Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия уровни

Все женщины во время родов испытывают боль, интенсивность которой зависит от многих факторов - состояния психики, интенсивности и длительности схваток, скорости раскрытия шейки матки, степени растяжения тканей промежности, возраста и т.д. Выраженные боли вызывают соответствующие реакции всех органов и систем и способны оказывать негативное влияние на состояние женщины и плода.

На этом фоне в ведении родов большое значение приобретает устранение болевых ощущений. Наиболее эффективными и безопасными методами обезболивания у беременных последние десятилетия считаются эпидуральная анальгезия при родах, спинальная анестезия и эпидуральная (перидуральная) анестезия при хирургическом родоразрешении, представляющие собой различные виды регионарного анестезиологического пособия.

Общие принципы методов обезболивания

В соответствии с локализацией рецепторов, воспринимающих раздражение, различают три вида чувствительности:

1. Экстероцептивную (болевая, температурная и тактильная), представляющую собой информацию от рецепторов, расположенных в кожных покровах и слизистых оболочках.
2. Проприоцептивную - от рецепторов, находящихся в суставах, сухожилиях, мышцах и т. д.
3. Интероцептивную - от рецепторов внутренних органов, сосудов и т. д.

Большинство импульсов с нервных окончаний по нервам и далее по структурам нервных корешков передаются в спинной мозг и далее - по проводящим путям в различные центры головного мозга. Благодаря этому часть из них воспринимаются сознанием, и формируется сознательный или рефлекторный ответ организма на раздражение в виде мышечной, сердечной, сосудистой, эндокринной и других реакций. Кроме того, ответ может формироваться через структуры спинного мозга и по другим нервным путям.

Нервные пути, проводящие импульсы во время родов, состоят, преимущественно, из трех следующих компонентов:

1. От матки в спинной мозг, на уровне от десятого грудного до первого поясничного сегментов.
2. Во втором периоде родов происходит раздражение органов малого таза. От них импульсы по дополнительным путям поступают в спинной мозг на уровне от пятого поясничного до первого крестцового сегментов.
3. Раздражение тканей промежности вызывает импульсацию, которая проводится во 2 – 4-й крестцовые сегменты.

Целью анестезиологического пособия является снижение интенсивности или прерывание потока импульсов к спинному или/и к головному мозгу и, соответственно, уменьшение или устранение отрицательной ответной реакции организма роженицы и плода.

Уменьшение большинства видов чувствительности части или всего тела представляет собой анестезию, которая сопровождается снижением тонуса мышц или полным отсутствием их сокращений. У рожениц она применяется в виде общего комбинированного наркоза, внутривенного наркоза, регионарной анестезии или их сочетания только при необходимости проведения или каких-либо других болезненных манипуляций. Эти методы исключают потужной период и возможность активного целенаправленного участия женщины в родовом процессе.

В отличие от анестезии, анальгезия представляет собой уменьшение, преимущественно, болевой чувствительности с сохранением остальных видов последней и мышечных сокращений. Обезболивание осуществляется введением в вену или внутримышечно наркотических и ненаркотических анальгетиков, ингаляцией закисно-кислородной смеси, применением регионарных методов обезболивания.

В последние десятилетия большую популярность приобрела эпидуральная анальгезия при естественных родах. Это связано с ее высокой эффективностью, относительной безопасностью для роженицы и плода, гибкостью в процессе ведения родов, сохранением сознания женщины и активного участия ее в процессе родов, возможностью перевода в анестезию при необходимости проведения хирургического родоразрешения. Плюсы и минусы методики явились причиной того, что в некоторых родовспомогательных учреждениях частота ее применения достигает 90%.

Больно ли рожать с эпидуральной анальгезией?

Обезболивание с помощью этого метода, в отличие от других видов, позволяет почти полностью блокировать болевую чувствительность. Сохраняются ощущения давления, «распирания», температуры, положения конечностей и тела в пространстве и т. д.

Что лучше - эпидуральная анестезия или общий наркоз?

Последний связан с:

• сложностью индивидуального подбора препаратов для наркоза и их дозирования;
• изменением их дозировок до извлечения и после извлечения плода;
• трудностями и возможностью неудачи интубации трахеи, что ведет к гипоксии матери и плода;
• высоким риском аспирации или регургитации желудочного содержимого с последующим развитием аспирационного дистресс-синдрома;
• резким повышением артериального давления во время ларингоскопии и интубации трахеи с последующим острым нарушением мозгового или коронарного кровообращения, развитием эклампсии, острой сердечной недостаточности, нарушения маточно-плацентарного кровообращения;
• возможным частичным сохранением сознания женщины во время операции;
• посленаркозной депрессией новорожденного, требующей проведения реанимационных мероприятий, включающих искусственную вентиляцию легких;
• многими другими рисками.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении так же, как и спинальная, заключается в прерывании поступления в спинной мозг импульсов всех видов чувствительности путем применения местноанестезирующих растворов.

Последние попадают в общий кровоток в минимальных дозах и не способны вызвать токсический эффект или сколько-нибудь серьезные негативные последствия для ребенка в виде нарушения жизненно важных функций, особенно дыхания.

Кроме того, этот метод позволяет избежать всех вышеперечисленных рисков, и сразу после извлечения плода мать может увидеть своего ребенка, что имеет немаловажное значение для обоих. В то же время, существуют определенные риски и возможные негативные последствия эпидуральной анестезии/анальгезии, которых можно избежать при соблюдении правил ее проведения и достаточном опыте анестезиолога.

Как проводят эпидуральную анестезию/анальгезию?

Регионарные методы проводятся только врачами-анестезиологами, прошедшими необходимую подготовку и имеющими достаточный опыт. Палата должна быть оснащена всеми необходимыми средствами, позволяющими осуществлять постоянный мониторинг матери и плода, общий наркоз, а также проводить, при необходимости, интенсивную терапию и реанимацию беременной женщины и плода.

