Волчаночноподобный синдром что это такое. Лекарственная системная красная волчанка. Чем опасна красная волчанка

Красная волчанка (lupus erythematodes, lupus erythematosus) - группа заболеваний, объединяющих системную, кожную и лекарственную красную волчанку. Перечисленные заболевания имеют ряд общих черт: болеют преимущественно женщины, наблюдаются кожные эритематозные высыпания и энантема на слизистых оболочках, повышенная чувствительность к солнечному и УФ-облучению. Известны случаи, когда у отдельных больных кожной красной волчанкой со временем появляются признаки системной красной волчанки.

Однако различий между этими двумя заболеваниями (клинических, в т. ч. в характере кожных высыпаний, иммунологических и иммуногенетических) все же значительно больше, чем черт сходства. При кожной красной волчанке наблюдается изолированное или преимущественное поражение кожи; для лекарственной и системной красной волчанки характерна многосиндромность, а для последней также тяжелое прогрессирующее течение.

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти кожная красная волчанка отнесена к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», а системная и лекарственная красная волчанка — к классу XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». Некоторые специалисты рассматривают красную волчанку как единую болезнь, имеющую две формы: кожную и системную.

Кожная красная волчанка

Кожная красная волчанка наиболее часто представлена дискоидной красной волчанкой, центробежной эритемой Биетта и так называемой глубокой красной волчанкой. Для дискоидной красной волчанки характерны три кардинальных клинических симптома: эритема, гиперкератоз и атрофия.

В начале заболевания появляется небольшое розовое или красное пятно с четкими границами, которое постепенно покрывается в центре мелкими плотными серовато-белыми сухими чешуйками. Они крепко держатся в связи с наличием на их нижней поверхности шипообразных выступов, погруженных в расширенные фолликулярные устья (фолликулярный гиперкератоз). При снятии чешуек появляется боль (симптом Бенье — Мещерского).

Постепенно в центре очага начинает выявляться рубцовая атрофия, и очаг принимает патогномоничный для дискоидной красной волчанки вид: в центре — гладкий нежный белый атрофический рубец, далее к периферии — зона гиперкератоза и инфильтрации, снаружи — венчик гиперемии, типична локализация очага — на открытых участках кожи: лице, особенно на носу и щеках с образованием фигуры бабочки (так называемая волчаночная бабочка), ушных раковинах, шее. Нередко поражается волосис¬тая часть головы и красная кайма губ. Возможно расположение очагов на слизистой оболочке полости рта, где они могут эрозироваться.

При центробежной эритеме Биетто (так называемой поверхностной форме кожной красной волчанки) из трех основных кожных симптомов, свойственных дискоидной красной волчанке, отчетливо выражена только гиперемия, в то время как чешуйки и рубцовая атрофия почти или полностью отсутствуют. Очаги обычно располагаются на лице и часто напоминают фигуру бабочки.

Множественные, рассеянные по различным участкам кожи очаги дискоидной красной волчанки или центробежной эритемы Биетта определяют как диссеминированную красную волчанку.

Среди редких форм кожной красной волчанки выделяют глубокую красную волчанку Капоши — Ирганга, при которой, наряду с обычными очагами, имеется один или несколько резко отграниченных плотных подвижных узлов, покрытых нормальной кожей.

Для кожной красной волчанки характерно многолетнее непрерывное течение с ухудшением в весенне-летний период вследствие фотосенсибилизации.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (lupus erythematosus systemicus) представляет собой хроническое прогрессирующее полисиндромное заболевание, которое характеризуется генетически обусловленным несовершенством иммунорегуляторных процессов, развитием аутоиммунных нарушений и иммунокомплексного хронического воспаления. Болеют преимущественно женщины в возрасте 20—30 лет (соотношение с заболеванием мужчин составляет 10: 1), нередко — подростки.

Этиология и патогенез системной красной волчанки окончательно не выяснены. Предполагается вирусный генез болезни (в частности, участие ретровирусов) в сочетании с семейно-генетической предрасположенностью. Обсуждается также роль половых гормонов (начало менструаций, аборты, роды), общая связь болезни с полом и возрастом. Системная красная волчанка — классическая аутоиммунная болезнь, при которой наблюдается развитие гипериммунного ответа в отношении неизменных компонентов собственных клеток (ядерных и цитоплазматических), особенно нативной ДНК. Циркулирующие антиядерные антитела могут образовывать иммунные комплексы, которые, откладываясь в различных органах, вызывают хроническое воспаление и локальное или системное повреждение тканей. Обычно наблюдается системная дезорганизация соединительной ткани и генерализованное повреждение сосудов.

Для системной красной волчанки характерно развитие гломерулонефрита (люпус-нефрита).

Болезнь чаще начинается с рецидивирующего артрита, недомогания, повышения температуры тела, кожных высыпаний, быстрого похудения, реже — с высокой температуры, острого артрита и выраженного характерного кожного синдрома. В последующем развивается прогрессирующая патология со стороны различных органов.

Артрит наблюдается у 80—90% больных. Характерен неэрозивный хронический полиартрит мелких суставов кистей, лучезапястных и голеностопных суставов, реже более крупных суставов, часты миалгии и миозит.

Кожные поражения разнообразны и имеют важное диагностическое значение. Лишь у 10—15% больных они могут отсутствовать (lupus sine lupo), однако подобное состояние имеет временный, преходящий характер.

Наиболее частым поражением кожи являются изолированные или сливные эритематозные пятна различных очертаний и величины, более или менее отечные, резко отграниченные от окружающей здоровой кожи, которые наблюдаются обычно на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных и голеностопных суставов. Типично появление эритемы под влиянием солнечного и УФ-облучения (феномен фотосенсибилизации). Реже наблюдаются изменения кожи в средней зоне лица. Иногда бабочка имеет вид стойкого рожистого воспаления с резким отеком лица, особенно век.

У больных системной красной волчанкой часты трофические нарушения (общая сухость кожи, диффузное выпадение волос, деформация и ломкость ногтей). Наиболее распространенные и разнообразные изменения кожи наблюдаются при остром и подостром течении заболевания.

Поражение серозных оболочек наблюдается в ходе течения бо¬лезни практически у всех больных в виде сухого или выпотного плеврита и перикардита, реже перитонита, периспленита и перигепатита. Для системной красной волчанки характерен полисерозит.

Патологический процесс часто распространяется на сердце (люпус-кардит), поражая всё его оболочки. Синдром Рейно отмечается у 15—20% больных и является ранним признаком системной красной волчанки, одним из проявлений системного васкулита. Часто этот симптом сочетается с тиреоидитом Хашимото, цитопениями и синдромом Шегрена.

Продолжительность остропротекающей красной волчанки без лечения не более 1-2 лет.

При подостром течении болезнь начинается с артралгий, рецидивирующих артритов, разнообразных поражений кожи. При последующих обострениях в патологический процесс вовлекаются новые органы и системы и в течение 2—3 лет развивается полисиндромность, часто отмечаются люпус-нефрит с нередким исходом в хроническую почечную недостаточность и энцефалит.

