Туберкулезный плеврит легких - лечение. Туберкулезный плеврит: признаки и диагностика Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии заразен или нет

Туберкулезный плеврит - это острое, подострое, хрониче­ ское или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулеза. Наиболее часто плеврит наблюдается при тубер­ кулезе легких. Изредка плеврит может протекать и как само­ стоятельная клиническая форма, т. е. без явно определяемого туберкулезного поражения других органов, и быть первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции в орга­ низме.

В России туберкулезная этиология отмечается почти у по­ ловины всех больных экссудативным плевритом.

У впервые выявленных больных туберкулезом органов ды­ хания туберкулезный плеврит диагностируют в 3-6 % случа­ ев - чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста. В структуре причин смерти от туберкулеза плеврит составляет около 1-2 %, причем в основном это хронический гнойный плеврит.

Патогенез и патологическая анатомия. Из разных форм ту­ беркулеза плеврит чаще осложняет туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс, диссеминирован­ ный туберкулез. В патогенезе плеврита большое значение придают предварительной специфической сенсибилизации плевры как важному условию развития воспаления под воз­ действием МБТ. Существенную роль в патогенезе туберкулез­ ного плеврита играет тесная анатомическая и функциональ­ ная взаимосвязь лимфатической системы легких и плевры.

Туберкулезный плеврит может быть аллергическим (параспецифическим), перифокальным и в виде туберкулеза плевры.

В зависимости от характера плеврального содержимого ту­ беркулезный плеврит может быть сухим {фибринозным) и экссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют

туберкулезной эмпиемой плевры.

Аллергический плеврит возникает в результате гиперергической экссудативной реакции плевральных листков на туберку­ лезную инфекцию. Он наблюдается преимущественно при первичном туберкулезе, для которого характерна высокая сен­ сибилизация многих тканей, в том числе серозных оболочек. 3 плевральной полости образуется обильный серозный или

серозно-фибринозный экссудат с наложениями фибрина на плевре. Клеточный состав экссудата лимфоцитарный или эозинофильный. Специфические туберкулезные изменения не выявляются или на листках плевры определяются единичные туберкулезные бугорки.

Перифокалъный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально располо­ женных источников туберкулезного воспаления в легком и наблюдается у больных первичным комплексом, диссемини­ рованным, очаговым, инфильтративным, кавернозным тубер­ кулезом. Вначале поражение плевры бывает локальным с вы­ падением фибрина, но затем присоединяется серозный или серозно-фибринозный экссудат.

Туберкулез плевры возникает разными путями - лимфогенным, гематогенным и контактным. Он может быть единствен­ ным проявлением туберкулеза или сочетаться с его другими формами.

При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках возникают множественные бугорковые высыпания, а в плевральной полости образуется серозно-фиб­ ринозный экссудат. В случаях прогрессирования процесса и распада туберкулезных гранулем выпот становится геморраги­ ческим. При инволюции процесса выпот рассасывается, плев­ ральные листки утолщаются, полость плевры частично или полностью облитерируется.

Контактный путь развития туберкулеза плевры наблюдает­ ся при субплевральной локализации туберкулезного воспале­ ния в легком, которое, как правило, распространяется на плевральные листки. У большинства больных поражение плевры ограничивается местной воспалительной реакцией. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, грануляционная ткань, в плевраль­ ной полости возможен небольшой выпот. При организации фибрина и грануляций образуются сращения между листками висцеральной и париетальной плевры. Реже контактное ту­ беркулезное поражение плевры сопровождается большим ко­ личеством серозного или серозно-фибринозного экссудата с преимущественно лимфоцитарным составом. Рассасывание экссудата завершается формированием фиброзных наложений на плевре, особенно выраженных в плевральных синусах.

Другой вариант контактного пути развития туберкулеза плевры заключается в прямом поступлении инфекции в плев­ ральную полость из пораженного легкого. Оно происходит в случаях распада субплеврально расположенных казеозных масс или перфорации легочной каверны в плевральную по­ лость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры про­ никают казеозные массы, содержимое каверны и нередко воз­ дух. Плевральная полость инфицируется МБТ, легкое частич-

но или полностью спадается и развивается острая туберкулез­ ная эмпиема. Одновременное наличие в плевральной полости гноя и воздуха называют пиопневмотораксом.

При сохраняющемся сообщении каверны с плевральной полостью формируется хроническая туберкулезная эмпиема с бронхоплевральным свищом. Листки париетальной и висце­ ральной плевры при хронической туберкулезной эмпиеме рез­ ко утолщены, гиалинизированы, кальцинированы. Их поверх­ ность покрыта казеозно-некротическими и фибринозно-гной- ными массами. К туберкулезной инфекции обычно присоеди­ няется неспецифическая гнойная флора.

У больных хронической туберкулезной эмпиемой нередко развивается амилоидоз внутренних органов.

Излечение туберкулезной эмпиемы плевры заканчивается образованием обширных плевральных наложений (шварт), об­ литерацией плевральной полости и фиброзными изменения­ ми в легком и грудной стенке.

Клиническая картина. Симптомы туберкулезного плеврита многообразны. Они тесно связаны с особенностями течения и распространенности туберкулезного воспаления как в плев­ ральной полости, так и в легких. У некоторых больных одно­ временно с плевритом отмечаются и другие проявления ту­ беркулеза, особенно первичного (параспецифические реак­ ции, специфическое поражение бронхов).

Аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуют­ ся на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. В анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ. Экссудат бывает серозным с большим числом лимфоцитов, МБТ обнаружить не удается. При видеоторакоскопии может быть выявлена гиперемия плевральных листков. Противоту­ беркулезная химиотерапия в комбинации с противовоспали­ тельными и десенсибилизирующими средствами обычно при­ водит к улучшению состояния и выздоровлению без грубых остаточных изменений в плевральной полости.

Перифокальный плеврит начинается исподволь или подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Боль­ ные часто указывают на переохлаждение и грипп как факто­ ры, провоцирующие заболевание. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Иногда боль иррадиирует в плечо, спину, живот и особенно выражена при нижнепереднем плеврите, так как здесь дыхательная экс­ курсия легких более значительна. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при ды­ хании на стороне поражения и шум трения плевры. Он сохра­ няется несколько дней, а затем под влиянием лечения и даже без лечения исчезает. Чувствительность к туберкулину при су­ хом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей. При

перкуссии, если нет большого поражения легкого, изменения не выявляются. На рентгенограммах обнаруживают локальные туберкулезные поражения легких, уплотнение плевры и плев­ ральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемне­ ния. Лишь на КТ более отчетливо определяется воспалитель­ ное и фиброзное уплотнение плевральных листков.

По мере накопления в полости плевры экссудата боль по­ степенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появля­ ются типичные физикальные, эхографические и рентгеноло­ гические признаки экссудативного плеврита. Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержа­ нием лизоцима. МБТ в экссудате отсутствуют. При видеото­ ракоскопии отмечают изменения висцеральной плевры над пораженной зоной легкого - гиперемию, утолщение, пленки фибрина. Течение перифокального плеврита обычно длитель­ ное, часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры с экссудативным плевритом может про­ являться клинической картиной разной степени тяжести. У большинства больных в течение 2-3 нед наблюдаются сим­ птомы интоксикации. Затем повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется и постепенно нарастает одыш­ ка, возникает постоянная давящая боль в боку. В раннем пе­ риоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры. Он может сопровождаться мелкопузырчатыми влажными и сухими хри­ пами. По мере накопления жидкости при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры развивается классическая карти­ на. Грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании. В случаях большого плеврального выпота сглаживаются меж­ реберные промежутки. Характерными физикальными симпто­ мами являются укороченный или тупой легочный перкутор­ ный звук, ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто определяется шум трения плевры.