В течение всего периода обезболивания и первые дни после его прекращения родильница должна наблюдаться не только акушером-гинекологом, но и анестезиологом. Вопрос об использовании регионарных методов обезболивания во всех случаях решается анестезиологом совместно с акушером-гинекологом при отсутствии противопоказаний и согласии роженицы.

Подготовка к манипуляции

Подготовительный этап включает осмотр анестезиологом и психологическую подготовку роженицы, ознакомление последней с принципами и этапами проведения эпидуральной анестезии/аналгезии, объяснение сути, целесообразности использования этих методов и преимущество их перед другими, а также получение от нее согласия.

Проводится пункционная катетеризация периферической вены катетером c маркировкой 16G и более. При наличии даже незначительного обезвоживания и признаков гиповелемии необходима коррекция нарушений. Кроме того, для проведения регионарного обезболивания необходимо обеспечение адекватной сократительной способности матки и эффективности схваток при слабости родовой деятельности.

В целях предупреждения значительного снижения артериального давления при регионарной анестезии из-за частичной блокады симпатических нервов и нервных ганглиев после введения анестетика, расширения сосудов, а также расслабления мышц и увеличения объема кровеносного русла до начала анестезии необходимо внутривенное капельное введение не менее 1 л изотонических солевых растворов (преинфузия).

Преинфузию необходимо проводить и до начала эпидуральной анальгезии в том случае, если ей предшествует длительный период родов, сопровождающийся ограничением приема жидкостей.

Техника проведения и препараты

Процедура проводится в условиях, соответствующих стерильности операционной с возможностями проведения интенсивной терапии и реанимации.

Женщина укладывается желательно на левый бок, ноги максимально (по возможности) приводятся к животу сгибанием в коленных и бедренных суставах и удерживаются правой рукой за область коленных суставов. Левая рука помещается под голову, которая максимально приводится подбородком к грудине. Спине придается выгнутое положение. Это необходимо для увеличения расстояния между позвонками в месте проведения иглы.

Также возможно придание женщине сидячего положения с приведенными к животу коленями, согнутой головой и выгнутой спиной. В выбранном положении кожа спины обрабатывается антисептическим раствором и накрывается стерильной простыней с «окошком».

Больно ли «делать»? Непосредственно процедура безболезненна, поскольку в точке пункции специальной иглой (игла Туохи), предварительно проводится анестезия кожи и подкожной клетчатки тонкой иглой с помощью раствора Новокаина или Лидокаина. Дальнейшие манипуляции, как правило, совершенно нечувствительны.

Затем осторожно игла Туохи (с необходимым диаметром просвета), соединенная со шприцом, заполненным изотоническим раствором и пузырьком воздуха, вводится в эпидуральное пространство. При этом после прокалывания желтой связки анестезиолог ощущает «провал» иглы в «пустоту».

После идентификации нахождения ее в эпидуральном пространстве, для чего существуют различные пробы (кроме ощущения «провала», «висячая капля», отсутствие деформации пузырька воздуха в шприце, свободное введение катетера, отсутствие спинномозговой жидкости в игле) в него через просвет иглы проводится специальный катетер в головном направлении на 3-4 см.

Игла удаляется, на противоположный конец катетера одевается герметичная канюля с фильтром, а катетер фиксируется стерильным материалом вдоль позвоночника и далее выводится на верхнюю переднюю поверхность грудной клетки. Впоследствии через катетер вводится раствор местного анестетика.

Предварительно в целях исключения неправильного положения катетера (в сосуде или субарахноидальном пространстве) вводится не более 3 мл 2%-ного раствора Лидокаина (тест-доза). После введения первой дозы роженица должна находиться в постели под наблюдением в течение получаса. В это время осуществляется контроль и оценка ее гемодинами, дыхания и общего состояния, состояния плода. После этого при отсутствии развития моторного блока нижних конечностей ей разрешается вставать с постели и ходить.

Уровни эпидуральной анестезии/анальгезии - пункционная катетеризация осуществляется на уровне между II и III или между III и IV поясничными позвонками, что позволяет обезболивать период схваток и расширение канала шейки матки, влагалище и область промежности.

При необходимости проведения кесарева сечения вводится большее количество раствора на этом же уровне или проводится пункционная катетеризация между I и II поясничными позвонками. В этих случаях анестезия достигает уровня на 4 см и более, выше пупка. Это снимает потужной период и обеспечивает возможность проводить хирургическое вмешательство при сохраненном полном сознании женщины и адекватных показателях ее физиологического состояния.

Влияет ли эпидуральная анестезия/аналгезия на ребенка?

При правильном их применении используемые дозы и концентрации местноанестезирующих препаратов не оказывают на ребенка никакого отрицательного влияния, в отличие от общего ингаляционного наркоза или анальгетических препаратов, вводимых роженице внутривенно и внутримышечно. Более того, регионарные методы обезболивания способствуют улучшению маточно-плацентарного кровообращения.

Основные препараты для эпидуральной анестезии- Лидокаин, Бупивакаин (Маркаин), Ропивакаин (Наропин), являющийся аналогом последнего, но обладающий менее выраженным побочным эффектом влияния на сердце и сосуды. В целях проведения анальгезии в родах используются те же препараты, но в других концентрациях и дозировках.

Сколько действует анестезия при кесаревом сечении и анальгезия при родах?

Необходимый эффект воздействия у Лидокаина развивается через 10-15 минут после введения и сохраняется до 1,5 – 2-х часов, у остальных - 20-25 минут и 2-4 часа соответственно. При необходимости возможны повторные болюсные введения препаратов, но в меньших объемах. Существует также методика капельного их введения.

Сколько «отходит» эпидуральная анальгезия?

Этот период, как правило, соответствует вышеупомянутому времени действия препаратов, а восстановление после эпидуральной анестезии, включая полное восстановление мышечного тонуса, зависит от длительности хирургического вмешательства и, соответственно, количества введенного анестетика. Обычно это длится еще 2-4 часа.

Чем отличается спинальная анестезия от эпидуральной?

