Безболевая ишемия миокарда диагностика и лечение. Безболевая ишемия миокарда: как распознать и вылечить? Безболевая ишемия миокарда

Безболевая ишемия миокарда обнаруживается у 2–55 процентов здорового населения. Этот показатель актуален даже для стран с высоким уровнем жизни. Заболеванием страдает 25–30 процентов пациентов, имеющих , и практически каждый человек с диагностированной стенокардией.

Кроме того, повышенный риск имеют пациенты с сахарным диабетом, курильщики и люди, с повышенным артериальным давлением.

Обнаружение болезни служит неблагоприятным прогностическим фактором. Своевременное выявление и терапия данного заболевания - неотъемлемая часть профилактики повреждения сердечной мышцы.

Что такое безболевая ишемия миокарда?

Ранние упоминания о данном диагнозе датируются 1957 годом, когда П. Вуд опубликовал информацию о проведенных им наблюдениях. Он сообщил, что у четверти пациентов отклонения на электрокардиограмме не были сопряжены с болевыми ощущениями.

Безболевая ишемия миокарда (МКБ 10 - код I26.5) представляет собой периодические рецидивирующие эпизоды , характеризующиеся нарушениями метаболизма, изменением сократительной функции и электрической активности сердечной ткани, продолжающиеся короткий период времени.

Заболевание обнаруживается путем проведения различных диагностических процедур, но не имеет таких признаков, как:

• ангиозная боль;
• нарушение сердечного ритма;
• «замирание» сердца;
• и т. д.

Данные симптомы не обнаруживаются ни в состоянии покоя, ни после физической активности. Заболевание классифицируется согласно некоторым параметрам.

Симптомы

Безболезненная ишемия миокарда (также известная, как «немая») не имеет выраженной симптоматической картины. В редких случаях характеризуется слабостью или быстрой утомляемостью. Однако заподозрить заболевание можно исходя из признаков, характерных для сопутствующих при той или иной форме диагнозов.

Тип	Сопутствующие заболевания	Симптомы
1		Полное отсутствие каких-либо проявлений.
	Заболевания и патологии коронарных сосудов.	Сдавливающие болезненные ощущения в груди, иррадиирущая в челюсть, руку или под лопатку боль, нарушения сердечного ритма, одышка, тошнота, внезапный страх смерти и т.д.
2	Инфаркт миокарда	Интенсивная ангиозная боль, дискомфорт в грудине (животе, под лопаткой, в челюсти, руке), аритмия, страх смерти, бледность и т.д.
3	Стенокардия	Давящая, жгучая боль в грудине, иррадиирущая в челюсть, руку или под лопатку, повышенное артериальное давление. В некоторых случаях изжога и тошнота.

Безболевая ишемия миокарда, симптомы которой полностью отсутствуют, обычно обнаруживается случайно при обследовании.

Диагностика

Существует ряд инструментальных методик, позволяющих выявить заболевание. Выделяют:

1. Электрокардиографические методы. (ЭКГ) проводят в состоянии покоя. Процедура не требует предварительной подготовки. Если такая ЭКГ не позволяет сделать выводы о заболевании, то проводятся кардионагрузочные тесты. Они искусственно вызывают приступ ИБС (), способствуя регистрации изменений, обнаруживаемых только во время приступа.
2. Оценка перфузии миокарда. Позволяет оценить метаболические нарушения путем использования радиоактивных маркеров. Некоторые типы исследований способствуют пониманию степени повреждении клеток сердечной мышцы и оценке кровотока.
3. Ультразвуковое исследование. Позволяют получить визуальные данные о патологиях сердца и (безболевая ишемия миокарда МКБ 10 в том числе), оценить работу сердечной мышцы.

Распространенность безболевой ишемии миокарда у больных различными формами ИБС

Лечение

Прежде всего, необходимо устранить факторы риска:

• отказаться от курения;
• нормализовать вес;
• соблюдать режим двигательной активности;
• снизить употребление солесодержащих продуктов и животных жиров;
• нормализовать углеводный обмен.

Безболевая ишемия миокарда, диагностика и лечение которой играют ключевую роль в улучшении качества жизни пациента, подразумевает определенную терапию. Наиболее часто прибегают к назначению:

1. В-адреноблокаторы. Препараты уменьшают количество и силу сердечных сокращений снижают количество приступов «немой» ишемии.
2. Антагонисты кальция. Снижают проникновения ионов кальция в сердечные ткани. Оказывают выраженное сосудорасширяющее воздействие.
3. Нитраты. Расширяют сосуды, уменьшают болевые ощущения.
4. Триметазидин. Увеличивает кровоснабжение сердечной ткани, обладает кардиопротективным эффектом.
5. Статины. Снижают синтез холестерина.
6. . Способствуют снижению артериального давления.

По показаниям в некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению (коронарное шунтирование, транслюминальная коронарная ангиопластика и т. д.).

Прогноз

Как правило, при постановке подобного диагноза, прогноз неблагоприятный. У каждого третьего больного развивается стенокардия, или случается летальный исход.

Вероятность смерти для таких пациентов увеличивается до 5 раз. В 2 раза чаще больные страдают , в 1,5 раз - сердечной недостаточностью. При коронарной болезни риск внезапного летального исхода возрастает в 3 раза.

Полезное видео

Дополнительную информацию о безболевой ишемии миокарда можно узнать из этого видео:

Заключение

1. Безболевая ишемия миокарда - распространенное заболевание, способное повлечь за собой ряд негативных последствий.
2. Отсутствие выраженных симптомов существенно затрудняет своевременную диагностику и терапию.
3. Во избежание запоздалого лечения стоит регулярно проходить обследования в целях профилактики.

Многие заболевания прогрессируют в организме человека абсолютно бессимптомно. Ничего не болит, состояние привычное, никаких признаков, а заболевание тем временем развивается, постепенно убивая человека изнутри. Одно из таких заболеваний — безболевая ишемия миокарда.

Опасность заболевания

Безболевая ишемия миокарда, или ББИМ, — это временное нарушение метаболизма, системы сердечного кровообращения, электрической активности, периодических сбоев в деятельности сердечно-сосудистой системы. Заболевание не сопровождается характерными симптомами, присущими, например, сердечной недостаточности. Ни боли, ни одышки, ни тяжестей в груди пациент не ощущает.

Чаще всего подвержены заболеванию люди старшего возраста. Причем в группе риска находятся в основном мужчины. Также страдать подобным заболеванием могут люди, чья работа связана с тяжелыми физическими нагрузками, спортсмены и лица, регулярно злоупотребляющие алкоголем (алкогольная кардиомиопатия).

Считается, что боль отсутствует в 20-40% случаев ишемии миокарда. Даже при острой ишемии миокарда (инфаркте) в раннем периоде пациенты могут не ощущать болевых ощущений, испытывая лишь чувство дискомфорта в груди.

Официальная медицина утверждает, что ББИМ протекает в 50-60% случаев. Выявить патологию может только кардиограмма. В редких случаях отмечается синюшность кожных покровов, нетипичная гипотония, то есть низкое давление отмечается впервые, случайно. И даже на эти симптомы большинство людей могут не обратить внимания, связывая это с усталостью.

Такая патология часто встречается у людей с сахарным диабетом. Именно в этом случае заболевание диагностируется в более раннем возрасте: 40 лет. Приступы стенокардии провоцируют подобное заболевание как осложнение. Иногда пациенты могут жаловаться на:

• незначительную боль в левой руке;
• нехватку кислорода;
• изжогу.

Все что угодно может вызывать небольшое беспокойство, но не болевые ощущения в области сердца. И, как это ни печально констатировать, истинный диагноз устанавливается ретроспективно, то есть посмертно. Поэтому электрокардиограмму врачи могут назначать без явных проблем со стороны сердечно-сосудистой системы. Это не должно настораживать больного, если он обратился за помощью с признаками изжоги.

Симптомы могут напоминать совершенно другие заболевания, не относящиеся к сердцу. Но такого не может быть, так как при нарушениях в работе сердца страдают все без исключения органы и системы человеческого организма. Поэтому диагностируя холецистит, панкреатит, заболевания почек, врач обязательно направляет на прохождение ЭКГ.

Причины заболевания

Основная причина заболевания – это атеросклероз сосудов. Бляшки, разрастаясь по стенкам, сужают просветы, нарушая кровоснабжения и затрудняя свободное движение крови. Кроме этого, медики выделяют и другие причины:

• спазмы коронарных сосудов;
• артериальную гипертензию;
• сахарный диабет;
• избыток холестерина;
• стрессы;
• ожирение или избыточный вес;
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• сидячий образ жизни;
• неправильное питание;
• возраст;
• пол, чаще мужской;
• наследственный фактор.

Мужчины пожилого возраста – это основные пациенты кардиологического отделения.

Это неслучайно, ведь именно с годами происходят необратимые изменения в сосудах. Но в последнее время заметна тенденция к тому, что заболевание значительно «помолодело». Часто патологию диагностируют у молодых мужчин до 40 лет, проживающих в крупных мегаполисах.

В женском организме своеобразную защитную роль выполняют эстрогены. Но после семидесяти лет, когда менопауза переходит в стойкую стадию, они попадают в ту же самую группу риска. Представители мужского пола не имеют этих гормонов. Этим обусловлено их предрасположенность.

