Позвоночная артерия. Кровоснабжение спинного мозга в мануальной терапии

Артериальное кровоснабжение спинного мозга

Перед тем как позвоночные артерии объединяются и образуют основную артерию, они отдают ветви к самой верхней части шейного отдела спинного мозга и дают начало одной передней и двух задних спинномозговых артерий. Передняя и задние спинномозговые артерии — эти продольно лежащие на протяжении спинного мозга артерии, которые дают анастомозы. Передняя и задние спинномозговые артерии получают артериальную кровь на различных уровнях и распределяют ее среди собственных артерий спинного мозга.

Передняя спинномозговая артерия (arteria spinalis anterior) идет в виде одиночного непрерывного сосудистого ствола по передней поверхности (в срединной борозде, щели) спинного мозга вниз до терминального конуса. Затем она делает петлю по направлению к задней части поясничного отдела спинного мозга и соединяется с задними спинномозговыми артериями (arteriae spinales posterior).

Задние спинномозговые артерии спускаются в заднебоковых бороздах спинного мозга вблизи выхода задних корешков. Задние спинномозговые артерии представляют из себя не непрерывные отдельные сосуды, а делающие анастомозы цепи мелких артерий, в которых артериальная кровь может циркулировать в противоположных направлениях. Иногда задние нижние мозжечковые артерии дают артериальную кровь по ветвям в задние спинальные артерии.

Помимо притоков из бассейна позвоночных артерий, передняя и задние спинномозговые артерии получают кровь из:

• корешковых артерий, отходящих от одной или обеих позвоночных артерий на шее
• щито-рёберно-шейного ствола подключичной артерии
• сегментарных межреберных и поясничных артерий (ниже уровня тела ТhЗ позвонка)

С рождения человека каждый сегмент спинного мозга имеет свою пару кровоснабжающих его корешковых артерий. Позднее остается только 5-8 корешковых артерий, идущих вместе с передними корешками до передней спинномозговой артерии, и 4-8 артерий, идущих вместе с задними корешками до задних спинномозговых артерий, через неравные интервалы. Передние корешковые артерии крупнее, чем задние. Самая большая среди корешковых артерий называется большой корешковой артерией или артерией Адамкевича (arteria radicularis magna). Большая корешковая артерия (артерией Адамкевича) обычно сопровождает на своем пути к передней спинальной артерии правый или левый нервный L2 корешок. Сегментарные спинальные артерии, атрофирующиеся после периода начального развития человека, полностью не исчезают. Они кровоснабжают нервные корешки, спинномозговые узлы и твердую мозговую оболочку.

1 - позвоночная артерия, 2 - передняя корешковая артерия C4-C5, 3 - передняя корешковая артерия C6-C8, 4 - рёберно-шейный ствол, 5 - щито-шейный ствол, 6 - общая сонная артерия, 7 - плечеголовной ствол, 8 - аорта, 9 - передняя позвоночная артерия, 10 - задняя межрёберная артерия Th4-Th6, 11 - большая корешковая артерия (Адамкевича), 12 - задняя межрёберная артерия Th9-L1.

Передняя спинномозговая артерия отдает через небольшие интервалы сулькокомиссуральные (sulcocomissurales) и огибающие (circumflexae) ветви. Приблизительно 200 сулькокомиссуральных веточек проходят горизонтально через переднюю срединную щель (fissura mediana anterior) спинного мозга, расходятся веерообразно перед передней спайкой (commissura alba) по обе стороны и кровоснабжают почти все серое вещество и окружающий ободок белого вещества, включая часть передних столбов. Огибающие веточки дают анастомозы с такими же веточками от задних спинномозговых артерий, образуя сосудистую корону (vasocorona). Её передние веточки снабжают переднебоковые и боковые канатики спинного мозга, включая большую часть боковых пирамидных путей. Основными нервными структурами, кровоснабжаемыми задними спинномозговыми артериями, являются задние канатики и вершины задних рогов спинного мозга.

Венозный отток спинного мозга

Капилляры спинного мозга, которые в сером веществе образуют группы, соответствующие столбикам нейронов, отдают кровь в вены спинного мозга. Большинство из этих вен идет радиально по направлению к периферии спинного мозга. Расположенные ближе к центру спинного мозга вены вначале распространяются вдоль и идут параллельно центральному каналу, прежде чем покинуть спинной мозг в глубине его передней или задней срединной борозды. На поверхности спинного мозга вены образуют сплетения, отдающие кровь в петляющие продольные вены-коллекторы, переднюю и заднюю спинномозговые вены. Задняя спинномозговая вена-коллектор крупнее, она увеличивается в размерах по направлению к нижней части спинного мозга. Из спинномозговых вен-коллекторов кровь оттекает по центральной и задней корешковым венам (их может быть от 5 до 11 на каждой стороне спинного мозга) во внутреннее позвоночное венозное сплетение (plexus venosus vertebralis internus).

1 - паутинная оболочка, 2 - твёрдая мозговая оболочка, 3 - заднее наружное позвоночное венозное сплетение, 4 - задняя спинномозговая вена, 5 - задняя центральная вена, 6 - заднебоковые спинномозговые вены, 7 - сулькокомиссуральная вена, 8 - вена борозды, 9 – надкостница, 10 - передняя и задняя корешковые вены, 11 - переднее внутреннее спинномозговое венозное сплетение, 12 - межпозвонковая вена, 13 - позвонковые вены, 14 - переднее наружное спинномозговое венозное сплетение, 15 - базально-позвоночная вена, 16 - передняя спинномозговая вена.

Внутреннее позвоночное венозное сплетение, окруженное рыхлой соединительной и жировой тканью, располагается в субдуральном пространстве и является аналогом венозных синусов твердой мозговой оболочки головного мозга. Это венозное сплетение через большое затылочное отверстие сообщается с этими синусами на основании черепа. Отток венозной крови так же происходит по межпозвонковым венам через межпозвонковые отверстия. По межпозвонковым венам кровь поступает в наружное венозное позвоночное сплетение (plexus venosus vertebralis externus). Это сплетение среди прочих поставляет венозную кровь в непарную вену, которая справа от позвоночника соединяет верхнюю и нижнюю полые вены.

Синдромы, обусловленные поражениями спинномозговых сосудов

Передняя и задние спинномозговые артерии атеросклерозу обычно не подвержены. Передняя и задние спинномозговые артерии могут поражаются при артериитах или эмболиях. Чаще всего инфаркт спинного мозга у больных возникает в результате ишемии при уже имеющихся закупорках (окклюзиях) отдаленных артерий. Тромбоз или расслоение аорты вызывают спинальный инфаркт за счет закупорки (окклюзии) корешковых артерий и прекращения прямого артериального кровотока к передней и задним спинномозговым артериям. Инфаркт (ишемический инсульт) обычно развивается в зоне смежного кровоснабжения грудного отдела спинного мозга между крупной спинальной ветвью аорты, артерией Адамкевича снизу и передней спинномозговой артерией сверху.

Причины ишемии и инсульта спинного мозга:

• стенозы устья сегментарной артерии
• сдавление сегментарной артерии или ее ответвлений передней, боковой или задней грыжей межпозвонкового диска
• синдром ножек диафрагмы

Инфаркт спинного мозга у больных может возникать при системном артериите, иммунных реакциях при сывороточной болезни и после внутрисосудистого введения контрастного вещества. При внутрисосудистом контрастировании предвестником инфаркта спинного мозга служит сильная боль в спине, возникающая у больного во время введения контраста.

Инфаркт спинного мозга, вызванный микроскопическими фрагментами грыжи межпозвонкового диска, содержимым которой служит пульпозное ядро, может развиться у больного после небольшой травмы, часто полученной во время занятий спортом. При этом пациенты отмечают острую местную боль, сменяющуюся быстро наступающей параплегией и синдромом поперечного поражения спинного мозга, развивающимся в течение от нескольких минут до часа. В мелких интрамедуллярных сосудах и часто внутри костного мозга прилежащего тела позвонка обнаруживают пульпозную ткань. Путь ее проникновения из материала диска в костный мозг и оттуда в спинной мозг остается неясным. Данное состояние следует подозревать у лиц молодого возраста с синдромами поперечного поражения спинного мозга в результате несчастного случая.

