Неполная внутриматочная перегородка при беременности. Внутриматочная перегородка и ее влияние на возможность зачатия, вынашивание ребенка и роды

Внутриматочная перегородка – это следствие патологического формирования матки во время внутриутробного развития девочки.

Причины образования перегородки в матке

Матка у плода формируется из слияния двух протоков, в науке известных как мюллеровы. После их соединения образуются две слитые полости и между ними срединная часть этих протоков в виде перегородки, которая затем постепенно рассасывается. Это то, что наблюдается в норме. При нарушении внутриутробного развития данная перегородка не исчезает, а остается в матке полностью или частично.

Варианты внутриматочной перегородки

Бывает полная и неполная перегородка матки . Отличие состоит в том, что полная перегородка тянется через всю матку от дна до шейки, а неполная занимает только часть полости, длиной от 1 до 4 см. В некоторых случаях полная перегородка не заканчивается в цервикальном канале шейки матки и достигает влагалища. Влагалищная перегородка кроме того может быть и поперечной и образуется также в связи с нарушением формирования этих органов во внутриутробном периоде. Также перегородки в матке могут различаться по толщине.

Обычно именно полная перегородка становится причиной бесплодия и других патологий беременности.

Симптомы при перегородке в матке

Нет каких-либо характерных признаков наличия в матке перегородки. Данная патология встречается относительно редко, примерно у 2% женщин в общей популяции, и дает о себе знать такими неспецифическими признаками, как:

Риск потерять беременность значительно выше в первом триместре. В этот период вероятность выкидыша составляет 30-60%, а во втором триместре риск снижается до 5%. Причиной потери беременности может стать имплантация эмбриона на перегородку, неспособную заменить эндометрий, или истмико-цервикальная недостаточность, если перегородка захватывает цервикальный канал.

Кроме того может являться причиной неправильного положения плода, слабой родовой деятельности и кровотечений. Выраженность негативных признаков зависит от толщины и размеров перегородки. К примеру, в одном случае перегородка может быть обнаружена при УЗИ на ранних сроках беременности и при последующем исследовании её уже не найдут. Возникнет вопрос, что же с ней произошло? Могут предположить, что либо перегородка была очень тонкой и разорвалась вследствие роста матки и плода, либо оказалась прижатой к стенке матки. В другом же случае, перегородка может оказаться намного плотнее, и объем матки на протяжении всей беременности будет значительно меньше необходимого. Вполне очевидно, что это повлияет на рост и развитие плода и нарушит физиологическое протекание беременности.

Диагностика

Известно несколько способов диагностики внутриматочной перегородки.

• Гистеросальпингография . Точность этого метода составляет только около 50%, так как по его результатам довольно трудно отличить двурогую матку от матки с перегородкой в связи с тем, что на снимке видна только внутренняя полость.
• Ультразвуковое исследование . Имеется тот же недостаток, что и в предыдущем способе, однако на современном аппарате с трехмерным исследованием точность диагностики возрастает до 95%.
• Гидросонография . Дает значительно лучшие результаты по сравнению с простым УЗИ.
• Гистероскопия + лапароскопия . Необходимость сочетания этих двух способов состоит в получении наиболее полной картины имеющегося порока строения матки, что обычно позволяет поставить точный диагноз.
• Магнитно-резонансная или компьютерная томография . Высокоинформативные способы, без внедрения в тело каких-либо диагностических инструментов и препаратов. Минус состоит в дороговизне и малодоступности.

Удаление перегородки в матке

Учитывая то, какими негативными последствиями для беременности может быть чревата полная перегородка в матке, большинство специалистов советуют удалять её оперативно до начала планирования. И в то же время многие врачи не рекомендуют трогать неполную перегородку, аргументируя тем, что для этого нет показаний, и в 50% случаев беременность наступает и отлично развивается и без оперативного вмешательства.

С целью подготовки к операции могут быть назначены специальные гормональные препараты курсом на 2-3 месяца для уменьшения толщины эндометрия, либо операция проводится в первую фазу менструального цикла без предварительной подготовки. Это момент решается врачом индивидуально.

Удаляют внутриматочную перегородку путём гистерорезектоскопии под общим наркозом. В отдельных случаях под обязательным лапароскопическим контролем. Эта методика в подавляющем большинстве случаев позволяет не повредить целостность мышечного слоя матки, что гарантирует сохранность нормальной сократительной способности миометрия в родах. Также до минимума снижена вероятность таких осложнений, как внутриматочные синехии и спайки в полости таза, а послеоперационные кровотечения незначительны. С целью профилактики инфекционных осложнений во время операции пациентке вводят антибиотик внутривенно.

После операции планирование разрешается через 3-4 месяца, в зависимости от состояния эндометрия. Данная процедура считается малоинвазивной и при этом многократно увеличивает шансы забеременеть и успешно выносить ребенка, при условии того, что проблема была именно в перегородке и для наступления беременности не имеется никаких других препятствий в состоянии здоровья женщины. Из стационара обычно отпускают уже на следующий день. Через 2-3 месяца может быть проведена контрольная гистероскопия для оценки эффективности операции.