Диагностика. Применяемые при системной красной волчанке лабораторные исследования позволяют определить воспалительную и иммунологическую активность. Более чем у половины больных наблюдается лейкопения, достигающая в ряде случаев 1,2 х 109/л, в сочетании с лимфопенией (5—10% лимфоцитов). Весьма часто обнаруживается гипохромная анемия, обусловленная различными причинами, в т. ч. желудочным кровотечением вследствие развития язв при лечении кортикостероидами, почечной недостаточностью. При развитии гемолитической анемии отмечаются положительная реакция Кумбса, умеренная тромбоцитопения, крайне редко развивается тромбоцитопеническая пурпура.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение в крови LE-клеток, представляющих собой зрелые нейтрофилы, в цитоплаз¬ме которых находятся крупные включения — фагоцитированные остатки ядер распавшихся нейтрофилов. LE-клетки находят у 2/3 больных в количестве 5 и более на 1000 лейкоцитов. Единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях. Важно для диагностики обнаружение антинуклеарных антител в высоких титрах — антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК и др. В классических случаях диагноз системной красной волчанки основывается на обнаружении диагностической триады (волчаночной бабочки, рецидивирующего неэрозивного полиартрита, полисерозита), LE-клеток или антинуклеарных антител (в т. ч. антинуклеарного фактора) в диагностических титрах. Вспомогательное диагностическое значение имеют такие обстоятельства, как возраст, связь начала болезни с родами, абортами, началом менструальной функции, избыточной инсоляцией. В случаях моносиндромного начала системной красной волчанки необходим дифференциальный диагноз с другими диффузными заболеваниями соединительный ткани или ревматическими заболеваниями — такими, как ревматизм, ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит и др.

Лекарственная красная волчанка

Лекарственная красная волчанка развивается в ряде случаев при длительном приеме прокаинамида, изониазида и гидралазина. Клиническая картина характеризуется артритом, кожными эритематозными высыпаниями, серозитом, поражением легких.

Отмена лекарственного препарата постепенно приводит к устранению клинических и иммунологических проявлений болезни.

Лекарственная волчанка — это синдром, схожий по проявлениям с волчанкой, который проявляется из-за приема ряда медицинских препаратов. Лекарственная волчанка – это не самостоятельное заболевание, а вид системной красной волчанки. Она диагностируется намного реже, чем идиопатический вид этого заболевания.

Лекарственная красная волчанка имеет такие же симптомы и характер течения, как и системная красная волчанка. Этот синдром обратим, обычно проходит через определенное время после того, как человек перестает принимать провоцирующий медикамент.

Развивается чаще у людей после 50-ти лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Бывает реже, чем системный вид этого заболевания.

Причины

Причиной, по которой индуцированная начнет развиваться, называют прием на протяжении продолжительного времени определенного препарата или его неправильная дозировка. При этом у человека в организме вырабатываются антинуклеарные антитела (АНА). В зависимости от ацетилирующего фенотипа у человека может быть особая предрасположенность к образованию такой реакции. Это происходит, если ферменты печени слишком медленно перерабатывают элементы медицинских препаратов.

Какие лекарства чаще всего вызывают такой синдром?

К наиболее распространенным относят препараты от:

аритмии (новокаинамид);
туберкулеза (изониазид);
нейролептики (аминазин);
антигипертензивные (гидралазин, атенолол и т.п.);
судорог (дифенин, гидантоин);
от антибиотиков и сульфаниламидов (тетрациклин, пенициллин);
оральные контрацептивы;
эпилепсии.

Больше такой реакции подвержены люди, больные туберкулезом, аритмией, ревматоидным артритом, с нарушениями иммунитета, частыми инфекционными заболеваниями.

Симптомы

О развитии этой патологии будут свидетельствовать следующие признаки:

потеря веса;
боли в мышцах в спокойствии или при нагрузке;
развиваются другие патологии суставов (например, артралгии или полиартриты);
на коже образуются эритематозные образования;
гепатомегалия и лимфаденопатия;
лихорадка;
серозиты;
нефротические признаки;
слабость и общее недомогание;
язвенный стоматит;
сердечная тампонада;
асептические инфильтраты в легких;
волосы сильно выпадают.

В зависимости от того, какие препараты вызвали реакцию, у человека могут проявляться разные симптомы.

Диагностика довольно сложна и требует подтверждения многочисленными анализами. Обычно диагноз подтверждается только в течение лет. Наиболее точным критерием, который указывает на наличие этого синдрома, является наличие в крови антител к гистонам, антинуклеарного фактора, антител у односпиральной ДНК, пониженный уровень комплемента и др.

Лечение

Главный способ лечения – отказ от медикамента, который вызывает такую реакцию.

Если возникает сильное поражение суставов, назначают прием нестероидных средств от воспаления. Если симптомы проявляются очень сильно, их могут попробовать купировать глюкокортикоидами.

Чтобы избежать такой реакции нельзя принимать лекарства без назначения врача.

Существуют многочисленные народные методы лечения, однако, заговор от лекарственной красной волчанки вряд ли поможет справиться с симптомами. Лечение должен проводить врач, а народные методы могут быть дополнением терапии.

Может ли лекарственная волчанка перейти в системную?

Вероятность этого крайне мала, однако если человек продолжит принимать лекарство, вызывающее такие признаки, это может быть возможно.

КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (lupus erythematodes, lupus erythematosus ; син.: erythema centrifugum, эритематоз ) - групповое понятие, включающее ряд нозологических единиц, гл. обр. системную красную волчанку и дискоидную красную волчанку, а также синдром лекарственной волчанки (drug-induced lupus). Системная и дискоидная К. в. имеют ряд общих черт. Так, и системная, и дискоидная К. в. поражает преимущественно женщин; для обеих форм характерны эритематозные высыпания на коже лица, конечностей, туловища и слизистых оболочках (энантемы), повышенная чувствительность к солнечному облучению (фотосенсибилизация); возможен переход дискоидной К. в. в системную (у 3-5% больных); в отдельных семьях могут встречаться больные дискоидной, системной К. в. и другими коллагеновыми болезнями. Вместе с тем, различия в характере эритематозных высыпаний и особенно системных проявлений при системной и дискоидной К. в., особенности патогенеза, в частности глубокие нарушения иммуногенеза при системной К. в., позволяют большинству авторов рассматривать их как отдельные нозол, формы. Это нашло отражение в «Статистической классификации болезней и причин смерти» (1969): дискоидная К. в. относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», а системная К. в.- к классу XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани».

Системная красная волчанка

Системная К. в. (lupus erythematosus systemicus ; син.: острая красная волчанка, эритематозный хрониосепсис, болезнь Либмана - Сакса ) - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани и сосудов с выраженным аутоиммунным патогенезом и, по-видимому, вирусной этиологией; относится к диффузным болезням соединительной ткани - коллагенозам (см. Коллагеновые болезни). Системная К. в.- болезнь женщин детородного возраста (20-30 лет), нередко заболевают девочки подросткового возраста. Соотношение женщин и мужчин, страдающих этим заболеванием, по большинству статистик,- 8: 1 - 10: 1.