Симптомы заболевания

Заболевание не без основания носит название – «Безболевая ишемия миокарда», так как развивается и прогрессирует, не проявляя симптомов. При заболеваниях сердца боль, головокружения – это основные симптомы. Но при ББИМ они не проявляются. Отмечаются другие характерные признаки:

• посинение кожных покровов;
• низкое артериальное давление;
• слабость левой руки;
• неровные сердечные сокращения (экстрасистолы);
• одышка;
• изжога.

Большинство таких проявлений заболевания люди не связывают с тяжелой патологией сердца и не придают этому большого значения. Мужчины вообще уверены, что ночной полноценный отдых устранит неприятные ощущения. Но заболевание при всей его безболезненной симптоматике прогрессирует, приближая неприятную ситуацию, не всегда заканчивающуюся положительно.

Диагностика

Выявление данной ишемической патологии часто происходит случайно. Обычно заболевание выявляют после прохождения профилактического осмотра или же в процессе диагностических мероприятий абсолютно другой болезни. Поэтому большинство врачей рекомендуют регулярно делать ЭКГ, чтобы своевременно установить диагноз и начать лечение. Данное заболевание, как и большинство других, хорошо поддается лечению только при своевременной диагностике.

После того как патология была выявлена, назначаются лабораторные и инструментальные обследования:

• анализ мочи;
• общий и биохимический анализ крови;
• эхокардиограмма для определения структуры сердечной мышцы, размера сердца, степени атеросклероза;
• кардиограмма по Холтеру.

Иногда по решению лечащего врача может быть назначен целый ряд других обследований. Необходимость этого покажет расшифрованная кардиограмма. Диагностика и лечение во многом будут опираться на данные обследований.

Лечение заболевания

Для лечения ББИМ используют несколько методик:

• терапевтическую;
• медикаментозную;
• оперативное вмешательство.

Первые две обычно сочетаются, составляя комплексное лечение. Желательно, чтобы на время лечения больной находился в условиях стационара.

Терапевтическое лечение

Метод лечения больше похож на профилактические мероприятия. Назначается лечебная физкультура, больному рекомендовано:

• отказаться от курения и употребления алкоголя;
• уменьшить или исключить употребление соли;
• употреблять жидкость не более одного литра в день;
• исключить стрессы;
• контролировать питание;
• изменить образ жизни;
• принимать препараты для укрепления миокарда;
• принимать препараты с повышенным содержанием калия, магния;
• использовать рецепты народной медицины.

Заболевание опасное, возможен синдром внезапной смерти. Поэтому отнестись к лечению необходимо внимательно. Исключить все те раздражающе факторы, способные оказать негативное влияние на состояние миокарда.

Опасность заболевания в том, что диагностируется оно случайно или на поздних стадиях. Поэтому терапевтический метод используется редко. Чаще его совмещают с медикаментозным методом. Это ведет к улучшению общего состояния, укреплению сердечной мышцы, нормализации кровотока.

Пациенту назначаются препараты с высоким содержанием магния, калия, кальция, витаминные комплексы. Кроме этого, медикаментозный комплекс включает:

• антиагреганты для снижения свертываемости крови;
• бета-адреноблокаторы, способствующие расширению кровеносных сосудов;
• антагонисты кальция, предотвращающие проникновение кальция в миокард;
• лекарства, снижающие уровень холестерина;
• ингибиторы для нормализации артериального давления.

Но это далеко не весь комплекс. Также могут быть назначены нитраты для снижения болевых ощущений, диуретики, чтобы снизить нагрузку на миокард. В тяжелой ситуации, что случается достаточно часто, показано хирургическое вмешательство.

Важно! Все медикаментозные препараты назначаются только лечащим врачом, несмотря на то, что все они имеются в свободном доступе в каждой аптеке.

При медикаментозном лечении существует риск осложнений, неблагоприятной реакции организма, аллергии на компоненты препаратов. Это еще одна предпосылка для оперативного вмешательства. В любом случае на весь период лечения лучше всего оставаться под наблюдением медиков. Неблагоприятными последствиями могут стать инфаркт, стенокардия, внезапная смерть.

Оперативное вмешательство

Обычно ББИМ диагностируется на поздних сроках. Причина заключена в самом названии. Поэтому медикаментозное лечение не всегда дает желаемый результат. Поэтому часто пациент с таким диагнозом оказывается на операционном столе. Хирургических методов несколько, но распространенные — два:

1. Ангиопластика. В суженный сосуд вставляется стент, чтобы увеличить просвет и обеспечить более свободное прохождение кровяного тока.
2. Шунтирование. Опытный хирург вводит сосудистые шунты в определенное место, чтобы нормализовать ток крови к пораженному заболеванием сердцу.

Лучшее профилактическое средство при этом заболевании – это активный здоровый образ жизни и полный отказ от вредных привычек, жареного, острого, жирного. Пища должна быть богата калием, магнием.

Часто лечащий врач назначает витаминные комплексы или биологические добавки с увеличенным содержанием данных микроэлементов. Это отличные профилактические средства. Много полезных микроэлементов содержится в следующих продуктах:

• морской рыбе и морепродуктах (при отсутствии аллергии);
• обезжиренных кисломолочных продуктах;
• твердых сырах с низким содержание жира;
• нежирных сортах мяса;
• гречневой, овсяной крупе;
• чечевице;
• манго;
• гранате;
• авокадо;
• корне имбиря;
• меде и медовых продуктах;
• изюме;
• черносливе;
• кураге;
• орехах;
• инжире;
• финиках.

Понятно, что этот перечень намного разнообразнее. Стоит прислушаться к врачам, рекомендующим то или иное блюдо, продукт. У кардиологов богатый опыт, и диеты они составляют не хуже любого диетолога. Важно! В период реабилитации или профилактики строго контролировать свой вес. Даже 100 грамм лишнего веса несут большую нагрузку на сердце при БИММ.

Не менее важно ввести в ежедневный рацион средства народной медицины. Они не могут оказать действенной помощи при лечении, но как профилактические средства или помощники при комплексном лечении несут огромную пользу.

Мед – природный сердечный целитель

Пациенты с различной сердечной патологией должны понимать, что сахару не место в их жизни. Если нет аллергии, его желательно заменить медом. Эта природная сладость достаточно благоприятно действует на миокард и на состояние сосудов. Его добавляют в отвары, его употребляют в чистом виде. На основе меда, маточного молочка, пыльцы, прополиса готовят множество народных препаратов, оказывающих действенную помощь в лечении опасного заболевания.

Мед, имбирь и лимон – это просто витаминная «бомба» для организма и живительная смесь для сердца. Достаточно взять два лимона, пропустить их через мясорубку, добавить протертый на мелкой терке корень имбиря, смешать все со стаканом меда. Принимать по одной ложке натощак и уже через две недели можно заметить, насколько улучшилось общее состояние и работа сердца.

Еще полезный рецепт — это смесь меда, лимонов и сухофруктов. Стакан меда, два лимона, перекрученные сухофрукты перемешиваются, хранятся в холодильнике и принимаются натощак. Это не только полезное средство, но и довольно вкусное.

Отвары и настои

Природа подарила человеку массу лечебных трав, способные нормализовать деятельность сердечной мышцы. Начиная использовать их, необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Некоторые из них могут поднять давление, влияют на уровень сахара или вызывают аллергию.

В качестве сырья для приготовления отваров или настоев, рекомендовано использовать:

• шиповник;
• боярышник;
• клюкву;
• ягоды и листья брусники;
• зверобой;
• ромашку;
• мяту;
• мелиссу;
• пустырник.

Растительных компонентов намного больше. Заварить и принимать их можно просто как чай, заправляя медом. Но большое количество меда за день не принесет пользу, особенно больным сахарным диабетом.

1cardiolog.ru

Формы

Существует несколько форм такого недуга, как безболевая ишемия миокарда. Отличаются они по степени тяжести. 1 тип заболевания встречается у людей, которые в прошлом не имели никаких проблем с сердцем. Они не встречались с:

• Стенокардией. Данное заболевания отличается выраженной симптоматикой. Больные жалуются на резкую, давящую боль в области сердца и груди. Боль может отдавать в шею, верхние конечности, челюсть и т. д.
• Инфарктом миокарда. Основной причиной инфаркта миокарда является недостаточное кровоснабжение мышцы сердца. Это приводит к массовой гибели ее клеток.
• Сердечной недостаточностью. Снижается количество сокращений сердечной мышцы. Это значительно ограничивает снабжение кровью, кислородом и питательными веществами органов. Пациенты жалуются на боли в области грудной клетки, слабость, неработоспособность, быструю утомляемость, частые головокружения.

2 тип данного заболевания встречается у тех людей, которые пережили инфаркт миокарда. Но больные не страдают от резких болей, которые наблюдаются при стенокардии.

И наконец 3 тип безболевой ишемии можно встретить среди больных с инфарктом миокарда и регулярными прогрессирующими приступами стенокардии.

Люди со 2 и 3 типами данного недуга страдают от комплекса сердечно-сосудистых заболеваний. Они отличаются серьезной симптоматикой и опасностью для здоровья.

Причины

Существует множество причин возникновения ББИМ. Основной из них является атеросклероз. Он выражается в сильном поражении сосудов. Они уменьшаются в диаметре до аномальных размеров. Это значительно препятствует нормальному кровоснабжению миокарда. Сужение сосудов обуславливается во многом образованием злокачественных бляшек. Основной причиной их образования можно назвать большое содержание такого вещества, как холестерина, в крови.

