия во многом зависит состояние пациента». В некоторых больницах работают клинические психологи, которые помогают справиться с эмоциями.
Спрашивайте, чем вы можете помочь, и не занимайтесь самодеятельностью
«Мама может поменять памперс, перевернуть, помыть, сделать массаж, - все это особенно необходимо тяжелым детям, - говорит Ольга Германенко. - Понятно, что медсестры при нынешней нагрузке не могут все это делать в том объеме, который нужен».
Находиться в отделении реанимации круглосуточно не просто бессмысленно, но и вредно
«У нас посещать можно в любое время, можно находиться с больным 24 часа подряд, - рассказывает Елена Алещенко. Другое дело, нужно ли это. Люди потом сами понимают, что это ни к чему, что они делают это больше для себя. Когда человек в реанимации, он болен, ему надо в том числе отдыхать». Ольга Германенко подтверждает эту мысль: «Спать в отделении реанимации особого смысла нет. На самом деле больше четырех часов подряд никто не просидит (если, конечно, речь не об умирающем ребенке). В конце концов, у всех есть свои дела». Сутки в реанимации - это тяжело не только физически, но и морально: «Что будет с родственником после 24 часов пребывания в отделении реанимации? - говорит Денис Проценко. - Мимо него несколько раз вывезут трупы, он станет свидетелем сердечно-легочной реанимации, внезапно развившегося психоза у другого больного. Я не уверен, что родственник это спокойно переживет».
Договаривайтесь с другими родственниками
«В одной из реанимаций, где я оказалась с дочкой, дети лежали в боксах на двоих, - рассказывает Ольга Германенко. - То есть если придет медсестра, а там еще двое родителей, то не развернуться. А ее присутствие может понадобиться в любой момент. Поэтому мы договаривались приходить в разное время. И дети были всегда под присмотром».
Уважайте желания пациента
«Когда человек приходит в сознание, первый вопрос, который мы ему задаем: хотите ли вы видеть родственников? Бывают ситуации, когда ответ «нет», - рассказывает Денис Проценко. «Во многих клиниках мира есть такие программы естественного умирания, когда с пациентом и его семьей обсуждается, как он будет умирать, - говорит Наталья Ривкина. - Это происходит за месяц-полтора до его умирания. Задача состоит в том, чтобы человек умирал с достоинством и так, как ему хотелось бы. Есть родители, которые не хотят, чтобы дети видели процесс умирания. Есть жены, которые не хотят, чтобы мужья видели процесс умирания. Возможно, они будут выглядеть некрасиво. Есть те, кто хочет быть в момент умирания с близкими. Мы должны ко всем этим решениям относиться с уважением. Если человек хочет осуществить переход сам, это не значит, что он не хочет видеть близких. Это значит, что он хочет вас защитить. Вы не должны навязывать ему свой выбор».
Уважайте других пациентов
«Говорите со своим ребенком как можно тише, не включайте громкую музыку, не пользуйтесь мобильным телефоном в отделении. Если ваш ребенок в сознании, то он может смотреть мультфильмы или слушать музыку с помощью планшета и наушников, чтобы не мешать окружающим. Не пользуйтесь сильно пахнущим парфюмом», - пишет Надежда Пащенко в , изданной фондом «Детский паллиатив», «Вместе с мамой».
Не конфликтуйте с врачами и медсестрами
«Работа сотрудников ОРИТ - достаточно тяжелая, очень интенсивная, расходная по энергетике, - пишет в той же брошюре Юлия Логунова. - Это надо понимать. И ни в коем случае нельзя с кем-то конфликтовать, даже если вы видите негативный настрой, лучше промолчите, лучше взять паузу в общении с этим человеком. А если разговор переходит на повышенные тона, всегда срабатывает такая фраза: а я думала, что у нас с вами одна цель - спасти моего ребенка, помочь ему, так давайте вместе действовать. У меня не было ни одного случая, когда бы она не срабатывала и не переводила разговор в другую плоскость».
