Процесс лечения с данной проблемой. В чем состоят психологические проблемы пациента в ситуации диагностирования и лечения онкозаболевания? Ограничения становятся важнее намерения
Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.
Проблемы пациента - это проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. На данном этапе формулируется клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем.
По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские диагнозы:
1) физиологические , например, недостаточное или избыточное питание, недержание мочи;
2) психологические , например, тревога о своём состоянии, дефицит общения, досуга или семейной поддержки;
3) духовные, проблемы связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти;
4) социальные , социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства.
В зависимости от времени проблемы подразделяются на существующие и потенциальные . Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Например, головная боль, отсутствие аппетита, головокружение, страх, беспокойство, дефицит самоухода и т.п. Потенциальные проблемы не существуют в настоящее время, но могут появиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала. Например, риск аспирации рвотными массами, риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и снижением иммунитета, риск развития пролежней и т.п.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочерёдного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено.
Приоритетными являются:
1) неотложные состояния;
2) проблемы, наиболее тягостные для пациента;
3) проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
4) проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
5) проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
Приоритетных сестринских диагнозов должно быть немного (не более 2-3).
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы.
Когда информация собрана, её следует проанализировать и определить явные и скрытые неудовлетворённые потребности пациента в уходе. Необходимо определить возможности пациента в плане оказания самопомощи, помощи на дому или необходимости сестринского вмешательства. Для этого медицинский сестре нужны определённый уровень профессиональных знаний, умение формулировать сестринский диагноз.
Сестринский диагноз - это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.
Приоритетная проблема : головная боль в затылочной области.
Сестринский диагноз : головная боль в затылочной области вследствие повышенного артериального давления.
Краткосрочная цель : у пациента уменьшится головная боль через 4 дня лечения.
Долгосрочная цель : у пациента не будет головной боли к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательтва 1. Создать физический и психический покой. | Для уменьшения действия раздражителей на ЦНС |
| 2. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 5 г/сут. | Для снижения АД |
| 3. Обеспечить возвышенное положение в постели. | Для уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу. |
| 4. Провести беседы с пациентом: об устранении факторов риска (избыточный вес, соблюдение диеты, устранение вредных привычек), о значении систематического приёма гипотензивных препаратов и посещения врача. | Для нормализации АД и профилактики осложнений. |
| 5. Обучить пациента и его родственников определению АД, распознаванию первых признаков гипертонического криза и оказанию первой доврачебной помощи при гипертоническом кризе. | |
| Для выявления задержки жидкости организме. | |
| 7. Обеспечить доступ свежего воздуха путём проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день. | Для обогащения воздуха кислородом. |
| 8. Вести наблюдение за состоянием пациента, внешним видом, величиной АД. | |
| 2. Подготовить пациента и сопроводить его на инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование АД). | |
| Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильный и своевременный приём антигипертензиных препаратов (диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы) по назначению врача. | Для эффективного лечения. |
Приоритетная проблема : задержка жидкости (отёки, асцит).
Сестринский диагноз : задержка жидкости (отёки асцит) вследствие повышения давления в большом круге кровообращения.
Краткосрочная цель : у пациента уменьшится отёки на нижних конечностях и размеры живота к концу недели.
Долгосрочная цель : пациент демонстрирует знания о диете, подсчёте суточного диуреза к моменту выписки.
План сестринских вмешательств
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 5 г/сут.и жидкости (суточный диурез +400 мл). | Для уменьшения отёков. |
| 3. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня. | Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме. |
| 4. Контролировать суточный диурез и водный баланс | Для контроля динамики отёков. |
| 5. Обеспечить доступ свежего воздуха путём проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день. | Для обогащения воздуха кислородом |
| 6. Обеспечить уход за кожей и слизистыми. | Для профилактики пролежней. |
| 7. Провести беседы с пациентом: о необходимости соблюдения диеты, постоянного приёма лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, диуретиков, ингибиторов АПФ). | Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений.. |
| 8. Обучить пациента и его родственников определению АД, пульса и контролю суточного диуреза, водного баланса. | Для контроля состояния пациента и раннего выявления осложнений. |
| 9. Вести наблюдение за состоянием пациента, внешним видом, пульсом, АД. | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. |
| Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать биологический материал на лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. | Для диагностики состояния пациента |
| Для диагностики состояния пациента. | |
| Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильный и своевременный приём лекарственных препаратов (диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды) по назначению врача. | Для эффективного лечения. |
| 2. Проводить оксигенотерапию 3 раза в день по 30 минут (по назначению врача) | Для уменьшения гипоксии. |
Приоритетная проблема: одышка.
Сестринский диагноз: одышка вследствие повышения давления в малом круге кровообращения.
