Комбинированное лечение опухолей головного мозга. Принципы комбинированного лечения. Комплексное лечение при опухолях Что такое комбинированное лечение злокачественных новообразований

Достигнутые в последние годы успехи в лечении рака молочной железы относятся главным образом к ранним формам заболевания. Почти у половины оперированных больных раньше или позже появляются отдаленные метастазы, местные или регионарные рецидивы. Если диссеминация в организме и перенос опухолевых клеток и их комплексов в отдаленные органы и ткани может происходить уже в самых ранних фазах развития новообразования (безусловно до начала лечения), то причина местных и регионарных рецидивов кроется в невозможности удаления во всех случаях опухолевых змболов, пораженных лимфангитом кожных и субфасциальных лимфатических сосудов, а также лимфатических узлов. Опухолевая инвазия регионарных лимфатических узлов, по данным Института онкологии, установлена у 58,3%, по наблюдениям МНИОИ им. П. А. Герцена, - у 54,8% поступивших в стационар больных (Баженова А. П., Барвитенко П. Г., 1978).

Таким образом, лечение больных раком молочной железы в меньшей степени связано с решением хирургической проблемы, а представляет собой сложные и пока еще твердо не установленные сочетания, комбинации и комплексы хирургических, лучевых, химиогормональных и в последнее время иммунологических воздействий.

Прежде чем перейти к конкретным обоснованиям методов лечения, остановимся на самих понятиях сочетанного, комбинированного и комплексного лечения.

Под сочетанным методом лечения в Институте онкологии, как и в других лечебных учреждениях (Петерсон Б. Е. и др., 1978), понимается применение нескольких одинаковых методов воздействия, взаимно усиливающих друг друга или действующих параллельно. Примером сочетанного лечения могут служить одновременное использование при предоперационном лучевом лечении гамма- и электронотерапии, а при лечении метастазов - нескольких химиотерапевтических препаратов разнонаправленного действия (например, алкилирующих агентов и антиметаболитов и пр.).

В понятие комбинированного лечения вкладывается представление о различных, но принципиально одинаковых по направленности методах, используемых как последовательно, так и одновременно. Примером комбинированного лечения могут быть предоперационная лучевая терапия и последующая мастэктомия, направленные на разрушение и удаление первичного очага и регионарных метастазов. Одновременное применение химио- и гормональной терапии при лечении больных с отдаленными метастазами, появившимися в разные сроки после мастэктомии, обусловлено комбинированным воздействием на обменные процессы в опухоли и организме, изменение которых на разных уровнях может препятствовать росту отдаленных метастазов.

Наконец, в последние годы появилось представление о комплексном лечении. Под ним, как справедливо отмечают Б. Е. Петерсон и соавт. (1978), понимают использование всех видов воздействия как на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы, так и на метастатические очаги в отдаленных органах. С этой целью могут быть предложены комплексы мероприятий, состоящие из местнорегионарных оперативно-лучевых воздействий (их сочетаний и комбинаций) и общих - химиогормональных и иммунотерапевтических методов.

Поскольку исторически сложилось мнение о главенствующем месте в лечении рака молочной железы оперативного удаления первичного очага и регионарных коллекторов, все остальные методы, входящие в комплексное лечение, принято называть дополнительными.

Нельзя не указать, что, по мнению авторитетных специалистов, приведенные группировки разных методов лечения в принципе лишены практического смысла, поскольку в каждом конкретном случае все равно перечисляются все компоненты, составляющие комбинацию или комплекс. В связи с тем что большинство специалистов все же пользуются указанными группировками, нередко вкладывая в них различные понятия, мы считаем целесообразным, чтобы практический врач имел представление не только об основополагающих принципах лечения, но и о существующей терминологии.

При раке эндометрия тяжелое течение основного заболевания у большинства больных сочетается с сопутствующей патоло­гией - определенным симптомокомплексом, включающим ожи­рение, сахарный диабет и гипертоническую болезнь. Наконец, преклонный возраст больных, патология сердечно-сосудистой системы в виде коронарокардиосклероза, ишемической болезни сердца, варикозного расширения вен и др. делают лечение боль­ных раком эндометрия сложным, не всегда укладывающимся в рамки определенной схемы. Именно у больных раком эндо­метрия особое значение приобретают индивидуализация метода лечения, основанная на учете объективных клинических данных, а также особенностей роста опухоли и ее метастазирования.

У большинства больных (72%) раком эндометрия с инфиль­трацией миометрия или переходом на шейку матки, с метаста­зами в регионарных лимфатических узлах, придатках, с от­даленными метастазами (T1N0M0, ТШХМО, T2N0M0, Т1-2N1-2М0, Tl-2N1M1) лечение является комплексным, включающим хирургический, лучевой и лекарственный компо­ненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяются степенью распространения заболевания и биоло­гическими особенностями опухолевого процесса.

Хирургический метод является ведущим и, как правило, пер­вым в комбинированном и комплексном лечении. Длительное существование злокачественной опухоли в пределах органа по­зволяет произвести оперативное удаление первичного очага да­же при местно-распространенном процессе. Основным вопросом является определение объема операции - простая или расши­ренная экстирпация матки с придатками. Изучение законов лимфогенного метастазирования, накопленный клинический опыт определили показания к дифференцированному подходу выбора хирургического вмешательства.

Исследования, раскрывающие патогенетические основы рака эндометрия, позволяют выделить сумму благоприятных факторов (высокодифференцированная морфологическая структура опухоли, расположение очага поражения в области дна и боко­вых стенок матки, инфильтрация опухолью миометрия до 1/3 толщины его), при наличии которых выполняется простая экс­тирпация матки с придатками.

Тенденция к увеличению частоты метастазирования при распространении опухоли на нижние отделы матки до 30,6% по сравнению с 8,8% при поражении верхних 2/3 полости, при низкодифференцированных раках по сравнению с высокодифференцированными (26-31,3 и 5,7% соответственно) склоняет в пользу расширенной экстирпации матки с придатками.

Одним из основных показаний к операции Вертгейма явля­ется глубина инвазии опухоли в миометрий. Метастазы отсутствовали при опу­холи, ограниченной слизистой оболочкой, при поверхностной инвазии метастазы выявлены у 4,5%, а при глубокой инвазии частота лимфогенных метастазов возрастала до 45,5%. Вероят­ность нахождения регионарных метастазов превышает 50% у больных, у которых выявлено сочетание трех неблагоприятных факторов: низкой степени дифференцировки опухоли, перехода процесса на шеечный канал, глубокого прорастания в мио­метрий.

Однако отягощенный терапевтический статус больных раком эндометрия, выраженное ожирение нередко ограничивают воз­можности выполнения расширенной экстирпации матки с при­датками, делают операции крайне рискованными, чреватыми тяжелыми осложнениями, приводящими к смерти больных. Ме­тодом выбора при этом может быть простая экстирпация матки и придатков с лимфаденэктомией. При этом общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком.

Лучевое лечение, включающее лучевое воздействие в пред- или послеоперационном периоде, применяемое при соответст­вующих показаниях, заметно повышает эффективность лечения. Предоперационную лучевую терапию используют редко, отече­ственные авторы проводят ее в виде внутриполостного облу­чения на аппарате «АГАТ-В» (10 Гр на две фракции) или руч­ного последовательного введения эндостатов и источников из­лучения низкой активности (afterloading simple) по 11-14 Гр до суммарной дозы 30-40 Гр в точке А с последующей опе­рацией (экстирпация матки с придатками) через 24-72 ч.

Показания к дистанционной лучевой терапии после операции определяются расположением опухоли в области дна, трубных углов и боковых стенок без перехода на нижнюю треть матки; глубиной инвазии опухоли в миометрий на 1/3 и более; умерен­ной и низкой степенью дифференцировки опухоли.

У больных с повышенным риском метастазирования рака эндометрия во влагалище (поражение нижнего сегмента мат­ки, канала шейки матки, низкой степени дифференцировки опу­холи) целесообразно в послеоперационном периоде провести сочетанную лучевую терапию.

Послеоперационное дистанционное облучение предусматри­вает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования. При статическом облучении используют четыре противолежащих (два подвздошных и два крестцово-ягодичных) фигурных поля размером 6х18 см, параллельно расположенных, с расстоянием между медиальны­ми границами 2 см; верхние границы на уровне L IV , нижняя - нижний край лонного сочленения.

