Глава XIII. Сочетанная травма. Политравма. множественные, сочетанные и комбинированные поражения

Комбинированные повреждения - это повреждения тканей не только челюстно-лицевой локализации, но и других анатомических областей (конечностей, внутренних органов). Они вызывают синдром взаимного отягощения и полиорганной недостаточности.

Комбинированные повреждения чаще всего сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой (реже - открытой), а также травмой ЛОР-органов и глаза. В 80 % случаев травма опорно-двигательного аппарата диагностировалась вместе с черепно-мозговой и травмой челюстно-лицевой области.

Патогенез (что происходит?) во время Комбинированных повреждений:

в патологический процесс вовлекаются все органы и системы.

Симптомы Комбинированных повреждений:

Выделяют следующие основныевиды комбинированных повреждений :

• радиационные комбинированные поражения,
• механические повреждения и лучевые поражения,
• ожоги и лучевые поражения,
• механические повреждения и термические поражения,
• открытые повреждения и ожоги в комбинации с загрязнением радиоактивными веществами (РВ),
• комбинированные химические поражения.

Вероятно, при массовых поражениях военного и мирного времени возможны иные варианты комбинированных поражений. Так, все указанные виды механических, термических и лучевых поражений могут сочетаться с холодовой травмой, тяжелые повреждения возникают в результате комбинации термического фактора и сдавления.

Комбинированные радиационные поражения.

Комбинированные радиационные поражения возникают в результате ядерного взрыва. Однако в последнее время в связи с развитием атомной энергетики, широким строительством атомных энергетических станций (АЭС) подобные поражения стали реальностью в условиях мирного времени.

При ядерном взрыве на человека воздействуют два или три фактора:

• световое излучение,
• ударная волна,
• ионизирующее излучение.

Важной особенностью комбинированных радиационных поражений является воздействие ионизирующего излучения, приводящее к развитию лучевой болезни. После взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки описаны комбинированные поражения, обусловленные воздействием ударной волны и ионизирующего излучения, светового и ионизирующего излучения, а также комбинации ударной волны, светового излучения и ионизирующей радиации.

Степень воздействия отдельных поражающих факторов зависит от калибра ядерного устройства, расстояния до эпицентра ядерного взрыва, метеорологических условий, характера местности и застройки. Отмечаются различия в степени воздействия различных факторов поражения в зависимости от мощности ядерного взрыва. Так, при взрыве мощностью в несколько килотонн радиус действия ионизирующего излучения превосходит радиус действия ударной волны и светового излучения, однако при мощности взрыва 10 и 100 кт наблюдается обратное соотношение. Возможность перекрытия зоны действия одного из поражающих факторов, одновременное воздействие в определенной зоне сразу двух или трех поражающих факторов и обусловливают возникновение комбинированных поражений.

Специфическим признаком комбинированных поражений является синдром взаимного отягощения, описанный многими авторами. Он характеризуется тем, что, например, лучевая болезнь усугубляет течение и ухудшает исходы повреждений, вызванных другими факторами (механическим, термическим), и наоборот. Выделяют две формы взаимного отягощения - адитивную и синергическую. Адитивная форма характеризуется простым суммированием последствий воздействия разных факторов. Эта форма типична для комбинации механических и термических повреждений. Синергическая форма взаимного отягощения характеризуется тем, что эффект от воздействия двух факторов проявляется как сверхсуммарный. Эта форма типична для комбинированных радиационных поражений. Степень взаимного отягощения при этих поражениях зависит от дозы ионизирующего облучения и тяжести других повреждений.

Радиационные поражения развиваются вследствие первичных и вторичных изменений.

• Первичные изменения - это результат физико-химических процессов, заключающихся в ионизации и возбуждении атомов и молекул веществ. Они приобретают высокую биохимическую активность, появляются активные ионы и свободные радикалы с ненасыщенными химическими валентностями, в результате чего возникают несвойственные организму реакции и изменяется обмен веществ.
• Вторичные изменения являются результатом первичных нарушений и последующих изменений в организме в целом и его органах и системах. В зависимости от дозы облучения могут преобладать поражения нервной или гуморальной системы, желудочно-кишечного тракта или органов кроветворения.

В зависимости от дозы облучения выделяют четыре формы лучевой болезни:

• церебральную (с первичным поражением нервной системы; доза облучения - свыше 10 000 Р);
• токсемическую (с вторичным поражением нервной системы; 5000-10 000 Р);
• кишечную (с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; 1000-5000 Р);
• типичную (с преимущественным поражением кроветворных органов, менее 1000 Р).

При облучении в дозе свыше 1000 Р прогноз безнадежен, при дозе 600 Р частота смертельных исходов достигает 80%. После облучения в дозе свыше 200 Р смертельный исход может наступить через 1,5-2 мес, а свыше 5000 Р - через 1 - 3 дня.

Особенности течения раневого процесса и лечения ран в комбинации с лучевыми поражениями.

Эти особенности связаны прежде всего с угнетением раневого процесса. Нарушения в течении репаративных процессов зависят от тяжести и фазы развития лучевой болезни. Установлено, что в первой, второй и третьей фазах лучевой болезни заживление ран замедляется. В поздней стадии прекращается рост грануляционной ткани, она часто кровоточит. Образование соединительной ткани и превращение ее в рубцовую замедляется. Вследствие повышения проницаемости тканевых барьеров развивается инфекция. Раневая инфекция часто являлась основной причиной смерти пострадавших в Японии. Заживление ран возможно в четвертой фазе лучевой болезни, но после этого нередко происходит изъязвление рубцов с последующим нагноением. Возможны тяжелые септические осложнения.

Лучевая болезнь оказывает влияние на течение раневого процесса во все его фазы. Так, в первой фазе - фазе очищения раны - развивается более выраженный отек, во второй - фазе воспаления - отмечается задержка отторжения некротизированных тканей, образование лейкоцитарного вала замедлено или он вовсе отсутствует, в заключительной - фазе регенерации - наблюдается задержка образования грануляционной ткани и превращения ее в рубцовую.

В свою очередь раневой процесс оказывает влияние на течение лучевой болезни. В экспериментах на животных показано, что под его влиянием возникает кратковременный лейкоцитоз. Раневая инфекция и кровотечения способствуют уменьшению продолжительности периода проявления лучевой болезни. Раневая инфекция становится особенно выраженной в третьей фазе острой лучевой болезни. Кровотечения из раны связаны с замедлением свертывания крови и снижением резистентности стенок сосудов, что отмечается в конце второй фазы лучевой болезни. При наличии длительно не заживающих ран у пострадавших с комбинированными радиационными поражениями основной угрозой для жизни является сепсис.

Открытые механические и термические повреждения , загрязненные радиоактивными веществами. В результате ядерного взрыва образуются радиоактивные частицы (а- и р-частицы), которые выпадают на местности. Опасные уровни загрязнения создаются в результате наземных ядерных взрывов. а-Частицы характеризуются низкой проникающей способностью и легко задерживаются роговым слоем эпидермиса, £-частицы обладают достаточной проникающей способностью (до 1 - 4 мм) и вызывают поражение в месте их аппликации. Радиоактивные вещества, попавшие на раневую поверхность, частично всасываются в кровь и лимфу или адсорбируются в месте их внедрения, но поражение организма радиоактивными веществами, всосавшимися из ран, маловероятно. Однако при определенных количествах и длительном пребывании в ране сначала усиливается, а затем подавляется воспалительная реакция, образуются очаги некроза, замедляются отторжение некротизированных тканей и эпителизация. Вследствие медленного заживления ран на их месте возможно образование язв и изъязвление сформировавшихся рубцов. При глубоких ожогах поражающее действие радиоактивных частиц ограничивается некротизированными тканями.

Механические травмы в комбинации с ожогами.

Комбинация ожогов с механическими травмами возможна при различных катастрофах и пожарах. Их особенностью являлись обширные некрозы и частые инфекционные осложнения, развивались некрозы кожи вокруг обработанных ран, вследствие чего наблюдалось обнажение костей. Для лечения остеонекрозов применяли краниотомию.

При ранах груди в комбинации с глубокими ожогами после хирургичекой обработки часто развиваются нагноение, некроз тканей. Для улучшения дыхательной функции показаны некротомия и некрэктомия. Проникающие ранения груди в комбинации с глубокими ожогами нередко осложняются эмпиемой плевры. Из осложнений, помимо эмпиемы, характерны пневмонии, абсцессы, гангрена легких, тяжелая интоксикация, сепсис.

Течение раневого процесса при проникающих и непроникающих ранениях в комбинации с поверхностными ожогами не отличается от течения обычных ран. При проникающих ранениях брюшной стенки в комбинации с глубокими ожогами часто происходит расхождение ран с эвентрацией, в результате чего возникает перитонит, характеризующийся скоплением большого количества жидкости и тяжелой интоксикацией. Исходы лечения этой группы пострадавших часто неудовлетворительные.

При сочетании огнестрельных ран с глубокими ожогами после хирургической обработки нередко развиваются гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны), в результате чего может возникнуть необходимость ампутации конечностей по жизненным показаниям. Заживление ран, комбинированных с глубокими ожогами, во многом зависит от полноценности хирургичекой обработки, свободной кожной пластики, лечения переломов костей. Продолжительность заживления ран и огнестрельных переломов при комбинации их с ожогами увеличивается в 2-3 раза.

При комбинации механических травм и поверхностных ожогов их течение и заживление мало отличаются от заживления каждого из этих поражений в отдельности. В случае комбинации механических повреждений с глубокими ожогами усугубляется течение всех поражений, увеличиваются продолжительность лечения и частота осложнений, а также частота возникновения шока, при этом он протекает с тяжелыми клиническими проявлениями. Продолжительность эректильной фазы уменьшается, длительность шока увеличивается до 2-3 сут.

Второй период ожоговой болезни - токсемия - при комбинированных поражениях протекает тяжелее, чем при изолированных. Течение ожоговой септикотоксемии при комбинации глубоких ожогов с травмами также более тяжелое. Продолжительность периода выздоровления увеличивается в 2-3 раза.

У большинства больных наблюдается комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Особого внимания заслуживают травмы в комбинации с глубокими ожогами.