Очень информативно при экссудативном плеврите рентге­ нологическое и ультразвуковое исследование. По мере накоп­ ления экссудата исчезает прозрачность в области ребернодиафрагмального синуса и тень жидкости выявляется над диа­ фрагмой (рис. 16.1). При увеличении объема жидкости в вер­ тикальном положении больного обнаруживают типичную для свободного экссудата картину затемнения нижних отделов ле­ гочного поля с параболической верхней границей, идущей сверху снаружи - вниз и внутрь. Тень экссудата бывает ин­ тенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону (рис. 16.2). Свободный плевральный выпот хорошо определя­ ется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на КТ - жид-

Рис. 16.1. Туберкулезный экссудативный плеврит справа. Рентгено­ грамма легких в прямой проекции.

кость располагается в заднем отделе грудной полости и имеет типичный вид полуовала (рис. 16.3). При наличии в плевраль­ ной полости воздуха, который может проникнуть в нее через бронхоплевральный свищ или случайно во время плевральной пункции, верхняя граница жидкости остается в горизонталь­ ном положении вне зависимости от положения тела больного

(пневмоплеврит, пиопневмоторакс) (рис. 16.4). Во время рент­ геноскопии при движениях больного можно видеть колебания

Рис. 16.2. Туберкулезный экссудативный плеврит слева. Смещение органов средостения в правую сторону.

Рис. 16.3. Туберкулезный экссудативный плеврит справа. а - эхограмма; б - КТ.

жидкости. Степень спадения легкого и сращения между вис­ церальной и париетальной плеврой четко определяются на КТ (рис. 16.5).

При отграничении одного или нескольких скоплений жид­ кости плевральными сращениями образуется осумкованный плеврит - верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой. В таких случаях фор­ ма тени при смене положения тела не изменяется. Больные с осумкованным плевритом, как правило, уже раньше лечились по поводу туберкулеза, а в легких и плевральной полости у них есть остаточные посттуберкулезные изменения.

Состояние больных бывает наиболее тяжелым при эмпиеме плевры. Характерны высокая температура тела, одышка, ноч­ ные поты, резкая слабость, похудание. Если экссудат не будет удален из плевральной полости, он может заполнить весь ге­ моторакс и вызвать смещение и сдавление органов средосте­ ния с легочно-сердечной недостаточностью. В таких случаях возникают показания к срочному удалению жидкости из по­ лости плевры.

Типичными осложнениями туберкулезной эмпиемы плев­ ры являются прорыв гнойного экссудата в бронх или через межреберный промежуток.

В случае прорыва плеврального содержимого в бронх боль­ ной выделяет гной с кашлем, иногда в большом количестве. Всегда возникает опасность аспирационной пневмонии. В дальнейшем может сформироваться плевробронхиальный свищ. При наличии такого свища больной продолжает откаш-

Рис. 16.4. Туберкулезный пневмоплеврит слева (варианты). Рентгено­ граммы легких в прямой проекции.

ливать плевральное содержимое и ощущает во рту вкус лекар­ ственных препаратов, вводимых в плевральную полость. Для подтверждения наличия свища весьма информативна проба с краской: после введения в плевральную полость во время пункции 3-5 мл раствора метиленового синего окрашивается мокрота. Если свищ значительного диаметра, при аускультации может выслушиваться амфорическое дыхание, а при бронхоскопии видно поступление в один из бронхов плев­ рального содержимого (при пневмоплеврите - с пузырьками воздуха). При рентгенологическом исследовании в вертикаль­ ном положении больного обнаруживают спадение легкого и горизонтальный уровень жидкости в полости плевры. Отвер­ стие свища со стороны плевральной полости может быть об­ наружено при видеоторакоскопии (рис. 16.6).

Рис. 16.5. Туберкулезный пневмоплеврит слева. КТ.

При прорыве гноя через межреберный промежуток он мо­ жет собраться под поверхностным слоем мышц грудной стен­ ки или в подкожной клетчатке («empyema necessitasis») или прорваться через кожу наружу с формированием плевроторакального (плеврокожного) свища (рис. 16.7). Иногда последо­ вательно возникают два свища - плевробронхиальный и плевроторакальный.

Изменения показателей гемограммы при плевритах соответ­ ствуют выраженности воспаления плевры. До рассасывания экссудата у больных туберкулезным плевритом постоянно от­ мечают увеличение СОЭ - от 50-60 мм/ч в остром периоде и до 10-20 мм/ч при рассасывании. На ранней стадии серозно­ го или серозно-фибринозного плеврита наблюдают умерен­ ный лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтро-

Рис. 16.6. Туберкулезная эмпиема плевры с плевробронхиальным свищом. Видеоторакоскопическая картина.

филов, эозинопению и лимфопению, при геморрагиче­ ском плеврите и эмпиеме плевры - выраженный лей­ коцитоз.

В случаях быстрого нако­ пления и многократного удаления экссудата у боль­ ных развивается гипопротеинемия, нарушаются другие виды обмена.

Диагностика. Больные плевритом обычно сами об­ ращаются к врачу с доста­ точно выраженными жало­ бами. Весьма характерны объективные изменения, вы-

Рис. 16.7. Туберкулезная эмпиема плевры справа с плевроторакальным свищом. Через свищ в полость эмпиемы для ее контрастирова­ ния введен катетер. Плеврограммы в боковой и прямой проекции.

являемые осмотром грудной клетки, перкуссией, аускультацией и определением голосового дрожания. В клинической ди­ агностике сухого туберкулезного плеврита важными момента­ ми являются анамнез, позволяющий заподозрить у больного туберкулез, шум трения плевры при аускультации. При экссудативном плеврите обнаружение значительного количества жидкости в плевральной полости физикальными методами и анатомическая детализация рентгенологическим и ультразву­ ковым методами не вызывают затруднений. Значительно сложнее решить вопрос об этиологии плеврита. Ошибки в ди­ агнозе этиологии плеврита и длительные сроки распознавания туберкулеза наблюдаются в 30-35 % случаев.

Гиперергическая реакция на туберкулин имеет значение в диагностике туберкулезного плеврита у детей с первичным ту­ беркулезом. При этом часто имеются и другие проявления высокой сенсибилизации к МБТ: узловатая эритема, фликтенулезный кератоконъюнктивит. У взрослых плеврит туберку­ лезной этиологии также протекает на фоне высокой чувстви­ тельности к туберкулину. Исключение составляют больные с туберкулезной эмпиемой, у которых реакция на туберкулин бывает слабоположительной или отрицательной.