Если перегородка в матке при беременности была обнаружена во время планового УЗИ, то врачи придерживаются тактики активного наблюдения и повышенного внимания, при условии, что эмбрион развивается по срокам. Удалить перегородку во время беременности не представляется возможным. Впоследствии внутриматочная перегородка нередко становится показанием к кесареву сечению

– аномалия внутриутробного развития, характеризующаяся наличием в матке двух половин (гемиполостей), разделенных перегородкой. Наличие внутриматочной перегородки может проявляться альгодисменореей, маточными кровотечениями, бесплодием или невынашиванием беременности. Внутриматочная перегородка диагностируется в процессе УЗИ, УЗ-гистеросальпингоскопии, гистероскопии, МРТ или спиральной КТ, лапароскопии. Лечение данного порока сводится к трансцервикальному иссечению перегородки через гистероскоп. После иссечения внутриматочной перегородки шансы на вынашивание беременности и естественные роды значительно увеличиваются.

Общие сведения

Встречается у 2–3% женщин в общей популяции и является одним из наиболее часто встречающихся пороков формирования женской репродуктивной системы (48-55%). Внутриматочная перегородка может иметь различную длину, в связи с чем различают неполную и полную внутриматочную перегородку, доходящую до цервикального канала. Чаще встречается продольная внутриматочная перегородка от 1 до 6 см длиной, реже – поперечная перегородка. Наличие внутриматочной перегородки, как правило, выявляется относительно поздно при обследовании пациенток по поводу менструальной дисфункции, привычного невынашивания беременности или бесплодия . Внутриматочная перегородка у части пациенток сочетается с аномалиями почек .

Причины

Во внутриутробном периоде матка развивается в результате слияния парамезонефральных (мюллеровых) протоков. В норме к 19-20 неделе гестации завершается канализация и рассасывание срединной перегородки, разделяющей маточно-влагалищные каналы, и формирование в матке единой полости. Если при каких-либо неблагоприятных факторах нарушается органогенез, это приводит к сохранению срединной перегородки в полости матки.

В этиологии развития внутриматочной перегородки у плода играют роль наследственные причины, ранние или поздние токсикозы беременности, патология плаценты, инфекции матери (краснуха , корь , токсоплазмоз и др.), сахарный диабет , вредные привычки, неудовлетворительное питание, ионизирующее излучение, лекарственное воздействие и др.

Симптомы внутриматочной перегородки

У пациенток часто отмечаются расстройства менструального цикла по типу альгоменореи или патологических маточных кровотечений . Другими проявлениями внутриматочной перегородки служат привычные выкидыши (самопроизвольное прерывание беременности), реже – бесплодие. Риски самопроизвольного аборта у пациенток с внутриматочной перегородкой в I триместре беременности составляют 30-60%, во II - около 5%.

При имплантации эмбриона к бессосудистой внутриматочной перегородке нарушается его развитие, что приводит к выкидышу. Кроме того, наличие внутриматочной перегородки уменьшает объем полости матки и препятствует росту плода в процессе беременности. Нередко внутриматочная перегородка сочетается с истмико-цервикальной недостаточностью , обусловливающей прерывание беременности во II триместре. Также наличие внутриматочной перегородки может провоцировать неправильное поперечное положение плода , преждевременные роды , плохую сократительную способность матки в родах. У пациенток с внутриматочной перегородкой отмечается снижение способности к зачатию.

Диагностика

По статистическим данным, которые собирает клиническая гинекология , наличие внутриматочной перегородки чаще выявляется при обследовании по поводу привычного бесплодия, невынашивания беременности или при раздельном диагностическом выскабливании . При проведении УЗИ малого таза внутриматочная перегородка определяется не всегда. Иногда перегородка визуализируется в виде тонкостенной структуры, идущей в переднезаднем направлении. По ультразвуковым данным бывает сложно отличить внутриматочную перегородку от двурогой матки.

Большей информативностью при диагностике данной аномалии обладает УЗ-гистеросальпингоскопия , в ходе которой удается идентифицировать внутриматочную перегородку, ее протяженность и толщину. Для исключения аномалий развития мочевыводящей системы показано проведение УЗИ почек . Из эндоскопических исследований при диагностике внутриматочной перегородки используется проведение гистероскопии и лапароскопии. Проведение лапароскопии может выявлять расширенную в поперечнике матку, наличие белесоватой полоски или небольшого втяжения в сагиттальном направлении либо асимметрию половин матки.

Гистероскопия при внутриматочной перегородке служит для уточнения типа порока и его хирургического устранения. В процессе гистероскопии гинеколог видит треугольную полоску ткани различной протяженности и толщины, разделяющей внутреннее пространство матки на две изолированных гемиполости, от каждой из которых отходит по устью маточной трубы. При невозможности дифференцирования типа внутриматочной аномалии прибегают к проведению МРТ или мультиспиральной КТ . Возможности гистеросальпингографии в диагностике внутриматочной перегородки составляют около 50%.

Лечение внутриматочной перегородки

При выявлении внутриматочной перегородки осуществляется метропластика, целью которой служит создание единой полости матки. Чаще всего производится хирургическое рассечение внутриматочной перегородки трансцервикальным доступом через канал гистероскопа в поперечном или продольном направлении. Для рассечения тонкой и узкой перегородки используются эндоскопические ножницы; для устранения ши­рокой, толстой, васкуляризированной внутриматочной перегородки – гистерорезектоскоп. В ходе операционной гистероскопии возможно проведение лазерной реконструкции полости матки.