Принцип техники их выполнения идентичен, а используемые препараты одни и те же. Основные отличия:

• первая технически более простая в выполнении;
• разные пункционные иглы (в первом случае их диаметр значительно меньше, а длина больше);
• уровень пункции - в основном между i и ii поясничными позвонками, при технических затруднениях - между ii и iii поясничными позвонками;
• игла проводится дальше эпидурального пространства (в субарахноидальное пространство) до появления в игле спинномозговой жидкости;
• объем вводимого анестетика в 10-15 раз меньше, а степень выраженности блока выше;
• после введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство период до наступления анестезии значительно короче и составляет обычно не более 5 минут;
• более высокий риск гемодинамических нарушений и меньше времени для их коррекции, в связи с быстрым наступлением блока;
• больше риска в плане развития последующих осложнений (болит голова, могут развиваться асептический арахноидит, менингит).

Показания и противопоказания

Показания к эпидуральной анальгезии и анестезии в акушерстве настолько широки, что при их выборе учитываются, преимущественно, противопоказания.

Основные показания:

1. Желание роженицы.
2. Недостаточная эффективность альтернативных методов обезболивания.
3. Течение родов с выраженными болями в период схваток.
4. Наличие , особенно тяжелой степени.
5. Наличие таких сопутствующих заболеваний, как артериальная гипертензия любой этиологии, бронхиальная астма, некоторые виды сердечного порока, хронический гломерулонефрит, миопия высокой степени.
6. Некоторые типы аномалии родовой деятельности (дискоординация матки).
7. Кесарево сечение.
8. Родоразрешение с применением акушерских щипцов.

Основные абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и анальгезии:

1. Отказ женщины и непереносимость местноанестезирующих препаратов.
2. Недостаточный опыт анестезиолога во владении этими методами и наблюдения за состоянием роженицы.
3. Наличие кожного воспалительного процесса в зоне предполагаемой пункции.
4. Септические состояния.
5. Сниженное количество тромбоцитов в крови роженицы, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, коагулопатии, терапия антикоагулятными препаратами.
6. Кровотечение, выраженные гиповолемия и обезвоживание.
7. Наличие судорожного синдрома или его вероятность (при эклампсии).
8. Фиксированный и низкий сердечный выброс при наличии искусственного водителя ритма, стеноза аортального или выраженного стеноза митрального клапана, коарктации аорты.
9. Значительная деформация позвоночника, заболевания центральной нервной системы, нейропатия периферическая, признаки повышенного внутричерепного давления.
10. Дистресс-синдром плода (выраженный) или нарушения его сердечной деятельности.

Существуют и относительные противопоказания, но большинство из них согласовываются с акушер-гинекологом. Чем может быть опасна процедура?

Осложнения после эпидуральной анестезии/анальгезии

После использования регионарных методов возможны различные осложнения. Например, иногда могут появляться головные боли. Эти явления сохраняются в течение некоторого времени. Они обычно связаны с истечением спинномозговой жидкости через прокол в твердой мозговой оболочке при спинальной анестезии или случайном ее повреждении при пункции эпидурального пространства.

Кроме того, в редких случаях они могут быть обусловлены развитием арахноидита (воспаление паутинной мозговой оболочки) вследствие ее травмы, раздражения анестетиком или занесения инфекции.

Иногда после эпидуральной анестезии/анальгезии болит спина, поясница, что, как правило, обусловлено повреждением корешковых нервов во время пункции или образованием гематомы в этой области, которая давит на нервы.

Возможны также недостаточная степень обезболивания или «мозаичность» анестезии. Но значительно опаснее такие осложнения, как:

1. Выраженное снижение артериального давления (более 20%) после введения анестезирующего препарата.
2. Высокий уровень спинального блока с нарушением дыхания и функции сердца, коллапсом, что обычно связано со случайной перфорацией катетером или иглой субарахноидального пространства и введением анестетика в дозе, предназначенной для эпидурального пространства.
3. Токсический эффект анестетиков при случайном введении катетера в кровеносный сосуд, что сопровождается изменением поведения женщины, утратой сознания, судорожным синдромом, остановкой кровообращения.

Итак, избыточная боль при родах и влияние препаратов для общего наркоза являются далеко небезобидными для роженицы, плода и, в последующем, для новорожденного. Наиболее адекватными и эффективными в настоящее время являются регионарные методы. При правильном их выполнении серьезные побочные эффекты, практически, исключены.

Любому анестезиологу давно и много известно об эпидуральной анестезии-анальгезии. Начиналось все с многоразовой длинной эпидуральной иглы без пальцевых упоров, стеклянного шприца и однократно вводимой, довольно большой дозы лидокаина. С тех пор многое изменилось. Появился шприц «потери сопротивления», эпидуральный катетер, плоский эпидуральный фильтр, коннекторы катетера различных конструкций. Появилось главное: возможность выполнения продленной эпидуральной блокады.

В каких же ситуациях мы чаще всего используем продленную эпидуральную анестезию?

1. Обезболивание нормально протекающих родов. Сюда же отнесем и анестезию на операцию кесарева сечения.
2. Анестезия травматологических и ортопедических операций на нижних конечностях и тазу.
3. В составе комбинированной анестезии при гинекологических и урологических операциях на органах малого таза.
4. В составе комбинированной анестезии при операциях на органах брюшной полости.
5. В составе комбинированной анестезии при операциях на органах грудной полости.

Да, все это не новость. Все это любой анестезиолог делает рутинно, изо дня в день. Казалось бы, о чем еще говорить? А вот о чем: о второй части названия нашей специальности-реаниматолог. Да-да! Считаю, что и в работе палат интенсивной терапии, без эпидуральной анестезии, в современных условиях, никуда.