История

Системная К. в. описана в 1872 г. венским дерматологом М. Капоши как дискоидная К. в., характеризующаяся лихорадкой, плевропневмонией, быстрым развитием комы или сопора и смертью. В 1923 г. Либман и Сакс (E. Libman и В. Sacks) описали атипичный веррукозным эндокардит (эндокардит Либмана - Сакса), полисерозит, пневмонию и эритематозные высыпания в области спинки носа и скуловых дуг - так наз. бабочку. Соввременное учение о системной К. в. связано с именами Клемперера, Поллака и Бэра (P. Klemperer, А. Д. Pollack и G. Ваehr), которые в 1941 г. привлекли внимание к диффузной коллагеновой болезни (diffuse collagen disease), описав системное поражение соединительной ткани при этой болезни и склеродермии. С открытием LE-клеток (Lupus erythematosus cells) Харгрейвсом, Ричмондом и Мортоном (М. М. Hargraves, H. Richmond, R. Morton) в 1948 г., а в 1949 г. Хейзериком (Y. R. На-serick) волчаночного фактора было обращено внимание на аутоиммунные нарушения.

В отечественной литературе первое клин, описание «острой красной волчанки» принадлежит Г. И. Мещерскому (1911), а патоморфологии - И. В. Давыдовскому (1929) и др. Систематическое изучение системной К. в. в нашей стране начато E. М. Тареевым, О. М. Виноградовой и др. В 1965 г. E. М. Тареев с соавт, в монографий «Коллагенозы», проанализировав 150 наблюдений, описал системную К. в. во всем ее разнообразии, поставил вопрос об излечимости болезни и наметил пути дальнейшего изучения. Безусловный прогресс в развитии учения о системной К. в. обусловлен высокоэффективным лечением кортикостероидами и иммунодепрессантами.

Статистика

Популяционные исследования Зигеля (М, Siegel) с соавт. (1962-1965) показали, что заболеваемость в р-не Манхеттена (Нью-Йорк) возросла с 25 на 1 млн. чел. в 1955 г. до 83 на 1 млн. в 1964 г. Дюбуа (E. L. Dubois, 1974) предполагает, что в США системной К. в. ежегодно заболевает 5200 чел., следовательно, каждые 5 лет накапливается минимально 25 000 больных. Леонхардт (Т. Leonhardt) в 1955 г. показал, что преваленция системной К. в. в г. Мальме (Швеция) с 1955 по 1960 г. была 29 на 1 млн. Смертность в США, по данным Кобба (Cobb, 1970),- 5,8 на 1 млн. населения, выше среди женщин в возрасте 25-44 года. Летальность, по материалам Ин-та ревматизма АМН СССР, снизилась с 90% в 1959-1960 гг. до 10% к 1975 г.

Этиология

Этиология не выяснена, однако гипотеза о роли хрон, персистирующей вирусной инфекции получила развитие в связи с обнаружением при электронной микроскопии в пораженных органах (коже, почках, синовиальной оболочке) тубулоретикулярных структур, расположенных в цитоплазме эндотелиальных клеток, а также в лимфоцитах и тромбоцитах периферической крови, которые напоминали нуклеопротеид парамиксовирусов. При системной К. в. были также обнаружены в высоких титрах циркулирующие антитела к вирусам кори, краснухи, парагриппу и другим РНК-вирусам из группы парамиксовирусов. У больных и их родственников выявлены лимфоцитотоксические антитела, являющиеся маркерами персистирующей вирусной инфекции, а, кроме того, в этих же группах и у медперсонала, работающего с больными,- антитела к двуспиральной (вирусной) РНК. В связи с вирусной этиологией системной К. в. обсуждаются такие феномены, как гибридизация генома коревого вируса с ДНК клеток пораженных органов (селезенки, почек), обнаружение антигенов онкорнавирусов типа С во фракциях селезенки, плаценты и почки. Гипотеза о значимости хрон, вирусной инфекции при системной К. в. базируется также на изучении болезни новозеландских мышей, у которых роль онкорнавируса типа С доказана.

Непереносимость лекарств, вакцин, фотосенсибилизация, становление менструального цикла, беременность, роды, аборты и др. рассматриваются как факторы, провоцирующие болезнь или ее обострение; они имеют значение для профилактики и своевременной диагностики, поскольку связь начала или обострений болезни с этими факторами более характерна для системной К. в., чем для других близких болезней.

Патологическая анатомия

Системная К. в., будучи представителем группы коллагеновых болезней, характеризуется генерализованным распространением патол, процесса, охватывающего все органы и системы, что обусловливает клинико-анатомический полиморфизм заболевания. Генерализация вызвана циркуляцией в крови иммунных комплексов, повреждающих сосуды микроциркуляторного русла, следствием чего является системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани. Иммунопатол. реакции подтверждаются усилением функции органов иммуногенеза, преципитацией в стенках сосудов и в пораженных тканях иммунных комплексов с появлением иммунокомпетентных клеток (см.). Повреждение сосудов микроциркуляции проявляется распространенными васкулитами деструктивного или пролиферативного характера (см. Васкулит). В эндотелии капилляров электронно-микроскопически выявляют своеобразные тубулярные образования (рис. 1), похожие на рибонуклеопротеид парамиксовируса и, возможно, играющие этиол, роль.

Специфику тканевых реакций при системной К. в. обусловливают признаки патологии клеточных ядер: базофилия фибриноида, кариорексис, гематоксилиновые тельца, LE-клетки, центральный хроматолиз. Базофилия фибриноида обусловлена примесью кислых продуктов ядерного распада. Гематоксилиновые тельца, описанные в 1932 г. Л. Гроссом, представляют собой набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином. LE-клетки, или клетки красной волчанки,- это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита. Собственное ядро при этом оттеснено к периферии. Их можно встретить в синусах лимф, узлов, в мазках-отпечатках из воспалительного экссудата, напр, из пневмонических фокусов (рис. 2). Центральный хроматолиз проявляется вымыванием хроматина из центра клеточных ядер с просветлением последних.

Рис. 6. Микропрепарат почки при волчаночном гломерулонефрите с характерными признаками системной красной волчанки: 1 - очаговый фибриноид: 2 - " проволочные петли" ; 3 - гиалиновые тромбы; 4 - кариорексис.

