Патофизиология почек. Почечная недостаточность. Лекция для врачей. Почечная недостаточность патофизиология Определение размеров почечного кровотока

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - полиэтиологический синдром, который характеризуется медленно прогрессирующим, незаметным снижением СКФ вследствие уменьшения количества (массы) действующих нефронов.

Этиология . В развитии ХПН играют роль хронические прогрессирующие болезни:

Преренальные - длительное повышение артериального давления или стеноз почечной артерии;

Ренальные хронические заболевания почек воспалительного (хронический пиелонефрит), аллергического (хронический гломерулонефрит, ревматоидные васкулиты, системная красная волчанка) и метаболического (диабетическая нефропатия, амилоидоз, подагра) характера, поликистоз и др.;

Постренальные - длительная обструкция мочевых пугей.

Патогенез обусловлен прогрессирующим уменьшением количества функционирующих нефронов. Начальные признаки ХПН наблюдаются в случае уменьшения количества нефронов до 50-30 % исходного. Клинически выраженная картина развивается в том случае, если гибнут 70-90 % нефронов, а величина клубочковой фильтрации составляет меньше 20 % исходной. Дальнейшее снижение клубочковой фильтрации (ниже 10 %) приводит к развитию уремии (терминальная стадия почечной недостаточности).

По клиническому течению выделяют следующие стадии ХПН:

Латентную, которая может длиться многие годы без каких-либо клинических проявлений;

Начальную, или стадию полиурии, которая развивается после гибели свыше 50 % нефронов и характеризуется полиурией в результате нарушения реабсорбции натрия и воды;

Олигурии и анурии, возникающие при гибели свыше 70 % нефронов и уменьшении СКФ ниже 20 % нормы;

Уремии, которая развивается при уменьшении СКФ ниже 10 %.

При ХПН диурез изменяется несущественно, а в начальной стадии он может быть несколько увеличен (полиурия), что обусловлено ограничением реабсорбции воды из дистальной части канальцев нефронов и собирательных трубок и снижением концентрационной способности почек (гипо-, изостенурия).

Нарушения осмотического и объемного гомеостаза при ХПН не играют решающей роли, как при ОПН. Эти признаки, а также азотемия возникают лишь в терминальной стадии ХПН, когда значительно замедляется фильтрация и возникает олигурия. При полиурии возможны также гиповолемия, внутри- и внеклеточная дегидратация, гипонатриемия, более постоянные гипокалиемия, гипокальциемия, гипермагниемия. Отеки в этой стадии отсутствуют. В олигоанурической стадии ХПН наблюдаются гиперволемия, гипергидратация вне- и внутриклеточного пространства, т. е. клиническая картина водного отравления (отек головного мозга, легких), гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, с которой связывают развитие остеодистрофии и остеомаляции. Существенное значение приобретают также нарушения КОС по типу ренального (азотемического) ацидоза.

Уремия (мочекровие) - терминальная стадия ХПН, которая харакгеризуется уменьшением массы действующих нефронов и СКФ ниже 10 %. Основные проявления уремии обусловлены прежде всего азотемией в результате снижения экскреции конечных продуктов азотистого обмена. Степень азотемии отображает степень уменьшения количества нефронов. Выявлено свыше 200 токсических веществ, накопление которых в крови при ХПН вызывает интоксикацию организма и связанные с ней анорексию, диспепсию (рвота, понос), снижение массы тела, общую слабость, головную боль, апатию, нарушение вкуса, слуха, мучительный зуд кожи, полиневрит, расстройство дыхания, прогрессирующую анемию, уремический перикардит, миокардит, плеврит, артрит, судороги, кому. Основным показателем, обратно пропорциональным уменьшению количества нефронов, является повышение уровня креатинина в плазме крови.

Нарастающая интоксикация ЦНС сопровождается развитием уремической комы (помрачение сознания, отсутствие активных движений и рефлексов).

В развитии этих нарушений важную роль играют расстройства метаболизма: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, гипо- или гипернатриемия, метаболический ацидоз, гипергидратация, которые возникают в результате нарушения всех функций почек. Большое значение имеют и гормональные нарушения в связи с ренальной задержкой в организме гормона роста, глюкагона, инсулина, пролактина и др. Недостаточное образование в почках эритропоэтина служит причиной анемии, которая одновременно с нарушениями функции сердечно-сосудистой системы приводит к гипоксии. В почках меньше образуется кальцитриола, что обусловливает возникновение гипокальциемии.

Патогенетической основой прогрессирования ХПН является постепенное и необратимое уменьшение количества функционирующих нефронов вследствие их гибели. В настоящее время известны два основных механизма прогрессирующей гибели нефронов.

Первый - иммунологический - как следствие аутоиммунного повреждения нефронов, когда в результате первичного этиологически обусловленного поражения в почках образуются белки-аугоантигены с измененной структурой, которые в дальнейшем становятся объектом иммунного повреждения, прежде всего клубочков.

Второй - обусловлен гиперфильтрацией действующих нефронов, которая является механизмом компенсации при уменьшении количества нефронов, но сама по себе в результате функциональной перегрузки канальцевого отдела (возрастающая реабсорбция натрия, белка и т. д.) приводит к истощению канальцев и их повреждению с дальнейшей гибелью нефронов или развитием тубулоинтерстициального синдрома. Последний сопровождается дистрофически-атрофическими процессами в почечных канальцах с образованием соединительной ткани в интерстиции почек, особенно в мозговом веществе.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - потенциально обратимое, быстрое прекращение экскреторной функции почек с задержкой в крови продуктов метаболизма, обычно удаляемых с мочой. ОПН характеризуется остро возникающим нарушением постоянства внутренней среды организма из-за значительного и быстрого снижения скорости клубочковой фильтрации (в норме 120 мл/мин, при олиго- и анурии - 1 - 10 мл/мин).

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – патологический симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением массы действующих нефронов, что приводит к нарушениям экскреторной и инкреторной функции почек, расстройству всех видов обмена веществ и функций органов и систем организма.

Тестовые задания

1. Для острой почечной недостаточности, в отличие от ХПН, характерны: 1): 1) гиперазотемия; 2) обратимость поражения; 3) нарушения водно-солевого обмена; 4) расстройства кислотно-основного состояния; 5) отсутствие поражения канальцевого аппарата.

2. Преренальные причины развития ОПН обусловливают : 1) первичное поражение паренхимы почек; 2) первичное возникновение тубулярного некроза; 3) острые нарушения почечного кровообращения; 4) нарушения оттока мочи из мочевыводящих путей; 5) острую задержку мочи.

3. Преренальной причиной ОПН являются: 1) острый гломерулонефрит; 2) почечнокаменная болезнь; 3) кардиогенный шок; 4) наследственные дефекты ферментативных систем канальцев; 5) опухолевые заболевания почек.

4. Выраженный гемолиз при переливании несовместимой крови приводит к развитию: 1) преренальной формы ОПН; 2) ренальной формы ОПН; 3) постренальной формы ОПН; 4) аренальной формы ОПН; 5) смешанной формы ОПН.

5. При преренальной форме ОПН наблюдается: 1)снижение эффективного фильтрационного давления в клубочках; 2) торможение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; 3) усиление почечного кровотока в корковом веществе почек; 4) ускорение скорости клубочковой фильтрации; 5) иммуно-воспалительные изменения клубочков почек.

6. Для преренальной формы ОПН характерно: 1) снижение в моче натрия и хлора; 2) уменьшение отношения креатинин мочи / креатинин плазмы; 3) снижение концентрации мочевины и креатинина в моче; 4) пониженная осмолярность мочи; 5) выраженное нарушение концентрационной способности почек.

7. Ренальные причины развития ОПН обусловливают : 1) первичное поражение паренхимы почек; 2) быстрое склерозирование клубочков почек; 3) острые нарушения почечного кровообращения; 4) нарушения оттока мочи из мочевыводящих путей; 5) острую задержку мочи.

8. Ренальной причиной ОПН является: 1) острый гломерулонефрит; 2) острое обезвоживание; 3) мочекаменная болезнь; 4) стриктура мочеточников; 5) травматический шок.

9. Ренальной причиной ОПН является: 1) анафилактический шок; 2) сердечная недостаточность; 3) острое токсическое поражение паренхимы почек; 4) мочекислый диатез и почечнокаменная болезнь; 5) окклюзия мочеточников кровяными сгустками.

10. Для ренальной формы ОПН характерно: 1) повышение концентрации натрия в моче; 2) повышение концентрации мочевины в моче; 3) повышение концентрации креатинина в моче; 4) повышение осмолярности мочи; 5) сохранная способность почек к концентрированию мочи.

11. Постренальные причины развития ОПН обусловливают : 1) первичное поражение паренхимы почек; 2) первичное возникновение тубулярного некроза; 3) острые нарушения почечного кровообращения; 4) нарушения оттока мочи из мочевыводящих путей; 5) ишемию коркового вещества почек.

12. Постренальной причиной ОПН является: 1) коллапс; 2) острая закупорка мочеточника камнем; 3) инфаркт миокарда; 4) диффузный гломерулонефрит; 5) уремическая кома.

13. Постренальной причиной ОПН является: 1) гемолитический шок; 2) диффузный гломерулонефрит; 3) гипертоническая болезнь; 4) острая структура мочеточников; 5) коллапс.

14. Основным патогенетическим звеном в развитии преренальной формы ОПН является: 1) увеличение почечного кровотока; 2) дилятация артериол коркового слоя почек; 3) перераспределение внутрипочечной перфузии с развитием ишемии и гипоксии коркового слоя; 4) уменьшение кровоснабжения мозгового слоя почек; 5) шунтирование крови в кортикомедуллярной зоне с увеличением кровоснабжения в корковом слое.

15. Ишемия коркового вещества почек при ОПН приводит к: 1) активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; 2) подавлению образования ангиотензина II; 3) снижению концентрации ионов кальция и свободных радикалов; 4) усиленному образованию депрессорных веществ в почках; 5) повышению давления в гломерулярных афферентных артериолах.

16. При ОПН ишемия коркового вещества почек, обусловленная гиповолемией или спазмом афферентных артериол, сопровождается: 1) снижением фильтрационного давления; 2) снижением онкотического давления; 3) снижением внутрипочечного давления; 4) усилением клубочковой фильтрации; 5) усилением почечного кровотока.

17. В патогенезе ОПН важную роль играет: 1) утечка фильтрата через стенку поврежденных канальцев в интерстиций; 2) подавление активности ренин-ангиотензиновой системы; 3) вазодилатация афферентных артериол; 4) торможение апоптоза эпителия канальцев; 5) увеличение доставки натрия и воды к дистальным канальцам почек.

18. В патогенезе ОПН важную роль играет: 1) увеличение почечного кровотока; 2) ускорение клубочковой фильтрации; 3) накопление в поврежденных клетках канальцев Са 2+ , отек и набухание эпителия; 4) развитие гипокалиемии и гипомагниемии; 5) снижение гидростатического давления в канальцах.

19. В патогенезе ОПН важную роль играет: 1) обструкция просвета канальцев слущенным эпителием и некротическими массами; 2) увеличение доставки натрия и воды к дистальным канальцам; 3) дилатация прегломерулярных артерий; 4) ускорение тубулярного тока; 5) понижение секреции ренина и продукции ангиотензина II.

20. Развитие тубулярного некроза при ОПН обусловлено тем, что наиболее чувствительны к ишемии: 1) проксимальные канальцы; 2) дистальные канальцы; 3) собирательные трубочки; 4) мозговой слой почек; 5) интерстициальная ткань почек.

21. В апоптической гибели клеток при ОПН важное значение имеет: 1)увеличение каспазы-1 и каспазы-3; 2) увеличение кальпастатина; 3) снижение кальпаина; 4) снижение содержания цитозольного кальция; 5) снижение интерлейкина-18.