К основным предпосылкам к стремительному развитию ИБС относят:

• Спазм сосудов.
• Неправильное питание.
• Наличие вредных привычек.
• Излишний вес.
• Малоактивный образ жизни.
• Переизбыток сахара и холестерина в крови.
• Стресс.
• Гипертония и т. д.

Степень тяжести и скорость развития ИБС может зависеть от:

• Генов. Данное заболевание часто передается от близких родственников по наследству.
• Уровня холестерина в крови. Большой процент содержания в организме липопротеидов низкой плотности в большинстве случаев приводит к образованию бляшек. Они значительно замедляют кровообращение и обеспечение кислородом, витаминами и минералами как саму сердечную мышцу, так и органы. При этом снижается уровень содержания «полезного» липопротеида, который выполняет ряд важных функций. Он ускоряет обмен веществ, улучшает их усвоение и т. д.
• Частое употребление табака. Употребление табака в абсолютно любом виде негативно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы в целом.
• Черты характера больного. Чрезмерная вспыльчивость, агрессивность, эмоциональность и стремление к постоянному соперничеству могут стать одной из причин развития ИБС.
• Пол. Мужчины страдают от данного заболевания в несколько раз чаще, чем женщины.
• Возраст. В среднем и уже старческом возрасте увеличивается риск возникновения этого недуга.

Значительно повлиять на течение и развитие ИБС могут характерные для каждого пациента особенности к восприятию болевых ощущений. Многие больные не воспринимают болевые ощущения даже на самых последних стадиях заболевания. На стиль восприятия боли могут повлиять многие факторы: от физиологических особенностей до условий воспитания.

Специалисты выделяют и феномен отрицания. Больной, боясь принять факт наличия заболевания, старается всячески его отрицать. Многие лица с ишемической болезнью не признают у себя данного диагноза, не приступают к лечению недуга. На этом фоне снижаются болевые ощущения и степень их восприятия. Опасность заключается в том, что развитие ИБС не останавливается. История болезни пациента может закончиться летально из-за отсутствия своевременного вмешательства специалистов.

Симптомы

Безболевая ишемия, как уже было сказано выше, отличается отсутствием болевых ощущений у больного. Но существуют некоторые менее явные симптомы, которые позволяют определить наличие данного заболевания. К ним относятся:

• Одышка.
• Головокружения.
• Утомляемость.
• Слабость.
• Неработоспособность.

Пациенты редко уделяют особое внимание данным симптомам. Они списывают их на чрезмерную нагрузку, хроническую усталость и т. д.

Диагностика

Обнаруживается данное заболевание в большинстве случаев чисто случайно. При подозрениях о наличии у пациента безболевой ишемии проводится ряд процедур, направленных на диагностику заболевания.

Сначала специалист проводит консультацию с пациентом. Изучаются жалобы, история болезни. Врач задает пациенту ряд вопросов о его образе жизни, количестве физических нагрузок в повседневной жизни, проявлениях боли в области груди и сердца, наличии утомляемости и слабости, уровне сахара и холестерина в крови и т. д. Вся полученная информация используется для первичной диагностики заболевания.

После производится первичный осмотр пациента. Врач проводит ряд стандартных процедур: определение наличия хрипа в легких, скорости сокращения сердечной мышцы, уровня артериального давления и т. д.

Наиболее распространенным методом диагностики является анализ крови. Его используют для определения множества различных заболеваний. Общий анализ крови выявляет наличие и развитие воспалительных процессов в организме, определяет наличие заболеваний и недугов, которые могут привести к возникновению ишемии миокарда. Биохимический же анализ крови определяет уровень сахара, холестерина, инсулина в крови.

На сегодняшний день существует множество инновационных методов диагностики. К одним из таких относится электрокардиография. Основным объектом исследований с помощью данного аппарата является левый желудочек сердца. Изучается его общее состояние и основные отличительные признаки ишемии.

ЭхоКГ изучает общее состояние сердца, сосудов, сердечной мышцы. Исследуется скорость сокращения миокарда.

Многочасовое мониторирование относится к очень эффективным методам диагностики. Для его проведения используют портативное устройство, которое регистрирует самочувствие больного при воздействии на него самых различных факторов. Запись осуществляется минимум в течение суток.

Для определения данного заболевания используются различные виды проб. Одна из них — с физической нагрузкой. В течение определенного времени пациент выполняет определенные физические упражнения. За его состоянием следит специальный аппарат ЭКГ. При наличии ишемии на кардиограмме возникают характерные изменения.

Лекарственные же пробы идеально подходят для тех лиц, которые по состоянию здоровья и иным причинам не могут выполнять физические упражнения. Пациент употребляет лекарства, которые увеличивают количество сокращений сердечной мышцы. Проверяется степень нарушения кровообращения в организме.

Помимо кардиолога осуществлять лечение может и терапевт. Но в большинстве случаев он осуществляет лишь консультации и назначает медикаментозное лечение.

Лечение

Существует несколько методов лечения данного заболевания. Их выбор обуславливается степенью тяжести недуга. На ранних стадиях ишемии используется терапевтическое лечение.

Пациент должен ограничить себя от эмоционального и физического стрессов. Любые перенапряжения могут негативно повлиять на состояние здоровья и сердце.

Специалистом назначается лечебная физкультура. Регулярное ее выполнение позволяет улучшить самочувствие пациента, увеличить эластичность сосудов сердца, ускорить до оптимальных показателей сокращения миокарда и т. д.

Наконец, отличной мерой в борьбе с ишемией является диета. Правильное сбалансированное питание снижает уровень холестерина и сахара в крови, что предотвращает образование в сосудах бляшек, которые нарушают кровообращение и снабжение миокарда и органов кислородом. Необходимо полностью исключить из рациона сильно соленые или жареные блюда, полуфабрикаты, сладкое и мучное, фастфуд. Особое внимание при составлении рациона стоит уделить фруктам, овощам, бобам, крупам. Стоит употреблять не более полутора литра жидкости в течение суток.

Стоит отказаться от курения и прочих вредных привычек.

Второй метод лечения — медикаментозный . Его назначают для прекращения развития заболевания и укрепления здоровья больного.

Существует множество разновидностей медикаментов. К ним относятся:

• Антиагреганты. Они значительно снижают способность крови к свертываемости.
• Бета-адреноблокаторы. Они способствуют расширению поврежденных сосудов и улучшению снабжения органов кровью.
• Антагонисты кальция. Данные препараты направлены на предотвращение проникновения данного элемента в мышечную массу.
• Гипохолестеринемические препараты. Они предотвращают образование бляшек в сосудах, снижая уровень содержания холестерина в крови.
• Препараты, направленные на снижение артериального давления.

И последний способ лечения — стационарный . Он используется при запущенных формах ишемии миокарда. В условиях стационара кроме медикаментозного лечения может быть произведена операция.

Существует множество типов операций, которые позволяют полностью устранить заболевание или избавить пациента от его симптомов. Одной из самых распространенных операций является установка стента. Он изготавливается из особых сплавов металла и устанавливается в пораженный сосуд. Данный стенд способствует расширению стенок сосудов и улучшает кровоснабжение.

И вторая довольно популярная операция — искусственное создание сосудистого русла. Оно позволяет непрерывно снабжать сердечную мышцу или орган кровью, кислородом и питательными веществами.

Существует множество способов обезболивания при операциях — от местной анестезии до общего наркоза. Все зависит от продолжительности операции и здоровья пациента.

Операция подбирается строго с учетом состояния здоровья больного и степени тяжести заболевания. Операции могут быть как незначительные, так и глобальные. Нередки случаи, когда при ишемии миокарда производилась пересадка сердца.

cardioplanet.ru

Особенности и симптомы ишемии сердца

Отличительной чертой болезни является связь ее проявлений с уровнем нагрузки на сердечную мышцу. Чем более развито нарушение коронарного кровоснабжения, тем ниже функциональные возможности миокарда. Как только нагрузка достигает предельной (индивидуально для каждого больного) величины - возникают проявления болезни (симптомы). До достижения определенного уровня нагрузки (постоянно уменьшающегося по мере прогрессирования болезни) у больного нет никаких жалоб.

Болезнь известна с древнейших времен. Само название самой распространенной формы ибс - стенокардии, происходящее от древнегреческого «сдавливание, сжатие сердца», подтверждает это. Позже, когда языком медицины стала латынь, заболевание называлось angina pectoris (болезнь груди, сжатие груди, грудная болезнь). Копируя латинские книги на русский, монахи-переписчики сделали буквальный перевод названия, и в русскоязычной медицине стенокардия стала называться «грудная жаба». Жаба - это не земноводное, а старорусское слово, означавшее болезнь, страдание.

Симптоматика ишемии миокарда исчерпывающе отражена древним названием. Больные жалуются на возникновение при физической нагрузке чувства тяжести, сжатия, стеснения или острой боли в груди, заставляющего их замереть и создающего ощущение нехватки воздуха и невозможности сделать полный вдох. Характерной особенностью приступа ишемических болей является их исчезновение после прекращения нагрузки. Вся диагностика и оценка тяжести течения ишемической болезни сердца построена на характере, интенсивности, продолжительности и частоте возникновения болевых приступов.