При полной внутриматочной перегородке, доходящей до цервикального канала, принято сохранять шеечную часть перегородки во избежание развития вторичной истмико-цервикальной недостаточности. В результате метропластики при визуальном контроле выявляются симметрично расположенные устья фаллопиевых труб. Оправдано одновременное проведение операционной гистероскопии и лапароскопии, позволяющей контролировать глубину рассечения тканей матки. После ликвидации внутриматочной перегородки для ускорения эпителизации и уменьшения риска образования внутриматочных синехий назначаются эстрогены или устанавливается ВМС .

Прогноз

Трансцервикальное гистероскопическое иссечение внутриматочной перегородки является наиболее щадящим и малотравматичным методом, не оставляющим рубцов. Риски невы­нашивания беременности у прооперированных пациенток снижаются, частота нормальных родов увеличивается до 70-85%. При сохранении проблем с вынашиванием плода женщина может стать матерью при помощи ВРТ.

Внутриматочная перегородка — порок развития матки, при котором её полость разделена на две половины (гемиполости) продольной перегородкой, простирающейся на различную глубину. У больных с внутриматочной перегородкой отмечают выраженные нарушения репродуктивной функции, проявляющиеся самопроизвольными абортами, невынашиванием беременности и бесплодием (первичным или вторичным).

Точная диагностика внутриматочной перегородки сложна и возможна лишь при объединении современных диагностических методов, когда полученные результаты интерпретируют в контексте клинической ситуации.

Окончательная диагностика внутриматочной перегородки возможна при проведении лапароскопии (Л.В. Адамян и соавт., 1994; Валле и соавт., 1993 и др.], а для определения объёма полости матки и степени выраженности внутриматочной перегородки показана гистероскопия. Проведение параллельно двух эндоскопических методов (лапароскопии и гистероскопии) необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична (Л.В. Адамян и А.З. Хашукоева, 1994; Шит, 1993).

У больных с внутриматочной перегородкой лапароскопическая картина имеет несколько вариантов: матка может быть расширена в поперечнике, иногда выявляют белесоватую полоску, проходящую в сагиттальном направлении, и небольшое втяжение в этой области. Одна половина матки бывает больше другой, но иногда матка имеет обычные размеры и форму.

Эндоскопические методы (гистероскопию, фиброгистероскопию, лапароскопию) используют как для уточнения формы порока, так и для его хирургической коррекции и последующего контроля за эффективностью проведённой операции.

Диагностическая гистеро- и фиброгистероскопия. Внутриматочная перегородка определяется в виде полоски ткани треугольной формы, различной толщины и длины, разделяющей полость матки на две гемиполости, причём в каждой из них выявляют только одно устье маточной трубы (рис. 16-10). Выполнение гистероскопии под прямым визуальным контролем порой затруднительно, поскольку вход во вторую гемиполость может открываться под углом. Только выявление двух трубных углов помогает избежать диагностических ошибок.

Уточнить характер порока развития матки (двурогая матка или внутриматочная перегородка) с помощью диагностической гистероскопии без лапароскопии не представляется возможным. Гистероскопическая картина при обоих вариантах порока развития матки (двурогая матка и внутриматочная перегородка) будет одинаковой.

При проведении гистероскопии женщинам с внутриматочной перегородкой (лучше в первую фазу менструального цикла) особое внимание обращают на величину и форму полости матки, рельеф её стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние маточных труб. При продвижении гистероскопа осматривают область дна матки, трубные углы, боковые стенки матки, истмический отдел и цервикальный канал. Полость матки осматривают по часовой стрелке.

При фиброгистероскопии рабочую часть аппарата перемещают вращением гистероскопа или самой рабочей части.
Диагностическая лапароскопия. При внутриматочной перегородке уточняют форму матки, оценивают состояние маточных труб, яичников, брюшины малого таза. В подавляющем большинстве случаев тело матки расширено в поперечнике, дно матки ровное или имеет седловидную форму (такую форму чаще встречают при неполной перегородке матки).

У трети пациенток выявляют сагиттальную бороздку, идущую в переднезад-нем направлении, с небольшим втяжением в области дна. У части пациенток по всей линии борозды отмечают втяжение и уплотнение. Такая форма матки бывает в большинстве случаев при полной внутриматочной перегородке, что требует особой осторожности при проведении гистерорезектоскопии ввиду опасности перфорации матки.

На втором этапе выполняют диагностическую гистероскопию, позволяющую уточнить диагноз внутриматочной перегородки. Величина перегородки и форма матки могут быть различными. Во время диагностической гистероскопии выявляют различные варианты внутриматочной перегородки:
1. Полная — до внутреннего или наружного зева (с образованием двух цервикальных каналов и двух гемиполостей в матке).
2. Неполная — длиной 1—4 см.
3. Перегородка тонкая.
4. Перегородка толстая.
5. Перегородка на широком основании (в виде треугольника).
6. Одна гемиполость длиннее другой.

Крайне редко одновременно выявляют продольную перегородку влагалища (верхней трети влагалища или полную продольную перегородку).

Таким образом, только одновременно и обязательно проводимые лапароскопия и гистероскопия дают возможность в 100% случаев поставить точный диагноз внутриматочной перегородки и оценить состояние маточных труб, яичников и париетальной брюшины.

Вопрос о хирургической коррекции порока развития матки решают после комплексного обследования и исключения других возможных причин нарушения репродуктивной функции.