22. Сосудистый компонент в патогенезе ОПН проявляется: 1) вазодилатацией афферентных артериол клубочков; 2) увеличением чувствительности сосудистой стенки к вазоконстрикторам; 3) увеличением оксида азота и простагландинов группы А и Е; 4) уменьшение эндотелина; 5) снижением содержания цитозольного кальция в крови афферентных артериол клубочков.

23. Стадии в развитии ОПН: 1) латентная, полиурия, олигурия; 2) начальная, олигоанурия, полиурия, выздоровление; 3) скрытая, анурия, олигурия, исход; 4) начальная, полиурия, анурия, исход; 5) скрытая, анурия, полиурия.

24. Начальный период ОПН характеризуется: 1) симптомами основного заболевания и нарушениями гемодинамики; 2) снижением суточного диуреза, повышением внутрипочечного давления и нарушением проходимости канальцев; 3) увеличением диуреза, восстановлением проходимости канальцев, уменьшением отека интерстиция и регенерацией почечного эпителия; 4) постепенной нормализацией объема диуреза, функций канальциевого эпителия и величин клиренса эндогенного креатинина и инулина; 5) прогрессирующим снижением суточного диуреза и развитием необратимой анурии.

25. Начальный период ОПН характеризуется: 1) выраженной гиперазотемией; 2) уменьшением диуреза; 3) повышением артериального давления; 4) полиурией; 5) общей гипергидратацией организма.

26. Основной механизм олигоанурической фазы ОПН: 1) постепенное снижение массы действующих нефронов; 2) резкое падение фильтрационного давления вследствие понижения гидростатического давления в капиллярах клубочков; 3) уменьшение внутрипочечного давления вследствие неизбирательной диффузии клубочкового фильтрата; 4) изменение фильтрации из-за значительного понижения онкотического давления плазмы крови; 5) резкое повышение фильтрационного давления вследствие повышения гидростатического давления в капиллярах клубочков.

27. Один из механизмов олигоанурической стадии ОПН: 1) прекращение фильтрации вследствие постепенного уменьшения массы действующих нефронов; 2) острое уменьшение массы действующих нефронов при тяжелых поражениях паренхимы почек; 3) постепенное повышение внутрипочечного давления в результате почечнокаменной болезни; 4) постепенное уменьшение фильтрации из-за расстройства микроциркуляции в почке; 5) острое увеличение массы действующих нефронов при поражении паренхимы почки.

28. Период олигоанурии при ОПН сопровождается: 1) ретенционной гиперазотемией; 2) гиперкальциемией; 3) увеличением клиренса эндогенного креатинина и инулина; 4) гипогидратацией; 5) гипомагниемией.

29. Ретенционная гиперазотемия при ОПН характеризуется: 1) уменьшением содержания индола и скатола; 2) уменьшением содержания билирубина; 3) уменьшением содержания "средних молекул" и паратгормона; 4) увеличением содержания креатинина и мочевины; 5) увеличением содержания калия и магния.

30. Нарушения водного обмена в период олигоанурии при ОПН характеризуются: 1) внеклеточной дегидратацией; 2) общей дегидратацией; 3) клеточной дегидратацией; 4) внеклеточной гипергидратацией и общей гипергидратацией; 5) эксикозом.

31. К характерным изменениям электролитного обмена в период олигоанурии при ОПН относятся: 1) гиперкалиемия, гипокальциемия; 2) гиперхлоремия, гипомагниемия; 3) гипонатриемия, гипофосфатемия; 4) гипокалиемия, гиперхлоремия; 5) гипермагниемия, гипофосфатемия.

32. К характерным изменениям электролитного обмена в период олигоанурии при ОПН относятся: 1) гиперкалиемия, гипермагниемия; 2) гиперкальциемия, гипомагниемия; 3) гипернатриемия, гипосульфатемия; 4) гипокалиемия, гипонатриемия; 5) гипомагниемия, гипофосфатемия.

33. Основными проявлениями ОПН в стадию олигоанурии являются: 1) отек головного мозга и легких; 2) усиление сократительной функции сердца; 3) снижение массы тела; 4) остеодистрофия и остеомаляция; 5) уремический перикардит, уремический артрит.

34. Увеличение объема выделяющейся мочи, восстановление проходимости канальцев, уменьшение отека интерстиция и регенерация почечного эпителия характерны для: 1) начальной стадии ОПН; 2) олигурической стадии ОПН; 3) анурической стадии ОПН; 4) стадии восстановления диуреза ОПН; 5) стадии выздоровления ОПН.

35. Период восстановления диуреза при ОПН характеризуется: 1) восстановлением клубочковой фильтрации с сохранением нарушенной канальцевой реабсорбции; 2) снижением клубочковой фильтрацией с восстановлением реабсорбции в канальцах; 3) анатомическим и функциональным восстановлением почек; 4) развитием внеклеточной и общей дегидратации организма; 5) полной утратой способности почек концентрировать и разводить мочу.

36. Полиурия в период восстановления при ОПН связана с: 1) высокой концентрационной способностью почек; 2) улучшением кровоснабжения кортикальных слоев почек; 3) функциональной неполноценностью регенерировавшего эпителия; 4) спазмированием отводящей артериолы; 5) повышением внутрипочечного давления.

37. Нарушения водного обмена в период восстановления диуреза при ОПН характеризуются: 1) внеклеточной и клеточной дегидратацией; 2) общей гипергидратацией; 3) набуханием клеток; 4) внеклеточной гипергидратацией; 5) распространенными отеками.

38. К характерным изменениям электролитного обмена в период восстановления диуреза при ОПН относятся: 1) гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия; 2) гиперкалиемия и гипернатриемия; 3) гиперкалиемия и гипермагниемия; 4) гиперкалиемия и гиперкальциемия; 5) гиперкальциемия и гипермагниемия.

39. Гипокалиемия в период восстановления диуреза при ОПН возникает вследствие: 1) усиленного внутрисосудистого гемолиза; 2) разрушения тканей; 3) усиленного клеточного метаболизма; 4) потерь калия с мочой, рвотой; 5) нарушения выведения калия поврежденными почками.

40. Основными проявлениями ОПН в стадию восстановления диуреза являются: 1) потеря массы тела, сухость кожи и слизистых; 2) отек легких и отек головного мозга; 3) асцит, анасарка; 4) развитие желудочно-кишечных кровотечений и эрозий слизистой желудка; 5) острый миокардит и фибринозный перикардит.

41. Постепенная нормализация объема диуреза, функций канальцевого эпителия и уровней мочевины и креатинина характерны для: 1) начальной стадии ОПН; 2) олигурической стадии ОПН; 3) анурической стадии ОПН; 4) стадии восстановления диуреза ОПН; 5) стадии выздоровления ОПН.

42. Большинство больных с ОПН погибает в: 1) начальном периоде ОПН; 2) период олигоанурии; 3) период восстановления кровоснабжения почек; 4) начальный период восстановления диуреза; 5) период анатомического и функционального выздоровления.

Модуль «Нервная система»

6143 0

Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся азотемией, нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Острая почечная недостаточность может быть следствием критических состояний, вызванных различными причинами. Наиболее общим механизмом повреждения почек при критических состояниях является нарушение кровообращения в них с развитием кортикального и медуллярного некроза, различных вариантов нефрита. ОПН может развиваться в результате спазма приносящей артериолы, возникающего вследствие действия ангиотензина, норадреналина и других эндогенных вазоконстрикторов.

В акушерстве наиболее частой причиной ОПН является гестоз - в 50% случаев (А. В. Куликов, 2001), а также различные виды шока: геморрагический, септический, гемотрансфузионный.

Выделяют преренальную, собственно ренальную и постренальную ОПН. Последняя форма представляет интерес для урологов, так как причина ее лежит в обструкции мочевых путей или разрыве мочевого пузыря.

В течении ОПН различают 4 периода или стадии:

I стадия повреждения , совпадающая с острым периодом основного заболевания, вызвавшего ОПН. В этот период собственно почечной недостаточности нет, однако он чрезвычайно важен для проведения профилактики ОПН.

II стадия - олигурии или анурии . Она может продолжаться от 4 до 20 дней, что определяется многими признаками - интенсивностью нефронекроза, эффективностью интенсивной терапии, реактивностью организма и другими. Когда больной при нормальной водной нагрузке выделяет менее 400 мл/сут мочи, то говорят об олигурии, а менее 50 мл/сут - об анурии.

III стадия- восстановления диуреза включает фазу начального диуреза (диурез не менее 500 мл в сутки) и фазу полиурии, при которой происходит восстановление диуреза (диурез более 1800 мл в сутки), однако продолжает сохраняться азотемия.

IV стадия- выздоровления , длящаяся от 3 до 12 месяцев.

По степени тяжести выделяют:

I ст. - легкая - возрастание содержания креатинина в крови в 2-3 раза;

II ст. - средней тяжести - увеличение креатинина в крови в 3- 5 раз;

III ст. - тяжелая - увеличение креатинина в крови более чем в 6 раз.

Преренальными факторами ОПН являются артериолоспазм, гиповолемия, микротромбообразование в сосудах почек в следующих ситуациях:

• ишемия почек при различных видах шока (геморрагический, бактериальный, анафилактический, операционный шок, послеродовый сепсис, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• водно-электролитные нарушения (обезвоживание, применение диуретиков, рвота и т.д.);
• эндогенная интоксикация (тяжелые формы гестоза, HELLP-синдром, диабетическая кома, перитонит и др.);
• окклюзия почечных артерий;
• гемолиз эритроцитов.

Ренальными факторами развития. ОПН являются острые инфекции мочевыводящих путей, канальцевый некроз, гломерулонефрит, нефротоксические вещества, гепаторенальный синдром, гиперкальциемия, обструкция канальцев.

Как преренальная, так и ренальная формы анурии являются показаниями к досрочному родоразрешению. При постренальных причинах ОПН (мочекаменной болезни, обструкции гноем, ятрогенном повреждении мочеточиков и мочевого пузыря) с диагностической целью производят УЗИ или ЯМР-исследование почек и мочевыводящих путей, цистоскопию, катетеризацию мочеточника.

В основе патогенеза ОПН лежат следующие процессы: нарушение коркового кровотока и падение клубочковой фильтрации; диффузия клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев и сдавление их отечным инфильтратом. В результате активации ренин-ангиотензиновой системы, выброса биологически активных веществ (гистамина, серотонина, простагландинов) развиваются нарушения гемодинамики, спазм прегломерулярных артерий, тромбоз артерий с последующим шунтированием крови через юкстамедуллярную систему.

Увеличение объема внеклеточной жидкости проявляется артериальной гипертензией, периферическими отеками, острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких); возможно развитие сердечных аритмий, перикардита, увеличения печени. Развиваются метаболические нарушения с увеличением содержания калия, фосфатов, сульфатов, мочевой кислоты, магния, азотистых шлаков и снижением уровня натрия и кальция в крови, сдвигом pH в сторону ацидоза. Появляются симптомы поражения центральной нервной системы - сонливость, головная боль, тошнота, судороги, астения. Вовлечение желудочно-кишечного тракта в процесс проявляется тошнотой, рвотой, желудочно-кишечными кровотечениями.

На фоне интоксикации и угнетения иммунитета легко присоединяются инфекции мочевых путей, легких, развивается септицемия.

Выявляется гипохромная анемия, нарушение функции тромбоцитов, гиперлейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Снижена плотность мочи, при микроскопии определяется много эритроцитов, клеток почечного эпителия, цилиндрурия, протеинурия.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Причины и патогенез основных проявлений хронической почечной недостаточности (ХПН).