Итак, в каких ситуациях продленная эпидуральная анестезия может помочь реаниматологу:

1. Консервативная терапия острого панкреатита тяжелого течения и панкреонекроза. Первая жалоба такого пациента: упорный абдоминальный болевой синдром. Чем его обезболить? НПВС?- нельзя! Слизистая желудка у пациентов этой категории уже «скомпрометирована», и осложнения в виде эрозивного гастрита или острой язвы желудка никому не нужны. Наркотические анальгетики?-тоже не лучший выбор! Все опиаты в той или иной степени вызывают спазм сфинктера Одди, нарушается отток желчи, панкреатит грозит перейти в холецистопанкреатит, холестатический гепатит, механическую желтуху. Остается практически единственный и правильный выбор-продленная эпидуральная блокада! Вторая жалоба такого пациента: вздутие живота. Парез кишечника практически всегда сопровождает панкреатит. Возникает так называемое «третье пространство», идет сброс электролитов и жидкости в просвет кишечника, следующая за этим гемоконцентрация ведет к ухудшению реологических свойств крови. Нарушается кровоснабжение всех органов и тканей, а воспаленной отечной поджелудочной железы в особенности. Выбор препаратов для лечения пареза кишечника сейчас довольно ограничен. Остается-продленная эпидуральная анестезия. Основной патогенетический механизм развития острого панкреатита- спазм протоков поджелудочной железы, нарушение оттока панкреатических ферментов. Наряду со спазмолитиками в борьбе с этим поможет и эпидуральная блокада. Таким образом, продленная эпидуральная блокада размыкает порочный круг спазм-боль-парез, и оказывает в большей степени патогенетическое действие, нежели симптоматическое. Пункция эпидурального пространства при лечении острого панкреатита-панкреонекроза выполняется на уровне Th7-Th8. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-20мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-6-8мл, ропивакаин 0.5%-8-10мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-6-8-10мл/час). Оценка эффективности эпидуральной блокады проводится по клиническим признакам: отсутствие или значительное уменьшение интенсивности болевого абдоминального синдрома, уменьшение вздутия живота, появление и улучшение перистальтики кишечника, отхождение газов. Так же улучшаются и лабораторные показатели: снижается лейкоцитоз крови, амилаза крови, диастаза мочи. На УЗИ-картине видно уменьшение отека поджелудочной железы, отсутствие или уменьшение количества свободной жидкости в брюшной полости, сальниковой сумке. Объясню почему: улучшается отток панкреатического секрета, стихает воспалительный процесс, уменьшается экссудация и отек.
2. Лечение астматического статуса. До сих пор идут споры об эффективности и целесообразности эпидуральной блокады в этой ситуации. Многих смущает выполнение процедуры у пациента, находящего в столь тяжелом состоянии. Но представьте себе картину: пациент сидит с фиксированным плечевым поясом, резкий цианоз, экспираторная одышка до 40 в минуту, мокрота не отходит, «немое легкое», глюкокортикостероиды и эуфиллин введены, эффекта нет. Что делать? ИВЛ? В таких условиях ИВЛ окажется не столь эффективной (мелкие бронхи спазмированы и забиты мокротой, альвеолярный обмен невозможен). И здесь самое время начать мыслить не-стандартно! Есть мнение, что денервированный орган становится более чувствителен к гуморальной (медиаторной, гормональной) регуляции. Таким образом, эффективность гормональной терапии в таком органе возрастает. Как денервировать легкое? Правильно! Эпидуральная блокада на верхнегрудном уровне! Вторая точка приложения ее- сосуды. Уходит спазм легочных сосудов, улучшается газообмен на альвеолярной мембране, улучшается оксигенация тканей. И наконец, третья точка приложения эпидуральной блокады-бронхи. Спазм мелких бронхов также уменьшается, начинает отходить мокрота, улучшается альвеолярный газообмен. Пункция эпидурального пространства при лечении астматического статуса выполняется на уровне Th4-Th5. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-10мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-3-5мл, ропивакаин 0.5%-4-6мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-4-6-8мл/час).
3. Лечение облитерирующего артериита сосудов нижних конечностей. В этой ситуации все очевидно- обращаем побочный эффект в основной! А именно, медикаментозная десимпатизация. Простой аналог симпатэктомии. При выполнении эпидуральной блокады развиается выраженная периферическая вазоплегия, в следствие прекращения симпатической иннервации стенки сосудов. Улучшается периферический кровоток. Уменьшается ишемия дистальных отделов конечностей. Также, купируется болевой синдром, при его наличии. К сожалению, в этой ситуации, эпидуральная анестезия может рассматриваться лишь как средство временной симптоматической терапии и не ведет к выздоровлению пациента. Пункция эпидурального пространства при лечении облитерирующего артериита сосудов нижних конечностей выполняется на уровне L3-L4. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-20мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-6-8мл, ропивакаин 0.5%-8-10мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-6-8-10мл/час). Оценка эффективности эпидуральной блокады проводится по клиническим признакам: купирование болевого синдрома, уменьшение признаков ишемии конечности(потепление кожи, исчезновение бледности и цианоза). Непрерывную инфузию у такого пациента целесообразно проводить с использованием одноразовых эластомерных инфузионных помп, что не нарушая мобильности пациента, позволяет сохранить стабильную скорость инфузии и соблюсти асептику.

В заключение статьи процедура выполнения эпидуральной блокады и некоторые особенности современных наборов для процедуры представлены ниже на фотографиях.

Особенностью иглы Туохи в наборе «Минипак» марки Portex является возможность установки широких пальцевых упоров с углублениями в удобном для врача положении.

Второй оригинальный компонент эпидуральных наборов Portex наклейка для фиксации катетера Locklt Plus. Пенная прокладка с адгезивным слоем позволяет прочно закрепить катетер на коже пациента, не доставляя ему дискомфорта и не вызывая раздражения. Плоский прозрачный механизм надежно фиксирует катетер, позволяет врачу с легкостью наблюдать за местом выхода катетера, не доставляет неудобств пациенту.

Коннектор для катетера EpiFuse является стандартным компонентом эпидуральных наборов Portex. Единственный коннектор имеющий замковый механизм закрывания, для открытия которого не достаточно просто рук, что исключает случайное открытие пациентом или медперсоналом. Коннектор открывается с помощью шприца Луэр. Имеет отчетливый щелчок при закрывании. Желтый цвет корпуса облегчает идентификацию в качестве эпидурального катетера. Плоская форма повышает комфорт пациента.

Шприц «потери сопротивления».