Верификация диагноза туберкулеза у больных плевритом основывается на обнаружении МБТ в мокроте при туберкуле­ зе легких или МБТ в плевральном экссудате при его наличии, поэтому до начала лечения противотуберкулезными препара­ тами важное диагностическое значение имеет плевральная пункция с аспирацией содержимого (рис. 16.8). Однако куль-

		микобактерий
	получить только у 5-15 %
					отсутствие
					исключает
				удаления				плевраль­
		жидкости
	рентгенограмме
			признаки туберкулеза
	легких. Значительно большие
	возможности для оценки со­
	стояния легкого имеются при
						позволяет
		состояние
				жидкости
	ральных наложений.
	Исследование							плевраль­
		жидкости				является
							диагностики
	этиологии				плеврита.
				жидкость
Рис. 16.8. Пункция плевральной	экссудатом						относитель­
	ной плотности 1015 и выше и
полости при скоплении жидко­
сти в реберно-диафрагмальном						туберкулезном
синусе. Схематический рисунок.	плеврите			экссудат бывает се­
				серозно-фибриноз-

ным, серозно-геморрагическим, фибринозным, серозно-гной- ным, гнойно-геморрагическим, гнойным, холестериновым. Типичен серозный экссудат с преобладанием в клеточном со­ ставе лимфоцитов, эозинофилов (до 10 %), а также мезотелиальных клеток. Характерно низкое содержание глюкозы - ме­ нее 3,33 ммоль/л. При плеврите другой этиологии содержание глюкозы в экссудате обычно равно таковому в сыворотке кро­ ви. При туберкулезной эмпиеме глюкоза в плевральном со­ держимом отсутствует.

Под влиянием лечения и особенно плевральных пункций с удалением экссудата и введением лекарственных препаратов вид экссудата и его цитологическая характеристика могут бы­ стро изменяться.

При удовлетворительном общем состоянии больного и от­ рицательном результате бактериологического исследования плевральной жидкости для верификации диагноза туберкулез­ ного плеврита через 2-3 мес от начала заболевания целесооб­ разна видеоторакоскопическая биопсия (рис. 16.9). При тубер­ кулезном плеврите в плевральной полости обнаруживают пленки фибрина, бугорки и грануляции, иногда казеозно-нек- ротические массы. Биопсию производят из нескольких мест.

Рис. 16.9. Видеоторакоскопические картины при туберкулезном плев­ рите.

а-в - фибринозные наложения на плевре и плевральные сращения, г - био­ псия бугоркового образования на париетальной плевре.

Обнаружение МБТ или элементов туберкулезной гранулемы в биоптате позволяет верифицировать диагноз туберкулеза. Ди­ агностические манипуляции в процессе видеоторакоскопии дополняют санацией плевральной полости и дренируют ее в течение 1-3 дней. В отдельных случаях производят открытую биопсию плевры и легкого. Эти методы позволяют получить диагностический материал не только для бактериологическо­ го, но и морфологического (гистологического) исследования. Морфологическое исследование часто является единственным методом точного диагноза при ряде заболеваний с накоплени­ ем жидкости в полости плевры.

Дифференциальная диагностика. При сухом (фибринозном) туберкулезном плеврите болевой синдром бывает причиной ошибочного диагноза межреберной невралгии, стенокардии, ин­ фаркта миокарда. На поражение плевры указывает выявление характерного симптома сухого плеврита - шума трения плевры.

Экссудативный плеврит может сопровождать системные за­ болевания соединительной ткани, панкреатит, поддиафрагмаль-

Рис. 16.10. Дифференциальная диагностика экссудативного плеврита и ателектаза легкого.

а - экссудативный плеврит слева; б - ателектаз левого легкого. Рентгено­ граммы легких в прямой проекции.

ный абсцесс, эхинококкоз. В поздние сроки после инфаркта миокарда известны наблюдения одностороннего и двусторон­ него плеврального выпота с цитограммой эозинофильного со­ става (синдром Дресслера). При сердечной недостаточности не­ редко бывает двусторонний выпот в плевральную полость - гидроторакс. Во всех этих ситуациях важно полноценно об­ следовать больного и диагностировать основное заболевание.

В срочных ситуациях при анализе рентгенологической кар­ тины необходимо четко дифференцировать большое скопле­ ние жидкости в полости плевры с ателектазом легкого. При этом важно оценить положение средостения: жидкость в плевральной полости смещает тень средостения в противопо­ ложную сторону, а в случаях ателектаза средостение смещено в сторону безвоздушного легкого (рис. 16.10).

Клинико-рентгенологическая картина туберкулезного экс­ судативного плеврита во многом сходна с плевритом при пнев­ монии. Плеврит с небольшим серозным выпотом может воз­ никать одновременно с воспалением легких (парапневмонический плеврит) или более поздно при прогрессировании пнев­ монии (метапневмонический плеврит). При дифференциаль­ ной диагностике неспецифического и туберкулезного плеври­ та следует учитывать характер поражения легочной ткани, а также преимущественно нейтрофильный или лимфоцитарный состав цитограммы экссудата.

Опухолевые плевриты в большинстве случаев возникают в

Рис. 16.11. Мезотелиома плевры справа. КТ.

результате метастазирования опухоли в плевру и легкие, ре­ же - как симптом первичной опухоли плевры - мезотелиомы (рис. 16.11). В распознавании этиологии плеврита важно об­ наружение первичной опухоли, которая чаще локализуется в молочной или поджелудочной железе, почке, легком, желуд­ ке, яичнике. Экссудат при опухоли нередко геморрагический. Он быстро накапливается, несмотря на повторные попытки его удаления, нередко содержит опухолевые клетки.

Иногда туберкулезный плеврит приходится дифференциро­ вать с плевральным выпотом при микозе. В экссудате при микотическом плеврите обнаруживают грибы. Имеют значение и серологические пробы, основанные на обнаружении антител к компонентам мицелия гриба.

Инфильтрация плевральных листков и фибринозный вы­ пот в плевральную полость хорошо определяются с помощью КТ. Исследование жидкости, полученной при пункции плев­ ральной полости, позволяет отличить экссудат от транссудата, ориентироваться в аллерги­ ческой, воспалительной или опухолевой природе экссуда­ та. Иногда при исследовании экссудата удается обнару­ жить МБТ или опухолевые клетки, что позволяет уста­ новить этиологию процесса.

Ценная диагностическая ин­ формация может быть полу­ чена при исследовании экс­ судата методом ПЦР. Опре­ деление в экссудате ДНК

микобактерий позволяет ве­ Рис. 16.12. Промывание плев­ рифицировать диагноз. В ральной полости через дренаж.

Т а б л и ц а 16.1. Прямые и косвенные признаки туберкулезного плев­

Прямые признаки	Косвенные признаки
МБТ в экссудате, мокроте	Анамнестические данные о пере­
	несенном туберкулезе или кон­
	такте с больным туберкулезом
	Гиперергическая чувствитель­
ния в легком при рентгенологи­	ность к туберкулину или «вираж»
ческом исследовании
Активные туберкулезные измене­	Остаточные посттуберкулезные
ния в бронхах при фибробронхо-	изменения в легких на рентгено­
скопии или в полости плевры
при видеоторакоскопии
Туберкулезные гранулемы при	Высокий титр антител к МБТ в
гистологическом исследовании	экссудате
биоптата плевры
Положительная ПЦР со специ­	Отсутствие положительного эф­
фичным для МБТ праймером при	фекта при лечении антибиотика­
исследовании экссудата	ми широкого спектра действия

сложных диагностических ситуациях следует прибегать к наи­ более эффективному методу верификации этиологии экссудативного плеврита - видеоторакоскопии с биопсией плевры.

Прямые и косвенные признаки, свидетельствующие о ту­ беркулезной этиологии плеврита, приведены в табл. 16.1.