При выявлении внутриматочной перегородки пациентке необходимо сразу предлагать метропластику с одновременной коррекцией сопутствующей гинекологической патологии, так как повторяющиеся самопроизвольные аборты приводят к хроническим воспалительным заболеваниям, также становящимся причиной бесплодия.

В подавляющем большинстве случаев показания к корригирующей операции бывают сочетанными: помимо самопроизвольных абортов, привычного невынашивания беременности, первичного или вторичного бесплодия, у 74,5% больных выявляют сопутствующую гинекологическую патологию: миому матки, наружный генитальный эндометриоз, непроходимость маточных труб, кисты и доброкачественные опухоли яичников, спаечный процесс в малом тазу.

При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение методикам, сохраняющим мышечный слой матки, что улучшает функциональные возможности органа, увеличивает вероятность вынашивания беременности и способствует сохранению полноценной сократительной способности миометрия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные операции (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, а в послеоперационном периоде большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 мес. При наступлении беременности необходима неоднократная профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием рубца после метропластики, родоразрешение путём кесарева сечения показано за 2—3 нед до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки.

В последние годы появились сообщения о принципиально новом подходе к хирургическому лечению больных с внутриматочной перегородкой — гистероскопической метропластике. Первое сообщение об этом методе коррекции принадлежит Хайнебергу, в 1914 г. предложившему утероскоп, давший возможность выполнять топическую диагностику болезней эндометрия. Сеймур (1926) разработал и применил на практике свою модель гистероскопа с отводящим каналом, а известные австрийские гинекологи Микулич-Радецкий и Френд в 1927 г. осуществили впервые в клинике гинекологических заболеваний внутриматочную электрокоагуляцию. Дж. Нормент и соавт. (1957) представили описание режущей электропетли.

В урологии резектоскоп использовали начиная с 20-х годов, но в гинекологии не применяли до публикации Дж. Нормент первого отчёта о гистероскопической резекции миомы матки в 1978 г.

Резектоскоп революционизировал гистероскопическую хирургию, позволив осуществить амбулаторное лечение больных с подслизистыми миоматозными узлами и другой внутриматочной патологией, ранее требовавшей чревосечения с вскрытием полости матки (Л.В. Адамян и соавт., 1992; Е.А. Сорур, 1996; Кампо и соавт., 1988, и др.).

В 1979 г. Хеймо предложил микрокольпогистероскоп, позволяющий производить как панорамную визуализацию полости матки, так и микроскопическое исследование клеточной архитектоники in vivo.

Для рассечения внутриматочной перегородки через операционный канал гистероскопа в качестве режущего электрода используют петли, шарообразный электрод, гибкие ножницы. Гибкие ножницы можно применять при тонкой перегородке. Рассечение толстой перегородки ножницами представляет большие трудности, в этом случае целесообразнее использовать в качестве режущего электрода петлю резектоскопа.

Верселлини (1994) считает, что рассечение внутриматочной перегородки в области цервикального канала ножницами способствует профилактике истмико-цервикальной недостаточности. В то же время Верселлини (1993) не выявил разницы в продолжительности операции, интра- и послеоперационных осложнениях в зависимости от того, применяли ножницы или петлю резектоскопа; автор полагает, что применение ножниц — альтернативный метод при рассечении внутриматочной перегородки.

При рассечении полной внутриматочной перегородки хирургам надо быть очень осторожными при работе в области цервикального канала, чтобы в последующем у женщины не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Её профилактика заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не петлёй резектоскопа.

Таким образом, гистерорезектоскопия — операция выбора при внутриматочной перегородке. Эта методика малотравматична, даёт меньше осложнений, исключает в дальнейшем необходимость кесарева сечения и приводит к анатомическому результату, сходному с таковым при абдоминальной метропластике. Операция может быть выполнена в амбулаторных условиях, технически проста и экономична.

Однако, несмотря на кажущуюся простоту вмешательства, у хирурга должен быть большой опыт работы в абдоминальной хирургии. При проведении гистерорезектоскопии возможны осложнения: перфорация стенки матки, кровотечение, некардиогеннный отёк лёгких, анафилактический шок при введении декстранов.

Предварительно с целью уменьшения толщины эндометрия, снижения кровопотери и лучшей визуализации внутриматочной перегородки больным назначают гормональные препараты: даназол по 400 мг в день в течение 2—3 мес в непрерывном режиме или агонисты ГнРГ (золадекс или депо-декапептил в течение 2 мес). Однако внутриматочную перегородку можно рассекать и без предварительной подготовки эндометрия в первую фазу менструального цикла.
Резектоскопия — метод выбора для хирургической коррекции внутриматочной перегородки.

Инструментарий

Резектоскоп состоит из рабочего элемента, включающего телескоп и механизм пальцевого контроля для удержания электрода и манипулирования им. Данный узел заключён в плотно прилегающую одинарную или двойную оболочку. При резектоскопии используют электроды разной формы и величины (петлевые, шаровые). Однополярные электроды присоединяют к электрохирургическому генератору. Глубина коагуляции, произведённой шаровым или гильзовым электродом, зависит от многих переменных величин, таких, как переходная мощность и форма кривой применяемого тока, длительность периода воздействия, величина электрода и характеристика электрохирургического генератора. По внешнему виду поверхности ткани нельзя точно определить глубину коагуляции. При этом хирург, выполняющий операцию, должен иметь определённый опыт работы с электричеством, а также владеть хирургической техникой. Мощность коагулирующего тока, используемого в резектоскопе, равна
60 Вт.