Установка эпидуральной иглы в межостистом промежутке. Прохождение межостистой связки иглой с мандреном. Хорошо видна разметка иглы. Первые четыре сантиметра от кончика разметки нет. Это объясняется тем, что у взрослых пациентов глубина введения иглы не менее 4-4.5см. Для облегчения подсчета глубины введения катетера нет смысла размечать иглу от самого кончика.

Дальнейшее продвижение иглы, с постоянным давлением на поршень шприцы «утраты сопротивления». Хорошо виден угол введения иглы (до 45-ти градусов т. к. пункция выполняется на среднегрудном уровне).

Катетер заведен до тройной метки (на 15см). Таким образом, длина части катетера, находящейся в эпидуральном пространстве составляет 4см.

Каждый день в медицинских клиниках проводится большое количество операций. Оперативное вмешательство невозможно без соответствующего обезболивания, то есть наркоз нужен обязательно, иначе вытерпеть такую боль будет просто невыносимо. Разновидностей анестезии существует много. В статье разберемся, что представляет собой наркоз эпидуральный, в каких случаях его можно использовать, имеются ли противопоказания.

Что представляет собой эпидуральная анестезия

Данный вид обезболивания представляет собой один из методов регионарной эпидуральный - это введение лекарственных препаратов непосредственно в эпидуральное пространство позвоночного столба через катетер. В ходе такого обезболивания удается добиться следующих результатов:

• Потеря болевой чувствительности.
• Снижается или практически исчезает общая чувствительность.
• Расслабление мышц.

Механизм действия эпидурального наркоза связан с тем, что лекарство проникает через дуральные муфты в в результате чего блокируется прохождение нервных импульсов.

Принцип действия эпидурального наркоза

У человека позвоночный столб и нервные окончания на шее находятся в твердой мозговой оболочке. Эпидуральная область расположена вокруг оболочки и проходит вдоль позвоночника. Нервы в направлении шеи, рук и плечей пересекают ее, их воспаление приводит к возникновению болевых ощущений в эпидуральной области.

Лекарство, вводимое в эту зону, вызывает потерю чувствительности и притупление боли. Блокируется передача нервных импульсов, что и дает такой эффект.

Когда применяется эпидуральная анестезия

Учитывая, что такой вид наркоза применяется во время оперативного вмешательства в различных областях тела, можно сказать, что риск применения может быть больший или меньший. Например, наркоз эпидуральный груди, паховой области, ног и живота менее рискован, чем анальгезия в области шеи и рук. Применение такой анестезии для головы невозможно, потому что иннервация этой части тела осуществляется с помощью черепно-мозговой системы.

Наркоз эпидуральный чаще всего используется:

1. В качестве местного обезболивающего средства, если не предполагается хирургическое вмешательство, например, во время родовой деятельности.
2. Как дополнение к общей анестезии, тогда удается снизить количество используемых опиоидов.
3. Часто применяется эпидуральный наркоз при кесаревом сечении.
4. В послеоперационный период для снятия болевого синдрома.
5. Для терапии болей в спине. В этом случае в эпидуральную область вводятся стероидные препараты и анальгетики.

Какой анестезии отдать предпочтение, общему наркозу или эпидуральному, решает в каждом конкретном случае врач.

Способы эпидуральной анестезии

Каждый год в арсенале медиков появляется все больше новейших средств для осуществления такого вида обезболивания. Когда перед врачами стоит выбор: общий или эпидуральный наркоз, то при возможности выбирают последний. Большой выбор лекарств для его проведения позволяет подобрать для каждого пациента наиболее подходящий вариант.

Кроме разновидности лекарств для наркоза существуют и различные способы такой анестезии:

1. Непрерывный. В этом случае анестетик вводится в спинномозговое пространство постоянно. Таким способом можно добиться снятия боли на весь период операции, а лекарства потребуется при этом меньше.
2. Периодическое введение. Поступление препарата обеспечивается только тогда, когда есть в этом острая необходимость.
3. Обезболивание по требованию пациента. При использовании такого способа у пациента под руками располагается кнопка. Если есть необходимость в обезболивании, то при нажатии на нее в эпидуральную область подается часть лекарственного средства.

У медиков имеются такие препараты, которые отлично купируют болевой синдром, но сохраняют подвижность, и сознание оставляют ясным.

В каких случаях показан наркоз эпидуральный

Большинство хирургов считают такой способ анестезии наиболее подходящим во время проведения операций на ногах. Она позволяет не только снять болевой синдром и расслабить максимально мышцы, но и снизить кровопотерю.

Показания для применения эпидуральной анестезии могут иметь разный характер, например:

1. Абсолютно безопасен этот метод для почек и предстательной железы.
2. Применяется для органов брюшной полости и малого таза.
3. Широко используется во время оперативного вмешательства на желудке, кишечнике.
4. Можно использовать при пороках сердца и сахарном диабете.

Но это вовсе не означает, что при таких патологиях всегда применяется эпидуральная анестезия. Все решается в каждом случае индивидуально.

Противопоказания для применения

Эпидуральный наркоз противопоказания имеет следующие: категорические и относительные. К первой категории можно отнести:

Относительные противопоказания гораздо обширнее, к ним относятся:

• Лишний вес.
• Плохое состояние организма.
• Хронические болезни позвоночного столба.
• Детский возраст.
• Заболевания неврологического характера.
• Выраженная гипотония и многие другие.

Качество проведения эпидурального наркоза будет зависеть не только от имеющейся патологии и состояния здоровья пациента, но и от препарата, который предполагается использовать.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Когда имеются все показания для проведения кесарева сечения, то часто вместо используют эпидуральный. Этот метод выбирается заранее, так как он требует определенной подготовки.

Введение лекарственного средства производится в определенное место на уровне поясницы, где выходят нервные окончания из спинного мозга. Препарат вводится через специальную трубочку-катетер, во время операции в любой момент можно добавлять лекарство.

В результате такой анестезии сознание остается ясным, а чувствительность ниже пояса пропадает. Женщина может видеть и слышать врачей, но не чувствует боли.