Хронический нефрит, как и многие другие формы патологии почек (хрон. пиелонефрит, интерстициальный нефрит и др.), в конечном итоге, приводят к уменьшению функционирующей массы почек. Морфо-логическое своеобразие исходного заболевания постепенно сглажи-вается и начинают преобладать более или менее стереотипные скле-ротические процессы, приводящие к уменьшению количества действу-ющих нефронов. На определенном этапе это приводит к тотальной ПН. Т.к. она формируется в течение длительного времени, ее назы-вают ХПН. Оставшиеся нефроны гипертрофируются, в них нарастает фильтрация (иногда в 2-3 раза). Гиперфильтрация, с одной стороны, позволяет почкам и в этих условиях хоть как-то выполнять свои функции, но, с другой стороны, такая перегрузка разрушает нефроны и склерозирование продолжается, но уже по иной причине. Когда клубочковая фильтрация окажется ниже 25 мл/мин, неизбежно развивается уремия, даже если воспаление в почках удалось полностью ликвидировать.

ХПН - это необратимое нарушение гомеостатических функций по-чек, вследствие постепенной гибели нефронов в ходе любой прогре-ссирующей патологии почек. Как следствие уменьшения количества функционирующих нефронов и поражения интерстициальной ткани раз-вивается ряд серьезных нарушений гомеостаза:

1) накопление продуктов метаболизма: мочевины, креатинина, моче-вой кислоты и др., подлежащих удалению из организма;

2) водно-электролитный дисбаланс;

3) расстройство кислотно-щелочного равновесия;

4) дефицит соединений, синтезируемых почкой;

5) накопление некоторых пептидных гормонов в норме метаболизиру-емых почкой и др.

Общепризнанного деления на стадии ХПН и критерия, с какого момента начинается ХПН, пока нет. Поэтому отметим лишь основные этапы ее развития, каждый из которых начинается с появления ново-го признака. Некоторые специалисты выделяют:

1. Латентную стадию ХПН. О ней говорят тогда, когда объем клу-бочковой фильтрации (КФ) уменьшен, но не более чем на 50%. Гомеостаз внутренней среды в обычных условиях жизни еще не страдает, однако, с помощью нагрузочных проб можно выявить суже-ние функционального резерва почек (содержание креатинина не выше 0,180 ммоль/л, норма - по одним авторам 0,088-0,176 ммоль/л, по другим - 0,044-0,110; для детей до 11 лет - 0,046-0,110ммоль/л).

2. Азотемическая стадия. При уменьшении объема КФ примерно на 50-75%, почка уже не справляется с экскреторной функцией в обычных условиях, что приводит к повышению содержания мочевины и креатинина в крови (креатинин выше 0,185-0,190 до 0,44 ммоль/л). На первых порах явные клинические проявления могут еще отсутс-твовать, поэтому 2-ую стадию ХПН по ее главному признаку - азо-темии - называют азотемической. Концентрационная способность на-чинает снижаться, появляется никтурия. Суточный диурез в начале может быть еще в норме, но вскоре появляется полиурия, как пока-затель начинающихся нарушений водного обмена и продолжается она практически до финала ХПН.

Может быть выраженная нормохромная анемия. Она проявляется рано, особенно у детей. В конце этой стадии могут появиться и другие симптомы.

3. Стадия клинически выраженных проявлений. Когда объем КФ сни-жается примерно на 75-90%. Однако и в этот период может быть ма-лосимптомная картина. Некоторые специалисты только с этого мо-мента говорят о ХПН.

В каждом оставшемся нефроне фильтруется больше первичной мо-чи с большим содержанием в ней мочевины.

Естественно, что оставшиеся нефроны не справляются с увели-ченным объемом первичной мочи, что ведет к полиурии. К ней же приводит и механизм осмотического диуреза, заключающегося в том, что увеличенное содержание мочевины в первичной моче ведет к ог-раничению всасывания воды в канальцах. Полиурии также способс-твует снижение осмотической концентрации в мозговом слое. Полиу-рия в этот период нарастает и становится стабильной. Прогресси-рующее нарушение концентрационной способности ведет к появлению сначала гипостенурии, затем изостенурии.

В моче обнаруживают гематурию, протеинурию, лейкоцитурию, цилиндрурию. При полиурии на фоне изостенурии почки все в боль-шей мере утрачивают способность регулировать обмен воды и элект-ролитов, делая организм все более зависимым от их поступления. Поэтому, как недостаточное поступление воды и солей, так и их избыток может вызвать опасные дисгидрии и дизэлектролитемии. Че-ловеку грозит или резкое обезвоживание, или гипергидратация, на-копление одних электролитов, или потеря других. Жизнь может быть продлена только при применении гомеостатического принципа в образе жизни: строгое приспособление диеты к крайне ограниченной работе почек. Чем меньше функционирующих нефронов, тем больше азоте-мия, тем больше осмотическая нагрузка приходится на каждый неф-рон. За счет осмотической перегрузки диурез удерживается дли-тельное время на высоком уровне, но при одном условии - адекват-ном поступлении воды.

Когда объем КФ будет составлять менее 10% от нормы (по дру-гим данным менее 5%) развивается олигурия. Появление этого ново-го качества позволяет выделить 4-ую стадию ХПН - терминальную или уремию.

Основные патогенетические звенья при ХПН.

1. Нарушение водного обмена. Суть этого звена разобрана выше.

2. Азотемия, как признано большинством, сама по себе к гибели не приводит, но в совокупности с другими факторами принимает учас-тие в формировании ряда серьезных клинических симптомов, так со стороны ЦНС появляются неврологические изменения (о них см. ни-же).

Выделяясь через слизистую желудочно-кишечного тракта, азо-тистые шлаки вызывают диспептические расстройства - анорексию (до полного отвращения к пище), рвоту, понос. Выделение шлаков через серозные оболочки - плеврит, перикардит. Выделение через кожу - зуд, расчесы, инфекции, уремическую пигментацию. Шлаки подавляют функцию костного мозга, функцию тромбоцитов, поврежда-ют эндотелий сосудов, что способствует кровоточивости, кровопод-текам.

Азотистые шлаки подавляют фагоцитарную активность лейкоци-тов, клеточный иммунитет: развиваются инфекции.

3. Нарушение электролитного баланса. В полиурическую фазу ХПН концентрация Nа может существенно не меняться, но всегда имеется тенденция к гипонатриемии. Неоправданно строгая бессолевая диета всегда ведет к гипонатриемии и лишь в терминальную стадию содер-жание Nа может быть неустойчивым: иногда может быть и гипернат-риемия (это определяется в основном только диетой).

Содержание калия вплоть до олигурической фазы может быть нор-мальным или даже сниженным. Это объясняется тем, что при ХПН много калия теряется с калом. Поэтому иногда необходимо добав-лять К+ (калий) к пище. Но т.к. при ХПН способность почек к удалению К+ все более ограничивается (в частности, и потому, что снижается чувствительность к альдостерону), поэтому любые перег-рузки калием (избыток фруктов, овощей, внезапный ацидоз, усиле-ние катаболизма, например, из-за инфекции) может привести к критичес-кому уровню гиперкалиемии. Общее же содержание К+ может быть даже сниженным. Вот поэтому контроль за содержанием электролитов у этих больных должен быть обязательным и постоянным. Как только у больного возникает олигурия или анурия, отмечают, как правило, гиперкалиемию. Этому способствует и ацидоз, т.к. К+ выходит из клеток, куда с целью компенсации ацидоза перемещается протон. Таким образом, стабильная гиперкалиемия, как правило, позднее приобретение ХПН (в терминальную стадию). Нарастающее содержание Mg в крови усиливает токсическое действие гиперкалиемии на серд-це. По мере уменьшения КФ (ниже 30%) нарастает содержание фосфа-тов в плазме, несмотря на снижение реабсорбции в канальцах. И это служит началом серьезных сдвигов в фосфорно-кальциевом обме-не. Увеличение фосфатов в плазме ведет к увеличению их в пищева-рительных соках, а это вызывает образование нерастворимых соеди-нений с Са (фосфаты Са), которые удаляются с калом. Потеря пищевого Са усиливается потому, что в пораженных почках меньше об-разуется активных форм витамина Д, которые регулируют всасывание Са в кишечнике. Содержание Са в крови снижается не только пото-му, что Са плохо всасывается в кишечнике, но и потому, что из-за избытка фосфатов в крови тоже образуются нерастворимые соедине-ния с Са, которые в виде микрокристаллов фосфата Са откладывают-ся в тканях (сосуды, роговая оболочка, внутренние органы и т.д.). В ответ на уменьшение содержания ионизированного Са и ги-перфосфатемию - усиливается выделение паратгормона (ПГ). ПГ хотя и подавляет реабсорбцию фосфатов в почках, но из-за малой КФ - это уже не может нормализовать его содержание в крови. За счет же мобилизации Са из костей под влиянием ПГ развивается остео-дистрофия, проявляющаяся болями в костях и спонтанными перелома-ми. Понижению Са в крови до критических величин противодействует ацидоз (т.к. Са из костей обменивается на Н + для компенсации ацидоза), поэтому угрожающей симптоматики гипокальциемии не наступает до тех пор, пока не начинают коррекцию ацидоза. Попытка форсиро-ванного устранения ацидоза может вызвать приступ тетании за счет усиления гипокальциемии:

4. Ацидоз. При ХПН значительный негазовый ацидоз начинает разви-ваться при уменьшении объема КФ ниже 20% (от должной) и зависит от следующих причин:

а) ограничение выделения почками слабых органических кислот;

б) нарушение в канальцах ацидогенеза и аммониогенеза;

в) усиление потерь гидрокарбоната Nа из-за осмотического диуреза;

г) ограничение выделения с мочой фосфатов, которые служат в ка-нальцах акцептором водорода. Самое яркое клиническое проявление ацидоза - шумное, глубокое дыхание Куссмауля.

5. Анемия развивается в силу:

а) снижения выработки эритропоэтина;

б) снижения чувствительности костного мозга к эритропоэтину под влиянием токсинов;

в) увеличения кол-ва ингибиторов эритропоэтина (плохо выводятся почками);

г) под влиянием токсинов укорачивается жизнь эритроцитов;

д) играет роль в развитии анемии и усиленная кровоточивость. Поврежденная паренхима почек утрачивает способность регулировать и другие функции организма. Так, нарушение выработки простагландинов, обладающих противогипертензитивным действием приводит к:

6. Дисбалансу вазоконстрикторов и вазодилятаторов и способствует развитию гипертензии.

Нарушения в почках катаболизма ряда гормонов (АДГ, СТГ, АКТГ, паратгормона, инсулина, гастрина и др.) могут привести к увеличению их содержания в крови, что тоже должно приниматься во внимание в оценке клинической картины больного ХПН. Так, при ХПН, повышается содержание инсулина, но в еще большей мере сни-жается чувствительность тканей к нему, т.е. нарушается утилизация глюкозы и развивается:

7. "Уремический азотемический псевдодиабет".

Итак, возникают следующие базисные тяжелые изменения в орга-низме: азотемия, внеклеточная или общая гипергидратация, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия, артериальная гипертензия, анемия, кровоточивость, остеодистрофия, ДВС, непереносимость углеводов, подавление иммунных сил и др. Эти изменения вызывают расстройс-тва со стороны важнейших органов. Все это выливается в большой синдром терминальной стадии ХПН, который еще называется уремией. Это понятие нельзя приравнивать к азотемии и должно трактоваться шире. Уремия - это синдром, появляющийся в конечную стадию ПН и характеризующийся нарушением гомеостаза по тем показателям, за которые в основном отвечает почка с появлением на этой базе характерных клинических проявлений.