При облучении в подвижном режиме применяют четыре поля тех же размеров и ориентации, с расстоянием между осями качания 6 см и углом качания 20°. Ежедневно облучают все четыре поля по 1 Гр с каждого до суммарной очаговой дозы в точке В - 40-42 Гр.

При выполнении сочетанного лучевого лечения облучение начинают с дистанционной гамма-терапии на область малого таза и путей метастазирования в статическом или подвижном режиме полями, как указано выше, до очаговой дозы в точке А 20 Гр. Далее дистанционную гамма-терапию продолжают толь­ко на зоны регионарного метастазирования, чередуя с внутриполостной гамма-терапией на влагалищную трубку.

В статическом режиме дистанционное облучение при этом проводят с четырех противолежащих фигурных полей (два под­вздошных, два крестцово-ягодичных), наклонно расположенных (12° к средней оси тела), соответственно путям лимфооттока, размером 6х17 – 6х18 см; расстояние между медиальными гра­ницами на уровне L І V 2 см и на уровне лонного сочленения 5-6 см. Облучение в подвижном режиме проводят с четырех полей тех же размеров и ориентации, с расстоянием между осями качания 8-9 см, углом качания 75° с применением кли­новидного фильтра, экранирующего влагалищную трубку и центральные отделы малого таза. Разовая доза 2 Гр в точке В до суммарной очаговой дозы 40-42 Гр. Внутриполостное об­лучение влагалищной трубки проводят путем автоматизирован­ного последовательного введения кольпостатов и источников вы­сокой активности («АГАТ-В») по 3 Гр за 7-8 фракций до сум­марной дозы 21-24 Гр на глубине 0,5 см от слизистой оболочки влагалища.

С применением синтетических прогестагенов появилась воз­можность патогенетической терапии рака. Опыт первых иссле­дователей показал способность гормонального воздействия «нор­мализовать» опухолево-измененные клетки эндометрия. У 64,1 % пациентов в опухоли возникают изменения в виде повышения степени дифференцировки эпителия, усиления его секреторной функции, появления или увеличения плоскоклеточной метапла­зии, возникновения децидуоподобной реакции стромы, что сви­детельствует о чувствительности к прогестагенам. Это опреде­лило дальнейшее направление клинических исследований. Была показана возможность улучшения отдаленных результатов комплексного лечения при использовании прогестагенов и уве­личения длительности ремиссий при рецидивах. В большинстве клинических наблюдений гормональное лечение является ком­понентом комплексной терапии, используемым в комбинации с хирургическим и (или) лучевым воздействием.

Клинико-морфологические исследования показали, что гор­монотерапия более эффективна при наличии высокодифференцированных аденокарцином и у больных с ранними формами заболевания. Если при I стадии выраженный противоопухоле­вый эффект отмечен у 81,5% больных, то при III стадии - только у 30%. Гормонотерапию начинают перед хирургическим вмешательством в процессе обследования и предоперационной подготовки; 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК) 12,5% раствор по 500 мг внутримы­шечно, ежедневно до общей дозы 12 г. Уже при дозе 10 г 17-ОПК у 52,7 % больных в опухоли появляются признаки гор­монального патоморфоза, что указывает на чувствительность ее к гормональному воздействию. При 20 г 17-ОПК этот про­цент повышается до 85.

Гормональное лечение после операции проводят в течение 2 лет. В первые 2 мес. после операции применяют высокие дозы 17-ОПК - по 500 мг ежедневно. В последующие 2 мес. ежене­дельную дозу постепенно уменьшают до 500 мг 2 раза в не­делю. В остальное время в основном гормонотерапию проводят по 250 мг 2 раза в неделю, в последний год по 125-250 мг 1 раз в неделю. Общая доза 17-ОПК составляет 60-70 г.

Гормонотерапию в послеоперационном периоде назначают всем больным с неблагоприятными прогностическими фактора­ми: значительной распространенностью заболевания, глубокой инвазией в миометрий, переходом опухоли на канал шейки мат­ки и др.

Гормонотерапию после операции применяют также у боль­ных, отказывающихся от лучевой терапии в связи с высокодифференцированным характером опухоли и локализацией злока­чественного процесса только в слизистой оболочке полости матки.

У ограниченного числа больных раком эндометрия (до 28%) оперативное вмешательство, лучевую и гормонотерапию исполь­зуют как самостоятельные методы лечения.

Хирургический метод может быть применен у пациенток при небольших опухолевых очагах, расположенных в области дна полости матки в пределах слизистой оболочки или в полипе при наличии высокодифференцированной аденокарциномы.

Лучевое лечение является методом выбора у больных раком эндометрия с сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы сахарного диабета, гипертоническая болезнь III стадии, сер­дечная недостаточность, ожирение II-III степени и др.), не позволяющими выполнять операцию у больных преклонного возраста, а также при распространении процесса на параметральную клетчатку.

Сочетанную лучевую терапию как самостоятельный метод лечения проводят чередованием дистанционной гамма-терапии на зоны параметрального и лимфогенного метастазирования (суммарные очаговые дозы в точке В 40-46 Гр) с внутриполостным облучением на аппарате «АГАТ-В».

Сеансы облучения проводят с использованием метрастатов или метракольпостатов (в зависимости от локализации и сте­пени распространения опухоли в полости матки) в режимах фракционирования: 10 Гр за 4-5 фракций (1 раз в неделю); 8 Гр за 6 фракций (1 раз в 5 дней); 5 Гр за 10 фракций (2 ра­за в неделю) в точке А.

Гормонотерапия как самостоятельный метод может быть ис­пользована при противопоказаниях как к хирургическому, так и лучевому лечению. Чаще всего это касается пациенток пре­клонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Осложнения. Существенную роль в планировании лечения и оценке отдаленных результатов играет изучение осложнений, связанных с проведением лечения. Нами после операций в 8,4% наблюдались осложнения без летального исхода. У 7,2% паци­енток они возникали после простой экстирпации матки с при­датками и в 2 раза чаще (14,7%) после расширенной экстир­пации матки. Чаще после этих двух типов операций возникали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. После рас­ширенной экстирпации матки у половины больных наблюдаются нарушения функции мочевыделительной системы (пузырно-влагалищные свищи, нарушения оттока мочи по мочеточникам с сопутствующим пиелонефритом, цистит). Из осложнений после расширенных экстирпаций матки с придатками и лимфаденэктомии у 3,4% отмечается образование в забрюшинном простран­стве полостей, заполненных лимфой – лимфатических кист. Важ­ное значение в предупреждении этого осложнения имеет тща­тельный гемостаз в ходе операции и достаточное дренирование параметральных пространств.

С ростом интенсивности терапевтического воздействия и при­менением лучевого компонента процент осложнений увеличи­вается до 22%. Из осложнений, встречающихся в связи с внутриполостным облучением, могут быть ранние – пиометра, ката­ральные циститы (9,3%), ректиты (5,6%) и поздние - язвен­ные ректиты и циститы.

Введение 17-ОПК не вызывает тех тяжелых токсических реакций, которые нередко наблюдаются при лучевой или лекар­ственной терапии. Лишь у 6 % женщин отмечаются реакции в виде кожного зуда, болей в области сердца, бронхиального спаз­ма, которые следует расценивать как аллергические в связи с индивидуальной непереносимостью препарата. Время их воз­никновения не зависит от дозы и режима введения. Отмена лечения и проведение активной десенсибилизирующей терапии приводят к ликвидации возникших осложнений.

Определенную роль в решении вопроса о лечении может сыграть анализ наблюдений за рецидивами болезни. Среди боль­ных раком эндометрия, леченных комбинированным методом в МНИОИ
им. П.А. Герцена в 1960-1975 гг. и умерших в пер­вые 5 лет от прогрессирования заболевания, только 10% имели I стадию, 58% - II и 32% - III и IV стадии рака. При гисто­логическом исследовании первичного очага у 10% установлена высокая степень дифференцировки опухоли, в 17% - умерен­ная и в подавляющем большинстве обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома. Особенно тяжелый прогноз при метастатическом поражении подвздошных лимфатических узлов.

Несмотря на расширенные операции и лучевую терапию в после­операционном периоде, все эти больные умерли в первые 3 года после окончания лечения. Таким образом, рецидивы возникают наиболее часто при наличии неблагоприятных факторов: значи­тельной распространенности процесса, малодифференцированной форме опухоли, метастатическом поражении регионарных лим­фатических узлов.