Лечение. Основным методом лечения всех видов туберку­ лезного плеврита является стандартная противотуберкулезная химиотерапия. В зависимости от особенностей больного и ха­ рактера туберкулезного процесса лечебную тактику необходи­ мо индивидуализировать. При значительном скоплении экс­ судата в плевральной полости, которое вызывает чувство тя­ жести в груди, боли, одышку, тахикардию, необходима плев­ ральная пункция с постепенным удалением возможно боль­ шего объема жидкости. В случаях острой туберкулезной эм­ пиемы плевральную полость на фоне химиотерапии дрениру­ ют одним или двумя дренажами и промывают растворами ан­ тисептических и противотуберкулезных препаратов (рис. 16.12). Для лечения хронической туберкулезной эмпиемы не­ обходимы оперативные вмешательства.

Плеврит, который возникает, если человек заражается туберкулезом, может как являть собой осложнение собственно туберкулеза, так и быть первичным, основным поражением, развивающимся в ответ на контакт организма больного с микобактерией туберкулеза. Однако, наиболее частым вариантом развития событий следует признать всё же первый: плеврит как осложнение основного легочного заболевания. Также плеврит, сопровождающий какую-либо форму туберкулеза, можно называть «туберкулезный плеврит». Для его развития характерен особый вид воспалительного процесса: воспаление в таком случае называется гранулематозным и имеет некоторые особенности.

Туберкулезом принято называть хроническое заболевание, возбудителем которого у человека в большинстве случаев является микобактерия туберкулеза – Mycobacterium tuberculosis.

Изображение Mycobacterium tuberculosis.

Кроме того, для человека опасна Mycobacterium bovis, также поражающая крупный рогатый скот. Важно заметить, что патологический процесс при туберкулезе может затрагивать любые органы, а не только легкие.

Пораженные туберкулезом позвонки.

Однако, чаще всего болезнь касается именно легких.

Особенностью возбудителя туберкулеза является то, что микобактерия может избегать воздействия макрофагов, то есть клеток-защитников, призванных уничтожать бактерии, попадающие в человеческий организм. Это способствует возникновению специфичного для туберкулеза воспалительного процесса в пораженной ткани: развития так называемых гранулем.

Гранулема представляет собой своеобразный бугорок, в центре которого, куда собственно внедряется микобактерия, происходит омертвение ткани, а вокруг этого омертвевшего участка находятся особые, подвергшиеся трансформации макрофаги, которые называются эпителиоидными клетками. Последние частично могут сливаться и образовывать так называемые гигантские клетки Лангханса. Также в образовании воспалительного «частокола» из клеток-защитниц участвуют основные клетки иммунной системы — лимфоциты.

Схема гранулемы. Некроз = омертвение.

Суть подобных преобразований, происходящих на клеточном уровне, заключается в том, чтобы отграничить воспалительный процесс, вызываемый в ткани легких или других органов микобактерией туберкулеза.

Со временем очаг, находящийся в гранулеме, может либо заживать, либо подвергаться прогрессии и обуславливать более тяжелые, нередко распространяющиеся по всему организму формы заболевания. Если туберкулез коснулся, главным образом, легких, туберкулезный плеврит будет выражаться одной из форм плеврита: сухой или экссудативной.

Собственно туберкулезный плеврит

Чаще всего симптомы туберкулезного плеврита, как сухой, так и экссудативной его форм, обнаруживаются у детей и людей, возраст которых не превышает 39 лет: в 66 % и 75 % случаев соответственно. У людей же, возраст которых превышает 60 лет, туберкулез сочетается с воспалением оболочки легких не так уж часто: не более 25 % случаев. Кроме того, туберкулезный воспалительный процесс в оболочке легких нередко поражает тех людей, которые в течение длительного периода времени находились в закрытых помещениях и замкнутых пространствах. Речь идет о тюрьмах, домах престарелых и приютах.

Воспалительный процесс в плевре развивается, когда происходит обсеменение возбудителями листков оболочки легких. Тогда на плевре так же, как и в самих легких, образуются туберкулёзные бугорки разных размеров. Большее значение для течения болезни при этом имеет поражение париетального, то есть наружного листка оболочки легких. Это важно, потому что именно поражение париетального листка ведет к нарушению всасывающей способности плевры и обуславливает значительную экссудацию. Поражение же висцерального плеврального листка преимущественно ведет к сухой форме плеврита.

Микобактериальное поражение, обуславливающее плеврит, может распространяться на плевральные листки несколькими способами:

1. Контактным путем

Подобный вариант распространения инфекции станет ведущим, если легочное поражение располагается сразу под оболочкой легких, то есть имеет тенденцию к непосредственному контакту с ней. При этом чаще будет возникать сухой туберкулезный плеврит, так как с тканью легких контактирует висцеральный плевральный листок: на париетальный листок в таком случае поражение переходит не так уж часто.

2. Путем лимфогенной диссеминации

Для такого варианта распространения инфекции характерно попадание микобактерий сперва во внутригрудные лимфатические узлы, после чего по лимфатическим сосудам распространение доходит до плевральных листков.

3. Путем гематогенной диссеминации

Это означает, что возбудитель распространяется на оболочку легких через кровь. Этот механизм распространения, безусловно, имеет место быть, однако не следует считать его самым важным.

4. Путем непосредственного «прорыва» в полость плевры поверхностного туберкулезного фокуса

Встречается так же редко, как и гематогенный путь распространения инфекции.

(NB) При туберкулезном поражении оболочки легких, клиника, то есть признаки и симптомы заболевания, начинает развиваться у пациента лишь 3-4 месяца спустя после инфицирования плевральных листков.

Клиническая картина: как проявляется заболевание

Диагностика туберкулезных поражений плевры осуществляется на основании клинической картины заболевания, а также данных, которые удается получить посредством лабораторных и инструментальных методов исследований. Есть несколько факторов, которые определяют, какие симптомы будут иллюстрировать плеврит туберкулезного происхождения. К ним относятся пути, по которым происходит распространение инфекции, сила, с которой отвечает организм больного на воздействие возбудителя, а также выраженность различных компонентов воспалительного процесса.

Сухой плеврит может явиться начальной стадией туберкулеза, если болезнь начинается с поражения плевры микобактерией. В таком случае, клиника заболевания будет представлять собой такие признаки и симптомы, как боли в грудной клетке, усиливающиеся или возникающие при дыхании или кашле. Провокацией болезни могут явиться переохлаждение, дыхательные инфекции, переутомление и стрессы. В отличие от плеврита при пневмонии, плеврит туберкулезного происхождения дает клинические симптомы постепенно, а не внезапно. Температура тела больного обычно не превышает 37,5 градусов. Важно заметить, что практически всегда симптомы, отражающие сухой туберкулезный плеврит, включают в себя шум трения плевры, который выявляется при выслушивании легких. Дифференциальная диагностика в таком случае бывает сложна. Нужно обращать внимание на любые признаки, дающие вероятность инфицирования пациента микобактерией туберкулеза в прошлом. Также важно обратить внимание на возраст и образ жизни больного. Завершаться дифференциальная диагностика должна специальными туберкулиновыми пробами, а также различными тестами, позволяющими подтвердить или опровергнуть диагноз туберкулеза.

Пример кожной туберкулиновой пробы.

Чаще плеврит туберкулезного происхождения имеет выпотной или экссудативный характер. Обыкновенно начало заболевания острое, температура тела больного достигает 38-39 градусов. Боли в груди резкие, сопровождаются болезненным кашлем. Наблюдаются симптомы слабости, вялости, головные боли. Кроме того, при выслушивании легких выявляются признаки ослабления дыхательного шума над областью выпота. Наличие экссудата также подтверждается рентгенологически.