Комбинированные химические поражения . При использовании химического оружия возможны различные сочетания комбинированных химических повреждений: заражение раны или ожоговой поверхности сопровождается поражением кожных покровов, глаз, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта; поражения кожных покровов, глаз и других органов без попадания отравляющих веществ (ОВ) в рану; поражение кожных покровов, глаз, органов дыхания в комбинации с закрытой механической травмой. Для комбинированных химических поражений характерен синдром взаимного отягощения. При попадании в рану ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) возникают некротические изменения, что приводит к развитию гнойной или анаэробной инфекции; при всасывании QB из раны они оказывают общее воздействие на организм; заживление ран очень длительное. В результате поражения ОВ мягких тканей развиваются глубокие межмышечные флегмоны, затеки, свищи, остеомиелиты, тяжелые артриты. При заражении ран ипритом отмечается специфический запах (чеснока или горчицы), ткани окрашены в буро-коричневый цвет. При массивном проникновении иприта из раны он оказывает ре-зорбтивное действие, проявляющееся общим угнетением, сонливостью, повышением температуры тела до 39°С, появлением в моче белка, эритроцитов, цилиндров. В тяжелых случаях развивается отек легких и кожи. Заживление таких ран замедлено, нередко образуются изъязвляющиеся рубцы и язвы. В случае заражения ран люизитом отмечаются запах герани и серо-пепельная окраска тканей, появляются гиперемия и отечность кожи, на ней образуются пузыри. К концу 1-х суток развивается некроз тканей. Общерезорбтивное действие проявляется слюнотечением, тошнотой, рвотой, возбуждением, возникает одышка, снижаются артериальное давление и сердечно-сосудистая деятельность, развивается отек легких. При несвоевременном лечении летальный исход наступает в первые 2 сут. Внешний вид ран, зараженных фосфорорганическими веществами (ФОВ), не изменен, некротические и воспалительные изменения отсутствуют, характерны фибриллярные подергивания мышечных волокон в ране. В результате всасывания ФОВ из раны развиваются тонические и клонические судороги, миоз, бронхоспазм, кома, асфиксия. Ожоги, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются наличием специфического запаха и темно-бурых пятен. При поражении ипритом по периферии ожога развиваются отечность и краснота. Через сутки появляются пузыри. При попадании люизита эти явления развиваются быстрее. В случае заражения ожогов ФОВ отмечаются такие же особенности, как и при попадании их в раны. Клиника общего отравления ФОВ, проникших через ожоговую рану, такая же, как и при попадании ФОВ в организм другими путями.

Диагностика Комбинированных повреждений:

В диагностике лучевой болезни первостепенное значение имеет исследование крови. Характерными признаками болезни являются уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкопения, тромбоцитопения. Предложены другие экспресс-методы распознавания лучевого поражения, важное значение придают показателям дозиметрии.

Лечение Комбинированных повреждений:

Лечение больных с острой лучевой болезнью в условиях массового поступления пораженных связано с большими трудностями, поэтому на ранних этапах эвакуации лечение больных с острой лучевой болезнью I степени может быть отсрочено. Основное внимание должно быть уделено профилактике и лечению инфекционных и геморрагических осложнений.

При первичной реакции на облучение проводят дезинтоксика-ционную терапию, принимают меры, направленные на борьбу с обезвоживанием, назначают обезболивающие средства, антигиста-минные препараты (антибиотики и другие антимикробные средства), осуществляют симптоматическую терапию. Переливание крови и плазмы производят по показаниям. В третьей фазе лучевого поражения рекомендуют применять препараты ДНК, витамины и другие общеукрепляющие средства.

При комбинированных поражениях возникает необходимость в лечении термических и механических повреждений . При этом важно использовать скрытый период лучевой болезни. Для успешного осуществления лечения комбинированных повреждений важное значение имеет решение следующих вопросов: 1) определение формы и степени тяжести лучевой болезни у пострадавших с механическими и термическими повреждениями; 2) при наличии признаков острой лучевой болезни определение степени тяжести механического или термического повреждения; 3) установление оптимального срока для выполнения оперативного вмешательства путем уточнения времени наступления фазы клинического благополучия в течении острой лучевой болезни; 4) определение вероятности развития и характера осложнений у каждого конкретного больного.

Лечение пострадавших с комбинированными радиационными поражениями возлагается на учреждения хирургического профиля медицинской службы гражданской обороны. При организации медицинской помощи этой категории пострадавших необходимо учитывать особенности синдрома взаимного отягощения: уменьшение продолжительности скрытого периода острой лучевой болезни, более выраженные ранние проявления анемии и лейкопении, замедление заживления ран и консолидации переломов, вторичные кровотечения, более раннее наступление смертельного исхода и более высокая смертность среди пострадавших, которая обусловлена также развитием геморрагического синдрома и инфекционных осложнений из-за подавления иммунитета.

Для удобства проведения сортировки на этапах медицинской эвакуации, определения срочности и объема медицинской помощи предложена следующая классификация комбинированных радиационных поражений: крайне тяжелые, тяжелые, средней тяжести и легкие. При крайне тяжелых поражениях возможна лишь паллиативная помощь. При тяжелых поражениях потребуется проведение противошоковых мероприятий и оперативных вмешательств в кратчайшие сроки после поступления, мероприятий с целью предотвращения развития раневой инфекции и лечения острой лучевой болезни. При поражениях средней тяжести хирургическое лечение может быть отсроченным, но обязательны профилактика раневой инфекции и терапия лучевой болезни. При легких поражениях первая помощь может быть оказана в порядке само- и взаимопомощи, однако спустя некоторое время необходим осмотр врача.

Основным требованием к организации помощи пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями в условиях массового поступления является возвращение в строй и к трудовой деятельности в кратчайшие сроки возможно большего числа людей. Реабилитация должна распространяться прежде всего на такие кон-тингеты пострадавших, за счет которых может быть обеспечено восстановление трудовых ресурсов.

Механические повреждения в комбинации с лучевыми поражениями. Основной принцип лечения ран у больных с острой лучевой болезнью заключается в профилактике и лечении раневой инфекции.

В экспериментах на животных установлено, что ранняя первичная хирургическая обработка ран, выполненная в первой и второй фазах лучевой болезни, не ухудшает течения лучевой болезни и способствует их заживлению. В третьей фазе лучевой болезни первичная хирургическая обработка затруднена из-за повышенной кровоточивости тканей. В случае необходимости отсрочить выполнение хирургической обработки с целью профилактики раневой инфекции рекомендуют применять антибиотики.

В условиях массового поступления пострадавших с комбинированными поражениями при определении хирургической тактики в отношении ран необходимо учитывать степень тяжести лучевой болезни, поэтому таких пострадавших необходимо выделять в группу нуждающихся в ранней хирургической помощи. На дальнейших этапах эвакуации должна быть соблюдена преемственность в лечении таких больных. В стационаре проводят лечение раны и лучевой болезни. В учреждениях специализированной помощи при комбинированных радиационных поражениях для закрытия ран применяют различные виды пластики, может потребоваться также более широкое использование вторичного шва.

Особенности заживления и лечения переломов костей в комбинации с лучевыми поражениями. Особенности течения переломов костей на фоне лучевой болезни изучены экспериментально. Ионизирующее излучение вызывает декальцинацию, резорбцию, остеопороз и даже некроз костей. Степень выраженности этих изменений зависит от дозы облучения. Острая лучевая болезнь вызывает замедление регенерации костной ткани, степень выраженности которого прямо пропорциональна дозе ионизирующего излучения. Отмечены также несовершенство образования костной мозоли, рассасывание сформировавшихся костных элементов, образование ложных суставов. Так же как и раны, переломы на фоне комбинированного радиационного поражения в первые 1-2 дня вызывают лейкоцитоз, а последующая лейкопения при этом менее выражена.

При переломах костей в комбинации с лучевой болезнью используются все известные методы их лечения. Однако при массовом поступлении таких пострадавших скорее всего найдут применение наиболее простые, традиционные, хорошо зарекомендовавшие себя способы лечения, а использование методов, требующих специального оборудования и оснащения, в широкой практике, по всей вероятности, будет ограничено.

Ожоговая болезнь в комбинации с острой лучевой болезнью. В условиях ядерной катастрофы возможны различные сочетания поражений в результате воздействия ионизирующего излучения и термического агента:

• одномоментное поражение световым и ионизирующим излучением;
• возникновение ожогов с последующим радиационным поражением вследствие выпадения радиоактивных осадков;
• возникновение ожогов у пострадавших, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в небольших дозах или перенесших лучевую болезнь легкой степени.

В результате одномоментного воздействия термического агента и ионизирующего излучения ожоговый шок развивается на фоне первичной реакции на облучение. Последующее течение ожоговой болезни совпадает с периодом разгара лучевой болезни. При другой последовательности воздействия поражающих факторов возможно совпадение различных фаз лучевой и ожоговой болезни.

Лечение комбинированных ожогово-лучевых поражений. Противошоковые мероприятия проводятся с учетом тяжести термической травмы. При проведении лекарственной терапии необходимо учитывать, что в результате комбинированных поражений может быть извращена реакция на некоторые препараты (лобелии, цититон, камфора, адреналин). В период токсемии, сеп-тикотоксемии, разгара лучевой болезни лечение должно быть направлено на борьбу с интоксикацией, гипопротеинемией, инфекцией и возникающими осложнениями.

Основным методом лечения комбинированных ожогово-лучевых поражений , так же как и термических ожогов, является аутопла-стическое восстановление утраченного кожного покрова. При ограниченных (до 5% поверхности тела) глубоких ожогах целесообразно выполнение ранней некрэктомии (в скрытом периоде острой лучевой болезни). В случаях более обширных глубоких ожогов рекомендуется поэтапно готовить раны для кожной аутопластики путем этапной некрэктомии. Восстановление утраченного кожного покрова возможно в период разрешения острой лучевой болезни по мере восстановления репаративных процессов в ожоговой ране.

Открытые механические и термические повреждения. При первичном туалете ожоговой поверхности и первичной хирургической обработке ран осуществляют наиболее полное удаление радиоактивных веществ. С целью дезактивации ран и обожженной поверхности рекомендуется промывание мыльной водой, изотоническим раствором хлорида натрия, 0,5% спиртовым раствором йода. При этом удаляются до 70-80% радиоактивных веществ. Если остаточное загрязнение не превышает допустимого уровня, то можно наложить швы, в противном случае рану оставляют открытой. В случае этапного оказания первой медицинской помощи необходимо немедленно наложить повязку для предотвращения дополнительного загрязнения раны радиоактивными частицами.

При оказании первой врачебной помощи необходимо провести полную или частичную санитарную обработку для удаления радиоактивных веществ с поверхности тела. Таким пострадавшим первую врачебную помощь оказывают в первую очередь. В операционной и перевязочной им должны быть выделены отдельные столы. Необходимо провести дезактивацию инструментария, перчаток, фартуков теплой водой с мылом. Очередность эвакуации определяется тяжестью термической или механической травмы.

Комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Лечение таких пострадавших проводят так же, как и пораженных с травмами каждого из этих видов.

Основным методом лечения ран в комбинации с ожогами остается хирургическая обработка. Ее начинают с туалета ожоговой поверхности, а затем производят хирургическую обработку раны по обычным правилам. При поверхностных ожогах после хирургической обработки раны могут быть ушиты наглухо через обожженную поверхность. Если рану не зашивают, то после заживления поверхностных ожогов на рану могут быть наложены отсроченные швы. При ограниченных глубоких ожогах в комбинации с раной производят раннюю хирургическую обработку с наложением швов или пластическим замещением кожного дефекта либо оставляют рану открытой для наложения вторичных швов.

При ранах, комбинированных с обширными глубокими ожогами , в первую очередь производят рассечение и иссечение тканей, а в случае необходимости и некротомию на обожженных участках при циркулярных ожогах конечностей и груди. При глубоких ожогах головы в комбинации с механическими травмами, сопровождающимися повреждением костей, выполняют краниопластику. При этом целесообразно сразу закрыть обнаженную кость путем перемещения местных тканей или с помощью пластики лоскутом на ножке из отдаленных областей либо филатовским стеблем.