Причины и патогенез острой почечной недостаточности (ОПН).

Почечная недостаточность, развившаяся в результате быстрого нарушения функций почек называется ОПН. Она может возникнуть при ряде заболеваний:

1. Чаще всего (75%) к ней приводят такие заболевания, которые ведут к нарушению кровоснабжения почек, как из-за местных, так и из-за центральных причин. Это все виды шока: травматический, ге-моррагический, ожоговый, кардиогенный, дегидратационный, при коллапсе и др., а также заболевания, нарушающие кровоток только в почках: тромбоз, эмболия сосудов почек, обструкция капилля-ров клубочков при остром гломерулонефрите.Использование нестеро-идных противовоспалительных средств, которые способствуют ишемии почек, т.к. они подавляют сосудорасширяющее действие почечных простагландинов (или их синтез).

2. Повреждения ткани почек нефротоксинами - эти-ленгликоль, щавелевая кислота, соли тяжелых металлов, некоторые антибиотики, рентгенконтрастные вещества (обладают слабым нефро-токсическим эффектом у здоровых людей, однако, у больных даже со скрытым заболеванием почек могут привести к ОПН в 10-40% случа-ев). Также повреждающим действием обладают гемоглобин (гемолиз) и миоглобин (рабдомиолиз). Последнему фактору сейчас придают большое значение, т.к. он присоединяется и к травматическому шоку и синдрому раздавливания, операционным травмам. Может быть, так называемый, нетравматический рабдомиолиз при длительном ле-жании больных на твердой поверхности, когда возникает ишемичес-кий некроз мышц. Рабдомиолиз возникает при интенсивных физичес-ких упражнениях, судорогах, воспалительных миопатиях и др. Нет-равматический миолиз, по некоторым данным, принимает участие в развитии ОПН в 25% случаев.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Хроническая почечная недостаточность патофизиология

Патофизиология хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является исходом многих заболеваний почек и развивается вследствие гибели большого числа нефронов. Поэтому почка перестает выполнять свои экскре- и инкреторные функции, чем и обусловлено появление клинических симптомов. Считается, что у здорового человека почка содержит около 2 млн. нефронов. При хронических заболеваниях почек их количество прогрессивно уменьшается. Но компенсаторные возможности почки настолько велики, что даже при снижении числа действующих нефронов до 50% не выявляется никаких биохимических отклонений от нормы. Это достигается путем повышения нагрузки на оставшиеся нефроны - увеличивается фильтрация и секреция, снижается реабсорбция. Благодаря указанному механизму удается поддерживать гомеостаз. В качестве примера можно привести данные, относящиеся к калию, который обычно удаляется путем секреции. Изменение его концентрации в плазме наблюдается только в далеко зашедших стадиях процесса. При начальных степенях ХПН уровень его в плазме не меняется, что может быть обеспечено только значительным увеличением секреции оставшимися нефронами. Наоборот, фосфаты подвергаются активной реабсорбции в канальцах и в норме их всасывается до 85-90%. Сохранение их уровня в нормальных пределах при гибели 50% нефронов, когда к тому же можно ожидать снижение клубочковой фильтрации, возможно только при значительном снижении их реабсорбции. Аналогичная ситуация наблюдается в экспериментальных условиях после односторонней нефрэктомии, когда только специальные нагрузочные тесты выявляют умеренные отклонения. При снижении числа действующих нефронов более чем наполовину может выявиться умеренный ацидоз, несколько изменяется водно-электролитный баланс, развивается никтурия. Прогрессирующее снижение числа действующих нефронов приводит к более четкому снижению клубочковой фильтрации, что будет выявляться накоплением в крови веществ, удаляемых с помощью этого механизма. Прежде всего это относится к азотистым шлакам и наиболее часто определяемым из них - мочевине и креатинину. В свою очередь повышение их концентрации в крови увеличивает осмотическую нагрузку, что приводит к некоторому повышению их экскреции.



Этим достигается временное равновесие, которое сохраняется до гибели очередных нефронов. Следствием этого является новое повышение уровня мочевины и креатинина.

Уже в этот период заболевания резко снижаются адаптивные возможности почки, что объясняется гибелью большинства нефронов и резкой перегрузкой оставшихся. В результате максимальный предел экскреции будет снижен, а нижний, наоборот, повышен. Вследствие этого функциональный диапазон нефрона сужается, больной будет выделять мочу, несмотря на сопутствующую рвоту, понос, хотя при этом нарастает дегидратация. Четко очерченная клиническая картина почечной недостаточности отмечается только после гибели 75% нефронов. В этой стадии процесса уже выявляются существенные изменения со стороны внутренних органов и биохимических констант.

Таким образом, хроническая почечная недостаточность является исходом далеко зашедшего процесса и сопутствует выраженным морфологическим изменениям. Однако до настоящего времени нет полной ясности в вопросе о путях развития морфологических изменений при хронической почечной недостаточности. Существуют два различных объяснения развивающихся при ХПН симптомов. Наиболее старой точкой зрения является представление о прогрессирующем и постепенном поражении большинства или всех нефронов, что приводит к асимметрии их функции и развитию морфологической гетерогенности. С позиций этих авторов моча, образуемая в пораженной почке, является результатом деятельности неоднородных и в значительной степени случайно сочетанных в функциональном отношении нефронов. Однако при этом остается неясным длительно существующая компенсация и отсутствие явного дисбаланса в образовании мочи и экскреции различных веществ. В последнее десятилетие широкое распространение получила теория интактных нефронов, впервые выдвинутая Platt (1952) и более детально разработанная Bricker (1969). О правомерности этой точки зрения высказались Merrill, Morrison (1972). Суть теории сводится к утверждению, что не все нефроны при почечной недостаточности повреждаются равномерно. Сохраняется часть «интактных» нефронов, которые восполняют функцию погибших. В результате они гипертрофируются и дилятируются. Это позволяет им поддерживать гомеостаз в течение достаточно длительного периода времени. При этом должно происходить параллельное увеличение функции клубочков и канальцев. Для доказательства этого положения Bricker провел наблюдение за собаками с односторонним поражением почек. У животных вызывался аминонуклеозидный нефротоксический гломерулонефрит или пиелонефрит. До этого у подопытных собак образовывали два мочевых пузыря путем рассечения существующего, что позволяло собирать мочу изолированно из здоровой и пораженной почки. Однако нужно отметить, что такая постановка опыта приводила к тому, что все гомеостатические константы поддерживались здоровой почкой, поэтому больная никогда не могла оказаться в тех же условиях осмотической перегрузки, которые наблюдаются в клинической практике у больных уремией. Кроме того, нужно отметить отсутствие интоксикации, свойственной лицам с ХПН.

Page 2

С целью доказательства возможного наличия «интактных» нефронов Bricker изучил у подопытных животных гломеруло-канальцевые соотношения, что позволило выявить наличие функционального дисбаланса. В частности, изучался показатель Cin/Tm РАН. Суть теста сводится к тому, что инулин подвергается ультрафильтрации только в клубочках, а парааминогиппуровая кислота (ПАГ) секретируется только в канальцах. Поэтому вычисление отношения клиренса инулина (Cin) к максимальной секреции ПАГ (Tm РАН) позволяет выявить баланс между деятельностью этих частей нефрона. В норме значение этого показателя стабильно. Согласно наблюдениям Bricker величина отношения Cin/Tm РАН оказалась одинаковой у экспериментальных животных на здоровой и больной стороне. Это позволило прийти к выводу об отсутствии клубочко-канальцевого дисбаланса при экспериментально вызванной хронической почечной недостаточности. Правда, необходимо оговориться, что эта величина является суммарной, отражая деятельность всей суммы сохранившихся нефронов, и поэтому асимметрия в деятельности каждого из них может быть сглажена при таком анализе.

Далее анализировались кривые экскреции глюкозы при постепенном повышении ее концентрации в крови. В настоящее время общепризнано, что профильтровавшаяся глюкоза подвергается полной обратной реабсорбции в проксимальных канальцах. Процесс этот активный, требует определенной затраты энергии и осуществляется с помощью гипотетических переносчиков, находящихся у апикальной мембраны клетки. В случае повышения уровня глюкозы крови выше определенного уровня вся профильтровавшаяся глюкоза не может полностью реабсорбироваться, ввиду отсутствия свободных внутриклеточных переносчиков, что приводит к появлению ее в моче. Величина максимальной реабсорбции глюкозы (ТmG) отражает функциональную способность клеток проксимального канальца. В то же время надо указать, что при высокой концентрации глюкозы в крови ее клиренс приближается к величине очищения инулина. Поэтому отношение Cg/TmG при значительных загрузках оказывается величиной постоянной. Иными словами, после периода повышения эти величины достигнут максимума и не будут меняться, несмотря на дальнейшее повышение глюкозы плазмы, тогда как глюкозурия будет нарастать. Интересно отметить, что у собак с односторонним поражением почек эти процессы на здоровой и больной стороне протекали однотипно, в частности, TmG с обеих сторон (здоровой и больной) достигался при одной концентрации глюкозы крови. Это, по мнению Bricker, свидетельствует о гомогенности сохранившихся нефронов.



Однако имеется много фактов, не объяснимых с точки зрения теории «интактных» нефронов. Так, Biber и др. (1967), пользуясь методом микропункции и микродиссекции, показали, что у крыс с экспериментальным нефритом пораженные нефроны участвуют в образовании мочи, т. е. нет их полного выключения.

Анализируя большой клинический материал, М. Я. Ратнер и др, (1975) в серии работ показали наличие резкой вариабельности отдельных функций нефрона при ХПН, тем самым постулируя тезис о гетерогенности процесса.

Концентрация и разведение мочи являются одной из основных функций нефрона. Хорошо известно изменение этих показателей уже на ранних стадиях процесса. При этом, если в первых стадиях заболевания для установления каких-либо отклонений от нормы необходимо прибегать к нагрузочным пробам, то при более далеко зашедшем процессе изменения выявляются уже при обычных анализах мочи. При объяснении процесса концентрирования мочи в настоящее время полагают, что нефрон функционирует как противоточная поворотно-множительная система. Теория основывается на существующих фактах, которые указывают, что в клубочке образуется 120 мл/мин жидкости. 2/3 ее реабсорбируется вместе с осмотически активными веществами в проксимальных канальцах. В результате моча остается изотоничной плазме. В нисходящем отрезке петли Генле вода продолжает реабсорбироваться с учетом осмотического градиента. В результате осмолярность мочи возрастает с 300 до 1500 мосм/л. Объем мочи при этом снижается. Тонкий восходящий отдел петли Генле оказывается таким образом в зоне с меньшей осмотической концентрацией, что обусловливает перемещение жидкости уже в обратном направлении - из интерстиция мозгового слоя в каналец. Однако верхняя часть восходящего отдела петли Генле непроницаема для воды, что прекращает процесс поступления жидкости и снижение концентрации мочи, которая, однако, еще в начальные отделы дистального канальца поступает гипотоничной. На этот отрезок нефрона выраженное влияние оказывает антидиуретический гормон, под действием которого резорбция воды вновь нарастает и моча становится изотоничной плазме.

Page 3

Однако в некоторых ситуациях, например при водном диурезе, моча остается гипотоничной. В собирательных трубочках, расположенных в мозговом слое, процесс концентрирования мочи завершается. В результате образуется гиперосмотическая моча, концентрация осмотически активных веществ в которой равна осмолярности интерстициальной жидкости на вершине почечного сосочка (Ю. В. Наточин, 1972).