Техника операции рассечения внутриматочной перегородки

Цервикальный канал расширяют расширителями Хегара до № 10,5—11,5, в полость матки вводят гильзу резектоскопа.
Г-образной петлёй резектоскопа последовательно короткими движениями с применением монополярного тока мощностью 60—80 Вт в режиме чистой резки последовательно рассекают внутриматочную перегородку от вершины к основанию по её центру. По показаниям перегородку иссекают до формирования гладкой полости матки (рис. 16-11, 16-12).

При диффузной или локальной кровоточивости в области рассечённой перегородки проводят гемостаз с помощью Г-образной петли или шаровидного электрода.

После завершения операции при склонности к кровоточивости с целью гемостаза в полость матки можно ввести катетер Фолея на 2 ч. Введение ВМК для профилактики синехий считаем нецелесообразным.

Необходимое условие для проведения операции — постоянная визуализация устьев маточных труб. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки проверяют при помощи лапароскопа с использованием эффекта светящегося шара (при включении системы освещения гистероскопа, находящегося в полости матки, и выключении освещения лапароскопа при чрезмерном истончении стенки со стороны брюшной полости видно свечение на данном участке). Особую осторожность необходимо соблюдать при наличии сагиттальной борозды на матке, идущей в переднезаднем направлении и образующей втяжение в дне матки. При толстой и располагающейся на широком основании внутриматочой перегородке операцию выполняют под обязательным одновременным лапароскопическим контролем. Введение жидкости и контроль за её оттоком осуществляют с помощью гистероскопической помпы фирм «Karl Stortz» (Германия) и «Circon» (США). В качестве среды для растяжения полости матки используют неэлектролитные растворы: реополиглюкин, маннитол.

Объём вводимой жидкости составляет от 2 до 6 л (в зависимости от величины внутриматочной перегородки), скорость подачи жидкости — 150—400 мл/ мин, среднее давление в полости матки — 60—80 мм рт.ст. Для профилактики осложнений, обусловленных возможной перегрузкой сосудистого русла жидкостью, при продолжительности операции более 20 мин в/в вводят 20 мг лазикса.

Степень выраженности внутриматочной перегородки и форма матки оказывают влияние на длительность операции и риск интраоперационных осложнений (например, перфорация матки).

Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки производят под лапароскопическим или ультразвуковым контролем, что позволяет предотвратить перфорацию матки. Лапароскопия даёт возможность также оценить состояние маточных труб, брюшины малого таза и при необходимости провести коррекцию сопутствующей гинекологической патологии.

Если во время резектоскопии происходит перфорация матки, гистерорезектоскопию не прекращают. Перегородку иссекают полностью, а перфорационное отверстие ушивают викриловым швом лапароскопическим доступом. Это осложнение не влияет на течение послеоперационного периода и время пребывания в стационаре. При контрольной лапароскопии, выполняемой обычно через 2 мес после операции, поверхность матки бывает гладкой, признаков бывшей перфорации не выявляют.

Длительность операции при гистерорезектоскопии колеблется от 7 до 60 мин, в среднем составляя 33,4 мин. Продолжительность оперативного вмешательства зависит как от характера внутриматочной перегородки (полная, неполная, тонкая, на широком основании), так и от степени выраженности сопутствующей гинекологической патологии, подлежащей хирургической коррекции. Время, необходимое непосредственно для рассечения внутриматочной перегородки, в среднем составляет 9,5 мин.

Гистероскопической метропластике сопутствуют различные операции.
Наиболее часто с пороком развития матки сочетаются спаечный процесс и непроходимость маточных труб, обусловленные перенесёнными ранее гинекологическими заболеваниями, гинекологическими и хирургическими вмешательствами, а также эндометриозом.

Гистероскопическая метропластика сопровождается лишь незначительным кровотечением, при традиционной метропластике объём операционной кровопотери составляет от 100 до 700 мл, в среднем 290 мл.
Профилактика инфекционных осложнений. Во время гистерорезектоскопии всем женщинам в/в вводят антибиотики (в основном цефалоспорины). Последующую антибактериальную терапию в течение 24 или 36 ч проводят в случаях высокого риска возникновения инфекционных осложнений.

После гистероскопической метропластики через 2 ч после пробуждения больной разрешают вставать; она может быть выписана из стационара уже на следующие сутки, в то время как после традиционной метропластики больных выписывают не ранее чем через 7—8 сут.

Послеоперационный период

1 . Показана контрацепция в течение 2—3 мес (время, необходимое для полноценной регенерации эндометрия).
2. Родоразрешение осуществляют через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний со стороны плода.
3. Лихорадка после гистероскопической метропластики возникает только в первые сутки и не превышает 37,6 °С (такой подъём температуры можно объяснить реакцией организма на поступающий в брюшную полость декстран).
После традиционной метропластики температура тела нормализуется не ранее 4—5 суток после операции, а у части больных — после 6 суток.

Таким образом, использование лапароскопии, фиброгистероскопии и гистерорезектоскопии позволяет выполнить операцию при внутриматочной перегородке без рассечения передней брюшной стенки и брюшной полости, уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания больных в стационаре и улучшить результаты лечения.