У 75% больных рецидивы и метастазы возникают в первые 3 года после первичного лечения. В последующие 2 года час­тота их не превышает 10-15%. Наиболее часто выявляются рецидивы во влага­лище - 42%, лимфатических узлах малого таза - 30%, в теле матки - до 20%, отдаленные метастазы - 28%.

Лечение при метастазах и рецидивах. Выбор метода лечения сложен, требует индивидуального подхода, а возможности как оперативного, так и лучевого лечения весьма ограничены. При рецидивах рака эндометрия в теле матки после лучевой терапии может быть выполнена экстирпация матки с придатками. При наличии одиночных метастазов в тазовых лимфатических узлах возможна попытка лимфаденэктомии экстралеритонеальным путем. Дистанционную гамма-терапию осуществляют у больных с локализацией рецидивной опухоли в параметральной клетчат­ке или прикультевой зоне. Рецидивы и метастазы во влагалищ­ной трубке рационально подвергать контактной лучевой тера­пии, а при глубокой инфильтрации подлежащих тканей - в со­четании с дистанционным облучением.

При отдаленных метастазах, а также в сочетании последних с местным распространением заболевания целесообразно на­ряду с воздействием лучевой терапии применение гормональ­ного и лекарственного лечения.

Литература

1. Бохман Я.В. Рак тела матки. // Штиинца. Кишинев, 1972. – 216 с.

2. Бохман Я.В. Метастазы рака матки // Медицина, Л., 1976. – 190 с.

3. Топчиева О.И. Биопсии эндометрия // Медицина, М., 1978. – С. 168-174.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии // Медциина, Л., 1989. – 494 с.

5. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии // Медицина, М., 1996. – С. 320-323.

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь - общий термин для спектра, связанного с беременностью пролиферативных аномалий производных трофобласта. Трофобластические опухоли матки издавна привлекали к себе внимание врачей в связи со своеобразным и крайне злокачественным течением. О трофобластических опухолях известно с 1775 г., когда появилось первое сообщение о метастатическом поражении легких после удаления пузырного заноса. Долгое время подобные опухоли не были выделены в особую группу, их причисляли либо к раковым, либо к саркомам. F. Marchand (1895) установил, что трофобластические опухоли возникают во время беременности и развиваются из хориального эпителия. М.Н. Никифоров (1896) предложил называть опухоль «хорионэпителиома», обосновывая таким образом ее эпителиальное происхождение из элементов хориона. В.Ф. Снегирев (1907) выявил, что опухоль состоит из двух структур – скоплений клеток Лангханса и синтициальных масс.

Трофобластическая болезнь - сравнительно редкое заболевание. Судить об ее истинной частоте трудно главным образом потому, что в многочисленных сообщениях приводятся преимущественно госпитальные данные о числе зарегистрированных трофобластических опухолей по отношению к числу беременностей или родов, или даже по отношению ко всем больным со злокачественными опухолями женских половых органов. На Украине один случай пузырного заноса встречается на 5-10 тыс. беременностей, а хорионэпителиома - на 50-60 тыс. беременностей. Приблизительно у двух из 100 тыс. женщин вслед за родами и в той же пропорции после абортов возникает хорионэпителиома. Что касается географического распространения заболевания, то наиболее часто патология трофобласта наблюдается в Азии, число заболевших в европейских странах в 30-40 раз ниже, чем в азиатских. Увеличение заболеваемости трофобластической болезнью в развивающихся странах Азии связано с высокой фертильностью, большим числом беременностей с короткими интервалами между ними, что сопровождается иммуннодефицитным состоянием.

Возраст больных трофобластической болезнью преимущественно молодой, иногда даже не достигающий 20 лет, но поражаются и женщины 40 лет и старше. Известны отдельные наблюдения о развитии хорионэпителиомы в постменопаузальном периоде.

В разное время высказывались различные предположения о причинах развития трофобластической болезни (например, гормональные нарушения, заболевание яйцеклетки, наличие децидуального эндометрита, недостаточное питание, вирусное поражение трофобласта), которые основывались на единичных наблюдениях, либо не подтверждались при дальнейших исследованиях.

В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важную роль отводят иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. Полагают, что при несовместимости антигенов матери и плода и преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность обычно заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит и при накоплении жидкости в строме активно функционирующих ворсин развивается пузырный занос.

Гистонесовместимость между мужем и женой приводит к образованию антител, которые способствуют росту опухоли за счет феномена усиления. Опасность возникновения хорионэпителиомы увеличивается при увеличении сенсибилизации матки при каждой новой беременности, а также при частых абортах.

К трофобластической болезни относят: пузырный занос, деструирующий (инвазивный) пузырный занос, хорионэпителиому.

Пузырный занос (ПЗ) - термин общий, включающий 2 разновидности, а именно - полный и частичный пузырный занос; общими морфологическими признаками для обеих форм является отек отдельных или всех ворсин и гиперплазия трофобласта.

Полный ПЗ характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта.

Частичный ПЗ отличается наличием плода, который, однако, имеет тенденцию к ранней гибели.

Инвазивный ПЗ - опухоль или опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне неполного. Возраст наступления беременности может определять риск развития ПЗ. Наиболее низок риск ПЗ при беременности в возрастной группе 20-25 лет, несколько выше риск в группе 15-20 лет и прогрессивно увеличивается после 40 лет, а ПЗ малигнизируется в 3-5% случаях.

Чаще всего пузырный занос проявляется в виде маточного кровотечения и напоминает самопроизвольный аборт, больных направляют в гинекологическое отделение и производят им выскабливание матки. Иногда при казалось бы нормальном развитии беременности у женщин, не желающих сохранять беременность, пузырный занос удаляют при выскабливании матки и, таким образом, он является случайной находкой.

Клиническая картина при пузырных заносах не всегда отчетливо выражена. Наиболее характерные симптомы пузырного заноса кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота, токсикоз, несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности.

Кровянистые выделения из половых путей встречаются у 80-100% больных и являются первым признаком заболевания. У некоторых больных при непродолжительном латентном периоде начало кровотечения совпадает со сроком очередной менструации.

При пузырном заносе кровянистые выделения чаще всего напоминают таковые при прервавшейся беременности.

Второй, более редкий симптом - боли внизу живота различного характера. У некоторых больных они могут быть первым проявлением заболевание.

Клиническое течение пузырного заноса у 10-35% больных осложняется токсикозом.

Как правило, симптомы токсикоза исчезают в ближайшее время после удаления заноса. В 50-80% случаев имеет место несоответствие предполагаемого срока беременности и действительных размеров матки. Чаще наблюдаются размеры матки больше ожидаемых в соответствии с задержкой менструации.

Образование лютеиновых кист яичников при пузырном заносе встречается почти у 50% больных. Принято считать, что лютеиновые кисты яичников – вторичное явление, зависящее от гиперфункции гонадотропных гормонов. Лютеиновыми кистами следует считать увеличение яичников более чем до 8 см в диаметре.

Иногда лютеиновые кисты яичников появляются после удаления пузырного заноса, чаще всего в течение первых 2 нед. Обратное развитие лютеиновых кист происходит преимущественно в течение 3 мес. после эвакуации пузырного заноса. Пузырный занос предшествует развитию деструирующего пузырного заноса и хорионэпителиомы в 8-10% случаев.

При пузырном заносе выявлены шесть неблагоприятных в прогностическом отношении клинических признаков, которые значительно чаще имеются у больных с прогрессированием заболевания, чем у больных, у которых отмечен благоприятный исход: 1) возраст больных более 40 лет; 2) позднее начало менструаций; 3) большое число беременностей; 4) завершение родами беременности, предшествовавшей пузырному заносу; 5) несоответствие размеров матки (большие размеры) предполагаемому сроку беременности; 6) наличие лютеиновых кист яичников. Было установлено также, что риск злокачественной трансформации пузырного заноса возрастает только у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков, а также сочетание таких признаков, как несоответствие размеров матки (большие размеры) предполагаемому сроку беременности и наличие лютеиновых кист яичников.

Повторные пузырные заносы встречаются редко. Количество заносов у одной женщины может быть значительным.