Причины ишемической болезни сердца

Ведущей причиной снижения объема кровоснабжения миокарда является уменьшение диаметра просвета сосудов, питающих сердечную мышцу. Это происходит как в результате изменений постоянного характера (например, при образовании атеросклеротических бляшек на стенке сосуда), так и преходящего - при спазме. Причиной, приводящей к полному прекращению кровотока по сосуду, может быть эмбол (жировая или воздушная частичка) или тромб (группа слипшихся друг с другом кровяных клеток - тромбоцитов). При тромбоэмболии просвет сосуда полностью перекрывается, и клетки миокарда, не получающие питания, гибнут. Гибель части ткани именуется некрозом. Некроз миокарда, возникающий в результате острой ишемии, называется инфарктом. В зависимости от размеров пораженного участка, происходит либо формирование на месте распавшейся мышечной ткани рубца из соединительной ткани, либо - прекращается работа сердца, что приводит к смерти.

Безболевая форма ишемии

Понятие безболевой ишемии миокарда (ббим) появилось в употреблении врачей после исследований, опубликованных американским кардиологом Джей Н. Коном в начале девяностых годов прошлого века. Доктор Jay N. Cohn (ныне профессор медицины и директор Центра по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний им. Расмуссена в Бостоне США) выявил, что при обследовании групп людей, относящихся по клинической классификации к здоровым, обнаруживаются объективно доказанные инструментальными исследованиями изменения кровоснабжения сердца.

Первоначально объектом изучения были пациенты с замеченным при рентгеноконтрастном обследовании уменьшением просвета подводящих сосудов, питающих сердечную мышцу. При этом степень сужения заведомо значительно ограничивала объем кровотока, но у обследуемых не было никаких жалоб. После проведения электрокардиографии обнаруживались изменения, сходные с выявляемыми у больных, перенесших инфаркт миокарда или страдающих стенокардией.

Практическое использование открытия Кона было сильно ограничено тем, что аортокоронарография (прицельное рентгеноконтрастное обследование сосудов, питающих сердце) - это инвазивное исследование, связанное с введением в кровяное русло особых контрастирующих составов через специальный катетер, проводимый от периферического сосуда (локтевой или бедренной артерии) к сердцу. В очень редких случаях возможно возникновение осложнений, представляющих угрозу для здоровья, а иногда и жизни обследуемого. Кроме того, применение коронарографии требует обеспечения сложной высокотехнологичной аппаратурой. Поэтому такое обследование назначается только по определенным показаниям.

При дальнейшем изучении проблемы существования безболевой ишемии как самим Джэй Н. Коном, так и его многочисленными последователями, была обнаружена и обоснована возможность применения для диагностики этого феномена неинвазивных методов обследования, не опасных для пациента. Такие исследования проводятся без внедрения в организм и не вызывают осложнений.

Диагностика безболевой ишемии миокарда

Наибольшее распространение в диагностике скрытой ишемии миокарда имеют следующие неинвазивные методы исследования:

• электрокардиограмма по методу Холтера (непрерывное регистрирование ЭКГ в течение суток с одновременной фиксацией изменения нагрузки на организм обследуемого);
• нагрузочные пробы (запись ЭКГ при воздействии на пациента регулируемой повышенной нагрузки, получаемой им при нахождении на велотренажере или автоматической беговой дорожке);
• фармакологические нагрузочные тесты (изучение электрокардиограммы при искусственно вызванной лекарственными средствами кратковременной нагрузке на сердце);
• стресс-эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца в ходе проведения проб с физической или фармакологической нагрузкой);
• нагрузочная сцинтиграфия (определение участков ишемии миокарда по накоплению в мышечной ткани приносимых циркулирующей кровью радиоактивных изотопов).

Ни один из применяемых методов не дает исчерпывающего описания степени и масштаба происходящих в сердце ишемических процессов. Но их использование позволяет значительно улучшить как диагностику, так и эффективность лечения и качество прогноза течения заболевания.

Лечение безболевой ишемии

Безболевая ишемия миокарда была разделена Джэй Н. Коном на три типа.

Принципиальным результатом открытия американского кардиолога было не изменение типа лечения ишемической болезни (применяемые препараты остаются стандартными - антиагреганты, тромболитики, аналгетики, статины, блокаторы и нитраты), а трансформация подхода к тактике лечения.

Появилась возможность и необходимость проводить лечение группе пациентов, считавшихся клинически здоровыми. Тем самым предотвращается возникновение у них в дальнейшем тяжелых осложнений в виде внезапного инфаркта или ВКС.

При втором и третьем типе - изменился объем осуществляемого лечения, так как наличие безболевой ишемии говорит о более тяжелом протекании процесса.

Повышенное внимание практикующих врачей к исследованиям Джэй Н. Кона и его последователей определено следующими причинами:

• появилась возможность развития ранней диагностики и предупреждения развития ишемии миокарда;
• нашлось вероятное объяснение одного из механизмов возникновения феномена внезапной коронарной смерти (выделенного в классификации ибс в отдельную группу), когда у полностью здорового человека внезапно возникало прекращение сердечной деятельности;
• лечение при ишемическом поражении сердечной мышцы стало возможным начинать еще до проявления симптомов заболевания;
• разрешился давний непрекращающийся спор диагностов о самой возможности существования безболевой формы при ишемической болезни сердца.

cardiogid.ru

Особенности болезни

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) - временное нарушение кровоснабжения, метаболизма и электрической активности сердца, которая не сопровождается специфическими симптомами вроде боли или одышки.

ББИМ может протекать как самостоятельное заболевание или сочетаться с другими. Статистические данные показывают, что чаще всего ББИМ болеют пожилые люди мужского пола.

Классификация безболевой ишемии миокарда

Безболевую ишемию принято разделять по классификации Cohn от 1993 года на несколько типов:

• Первый. Появляется у людей с установленным коронарографией стенозом, однако, при условии, что они не страдали в прошлом приступами стенокардии, инфарктом миокарда, нарушениями сердечных ритмов и застойной сердечной недостаточностью.
• Второй. Диагностируется у людей, перенёсших инфаркт миокарда, однако, не страдающих приступами стенокардии.
• Третий. Проявляется у пациентов со стенокардией.

Если упростить, то ко второму и третьему типу относятся больные, в анамнезе которых присутствует ишемическая болезнь сердца.

Причины возникновения

Наиболее распространённая причина безболевой ишемии — атеросклеротическое поражение сосудов. Атеросклеротические бляшки аномально сужают сосуд, тем самым нарушая кровоснабжение сердечной мышцы. Также ишемия может появляться на фоне спазма коронарных сосудов, изменяющего активность коронарных артерий. Спазм чаще всего также возникает из-за атеросклероза артерий.

Врачи выделяют несколько факторов риска, которые в совокупности могут привести к атеросклерозу и спазму, а в дальнейшем и к безболевой ишемии. К таковым можно отнести:

1. сахарный диабет;
2. артериальную гипертензию;
3. высокое содержание холестерина в крови;
4. частые эмоциональные потрясения;
5. ожирение;
6. сидячий образ жизни;
7. табакокурение;
8. злоупотребление алкоголем;
9. пожилой возраст;

Про симптомы, которые характерны для безболевой ишемии миокарда, читайте ниже.

Симптомы

Особенность безболевой ишемии в том, что пациент чувствует себя удовлетворительно. Болевая симптоматика отсутствует полностью, поэтому больной вплоть до развития осложнений может не знать о своей проблеме.

Часто заболевание сопровождается общими симптомами, например, быстрой утомляемостью, слабостью и головокружением, чему многие пациенты не придают внимания. О том, как происходит диагностика и лечение при безболевой ишемии миокарда, читайте далее.

Диагностика

Часто ишемия обнаруживается случайно, поскольку не беспокоит пациента. Однако, если пациент пришёл с подозрением на безболевую ишемию, то диагностические мероприятия начинают со сбора анамнеза жалоб, жизни и семьи. Эти данные помогают предположить ишемию и выявить факторы риска. Далее врач проводит физикальный осмотр, при котором выявляет шумы в сердце, хрипы в лёгких и другие показательные признаки.

Дальнейшая диагностика представляет собой лабораторные и аппаратные исследования, призванные подтвердить диагноз. таковыми можно считать:

• Общий ан-з крови и мочи, помогающие проанализировать общее состояние пациента.
• Биохим. ан-з крови, помогающий выявить факторы риска ишемии у пациента.
• ЭКГ, показывающая гипертрофию левого желудочка.
• ЭхоКГ, оценивающая структурность и размеры сердца, степень поражения атеросклерозом, позволяющая изучить потоки крови внутри сердца,
• Мониторинг ЭКГ по Холтеру, показывающая эпизодичность ББИМ.

При необходимости могут проводиться другие исследования, например, ЧПЭКС, лекарственные пробы, радиоизотопные пробы и МСКТ, которые проводятся только при наличии специфического оборудования.

Более подробно о диагностике скрытой ишемии миокарда расскажет специалист в видеосюжете ниже:

Лечение

Лечение бессимптомной ишемии миокарда базируется на сочетании терапевтической и медикаментозной методик. Желательно проводить лечебные мероприятия в условиях стационара, поскольку это поможет отследить состояние больного.

Терапевтическое

На первых парах терапевтический метод заключается в ограничении любых стрессов: физических и эмоциональных. При этом пациенту можно заниматься лечебной физкультурой, что только улучшит его состояние. В любом случае сначала нужно обговорить этот момент с лечащим персоналом.

Во время всего лечения необходимо придерживаться правильного питания. Так, нужно исключить солёное и жирное, ограничить потребление жидкости до 1,2 л, налегать на овощи и фрукты. В этот же период необходимо окончательно отказаться от курения.