Как разговаривать с врачом
Во-первых, желательно разговаривать с лечащим врачом, а не с дежурным, который меняется каждый день. У него точно будет больше информации. Именно поэтому в тех реанимациях, в которых время посещения и общения с врачом ограничено, оно приходится на неудобные часы - с 14.00 до 16.00: в 15.45 заканчивается смена лечащего врача, а до 14.00 он, скорее всего, будет занят пациентами. Обсуждать лечение и прогноз с медсестрами не стоит. «Медсестры выполняют назначения врача, - пишет Надежда Пащенко в брошюре «Вместе с мамой». - Спрашивать у них о том, что именно дают вашему ребенку, бессмысленно, так как медсестра не может без разрешения врача что-либо говорить о состоянии ребенка и сути врачебных назначений».
За границей и в платных медицинских центрах вы сможете получить информацию по телефону: при оформлении бумаг вы утвердите для этого кодовое слово. В государственных больницах в редких случаях врачи могут давать свой мобильный.
«В ситуации, когда кто-то из близких в реанимации, особенно когда это связанно с внезапно развившемся заболеванием, родственники могут находиться в состоянии острой реакции на стресс. В этих состояниях люди
испытывают растерянность, сложности с концентрацией внимания, забывчивость - им трудно собраться, задать нужный вопрос, - объясняет Наталья Ривкина. - Но у врачей может просто физически не быть времени строить диалог с родственниками, у которых есть такие сложности. Я рекомендую членам семьи записывать вопросы в течение дня и таким образом готовиться к встрече с врачом.
Если вы спрашиваете «Как он/она?», доктор может давать два варианта ответа: «Все хорошо» или «Все плохо». Это непродуктивно. Поэтому нужно формулировать более четкие вопросы: каково состояние пациента на этот момент, какие симптомы у него есть, какие планы в отношении лечения. К сожалению, в России до сих пор существует патерналистский подход в общении с пациентом и родственниками. Считается, что им не обязательно обладать информацией о лечении. «Вы не врач», «Вы все равно ничего не поймете». Родственники всегда должны знать, что по закону их должны информировать о проводимом лечении. Они имеют право на этом настаивать.
Врачи очень нервно реагируют, когда приходят испуганные родственники и говорят: «Что вы делаете? Мы прочитали в интернете, что это лекарство убивает». Лучше этот вопрос задать так: «Скажите, пожалуйста, какие побочные эффекты от этого лекарства вы встречали?» Если врач не хочет отвечать на этот вопрос, спросите: «А что вы думаете по поводу этого побочного эффекта?» Таким образом вы не нападаете и не критикуете. Любая критика вызывает у людей сопротивление.
Частый вопрос в реанимации, особенно если речь идет об онкологических больных: «Это все?» или «Сколько ему/ей осталось жить?» Это вопрос, который не имеет ответа. Правильно обученный врач ответит на него. Врач, у которого нет времени, скажет: «Один Бог знает». Поэтому я всегда учу родственников задавать этот вопрос таким образом: «Какой самый плохой и лучший прогноз?» или «Какая минимальная и максимальная длительность жизни может быть по статистике таких состояний?».
Иногда я настаиваю на том, чтобы люди уехали и отдохнули. Как бы это ни было дико и цинично. Если очевидно, что они сейчас ничего не могут сделать для пациента, их сто процентов не пустят, они не могут принимать никакие решения, повлиять на процесс, то можно отвлечься. Многие люди уверены, что в этот момент они должны горевать. Выйти попить чай с друзьями в кафе - это нарушить всю логику мироздания. Они настолько фиксированы на горе, что отвергают какие-либо ресурсы, которые могли бы поддерживать. Когда речь идет о ребенке, любая мать скажет: «Как я могу себе это позволить?» или «Я буду там сидеть и думать про ребенка». Сидите и думайте. Вы хотя бы это будете делать в кафе, а не в коридоре реанимации.