Различают два вида повторного пузырного заноса: последовательные пузырные заносы, если они следуют один за другим при очередных беременностях, и чередующиеся пузырные заносы, когда в промежутке между ними наблюдаются другие исходы беременности. Последовательные пузырные заносы встречаются несравнимо чаще: по сводным данным литературы они составляют 87%. Если последовательный пузырный занос возникает сразу после первого, то в этом случае трудно отдифференцировать второй пузырный занос от злокачественных опухолей трофобласта, так как клиническая симптоматика сходна.

Повторные пузырные заносы уникальны с точки зрения изучения этиологии заболевания, так как наводят на мысль, что если у одной и той же женщины пузырные заносы возникали при беременностях от разных мужчин, то, вероятнее всего, главенствующая роль в патогенезе этого заболевания принадлежит женщине.

Хорионэпителиома возникает в виде узла, расположенного чаще всего в месте внедрения плодного яйца - в эндометрии. В дальнейшем рост идет в направлении полости матки или в толщу ее мышцы, или в обоих направлениях. Значительно реже в начале своего развития опухоль располагается в толще мышечного слоя. В этих случаях дальнейший рост опухолевого узла может идти по направлению или к полости матки, или, наоборот, к брюшинному покрову, что приводит к его разрушению. В зависимости от локализации в матке различают три варианта опухоли: подслизистую, интрамуральную и субсерозную. Возможны также их сочетания. Практически субсерозная опухоль обычно является продолжением интрамуральной. Иногда трудно отнести опухоль к тому или иному варианту, особенно при поражении всех слоев матки.

Узлы хорионэпителиомы чаще всего единичные. Однако возможно возникновение нескольких опухолевых узлов в разных местах и слоях матки. При подслизистой локализации узлы хорионэпителиомы выступают в полость матки, располагаясь чаще на широком основании.

По мере роста опухоли в ней возникают очаги некроза и кровоизлияний. Обычно опухоль растет быстро и, проникая в мышечный слой, доходит до серозного покрова, а иногда прорастает его. При этом вся полость матки оказывается заполненной опухолевой тканью.

Развитие хорионэпителиомы, злокачественной формы трофобластической болезни, непосредственно связано с предшествующей беременностью. Однако условия и пути реализации заболевания различны, так как малигнизация трофобласта может наблюдаться после нормальных и преждевременных родов, медицинского аборта, самопроизвольного выкидыша, пузырного заноса и эктопической беременности. Наиболее часто хорионэпителиома наблюдается после пузырного заноса у 38,5%, аборта у 32,7%, родов в 13,5%, произвольного выкидыша - в 12%, эктопической беременности - в 3,3% случаев. Хорионэпителиома, возникшая вслед за родами, протекает наименее благоприятно и до 5 лет доживает немногим более половины больных (52,9%). Если развитие хорионэпителиомы связано с искусственным прерыванием беременности, этот показатель составляет 68,9%. Более высокая 5-летняя выживаемость наблюдается после самопроизвольного выкидыша (78,6%), пузырного заноса (89,8%) и эктопической беременности (100%).

Основной особенностью хорионэпителиомы является ее обязательная связь с беременностью, маточной или внематочной, которая заканчивается нормальными родами или осложняется пузырным заносом.

При хорионэпителиоме для установления прогноза заболевания определенное значение имеет длительность скрытого, или так называемого латентного периода, время от окончания последней беременности до предполагаемого возникновения заболевания. В связи с тем, что точно установить начало развития хорионэпителиомы не представляется возможным, продолжительность латентного периода является до некоторой степени условной. Поскольку в большинстве случаев первым симптомом хорионэпителиомы является кровотечение из половых органов, отсчет латентного периода ведут от момента окончания или прерывания последней беременности до момента возникновения первых кровянистых выделений.

Часто латентный период отсутствует. Отмечены случаи очень длительного латентного периода, исчисляемого годами, но нередко клинические признаки заболевания появляются в течение 3-4 мес.

К настоящему времени клинические проявления хорионэпителиомы изучены достаточно подробно. У большинства больных первые признаки заболевания обусловлены поражением первичного очага - матки.

Наиболее часто встречающимся симптомом является кровотечение из половых путей. Кровотечение возникает из распадающейся опухоли первичного очага, расположенного в матке, или из метастических очагов во влагалище. Характер кровянистых выделений из половых органов различен, так же как и время их появления по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструальному периоду.

Интенсивность кровотечений зависит как от локалиции опухоли, так и от темпа ее роста. Основной локазацией трофобластических опухолей являются верхние отделы матки, реже всего процесс начинается в шейке матки. Множественные очаги опухоли, включая и шейку матки, обнаруживаются у 8-10% больных. Кровянистые выделения отмечены и при интрамуральном расположении опухолевого узла хорионэпителиомы с сопутствующей гиперплазией эндометрия. Прорастание опухоли матки в ткани малого таза и разрушение стенки мочевого пузыря приводит к кровотечениям из мочевого пузыря. Разрушение тканей матки растущей опухолью не только вызывает усиление кровотечения, для остановки которого у половины больных требуется срочное оперативное вмешательство, но и приводит к перфорации матки с развитием клинической картины острого живота.

При выраженной картине внутрибрюшного кровотечения его источник часто устанавливают только во время лапаротомии. В редких случаях при разрушении маточнойстенки, кровотечение не возникает вследствие спонтанной тампонады перфорационного отверстия, чаще всего большим сальником.

Кровотечение и картина острого живота характерна для разрывов метастатических опухолей хорионэпителиомы, расположенных в различных органах брюшной полости. Проявления острого живота встречаются и при деструирующем пузырном заносе.

Наряду с кровотечением из половых путей или в про­межутках между кровотечениями при хорионэпителиоме матки наблюдаются выделения серозного характера, а позднее - гнойные.

К менее распространенным признакам заболевания относятся боли внизу живота различного характера, которые объясняются наличием опухолевых масс в полости матки или в параметральной клетчатке, приводящих к сдавлению магистральных сосудов и нервных стволов. Острые приступообразные боли в животе могут быть обусловлены перфорацией матки или угрозой ее разрыва, перекрутом ножки лютеиновой кисты яичника или ее разрывом. Подобные клинические проявления возникают также при расположении метастазов хорионэпителиомы в различных органах брюшной полости.

Длительные и обильные кровотечения из половых путей приводят к резко выраженной и стойкой анемии, которая обусловливает общую слабость больных. Обычно у таких больных развивается кахексия, вследствие интоксикации продуктами распада опухоли. Подобное течение заболевания с перечисленными выше симптомами наиболее характерно для хорионэпителиомы, развившейся после родов.

Клинику прогрессирующей хорионэпителиомы классически сформулировал М. Sanger (1893): профузные маточные кровотечения, лихорадка, прогрессирующее увеличение матки и ее бугристая форма, быстро нарастающая тяжелая анемия и кахексия, определяемые метастазы, одышка, кашель. Вследствие быстрого распространения опухолевого процесса с образованием отдаленных метастазов клиническая картина нередко зависит от поражения того или иного органа.

Боли в поясничной области с иррадиацией и без нее могут быть обусловлены также разрушением костной ткани опухолью, что при хорионэпителиоме, однако, наблюдается крайне редко. Прогноз у таких больных плохой, так как костные метастазы не поддаются лечению.

Несколько реже при хорионэпителиоме встречаются тошнота и рвота, которые могут быть вызваны опухолевым поражением желудочно-кишечного тракта, печени, но могут быть также проявлением общей интоксикации организма. Обычно общее состояние больных остается вполне удовлетворительным, несмотря на метастатическое поражение. Интоксикация при хорионэпителиоме чаще наблюдается у больных, у которых имеются первичная опухоль матки и множественные метастазы.

Теперь остановимся на хорионэпителиоме, не связанной с пузырным заносом. Хорионэпителиома после абортов возникает значительно реже, чем после пузырного заноса, и по статистическим данным, частота ее в среднем составляет 30%. При спонтанных абортах, особенно возникших в ранние сроки, возможно развитие опухоли сразу после оплодотворения яйцеклетки, без развития плодного яйца. В подобных случаях рост опухоли особенно злокачественный.

Клиника хорионэпителиомы, возникшей после абортов, отличается от проявлений опухоли, развившейся после пузырного заноса, только отсутствием лютеиновых кист яичников и тем, что чаще первым симптомом служат метастазы.

После беременности, закончившейся нормальными родами хорионэпителиома встречается редко: приблизительно в 18% случаев в европейских странах и в 7% - азиатских. Хорионэпителиоме нередко предшествуют роды при первой беременности. При этом заболевание отличается высокой злокачественностью, которая проявляется быстрым распадом опухоли в матке, профузными кровотечениями, быстрым и обширным метастазированием. В связи с быстро нарастающей интоксикацией ухудшается состояние больной, а применяемая химиотерапия не дает эффекта.