У пострадавших с ранениями груди , сопровождающимися открытым пневмотораксом, осуществляют ушивание раны. При обширных ожогах торакотомию производят через обожженную поверхность. Для лечения ожоговых ран целесообразна ранняя некрэктомия с целью ускорения восстановления кожного покрова.

При проникающих ранениях живота лапаротомию выполняют через обожженную поверхность, рану зашивают до обожженной кожи.

В случае необходимости ампутации конечностей разрез производят через обожженную поверхность, а рану культи не зашивают.

Комбинированные химические поражения. Основным методом лечения ран, зараженных ОВ кожно-резорбтивного действия, является первичная хирургическая обработка в ранние (3-6 ч после поражения) сроки. Перевязочный материал сжигают. Хирургическая обработка ран, зараженных ОВ кожно-ре-зорбтивного действия, имеет некоторые особенности. Прежде всего производят дегазацию кожи вокруг раны и самой раны 5% водным раствором хлорамина. После удаления нежизнеспособных тканей широко иссекают подкожную жировую клетчатку и мышцы, зараженные ОВ. Костные отломки удаляют, а концы сломанной кости опиливают в пределах здоровых тканей. Обнаженные сосуды перевязывают, а нервные стволы обрабатывают водным раствором хлорамина. Швы не накладывают.

При закрытии открытого пневмоторакса и ран после лапаротомии их зашивают до апоневроза. Могут быть наложены вторичные швы. В случае запоздалого поступления пораженных с комбинированными повреждениями и воспалительными явлениями в ране можно ограничиться ее рассечением.

В случае проникающих ранений черепа с обнажением мозга производят промывание раны 1% раствором хлорамина, 0,1% раствором этакридина лактатом (риванола или изотонического раствора хлорида натрия).

При массивном поражении сустава может потребоваться первичная резекция сустава или ампутация конечности.

Первичную хирургическую обработку ран, зараженных ФОВ , производят после устранения действия ОВ, которое предствляет опасность для жизни раненого. При оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи необходимо проводить дезинтоксикацию организма и купирование нарушений, вызванных ОВ.

Политравма — одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжёлым. Политравмы делятся на 3 большие группы:

■ сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;

■ множественные травмы — несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезёнки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника);

■ комбинированные травмы — повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями — механическими, термическими, радиационными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По механизму повреждения:

■ транспортные происшествия — 70%;

■ падения с высоты — 25%;

■ производственные аварии и прочие причины. Летальность при политравме — 15—40%.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

■ Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.

□ По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30—50 мл/мин.). Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.

□ Обязательные симптомы травматического шока — снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы — ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700—800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.

□ При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестаёт определяться на периферических артериях дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1—2 мин раньше остановки сердца.

□ По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. — 1,8—2 л, при 60 мм рт.ст. — 2,5—3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.

□ При наличии возрастных (или приобретённых) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.

■ Мозговая кома — основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей.

■ Острая дыхательная недостаточность — основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности — нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).

■ Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии — сегментарный долевой или тотальный ателектаз лёгкого.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ

Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определённой последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация диагноза происходит после оперативного вмешательства — лапаротомии, трепанации черепа, торакоцентеза и т.п. или по результатам патологоанатомического исследования.

Диагноз предусматривает следующие разделы:

■ ведущее (доминирующее) повреждение — повреждение, опасное 0 я жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более 20%;

■ менее тяжёлые повреждения — не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;

■ прочие повреждения — травмы, требующие амбулаторного лечения;

■ осложнения травматического и нетравматического генеза;

■ сопутствующие серьёзные заболевания;

■ возраст.

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.

■ 1-я группа — сочетанная ЧМТ;

■ 2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;

■ 3-я группа — сочетанная травма груди;

■ 4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;

■ 5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

■ 6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);

■ 7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения.

Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами при ведены ниже.

■ 1-я группа: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.

■ 2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.

■ 3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.

■ 4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.

■ 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей;

скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.

■ 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.

Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диагнозу механических травм добавляют травму, нанесённую другими факторами (например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.).

1. Сочетанная травма головного мозга

Основное повреждение — тяжёлая травма головного мозга в виде внутричерепных гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы), в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжёлой степени. Другие повреждения не носят фатального характера и проявляются в виде переломов опорно-двигательного аппарата (60%), переломов рёбер (40%), ранений мягких тканей (15%).

Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяют клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотонии (систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10—15% пострадавших). Шоковая гипотония развивается у тех пострадавших, у которых имеются переломы крупных сегментов конечностей (например, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.

2. Сочетанная травма спинного мозга

Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий является определяющим. Они всегда возникают вследствие нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений характерны переломы опорно-двигательного аппарата (70%), рёбер (20%), ранения мягких тканей (10%).

Характер нарушения жизненно важных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения. При травме верхних отделов (шейного и верхнегрудного) на первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры грудной клетки.

При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного сегмента, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается и при отсутствии срочной помощи такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии.

Повреждение выше CIV приводит к развитию восходящего отёка спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Повреждение спинного мозга на уровне ThI -I V, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вызвать аритмии и внезапную остановку сердца.

При повреждении спинного мозга ниже Thvll расстройства жизненно важных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок.

3. Сочетанная травма груди

Основные повреждения — большой гемоторакс, напряжённый пневмоторакс, флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) возникают разрывы левого купола диафрагмы с пролабированием внутренностей брюшной полости, гемотампонада сердца, внутренние разрывы лёгких с лёгочным кровотечением, разрывы пищевода. Во всех случаях имеются переломы рёбер, в том числе двусторонние. Внеторакальные травмы включают в себя травмы опорно-двигательного аппарата (60%), травму головного мозга лёгкой степени (60%), ранения мягких тканей (10%).

Главное патофизиологическое нарушение — тяжёлая дыхательная недостаточность. При кровотечении в плевральную полость одновременно с ней выражена артериальная гипотония. В случаях «чистой» острой дыхательной недостаточности АД чаще всего повышено.

Особое место занимает компрессия грудной клетки (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены). По своим проявлениям она стоит ближе к травме головного мозга или жировой эмболии, так как ведущими являются мозговые расстройства вследствие множественных малых кровоизлияний в корковой и подкорковой зоне головного мозга. Компрессия грудной клетки возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавливания её. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Возможно стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.

4. Сочетанная травма живота

Основные повреждения — травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезёнки, сосудов брыжейки, главный результат которых — истечение крови в полость брюшины (гемиперитонеум), далее тупая травма полых органов живота, преимущественно толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря с выходом их содержимого в полость брюшины и с развитием перитонита. Реже возникают повреждения органов забрюшинного пространства — наружно-внутренние разрывы почки, разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Костные травмы представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, неосложнёнными переломами рёбер, сотрясением головного мозга.

Основные повреждения, для которых характерно кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляют более 85%, травмы полых органов — 15%. В первом случае у пострадавших развивается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором — выраженность перитонеальных симптомов зависит от локализации и размера повреждения кишечника.

5. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата

Основные повреждения более чем у половины таких пострадавших — нестабильные переломы таза, множественные переломы крупных сегментов конечностей (бедро, голень, плечо), травматические отрывы конечности, синдром длительного раздавливания III степени. Другие повреждения чаще всего бывают в виде лёгкой черепной травмы, переломов рёбер, забрюшинных гематом. Основное патофизиологическое проявление — классический травматический шок, который, по сути, представляет собой острую кровопотерю. В дальнейшем у больных часто развивается острая почечная недостаточность.

6.Сочетанная травма двух и более полостей (областей)

Это наиболее сложные повреждения человеческого тела, однако и при них можно выявить общие патофизиологические закономерности. Наиболее часто (более 80%) возникают основные повреждения двух областей; при повреждении трёх областей пострадавшие значительно реже доживают до стационара и погибают на месте происшествия до прибытия «Скорой помощи» или в пути следования в больницу. Все пациенты 4-й группы находятся в бессознательном состоянии, с выраженной гипотонией (вследствие шока, кровопотери или поражения ствола головного мозга), с расстройством дыхания, обусловленным травмой груди, поражением ствола мозга, асфиксией.

7. Сочетанная травма без основного повреждения

В этой группе все патофизиологические нарушения выражены умеренно.

Шоковая гипотония также выражена умеренно (шок II , редко III стадии) и относительно легко поддаётся коррекции. Дыхательная недостаточность не выше II степени и после устранения причин (например, анестезии переломов рёбер) относительно быстро купируется. Расстройства сознания неглубоки и проявляются в виде оглушения и дезориентации. Если отсутствует предшествующий психиатрический или терапевтический фон, а также опьянение, сознание полностью восстанавливается в течение нескольких часов.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Тяжесть состояния пострадавшего зависит главным образом от интенсивности внутреннего и наружного кровотечения, нарушения проходимости дыхательных путей и механизма дыхания, нарушения регуляции дыхания и кровообращения вследствие повреждения головного мозга и высоких повреждений спинного мозга. О степени тяжести судят по глубине нарушения жизненных функций — дыхания, кровообращения, функции головного мозга. В условиях догоспитального этапа нет времени и возможности оценивать более сложные, тем более лабораторные показатели, но даже по простым показателям можно достаточно точно определить прогноз политравмы, а главное — уделить основное внимание наиболее тяжело пострадавшим больным, что очень важно при групповых несчастных случаях и массовых катастрофах.

Более всего для этих целей подходит «травматическая шкала» (TS) американских авторов.

Оценка тяжести состояния пострадавшего по травматической шкале

Сумма баллов по шкале комы Глазго	Систолическое АД, мм рт.ст.	ЧДД в минуту	Максимальный балл по травматической шкале
13-15	Больше 89	10 -29	4+4+4 = 16
9-12	76-89	Больше 29	3+3+3 = 9
6-8	50-75		2+2+2 = 6
4-5	1-49		1+1+1 = 3
3			0 = 0

При сумме баллов 12 по 3 позициям вероятность положительного исхода политравмы составляет более 80%, 9—12 баллов — от 40 до 80%, 6—9 — от 7 до 40%, 3—6 — менее 7%. Показатели тяжести состояния лабильны и могут достаточно быстро меняться в худшую сторону в зависимости от интенсивности кровотечения, нарастания обструкции дыхательных путей,

углубления черепно-мозговых и спинномозговых расстройств. Адекватное и правильное лечение приводит к стабилизации тяжести состояния или меняет его в лучшую сторону.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Пострадавший в сознании

■ Сдуть воздушный мешок.

■ Отстегнуть мешок безопасности.

■ Опустить спинку сиденья автомобиля и обеспечить полусидячее положение пострадавшему.

■ Выяснить, где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние).

■ При признаках переломов: □ шейных позвонков — запретить сгибание и повороты головы;

□ рёбер — полусидячее положение;

□ поясничных позвонков — опустить сиденье максимально низко, положение пострадавшего строго на спине;

□ переломы верхних конечностей — положить руку вдоль туловища;

□ переломы нижних конечностей — устранить поворот стопы кнаружи и в нескольких местах прибинтовать сломанную ногу к неповреждённой при помощи кусков бинта, ремня, галстука, платка.