Закупорка (окклюзия) передней спинномозговой артерии

Клинические проявления поражения передней спинномозговой артерии обычно возникают у пациента внезапно, по типу апоплексии. У некоторых же больных симптомы закупорки (окклюзии) передней спинномозговой артерии нарастают в течение 1-3 суток, что затрудняет постановку точного диагноза. Внезапная, обычно за счёт тромба, закупорка (окклюзия) шейной части передней спинномозговой артерии вызывает у больного нарушение чувствительности в виде парестезии и сильные боли. В след за расстройством чувствительности у пациента развивается вялый паралич мышц рук (по периферическому типу) и спастический парапарез мышц ног (по центральному типу) за счет вовлечения пирамидных путей спинного мозга.

Так же возникает нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки (функция тазовых органов) и снижение болевой и температурной чувствительности на сегментарном уровне закупорки передней спинномозговой артерии. При этом у больного обычно сохраняется проприоцептивная и тактильная чувствительность. Отсутствие потоотделения (ангидроз) на парализованной части тела может привести к повышению температуры тела, особенно, при высокой температуре окружающей среды, что симулирует картину инфекции у пациента.

Закупорка (окклюзия) задней спинномозговой артерии

Закупорка (окклюзия) одной или обеих задних спинномозговых артерий у больных в клинической практике встречается крайне редко. Возникающий в ее результате очаг инфаркта спинного мозга вовлекает в себя задние пути и рога спинного мозга, а также частично боковые пирамидные пути. Ниже уровня инфаркта спинного мозга у пациента выявляются расстройства чувствительности по типу анестезии и аналгезии, спастический парез мышц и рефлекторные расстройства.

Позвоночник и спинной мозг обильно снабжаются кровью, главным образом метамерными артериями, в которые кровь поступает из ветвей аорты.

В шейной области такими постоянными источниками кровоснабжения позвонков являются позвоночные, глубокие шейные артерии. Кроме того, к ним относятся непостоянные добавочные артерии: восходящая шейная артерия и щитошейный ствол. К грудному отделу позвоночника кровь поступает через ответвления межреберных артерий. В пояснично-крестцовой области кровоснабжение позвоночных двигательных сегментов и содержимого позвоночного канала обеспечивается поясничными, средними крестцовыми, подвздошно-поясничными и боковыми крестцовыми артериями. Особенно значительно кровоснабжение позвоночных сегментов и спинного мозга LV-SI.

Таким образом, кровоснабжение позвонков обычно достаточно стабильно, тогда как поступление крови в межпозвонковые

диски прекращается в пубертатном возрасте и поддержание питания ткани диска осуществляется только путем диффузии из паренхимы тел позвонков. Это может быть одной из причин развивающихся в дальнейшем изменений структуры межпозвонковых дисков, составляющих основу позвоночника.

Длительно господствовало мнение, что в спинном мозге имеется густая сосудистая сеть, состоящая из идущих продольно по отношению к нему трех крупных спинномозговых сосудов (одна передняя и две задние спинномозговые артерии) и анастомозирующего с ними большого количества (теоретически до 124) передних и задних корешковых артерий.

В последующем стало известно, что продольные внутрипозвоночные, передняя и задние спинномозговые артерии прерывисты и не в состоянии самостоятельно обеспечить кровоснабжение спинного мозга. Оставалась надежда на то, что с этим вполне могут справиться многочисленные корешковые артерии. Еще в 1882 г. австрийский патолог А. Адамкевич (Admkiewicz A., 1850-1932) обратил внимание, что кровоснабжение спинного мозга осуществляется не по строго сегментарному принципу. При этом корешковые артерии значительно отличаются по ширине просвета и по своей протяженности. Поэтому лишь некоторые из них участвуют в снабжении кровью спинного мозга. Адамкевичем была описана большая передняя корешковая артерия (артерия Адамкевича). У большинства людей ею является одна из артерий, входящая в позвоночный канал сквозь межпозвонковое отверстие на нижнегрудном уровне. Такая артерия может быть основным источником кровоснабжения нижней части спинного мозга (включая его поясничное утолщение), а также конского хвоста. В 1889 г. H. Kadyi высказал мнение о том, что в кровоснабжении спинного мозга участвуют лишь около 25% проникающих в позвоночный канал корешковых сосудов.

В 1908 г. Тенон (Tanon L.), применив метод наливки грудных, поясничных и крестцовых корешковых сосудов, убедился, что «в спинном мозге человека сегментарность их функции не подтверждается», при этом он отметил, что большинство корешковых артерий участия в кровоснабжении позвоночника не принимает. В зависимости от величины бассейна корешковых артерий L. Tanon дифференцировал их на три категории:

1. собственно корешковые артерии, самые тонкие, заканчивающиеся в пределах спинальных корешков;
2. корешково-оболочечные артерии, достигающие только сосудистой сети мягкой мозговой оболочки;
3. корешково-спинальные артериальные сосуды, которые являются артериальными сосудами, участвующими в кровоснабжении позвночника. Эта классификация корешковых артерий признается в принципе верной до сих пор.

В 1955 г. французский Депрож-Гуттерон (Deproges-Gutteron R.) описал корешково-спинальную артерию, участвующую в кровоснабжении эпиконуса, конуса и конского хвоста. Эта артерия входит в позвоночный канал чаще с L5 спинномозговым нервом. В последующем было установлено, что она имеется не у всех людей и обычно принимает участие в обеспечении кровью каудальной части бассейна артерии Адамкевича. Таким образом, она дополняет функции артерии Адамкевича, и поэтому ее стали называть дополнительной передней корешковой артерией Депрож-Гуттерона.

Убедительным доводом в пользу представлений о несегментарном строении системы кровоснабжения спинного мозга явились уточняющие принципы кровоснабжения спинного мозга, установленные в ходе исследований коллектива французских врачей, возглавляемого нейрохирургом Г. Лазортом (Lasorthes G.). Их результаты были приведены в Г. Лазорта, А. Гаузе «Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга», опубликованной в 1973 г. (русский перевод издан в 1977 г.). Авторы установили, что корешковые артерии, участвующие в кровоснабжении позвоночника (корешково-спинномозговые, или радикуло-медулярные артерии), войдя в позвоночный канал, делятся на передние и задние ветви. Передних ветвей, участвующих в снабжении кровью спинного мозга, обычно 8-10, при этом они обеспечивают кровоснабжение 4/5 поперечного сечения спинного мозга.

Распределены передние корешково-спинномозговые артериальные сосуды, участвующие в кровоснабжении спинного мозга, неравномерно и вариабельно. При этом у большинства людей передних радикуло-медуллярных артерий, участвующих в снабжении кровью шейных сегментов спинного мозга, чаще 3, в верхнем и среднем грудных отделах их 2-3, на уровне нижнего грудного, поясничного отделов и конского хвоста 1-2 артерии. Одна (большая передняя корешково-медуллярная артерия Адамкевича, или артерия поясничного утолщения Лазорта) является обязательной. Она имеет диаметр более 2 мм и входит в позвоночный канал вместе с одним из нижнегрудных (ThIX, ThX) спинальных нервных корешков, при этом в 85% слева и в 15% справа. Вторая, непостоянная, также непарная, передняя корешково-медуллярная артерия, известная как дополнительная передняя корешково-медуллярная артерия Депрож-Гуттерона, входит в позвоночный канал обычно вместе с 5-м поясничным или с 1-м крестцовым спинномозговыми нервами, имеется она у одного из 4 или 5 человек, то есть в 20-25% случаев.