Еще реже встречается хорионэпителиома, развивающаяся во время беременности и составляют 0,5% от всех случаев хорионэпителиомы. Клиническая картина при хорионэпителиоме, развившейся во время беременности, преимущественно характеризуется метастатическим поражением различных органов, чаще всего влагалища. При хорионэпителиоме, развившейся одновременно с плодом, почти у всех больных наряду с проявлениями заболевания наблюдались и преждевременные роды мертвым плодом.

Возникает хорионэпителиома и после внематочной беременности. Диагноз хорионэпителиомы во всех случаях устанавливается только при гистологическом исследовании удаленной трубы. Судить об истинной частоте этого вида патологии невозможно, так как не во всех случаях трубной беременности производится гистологическое исследование удаленного препарата.

Хорионэпителиома яичника, развитие которой связано с беременностью, наблюдается крайне редко, так же как и развитие метастазов в этом органе.

Клиническое течение хорионэпителиомы, возникшей в маточной трубе или яичнике не отличается от проявлений хорионэпителиомы матки. Неблагоприятный исход заболевания при внематочной локализации первичной опухоли обусловлен поздней диагностикой.

Особенностью всех трофобластических опухолей является выраженная тенденция к метастазированию, что подтверждает целесообразность объединения их под общим названием «трофобластическая болезнь».

Склонность к метастазированию наиболее выражена при хорионэпителиоме, но свойственна и пузырному заносу, хотя и в значительно меньшей степени. Метастазирование обусловлено свойствами трофобластических клеток: способностью разрушать кровеносные сосуды (прежде всего матки), проникать в них, разноситься током крови и оседать в различных органах, в первую очередь в легких.

Основным методом диагностики метастазов опухолей трофобласта в легких является рентгенологическое исследование. Симптомы поражения легких связаны с особенностями расположения и распространения метастатических очагов в них. Довольно часто отмечается несоответствие между поражением легочной ткани и его клиническими проявлениями.

Сопоставление симптомов заболевания с данными рентгенологического исследования легких показывает, что клинические проявления метастатического поражения обусловлены не только количеством метастазов (единичные или множественные), но и объемом поражения ткани легкого.

Основным симптомом при поражении легких является одышка. Иногда отмечают также другие признаки легочной недостаточности, например цианоз кожи и слизистых оболочек в области носогубного треугольника. Этот симптом преобладает у больных с множественным поражением легочной ткани опухолью, причем метастазы могут достигать больших размеров.

У больных с метастазами опухолей трофобласта в легких нередко появляется кашель, вначале сухой, возникающий при резких вдохах, иногда в покое. Наиболее характерным признаком является кровохарканье. Оно иногда встречается в сочетании с одышкой и болями в грудной клетке, что свидетел

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 5

Дата согласно календарно-тематическому плану на 2015/2016 учебный год

Количество часов: 2

Тема учебного занятия:

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Цели обучения, развития и воспитания: сформировать знания о принципах лечения больных

Формирование: знаний по заданной теме. Вопросы:

Хирургический метод лечения;

Лучевая терапия;

Лекарственная (химио-) терапия;

Комбинированное, комплексное, сочетанное лечение больных;

Диспансеризация

- проявления и симптомы опухолевой болезни

Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать и понимать особенности различных методов лечения онкологических больных. Понимать сущность изменений, происходящих в организме при онкозаболевании

Материально-технического обеспечение учебного занятия:

презентации, таблицы, карточки с индивидуальными заданиями

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи:

Актуализировать следующие понятия и определения:

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Опрос учащихся - 15 минут .

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 40 минут

5. Закрепление материала - 10 минут :

6. Рефлексия - 10 минут .

7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 117-150; ; ; дополнительно - www.сайт

Литература:

ОСНОВНАЯ

1. Онкология: учебное пособие. Антоненкова Н.Н. ,под ред. Залуцкого И.В., Минск, Выш.школа 2007;

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
2. Государственная комплексная программа профилактики, диагностики и лечения заболеваний на 2010-2014 год. Постановление СМ РБ от 1.02.2010, № 141

3. О мерах по совершенствованию работы онкологической службы Республики Беларусь. Приказ МЗ РБ № 205 от 27.08.2004

4. Об утверждении клинических протоколов "Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями". Приказ МЗ РБ № 258 от 23.03.2012 г.;

5. Об утверждении форм учетной медицинской документации и указаний по ее заполнению. Приказ МЗ РБ № 75 от 23.04.2012;

6. Роль среднего медицинского персонала в выявлении ранних и скрытых форм онкологических заболеваний. Виноградова Т.В., Мир меины, 2010, № 7;

7. Диетическая и лекарственная профилактика злокачественных новообразований. Григорович Н.А. Медицинские новости, 2010, № 9;

8. Роль медсестры в лечении и уходе за онкологическими больными. Войтович А.Н. Медицинские знания, 2008, № 6;

9. Роль местры в оказании паллиативной помощи. Горчакова А.Г., Медицинские знания, 2008, 2;

10. Особенности работы медсестры онкологического профиля. Матвейчик Т.В., Организация сестринского дела: учебное пособие, Минск, выш.школа.

Текст лекции

Тема 2.3. Принципы лечения онкологических заболеваний. Диспансеризация

Видеоролик Лечение онкологических больных включает основные специальные методы : хирургический, лучевой, химиотерапевтический и

Вспомогательные методы, которые повышают эффективность основных или ликвидируют или уменьшают негативное влияние их на организм. К ним принадлежат: гормонотерапия, иммунотерапия, криотерапия, гипертермия, магнитотерапия, терапия сопровождения.

В лечении онкологических больных используют комплексный и комбинированный методы. Комбинированное лечение

Комплексное лечение Сочетанное лечение

Хирургический метод лечения;

Для большинства локализаций опухолей хирургическое лечение в настоящее время является основным, поскольку удаление опухоли в пределах здоровых тканей - наиболее надежный метод лечения больного с этим тяжелым заболеванием. С помощью оперативного вмешательства можно достичь полного выздоровления многих больных, если операция проведена на ранних стадиях развития опухолевого процесса.

Основой хирургического метода лечения онкологических заболеваний являются принципы абластики и антибластики.

Абластика и антибластика являются важнейшими принципами современных оперативных вмешательств у онкологических больных. Они направлены на угнетение жизнеспособности в ране опухолевых клеток, которые являются источником развития рецидивов и метастазов. Согласно с этими принципами категорически запрещается нарушение целостности опухоли или обнажение ее поверхности, проведение всей операции одним и тем же инструментом.

Абластика - комплекс мероприятий, которые направлены на профилактику распространения злокачественных клеток из опухоли в организм.

К ним принадлежат:

1) удаление опухоли в пределах здоровых тканей;

2) удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами;

3) проведение операции в пределах анатомических фасциально-жировых и серозно-жировых футляров как анатомических барьеров, которые ограничивают распространение опухоли;

4) предотвращение травматизации опухоли во время операции;

5) использование электродиатермокоагуляции, лазерного скальпеля, криодеструкции;

6) проведение неоадъювантного курса лучевой или химиотерапии;

7) предотвращение гематогенного метастазирования путем перевязки сосудов в начале операции.

Антибластика - комплекс мероприятий, которые направлены на истребление рассеянных в операционном поле клеток злокачественной опухоли. Она проводится различными путями: обработкой мест контакта с опухолью этиловым спиртом, промыванием раствором хлоргексидина, применением противоопухолевых химиопрепаратов, применением близкофокусной рентгенотерапии во время операции.

Радикальное оперативное вмешательство выполняется на ранней стадии онкологического заболевания, когда можно прогнозировать 5-летнюю выживаемость. Во время радикальной операции вся опухоль удаляется в пределах здоровых тканей в едином блоке с путями регионарного метастазирования.

Оперативные вмешательства в объеме радикальных при сомнительном прогнозе называют условно-радикальными. Во время выполнения таких операций у хирурга создается впечатление, что ему удалось удалить опухоль в пределах здоровых тканей с соблюдением принципов абластики. При таких условиях лечение дополняется комбинацией лучевой или химиотерапии.

Стандартные радикальные операции предусматривают удаление первичной опухоли с зонами I-II уровня регионарного лимфооттока.