Краткосрочная цель: у пациента уменьшится одышка через 3 дня лечения.
Долгосрочная цель: у пациента не будет одышки к моменту выписки.
План сестринских вмешательств
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 5 г/сут. и жидкости до 1 л. | Для уменьшения одышки. |
| 2. Обеспечить возвышенное положение в постели. | Для уменьшения притока крови к сердцу. |
| 3. Обеспечить частое проветривание палаты. | Для обогащения воздуха кислородом, уменьшения гипоксии |
| 4. Провести беседы с пациентом: о рациональном питании, о значении систематического приёма лекарственных препаратов и посещения врача. | Для профилактики прогрессирования сердечной недостаточности. |
| 5. Обучить пациента и его родственников определению АД, подсчёту пульса, ЧДД, измерению суточного диуреза. | Для динамического наблюдения и профилактики осложнений. |
| 6. Контролировать суточный диурез и водный баланс. | Для коррекции водного баланса. |
| 7. Вести наблюдение за состоянием пациента, внешним видом, величиной АД, пульсом, ЧДД. | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. |
| Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать биологический материал на лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. | Для диагностики состояния пациента |
| 2. Подготовить пациента и сопроводить его на инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ). | Для диагностики состояния пациента. |
| Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильный и своевременный приём лекарственных препаратов (диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы) по назначению врача. | Для эффективного лечения. |
| 2. Проводить оксигенотерапию | Для уменьшения гипоксии |
8. риск обезвоживания;
10. риск нарушения сна;
11. риск дефицита общения.
РИСК НАРУШЕНИЙ ЦЕЛОСТНОСТИ КОЖИ
Пролежни и опрелости
Кожа пациента должна быть чистой и целостной, чтобы нормально функционировать. Для этого необходимо ежедневно проводить ее утренний и вечерний туалет. Способствуют загрязнению кожи выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, пыль, особенно в подмышечных впадинах, в складках кожи под молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника. Загрязнения кожи вызывают ощущение зуда, зуд ведет к расчесам, что в свою очередь способствует проникновению вглубь кожи микроорганизмов, находящихся на ее поверхности.
Пациента следует мыть в ванне или под душем не реже 1 раза в неделю. Если это невозможно по ряду причин, то помимо ежедневного умывания, подмывания, мытья рук перед каждым приемом пищи и после туалета необходимо ежедневно мыть больного по частям. После мытья следует насухо вытирать кожу.
При некачественном уходе за кожей у тяжелобольных возможно образование опрелостей, пролежней, инфицирование ран.
ПРОЛЕЖНИ
Пролежни – дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из-за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.
Три основных фактора риска, приводящих к образованию пролежней.
Первый фактор – давление .
Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую она опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обувью пациентов сидящих неподвижно.
Стадии пролежней
| 1 стадия - пятна | устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления (эритема кожи, не исчезает в течение 30 минут после перемены положения тела); целостность кожи не нарушена |
| 2 стадия - пузыря | стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку. (поверхностный дефект кожи (поражение эпидермиса, иногда с захватом дермы); может проявляться в виде пузыря на фоне эритемы) |
| 3 стадия - язв | разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; формирование язвы с жидкими выделениями |
| 4 стадия | поражение (некроз) всех мягких тканей вплоть до кости; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования |
Стадии опрелостей
| Стадия | Признаки | Сестринские вмешательства |
| 1 стадия -эритема | гиперемия, болезненность | · обмыть кожу теплой водой с мылом или антисептическим водным раствором; · тщательно осушить; · нанести детский крем или стерильное масло |
| 2 стадия -мокнутие | на фоне гиперемии – жидкое прозрачное отделяемое | · обмыть кожу теплой водой с мылом или антисептическим водным раствором; · тщательно осушить; · нанести на кожу тальк или подсушивающие пасты (Лассара, цинковая) · проложить кожные складки стерильными салфетками; |
| 3 стадия -эрозия | нарушение целостности кожи | · использование заживляющих мазей (ируксол, солкосерил, облепиховое масло); · УФО с последующей аэрацией; · стерильные повязки (прокладки) |
Профилактика опрелостей:
1. Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание.
2. Использовать чистое, сухое х/б белье.
3. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.
4. Обработка кожных складок.
5. Своевременная смена влажного загрязненного белья.
6. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.
7. При недержании мочи и /или кала применять памперсы (смена каждые 4 часа и/или после каждого акта дефекации).
РИСК ДЫХАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
Постуральный рефлекс (ортостатический коллапс) – появление головокружения, шума в ушах, сердцебиения, иногда потеря сознания при перемене положения тела, вследствие нарушений в работе сердца и сосудов.