Медикаментозное

Медикаментозная терапия направлена на общее улучшение самочувствия пациента и восстановление нормального кровотока. для этого выписывают препараты вроде:

1. антиагрегантов, снижающих свёртываемость крови;
2. бета-адреноблокаторов, расширяющих сосуды;
3. антагонистов кальция, тормозящих проникновение кальция в мышцу;
4. гипохолестеринемических препаратов, снижающих уровень холестерина;
5. ингибиторов АПФ, снижающих АД;

Также могут применяться и другие препараты, например, нитраты для купирования болевых симптомов, диуретики для снятия нагрузки на сердце или противоаритмические для нормализации сердечных ритмов.

Операция

Поскольку ББИМ часто обнаруживают на поздних сроках, лекарственная терапия не всегда имеет успех, поэтому часто требуется хирургическое вмешательство. к базовым типам операции относится:

• Коронарная ангиопластика, подразумевающая установку металлического стента в суженный сосуд. Стент помогает расширить сосуд и держать его в нормальном состоянии.
• Аортокоронарное шунтирование, во время которого хирург создаёт сосудистое русло, по которому и доставляется кровь к поражённому участку.

Также могут применяться и другие операции: от баллонной ангиопластики до пересадки сердца.

Профилактика заболевания

Профилактические меры направлены на устранение угрожающих факторов и заключаются в:

• Полном отказе от курения.
• Регулировании потребления алкогольных напитков. В сутки нельзя употреблять больше 30 граммов спирта.
• Исключении психоэмоциональных стрессов. Если избежать их не получается, нужно принимать седативные препараты.
• Поддержке нормальной массы тела. Узнать оптимальный для себя индекс можно при помощи калькулятора из сети, или же поделив собственный вес в кг на рост в метрах, возведённый в квадрат. Индекс должен колебаться в пределах 20-25.
• Соблюдении нормальной физической активности. Физ. нагрузки должны быть ежедневными и постоянными, занимать не менее 20 минут в день. Отдельно от них желательно заниматься динамическими кардиотренировкам.
• Соблюдении правил рационального питания, где будет сокращено потребление жирных, жареных и консервированных продуктов. Для нормальной работы сердца нужно есть больше клетчатки, овощей и фруктов, нежирного мяса и рыбы.
• Контроле холестерина, сахара крови и инсулина.

Про диету во время ишемической болезни расскажет видео ниже:

Осложнения

Наиболее частое осложнение безболевой ишемии - переход в другую форму болезни. В этом случае у пациента появляются болевые приступы и другие симптомы в зависимости от формы. К другим осложнениям относится:

1. инфаркт миокарда в острой форме;
2. нарушения сердечных ритмов;
3. хроническая сердечная недостаточность;

Несмотря на то что безболевая ишемия проходит бессимптомно, и может показаться, что она не несёт угрозу жизни больного, патология может приводить к внезапной коронарной смерти. Без грамотной первой помощи коронарная смерть всегда оканчивается летальным исходом.

gidmed.com

Коронарография сердца что

Мы привыкли к тому, что если у нас ничего не болит, значит, всё в порядке. Однако думать так опасно, поскольку существуют состояния, которые никак не отражаются на общем состоянии больного, при этом запуская патологические процессы внутри организма. К таким заболеваниям относится и безболевая ишемия миокарда.

Особенности болезни

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) - временное нарушение кровоснабжения, метаболизма и электрической активности сердца, которая не сопровождается специфическими симптомами вроде боли или одышки.

Международная классификация болезней (МКБ-10) присваивает безболевой ишемии безболевой форме ишемии миокарда код I25.6.

ББИМ может протекать как самостоятельное заболевание или сочетаться с другими. Статистические данные показывают, что чаще всего ББИМ болеют пожилые люди мужского пола.

Классификация безболевой ишемии миокарда

Безболевую ишемию принято разделять по классификации Cohn от 1993 года на несколько типов:

• Первый. Появляется у людей с установленным коронарографией стенозом, однако, при условии, что они не страдали в прошлом приступами стенокардии, нарушениями сердечных ритмов и застойной сердечной недостаточностью.
• Второй. Диагностируется у людей, перенёсших инфаркт миокарда, однако, не страдающих приступами стенокардии.
• Третий. Проявляется у пациентов со стенокардией.

Если упростить, то ко второму и третьему типу относятся больные, в анамнезе которых присутствует .

Причины возникновения

Наиболее распространённая причина безболевой ишемии — атеросклеротическое поражение сосудов. Атеросклеротические бляшки аномально сужают сосуд, тем самым нарушая кровоснабжение сердечной мышцы. Также ишемия может появляться на фоне спазма коронарных сосудов, изменяющего активность коронарных артерий. Спазм чаще всего также возникает из-за атеросклероза артерий.

Врачи выделяют несколько факторов риска, которые в совокупности могут привести к атеросклерозу и спазму, а в дальнейшем и к безболевой ишемии. К таковым можно отнести:

1. сахарный диабет;
2. высокое содержание холестерина в крови;
3. частые эмоциональные потрясения;
4. ожирение;
5. сидячий образ жизни;
6. пожилой возраст;

Большое влияние оказывает и наследственная предрасположенность. Так, доказано, что если в семейном анамнезе наблюдаются случаи безболевой ишемии, то риск заболеть повышается до 60%.

Про симптомы, которые характерны для безболевой ишемии миокарда, читайте ниже.

Симптомы

Особенность безболевой ишемии в том, что пациент чувствует себя удовлетворительно. Болевая симптоматика отсутствует полностью, поэтому больной вплоть до развития осложнений может не знать о своей проблеме.

Часто заболевание сопровождается общими симптомами, например, быстрой утомляемостью, слабостью и головокружением, чему многие пациенты не придают внимания. О том, как происходит диагностика и лечение при безболевой ишемии миокарда, читайте далее.

Диагностика

Часто ишемия обнаруживается случайно, поскольку не беспокоит пациента. Однако, если пациент пришёл с подозрением на безболевую ишемию, то диагностические мероприятия начинают со сбора анамнеза жалоб, жизни и семьи. Эти данные помогают предположить ишемию и выявить факторы риска. Далее врач проводит физикальный осмотр, при котором выявляет шумы в сердце, хрипы в лёгких и другие показательные признаки.

Дальнейшая диагностика представляет собой лабораторные и аппаратные исследования, призванные подтвердить диагноз. таковыми можно считать:

• Общий ан-з крови и мочи, помогающие проанализировать общее состояние пациента.
• Биохим. ан-з крови, помогающий выявить факторы риска ишемии у пациента.
• ЭКГ, показывающая гипертрофию левого желудочка.
• ЭхоКГ, оценивающая структурность и размеры сердца, степень поражения , позволяющая изучить потоки крови внутри сердца,
• Мониторинг ЭКГ по Холтеру, показывающая эпизодичность ББИМ.

При необходимости могут проводиться другие исследования, например, ЧПЭКС, лекарственные пробы, радиоизотопные пробы и МСКТ, которые проводятся только при наличии специфического оборудования.

Более подробно о диагностике скрытой ишемии миокарда расскажет специалист в видеосюжете ниже:

Лечение

Лечение бессимптомной ишемии миокарда базируется на сочетании терапевтической и медикаментозной методик. Желательно проводить лечебные мероприятия в условиях стационара, поскольку это поможет отследить состояние больного.

Терапевтическое

На первых парах терапевтический метод заключается в ограничении любых стрессов: физических и эмоциональных. При этом пациенту можно заниматься лечебной физкультурой, что только улучшит его состояние. В любом случае сначала нужно обговорить этот момент с лечащим персоналом.

Во время всего лечения необходимо придерживаться правильного питания. Так, нужно исключить солёное и жирное, ограничить потребление жидкости до 1,2 л, налегать на овощи и фрукты. В этот же период необходимо окончательно .

Медикаментозное

Медикаментозная терапия направлена на общее улучшение самочувствия пациента и восстановление нормального кровотока. для этого выписывают препараты вроде:

1. антиагрегантов, снижающих свёртываемость крови;
2. бета-адреноблокаторов, расширяющих сосуды;
3. антагонистов кальция, тормозящих проникновение кальция в мышцу;
4. гипохолестеринемических препаратов, снижающих уровень холестерина;
5. ингибиторов АПФ, снижающих АД;

Также могут применяться и другие препараты, например, нитраты для купирования болевых симптомов, диуретики для снятия нагрузки на сердце или противоаритмические для нормализации сердечных ритмов.

Операция

Поскольку ББИМ часто обнаруживают на поздних сроках, лекарственная терапия не всегда имеет успех, поэтому часто требуется хирургическое вмешательство. к базовым типам операции относится:

• Коронарная ангиопластика, подразумевающая установку металлического стента в суженный сосуд. Стент помогает расширить сосуд и держать его в нормальном состоянии.
• Аортокоронарное шунтирование, во время которого хирург создаёт сосудистое русло, по которому и доставляется кровь к поражённому участку.

Также могут применяться и другие операции: от баллонной ангиопластики до пересадки сердца.