Когда стоит выбор - эпидуральный или общий наркоз при кесаревом сечении, - стоит учитывать показания и противопоказания для проведения анестезии.

Показания для подобной анестезии

Чаще всего эпидуральный наркоз применяют:

1. Если родовая деятельность началась раньше времени, например, на 36-37 неделе. Такое обезболивание расслабляет мышцы таза, и головка ребенка испытывает не такие большие нагрузки во время продвижения по родовым путям.
2. Выраженная гипертония.
3. когда различные отделы матки сокращаются с разной интенсивностью. Эпидуральная анестезия позволяет ослабить интенсивность сокращения.
4. При длительной родовой деятельности, когда долгое время нет полноценного расслабления. Это может привести к аномалиям родов, поэтому используют эпидуральный наркоз, чтобы женщина набралась сил.

Противопоказания

Кроме показаний, в случае кесарева сечения имеются еще и противопоказания для такой анестезии, к ним можно отнести:

• Наличие воспалительного процесса в месте прокола.
• Инфекционные заболевания.
• Аллергическая реакция на препараты.
• При наличии рубца на матке.
• Если ребенок располагается поперечно или занимает косое положение.
• Узкий таз роженицы.
• Большой вес малыша.
• Если сама женщина не желает такой вид анестезии, то врачи не могут его применять против ее воли.

Перед тем как применять эпидуральный наркоз, последствия, недостатки и преимущества должны быть учтены.

Преимущества эпидуральной анестезии при кесаревом сечении

К плюсам такого вида обезболивания можно отнести:

1. Женщина на всем протяжении операции находится в сознании, нет риска интубации или аспирации.
2. Нет раздражения верхних дыхательных путей, как при общем наркозе, что особенно предпочтительно для больных астмой.
3. Сердечнососудистая система работает стабильно, так как препарат действует постепенно.
4. Сохранена относительная способность совершать движения.
5. С помощью такой анестезии можно увеличить время обезболивания, так как через катетер вводится анестетик в любое время.
6. После операции можно вводить опиоидные препараты для снятия болевого синдрома.

Кроме плюсов, нужно отметить и недочеты такого наркоза.

Недостатки эпидуральной анестезии

Любой способ оперативного вмешательства, также как и анестезии, имеет свои недостатки. К минусам эпидурального обезболивания можно отнести:

1. Ошибка анестезиолога при введении препарата, когда лекарство попадает внутрь сосуда. Это может привести к судорогам, резкому снижению артериального давления.
2. Есть опасность субарахноидального введения, в результате которого развивается тотальный спинальный блок.
3. Для проведения такой анестезии необходимо обладать хорошим навыком, так как это обезболивание наиболее сложное.
4. Препарат начинает действовать только через 15-20 минут, поэтому оперативное вмешательство сразу начинать нельзя.
5. Есть риск неадекватного обезболивания, когда нервные окончания до конца не блокируются, и сохраняется дискомфорт во время проведения операции.
6. Необходимо тщательно подбирать препараты для такой анестезии во время кесарева сечения, так как некоторые могут проникать сквозь плаценту и вызвать нарушение дыхания и сердечного ритма плода.
7. После операции может чувствоваться боль в спине, головная боль.

Чтобы сделать правильный выбор, если предстоит эпидуральный или общий наркоз, необходимо взвесить все «за» и «против». Учесть имеющиеся противопоказания и выбрать наиболее подходящий вид анестезии.

Осложнения эпидуральной анестезии

Наркоз эпидуральный осложнения дает достаточно редко, хотя такие случаи и встречаются.

Чаще всего отмечается:

1. У 1 из 20 пациентов препарат действует не до конца, и нервные окончания блокируются не полностью, значит, обезболивание будет неэффективным.
2. При наличии коагулопатии есть опасность образования гематомы.
3. Случайное повреждение во время прокола может привести к вытеканию цереброспинальной жидкости в эпидуральную область. Это чревато головной болью после операции.
4. Большая доза обезболивающего препарата может оказаться токсичной, что даст неэффективную блокаду.
5. Могут быть побочные явления от применения конкретных обезболивающих препаратов.

Из всего перечисленного можно сделать вывод, что эпидуральный тяжелые для здоровья дает в очень редких случаях.

Эпидуральная анестезия представляет собой вариант проводникового обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в пространстве между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешкиљ спинного мозга, которые там находятся.

История эпидуральной анестезии сложилась драматично. Хотя первое введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в 1885 г., за 14 лет до публикации Bier, это событие осталось не замеченным и не получило заслуженного резонанса в связи с тем, что сам Corning ошибочно оценил механизм полученного им обезболивания, предположив что анестетик попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.

В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через крестцовое отверстие.Однако лишь 1921 г. Pages получил сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела. В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). В операционной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров, при операциях на органах брюшной полости - И. П. Изотов, в торакальной хирургии В.М. Тавровский. Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание, расслабление мускулатуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства. Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады, достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление мышц передней стенки брюшной полости и тазового дна объясняют широкое распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии. Отсутствие токсического влияние на плод, расслабление мускулатуры шейки матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях.

Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике. Отсутствие токсического влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что "урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не иметь дела с наркозом. Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке". Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей (выключение симпатической иннервации вызывает расширение сосудов, улучшение кровообращения) , а также для стимуляции кишечника при парезах желудочно-кишечного тракта.

Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков.

Методика проведения ЭА.