Рентгенограмма, отражающая туберкулезный экссудативный плеврит.

В анализах крови у пациентов, страдающих как сухой, так и экссудативной формой туберкулезного плеврита, практически не выявляется лейкоцитоза – увеличения количества белых клеток крови. Присутствует некоторое увеличение скорости оседания эритроцитов – красных клеток крови, однако и последнее не является значительным, в отличие от картины крови при других инфекционных плевритах.

Чтобы верно была проведена дифференциальная диагностика с другими поражениями плевры и легких, плевральный выпот, если он есть, также необходимо получить и исследовать. Для этого производится пункция плевральной полости со стороны поражения.

Техника пункции.

Важно, что обычно при туберкулезе поражение локализуется лишь с одной стороны.

Как правило, пункция плевральной полости дает выпот, который выглядит как прозрачная жидкость желтоватого цвета. Реже пункция выявляет экссудат, который носит кровяной характер. Диагностика заболевания при этом непременно должна включать в себя бактериологическое исследование экссудата, в котором обычно выявляются микобактерии туберкулеза.

Следует помнить о том, что туберкулезный плеврит, если плевральная экссудация достаточно активна, может осложниться дыхательной недостаточностью, так как выпот сдавливает легочную ткань, уменьшая участие органа в газообмене.

Лечебные мероприятия

Лечение воспаления плевры туберкулезного происхождения должно начинаться с лечебных мероприятий, направленных на уничтожение микобактерий туберкулеза. Для тщательного выполнения всех рекомендаций пациентом, ему необходим врачебный и сестринский контроль.

Также сразу должна быть проведена пункция плевральной полости при наличии там значительного количества экссудата. Эту манипуляцию включают в себя как диагностика, так и собственно лечение. Пункция позволит подтвердить диагноз туберкулезного поражения плевры и назначить адекватное лечение.

Лечение туберкулеза обычно длится не менее 5-6 месяцев, а иногда может достигать и 1-2 лет. Обыкновенно лечение включает в себя такие препараты, как изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол.

Если лечение не дает положительного эффекта, есть вероятность, что микобактерия приобрела резистентность, то есть устойчивость, к каким-либо из лекарственных средств. В таком случае лечение предполагает смену одного или нескольких препаратов.

Если же лечение дает положительные результаты, то через 2-3 месяца после его начала, больному рекомендуется прием только изониазида и рифампицина. Также лечение должно дополняться витаминотерапией и белковой диетой.

(NB)Пациент обязательно должен быть госпитализирован и проходить лечение в туберкулезном стационаре. Несмотря на то, что туберкулезный плеврит не передается от человека к человеку, следует помнить о том, что собственно туберкулез заразен.

Позже, возможно, при наличии положительного эффекта и снижении контагиозности заболевания, лечение можно будет продолжать на дому.

Свернуть

В некоторых случаях бактерия-возбудитель поражает не непосредственно легкие, а плевру. Таким образом, формируется самостоятельное заболевание – туберкулезный плеврит. Оно существенно отличается по клинической картине от туберкулеза легких, может иметь как первичный, так и вторичный характер. О том, какую клиническую картину формирует данное заболевание, как его лечить и какие осложнения способны сформироваться рассказано в данном материале.

Что это такое?

Туберкулезный плеврит – это специфическое инфекционное разрушение плевры, имеющее туберкулезное происхождение, то есть развивающееся в результате воздействия соответствующей микобактерии. Состояние протекает, чаще всего, остро и может, как сопровождаться, так и не сопровождаться образованием экссудата между плеврой и легким. Терапия состояния проводится противотуберкулезными препаратами, иногда также требуется хирургическое вмешательство. Одинаково часто патология развивается у людей различного пола и возраста, но в целом распространена меньше туберкулеза легких.

Для заболевания характерен односторонний тип развития. При такой этиологии двусторонний плеврит встречается крайне редко – на него приходятся не более 1,5% всех случаев такого заболевания.

Причины

Чаще всего это заболевание имеет вторичный характер и развивается при достаточно активном протекании того или иного типа туберкулеза легких. В этом случае Очаги поражения из легких могут постепенно распространяться или на плевру. Либо же бактерии, во время своей миграции по лимфотоку или кровотоку, оседают в плевре, вызывая ее поражение, изолированное от поражения легких. Первичный тип развития, когда бактерия попадает в организм извне и сразу поражает только плевру, практически никогда не встречается.

Заразен ли плеврит для окружающих? По своей сути, туберкулез заразен, и если плеврит такого типа имеет вторичный характер, то непосредственно заразным будет туберкулез. Он очень легко и активно передается от человека к человеку, но при заражении поразит, скорее всего, легкие, а не плевру. При первичном типе развития (более редком) заболевание куда менее заразно, однако передаваться все равно может, но, как и в предыдущем случае, не обязательно первично поразит именно плевру, а не легкие. Таким образом, сказать однозначно, что именно туберкулезный плеврит заразен, невозможно.

Факторы риска

Значительно повышают вероятность развития данного состояния несколько факторов:

1. Недостаточное, некачественно питание и несбалансированный по витаминам и минералам рацион;
2. Сниженный местный и общий иммунитет организма, иммунодефицитные состояния, в том числе, ВИЧ;
3. Плохие условия жизни;
4. Большие физические нагрузки;
5. Отсутствие прививки вакциной от туберкулеза БЦЖ (особенно сильно это повышает возможность развития заболевания по первичному типу);
6. Отсутствие специфической противотуберкулезной терапии при наличии в организме других очагов туберкулеза.

Эти факторы делают развитие болезни куда более вероятным как при первичном, так и при вторичном типе формирования.

Виды туберкулезного плеврита

Выделяют множество видов этого заболевания по типу протекания, локализации и другим характеристикам. В зависимости от этого вида, туберкулез плевры может иметь более или менее выраженную или специфическую симптоматику, быть более или менее отзывчивым к различным типам лечения. Также на основе этих данный решается вопрос о целесообразности применения хирургического вмешательства. Потому для врачей на стадии диагностики бывает очень важно установить как тип развития заболевания, так и его локализацию на плевре.

Аллергический

Аллергическая форма развивается достаточно редко и только в тех случаях, когда поражение первичное. Но большинство всех первичных поражений происходят именно в этой форме. Состояние развивается в случае, когда пациент имеет повышенную чувствительность к туберкулину. При таком протекании имеет место острая клиническая картина. Обычно, при таком типе имеет место накапливание экссудата. В среднем, при нормальном лечении, рассасывание происходит в течение месяца, но в некоторых случаях патология может приобрести и затяжной характер.

Перифокальный

Тип заболевания не так распространен, как предыдущий. Начинается подостро, часто по симптомам может быть спутан с ОРВИ. Само по себе заболевание развивается на фоне предшествующего переохлаждения или ОРВИ, этиология которого не имеет значения. При дифференциальной диагностике на ранней стадии может быть спутан с стенокардией, невралгией, миозитом, плекситом. Может протекать как с накоплением экссудата, так и без него. Протекает заболевание долго (от месяца до полутора), имеет склонность к рецидивам.