Суммируя эти данные, можно указать, что продукция концентрированной мочи зависит от: 1) выработки гипертонической жидкости в пространствах мозгового слоя, 2) последующей реабсорбции составных частей воды из дистальных отделов канальцев, 3) диффузии воды из собирательных трубочек. Образование же разведенной мочи определяется: 1) реабсорбцией Na в петле Генле и дистальных отделах канальца, 2) ограничением проницаемости для воды дистальных отделов нефрона и собирательных трубочек в отсутствие АДГ.

При ХПН эти процессы нарушаются, что прежде всего проявляется снижением концентрационной способности почки и уменьшением осмотического диапазона. Однако Bricker и др. (1960) полагают, что уменьшение способности концентрировать и разводить еще не обязательно связано со снижением этих способностей почки. Допускается, что в связи со снижением числа действующих нефронов отмечается повышение тока мочи, в том числе и через собирательные трубочки, что в конечном итоге приводит к снижению концентрирования, так как вода не успевает реабсорбироваться. Высокий ток мочи через каждый оставшийся нефрон может снижать также способность к разведению. Piatt (1952) полагает, что изостенурия на ранних этапах является проявлением функциональной адаптации к возросшей загрузке и связана с появлением осмотического диуреза.



А так как еще в доазотемическую стадию ХПН повышается осмотическая нагрузка оставшихся нефронов, то это по аналогии с вышеприведенным примером может приводить к снижению уд. веса мочи. Однако М. Я. Ратнер и др. (1975), обследуя больных гломерулонефритом с различной степенью выраженности ХПН, пришли к выводу о наличии истинного снижения осмотического концентрирования, обусловленного дисфункцией канальцев. В частности, выявлено снижение экскреции «осмотически свободной» воды. Показатели же реабсорбции «осмотически свободной» воды при выраженных степенях ХПН приобрели отрицательное значение. Так как вся вода, выделяемая с мочой, может быть условно разделена на две фракции - содержащую соли в той же концентрации, что и плазма (Совт), и свободную от соли (Сh3O - «осмотически свободную»), - то эти изменения могут свидетельствовать о том, что имеется снижение всасывания жидкости в собирательных трубочках, а возможно, и в дистальных канальцах.

Coleman и др. (1966) установили неспособность дистального нефрона производить максимальную концентрацию градиента между тубулярной жидкостью и кровью.

В связи с указанными изменениями интересно, очевидно, разобрать и имеющиеся изменения в экскреции натрия, содержание которого в моче резко изменяется. В. А. Вейсман (1973), обследуя больных хроническим гломерулонефритом, нашел фильтрационный заряд натрия в начальных стадиях заболевания равным 15,3±0,8, при ранних признаках ХПН-Ю,0±1,5, при выраженных - 2,6±0,5 мэкв/мин (для гипертонической формы). Еще более существенные изменения фильтрационного заряда выявлены у больных пиелонефритом - 16,4±1 при нормальной функции, 4,2±0,8 мэкв/мин при ХПН II ст.

Page 4

В то же время клиренс натрия у этих же категорий больных был равен 0,4+0,4, 0,3±0,07 и 0,27±0,4 (Р

www.medical-enc.ru

Почечная недостаточность | Патологическая физиология

В зависимости от того, какой этиологический фактор вызвал острую почечную недостаточность, последнюю подразделяют на преренальную, ренальную и постренальную. При этом и преренальная, и постренальная формы в процессе своего развития обязательно трансформируются в ренальную форму острой почечной недостаточности.

Главной причиной возникновения преренальной острой почечной недостаточности является шок и коллапс различной этиологии, массивная кровопотеря, сердечная недостаточность, тромбоз почечной артерии, нарушения водно-электролитного равновесия (неукротимая рвота, длительная диарея, декомпенсированный стеноз привратника). Нетрудно заметить, что большинство упомянутых состояний обусловливает развитие выраженной ишемии почек, и, несмотря на то, что функции самих почек в случае действия этих патогенных факторов на начальных этапах острой почечной недостаточности остаются сохраненными, тем не менее они не могут реализоваться из-за значительного уменьшения величины почечного кровотока. В условиях гипоперфузии почек происходит снижение эффективного фильтрационного давления в клубочках и накопление в крови продуктов (в том числе токсических), удаляемых в норме из организма с мочой.

Наиболее распространенная причина возникновения ренальных форм острой почечной недостаточности - прямое повреждающее воздействие на почки нефротоксических веществ (CCl4, тяжелые металлы, этиленгликоль, антибиотики, сульфаниламиды, органические растворители). Возможно как непосредственное их токсическое действие на эпителий канальцев (в первичной моче их концентрация больше, чем в крови), так и влияние с помощью других механизмов (например, обструкция почечных канальцев уратами или участие аллергических компонентов в генезе острой почечной недостаточности).

К ренальной острой почечной недостаточности относят случаи ее возникновения на фоне собственно почечной патологии острого гломерулонефрита и пиелонефрита, волчаночного нефрита, поражения почек при узелковом периартериите, а также в результате некронефроза, развивающегося вследствие острой ишемии или токсического поражения нефронов.

Постренальная почечная недостаточность развивается вследствие нарушения оттока мочи различного генеза (обтурация мочеточника камнем, опухолью, сгустком крови, воспалительным отеком, сдавление мочеточника снаружи опухолями, увеличенной маткой при беременности, а также острая задержка мочи вследствие аденомы простаты, опухоли мочевого пузыря, ретроперитонеального фиброза).

www.4astniydom.ru

Патофизиология почек Почечная недостаточность Кандидат медицинских наук Дзыга Светлана Викторовна. - презентация

1 Патофизиология почек Почечная недостаточность Кандидат медицинских наук Дзыга Светлана Викторовна

2 ПОЧКИ – это главный орган, который определяет постоянство внутренней среды организма (поддерживает гомеостаз)

3 Экскреторная – выделение из организма воды, конечных продуктов метаболизма, чужородных для организма веществ, в т.ч. медикаментов Гомеостатическая - поддержание главных параметров гомеостаза: - постоянства осмотического давления, объема жидкостей, их ионного состава; - кислотно-щелочного равновесия: удаление нелетучих (серная и фосфорная) и сильных органических кислот (кетоновые тела), нейтрализация ионов водорода и регуляция выделения гидрокарбоната Инкреторная – синтез ферментов и биологически-активных веществ, главные из которых - ренин и депрессорные простагландины (учавствуют в регуляции артериального давления) - эритропоэтин и ингибитор эритропоэза (необходимы для полноценного кроветворения) - гормонально-активная форма витамина Д3 (регуляция фосфорно-кальциевого обмена) Функции почек

4 Нефрон – основная структурная и функциональная единица почки СТРУКТУРА НЕФРОНА Клубочек Проксимальный каналец Петля Генле Дистальный каналец Именно в этих структурах происходят основные процессы, которые обеспечивают образование мочи: -Клубочковая фильтрация -Канальцевая реабсорбция -Канальцевая секреция

5 КЛАСИФІКАЦІЯ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – патологическое состояние, которое возникает вследствие несостоятельности почек поддерживать постоянство внутренней среды организма По клиническому протеканию Острая Хроническая По этиологии Преренальная Ренальная Постренальная В зависимости от нарушенных функций По патогенезу Гломерулярная Тубулярная КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПарциальнаяТотальная Нарушение клубочковой фильтрации Канальцевой реабсорбции Канальцевой секреции Нарушение всех почечных функций

6 НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Факторы, которые определяют скорость клубочковой фильтрации Гидростатическое давление в капиллярах клубочков Онкотическое давление крови Внутрипочечное давление Состояние клубочкового фильтра (зависит от количества действующих нефронов и проницаемости базальной мембраны) ФТ = Ркр – (Ронк+Рф) ФТ = Ркр – (Ронк+Рф) ФТ – фильтрационное давление ФТ – фильтрационное давление Ркр – гидростатическое давление Ркр – гидростатическое давление Ронк – онкотическое двавление Ронк – онкотическое двавление Рф – внутрипочечное давление Рф – внутрипочечное давление Строение фильтра Подоциты Базальная мембрана Эндотелиоциты

7 УвеличениеУменьшение НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Повышение гидростатического давления (увеличение объема крови, увеличение скорости кортикального кровотока, повышение тонуса выносной артериолы) Уменьшение онкотического давления плазмы кровы (гепатит, цирроз печени) Уменьшение гидростатического давления (сердечная недостаточность, шок, коллапс, гиповолемия, тромбоз и эмболия почечных артерий) Повышение онкотического давления плазмы крови (обезвоживание, переливание больших объемов белковых плазмозаменителей) Увеличение внутрипочечного давления (мочекаменная болезнь, травма почек, аденома простаты) Нарушение клубочкового фильтра (уменьшение массы действующих клубочков, количества и диаметра пор, утолщение базальной мембраны)

8 НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Последствия уменьшения клубочковой фильтрации Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена – мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина, индикана, индола (степень азотемии в клинике определяют по показателям мочевины и креатинина в крови) Ренальный азотемический ацидоз – накопление фосфатов, сульфатов и органических кислот, которые в норме должны выводится почками с мочой

9 НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЫШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ КЛУБОЧКОВОГО ФИЛЬТРА ГЕМАТУРИЯ – наличие эритроцитов в моче (эритроциты, которые прошли через базальную мембрану клубочка измененные, деформированные. Изменение формы эритроцитов указывает на патологический процесс в клубочках) Такой вид при электронной микроскопии имеют поврежденные эритроциты в моче

10 ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВЫШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ КЛУБОЧКОВОГО ФИЛЬТРА ПРОТЕИНУРИЯ – выделение белка с мочой (физиологическая норма теряемого белка – мг в сутки) Протеинурия клубочкового происхождения (фильтрационная) обусловлена расширением пор и изменениями свойств базальной мембраны НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Интенсивность и содержание протеинурии могут быть разными. В зависимости от содержания белков в моче выделяют селективную и неселективную протеинурию. Селективная протеинурия – потеря с мочой низкомолекулярных белков. Неселективная – в мочу переходят и низко-, и высокомолекулярные белки плазмы крови. Если количество выделенного с мочой за сутки белка превышает 3,5 г, такая протеинурия називается массивной – это компонент нефротического синдрома

11 ПОСЛЕДСТВИЯ ПОТЕРИ БЕЛКОВ ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ Виды белков Иммуноглобулины, компоненты комплемента Альбумины Переносчики гормонов Факторы гемостаза Транспортные белки Симптомы иммунодефицита Отеки Нарушения эндокринных функций Тромбозы (глубоких вен ног, почечных вен, тромбэмболия легочной артерии) Дефицит Fe, Cu, Zn Дефицит антитромбина ІІІ НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Уменьшение онкотического давления

12 ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ – двустороннее имунно- воспалительное повреждение почечных клубочков МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛУБОЧКОВ Нефротоксический – (в его основании – цитотоксический тип аллергических реакций: базальная мембрана повреждается антителами к ее компонентам (антигенные свойства имеет гликопротеид) Иммунокомплексный – (наблюдается в 80 % случаев, в крови образуются иммунные комплексы, которые попадают в клубочки и фиксируются на базальной мембране; в сосудах образуются микропреципитаты) Эти два механизма вызывают развитие иммунного воспаления в почечных клубочках и их повреждение Сегментарное сморщивание клубочка НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ

13 Гематурия Протеинурия Следующие симптомы возникают из-за уменьшения клубочковой фильтрации Отеки – (ведущий механизм – гиперволемия, определенное значение имеют также активация ренин-ангиотензин- альдостероновой системы, а также потеря белков с мочой и снижение онкотического давления крови) Артериальна гипертензия (ведущий механизм – гиперволемия как результат задержки жидкости и натрия в организме, активация ренин-ангиотензиновой системы и уменьшение синтеза депрессорных простагландинов) Олигурия – уменьшение суточного диуреза ниже 500 мл в сутки Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена. Этот симптом – признак значительного нарушения функции клубочков!!! СИМПТОМЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (последствия нарушений клубочковых функций) как последствия повреждения гломерулярного фильтра