Через 3 мес после гистероскопической метропластики для контроля за эффективностью проведённой корригирующей операции можно выполнить контрольную ГСГ или гистероскопию. Как правило, у всех пациенток отмечают полное рассечение внутриматочной перегородки, полость матки бывает единой, её форма — треугольной. В редких случаях выявляют тонкие внутриматочные синехии, разрушаемые во время гистероскопии.

Менструальный цикл после гистерорезектоскопии у женщин не меняется, а у больных, отмечавших до операции альгоменорею, менструации становятся безболезненными.

Дейли и соавт. (1989), проведя ретроспективный анализ 70 гистерорезектоскопий, пришли к заключению, что гистероскопическая метропластика очень эффективна у пациенток с внутриматочной перегородкой и самопроизвольными абортами. В то же время Г. Габбини и соавт. (1994) считают, что хотя бесплодие у больных с внутриматочной перегородкой не лечат гистероскопической метропластикой, её надо выполнять для профилактики самопроизвольных абортов и невынашивания беременности в последующем.

Морфологическое и электронно-микроскопическое исследования, проведённые нами, выявили, что через 3 мес после гистерорезектоскопического рассечения внутриматочной перегородки происходит полноценная регенерация эндометрия, использование электрического тока при проведении резектоскопии не оказывает повреждающего действия на эндометрий.

Репродуктивная функция после гистерорезектоскопии восстанавливается в 63,8% случаев, во время родов нет необходимости кесарева сечения, роды протекают без осложнений, через естественные родовые пути (Л.В. Адамян, А.З. Ха-шукоева, 1998).

Таким образом, гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочной перегородки способствует совершенствованию техники операции (сокращение продолжительности операции в 3—5 раз, минимальные инвазивность и кровопотеря по сравнению с традиционной метропластикой), улучшает результаты восстановления репродуктивной функции и качества жизни. По нашим данным, частота наступления беременности составила 63,8%, частота кесарева сечения снизилась на 42,1%.

Нами разработана программа обследования, хирургического лечения и реабилитации больных с различными пороками развития матки и/или влагалища, что способствует рациональному ведению пациенток как в дооперационном периоде, так в ближайшие и отдалённые сроки после операции.

Внутриматочная перегородка - это следствие патологического формирования матки во время внутриутробного развития девочки.

Причины образования перегородки в матке

Матка у плода формируется из слияния двух протоков, в науке известных как мюллеровы. После их соединения образуются две слитые полости и между ними срединная часть этих протоков в виде перегородки, которая затем постепенно рассасывается. Это то, что наблюдается в норме. При нарушении внутриутробного развития данная перегородка не исчезает, а остается в матке полностью или частично.

Варианты внутриматочной перегородки

Бывает полная и неполная перегородка матки . Отличие состоит в том, что полная перегородка тянется через всю матку от дна до шейки, а неполная занимает только часть полости, длиной от 1 до 4 см. В некоторых случаях полная перегородка не заканчивается в цервикальном канале шейки матки и достигает влагалища. Влагалищная перегородка кроме того может быть и поперечной и образуется также в связи с нарушением формирования этих органов во внутриутробном периоде. Также перегородки в матке могут различаться по толщине.

Обычно именно полная перегородка становится причиной бесплодия и других патологий беременности.

Симптомы при перегородке в матке

Нет каких-либо характерных признаков наличия в матке перегородки. Данная патология встречается относительно редко, примерно у 2% женщин в общей популяции, и дает о себе знать такими неспецифическими признаками, как:

Риск потерять беременность значительно выше в первом триместре. В этот период вероятность выкидыша составляет 30-60%, а во втором триместре риск снижается до 5%. Причиной потери беременности может стать имплантация эмбриона на перегородку, неспособную заменить эндометрий, или истмико-цервикальная недостаточность, если перегородка захватывает цервикальный канал.

Кроме того может являться причиной неправильного положения плода, слабой родовой деятельности и кровотечений. Выраженность негативных признаков зависит от толщины и размеров перегородки. К примеру, в одном случае перегородка может быть обнаружена при УЗИ на ранних сроках беременности и при последующем исследовании её уже не найдут. Возникнет вопрос, что же с ней произошло? Могут предположить, что либо перегородка была очень тонкой и разорвалась вследствие роста матки и плода, либо оказалась прижатой к стенке матки. В другом же случае, перегородка может оказаться намного плотнее, и объем матки на протяжении всей беременности будет значительно меньше необходимого. Вполне очевидно, что это повлияет на рост и развитие плода и нарушит физиологическое протекание беременности.

Диагностика

Известно несколько способов диагностики внутриматочной перегородки.

• Гистеросальпингография . Точность этого метода составляет только около 50%, так как по его результатам довольно трудно отличить двурогую матку от матки с перегородкой в связи с тем, что на снимке видна только внутренняя полость.
• Ультразвуковое исследование . Имеется тот же недостаток, что и в предыдущем способе, однако на современном аппарате с трехмерным исследованием точность диагностики возрастает до 95%.
• Гидросонография . Дает значительно лучшие результаты по сравнению с простым УЗИ.
• Гистероскопия + лапароскопия . Необходимость сочетания этих двух способов состоит в получении наиболее полной картины имеющегося порока строения матки, что обычно позволяет поставить точный диагноз.
• Магнитно-резонансная или компьютерная томография . Высокоинформативные способы, без внедрения в тело каких-либо диагностических инструментов и препаратов. Минус состоит в дороговизне и малодоступности.