Задних корешково-спинномозговых артериальных сосудов больше, чем передних. Они принимают участие в кровоснабжении 1/5 поперечника в задней части спинного мозга, включающей его задние канатики, состоящие из проводников проприоцептивной чувствительности (проводящие пути Голля и Бурдаха), и медиальные участки задних рогов. Таких задних ветвей корешково-медуллярных артерий около 20, и между ними существуют комиссуральные связи, поэтому изолированная ишемия задних канатиков встречается крайне редко.

Таким образом, при компрессии корешковой артерии возникает ишемия соответствующего спинномозгового нерва (радикулоишемии), и при этом возможны остро или подостро возникающие гипалгезия и мышечная слабость в соответствующих пораженному спинномозговому нерву дерматоме, миотоме и скелеротоме, которые, однако, выявляются не всегда в связи с частичным их перекрытием. Если же компрессии подвергается передняя радикуло-медуллярная артерия, обычно остро проявляется развитие радикуломиелоишемии с клинической картиной почти полного поперечного поражения спинного нерва, при котором ниже ишемического очага в спинном мозге обычно сохраняются только проводящие пути проприоцептивной чувствительности, имеющие лучшие условия кровоснабжения за счет системы задних корешковых артерий.

В кровоснабжении шейного отдела позвоночника, спинного и головного мозга важную роль играют парные позвоночные артерии, которые являются ветвями подключичных артериальных сосудов, отходящих от аорты. Сначала они поднимаются и при этом смещаются назад. Их экс-травертебральный участок имеет длину от 5 до 8 см. На уровне шестого шейного позвонка позвоночные артерии в сопровождении пара-артериальных симпатических сплетений входят в предназначенные для них каналы — каналы позвоночной артерии, составленные из отверстий, имеющихся в поперечных отростках позвонков.

Каждая из этих позвоночных артерий на всем ее протяжении окружена параартериальным вегетативным сплетением. В процессе следования по этим каналам позвоночных артерий от них на уровне каждого межпозвонкового отверстия отходят корешковые или корешково-медуллярные

артерии, направляющиеся через эти отверстия вместе со спинномозговыми нервами в позвоночный канал. Корешково-медуллярные артерии исполняют ведущую роль в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга. Наиболее крупную из них называют артерией шейного утолщения (Лазорт).

Основные стволы позвоночных артерий поднимаются до выхода из отверстий в поперечных отростках аксиса; после этого они отклоняются кнаружи под углом около 45° и входят в гомолатеральные поперечные отверстия атланта (С1 позвонка). Пройдя через него, а также сквозь атланто-окципитальную мембрану и костное большое затылочное отверстие, позвоночные артериальные сосуды проникают в полость черепа, где отдают по одной ветви, являющейся началом двух задних спинальных артериальных сосудов. При этом каждая из них на уровне Сп сегмента спинного мозга отдает по анастомозу, которые, сливаясь, образуют непарную переднюю спинальную артерию.

Две задние и одна передняя спинальные артериальные сосуды снабжают кровью главным образом верхнешейный спинномозговой отдел, а затем спускаются вниз и при этом по мере своих возможностей участвуют в кровоснабжении позвоночника. Однако при этом они вскоре фрагментиру-ются, иногда прерываются. В результате в кровоснабжении позвончоника и спинного мозга эти продольные спинальные артерии обычно играют вспомогательную роль, тогда как основными источниками снабжения спинного мозга кровью оказываются передние корешково-медуллярные артерии.

Вошедшие в полость черепа позвоночные артерии, приблизившись к заднему краю моста мозга, соединяются в единую базилярную артерию. Таким образом, вертебрально-базилярная система участвует в кровоснабжении верхнешейного отдела и обеспечивает кровью ствол головного мозга, мозжечок, участвует в кровоснабжении структур промежуточного мозга, в частности гипоталамической области и таламуса, также затылочных долей и затылочно-теменной зоны коры больших полушарий.

Иннервацию позвоночных артерий обеспечивают окружающие их параартериальные вегетативные сплетения, имеющие связь с ганглиями паравертебральных симпатических цепочек. От этих сплетений отходят и нервные ветви, направляющиеся к шейным позвонкам. Они участвуют в иннервации надкостницы, суставных капсул, связок и других соединительнотканных структур позвоночника.

Систему кровоснабжения спинного мозга разделяют по протяже­нию и по поперечнику.

1. Система кровоснабжения спинного мозга по протяжению.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парны­ми задними спинальными артериями, а также корешково-спиналь- ными артериями.

Расположенная на передней поверхности спинного мозга передняя артерия начинается от двух отходящих от внутриче­репной части позвоночных артерий и ветвей, именуемые спиналь­ными артериями, которые вскоре сливаются и образуют общий ствол, идущий вниз вдоль передней борозды вентральной поверх­ности спинного мозга.

Две задние спинальные артерии, начинающиеся от позвоночных артерий, идут вдоль дорсальной поверхности спинного мозга непо­средственно у задних корешков; каждая артерия состоит из двух па­раллельно идущих стволиков, один из которых располагается меди- альнее, а другой - латеральнее задних корешков. Спинальные арте­рии, отходящие из позвоночных артерий; снабжают кровью лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями, которые в шейном и верхнегрудном отделах получают кровь из ветвей позвоночной и восходящей шейной артерии (систе­ма подключичной артерии), а ниже - из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. От межреберной артерии отходит дорсоспинальная артерия, которая делится на переднюю и заднюю корешково-спинальные артерии. Передняя и задняя корешково-спи­нальные артерии, пройдя через межпозвонковое отверстие, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых ар­терий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних - в заднюю спинальную.

Передних корешковых артерий меньше, чем задних, но они круп­нее. Число артерий варьирует от 4 до 14 (обычно 5-8). В шейном от­деле их в большинстве случаев - 3. Верхняя и средняя части грудного отдела спинного мозга (от ТЫН до ТЬУП) питаются 2-3 тонкими ко­решковыми артериями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1-3 артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолще­ния или артерией Адамкевича. Выключение артерии поясничного утолщения дает характерную клиническую картину инфаркта спин­ного мозга с тяжелой симптоматикой. Начиная с 10-го, а иногда и с 6-го грудного сегмента, она питает всю нижнюю часть шинного моз­га. Артерия Адамкевича входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков от ТЬУШ до ЫУ чаще с ТЬХ, ТЬХ1 или ТЬХП грудным корешком, в 75% случаев - слева и в 25% - справа.

В некоторых случаях, кроме артерии Адамкевича, обнаружива­ются небольшие артерии, входящие с ТЬУП, ТЬУШ или ТЫХ кореш­ком, и артерия, входящая с ЬУ поясничным или 81 крестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга. Это - ар­терия Депрож-ГЪттерона. Задних радикулярных артерий насчиты­вается около 20; они меньшего калибра, чем передние.

Таким образом, различают три критических уровня кровоснаб­жения спинного мозга по протяжению: ТЬП-ТЫП; ТЬУШ-ТЬХ; ЫУ-81.

2. Система снабжения спинного мозга по поперечнику. От преды­дущей спинальной артерии под прямым углом отходит большое ко­личество центральных артерий (а.а. сепЬаНз), которые проходят по передней спинальной борозде и вблизи передней серой спайки вхо­дят в вещество спинного мозга то в правую, то в левую его полови­ну. Центральные артерии питают передние рога, основание задних рогов, столбы Кларка, передние столбы и большую часть боковых столбов спинного мозга. Таким образом, передняя спинальная арте­рия снабжает примерно 4/5 поперечника спинного мозга. Ветви зад­них спинальных артерий вступают в область задних рогов и питают кроме них почти целиком задние столбы и небольшую часть боко­вых столбов. Таким образом, задняя спинальная артерия снабжает примерно 1/5 поперечника спинного мозга.

Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с пе­редней спинальной артерией с помощью горизонтальных артери­альных стволов, которые идут по поверхности спинного мозга и об­разуют вокруг него сосудистое кольцо - Уаза согопа. Перпендику­лярно от этого кольца отходят множественные стволики, входящие в спинной мозг. Внутри спинного мозга между сосудами соседних сегментов, а также между сосудами правой и левой стороны суще­ствуют обильные анастомозы, из которых образуется капиллярная сеть, в сером веществе более густая, чем в белом.

Спинной мозг имеет сильно развитую венозную систему. Вены, дренирующие передние и задние отделы спинного мозга, имеют во­дораздел приблизительно там же, где и артерии. Пгавные венозные каналы, принимающие кровь вен из вещества спинного мозга, идут в продольном направлении аналогично артериальным стволам. Вверху они соединяются с венами основания черепа, образуя непре­рывный венозный тракт. Вены спинного мозга имеют также связь с венозными сплетениями позвоночника, а через них - с венами по­лостей тела.

Вертеброгенные васкулярные миелоишемии

Наиболее часто миелоишемия вертебрального происхождения обусловлена остеохондрозом шейного и поясничного отделов позво­ночника. Спинальные сосудистые нарушения могут возникнуть как остро, инсультообразно (например, при выпадении диска), так и ис­подволь, хронически (при «разрастании» задних экзостозов, гипер­трофии желтой связки и постепенной компрессии сосудов). Нередко сосудистая патология проявляется преходящими нарушениями спи­нального кровообращения, механизм их обычно рефлекторный. В патогенезе сосудистых миелоишемий особенно важную роль игра­ет уменьшение размера межпозвонковых отверстий, через которые проходят радикуломедуллярные артерии. При остеохондрозе диски уплощаются, оседают, что уже само по себе ведет к сужению меж­позвонкового отверстия. Сдавлению сосудов способствуют «разбол­танность» позвонка, патологическая подвижность, нестабильность (псевдоспондилолисгез), что является следствием ослабления фикса­ции связочного аппарата позвоночника, особенно при шейном остео­хондрозе. Сопутствующие же реактивные разрастания костно-хря- щевой ткани с образованием остеофитов и неоартрозов делают эти отверстия еще более узкими. Любое движение в пораженном отделе (да еще при условии недостаточной его фиксации), которое влечет за собой даже минимальное сужение межпозвонкового отверстия, уси­ливает компрессию проходящих здесь сосудов и корешков.

Кроме прямого воздействия на сосуд со сдавлением его и нарушени­ем кровотока, как правило, имеется и рефлекторный компонент - про­исходит сужение артерий за счет раздражения в узком ложе. Это также

проявляет себя преходящей сосудистой неполноценностью. Компресси­руются радикуломедуллярные артерии и вены чаще всего при выпаде­нии нижнепоясничных дисков. Таким образом, при вертеброгенных со­судистых миелоишемиях медуллярная патология зависит от состояния основного процесса - вертебрального. Сосудистую патологию в этих случаях необходимо оценивать с учетом первопричины страдания - па­тологии позвоночника. Подход с таких позиций к этому комплексному страданию обеспечит адекватную патогенетическую терапию.

1. Поражение радикуломедуллярных артерий шейного утолще­ния. Заболевание развивается обычно остро после травм с гипер­экстензией головы (например, при «травме ныряльщика»). Развива­ются сегментарные двигательные и проводниковые чувствитель­ные нарушения, расстройства функции тазовых органов. Потеря сознания наблюдается не всегда. Двигательные нарушения могут быть разной степени выраженности: от легких парезов до полной тетраплегии. Страдают преимущественно поверхностные виды чувствительности. В большинстве случаев отмечается хороший ре­гресс симптомов. Остаточные явления заболевания проявляются, в основном, периферическим парезом дистальных отделов руки и лег­кими пирамидными знаками на ногах. Синдром бокового амиотро­фического склероза может развиваться и при хронической деком­пенсации спинномозгового кровообращения в шейных сегментах.

2. Поражение большой передней радикуломедуллярной артерии Адамкевича. Развитие клинической картины зависит от территории" спинного мозга, кровоснабжаемой этой артерией у данного больно­го, от наличия или отсутствия дополнительных корешковых артерий (артерии Депрож-ГЪттерона), верхней или нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии. Преходящие нарушения кровообра­щения в этой артерии имеют свою характеристику - развиваются синдром «перемежающейся хромоты» спинного мозга (синдром мие- логенной перемежающейся хромоты), ощущения тяжести, слабости в ногах, парестезии, которые распространяются на промежность, нижнюю часть туловища, императивные позывы к мочеиспусканию. Все это быстро исчезает при отдыхе. У таких пациентов не бывает болей в ногах и ослабления пульсации периферических сосудов - па- тогномоничных признаков периферической перемежающейся хро­моты (болезни Шарко). Важнейшим отличительным признаком является наличие в анамнезе указаний на периодические боли в по­яснице. При объективном исследовании, как правило, выявляется вертебральный синдром.

Компрессия артерии Адамкевича развивается обычно после подъема тяжестей, длительной тряской езды, неловкого движения. Остро развивается нижний парапарез, вплоть до плегии. Паралич носит вялый характер. Сначала имеются черты вялого паралича, за­тем могут присоединяться симптомы спастического паралича. Нару-

шаются поверхностные виды чувствительности по проводниковому типу, изредка в острой стадии снижается и глубокая чувствитель­ность. Характерны расстройства функции тазовых органов цент­рального или периферического типа. Рано присоединяются трофи­ческие нарушения в виде пролежней. Быстро развивается гипотро­фия мышц ног. Регресс симптомов наблюдается медленно, особенно стабильны нарушения функции сфинктеров тазовых органов.

3. Поражение нижней дополнительной радикуломедуллярной ар­терии Депрож-1Ъттерона. Преходящие нарушения кровообращения в бассейне этой артерии протекают как миелогенная или как каузоген- ная перемежающаяся хромота (синдром Вербиста). При ходьбе появ­ляются мучительные парестезии в ногах, распространяющиеся на об­ласть промежности. Затем присоединяются боли в ногах. Особенно часты эти жалобы у лиц с узостью позвоночного канала. При ком­прессии дополнительной артерии, идущей с корешками ЬУ или 81, развивается синдром поражения спинного мозга, различной степени выраженности: от легких параличей отдельных мышц до тяжелого эпиконусного синдрома с анестезией в аногенитальной области, гру­бые тазовые и двигательные расстройства - синдром так называемо­го парализующего ишиаса (де Сез с соавт.). Обычно на фоне длитель­ного корешкового синдрома или явлений каудогенной перемежаю­щейся хромоты наступает паралич мышц голени и ягодицы. Чаще страдает перонеальная группа мышц (больной не может стоять и хо­дить на пятках), реже - тибиальная (не может стоять и ходить на нос­ках); стопа свисает или, наоборот, приобретает вид пяточной стопы. Гипотония охватывает мышцы голени, бедра, ягодицы. Ахилловы рефлексы могут выпадать либо сохраняться. Часто наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц ног. Характерно развитие паре­за в симметричных миотомах (ЫУ Щ 81,811), возникающего вслед за исчезновением корешковых болей. Развиваются нарушения чувстви­тельности в аногенитальной области. Этим динамика и характер про­цесса отличаются от компрессионных радикуломиелопатий с их асимметричностью поражения и устойчивостью корешковых болей. Различают поэтому два механизма поражения корешков с развитием пареза мышц ноги: компрессионная радикулопатия и компрессионно­ишемическая радикулопатия. Вместе с тем, по данным А. А. Скором- ца и 3. А. Григоряна, синдром паралича миотомов 1-2 может возни­кать от ишемии только корешка или в сочетании с ишемией и соот­ветствующих сегментов спинного мозга. При корешковом варианте парализующего ишиаса, патологический процесс - односторонний. При компрессионно-васкулярной радикулоишемии четко выступают симптомы поражения спинного мозга с сегментарными и проводни­ковыми нарушениями чувствительности. Парезы охватывают более обширную область. Нередко имеются двусторонние патологические стопные знаки, даже при выпадении ахилловых рефлексов.