Расширенные радикальные операции предусматривают кроме стандартного вмешательства включение в удаление зон III-IV уровня регионарного лимфооттока.

В то же время на ряду с выполнением радикальных операций по поводу рака проводят паллиативные операции , которые выполняют в объеме радикальных с оставлением части опухоли или метастазов, которые не могут быть удалены. Паллиативными операциями считаются и те, что выполнены с уменьшенным относительно общепринятого объемом вмешательства для каждой локализации и распространенности процесса. Они не ставят своей целью полное излечение. Их цель – облегчение страданий пациента, предупреждение осложнений онкопроцесса в перспективе. Они выполняют в связи с осложнением заболевания, которое либо непосредственно угрожает жизни больного (обтурация гортани, трахеи, пищевода, желудка, кишечника, риск кровотечения), либо создает неблагоприятные условия для существования больного и его окружения. Например, трахеостомия в случае рака ротоглотки, гастростомия в случае обтурации просвета пищевода опухолью, колоностомия, наложение обходных анастомозов в случае кишечной непроходимости. Симптоматические операции - это операции-обманки в целях утешения больного. Например: обычная лапаротомия на которой установлена не операбельность опухоли для пациента (но не для его родственников) представляется как полноценная гастрэктомия и удаление опухоли. Даже в медицинской документации делается запись: "Симптоматическая гастрэктомия", что для врачей означает, что никакой гастрэктомии не было. Вследствие э того пациенты чувствуют значительное улучшение в послеоперационном периоде, правда, на протяжении непродолжительного времени.

Симультанные операции - это операции, во время которых проводится вмешательство на нескольких органах, которые поражены онкологическим процессом (в случае первично-множественных опухолей). Пример: мастэктомия с экстирпацией матки, резекция желудка с реакцией сигмовидной кишки.

Сочетанные операции - это операции, во время которых удаляется не только орган, пораженный злокачественным новообразованием, вместе с регионарными лимфоузлами, но и орган с доброкачественным патологическим процессом или проводится устранение приобретенного или врожденного дефекта. Например: правосторонняя гемиколэктомия с холецистэктомией, гастрэктомия с радикальной пластикой грыжи.

Комбинированные операции - это такой вид оперативного вмешательства, во время которого кроме удаления органа, который содержит опухоль, проводят удаление или резекцию другого органа, в который проросла опухоль.

Принципы предоперационной подготовки

Вечером накануне операции:

Легкий ужин,

Очистительная клизма,

Душ, смена постельного и нательного белья,

Выполнять назначения врача анестезиолога,

Утром перед операцией:

Не кормить, не поить,

Побрить операционное поле,

Напомнить пациенту, чтобы он помочился,

Забинтовать ноги эластичными бинтами до паховых складок (профилактика тромбоэмболий),

Провести премедикацию за 30 мин. до операции по назначению врача-анестезиолога,

Подавать в операционную в обнаженном виде на каталке, прикрыв простыней.

Особенности послеоперационного ведения пациентов

Сразу после операции:

Оценить состояние пациентки;

Уложить в теплую постель в горизонтальном положении без подушки, повернув голову набок;

Ингалировать увлажненный кислород;

Положить пузырь со льдом на область операции;

Проверить состояние дренажей и дренажного пакета – гармошки;

Выполнять назначения врача: введение наркотических анальгетиков, инфузию плазмозаменителей и т.д.;

Проводить динамическое наблюдение (ЧДД, ЧСС, АД, количество и качество отделяемого по дренажам, вид повязки, измерять температуру тела).

Через 3 часа после операции:

Дать попить;

Приподнять головной конец, под голову подложить подушку;

Заставить пациента глубоко подышать, откашляться;

Помассировать кожу спины;

Проверить бинты и повязки;

Выполнять назначения врача;

Проводить динамическое на блюдение.

1-е сутки после операции:

Помочь пациенту провести личную гигиену, сесть в постели, опустив ноги с кровати на 5-10 минут;

Покормить легким завтраком;

Провести массаж спины с поколачиванием и стимуляцией кашля;

Проверить состояние повязок и дренажей;

Провести перевязку раны совместно с врачом;

Сменить дренажный мешок – гармошку, зафиксировав количество отделяемого в листе наблюдения;

Проводить динамическое наблюдение;

Выполнять назначения врача, особо обращая внимание на введение наркотических анальгетиков. Нужно помнить, что раневая поверхность огромная и болевая импульсация от нее мучительная.

2-е – 3-и сутки после операции

Помочь пациенту встать с постели;

Помочь походить по палате, провести личную гигиену;

Кормить в соответствии с назначенной диетой;

Проводить - динамическое наблюдение, профилактику поздних послеоперационных осложнений (см. урок №6);

Выполнять назначения врача.

С 4 дня – палатный режим с постепенным его расширением.

Дренажи удаляют на 3 –5 сутки, а при скоплении лимфы под кожей проводят пункционное ее удаление.

Швы с раны снимают на 10 – 15 день.

Лучевая терапия;

Лучевая терапия стойко вошла в онкологическую практику и занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных. Она может применяться и как самостоятельный метод, и как вспомогательный, сочетаясь с хирургическим и химиотерапевтическим методами.

С помощью лучевой терапии достаточно часто удается достичь исчезновения опухоли или перевести больного из неоперабельного состояния в операбельное.

Существует несколько методов лучевой терапии. Она может применяться перед операцией (предоперационная ) с целью уменьшения опухоли и ее метастазов, предотвращения имплантационного метастазирования, во время операции (субоперационная ) и в послеоперационный период (послеоперационная ) с целью профилактики развития рецидивов и метастазов.

Для лучевой терапии используют ионизирующее излучение – гамма-излучение (квантовое ), электронное, нейтронное и позитронное (корпускулярное ) излучение.

В зависимости от способа облучения различают дистанционную, контактную и внутритканевую лучевую терапию. Дистанционное облучение проводится с помощью рентгенотерапевтических установок, телегаммаустановок, бетатрона, циклотрона или линейного ускорителя, а также с помощью радия и его изотопов. Дистанционное облучение может быть стационарным, ротационным, маятниково-секторным и конвергентным. Эти виды облучения дают возможность значительно увеличить дозу на глубине и уменьшить - на поверхности кожи и прилегающих тканях, применяются чаще в случае опухолей легких, средостения, брюшной полости.

Контактное (внутриполостное, аппликационное) и внутритканевое (интерстициальное) облучение называют брахитерапией. Во время брахитерапии радиоактивные источники вводят в естественные полости тела. Применяется в случае лечения опухолей матки, прямой кишки, пищевода. Проводится с помощью закрытых радиоактивных источников. Метод лечения, при котором брахитерапия последовательно чередуется с дистанционной лучевой терапией, называют сочетанной лучевой терапией.

Внутреннее облучение является разновидностью внутритканевой терапии. В таком случае в организм вводят открытые радиоактивные препараты внутривенно или перорально. Широкое применение в онкологии нашли радионуклиды радия, а также радионуклиды кобальта, йода, фосфора, золота и тому подобное. Каждый радионуклид имеет свой период полураспада, что дает возможность точно рассчитать дозу облучения на очаг и организм в целом. Все радионуклиды владеют органотропностью и потому могут избирательно накапливаться в тех или иных органах. Это их свойство используется для целенаправленной терапии в случае опухолей разных органов.

Основным условием эффективности лучевой терапии является максимальное поражение опухолевой ткани при максимальном сохранении нормальных органов и тканей.

Основой методов лучевой терапии является радиочувствительность опухоли. Радиочувствительность обратно пропорциональна степени дифференцировки клеток. Наиболее радиочувствительными являются лимфоидные опухоли, нейробластомы, медуллобластомы, мелкоклеточный рак легких, менее всего - остеогенные саркомы, меланомы, нефробластомы.

Лекарственная (химио-) терапия;

Основой эффективности применения химиопрепаратов является их способность блокировать отдельные звенья биохимических механизмов роста и деления опухолевых клеток. Противоопухолевая химиотерапия имеет цитостатическую (способность тормозить пролиферацию опухолевых клеток) и цитотоксическое (приведение к их полной гибели, или апоптозу) действие.

Химиотерапию используют совместно с хирургическим вмешательством и лучевой терапией, что позволяет у многих больных достичь существенного улучшения результатов, особенно в случае опухолей, чувствительных к химиопрепаратам.