Удаление перегородки в матке

Учитывая то, какими негативными последствиями для беременности может быть чревата полная перегородка в матке, большинство специалистов советуют удалять её оперативно до начала планирования. И в то же время многие врачи не рекомендуют трогать неполную перегородку, аргументируя тем, что для этого нет показаний, и в 50% случаев беременность наступает и отлично развивается и без оперативного вмешательства.

С целью подготовки к операции могут быть назначены специальные гормональные препараты курсом на 2-3 месяца для уменьшения толщины эндометрия, либо операция проводится в первую фазу менструального цикла без предварительной подготовки. Это момент решается врачом индивидуально.

Удаляют внутриматочную перегородку путём гистерорезектоскопии под общим наркозом. В отдельных случаях под обязательным лапароскопическим контролем. Эта методика в подавляющем большинстве случаев позволяет не повредить целостность мышечного слоя матки, что гарантирует сохранность нормальной сократительной способности миометрия в родах. Также до минимума снижена вероятность таких осложнений, как внутриматочные синехии и спайки в полости таза, а послеоперационные кровотечения незначительны. С целью профилактики инфекционных осложнений во время операции пациентке вводят антибиотик внутривенно.

После операции планирование разрешается через 3-4 месяца, в зависимости от состояния эндометрия. Данная процедура считается малоинвазивной и при этом многократно увеличивает шансы забеременеть и успешно выносить ребенка, при условии того, что проблема была именно в перегородке и для наступления беременности не имеется никаких других препятствий в состоянии здоровья женщины. Из стационара обычно отпускают уже на следующий день. Через 2-3 месяца может быть проведена контрольная гистероскопия для оценки эффективности операции.

Если перегородка в матке при беременности была обнаружена во время планового УЗИ, то врачи придерживаются тактики активного наблюдения и повышенного внимания, при условии, что эмбрион развивается по срокам. Удалить перегородку во время беременности не представляется возможным. Впоследствии внутриматочная перегородка нередко становится показанием к кесареву сечению

© Copyright 2019.

Свернуть

Одна из причин невынашивания плода – перегородка в матке при беременности. Если такая аномалия имеется у женщины, она может быть вовсе бесплодной или все время претерпевать выкидыш за выкидышем. Конечно, есть случаи, когда беременность протекала нормально, и ребенок рождался здоровым, но раз на раз не приходится. В современном мире есть выход, медицина творит чудеса и исправит все ошибки природы за короткие сроки, вам не нужно будет надеяться на случай.

Что такое перегородка в матке?

Перегородка в матке определяется у 3% женщин. Если говорить о всех аномалиях половых органов, то это около 50%. Она бывает различной длины, и от этого зависит диагноз и лечение. Перегородка бывает полной, и идти до самой шейки и неполной. Также есть поперечная и продольная патология.

Главный женский орган развивается с 2-ух одинаковых половин, в процессе формирования они должны воссоединиться и таким образом образовать одно целое. Но, если есть какой-либо негативный фактор воздействия, то остается перегородка, которая считается пороком развития.

Причины появления

Появиться аномалия может из-за:

• наследственной предрасположенности, генный фактор;
• перенесенных матерью инфекций, особенно во время 1-ого триместра (краснухи, гриппа, ветряной оспы, кори, токсоплазмоза, герпеса и других подобных болезней);
• присутствия тяжелого гестоза;
• табакокурения, употребления спиртных напитков в любом количестве и увлечения наркотическими веществами;
• эндокринных заболеваний;
• недостаточного функционирования плаценты;
• плохого питания (некачественного, безвитаминного);
• применения опасных медикаментов;
• действие химических веществ, облучения и т. п.

Если какой-либо фактор оказывал влияние на организм беременной женщины, особенно в начальный период (первые 14 недель), когда закладываются все органы у малыша, то есть риск возникновения различных аномалий в их строении.

Влияние перегородки матки на течение беременности

Внутриматочная перегородка при беременности не всегда является барьером к тому, чтобы женщина стала мамой. 45% женского пола с такой аномалией успешно беременеют, вынашивают и рожают.

Перед тем, как планировать беременность в первую очередь, следует проконсультироваться с врачом, пройти полное обследование. При необходимости порок должен быть удален еще перед зачатием. При отсутствии врачебного контроля беременность может закончиться потерей плода на раннем сроке или преждевременными родами, с утратой уже сформировавшегося маленького организма.

Перегородка в матке при беременности означает, что ее течение будет в 65% с патологиями. Большинство женщин годами пытаются забеременеть, но, увы, зачатие не происходит.

Перегородка матки на УЗИ

Если зачатие произошло, то дальнейшие проблемы происходят из-за того, что:

• маточная полость располагает небольшим объемом, который не дает расти и развиваться плоду;
• прикрепление эмбриона произошло на перегородку, которая не имеет сосуды, а это воздействует на плод;
• аномалия становится причиной нарушенной «запирающей» функции цервикального канала.

При неправильном анатомическом строении матки спасти от бесплодия может только хирургическое вмешательство.

Если же присутствует неполная перегородка в матке, то можно избежать операции, но важно постоянно находиться под контролем врача. Специалист обязан досконально изучить все нюансы и вести беременность ответственно.