Это состояние сопровождается выраженной бледностью, мраморностью кожных покровов, иногда легким акроцианозом, слабостью, сонливостью, зевотой, нежеланием говорить, двигаться. Больные могут жаловаться на головокружение, головную боль, шум в ушах, тошноту. Сознание при коллапсе сохранено, но снижается температура тела, появляются или усиливаются одышка и сердцебиение, нарушается сердечный ритм.
Сестринские вмешательства:
1. Информировать пациента о возможных последствиях резкой перемены положения тела.
2. Следить за постепенным расширением режима двигательной активности.
3. Научить пациента постепенному изменению положения тела.
4. Обеспечить пациента средствами опоры.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
При длительной иммобилизации (обездвиженности) больных возникает опасность тромбофлебитов, которые могут осложниться тромбоэмболией легочной артерии, мозговых или периферических сосудов.
Тромбофлебиты нередко возникают у больных, находящихся в критическом состоянии, страдающих ожирением, выраженной хронической сердечной недостаточностью, варикозным расширением или тромбофлебитом нижних или верхних конечностей в анамнезе.
Факторы, способствующие образованию тромбов: замедление тока крови по сосуду (атеросклероз, эндартериит, варикозное расширение вен и др.), изменения в свертывающей системе крови (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм, сыпной тиф), нарушения целостности внутренней оболочки сосуда (травмы, после операций, кровотечения), длительная обездвиженность.
Для профилактики тромбофлебитов у обездвиженных пациентов необходимо:
· Обеспечить приподнятое положение нижних конечностей (положение Тренделенбурга)
· Использовать компрессионный трикотаж
· По назначению врача применять антиагреганты или гирудотерапию
Сестринские вмешательства
1. Проводить термометрию, оценку общего состояния, осматривать мочу и по назначению врача собирать ее на исследование;
2. Следить за сбалансированным питанием и достаточным употреблением жидкости (не менее 1,5л в сутки);
3. Регулярно проводить туалет наружных половых органов;
4. Регулярно проводить смену памперсов, нательного и постельного белья;
5. Обучать пациента и ухаживающих за ним членов семьи правильной технике подмывания;
6. Обеспечить достаточно времени для мочеиспускания;
7. Осуществлять правильный уход за постоянным катетером;
8. Наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющей мешок с катетером;
9. Своевременно опорожнять (менять) дренажный мешок.
РИСК ОБЕЗВОЖИВАНИЯ
Обезвоживание организма - патологическое состояние организма, вызванное уменьшением количества воды в нём ниже физиологической нормы, сопровождающееся нарушениями метаболизма. Причиной обезвоживания могут быть различные заболевания или состояния, в том числе связанные со значительными потерями воды (потоотделение, рвота, диурез, диарея), либо недостаточное поступление воды в организм.
Необратимые изменения в организме наступают при потере 10% от общего количества воды в организме, а потеря 20-25% воды является смертельной
Симптомы обезвоживания
Повышение температура тела
Выраженная одышка
Тахикардия, артериальная гипотензия
Сухость кожи
Сухость языка с коричневым налетом
Желтушное окрашивание (иктеричность) склер и кожи
Снижение количества и повышение концентрации отделяемой мочи
Головная боль
Мышечная слабость,адинамия и апатия
Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, подергивание мышц
Сестринские вмешательства :
1. Проинформировать пациента о необходимости достаточного употребления жидкости;
2. Поощрять пациента употреблять жидкости не менее 2л в сутки небольшими глоткам, делая 3-5 глотков через каждые 20-30 минут;
3. Обеспечить пациента стаканом с чистой водой, находящимся в доступном месте;
4. Постоянно предлагать прием жидкости пациенту, согласовывать с ним напитки;
5. Поощрять пациента пить жидкость во время еды;
6. Вести наблюдение за общим состоянием пациента, состоянием кожи и слизистых, за стулом и количеством отделяемой мочи.
7. Осуществлять уход за кожей и полостью рта
9. РИСК ТРАВМ И ПАДЕНИЙ
Падение пациента, являющееся наиболее частой причиной травм. Проведя обследование пациента, сестра должна выявить пациентов с высоким риском несчастных случаев.
Высокими факторами риска являются:
Возраст старше 65 лет;
Имеющиеся случаи падения в прошлом;
Имеющиеся физиологические проблемы:
Нарушения зрения, слуха;
Ограничение двигательной активности;
Нарушение равновесия, шаткость при ходьбе;
Общая слабость вследствие болезни, истощения;
Частый жидкий стул (диарея);
Частое мочеиспускание.