14 НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Повреждение клеток канальцевого эпителия (следствие ишемии, действия ядов, инфекционных факторов, радиации) Наследственное или приобретенное снижение активности ферментов и транспортных белков, которые осуществляют реабсорбцию и секрецию (дефект систем транспорта глюкозы. аминокислот, фосфатов, сложные нарушения реабсорбции при наследственном синдроме Фанкони) Нарушение энергообеспечения (следствие гипоксии, голодания, гиповитаминозов) Избыток веществ, которые реабсорбируются (этот механизм касается пороговых веществ – глюкозы, гидрокарбонатов: если их концентрация превышает пороговый уровень, их избыток выводится с мочой) Нарушение гуморальной регуляции процессов реабсорбции

15 НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ Увеличение реабсорбции Уменьшение реабсорбции Натрий и Н 2 О 1. Гиперальдостеронизм 2. Олигурическая стадия острой почечной недостаточности 1. Гипоальдостеронизм 2. Недостаточная продукция вазопресина (несахарный диабет) 3. Повышение содержания в моче осмотически активных веществ (глюкозы, мочевины)

16 НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ Тяжелые нарушения реабсорбции натрия и воды возникают при воспалительных и дистрофических изменениях канальцевого эпителия и проявляются нарушением концентрационной функции почек Гипостенурия – устойчивое уменьшение относительной плотности мочи до 1,006 – 1,012 (в норме – 1,002 – 1,035) Изостенурия – плотность мочи удерживается на уровне плотности фильтрата и составляет 1,010

17 НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ (главный симптом - ТУБУЛЯРНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ) СЕЛЕКТИВНАЯ НЕСЕЛЕКТИВНАЯ НАРУШЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ БЕЛКОВ Высокомолекулярные белки, гиалиновые, эпителиальные зернистые цилиндры – разрушенные клетки и белковые структуры канальцев І тип – протеинурия, связаная с нарушением реабсорбции белка из клубочкового фильтрата (при гипоксии, ожогах, септицемии) ІІ тип – протеинурия, обусловлена белковыми молекулами поврежденных канальцев (при грубых дистрофических изменениях канальцевого аппарата) Невысокое содержание альбуминов и низкомолекулярных белков

18 НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ НАРУШЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ ГЛЮКОЗЫ (главный симптом – ГЛЮКОЗУРИЯ) -Почечная – результат наследственного или приобретенного дефицита ферментов, которые осуществляют реабсорбцию глюкозы (гексокиназы, глюкозо-6-фосфатазы) -Внепочечная – возникает при гипергликемии, которая превышает почечный порог (9-10 ммоль/л)

19 НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ СЕКРЕЦИИ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ основной механизм - уменьшение амонио- и ацидогенеза и секреции ионов водорода ГИПЕРУРИКЕМИЯ как следствие нарушения секреции мочевой кислоты возникает почечная форма подагры

20 ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН) Это клинический синдром, который характеризируется значительным и резким (!) снижением скорости клубочковой фильтрации, в результате чего почки теряют способность поддерживать состав жидкостей организма Скорость клубочковой фильтрации снижается до 1-10 мл в минуту!!! (норма – мл/мин) ГРУППЫ ПРИЧИН ОПН ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ РЕНАЛЬНЫЕ ПОСТРЕНАЛЬНЫЕ

21 ПРИЧИНЫ ОПН ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ (Суть влияния – нарушение кровотока в почках, как итог – значительное снижение эффективного фильтрационного давления и клубочковой фильтрации) Уменьшение объма циркулирующей крови (кровопотеря, ожоги, сильная рвота, диаррея) Резкое расширение сосудов (анафилактический шок, сепсис, коллапс) Сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии ПОСТРЕНАЛЬНЫЕ (Суть влияния - нарушение оттока мочи, при этом клубочковая фильтрация снижается как следствие увеличения давления первичной мочи в капсуле почечных клубочков) Мочекаменная болезнь (закупорка мочеточников конкрементами), травма почек, опухоли, увеличение лимфатических узлов, спайки Аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыря

22 ПРИЧИНЫ ОПН РЕНАЛЬНЫЕ (непосредственное повреждение структуры клубочков и канальцев) Ишемия почек Нефротоксины (антибиотики: аминогликозиды, цефалоспорины, тетрациклины, амфотерицин В; рентгенконтрастные вещества,иммунодепресанты, химиопрепараты, какие используют при лечении онкопатологии, тяжелые металлы, органические растворители) Повреждающее действие пигментов (гемоглобина – при массивном гемолизе эритроцитов, миоглобина – при массивном рабдомиолизе) Острые воспалительные заболевания почек (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит) Состояния, связанные с беременностью (септический аборт, эклампсия, послеродовое кровотечение) Реноваскулярные заболевания (тромбоз, эмболия почечных артерий) Причины острого некроза канальцев

23 ПАТОГЕНЕЗ ОПН Преренальные факторы Ренальные факторы Постренальные факторы Повышение давления в капсуле клубочка + Уменьшение интенсивности почечного кровотока под влиянием ангиотензина и тромбоксана А2 Прямое повреждение структур клубочков и канальцев + Обструкция канальцев некротическими массами и выход фильтрата в интерстиций Уменьшение почечного кровотока Ишемия почек + Необоротные структурные изменения в клубочках и канальцях Резкое уменьшение эффективного фильтрационного давления и скорости клубочковой фильтрации (общий знаменатель, к которому сводится действие всех названных причин)

24 СТАДИИ ОПН Начальная – период действия фактора, вызывающего ОПН. Эта стадия длится от нескольких часов до нескольких дней Олигурическая (стадия олиго-, анурии) – самая тяжелая и опасная для жизни (!!!), характеризируется резким снижением скорости клубочковой фильтрации. (Олигурия – уменьшение суточного диуреза ниже 500 мл, анурия – 100 мл и меньше). Именно в этой стадии диагностируют ОПН по уменьшению количества мочи и нарастанию биохимических маркеров токсемии Доминируют симптомы водного отравления организма, азотемии, нарушения электролитного баланса, метаболического ацидоза: отек головного мозга, интерстициальный отек легких, тяжелые нарушения кровообращения, аритмии, тяжелые расстройства функции нервной системы, анемия и др. Полиурии (диуретическая стадия) – количество мочи выше 2 л в сутки, наступает при благоприятном течении заболевания: признак восстановления фильтрации в действующих нефронах и, со временем, увеличения количества функционирующих нефронов Выздоровления – характеризируется восстановлением почечных функций ОПН СОПРОВОЖДАЕТСЯ ВЫСОКИМ ПОКАЗАТЕЛЕМ СМЕРТНОСТИ (около 40 %)

25 ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН) симптомокомплекс, обусловленный прогрессирующим нарушением почечных функций вследствие постепенной гибели функционирующих нефронов Морфологический эквивалент ХПН – нефросклероз Клиника ХПН развивается при гибели количества нефронов больше, чем на % (почка имеет значительные компенсаторные возможности) Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 10 мл в мин вызывает развитие терминальной стадии ХПН (общее количество нефронов – менее 10%)

26 ПРИЧИНЫ ХПН Заболевания клубочков - гломерулопатии (хронический гломерулонефрит) Заболевания канальцев - тубулопатии (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, туберкулез почек, медикаментозные нефропатии) Болезни обмена веществ (сахарный диабет, подагра, амилоидоз) Сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, синдром злокачественной гипертензии) Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит) Обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочевыделительной системы) Вродженные аномалии почек (поликистоз почек, синдром Альпорта, синдром Фанкони)

27 ПАТОГЕНЕЗ ХПН Механизмы снижения функций почек Уменьшение количества функционирующих нефронов Значительное снижение клубочковой фильтрации в каждом отдельном нефроне без уменьшения их числа Эти механизмы (независимо от причины поражения почек!!!) вызывают изменение биохимических констант крови (синдром азотемии) тяжелые нарушения обмена веществ системное поражение организма Развивается УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, который обусловлен задержкой в организме азотистых шлаков (результат нарушения экскреторной функции), пептидных гормонов (почки – орган их метаболизма) и средних молекул (образуются в результате нарушенной гомеостатической функции почек). Происходит отравление организма веществами, которые не могут быть выведены из организма почками и становятся для него ядом. УРЕМИЯ – термин, который используют для описания клинической симптоматики у больных с терминальной стадией ХПН Выраженная клиника – при уменьшении массы нефронов до %, терминальная стадия – 10 % и меньше

28 СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН (наиболее частые проявления уремического синдрома) Артериальная гипертензия Анемия Нарушения системы гемостаза Уремические легкие Уремическая гастропатия Почечная остеодистрофия Уремическая энцефалопатия Сердечная недостаточность

29 СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН Патогенез анемии Отсутствие эритропоэтина Влияние уремических токсинов Влияние ингибитора эритропоэза Гемолиз эритроцитов Кровотечения

30 СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН Патогенез артериальной гипертензии Гиперпродукция ренина Сниженное образование депрессорных простагландинов Уменьшение экскреции натрия Увеличение объема внеклеточной жидкости

31 СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН УРЕМИЧЕСКИЙ ПНЕВМОНИТ – застойные явления в сосудах прикорневой зоны ОТЕК ЛЕГКИХ Уремическое легкое

32 СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН Желудочно-кишечные нарушения Уремическая гастропатия Анорексия Тошнота Рвота Диарея Язвы Кровотечения из желудочно-кишечного тракта Рвота и понос у таких больных, как и амиачный запах изо рта и зуд кожи, свидетельствуют о том, что в условиях уремии выделительную функцию берут на себя другие органы (ЖКТ, кожа, органы дыхания)

33 СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ХПН Уменьшение образования активной формы витамина Д3 – уменьшение всасывания Са в кишечнике Клубочковый ацидоз (происходит обмен ионов Са2+ и Na+ на ионы Н+ крови; как следствие возникает гипокальциемия) Уменьшение экскреции фосфатов – гиперфосфатемия – гипокальциемия – стимуляция паращитовидных желез – резорбция кости ПАТОГЕНЕЗ ПОЧЕЧНОЙ ОСТЕОДИСТРОФИИ

34 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

www.myshared.ru

БГМУ

Патофизиология эндокринной системы Дисциплина: Патологическая физиология | Комментировать

Главным экскреторным органом являются почки. Они способны выделять из крови в мочу: 1) воду, 2) продукты обмена веществ, особенно белкового - мочевину и мочевую кислоту, 3) различные соли (т.е. почки - главный регулятор содержания в организме NaCl), 4) чужеродные вещества - яды, токсины микробов, ядовитые продукты, всосавшиеся из кишечника и обезвреженные печенью - индол - индиканскатол. Почки тем самым поддерживают: 1) гомеостаз крови, 2) осмотического и онкотического давления крови, 3) кислотно-щелочного равновесия По составу мочи можно судить не только о функции почек, но и о состоянии других органов и систем. В настоящее время почка рассматривается как часть функциональной системы выделения. Как любая система она имеет:

I Афферентное звено, представленное осморецепторами тканей и волюморецепторами в устьях полых вен и предсердий,