Профилактика заболевания

Профилактические меры направлены на устранение угрожающих факторов и заключаются в:

• Полном отказе от курения.
• Регулировании потребления алкогольных напитков. В сутки нельзя употреблять больше 30 граммов спирта.
• Исключении психоэмоциональных стрессов. Если избежать их не получается, нужно принимать седативные препараты.
• Поддержке нормальной массы тела. Узнать оптимальный для себя индекс можно при помощи калькулятора из сети, или же поделив собственный вес в кг на рост в метрах, возведённый в квадрат. Индекс должен колебаться в пределах 20-25.
• Соблюдении нормальной физической активности. Физ. нагрузки должны быть ежедневными и постоянными, занимать не менее 20 минут в день. Отдельно от них желательно заниматься динамическими кардиотренировкам.
• Соблюдении правил , где будет сокращено потребление жирных, жареных и консервированных продуктов. Для нормальной работы сердца нужно есть больше клетчатки, овощей и фруктов, нежирного мяса и рыбы.
• Контроле холестерина, сахара крови и инсулина.

Особая форма ишемической болезни сердца с объективно выявляемыми признаками недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы, не проявляющимися болью. Заболевание не сопровождается типичными для ИБС симптомами ‒ одышкой, аритмией, болевым синдромом. В это же время, объективные методы исследования (электрокардиография, холтеровское мониторирование, коронарография) фиксируют характерные для стенокардии изменения миокарда. Несмотря на бессимптомность, «немая» ишемия имеет неблагоприятные прогнозы и требует своевременного лечения ‒ коррекции образа жизни, медикаментозной терапии, а подчас кардиохирургического вмешательства.

Общие сведения

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) ‒ один из вариантов ИБС , при котором имеются объективные данные ишемии миокарда, но отсутствуют ее клинические проявления. Наблюдается как у страдающих различными формами ишемической болезни, так и у лиц без диагностированных ранее коронарных патологий. Распространенность заболевания составляет 2-5% среди всего населения, 12-25% среди больных с факторами риска ИБС: отягощенной наследственностью, эссенциальной гипертензией , ожирением , гиподинамией, сахарным диабетом , вредными привычками. Признаки ББИМ выявляются на ЭКГ у каждого 8-го обследуемого старше 55 лет.

Причины безболевой ишемии миокарда

Эпизоды «немой» ишемии, как и типичные болевые приступы стенокардии , возникают под влиянием самых различных факторов: физической нагрузки, стресса, курения, холода, высокой температуры, приема алкоголя в больших количествах или высоких доз кофеина. При этом патофизиологическими причинами, лежащими в основе ББИМ и возникающими от воздействия вышеназванных факторов, являются:

• Стеноз коронарных сосудов . В большинстве случаев вызван атеросклеротическим поражением артерий сердца. С разной степенью выраженности это состояние диагностируется более чем у половины больных с эпизодами «немой» ишемии. Клинически важным считается уменьшение просвета венечных артерий на 30-70%. Кроме атеросклероза , стеноз может быть обусловлен системными васкулитами , опухолевыми процессами.
• Ангиоспазм венечных артерий . Возникает из-за снижения продукции эндотелием сосудов веществ с вазодилатирующими свойствами (NO, простациклины), увеличения выброса субстанций с вазоконстрикторными свойствами (ангиотензин 2, эндотелин, серотонин, тромбоксан 2А) и повышения активности симпато-адреналовой системы из-за стресса, нагрузки.
• Тромбоз коронарных артерий . Чаще всего вызван изъязвлением атеросклеротических бляшек в сосудах, попаданием тромба с кровотоком из других участков кровеносной системы, нарушением свертывающей функции тромбоцитов. Тромб может перекрывать просвет сосуда частично или полностью. В первом случае возникают эпизоды болевой или безболевой ишемии, во втором - инфаркт миокарда .

Существуют определенные группы риска, среди которых вероятность развития ББИМ особенно высока. Это лица, перенесшие инфаркт; пациенты, имеющие несколько факторов угрозы развития ИБС; больные с ИБС, сочетающейся с гипертонией или хроническими обструктивными болезнями легких . К этой же категории относятся представители профессий с высоким уровнем стресса: пилоты, авиадиспетчеры, водители, хирурги и т. д.

Патогенез

В основе безболевой ишемии лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и фактической перфузией сердечной мышцы. Под воздействием тех или иных причин (эмоциональное перенапряжение, физическая нагрузка и др.) кардиомиоциты начинают ощущать кислородное голодание и компенсаторно переходят на бескислородный тип синтеза энергии ‒ анаэробный гликолиз. Такой вид метаболизма глюкозы приводит к скорому энергетическому истощению клеток, накоплению соединений, в норме раздражающих нервные окончания, которые участвуют в формировании ощущения боли в коре головного мозга. При ББИМ это ощущение не возникает. Существует несколько патогенетических гипотез, однако ни одна из них до конца не объясняет механизм развития безболевых приступов.

Безболезненность эпизодов ишемии связывают со сниженной чувствительностью интракардиальных нервных окончаний вследствие диабетической нейропатии , частичной гибели нейронов при инфаркте, действия лекарственных препаратов, токсинов. Парадокс заключается в том, что безболевая ишемия встречается и у относительно здоровых лиц, не имеющих в анамнезе факторов, достоверно способных нарушить проводимость нервных волокон сердца (не имеющих инфаркта, других сердечно-сосудистых событий, диабета, хронических или острых интоксикаций).

Отсутствие болей также связывают с недостаточностью силы и длительности ишемии миокарда. Экспериментально доказано, что ишемия вызывает болевые ощущения лишь при достижении определенных пороговых значений ‒ при длительности не менее 3-х минут. Однако известно и о случаях возникновения ангинозной боли при минимальных проявлениях ишемии и, напротив, отсутствии каких-либо симптомов при обширных длительных нарушениях перфузии сердечной мышцы.

«Немую» ишемию также объясняют сбоем формирования болевых ощущений в связи с уменьшением количества внутримышечных рецепторов к аденозину (основной активатор болевых рецепторов, выделяющийся при кардиальной ишемии) или снижением чувствительности к нему этих самых рецепторов. Тем не менее, невозможно достоверно точно установить, как изменяется число рецепторов от начала болезни до момента обращения пациента за помощью. Непонятно также, почему при одинаковой концентрации аденозина в одних случаях ишемия «немая», а в других сопровождается болью.

Отсутствие боли связывают и с повышением активности антиболевой системы, имеющей нервно-гуморальный механизм регуляции. Уменьшение болевых ощущений из-за активации нервного компонента реализуется усилением активности ретикулярной формации и таламуса в головном мозге. Гуморальный компонент проявляется увеличением в плазме концентрации естественных опиоидов ‒ эндорфинов, снижающих восприимчивость к боли. Установлено, что больные с ББИМ имеют более высокий уровень эндорфинов в плазме крови как после физических нагрузок, так и в покое, чем пациенты с клиническими проявлениями ишемии.

Классификация

С целью правильной оценки тяжести состояния пациента на момент обращения или обследования и отслеживания динамики заболевания в кардиологии используется предложенная в 1985 г. классификация патологии, основанная на данных анамнеза, клинической картине, эпизодах ишемии. Согласно ей выделяют три типа безболевой ишемии:

• Тип I . ББИМ среди пациентов с доказанным посредством коронароангиографии гемодинамически явным стенозом сердечных артерий. У больных нет приступов стенокардии, инфаркта миокарда в прошлом. Отсутствуют патологии ритма сердца, нет застойной сердечной недостаточности .
• Тип II . Ишемия без сопутствующей стенокардии, но с инфарктом миокарда в истории болезни пациента.
• Тип III . «Тихая» ишемия у больных ИБС со стенокардией, вазоспазмом. За сутки эти больные имеют случаи болевых и безболевых приступов ишемии.

В практической деятельности широко используется классификация, включающая 2 типа болезни: 1-й тип - ББИМ без явных симптомов, свойственных ишемии миокарда, 2-й – «немая» ишемия в сочетании с болевыми эпизодами стенокардии, другими формами ИБС.

Симптомы безболевой ишемии миокарда

Коварство безболевой ишемии заключается в абсолютной безболезненности ее эпизодов. Существует всего два показателя, по которым больной или врач может заподозрить наличие патологии: диагностированная стенокардия, ИБС или ИМ в анамнезе и прямое обнаружение ББИМ при профилактическом исследовании функции сердца с фиксацией характерных изменений на кардиограмме. В 70% случаев можно говорить о существовании безболевой ишемии у больных, перенесших инфаркт или имеющих ИБС. Практически все такие больные имеют 4 безболевых приступа на каждый приступ, сопровождающийся болью.

Осложнения

Наличие у пациента ББИМ ‒ неблагоприятный признак, говорящий о высоком риске развития осложнений. У таких больных частота внезапной сердечной смерти в 3 раза выше, чем у лиц с болевыми приступами ишемии. Инфаркт миокарда при безболевой ишемии имеет менее выраженные, неявные симптомы, интенсивности которых недостаточно, чтобы насторожить больного, заставив предпринять необходимые меры предосторожности: прекратить или снизить физическую нагрузку, принять медикаменты, обратиться за помощью. Явные клинические признаки в этом случае появляются уже тогда, когда наступило обширное поражение миокарда, и вероятность летального исхода выросла в разы.