Имеющиеся психологические проблемы: спутанность сознания, психологический стресс (эмоциональный шок);
Имеющиеся побочные эффекты лекарственной терапии: прием диуретиков, транквилизаторов, седативных, снотворных препаратов и анальгетиков;
Ортостатическая реакция, сопровождающаяся головокружением, при переходе пациента из положения лежа в положение сидя или стоя;
Увеличение времени реакции: неспособность пациента быстро принимать решение в случае возникновения опасности падения;
Методы снижения риска падений у пациентов:
· размещать пациентов с высоким риском падений и других травм в палатах, находящихся недалеко от сестринского поста;
· обеспечить пациентов средствами связи с сестринским постом. Научить их пользоваться ими. Быстро отвечать на каждый вызов.
· привести кровать в максимально низкое положение;
· в палате включать ночное освещение;
· как можно чаще навещать таких пациентов, помогать их передвижениям, в соответствии с назначенным режимом двигательной активности;
· обеспечить своевременное кормление, осуществление физиологических отправлений, выполнение гигиенических процедур;
· все предметы первой необходимости расположить в местах, легко ему доступных;
· использовать мебель, оснащенную специальными поручнями и защитными ограждениями, а так же приспособления, облегчающие передвижения: (ходунки, трости, костыли, каталки);
· пациенты, страдающие головокружением, слабостью, нуждаются в обязательном сопровождении;
· при перемещении пациента необходимо соблюдать правила биомеханики;
· при перемещении пациента с кровати на каталку или кресло-каталку, в случае отсутствия у них тормоза, следует соблюдать особую осторожность, выполнять эту манипуляцию вдвоем с помощником;
Снижение риска возможных трав у пациентов обеспечивается путем особой конструкции лестниц, расположением кабинетов, использованием специальных покрытий для пола, перил вдоль стен палат и коридоров, современного санитарно-технического оборудования и даже особой окраски помещений, лестниц и коридоров в современных ЛПУ.
10. РИСК НАРУШЕНИЙ СНА
Профилактика нарушения сна, сестринские вмешательства:
1. Выяснить причину нарушений сна (если это возможно)
2. Обеспечить обезболивание
3. Соблюдать распорядок дня,ограничить дневной сон
4. Организовать досуг
5. Поощрять выполнять физические упражнения (если это возможно)
6. Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении
7. Обеспечить комфортное состояние постели, одежды
8. Обеспечить тишину и приглушенный свет
9. Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая
10. Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря
11. РИСК ДЕФИЦИТА ОБЩЕНИЯ
Человек – существо социальное, а значит, нуждается в постоянном общении. Однако, попадая в определённые жизненные ситуации, мы способны испытывать дефицит общения.
Пациент остается один на один со своей болезнью, а все медицинские мероприятия затрагивают биологическую сторону болезни, но не социальную и психологическую. Качество жизни такого человека существенно меняется. Он вынужден постоянно подвергаться различным медицинским процедурам, принимать лекарства. При этом он не может работать, а иногда и двигаться, выполнять самые простые, обычные действия - например, принять ванну, он нуждается в постороннем уходе, зависит от других, периодически испытывает боль.
Многие люди при тяжелой болезни ощущают депрессию, у них возникает чувство одиночества, безнадежности, портится характер. Резко меняется и сужается круг общения. С тяжелобольным общаться нелегко, а часто и сами больные не хотят, чтобы другие видели их состояние, боятся жалости. Они не знают, о чем говорить со здоровыми людьми, а те тоже не находят с ними общих тем для разговоров. Как правило, пациент поддерживает отношения только с самыми близкими и врачами, иногда с другими больными, товарищами по несчастью, обсуждая с ними особенности своей болезни.
Сестринские вмешательства:
1. Создать благоприятные условия для общения.
2. Ежедневно разговаривать с пациентом (в т.ч. при выполнении манипуляций), интересоваться состоянием здоровья, семьей, обсуждать фильм, книгу и т.д.
3. При общении очень важно правильно подбирать слова, избегать резких категоричных фраз, следить за своей мимикой.
4. Убеждать пациента выражать свои чувства. Задавать открытые и обратные вопросы («Что вы чувствуете?», «Почему вам нравиться/не нравиться?», «Как вы думаете, почему?»).
5. Способствовать общению с другими пациентами, которые находятся в адекватном психологическом состоянии.
6. Провести беседу с родственниками. Рассказать об особенностях состояния близкого человека, обсудить возможные обстоятельства дискомфорта, а также ситуации, которые могут доставить радость.
Настоящие и потенциальные проблемы тяжелобольного и обездвиженного пациента
Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности «двигаться» особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности «двигаться» может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшения его состояния – строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели.
Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!
Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:
1. риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;
2. риск развития воспалительных изменений в полости рта;
3. риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;
4. риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;
5. риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;
6. риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;
7. риск атонических запоров и метеоризма;
8. риск обезвоживания;
9. риск падений и травм при перемещениях;
10. риск нарушения сна;
11. риск дефицита общения.