Наиболее характерные изменения при системной К. в. отмечают в почках, сердце, селезенке. Поражение почек характеризуется развитием волчаночного гломерулонефрита, микроскопически проявляющегося в двух формах: 1) с характерными признаками системной К. в.; 2) без характерных признаков системной К. в. (В. В. Серов и соавт., 1974). К характерным признакам относятся фибриноид капилляров клубочков, феномен «проволочных петель», гиалиновые тромбы, кариорексис (цветн. рис. 6). «Проволочными петлями» называют утолщенные, пропитанные плазменными белками и оголенные вследствие слущивании эндотелия базальные мембраны гломерулярных капилляров, которые рассматриваются как предстадия фибриноидных изменений. Их описал в 1935 г. Бэр (G. Baehr) и соавт. Гиалиновые тромбы расположены в просвете клубочковых капилляров и по тинкториальным свойствам расцениваются как внутрисосудистый фибриноид. Для второй формы свойственно развитие мембранозных, мембранозно-пролиферативных или фибропластических изменений, присущих банальному гломерулонефриту. Обе формы нередко встречаются в сочетании.

В основе развития волчаночного гломерулонефрита лежит повреждение почечных клубочков иммунными комплексами. При иммунофлюоресцентной микроскопии в клубочках обнаруживают свечение иммуноглобулинов (рис. 3), комплемента, фибрина. Электронно-микроскопически выявляют эквиваленты иммунных комплексов в виде депозитов (рис. 4). При локализации последних на субэпителиальной поверхности базальной мембраны отмечается повреждение отростков подоцитов, образование шиповидных выростов мембраны, что обозначают как мембранозная трансформация. В клинике при этом часто отмечают нефротический синдром. Пролиферативная реакция, по мнению В. В. Серова и соавт. (1974), связана с размножением мезангиальных клеток. В исходе волчаночного нефрита развивается вторичное сморщивание почек.

Поражение сердца характеризуется развитием эндокардита Либмана-Сакса (рис. 5). Эндокардит поражает створки и хорды клапанов, пристеночный эндокард, обычно к пороку сердца не приводит, однако возможно развитие недостаточности митрального клапана. В миокарде обнаруживают жировую дистрофию мышечных клеток («тигровое» сердце), реже диффузный пролиферативный межуточный миокардит - волчаночный кардит. Наиболее часто поражается перикард.

Селезенка увеличена, микроскопически в ней обнаруживают характерный признак - «луковичный» склероз - слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол (рис. 6). Фолликулы атрофированы, в красной пульпе выражены плазматизация и Макрофагальная реакция. Плазматизацию отмечают также в увеличенных лимф, узлах, костном мозге, вилочковой железе.

Возможно развитие волчаночного пневмонита, протекающего по типу интерстициальной пневмонии с васкулитами и клеточной инфильтрацией интерстициальной ткани. Поражение легких может быть связано с присоединением вторичной инфекции.

Волчаночный процесс может поражать печень. При этом в портальных трактах наблюдают лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, дистрофию гепатоцитов.

С васкулитами связано поражение нервной системы.

Висцеральные поражения часто сочетаются с поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. При высокой активности заболевания в скелетных мышцах определяется картина острого очагового миозита. В суставах может развиваться картина острого синовита с преобладанием экссудативных реакций и обычно без последующих деформирующих процессов.

При микроскопическом исследовании кожи пораженных и внешне непораженных участков у 70-80% больных обнаруживают васкулиты, чаще пролиферативные (цветн. рис. 7). Иммунофлюоресцентное исследование выявляет свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермо-эпидермального стыка (рис. 7).

Осложнения и проявления заболевания, ведущие к смерти больных (почечная недостаточность, очагово-сливная пневмония, сепсис, анемия, васкулиты, приводящие к инфарктам головного мозга, сердца), имеют яркие морфол, признаки. На морфол. картину накладывает отпечаток кортикостероидная терапия, следствием к-рой являются угнетение реакции органов иммуногенеза, атрофия надпочечников, остеопороз, ареактивные язвы жел.-киш. тракта, признаки синдрома Иценко - Кушинга, иногда вспышка туберкулеза, сепсиса. Активное лечение вызвало лекарственный патоморфоз заболевания, характеризующийся преобладанием хрон, форм болезни над острыми, возрастанием удельного веса пролиферативных процессов, склеротических изменений, снижением частоты кариорексиса, гематоксилиновых телец, эндокардита Либмана- Сакса.

Морфол, диагностика системной К. в. базируется на учете патологии ядер, волчаночного гломерулонефрита, «луковичного» склероза в селезенке, положительных результатов иммунофлюоресценции, васкулитов, дезорганизации соединительной ткани, эндокардита Либмана-Сакса. Для прижизненной морфол, диагностики исследуют материал биопсии почек, кожи, скелетных мышц с обязательным применением иммунофлюоресцентных методов.

Патогенез

При системной К. в. очевидна роль нарушений гуморального звена иммунитета с развитием органонеспецифических аутоиммунных реакций, что проявляется гиперфункцией B-лимфоцитов и широким спектром циркулирующих аутоантител (см.) - к цельным ядрам клеток и отдельным ингредиентам ядра (ДНК, нуклеопротеид), а также лизосомам, митохондриям, кардиолипидам (ложноположительная реакция Вассермана), свертывающим факторам крови, лейкоцитам, тромбоцитам, эритроцитам, агрегированному гамма-глобулину (см. Ревматоидный фактор) и др. Эти антитела, являясь антителами - свидетелями происшедшего повреждения, способны формировать циркулирующие иммунные комплексы, которые откладываются на базальных мембранах почек, кожи и др., вызывают их повреждение с развитием воспалительной реакции. Таков иммунно-комплексный механизм развития люпус-нефрита, васкулитов и др. Наличие комплекса ДНК - антитело к этой ДНК и комплемента доказано выделением из ткани почки антител к ДНК, а сами иммунные комплексы обнаружены методом иммунофлюоресценции (см.). Высокая активность системной К. в. характеризуется гипокомплементемией - снижением содержания цельного комплемента (СН50) и его компонентов, особенно С3, принимающего участие в реакции антиген-антитело, С4, Сд1, С9 и др. (см. Комплемент). Накоплено много фактов, указывающих, что имеет место дисбаланс гуморального и клеточного звеньев иммунитета; последнее проявляется различными реакциями гиперчувствительности замедленного типа, снижением содержания Т-лимфоцитов. Наличие в отдельных семьях системной и дискоидной К. в., различных аутоиммунных болезней, фотосенсибилизации и непереносимости лекарственных препаратов, обнаружение широкого диапазона циркулирующих аутоантител у членов этих семей позволяют думать о роли генетического предрасположения в развитии болезни, однако конкретные механизмы этого предрасположения еще не известны.

Экспериментальные модели системной К. в.- болезнь новозеландских мышей (NZB, NZW и их гибридов NZB/NZW F1) и собак особых генетических линий (canine lupus) - подтверждают высказанные выше положения, поскольку эти модели, безусловно, характеризуются генетическим предрасположением, дисбалансом в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета и вертикальной передачей онкорнавируса С у новозеландских мышей.