В некоторых случаях химиотерапия применяется как самостоятельный метод лечения (лимфогранулематоз, злокачественные лимфомы, лейкозы, мелкоклеточный рак легких и тому подобное).

Химиотерапию разделяют на неоадъювантную и адъювантную. Неоадъювантная применяется с целью повышения операбельности и выживаемости больных, разрушения микрометастазов в предоперационный период. Адъювантная назначается после операции, направлена на увеличение продолжительности жизни больных и уничтожение метастазов.

По пути введения химиотерапию разделяют на: системную, регионарную и локальную. Системная химиотерапия допускает внутривенное, пероральное, внутримышечное, подкожное, прямокишечное, внутриполостное введение химиопрепаратов, локальная - в виде мази на поверхностно расположенные опухоли. Под регионарной химиотерапией понимают такой вид лечения, в случае которого действие химиопрепарата и его циркуляция в организме больного ограничиваются одним анатомическим регионом. Например, в случае регионарной перфузии конечностей, печени, опухолей головы и шеи и тому подобное, когда циркуляция химиопрепарата происходит по принципу "замкнутого круга". В случае внутриартериальной химиотерапии препараты после "фильтрации" в опухоли попадают в системный кровоток. Таким образом, внутриартериальная химиотерапия является разновидностью системной, которая создает повышенную концентрацию химиопрепарата в участке пораженного органа.

По характеру и режиму проведения курса химиотерапии разделяют на монохимиотерапию и полихимиотерапию. Чаще используется полихимиотерапия - комбинация из двух - четырех цитостатиков или гормонов. В комбинации (схемы) полихимиотерапии включают препараты, которые имеют подобный спектр противоопухолевой активности, но разные по механизму действия на опухолевую клетку.

Классификация противоопухолевых препаратов: не дается из-за сложности усвоения

Комбинированное, комплексное, сочетанное лечение больных;

Комбинированное лечение - это сочетание хирургического лечения с одним из основных специальных методов.

Комплексное лечение - это применение нескольких основных специальных методов лечения. Сочетанное лечение – применение специальных и вспомогательных методов лечения.

Вспомогательные методы лечения

Гормонотерапия.

Выделяют гормоноактивные и гормонозависимые опухоли. Гормоно-активные опухоли продуцируют разные гормоны. Гормонозависимые - опухоли, которые под воздействием гормонотерапии поддаются обратному развитию.

Иммунотерапия.

Канцерогенез сопровождается недостаточностью клеточного иммунитета, который контролирует размножение нормальных клеток, распознает и элиминирует из организма атипичные клетки. Задачей иммунной системы является идентификация и своевременное разрушение злокачественных клеток. Иммунотерапия заключается в стимулировании и направлении факторов и механизмов неспецифической и специфической иммунной защиты организма против клеток злокачественных опухолей

Гипертермия.

Разрушительное действие высокой температуры на опухолевые клетки связано с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и белка, угнетением тканевого дыхания, что приводит к активации лизосомальных ферментов.

Симптоматическое лечение.

При наличии генерализованных форм злокачественных заболеваний онкологические больные получают симптоматическое лечение. Эта категория больных не подлежит радикальному лечению. Основная цель симптоматического лечения заключается в облегчении страданий больного и в некотором продолжении и улучшении качества жизни.

Диспансеризация - необходимый этап лечения онкопациентов

Осуществление диспансерного обслуживания больных с злока­чественными новообразованиями и предопухолевыми заболева­ниями имеет, как показала практика здравоохранения, особо важное значение.

Недостаточность знаний об этиологии и патогенезе злокаче­ственных новообразований, отсутствие четкой классификации предраковых заболеваний создают определенные трудности в противораковой борьбе, вызывающие необходимость специаль­ной подготовки в области онкологии всей лечебно-профилакти­ческой службы.

Диспансерный метод обслуживания больных с злокачественны­ми опухолями и предраковыми заболеваниями:

Позволяет прово­дить неотложное рациональное лечение и изучение его отдален­ных результатов;

Создает возможность тщательного учета забо­леваемости, изучения краевых особенностей распространия рака, а в результате - выявления профессиональных и бытовых факто­ров, способствующих возникновению и развитию опухолевых процессов;

Помогает проводить целенаправленную профилактику заболеваний.

Диспансеризация создает возможности и условия для осущест­вления общих мер профилактики рака. Она создает условия для внедрения в быт навыков, охраняющих здоровье, препятствую­щих преждевременному старению. При этом проводят санацию различных органов (полости рта, желудка, легких, матки).

За последние годы онкологическая служ­ба и общелечебная сеть накопили большой опыт в области орга­низации противораковой борьбы, в которой одну из основных ролей играет диспансеризация.

Всех больных предопухолевыми заболеваниями и с злокачест­венными новообразованиями, выявленных на любых видах профосмотров, подвергают диспансеризации.

В онкологических диспансерах под наблюдением, кроме онко­логических больных, должны находиться больные предопухо­левыми заболеваниями, у которых переход в злокачественные новообразования наблюдают особенно часто. Общелечебная сеть занимается оздоровлением больных факультативными формами предопухолевых заболеваний. После радикального лечения бо­левшие предопухолевыми заболеваниями находятся под наблю­дением до 1 года, проходя осмотры ежеквартально. Выздоровев­ших снимают с учета после тщательного обследования.

Кроме наблюдения и лечения диспансеризуемых, в задачи врачей, проводящих диспансеризацию, входит: ознакомление с условиями труда и быта больных, проведение профилактиче­ских мероприятий, наблюдение за больными в динамике.

Контроль за проведением диспансеризации осуществляют глав­ные врачи онкологических диспансеров и больничных объеди­нений общелечебной сети.

Онкобольные на диспансерном учете, по однотипности проводимых с ними лечебных мероприятий, делятся на группы диспансерного учета

Iа	Больные с заболеваниями, с подозрением на злокачественные заболевания
I6	Больные с предраковыми заболеваниями
II	Больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению
III	Больные, излеченные от злокачественного заболевания
IV	Больные с запущенными опухолями

Понятие хосписа

Хоспис – это бесплатное государственное учреждение, которое обеспечивает уход за тяжело больным человеком, облегчение его физического и психического состояния, а также поддержание его социального и духовного потенциала.

Зачастую слово «хоспис» ассоциируется у людей с неким домом смерти, куда люди помещаются на длительный срок доживать свою жизнь в изоляции от мира. Но это заблуждение. Система хосписов развивается, становится более популярной, ориентированной на человека и его потребности. Главная идея хосписа – обеспечить достойную жизнь человеку в ситуации тяжелой болезни.

С точки зрения онкологического радикализма хирургические вмешательства при основных локализациях злокачественных опухолей подошли к пределу своих технических возможностей.
Лучевая терапия как самостоятельное пособие также имеет целый ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться лишь подведением суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. Отсюда возникла идея сочетанного использования этих методов при опухолях, неудачи лечения которых обусловлены местными рецидивами.
При преимущественно метастазирующих злокачественных новообразованиях предпочтение отдается комплексированию хирургического вмешательства либо лучевой терапии, а иногда и обоих методов с химио- и гормонотерапией. Комбинированное химио-лучевое лечение применяется и при системных поражениях.

При комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством преимущества перед хирургическим методом достигаются только в тех случаях, когда удается добиться значительного лучевого повреждения опухоли. Вместе с тем в этих ситуациях с особой остротой встает вопрос о сохранности окружающих опухоль нормальных тканей.
К комбинированному лечению нельзя относить любое сочетание хирургического вмешательства и лучевой терапии.

Комбинированное лечение — это строго определенное понятие, предполагающее, во-первых, радикальное вмешательство, во-вторых, лучевую терапию, адекватную поставленным задачам по объему облучаемой мишени, уровню суммарных поглощенных доз, методике их дробления, а также соответствующую этим параметрам величину интервала между компонентами комбинированного метода.

Цель пред- и послеоперационного облучения едина и выключается в профилактике локо-регионарного рецидива, и как следствие этого, в определенной степени и отдаленного метастазирования. До мишени при этих двух вариантах облучения различны. В случае предоперационного воздействия — это клинические и субклинические зоны опухолевого роста, в случае послеоперационного — гипотетические отдельные опухолевые клетки либо их комплексы, оставленные в ране и сохранившие жизнеспособность. В задачи предоперационного облучения входит снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных наиболее радиочувствительных опухолевых клеток и изменения биологических качеств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциальнолетальных повреждений.