4. Поражение задней спинальной артерии. Ишемические рас­стройства в бассейне задних спинальных артерий чаще развиваются в шейном отделе спинного мозга, реже - в грудном, и еще реже - в поясничном. Ведущими симптомами изолированного поражения зад­ней спинальной артерии являются чувствительные расстройства. Страдают все виды чувствительности. Имеются сегментарные нару­шения чувствительности, выпадают процриоцептивные рефлексы за счет поражения заднего рога. Развивается сенситивная атаксия из-за нарушения суставно-мышечного чувства. Выявляются признаки по­ражения пирамидных трактов. При поражении задних спинальных артерий на уровне шейных сегментов в силу особенности васкуляри- зации пучков Голля и Бурдаха развивается своеобразный симптомо- комплекс. Клинически он характеризуется выпадением глубокой чувствительности в руках с сенситивной атаксией при сохранении глубокой чувствительности в ногах. Это сочетается со спастическим спинальным гемипарезом, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности. Расстройства кровообращения в различных сосу­дистых бассейнах спинного мозга приводят к ишемии разных зон как подлиннику, так и по поперечнику. В одних случаях поражается толь­ко серое вещество, в других - серое и белое. Ишемия может рас­пространяться на одну или обе половины спинного мозга, по протя­женности - на один - два сегмента или целый отдел спинного мозга. В каждом отдельном случае локализация поражения обусловливает развитие тех или иных клинических симптомов. Наиболее часто встречающиеся сочетания симптомов поражения объединены в от­дельные компрессионно-сосудистые синдромы:

4.1.Синдром полного поперечного поражения.

4.2.Синдром ишемии вентральной зоны. Развивается при пора­жении передней спинальной артерии или общего ствола крупной пе­редней радикуломедуллярной артерии. В этом случае размягчение локализуется в вентральной части спинцого мозга. При закупорке в бассейне передней артерии на уровне шейных сегментов возникает вялый паралич или смешанный парез верхних конечностей с ниж­ним спастическим парапарезом, нарушением поверхностных видов чувствительности книзу от уровня поражения, расстройствами тазо­вых органов. Глубокая чувствительность остается интактной. Когда поражена артерия на грудном уровне, развивается спастическая нижняя параплегия с диссоциированной параанесгезией и тазовыми нарушениями по типу задержки мочи и кала (синдром Преображен­ского). Ишемия вентральной половины поясничного утолщения проявляется нижней параплегией с арефлексией, диссоциированной параанестезией и тазовыми расстройствами (синдром Станислав­ского - Танона).

4.3.Ишемический синдром Броун-Секара. Развивается как ише­мия в бассейне одной из сулькокомиссуральных артерий. Как прави­ло, полного Броун-Секарского синдрома не обнаруживается, так как глубокие виды чувствительности не страдают.

4.4. Ишемический синдром БАС (бокового амиотрофического склероза). Чаще встречается при хроническом поражении шейных радикуломедуллярных артерий. Клинически проявляется смешан­ными парезами верхних конечностей и центральными - нижних. Не­редко имеются фасцикулярные подергивания мышц, легкие сегмен­тарные нарушения чувствительности.

4.5. Ишемический переднероговой синдром (полиомиелоише- мия). Развивается при поражении ветвей спинальной артерии с огра­ниченной ишемией в пределах передних рогов. Возникает вялый па­ралич мышечных групп в соответствующем миотоме с атонией, атрофией и арефлексией.

Имеются признаки изменения электро­возбудимости мышц, а ЭМГ - переднероговая активность (ритм «частокола»).

4.6. Ишемический синдром псевдосирингомиелии. Возникает при поражении «дальних артериальных приводов» и ишемии централь­ного серого вещества. Обнаруживаются диссоциированные сегмен­тарные чувствительные нарушения и вялые парезы конечностей.

4.7. Заднеканатиковый сосудистый синдром (Я. Ю. Попелянский). Развивается при грубом шейном остеохондрозе с компрессией задних корешковых артерий - поражение пучков Бурдаха при сохранности пучков 1олля. Клинически проявляется сенситивной атаксией.

4.8. Ишемический синдром Персонейджа-Тернера. При шейном остеохондрозе с поражением корешково-спинно-мозговых артерий в области шейного утолщения и ишемией передних рогов и кореш­ков возникает клинический симптомокомплекс неврологической амиотрофии плечевого пояса. Этот синдром также возникает и пос­ле введения вакцин и сывороток в межлопаточную область. Он ха­рактеризуется болями в проксимальных отделах верхних конечнос­тей с последующим развитием пареза руки.

5. Поражение спинного мозга, обусловленное нарушением веноз­ного кровообращения. Венозная система спинного мозга, подобно артериальной, имеет два варианта строения: рассыпной и магист­ральный. Вдоль передней и задней поверхностей спинного мозга располагаются одноименные вены - передняя и задняя.

Вены позвоночного столба, и>. СоИагтае уепеЪгаНз, образуют сплетения на его наружной и внутренней поверхностях.

1) Наружные позвоночные венозные сплетения, р1ехш уепоы уег- 1еЪга1ез ех1ет(, располагаются на передней и задней поверхностях позвоночного столба:

а) переднее наружное позвоночное венозное сплетение, р1ехш уе- поаиз уеПеЬгаШ ехХетиз аШепог, собирает кровь от передних отде­лов тел позвонков, передних продольной связки и прилегающих мышц (глубокие мышцы шеи);

б) заднее наружное венозное позвоночное сплетение, р1ехш уепо- $из уепеЬгаНз ех(егпш ромепог, залегает на задней поверхности дуг, поперечных и остистых отростков; эти сплетения принимают кровь от глубоких мышц и кожи спины и позвонков.

2) Внутренние позвоночные венозные сплетения, рЫхш уепоы уег- 1еЪга1ез Шегт, находятся в полости позвоночного канала и залегают на внутренней поверхности его костных стенок, кнаружи от твердой обо­лочки спинного мозга. Различают продольно расположенные перед­нее и заднее внутренние, позвоночные венозные сплетения, р1ехш уепоя уеПеЪга1е$ т(сгт ап1епог е1 роз1епог, при этом переднее образо­вано более крупными венами. Эти сплетения встречаются на протяже­нии от затылочного отверстия до нижнего конца крестцового канала.

Передние и задние позвоночные венозные сплетения соединены поперечными анастомозами, образующими на уровне каждого по­звонка венозные кольца. Кроме того, задние внутренние позвоноч­ные венозные сплетения соединены задними наружными позвоноч­ными венозными сплетениями, а внутренние передние - с наружны­ми передними.

Сплетения собирают кровь от позвонков и внутренних связок и на уровне большого затылочного отверстия соединяются с затылоч­ным венозным синусом и базилярным венозным сплетением.

3) Базально-позвоночные вены, уу. ЬазгуепеЬга1ез, идут в каналах губчатого веществ по направлению к задней поверхности тел по­звонков и впадают в р1ехш уепозиз уеПеЪгаНз Шетиз аШепог.

Внутренние позвоночные венозные сплетения соединяются с на- . ружным передним позвоночным венозным сплетением через меж­позвоночные отверстия с позвоночными венами - в шейной части, с межреберными венами - в грудной, с поясничными - в поясничной.

Сплетения позвоночника соединяются с передними и задними спинномозговыми венами, уу.зр1уа1е5 аШепогез е1 роз1епогез, которые расположены в мягкой оболочке спинного мозга.

Отток крови от спинного мозга и сплетений позвоночника осу­ществляется через межпозвоночные вены, уу т1еп.1ег1еЬга1е5, или непосредственно в сегментарные: уу. уепеЬга1ез, уу. 1п1егсоз1а1з, уу. 1итЪа1ез, уу. засга1ез 1а1ега1з.