Диагностика

Ввиду безболезненности течения ББИМ, в основе ее диагностики лежат инструментальные методы исследования, способные дать объективную информацию о наличии и степени ишемии сердечной мышцы. Наиболее значимыми маркерами такой ишемии считаются не имеющие клинических проявлений, но регистрируемые аппаратурой, изменения работы сердца. Также предположить наличие безболевой ишемии можно при оценке кровоснабжения миокарда. Эти и другие данные получают при помощи следующих методов диагностики:

• ЭКГ в покое. Один из самых распространенных, простых в исполнении и доступных методов диагностики. Позволяет получать информацию о характерных для ишемии миокарда изменениях в работе сердца. Недостатком ЭКГ является возможность регистрации данных лишь в состоянии физического покоя, тогда как безболевые приступы иногда могут проявляться лишь во время нагрузки.
• Холтеровское ЭКГ-мониторирование . Более информативно, чем рутинная ЭКГ. Дает значительно более полную информацию, так как проводится в естественной, привычной для пациента повседневной деятельности. Выявляет количество эпизодов ББИМ, определяет их продолжительность, зависимость от физической и эмоциональной активности в течение суток.
• Велоэргометрия . Суть метода ‒ в регистрации ЭКГ и уровня АД при дозированном увеличении физической нагрузки. При этом из-за нарастающей ЧСС возрастают потребности миокарда в кислороде. При безболевой ишемии увеличение кровоснабжения невозможно из-за патологии венечных сосудов, а значит, сердечная мышца начинает страдать от ишемии, что фиксируется с помощью электрокардиографии.
• Коронарография (КАГ). Считается одним из основных методов диагностики ББИМ из-за наличия доказанной прямой связи между заболеванием и стенозом коронарных артерий. Метод позволяет определить природу и степень сужения артерий сердца, установить, сколько и какие именно сосуды поражены, какова протяженность стеноза. Данные КАГ в значительной мере влияют на выбор метода лечения.
• Стресс-ЭХОКГ . В норме сердце сокращается ритмично, его мышечные волокна работают слаженно. Эта ритмичность и слаженность сохраняется даже при физической нагрузке, когда ЧСС увеличивается. Во время физической работы гипоперфузионный участок миокарда начинает работать асинхронно с остальной частью сердечной мышцы. Эти нарушения синергии сокращения фиксируются во время проведения стресс-ЭхоКГ.
• ОФЭКТ миокарда . Однофотонная эмиссионная компьютерная томография позволяет оценивать характер кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляторного русла, определять степень повреждения миоцитов, дает возможность отличить рубцовые изменения миокарда от ишемических. С помощью ОФЭКТ можно определить, насколько сильно сужение венечных артерий нарушает кровоснабжение и сократительную функцию миокарда.
• ПЭТ-КТ сердца . Дает возможность оценить площадь и глубину нарушения кровоснабжения миокарда. Преимущество ПЭТ ‒ в способности фиксировать мельчайшие изменения функции эндотелия, характерные для скрытого развития атеросклеротических бляшек, склонных к распаду. Таким образом, становится возможным раннее обнаружение коронарного атеросклероза и принятие превентивных мер по его лечению.

Лечение безболевой ишемии миокарда

Алгоритмы лечения ББИМ соответствуют таковым при других формах ИБС. Цель терапии ‒ устранение этиологических и патогенетических основ заболевания. Начинают лечение с исключения факторов риска - курения, гиподинамии, нерациональной диеты с большим количеством животных жиров, соли, красного мяса, алкоголя. Особую роль играет коррекция нарушений липидного и углеводного обмена, контроль АД, поддержание удовлетворительной гликемии при сахарном диабете. Медикаментозное лечение направлено на поддержку деятельности миокарда, увеличение его функциональной полноценности, нормализацию ритма. Предусматривает использование:

1. β-адреноблокаторов (БАБ). Обладают способностью понижать ЧСС, оказывают выраженное антиангинальное действие, улучшают переносимость миокардом физических нагрузок. БАБ доказано снижают продолжительность и частоту болевых и безболевой эпизодов ишемии сердечной мышц. Благодаря выраженному антиаритмическому эффекту улучшают прогноз жизни.
2. Антагонистов кальция (АК). Уменьшают ЧСС, расширяют коронарные и периферические артерии, нормализуют ритм сердца. За счет способности угнетать процессы метаболизма в кардиомиоцитах снижают их кислородные потребности и повышают толерантность к любым физическим нагрузкам. Менее эффективно предупреждают появление эпизодов заболевания в сравнении с БАБ.
3. Нитратов. Уменьшают сопротивление в коронарных артериях, стимулируют коллатеральный кровоток, перераспределяют его в сторону ишемизированных участков миокарда, увеличивают количество активных коллатералей, межартериальных анастомозов. Расширяют просвет венечных сосудов в местах атеросклеротического поражения, проявляя кардиопротекторный эффект.
4. Нитратоподобных вазодилататоров. Основной их эффект - стимуляция высвобождения эндотелиоцитами периферических и венечных артерий мощного сосудорасширяющего фактора - оксида азота. Благодаря ему улучшается кровоснабжение миокарда, снижается потребность миоцитов сердца в кислороде. Не устраняют причины безболевой ишемии, но снижают частоту ее эпизодов.
5. Статинов. Действуют на одно из важнейших звеньев в патогенезе безболевой ишемии - на атеросклеротический процесс. Эффективно снижают уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови, чем предотвращают формирование атеросклеротических бляшек на стенках венечных артерий, препятствуют сужению их просвета и нарушению перфузии мышцы сердца.
6. Ингибиторов АПФ. Проявляют кардио- и вазопротекторные свойства. Кардиопротекция выражается в восстановлении и поддержании баланса между потребностями миокарда в кислороде и его обеспечением. В отношении сосудов оказывают антиатеросклеротическое действие, нормализуют функцию эндотелия, чем способствуют поддержанию тонуса и эластичности стенок артерий.
7. Антитромбоцитарных препаратов. Снижают свертывающие способности тромбоцитов и уменьшают тромбообразование в участках поврежденных коронарных артерий. Показаны, в первую очередь, больным с безболевой ишемией и перенесенным инфарктом миокарда. Достоверно снижают риск повторных коронарных событий, в особенности, внезапной коронарной смерти.

Хирургическое лечение подразумевает восстановление нормальной или близкой к нормальной перфузии миокарда. Осуществляется путем проведения АКШ или стентирования коронарных артерий . Выбор метода зависит от исходного состояния больного, протяженности и степени поражения сердечных артерий, сопутствующих заболеваний, площади ишемизированного участка миокарда и др. Частота повторных приступов безболевой ишемии после операций составляет 33%, а вероятность летальных исходов снижается на 25%.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания без подобающего лечения неблагоприятный. Около половины пациентов, имеющих стабильное течение ИБС и приступы безболевой ишемии, переносят коронарные события (нелетальный инфаркт, смерть, приступы стенокардии, требующие госпитализации) в течение 2,5 лет после постановки диагноза. Среди ранее перенесших инфаркт больных с ББИМ летальность составляет 20%. Ежегодное прохождение контрольных обследований у кардиолога , особенно после 50 лет (в том числе пациентами, не имеющими признаков ИБС), своевременное обнаружение ишемических эпизодов и терапия снижают частоту сердечных катастроф при ББИМ и летальность после их наступления.

Ишемия миокарда – это патологическое состояние, заключающееся в нехватке кислорода сердцу, что проявляется стенокардией, инфарктом, разнообразными изменениями ритма сокращений. В основе ишемии лежит атеросклероз, тромбообразование или спазм сердечных артерий.

Ишемия миокарда составляет основу – наиболее распространенной патологии сердечно-сосудистой системы у людей. По данным статистики, ею страдает как минимум половина мужчин пожилого возраста и треть женщин, а смертность от разных форм ишемии достигает 30%.

Болезнь не имеет географических границ, распространена и в развивающихся, и в развитых странах с высоким уровнем медицины. Длительное время ИБС может протекать бессимптомно, лишь изредка давая о себе знать неприятными ощущениями в области сердца.

Большое значение имеет безболевая ишемия миокарда. Заболевание никак не проявляется многие годы, но способно вызвать обширный инфаркт сердца и внезапную гибель. По некоторым данным, эта форма патологии поражает до 20% практически здоровых людей, но имеющих факторы риска.

Причины и разновидности ишемии сердца

О причинах, которые приводят к ишемическим изменениям сердечной мышцы, не слышал разве что ленивый. Среди основных факторов риска указывают:

• Пожилой возраст;
• Мужской пол;
• Наследственную предрасположенность (семейные дислипидемии);
• Курение;
• Сопутствующую патологию, такую как , излишний вес;
• Гиподинамию.

Пациенты пожилого возраста – основной контингент кардиологических отделений. Это не случайно, ведь с возрастом происходят дистрофические процессы в сосудах, усугубляются обменные нарушения, присоединяется сопутствующая патология. Стоит отметить, что последнее в время ишемия проявляет явные признаки «омоложения», особенно, у жителей больших городов.

Женщины в силу гормональных особенностей менее подвержены ишемии сердца, так как эстрогены оказывают своего рода защитное влияние, однако примерно к 70 годам, когда наступает стойкая менопауза, показатели заболеваемости у них приравниваются к таковым у мужчин. Отсутствие эстрогенов предопределяет более раннее развитие атеросклероза и, соответственно, ишемического повреждения сердца у мужчин.

Нарушение жирового обмена вызывает отложение на стенках артерий липидных образований, затрудняющих кровоток и приводящих к кислородному голоданию тканей сердца. Эти явления значительно усугубляются при общем ожирении и сахарном диабете. Гипертония с кризами способствует повреждению внутренней выстилки артерий и циркулярному отложению в них жиров, что вызывает значительный дефицит кровотока.

Перечисленные факторы приводят к появлению непосредственных причин недостатка кислорода в сердце: , спазма сосудов, .