Клиническая картина

Жалобы больных разнообразны, но чаще всего они жалуются на боли в суставах, лихорадку, нарушение аппетита, сна. Как правило, системная К. в. начинается подостро с рецидивирующего полиартрита, напоминающего ревматический, повышения температуры, различных кожных высыпаний, недомогания, слабости, потери веса. Реже наблюдается острое начало с высокой температурой, резкими болями и припухлостью суставов, симптомом «бабочки», полисерозитом, нефритом и др. У 1/3 больных 5-10 лет и более наблюдается какой-либо из моносиндромов - рецидивирующий артрит, полисерозит, синдром Рейно, Верльгофа, эпилептиформный, но в дальнейшем болезнь приобретает рецидивирующее течение с развитием характерной полисиндромности.

Волчаночный артрит наблюдается практически у всех больных; он проявляется мигрирующей артралгией (см.), артритом (см.), преходящими болевыми сгибательными контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные, реже крупные суставы. У 10-15% больных может развиться веретенообразная деформация пальцев рук, мышечные атрофии на тыле кистей. Суставной синдром обычно сопровождается миалгиями, миозитами, оссалгиями и тендовагинитами. При рентгенол, исследовании обнаруживается эпифизарный остеопороз, преимущественно в суставах кистей и лучезапястных.

Рис. 1. "Бабочка" типа центробежной эритемы.

Рис. 2. "Бабочка" в виде пятен с резким плотным отеком.

Поражение кожных покровов . Наиболее типичен синдром «бабочки» - эритематозные высыпания на лице в области спинки носа («тело бабочки») и скуловых дуг («крылья бабочки»). По О. Л. Иванову, В. А. Насоновой (1970), наблюдаются следующие варианты эритемы: 1) сосудистая (васкулитная) «бабочка» - нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод и др.) или волнении; 2) «бабочка» типа центробежной эритемы - стойкие эритематозноотечные пятна, иногда с нерезким фолликулярным гиперкератозом (erythema centrifugum Biett; цветн. рис. 1); 3) «бабочка» в виде ярко-розовых с резким плотным отеком пятен на фоне общей отечности и покраснения лица (erysipelas faciei perstans Kaposi; цветн. рис. 2); 4) «бабочка», состоящая из элементов дискоидного типа с четкой рубцовой атрофией. Эритематозные изменения локализуются также на мочках ушей, шее, лбу, волосистой части головы, красной кайме губ, туловище (чаще в верхнем отделе грудной клетки в виде декольте), конечностях, над пораженными суставами. У части больных отмечаются полиморфная эритема, крапивница, пурпура, узелки и другие элементы.

Своеобразным аналогом «бабочки» первого и второго типа являются васкулиты (капилляриты) - мелкие эритематозные пятна с небольшой отечностью, телеангиэктазиями и легкой атрофией на концевых фалангах пальцев рук и ног, реже на ладонях и подошвах (цветн. рис. 3). Различные трофические расстройства - выпадение волос, деформация и ломкость ногтей, язвенные дефекты кожи, пролежни и др. создают характерный внешний облик больного системной К. в.

Поражение слизистых оболочек проявляется энантемой на твердом небе, афтозным стоматитом, молочницей, геморрагиями, волчаночным хейлитом.

Полисерозит - мигрирующий двусторонний плеврит и перикардит, реже перитонит - считается составным компонентом диагностической триады, наряду с дерматитом и артритом. Выпот обычно невелик и по цитол, составу напоминает ревматический, но содержит LE-клетки и антинуклеарные факторы. Рецидивируя, полисерозит (см.) приводит к развитию спаек вплоть до облитерации полости перикарда, плевры, периспленита и перигепатита. Клин, проявления серозитов обычные (боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины и т. д.), но в связи с необильностью экссудатов и тенденцией к быстрому исчезновению клиницисты их легко просматривают, однако при рентгенол, исследовании часто выявляются плевроперикардиальные спайки или утолщения костальной, междолевой, медиастинальной плевры.

Волчаночный кардит весьма характерен для системной К. в.; он характеризуется одновременным или последовательным развитием перикардита (см.), миокардита (см.) или атипичного бородавчатого эндокардита Либмана-Сакса на митральном и других клапанах сердца, а также пристеночном эндокарде и крупных сосудах. Эндокардит оканчивается краевым склерозом клапана, реже недостаточностью митрального клапана с характерной аускультативной симптоматикой.

Поражение сосудов при системной К. в. характерно для патол. процессов в органах. Тем не менее следует отметить возможность развития синдрома Рейно (задолго до типичной картины болезни), поражения как мелких, так и крупных артериальных и венозных стволов (эндартерииты, флебиты).

Волчаночный пневмонит - сосудисто-соединительнотканный процесс в легких, при остром течении протекает по типу васкулита («сосудистая пневмония»), а при других вариантах течения - в виде базального пневмонита (см.) с обычной клин, картиной паренхиматозного процесса, но характерная рентгенол, симптоматика (сетчатое строение усиленного легочного рисунка, высокое стояние диафрагмы и базальные дисковидные ателектазы) придает синдрому большое диагностическое значение.

Волчаночный гломерулонефрит (люпус-нефрит) - классический иммунокомплексный гломерулонефрит (см.), наблюдается у половины больных в период генерализации процесса по типу мочевого синдрома, нефритического и нефротического. Большое диагностическое значение имеет биопсия почек с последующим гистол, и иммуноморфол. исследованием.

Поражение нервно-психической сферы (нейролюпус) - проявляется в начале болезни астеновегетативным синдромом, а в разгар заболевания можно наблюдать разнообразные симптомы и синдромы со стороны центральной и периферической нервной системы, обычно сочетанные - менингоэнцефалит, энцефалополиневрит, энцефаломиелит или менингоэнцефаломиелит с полирадикулоневритом (последний имеет диагностическое значение).

При острой форме заболевания могут наблюдаться аффективные расстройства, делириозно-онейроидные и делириозные типы помрачения сознания, различные по глубине картины оглушения.

Аффективные расстройства проявляются состояниями тревожной депрессии, а также маниакально-эйфорическими синдромами. Тревожные депрессии сопровождаются картинами вербального галлюциноза осуждающего содержания, отрывочными идеями отношения и нигилистическим бредом (последний отличается нестойкостью и отсутствием тенденции к систематизации). При маниакально-эйфорических состояниях отмечается повышенное настроение с чувством беспечности, довольства собой, полным отсутствием сознания болезни. Временами наблюдается нек-рое психомоторное возбуждение, характерна упорная бессонница; во время коротких периодов сна - яркие сновидения, содержание которых нередко смешивается в сознании больного с реальными событиями.

Делириозно-онейроидные состояния чрезмерно изменчивы; на первый план выступают то расстройства сновидения с фантастической или обыденной тематикой, то обильные красочные, сценоподобные зрительные галлюцинации. Больные ощущают себя наблюдателями происходящих событий или жертвами насилия. Возбуждение в этих случаях носит растерянно-суетливый характер, ограничивается пределами постели, нередко сменяется состоянием неподвижности с мышечным напряжением и громким однообразно протяжным криком.

Делириозные состояния начинаются с появления в период засыпания ярких кошмарных сновидений, в последующем возникают множественные, цветные, угрожающего содержания зрительные галлюцинации, сопровождающиеся вербальными галлюцинациями, постоянным чувством страха.