■ Если есть раны с сильным кровотечением — наложить тугую давящую повязку при помощи бинта из аптечки или подручными средствами.

■ При признаках повреждения живота расстегнуть брюки, юбку, не поить пострадавшего (!).

Пострадавший без сознания

■ Сдуть воздушный мешок.

■ Отстегнуть ремень безопасности.

■ Опустить спинку сиденья.

■ Проверить наличие признаков жизни (дыхание, пульс, сердцебиение).

■ Если пострадавший дышит самостоятельно, но с трудом — очистить платком полость рта от рвотных масс, крови, выдвинуть вперёд челюсть, не поить (!).

■ При признаках переломов конечностей — иммобилизация (см. выше).

■ При ранах с кровотечением — наложение тугой повязки.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Обязательные вопросы (если пострадавший в сознании)

■ Где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние)? Участки тела, на которые у казывает пострадавший, должны быть обследованы более тщательно.

■ Может ли открыть рот? При переломах челюсти открывание рта ограничено.

* Имеется ли головокружение? Головокружение возникает при снижении АД вследствие шока и внутренней кровопотери.

■ Трудно ли дышать? При переломах рёбер пострадавший не может глубоко вздохнуть, дышит часто и поверхностно.

■ Есть ли нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях? Нарушения чувствительности и движений характерны для повре ж дения спинного мозга.

■ Где имеются ранения? Раны должны быть осмотрены на предмет объёма и интенсивности кровотечения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИИ У ПОСТРАДАВШЕГО, НАХОДЯЩЕГОСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Прежде всего устанавливают, жив ли пострадавший. (Признаки смерти см. в статье «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых».) Диагностику следует проводить по алгоритму ABCD: вначале определяют проходимость дыхательных путей, потом эффективность дыхания, затем состояние кровообращения, далее диагностируют основные жизненные повреждения.

Алгоритм «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).

1. При нарушении проходимости дыхательных путей лицо пострадавшего синюшно, он делает попытки вдоха, которые явно неэффективны из-за препятствия прохождению воздуха по верхним дыхательным путям.

Осмотр полости рта позволяет обнаружить выпавший зубной протез у пожилого пациента; у молодого человека при коме часто достаточно выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и восстановить тем самым проходимость дыхательных путей.

2. При аспирации лицо пострадавшего также синюшно, испачкано рвотными массами, попытки вдоха неэффективны. Очистка рта отсосом или протиранием салфеткой восстанавливает дыхание, однако при попадании рвотных масс и крови в трахею и бронхи дыхание остаётся

неэффективным, и в таких случаях необходима интубация с отсасыванием содержимого трахеи и бронхов.

3. Шок III-IV степени развивается как синдром при падении ОЦК на 30% и более, т.е. когда человек теряет 2 л крови и более. Чаше всего при политравме кровопотеря возникает вследствие внутреннего кровотечения, однако при травматических отрывах конечностей, обширных открытых переломах основное значение приобретает наружное кровотечение. Пострадавший резко бледен, покрыт холодным потом, температура тела понижена, пульс частый, малого наполнения, определяется только на сонных и бедренных артериях, систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. Дыхание вначале частое, а в терминальных стадиях редкое (до нескольких дыханий в 1 мин), может наблюдаться периодическое дыхание. При наличии острой кровопотери следует исключить следующие опасные для жизни повреждения: большой гемоторакс и двуст о ронний гемоторакс, гемиперитонеум, нестабильный перелом таза с забрюшинной гематомой.

4. Для ЧМТ характерны раны и гематомы волосистой части головы, деформация свода черепа вследствие переломов свода черепа, там же определяется ненормальная подвижность размягчение). Необходимо фиксировать наличие кровотечения из уха или носа, неравномерность

зрачков, их реакцию на свет, а также способность открывания глаз, двигательную и речевую функцию согласно шкале комы Глазго.

5. Признаки челюстно-лицевой травмы — деформация нижней челюсти в виде западения подбородка (двусторонний перелом нижней челюсти), нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов, ранения слизистой оболочки полости рта, нередко сообщающиеся с зоной перелома нижней челюсти. Для переломов верхней челюсти характерны деформация лица за счёт удлинения средней зоны лица и его асимметрии, патологическая подвижность (проверять очень осторожно!) альвеолярного отростка верхней челюсти, кровотечение (ликворотечение) из носа, односторонний или двусторонний экзофтальм за счёт ретробульбарного кровоизлияния.

6. Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга диагностировать у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, очень трудно, поэтому во всех случаях, когда по механизму травмы (удар сзади с запрокидыванием головы, падение с высоты и т.д.) нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, шея пострадавшего должна быть иммобилизована специальным воротником. Острые расстройства дыхания, вплоть до апноэ, возникают при высоких (выше V шейного сегмента) повреждениях спинного мозга, когда поражается диафрагмальный нерв и диафрагма выключается из дыхания.

7. В отличие от расстройства дыхания при асфиксии и ЧМТ в случаях напряжённого или двустороннего пневмоторакса (острый газовый синдром) возникает резко выраженная одышка (тахипноэ). Характерен внешний вид пациента: выраженная подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, синюшность кожи, одышка (до 40 дыханий в 1 мин), пациент ловит воздух открытым ртом, в дыхании участвуют даже мышцы шеи.

Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание резко ослаблено, перкуторно — выраженный тимпанит.

8. Флотирующая грудь возникает при множественных переломах рёбер (5 и более) по двум или нескольким анатомическим линиям. Флотация хорошо выражена при передних и переднебоковых клапанах. Объективно находят явную деформацию грудной клетки, при вдохе участок грудной стенки западает, а при вдохе, наоборот, выпячивается.

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В СПУТАННОМ ИЛИ ЯСНОМ СОЗНАНИИ

Задача врача «Скорой помощи» в этих случаях значительно облегчается. Все его действия направлены на:

■ оценку общего состояния пострадавшего и диагностику шока, острой дыхательной недостаточности, черепно-мозговых нарушений;

■ Диагностику повреждений внутренних органов груди и живота;

■ выявление повреждений позвоночника, таза;

■ выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных переломов, отслойки кожи и клетчатки;

■ определение размера и характера ранений мягких тканей.

Общее состояние оценивают в соответствии со шкалой комы Глазго, систолическим АД и ЧДД.

Лечение

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ В ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Терминальное состояние (пациент без сознания, дыхание отсутствует или резко нарушено, пульс определяется только на сонной или бедренной артерии, тахикардия, АД ниже 70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, аритмия).

Основные этапы реанимации пациента в терминальном состоянии — восстановление проходимости дыхательных путей, адекватные ИВЛ и оксигенация крови, восстановление сердечной деятельности и поддержание кровообращения на минимальном уровне, обеспечивающем жизнедеятельность головного мозга, функции лёгких и сердца.

■ Восстановление проходимости дыхательных путей состоит из четырёх последовательных действий: устранение западения языка, туалет полости рта и глотки, введение ротовоздуховода, раздувание лёгких путем 3—4 дыханий через трубку рот в рот и искусственное дыхание маской и мешком АМБУ. Однако не всегда ситуация позволяет положить пострадавшего на спину на носилки, а затем начать проведение указанных действий. При заклинивании дверей автомобиля и отсутствии дыхания или неадекватном дыхании у пострадавшего необходимо разбить стекло, откинуть его туловище и голову на спинку сиденья и выполнить необходимые действия по восстановлению дыхания. Очень осторожно следует относиться к рекомендациям резко запрокидывать голову перед выведением нижней челюсти: больному с острым инфарктом миокарда это не принесёт вреда, а у пострадавшего с политравмой, включая перелом шейного отдела позвоночника, может вызвать повреждение спинного мозга.

■ Западение корня языка устраняют небольшим и осторожным разгибанием головы, открыванием рта и выдвижением нижней челюсти вперёд путём давления пальцами обеих рук на её углы. Помощник врача (фельдшер) в этот момент производит туалет полости рта, протирая марлевым тампоном на корнцанге полость рта, удаляя выбитые зубы, протезы и другие инородные тела. Если рот заполнен рвотными массами или кровью, их удаляют вакуумным отсосом, проникая катетером возможно дальше в глотку до входа в трахею. После этого вводят ротовоздуховод; если спонтанное дыхание не восстанавливается после нескольких вдохов «рот в рот», начинают искусственное дыхание мешком АМБУ, подготавливаясь к интубации трахеи. Второй фельдшер в это время производит венепункцию и готовится к внутривенному вливанию коллоидных растворов. Интубация трахеи — метод выбора у крайне тяжёлых пострадавших с ведущей ЧМТ и глубокой комой, аспирацией рвотных масс и крови, при челюстно-лицевой травме.

После того как восстановлена проходимость дыхательных путей, из трахеи и бронхов удаляют отсосом рвотные массы и кровь, проводят искусственную вентиляцию воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом. Об эффективности вентиляции судят по результатам аускультации обеих половин грудной клетки: появление дыхательных шумов в такт со сжиманием мешка — свидетельство работы обоих лёгких. Отсутствие дыхательных шумов с какой-либо стороны может наблюдаться при напряжённом пневмотораксе или при слишком глубоком введении интубационной трубки, когда она проскальзывает в правый главный бронх и закупоривает левый бронх. Если в момент остановки дыхания была сердечная деятельность, то быстрое (в течение 3—4 мин) восстановление более или менее адекватной лёгочной вентиляции значительно улучшает деятельность сердца.

■ При остановке сердца (асистолия) приступают к непрямому массажу сердца, который при травматических повреждениях имеет свои особенности с учётом того, что почти половина пострадавших с политравмой имеют переломы рёбер, а некоторые — и переломы грудины. В связи с этим наружный массаж сердца при признаках переломов рёбер (крепитация, подкожная эмфизема, деформация грудной клетки) может производиться исключительно с лёгкими усилиями.

Основная причина остановки сердца пострадавших — массивная кровопотеря, когда пострадавший теряет более 50% ОЦК. Метод выбора в таких случаях — наложение противошокового костюма «Каштан» и проведение наружного массажа в надутом костюме. При надутом костюме из кровяных депо нижней половины тела и брюшной полости в центральный объём крови в течение 3—4 мин поступает 1,5—2 л собственной, абсолютно совместимой крови пострадавшего. Костюм «Каштан» является единственным средством временной остановки внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в толщу ягодичных мышц и мышц бёдер.

Продолжая наружный массаж сердца и ИВЛ чистым кислородом, накладывают электроды и регистрируют ЭКГ хотя бы в одном отведении.