Туберкулез плевры

Это состояние, при котором сами лепестки плевры подвергаются туберкулезному поражения, то есть на них возникают характерные очаги. Форма такого туберкулеза может быть казеозно-некротической, очаговой, диссеминированной. Способен развиваться как с образованием экссудата того или иного состава, так и без него. Состояние требует очень продолжительного и сложного лечения противотуберкулезными препаратами.

Гнойный

Гнойный плеврит – специфическое острое состояние, которое иначе называется эмпиемой плевры. Протекает остро от старта болезни и до выздоровления. Для состояния характерно образование гнойного экссудата, который даже может откашливаться. Может появиться свищ между плеврой и бронхами, флегмона грудной стенки, плевроторакальный свищ, амилоидоз и другие осложнения при длительном течении заболевания. Очень тяжелый тип протекания патологии.

Формы в зависимости от выпота

Очень важно грамотно установить форму протекания заболевания, основываясь объеме и типе выпота. Проще говоря, эти формы выделяются в зависимости от того, образовывается ли в плевре (между легким и листками плевры) жидкость того или иного характера. В зависимости от ее наличия и количества, решается вопрос о целесообразности хирургического вмешательства и типе медикаментозного лечения. В целом можно сказать, что чем больше жидкости образуется в плевре, тем тяжелее протекает заболевание, тем более выраженные симптомы оно дает и тем более неблагоприятный прогноз имеет (хотя бывают и исключения).

Фибринозный плеврит (сухой)

При таком типе поражения плеврит легких протекает практически без образования выпота или какого-либо экссудата. А в том минимальном количестве жидкости, которая все же образовалась, присутствует большое количество фибрина. При этом, В ходе терапии жидкостная часть выпота рассасывается достаточно быстро, но вот фибрин осаживается на лепестках плевры. После его оседания, со временем (впрочем, достаточно коротким) происходит образование фиброзных спаек, тяжей и полость плевры облитерируется частично или полностью.

На этой стадии фиброзный плеврит переходит в слипчатый, о котором будет рассказано ниже. Такой тип поражения встречается очень редко.

Экссудативный плеврит (выпотный)

Это наиболее распространенный тип протекания болезни. При нем в полости между лепестками плевры и легким образуется экссудат в большем или меньшем количестве. Он может иметь различную природу, быть гнойным, серозным, геморрагическим или смешенным. Он достаточно быстро прибывает вновь после рассасывания, по этой причине лечение, обычно, предполагает многократные пункции для его устранения из полости на фоне медикаментозного лечения. При таком типе протекания формируется наиболее сильная одышка, так как легкое сдавливается жидкостью.

Кроме перечисленных выше типов, экссудат может определяться по клеточному составу как нейтрофильный, эозинофильный и лимфоцитарный. Специфический холестериновый экссудат наиболее густой имеет желтый цвет, но встречается не часто.

Адгезивный плеврит (слипчивый)

Специфический тип поражения, при котором в плевральной полости скапливается большое количество фибрина (обычно, в результате предварительного протекания сухого плеврита). Этот фибрин формирует тяжи и спайки, припаивая плевру к тканям легкого. Это вызывает сильную боль и одышку, но состояние, в большинстве случаев, уже не острое. В зависимости от выраженности симптоматики и скорости нарастания спаивания назначается то или иное медикаментозное, а иногда и хирургическое лечение. А также используются дополнительные методы: физиотерапия, лечебная физкультура, лечебный массаж.

Виды по локализации

В зависимости от локализации поражения выделяется несколько видов заболевания: междолевой, верхушечный, костальный, наддиафрагмальный и парамедиастенальный плевриты. Эти типы определяются в зависимости от того, на каком конкретно участке плевры сосредоточено большинство очагов.

• Верхушечный развивается в той части плевры, которая прилегает к верхушке легкого;
• Междолевой – патологический процесс локализуется в междолевой борозде плевры;
• Костальный – очаги поражения находятся на участках реберной плевры;
• Наддиафрагмальный – туберкулез поражает диафрагмальную плевру;
• Парамедиастинальный – плеврит, при котором образовавшийся экссудат скапливается между легочной и медиастинальной плеврами.

Очень важно правильно установить локализацию в процессе диагностики, так как в зависимости от этого должен выбираться метод лечения. Особенно это важно в том случае, когда речь идет о хирургическом вмешательстве, например, о пункции при условии значительного скопления экссудата в плевральной полости.

Симптомы и признаки

Характерные симптомы зависят от того, в каком виде протекает болезнь.

• При аллергическом поражении на протяжении полутора-двух недель имеется повышенная температура тела, формируется одышка, возникают боль в боку и тахикардия;
• При перифокальном процессе возникает сухой кашель, покалывание в груди. Температура субфебрильная, но возникает периодически, постоянного характера этот субфебрилитет не носит. Боль усиливается при надавливании, глубоком дыхании, лежании на боку и т. п. Если накапливается экссудат, то картина становится более острой – температура становится постоянно повышенной, появляются тахикардия, одышка, потливость;
• При туберкулезе плевры начало достаточно затяжное и неострое. Основные симптомы – интоксикация и субфебрильная лихорадка на протяжении длительного времени;
• При эмпиеме плевры имеет место выраженная интоксикация, температура тела около 39 градусов, озноб, повышенное потоотделение в ночное время, повышенная слабость. Со временем нарастают тахикардия и одышка, уменьшается аппетит и вес, появляются боли в боку.

Такое разнообразие симптомов и характера протекания делает диагностику достаточно сложной, однако с применением современных диагностических методов диагноз поставить все же удается относительно быстро.

Диагностика

Дифференциальная диагностика выполняется по данным рентгенографии, т. к. разные виды болезни проявляют на ней свои отличия. Аллергическая разновидность сопровождается увеличенной концентрацией в крови эозинофилов. При фиброзной разновидности прослушиваются характерные шумы, а патологическая сторона грудной клетки запаздывает при вздохе. При экссудативном плеврите видна сглаженность межреберий, смещение средостения. Увеличено содержание лейкоцитов и СОЭ, выявляется эозинофилия. На рентгене и УЗИ видна жидкость.

Для того, чтобы отличить туберкулезный плеврит от обычного, используется реакция Манту, торакоскопия, биопсия плевры.

Лечение

Лечение туберкулезного плеврита бывает медикаментозным (только лекарственными препаратами) и комбинированным (лекарственными препаратами и хирургическими методами). Подход определяется в зависимости от характера патологии.

Медикаментозное

Лечение проводится в стационаре. Туберкулез вылечивается комплексом из 3-4 специфических препаратов, таких как изониазид, стрептомицин, рифампицин, пиразинамид, этамбутом, тубазид и др. Проводится терапия в индивидуальных дозировках и по индивидуальной схеме, но не менее девяти месяцев. В качестве дополнительных препаратов назначаются кортикостероиды во избежание накопления экссудата.

Хирургическое

При большом количестве экссудата назначаются плевральные пункции, в ходе которых он устраняется. Их может быть несколько. В ходе них возможно также введение в область плевры лекарственного препарата. Также может проводиться дренирование плевральной полости для ускорения распрямления легкого. При необходимости хирургически закрываются свищи.

На стадии восстановления показаны дыхательная и лечебная гимнастика, массажи, электрофорез.

Прогноз

Прогноз по заболеванию (при своевременном начале адекватного лечения) благоприятный. Летальность составляет не более 2%, при этом большая часть случаев приходится на гнойный туберкулезный плеврит. По другим типам заболеваний летальность очень низкая. Хотя при отсутствии лечения патология может развиться неблагоприятно и привести к смерти от самого плеврита или его последствий.