Интенсивность психических расстройств коррелирует с тяжестью соматических проявлений, с высокой степенью активности волчаночного процесса.

Описанные корреляции соматопсихических расстройств позволяют относить психозы при системной К. в. к группе экзогенно-органических поражений головного мозга.

Нужно иметь в виду, что при системной К. в. нарушения в эмоциональной сфере могут развиваться и в связи с гормональной терапией (стероидные психозы).

Поражение ретикулоэндотелиальной системы выражается в полиадении (увеличение всех групп лимф, узлов) - весьма частом и, по-видимому, раннем признаке генерализации волчаночного процесса, а также в увеличении печени и селезенки.

Течение

Выделяют острое, подострое и хрон, течение болезни. При остром начале больные могут указать день развития лихорадки, острого полиартрита, серозита, «бабочки», а в ближайшие 3-6 мес. можно отметить выраженную полисиндромность и люпус-нефрит или менингоэнцефаломиелит с полирадикулоневритом. Нелеченная острая системная К. в. ранее приводила к смерти через 1 - 2 года от начала болезни.

При подостром начале исподволь развиваются общие астенические синдромы или рецидивирующие артралгии, артриты, неспецифические поражения кожи. При каждом обострении в патол, процесс вовлекаются все новые органы и системы. Развивается полисиндромность, аналогичная наблюдаемой при остром течении болезни, со значительной частотой диффузного люпус-нефрита и нейролюпуса.

При хрон, течении заболевание длительно проявляется отдельными рецидивами тех или иных синдромов, а на 5-10-м году болезни могут присоединиться другие органные проявления (пневмонит, нефрит и т. д.) с развитием характерной полисиндромности.

Варианты начала и течения системной К. в. имеют возрастные закономерности. Острое течение, как правило, наблюдается у детей и подростков, женщин в климактерическом возрасте и пожилых людей, подострое - преимущественно у женщин детородного возраста.

Осложнения

Среди осложнений системной К. в. наиболее частым является вторичная инфекция (кокковая, туберкулезная, грибковая, вирусная), связанная с нарушением естественного иммунитета, либо с болезнью, либо с неадекватным лечением кортикостероидами, применением иммунодепрессантов. При прогрессирующем течении системной К. в. и длительном лечении кортикостероидными препаратами, особенно у молодых людей, развивается милиарный туберкулез, поэтому внимание к туберкулезной инфицированности при системной К. в. должно быть постоянным для своевременного распознавания и соответствующей коррекции. Опоясывающий лишай (herpes zoster) развивается у 10-15% больных, длительно леченных большими дозами кортикостероидов и цитотоксических препаратов.

Диагноз

Диагноз не представляет больших затруднений у больных с типичной «бабочкой» любого типа. Однако этот признак встречается менее чем у половины больных, а как ранний признак - лишь у 15-20% больных. Поэтому большое диагностическое значение приобретают другие симптомы, такие, как артрит, нефрит, их сочетания. Возможность прижизненной биопсии сустава и почки позволяет чаще распознавать волчаночную природу артрита или нефрита. Полисиндромность, обнаружение LE-клеток, высокий титр антинуклеарных факторов (АНФ) или антител к нативной ДНК (нДНК) имеет диагностическое значение. LE-клетки находят у 70% больных системной К. в. и более. Единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях.

АНФ является IgG, направленный против ядер клеток больного. Обычно для определения АНФ применяют Иммунофлюоресцентный метод (рис. 8), при этом в качестве антигенного материала берут срезы крысиной печени, богатой ядрами, на которые наслаивают сыворотку больного и меченные флюоресцеином антиглобулины. Для системной К. в. наиболее характерно периферическое, краевое свечение (рис. 8,2), обусловленное наличием антител к ДНК, и высокий титр этой реакции.

Антитела к ДНК определяются различными методами в РИГА (см. Гемагглютинация), в к-рой бараньи эритроциты нагружены ДНК, в реакции флоккуляции частиц бентонита (см. Флоккуляция), также нагруженных ДНК; кроме того, используют метод радиоиммунного связывания меченной по йоду нДНК и иммунофлюоресцениии, где в качестве субстрата нДНК берут культуру Crithidia luciliae.

При хрон, полиартрите и тяжелом поражении печени могут обнаруживаться положительные реакции на ревматоидный фактор в реакции Волера - Роуза (см. Ревматоидный артрит) или латекс-агглютинации (см. Агглютинация). Полезно также исследование комплемента СН50 и его компонентов, снижение которых обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита. Почти у всех больных значительно ускорена РОЭ - до 60-70 мм в час. Более чем у половины больных наблюдается лейкопения (ниже 4000 в 1 мкл) со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией (5-10% лимфоцитов). Весьма часто наблюдается умеренная гипохромная анемия. В редких случаях развивается гемолитическая анемия с чертами приобретенного гемолиза (см.) и положительной реакцией Кумбса (см. Кумбса реакция). Тромбоцитопения (ниже 100 000 в 1 мкл) наблюдается часто, в редких случаях - синдром Верльгофа.

Т. о., при установлении диагноза системной К. в. следует учитывать всю клин, картину, данные лаб. методов исследования и биопсийного материала почек, синовии и кожи.

Для более полной оценки состояния больного целесообразно определять степень активности патол, процесса. Клин, и лаб. характеристика степеней активности системной К. в. дана в таблице 1.

Лечение

Лечение, начатое в начале болезни, дает наилучший эффект. В острый период лечение проводят в стационаре, где больным следует обеспечить полноценное питание с достаточным количеством витаминов группы В и С.

Для индивидуализации лечения решающее значение имеет дифференцированное определение степеней активности патол, процесса (табл. 1).

При патол, процессе III степени активности всем больным, независимо от варианта течения, показано лечение глюкокортикостероидами в больших дозах (в день 40-60 мг преднизолона или другого препарата в эквивалентных дозах), при II степени - соответственно меньшие дозы (30-40 мг в день), а при I степени - 15-20 мг в день. Чрезвычайно важно, чтобы начальная доза глюко-кортикостероидов была достаточной для надежного подавления активности патол, процесса. Особенно большие дозы (50-60-80 мг в день преднизолона) следует назначать при нефротическом синдроме, менингоэнцефалите и других диффузных процессах в нервной системе - так наз. волчаночном кризе. Лечение глюкокортикостероидами в максимальной дозе проводят до наступления выраженного эффекта (по данным снижения клинико-лабораторных показателей активности), а при нефротическом синдроме - не менее 2-3 мес., затем дозу гормона медленно снижают, ориентируясь на предлагаемую схему (табл. 2), но соблюдая принцип индивидуализации с целью предотвращения синдрома отмены или синдрома снижения дозы.