причины нарушения коронарного кровотока и последующей ишемии миокарда

Разновидности ишемии миокарда согласно Международной классификации болезней таковы:

1. Внезапная коронарная смерть.
2. вследствие перенесенного ранее инфаркта сердца.

Стенокардия – наиболее частая форма ишемии сердца, которая диагностируется у большинства пожилых людей, даже не предъявляющих жалоб (бессимптомная форма). Отсутствие боли не должно успокаивать, особенно, у лиц, имеющих предрасполагающие к атеросклерозу сопутствующие заболевания и подверженных факторам риска.

Инфаркт – это некроз миокарда, когда острая нехватка кислорода приводит к гибели кардиомиоцитов, нарушению сердечной деятельности с высоким риском смертельного исхода. Инфаркт – одно из наиболее тяжелых и необратимых проявлений ишемии. После заживления очага некроза в месте повреждения остается плотный рубец (постинфарктный кардиосклероз).

При значительном объеме некротизирования говорят о крупноочаговом инфаркте, часто он проникает на всю толщину мышцы сердца (трансмуральный инфаркт). Небольшие очаги некроза могут находиться под оболочками сердца. Субэпикардиальная ишемия возникает под внешней оболочкой (эпикардом), субэндокардиальная – кнутри, под эндокардом.

формы некроза (инфаркта) миокарда вследствие ишемии и их отражение на ЭКГ

Все формы ишемии рано или поздно приводят к истощению компенсаторных механизмов, структурным изменениям и неуклонно нарастающей сердечной недостаточности. У таких пациентов высок риск с поражением головного мозга, почек, конечностей. Особенно часто тромбы появляются при субэндокардиальной форме ишемии, когда вовлекается внутренний слой сердца.

Особую форму заболевания составляет так называемая транзиторная, или безболевая, немая, ишемия сердечной мышцы . Она встречается примерно у половины пациентов с ИБС, не дает никаких симптомов, однако изменения в клетках миокарда все-таки происходят и выявить их можно, к примеру, при помощи ЭКГ.

Преходящая ишемия сердца достоверно чаще встречается среди гипертоников, курильщиков, больных с застойной недостаточностью сердца. У всех без исключения пациентов с немой формой патологии отмечается поражение магистральных сосудов сердца, множественный тяжелый атеросклероз, большая протяженность участков сужения. До сих пор не ясно, почему возникает безболевая ишемия при значительном поражении сосудов, но, возможно, это связано с хорошим развитием коллатерального кровотока.

Что происходит в сердце при ишемии?

Основным признаком ИБС считается болевой синдром, который возникает как при хроническом течении болезни, так и при острых ее формах. В основе появления боли лежит раздражение нервных рецепторов продуктами метаболизма, которые образуются в условиях гипоксии. Сердце непрерывно работает, перекачивая колоссальные объемы крови, поэтому затраты кислорода и питательных веществ очень высоки.

Кровь к сердечной мышце поступает по коронарным сосудам, а коллатеральный кровоток в сердце ограничен, поэтому при поражении артерий всегда страдает миокард. Атеросклеротическая бляшка, тромб, внезапный спазм сосудов создают препятствие для кровотока, вследствие чего мышечные клетки недополучают положенную им кровь, появляется боль и характерные структурные изменения миокарда.

В случаях хронической ишемии миокарда, обычно при атеросклерозе, мышца сердца «голодает» постоянно, на этом фоне происходит стимуляция клеток фибробластов, образующих соединительнотканные волокна, и развивается кардиосклероз . Вовлечение проводящих нервных пучков способствует аритмии .

Сосудистые катастрофы при тромбозе, разрыве бляшки, спазме сопровождаются полным и внезапным прекращением кровотока по сосудам, кровь не доходит до сердечной мышцы, и острая ишемия миокарда «выливается» в инфаркт – некроз мышцы сердца. Нередко на фоне длительно существующей хронической ишемии возникают острые формы заболевания.

Ишемические изменения обычно регистрируются в левой половине сердца, так как она испытывает значительно большую нагрузку , нежели правые отделы. Толщина миокарда здесь больше, и для его обеспечения кислородом нужен хороший кровоток. Ишемия стенки левого желудочка обычно составляет основу ИБС, здесь же «разворачиваются» основные события при некрозе сердечной мышцы.

Проявления ишемии миокарда

Клинические признаки ишемии сердца зависят от степени поражения артерий и варианта течения патологии. Наиболее распространенный тип ишемии – стенокардия напряжения , когда боли появляются в момент физических усилий. К примеру, больной поднялся по лестнице, пробежался, а результат – боль в груди.

Симптомами стенокардии считают:

• Боль в области сердца, за грудиной, распространяющуюся в левую руку, межлопаточную область, усиливающуюся или появляющуюся при физическом напряжении;
• Одышку при быстрой ходьбе, эмоциональных перегрузках.

Если эти симптомы длятся до получаса, снимаются приемом нитроглицерина, возникают при нагрузках, то говорят о стенокардии напряжения . При появлении жалоб спонтанно, в покое речь идет о стенокардии покоя . Усугубление болей, снижение устойчивости к нагрузке, плохой эффект от принимаемых препаратов могут быть признаком прогрессирующей стенокардии .

Инфаркт миокарда – очень тяжелая форма ишемии, которая проявляется жгучими, сильнейшими загрудинными болями вследствие некроза кардиомиоцитов. Пациент беспокоен, появляется страх смерти, возможно психомоторное возбуждение, одышка, синюшность кожи, вероятны перебои ритма сердечных сокращений. В части случаев некроз протекает не совсем типично – с болью в животе, совсем без болевого синдрома.

Другим проявлением ишемии сердца может стать – , нарушения внутрисердечной проводимости в виде блокад, тахикардия. В этом случае пациенты ощущают перебои в деятельности сердца, сильное сердцебиение или чувство замирания.

Опаснейшим вариантом ишемической болезни сердца считается внезапная сердечная смерть, которая может наступить на фоне приступа стенокардии, некроза, аритмии. Пациент теряет сознание, останавливается сердце и дыхание. Это состояние требует незамедлительных реанимационных мероприятий.

В далеко зашедших стадиях ишемии сердца нарастают признаки его недостаточности, появляется синюшность кожи и слизистых оболочек, отеки сначала на конечностях, затем жидкость накапливается в полостях тела (грудной, брюшной, перикардиальной). Пациент жалуется на слабость, сильную одышку, вынужден принимать полусидячее или сидячее положение.

Диагностика и лечение ишемии миокарда

Диагностика ишемической болезни сердца строится на выяснении жалоб, особенностей течения заболевания, связи симптомов с нагрузкой. Врач производит выслушивание легких, где нередко появляются хрипы из-за застойных явлений, пальпация печени может показать ее увеличение при хронической сердечной недостаточности. Аускультация сердца дает возможность диагностировать наличие дополнительных шумов, нарушений ритма.

Достоверных признаков, позволяющих при осмотре поставить диагноз, нет, поэтому дополнительно проводятся лабораторные и инструментальные тесты. Пациенту назначают биохимический анализ крови с исследованием липидного спектра, обязательным является проведение , в том числе – с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил). Большой объем информации можно получить при .

На ЭКГ признаками ишемии считают снижение либо элевацию сегмента ST более 1 мм. Возможна регистрация аритмии, блокад проведения импульсов. Для крупноочагового инфаркта характерно наличие глубокого зубца Q, изменения зубца Т в виде резкого подъема в острейшей стадии, отрицателен он в остром и подостром периоде.

В целях лабораторного подтверждения инфаркта сердца проводят ряд исследований. Так, общий анализ крови покажет увеличение СОЭ, лейкоцитоз, которые говорят о воспалительном ответе на некроз. Анализ белковых фракций позволяет установить увеличение некоторых из них ( , тропонины, и др.). Стоит отметить, что такие информативные показатели, как уровень тропонинов, миоглобина, сердечных фракций КФК определяют далеко не во всех учреждениях из-за отсутствия оборудования, поэтому больные прибегают к помощи частных клиник, а иногда и вовсе остаются без анализа.

Для уточнения состояния коронарных артерий проводят , КТ с контрастированием, МСКТ , особенно необходимые при безболевой ишемии.

Лечение ишемии сердца зависит от формы заболевания, состояния пациента, сопутствующей патологии. При разных видах ИБС оно отличается, но принципы его все равно остаются неизменными.

Основные направления терапии ишемии сердца:

• Ограничение физических и эмоциональных нагрузок с сохранением достаточной физической активности (ходьба пешком, посильная гимнастика);
• Диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена (такая же, как при атеросклерозе – ограничение животных жиров, углеводов, преобладание в рационе фруктов, овощей, молочных продуктов, рыбы); снижение массы тела при ожирении за счет уменьшения калорийности пищи и ее объема;
• Медикаментозная терапия, включающая диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты при болевых приступах, антиагреганты.

Медикаментозная терапия – важнейший и обязательный компонент лечения ишемии миокарда. Перечень лекарственных средств подбирается индивидуально, и пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации кардиолога.

Прогноз при ишемии сердца всегда серьезный, большая часть больных становятся инвалидами, по-прежнему высок риск осложнений и смертельного исхода . Учитывая широкую распространенность и самой ишемии, и факторов, приводящих к ее появлению, а также высокий уровень инвалидности среди пациентов, проблема не теряет актуальности, а внимание специалистов сконцентрировано на поиске новых эффективных способов лечения и профилактики коварного заболевания.