Если лечение в полном объеме проведено не было, то в течение ближайших трех лет после излечения от плеврита у пациента может развиться диссеминированный туберкулез легких. Различные свищи при гнойной форме развития процесса также являются тяжелым осложнением. Спайки, возникающие почти всегда, в дальнейшем могут вызывать ноющие боли и одышку.

Профилактика

Профилактика данного заболевания неспецифическая. Необходимо стараться предотвратить туберкулез в целом. Для этого применяются меры, как специфической профилактики, так и общей. К специфической относятся прививки от туберкулеза вакциной БЗЖ, периодическое проведение туберкулиновых проб, осуществление социальной профилактики туберкулеза.

К неспецифической профилактике относятся меры по общему укреплению иммунитета организма. Это нормализация режима труда и отдыха, избегание излишних нагрузок, занятия спортом, отказ от вредных привычек и сбалансированное по витаминам и минералам питание достаточной калорийности. Важную роль играет общее улучшение условий жизни.

Вывод

Туберкулезный плеврит – тяжелое заболевание, которое, тем не менее, достаточно успешно лечится, но только при своевременной постановке диагноза. По этой причине, при появлении характерной специфичной симптоматики, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Причина инфекционного воспаления плевральной оболочки лёгких – воздействие болезнетворных микробов. Одним из таких опасных микроорганизмов является микобактерия туберкулёза – палочка Коха. Туберкулёзный плеврит является отдельной клинической формой туберкулёза органов дыхания.

Два механизма развития туберкулёзного плеврита

Туберкулёзный плеврит может иметь два разных механизма развития.

Экссудативный туберкулёзный плеврит развивается при воздействии на плевру токсинов возбудителя и продуктов распада тканей. В этом случае плевральная полость содержит минимальное количество микробов. В патогенезе экссудативной формы плеврита ведущее значение имеет сенсибилизация – многократное повышение чувствительности организма к токсинам микобактерии. Нарастание чувствительности происходит под влиянием предшествующего течения туберкулёзной инфекции. В результате попадание в плевру минимального количества возбудителей провоцирует бурную реакцию с массивным накоплением жидкости – инфекционно-аллергический плеврит туберкулёзной этиологии.

В другом случае плеврит представляет собой специфическое воспаление плевры с формированием на ней туберкулёзных бугорков или крупных очагов распада. Этот вариант реализуется при массивном попадании микробов в плевру из лёгочного очага или внутригрудных лимфатических узлов.

Пути проникновения туберкулёзной палочки в плевральную полость:

• контактный путь – из лёгочных очагов распада, расположенных под оболочкой;
• лимфогенный путь – распространение по лимфатическим капиллярам;
• гематогенный путь – распространение по кровеносным сосудам.

Механизм развития плеврита состоит в воспалительном отёке плевральных листков, скоплении в них белых кровяных клеток – лейкоцитов и пропотевания жидкости в плевральную полость. Воспалительная жидкость (экссудат) может иметь различный характер – фибринозный, серозный, кровянистый или гнойный. Со временем прозрачный серозный выпот рассасывается, а фибринозный экссудат прорастает элементами соединительной ткани. В итоге процесса на поверхности плевры образуются рубцовые наложения – шварты. Плевральные листки срастаются между собой, и полость частично или полностью зарастает — облитерируется. Такой процесс получил название адгезивный (слипчивый) плеврит.

Клинические формы туберкулёзного плеврита

По характеру воспалительного выпота и других симптомов туберкулёзный плеврит подразделяется на несколько клинических форм:

• серозный плеврит;
• фибринозный сухой плеврит;
• серозно-фибринозный плеврит;
• геморрагический плеврит (с кровянистой жидкостью);
• гнойный плеврит – туберкулёзная эмпиема плевры;
• адгезивный плеврит (слипчивый) с заращением полости плевры.

Разные формы туберкулёзного плеврита могут встречаться также у детей и пациентов молодого возраста.

Общие симптомы туберкулёзной инфекции

Кроме специфических признаков плеврита существуют общие симптомы туберкулёзной инфекции. Для туберкулёза характерно наличие повышенной утомляемости, снижения аппетита, плохой прибавки или дефицита массы тела у детей, повышения температуры тела до +37 °C. Могут определяться увеличенные периферические лимфатические узлы эластической или плотной консистенции, иногда явления воспаления вокруг них. У многих пациентов присутствуют жалобы на кашель, сердцебиение. Иногда выявляется увеличение печени или селезёнки.

У детей изменяется чувствительность к туберкулину или нарастает интенсивность реакции на туберкулин (вираж пробы Манту). В общем анализе крови пациентов выявляется повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, увеличивается СОЭ.

Симптомы выпотного туберкулёзного плеврита

Для серозного плеврита характерно острое начало с повышением температуры тела, появлением сухого непродуктивного кашля, одышки и болей в боку. Поражённая половина грудной клетки отстаёт при дыхании. Перкуторный звук при постукивании с больной стороны значительно укорочен, а дыхание ослаблено или не прослушивается. В первые часы заболевания и при рассасывании экссудата можно услышать шум трения плевры над очагом воспаления плевральных листков. Проба Манту при туберкулёзном плеврите будет положительная.

Лабораторные симптомы туберкулёзного плеврита

В крови пациентов туберкулёзным выпотным плевритом наблюдается лейкоцитоз и повышение СОЭ. При рентгеновском исследовании характерно наличие затемнения лёгочного поля с косовосходящей верхней границей.

В результате плевральной пункции получают серозную жидкость с преобладанием в ней лимфоцитов, видимых под микроскопом. В самом начале болезни среди клеточных элементов выпота могут преобладать нейтрофильные лейкоциты. При экссудативном туберкулёзном плеврите чаще всего выпот имеет прозрачный серозный характер.

Изредка в жидкости можно обнаружить возбудителей заболевания – микобактерии туберкулёза. Обнаружение микобактерий уточняет диагноз и позволяет назначить специальное лечение. Однако при малом количестве микробных тел в экссудате результаты микроскопического анализа бывают отрицательными. Чаще туберкулёзные палочки находят при посеве выпота на специальные питательные среды или заражении им лабораторных животных (морских свинок). Для установления точной причины болезни, кроме анализа выпота, используют биопсию плевры.

Другие клинические формы туберкулёзного плеврита

Фибринозный сухой плеврит при туберкулёзе может начинаться подостро. У больного повышается температура тела, появляются общая слабость, сухой кашель, боль в боку. Иногда выслушивается шум трения листков плевры над местом воспаления.

Геморрагический плеврит с кровянистым содержимым возникает при тяжёлом туберкулёзном поражении плевры милиарным или казеозным процессом. У некоторых пациентов геморрагический плеврит обнаруживается после ликвидации длительно существовавшего пневмоторакса (нахождения воздуха в полости плевры).

Лечение плеврита при туберкулёзе

Лечение больных выпотным туберкулёзным плевритом проводится только в противотуберкулёзной больнице. Это связано с тяжестью состояния пациентов, необходимостью проведения диагностических и лечебных процедур, что невозможно выполнять дома. Кроме того, туберкулёз является инфекционным заболеванием. Больной человек может быть заразен для окружающих при нахождении возбудителей в мокроте.