Центр мочеотделения (открытый еще основоположником экспериментальной физиологии и патологии французским физиологом Клодом Бернаром, который установил, что укол в дно IV желудочка между ядрами слухового и блуждающего нервов вызывает полиурию). Полиурия может быть вызвана и уколом в серый бугор (tuber cinereum). Эффекторным и рабочим органом системы являются почки. Почка очень богата как афферентными, так и эфферентными нервными волокнами. Они проходят главным образом по сосудам почек, образуя околопочечные нервные сплетения. Очень хорошо развита гуморальная регуляция. Нарушенние мочеотделения может быть связано с поражением различных отделов этой системы. Функцинальной единицей в почках является нефрон. В его состав входит: 1. Vena afferens - сосуд, приносящий кровь, в нем хорошо развит мышечный слой, регулирующий просвет сосуда. 2. Мальпигиев клубочек (rete mirabilis - чудесная сеть). 3. Vena efferens - сосуд, уносящий кровь от клубочка, 4. клубочек окружен и охвачен двухслойной капсулой Шумлянского-Боумена, имеющей висцеральный и париетальный листок. 5. Полость капсулы переходит в канальцевую систему нефрона, в которой различают 3 части проксимальная часть или извитые канальцы первого порядка, тонкий нисходящий и восходящий отдел или колено петли Генле, спускающийся из коркового вещества почки в мозговое и дистальная часть канальцевой системы - извитые канальцы II порядка, которые переходят в собирательные трубки, по которым образующаяся моча отводится в почечные лоханки, из них по мочеточникам в мочевой пузырь и по мочеиспускательному каналу - наружу. Канальцы почек обладают секреторной функцией - почки активно секретируют антибиотики (пенициллин), йодосодержащие контрастные препараты, ионы калия, избыток его выделения ведет к калиевому диабету и нарушению работы сердца. Почки обладают инкреторной функцией - выроботка ренина в юкстагломерулярном аппарате - ренин обеспечивает процессы саморегуляции мочевыделения. Нарушение мочевыделения может проявляться в патологии механизмов образования мочи - фильтрации и реабсорбции. В настояшее время общепризнанной является фильтрационно-реабсорбционная теория мочеобразования - теория Ричардсона. Сущность теории Ричардсона - в начале фильтрации, затем обратная рабсорбция веществ в кровь или их концентрация в моче и выделение из организма. Механизмы фильтрации обусловлены тем, что диаметр артериолы, приносящей кровь в 2 раза больше артериолы, выносящей кровь из клубочка. Благодаря этому в капиллярах клубочков возникает самое высокое давление. 60-80 мм ртутного столба вместо 30-40 мм ртутного столба в других тканях. Эта разница капиллярного давления создает гидростатическое давление, обуславливающее переход жидкой части крови из капилляров клубочка в капсулу Шумлянского. Величина этого давления зависит от разницы между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочков и величиной коллоидно-осмотического давления плазмы, которое удерживает воду и противостоит гидростатическому давлению. Оно равно 25-30 мм. ртутного столба. Кроме того, гидростатическому давлению противостоит внутрипочечное давление - это давление в почечных канальцах,обусловленное находящейся в них мочой - 8-10 мм ртутного столба.Таким образом фильтрационное давление ФД = гидростатическое давление - коллоидноосмотическое давление и внутрипочечное давление = 80-(30+10) = 40 мм ртутного столба. Вот почему падение давления крови до 40-50 мм ртутного столба является критическим и ведет к полному прекращению мочеотделения - анурии. Фильтрация осуществляется через стенку капилляра и висцеральный листок капсулы Шумлянского-Боумена. Толщина стенки, отделяющей ток крови от полости капсулы не превышает 1 мм. Фильтрующаяся жидкая часть крови очень близка по своему составу к плазме и называется провизорной или первичной мочой. В сутки в норме через почку проходит 500-600 литров крови и образуется 90-100 литров фильтрата - суточный диурез. Мочи же выделяется в норме 1.0-1.5 литра. В процессе прохождения фильтрата через канальцы и петлю Генле происходит обратная реабсорбция полностью или частично. Некоторые авторы считают, что эпителий канальцев способен избирательно реабсорбировать различные вещества из первичной мочи в кровь. Считают, что эта избирательность определяется специфичностью функции клеток эпителия канальцев, что одни клетки реабсорбируют только глюкозу, другие только натрий и т.д. Все вещества по способности почек к их выделению делятся на 3 группы: I. высокопроговые - глюкоза, магний, кальций. Эти вещества при нормальной их концентрации в плазме крови полностью или почти полностью реабсорбируются обратно в кровь, а с мочой они выделяются при повышении порога концентрации - например для глюкозы порог - 180 мг% в плазме. II. низкопороговые вещества - мочевина, мочевая кислота и фосфаты - это такие вещества, часть которых реабсорбируется обратно, а часть выделяется с мочой. Полагают, что их обратная реабсорбция происходит в виде неактивной, а простой диффузии. Особенно обратной диффузии подвергается мочевина до 7 гр. на 90 литров. III. Беспороговые вещества (сульфаты и креатин) совершенно не подвергаются реабсорбции и сколько бы не было в плазме - все они выделяются с мочой. Для оценки фильтрационной, реабсорбционной и концентрационной функции почек определяются следующие показатели: 1) Величина диуреза в дневное и ночное время и 2) ее удельный вес 1018-1036, 3) наличие примесей белка, эритроцитов и 4) коэффициент очищения или клиренс, содержание хлоридов и мочевины. В норме ночной диурез в 2-3 раза меньше дневного. При сердечной недостаточности, нефрите, нефросклерозе ночной диурез возрастает (никтурия).

Клиренсом почек называется количество плазмы в крови, которое фильтруется через почки и очищается от определенного вещества в еденицу времени (минуту). Для определения клиренса обычно применяется гипуран, инулин, креатинин, сергозин. Все они фильтруются клубочками, а обратно канальцами не всасываются - т.е. это беспороговые вещества. Поэтому для определения функциональной способности канльцев применяются: фенолрот, диотраст, парааминогиппуровая кислота и другие вещества. Эти вещества выделяются преимущественно только канальцами. Принцип определения клиренса: утром натощак исследуемый выпивает 1 л жидкости, можно с бутербродом, затем в/м вводится фенолрот в виде раствора в количестве 25 мл. Через 10 минут после введения краски исследуемый должен опорожнить мочевой пузырь. Затем через каждые 20 минут в течении часа 3 раза собирают мочу и одновременно берут из вены кровь. Определяют концентрацию фенолрота в порциях крови и мочи, сравнивая их, делают расчет. В норме величина почечного плазмотока, который почка способна очистить в 1 минуту по фенолроту 400 см3, по диатрасту 700 мл плазмы. Основной причиной нарушения почек является воспалительные и дегенеративные склеротические процессы в самой почечной ткани.

Виды, этиология и патогенез нарушения мочевыделения. Нарушение мочевыделения может быть обусловлено: 1) нарушением мочеобразования, связанным с поражением почек, 2) нарушением мочеотделения так же в связи с поражение почек, 3) нарушение мочевыделения в результате поражения мочевыводящих путей. Проявление нарушения функции почек может быть в двух формах -. изменение состава мочи и изменение диуреза. Изменения состава мочи: а) уменьшение в моче тех веществ, которые выделяются в норме - например уменьшение выделения мочевины,

б) появление в моче таких веществ, которые в норме не выделяются или появляются лишь в виде следов: лейкоциты, белки → альбуминурия - цилиндрурия, сахар → глюкозурия, крови → гематурия, биллирубинурия.

Изменения диуреза: а) полиурия, б) олигурия, в) анурия. Причины ренальные и экстраренальные. Полиурия может быть вызвана повышенным введением в организм жидкости, особенно без содержания хлорида натрия Регулируется этот процесс нейрогуморальным путем: повышение массы крови вызывает раздражение барорецепторов, которое ведет к угнетению выроботки альдостерона усиленному выделению почками натрий-хлора и снижению его в крови снижению осмотического давления крови изменение импульсации с осморецепторов, уменьшение обратной реабсорбции воды - полиурии и уменьшении массы крови. Причины и механизмы полиурии ренального происхождения: наблюдается во второй, так называемой компенсированной, фазе хронической почечной недостаточности. При этом в результате поражения клубочков снижается их концентрационная способность - гипо- и изостенурия. В крови задерживается мочевина и другие вещества азотистого обмена. Попадая в почки в повышенной концентрации, они (как физиологические мочегонные вещества) вызывают ренальную полиурию. В первый период благодаря этому усилению мочеотделения почки компенсируют свою недостаточность концентрационной способности - т.к. больше выделяется и азотистых веществ. При этом полиурия может быть только в ночное время – так называемая никтурия. Никтурия является ранним признаком: 1) хронической сердечной недостаточности, 2) нефросклероза и 3) гломерулонефрита. От полиурии следует отличать поллакиурию - учащение мочеиспускания при нормальном или повышенном диурезе (до 15-20 раз в сутки). Причиной поллакиурии является: 1) повышение чувствительности рецепторов мочевого пузыря, с которого - рефлекс на мочеиспускание, когда небольшое его наполнение вызывает рефлекс опорожнения. Причины: а) воспаление-циститы, б) опухолевые процессы, в) камни, г) пожилой возраст, сужение мочеиспускательного канала при гипертрофии предстательной железы, т.к. при этом мочеиспускание затруднено, то возникает мучительное состояние, желание и невозможность опорожнить мочевой пузырь - делают катетеризацию. Одним из наиболее тяжелых последствий различных поражений почек является почечная недостаточность (ПН) - неспособность почек очищать кровь от продуктов обмена и поддерживать постоянство состава плазмы крови. По механизму возникновения и течения ПН может быть острая (ОПН) или хроническая (ХПН). Виды, этиология и патогенез ОПН - внезапное нарушение функции почек вследствии действия на них экзогенных или эндогенных повреждающих факторов. Этиологические факторы ОПН делятся на 4 вида: 1) преренальные, 2) ренальные, 3) постренальные и

4) аренальные.

Преренальные причины ОПН: а) внезапное падение АД (кровотечения, травма, шок, коллапс), б) потеря больших колличеств воды и электролитов при неукротимой рвоте, поносе, передозировке мочегонных веществ. Все это приводит к уменьшению ОЦК, падению почечного плазмотока, снижению клубочковой фильтрации, - развитию первой, начальной стадии ОПН - олигоанурической. Таким образом, основным в патогенезе первоначальной ОПН является нарушение кровообращения в почках и ишемическое повреждение почечной ткани - гипоксия и даже некроз тканевых элементов. ОПН ренального происхождения развивается как следствие прямого поражения паренхимы почек при отравлении специфическими нефротоксическими веществами, особенно солями: ртути, урана, хрома, отравление фосфором, уксусной кислотой, грибами, лекарственными препаратами - сульфаниламиды, антибиотики, вещества хининового ряда при передозировке или в результате повышенной индивидуальной чуствительности к препаратам. Механизм их действия - они оказывают прямое токсическое действие на эпителиальные клетки канальцев почек, вызывают 1) некробиотические изменения в протоплазме клеток эпитилия канальцев с последующим разрывом их базальной мембраны, 2) тубулорексис. Анурия при этих измерения в почках обусловлена тем,что клубочковый фильтрат полностью 1) реабсорбируется в канальцах обратно или 2) уходит в межуточную ткань почки, а затем по межлимфотическим и венозным сосудам покидает почечную паренхиму, поступают в кровь и вызывают интоксикацию организма. Причиной ренальной ОПН могут быть тяжелые токсико-аллергические процессы. ОПН постренального происхождения - является следствием окклюзии (закупорки) верхних мочевыводящих путей камнями при мочекаменной болезни и опухолями различного происхождения. Аренальная форма ОПН развивается в случае травматического размозжения обеих почек или удаления почек по жизненным показаниям. Патогенез ОПН - острая блокада функций почек в первую очередь ведет к нарушениям внеклеточного гемостаза. Скопление различных веществ во внеклеточном пространстве создает повышенную нагрузку внутри клеток, где начинают преобладать катаболические процессы. В течении ОПН выделяются 4 основные стадии: 1) начальная, 2) олигурическая, 3) полиурическая, 4) восстановительная или стадия выздоровления. Начальная стадия ОПН обычно совпадает с периодом воздействия этиологического фактора (шок, коллапс, сепсис, отравление). Уже в первые сутки снижается диурез и развивается олигурия, наступает задержка жидкости и появляется гиперазотемия до 1.5-2 г/л. В олигоанурической стадии (основная стадия болезни) - происходят наиболее тяжелые изменения гомеостаза и развертывается вся патогенетическая цепь: гипергидратация (задержка воды в тканях); гиперкалиемия (из-за выхода из клеток большого количества калия, который в условиях ацидоза может вызвать остановку сердца - это является наиболее частой причиной смерти при ОПН в стадии олигоанурии. Повышение в крови фосфатов ведет к гипокалциемии и склонностям к судорогам от недостатка кальция. Острую блокаду почек частично компенсируют в первой фазе другие органы - особенно ЖКТ, который за сутки выделяет до 3-4 гр. сухой мочевины. Мочевина частично выделяется и через кожу - потовые железы. Нередко на высоте уремической интоксикации на крыльях носа можно видеть иней - кристаллы мочевины. Однако компенсаторные возможности очень ограничены. Поэтому обычно довольно быстро развивается крайне тяжелое состояние и при отсутствии надлежащего лечения (особенно присоединения к искусственной почке) имеет место высокая летальность. Кроме того развиваются гиперазотемия (распад тканевых белков; гипонатриемия как результат разведения крови, т.е. гипергидратации крови. Очень быстро нарушается эритропоэз → анемия (Hb до 50-60 г/л). Если же острая стадия проходит, то наступает полиурия и через несколько месяцев почечная функция восстанавливается.