Широко представлена перимедуллярная сосудистая сеть, куда от­текает кровь из интрамедуллярных вен. Далее, из перимедуллярной сети кровь оттекает по передним и задним корешковым венам, ко­торые следуют с соответствующими корешками. Число корешко­вых вен варьирует от 6 до 35. Задние корешковые вены крупнее пе­редних: в 90% случаев имеется большая корешковая вена, которая проходит с первым или вторым поясничным корешком слева, но мо­жет входить в канал с одним из корешков от шестого грудного до третьего крестцового. Следовательно, вертеброгенные спинальные расстройства венозного кровообращения с компрессией крупной корешковой вены могут развиваться при тех же условиях, что и ар­териальные радикуломиелопатии и миелопатии.

Чаще всего сдавливается корешковая вена при грыже межпозвон­кового поясничного диска. Нередко больные предъявляют лишь следу­ющие жалобы: на боль в пояснице проекционного характера, чувство зябкости в ногах. Боли и в пояснице, и в ноге усиливаются в положении лежа, а при легкой разминке имеют тенденцию к уменьшению.

Клиническая картина венозной радикуломиелопатии также от­личается рядом особенностей: во-первых, слабость в ногах нараста­ет исподволь, постепенно, нередко пациент не может четко указать время развития парезов; во-вторых, при развитии паретических яв­лений в нижних конечностях у таких больных болевой синдром дли­тельное время не исчезает.

Обязательным для вертеброгенной венозной радикуломиелои- шемии является наличие вертебрального синдрома. В пояснично- крестцовом ромбе часто отмечается выраженная венозная сеть - расширенные подкожные вены. Этот симптом в большинстве своем является хорошим подспорьем в диагностике, так как свидетель­ствует о застойных явлениях в эпидуральной венозной сети. Неред­ко этот признак сочетается с наличием геморроидальных узлов. Походка у этих больных носит черты сенситивной атаксии («штам­пующая», смотрит себе под ноги) - расстраивается глубокая и так­тильная чувствительность. Поверхностные же виды чувствитель­ности страдают по сегментарному типу (за счет ишемии задних ро­гов и роландовой субстанции на протяжении нескольких сегментов). Выявляются пирамидные знаки. Передние рога и функция тазовых органов страдают незначительно.

Следовательно, своеобразие жалоб больных и клиники вертеб- рогенного поражения венозной системы спинного мозга позволяют дифференцировать компрессионную венозную миелопатию и ради- куломиелоишемию от несколько схожей картины поражения арте­риальных сосудов. И такая дифференциация необходима, так как те­рапия в том и другом случае будет, естественно, различной.

Следствием спазма радикулярных артерий и венозного полно­кровия является развитие отёчности структур корешка и появление характерной клинической картины корешкового синдрома. В зави­симости от анатомической особенности объемного соотношения со­держимого межпозвоночного отверстия (1/3 его объема занимает артерия и корешок, а 2/3 - венозное сплетение (р1ехи§ уеповиз)), а также индивидуальной выраженности реактивности сосудов на уменьшение объёма межпозвоночного отверстия, можно выделить два различных варианта клинической картины, соответствующих артериальному и венозному отеку корешка.

Для артериального отека корешка характерна точная локализа­ция боли, усиление болевого синдрома к концу дня, при прогревании и с ростом физической нагрузки (при мышечной работе, в тепле уве­личивается кровоток в радикулярных артериях, приводя к еще боль­шей компрессии корешковых структур).

Венозный отек характеризуется отсутствием точной локализа­ции боли, уменьшением болевого синдрома при прогревании, с рос­том физической нагрузки (это обусловлено снижением под действи­ем тепла и движения тонуса венозных сплетений и улучшением от­тока от венозных структур, см. таблицу).

Тепловые процедуры в лечении и профилактике заболеваний позвоночника

Различные тепловые процедуры по праву занимают важное мес­то в лечении заболеваний позвоночника. Издревле использовались различные варианты банных процедур, разнообразные ванны, при­менялись всевозможные местные разогревающие средства в облас­ти наибольшей болезненности.

Однако использование разогревающих процедур не всегда благо и порой может ухудшить состояние и усилить боль. Поэтому многие врачи не рекомендуют проводить их при болях в спине, а некоторые даже категорически запрещают тепловые процедуры при обострении.

В чем же дело? Почему в одних случаях использование тепла по­могает и даже может являться основным лечебным фактором, а в других может усилить обострение или вызвать его? Стоит или не стоит применять тепловые процедуры при болях в спине и от чего зависит их действие? Какие процедуры лучше? Баня, ванна или

можно просто натереться мазью и станет легче? Как определить длительность и интенсивность воздействия? Сколько проводить процедур? Как часто их делать?

Для того чтобы ответить на эти вопросы, давайте вспомним, чем обусловлена боль в спине и каковы механизмы ее развития. В нача­ле книги мы уже обсуждали эти темы, теперь лишь кратко коснем­ся их и перечислим основные факторы, вызывающие боль.

Сдавливание нервного корешка отекшими, набухшими тканями

Первой причиной появления боли в спине является сдавливание нервного корешка отекшими и набухшим тканями. Это же основная причина развития болей при корешковом синдроме - радикулите. Имеет ли смысл использование тепловых процедур для снятия оте­ка? Казалось бы, ответ прост - да. Мы привыкли, что отек прекрас­но снимается тепловыми процедурами.

Здесь уместно вспомнить аналогию с лечением растяжений и вы­вихов. В первые сутки после травмы на место растяжения необходи­мо прикладывать лед. Для чего это делается? Воздействие холода приводит к рефлекторному спазму артерий и артериол (самых тон­ких, микроскопических артерий), уменьшает приток крови к трав­мированному участку и предотвращает отек. Если же этого не было сделано, то поврежденные ткани отекают, и в этом случае следует уже, наоборот, применять разогревающие процедуры на месте по­вреждения. Это приводит к расширению мелких и крупных вен и улучшению оттока жидкости от поврежденных тканей.

При радикулите же действуют оба фактора. С одной стороны, расширенные артерии и артериолы приносят кровь к поврежденно­му участку для того, чтобы различные виды лейкоцитов и активные биохимические вещества, так называемые медиаторы воспаления, совершали лечебное воздействие на поврежденный участок.

С другой стороны, сокращение вен и венул приводит к тому, что лейкоциты и медиаторы воспаления остаются в месте повреждения. Организм старается помочь вылечить пораженные участки, но это сопровождается нарастанием местного отёка, ущемлением корешка и усилением болевых ощущений.

Из этих двух процессов всегда преобладает какой-то один. Есте­ственно, если преобладает приток крови, то тепловые процедуры противопоказаны, поскольку они только усилят отечность. Если на­оборот, снижен отток, то тепловые процедуры проводить можно и должно.

Еще одной причиной болевого синдрома является механическое травмирование нервного корешка при грыже диска. Как правило, боль при подобном заболевании имеет выраженный характер. Она очень резкая. Если процесс идет в поясничном отделе позвоночника, то обычно боль отдаст в ногу или пах.

Прежде всего, давайте решим, можно или нельзя использовать тепловые процедуры при подобном типе поражения позвоночника?

Некоторые врачи при подозрении на межпозвоночную грыжу выступают против применения любых тепловых процедур. Другие считают, что применение подобных процедур при грыжах межпо­звоночных дисков не дает никакого эффекта. Третьи же придержи­ваются той точки зрения, что тепловые процедуры могут суще­ственно улучшить состояние больного с грыжевым выпячиванием.

Довольно противоречивые мнения, не правда ли? Будем рассуж­дать логически. Болевой синдром при грыжевом выпячивании обу­словлен механическим повреждением корешка межпозвоночным диском. Каким образом можно воздействовать тепловыми процеду­рами на это состояние? Да никаким. На саму грыжу и на корешок тепловые процедуры никак повлиять не могут. Так что же, их приме­нение в данном случае бесполезно?

Не совсем. Как уже говорилось, болевой синдром никогда не может быть обусловлен одним фактором. В данном случае также имеется сразу несколько факторов, воздействующих на нервный корешок.