Вероятность возникновения таких проблем значительно выше у пациентов пожилого возраста!
Физиологические проблемы пациентов:
· боль (в том числе и хроническая боль) локальная, генерализованная, иррадиирующая;
· обезвоживание;
· нарушение вкуса;
· нарушение сна (сонливость, бессонница);
· слабость;
· утомляемость (непереносимость физической нагрузки);
· нарушение глотания;
· риск аспирации;
· нарушение зрения;
· спутанность сознания;
· потеря сознания;
· нарушение памяти;
· нарушение кожной чувствительности;
· патологическое состояние кожи;
· нарушение целостности кожных покровов;
· поражение слизистой оболочки рта;
· увеличение лимфатических узлов;
· задержка мочи;
· учащенное и/или болезненное мочеиспускание;
· недержание мочи;
· риск осложнения беременности;
· нарушение схемы тела (нарушение подвижности);
· риск последствий неподвижности;
· нарушение ходьбы;
· снижение уровня гигиены (дефицит навыков самопомощи);
· дефицит самообслуживания при мытье, уходе за частями тела, физиологических отправлениях, одевании, приёме пищи, питье.
Психоэмоциональные проблемы пациента:
· психологический стресс;
· нарушение речевого общения;
· нарушение самооценки, в том числе чувство вины;
· нарушение личностной идентичности;
· чувство заброшенности;
· брезгливость по отношению к себе или окружающим;
· высокий уровень тревожности;
· страх заразить близких людей;
· утрата контроля над ситуацией в профессиональном аспекте и других аспектах;
· бессилие;
· неэффективные механизмы совладения со стрессом (страх, апатия, депрессия);
· потеря надежды;
· чувство беспомощности;
· трудность контроля эмоций;
· дефицит общения;
· недоверие к медицинскому персоналу;
· страх смерти;
· чувство ложного стыда;
· зависимость от родственников, медработников и других лиц;
· отрицание болезни;
· несоблюдение требований режима;
· чрезмерная обеспокоенность своим физическим здоровьем;
· чрезмерная обеспокоенность своей внешностью;
· риск самоповреждения;
· реакция на смену обстановки.
Социально-бытовые проблемы пациентов:
· социальная изоляция;
· ограничение прав (настоящее и потенциальное);
· нарушение семейных коммуникаций, том числе отказ семьи от пациента (нарушение модели семейных отношений);
· финансовые трудности, в том числе необходимость значительных, дополнительных затрат;
· высокий риск заражения окружающих;
· нарушение социальных коммуникаций.
Вся информация о пациенте обязательно передаётся врачу, который оказывает больному помощь, в том числе и психологическую.
Медсестра осуществляет вмешательства, которые фиксирует в карте сестринского ухода. Карта сестринского процесса может храниться в тумбочке больного, в ней сам больной или, ухаживающие за ним, лица могут записывать свои (его) проблемы, которые он обговаривает с сестрой. Проблемы больного медицинская сестра должна записывать на его языке, чтобы в дальнейшем легче было их с ним обсуждать.
Например, пожилая женщина с диагнозом «хронический бруцеллёз, артрозо – артрит плечевых суставов» постоянно плачет. Оказывается, что беспокоит её до слёз не столько физическая боль в суставах, сколько невозможность из-за ограничения движений в правой руке молиться Богу. Медсестра записывает: «Не может перекреститься из-за боли и ограничений движений в правом плечевом суставе» и определяет нарушенные потребности женщины: хроническая боль в правом плече, ограничение движений, чувство беспомощности, чувство вины из-за невозможности соблюдать религиозные обряды в соответствии с православной верой.
Карта сестринского процесса передаётся по кругу от одной дежурной сестры к другой медсестре (палатной, дежурной), и каждая медсестра, вновь приступившая к работе, подключается к сестринскому процессу и обсуждает с больным динамику его проблем, которые уже были записаны предыдущей сестрой. И каждая медсестра, устанавливая очередность сестринских вмешательств и рационально распределяя своё рабочее время, кроме всех настоящих проблем больного, записывает его приоритетные проблемы, которых не должно быть больше двух-трёх.
Приоритетными могут быть как настоящие, так и потенциальные проблемы.
К приоритетным проблемам относятся 1) все неотложные состояния, например, бред больного с острой печёночной недостаточностью, осложнившей течение вирусного гепатита В; 2) наиболее тягостные для пациента проблемы в настоящий момент, например, многократная диарея при сальмонеллёзе; 3) проблемы, которые могут привести к различным осложнениям и ухудшению состояния пациента, например, риск развития прободения кишечника у больного брюшным тифом; 4) проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем, например, снижение страха перед предстоящей колоноскопией кишечника улучшает настроение и сон пациента; 5) проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
§ 5. Этап планирования помощи инфекционному больному
План сестринского ухода – это подробное перечисление профессиональных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.