При лечении туберкулёзных выпотных плевритов применяются одновременно три противотуберкулёзных препарата. Через три месяца лечения проводится оценка эффективности первичной схемы. При нечувствительности возбудителей необходима замена антибиотиков на альтернативные средства. В целом лечение противотуберкулёзными химиопрепаратами продолжают не менее 6–9 месяцев.

Пациенты нуждаются в питании, богатом витаминами и полноценным белком, с умеренным ограничением употребления соли. Накопление большого объёма жидкости в плевральной полости является показанием для пункции грудной стенки и выведения экссудата. Удаление выпота проводят за несколько процедур. Отсасывание жидкости показано при её замедленном рассасывании в целях предотвращения рубцевания полости плевры.

Туберкулёзная эмпиема плевры

Гнойный туберкулёзный плеврит (эмпиема плевры) является результатом нагноения серозно-фибринозного выпота либо итогом острого процесса распада плевры. Очень тяжёлое состояние наблюдается у пациентов после прорыва туберкулёзной каверны в плевральную полость. Для эмпиемы характерно накопление гноя в грудной полости с поджатием лёгочной ткани. В гнойном содержимом в 65–90% случаев обнаруживают микобактерию туберкулёза. Гнойный экссудат не рассасывается. Он может быть удалён путём хирургического пособия или самопроизвольного прорыва во внешнюю среду через грудную стенку или бронх. Постепенно листки плевры утолщаются, формируются рубцы, способствуя склеиванию полости эмпиемы. Гнойное воспаление плевры может быть одно- или двусторонним, ограниченным или тотальным.

Пациенты при эмпиеме испытывают боли в груди, лихорадку с ознобами и проливными потами, иногда – одышку. Рентгенологически в плевральной полости определяют симптомы накопления жидкости. В результатах анализов крови находят увеличение количества лейкоцитов с преобладанием молодых клеток, нарастание анемии, повышение СОЭ. При длительном течении лихорадки больные быстро истощаются.

Прогноз для жизни больного при тяжёлом нагноительном процессе в лёгочной ткани серьёзный. Летальность при этом заболевании достигает 5-15%.

Осложнения эмпиемы плевры – это прободение с образованием бронхоплевральных свищей, прорыв гноя в мягкие ткани грудной стенки, заражение крови.

Лечение туберкулёзной эмпиемы плевры

Лечение туберкулёзной эмпиемы плевры направлено на быстрейшее прекращение разрушения тканей. Больным также необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белком, возмещение потери жидкости.

При отсутствии распада лёгкого выполняются ежедневные пункции с удалением гноя, промыванием плевральной полости антисептиком и последующим введением антибиотика. Применяется также метод наложения постоянного дренажа полости с промыванием антисептиком и активным вакуумным отсасыванием содержимого.

Неэффективность консервативного лечения, хроническое течение гнойного плеврита при туберкулёзе являются показаниями к оперативному лечению.

Виды хирургического лечения при туберкулёзной эмпиеме плевры:

• операция декортикации лёгкого;
• плеврэктомия;
• удаление (резекция) поражённой лёгочной ткани;
• торакопластика.

Профилактика туберкулёзных плевритов

Профилактика туберкулёзных плевритов состоит в предупреждении и своевременном выявлении начальных проявлений туберкулёза лёгких с помощью ежегодной флюорографии.

Это воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.

МКБ-10

A15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

Общие сведения

Причины

В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ , первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).

Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.

Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы: переохлаждение , гиповитаминозы и недостаточное питание, прием ГКС и иммунодепрессантов, сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет), тесный контакт с больным туберкулезом.

Патогенез

В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. Указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.

Классификация

В зависимости от наличия/отсутствия и характера выпота туберкулезные плевриты бывают фибринозными (сухими) и экссудативными (выпотными). В последнем случае может встречаться серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.

• Фибринозный (сухой) плеврит протекает с минимальным количеством экссудата, в котором повышено содержание фибрина. Жидкая часть экссудата быстро рассасывается, а фибрин откладывается на плевральных листках. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, полость плевры частично или полностью облитерируется – сухой плеврит переходит в адгезивный (слипчивый) плеврит.
• Экссудативный (выпотной) плеврит . Самый частый вариант туберкулезного плеврита - экссудативный. Количество выпота обычно значительное, экссудат быстро прибывает вновь после аспирации в ходе торакоцентеза. По преобладающему клеточному составу различают следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выходе большого числа эритроцитов характер экссудата становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Холестериновый экссудат имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при обширной казеозно-некротической реакции плевры.

По локализации различают верхушечный, междолевой, костальный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение одностороннее, двусторонний плеврит туберкулезной этиологии развивается редко (1,5%). В клиническим плане наиболее значимо выделение следующих видов туберкулезного плеврита: аллергического, перифокального, туберкулеза плевры и гнойного плеврита. В течении туберкулезного плеврита выделяют 3 периода: 1) накопления экссудата и нарастания клинических проявлений, 2) стабилизации, 3) рассасывания экссудата и стихания клинических признаков.

Симптомы туберкулезного плеврита

Аллергическая форма плеврита возникает у лиц с первичным туберкулезом, имеющих повышенную чувствительность к туберкулину и склонных к выраженной гиперергической реакции. Клиника разворачивается остро: резко повышается температура тела, фебрилитет сохраняется в течение 10-14 дней. Поскольку в это время происходит быстрое накопление серозного выпота, возникает одышка , боль в боку, тахикардия . Резорбция экссудата происходит в течение месяца, однако при большом объеме выпота этот процесс может принимать затяжное течение. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) появляются фликтены, узловатая эритема , полиартрит.

Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подостро или исподволь. Нередко пациенты связывают появление симптомов с предшествующим переохлаждением или ОРВИ . Больных беспокоит сухой кашель , покалывание в груди, непостоянный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируется глубоким дыханием, положением на больном боку, надавливанием на межреберья. Болевой синдром нередко принимается за миозит , плексит , межреберную невралгию, стенокардию , а при иррадиации в живот – за приступ острого холецистита .

Если перифокальный плеврит протекает с накоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: повышенная температура тела определяется постоянно, возникает тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита затяжное (4-6 недель), часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры может протекать в форме диссеминированного, очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться накоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры упорное и длительное. Начало заболевания подострое или малосимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадка.

Особой разновидностью экссудативного туберкулезного плеврита служит эмпиема плевры . Клиническая картина характеризуется интоксикацией тяжелой степени: температурой тела выше 39°С, ознобами, ночными потами, выраженной слабостью. Постепенно нарастает одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, снижается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует откашливание гнойного экссудата. Длительно существующий гнойный плеврит может осложниться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.

Диагностика

Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физикальные, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейших подозрениях на туберкулезную этиологию заболевания пациент должен быть проконсультирован фтизиатром .

На аллергический характер туберкулезного плеврита указывает выраженная эозинофилия в крови и плевральном экссудате. В ходе диагностической плевральной пункции получают серозный экссудат, однако МБТ в нем, как правило, не обнаруживаются. При проведении видеоторакоскопии может определяться гиперемия плевральных листков.

При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, выслушивается шум трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука. При проведении рентгенографии легких обнаруживаются плевральные наслоения (шварты). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не выявляется или определяется в скудном количестве.

Совсем иная картина типична для экссудативного туберкулезного плеврита. Физикальное обследование выявляет сглаженность (при большом объеме экссудата – выбухание) межреберий, притупление перкуторного звука над областью скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ, лимфо- и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости плевры. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата во время плевральной пункции.