Внутривенно вводят 1 мл 0,1% р-ра норэпинефрина и 100 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия. При появлении на ЭКГ мелковолновой фибрилляции выполняют электроимпульсную дефибрилляцию.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С НАЛИЧИЕМ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ

По экстренности оказания помощи такие пострадавшие могут быть рассортированы на группы:

■ с нарушением ритма дыхания вследствие повреждения дыхательных путей (черепно-лицевые повреждения), тяжёлой закрытой и открытой травмы груди, ЧМТ, алкогольной интоксикации или отравления;

■ с массивным наружным кровотечением;

■ с травматическим шоком и острой внутренней кровопотерей (пациенты с внутренним кровотечением в полости груди или живота, переломами таза, позвоночника, конечностей);

■ с повреждением спинного мозга и ЧМТ;

■ пациенты VII группы, т.е. имеющие многочисленные повреждения, но ни одного ведущего, у которых расстройства дыхания и гемодинамики выражены умеренно.

В первую очередь оказывают помощь пострадавшим с нарушениями дыхания: она заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей и поддержании адекватной лёгочной вентиляции. Угнетение и неадекватность дыхания (брадипноэ, дыхание типа Чейна—Стокса) обычно бывает у лиц с тяжёлой ЧМТ, травмой лицевого скелета, шеи, шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга; при тяжёлой закрытой травме груди (напряжённый пневмоторакс, флотирующая грудь), чаще возникает тахипноэ (одышка). Необходимо также исключить алкогольную интоксикацию и отравление наркотиками и другими химическими агентами.

Способы восстановления проходимости дыхательных путей описаны выше. Напряжённый пневмоторакс устраняют дренированием плевральной полости дренажем с клапаном. Массивное наружное кровотечение останавливают одновременно с мероприятиями по восстановлению адекватного дыхания.

В лечении шока и острой кровопотери, сопровождающей внутреннее кровотечение, основное место принадлежит инфузионной терапии. Вливание производят в локтевую вену путём венепункции и установки катетера типа Браунюля или пункцией — катетеризацией центральной вены. При тяжёлом состоянии пострадавшего (систолическое АД 70 мм рт.ст. и ниже) темп вливания должен составлять 1000 мл за 20 мин, при необходимости — в 2 вены.

Неврологический дефицит вследствие ЧМТ следует выявить ещё на догоспитальном этапе. Важно определить следующие моменты:

■ уровень сознания (возбуждён, неадекватен или, наоборот, вял, адинамичен; в последнем случае определяют возможность открывания глаз, двигательную и речевую функции соответственно шкале комы Глазго);

■ ширина зрачков, их равномерность, реакция на свет;

■ признаки повышения внутричерепного давления (урежение и нарушения ритма дыхания, брадикардия);

■ с целью выявления гемиплегии оценивают движение симметричных конечностей (стопы, кисти, пальцы стоп и кистей).

Восстановление проходимости дыхательных путей и остановка кровотечения в полость рта и глотки (см. выше).

Помощь при тяжёлых травмах груди состоит в наложении окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, оксигенизации при помощи кислородного аппарата или наркозно-дыхательного аппарата, клапанного дренирования плевральной полости при напряжённом пневмотораксе.

Абдоминальные травмы требуют максимально быстрой доставки в больницу для оперативной остановки кровотечения или ушивания повреждения полого органа. Одновременно проводят интенсивные струйные инфузии (при внутрибрюшном кровотечении) в 2 вены кристаллоидных растворов и кровезаменителей со скоростью 1000 мл за 20 минут.

Методы лечения переломов конечностей — иммобилизация переломов, наложение стерильных повязок на раны и открытые переломы. При множественных переломах таза и нижних конечностей быстрой и малотравматичной иммобилизации достигают путём наложения ПШК «Каштан» с надуванием ножных секций.

При отрывах конечностей, когда имеется открытый перелом бедра, голени, плеча или предплечья с повреждением магистральных сосудов, а проксимальный и дистальный отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают пневматический жгут на проксимальный отдел конечности, транспортную шину на всю конечность, по возможности устраняя деформацию, а рану рыхло тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина.

При травматических ампутациях, когда конечность оторвана полностью, накладывают пневматический жгут на культю, а рану закрывают стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика (нитрофурал, хлоргексидин).

Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой

■ При нарушении проходимости верхних дыхательных путей следует провести удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи из ротоглотки.

■ Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, интубации, ИВЛ с помощью аппарата.

■ В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвотных масс из трахеи, ИВЛ с помощью аппарата.

■ При острой кровопотере, шоке I —II степени показаны венепункция, переливание полиглюкина* в дозе 400 мл, а при продолжающемся падении АД — наложение противошокового костюма «Каштан».

■ Острая кровопотеря, шок III—IV степени служат показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», венепункции и переливания кровезаменителей и кристаллоидных растворов.

■ Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц: при напряжённом пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости клапанным дренажем, интубацию, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ с помощью аппарата, обезболивание.

■ В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повязка, клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточности — интубация и ИВЛ.

■ При большом гемотораксе назначают внутривенное переливание кровезаменителей и растворов кристаллоидов, оксигенотерапию, возвышенное положение, а при продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового костюма «Каштан».

■ Травма органов живота с внутрибрюшным кровотечением служит показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», внутривенной кровезаменительной и противошоковой терапии (с интенсивностью вливания 1000 мл за 30 мин), обезболивания наркотическими анальгетиками.

■ В случае травмы полых органов живота проводят внутривенную противошоковую терапию, обезболивание ненаркотическими анальгетиками.

■ При отрыве конечностей, травматической ампутации накладывают пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. наверхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином или асептическую повязку на рану культи, осуществляют внутривенное обезболивание и переливание кровезаменителей.

■ Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для применения противошокового костюма «Каштан» или вакуумных носилок и проведения внутривенного обезболивания.

■ В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж, назначают внутривенное обезболивание.

■ При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника показаны положение больного на спине на жёстких носилках, вакуумные носилки и внутривенное обезболивание.

■ Переломы конечностей служат показанием для внутривенного обезболивания (трамадол, буторфанол или раствор тримеперидина и дифенгидрамина) и иммобилизации.

■ При наружных ранах с кровотечением проводят временную остановку кровотечения, накладывают повязку, при шоке и острой кровопотере назначают внутривенное переливание кровезаменителей, противошоковую внутривенную терапию и обезболивание.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Госпитализируют пострадавших с множественными и сочетанными травмами в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нарушении дыхания — искусственное дыхание через маску, при кровотечении из основания черепа и невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи, продолжают искусственное дыхание через интубационную трубку.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний: комы, шока, острой кровопотери, нарушений дыхания — и соответственно отсутствие адекватного лечения или лечение не в полном объёме.

■ Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности.

Первым делом восстанавливают дыхание и временно останавливают артериальное кровотечение. Начинают восполнение кровопотери, после чего приступают к шинированию переломов и наложению повязок на раны.

■ Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.

■ Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III—IV степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).

■ Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания.

Виды

Для удобства использования понятия в медицинской практике, их классифицируют на:

• изолированные, имеющие повреждение одного органа в границах полости;
• сочетанные травмы, к ним причисляют поражение 2 и более внутренних органов в пределах нескольких полостей;
• множественные, имеют несколько повреждений в границах одной области;
• комбинированные характеризуются несколькими повреждениями, полученными при различных травмирующих факторах, неодинаковыми ранящими средствами.

При поступлении пациента в медучреждение, у него выявляется основная наиболее тяжелая травма, учитываются все имеющиеся повреждения, формируется диагноз, который относят к 1 из 7 подгрупп, в соответствии с его международной классификацией. Полное диагностирование возможно в стационаре, с использованием современного оборудования. При необходимости травмированному назначается операция.

Исходя из места локализации, сочетанные повреждения группируются на:

• поражение головного мозга;
• спинного мозга;
• грудной клетки;
• брюшной полости;
• скелета;
• без ведущего поражения;
• при наличии 2 и более травмированных зон.

Причины

Основными причинами повреждений при сочетанной травме называют:

• происшествия с участием транспорта и пешехода;
• кататравмы;
• аварии на производстве и др.

Множественные травмы и сочетанные повреждения имеют высокий процент летальных исходов. Он достигает 40% от общего количества происшествий с несколькими повреждениями. При составлении прогноза для жизни больного особое внимание обращают на:

• форму тяжести основного (ведущего) повреждения;
• дополнительные травмы;
• возраст пациента;
• наличие хронических заболеваний;
• причины возникновения травмы;
• неглубокие и неопасные ссадины, царапины, гематомы.

Помощь и диагностика

Общее состояние травмированного и его прогноз на будущее обуславливается величиной скрытых и наружных кровопотерь, уровнем разрушений структур, проходимости органов дыхания и величиной сбоев в функционировании жизненно важных органов. Тяжесть травмы определяется глубиной и площадью повреждений легких, кровяных сосудов, структур головного мозга, сердца.

В период догоспитальной помощи свидетель происшествия не имеет ресурса, позволяющего оценить трудность ситуации. Для этого необходимы определенный сложный подход и специальные методики. Достаточно обратить внимание на видимые показатели жизнедеятельности травмированного и выделить более тяжелое повреждение. При групповых чрезвычайных происшествиях, среди травмированных, необходимо определить наиболее тяжело пострадавшего, которого в последующем передать в руки медиков. Состояние больных определяется по шкале Глазго.

Данные о состоянии пациента неустойчивы, они могут изменяться достаточно часто. Это происходит при увеличении скорости нарушенного кровотока, количества кровопотерь, развитии воспалений, сужении дыхательных путей, усилении расстройств в головном и спинном мозге. Компетентная и незамедлительная помощь стабилизирует ситуацию, улучшает общее самочувствие пациента.

До приезда медиков необходимо обездвижить тело больного, уложить его на плоскую, твердую поверхность, остановить кровотечение и предохранить от попадания бактерий открытые раны и глубокие разрывы.

Лечение

Госпитализация травмированного с сочетанными травмами осуществляется в отделение реанимации. На этапе доставки пациента в стационар медики вливают донорскую кровь или ее заменители, проводят подключение аппарата вентиляции легких, выполняют искусственное дыхание. При кровопотерях основы черепа и трудности в проходимости дыхательных путей проводят введение трубки в трахею (интубацию) для обеспечения дыхания пациента. В дальнейшем выполняется хирургическая операция. Необходимость ее осуществления определяется врачом.

Симптомы

Тяжелая сочетанная травма отличается клинической картиной, симптоматикой, методикой лечения и имеет неодинаковые последствия.

Сочетанная травма головы с ведущим повреждением мозга имеет тяжелую форму с гематомами внутри черепной коробки и ушибами участков органа, обильным кровоизлиянием. Сопутствующие травмы не несут угрозу жизни, обнаруживаются в общей клинической картине переломами скелета, туловища. Жизнедеятельность мозга находится в состоянии комы. Уровень ее тяжести обусловливает симптоматику.

Болевой синдром и травматический шок развивается у травмированных с переломами больших элементов скелета (суставы бедра, плеча и т.д.), с открытыми травмами, ведущими к кровопотерям более 1 литра.

При сочетанной травме спинного мозга ведущим симптомом, определяющим ее тяжесть, является паралич четырех (тетраплегия) или двух (параплегия) конечностей. Они всегда появляются в результате неустойчивых переломов позвоночника, его шейного, грудного и поясничного отделов. Сопутствующие травмы – повреждения скелета, туловища, разрывы кожных покровов. Характер травмирования зависит от уровня полученных поражений.