Планировать сестринскую помощь необходимо вместе с пациентом, который должен дать согласие на все предлагаемые медсестрой мероприятия плана, которые должны быть ему понятны. Медсестра настраивает пациента на успех выздоровления. Она обосновывает ему необходимость постановки целей сестринского вмешательства и вместе с ним определяет пути их достижения.
Цель – это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем пациента. Цель должна быть конкретной и реальной. Формулировать её необходимо так, чтобы она была понятна пациенту и его родственникам.
Вначале медсестра с участием пациента или его родственников, участвующих в уходе за тяжёлым инфекционным больным, определяет первоочерёдность решения выявленных его проблем. Она определяет сроки достижения цели. По срокам достижения различают краткосрочные (меньше недели) и долгосрочные цели (недели, месяцы).
Каждая из целей сестринского ухода содержит 1) исполнение или действие, 2) характеристику времени, места, расстояния, 3) условие (с помощью кого-либо, чего-либо).
Например, приоритетная проблема инфекционного больного - удушье. Цель – (действие) обеспечить достаточное поступление кислорода в организм больного до восстановления функции дыхания (время) с помощью притока воздуха и жидкого кислорода (условие).
Далее медсестра, опираясь на стандарты сестринской практики, выбирает пути решения поставленной цели и обосновывает их. Составление плана индивидуального ухода требует от медсестры гибкости в применении стандартов уходов на практике. Она может дополнить план действиями, не предусмотренными стандартом, если правильно аргументирует свою точку зрения.
В результате составления плана составляется карта сестринского процесса.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 5352 | Нарушение авторских прав
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 31 | | | | | | | | | | | | | | |
Лекция 4
II, III, IV, V этапы сестринского процесса
План.
1. 2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем.
2. 3 этап – постановка целей сестринских вмешательств. Виды целей и ожидаемый результат. Требования к формулированию целей. Условия чёткого выполнения вмешательств.
3. 4 этап – Объём вмешательств – тактика сестры, зависящая от состояния пациента и поставленных целей. Вовлечение пациента в процесс ухода. Протокол плана ухода.
4. 5 этап – оценка результата. Текущая и итоговая оценка.
1. 2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем.
II этап сестринского процесса (выявление нарушенных потребностей и определение проблем пациента) – сестринская диагностика.
Проблема – это неудовлетворенная потребность. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание.
Главная задача II этапа сестринского процесса определить: нет ли признаков в состоянии здоровья, угрожающих жизни пациента и оказать экстренную медицинскую помощь.
Если признаков, угрожающих жизни пациента нет, то медицинская сестра, продолжает выполнение II этапа: на основании собранной информации о больном, её анализа проводит определение нарушенных потребностей, распознавание существующих и потенциальных проблем пациента, причин их возникновения.
Распознать проблемы, связанные со здоровьем, причины их появления у конкретного человека, семьи и коллектива входят в задачу современной медицинской сестры.
Виды проблем (А. Б. С)
А . Проблемы, в зависимости от реакции человека, семьи на болезнь классифицируют на:
1.физиологические (например, повышение температуры, потливость, учащение дыхания, удушье, рвота, отсутствие аппетита и др.) Физиологическая проблема чаще всего связана с заболеванием, его осложнениями и несет в себе признаки симптоматической (удушье, отеки, риск кровотечения и др.) и синдромной диагностики. Синдром -сочетание симптомов, которые могут встречаться при разных заболеваниях.
Например, одышка при физической нагрузке или в покое, заставляющая больного принимать вынужденное положение (сидеть, опустив ноги или лежать высоко на подушках), цианоз, отеки - называется синдромом сердечной недостаточности. Он развивается при различных заболеваниях сердца, легких, интоксикации и др. Распространенной проблемой связанной с функционированием пищеварительного тракта является запор и понос (диарея), которые могут быть при различных состояниях (синдром раздраженного толстого кишечника, кишечная диспепсия неуточненная).
Формулировка физиологических проблем больного (сестринские диагнозы) особенно в экстремальной ситуации строится по принципу симптоматической или синдромной диагностики. Например: Сердечная недостаточность. Запор. Хроническая боль. Избыточное питание-ожирение. Артериальная гипертензия. Гипотония.
2. психологические (страх, депрессия). Психологические проблемы больше связаны с влиянием заболевания на жизнь человека, отношением его и близких, коллег по работе к нему и его болезни. Примерами таких, проблем может быть страх перед болью, беспокойство, чувство отчаяния, безысходности, тревога за свое будущее, депрессия, стадии горя, переживаемые после смерти родного, любимого человека.