Подзадачи предоперационной лучевой терапии могут быть различными в зависимости от объема и локализации повреждения и биологических особенностей объекта облучения. Отсюда и различие в методических подходах: уровне поглощенных доз, методике их дробления, величине предоперационного интервала и т.д.
Если для облучения больших по объему опухолей, сопровождающихся распадом и/или выраженным параканкрозным воспалением, предпочтительнее классическое фракционирование, как и в большинстве случаев послеоперационной лучевой терапии, то в остальных ситуациях правильнее выбирать одну из методик нетрадиционного фракционирования дозы, поскольку при использовании классической методики неоправдано отодвигается основной этап комбинированного лечения — хирургический.

При небольших по объему поражениях с низкой степенью риска субклинических очагов, когда речь идет не об уменьшении объема, а о подавлении злокачественного потенциала опухоли, можно рекомендовать интенсивно-концентрированны курс (по 4 Гр ежедневно в течение 5 дней), который хорошо зарекомендовал себя во многих клиниках мира, в том числе в СССР. Однако эта методика не годится для стойкого подавления субклинических метастазов в зонах, не подлежащих оперативному вмешательству, либо если возможность тотального удаления лимфатических узлов и клетчатки проблематична, как, например, при раке прямой кишки. Последним ситуациям более соответствуют схемы динамического фракционирования дозы, сочетающие хороший противоопухолевой эффект со щажением окружающих новообразование нормальных тканей, что определяет относительно небольшую длительность предоперационного интервала.

Важным фактором, определяющим успех комбинированного лечения, является величина интервала между его компонентами: лучевым и хирургическим,
С точки зрения лучевого повреждения, все события, которым суждено произойти в опухоли под влиянием облучения, имеют место уже в процессе лучевой терапии либо сразу после ее завершения, хотя морфологические изменения злокачественных новообразований в этот период еще не улавливаются ив световом уровне. Исходя из этого, оперировать можно сразу по завершении предоперационного облучения. Однако при всех методиках такого облучения, за исключением интенсивно-концентрированного и однократного облучения, этому препятствуют реакции нормальных тканей, оказавшихся в зоне облучения. Они-то и оказываются определяющими при выборе длительности предоперационного интервала.
Вместе с тем, поскольку в задачи предоперационного облучения не входит полное разрушение злокачественных опухолей, существенное значение приобретает судьба «остаточной» опухоли. Дело в том, что после подведения предоперационных уровней доз (30-50 Гр) опухолевые клетки, сохранившие жизнеспособность, через небольшой промежуток времени начинают репопулировать. Рождается новая генерация опухолевых клеток, по существу не испытавшая на себе влияния ионизирующего излучения. Иногда злокачественный потенциал таких клеток выше средник показателей первичной опухоли в силу произошедшего естественного отбора, так как сохраняют жизнеспособность и способность к репопуляции наиболее радиорезистентные клетки. Поэтому операция должна опередить процесс репопуляции, который регистрируется, как правило, на третьей неделе после завершения предоперационного облучения (колебания зависят от величины подведенных доз и методик их дробления).

Таким образом, создается «вилка». С точки зрения улучшения онкологических результатов надо оперировать как мощно раньше; с позиции снижения послеоперационных осложнений, обусловленных лучевыми реакциями нормальных тканей, — позже, по мере стихания этих реакций.
Во всяком случае при используемых сегодня предоперационных дозах ионизирующего излучения и методиках их дробления операция должна следовать за облучением не позже, чем через 2-3 недели.

Из этих соображений послеоперационное облучение целесообразно начинать на 3-4-й неделе после вмешательств.
Однократное предоперационное облучение выполняют накануне либо непосредственно перед операцией. После облучения по интенсивно-концентрированной методике — оперируют в первые 3-5 дней. Использование схемы динамического фракционирования требует 2-недельного предоперационного интервала. Для стихания местных лучевых реакций после облучения по классической методике в дозе 40 Гр необходим в ряде случаев интервал в 3-4 недели.
С учетом сказанного выше нет смысла осуществлять компоненты комбинированного лечения в разных клиниках: оперировать в одной, проводить лучевую терапию — в другой. Технические накладки, связанные с переводом больных, неизбежно приведут к удлинению интервала между облучением и операцией, не говоря уже об утрате необходимой для осуществления обоих компонентов информации.

5596 0

Радикальное и паллиативное лечение лечение злокачественных опухолей осуществляется с помощью различных противоопухолевых воздействий, которые с известной долей условности могут быть разделены на 3 основные группы (Мельников Р.А., Бавли Я.Л., Симонов Н.Н.,1989):
1) противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа — хирургическое лечение, лучевая терапия;
2) противоопухолевые воздействия общего типа — системная химиотерапия, гормонотерапия, которые часто на практике объединяют терминами лекарственная терапия или просто химиотерапия;
3) вспомогательные противоопухолевые воздействия — иммунотерапия, обменно-метаболическая реабилитация, использование модифицирующих факторов (гипертермия, гипергликемия, гипероксигенация, магнитотерапия и др.).

Основу лечения рака легкого составляет хирургическое вмешательство. Только радикальная операция позволяет надеяться на длительное выживание больных и создает реальные перспективы их полного излечения от рака легкого.

Эффективность консервативных методов лечения, таких как: лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия и др., пока еще заметно уступает возможностям хирургического лечения заболевания, а их самостоятельное применение, как правило, не приводит к полному излечению от рака легкого. Однако эти методы позволяют применить лечение более широкому кругу пациентов и порой значительно продлить их жизнь, а в комбинации с оперативным вмешательством, существенно улучшить его результаты.

Каждый из различных видов противоопухолевых воздействий предназначается для выполнения конкретных задач, определяемых на основе анализа клинико-биологических проявлений опухоли, ее локализации, морфологической структуры, степени анаплазии, стадии распространения, индивидуальных особенностей организма пациента, его реакции на проведение того или иного вида лечения, возможности развития осложнений. Поэтому в последние десятилетия для лечения злокачественных опухолей многих локализаций все чаще применяется разработка индивидуальных программ радикального лечения онкологических больных, которые включают использование не одного какого-нибудь метода, а их сочетания — последовательно или одновременно.

Для пациентов с далеко зашедшими стадиями развития рака легкого подобный подход представляется наиболее логичным и обоснованным.

Для обозначения таких лечебных программ в онкологии используются специальные термины — комбинированное, комплексное и сочетанное лечение. Однако единообразия в их понимании не достигнуто. Для создания унифицированного представления о содержании этих определений Р.А.Мельников и соавт. (1989) предлагают подходить не с позиции простого сложения числа применяемых методов лечения, а исходя из представлений о сущности каждого из них.

Поэтому целесообразно, с точки зрения авторов, считать комбинированным лечение, при котором используются два или более различных метода, имеющих одинаковую направленность (например, соединение двух местно-регионарных воздействий — оперативного и лучевого). Комплексное лечение включает в себя противоопухолевые воздействия как местно-регионарного, так и общего типа (например, оперативное вмешательство и системная химиотерапия). Под сочетанным лечением следует подразумевать применение в рамках одного метода различных способов его проведения или использование различающихся по механизму действия противоопухолевых препаратов в процессе химиотерапии (например, полихимиотерапия, сочетание внутритканевого и наружного облучения и т.п.).

Комбинированное и комплексное хирургическое лечение больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания традиционно базируется на применении лучевой и химиотерапии. За многие годы, прошедшие с начала становления лучевых и химиотерапевтических методов лечения онкологических больных, приемы их сочетанного воздействия, направленные на повышение эффективности хирургического удаления опухоли и ее регионарных метастазов, продолжают совершенствоваться и углубляться. Это связано как с расширением круга знаний о биологии злокачественных опухолей, так и с созданием и применением мощных рентгенотерапевтических установок, гамматронов, бетатронов и линейных ускорителей, а также с открытием и синтезом новых групп противоопухолевых препаратов.

Применение вспомогательных (дополнительных) методов противоопухолевых воздействий (например, иммунотерапии) в комплексном хирургическом лечении рака легкого пока еще не привело к заметным результатам и имеет скорее перспективный, чем реальный характер, хотя существуют обнадеживающие сообщения об эффективности их применения и есть все основания предполагать, что в будующем они могут существенно дополнить или даже составить конкуренцию традиционным методам лечения онкологических больных.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.