Характер расстройств в выполнении органом жизненно важных функций при травме спинного мозга определяется уровнем его повреждения. При травмировании верхних участков происходят повреждения органов дыхания, их связывают с параличом мышц грудины.

На уровне IV шейного позвонка расположен центр диафрагмального нерва, в этом эпизоде к параличу мышц добавляется паралич диафрагмы. Опасность заключена в асфиксии, которая происходит из-за отсутствия самостоятельного дыхания у пациента. Повреждение IV провоцирует развитие отека спинного мозга, негативно воздействует на центры, обеспечивающие сердце нервными импульсами, это может привести к аритмии и неожиданной остановке органа.

Множественная травма и сочетанное поражение спинного мозга характеризуется дисфункцией важных органов. Они имеют более благоприятные прогнозы и процент скорой реабилитации, нежели травмы головы. Стоит обратить внимание на возникающий шок от травмы у пациента.

Особенную нишу занимает компрессия грудной клетки (травматическая асфиксия). По симптомам приближена к сочетавшейся травме головного мозга (см. ). В этом эпизоде ведущей является нарушение мозговой деятельности, происходящее из-за многочисленных, но небольших кровоизлияний в корковую и подкорковую зону.

Компрессия появляется из-за грубого и продолжительного сдавливания. Вследствие этого происходят повышение АД и кровоизлияния в оболочки и органы, в мозг человека. Возможен синюшный оттенок верхней части тела и лица.

К компрессионным относится травмирование, полученное на угольном производстве, при землетрясении и т.д.

Комбинированная травма и сочетанное повреждение живота характеризуется наличием ведущего повреждения внутренностей брюшины – печень, селезенка, желудок, кишечник и т.д. Главная опасность заключается в интенсивных кровотечениях и попадании инфицированного содержимого разрушенных органов в брюшную полость. При этом происходит развитие перитонита.

В этом случае травма сочетается с травмированием таза и нижних конечностей, ребер, легкого сотрясения мозга. Симптомами травмы является попадание кровяных вкраплений в естественные выделения человека, бледность кожного покрова, слабость, гипотония. При развивающемся перитоните картина состояния пациента зависит от месторасположения очага и площади повреждения.

При сочетанной травме ОДА участками ведущего поражения становятся таз, массивные элементы конечностей (суставы, крупные кости) – бедра, плеча, отрывы сегментов, их раздавливание. Дополнительными – ЧМТ в легкой форме, гематомы и небольшие кровоизлияния в брюшину.

В эпизодах, когда при сочетании травм в двух и более участках два поражения оказываются ведущими, велик процент случаев с летальным исходом среди таких пострадавших. Тоже самое можно отметить при наличии 3 травмированных областей. Данные пациенты характеризуется отсутствием сознания, сформировавшейся гипотонией, расстройством дыхательных функций, удушьем, поражением мозга.

При сочетанной травме без ведущего повреждения симптоматика выражена легкой формой и представляет умеренную дыхательную недостаточность, неглубокое расстройство сознания. Восстановление происходит в продолжение 2 часов.

Последствия

При неправильном диагностировании и терапии несущих угрозу жизни состояний – комы, травматического или посттравматического шока, большой кровопотери, расстройства функций дыхательной системы, возникают серьезные последствия, приводящие к смерти или инвалидности пациента.

Тело человека состоит из семи зон (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник). При синхронном поражении 2-х или более зон, одна из которых травмирована в тяжелой форме, подразумевают получение сочетанной травмы (политравмы). Любая травма предусматривает экстренную помощь пациенту и неотложность реанимационных мероприятий.

ТЕМА № 13 : ПОЛИТРАВМА. МНОЖЕСТВЕННЫЕ И

СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.

За последние 20 лет во всем мире качественно изменилась структура травматизма – отмечен значительный рост числа и тяжести травм. Это объясняется стремительным научно-техническим прогрессом, приводящим к ускорению ритма и темпа жизни, увеличению и усложнению техники и транспортных средств. Актуальность изучения политравм обусловлена высокой летальностью и инвалидностью при этих повреждениях. По статистике ВОЗ они составляют соответственно 11-70%, 12-66%. Высокая летальность при политравмах связана с тяжестью, повреждением внутренних органов, тяжелыми открытыми переломами и отрывами конечностей, а так же с ранними и поздними осложнениями (шок, кровотечение, жировая эмболия, сепсис и т.д.).

В отечественной литературе терминология и классификация механических травм с точки зрения политравматизма разработана проф. А. В. Капланом в 1970 г. Согласно этой классификации различают следующие виды механических травм:

Изолированная травма – это повреждение одного внутреннего органа в пределах одной полости или повреждение одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата. Перечень анатомо-функциональных образований выглядит так:

шейный отдел позвоночника,

грудной отдел позвоночника,

поясничный отдел позвоночника,

тазобедренный сустав,

1. коленный сустав,

2. голеностопный сустав,

   стопа и пальцы,

   ключица, лопатка,

   плечевой сустав,

   локтевой сустав,

3. предплечье,

   лучезапястный сустав,

   кисть и пальцы.

В каждом анатомо-функциональном образовании различают 2 вида изолированных травм – монофокальную и полифокальную.

Монофокальная – это одиночная травма только в одном участке анатомо-функционального образования, полифокальная – в нескольких местах одного образования.

Множественная травма – это повреждение 2-х и более внутренних органов в одной полости, повреждения в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы. Все травмы в составе множественного повреждения могут быть моно- или полифокальными.

Сочетанной травмой называются повреждения внутренних органов в различных полостях, совместную травму органов опоры и движения с магистральными сосудами и нервами.

Комбинированная травма – это одновременное наличие у пострадавшего повреждений, вызванных двумя и более различными по этиологии травмирующими факторами.

Политравма – это сборное понятие, в которое входят множественные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОЛИТРАВМЫ.

В неотложной травматологии прочно укоренилась традиция оценок тяжести состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Несмотря на очевидный субъективизм в констатации этих оценок, отказаться от них в практической жизни в настоящее время невозможно.

В научных работах по прогнозированию исходов травм предпринимаются попытки балльной оценки тяжести состояния. При этом исходят из суммарного учета возраста больного, степени тяжести шока и др. показателей. Экспертным и математическим способами разработаны и представлены балльные оценки травм в диапазоне от 0,1 до 10 (Ю.Н. Цибин). Балльные оценки тяжести травм выглядят следующим образом: баллы 1-3 – общее состояние удовлетворительное или кратковременно – средней тяжести, шок отсутствует. Баллы от 3 до 6 – состояние тяжелое, шок 1-2 степени. Баллы от 6 до 10 – состояние крайне тяжелое, шок 3–4 степени. Создание системы таких оценок позволяет объединять пострадавших в сравнимые группы при определении эффективности исходов лечения, прогнозировании течения и исходов травм, по сортировке пострадавших, планировании объема медицинской помощи в условиях массового поступления.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ПОЛИТРАВМ

При повреждении любой тяжести и локализации возникают нарушения анатомической целостности тканей или органов, влекущие за собой расстройство их функции. Обширность и глубина функциональных патофизиологических нарушений прямо зависит от тяжести и локализации повреждения.

Уже с момента воздействия грубой механической силы появляются и лавинообразно усиливаются такие патологические процессы, как сверхмощный поток болевой и вегетативной импульсации, потеря крови, нарушение перфузии тканей, особенно выраженное в зоне травмы, и связанная с этим аутоинтоксикация. Это лишь основные пусковые механизмы в развитии ответной реакции на повреждение, которое в современной науке о травме принято называть "травматическая болезнь".

И.В. Давыдовский определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, конечная цель которого заключается в регенерации. Из числа патофизиологических нарушений, присущих патогенезу травматической болезни при политравмах, целесообразно представить лишь те, которые непосредственно влияют на лечебную тактику в раннем посттравматическом периоде.

Наиболее частым и опасным для жизни при политравме осложнением является травматический шок. Его продолжительность и тяжесть увеличиваются по мере нарастания баллов тяжести травмы. Так у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами тяжелое состояние наблюдается в среднем 4-12 суток. Тяжелое длительное состояние обуславливает специфику оказания помощи таким больным, помимо реанимационных задач, возникают трудности с определением оптимального времени проведения ПХО при открытых переломах и способах первичной иммобилизации переломов.

На этапах первой врачебной и квалифицированной помощи следует использовать наиболее простые и щадящие виды иммобилизации переломов. При тяжелых открытых переломах, особенно при размозжении и отрыве сегмента конечности, реанимационные мероприятия на этапе первой врачебной помощи не должны быть продолжительными (экстренная остановка кровотечения или ампутация конечности).

Наличие шокового симптомокомплекса еще не исчерпывает всех причин тяжелого состояния в остром и ближайшем посттравматическом периоде. Здесь имеет важное значение острая кровопотеря. Известно, что потеря 50% ОЦК без экстренного лечения приводит к тяжелому шоку и смерти. При легкой и средней тяжести политравм средняя потеря крови составляет 2-2,9 л, при тяжелой не угрожающей жизни политравме – 2,6-3,2 л, а при крайне тяжелой с угрозой жизни – 2,8-3,5 л. Данные о жизненно опасной потере крови важны не только для проведения адекватной реанимации в остром периоде, но и для характеристики основного фона, на котором применяются ранние оперативные вмешательства – ПХО, ампутации, остеосинтез. Знание дефицита ОЦК влияет на выбор метода лечения перелома: при невозможности адекватно восполнить кровопотерю показаны только малотравматичные методы иммобилизации, такие, как гипсовая повязка или скелетное вытяжение.

Степень и продолжительность гемодилюции.

Известно, что уже с момента травмы развивается нарастающее компенсаторное разжижение крови (гемодилюция), физиологическое значение которой состоит в восстановлении ОЦК. Для гемодилюции при травмах характерны существенные особенности: более длительная фаза развертывания гемодилюции – 5-8 сут., вместо 1-2 сут. после "чистого" кровотечения. Такая продолжительность гемодилюции обусловлена как большим объемом потери крови, так и продолжительным характером кровотечения. Особенно длителен период, гемодилюции у больных с тяжелыми открытыми переломами, что связано с безвозвратной потерей, как форменных элементов, так и белков плазмы крови (при закрытых, переломах идет обратное поступление в кровоток белков крови, излившейся в ткани). Высокая степень гемодилюции клинически опасна выраженной и длительной анемией и как следствие – циркуля торной гипоксией, гипопротеинемией. Гипопротеинемия вместе со снижением ОЦК является основой для развития вторичного и операционного шока, а также играет значительную роль в сопротивляемости к инфекции при открытых переломах и их оперативном лечении.

Глубина и продолжительность гемодилюции зависят от тяжести травмы, величины кровопотери и качества ее восполнения. Так, при изолированной травме ее продолжительность составляет 8-10 сут., при множественной – до 50 сут., при тяжелой сочетанной – до 70 сут. Таким образом, после тяжелой политравмы наступает длительная и выраженная гемодилюция, которая требует постоянной коррекции. Для выбора тактики лечения политравм на этапе специализированной помощи необходимо учитывать, что первые 10 дней после травмы являются самыми опасными для оперативных вмешательств. В последующие 3-4 недели эти вмешательства требуют трансфузионной подготовки и трансфузионного сопровождения.