Глюкокортикостероиды следует назначать в комплексе с препаратами калия, витаминами, анаболическими гормонами и симптоматическими средствами (мочегонные, гипотензивные, АТФ, кокарбоксилаза и др.). При снижении их дозы следует добавлять салицилаты, аминохинолиновые и другие препараты. Лечение гормонами, как правило, не удается отменить полностью в связи с быстро развивающимся ухудшением состояния (синдром отмены), поэтому важно, чтобы поддерживающая доза была минимальной. Поддерживающая доза обычно 5-10 мг препарата, но может быть и более высокой при неустойчивой ремиссии.

Такие побочные симптомы, возникающие на фоне лечения, как кушингоид, гирсутизм, экхимозы, стрии, акне, развиваются у многих больных и дополнительной терапии не требуют. Напротив, отмечено, что стойкое улучшение состояния обычно наступает при развитии признаков передозировки гормонов. При упорных отеках могут быть рекомендованы мочегонные средства, переливания плазмы, альбумина. Гипертензия сравнительно легко купируется гипотензивными препаратами.

Значительно более серьезны такие осложнения, как стероидная язва, обострения очаговой инфекции, нарушения минерального обмена с остеопорозом и др., но и они могут быть предотвращены при систематическом контроле. Несомненным противопоказанием к продолжению лечения является стероидный психоз или усиление судорожных припадков (эпилепсии). Необходима коррекция психотропными средствами.

При неэффективности глюкокортикостероидов больным системной К. в. назначают лечение цитостатиками-иммунодепрессантами алкилирующего ряда (циклофосфамид) или метаболитами (азатиоприн). Показаниями к назначению этих препаратов при системной К. в. являются: высокая (III) степень активности болезни с вовлечением в процесс многих органов и систем, особенно у подростков; развившийся волчаночный нефрит (нефротический и нефритический синдромы); необходимость уменьшить подавляющую дозу глюкокортикостероида из-за развившихся побочных явлений этой терапии.

Азатиоприн (имуран) и циклофосфамид назначают в дозах 1-3 мг на 1 кг веса больного в сутки в сочетании с 10-40 мг преднизолона в день для контроля внепочечных симптомов. Лечение иммунодепрессантами также должно быть длительным при условии регулярного наблюдения врача. При лечении иммунодепрессантами могут развиваться серьезные осложнения, поэтому необходим контроль за кровью (включая тромбоциты) и мочой, особенно в первые 3 нед. лечения. При инф. осложнениях производится активная антибиотикотерапия. Другие осложнения, в т. ч. тотальная алопеция, проходят при уменьшении дозы иммунодепрессанта и назначении симптоматической терапии.

При хрон, течении системной К. в. с преимущественным поражением кожи по типу дискоидной К. в. рекомендуют хлорохин, делагил или другие препараты хинолинового ряда.

Пр и стихании признаков поражения внутренних органов и снижении клинико-лабораторных признаков активности до I степени можно применять леч. физкультуру и массаж под контролем общего состояния и состояния внутренних органов. Физиотерапевтическое и курортное лечение при системной К. в. не рекомендуется из-за возможности провокации болезни ультрафиолетовым облучением, бальнеотерапией, инсоляцией.

Прогноз

Прогноз для жизни при раннем распознавании системной К. в. и адекватном активности патол, процесса длительном лечении удовлетворительный; 70-75% больных возвращается к активному труду на производстве и в семье. Однако при развитии люпус-нефрита, цереброваскулита и присоединении вторичной инфекции прогноз ухудшается.

Профилактика

Профилактика направлена на предотвращение обострений и прогрессирования заболевания и возникновения болезни.

Профилактика прогрессирования заболевания (вторичная) осуществляется своевременной адекватной, рациональной комплексной терапией, поэтому больные должны регулярно проходить диспансерное обследование, принимать гормональные препараты в строго назначенной дозе, не загорать и не переохлаждаться, избегать оперативных вмешательств, прививок вакцин и сывороток (кроме жизненно необходимых). При обострении очаговой или интеркуррентной инфекции обязателен постельный режим, антибиотики, десенсибилизирующая терапия. Лечение очаговой инфекции должно быть настойчивым, преимущественно консервативным.

Меры первичной профилактики особенно важны у членов семей больных системной К. в., имеющих признаки фотосенсибилизации, непереносимости лекарств, нарушения гуморального иммунитета. Для предотвращения заболевания или генерализации процесса этим людям следует избегать ультрафиолетового облучения, лечения радиоизотопным золотом, курортного лечения и т. д.

Особенности течения системной красной волчанки у детей

Поражаются преимущественно девочки препубертатного и пубертатного возраста. Подъем заболеваемости начинается с 9-го года жизни, пик ее приходится на 12-14 лет. Иногда системная К. в. встречается у детей 5-7 лет; как казуистические описаны случаи заболевания детей первых месяцев жизни. Случаев врожденной болезни не бывает.

В подавляющем большинстве случаев у детей и подростков системная К. в. начинается и протекает острее и тяжелее, давая более высокую смертность, чем у взрослых. Это обусловлено особенностями реактивности растущего организма, своеобразием соединительнотканных структур, органов иммуногенеза, системы комплемента и др. Генерализация патол, процесса у детей развивается значительно быстрее, а поражение различных органов характеризуется преобладанием экссудативного компонента воспаления в сочетании с признаками интенсивно развивающегося синдрома внутрисосудистого нарушения свертывания крови в виде геморрагий и кровотечений, коллаптоидных, сопорозных и шоковых состояний, тромбоцитопении.

В начале болезни чаще всего дети предъявляют жалобы на боли в суставах, слабость, недомогание. Наряду с этим отмечается лихорадка, довольно быстро нарастает дистрофия, к-рая доходит нередко до кахексии, появляются значительные изменения со стороны крови, выявляются признаки поражения многих жизненно важных органов и систем.

Изменения кожи в типичных для волчанки проявлениях встречаются далеко не всегда. Характерно сочетание острых экссудативных и дискоидных изменений, а также склонность к слиянию отдельных очагов поражения с тотальным распространением дерматита, захватывающего весь кожный покров и волосистую часть головы. Волосы усиленно выпадают, что приводит к гнездной алопеции или полному облысению, обламываются, образуя своеобразный ершик над линией лба. Могут поражаться слизистые оболочки рта, верхних дыхательных путей, половых органов. Неспецифические аллергические проявления в виде крапивницы и кореподобной сыпи или же сетчато-сосудистого рисунка кожи, а также петехиально-геморрагические элементы встречаются значительно чаще и могут быть обнаружены почти у каждого больного в активном периоде системной К. в.

Суставной синдром, являющийся самым частым и практически всегда одним из первых признаков болезни, может быть представлен артралгиями летучего характера, острым или подострым артритом и периартритом с легкими эфемерными экссудативными проявлениями. Суставной синдром обычно сочетается с поражением сухожильно-мышечного аппарата, хотя миалгии и миозиты иногда являются самостоятельным признаком системной К. в.

Вовлечение в патол, процесс серозных оболочек наблюдается практически во всех случаях; в клинике чаще всего распознается плеврит и перикардит, обычно в сочетании с перигепатитом, периспленитом, перитонитом. Массивный выпот в плевру, перикард, требующий повторных пункций, является характерными проявлениями системной К. в.