Полиуричесская стадия протекает в 2 этапа. Первый этап - ранняя диуретическая фаза, второй - фаза полиурии. Диурез нарастает постепенно в течении 4-5 суток, количество мочи увеличивается с 400-500 мл до 2-4 л. Вначале моча имеет низкий удельный вес и пониженное содержание мочевины и креатина. Снижение концентрационной способности почек сохраняется 2-3 недели и затем восстанавливается. Более длительное время держится анемия.

Для полиурической стадии характерно: 1) гипогидратация (выделение воды); 2) гипокалиемия, 3) гипонатриемия, 4) гипокальциемия. Стадия выздоровления или восстановительная продолжается в течение нескольких месяцев в зависимости от тяжести и продолжительности ОПН. Этиология и патогенез хронической почечной недостаточности. ХПН рассматривается как осложнение прогрессирующих заболеваний почек или единственной почки, а так же может быть как самостоятельное патологическое состояние, которое требует особых специфических форм лечения. Этиология ХПН. К развитию ХПН от ее начальной до терминальной стадии могут привести следующие заболевания почек и мочеполовых путей: 1. первичные поражения клубочков - хронический гломерулонефрит до 30%, гломерулосклероз, вторичносморщенная почка, 2. первичные поражения канальцев (до 30%): наследственные заболевания, например, наследственный дефект ферментных систем канальцев (синдром Фанкони); хроническое отравление солями тяжелых металлов - свинец, кадмий, ртуть; хроническая идиопатическая гиперкальциемия, 3. сосудистые заболевания, ведущие к двустороннему первичному нефросклерозу или первичносморщенной почке; злокачественная эссенциальная гипертония, двухсторонний стеноз почечных артерий, 4. инфекционные заболевания почек, хронический пиелонефрит, ТВС до 30%, 5. обструктивные заболевания мочевых путей - верхних - камни, опухоли и нижних - аномалии развития шейки мочевого пузыря, аденома предстательной железы, структура мочеиспускательного канала, 6. коллагеновые заболевания: а) склеродермия, б) диссеминированная красная волчанка, в) узелковый периартериит, 7. обменные заболевания почек: а) амилоидоз, б) подагра с мочекислой нефропатией, в) первичный гиперпаратиреоидизм с гиперкальциемией, 8. врожденные двухсторонние аномалии почек и мочеточников: а) двухсторонняя гипоплазия, б) губчатая почка, в) поликистоз почек, г) нервно-мышечная дисплазия мочеточников, 9. радиационный интерстициальный нефрит.

В течении ХПН выделяют 4 стадии:

I. Латентная ХПН характеризуется скудностью субъективных и объективных симптомов и выявляются лишь при всестороннем обследовании. Может быть нарушение способности к концентрации мочи и явления гипо- и изостенурии. Клубочковая фильтрация остается нормальной или сниженной незначительно (до 50-60 мл/мин). Может быть 1) протеинтурия, 2) дисаминоацидурия (появление в моче аминокислот), 3) увеличение экскреции сахаров - глюкозоурия,

4) увеличение клиренса по гипурану.

II. Компенсированная ХПН наступает при более значительном снижении функции почек. При этом: 1) повышения содержания в крови мочевины и креатина еще нет, 2) суточный диурез,как правило, возрастает до 2-2.5 л за счет уменьшения канальцевой реабсорбии, 3) клубочковая фильтрация снижается более значительно (до 50-30 мл/мин.), 4) снижается осмолярность - т.е. осмотическое давление мочи, 5) могут возникать электролитные сдвиги - т.е.может быть полиурия, гематурия, цилиндрурия, бактереурия. III. Интермитирующая стадия ХПН - характеризуется переходом от компенсации к декомпенсации и проявляется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбиции. В крови периодически появляется гиперазотемия - до 0.8 г/л мочевины и до 0.04-0.05 г/л креатинина. Клубочковая фильтрация снижается уже до 25 мл/мин. Для этой стадии ХПН характерна смена периодов улучшения состояния и ухудшения больного. Причинами обострения могут быть пиелонефрит, различные интеркурентные заболевания. IV. При отсутствии необходимого лечения болезнь переходит в следующую стадию - терминальную или декомпенсации - эта стадия является необратимой, т.к. погибшие нефроны не способны к регенерации. Она сопровождается олигурией, анурией, уремией и уремической комой. Патогенез почечных отеков. При поражении почек могут возникать отеки: 1) нефротические (при нефрозах т.е. поражении канальцев) и 2) нефритические (при нефритах - поражении клубочков почек). Патогенез отеков при нефрозах - поражение преимущественно канальцевого аппарата почек → увеличение проницаемости почечного фильтра для белков - альбуминурия → гипоальбуминемия → снижение онкотического давления крови → увеличение оттока воды в ткани - недостаточность обратного тока лимфы → уменьшение объема плазмы → гиповолемия → увеличение образования альдостерона и АДГ → задержка в организме натрия и воды → отеки по утрам на лице (особенно веки - где самая тонкая кожа). Патогенез нефритических отеков связан с поражением клубочков - ведет к нарушению в них кровообращения, увеличению выработки ренина, который увеличивает образование ангиотензина-I и II, который активирует секрецию альдостерона. Альдостерон вызывает задержку натрия и воды → гипернатриемия - через осморецепторы активирует секрецию АДГ. АДГ активирует гиалуронидазу эпителия почечных и собирательных канальцев, разрушающую гиалуроновую кислоту стенки капилляров, повышая их проницаемость. Возникает генерализованный капаллярит - резко повышается обратная реабсорбация, вода задерживается в организме, а повышение проницаемости капилляров ведет к поступлению воды в ткани и возникновению отека. При этом в ткани выходит не только вода, но и белки плазмы крови. Поэтому отличительной чертой нефритических отеков является высокое содержание белка в межтканевой жидкости и повышение гидрофильности тканей. Отекам способствует также задержка натрия в тканях и повышение в них осмотического давления. Патогенез уремии - задержка в организме всех тех ядовитых продуктов (особенно белков) которые в норме выделяются из организма с мочой, т.е. в крови накапливаются составные части мочи: увеличение 1) остаточного азота крови с 20-40 мг% до 500-700 мг%, 2) мочевины с 15-25 мг% до 400-500 мг%, 3) мочевой кислоты с 2-4 мг% до 10-20 мг%, 4) креатина с 1-1.5 мг% до 30-35 мг%, 5) индикана с 0.001 мг% до 6-7 мг% (т.е. в 6000-7000 раз). Происходит отравление организма и нарастающие явления интоксикации. Полагают, что отравление вызывается не самой мочевиной, а углекислым и карбаминовокислым аммонием. Поскольку мочевина в большом количестве выделяется в кишечнике, то под влиянием бактерий кишечника она превращается в токсическую форму углекислый и карбаминовокислый аммоний, который всасываясь из кишечника – отравляет организм. Большое значение в механизмах интоксикации при уремии имеет накопление в крови фенольных соединений: фенола, крезола, индолуксусной и других кислот.Что такое уремия - сложный симптомокомплекс явлений самоотравления организма продуктами азотистого обмена, мочевины, мочевой кислоты и других веществ, накапливающихся в организме. Это финал прекращения фильтрационной и концентрационной способности почек. 1. Интоксикация при уремии характеризуется определенными явлениями со стороны ЦСН: постоянные, упорные, резкие не прекращающиеся днем и ночью головные боли как следствие влияния токсических веществ, нарушение обмена кининов и возникновение отека мозга с определенными симптомами: сонливость, бред, галлюцинации, снижение слуха и зрения → потеря сознания - уремическая кома. 2. Раздражение продуктами азотистого обмена → упорные, очень мучительные рвоты (мучительные - центрального происхождения на пустой желудок на фоне отвращения к мясному и потери аппетита). При рвоте пустой желудок как бы выворачивает наизнанку, не принося облегчения. Развивается уремические гастрит, бронхит, изо рта пахнет мочой (foetor uraemicus). 3. На коже выделяется в виде соли мочевина. 4. Интоксикация ДЦ ведет к дыханию Чейн-Стокса. Нефротический синдром. Почечная недостаточность может быть следствием так называемого нефротического синдрома, который может быть следствием: 1) первичных заболеваний почек: гломерулонефрит - воспаление клубочков почек, амилоидоз -дистрофические изменения в канальцах, острый и хронический пиелонефрит, опухоли почек, нефропатии беременных. 2) вторичные заболевания - сифилис, системная красная волчанка, ожоговая болезнь, сахарный диабет, капиллярный гломерулонефрит или болезньнь Киммельстиля-Уилсона, заболевания крови - лейкозы, проявляется нефротический синдром массивной протеинурией и как следствие этого - гипопротеинемия → снижение онкотического давления крови, выход жидкости в ткани → развитие отеков. Механизмы фильтрации.В настоящее время установлено,что фильтрация и гидростатическое давление активно регулируется юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА), открытым учеными Юка и Пикелинг. Клетки этого аппарата являются 1) рецепторами ЮГА и 2) его эффекторами. Они обладают способностью выделять ренин. Количество выделяемого ренина зависит от натяжения мембраны оболочки клетки, а это зависит от кровяного давления в клубочках почек. Ренин сам не активен, он влияет на α2-глобулин (ангиотензиноген) - отщепляет пептид из 13 аминокислот – ангиотензин-I, который под действием находящейся в крови дипептидкарбоксипептидазы превращается в ангиотензин II (отщепляется еще 3 аминокислоты).

Установлено, что ренин выделяется в виде гранул при напряжении мембраны клеточной оболочки вследствие падения давления крови в клубочках. У человека при поражении задней доли гипофиза и прекращении выделения АДГ диурез может достигать теоретически максимальных величин. Это объясняется тем, что АДГ способствует обратному всасыванию воды из канальцев в кровь. В отсутствие этого гормона совершенно прекращается активная реабсорбция воды в дистальном сегменте петли Генле - диурез = 17 см3/мин = 25 л/сутки. Возникает несахарный диабет.

Нет сходных материалов(

Патофизиология эндокринной системы