3. социальные (приводящие к потере работы, социального положения, друзей, разрушению семьи). Социальные проблемы во многом определяются социальными и бытовыми условиями, не позволяющими в полной мере удовлетворить нарушенные потребности человека, семьи.
Например, проблема социальной изоляции, ушедшего на пенсию человека, инвалида может быть вызвана отсутствием должных условий для реализации его потребности к общению, движению и др. Социальные проблемы возникают при необходимости смены профессии и работы после перенесенной травмы или заболевания. Они становятся большой трагедией для профессионального музыканта после травмы руки и певца после потери голоса.
4. духовные (потеря смысла жизни, разрушение идеалов). Духовные проблемы, связаны с пересмотром человеком, семьей смысла жизни, когда эти люди оказались один на один с болезнью и её последствиями, без поддержки друзей, коллег по работе и государства. Это пересмотр, переоценка жизненных ценностей, смысла жизни, веры в бога, идеологии.
Например, человек, отдавший жизнь служению родине, своей профессии, став старым, больным, вдруг видит, что он никому не нужен, что для таких как он не созданы условия для достойной человека жизни. Духовные проблемы могут возникать у верующего человека: "За что меня наказал бог такой страшной и мучительной болезнью, он же знает, что оставляет мою семью без кормильца".
Б . В зависимости от непосредственной угрозы жизни, возможных осложнений, срочности решения, времени появления и устранения проблемы классифицируют на:
1. настоящие (действительные, существующие). Изменения здоровья, последствия болезни могут сразу проявиться проблемами. Проблемы, имеющие место в непосредственный отрезок времени (на момент осмотра, сейчас - сегодня и в ближайшие дни), угрожающие непосредственно жизни, требующие экстренной помощи и непосредственного решения в определенный период времени, называются настоящими или действительными проблемами. Устранение действительных проблем нередко требует оказания экстренной медицинской помощи, что встречается в практике работы скорой помощи, приемных отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии. Например, проблемы больного с воспалением легких могут быть связаны с повышением температуры тела, выраженной потливостью и связанной с ними потерей жидкости. У больного с острым инфарктом миокарда в первые минуты и часы будут проблемы, связанные с болью - страх смерти, с ограничением движения - трудности выполнения физиологических отправлений.
2 . потенциальные. Проблемы, которые могут возникнуть в будущем - называют потенциальными .
Например, риск развития пролежней, высокий риск нарушений предписанного лечения, высокий риск внезапной смерти.
Зная об этих проблемах, умея их определять и предвидеть, медицинская сестра построит свой план оказания помощи больному, обучение его и семьи таким образом, чтобы предотвратить совсем или снизить риск их развития.
С. У человека, семьи может быть несколько проблем, связанных со здоровьем. Например: высокий риск падений, риск развития пролежней и инфекции, невозможность соблюдения самогигиены, страх смерти, высокий риск удушья.
Среди существующих проблем пациента выделяют:
1. Приоритетные. Приоритетными, а значит первоочередными для их устранения, являются проблемы:
- представляющие угрозу для жизни пациента;
- способствующие ухудшению течения заболевания и развитию осложнений;
- представляющие угрозу для окружающих
Медицинская сестра должна уметь определять, какая из имеющихся проблем, нарушенных потребностей является наиболее главной, приоритетной.
Очередность решения других проблем медицинская сестра должна обязательно обсудить с врачом, больным и его родственниками, что позволит решить какая из имеющихся проблем требует устранения в первую очередь.
Например, больному с колоностомой важнее научиться следить за её состоянием без посторонней помощи. Для больного с хронической болью, приоритетной будет проблема обучения его и родственников программе контроля за болью. У каждого конкретного больного, его семьи при схожести проблем может быть своя первоочередность их решения. Так, больному, ожидающему прихода участковой медицинской сестры, первоочередной проблемой будет научиться самостоятельно открывать дверь, что ему трудно выполнять из-за выраженного тремора кистей рук. Для другого больного с таким же заболеванием, первоочередной проблемой будет услышать, что сестра пришла и можно открыть дверь, так как у него имеется снижение слуха, и он не слышит звонка. Для больного с отсутствием кистей рук после тяжелой производственной травмы первоочередными проблемами будут сложности отправления физиологических потребностей, одевание и снятия одежды, приема пищи, а не проблема общения.
2. Промежуточные, неэкстремальные и неопасные для жизни проблемы больного. 3. Второстепенные. Второстепенные проблемы – это проблемы пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника приоритетная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, второстепенная – чувство беспокойства).
Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.