Факторы воздействия на нервный корешок

В первую очередь, это, естественно, грыжа. Второе - это отек окружающих корешок тканей. Третий фактор, вызывающий боль,- рефлекторный спазм мускулатуры, окружающей корешок. Об этом факторе возникновения болевого синдрома мы еще не говорили. Можем ли мы с помощью тепловых процедур расслабить спазмиро- ванные мышцы? Конечно, можем.

Таким образом, хотя и не существует возможности с помощью разогревания повлиять на грыжевое выпячивание, тем не менее с помощью тепловых процедур можно весьма эффективно снизить выраженность болевого синдрома.

Признаки смещения нервного корешка

Какие признаки могут указывать на то, что причиной болевого синдрома является сместившийся корешок? Как правило, подобный болевой синдром очень четко локализован. Вы всегда можете ска­зать, где у вас болит.

Для нормального функционирования центральной нервной системы кровоснабжение спинного мозга должно быть достаточным и без каких-либо нарушений. Так как при этом обеспечивается снабжение нервной ткани питательными веществами и кислородом. Также при нормальном кровоснабжении осуществляется обмен веществ и выводятся продукты обменных процессов. Чтобы обеспечить все эти процессы спинной мозг имеет сложную анатомию.

Следует еще отметит, что спинной мозг отвечает за правильность мышечных сокращений, благодаря которым и двигаются суставы. Если происходит дисфункция суставов, то проблема может скрываться за недостаточностью кровоснабжения клеток спинного мозга.

Схема артерий спинного мозга достаточно сложная, так как они соединяются между собой благодаря большому количеству анастомозов. Это сеть, которая буквально оплетает поверхность спинного мозга. Она называется Vasa corona. Анатомия и строение ее сложное. Уже от этого кольца отходят сосуды, которые расположены перпендикулярно основным стволам, они входят в позвоночный канал через позвонки. В середине между этими стволами также есть множество анастомозов. Из них и образовывается капиллярная сеть. Характерно, что серое вещество имеет более густую сеть капилляров, чем белое вещество.

Сосуды

Кровоснабжение спинного мозга происходит благодаря:

Передняя спинномозговая артерия – это непарный сосуд, в который входят различные сегментарные ответвления нескольких артерий. Прободающие артерии отходят от передней и возле каждого сегмента СМ есть щель в которую входят эти сосуды. А далее они входят в паренхиму спинного мозга.

Кровеносная сеть также связывается с другими сосудами, которые локализованы за позвоночным столбом. Эти сосуды кровоснабжают преимущественно СМ.

3 спинномозговых артерии необходимы для полноценного снабжения кровью спинного мозга, но их одних недостаточно. Это объясняется тем, что чем далее артерии отходят от шейного отдела позвоночника. Тем меньше становится их просвет и увеличивается сопротивление тока крови.

В отделах позвоночника, которые расположены ниже шейного, по этой причине есть дополнительное кровоснабжение. Эти дополнительные сосуды отходят от ветвей аорты. Они называются корешково-спинальными.

В грудном отделе эти сосуды получают кровь из ответвлений позвоночной и восходящей артерий. А в нижние отделы спинного мозга кровь поступает из артерий межпозвоночного и поясничного типов. Такие сосуды проходят через отверстия между позвонками и входят в сеть, которая обволакивает спинной мозг.

Межреберная артерия имеет ветвь, которая называется дорсо-спинальная артерия. Она в свою очередь разделяется на 2 корешково-спинальных артерии – переднюю и заднюю. Их анатомия заключается в том, что уже через отверстие между позвонками проходят они вместе с нервными корешками.

Зоны кровоснабжения

Внутри спинной мозг кровоснабжается по типу разделения на 3 зоны. Первая зона включает большую часть серого вещества. А именно, это желатиновая субстанция, передние, боковые и задние (только их основание) рога, столбы Кларка. Данные структуры приблизительно занимают 2/3-4/5 поперечника спинного мозга. Их расположение индивидуально для каждого человека. Также в эту зону входит и часть белого вещества. Структуры белого вещества – передние и задние (глубокие и вентральные отделы) канатики. Первая зона питается кровью в основном из ветвей спинальной артерии переднего типа.

Во вторую зону входят такие структуры, как задние рога и канатики, но в задних рогах это только их наружные отделы. В данной зоне пучок Голля кровоснабжается больше, а пучок Бурдаха меньше. Данные пучки питаются из ответвлений анастомотического типа, которые отходят от задней спинальной артерии.

Третья зона включает такие структуры, как поверхностные отделы белого вещества. И снабжают ее краевые артерии.

Радикуломедулярные сосуды

Радикуломедулярные артерии спинного мозга – это сосуды, которые снабжают кровью зоны спинного мозга расположены ниже
позвонков С3-С4. Каждый из этих сосудов разделяется на 2 ветви: нисходящая и восходящая. Это деление дихотомического типа. Эти ответвления, в свою очередь, также соединяются с такими же ветвями других радикуломедулярных артерий, которые расположены сверху и снизу.

Из этих сосудов формируются анастомотические тракты. Они идут вдоль спинного мозга – 1 спереди и 2 сзади. Это и есть передняя и задние спинальные артерии. По ходу этих 3 трактов располагаются участки с противоположным кровотоком. Такие участки находятся в местах где радикуломедулярные артерии разделяются на ветви.

Радикуломедулярных сосудов может быть от 2 и до 27. Спереди их может быть 6-28, а число задних доходит до 15-20.

Строение сосудов спинного мозга может быть магистральным и рассыпным. При магистральном типе радикуломедулярных артерий их меньше до 5 передних и до 8 задних. А вот для рассыпного типа характерно большее количество артерий – передних до 12 и задних больше 22.

Самые крупные радикуломедулярные сосуды располагаются в среднешейном отделе СМ. Одна из них это артерия шейного утолщения. А также они могут локализоваться в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. К ним относятся артерии поясничного утолщения Лазорта и большая передняя артерия Адамкевича.

Также к крупным радикуломедулярным артериям относятся:

• Нижняя артерия Деспрож-Гаттерона. Она есть не у всех, а приблизительно у 15% людей.
• Верхняя дополнительная артерия, которая расположена на уровне D2-D. Эта артерия есть только при магистральном строении кровоснабжения.

Все эти вышеперечисленные артерии есть не у всех людей. Иногда есть только некоторые из них и это не считается патологией. А иногда они есть все, но диаметр их значительно меньше. Еще индивидуальным является расположение входа этих артерий. То есть в позвоночный канал они могут входить в области разных сегментов. Например, сосуд Адамкевича может входить в области 9 грудного позвонка и ниже до 2 поясничного позвонка.

Ликвор и пахионовы грануляции

Кровоснабжение спинного мозга имеет свои особенности. К ним относится то, что кровь непосредственно в изначальном виде не попадает в спинной мозг. Кровь проходит через много оболочек и отделов и в процессе этого прохождения она переходит в другое состояние. То есть она расщепляется и те полезные вещества, которые в ней есть попадают в ликвор. Именно он и доставляет их в спинной мозг.

Ликвор – это спинномозговая жидкость, которая циркулирует между спинным мозгом и головным мозгом. Эта жидкость вырабатывается сосудистыми сплетениями, которые расположены в желудочках головного мозга. Ликвор наполняет желудочки и уже далее поступает позвоночный канал. Данное вещество полностью окружает СМ. То есть по своему строению он находится в подвешенном состоянии. Ликвор защищает спинной мозг, предотвращая его повреждения, так как создает амортизацию. Но кроме этого, он еще переносит питательные вещества, которые равномерно всасываются в мягкие ткани мозга.

А уже отток ликвора в венозные синусы происходит благодаря грануляции, которая происходит в паутинной оболочке.

Нейромидиаторы

Нейромедиаторы также играют очень большую роль в кровоснабжении спинного мозга. Эти структуры также способствуют выделению из крови питательных веществ. А именно их функция заключается в выработке секрета. Это происходит из-за синтеза белковых соединений и полипептидов.