Одним из наиболее частых висцеральных признаков системной К. в. является кардит; сочетание его с артритом на ранних этапах болезни почти всегда ошибочно трактуется как ревматизм. Поражаться могут все три оболочки сердца, но у детей и подростков превалируют симптомы миокардита.

Поражение легких в клинике определяется реже, чем поражение плевры. Типичный волчаночный пневмонит сопровождается альвеолярно-капиллярным блоком, причем перкуторно-аускультативные данные скудные, однако нарастающая гипоксия, явления дыхательной недостаточности обращают на себя внимание, подтверждают наличие пневмонита и рентгенол, данные.

Волчаночный нефрит встречается у детей и подростков чаще, чем у взрослых (примерно в 2/3 случаев) и у подавляющего большинства больных представляет собой тяжелое поражение почек с нефротическим синдромом, гематурией, склонностью к артериальной гипертензии, часто сопровождается эклампсией. По характеру течения люпус-нефрит у детей близок к смешанной форме хрон, банального гломерулонефрита, нередко он представляет собой вариант быстро прогрессирующего гломерулонефрита и только у некоторых больных протекает в виде минимального мочевого синдрома.

Поражение центральной и периферической нервной системы, в основном сходное с таковой у взрослых, включает и хорееподобный синдром со всеми клин, чертами, присущими малой хорее (см.).

Довольно часто встречаются признаки поражения жел.-киш. тракта. Боли в животе могут быть обусловлены поражением кишечника, развитием перитонита, периспленита, перигепатита, а также гепатита, панкреатита. До установления диагноза системной К. в. абдоминальные кризы могут быть приняты за банальный острый аппендицит, холецистит, язвенный колит, дизентерию и др. Иногда развивается картина острого живота (см.). Возможен симптомокомплекс злокачественно текущей болезни Крона. Активный период болезни сопровождается увеличением периферических лимф, узлов, иногда настолько значительным, что в целях дифференциальной диагностики требуется их пункция или биопсия.

У 2/3 больных детей и подростков системная К. в. развивается остро или подостро; могут наблюдаться также случаи острейшего течения болезни, для к-рого характерно бурное развитие гиперергических реакций, высокая лихорадка неправильного типа и другие признаки (поражение кожи, суставов, лимф, узлов), геморрагический диатез, поражение нервной системы. Быстро прогрессирующий васкулит в короткий срок приводит к тяжелым воспалительнодеструктивным и дистрофическим изменениям внутренних органов (сердца, почек, легких), с нарушением их функций и возможным летальным исходом в первые 3-9 мес. от начала заболевания. Смерть в таких случаях чаще всего наступает при явлениях сердечно-легочной и (или) почечной недостаточности на фоне интоксикации, глубоких нарушений гомеостаза, коагулопатических нарушений, водно-электролитного дисбаланса, а также присоединения вторичной инфекции.

При подострой системной К. в., средней по тяжести и длительности, генерализация процесса происходит в первые 3-6 мес. от начала заболевания, течение персистирующее или волнообразное с постоянно сохраняющимися признаками активности и относительно быстро присоединяющейся функц. неполноценностью того или иного органа.

Примерно у 1/3 детей наблюдается вариант первично-хронического течения болезни, близкий к картине классической системной К. в. взрослых, с предсистемным периодом, длящимся от одного до 3 лет, и с последующей генерализацией процесса. В числе предсистемных волчаночных проявлений у детей чаще всего выступают гемопатии, геморрагический и нефритический синдромы, артропатии, хорея. Возможны и другие более редкие моносиндромы.

Осложнения и методы диагностики такие же, как у взрослых.

Каждого ребенка с выраженными клинико-лабораторными признаками активности системной К. в. полагается лечить в условиях стационара. Для подавления иммунной гиперактивности используют кортикостероиды и цитостатики. Величина суточной дозы их определяется не только возрастом ребенка, но и степенью активности патол, процесса. При активности III степени с симптомами нефрита, кардита, серозита, нейролюпуса назначают большие дозы кортикостероидов (преднизолон из расчета 1,25-2 мг и более на 1 кг веса больного в сутки). Если указанную дозу преднизолона или эквивалентное количество аналогичного препарата больному дать невозможно, в терапию необходимо ввести азатиоприн или циклофосфамид из расчета не менее 1 - 3 мг на 1 кг в сутки. При нефротическом синдроме, аутоиммунной гемолитической анемии, геморрагическом синдроме и кризовых состояниях во всех случаях с самого начала проводится комбинированная иммунодепрессивная терапия в сочетании с гепарином (250-600 ЕД на 1 кг веса в сутки). По достижении отчетливого клинико-лабораторного улучшения в состоянии больного максимальную иммуноподавляющую дозу преднизолона следует снижать (табл. 2), гепарин заменяют антиагрегантами (курантилом) и (или) антикоагулянтами непрямого действия.

При умеренной степени активности системной К. в. иммуноподавляющая доза кортикостероидов должна быть ниже (преднизолон - 0,5-1,2 мг на 1 кг веса в сутки), вместо гепарина назначают курантил по 6-8 мг на 1 кг веса в сутки, шире используют салицилаты, препараты хинолинового ряда, метиндол. При хрон, течении и низкой степени активности системной К. в. с отсутствием отчетливых симптомов поражения почек, крови, нервной системы, сердца, легких кортикостероиды назначают в малых дозах (преднизолон - менее 0,5 мг на 1 кг веса в сутки) или не используют вовсе.

После выписки из стационара дети находятся под наблюдением ревматолога и продолжают получать поддерживающую иммунодепрессивную и симптоматическую терапию. На протяжении первого года после острого периода системной К. в. школу посещать не рекомендуется, но можно организовать обучение на дому. Необходимо отменить все плановые профилактические прививки.

При адекватном лечении больных все чаще удается добиться относительной или полной ремиссии. При этом общее физ. развитие детей идет более или менее удовлетворительно, своевременно появляются вторичные половые признаки, у девочек вовремя начинается менструация. Летальность чаще всего связана с почечной недостаточностью.

Дискоидная красная волчанка

Дискоидная К. в. (син.: lupus erythematodes discoides s. chronicus, erythematodes, seborrhea congestiva, erythema atrophicans и др.) - наиболее частая хроническая форма К. в., при к-рой доминирующим в картине болезни является поражение кожи и слизистых оболочек. Название «lupus erythematodes» предложил П. Казенав в 1851 г., полагая, что заболевание является разновидностью туберкулезной волчанки. Впервые же его описал Райе (Р. F. Rayer) в 1827 г. как редкую форму сального истечения (fluxus sebaceus). Дискоидная К. в. составляет 0,25-1% всех дерматозов (М. А. Агроник и др.), чаще встречается в странах с холодным влажным климатом, преимущественно у лиц среднего возраста [Гертлер (W. Gertler)]. Женщины болеют чаще, чем мужчины.