На протяжении первого триместра есть риск выкидыша у беременных — это около 45%. На протяжении второго триместра возникает преждевременное родоразрешение, заканчивающееся гибелью плода – это 6%. Во время родов нарушена сократительная способность органа, плод занимает неверное положение.

У женского пола с внутриматочной перегородкой в основном присутствуют регулярные маточные кровотечения и дисменорея.

Что делать если во время беременности обнаружили перегородку?

Обнаружить перегородку легко на ультразвуковом исследовании — треугольная ткань разделяет матку надвое. Полная перегородка – это масса проблем, поэтому многие специалисты рекомендуют убрать ее еще до зачатия. Если она неполная, то ее иногда оставляют, так как 50% женщин могут нормально выносить и родить малыша без патологий.

Если перегородку нашли во время беременности. Большинство гинекологов стараются ничего не трогать и активно наблюдать за развитием эмбриона.

Врач регулярно осматривает пациентку, тщательно прослушивает сердцебиение плода и прощупывает размеры матки. Особую роль отводится УЗИ, которое, пожалуй, расставляет все точки. Самой беременной показано:

• вести здоровый образ жизни (ни в коем случае не курить, ни употреблять алкоголь и наркотики);
• отказаться от вредного производства, применения любых химикатов в быту;
• употреблять как можно больше витаминов, полноценно и правильно питаться;
• не переутомляться, избегать тяжелого физического труда;
• больше гулять на свежем воздухе;
• при малейшем дискомфорте немедленно обратиться в больницу.

Но это продолжается до тех пор, пока все совпадает по срокам, и отсутствуют какие-либо отклонения. В случае безвыходного положения предлагают эндоскопическое хирургическое лечение. Это возобновляет фертильность и сводит к минимуму все риски по возникновению осложнений. Процедура малотравматична и последующая беременность не будет проблематичной. Иногда такой диагноз служит поводом к кесареву сечению.

Если беременность пришлось прервать или произошел самопроизвольный выкидыш, врачи выжидают 2-3 месяца, пока организм восстановится, и только потом начинают действовать. Перед хирургическим лечением выписывают гормональные препараты, которые женщина обязана пить около трех месяцев. После них эндометрий становится тоньше. Если нет времени ожидать, то проводят операцию в 1-ой фазе цикла и гормональная терапия необязательна.

Для уточнения аномалии и для наблюдения ее в дальнейшем используют лапароскопию, гистероскопию или фиброгистероскопию.

Если пациентке дается возможность выбора корригирующего оперативного вмешательства, то лучше избрать методику, которая сохраняет мышечные слои матки. Это улучшит функциональность органа при родах и на протяжении вынашивания плода. Раньше всегда использовали традиционно операцию Джонса, по Штрассману, Томпкинсу. В таких хирургических вмешательствах много минусов, а именно: рассекали живот, в маточную полость вводили протекторы, женщина должна была долго находиться в больнице, после образовывались спайки и синехии. После такого лечения самостоятельное родоразрешение было редкостью, потому что матка могла просто разорваться, поэтому за две-три недели проводилось кесарево сечение. Можно осуществить операцию и сейчас обычным хирургическим вмешательством, но после рана очень долго заживает. Восстановительный период может растянуться до 12 месяцев, так как имеются серьезные травмы. Длительность самой операции намного существеннее, присутствует кровопотеря.

Предпочтительнее все же удалять дефект при помощи гистерорезектоскопии, наркоз общий. При необходимости ведется лапароскопическое наблюдение. Такой способ не повреждает мышцы органа и при родах сократительная способность срединного слоя сохраняется. После манипуляции нет обширных кровотечений и спаек. После лечения шансы стать мамой увеличиваются в несколько раз, и родить можно самостоятельно.

Если операцию делают в резестоскопе, то используют двупопулярную петлю, специальные сверхгибкие и тонкие ножницы или шарообразный электрод. Тонкие перегородки убираются при помощи ножниц. Большие перегородки ими рассечь трудно, целесообразно использовать резестоскопическую петлю. Бранши проводят электричество на орган, петля рассекает перегородку. Сначала это происходит снизу, потом движение идет ко дну, так происходит формирование гладкой поверхности.

Во время резекции расширяется шейка матки. Для этого используют расширители Хегара, потом в маточную полость вводится резектоскопическая гильза. Если имеется локальное или диффузное кровотечение, то делается гемостаз.

Все время устья труб должны визуализироваться. Чтобы увидеть толщину стенки органа специалист использует светящийся шар. Если имеется саниттальная борозда на органе, то все делают предельно осторожно. Чтобы растянуть маточную полость вводят специальную жидкость через гистероскопическую помпу. Наиболее часто используют растворы в виде Маннитола и Реополиглюкина.

Какие последствия могут быть для беременной?

Перегородка в матке при беременности способна привести к потере плода в 1-ом или 2-ом триместре. Если беременность и сохраняется, то в 65% она будет протекать с патологиями. Иногда врачи сохраняют ее и ведут до конца. Но, если по показаниям есть смысл прервать беременность, то сопротивляться не стоит. Некоторые дамы с таким диагнозом самостоятельно родить не смогут, нужно кесарево сечение.

Найденная перегородка в матке во время беременности не всегда приводит к плачевному исходу. Есть смысл набраться терпения, регулярно посещать врача, выполнять все его предписания и в результате у вас родиться замечательный здоровый малыш. По возможности проведите лечение еще до планирования.

←Предыдущая статья Следующая статья →