Любые нарушения в процессе кровоснабжения спинного мозга связаны именно с нейромидиаторами. А точнее, с их количеством и активностью. Расположены они в клетках нервной ткани.

Нарушения

Гипотония – пониженное артериальное давление

Есть несколько причин, по которым происходят нарушения кровоснабжения спинного мозга. Это могут быть различные нарушения и заболевания сердечно-сосудистой системы. К таким факторам можно отнести:

• гипотония – пониженное артериальное давление;
• заболевания сердца;
• атеросклеротическое поражение сосудов;
• тромбоз сосудов;
• аневризма артерий спинного мозга.

Достаточно часто нарушение кровоснабжения спинного мозга происходит по 2 причинам. К ним относятся остеохондроз и атеросклероз. Эти патологии сегодня очень распространены даже среди молодых людей.

Еще причинами нарушения кровоснабжения этой важной структуры организма могут быть поражения опорно-двигательного аппарата. Такая причина довольно часто диагностируется.

Очень важно, чтобы кровоснабжение было полноценным, так как каждый сосуд несет очень важную роль в функционировании СМ. Но довольно часто возникают различные нарушения кровоснабжения. Затормаживается кровоснабжение вследствие сильного спазма мышц, грыжи, разрастания костной ткани, разрастания опухолей, наличия рубцов. Также передавливание может происходить вследствие переломов позвоночника, при этом перекрыть кровоснабжение может обломок кости.

Кровоснабжение головного и спинного мозга существенно нарушается если затормаживается или же вовсе перекрывается позвоночная артерия, особенно в шейном отделе. Так как она обеспечивает кровью эти 2 важные структуры человеческого организма.

Ушиб спинного мозга

Еще одним фактором, вследствие которого может произойти нарушение кровоснабжения СМ, является ятрогенные причины. Это когда нарушения происходят вследствие проведения различных диагностических исследований или хирургического вмешательства. Например, к ним можно отнести неправильное проведение люмбарной пункции, мануальная терапия.

К критическим состояниям относятся кровоизлияния вследствие аневризмы, перелома. При таком состоянии существует большая вероятность того, что наступит смерть пациента.

Гематомиелия

Данное заболевание является острым нарушением кровоснабжения спинного мозга. Чаще происходит все же торможение кровяного потока, а кровоизлияние происходит реже. То есть гематомиелия – это разрушение стенки сосуда, локализующегося в позвоночном канале, при этом происходит кровоизлияние в спинной мозг. Происходит это из-за различных механических повреждений.

Для центральной нервной системы образование в спинном мозге гематомы несет очень большую опасность. Причинами такого поражения могут быть не только механическое воздействие, но и опухоли, инфекционные заболевания, нарушения свертываемости крови, флебит. Также бывают случаи, когда кровоизлияние происходит вследствие определенных медицинских манипуляций.

Сложность данного заболевания заключается в том, что никаких внешних факторов нет. Проявляются симптомы:

• нарушения чувствительности;
• нарушения координации;
• паралич конечностей;
• непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Для выявления острого нарушения кровоснабжения спинного мозга проводят магнитно-резонансную и компьютерную томографии. Еще при этом важным исследованием является анализ спинномозговой жидкости.

Венозная система

Венозная система в спинном мозгу очень развита. Это объясняется огромным количеством сосудов, которые питают его кровью. Главные венозные стволы проходят так же как и артериальные стволы, то есть параллельно. Эти стволы соединены с венами, которые локализованы в основании черепа. Таким образом, получается один непрерывный тракт. Анатомия венозной системы схожа с артериальной системой.

Начало изучения кровоснабжения спинного мозга относится к 1664 году, когда английский врач и анатом T. Willis указал на существование передней спинальной артерии.

По длиннику выделяют три артериальных бассейна спинного мозга – шейногрудной, грудной и нижний (пояснично-грудной):

n Шейно-грудной бассейн кровоснабжает мозг на уровне C1-D3. При этом васкуляризация самых верхних отделов спинного мозга (на уровне C1-C3) осуществляется одной передней и двумя задними спинномозговыми артериями, отходящими от позвоночной артерии в полости черепа. На всем остальном протяжении спинного мозга кровоснабжение идет из системы сегментарных радикуломедуллярных артерий. На среднем, нижнешейном и верхнегрудном уровнях радикуломедуллярные артерии являются ветвями экстракраниального отдела позвоночных артерий и шейных.

n В грудном бассейне имеется следующая схема формирования радикуломедуллярных артерий. От аорты отходят межреберные артерии, отдающие дорсальные ветви, которые в свою очередь делятся на мышечно-кожную и спинальную ветвь. Спинальная ветвь через межпозвонковое отверстие входит в спинномозговой канал, где делится на переднюю и заднюю радикуломедуллярные артерии. Передние радикуломедуллярные артерии, сливаясь, формируют одну переднюю спинномозговую артерию. Задние формируют две задние спинномозговые артерии.

n В пояснично-грудном отделе дорсальные ветви отходят от поясничных артерий, латеральных крестцовых артерий, подвздошно-поясничных артерий.

Таким образом, передняя и задние поясничные артерии представляют собой совокупность концевых ветвей радикуломедуллярных артерий. При этом по ходу кровотока существуют зоны с противоположным кровотоком (на местах ветвления и стыка).

Выделяют зоны критического кровообращения, где возможны спинальные ишемические инсульты. Это зоны стыка сосудистых бассейнов – CIV, DIV, DXI-LI.

Кроме спинного мозга радикуломедуллярные артерии кровоснабжают оболочки спинного мозга, спинномозговые корешки и спинномозговые ганглии.

Количество радикуломедуллярных артерий варьирует от 6 до 28. При этом передних радикуломедуллярных артерий меньше, чем задних. Чаще всего в шейной части 3 артерии, в верхней и средней грудной 2-3, в нижней грудной и поясничной – 1-3.

Выделяют следующие крупные радикуломедуллярные артерии:

1. Артерия шейного утолщения.

2. Большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича. Входит в канал позвоночника на уровне DVIII-DXII.

3. Нижняя радикуломедуллярная артерия Депрож-Гаттерона (имеется у 15% людей). Входит на уровне LV-SI.

4. Верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия на уровне DII-DIV. Встречается при магистральном типе кровоснабжения.

По поперечнику различают три артериальных бассейна кровоснабжения спинного мозга:

1. Центральная зона включает передние рога, периэпендимную желатинозную субстанцию, боковой рог, основание заднего рога, колонки Кларка, глубинные отделы переднего и бокового столбов спинного мозга, вентральную часть задних канатиков. Эта зона составляет 4/5 всего поперечника спинного мозга. Здесь кровоснабжение идет из передних спинномозговых артерий за счет бороздчатых погруженных артерий. Их по две с каждой стороны.

2. Задняя артериальная зона включает задние столбы, верхушки задних рогов, задние отделы боковых столбов. Здесь кровоснабжение идет из задних спинномозговых артерий.

3. Периферическая артериальная зона. Кровоснабжение здесь осуществляется из системы коротких и длинных огибающих артерий перимедуллярной сосудистой сети.

Венозная система спинного мозга имеет центральный и периферический отделы. Периферическая система собирает венозную кровь из периферических отделов серого и главным образом периферического белого вещества спинного мозга. Оттекает она в венозную систему пиальной сети, образующей заднюю спинномозговую или заднюю спинальную вены. Центральная передняя зона собирает кровь от передней спайки, медиальной и центральной части переднего рога и переднего канатика. Задняя центральная венозная система включает задние канатики и задние рога. Венозная кровь оттекает в бороздчатые вены, а затем в переднюю спинальную вену, расположенную в передней щели спинного мозга. Из пиальной венозной сети кровь оттекает через передние и задние корешковые вены. Корешковые вены сливаются в общий ствол и дренируются во внутреннее позвоночное сплетение или межпозвонковую вену. Из этих образований венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полых вен.