Состояние «скрытого шока».

Сниженный ОЦК и гемодилюция создают своеобразную повышенную готовностьк шоку, которая существует при нормальном артериальном давлении, поэтому она получила условное название «скрытый шок ». Это состояние при тяжелых политравмах продолжается в течение 2-х и более недель. Опасность «скрытого шока » зависит не только от дефицита ОЦК и уровня гемодилюции, но и в значительной степени от индивидуальных компенсаторных свойств сердечно-сосудистой системы больного. Для его выявления и количественного анализа проводится проба со жгутом по Швальму. Методика пробы следующая: измеряется исходное АД и частота пульса. Затем на бедро накладывается венозный жгут, что вызывает депонированное 400-700 мл крови в сосудах голени и бедра, т.е. имитацию внутреннего кровотечения. Производится измерение АД и частоты пульса каждые 5 минут. Здоровым человеком оно переносится без особых изменений, но после предшествующего кровотечения, такая имитация кровопотери приводит к снижению АД и учащению ЧСС. Проба со жгутом является простым и ценным методом исследования для определения временных границ операционного риска.

Состояние свертывающей системы крови.

Реакция свертывающей системы на политравму проявляется 2-мя последовательными фазами: кратковременная (сразу вслед за травмой) – гипокоагуляция, и более длительная последующая – гиперкоагуляция. Наиболее информативным показателем состояния биологического гемостаза является содержание фибриногена крови. При тяжелых политравмах и шоке гипокоагуляция продолжается 2-3 суток и затем сменяется гиперкоагуляцией, опасной развитием тромбоэмболических осложнений. В практике лечения пострадавших с тяжелыми политравмами проблема повышенной кровоточивости в течение первых суток имеет доминирующее значение, так как во много раз увеличивает летальность в остром периоде, приводя к развитию необратимого шока.

На основании клинического опыта и данных литературы можно дать следующие практические рекомендации по лечению гипокоагуляции при шоке. Большое значение имеет быстрая нормализация АД всеми рациональными средствами с целью улучшения органного кровотока, в частности кровообращения печени, которая является основным «производителем» факторов свертывания крови. Нарушение периферического кровообращения устраняется при снятии периферического спазма (общее и местное обезболивание, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси). Вазопрессоры (мезатон, норадреналин) абсолютно противопоказаны при лечении шока, так как они усугубляют спазм мелких сосудов, вызывают еще большую гипоксию со всеми вытекающими отсюда последствиями.

При восполнении кровопотери желательно не применять консервированную кровь более 3-5 суток хранения, так как в ней отсутствуют тромбоциты, значительно снижена концентрация 1, 2, 5, 7 факторов свертывания, а 8 вообще отсутствует. Цитрат натрия связывает кальций крови и приводит к дополнительным сдвигам в сторону гипокоагуляции. Рекомендуется прямое переливание крови. При прямом переливании крови больному вводится теплая кровь без стабилизатора с полноценными форменными, элементами и всеми факторами свертывания. Прямые переливания сопровождаются быстрым и стабильным подъемом АД и венозного давления, глубокие нарушения свертывающей системы начинают нормализоваться, на глазах перестают кровоточить раны, улучшается общее состояние, стабилизируется гемодинамика. Этот старый способ трансфузии в настоящее время, к сожалению, не имеет широкого распространения в клиниках из-за объективных причин (отсутствие доноров, социально-экономические трудности и т.п.).

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

Это клиническая концепция, устанавливающая главные закономерности причинно-следственных отношений между характером травмы, особенностями течения шока, и раннего послешокового периода.

Различают следующие периоды (фазы) травматической болезни:

Первый период (острая реакция на травму) характеризует течение болезни с момента травмы до относительной, но устойчивой стабилизации основных функций организма, прежде всего кровообращения. Для него характерны: острая кровопотеря, шок, жировая эмболия, повреждение органов, коагулопатия. Длится от нескольких часов до 2 сут.

Второй период (ранних проявлений) характеризуется нарушением функций органов и систем: ЦНС, дыхания, циркуляции, почечно-печеночной недостаточностью, угнетением иммунологической реактивности. Длится до 12-13 дней.

Третий период (поздних проявлений) характеризуется развитием дистрофических и склеротических процессов, нарушением остеогенеза, гнойными осложнениями. Длится дни и месяцы.

Четвертый период (реабилитация) частичное или полное восстановление функций и структур организма.

Характерные особенности политравм:

синдром взаимного отягощения,

стертость клинических симптомов внутриполостных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме,

наличие тяжелых осложнений: шок, кровопотеря, острая дыхательная недостаточность и др.

Общие принципы диагностики:

определение тяжести общего состояния с целью ранних противошоковых и реанимационных мероприятий,

установление опасных для жизни осложнений (асфиксия, острая кровопотеря),

выявление доминирующей травмы,

выявление других повреждений.

В лечебной тактике при политравме, конечно, жесткой схемы быть не может, т. к. имеется зависимость от целого ряда конкретных условий. Последовательность действий экстренной помощи на всех этапах включает:

срочную диагностику жизнеугрожающих нарушений,

немедленное устранение критических расстройств кровообращения и дыхания,

обезболивание,

иммобилизацию,

быструю транспортировку в специализированный лечебный центр (лучше всего в многопрофильную больницу).

Первый догоспитальный этап включает мероприятия, которые должны начинаться в неотложном порядке на месте происшествия.

Современный объем первой медицинской помощи при тяжелых механических повреждениях включает:

Срочный гемостаз при наружных кровотечениях,

Восстановление проходимости воздухоносных путей,

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), искусственное дыхание,

Закрытый (непрямой) массаж сердца,

Закрытие ран асептическими (оклюзионными) повязками,

Транспортная иммобилизация,

Транспортировка в лечебные учреждения.

Организация специализированной службы скорой медицинской помощи с наличием реаниматологических бригад успешно решает более сложные задачи, обеспечивая доставку пострадавшего в лечебное учреждение не просто живым, с улучшенным состоянием важнейших функциональных систем организма; в специализированной машине скорой помощи возможен следующий объем реанимационного пособия:

Восстановление и непрерывное поддержание проходимости воздухоносных путей: санация носоглотки, аспирация из трахеи и бронхов, введение воздуховодов, интубация трахеи;

Обеспечение адекватного газообмена: оксигенотерапия, вспомогательная или ИВЛ с помощью дыхательного меха или аппарата ИВЛ (если после интубации трахеи дыхание не восстанавливается, то это указывает на повреждение груди);

Остановка наружного кровотечения;

Ликвидация гиповолемии критической степени (поддержание ОЦК): струйная или капельная инфузия коллоидных и солевых растворов в 1-2 вены;

Устранение ацидоза – 5% р-р гидрокарбоната натрия (трис-буфер, лактасол) внутривенно, может вводиться струйно;

Обезболивание, которое может достигаться различными путями: ингаляционный наркоз закисью азота, (смесь с кислородом или воздухом 1:1), триленом, фторотаном, парентеральное введение наркотических анальгетиков, сибазона (седуксена, реланиума) и других психотропных агентов, новокаиновые блокады переломов;

Транспортная иммобилизация стандартными средствами (лестничные шины Крамера, шина Дитерихса, пневматические шины, щит и др.);

Придание оптимального положения пострадавшему на носилках: при ЧМТ (коматозное состояние) – положение Фовлера с поднятием головного отдела туловища на 15° вверх; при массивных кровопотерях для улучшения кровоснабжения головного мозга – положение Тренделенбурга, при повреждениях груди – полусидя, при повреждениях живота – горизонтально на спине, при повреждениях таза, позвоночника – на щите;

Подключение монитора и точная оценка гемодинамики, дыхания, введение кардиотонических и других фармакологических средств;

Транспортировка с активным проведением в пути интенсивной терапии.

Врач бригады скорой помощи руководствуется следующей принципиальной схемой своих действий:

Немедленное устранение смертельных расстройств дыхания и кровообращения;

По ходу оказания реанимационной помощи уточняют характер и масштаб повреждения;

Определяет объем помощи, оказываемой на месте происшествия, в реанимобиле до начала движения, а также по пути следования в лечебное учреждение.

Задача врача скорой помощи – обеспечить трансфузию в необходимом объеме во время транспортировки для поддержания кровообращения на безопасном уровне.

При травмах слишком часто в основе угрожающих функциональных расстройств лежат тяжелые анатомические нарушения, устранить которые можно только хирургическим путем. В связи с этим всякая догоспитальная помощь должна ограничиваться разумным минимумом мер высшей срочности и введением лишь самых необходимых медикаментозных средств.

Фармакологическая коррекция нарушений жизненных функций при сочетанных травмах является важным, но все-таки второстепенным лечебным фактором. Первоначальные усилия должны направляться на восстановление адекватного газообмена и кровообращения, а это и есть меры высшей срочности.

Критерии адекватности инфузионной терапии в указанных условиях: не позже 10 мин. удается определить АД, а в последующие 15 мин. АД поднимается выше критического (80 мм рт ст). Коматозное состояние не защищает от боли, поэтому показано обезболивание мест переломов и вывихов. Для борьбы с болью на всех этапах лечения тяжелых повреждений широко применяют наркотические анальгетики, но нужно обязательно помнить и неукоснительно соблюдать главные противопоказания к применению этих препаратов:

подозрение на повреждение органов брюшной полости,

коматозное состояние,

нарушения дыхания.

При судорожных приступах, например, обусловленных ЧМТ, не следует прибегать к тиопенталу натрия, гексеналу, морфину в связи с последующим маскированием симптоматологии травматической гематомы, а морфин к тому же угнетает дыхательный центр. В этих случаях не надо пользоваться камфарой, которая может способствовать возникновению очередного приступа судорог. Рекомендуется внутривенно капельно 18-20 мл. 0,25% р-р новокаина, закись азота с кислородом 1:1. При шоке не следует применять сердечные гликозиды, прессорные амины без восполнения ОЦК.

Таким образом, совершенно очевидно, что судьба пострадавшего с сочетанной травмой во многом зависит и определяется качеством и объемом догоспитальной врачебной или доврачебной помощи.

Лечение, начатое на догоспитальном этапе, продолжают в стационарных условиях. При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести тщательное и быстрое обследование с оказанием квалифицированной помощи, контроль состояния повязок, иммобилизации, наложенных жгутов и исправить выявленные недостатки.

В госпитальном этапе лечения выделяют несколько периодов.

Первый период – реанимационный . В этот период сразу начинают борьбу с шоком. Проводится комплексная терапия: стабилизация кровообращения, полное обезболивание, полноценная иммобилизация, оксигенотерапия, выполняют ранние операции, коррекцию всех нарушенных функций организма. Следует провести полный осмотр пострадавшего, а с этой целью – раздеть. Обращают внимание на общее состояние больного, окраску кожи и слизистых, состояние пульса, локализацию ран, ссадин, кровоподтеков, положение больного (активное, пассивное, вынужденное), что позволяет ориентировочно выявить повреждение. Обследуют грудную клетку и живот. Диагноз уточняют с помощью рентгенограмм, выполненных в отделении реанимации без перекладывания больного.