В положении лежа на боку, или сидя, в стерильных условиях, на требуемом уровне (см таблицу) , проводят обезболивание кожи. Иглой Туохи (с закругленным концом) вкалываются между позвонками, постепенно продвигают иглу. Углубившись на 1,5-2 см в толщу межостистой связки, извлекают мандрен и насаживают на иглу шприц, содержащий 3-4 мл физиологического раствора с пузырьком воздуха. Дальнейшее продвижение иглы сопровождается давлением на поршень шприца, при котором ощущается пружинистое сопротивление; физиологический раствор не выталкивается, в пузыре воздух сжимается. При прохождении межпозвоночных связок чувствуется сопротивление движению иглы, при нажатии на поршень шприца также ощущается сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство поршень шприца, игла двигаются свободно, раствор свободно выдавливается поршнем. Для исключения попадания в сосуд, делается аспирационная проба, поршень оттягивается на себя. При этом крови быть не должно. Проверить местонахождение иглы можно способом "висячей капли". Пациенту предлагают глубоко вздохнуть, в эпидуральном пространстве снижается давление и капля, висящая на конце иглы, втягивается внутрь. Данный метод более показателен при пункции в грудном отделе позвоночника. При правильном положении иглы, катетер легко заходит в эпидуральное пространство. Иногда, при введении физ. раствора, он вытекает обратно и создает иллюзию вытекания ликвора. Различить эти жидкости можно осязанием, подставив руку под капли. Ликвор всегда теплый, а физ. раствор- комнатной температуры. Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 2 мл 2% раствора лидокаина - дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, но вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу - 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 10-20 минут после введения всей дозы и длятся около 1,5 часов. Пациенты обычно чувствуют тепло, холод, прикосновение. Выключается только болевая чувствительность. Часто не могут двигать конечностями.

Отличия протекания ЭА от СА.

ЭА технически более сложная.

Обезболивание при ЭА наступает на 10- 20 мин. позднее.

ЭА может обезболить грудную клетку, верхние, нижние отделы живота, таз и конечности, а СА только нижние отделы живота и ниже.

Доза местных анестетиков при ЭА примерно в 5 раз больше.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет продлевать обезболивание до нескольких дней (например в послеоперационном периоде) , катетеризация субдурального пространства в России манипуляция экзотическая.

Процент неудавшихся ЭА больше.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии такие же как и для спинномозговой анестезии.

Возможные осложнения достаточно редки. По данным Гарольда Брейвика (Осло, Норвегия) 1 на 1000 случаев Э.А.

Артериальная гипотензия

Задержка мочи

Боли в спине

Головные боли (в - основном-љ при случайной пункции твердой мозговой оболочки, что вызывает истечение ликвора в эпидуральное пространство с развитием ликворной гипотонии)

При эпидуральном введении больших доз опиоидов (как правило- морфина) возможна депрессия дыхания, кожный зуд, тошнота.

Редким, но опасным осложнением являются:

Эпидуральные гематомы

Эпидуральные абсцессы, эпидуриты.

К осложнениям можно отнести неэффективность Э.А., что к сожалению иногда случается.

Большинство осложнений обратимы и легко лечатся. Задача анестезиолога-оценить все факторы риска и не допустить осложнений.

В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться депрессией дыхания, необходимо наличие аппаратуры для искусственной вентиляции легких и кислорода.

Уровень эпидуральной пункции определяется желаемым уровнем обезболивания:

Объект операции Уровень пункции.

Нижние конечности, промежность L 3 -L 4 , L 4 -L 5

Паховые и бедренные грыжи, матка L 1 -L 5

Почки, кишечник Th 10 - Th 11

Червеобразный отросток Th 11 - Th 12

љЖелудок, желчные пути, селезенка Th 7 -Th 8

Молочная железа Th 5 - Th 6

Легкие, пищевод Th 2 -Th 3

Th - грудные позвонки.

L - поясничные позвонки.

Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 2% раствором лидокаина (средняя доза 4-6 мг/кг), в лидокаин добавляют адреналин в разведении 1/200000 (1 капля на 10 мл раствора) для удлинения времени обезболивания, вместе с адреналином можно добавить 1 -2 мл фентанила или 0,5-1 мл морфия или 1-2 мл раствора клофелина. Эти препараты улучшают обезболивание, удлиняют время действия эпидуральной анестезии. Возможные побочные эффекты от наркотических анальгетиков- кожный зуд (купируется нейролептиками), осложнения- остановка дыхания,снижение артериального давления при введении на высоком уровне.

Маркаин- современный препарат для проведения ЭА, действует эффективнее и дольше.

При проведении ЭА у пожилых людей и у пациентов с гиповолемией, возможно снижение А/Д. Введение 1000-2000 мл солевых растворов в быстром темпе предупреждает это осложнение.

Сакральная анестезия - является разновидностью перидуральной и используется для небольших по объему операций в области таза. Местные анестетики вводятся в области хвоста позвоночника (каудальная анестезия) через сакральное отверстие.

Смотрите также

Многоплодная беременность. Патология околоплодной среды
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодно...

Сосудистая деменция
К сосудистой деменции относят стойкое и приводящее к значительной дезадаптации ослабление мнестико-интеллектуальных функций, вызванное деструктивным поражением головного мозга в результа...

Хронический Гломерулонефрит
Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным пониже...