Очень часто в ситуациях, когда кто-то из родственников в реанимации, люди замыкаются и перестают делиться переживаниями. Они так стараются защитить друг друга, что в какой-то момент друг друга просто теряют. Люди должны говорить открыто. Это очень важный задел на будущее. Особая категория - это дети. К сожалению, очень часто от детей скрывают, что кто-то из родителей находится в реанимации. Такая ситуация очень плохо отражается на их будущем. Доказанный факт: чем позже дети узнают правду, тем выше риск тяжелых постстрессовых расстройств. Если мы хотим защитить ребенка, мы должны говорить с ним. Это должны делать близкие, а не психолог. Но лучше, чтобы они сначала получили профессиональную поддержку. Сообщать нужно в комфортной обстановке. Надо понимать, что дети 4–6 лет гораздо более адекватно относятся к вопросам смерти и умирания, чем взрослые люди. У них в это время есть достаточно четкая философия в отношении того, что такое смерть и умирание. Позднее на это накладывается много разных стигм и мифов, и мы уже по-другому начинаем к этому относиться. Есть еще проблема: взрослые стараются свои эмоции не показывать, а дети чувствуют и переживают этот опыт как отвержение.
Еще важно понимать, что у разных членов семьи разные варианты адаптации к стрессу и разная потребность в поддержке. Мы реагируем так, как мы реагируем. Это очень индивидуальная вещь. Нет одной правильной реакции на такое событие. Есть люди, которым нужно, чтобы их гладили по голове, а есть люди, которые собираются и говорят: «Все будет хорошо». А теперь представьте, что это муж и жена. Жена понимает, что происходит катастрофа, а муж уверен, что нужно сжать зубы и не плакать. В результате, когда жена начинает плакать, он говорит: «Кончай рыдать». И она уверена, что он бездушный. Мы часто видим в семье конфликты, связанные с этим. Женщина в таком случае замыкается, а мужчине кажется, что она просто не хочет бороться. Или наоборот. И очень важно объяснить членам семьи, что всем нужна разная поддержка в такой ситуации, и поощрить их, чтобы они друг другу давали ту поддержку, которая нужна каждому.
Когда люди не позволяют себе плакать и как бы сжимают эмоции, это называется диссоциацией. Мне многие родственники такое описывали: в реанимации они как бы видят себя со стороны, и их ужасает то, что они не испытывают никаких эмоций - ни любви, ни страха, ни нежности. Они, как роботы, делают то, что нужно. И их это пугает. Важно им объяснить, что это абсолютно нормальная реакция. Но нужно помнить, что у этих людей выше риск отсроченных реакций. Ждите, что через 3–4 недели у вас нарушится сон, будут приступы тревоги, может, даже паника».
Где искать информацию
«Я всегда очень советую родственникам и пациентам заходить на официальные сайты клиник, - говорит Наталья Ривкина. - Но если вы говорите по-английски, вам гораздо проще. Например, на сайте Mayo Clinic по всем направлениям есть большие тексты. На русском языке таких текстов очень мало. Я прошу родственников не заходить на русскоязычные форумы пациентов. Иногда там можно получить дезориентирующую информацию, которая не всегда имеет отношение к реальности».
Основную информацию на английском о том, что происходит в отделении реанимации, можно найти здесь: ,
Чего ждать
«В течение нескольких дней после того, как пациент попал в реанимацию, врач скажет, как долго ориентировочно человек пробудет в ОРИТ», - говорит Денис Проценко.
После реанимации, как только отпадет необходимость в интенсивном наблюдении и пациент сможет самостоятельно дышать, его, скорее всего, переведут в обычное отделение. Если точно известно, что человек пожизненно нуждается в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но в целом помощи реаниматологов он не требует, его могут выписать домой с аппаратом ИВЛ. Купить его получится только за свой счет или за счет благотворителей (у государства
Загрузка...