Внедрение сестринского процесса в практическую работу медицинской сестры, разработка и юридическое утверждение перечня проблем пациента (сестринских диагнозов) одна из задач реформы сестринского дела
Сестринский диагноз - это определение, формулировка нарушенных потребностей, существующих и потенциальных проблем, связанных со здоровьем, их причин и проявлений, которые распознала медицинская сестра у конкретного человека, семьи или коллектива.
Существует различие между проблемой пациента (сестринским диагнозом) и медицинским (врачебным) диагнозом.
Для того чтобы медицинская сестра могла определить и сформулировать проблемы больного, источники их возникновения она должна, прежде всего:
1. Знать основные потребности человека, семьи, признаки их нарушений.
2. Знать основные проблемы пациента, семьи, их проявления.
3. Владеть методами выявления признаков нарушения потребностей и проблем больного, семьи.
4. Уметь сформулировать название распознанных проблем.
5. Уметь определять причины нарушения потребностей и возникновения проблем пациента, семьи.
6. Уметь определять приоритетность, выявленных проблем.
7. Учитывать индивидуальные особенности пациента и семьи.
8. Использовать принцип целостного подхода.
Задачи врачебной диагностики - выявление конкретной болезни или патологического синдрома (лечение этой болезни или устранение синдрома).
Задачи сестринской диагностики определить все настоящие и возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния. Установить то, что наиболее тяготит больного, семью в настоящий момент, является для них главным и попытаться, в рамках своей компетенции, скорректировать эти отклонения.
Проблемы и причины проблем в сестринской диагностике, в отличии от врачебной относятся не только к конкретному человеку, но и к семье(не знает как помочь члену семьи, заболевшему сахарным диабетом),коллективу (который не понимает проблем их больного коллеги),обществу и даже администрации разного уровня
Например, неудовлетворение потребности инвалида в движении, его социально-психологических проблем - получение новой специальности, переезды к месту учебы и работы, связаны не только с тем, что у него после тяжелого ранения были ампутированы ноги, но и с тем, что нет специальных колясок, тротуары, транспорт, входы в общественные здания, не оборудованы специальными приспособлениями, расширяющими возможности инвалидов для передвижения, общения .
Таким образом, сестринская диагностика охватывает все сферы жизнедеятельности человека и может относится к конкретному пациенту, его семье, коллективу и обществу. Если задачи врачебной диагностики - назначение соответствующего лечения, то задача сестринской диагностики - составление плана сестринской помощи, в результате выполнения которого пациент и семья могли бы, несмотря на болезнь и её последствия адаптироваться к новым условиям жизни, быть независимыми от болезни.
Важной особенностью сестринской диагностики является то, что одна проблема (один сестринский диагноз) может быть при разных врачебных диагнозах.
Например, проблема, которую диагностирует медицинская сестра: "недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма" может относится к ребенку из неблагополучной семьи, к больному со злокачественной опухолью, к беременной женщине.
Это не означает, что у всех пациентов план оказания сестринской помощи будет одинаковым. Так как причины возникновения проблем и условия в которых они возникают у всех пациентов разные, то и план их решения будет индивидуальным, применимым к каждой конкретной ситуации.
В случаях экстренной медицинской помощи во многом отмечается частичное совпадение обязанностей врача и медсестры. В таких ситуациях процесс принятия решений у врачей и медицинских сестер проходит одинаково, и они выполняют одинаковые лечебно-диагностические действия. В этих случаях диагнозы медицинской сестры будут соответствовать врачебным (Приступ почечной колики, острый живот, внематочная беременность, алкогольный психоз).
Источники проблем пациента.
Д.Джонсонс Источниками проблем являются болезнь, стресс, изменения образа жизни и поведения пациента, которые обусловлены установками, основанными на его прошлом и настоящем опыте, связанном с окружающей средой. Все это может разбалансировать подсистемы поведения человека. Сестринский уход должен быть направлен на восстановление их равновесия
К. Рой. Источниками проблем являются настоящие и предстоящие изменения в жизни человека, особенно в критические периоды, которые оказывают негативное влияние на здоровье вследствие недостатка возможностей адаптации.
Д.Орэм К потребности в сестринской помощи приводит дефицит в самопомощи и самообслуживании - неспособность осуществлять заботу о себе.
М.Аллен считает источником проблем пациента неправильное поведение его семьи, наличие факторов риска возникновения заболеваний в семье, отрицательное отношение семьи к здоровью, ведение нездорового образа жизни и т.д. Пациент усваивает ту модель социального поведения, которая соответствует его образу жизни и ценностям.
В.Хендерсон Согласно модели источником проблем пациента являются обстоятельства, условия, перемены в жизни, когда человек не может осуществлять уход за собой. Проблемы могут появиться во время выздоровления или длительного умирания. Физиологические и интеллектуальные возможности человека также могут влиять на способности человека удовлетворять свои фундаментальные потребности.
Загрузка...