Операции на толстой кишке наиболее часто (до 80%) выполняют в связи с возникновением опухоли. Хирургическое вмешательство требует вскрытия просвета толстого кишечника, что определяет высокий риск инфекционных осложнений. Поражения толстого кишечника (доброкачественные и злокачественные опухоли, язвенные колиты) могут сопровождаться распространением микробов за пределы стенки толстой кишки. Это объясняет частоту возникновения (до 40%) целлюлитов и перитонитов.
В успешном исходе любой операции на толстой кишке важную роль играет предоперационная подготовка, которая проводится на протяжении нескольких дней (до недели). Принято различать мероприятия общей и специальной (местной) подготовки.
Большое значение в хирургии толстой кишки имеют подготовка и освобождение кишечника, которые включают назначение легкоусвояемой бесшлаковой диеты, т.е. лишенной клетчатки, крахмала, однако с повышенным содержанием энергетических субстратов.
Некоторые авторы предпочитают применять специальные пищевые препараты, полностью абсорбируемые в тонкой кишке. За день до операции больному дают слабительное и очищают кишечник повторными клизмами. Опорожнения кишечника не добиваются лишь при диагностированной или угрожающей перфорации стенки кишки, а также при профузном кишечном кровотечении. Подготовка кишечника к операции касторовым маслом и магния сульфатом требует внимания, так как может сопровождаться дегидратацией, нарушением обмена электролитов и даже возникновением почечной недостаточности (оли- гурия). Особое место должно занимать профилактическое применение антибактериальных средств. При выборе препаратов для предоперационной подготовки толстой кишки необходимо учитывать, что в последние годы доминирующее положение в развитии тяжелых гнойно-септических процессов имеет неспоро- образующая анаэробная флора или ее ассоциация с аэробами. Нормальная микрофлора толстой кишки состоит из 20 постоянных и транзиторных штаммов аэробов и более чем 50 штаммов анаэробов. Основными возбудителями послеоперационных гнойных осложнений являются: из аэробов - кишечная палочка, из анаэробов - бактероиды. При выборе препаратов для антибактериальной профилактики ориентируются на этих возбудителей.
Широко используют несорбирующиеся антибактериальные препараты или их сочетания, назначаемые внутрь. Положительную оценку как эффективные препараты для антибиотикопрофилактики в хирургии толстой кишки полу-чили сочетания неомицина с эритромицином и канамицина с эритромицином. В настоящее время особое место в профилактике нагноений после операций на толстой кишке занимает метронидазол в связи с его высокой эффективностью в отношении неклостридиальных анаэробов. Имеются данные о преимуществе парентерального введения метронидазола и канамицина перед пероральным их применением.
Наряду со специальными мероприятиями обычно требуется общая подготовка, направленная на устранение анемии, гипопротеинемии или диспротеи- немии, гиповолемии и электролитных нарушений (гипокалиемии). Особое внимание следует уделять больным пожилого и старческого возраста в связи с более высокой степенью операционного риска, обусловленного сниженной экскреторной функцией почек, нарушением метаболизма лекарственных средств в печени, гипопротеинемией и гипоальбуминемией. Рак, помимо признаков по-ражения толстой кишки, может сопровождаться снижением функции надпочечников (метастазы) и щитовидной железы. Возможны значительные кровотечения из опухоли, а наличие виллезной опухоли (сосочковая аденома) способно вызвать значительные водно-электролитные нарушения, дегидратацию, гипо- натриемию, гипохлоремию, гипокалиемию, а также азотемию. Перед выполнением операции необходимо осуществить коррекцию наблюдающихся у таких больных водно-электролитных нарушений. Имеются указания о высокой степени риска развития тяжелых осложнений (вплоть до летального исхода) при операциях по поводу виллезной опухоли при неустраненной гипокалиемии.
Проведение на толстом кишечнике хирургических вмешательств большого объема и значительной продолжительности требует достаточной релаксации и аналгезии. Кроме того, при выполнении резекции левой половины толстой кишки или прямой кишки больной должен находиться в положении Тренделен- бурга и в литотомическом положении одновременно. Это обстоятельство вызывает постуральные изменения дыхания и гемодинамики. Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с хорошей степенью миорелаксации и ИВЛ. Длительное пребывание в положении Тренделенбурга ведет к отеку век, лица, затылка. При этом застой крови в верхней половине туловища может маскировать величину интраоперационной кровопотери, которая может быть зна-чительной. Во время операции необходимо обеспечить контроль артериального давления и ЦВД, частоты пульса и ЭКГ, почасового диуреза и температуры тела. Учитывая, что состояние кровотока в толстой кишке является решающим фактором в заживлении толстокишечного анастомоза, важно адекватно и своевременно возмещать операционную кровопотерю. Уменьшение кровотока в толстой кишке сопровождается спазмом сосудов, который не прекращается иногда и после операции.
Выбирая метод анестезии и препараты для ее проведения, следует учиты-вать их влияние на кровоток толстой кишки и на заживление толстокишечного анастомоза. Спинномозговая и эпидуральная анестезия, снижая активность симпатического и относительно повышая тонус парасимпатического отдела нервной системы, уменьшает просвет толстой кишки. Кроме того, спинальная и эпидуральная анестезии могут нарушать мезентериальный кровоток, если сопровождаются системной артериальной гипотензией. Учитывая эти эффекты, можно предполагать нежелательное влияние этих видов анестезии с точки зрения целостности анастомоза. Это обстоятельство, по-видимому, и явилось осно- ванием для рекомендации ограниченного применения спинномозговой и эпидуральной анестезии при таких операциях. Просвет кишечника уменьшают также бета-адреноблокаторы.
Морфин может быть применен при резекции по поводу злокачественного образования толстой кишки. Однако его нельзя использовать для премедикации и для послеоперационного обезболивания при дивертикулите. У больных с ди- вертикулитом толстой кишки отмечается повышенная чувствительность к наркотическим анальгетикам. После введения морфина больным с дивертикулитом внутрикишечное давление может повышаться до 90 мм рт. ст. (в норме давление обычно 10 мм рт. ст. с повышением в среднем до 20-30 мм рт ст. после назначения морфина). При дивертикулезе толстой кишки морфин следует исключить, чтобы не вызвать тяжелого болевого приступа и возникновения синдрома «просачивания флоры».
Существует мнение, что использование прозерина при илеоректальном анастомозировании может способствовать просачиванию флоры, а также несостоятельности анастомоза. Кроме того, прозерин на 50% снижает кровоток в брыжейке. Этот эффект может быть купирован атропином. Введение атропина (до 1 мг) раньше, чем прозерина, предупреждает вредное влияние на анастомоз. Считается, что активность мускулатуры кишечника обратно пропорциональна частоте пульса. В раннем послеоперационном периоде необходим контроль час-тоты пульса. При его замедлении рекомендуется вводить атропин. После операции следует проводить внутривенную инфузионную терапию для регидратации (не менее 5 сут) и коррекции возникающих нарушений. Важно поддерживать на достаточном уровне послеоперационное обезболивание.
Операции на заднем проходе и прямой кишке (по поводу геморроя, трещин и др.) могут быть выполнены под инфильтрационной анестезией, нижней спинномозговой или эпидуральной анестезией. При операции по поводу свищей из-за возможных затруднений в определении свищевого хода целесообразно воздерживаться от использования миорелаксантов.