Второй период – лечебный . Основной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств. По степени срочности проведения операции и ее объему выделяют 4 группы пострадавших.

1 группа – больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана экстренная помощь: массивные кровотечения при разрывах паренхиматозных органов, тампонада сердца, обширное повреждение легкого, двойные "окончатые" (флотирующие) переломы ребер и др. Обычно такие пострадавшие поступают в тяжелом, иногда терминальном состоянии с АД ниже критического. При наружном артериальном кровотечении осуществляют только временный гемостаз: наложение жгута, зажима на кровоточащий сосуд. Если выявлены переломы конечностей – транспортная иммобилизация.

2 группа – больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания – с повреждением полых органов живота, клапанным пневмотораксом, внутричерепными гематомами, закрытыми тяжелыми повреждениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. При наличии переломов конечностей или ребер осуществляется анестезия места перелома и накладывают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.

3 группа – больные с тяжелыми, доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавшего из шока. В связи с большим риском, операции показаны только при открытых переломах конечностей в виде тщательной первичной хирургической обработки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей и признаках их нежизнеспособности.

4 группа – больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят ПХО ран, лечебную иммобилизацию конечностей. Как правило, остеосинтез осуществляют при угрозе сдавления сосудисто-нервных образований, перфорации кожи отломками. При наличии показаний остеосинтез производят наиболее щадящими способами с применением компрессионно-дистракционного аппарата.

При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и к облегчению ухода за пострадавшими, к возможно более ранней их активизации. Более чем 40% больным с закрытыми множественными переломами проводят консервативное лечение: скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок.

Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов облегчает уход за оперированными больными, позволяет провести их раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При повреждении двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большеберцовой кости на одной конечности проводят интрамедуллярный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень.

3 период – реабилитационный . В этом периоде после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения. А так же проводят лечение осложнений, связанных с политравмой.

Контрольные вопросы:

Определение политравмы. Сочетанные и комбинированные поражения: определение, оценка тяжести, лечебная тактика.

Травматическая болезнь определение, периоды.

Принципы диагностики травматической болезни.

Объем реанимационного пособия в машине скорой медицинской помощи.

Периоды лечения больного с политравмой на госпитальном этапе.

Как распределяются больные с политравмой по степени срочности и выбору объема хирургических вмешательств.

Политравма традиционно считалась проблемой боевых действий, но в последние десятилетия неуклонно растет размах политравмы мирного времени. Сегодня политравма стала основной причиной смерти людей моложе 40 лет. Такая ситуация привела к возникновению понятия боевой травмы мирного времени.

Политравма – это тяжелые полиорганные и полисистемные поражения, при которых возникает травматическая болезнь – патологический процесс, в основе которого лежат нарушения гомеостаза, общих и местных адаптационных процессов.

Политравма – обобщающее понятие, которое обычно применяют врачи скорой помощи и реаниматологи как предварительный диагноз, указывающий на необходимость экстренной операции и мероприятий по интенсивной терапии и реанимации. Но это понятие не позволяет определить конкретную хирургическую тактику при различных повреждениях, что побуждает осветить терминологию, всесторонне раскрывающую термин «травма».

Для политравмы характерны:

– атипичная симптоматика;

– синдром взаимного отягощения;

– трудности в диагностике;

– необходимость постоянной оценки тяжести состояния и немедленной высококвалифицированной помощи;

– нестойкая компенсация, а также большое количество осложнений и высокая летальность.

Столь грозная картина обусловлена тем, что при политравме чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери.

Тяжесть политравмы определяется локализацией, количеством и характером повреждения, общим состоянием пострадавшего, степенью и длительностью шока, осложнениями, предполагаемой длительностью реабилитации.

Выделяют 4 степени тяжести политравмы:

1-я степень – повреждения легкие, шока нет, функции органов и систем организма восстанавливаются полностью.

2-я степень – повреждения средней тяжести, шок 1 – 2-й степени. Для восстановления функции органов и систем организма требуется длительный срок реабилитации.

3-я степень – повреждения тяжелые, шок 2 – 3-й степени. Имеются предпосылки частичной или полной утраты функции органов и систем организма.

4-я степень – повреждения крайне тяжелые, опасные для жизни больного, как в остром периоде, так и при лечении возникших осложнений. Наблюдается шок 3 – 4-й степени. Значительные нарушения функций органов и систем организма.

Рис. 9. Комплексность оказания первой доврачебной помощи пострадавшим при политравме

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМЫ

I . По анатомическому признаку:

1. Изолированные травмы – возникновение изолированного травматического повреждения в одной анатомической области (сегменте), например, изолированная травма голени.

2. Множественные травмы – возникновение двух и более травматических очагов в одной анатомической области (сегменте), например, множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и др.

3. Сочетанные травмы – возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах), например, травма головы + травма груди.

4. Комбинированная травма – это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих факторов различной природы – механического, термического, химического, радиационного и др., например, травма бедра + ожог. При этом изолированные, множественные и сочетанные травмы могут являться компонентами комбинированных повреждений.

Комбинированные поражения могут возникать в результате прямого действия поражающих факторов на организм, вторичных повреждающих факторов (например, очагов пожара) и развития чрезвычайных ситуаций, связанных с экстремальным воздействием факторов внешней среды.

Термин «комбинированное поражение» применим только к таким случаям, при которых каждый из поражающих факторов приводит к выводу из строя, нарушает трудоспособность. При разновременном действии нескольких факторов поражения комбинированными считаются лишь те, в которых время между их действием не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения.

II . По жизнеопасности последствий травмы.

Множественные, сочетанные и комбинированные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопасности могут варьировать в довольно широких пределах, что делает необходимым при классификации делить их на три основные категории – нежизнеопасную, жизнеопасную и смертельную травму.

Травма нежизнеопасная – все варианты механических повреждений, которые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.

Травма жизнеопасная – анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургическим путем при своевременно оказании квалифицированной или специализированной помощи.

Травма смертельная – разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.

III . По локализации повреждений – голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.

ОСОБЕННОСТИ ПОЛИТРАВМЫ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

При чрезвычайных ситуациях можно выделить следующие группы этиологических факторов политравмы:

1. Механические – ушиб, ранение, сдавление, сжатие, действие сил с противоположными векторами («на разрыв»).

2. Термические – высокие и низкие температуры.

3. Токсичные химические вещества – АХОВ, отравляющие вещества, яды и др.

4. Физические вещества – радиоактивные вещества и ионизирующие излучения, СВЧ – поля, не ионизирующие излучения, излучения оптических квантовых генераторов, электрический ток, магнитные, электрические, магнитоэлектрические поля,

5. Экстремальные факторы внешней среды – стихийные бедствия, катастрофы и т. п.;

6. Болезнетворные микроорганизмы – бактерии, вирусы и т. п. и продукты их жизнедеятельности.

Особенностью для политравмы при чрезвычайных ситуациях является то, что сложный характер патологии у пострадавших требует выявления и установления степени влияния каждого из составляющих компонентов. С диагностикой политравмы прямо связаны и вопросы медицинской сортировки пострадавших, т.е. выделение групп пострадавших с однородными видами патологии по их лечебно – эвакуационному предназначению.

Своеобразие клинического течения политравмы при массовом поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения делает невыполнимым принцип «индивидуализации» диагностики и лечения. Поэтому необходима особая организация помощи, в частности, ее стандартизация (унификация), основанная на медицинской сортировке на однородные по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу поражений группы пострадавших, нуждающихся в типовых лечебных и эвакуационных мероприятиях.

Выделить ведущий фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для того чтобы определить, какие факторы в политравме являются ведущими, а какие сопутствующими, необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения в отдельности, учитывать фазы патологического процесса и тяжесть поражения.

В реальной обстановке чрезвычайных ситуаций возможно возникновение поражений, вызванных двумя и более поражающими факторами, каждый из которых будет иметь свой «вектор действия» и вызывать в функционировании органов и систем отклонения различной направленности.

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатомической локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, острой кровопотери и острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение политравмы.

Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего.

Ведущих повреждений может быть несколько.

C ИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ/ПОРАЖЕННЫХ

Рассматривая этиопатогенез комбинированных поражений, следует выделять ведущие и сопутствующие факторы. Ведущим фактором политравмы является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая.

Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько.

Результирующее влияние на организм комплексов одновременно (или последовательно) действующих поражающих факторов определять, как арифметическую сумму слагаемых нельзя.

Патологический процесс, возникающий при политравме представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей, среди которых наиболее отчетливо выступает взаимное влияние друг на друга отдельных компонентов поражения.

Характерным для политравмы является проявление синдрома взаимного отягощения.

Синдром взаимного отягощения – это усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии на организм двух и более поражающих факторов. Проявляется комплексом симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента политравмы, чем следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений.

Синдром взаимного отягощения характеризуется частым возникновением и более тяжелым течением травматического шока, усугублением симптомов отравлений, повышением склонности к кровотечениям, снижением иммунитета и репаративных способностей организма.

Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность.

Вместе с тем, компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду. Охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется.

Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений.

Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ.

Гипотермия оказывает «консервирующий эффект» на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей.

При пониженной температуре тела относительно медленно происходит «летальный синтез» при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения.

При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение.

Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения.

Итак, каждый из компонентов комбинированного поражения имеет свои «точки приложения» и способен вызывать в организме изменения, имеющие различную направленность и величину.

Термин «политравма» обозначает одновременно и действие поражающих факторов в момент поражения, и его результат, то есть патологический процесс, приводящий к нарушению функций организма пострадавших немедленно или спустя некоторое время. Несмотря на то, что этот процесс с начала и до исхода развивается по единому механизму, его внешние проявления динамично меняются. Часть из них временно остается скрытой, другие же, отражающие интегральную реакцию в преобладании манифестации ведущего компонента, определяют клинику процесса в каждый конкретный момент.

ОТЛИЧИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ И ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКИ ПОСТРАДАВШИХ/ПОРАЖЕННЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Оказание первой медицинской идоврачебной помощи при политравме также требует решения специфических (по сравнению с монотравмами) вопросов.

Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая травма. Общее тяжелое состояние пострадавших затушевывают клиническую картину повреждений живота и других внутренних органов. Так, очень тяжело протекает сочетанная травма с повреждением таза и органов живота. Особые трудности возникают при сочетанных травмах с повреждением магистральных сосудов и отрывах конечностей.

20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алкогольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опьянения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.

Весьма большое значение при политравме имеет первая медицинская и доврачебная помощь на догоспитальном этапе. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время как при адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более.

Не менее важным является транспортировка пострадавшего в профильное отделение. Если у пострадавшего травма головы, его, как правило, везут в нейрохирургическое отделение, при травме живота – в отделение абдоминальной хирургии, при травме конечностей – в отделение травматологии. Но если у больного сочетанная или комбинированная травма, то он нередко оказывается без высокоспециализированной медицинской помощи.